Факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей

Кузнецова, Галина Владимировна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кузнецова, Галина Владимировна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей

На правах рукописи

Кузнецова Галина Владимировна

Факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034530Ы

Москва 2009

003459061

Работа выполнена в Государственном учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Намазова Лейла Сеймуровна Доктор медицинских наук Ильин Александр Геннадиевич

Официальные оппоненты:

Д.м.н., профессор Сергеева Тамара Васильевна Д.м.н. Фомин Дмитрий Кириллович.

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится «10» февраля 2009 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 в ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Реферат разослан «......»_200.. .г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Всестороннее изучение проблемы остеопороза, проводившиеся в последние десятилетия, сопровождалось появлением данных о том, что остеопороз взрослых имеет истоки в детском возрасте (Bonjour J-Ph, Theintz G, Law F, Slosman D, Rizzoli R, 1994; Christiansen, 1995]. Накопление генетически - детерминированной пиковой костной массы к окончанию полового созревания является важным с физиологической точки зрения - оно во многом определяет прочность кости в трудоспособном и пожилом возрасте (Cordon CL, Halton JM, Atkinson S, Webber CE, 1991; Briody JN, Ogle GD, Morley K, Humphries IR, et all., 1994; и др.).

Внедрение в практику современных методов обследования (в частности, рентгеновской остеоденситометрии) дали возможность проводить изучение процессов формирования костной массы у детей. Немногочисленные исследования распространенности остеопении среди детей разного возраста свидетельствуют о том, что до 60% детей (в зависимости от возраста) имеют уровень костной минеральной плотности ниже нормативных показателей (Riera-Espinoza, R. Carvajal, 2001; Коровина H.A. и соавт., 2002).

Большое число исследований посвящено анализу минерализации костной ткани у больных детей. Отмечено, что снижение костной минеральной плотности у детей чаще встречается при хронических болезнях, обычно с тяжелым вариантом течения. Значительно меньше исследований посвящено анализу причин развития остеопении у практически здоровых детей. Данные зарубежных и отечественных публикаций свидетельствуют о трудностях оценки клинического значения остеопении у детей, не имеющих выраженной соматической патологии, способствующей снижению минерализации костной ткани.

способствующих развитию остеопении. Наиболее часто упоминают генетические, гормональные, внешнесредовые (питание, двигательная активность) и другие.

Результаты исследований последних лет свидетельствуют о зависимости минеральной плотности костной ткани от потребляемого с пищей количества кальция (Weaver СМ. 2007; Fischer PR, Thacher TD, Pettifor JM. 2008; Rizzoli R. 2008; Weaver CM. 2008).

Кроме того, по мнению ряда исследователей, такой фактор, как физическая нагрузка, также влияет на минерализацию костной ткани (Tlacuilo-Parra A, Morales-Zambrano R, 2008; Chevalley T, Bonjour JP, Ferrari S, Rizzoli R., 2008). Однако, зависимость формирования пиковой костной массы у детей от этих факторов изучена крайне недостаточно.

При этом, уточнение роли конкретных факторов риска имеет большое практическое значение для профилактики и адекватной коррекции нарушений минерализации костной ткани у детей.

Кроме того, ранее практически не изучалась минерализация костной ткани у детей с различным уровнем физического развития. До настоящего времени не разработаны доступные критерии раннего выявления и отнесения детей в группы риска по формированию остеопении и остеопороза.

Все выше изложенное определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: определить возрастные показатели костной массы у детей и установить вклад факторов риска в формирование низкой костной массы у детей различного возраста.

Задачи исследования:

1. Оценить физическое развитие детей 5-17 лет: длину, массу тела, индекс массы тела Кетле-П, половое развитие.

2. Дать характеристику возрастных показателей костной минеральной плотности у детей. Определить частоту встречаемости остеопении у детей в возрасте 5-17 лет.

3. Проанализировать минеральную плотность костной ткани у детей с различным уровнем показателей, характеризующих физическое развитие.

4. Изучить состояние кальций-фосфорного обмена у детей с различной минерализацией костной ткани.

5. Изучить частоту и вклад факторов риска в формирование остеопении у детей разного возраста.

6. Разработать критерии для распределения детей по группам различной степени риска формирования остеопении.

Научная новизна

Снижение минеральной плотности костной ткани отмечается у 43% обследованных детей, в том числе, у 10% выявленные значения 2-критерия (ниже «-2.550») соответствуют остеопорозу. Установлено, что снижение минеральной плотности костной ткани ниже средневозрастных величин не имеет клинических проявлений.

Доказано, что частота встречаемости остеопении у детей с дисплазией соединительной ткани не отличается от популяционной.

Минеральная плотность костной ткани у практически здоровых детей и детей с проявлениями дисплазии соединительной ткани тесно связана с антропометрическими параметрами и стадией полового созревания. Кроме того, впервые выявлена взаимосвязь абсолютных и интегральных показателей костной массы и Индекса Кетле-П у детей.

Установлено, что дефицит потребления кальция с продуктами питания увеличивает риск развития остеопении на 68%, а низкая двигательная активность - на 47%.

Практическая значимость.

Полученные данные позволили разработать комплексную программу обследования детей, отнесенных к группе высокого риска формирования остеопении и остеопороза

Факторами риска развития остеопении у детей являются недостаточное потребление кальция с продуктами питания и низкая физическая активность.

Разработаны критерии отнесения детей в группу риска снижения минеральной плотности костной ткани. В частности, индекс Кетле-П ниже Рю, низкие длина и масса тела, дисгармоничность физического развития, недостаточное потребление кальция и низкая физическая активность являются показателями, на основании которых дети могут быть отнесены в группу риска и им рекомендуется проведение дополнительного углубленного обследования по определению состояния минерализации костной ткани. Внедрение результатов работы в практику.

Программа комплексного обследования детей с целью выявления нарушений минерального обмена, включающее в себя денситометрию поясничного отдела позвоночника, оценку индекса массы тела (Кетле-И), оценку потребляемого кальция и уровня двигательной активности внедрена в работу стационарных отделений НИИ педиатрии, отделений дневного стационара и КДЦ, НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.

Основные положения диссертации доложены на X и XI конгрессах педиатров (2005, 2007г.г.), конференции молодых ученых (НЦЗД РАМН, 2007 г.).

Структура диссертации: диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав о результатах собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 168 источников, в том числе 64 отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 5 рисунками.

Содержание работы Объем и методы исследования.

Анализ анамнестических данных и клиническое обследование проведены у 120 детей в возрасте 5-17 лет, проживающих в Москве и Московской области, посещающих общеобразовательные школы (табл.1).

Таблица 1

Характеристика обследованной группы детей по полу и возрасту.

Число детей Общее число Мальчики Девочки

Дети 5-9 лет 34 20 14

Дети 10-13 лет 37 18 19

Дети 14-17 лет 49 37 12

Объем проведенных исследований представлен в табл. 2.

Таблица 2

Итоговая таблица проведенных исследований

Характер исследования Количество проведенных исследований

1.Анализ анамнестических данных и результатов клинического обследования 120

2. Денситометрия поясничного отдела позвоночника 118

3 Биохимический анализ крови (определение уровня общего кальция, фосфора) 117

4. Биохимический анализ мочи (определение уровня общего кальция, фосфора в суточной моче) 110

5. Изучение фактического питания 117

6. Изучение уровня физической активности 119

Дети не отличались по социальному статусу семьи, не имели соматической патологии, отрицательно влияющей на костное ремоделирование (сахарный диабет, тиреотоксикоз, патология печени и почек) и минеральный обмен. В исследование не включались дети с выраженной ортопедической патологией.

Оценка состояния здоровья проводилась на основании данных анамнеза и углубленного обследования ребенка в условиях дневного пребывания в НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Физическое развитие оценивалось по абсолютным значениям длины, массы тела и интегральному показателю - Индексу массы тела (Кетле -II). Кроме того, определялась гармоничность физического развития с использованием центильных таблиц. Все соматометрические показатели оценивались по результатам перцентильного распределения. Для характеристики распределения показателей используются 3-й (5-й), 10-й, 25-й, 50-й. 75-й. 90-й и 97-й (95-й) перцентили (Р). Если признак находится в границах от Р25 до Р75, то величина его соответствует норме. Если показатель лежит в границах от Рю до Р25 и от Р75 до Р90, то оценка дается соответственно ниже и выше средней; если признак находится в пределах от Р5 до Рш и от Р90 до Р95, то оценка будет низкой и высокой; наконец, если показатель ниже Р5 и выше Р95 оценка даётся, соответственно, как «очень низкая» и «очень высокая». Уровни Р10-Р90 можно отнести к условной (широкой) норме.

Уровень полового развития определялся по Таннеру на основании анализа достигнутого, соответственно возрасту, уровня развития вторичных половых признаков.

Костная минеральная плотность оценивалась методом

двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на остеоденситометре DPX MD+ («LUNAR», США).

Анализировались абсолютные показатели костной массы (ВМС -количество минерализованной ткани, г.), костной минеральной плотности (BMD - проекционная минеральная плотность костной ткани - количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади, ВМС/Area,г/ см2) и интегральный показатель костной плотности (Z-критерий). Данные о частоте встречаемости остеопении базировались на сопоставлении индивидуальных показателей с данными референтной базы прибора. Согласно рекомендациям ВОЗ, значения Z-критерия, отклоняющиеся менее, чем на 1 стандартное отклонение, т.е. находящиеся в пределах выше, чем «-1SD» были отнесены к

нормальным, значения ниже «-150» но более «- 2,550» расценивались как остеопения, значения менее «-2,5БВ» классифицировались как остеопороз.

Содержание общего кальция, фосфора сыворотки крови, экскрецию этих минералов в суточной моче определяли спектрофотометрическим методом. Для объективизации уровня экскреции кальция с мочой проводилась стандартизация этого показателя на кг\массы тела и рассчитывалось кальций/креатининовое соотношение.

Наличие антенальных и перинатальных факторов риска уточнялись при интервьюировании матери.

Для характеристики потребления с пищей кальция проводился опрос по специальной анкете: оценивалось среднее содержание кальция в потребляемых продуктах питания за неделю. Количество кальция, соответствующее возрастной норме (800 мг\сутки для детей 5-6 летнего возраста; 1000 мг\сутки для детей старше 6 лет) оценивалось в 3 балла; потребление кальция в количестве 500-700 мг\сут оценивалось в 2 балла; потребление кальция в количестве менее 500 мг\сут оценивалось в 1 балл (табл. 3).

Таблица 3

Критерии оценки количества потребляемого кальция у обследованных

детей

Дети в возрасте 56 лет Дети в возрасте 7-17лет

3 балла 800 мг/сутки 1000 мг\сутки

2 балла 500-700 мг\сут 500-800 мг\сут

1 балл Менее 500 мг\сут

Уровень физической активности детей, занимающихся спортом 2-3 раза в неделю, регулярно посещающих уроки физкультуры в школе, ежедневно занимающихся подвижными играми на свежем воздухе; просматривающих телепередачи и работающих на компьютере не более 2-х часов в день, оценивался в 2 балла. Двигательная активность детей, ведущих малоподвижный образ жизни (не занимающиеся спортом, проводящие за компьютером более 2 часов в день, длительно просматривающие телепередачи, редко и мало гуляющие на свежем воздухе, имеющие медицинский отвод от

уроков физкультуры в школе либо занимающиеся в группе ЛФК), оценивался в 1 балл.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием персонального компьютера с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Обработка полученных данных выполнялась с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 7.0 и Statistika 6.0. Рассчитывались следующие показатели: средняя, медиана, мода, стандартная ошибка средней, стандартное отклонение. Для сравнения средних значений использовался t-критерий. Различия считались достоверными при р<0,05, как принято в биологии и медицине. Для характеристики взаимосвязи изучаемых параметров рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмана. Вклад дефицита потребления кальция и гиподинамии в снижение минеральной плотности костной ткани оценивали путем расчета атрибутивного и относительного рисков.

Результаты исследований.

По данным анамнеза обследованные дети не имели наследственной предрасположенности к нарушениям развития скелета и болезням опорно-двигательного аппарата.

Антенатальные и перинатальные факторы риска выявлены у каждого третьего ребенка. В структуре факторов риска доминировали (65%): патологическое течение беременности (гестозы, анемии, воспалительные заболевания); искусственное вскармливание (22%).

У большинства обследованных детей (83 ребенка, 72%) отмечался гармоничный тип физического развития.

Группа детей со средним гармоничным физическим развитием (показатели длины и массы тела находились в диапазоне Р25 до Р75) составила 35% (40 чел.). Дети со значениями длины и массы тела от Р75 до Р90 (физическое развитие выше среднего, гармоничное) составили 20% (23 человека) от числа обследованных. Число мальчиков и девочек в этой группе существенно не различалось. Высокое гармоничное физическое развитие (показатели длины и массы тела находятся в диапазоне Р90 - Р97) отмечалось у 6 человек (5%). Данная

группа состоит, преимущественно, из детей подросткового возраста (старше 10 лет). Очень высокое гармоничное физическое развитие (показатели длины и массы тела находятся в диапазоне выше Р97) выявлено у 10 детей (9%). Низкое гармоничное физическое развитие (показатели длины и массы тела меньше Рю) отмечено у четырёх детей. Полученные данные свидетельствуют о том, что дети с гармоничным развитием имеют, в основном, средние и выше средних показатели.

Дисгармоничное физическое развитие выявлено почти у каждого третьего ребенка (32 чел., 28%). Эта группа также не была однородна. Высокорослые дети (длина тела выше Р90 при средних показателях массы тела) составили 14%. Группу детей с длиной тела менее Рю, то есть являющихся низкорослыми, составили 4 человека. Очень высокая масса тела (значения выше Р97 при средних значениях длины тела) выявлена у трех детей (2%). Низкая масса тела (ниже Рю) выявлена у 6%, (8 детей), причем, преимущественно, у мальчиков. Таким образом, дисгармоничное развитие представлено, в основном, высокими показателями длины и массы тела. Гармоничное и дисгармоничное физическое развитие встречалось среди мальчиков и девочек с одинаковой частотой.

Для получения качественной характеристики физического развития по важнейшему с клинической и медико-организационной точек зрения параметру - массе тела, проанализировано число детей с дефицитом и избытком массы тела (по перцентильному распределению значений индекса Кетле-П - индекса массы тела). Установлено, что у 80% детей значения индекса находятся в пределах «широкой» нормы (Р10-Р90). Избыточная, по отношению к росту, масса тела (индекс выше Р90) выявлена у 12% детей, средний показатель индекса в данной грз'ппе детей был 21,2+ 3.4. Дефицит массы (индекс меньше Рю) имеют 8% детей, их средний показатель составил 13,9+1,2, что значительно ниже средневозрастных показателей.

Оценён уровень полового созревания, как один из важнейших параметров физического развития. Степень полового развития мальчиков определялась, начиная с возраста 11 лет, девочек - с 10 лет (83 ребенка). Установлено, что у большинства детей (94%) уровень полового созревания соответствует возрасту.

Только у 5 девочек (6%) отмечалось запаздывание полового развития, выражавшееся в отсутствии menarche. По нашему мнению, это может быть связано с тем, что эти девочки имели дисгармоничное физическое развитие за счёт выраженного дефицита массы тела. Среди мальчиков отставания в половом развитии не вьмвлено.

Анализ состояния здоровья группы обследованных детей по результатам клинического и лабораторного исследований показал, что практически все дети (98%) имели различные нарушения функционального характера.

Практически с одинаковой частотой регистрировались нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и органов пищеварения (83-84%).

У каждого второго ребенка (53%) были выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде пролапсов клапанов сердца различной степени выраженности, фальшхорд.

Каждый шестой ребенок (15%) имел функциональные нарушения нервной системы (синдром гиперактивности с дефицитом внимания, тики).

Три и более нарушений в состоянии здоровья диагностированы у половины детей (50%), в частности, практически у двух третей детей (79%) отмечено сочетание нарушений опорно-двигательного аппарата с той или иной соматической патологией.

Установлено, что только 37% из числа обследованных детей потребляют достаточное количество кальция (800 мг для детей 5-6 лет и 1000 мг\сутки для детей школьного возраста), остальные дети испытывают умеренный или выраженный дефицит потребления этого минерала (табл. 4).

Таблица 4

Результаты оценки потребляемого кальция в группе обследованных детей

Количество потребляемого кальция Мальчики, п =74 Девочки, п =45

абс % абс %

1. Достаточное потребление кальция с продуктами питания (100%), п =43 26 35 17 38

2. Умеренный дефицит потребления кальция (50-75% от возрастной нормы), п =56 36 49 20 45

3. Выраженный дефицит потребления кальция (менее 50% от возрастной нормы), п =20 12 16 8 18

Согласно результатам проведенных исследований, недостаток потребления кальция связан с несбалансированным питанием. В частности, у детей 5-9 лет дисбаланс проявляется в основном за счет дефицита молочных продуктов, у детей 10-13 и 14 - 17 лет наряду с недостаточным содержанием в рационе молочных продуктов, отмечается некоторый дефицит белка.

Оценка физической активности проводилась путем интервьюирования родителей и детей. Уровень физической активности был определен для 119 детей (табл.5).

Таблица 5.

Распределение детей в зависимости от уровня физической активности

Мальчики, п=74 Девочки, п=45

Абс. % Абс. %

1. Адекватная физическая активность, п=62 38 51 24 53

2. Недостаточная физическая активность, п=57 36 49 21 47

Выявлено, что адекватная физическая активность встречается у 52% детей, среди них у 38 мальчиков и у 24 девочек. Недостаток физической активности наблюдался у 48% детей, среди которых было 36 мальчиков, 21 девочка, то есть рост и развитие половины обследованных детей происходит в

условиях низкой физической активности. Полученные данные свидетельствуют о том, что значения Z-кpитepия ниже «-1,150» и выше «-2,550», что соответствует остеопении, выявлены у 33% детей. Значения Z-кpитepия, соответствующие остеопорозу (ниже «-2,5 Б Б») - у 10% пациентов. Имеются, хотя и недостоверные, различия в частоте снижения минеральной плотности костной ткани в зависимости от пола. Среди мальчиков значения интегрального показателя, свидетельствующие об остеопении, выявлены в 37% случаев, значения, соответствующие остеопорозу - в 12%. У девочек остеопения и остеопороз отмечались, соответственно, у 27% и 7% обследованных.

Учитывая многообразие биологических и внешнесредовых факторов, влияющих на костную массу, действие которых усиливается с возрастом, нами с использованием методов современной статистики была построена кривая зависимости костной массы от возраста (рис. 1).

Возраст, годы

¡1 Мальчики Д Девочки —-Экспоненциальный (Мальчики) ----Экспоненциальный (Девочки)

Рис.1 Особенности взаимосвязи показателя количества минерализованной костной ткани (ВМС, г.) с возрастом

Полученная кривая зависимости имела не линейный, а экспоненциальный характер с заметным нарастанием на возрастном отрезке с 11 до 17 лет. В этот же период отмечена наиболее значительная вариабельность значений костной массы, которая не зависела от пола.

Особенности взаимосвязи показателя костной массы (ВМС) с возрастом (экспоненциальная кривая зависимости), вероятно, обусловлена, помимо

питания и двигательной активности, неравномерностью развития организма в подростковом возрасте, нарастающим воздействием половых гормонов, а также других факторов, влияние которых существенно в период полового созревания и взросления, то есть с 11 до 17 лет.

Нами показано, что значения костной массы и костной минеральной плотности тем выше, чем старше возраст и выше стадия пубертата. Показано, что индивидуальные показатели костной минеральной плотности и костной массы у обследованных детей отличаются значительной вариабельностью, которая наиболее существенна в пубертатном периоде (разброс показателя ВМС составил от 20 до 60 г). До периода полового созревания костная масса и костная минеральная плотность выше у девочек. В то время, как в период «пика» полового созревания отмечается обратная зависимость - уровень костной массы и плотности выше у мальчиков, особенно в возрасте старше 16 лет.

При сопоставлении костной минеральной массы со стадиями полового созревания установлено, что их значения достигают максимальных величин к V стадии полового развития. Это отражает физиологические закономерности накопления костной массы.

Были проанализированы показатели минеральной плотности костной ткани и костной массы у детей с различным уровнем физического развития (по интегральной оценке), а также в зависимости от массы и длины тела (рис. 2).

Рис.2 Минеральная плотность костной ткани (ВМЕ>) и количество минерализованной костной ткани (ВМС) у детей с разным уровнем физического развития.

Очевидно, что содержание минерала и костная минеральная плотность существенно выше у детей с высоким уровнем физического развития. Особенно это относится к детям с очень высоким уровнем физического развития, а также лицам с крайне высокими показателями длины тела (г=0,8; р<0,05).

Из представленной диаграммы очевидно, что детей с избыточной массой тела и низким уровнем физического развития можно отнести в группу риска по снижению минеральной плотности костной ткани. При этом, самые низкие показатели костной минеральной плотности наблюдаются у детей с длиной и массой тела ниже Рю.

Кроме анализа взаимосвязи абсолютных значений длины и массы тела с костной минеральной плотностью, нами впервые проведено сопоставление показателей, характеризующих формирование костной ткани с индексом массы тела (Индекс Кетле -II).

Установлена взаимосвязь абсолютных и интегральных показателей костной массы и индекса Кетле-П (рис. 3).

ВМС в зависимости от Индекса массы тепа (Кетле-!1)

27,31"!

25,2

18,25*

Ш Индекс массы тела <10% □ Индекс массы тела 25-75% □ Индекс массы тела >90%

Рис.3 Количество минерализованной костной ткани (ВМС,г) в зависимости от Индекса массы тела (Кетле-П)

(^Различия достоверны при р< 0,005)

Значения костной массы были достоверно ниже у детей с индексом Кетле менее Р;о, что имеет значение для прогноза костной минеральной массы у детей с различными росто-весовыми соотношениями.

Установлен вклад основных внешнесредовых факторов риска, связанных с образом жизни, в развитие остеопении у обследованных детей. Выявлено, что около двух третей обследованных детей недополучают кальций с продуктами питания, что требует коррекции их рациона либо дополнительного введения кальция с целью компенсации дефицита.

Показано, что среди детей, потребляющих кальций на уровне менее 75% от возрастной нормы, снижение костной минеральной плотности наблюдается в три раза чаще по сравнению с детьми, получающими кальций в достаточном количестве. Соответствующие значения составляют 75% и 19% (р<0,05, рис. 4).

Рис. 4 Частота встречаемости остеопении у детей в зависимости от потребления кальция (»Различия достоверны при р< 0,005)

Потребление кальция 800-1000 мг\с Потребление кальция менее 500 мг\с

Обращает на себя внимание тот факт, что только 1 из 10 детей со сниженной минеральной плотностью потреблял достаточное количество кальция с продуктами питания. Остальные дети испытывали дефицит потребления этого минерала.

На основании расчета атрибутивного риска доказано, что недостаточное потребление кальция с питанием повышает риск развития остеопении на 68% (АЯ=.68% при р<0,05)

Более половины детей с остеопенией (61%) имели низкую физическую активность. Нами было также установлено, что недостаточная физическая нагрузка отрицательно влияет на костную минеральную плотность. Это касается как частоты встречаемости остеопении (32% и 60%), так и интегрального показателя (-0,5 ББ и -1,3 8 О). Различия достоверны (р<0,05).

Влияние низкой физической активности на процесс накопления костной минеральной плотности была доказана путем расчета атрибутивного и относительного рисков. Недостаточная двигательная активность повышает вероятность развития остеопении на 47% (АК=47% при р<0,05).

Не выявлено взаимосвязи снижения минеральной плотности костной ткани с выявленными у обследованных детей симптомами нарушений опорно-двигательного аппарата (в их числе вялая осанка, сколиозы 1 степени, плоскостопие, деформация грудной клетки).

Проведено изучение основных биохимических показателей минерального обмена (общий кальций, общий фосфат сыворотки крови).

Анализ данных биохимического исследования электролитов сыворотки крови показал, что средние значения общих кальция, фосфата не выходили за пределы нормы, что отражает постоянство внутренней среды организма. Физиологическое соотношение показателей кальция и фосфора сохранялось у детей независимо от возраста. Значимых отличий данных показателей в зависимости от минеральной плотности костной ткани также выявлено не было.

Не выявлена зависимость между содержанием кальция и фосфора в сыворотке крови от уровня физического и полового развития, количества

потребляемого кальция и уровня двигательной активности. Полученные данные свидетельствуют о том, что наличие остеопении у обследованных детей не сопровождалось нарушением физиологического соотношения кальция и фосфора в сыворотке крови.

При анализе кальцийурии и фосфатурии выявлено, что 82% детей имели гипокальциурию, 17% - нормокальциурию 3% - гиперкальциурию (табл. 6).

Таблица б

Уровень суточной экскреции кальция с мочой у обследованных детей

гипокальциурия нормокальциурия гиперкальциурия

Количество детей в группе Абс. % Абс. % абс %

87 82 19 17 3 3

Экскреция общего кальция, мг\кг\с М 1,34 4,08 7,9

£ 0,7 0,8 0,6

Ме 1,2 4,04 8,1

Не выявлено значимых отличий экскреции кальция и фосфора с мочой в зависимости от уровня физического развития, однако прослеживалась тенденция к возрастанию экскреции этих электролитов у детей с высоким уровнем физического развития, по сравнению с детьми, имеющими низкие массо-ростовые показатели.

Физиологическое соотношение кальция и фосфора в моче сохраняется до периода полового созревания. В пик пубертата это соотношение нарушается. Отмечалась более высокая экскреция кальция и фосфора с мочой. Эта закономерность не зависит от пола и подтверждается при расчете кальция на кг\массы тела и кальций-креатининового отношения.

Установлено, что гипокальциурия встречается несколько чаще у детей с остеопенией\остеопорозом (83% против 69% у детей с нормальными показателями МПКТ).

Экскреция кальция с мочой у детей, испытывавших дефицит потребления кальция, была ниже по сравнению с детьми, получающими достаточное

количество кальция с продуктами питания. Эти изменения протекали на фоне общей гипокальциурии (82% случаев). Экскреция фосфора с мочой также была ниже у детей с дефицитом потребления кальция.

У обследуемых детей не выявлено зависимости экскреции кальция и фосфора с мочой от уровня двигательной активности.

Выводы:

1. Физическое развитие обследованных детей имеет следующие особенности: гармоничное физическое развитие выявлено у 72% детей, дисгармоничное - у 28 % детей. Индекс массы тела не выходит за пределы нормальных значений у 80% детей, превышает норму либо снижен - у 20%. Уровень полового развития соответствует возрасту практически у всех обследованных детей.

2. Костная минеральная плотность зависит от возраста и стадии полового созревания. Значения костной массы и костной минеральной плотности тем выше, чем старше ребенок и выше стадия пубертата. Частота остеопении у детей 5-17 лет составляет 43% (10% - остеопороз). Она нарастает в период полового созревания. Не установлено половых различий в частоте встречаемости остеопении.

3. Костная минеральная плотность зависит от антропометрических показателей. Содержание минерала (ВМС), костная минеральная плотность (ВМБ), а также значения интегрального показателя (Ъ-критерия) выше (р<0,05) у детей с высоким уровнем физического развития и нормальными значениями индекса массы тела.

4. Остеопения у детей не сопровождается нарушениями кальций-фосфорного обмена. Значимых отличий общих кальция и фосфата сыворотки крови в зависимости от минеральной плотности костной ткани не выявлено. У 80% детей отмечалось снижение экскреции кальция и фосфора с мочой.

5. Доказан вклад в развитие остеоиении у обследованных детей дефицита потребления кальция и низкой физической активности. Расчет атрибутивного риска показал, что вероятность развития остеопении у детей с недостаточным потреблением кальция составляет 68% (р<0,05). Недостаточная физическая активность отрицательно влияет на костную минеральную плотность. Это касается как частоты встречаемости остеопении, так и интегрального показателя. Атрибутивный риск формирования недостаточной минеральной плотности кости в случае неадекватной физической активности равен 47% (р <0,05).

Практические рекомендации

1. Наличие низкого физического развития, низкого роста, дефицита и избытка массы тела, а также недостаточное потребление кальция и низкая физическая активность являются показателями высокого риска формирования остеопении\остеопороза в детском возрасте и свидетельствуют о необходимости углубленного, в том числе денситометрического, обследования ребенка.

2. Для суждения о наличии нарушений минерального обмена необходимо проведете исследования уровня экскреции кальция, фосфора в суточной моче.

3. При содержании кальция в пищевом рационе ребенка менее 500 мг в сутки, целесообразно рекомендовать его дополнительное введение в виде лекарственных препаратов.

4. Учитывая негативное влияние низкой физической активности на минеральную плотность костной ткани у детей, рекомендовано ее увеличение за счет дополнительных по отношению к школьной программе занятий физкультурой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кузнецова Г.В., Ильин А.Г. «Минерализация костной ткани у детей с различным уровнем физического развития» «Педиатрическая фармакология» №6 2008, с.58-61

2. Абдразякова И.М. Намазова Л.С. Васильева Е.М. Баканов М.И. Кузнецова Г.В. «Влияние антирезорбтивных препаратов на минерализацию костной ткани, концентрацию кальция, фосфора, магния в крови и моче». Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 2008 год. Стр 3-4

3. Абдразякова И.М. Намазова Л.С. Васильева Е.М. Баканов М.И., Кузнецова Г.В. «Влияние антирезорбтивных препаратов на содержание кальция, фосфора, магния в крови и моче у детей со сниженной минеральной плотности костной ткани» VII всеросийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине сборник материалов 2008 год. Стр4-5.

4. Важнова И.М. Васильева Е.М. Намазова Л.С. Алатырцев В.В. Баканов М.И. Кузнецова Г.В. «Взаимосвязь изменения баланса двухвалентных катионов с показателем Z score и маркером костного ремоделирования у детей и подростков» Сборник материалов Научно- практической конференции педиатров России « Фармакотерапия и диетология в педиатрии» Иваново, 16-17 сентября 2008

5. Лисицын А.О. Алексеева Е.И. Бзарова Т.М. Валиева С.И. Исаева К.Б. Чомахидзе А.М Чистякова Е.Г. Кузнецова Г.В. Каркашадзе М.З. «Динамика показателей минеральной плотности костной ткани при ювенильном ревматоидном артрите на фоне терапии алендроновой кислотой» Сборник материалов Научно- практической конференции педиатров России « Фармакотерапия и диетология в педиатрии» Иваново, 16-17 сентября 2008

6. Лисицын А.О. Алексеева Е.И. Бзарова Т.М. Валиева С.И. Исаева К.Б. Чомахидзе А.М Чистякова Е.Г. Кузнецова Г.В. Каркашадзе М.З. «Mineral density of bone tissue index dynamics in juvenile rheumatoid arthritis following therapy with alendronic acid» Translatoinal research in paediatric rheumatology 1st conference «Anticipating changes in drug development for children: building on paediatric rheumatology» 29th may- june lst2008, Genoa, Italy

Подписано в печать 30 декабря 2008 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,25 п л.

Тираж 100 экз.

Заказ №301208181

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: 117292, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 8, кор. 2.

Тел. 740-76-47, 125-22-73.

Ьйр://\у\у\у.итусгрпп1;.ги

Оглавление диссертации Кузнецова, Галина Владимировна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ ОБ ОСТЕОПОРОЗЕ У ДЕТЕЙ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эпидемиология остеопороза.

1.2. Факторы риска снижения минеральной плотности кости у детей.

1.3 Минеральная плотность костной ткани и состояние здоровья ребенка.

ГЛАВА II. МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ.

3.1 Анамнестические данные.

3.2 Оценка физического и полового развития.

3.3. Структура выявленных нарушений в состоянии здоровья детей обследованной группы.

ГЛАВА IV. ФАКТОРЫ РИСКА СНИЖЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ

ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ.

4.1. Антенатальные факторы риска.

4.2 Потребление кальция с продуктами питания.

4.3. Физическая активность.

ГЛАВА V. МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ (РЕЗУЛЬТАТЫ ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ)

5.1 Минерализация костной ткани у детей разного возраста.

5.2 Минеральная плотность костной ткани у детей при различных нарушениях в состоянии здоровья.

5.3 Минерализация костной ткани при разном уровне физического развития и двигательной активности детей.

5.4 Минеральная плотность костной ткани у детей в зависимости от потребления кальция с продуктами питания.

ГЛАВА VI. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У ДЕТЕЙ

ОБСЛЕДОВАННОЙ ГРУППЫ.

6.1. Исследование содержания общего кальция и общего фосфора в сыворотке крови.

6.2 Исследование экскреции общего кальция и общего фосфора с мочой.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Кузнецова, Галина Владимировна, автореферат

G, Law F, Slosman D, Rizzoli R, 1994; Christiansen, 1995]. Накопление генетически -, детерминированной пиковой костной массы к окончанию полового созревания является важным с физиологической точки зрения - оно во многом определяет прочность кости в трудоспособном и пожилом возрасте (Cordon CL, Halton JM, Atkinson S, Webber CE, 1991; Briody JN, Ogle GD, Morley K, Humphries IR, et all., 1994; и др.).

H.А. и соавт., 2002).

Несмотря на то, что остеопения в детской популяции не является редким состоянием, работ, посвященных изучению факторов риска ее развития у детей, практически нет. Имеющиеся по данному вопросу результаты научных исследований носят разноречивый характер. Выделяют ряд факторов риска, способствующих развитию остеопении. Наиболее часто упоминают генетические, гормональные, внешнесредовые (питание, двигательная активность) и другие.

Результаты исследований последних лет свидетельствуют о зависимости минеральной плотности костной ткани от потребляемого с I пищей количества кальция (Weaver СМ. 2007; Fischer PR, Thacher TD, Pettifor JM. 2008; Rizzoli R. 2008; Weaver CM. 2008).

Кроме того, по мнению ряда исследователей, такой фактор, как физическая нагрузка, также влияет на минерализацию костной ткани (Tlacuilo-Parra A, Morales-Zambrano R, 2008; Chevalley Т, Bonjour JP, Ferrari S, Rizzoli R., 2008). Однако, зависимость формирования пиковой костной массы у детей от этих факторов изучена крайне недостаточно.

Все выше изложенное определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

Определить возрастные показатели костной массы у детей и установить вклад факторов риска в формирование низкой костной массы у детей различного возраста.

Задачи исследования:

1. Оценить физическое развитие детей 5-17 лет: длину, массу тела, индекс массы тела Кетле-П, половое развитие.

4. Изучить состояние кальций-фосфорного обмена у детей с различной минерализацией костной ткани.

5. Изучить частоту и вклад факторов риска в формирование остеопении у детей разного возраста.

6. Разработать критерии для распределения детей по группам различной степени риска формирования остеопении.

Научная новизна

Снижение минеральной плотности костной ткани отмечается у 43% обследованных детей, в том числе, у 10% выявленные значения Z-критерия (ниже «-2,5SD») соответствуют остеопорозу.

Практическая значимость работы

Разработаны критерии отнесения детей в группу риска снижения минеральной плотности костной ткани. В частности, индекс Кетле-П ниже Pi о, низкие длина и масса тела, дисгармоничность физического развития, недостаточное потребление кальция и низкая физическая активность являются показателями, на основании которых дети могут быть отнесены в группу риска и им рекомендуется проведение дополнительного углубленного обследования по определению состояния минерализации костной ткани.

Внедрение результатов работы в практику

Программа комплексного обследования детей с целью выявления нарушений минерального обмена, включающая в себя денситометрию поясничного отдела позвоночника, оценку индекса массы тела (Кетле-И), оценку потребляемого кальция и уровня двигательной активности внедрена в работу стационарных отделений НИИ педиатрии, отделений дневного стационара и КДЦ, НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.

Апробация работы

Личное участие

Все использованные в работе данные получены лично автором или при непосредственном его участии, как на этапе составления программы исследования, сборе первичных материалов, так и при обработке, анализе и обобщении полученных результатов, написании и оформлении рукописи.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, четырех глав о результатах собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 168 источников, в том числе 64 отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 4 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей"

Выводы

1. Физическое развитие обследованных детей имеет следующие особенности: гармоничное физическое развитие выявлено у 72% детей, дисгармоничное - у 28 % детей. Отставание физического развития (низкое гармоничное физическое развитие, низкие показатели длины и массы тела при дисгармоничном типе физического развития) отмечается у 19% обследованных детей. Индекс массы тела в пределах нормальных значений у 80% детей, превышает норму либо снижен - у 20% детей. Среди детей с отклонением массо-ростового соотношения — 12% с избыточной массой тела, 8% детей - с ее снижением. Уровень полового развития соответствует возрасту практически у всех обследованных детей.

2. Костная минеральная плотность тесно связана с возрастом и стадией полового созревания. Значения костной массы и костной минеральной плотности тем выше, чем старше ребенок и выше стадия пубертата. Индивидуальные показатели костной минеральной плотности и костной массы у обследованных детей отличаются значительной вариабельностью, которая наиболее существенна в период полового созревания (разброс показателя ВМС составил от 20 до 60 г).

3. Частота остеопении у детей 5-17 лет составляет 43% (10% -остеопороз). Она нарастает в период полового созревания: у детей в возрасте 5-9 лет частота остеопении не превышает 38%, у детей 11-16 лет — 64-67%. Не установлено половых различий в частоте встречаемости остеопении.

4. Костная минеральная плотность у обследованных детей связана с антропометрическими показателями. Содержание минерала, костная минеральная плотность, а также значения интегрального показателя (Z-критерия) существенно выше у детей с высоким уровнем физического развития. Самые низкие показатели костной минеральной плотности наблюдаются у детей с длиной и массой тела ниже Рю- Остеопения чаще встречается у детей с низкими массо-ростовыми показателями (50-75%) по сравнению с детьми, у которых показатели физического развития находятся на среднем или высоком уровне (25- 43%). Установлено, что Z- критерий, ВМС и BMD детей с нормальными значениями индекса массы тела достоверно выше, чем у детей с низкими показателями ИМТ (р<0,05). Выявлено, что более половины детей (62%) с низкими значениями Индекса Кетле-И имели недостаточную минеральную плотность кости. Среди детей с индексом массы тела свыше 90% остеопения была выявлена у 33% пациентов.

5. У детей с остеопенией не выявлено нарушений кальций-фосфорного обмена. Анализ данных биохимического исследования электролитов сыворотки крови (общих кальция, фосфата) показал, что средние значения общих кальция и фосфата находились в пределах нормы. Значимых отличий данных показателей в зависимости от минеральной плотности костной ткани не выявлено. У 80% детей, особенно подросткового возраста, отмечалось физиологически обусловленное снижение экскреции кальция и фосфора с мочой. Гипокальциурия недостоверно чаще встречается у детей с остеопенией\остеопорозом по сравнению с детьми, имеющими нормальную минеральную плотность костной ткани (83% против 69%).

6. Доказан вклад в развитие остеопении дефицита потребления кальция и низкой физической активности. Показатели минерализации костной ткани (Z-критерий, BMD, ВМС) существенно ниже у детей, потребляющих кальций на уровне менее 75% от возрастной нормы, а снижение костной минеральной плотности наблюдается в, три раза чаще (75% против 19%) по сравнению с детьми, получающими кальций в достаточном количестве. Расчет атрибутивного риска показал, что вероятность развития остеопении у детей с недостаточным потреблением кальция составляет 68% (р<0,05).

7. Недостаточная физическая активность отрицательно влияет на костную минеральную плотность. Это касается как частоты встречаемости остеопении (32% у детей с адекватной и 60% с недостаточной физической активностью), так и интегрального показателя (-0,5 SD и -1,3 SD, соответственно, р<0,05. Атрибутивный риск формирования недостаточной минеральной плотности кости в случае неадекватной физической активности равен 47% (р <0,05).

8. 6. Критериями отнесения детей к группам различной степени риска формирования остеопении являются: низкие показатели физического развития (длина и масса тела, значения индекса массы тела Кетле II ниже Р10 ), недостаточное потребление кальция с продуктами питания (ниже 75% от возрастной нормы), недостаточная физическая активность (занятия физкультурой только в пределах школьной программы).

Практические рекомендации

2. Для суждения о наличии нарушений минерального обмена необходимо проведение исследования уровня экскреции кальция, фосфора в суточной моче.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кузнецова, Галина Владимировна

1. А.А. Баранов, JI.A. Щеплягнна Проблемы подросткового возраста (избранные главы)\\ Российская академия медицинских наук, Союз педиатров России, Центр информации и обучения. 2003 г., с. 290-324

2. А. А. Баранов, Е.В. Климанская, Г.В. Римарчук Детская гастроэнтерология (избранные главы). М., 2002, стр. 352-390, стр. 424489, стр. 531-542, стр. 542-555.

3. А.А Баранов, Щеплягина JI.A., Ильин А.Г., Звездина И.В. и др. Морфофункциональные особенности подросткового возраста. // В кн. «Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы)». М., 2000, с. 238-274.

4. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А. и др. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология. М.: Медицина, 1991.

5. Беневоленская Л.И., Марова Е.И., Рожинская Л.Я. и др. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении осгеопороза. Методич. рекомендации. М., 1997.

6. Вельтищев Ю.Е., Бочков Н.П. Наследственная патология человека. //М.: Медицина, 1992, том I, С. 91-109.

7. Греф Дж. Педиатрия. Пер.с англ. М., Практика, 1997, стр. 265-288, стр. 288-326, стр. 402-457, стр. 697- 711.

8. Дамбахер М.А., Е.Шахт. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д: мысли, которые приходят в голову. EULAR Publishers,Basle,Switzerland 1996

9. Датсковский Б.М., Гакман В.В., Лужанский А.Л. Синдром Элерса-Данлоса.//Клин. мед., 1990, №1, С. 112-214.

10. Дедов И.И., Чернова Т.О. и др. Костная денситометрия в диагностике и мониторинге остеопатий. // Остеопороз. №3. - 2000. — с. 16-19.

11. Дорохова И.И., Изучение гомеостаза кальция и эндокринной системыпри постменопаузальном остеопорозе: афтореф. дисс.канд. мед. наук. -М. 1989.

12. Ершова О.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика остеопороза. автореф.докт.мед.наук.- Ярославль.- 1998.- 36с.

13. Карлова Н.А. Лучевая диагностика остеопений различного генеза. Дисс. Докт. Мед. наук СПб. 1993. - 301с

14. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование.//М.: «Практика», 1996, С. 147-148.

15. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. — Медицинское информационное агенствою — М., 2001.

16. Конь И.Я. Рациональное питание в сохранении здоровья детей. // В кн. «Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы)». М., 2000, с.515-545

17. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Репина Е.А., Дунаева И.П., Буркин И.А. Применение остеогенона при остеопорозе у детей с патологией мочевой системы.// Детская больница, 2002, №1 (7), С. 1720

18. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Остеопороз у детей / Пособие для врачей. — М., 2005. — 50 с.

19. Котова С.М. Усовершенствование тактики терапии остеопений в зависимости от ее развития. Дисс докт мед наук СПБ. — 1990.

20. Кэттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. Пер. с англ.- СПб.- М.: «Невский диалект» «Издательство БИНОМ», 2001. — стр. 36-37, стр. 38-40, стр.

21. Лабораторная диагностика и функциональные пробы в детской эндокринологии. Под ред проф Шабалова Н.П. СПб.- Специальная литература. - 1996.- 136стр

22. Левин Н. Эндокринология. Пер. с англ. М., Практика, 1999, стр. 6183, стр. 259-269, стр. 296-323, стр. 341-369, стр. 455-480, стр.550-571, стр.611-661.

23. Мазурин А.В, Воронцов И.М., «Пропедевтика детских болезней», СПб, 2000.

24. Марова Е.Н. Остеопороз и остеопатии. №1. — 1998. - с.8

25. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия \Пер. с англ. М.-СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 1999, стр. 69-89, стр 212-229.

26. Минченко Б.И., Беневоленский Д.С., Тишенина Р.С. Биохимические показатели метаболических нарушений в костной ткани. 4.1 Резорбция кости. // Клин. Лаборат.диагностика. 1999. №1. — с.8-15.

27. Михайлов Е.Е. Эпидемиологическая характеристика остеопороза в популяционной выборке городского населения. // Дис.д.м.н. М., 2001.

28. Насонов E.JL, Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблемы остеопороза в ревматологии. М., 1997.

29. Насонов Е.Л. Остеопороз при ревматических заболеваниях. Роль глюкокорикоидов. Клиническая медицина. - 1997. - №10.- стр 1216.

30. Насонов Е.Л. Остеопороз при ревматических заболеваниях. Роль глюкокорикоидов. — Клиническая медицина. — 1997. №11.- стр 1418.

31. Никифорова И. Диагностика остеопатии. Мир медиц. - №3.-1998.

32. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста (руководство для врачей).СПб, «СОТИС», 1997, стр. 201-224

33. Педиатрия. Руководство. Общие вопросы: развитие, питание, уход за ребенком. Пер. с англ./ Под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Вогана.- 2-е изд., переработанное и дополненное.- М.:Медицина, 1991. — стр.59-74.

34. Первый Российский симпозиум по остеопорозу: Тезисы лекций и докладов. М., 1995.

35. Поровознюк В.В., Подрушняк Е.П. и др. Остеопороз на Украине. -Киев, 1995.

36. Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста. Методические рекомендации МЗ СССР (под редакцией Е.М. Лукьяновой). М., 1990, 34с.

37. Ревел П.А. Патология кости: перевод с англ. М., Медицина, 1993.368 стр.

38. Риггз Б.Л., Мелтон III Л.Дж. Остеопороз. Пер. с англ. //М. СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000, 560 с.

39. Родионова С.С. Метаболические остеопатии и остеомаляции у взрослых: Афтореф. дисс. . д-ра мед наук. М., 1992.

40. Рожинская Л .Я. Нарушения минерального обмена, костного метаболизма и их коррекция при болезни Иценко-Кушинга: Афтореф. дисс. . д-ра мед наук. М., 1992.

41. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. М., Мокеев, 2000.

42. Руденко Э.В. Остеопороз: диагностика, лечение и профилактика: Практ.рук. для врачей. -Мн.: Бел.наука, 2001, стр.

43. Свешников А.А. Эпидемиология остеопороза в Курганской области. Тезисы. Российский конгресс по остеопорозу, 20-22 октября 2003 г., Москва, Россия.

44. Сатимова ЛА. Обеспеченность витамином D и фосфорно-кальциевый обмен в системе мать-плацента- плод. // Вопросы материнства и детства. 1984. Т.29.,№10, с. 65

45. Серов В.В., Шехер А.Б. Соединительная ткань.//М, 1981, 312 С.

46. Скрипникова И.А. Современные подходы к профилактике остеопороза. // Лечащий врач. -№2. -2001.- сЛ 5-19.

47. Скрипникова И.А. Профилактика и лечение остеопороза// РМЖ.- Том 5.-№15.- 1997.-С. 956-961.

48. Спиричев В.Б. Витамины и минеральные вещества в комплексной профилактике и лечении остеопороза. // Вопросы питания. №1. 2000, стр. 34-43.

49. Спиричев В.Б. Микронутриенты в питании и здоровье современного человека //. Вопросы питания. №5 - 1996.- С.45-54.

50. Спиричев В.Б, Блажеевич НВ. Микронутриенты в питании и здоровье современного человека // Вопросы питания. №4 - 1995.- С.5-12; №6.- с.3-8.

51. Справочник по акушерству и гинекологии под редакцией Савельевой Г.М. М., Медицина, 1992. стр 80-81.

52. Струков В.И., Радченко Л.Г. Рахит у детей, родившихся от матерей с остеопенией. Российский конгресс по остеопорозу, 20-22 октября 2003 г., Москва, Россия

53. Студеникин М.Я, Корюкина И.П, Санкина JT.E, Гребенкин Б.Е. Микроэлементозы и витаминная недостаточность: Учебное пособие.

54. Пермь; Москва: Перм.гос.мед.академия, 2001. 64с

55. Студеникин М.Я., Яковлева А.А. Детская артрология (Руководство для врачей). М.: Медицина, 1981г, стр. 124-195, стр. 316-332.

56. Студеникин В. М, «Рахит у детей», Детский Доктор, №6 2000, стр.36-39

57. Суменко В.В. Недифференцированный синдром соединительнотканной дисплазии в популяции детей и подростков.//Автореф. дис . канд. мед. наук. Оренбург, 2000, 40 с.

58. Танаков АИ, Айламазян ЭК Обмен кальция во время беременности //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996.- №4.-с.32-37.

59. Фалькенбах А. Первичная профилактика остеопении // Вопр. курортол. и физиотерап.-1995.- №1.- С. 40-43.

60. Шабалов НП. Неонатология. СПб, «Специальная литература», 1997. стр. 35-37.

61. Щеплягина JI.A., Цаболова И.К., Моисеева Т.Ю., Круглова И.В. Остеопороз: истоки проблемы и опыт антигомотоксической терапии (предварительные результаты). // Биологическая медицина. т.9 - №1. -2003.-с. 34-39.

62. Щеплягина JI.A., Моисеева Т.Ю., Богатырева А.О. Минеральная плотность кости у детей и подростков. // Актуальные проблемы подростковой медицины. Под ред. Румянцева А.Г., Панкова Д.Д. -2002.- с. 110-117.

63. Щеплягина JI.A., Т.Ю. Моисеева, А.О. Богатырева, И.В. Круглова. Минерализация костной ткани у детей. «Российский педиатрический журнал», №3, 2003 г., с. 16-21

64. Щеплягина JI.A., И.В. Круглова Костная денситометрия в педиатрической практике. Российский педиатрический журнал, №2, 2003 г., с. 57.

65. Щеплягина JI.A Т.Ю. Моисеева И.В. Круглова, Возрастные особенности минерализации костной ткани у детей. «Российский педиатрический журнал», №6, 2002 г., с. 37-39

66. Albertson AM et al. Estimated dietary calcium intake and food sources for adolescent females: 1980-1982. J Adoles Med 1997 Jan; 20:20-26.

67. Anderson J J and Mets JA. Contribution of dietary calcium and physical activity to primary prevention of osteoporosis in females. Jornal of the American College of Nutrition. 12, no. 4 (August 1993): 378 83.

68. Armamento — Villareal Rc and other. Estrogen ststus and heredity ara major determinants of premenopausal bone mass. J Clin Invest 90, no.6 (Desember 1992): 2464-71.

69. Avioli LV The osteoporotic syndrom. Detection, Prevention, and treatment. New York, 1993. p.207

70. Barthe N. and others. Measurement of bone'mineral density in mother-daughter pairs for evaluating the family influence on bone mass acquisition: a GRIO Survey. Osteoporosis Int 8, no.4 (1998): 379-84.

71. Bachrach LK Making an impact on bone health. JPediatr 2000 Feb; 136: 137-139.

72. Bachrach LK Exercise and osteogenesis in children Jornal Watch 14, 2000.

73. Bachrach LK, Katzman DK, Guido D, Litt IF, Marcus R. Decreased bone density in adolescent girls with anorexia nervosa/ Pediatrics 1990;86:440-447

74. Bigi A et al. The role of magnesium on the structure of biological apatites.Calcif. Tiss. Int. 1992 50;5:439-444.

75. Bonjour J-Ph, Theintz G, Law F, Slosman D, Rizzoli R. Peak bone mass. Osteoporosis Int 1994; 1:S7-13.

76. Boudoulas H., Kolibash A.J.Jr., Baker P., et al. Mitral valve prolapse and the mitral valve prolapse syndrome: a diagnostic classification and pathogenesis of symptoms. //Am.Heart J., 1989, Oct. 118(4): 796-818.

77. Bowden SA, Robinson RF. Prevalence of vitamin D deficiency and insufficiency in children with osteopenia or osteoporosis referred to a pediatric metabolic bone clinic. Pediatrics 2008 Jun; 121(6): 1585-90.

78. Bronner F, Salle BL, Putet C, Rigo J, Senterre J. Net calcium absorption in premature infants: results of 103 metabolic balance studies. Am J Clin Nutr 1992;56:1037-1044.

79. Bronner F. Calcium and osteoporosis. Am J Clin Nutr 1994 Dec, 60;6, 831836.

80. Cadogan J et al. Milk intake and bone mineral acquisition in adolescents girls: Randomized, controlled intervention trial. BMJ 1997 Nov 15; 315: 1255-1260/

81. Chantraine A and other. Bone remodeling during the development of osteoporosis in paraplegia. Calcif Tissue Int 1986; 38:323-327.

82. Chan Gm, Hoffman K, McMurray M. The effect of dietary calcium supplementation on pubertal girls" growth and bone mineral status. J Bone Miner Res 1991;6:S240.

83. Chan GM Dietary calcium and bone mineral status of children and adolescents. Am J Pis Child 1991 Jun; 145:631-634.

84. Chevalley T, Bonjour JP . Influence of age at menarche on forearm bone microstructure in healthy young women. J Clin Endocr Metab 2008 Jul; 93(7):2594-601.

85. Chevalley T, Bonjour JP, Rizolli R. High-protein intake enhances the positive impact of physical activity on BMC in prepubertal boys. J Bone Miner Res., 2008 Jan; 23(1): 131-42.

86. Christiansen. Osteoporosis: diagnosis and management today and tomorrow.В one 1995, Nov 17:5 Suppl, 513s-516s

87. Cordon CL, Halton JM, Atkinson S, Webber CE. The contributions of growth and puberty to peak bone mass. Growth Den Aging 1991;55:257-262

88. Cosman F and other. Mechanism of estrogen action in osteoporosis treatment as assessed by human (1,34) PTH infusion. Osteoporosis, 1990:976-978.

89. Davies KM, Pearson PH, Huseman С A, Greger NG, Kimmel DK, Resker RR. Reduced bone mineral in patient with eating disorders. Bone 1990;11:143-147.

90. Dawson-Hughes В., Dallal G.E., Krall E.F., Sadowski L., Sahyoun N., Tannenbaum S. A controlled trial of the effect of calcium supplementation on bone density in postmenopausal women.// N Engl J Med., 1990;323: 878-883

91. Dawson- Hughes B. Bischoff-Ferrari HA. Therapy of osteoporosis with calcium and vitamin D. J Bone Miner Res. 2007 Dec.

92. Drinkwater BL, Bruemner B, Chesnut CH III. Menstrual history as a determinant of effect bone density in young athletes. JAMA 1990;263:545-548.

93. Duhamel JF. Calcium, vitamin D, physical activity and bone mineral content of sport children and adolescents. Arch Pediatr 2006 Jun; 13(6): 663.

94. Eriksen E.F., Brixen K., Charles P. New markers of bone metabolism: clinical use in bone disease. Europ. J. of Endocrinology. - 1995. - Vol. 132-P. 251-263.

95. Ferrari S and others. Familial resemblance for bone mineral mass is exspressed before puberty. J Clin Endocrinol Metab 83, no. 2 (February 1998): 358-361.

96. Gilsanz V and other. Vertebral bone density in children: effect of puberty. Radiology 1988;166:847-850.

97. Glesby M.J., Pyeritz R.E. Association and Systemic Abnormalities of Connective Tissue.//J. A.M.A, 1989, vol. 262, P. 523-528.

98. Glorieux FH, Norman ME. Idiopatic juvenile osteoporosis. Proceedings of the fourth international symposium on osteoporosis development conference.Hong Kong, March 27 April 2, 1993: 200-202

99. Gregg EW et al. Physical activity and osteoporotic fracture risk in older women. Ann Intern Med 1998 nJul 15; 129:81-88.

100. Havill LM, Mahaney MC, L Bincley T. Effects of genes, sex, age, and activity on BMC, bone size, and areal and volumetric BMD. J Bone Miner Res. 2007 May; 22(5):737-46.

101. Heaney RP. Estrogen-calcium interactions in the postmenopause: a quantitative description. Bone Miner 1990; 11:67-84.

102. Henney A.M., Tsipouras P., Schwartz R.C., et al. Genetic evidence that mutation in the OL1A1, COL1A2, COL3A1 or COL5A2 collagen genes are not responsible for mitral valve prolapse. Ibid. 1989; 61 (3): 292-299.

103. Hodsman A.B., Steer B.M., Fraher E.J., Drost D.J. Bone densitometric and histomorphometric responses to sequential human parathyroid hormone (1-38) and salmon calcitonin in osteoporotic patients. //Bone Miner., 1991; 14: 67-83

104. Horowitz НС. Cytocines and estrogens in bone: antiosteoporotic effects. Science 1993; 260:626-627.

105. Hustmyer FG, Peacock M. Polymorphism at the vitamin D receptor gene locus and bone mineral density. J Bone miner res 1994; 9; SI42.

106. Jee WSS et al. Skeletal adaptations during growth. 1992;31:77-88

107. Johansson AG et al. Effect of growth hormone and insulin-like growth 1 in men with idiopathic osteoporosis. J Clinical Endocrinology Metab 1996 81, 1: 44-48.

108. Johnston CC Jr, Miller JZ, Slemenda CW, Reister TK, Hui S, Christian JC, Peacock M. Calcium supplementation and increases in bone density in children. N Engl J Med 1992;327:82-87.

109. Katzman DK and others. Clinical and anthropometric correlates of bone mineral acquisition in healthy adolescent girls. J Clin Endocrinol Metab 73, no. 6 (Desember 1991): 1332-9.

110. S.Kelly PJ, Eisman J A, Sambrook PN. Interaction of genetic and environmental influences 011 peak bone density. Osteoporosis Int 1990;1:56-60.

111. Kochlmeier L. Gasner C. Bone mineral status of women with Marfan syndrom. Am J Med 1993 Dec; 95:568-572.

112. Kohlmeier L. et al. Bone mineral deficits in women with Marfan syndrom. Am J Med 1993 Dec; 95:572-588.

113. Kroger H and others. Development of bone mass and bone density of the spine and femoral neck — a prospective study of 65 children and adolescents. Воле Miner 23, no 3 (December 1993): 171-82.

114. Lakatos P., Nagy Z., Kiss L., Horvath C., Takacs I., Foldes J., Speer G., Bossanyi A. Prevention of corticosteroid-indused osteoporosis by alfacalcidol. IIZ Rheumatol., 2000;59 (Suppl I): 48-52

115. Lloyd T et al. Adult female hip bone density reflects teenage sports-exercise patterns but not teenage calcium intake. Pediatrics 2000 Jul; 106:40-44.

116. Lloid T, Kieselhorst K, Kulin H, Landis JR, Martel J. The effect of calcium supplementation on total body bone mineral density in adolescent females. J Bone Miner Res 1992;7:S136.

117. Lloyd T et al Calcium supplementation and bone mineral density in adolescent girls. JAMA 1993 Aug 18; 270:841-844.

118. Lu PW, Briody JN, Ogle GD, Morley K, Humphries IR, et all. Bone mineral density of total body, spine and femoral neck in children and young adults: a cross-sectional and longitudinal study. J.Bone Miner Res 1994; 9:1451-1458.

119. Manolagas S. C. Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanisms and implications for the pathogenesis and treatment of osteoporosis.// Endocr Rev.,2000; 21(2): 115-137.

120. Mazess RB. Bone densitometry using dual-energy x-ray absorptiometry. Curr Opin Orthopedics 7:5-11.

121. Matkovic V, Fontana D, Tominac C, Coel P, Chesnut CH III. Factors that influence peak bone mass formation: a study of calcium balance and the inheritance of bone mass in adolescent females. Am J Clin Nutr 1990;52:878-888.

122. Matkovic V. Calcium metabolism and calcium requirements during skeletal modeling and consolidation of bone mass. Am J Clin Nutr 1991;54:245S-260S.

123. Matlcovic V, Heaney RP. Calcium balance during human growth: evidence for threshold behavior. Am J Clin Nutr 1992;55:992-996.

124. Matkovic V and others. Factors that influence peak bone mass formation: a study of calcium balance and the inheritace of bone mass in adolescent females. Am J Clin Nutr 52, no. 5 (November 1990): 878-88.

125. Matkovic V and other. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its implications for the prevention of osteoporosis. Inference from a cross-sectional model. J Clin Invest 93, no 2 (February 1994): 799-808.

126. McKay HA, Bailey DA, Wilkinson AA, Houston CS. Familial comparison of bone mineral density at the proximal femur and lumbal spine. Bone miner 1994;24:95-107.

127. McKay HA and other. Peak bone mineral accrual and age at menarche in adolescent girls: a 6-year longitudinal study. J Pediatr 133, no.5 (November 1998): 682-7.

128. Melhus H et al. Excessive dietary intake of vitamin A is associated with reduced bone mineral density and increased risk for hip fracture. Ann Intern Med 1998 Nov 15; 129: 770-778.

129. Melhus 11, Kindmark A. Vitamin D receptor genotypes in osteoporosis. Lancet 1994, 344:949-950.

130. More J. Childrens bone health and meeting calcium needs. J Fam Health Care 2008; 18(l):22-4.

131. Peris P et al. Aetiology and presenting symptom in male osteoporosis. Br J Rheumatol, 1995, Oct, 34; 10:936-941.

132. Prior JC, Vigna YM. Spinal bone loss and ovulatory disturbances. N Engl J Med 1990; 323:1221-1227.

133. Price SM, McDivitt J, Weber D. Correlates of weight-beaming physical activity among adolescent girls: results from a national survey of girls and their parents. J Phys Act Health.2008 Jan; 5(1): 132-45.

134. Rautava E, Lehtonen-Veromaa M. The reduction of physical activity reflects on the bone mass among young females: a follow -up study of 142 adolescence girls. Osteoporosis Int. 2007 Jul; 18(7): 915-22.

135. Recker RR, Davies KM, Ilnders SM, Heaney RP, Stegman MR, Kimmel DB. Bone gain in yoing adult women. JAMA 1992;268:2403-2408.

136. Rideout С A, McKay HA, Barr SI. Self-reported lifetime physical activity and areal bone density in healthy postmenopausal women: the importance of teenage activity. Calcif Tissue Int. 2006 Oct; 79(4):214-22.

137. Riera-Espinoza G., R. Carvajal. Peak bone mass in venezuelian population. Preliminary report. UNILIME, Universidad de Carabobo, Valensia, Venezuela., 2001.

138. Rigs B.L., Melton LJ. The prevention and treatment of osteoporosis.// N Engl'J Med., 1992; 327: 620-627

139. Rizolli R. Milk products and bone growth. Bull Acad Nat Med. 2008 Apr: 192(4): 731-7.

140. Rouner AJ, Miller RS. Vitamin D deficiency and insufficiency in children with osteopenia or osteoporosis. Pediatrics 2008 Oct: 122(4): 907-8.

141. Rudman D. The hypothalamic-growth hormone-somatomedin С axis: the effect of aging. Endocriniligy and metabolism in the elderly. Boston: Blacbvell, 1991:35-55.

142. Sabatier JP and other. Evolution of lumbar bone mineral content during adolescence and adulthood: a longitudinal study in 395 healthy females 1024 years of age and 206 premenopausal women. Osteoporosis Int 9, no 6 (1999): 476-82.

143. Scheinman SJ et al Genetic disorders of renal electrolyte transport. N Engl J Med 1999;340:1177-1187.

144. Seino Y. How to increase bone mass during childhood. Nippon Rinsho.2007 Nov 28; 65 Suppl 9: 623-7.

145. Slemenda CW, Miller JZ, Hui S, Reister TK, Johnston CC Jr. Role of physical activity in the development of skeletal mass in children. J Bone Miner Res 1991;6:1227-1233.

146. Soroco S et al. Family history of osteoporosis and bone mineral density at the axial skeleton. J Bone Miner Res 1997 Jan 12; 1:16-23.

147. Sowers VF, Corton G. Changes in bone density with lactation // JAMA 1993.- V.269. P.3130-3135.

148. Stewart AF. Calcium homeostasis in immobilization: an example of resorptive hypercalciuria. N Engl J Med 1982; 306:1136-1140.

149. Takahashi Y and other. Spinal and femoral bone mass accumulation during normal adolescence: comparison with female patients with sexual precocity and with hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 81, no 3(March 1996): 1248-53.

150. Teegarden D and others. Peak bone mass in Young women. J Bone Miner Res 10, no 5 (May 1995):711-715.

151. Thracher TD, Pettifor JM, Fischer PR. Case -control study of breast milk calcium in mothers of children with and without nutritional rickets. Acta Paediatr. 2006 Jul; 95(7):826-32.

152. Tylavsky FA, Anderson JJB. Familial resemblance of radial bone mass between premenopausal mothers and their college-age daughters. Calcif Tissue Int 1989; 45: 265-272.

153. Weaver CM. The role of nutrition on optimizing peak bone mass. Asia Рас J ClinNutr. 2008; 17 Suppl 1:135-7.

154. Weaver CM, Vitamin D, calcium homeostasis, and skeleton accretion in children. J Bone Miner Res. 2007 Dec.

155. Winzenberg T, Hansen E, Jones G. How do women change osteoporosis-preventive behaviors in their children? Eur J Clin Nutr 2008 Mar; 62(3):379-85.

156. Yamagata Z, Miyamura S. Vitamin D receptor gene polymorphism and bone mineral density in healthy Japanese women. Lancet 1994; 344: 1027.

157. Yoneyama R, Shimizu H, Beppu M. Correlation of bone status in mother and daughters and the improvement of bone status. J Orthop Sci. 2008 Sep; 13(5)-405-12.

158. Zerwekh J.E., Sakhaee K., Breslau N.A., Cottschalk F., Рак C.Y.C. Imparaed bone formation in male idiopathic osteoporosis: futhure reduction in the presence of concomitant hypercalciuria. Osteoporosis Int., 1992;2: 128-134.