Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническое значение патологических изменений забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреатите

На правах рукописи

Селиверстов Павел Андреевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.00.27. - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2005

Работа выполнена в Саратовском военно-медицинском институте. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Александров Денис Анатольевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Курицын Андрей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич.

Ведущая организация ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Зашита состоится «2£у> « сыг^гл 9 » 2005 г. в__часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУВПО «Саратовский государственный медицинский университет» по адресу. 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Саратовский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан « х-г » 2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

W9h

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Результаты лечения деструктивного панкреатита (Д11) остаются неудовлетворительными. Летальность от него сохраняется на уровне 20-45% как в России, так и за рубежом (Савельев ВС. и соавт., 2000; Mitchell R.M.S., 2003; Gotzinger P.et al., 2003; Uhl W. et al., 2002; Farkas G., 2000).

Если патологические процессы в поджелудочной железе (ПЖ) и гнойные осложнения при ДП подробно исследованы, то клиническое значение ранних патологических изменений забрюшинной клетчатки (ЗБК) изучено недостаточно (Кригер А.Г. и соавт., 2004; Попова Е.Ю. и соавт., 2004; Balthazar E.J., 2002). До настоящего времени нет общепринятых терминологии и классификации этих изменений (Затевахин ИИ. и соавт., 2002; Галимзянов Ф.В. и соавт., 2002; Костюченко A.JI, Филин В И., 2000). Хирургические вмешательства при деструктивном панкреатите в основном выполняются на пораженной ЗБК. Между тем, вопросы рационального ее дренирования не решены (Багненко C.B. и соавт., 2002; Werner J. et al., 2003; Beger H.G. et al., 2000).

Многообразие клинических форм деструктивного панкреатита, сравнительно небольшое число больных, оперированных в фазе формирования панкреонекроза, затрудняют клинико-морфологическую оценку ранних патологических изменений ЗБК и анализ эффективности ранних дренирующих операций (Благовестнов Д.А. и соавт., 2004, Bradley E.L., 2000; Uomo G., 2000).

Экспериментальные исследования в данной области панкреатологии малочисленны, так как отсутствуют модели острого панкреатита с воспроизведением различных форм ферментативной деструкции ЗБК (Парамонов Б.А., и соавт., 2004; Попов В О. и соавт., 2000).

В ранее проведенных исследованиях определено значение вариантов поражения ЗБК для выбора тактики лечения деструктивного панкреатита (Савельев В С и соавт., 2003; Александров Д.А., 2003). Но динамика ранних патологических изменений в забрюшинной клетчатке, значение их для диагностики и прогнозирования степени тяжести панкреонекроза, осложнений и исхода деструктивного панкреатита требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом путем совершенствования методов дренирующих операций и обоснования показаний к их выполнению на основании определения клинического значения различных вариантов патологических изменений в забрюшинной

клетчатке.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЬК*

200 ^РК

Задачи исследования

1. На основании экспериментальных и клинических исследований изучить влияние поражения забрюшинной клетчатки в разные периоды деструктивного панкреатита на его исход.

2 На основании клинических данных определить прогностическое значение ранних патологических изменений забрюшинной клетчатки в фазе формирования панкреонекроза.

3. В эксперименте изучить динамику изменений забрюшинной клетчатки в фазе формирования ферментативного геморрагического и жирового некроза.

4. Определить оптимальный режим лапароскопического мониторинга патологических изменений в забрюшинной клетчатке при панкреонекрозе на этапе прогрессирующей тканевой деструкции

5 На основании экспериментальных и клинических исследований определить критерии выбора показаний к дренированию забрюшинной клетчатки в фазе формирования панкреонекроза.

6. Разработать эффективный метод дренирования забрюшинной клетчатки у больных деструктивным панкреатитом.

Научная новизна исследования

Разработан способ моделирования панкреонекроза, позволяющий воспроизводить крупноочаговый геморрагический или жировой некроз поджелудочной железы

Предложен способ моделирования парапанкреатита, позволяющий воспроизводить ферментативный жировой или геморрагический некротический процесс в забрюшинной клетчатке.

Разработан метод определения содержания биологически активных веществ в ткани забрюшинной клетчатки.

В эксперименте изучена динамика патологических изменений в забрюшинной клетчатке в фазе формирования ее ферментативного геморрагического и жирового некроза, установлены сроки появления и максимальной распространенности очагов стеатонекроза и геморрагической имбибиции забрюшинной клетчатки.

В эксперименте на модели панкреонекроза, осложненного геморрагическим парапанкреатитом, изучена динамика перитонеальной и ретроперитонеальной экссудации.

Установлено, что развитие в забрюшинной клетчатке распространенного геморрагического и жирового некротического процессов оказывает различное влияние на уровень эндогенной интоксикации в фазе формирования экспериментального панкреонекроза

Определено значение распространенности и морфологических особенностей патологических изменений в забрюшинной клетчатке, возникающих на этапе_ прогрессирующей тканевой деструкции, для

прогнозирования степени тяжести панкреонекроза, постнекротических осложнений и исхода деструктивного панкреатита у больных

Сконструировано дренажное устройство для активно-промывного дренирования ран и полостей организма, позволяющее повысить эффективность дренирования зон деструкции забрюшинной клетчатки

Разработан метод каркасного дренирования забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреатите.

Экспериментальными и клиническими исследованиями обоснована эффективность дренирования забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе с распространенным геморрагическим парапанкреатитом на этапе прогрессирующей тканевой деструкции.

Практическая значимость исследования

Определено значение вариантов ранних патологических изменений в забрюшинной клетчатке, выявляемых при лапароскопии в первые 3 суток от начала заболевания, для прогнозирования степени тяжести панкреонекроза. постнекротических осложнений и исхода деструктивного панкреатита

Определены показания и оптимальные сроки выполнения повторных лапароскопий для мониторинга ранних патологических изменений в забрюшинной клетчатке.

Определены критерии выбора показаний и сроков дренирования забрюшинной клетчатки в фазе формирования панкреонекроза

Предложен метод каркасного дренирования зон деструкции забрюшинной клетчатки, позволяющий улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом с распространенным геморрагическим парапанкреатитом и забрюшинной флегмоной

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Развитие распространенного геморрагического парапанкреатита и гнойных осложнений в забрюшинной клетчатке оказывает неблагоприятное влияние на исход деструктивного панкреатита.

2. Распространенность и морфологические особенности патологических изменений забрюшинной клетчатки, выявляемые при лапароскопии на этапе прогрессирующей тканевой деструкции, являются прогностическими критериями степени тяжести панкреонекроза и постнекротических осложнений деструктивного панкреатита

3 При лапароскопии морфологический вариант парапанкреатита возможно диагностировать не ранее чем через 6 часов от начала панкреонекроза При выявлении геморрагического парапанкреатита для ранней диагностики его распространенной формы и определения показаний к раннему дренированию забрюшинной клетчатки необходим лапароскопический мониторинг в первые 48 часов от начала панкреонекроза.

4 Раннее дренирование забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе с жировым и ограниченным геморрагическим

парапанкреатитом не улучшает результатов лечения. Дренирование забрюшинной клетчатки в фазе формирования панкреонекроза с распространенным геморрагическим парапанкреатитом предотвращает прогрессирование эндогенной интоксикации, развитие гнойно-септических осложнений в забрюшинной клетчатке и наиболее эффективно в первые 48 часов от начала заболевания.

5 При выборе метода дренирования забрюшинной клетчатки необходимо учитывать морфологические особенности и распространенность дренируемого патологического очага. При распространенном геморрагическом парапанкреатите и забрюшинной флегмоне наиболее эффективно каркасное активно-промывное дренирование. При локальных постнекротических осложнениях деструктивного панкреатита с ограниченным парапанкреатитом оправдано применение закрытого дренирования очага деструкции

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на III всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 2002); на научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры хирургии Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2003); на VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской Академии, «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003); на ежегодной 65-й юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые здравоохранению региона» (Саратов, 2004); на заседании областного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (Саратов, 2005)

Внедрение результатов работы

По теме диссертации получены патент на полезную модель, приоритет на изобретение, внедрены 8 рационализаторских предложений.

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются при лечении больных острым панкреатитом в клиниках хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, в городской клинической больнице № 2 г Саратова, больнице скорой медицинской помощи г. Энгельса, при обучении слушателей, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре хирургии Саратовского военно-медицинского института.

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 3 в изданиях, входящих в перечень, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Работа иллюстрирована 60 таблицами и 65 рисунками. Библиографический указатель содержит 113 работ отечественных и 120 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ i Материалы и методы исследования

Основу клинических наблюдений составили материалы, полученные за период с 2000 по 2004 г. при обследовании и лечении в хирургических отделениях клинических баз Саратовского военно-медицинского института 297 больных панкреонекрозом с поражением ЗБК (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по объему панкреонекроза*_

Объем панкреонекроза Число больных Из них оперированы

Всего Из них умерли Всего | Из них | умерли

Мелкоочаговый 103 12(11,7) 42 9(21,4)

Крупноочаговый ; 151 28(18,5) ¡ 103 25(24.3)

Субтотально-тотальный 43 | 30(69,8) ' 36 25(69,4)

Итого 297 i 70(23,6) i 181 59(32,6)

* В скобках - количество больных, %

Патологические изменения в ЗБК и роль их в танатогенезе ДП на разных фазах заболевания изучены по данным 124 аутопсий больных за период с 1997 по 2004 г.

В работе использованы классификация острого панкреатита, предложенная на IX Всероссийском съезде хирургов (Савельев В С и соавт. 2000), классификация периодов тканевой деструкции при остром панкреатите А.Л. Костюченко, В.И. Филина (2000)

Деструктивные изменения в ПЖ обозначали термином «панкреонекроз» (ПН). Выделяли ПН средней степени тяжести -мелкоочаговый, и тяжелый - крупноочаговый и тотально-субтотальный (Толстой А.Д. и соавт., 1999).

Патологические изменения в ЗБК при ПН обозначали термином «парапанкреатит» (Вашетко Р.В. и соавт., 2000, Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000). Использована ранее разработанная на нашей кафедре классификация парапанкреатита (1111) с выделением четырех вариантов патологических изменений ЗБК в фазе формирования ПН (Александров Д А. 2003) На основе типа преобладающего некроза ЗБК выделяли геморрагический и жировой ПП. Для оценки распространенности ПП

разделяли ЗБК на 9 областей, условно соответствующих областям брюшной полости (БП) Парапанкреатит, при котором патологические изменения локализовались не более чем в трех областях ЗБК, считали ограниченным Парапанкреатит с поражением более 3 областей ЗБК считали распространенным (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных по вариантам парапанк реатита*

Вариант парапанкреатита Число больных Из опери них рованы

Всего Из них умерли Всего Из них умерли

Распространенный геморрагический 32 21(65,6) 31 20(64,5)

Распространенный жировой 27 15(55,6) 24 14(58,3)

Ограниченный геморрагический 39 10(25,6) 29 7(24,1)

Ограниченный жировой 199 24(12,1) 97 18(18,6)

Итого 297 70(23,6) 181 59(32,6)

* В скобках - количество больных, %

Для диагностики ПН и ПП использовали ультразвуковое исследование («Logic»), компьютерную томографию («Siemens Somatom AR Star»), эндоскопическое («Olimpus») и эндовидеохирургическое («Schtorc», «Азимут») оборудование, а гакже фаьсрезонансную функциональную топографию - принципиально новый метод диагностики, основанный на регистрации отклонений в резонансно-волновом состоянии тканей организма при патологии.

Лечение ДП и его осложнений проводили с учетом рекомендаций IX Всероссийского съезда хирургов (2000), Европейского общества панкреатологов (Uh! W. et al., 2002).

Для дренирования ЗБК применяли закрытый (35 больных), полуоткрытый (38 больных), открытый (16 больных) методы, а также разработанный в клинике метод каркасного дренирования (35 больных)

Каркасное активно-промывное дренирование основано на формировании дренажных каналов к зонам деструкции ПЖ и ЗБК без применения тампонов Нами разработано дренажное устройство (патент на полезную модель № 42957 от 12.07 04 г.), состоящее из двух эластичных трубок: прямой отводящей трубки для аспирации и приводящей винтовой трубки для введения промывного раствора (рис. 1).

Эластичность трубок позволяет моделировать дренажное устройство по форме и размерам дренируемой полости. Винтовая трубка служит каркасом для раневой полости и поддерживает максимальную дренируемую поверхность Зазор между трубками и расстояние между витками винтовой трубки обеспечивают свободный постоянный доступ экссудата и промывной жидкости к отводящей трубке. Дренажный канал, образованный за счет зазора между трубками, обеспечивает при промывании удаление секвестров

Отводящая трубка

Полый переходник

Приводящая трубка

Воздуховодный туннель

Рис. 1. Дренажное устройство.

Расположение отверстий в винтовой трубке на поверхности, обращенной к отводящей трубке, предупреждает их закрытие стенками дренируемой полости и обеспечивает эффективную ирригацию.

При каркасном дренировании применяли комбинированный доступ -лапаротомию в сочетании с люмботомией. Для трансперитонеального доступа к ЗБК использовали поперечную, одно- или двустороннюю подреберную лапаротомию в зависимости от распространенности поражения клетчатки Каркас раневой полости обеспечивали через эти доступы фиксированными к противоположным углам раны лпух пргкч«>тны ми трубками, между которыми укладывали лист перчаточной резины Для дренирования ЗБК через люмботомический доступ предлагаем использовать разработанное нами дренажное устройство, так как тампоны, дренажные трубки и листы перчаточной резины не обеспечивают в таких условиях адекватного постоянного оттока экссудата и отторжения секвестров Количество и расположение дренажей выбирали в соответствии с локализацией, размерами и формой дренируемого патологического очага.

Экспериментальная часть работы выполнена на 85 беспородных собаках массой тела 8-18 кг. Использованы разработанные нами модели панкреонекроза и парапанкреатита (приоритет на изобретение № 2004111808 от 19.04.2004 г.).

Панкреонекроз моделировали алиментарной стимуляцией секреции ПЖ и инъекцией в паренхиму ее правой доли смеси аутожелчи, аутокрови и желудочного сока в соотношении 1:2:1 в количестве 0,5-0,6 мл/кг массы животного для получения геморрагического некроза или в соотношении 2:1:1 в количестве 0,2-0,3 мл/кг массы животного - для получения жирового некроза правой доли железы Забрюшинная клетчатка при этом оставалась неизмененной, так как ПЖ у экспериментальных животных расположена интраперитонеально.

Парапанкреатит моделировали воспроизведением геморрагического или жирового некроза правой доли ПЖ, ее мобилизацией, перемещением и фиксацией в предварительно созданном кармане в париетальной брюшине, дном которого являлась ЗБК (рис. 2).

Перт онтщ юва н-ная правая доля подже чудочной железы

12-перстная кишка с брыжейкой

Правая доля

поджелудочной

желеэы

Отсепарованные чисты париетальной орюппшы

Заорюпшнная клетчатка

I II

Рис 2. Схема моделирования парапанкреатита I - перемещение правой доли железы забрюшинно; II - перитонизаиия правой доли поджелудочной железы

Инициированный в перемещенной правой доле ПЖ некротический процесс распространялся на ЗБК, формируя геморрагический или жировой парапанкреатит в зависимости от морфологического варианта воспроизводимого панкреонекроза.

Разработанные модели позволили выдели<ь Iруины животных с жировым ПН (п=Ю) и геморрагическим ПН (п=10) без ферментативного поражения ЗБК, а также группы животных с ПН, осложненным геморрагическим ПП (п=15) и жировым ПП (п=15) Раздельно изучили влияние развития на исследуемые показатели геморрагического и жирового некрозов ЗБК. У животных контрольной группы (п=5), которым выполнялось только забрюшинное перемещение правой доли ПЖ, некроз ПЖ и ЗБК не развивался.

Для сравнительной оценки эффективности медикаментозного лечения, дренирования БП и ЗБК выполнены эксперименты на 30 собаках с моделью ПН, осложненного геморрагическим ПП

Медикаментозное лечение экспериментального ПН с геморрагическим ПП было стандартным и включало инфузионную терапию в объеме 40 мл/кг/сут, 5-фторурацил (10 мг/кг/сут). контрикал (2000 ЕД/кг/сут), преднизолон (3 мг/кг/сут). но-шпу (0,01 мг/кг/сут), анальгин (250 мг/кг/сут), димедрол (6 мг/кг/сут) Брюшную полость и ЗБК дренировали трубками, установленными в малый таз и забрюшинно Лечение начинали проводить через 6 часов после начала эксперимента, по завершении обратимой фазы некробиоза

Регистрировали продолжительность жизни животного, интенсивность перитонеальной и ретроперитонеальной экссудации в мл/кг массы животного в час, распространенность ПП в процентах от общей площади ЗБК, частоту дыханий, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я Я Кальф-

Калифу, молекулы средней массы (МСМ), а-амилазу крови и экссудата. Применялся разработанный нами метод определения в ЗБК содержания биологически активных веществ, основанный на исследовании супернатанта гомогенизированной ткани клетчатки.

Окрашивание гистологических препаратов производилось гематоксилином и эозином.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ Бш^иса 6 0 Применялись непараметрические методы по критериям Манна-Уитни, хи-квадрат, Фишера, ранговой корреляции по Спирмену, логистический регрессионный анализ. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты собственных исследований

По данным 124 аутопсий установлено, что при геморрагическом ПП параколическая клетчатка поражается в 2-2,5 раза чаше, а паранефральная клетчатка в 3-5 раз чаще, чем при жировом ПП. При жировом ПП корень брыжейки тонкой кишки поражается в 2-3,5 раза чаше, чем другие забрюшинные клетчаточные пространства (рис 3) Различия статистически значимы (р<0,01).

Рис 3 Частота поражения забрюшинных клетчаточных пространств при геморрагическом (А) и жировом (Б) парапанкреатите по данным аутопсий.

В период постнекротических осложнений, позже 7 суток от начала ДП гнойно-некротический процесс в ЗБК являлся причиной 44,7% летальных исходов. Из них в 54,8% случаев ПН составлял менее 50% объема ПЖ

Одновременно с очищением от секвестров и формированием грануляционной ткани в ПЖ продолжались расплавление и секвестрация ЗБК. Такое несоответствие фаз тканевой деструкции определяло выраженную длительную резорбтивную интоксикацию при ПН с распространенным ферментативным и гнойным расплавлением ЗБК Таким

образом, исход заболевания зависел не только от тяжести ПИ, но и от патологических процессов в ЗБК

Развитие при экспериментальном ПН распространенного стеатонекроза ЗБК не сопровождалось значимым повышением показателей эндогенной интоксикации (ЭИ) и не влияло на продолжительность жизни животных (рис 4) Различия значений исследуемых показателей статистически не значимы (р>0,05).

1

82 -

□Жировой панкреонекроз

ШЖировой панкреонекроз с жировым парапанкреатитом

Рис 4 Влияние развития жирового парапанкреатита на показатели эндогенной интоксикации через 1 сутки от начала экспериментального панкреонекроза и продолжительность жизни животных

Через 6 часов от начала экспериментального ПН появлялись первые очаги стеатонекроза. количество, размер и распространенность которых прогрессивно увеличивались Через 2 суток в ЗБК выявлялись обширные поля жирового некроза, при гистологическом исследовании которых отмечалось отсутствие клеточной инфильтрации К 4-м суткам в правом боковом канале формировался воспалительный инфильтрат При гистологическом исследовании ЗБК в этот срок выявлялись очаги стеатонекроза с выраженной лейкоцитарной перифокальной инфильтрацией (рис 5) К 6-м с\ткам в зоне некроза обнаруживались забрюшинные абсцессы

Рис 5 Экспериментальный жировой парапанкреатит А - очаг

стеатонекроза. отсутствие лейкоцитарной реакции (2-е сутки); Б - очаг

стеатонекроза с выраженной лейкоцитарной перифокапьной реакцией (4-е сутки) Окраска гематоксилином и эозином *100

Развитие при экспериментальном ПН распространенного геморрагического некроза ЗБК сопровождалось повышением показателей ЭИ в 1.5-2 раза и приводило к уменьшению продолжительности жизни животных в 2.8 раза (рис 6). Различия статистически значимы (р<0,01)

40

1

Частота

¡дыханий мин н^н

1

■

■

■

120 100 -I 80 — 60 т-

40 -г-20

0 ->

(Продолжительность жизни, час ¥

□ Геморрагический панкреонекроз

■ Геморрагический панкреонекроз с геморрагическим пзрапанкреатитом

Рис 6 Влияние развития геморрагического парапанкреатита на показатс , эндогенной интоксикации через 1 сутки от начала экспериментально' панкреонекроза и продолжительность жизни животных

Смерть животных наступала на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности (ПОН) На аутопсии выявлялись признаки несостоятельности внутренних органов, генерализованного ДВС-синдрома

Имбибированная геморрагическим экссудатом ЗБК с колликвационными некрозами становилась значимым источником интоксикации, что подтверждалось повышением в ней содержания МСМ и а-амилазы в 2 раза по сравнению с исходными значениями в ЗБК. взятой на операции до моделирования некроза (рис 7) Различия статистически значимы (р<-0,01)

11200 , ! : а-амилаза уел ед |

11000 -1------- — -- '

800 -I-- |

600 ---^Н- |

| 400 ]---|

' 200 4---- ^Н- I

0-1 ~ -НН..

□ Патологически не измененная за брюшинная клетчатка В Пораженная ззирюшимная ияетчзткв

Рис 7 Содержание молекул средней массы и а-амилазы в забрюшинной клетчатке при экспериментальном геморрагическом парапанкреатиге

Через 6 часов от начала экспериментального ПН появлялись участки геморрагической имбибиции ЗБК, которые распространялись по клетчатке вслед за распространением ферментативного геморрагического экссудата О ферментативной агрессивности экссудата свидетельствовал высокий уровень содержания в нем а-амилазы (154±6.06 мг/мл ч) При гистологическом исследовании ЗБК в первые сутки от начала эксперимента выявлены ее отек, пропитывание гемолизированной кровью, очаги колликвациончого некроза без воспалительной клеточной инфильтрации, эритроцитарные тромбы в сосудах К 42 часам от начала эксперимента поражаюсь до 70% площади ЗБК, а у каждой четвертой собаки патологический процесс распространялся на клетчатку средостения с развитием геморрагического медиастинита К 48 часам в ЗБК появлялись участки черного цвета, в которых при гистологическом исследовании обнаружены сплошные поля ее расплавления лейкоцитами (рис 8)

Интенсивность геморрагической экссудации в БП и ЗБК значимо не различалась до 12 часов от начала эксперимента (р>0.05) Затем интенсивность перитонеальной экссудации значимо уменьшалась, а ретроперитонеальной продолжала сохраняться на том же уровне - до 36 часов.

Рис 8. Экспериментальный геморрагический парапанкреатиг А - отек, колликвационный некроз забрюшинной клетчатки с незначительной воспалительной клеточной инфильтрацией (1-е сутки), Б колликвационный некроз забрюшинной клетчатки с лейкоцитарной инфильтрацией по периферии и в центре (2-е сутки) Окраска гематоксилином и эозином. х100

значительно снижаясь в последующем Через 42*2,6 часа ретроперитонеальная экссудация прекращалась (рис 9)

Если жировой ПП достигал максимальной распространенности через 60 часов, то геморрагический ПП - уже через 42 часа от начала экспериментального ПН (рис. 10)

6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42

_Длительность заболевания, час

♦— Перитонеальная экссудация ¡-е-Ретроперитонеальная экссудация

Длительность заболевания час — - Геморрагический парапанкреатит |

——Жировой парапанкреатиг ] |

___ __

Рис 9 Интенсивность экссудации Рис 10 Динамика распространенности при экспериментальном гемор- экспериментального геморрагического рагическом парапанкреатите и жирового парапанкреатита

Таким образом, максимальная распространенность жспериментального геморрагического ПП определялась к момеитч окончания ретроперитонеальяой геморрагической экссудации

Медикаментозное лечение в сочетании с дренированием БГ1 при экспериментальном ПН с геморрагическим ПП не останавливало дальнейшего распространения по ЗБК геморрагического некротического процесса, не предотвращало прогрессирования ЭИ и значимо не увеличивало продолжительности жизни животных (р^0,05)

Дренирование БП и ЗБК ограничиваю распространение по ЗБК геморрагического некротического процесса, предотвращало прогрсссирование ЭИ и увеличивало продолжительность жизни животных (рис 11) Различия значений исследуемых показателей статистически значимы (р<0,01) На аутопсии на 3-й сутки заболевания в дренированной ЗБК выявлялись очаги колликвационного некроза с тенденцией к отграничению

12 1ЛИИ ( 10--

1 8 -г---

6--

4 ___

' 2 ->--

О -

100

Распространенность ПП, %

□ Без лечения

□ Медикаментозное лечение+дренирование брюшной полости ИДренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки

■ Медикаментозное лечение+дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки

Рис 11 Влияние различных методов лечения на исследуемые показатели при экспериментальном панкреонекрозе с геморрагическим парапанкреатитом

В группе собак с геморрагическим ПП, получавших медикаментозное лечение в сочетании с дренированием БП и ЗБК, значения показателей ЭИ к 1,5-1,7 раз меньше, распространенность ПП в 2,6 раз меньше, а продолжительность жизни в 1,6 раз больше, чем в группе собак, которые получали медикаментозное лечение в сочетании с дренированием только БП (рис 11) Различия статистически значимы (р<0,01)

При ретроспективном анализе клинических данных установлено, что между морфологическими вариантами ПН и ПП имеется достоверная ассоциация (р<0,001; г=0,51). Между объемом некроза ПЖ, определяющим тяжесть ПН, и распространенностью ранних патологических изменений и ЗБК выявлена достоверная корреляция (г=0,37, р<0,001) Увеличение распространенности поражения ЗБК в фазе формирования ПН свидетельствует о его прогрессировании

Для прогнозирования тяжелого ПН в фазе его формирования прогностическая значимость выявления геморрагического ПП составил;| 91.4%, распространенных форм ПП - 89,8% Частота ограниченного жирового ПП значимо не различалась (р>0,05) при среднетяжелом и тяжелом ПН (рис. 12).

Распространенный геморрагический

пзрапанкрезтит

Распространенный жировой пзрапанкрезтит

22%

78%

I

Ограниченный геморрагический

пзрапанкрезтит

15%

85%

Ограниченный жировой парапанкреатит

54%

46%;

□ Сред нетяжелый панкреонекроз В Тяжелый панкреонекроз Рис 12 Соотношение случаев тяжелого и среднетяжелого панкреонекроза при различных вариантах парапанкреатита.

Корреляционный и логистический регрессионный анализ показал, что с увеличением распространенности ранних патологических изменений в ЗБК" достоверно увеличивается вероятность развития в ней гнойных осложнений (г=0.46; р<0,001), вероятность полиорганной недостаточности р<0,001) и летальность при ДП (г=0.45. р<0.001)

Для геморрагического ПП характерны расплавление и секвестрация ЗБК, для жирового ПП - формирование воспалительного инфильтрата в ЗБК с медленной его инволюцией (рис 13)

□ Инволюция воспалительного инфильтрата В Расплавление и секвестрация клетчатки Рис 13 Соотношение исходов деструкции забрюшинной клетчатки при геморрагическом и жировом парапанкреатите

Распространенный ПП эволюционировал во флегмону ЗБК в 56% случаев, ограниченный ПП - только в 2% случаев Различия статистически чнячимы (р<0,01) Летальность при ПН с забрюшинными флегмонами составила 78,4% и не зависела от варианта ранних патологических изменений ЗБК исходом которых она являлась

В первую неделю от начала тяжелого ПН с распространенным геморрагическим ПП частота ПОН была в 3 раза выше (28,1% по сравнению с 9.2%), а летальность в 4 раза выше (21.9% по сравнению с 5,6%). чем при тяжелом ПН с другими вариантами ПП Различия статистически значимы (р<0.01) У больных, переживших первую неделю заболевания, в 68% случаев развилась флегмона ЗБК с летальностью 88.2%

Развитие распространенного жирового парапанкреатита увеличивало вероятность летального исхода в период постнекротических осложнений ДП У 69.2% больных с таким вариантом ПП развилась забрюшинная флегмона с летальностью 68.8% Инфицирование распрос граненного жирового стеатонекроза ЗБК являлось неблагоприятным прогностическим фактором

Таким образом, каждый из вариантов ранних патологических изменений ЗБК в разной степени отражает изменения в ПЖ. характеризуется особенностями последующего фазового течения и вероятностью того или иного исхода тканевой деструкции, поэтому ранняя диагностика варианта ПП имеет значение для прогнозирования степени тяжести панкреонекроза. постнекротических осложнений и исхода деструктивного панкреатита

Лапароскопия позволяет диагностировать вариант ПП на этапе прогрессирующей тканевой деструкции и опередить в прогнозировании степени тяжести ПН неинвазивные методы диагностики, которыми на этом этапе еще невозможно выявить некроз ПЖ и определить его объем

Данные о динамике патологических изменений в ЗБК. полученные в эксперименте, учитывались при выборе оптимального режима лапароскопического мониторинга ПП в фазе формирования ПН у больных

Нами установлено, что лапароскопическая диагностика морфологического варианта ПП возможна не ранее чем через 6 часов от начала ПН, поэтому при выполнении первичной лапароскопии в этот срок целесообразна повторная лапароскопия через 12 часов

При выявлении геморрагического варианта ПП необходима повторная лапароскопия для своевременной диагностики распространения поражения более чем на три области ЗБК. При выявлении геморрагического ПП с распространением на 1-2 области ЗБК повторная лапароскопия информативна через 12 часов, а при выявлении 3 пораженных областей -через 6 часов. После 48 часов от начала заболевания, когда сформировалась максимальная распространенность геморрагического ПП, продолжение лапароскопического мониторинга нецелесообразно.

Распространенность жирового ПП не определяет показания к раннему дренированию ЗБК, поэтому в лапароскопическом мониторинге жирового ПП в фазе формирования ПН нет необходимости.

Отсутствие достоверной корреляции между распространенностью ПП и количеством перитонеального экссудата (р>0,05; г=0,14), более продолжительная ретроперитонеальная экссудация не позволяют контролировать динамику распространенности геморрагического ПП по количеству экссудата, отделяющегося по дренажам из брюшной полости

Интенсивная терапия ПН, независимо от срока ее начала. не предупреждала распространения стеатонекротического процесса по ЗБК Развитие распространенного геморрагического ПП способна предотвратить интенсивная терапия, начатая в обратимой фазе некробиоза, в первые сутки заболевания. Позже этого срока геморрагический некротический процесс в ЗБК становится терапевтически неуправляемым (рис. 14).

Среди больных ПН с распространенным геморрагическим парапанкреатитом. леченных в первые 3 суток заболевания консервативно, частота гнойных осложнений в ЗБК и летальность составили по 85,7%. Среди больных ПН с таким же вариантом ПП, но оперированных в этот срок, аналогичные показатели были в 2 раза меньше (44.5% и 50% соответственно). Различия статистически значимы (р<0,05) Раннее раскрытие и дренирование имбибированной геморрагическим экссудатом ЗБК обеспечивали хирургическую детоксикацию и были превентивными в отношении развития в ней гнойных осложнений В группах

Панкреонекроз с жировым ПП

Панкреонекроз с геморрагическим ПП

□Терапия начата в первые сутки от начала ПН Терапия начата на 2-3 сутки от начала ПН

Рис. 14 Частота развития распространенных форм парапанкреатита в зависимости от срока начала интенсивной терапии

больных ПН с другими вариантами ТТЛ достоверных различий в частоте гнойных осложнений в ЗБК и летальности в зависимости от метода лечения в первые 3 суток заболевания не выявлено (р>0,05)

Анализ эффективности применявшихся методов дренирования ЗБК проводился с учетом морфологических особенностей и распространенности дренируемого патологического очага. В группу оперированных с ограниченным ПП (п=70) вошли больные ПН с ограниченным очагом некроза в ЗБК, забрюшинным абсцессом и кистой. В группу оперированных с распространенным ПП (п=54) вошли больные ПН с распространенным геморрагическим ПП и забрюшинной флегмоной.

В группе оперированных с ограниченным ПП ни один из методов дренирования не имел значимого преимущества (рис. 15).

Ш Закрытое дренирование ■ Открытое дренирование

Ш Полуоткрытое дренирование □ Каркасное дренирование

Рис. 15 Летальность и доля повторно оперированных при панкреонекрозе в зависимости от метода дренирования и формы парапанкреатита

При ПН с распространенным ПП летальность после каркасного дренирования ЗБК была значимо меньше (р=0,029), чем после применения других методов дренирования. После выполнения первой операции по методу каркасного дренирования необходимость в повторных операциях возникала достоверно реже, чем после выполнения первичной операции по закрытому и полуоткрытому методам (р=0,026). Закрытое дренирование при ПН с распространенным ПП было наименее эффективным (рис. 15).

выводы

1 Развитие распространенного геморрагического парапанкреатита в первую неделю от начала панкреонекроза оказывает неблагоприятное влияние на исход заболевания за счет значимого повышения показателей эндогенной интоксикации в 1,5-2 раза. Развитие распространенного жирового парапанкреатита не влияет на уровень эндогенной интоксикации и исход заболевания в этот период. В период постнекротических осложнений гнойно-некротический процесс в забрюшинной клетчатке является причиной 44,7% летальных исходов среди больных деструктивным панкреатитом.

2. Распространенность и морфологические особенности ранних патологических изменений в забрюшинной клетчатке являются прогностическими критериями степени тяжести панкреонекроза и постнекротических осложнений деструктивного панкреатита. Выявление геморрагического парапанкреатита на этапе прогрессирующей тканевой деструкции с вероятностью 91,4% свидетельствует о развитии тяжелого панкреонекроза. Распространенные формы парапанкреатита в 56% случаев эволюционируют в забрюшинную флегмону.

3. Очаги стеатонекроза и геморрагической имбибиции забрюшинной клетчатки появляются не ранее чем через 6 часов от начала экспериментального парапанкреатита. Распространенность экспериментального геморрагического парапанкреатита зависит от интенсивности ретроперитонеальной геморрагической экссудации и формируется в первые 42 часа заболевания. Распространенность экспериментального жирового парапанкреатита формируется в первые 60 часов заболевания.

4. Морфологический вариант парапанкреатита может быть диагностирован при лапароскопии не ранее чем через 6 часов от начала панкреонекроза. При выявлении жирового парапанкреатита в лапароскопическом мониторинге его распространенное! и нет необходимости При обнаружении геморрагического парапанкреатита необходим лапароскопический мониторинг в первые 48 часов заболевания для ранней диагностики его распространенной формы и определения показаний к раннему дренированию забрюшинной клетчатки.

5 При панкреонекрозе с жировым и ограниченным геморрагическим парапанкреатитом дренирование забрюшинной клетчатки в первые 3 суток заболевания не улучшает результатов лечения. При панкреонекрозе с распространенным геморрагическим парапанкреатитом дренирование забрюшинной клетчатки в первые 3 суток от начала заболевания предотвращает прогрессирование эндогенной интоксикации и развитие гнойно-септических осложнений Дренирование забрюшинной клетчатки при геморрагическом парапанкреатите в первые 2 суток от начала панкреонекроза ограничивает распространение по клетчатке геморрагического некротического процесса.

6 Каркасное акгивно-промывное дренирование позволяет улучшить результаты лечения деструктивного панкреатита с распространенным геморрагическим парапанкреатитом и забрюшинной флегмоной. Применение закрытого метода дренирования эффективно при локальных постнекротических осложнениях деструктивного панкреатита с ограниченным парапанкреатитом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования тяжести панкреонекроза и постнекротических осложнений деструктивного панкреатита рекомендуем использовать морфологические особенности и распространенность парапанкреатита, диагностируемые при лапароскопии в первые 3 суток от начала заболевания.

2 При выполнении первичной лапароскопии в первые 6 часов от начала панкреонекроза рекомендуем повторить лапароскопию через 12 часов для определения морфологического варианта парапанкреатита.

3. При выявлении геморрагического парапанкреатита необходим лапароскопический мониторинг в первые 48 часов от начала заболевания для своевременной диагностики его распространения более чем на 3 области забрюшинной клетчатки. При выявлении при первичной лапароскопии 1-2 имбибированных геморрагическим экссудатом областей ЗБК повторная лапароскопия показана через 12 часов, при выявлении 3 пораженных областей забрюшинной клетчатки - через 6 часов. Если при повторной лапароскопии не обнаружено увеличения распространенности геморрагического парапанкреатита, то продолжение лапароскопического мониторинга нецелесообразно.

4 Лапароскопический мониторинг распространенности жирового парапанкреатита не показан

5. Распространенный геморрагический парапанкреатит является показанием к дренированию забрюшинной клетчатки в первые 3 суток от начала панкреонекроза Раннее дренирование забрюшинной клетчатки по повод\ жирового и ограниченного геморрагического парапанкреатита нецелесообразно.

6. При панкреонекрозе с распространенным геморрагическим парапанкреатитом и забрюшинной флегмоне рекомендуем активно-промывное каркасное дренирование забрюшинной клетчатки, обеспечивающее адекватное удаление экссудата и секвестров по формируемым без применения тампонов дренажным каналам

7 При локальных постнекротических осложнениях деструктивного панкреатита с ограниченным парапанкреатитом (кисте и абсцессе) рационально применять закрытый метод дренирования, являющийся наименее травматичным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Результаты хирургического лечения травм поджелудочной железы / Д.А. Александров, П.А. Селиверстов, Н.П Кашицына, А Ф Чабанец // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования. Со науч. работ, посвящ. 300-летию военного образования -Саратов, 2000 - С. 98-100.

2 Модель ретроперитонита при экспериментальном остром панкреатите \ собаки /ДА Александров, П. А Селиверстов, О А. Стецюк,

Д.А. Дубривный // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования' Сб науч. работ. - Саратов, 2002. - С 82-84.

3 Хирургическое лечение ретроперитонита при деструктивном панкреатите / Д.А Александров, П.А. Селиверстов, А.Г. Мелконян, И.И Малдзигати // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования- Сб. науч. работ. - Саратов, 2002. - С. 84-86.

4 Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы / Д.А. Александров, М С. Громов, A.M. Скороход, П.А. Селиверстов // Военно-мед журн. - 2002. - №3. - С. 53.

5 Селиверстов, П А Клинические варианты ретроперитонита при деструктивном панкреатите / Д.А Александров, М С. Громов, П А Селиверстов // Материалы III всеармейской конф. с междунар. участ - М.,

2002. - С. 57-58

6 Селиверстов, П.А Ретроперитонит при деструктивном панкреатите: диагностика, прогноз и тактика хирургического лечения (обзор) / Д.А. Александров, П.А. Селиверстов // Актуальные вопросы хирургии' Материалы науч.-практ. конф. - Саратов, 2003 - С. 9-18.

7 Селиверстов, П.А. Ретроперитонит при деструктивном панкреатите- патогенез и классификация (обзор) / Д.А Александров, П А. Селиверстов // Актуальные вопросы хирургии: Материалы науч -практ конф - Саратов, 2003. - С. 18-26.

8 Лечение панкреонекрозов с учетом клинических вариантов деструкции поджелудочной железы и забрюшинного пространства 1 Д А Александров, М С. Громов, П.А. Селиверстов, A.M. Скороход, Д.А Дубривный, О.А Стецюк // Военно-мед журн. - 2003 - №9 - С. 60

9 Эффективность лечения панкреонекроза в зависимости от степени деструкции поджелудочной железы и забрюшинного пространства / Д.А Александров, М.С Громов, П.А. Селиверстов, Д.А Дубривный // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении- Материалы VI Всерос науч.-практ. конф - СПб., 2003 -С. 2-3.

10. Послеоперационный панкреатит при низких пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки / Д.А Александров, А.В Татауров, П.А Селиверстов и др // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки Материалы Всерос конф. хирургов. - Саратов,

2003.-С. 231

11 Хирургические вмешательства в раннем периоде острого панкреатита / П.А Селиверстов, Д.А Александров, О.А Стецюк. А.В Татауров // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования- Сб. науч. работ. - Саратов, 2003. - С. 52-54

12. Анализ результатов аутопсий при летальных исходах панкреонекроза / П.А Селиверстов, O.A. Стецюк, А.М Скороход, И.А Самедов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб науч. работ. - Саратов, 2003. - С. 56-57

13. Лечебная тактика при кровотечениях, осложняющих панкреонекроз / О А Стецюк, П А Селиверстов, А М Скороход, К А. Александрова // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования- Сборник науч работ. - Саратов, 2003 - С 79-82

14. Структура кровотечений при панкреонекрозе / O.A. Стецюк, П А Селиверстов, И.А. Самедов, К А. Александрова // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования Сб. науч работ -Саратов, 2003.-С 82-84

15 Селиверстов, П.А Диагностика и лечение панкреонекроза с геморрагическим парапанкреатитом / Д.А Александров, П А Селиверстов, О.А Стецюк // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 65-й юбилейной науч.-практ. конф. студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2004 -С. 254-255

16 Тактика лечения аррозивных кровотечений при панкреонекрозе / Д.А Александров, O.A. Стецюк, П.А. Селиверстов, A.B. Татауров // Молодые ученые - здравоохранению региона' Материалы 65-й юбилейной науч.-практ конф студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета - Саратов, 2004 - С 255-256

17. Хирургическое лечение панкреонекроза / Д.А Александров, П.А Селиверстов, О А Стецюк. В. А Расторгуев // Доклады Академии военных наук -2004 -№iö - С 94-99

18 Диагностика и лечение парапанкреатита при панкреонекрозе" Учебное пособие / СарВМедИ, Сост.. Д.А Александров, П.А. Селиверстов, О.А Стецюк - Саратов. 2004 - 16 с.

19 Диагностика осложнений панкреонекроза' Учебное пособие / СарВМедИ. Сост.' ДА Александров, О.А Стецюк, П.А. Селиверстов -Саратов, 2004. - 15 с

20 Лечение осложнений панкреонекроза Учебное пособие / СарВМедИ; Сост.. ДА. Александров, О.А Стецюк, П.А Селиверстов -Саратов, 2004 - 18 с.

21 Селиверстов, П.А Дренажное устройство / П.А Селиверстов, Д А Александров // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - М ФИПС, 2004. - №36, Ч 5 - С. 1031.

Список сокращений

БП - брюшная полость ДП - деструктивный панкреатит ЗБК - забрюшинная клетчатка ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ - молекулы средней массы ПЖ - поджелудочная железа ПН - панкреонекроз ПП - парапанкреатит ЭИ - эндогенная интоксикация

А

ß

Подписано к печати 23.03.05 г. Формат 60х84'/16. Бумага офсетная Печать трафаретная. Усл. печ л. 1,0. Тираж 100. Заказ

Отпечатано в типографии ООО ЦДУ «Ризоп». 410012, г. Саратов, ул. Т. Шевченко, 4.

РНБ Русский фонд

2005-4 47194

2 2 АПР 2005

Î

Актуальность проблемы

Результаты лечения деструктивного панкреатита (ДП) остаются неудовлетворительными. Летальность от него сохраняется на уровне 20-45% как в России, так и за рубежом (Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др., 2000; Farkas G., 2000; Uhl W., Warshaw A., Imrie C. et al., 2002; Mitchell R.M.S., 2003; Gotzinger P., Wamser P., Exner R. et al., 2003).

Особенностью ДП является тенденция к распространению ферментативной деструкции на забрюшинную клетчатку (ЗБК) (Попова Е.Ю., Кузнецов Н.А., Владимиров В.Г. и др., 2004; Baril N.B., Ralls P.W., Wren S.M., 2000; Balthazar, E.J., 2002). Признаки ее поражения обнаруживаются у 84-97% больных ДП (Филин, В.И., 1982; Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л. и др., 2004).

Гнойно-некротический процесс в ЗБК составляет основу гнойных осложнений ДПН, летальность от которых достигает 80% и не имеет тенденции к снижению (Гостищев В.К, Глушко В.А., 2003; Farkas, G., 2000).

Если патологические процессы в поджелудочной железе (ПЖ) и гнойные осложнения ДП подробно исследованы, то клиническое значение ранних патологических изменений ЗБК, предшествующих постнекротическим осложнениям, изучено недостаточно. До настоящего времени нет общепризнанных терминологии и классификации этих изменений (Костюченко А.Л, Филин В.И., 2000; Затевахин, И.И., Цициашвили М.Ш, Будурова М.Д., 2002; Галимзянов Ф.В., Прудков М.И., 2002).

Данные о взаимосвязях патологических изменений в ЗБК с изменениями в ПЖ, осложнениями и исходом ДП крайне противоречивы, что затрудняет прогнозирование и выбор рациональной тактики лечения заболевания (Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др., 2003; Бурневич С.З., Игнатенко Ю.Н., Кирсанов К.В., 2004; Borka К., Illyes G., Zsirka К.А. et al., 2001). Ни в одной прогностической системе, применяемой при остром панкреатите, не используются критерии, касающиеся особенностей ранних патологических изменений в ЗБК (Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Бронтвейн А.Т. и др., 2004; Винокуров М.М., Амосов В.Г., Игнатьев В.В. и др., 2004; Chatzicostas С.М., Roussomoustakaki I.G. Vlachonikolis et al., 2002).

Хирургические вмешательства при ДП в основном выполняются на пораженной ЗБК (Багненко С.В., Толстой А.Д, Рухляда Н.В., 2002; Slavin J., Ghaneh P., Sutton R. et al., 2001; Werner J., Uhl W., Buchler M.W., 2003). Между тем, вопросы рационального ее дренирования не решены (А.К. Ерамишанцев, А.Б. Молитвослов, М.И. Бокарев и др., 2002; Beger H.G., Rau В., Isenmann R., 2000). Сложные топографо-анатомические взаимоотношения органов и тканей забрюшинного пространства затрудняют обеспечение доступов ко всем зонам поражения ЗБК (Попова Е.Ю., Кузнецов Н.А., Владимиров В.Г. и др., 2004; Bassi С., Butturini G., Falconi М. et al., 2003). Адекватному ее дренированию препятствует часто большая распространенность деструкции с очагами некроза сложной формы, не одновременность отторжения секвестров клетчатки (Иванов Ю.В., Алехнович А.В., 2004; Малков И.С., Зайнутдинов A.M., Велиев Н.А. и др., 2004). Предложено большое количество дренажей и дренажных конструкций, но большинство из них не обеспечивают в полной мере постоянной эвакуации экссудата и секвестров со всей поверхности патологического очага (Соловьев М.М., Марьина М.Е., 2001; Morise Z., Yamafiiji К., Asami А., 2003).

Показания к раннему дренированию ЗБК при ДП четко не определены. Данные об эффективности ранних дренирующих операций противоречивы (Костюченко, A.JL, 2001; Корымасов Е.А., 2002; Bradley E.L., 2000; Uomo, G., 2000).

Многообразие клинических форм заболевания, сравнительно небольшое число больных, оперированных в фазе формирования панкреонекроза (ПН) затрудняют клинико-морфологическую оценку патологических изменений ЗБК на этапе прогрессирующей тканевой деструкции и анализ эффективности ранних дренирующих операций (Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др., 2000; Д.А. Благовестнов, В.Б. Хватов, А.В. Упырев, Г.П. и др., 2004). Экспериментальные исследования в данной области панкреатологии малочисленны, так как отсутствуют модели острого панкреатита с воспроизведением различных форм ферментативной деструкции ЗБК (Попов В.О, Винник Ю.С., Гульман М.И., 2000; Парамонов Б.А., Дмитриев Н.В., Маджанова Е.Р., 2004).

В ранее проведенных исследованиях определено значение вариантов поражения клетчатки для выбора тактики лечения ДП (Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. 2003; Александров, Д.А., 2003). Но динамика ранних патологических изменений в ЗБК, значение их для диагностики и прогнозирования степени тяжести ПН, осложнений и исхода ДП требуют I дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом путем совершенствования методов дренирующих операций и обоснования показаний к их выполнению на основании определения клинического значения различных вариантов патологических изменений в забрюшинной клетчатке.

Задачи исследования

1. На основании экспериментальных и клинических исследований изучить влияние поражения забрюшинной клетчатки в разные периоды деструктивного панкреатита на его исход.

2. На основании клинических данных определить прогностическое значение ранних патологических изменений забрюшинной клетчатки в фазе формирования панкреонекроза.

3. В эксперименте изучить динамику изменений забрюшинной клетчатки в фазе формирования ферментативного геморрагического и жирового некроза.

4. Определить оптимальный режим лапароскопического мониторинга патологических изменений в забрюшинной клетчатке при панкреонекрозе на этапе прогрессирующей тканевой деструкции.

5. На основании экспериментальных и клинических исследований определить критерии выбора показаний к дренированию забрюшинной клетчатки в фазе формирования панкреонекроза.

6. Разработать эффективный метод дренирования забрюшинной клетчатки у больных деструктивным панкреатитом.

Научная новизна исследования

Разработан способ моделирования панкреонекроза, позволяющий воспроизводить крупноочаговый геморрагический или жировой некроз поджелудочной железы.

Предложен способ моделирования парапанкреатита, позволяющий воспроизводить ферментативный жировой или геморрагический некротический процесс в забрюшинной клетчатке.

Разработан метод определения содержания биологически активных веществ в ткани забрюшинной клетчатки.

В эксперименте изучена динамика патологических изменений в забрюшинной клетчатке в фазе формирования ее ферментативного геморрагического и жирового некроза, установлены сроки появления и максимальной распространенности очагов стеатонекроза и геморрагической имбибиции забрюшинной клетчатки.

В эксперименте на модели панкреонекроза, осложненного геморрагическим парапанкреатитом, изучена динамика перитонеальной и ретроперитонеальной экссудации.

Установлено, что развитие в забрюшинной клетчатке распространенного геморрагического и жирового некротического процессов оказывает различное влияние на уровень эндогенной интоксикации в фазе формирования экспериментального панкреонекроза.

Определено значение распространенности и морфологических особенностей патологических изменений в забрюшинной клетчатке, возникающих на этапе прогрессирующей тканевой деструкции, для прогнозирования степени тяжести панкреонекроза, постнекротических осложнений и исхода деструктивного панкреатита у больных.

Сконструировано дренажное устройство для активно-промывного дренирования ран и полостей организма, позволяющее повысить эффективность дренирования зон деструкции забрюшинной клетчатки.

Разработан метод каркасного дренирования забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреатите.

Экспериментальными и клиническими исследованиями обоснована эффективность дренирования забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе с распространенным геморрагическим парапанкреатитом на этапе прогрессирующей тканевой деструкции.

Практическая значимость исследования

Определено значение вариантов ранних патологических изменений в забрюшинной клетчатке, выявляемых при лапароскопии в первые 3 суток от начала заболевания, для прогнозирования степени тяжести панкреонекроза, постнекротических осложнений и исхода деструктивного панкреатита.

Определены показания и оптимальные сроки выполнения повторных лапароскопий для мониторинга ранних патологических изменений в забрюшинной клетчатке.

Определены критерии выбора показаний и сроков дренирования забрюшинной клетчатки в фазе формирования панкреонекроза.

Предложен метод каркасного дренирования зон деструкции забрюшинной клетчатки, позволяющий улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом с распространенным геморрагическим парапанкреатитом и забрюшинной флегмоной.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Развитие распространенного геморрагического парапанкреатита и гнойных осложнений в забрюшинной клетчатке оказывает неблагоприятное влияние на исход деструктивного панкреатита.

2. Распространенность и морфологические особенности патологических изменений забрюшинной клетчатки, выявляемые при лапароскопии на этапе прогрессирующей тканевой деструкции, являются прогностическими критериями степени тяжести панкреонекроза и постнекротических осложнений деструктивного панкреатита.

3. При лапароскопии морфологический вариант парапанкреатита возможно диагностировать не ранее чем через 6 часов от начала панкреонекроза. При выявлении геморрагического парапанкреатита для ранней диагностики его распространенной формы и определения показаний к раннему дренированию забрюшинной клетчатки необходим лапароскопический мониторинг в первые 48 часов от начала панкреонекроза.

4. Раннее дренирование забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе с жировым и ограниченным геморрагическим парапанкреатитом не улучшает результатов лечения. Дренирование забрюшинной клетчатки в фазе формирования панкреонекроза с распространенным геморрагическим парапанкреатитом предотвращает прогрессирование эндогенной интоксикации, развитие гнойно-септических осложнений в забрюшинной клетчатке и наиболее эффективно в первые 48 часов от начала заболевания.

5. При выборе метода дренирования забрюшинной клетчатки необходимо учитывать морфологические особенности и распространенность дренируемого патологического очага. При распространенном геморрагическом парапанкреатите и забрюшинной флегмоне наиболее эффективно каркасное активно-промывное дренирование. При локальных постнекротических осложнениях деструктивного панкреатита с ограниченным парапанкреатитом оправдано применение закрытого дренирования очага деструкции.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на III всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 2002); на научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры хирургии Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2003); на VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской Академии, «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003); на ежегодной 65-й юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2004); на заседании областного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (Саратов, 2005).

Внедрение результатов работы

По теме диссертации получены патент на полезную модель, приоритет на изобретение, внедрены 8 рационализаторских предложений.

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются при лечении больных острым панкреатитом в клиниках хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, в городской клинической больнице № 2 г. Саратова, больнице скорой медицинской помощи г. Энгельса; при обучении слушателей, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре хирургии Саратовского военно-медицинского института.

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 3 в изданиях, входящих в перечень, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 65 рисунками. Библиографический указатель содержит 113 работ отечественных и 120 - иностранных авторов.

171 ВЫВОДЫ 1ч. Развитие распр'остр'аненного;.,геморрасинескосо - парапанкреатйта-в первую неделю от начала панкреонекроза оказывает неблагоприятное влияние на исход заболевания за счет значимого повышения показателей1 эндогенной интоксикации! в 1,5-2 раза. Развитие распространенного жирового парапанкреатита не влияет на уровень эндогенной интоксикации и исход заболевания в этот период. В период постнекротических рсложнений гнойно-некротический процесс в. забрюшинной клетчатке является причиной: 44,7% летальных исходов^среди больных деструктивным панкреатитом:,

2. Распространенность и морфологические особенности; ранних патологических изменений в забрюшинной клетчатке являются; прогностическими критериями; степени тяжести панкреонекроза и, постнекротических, осложнений' деструктивного панкреатита: Выявление геморрагического парапанкреатита на этапе прогрессирующей тканевой деструкции» с вероятностью 91,4% свидетельствует о развитии тяжелого панкреонекроза. Распространенные формы парапанкреатита в 56% случаев; эволюционируют в забрюшинную флегмону.

3. Очаги стеатонекроза и геморрагической имбибиции забрюшинной клетчатки появляются не ранее чем через 6 часов от начала экспериментального парапанкреатита: Распространенность экспериментального геморрагического . парапанкреатита зависит от интенсивности ретроперитонеальной . геморрагической; экссудации и формируется в первые 42 часа заболевания.: Распространенность экспериментального жирового- парапанкреатита формируется в первые 60 часов заболевания.

4. Морфологический вариант парапанкреатита может быть диагностирован при лапароскопии не ранее чем через 6 часов от начала панкреонекроза. При; выявлении жирового парапанкреатита в лапароскопическом мониторинге его распространенности нет необходимости: При обнаружении геморрагического парапанкреатита необходим лапароскопический мониторинг в первые 48 часов заболевания для ранней диагностики его распространенной формы и определения показаний к раннему дренированию забрюшинной клетчатки.

5. При панкреонекрозе с жировым и ограниченным геморрагическим парапанкреатитом дренирование забрюшинной клетчатки в первые 3 суток заболевания не улучшает результатов лечения. При панкреонекрозе с распространенным геморрагическим парапанкреатитом дренирование забрюшинной клетчатки в первые 3 суток от начала заболевания предотвращает прогрессирование эндогенной интоксикации и развитие гнойно-септических осложнений. Дренирование забрюшинной клетчатки при геморрагическом парапанкреатите в первые 2 суток от начала панкреонекроза ограничивает распространение по клетчатке геморрагического некротического процесса.

6. Каркасное активно-промывное дренирование позволяет улучшить результаты лечения деструктивного панкреатита с распространенным геморрагическим парапанкреатитом и забрюшинной флегмоной. Применение закрытого метода дренирования эффективно при локальных постнекротических осложнениях деструктивного панкреатита с ограниченным парапанкреатитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Для прогнозированиятяжестиПН- и~ постнекротическихосложнений деструктивного панкреатита рекомендуем использовать морфологические особенности и распространенность парапанкреатита, диагностируемые при лапароскопии в первые 3 суток от начала заболевания.

2. При выполнении первичной лапароскопии в первые 6 часов от начала панкреонекроза рекомендуем повторить лапароскопию через 12 часов для определения морфологического варианта парапанкреатита.

3. При выявлении геморрагического 1111 необходим лапароскопический мониторинг в первые 48 часов от начала заболевания для своевременной диагностики его распространения более чем на 3 области ЗБК. При выявлении при первичной лапароскопии 1-2 имбибированных геморрагическим экссудатом областей ЗБК повторная лапароскопия показана через 12 часов, при выявлении 3 пораженных областей ЗБК - через 6 часов. Если при повторной лапароскопии не обнаружено увеличения распространенности геморрагического парапанкреатита, то продолжение лапароскопического мониторинга нецелесообразно.

4. Лапароскопический мониторинг распространенности жирового парапанкреатита не показан.

5. Распространенный геморрагический ПП является показанием к дренированию ЗБК в первые 3 суток от начала панкреонекроза. Раннее дренирование забрюшинной клетчатки по поводу жирового и ограниченного геморрагического парапанкреатита нецелесообразно.

6. При ПН с распространенным геморрагическим ПП и забрюшинной флегмоне рекомендуем активно-промывное каркасное дренирование забрюшинной клетчатки, обеспечивающее адекватное удаление экссудата и секвестров по формируемым без применения тампонов дренажным каналам.

7. При локальных постнекротических осложнениях деструктивного панкреатита с ограниченным парапанкреатитом (кисте и абсцессе) рационально применять закрытый метод дренирования, являющийся наименее травматичным.