Клинико-лабораторная и инструментальная оценка состояния костной ткан у детей 10 - 15 лет

Осипенко, Оксана Владимировна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-лабораторная и инструментальная оценка состояния костной ткан у детей 10 - 15 лет

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Осипенко, Оксана Владимировна Екатеринбург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторная и инструментальная оценка состояния костной ткан у детей 10 - 15 лет

003493203

На правах рукописи

Осипенко Оксана Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ 10-15 ЛЕТ 14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

1 1 МАР 2010

Екатеринбург - 2010

003493203

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Вахлова Ирина Вениаминовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чередниченко Александра Марковна доктор медицинских наук, профессор Петрушина Антонина Дмитриевна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится <Р\&» 2010 года в •10 часов на

заседании Совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028 г.Екатеринбург, ул.Репина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться с библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул.Ключевская, д. 17, с авторефератом на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан «_» февраля 2010 г.

Ученый секретарь Совета, доктор медицинских наук, профессор

И.Ф. Гришина

Актуальность

Для детского возраста характерен ряд особенностей костной минерализации - её сочетание с процессами линейного роста, взаимосвязь отложения кальция в костях с гормональными преобразованиями, высокие темпы накопления кальция в скелете до пика пубертата. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительной распространенности у детей факторов риска, нарушающих возрастные закономерности накопления и минерализации костной ткани (Щеплягина JI.A. с соавт., 2005 Root A.W. 1993).

Недостаточное потребление кальция и витамина D в детском и подростковом возрасте нарушает нормальное развитие скелета и препятствует достижению оптимальной, генетически детерминированной пиковой костной массы (Оглоблин, H.A. 2006). Особого внимания заслуживает величина кальциевого обеспечения в период полового созревания, поскольку пубертат у половины детей сопровождается транзиторным снижением минеральной плотности кости (Щеплягина JI.A. с соавт, 2005; Root A.W. et al., 1993).

Одним из важнейших внешнесредовых факторов, влияющих на прочность кости, является физическая активность. Накоплено достаточно убедительных фактов, свидетельствующих о том, что гиподинамия снижает темпы минерализации скелета, сопровождается уменьшением костной массы, а механическая нагрузка на кость, напротив, способствует её нарастанию. В то же время, существует точка зрения, что избыточная физическая нагрузка может привести и к снижению костной массы (Ригтз Б.Л., Мелтон Л.Дж., 2003). Вопросы коррекции и профилактики остеопений у детей, занимающихся спортивными нагрузками, особенно в периоде полового созревания, также недостаточно освещены в специальной литературе и требуют дополнительного изучения (Беневоленская, Л.И. 2003; Мосеева, Т.Ю. 2003).

Таким образом, необходимо дальнейшее уточнение механизмов костного ремоделирования, клинической значимости и необходимости профилактики и коррекции снижения минеральной плотности костной ткани у детей критической возрастной группы - пубертатного периода.

Цель работы: На основании комплексного обследования дать оценку состояния костной ткани и обосновать необходимость профилактической фармакологической коррекции комбинированными препаратами кальция у детей в возрасте 10-15 лет.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-анамнестическую оценку обеспеченности пищевым кальцием, физического развития и состояния опорно-двигательного аппарата детей 10-15 лет.

2. Исследовать биохимические показатели минерального обмена костной ткани у детей 1-15 лет.

3. Провести анализ состояния минеральной плотности костной ткани у обследуемых детей.

4. Установить связи между клинико-анамнестическими особенностями, биохимическими маркерами костного метаболизма и величинами МПК у детей 10-15 лет.

5. Оценить эффективность профилактического назначения комбинированных препаратов кальция у детей 10-15 лет.

Научная новизна

Впервые определены средние значения биохимических маркеров костного ремоделирования (ЩФКОст, КФкост, ЩФкоиЛСФкост, ОК, Са/креатинин) и показателей кальциевого гомеостаза (Са„0,тз, Са мочи) у детей 10-15 лет.

Впервые определены средние значения показателей минеральной плотности костной ткани у детей 10-15 лет г. Екатеринбурга.

Установлена связь между снижением минеральной плотности кости и сколиотической деформацией позвоночника в условиях ограниченного поступления кальция с молочными продуктами.

Доказано, что у детей, профессионально занимающихся спортом, показатели МПК достоверно выше в сравнении с детьми, имеющими умеренную и низкую физическую активность. Выявленные высокие показатели костной резорбции у детей-спортсменов необходимо рассматривать как

доказательство интенсивности процессов костного ремоделирования на фоне высоких физических нагрузок в возрасте 10-15 лет.

Практическая значимость

Выявлена низкая частота потребления детьми 10-15 лет молока и молочных продуктов. Среднесуточное количество молока в ежедневном рационе питания (173,3±15,6 мл) в 3 раза меньше его суточной нормы для детей школьного возраста. Низкий охват профилактической витаминно-минералыюй коррекцией на фоне пищевого дефицита свидетельствует о неудовлетворительной культуре питания в семьях и низкой профилактической работе в детских образовательных и медицинских учреждениях.

Определены средние значения минеральной плотности кости у детей 1015 лет, которые соответствуют среднероссийским нормативам. Это позволяет использовать полученные данные для оценки состояния костной ткани у детей указанной возрастной группы в работе специализированных медицинских учреждений.

Установлено, что наиболее уязвимыми для действия пищевого дефицита кальция являются дети в возрасте от 10 до 12 лет, дети с длиной тела менее 25%о, дети, профессионально занимающиеся спортом. Эти категории детей при отрицательном действии алиментарного фактора теряют возможность накопления пиковой костной массы и формируют группу риска по низкой минеральной плотности кости.

Показано, что сколиотическая осанка сопровождается снижением минеральной плотности кости у детей в периоде второго ростового скачка.

Определена целесообразность использования фармакологических комбинированных препаратов кальция и холекальциферола в профилактике нарушений минерального обмена у детей, находящихся в периоде интенсивного роста.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной центр медицинской

профилактики», МУ ГДБ №5, МУ ГДБ №16 и включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры детских болезней и кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета УГМА. Полученные данные целесообразно использовать в работе детских поликлинических отделений лечебно-профилактических и образовательных учреждений, во врачебно-физкультурных диспансерах.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе в трех рекомендованных ВАКом журналах. Основные положения доложены и обсуждены на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Екатеринбург, 2007); итоговой научной конференции НОМУС УГМА (Екатеринбург, 2007); на I конгрессе педиатров Урала с международным участием (Екатеринбург, 2008); ежегодных научно-практических городских и областных конференциях, посвященных актуальным вопросам микронутриентной обеспеченности матери и ребенка, вскармливания и питания детей (Екатеринбург, 2007, 2008); на Третьем Российском Конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 31 таблицами, 15 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 219 отечественных и зарубежных авторов (105 и 114 соответственно).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедрах детских болезней и пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО Уральской Государственной Медицинской Академии и в лаборатории биохимической и лучевой

диагностики ФГУ Уральского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (УНИИТО) им. В. Д. Чаклина Росмедтехнологий.

Клинический материал набирали на базе муниципальных школьных образовательных учреждений (МОУ СОШ) №148, №163 г. Екатеринбурга, ГУЗ «Свердловский областной центр медицинской профилактики» и спортивного комплекса «Юность».

Под наблюдением находилось 115 детей в возрасте от 10 до 15 лет: из них девочек было 54,8% (63 человека), мальчиков - 45,2% (52 человека). Исследование проводили в период с сентября по апрель, и включало несколько этапов: I этап - формирование группы детей в возрасте от 10 до 15 лет методом сплошной выборки с учетом критериев включения и исключения (рис. 1); II этап - анализ обеспеченности кальцием школьников на основании комплексного анамнестического, клинического и лабораторно-инструменталыюго обследования; III этап - оценка эффективности применения у обследуемой группы детей медикаментозных препаратов, содержащих профилактические дозы кальция и витамина D3.

Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст детей от 10 до 15 лет; 2) половая принадлежность - по 50% мальчиков и девочек; 3) уровень ежедневной физической нагрузки вне школьных занятий; 4) принадлежность к I или II группе здоровья; 5) наличие диагноза сколиоз I или II степени. Критериями исключения являлись: 1) наличие хронических заболеваний, влияющих на состояние костной ткани (эндокринные, ревматические, заболевания органов пищеварения и почек и др.); 2) использование (более 1 месяца) лекарственных препаратов, влияющих на состояние костной ткани (гормоны, антикоагулянты, метаболиты витамина D, антациды, антиконвульсанты, иммунодепрессанты); 3) наличие в анамнезе в течение последних 6 месяцев переломов костей; 4) принадлежность к III, IV и V группам здоровья; 5) наличие тяжелой формы сколиоза.

В соответствии с задачами исследования на I этапе работы проводили формирование подгрупп наблюдения по определяющим признакам - пол,

возраст, характер физической нагрузки (дети, профессионально занимающиеся спортом — хоккей и фигурное катание и дети, не имеющие интенсивных физических нагрузок вне школы), наличие сколиотической деформации позвоночника (рис. 1).

I ЭТАП

Всего детей -115

Подгруппа I

1а Мальчики [Ь Девочки

Подгруппа II

IIa 10-12 лет IIb 13-15 лет

Подгруппа III

Illa Спортсмены Illb Школьники

Подгруппа IV

IVa Сколиоз IVb без сколиоза

II ЭТАП

Всего детей -115

1) Клинико-анамнестическое исследование:

жалобы, характер питания, витамино-минералыюе обеспечение, уровень физической нагрузки, наличие переломов, уровень физического развития, состояние опорно-двигательного аппарата

2) Лабораторное исследование:

Сао6щ, Саи0низ> Са мочи, биохимические маркеры костеобразования: ЩФ0бЩ, ЩФкост, ОК, биохимические маркеры костной резорбции: КФкост, ЩФкост/КФкост, Фосфор крови и мочи, ГОП, ПТГ, ОТТ/креатинин, Са/креатинин.

3) Инструментальное исследование:

Измерение минеральной плотности костной ткани методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (БХА)

III ЭТАП

Всего детей - 48

Фармакологическая коррекция

комбинированные фармакологические препараты кальция и витамина Р3 Основная группа Т Контрольная группа

п = 34 п = 14

Рисунок 1. Дизайн исследования

Всем детям было проведено комплексное клшшко-лабораторное обследование, которое включало сбор анамнеза, оценку физического развития и состояния опорно-двигательного аппарата, лабораторную диагностику фосфорно-кальциевого обмена и оценку минеральной плотности кости методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA).

Для оценки жалоб и данных анамнеза обследованных детей нами была разработана анкета, в которой учитывали характерные жалобы, связанные с нарушенным функционированием костно-суставной системы; характер питания по наличию в рационе продуктов молочного происхождения (источников пищевого кальция), их ежедневную долю в общем меню и регулярность приема, а также уровень физической нагрузки - по частоте и регулярности занятий спортом вне школьной программы.

Оценку физического развития проводили с использованием региональных оценочных таблиц и алгоритма, предложенного в методических рекомендациях «Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет» (Екатеринбург 2006), разработанных в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Межведомственного научного совета по педиатрии (1999). Состояние опорно-двигательного аппарата (ОДА) определяли при помощи комбинированного теста для выявления нарушений ОДА с визуальным выявлением нарушений осанки, истинного сколиоза (методика ЦИТО им. Н.Н.Приорова) и проведением плантографии в скрининг-модификации для выявления продольного плоскостопия (методика A.B. Сидоровой с оценкой плантограммы по В.А. Яралову-Яраленцу с соавт.).

Лабораторное исследование минерального обмена включало анализ уровня концентрации общего (Саобщ) и ионизированного кальция (Саиониз) в сыворотке крови, концентрации фосфатов в плазме крови и моче и главного регулятора гомеостаза кальция в крови - паратгормона (ПТГ). Также проводили анализ показателей костной резорбции и костеобразования. Костеобразование оценивали по содержанию остеокальцина (OK), общей щелочной фосфатазы (ЩФ0бщЬ костного изофермента щелочной фосфатазы

(ЩФК0СТ). Костную резорбцию оценивали по содержанию оксипролина (ОП) и кальция в моче, отношения - кальция к креатинину (Са/креатинин), оксипролина к креатинину (ОП/креатшшн) и костного изофермента кислой фосфатазы (КФкосх) в плазме крови.

Лабораторные исследования сыворотки крови и суточной мочи выполнены унифицированными методами на селективном биохимическом анализаторе Express Plus (Bayer), ион-селективном анализаторе Easylyte Calcium (Medica), спектрофотометре СФ-26 с использованием фирменных наборов реагентов, калибраторов и контрольных материалов в биохимической лаборатории ФГУ УНИИТО им. В.Д. Чаклина.

Инструментальное исследование минеральной плотности костной ткани (МПК) проводили методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии - DXA) в отделении лучевой диагностики ФГУ УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий. Использовали аксиальный рентгеновский денситометр LUNAR DPX-A (США). Данные исследования МПК представлены в абсолютных цифрах (BMD), а также в количестве средних квадратических стандартных отклонений (SD) от средних нормативных показателей детей 5-15 лет того же пола, расы и весо-возрастной группы (Z-критерий). У обследуемого лица проводили измерение МПК поясничного отдела позвоночника. Оценивали минеральную плотность кости у детей по интегральному показателю Z-score, в соответствии с рекомендациями Международного общества по клинической денситометрии в области исследования детей (ICSD, 2007). Нормальная минеральная плотность регистрировалась при Z-критерии более - 2,0 SD, заключение о снижении минеральной плотности костной ткани по отношению к хронологическому возрасту делалось при Z-критерии менее -2,0 SD.

Виды и объем выполненных исследований представлены в таблице 1.

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с применением программ Microsoft Exel 2005, и Statistica 6,0 -программный продукт StatSoft Inc. Использовали методы описательной

Таблица 1

Виды и объем выполненных исследований

Виды исследования Объем

1. Анализ анамнестических данных, характеризующих обеспеченность кальцием детей и наличие нарушений со стороны костно-суставной системы 115

2. Клинические осмотры детей, работа с учетной документацией (история развития ребенка ф. № 112/у, медицинская карта ребенка для образовательных учреждений ф. № 026/у, карта диспансерного учета ф. № 030/у) 250

3. Лабораторные и инструментальные исследования

Вид исследований Дети в возрасте от 10-15 лет (п)

До коррекции | После коррекции

Исследование крови

Кальций общий 73 34 107

Кальций ионизированный 73 34 107

Фосфор 73 34 107

Остеокальцин 73 34 107

Паратгормон 73 34 107

Щелочная фосфатаза общая 73 34 107

Костный изофермснт щелочная фосфатаза 73 34 107

Костный изофермент кислая фосфатаза 73 34 107

ЩФкост/КФкост 73 34 107

Исследование мочи

Кальций 56 24 80

Фосфор 56 24 80

Оксипролин 56 24 80

Креатинин 56 24 80

ОП/креатинин 56 24 80

Са/креатишш 56 24 80

Инструментальное исследование

Денситометрия | 66 | 66

статистики, рассчитывали среднее арифметическое, стандартное отклонение и стандартную ошибку, а также медиану и процентили (95% доверительный интервал). Сравнительный анализ проводили по критерию Стыодента. Использовали непараметрические методы анализа данных: х2 (хи-квадрат) с поправкой Йетса и двусторонним критерием Фишера. Анализ зависимостей

осуществлялся с помощью линейной корреляции Пирсона, ранговой корреляции Спирмена, а также применялся регрессионный анализ с определением коэффициента регрессии (г). Применяли методы эпидемиологической статистики с соответствующим расчетом значимости для атрибутивного риска (AR), отношения шансов (OR) доверительных интервалов (95%ДИ) (В.В. Власов, 2001; И.А. Кельмансон, 2002, О.Ю. Реброва, 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-анамнестическая характеристика

Анкетно-опросным методом оценена частота потребления молока и молочных продуктов, так 33,9% (п=39) обследуемых получали молочные продукты ежедневно, 40% (п=46) - через день, остальные 26,1% (п=30) -несколько раз в год, что соответствует среднестатистическим российским данным (Оглоблин, H.A. 2006). При этом установлено, что дети 10-15 лет в среднем употребляли 173,3±15,6 мл молока и/или молочных продуктов в день. Расчет примерного содержания кальция в продуктах показал, что 93% школьников получали в сутки не более 700 мг кальция, что является в 1,5 и более раз ниже рекомендуемых норм его потребления (Оглоблин, H.A. 2006, Ребров В.Г., 2003). Дополнительное назначение кальция с профилактической целью в составе витаминно-минеральных комплексов, доза которого не превышала 150 мг/сут, имели 42,9% школьников.

В ходе анализа физической активности обследуемых школьников была выделена группа детей (Ша), профессионально занимающихся спортом (фигурное катание и хоккей) в количестве 31 ребенка (26,9%). Объем физической нагрузки в этой группе составлял - 6 раз в неделю по 2-3 часа в день. Остальная часть детей (группа Illb, п=73,1%) имела умеренные физические нагрузки. В группе Illb дополнительно занимались спортом вне школьной программы почти половина детей (49,4%), из них 80,5% занимались спортом вне школы 2-3 раза в неделю, и лишь 19,5% подростков имели необходимое количество (4-6) занятий в неделю.

При исследовании физического развития у 13,2% детей был выявлен дефицит роста, у 33,6% обнаружен дисгармоничный морфофункциональный статус. Большинство детей - 80,7% (п=92) - имели признаки диспропорционального развития. Анализ уровня физического развития в зависимости от пола показал, что дети с длиной тела менее 25%о встретились в 16,1% и 12,3% у мальчиков и девочек соответственно. Четверть мальчиков -26,5% - имела избыточную массу тела, что в 2,5 раза выше в сравнении с девочками (р<0,05). Также у мальчиков существенно чаще было выявлено непропорциональное развитие, соответственно: 89,8% и 73,7% (р<0,05).

Сравнительный анализ в группах Illa и Illb показал, что вне зависимости от степени физической нагрузки дети не имели достоверной разницы по уровню физического развития.

При соматоскопической оценке состояния ОДА установлено, что нормальная осанка встретилась лишь у 18,4% детей. Соответственно 81,6% школьников имели патологические виды осанок: выпрямленную (10,6%), сутулую (6,7%), сочетанные нарушения (20%) и сколиотическую осанку (44%), в структуре которой у 45,4% детей на специализированном приеме у хирурга был выставлен диагноз «Сколиоз». Анализ плантограмм выявил ассиметрию стоп у большинства детей -72% (п=82).

Таким образом, клинико-анамнестический анализ показал, что большинство детей в возрасте 10-15 лет, находясь в периоде интенсивного роста на фоне дефицита пищевого кальция, адинамии уже имели клинические признаки изменений опорно-двигателыюго аппарата. Кроме того, было установлено, что 31,6% школьников имели переломы костей, 11,1% -повторные переломы, в том числе и дети-спортсмены.

Биохимическая оценка минерального обмена

Анализ результатов биохимического исследования показателей метаболизма костной ткани показал, что содержание общего кальция крови находилось на нижней границе нормативных значений (2,2±0,018 ммоль/л). Содержание Саяошз было в пределах референсных значений (табл. 2).

Таблица 2

Показатели костного ремоделирования у детей 10-15 лет (п-73)

Лабораторные показатели М±ш с тт шах тест-системы

Содержание кальция

Саобщ ммоль/л 2,2+0,018 0,15 1,7 2,5 2,0-2,6

Саиониз ммоль/л 1,17+0,014 0,12 0,85 1,56 1,16-1,27

Са мочи г/сут 0,075+0,004 0,031 0,015 1 0,14 0,1-0,2

Маркеры костеобразования

ОК нг/мл 125,8±5,6 27,6 56,0 161,7 12,3-32,7

ЩФобщ ЕД/л 223,9+10,3 87,2 56,1 440,4 до 700

ЩФкост ЕД/л 75,7+8,2 69,9 4 395,0 25,8-52,6

ЩФкост/КФкост 47,8+7,2 58,3 1,6 403,8 27-63

Маркеры костной резорбции

КФкост ЕД/л 2,25±0,17 1,41 0,5 7,0 2,61-3,59

ПТГ пг/мл 63,6+5,9 30,6 12,0 136,8 19-106

Фосфор крови ммоль/л 1,26+0,04 0,32 0,73 1,89 0,68-1,36

Фосфор мочи г/сут 0,45+0,023 0,17 0,21 0,95 0,6-1,2

ОП мочи ммоль/сут 71,05+3,9 28,9 30,18 166,9 16-32

Са/креатинин 103,6+7,7 54,8 9,69 250,5 50-160

ОП/креатинин 95,9+5,6 41,2 6,13 208,8 12-24

Общая активность ЩФ плазмы крови и уровень костной изоформы щелочной фосфатазы (ЩФкост) находились в пределах нормальных значений.

При определении содержания остеокальцина обнаружена его высокая концентрация у всех обследуемых (125,8±5,6 нг/мл), что является отражением интенсивности костного обмена в этом возрасте.

Активность костной изоформы кислой фосфатазы в сыворотке крови была нормальной - 2,25+0,17 ЕД/л. Колебания соотношения ЩФК0С1/КФК0СТ были значимыми - от 1,6 до 403,8, - что позволяло нам судить о превалировании либо процессов костеобразования, либо резорбции (Трифонова Е.Б., 2003).

Величины неорганического фосфата в сыворотке крови и суточной экскреции фосфора с мочой соответствовали нормативным значениям. Колебания паратгормона были достаточно выраженными - от 12,0 пг/мл до 136,8 пг/мл, в то же время среднее значение ПТГ находилось в пределах нормы и составляло 63,6+5,9 пг/мл.

Суточная экскреция кальция с мочой была значительно ниже физиологической нормы - 0,075+0,004 г/сут, что, по-видимому, связано с

низким пищевым обеспечением кальцием. При этом соотношение выделенного кальция с мочой к креатишшу не выходило за пределы нормальных значений.

Оксипролин (ОП), являющийся менее специфическим маркером костной резорбции, у детей обследуемой группы не повышался и составлял 71,05±3,9 ммоль/сут. Более объективным показателем костной резорбции является индекс ОП/креатинин, который был достаточно стабилен и соответствовал лабораторной норме.

Были установлены взаимосвязи между маркерами костеобразования и резорбции. Установленная связь между ПТГ и концентрацией Саио„„3 (г=-0,8; р<0,05) подтверждала известную физиологическую роль гормона в регуляции кальциевого гомеостаза. Сильная взаимосвязь ЩФК01:1 с ОП мочи (г=0,8; р<0,05), а также ОК и индекса ОП/креатшшн (г=0,7; р<0,05) указывала на сбалансированность процессов костеобразования и костной резорбции.

Анализ биохимических показателей в зависимости от пола показал, что метаболизм костной ткани у мальчиков (группа 1а) можно охарактеризовать как более интенсивный по сравнению с девочками (группа lb), что подтверждалось достоверно более высоким уровнем ЩФ0бщ (соответственно: 260,7±15,1 и 188,3±12,7 ЕД/л; р<0,05) и ее костного изофермента (98,4±15,0 и 55,2±6,4 ЕД/л; р<0,05), более высоким уровнем неорганического фосфата крови (соответственно: 1,36±0,06 и 1,18±0,05 ммоль/л; р<0,05) и повышенной экскрецией фосфора с мочой (0,52±0,04 и 0,42±0,03 г/сут; р<0,05).

Было доказано, что содержание ОК, ЩФ0бЩ, ЩФКОст, ПТГ существенно выше в возрасте 10-12 лет (группа Па) чем в возрасте 13-15 лет (группа lib), что подтверждается данными литературы, свидетельствующими о возможном повышении активности вышеперечисленных маркеров в этом возрасте у здоровых детей за 9-12 месяцев до пика пубертатного скачка роста (Diamond F.B. et al., 1992) (табл. 3).

Таблица 3

Биохимические показатели костного обмена в зависимости от возраста

Показатели Норматив группа На, 10-12 лет (п=45) группа IIb, 13-15 лет (п=28) р

OK 100-150 иг/мл 137,3±4,6; 15,4 115,9+6,9; 15,4 <0,05

ЩФобщ 100-250 ЕД/л 252,2+11,8; 78,3 174,4+16,6; 87,8 <0,05

ЩФкост 20-60 ЕД/л 91,4+12,2; 81,1 51,2+7; 37,0 <0,05

ПТГ 19-106 пг/мл 74,2+5,5; 27,1 53,8+8,4; 31,3 <0,05

Одновременно с этим установлено, что у девочек в 10-12 лет процессы костеобразования наиболее интенсивны, чем в 13-15 лет. К 15 годам у них снижается содержание ЩФ0бЩ, ЩФК0СТ, ОК и ПТГ, напротив - повышается индекс ОП/креатинин. У мальчиков с 10 до 15 лет, при сохраняющейся высокой интенсивности костного обмена отсутствуют значимые колебания биохимических маркеров костного ремоделирования. Подобные изменения являются отражением физиологических особенностей роста в этом возрасте, и свидетельствует о более позднем вступлении мальчиков в пубертат и, соответственно, более позднем у них завершении ростового скачка.

В группе детей, профессионально занимающихся спортом (Illa), по сравнению с подростками, не имеющих спортивных нагрузок (Illb), выявлены более низкий уровень Саобш (2,19±0,01 и 2,26±0,03 ммоль/л; р<0,05), неорганического фосфата крови (соответственно: 1,18±0,06 и 1,4±0,0бммоль/л; р<0,05), соотношения ЩФК0С1ЖФК0СТ (соответственно: 29,2±5,5 и 58,1±7,7; р<0,05) и значительное увеличение содержания КФкост (соответственно: 3,0±0,4 ЕД/л и 1,5±0,1 ЕД/л; р<0,05). Подобные значения биохимических показателей свидетельствуют о более интенсивно протекающих процессах костной резорбции у детей-спортсменов.

У школьников с патологией ОДА (IVa) отношение ЩФк{,С7/КФтст значительно было выше по сравнению со здоровыми детьми (IVb) (соответственно 74,±21,9 и 38,6±4,3, р=0,03).

Оценка минеральной плотности костной ткани

При измерении МПК поясничного отдела позвоночника методом DXA у подростков 10-15 лет показатель BMD составил 0,925±0,016 g/cm2, показатель ВМС - 33,66±1,05 g (табл. 4).

Таблица 4

Показатели минеральной плотности кости

Признак BMD (g/cm2) ВМС (grams)

п M±m; а п М±т; а

Все дети 66 0,925±0,016; 0,13 66 30,66±1,05; 8,2

Пол Девочки 37 0,976±0,022; 0,13 33 33,11±1,51; 8,7

Мальчики 29 0,859±0,02; 0,1 28 27,77±1,27; 6,7

Возраст 10-12 лет 43 0,885±0,018; 0,12 38 28,15±1,16; 7,2

13-15 лет 23 0,998±0,027; 0,13 23 34,8±1,7; 8,3

Физическая нагрузка спорт 29 0,958±0,023; 0,12 26 33,24±1,5; 7,5

школа 37 0,898±0,022; 0,13 35 28,74±1,4; 8,3

Примечание: * - р<0,05 при сравнении между группами внутри одного признака

При оценке величин BMD и ВМС в группах сравнения установлено, что у девочек содержание минерала и костная минеральная плотность достоверно выше в сравнении с мальчиками. Доказано, что в период с 10 до 15 лет динамика прироста ВМС в поясничном отделе позвоночника у обследуемой группы детей составила в среднем +24% (р<0,05). Минеральная плотность костной ткани нарастала медленнее +13% (р<0,05) за тот же возрастной период.

Выявлены разные темпы прироста ВМС и BMD в зависимости от возраста и пола. В период с 10 до 15 лет у девочек величина ВМС повысилась на 25,3% (р=0,01), a BMD на 12,6% (р=0,005). У мальчиков в этот же возрастной период прирост ВМС и BMD был незначителен (соответственно: +7,7%, р>0,05 и +3,8%, р>0,05). Это подтверждает особенности физиологической регуляции роста у мальчиков, свидетельствующие о более позднем их вступлении в пубертат, что согласуется с данными литературы (Моисеева, Т.Ю. 2005).

Установлено, что у детей-спортсменов (группа Ша) величина ВМС была достоверно выше в сравнении с детьми из Illb группы (соответственно: 33,2±1,5 г и 28,7±1,4 г; р<0,05) (табл. 4).

В ряде исследований показано, что величины ВМС и BMD тесно связаны с антропометрическими показателями - длиной и массой тела (JI.A. Щеплягина с соавт., 2005). Нами также была выявлена прямая регрессионная связь между ВМС и длиной и массой тела (соответственно: г=0,7; р=0,001 и г=0,8; р=0,001) и BMD с длиной и массой тела (соответственно: 1=0,6; р=0,0001 и г=0,5; р=0,005) (рис. 2А и 2Б). Также было установлено, что дети с длиной тела <25%о имели существенно более низкие значения BMD и ВМС критериев чем дети со средними значениями длины тела (соответственно BMD, г/см2: 140,9±2,4 и 153,7±0,9; ВМС, г: 20,6±1,2 и 29,6±1,1, р<0,05).

рост:ВМС: г - 0,8, р - 0,0001; у - -72,58 +0,66*х pocrBMD: г - 0,6 р = 0,0001; у - -0,296 + 0,008*х

Регрессионные кривые отношения ВМС и ВМБ к длине тела Рисунок 2 (А) Рисунок 2 (Б)

При оценке МПК по Z-xoтc у 97% детей выявлены нормальные показатели минеральной плотности кости. Снижение костной массы по отношению к хронологическому возрасту встретилось в 3,0% случаях.

Нами проведена индивидуальная оценка данных денситометрии в группах мальчиков и девочек путем соотнесения критерия ВМЭ к средневозрастным показателям обследуемых детей. Было установлено, что МПК менее -280 по отношению к средневозрастному показателю ВМБ встретилась только у одного мальчика, что составило 1,5% от общего числа обследованных.

На следующем этапе оценки МПК проводилось сопоставление показателей МПК кости к длине тела на основании нормативных таблиц сопряженных значений антропометрических и денситометрических показателей (Щеплягина JI.A. с соавт., 2005). Было установлено, что практически все дети - 98,5% (п=65), имели показатель BMD по отношению к длине тела в пределах значений, равных M-2SD (г/см2). По данным таблиц сопряженных значений дети с показателем BMD-1SD сформировали группу риска по снижению темпов накопления пиковой костной массы, куда вошли 3,0% обследованных. В то же время, при формировании группы риска по Z-score < -1SD число подростков составило 22,7%. Таким образом, метод индивидуального подхода в оценке МПК, основанного на использовании нормативных таблиц сопряженных значений является более информативным и точным в интерпретации результатов DXA.

Проведенный анализ показателей Bone Area (площадь сканируемой поверхности) и ВМС установил, что 40,5% девочек и 44,8% мальчиков имели нормальные и даже увеличенные размеры позвонков, соответствующие длине тела. Соотнесение фактического значения площади позвонка к показателю ВМС показало, что у большинства детей - 75,8% девочек и 96,4% мальчиков, -содержание минерала в позвонке соответствовало и даже превышало нормальные значения.

Опираясь на существующие данные, что прогрессирующая деформация позвоночника при сколиозе связана с нарушением минерального обмена и изменением минерализации тел позвонков (Е.А. Абальмасова, 1965., Е.В. Козюков с соавт., 1981) нами была проанализирована частота встречаемости снижения МПК ниже -1SD у детей со сколиотическими деформациями скелета. Установлено, что у детей со сколиозом частота встречаемости снижения МПК менее -1SD была достоверно выше, чем в контрольной группе (соответственно 35,0% и 13,0%, р<0,05). Расчет ассоциативного показателя ОШ (отношение шансов) свидетельствовал о том, что вероятность выявления снижения МПК по

сравнению с возрастной нормой у детей 10-15 лет увеличивается в 3,6 раза (ОЩ=3,6; ДИ95% 1,03-42,6), при сколиозе.

Установлены тесные связи между биохимическими маркерами и показателями минерализации скелета (ВМС, ВМЦ) (табл. 5).

Таблица 5

Взаимосвязь биохимических маркеров костного обмена с показателями МПК.

Маркеры костного обмена ВМБ (д/сш2); г, при р<0,05 ВМС (д); г, при р<0,05

ЩФобщ -0,8 -0,8

ЩФкост -0,9 -0,7

ЩФкосУКФкост -0,7 -0,6

ОП/креатинин -0,7 -0,5

Паратгормон -0,5 -

Остеокальцин -0,5 -0,5

Выраженное повышение активности ЩФ и костного изофермента ЩФ на фоне снижения минеральной плотности и низкого содержания минерала в костной ткани свидетельствует об активации дифференцировки остеобластов, а высокий индекс соотношения ЩФкост/КФкост указывает на выраженную интенсивность процессов костеобразования (Трифонова Е.Б., 2003).

Гипокальциемия ведет к повышению уровня ПТГ и усилению резорбтивной способности кости, вследствие чего в крови и моче увеличивается содержание ОП. Таким образом, интенсификация процессов костной резорбции, индуцируемая паратгормоном, приводит к снижению МПК, а также препятствует накоплению минерала в ткани (ОП/креатинин - ВМБ г=-0,7; р<0,05 и ПТГ - ВМС) г=-0,5; р<0,05).

Медикаментозная коррекция дефицита кальция С целью оценки эффективности профилактики нарушений минерального обмена методом сплошной выборки были сформированы две группы детей, сопоставимых по полу, возрасту и характеру физической нагрузки. Использовались комбинированные фармакологические препараты («Кальций-П3 Никомед» или «Компливит Кальций-Бз»), содержащие 500 мг карбоната кальция и 200 МЕ витамина Б, в форме холекальциферола.

Дети основной группы наблюдения (группа А, п=24) получали препарат нз расчета 1000 мг карбоната кальция и 400 МЕ холекальцнферола в сутки в течение 3 месяцев. Дети контрольной группы (группа Б, п=14) не имели витаминно-минералыюй поддержки.

Применение указанных комплексных витамннно-минеральных препаратов сопровождалось достоверным увеличением содержания Саи01ШЗ и КФКост в сыворотке крови, повышением экскреции кальция и снижением экскреции ОП с мочой. В группе Б содержание биохимических маркеров костного обмена не изменялось (табл. 6).

Таблица 6

Биохимические показатели костного обмена на фоне коррекции

Лабораторные показатели Группа А (п=24, М±ш) Группа Б (n=14, М±т)

А) исходный уровень Аг через 3 мес. после коррекции Б] исходный уровень б2 через 3 мес.

Сазб,,, ммоль/л 2,2±0,03; 2,3±0,03" 2,17±0,04 2,1 ±0,04"

Са„0„ш„ ммоль/л 1,15±0,02* 1,22±0,01" 1,17±0,03 1,15±0,03"

КФк„„ ЕД/л 2,1±0,22" 3,4±0,4" 2,1 ±0,3 2,15±0,18"

ОП мочи ммоль/сут 72,1 ±5,2 56,7±5,4* 76,8±13,б 79,5±8,9"

Ca мочи г/сут 0,08±0,005' 0,14±0,03" 0,05±0,008 0,055±0,003"

- между AI и А2 (р<0,05); - между А2 и Б2 (р<0,05)

Кроме того, после проведенной фармакологической коррекции у детей группы А в сравнении с группой Б выявлены более высокие уровни Са0бщ, Са„ошп, КФк0СТ, кальцийурии и более низкая экскреция ОП с мочой (табл. 6).

Установлено, что профилактическое назначение препаратов кальция и витамина D3 существенно снижало частоту гипокальцийурии (АР,%=35,1%; р<0,01) (табл. 7).

Таблица 7

Оценка эффективности применения карбоната кальция с витамином D)

А2 группа Б2 группа АР,% х1 критерий ОШ; 95%ДИ

Показатели п % п % Р< р< Фишера, р<

Ca мочи 2 11,1 6 46,2 35,1 4,84 0,03 6,8

< 0,06г/сут 0,01 0,03 0,04 1,4-33,2

КФкост 18 58,1 2 18,2 39,9 5,18 0,02 6,3

> 3 ЕД/л 0,01 0,02 0,03 1,12-32,8

Активность костного обмена, определяемая по уровню КФкост, возрастала в 6 раз (ОШ=6,3 ДИ95% 1,12+32,8) на фоне дополнительной дотации кальция и витамина (табл. 7).

Динамика показателей минерального обмена и биохимических маркеров костного ремоделирования на фоне профилактической коррекции свидетельствует об улучшении обеспеченности кальцием и активации костного обмена в периоде интенсивного роста у детей 10-15 лет.

ВЫВОДЫ

1. Выявлена высокая частота пищевого дефицита кальция (93%) у детей 10-15 лет, связанная с ограниченным включением молочных продуктов в ежедневный рацион питания (среднее количество потребляемого молока 173,3±15,6 мл/сут) и отсутствием профилактической витаминно-минеральной поддержки у 57,1% школьников. У большинства детей (81,3%) выявлены отклонения со стороны опорно-двигательного аппарата.

2. Величины биохимических маркеров костного ремоделирования и показатели состояния МПК у детей 10-15 лет г. Екатеринбурга соответствуют среднероссийским нормативам.

3. Стабильный уровень биохимических маркеров костного ремоделирования и отсутствие значимого прироста величин МПК в возрасте с 10 до 15 лет у мальчиков в сравнении с девочками свидетельствуют у них о более позднем завершении ростового скачка, что является отражением физиологической регуляции роста в данном возрастном периоде.

4. Метод индивидуальной оценки МПК с использованием нормативных таблиц сопряженных значений является более объективным в интерпретации результатов денситометрии и позволяет сократить случаи сниженной минеральной плотности костной ткани у детей в возрасте 10-15 лет.

5. Установленные связи между антропометрическими параметрами, биохимическими маркерами и показателями МПК отражают

закономерности формирования костной ткани у детей в период интенсивного роста.

6. Дети со сколиотической деформацией позвоночника достоверно чаще имеют сниженную минеральную плотность кости (ОШ=3,6; ДИ95% 1,03-^12,6).

7. Фармакологическая коррекция препаратами кальция в профилактической дозе 1000 мг карбоната кальция и 400 МЕ витамина в течение трех месяцев достоверно улучшает значения биохимических маркеров костного метаболизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг за состоянием здоровья детей, находящихся в периоде интенсивного роста, должен предусматривать профилактику и коррекцию минерального дефицита путем разработки мероприятий, направленных на увеличение потребления детьми молока и молочных продуктов, введение в рацион продуктов, обогащенных кальцием.

2. При диспансеризации подростков в возрасте 10-15 лет и выявлении детей со сколиотической деформацией скелета необходимо рассматривать их как группу риска по возможному формированию низкой МПК и рекомендовать исследование биохимических маркеров костного ремоделирования, а при необходимости - проведение денситометрии (ЭХА)

3. Дети, имеющие профессиональные физические нагрузки, требуют регулярного мониторинга кальциевого гомеостаза с целью своевременной лечебно-профилактической коррекции снижения МПК.

4. Индикаторами интенсивности костного обмена у детей в возрасте 10-15 лет наряду с другими биохимическими маркерами (ПТГ, ОК) следует считать высокий уровень показателя костной резорбции - КФк0СТ в сыворотке крови

5. С целью профилактики снижения МПК и улучшения кальциевого обеспечения целесообразно использование фармакологических препаратов кальция и витамина в суточной дозе 1000 мг карбоната кальция и 400 МЕ холекальциферола ежедневно в течение 3 месяцев в зимне-весенний период у детей в возрасте 10-15 лет.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осипенко О.В., Вахлова И.В. Особенности состояния здоровья и некоторые показатели минерального обмена у девочек-спортсменов // Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения: материалы 62 научной конференции молодых ученых и студентов. Екатеринбург, 24-26 апреля 2007г. - Екатеринбург, 2007. - с.68.

2. Осипенко О.В., Вахлова И.В. Физическое развитие и некоторые показатели минерального обмена у детей-спортсменов // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием. Екатеринбург 19-21 сентября 2007г. «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии».; Санкт Петербург, 2007.; с.369-370.

3. Осипенко О.В., Санникова Н.Е., Вахлова И.В., Бородулина Т.В., и соавт. Мониторинг состояния здоровья и некоторые показатели минерального обмена у детей в динамике роста и развития // Научно-практический журнал для неонатологов и педиатров «Вопросы практической педиатрии». Москва, 2007. - Том 2 №5 - с. 118-122.

4. Осипенко О.В., Вахлова И.В. Оценка минерального обмена при кальциевой дотации // Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей. Орел 19-23 мая 2008. - с. 158-159.

5. Осипенко О.В., Вахлова И.В., Клинические и лабораторные признаки дефицита кальция у подростков, методы коррекции. // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки. Екатеринбург, 2008. - №2 (20). - с.118-120.

6. Осипенко О.В., Вахлова И.В., Трифонова Е.Б. Клинические и лабораторные признаки дефицита кальция у подростков // Вопросы современной педиатрии. Москва, 2009. - Том 8 №4 - С.42-48.

7. Осипенко О.В., Трифонова Е.Б., Вахлова И.В., Осипенко A.B. Особенности метаболизма костной ткани у детей и взрослых: механизмы корригирующего действия Кальций-ДЗ НИКОМЕД. // Материалы Международной научно-практической конференции Курган 7-8 октября 2009г. «Остеопороз и остеоартроз - проблема XXI века».

8. Осипенко О.В., Вахлова И.В. Состояние минеральной плотности костной ткани у подростков, методы коррекции выявленных нарушений // Вестник Уральской Государственной Медицинской Академии, 2009. - №20. - с.146-153.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BMD- минеральная плотность кости (bone mineral density)

ВМС- содержание минерала в кости (bone mineral content)

DXA- денситометр ия

SD- стандартное квадратическое отклонение

МПК- минеральная плотность кости

КФКОст- костный изофермент кислая фосфатаза

ОДА- опорно-двигательный аппарат

OK- остеокальцин

ОП- оксипролин

пкм- пиковая костная масса

ПТГ- паратгормон

СЗиОНИЗ " ионизированный кальций сыворотки крови

Сз0бщ - общий кальций сыворотки крови

Са мочи - экскретируемый кальций с мочой

ФР- физическое развитие

ЩФобщ" общая щелочная фосфатаза

ЩФкост - костный изофермент щелочная фосфатаза

Подписано в печать 24.02.10. Тираж ЮОэкз. Заказ 8053 Формат бумаги 60x84. Бумага для множительных аппаратов. Центр оперативной полиграфии ООО «Таймер», г. Екатеринбург, ул. Луначарского 136

Оглавление диссертации Осипенко, Оксана Владимировна :: 2010 :: Екатеринбург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ФОРМИРОВАНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ: ФАКТОРЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Введение в проблему.

1.2. Формирование опорно-двигательного аппарата в детском возрасте.

1.2.1. Особенности формирования опорно-двигательного аппарата в процессе подросткового спурта

1.2.2. Формирование минеральной плотности костной ткани у подростков.

1.2.3. Факторы, влияющие на формирование минеральной плотности костной ткани у подростков.

1.3. Методы исследования состояния минеральной плотности костной ткани у подростков.

1.3.1. Биохимические маркеры костного ремоделирования

1.3.2. Инструментальное исследование состояния минеральной плотности костной ткани у подростков

1.4. Методы профилактики снижения минеральной плотности костной ткани у детей в период подросткового спурта.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. НОРМАТИВЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА.

2.1. Общая характеристика.

2.2. Оценка анамнеза.

2.3. Оценка физического развития и состояния опорно- 40 двигательного аппарата.

2.4. Лабораторное исследование минерального обмена.

2.5. Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

2.6. Статистическая обработка клинического материала.

Глава 3. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ

В ВОЗРАСТЕ ОТ 10 ДО 15 ЛЕТ.

3.1. Характеристика анамнеза у обследуемой группы детей

3.2. Оценка физического развития детей 10-15 лет.

3.3. Оценка физического развития у детей в зависимости от половой принадлежности.

3.4. Оценка физического развития детей в зависимости от возраста.

3.5. Оценка физического развития детей в зависимости от уровня физической нагрузки.

3.6. Оценка состояния опорно-двигательного аппарата.

Глава 4. ОЦЕНКА МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ

ОТ 10 ДО 15 ЛЕТ. 7?

4.1. Общая характеристика показателей костного метаболизма у обследуемой группы детей.

4.2. Сравнительное исследование биохимических показателей костного метаболизма в зависимости от пола и возраста у детей 10-15 лет.

4.3. Сравнительное исследование биохимических показателей костного обмена в зависимости от уровня физической нагрузки.

4.4. Сравнительное изучение биохимических показателей костного обмена в зависимости от наличия сколиотической деформации ОДА.

Глава 5. ОЦЕНКА КОСТНОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ У ДЕТЕЙ В

ВОЗРАСТЕ ОТ 10 ДО 15 ЛЕТ.

5.1. Оценка состояния минерализации скелета у обследуемых детей.

5.2. Оценка минеральной плотности кости у детей со сколиозами.

5.3. Взаимосвязь показателей минеральной плотности кости с маркерами костного ремоделирования.

Глава 6. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА КАЛЬЦИЯ

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Осипенко, Оксана Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы

В постнатальном онтогенезе человека препубертатный и пубертатный скачок роста относится к одному из критических периодов детства. В тоже время особый раздел педиатрии, в большей части еще не изученный, составляют критические состояния развития. Применительно к подростковому возрасту к критическим состояниям развития относится остеопороз у детей в возрасте 10 лет и старше [80].

Для детского возраста характерен ряд особенностей костной минерализации: это сопряженность минерализации с процессами линейного роста, взаимосвязь отложения кальция в костях с гормональными преобразованиями, высокие темпы накопления кальция в скелете до пика пубертата. В детском и подростковом возрасте накапливается 86% генетически детерминированной костной массы (пиковой), в том числе 30-40% - во время полового созревания с 10 до 16 лет, что гарантирует прочность скелета в последующие годы жизни [19, 31, 52]. В то же время рядом исследований установлено, что у подростков частота остеопении/остеопороза составляет 44%, в 51% случаев остеопороз сочетается со сколиозом, а максимум переломов приходится на 5-7, 13-14 лет, что возможно, связано со значительным увеличением длины тела на фоне недостаточного накопления костной массы [80, 97, 100].

Эпидемиологические исследования в России и за рубежом свидетельствуют о значительной распространенности у детей факторов риска, нарушающих возрастные закономерности накопления и минерализации костной ткани. При этом, клиническая значимость остеопении и остеопороза в детском возрасте до конца не установлена [52, 195].

Среди факторов риска развития остеопороза у детей одно из ведущих мест занимает недостаточное потребление кальция и витамина D3. По мнению профессора И.М. Воронцова (2001), у 50% детей возможен дефицит кальция. Недостаточное обеспечение кальцием ребенка на фоне высокого темпа ремоделирования костной ткани может отрицательно влиять на структурно-функциональное состояние кости, способствовать снижению ее минеральной плотности. Особого внимания заслуживает уровень кальциевого обеспечения детей в период полового созревания, поскольку пубертат у половины детей сопровождается транзиторной остеопенией [96, 88, 195]. У детей компенсаторные возможности при длительном дефиците кальция ограничены. Поэтому дефицит кальция в детском возрасте требует своевременной профилактики и ранней коррекции. В то же время, конкретных исследований, в которых оценивается эффективность дополнительного назначения препаратов кальция в детском возрасте, недостаточно [92].

Одним из важнейших внешнесредовых факторов, влияющих на прочность кости, является физическая активность. Получено достаточно убедительных фактов, свидетельствующих о том, что гиподинамия снижает темпы минерализации скелета, приводящая к уменьшению костной массы, а механическая нагрузка на кость, напротив, - способствует её нарастанию. Вопросы профилактики остеопений у детей, занимающихся спортивными нагрузками, особенно в периоде полового созревания, недостаточно освещены в специальной литературе и требуют дополнительного изучения [6].

Задачи исследования:

1. Провести клииико-аиамнестическую оценку обеспеченности пищевым кальцием, физического развития и состояния опорно-двигательного аппарата детей 10-15 лет.

2. Исследовать биохимические показатели минерального обмена костной ткани у обследуемых детей.

3. Провести анализ состояния минеральной плотности костной ткани у обследуемых детей.

5. Оценить эффективность профилактического назначения комбинированных препаратов кальция у детей 10-15 лет.

Научная новизна

Впервые определены средние значения биохимических маркеров костного ремоделирования (ЩФК0СТ, КФк0СХ, ЩФк0ст/КФк0Ст> ОК, Са/креатинин) и показателей кальциевого гомеостаза (СаИОНИз> Са мочи) у детей 10-15 лет.

Установлена связь между снижением минеральной плотности кости и сколиотическими деформациями позвоночника, в условиях ограниченного поступления кальция с молочными продуктами.

Доказано, что у детей, профессионально занимающихся спортом показатели МПК достоверно выше в сравнении с детьми, имеющими умеренную и низкую физическую активность. Выявленные высокие показатели костной резорбции у детей спортсменов необходимо рассматривать, как доказательство интенсивности процессов костного ремоделирования на фоне высоких физических нагрузок в возрасте 10-15 лет.

Практическая значимость

Выявлена низкая частота потребления детьми 10-15 лет молока и молочных продуктов. Среднесуточное количество молока в ежедневном рационе питания (173,3±15,6 мл) в 3 раза меньше его суточной нормы для детей школьного возраста. Низкий охват профилактической витаминно-минеральной коррекцией на фоне пищевого дефицита свидетельствует о неудовлетворительной культуре питания в семьях и низкой профилактической работе в детских образовательных и медицинских учреждениях.

Определены средние значения минеральной плотности кости у детей 1015 лет, соответствующие среднероссийским нормативам. Это позволяет использовать полученные данные для оценки состояния костной ткани у детей указанной возрастной группы в работе специализированных медицинских учреждений.

Установлено, что наиболее уязвимыми для действия пищевого дефицита кальция являются дети в возрасте от 10 до 12 лет, дети с длиной тела менее 25%о, дети, профессионально занимающиеся спортом. Эти категории детей при отрицательном действии алиментарного фактора теряют возможность накопления пиковой костной массы и формируют группы риска по низкой минеральной плотности кости.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной центр медицинской профилактики», МУ ГДЕ №5, МУ Г ДБ №16 и включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры детских болезней и кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета УГМА. Полученные данные целесообразно использовать в работе детских поликлинических отделений лечебно-профилактических и образовательных учреждений, во врачебно-физкультурных диспансерах.

Апробация работы

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 16 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 220 отечественных и зарубежных авторов (106 и 114 соответственно).

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторная и инструментальная оценка состояния костной ткан у детей 10 - 15 лет"

ВЫВОДЫ

1. Выявлена высокая частота пищевого дефицита кальция (93%) у детей 1015 лет, связанная с ограниченным включением молочных продуктов в ежедневный рацион питания (среднее количество потребляемого молока 173,3±15,6 мл/сут) и отсутствием профилактической витаминно-минеральной поддержки у 57,1% школьников. У большинства детей (81,3%) выявлены отклонения со стороны опорно-двигательного аппарата.

5. Установленные связи между антропометрическими параметрами, биохимическими маркерами и показателями МПК отражают закономерности формирования костной ткани у детей в период интенсивного роста.

6. Дети со сколиотической деформацией позвоночника достоверно чаще имеют сниженную минеральную плотность кости (ОШ=3,6; ДИ95% 1,03-12,6).

7. Фармакологическая коррекция препаратами кальция в профилактической дозе 1000 мг карбоната кальция и 400 ME витамина D3 в течение трех месяцев достоверно улучшает значения биохимических маркеров костного метаболизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. С целью профилактики снижения МПК и улучшения кальциевого обеспечения целесообразно использование фармакологических препаратов кальция и витамина D3 в суточной дозе 1000 мг карбоната кальция и 400 ME холекальциферола ежедневно в течение 3 месяцев в зимне-весенний период у детей в возрасте 10-15 лет.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Осипенко, Оксана Владимировна

1. Аврунин, А.С. Формирование остеопоротических сдвигов в структуре костной ткани Текст./ А.С Аврунин. СПб: Изд-во «Ольга», 1998 - 68 с.

2. Актуальные проблемы теоретической и клинической остеоартрологии Текст. / Ю.И.Денисов-Никольский, С.П.Миронов, Н.П.Омельяненко, И.В.Матвейчук // Актуальные проблемы теоретической и клинической остеоартрологии. — М.: ОАО «Типография «Новости», 2005. 336С.

3. Арсеньева, Е.Н. Эффективность применения витаминно-минерального комплекса «Кальцинова» у детей дошкольного возраста Текст. / Е.Н.Арсеньева, И.В.Круглова, Т.Ю.Моисеева [и др.] // Рус.медицинский журн. 2008. - 16(3) - С.3-13.

4. Баранов, А.А. Особенности изменений биохимических маркеров костного ремоделирования у детей в возрастном аспекте Текст. / А.А. Баранов, JI.A. Щеплягина, М.И. Баканов [и др.] // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001. - № 5. - С. 105-119.

5. Беневоленская, Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины Текст. / Л.И.Беневоленская // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - № 1. - С.4-7.

6. Беневоленская, Л.И. Руководство по остеопорозу Текст. / Л.И.Беневоленская.-М.: БИНОМ: Лаборатория знаний, 2003- 524 с.

7. Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии Текст. / В.А.Щуров, Г.К.Архипов, С.Д.Швед, Д.В.Долганов // Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии. М., 1988. — С.115-119.

8. Бирюкова, Е.В. Кальций и витамин D в профилактике и лечении остеопороза: современный взгляд на проблему Текст. / Е.В.Бирюкова // Фарматека. 2006. - №3. - С. 1-8.

9. Боголюбов, В.М. Кальций Текст. / В.М.Боголюбов, Г.А.Аврунина, М.В.Комендантова, С.П.Михайлова // Большая медицинскаяэнциклопедия; под ред. Б.В. Петровского. Изд.З-е. - Т. 10. - М.: «Советская энциклопедия», 1979. — С.46-52.

10. Брикман, А. Нарушения обмена кальция и фосфора у взрослых Текст. / А.Брикман // Эндокринология; под ред.Н.Лавина: пер. с англ. — М.: Практика, 1999. С.413-454.

11. Варецкая-Чивилихина, Н.Б. Диагностика и профилактика остеопороза у лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях Текст.: автореф.дис.канд.мед.наук / Н.Б.Варецкая-Чивилихина. — М.,2006. — 20 с.

12. Васильева, Т.Г. Распространенность остеопенического синдрома и особенности костного метаболизма у здоровых детей Приморского края Текст. / Т.Г.Васильева, О.Г.Максимова, Е.А.Кочеткова // Остеопороз и остеопатии. 2006. - № 3. - С. 11-13.

13. Влияние нарушения качества питания на рост и развития детей и подростков женского пола Текст. / В.А.Щуров, В.А.Холодков, Н.А.Абромовских, Н.И.Буторина // Гений ортопедии. 2007. - № 4. — С.105-106.

14. Врачебный контроль, его цели и задачи. Задачи, содержание, формы, методы и организация врачебного контроля // Доступ в Интернете: http://www.medbookaide.ru/books/foldl 002/bookl 007/p9.php (дата последнего посещения 18.05.2009)

15. Гололобов В.Г., Деев Р.В. Межклеточное вещество // Доступ в Интернете URL http://www.osteon.spb.ru/meikl vo.php - дата последнего посещения 2.05.2009.

16. Григорьев, А.И. Минеральный обмен у человека в условиях невесомости Текст. / А.И.Григорьев, А.И.Воложин, Г.П.Ступаков // Проблемы космической биологии. Т.74. - М.: Наука, 1994. — 214 с.

17. Громова, О.А. Дефицит кальция ситуация поправимая Текст. / О.А.Громова // НСМ. - 2007. - 4 с.

18. Дефицит кальция и витамина D при хронических заболеваниях желудка и тонкой кишки Текст. / Г.Г.Хаустова, Т.В.Банина, Ю.Г.Мухина, Л.А.Щеплягина // Доктор.ру. 2008. - № 1. - С. 14-18.

19. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика Текст.: научно-практическая программа; под ред. Петерковой В.А, Коровиной Н.А. — М., 2006. — 50 с.

20. Дуюровский, В.И. Спортивная медицина Текст. / В.И.Дуюровский: учебник для студентов ВУЗов. М.: Гуманит. Изд. Центр. ВЛАДОС, 1998.-300 с.

21. Ермакова, И.П. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза Текст. / И.П.Ермакова, И.А.Пронченко // Остеопороз и остеопатии. 1998. -№ 1. - С.24-26.

22. Захарова И.Н. Остеопения у подростков: фокус на элементный гомеостаз Текст. / И.Н.Захарова, Т.М.Творогова, А.С.Воробьева // Рус.медицинский журн. 2009. — №1. - С.45-49.

23. Изменения костной ткани человека в космическом полете и некоторые закономерности и особенности Текст. / В.С.Оганов, А.В.Бакулин,

24. B.Е.Новиков, Л.М.Мурашко // Остеопороз и остеопатии. 2005. - №1.1. C.2-6.

25. Кальций в плазме крови. // Доступ в Интернете URL -http://obi.img.ras.iTi/humbio/endocrinologY/000f3d80.htm - дата последнего посещения 06.02.2007

26. Кельмансон, И.А. Клиническая эпидемиология в педиатрии Текст.: руководство / И.А.Кельмансон. СПб.: СОТИС, 2001. - 208 с.

27. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману Текст. / под ред. А.Г.Гилмана. М., Практика. - 2006. - С. 1316-1340.

28. Коровина, Н.А. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у детей Текст.: руководство для врачей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, А.В. Чебуркин. М., 2005. - 25 с.

29. Коровина, Н.А. Профилактика остеопении у детей и подростков с риском развития остеопороза Текст. / Н.А.Коровина, Т.Н.Творогова // Лечащий врач. 2006. - № 7. - С.83-85.

30. Костылева, М.Н. Место препаратов, содержащих кальций в профилактике гипокальциемии у детей (обзор литературы) Текст. / М.Н.Костылева // Рос.медицинский журн. 2008. - Т.16, №25 - С. 16991703

31. Критерии безопасности применения препаратов кальция для профилактики остеопении у подростков Текст. / Н.А.Коровина, Т.М.Творогова, Л.П.Гаврюшина, А.С.Воробьева // Педиатрия. 2006. -№ 5. - С.81-86.

32. Кучма, В.Р Состояние и прогноз здоровья школьников (итоги 40 -летнего наблюдения) Текст. / В.Р.Кучма, Л.М.Сухарева // Рос.педиатрический журн. 2007. - №1. - с.53 - 57.

33. Лабораторные исследования при остеопорозе Текст.: пособие для врачей / МЗ РФ ГФУН УНИИТО им.В.Д.Чаклина; сост.: С.В.Гюльназарова, Е.Б.Трифонова, В.И.Мамаев, А.В.Осипенко. -Екатеринбург, 2003. 18 с.

34. Лесняк, О.М. Падения как важная составная часть проблемы переломов у пожилых людей Текст. / О.М.Лесняк // Рос.медицинский журн. 2008. -Том 16, № 17.-С.1142-1147.

35. Мазурин, А.В. Пропедевтика детских болезней Текст. / А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. - 928 с.

36. Маркеры костного ремоделирования у детей Текст. / С.Н.Храмцова, Л.А.Щеплягина, Т.Ю.Моисеева, М.И.Баканов // Рос.педиатрический журн. 2006. - № 4 - С. 17-21.

37. Мининков, Д.С. Минеральная плотность костной ткани в популяции здоровых детей и подростков города Москвы Текст.: автореф.дис.канд.мед.наук / Д.С.Мининков. М.: ФГУ НИИТО им. Н.Н.Приорова Росмедтехнологий, 2009. - 20 с.

38. Михайлов, Е.Е. Динамика изменений минерализации поясничного отдела позвоночника у подростков Текст. / Е.Е.Михайлов [и др.] // 2 Российский конгресс по остеопорозу: научная программа и тезисы. — Ярославль: Литера, 2005. С. 138.

39. Михайлов, С. Эффективность медикаментозной терапии остеопении и остеопороза у подростков и людей молодого возраста Текст. / С.Михайлов, С.Малинин, Н.Мельничук // Врач. 2006. - № 4. - С.51-53.

40. Моисеева, Т.Ю. Особенности минерализации костной ткани у мальчиков-подростков Текст. / Т.Ю.Моисеева, Л.А.Щеплягина // Рос.педиатрический журн. 2004. — № 4. - С.46-51.

41. Молекулярные и генетические механизмы формирования остеопороза у детей Текст. / В.Г.Пинелис, Е.Е.Тихомиров, Л.А.Щеплягина, А.А.Баранов // Рос.педиатрический журн. 2005. - № 3. - С.37-48.

42. Назимова, М.В. Состояние костной ткани и кальцийрегулирующие гормоны у детей и подростков Санкт-Петербурга Текст. / М.В.Назимова, О.А.Масягина // Рос.педиатрический журн. 2004. - № 5. - С.48-49.

43. Новиков, А.В. Современные подходы к восстановительному лечению детей со сколиозом в отделении реабилитации НИИТО Текст. / А.В.Новиков, О.В.Карева // Нижегородские ведомости медицины. — Н.Новгород., 2007. № 4. - С.32-34.

44. Новиков, П.В. Рахит и наследственные рахитоподобные заболевания у детей: диагностика, лечение, профилактика. Текст. / П.В.Новиков. М.: «Триада-Х», 2006. - С. 13-23.

45. Оганов, B.C. Особенности и закономерности реакций костной системы человека в невесомости Текст. / B.C. Оганов, А.В. Бакулин, В.Е. Новиков [и др.] // Авиакосмическая и экологическая медицина. — 2006. -Т.40, № 4. С. 15.

46. Оглоблин, Н.А., и соавт. Результаты изучения потребления кльция с пищей детьми в Российской Федерации Текст. / А.К. Батурин, Н.А. Оглоблин, Л.Ю. Волкова // Вопросы детской диетологии. 2006. - 4(5) -С.12-16

47. Орджоникидзе, З.Г., Гершбург М.И. Стрессовые переломы костей у футболистов, Московский научно-практический центр спортивной медицины // Доступ в Интернете: URLhttp://wvvvv.mnpcsm.ri./index.php?option=comcontent&task=view&id=:79&I temid=99999999

48. Остеокальцин у практически здоровых детей раннего и дошкольного возраста Текст. / Л.А.Щеплягина, О.Н.Марченкова, Т.Ю.Моисеева, Е.Н.Арсеньева // Рос.педиатрический журн. 2005. - № 1. - С.48.

49. Остеопения у детей (диагностика, профилактика и коррекция) Текст.: пособие для врачей / сост.: Л.А. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, М.В. Коваленко [и др.]. М., 2005. - С.42-13.

50. Остеопороз в Европе: план действий Текст.: отчет Консультативного совета по остеопорозу Европейского союза // Клиническая фармакология и терапия. 2004. - № 1. - С.2-5.

51. Остеопороз. Клинические рекомендации Текст. / под ред. О.М.Лесняк, Л.И. Беневоленской. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С.272-226.

52. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. Методические рекомендации для врачей. Текст. / под ред. Беневоленской Л.И. с соавт. -М., 1997. С. 19-22.

53. Остеосинтез переломов при остеопорозе Текст. / Р.З. Нурлыгаянов,

54. B.В. Никитин, Р.И. Еникеев, P.M. Сабиров // II конференция с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии», Москва, 12-13 февраля 2003 года: тезисы. М., 2003.1. C.122-123.

55. Оценка физического развития детей и подростков Текст.: методическое пособие / МЗ РФ, УГМА; сост.: Санникова Н.Е., Вахлова И.В., Бородулина Т.В., Левчук Л.В., Стенникова О.В. Екатеринбург, 2006. - 86 с.

56. Оценка физического развития подростков 15, 16, 17 лет в Свердловской области Текст.: методические рекомендации для врачей / МЗ РФ,

57. УГМА; сост.: Ануфриева Е.В., Насыбуллина Г.М., Ножкина Н.В., Санникова Н.Е. Екатеринбург, 2008. - 36 с.

58. Патологическая физиология нейро-эндокринной системы Текст. // Патофизиология / В.А.Черешнев, Б.Г.Юшков: Учебник. М.: Вече, 2000. - С.639-642.

59. Поляков, С.Д. Проблемы современного детского спорта и пути их решения Текст. / С.Д. Поляков, И.Е. Смирнов, И.Т. Корнеева [и др.] // Рос.педиатрический журн. 2008. - № 1. - С.53-56.

60. Потребление кальция и минерализация кости у подростков Текст. / Михайлов Е.Е., Короткова Т.А., Демин Н.В., Беневоленская Л.И. // 2 Российский конгресс по остеопорозу: научная программа и тезисы. — Ярославль: Литера, 2005. С. 138-139.

61. Пузанов, И.В. Гигиенические аспекты оптимизации алиментарного статуса и профилактика остеопенических состояний у подростков Текст.: автореф.дис. .канд.мед.наук / И.В.Пузанов. М.: ФГУ «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана», 2008. - 22 с.

62. Ребров, В.Г Витамины и микроэлементы Текст. / В.Г.Ребров, О.А.Громова // Витамины и микроэлементы М.: «АЛЕВ-В», 2003. -С.367-383.

63. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / М., МедиаСфера, 2002. - 312 с.

64. Риггз, Б.Л. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение Текст. / Б.Л.Риггз, Л.Дж. Мелтон III. СПб.: ЗАО «Бином», «Невский диалект», 2000.-560 с.

65. Рожинская, Л.Я. Системный остеопороз Текст.: практическое руководство / Л.Я.Рожинская. М.: Изд-е 2-е, перераб. и доп., 2000. -196 е., ил.

66. Рожинская, Л.Я. Соли кальция в профилактике и лечении остеопороза Текст. / Л.Я.Рожинская // Остеопороз и остеопатии. — 1998. — № 1. — С.43-45.

67. Свешников, А.А. Влияние соматотипа на минеральную плотность костей скелета, массу мышечной, соединительной и жировой тканей. Текст. / А.А.Свешников, И.А.Парфенова // Остеопороз и остеопатии. -2006. № 3. - С.7-10.

68. Свешников, А.А. Минеральная плотность костей скелета, масса мышечной, соединительной и жировой тканей при множественных переломах костей нижних конечностей Текст. / А.А.Свешников,

69. A.Г.Карасев, Л.А.Смотрова // Остеопороз и остеопатии. 2005. - № 2. — С.34-36.

70. Спиричев, В.Б. Что могут и чего не могут витамины Текст. /

71. B.Б.Спиричев. М.: Изд. «Миклош», 2003. - 300 с.

72. Современные методы в биохимии: Справочник / под ред. В.Н.Ореховича М.: Медицина, 1977. - С.262-264.

73. Стадлер, Е.Р. Влияние питания в детском возрасте на минеральную плотность костной ткани Текст. / Е.Р.Стадлер, В.А.Кельцев // 2

74. Российский конгресс по остеопорозу: научная программа и тезисы. -Ярославль: Литера, 2005. С. 140.

75. Турилина, Е.В. Минеральная плотность и морфометрические параметры поясничных позвонков у людей в 5-85 лет Текст. / автореф.дис.канд.мед.наук / Е.В.Турилина. Курган, 2007. - 23 с.

76. Турилина, Е.В. Минеральная плотность позвоночника у детей и взрослых Текст. / Е.В. Турилина, А.А. Свешников, Д.С. Астапенков // Гений ортопедии. 2007. - № 4. - С.115-119.

77. Фаламеева, О.В. Научные основы профилактики остеопороза в детском, подростковом и юношеском возрасте на популяционном уровне Текст.: автореф.дис.д-ра мед.наук / О.В.Фаламеева; ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий». -Новосибирск, 2008 40с.

78. Фигурное катание на коньках Текст.: учебник для институтов физ. культуры; под общ. ред. А.Н. Мишина. М.: Физкультура и спорт, 1985. - 271 е., ил.

79. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) Текст.: под ред. А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной. -М., 2000.-584 с.

80. Формирование скелета у детей и подростков в норме и патологии Текст.: пособие для врачей / сост.: С.М.Котова, Н.А.Карлова, И.М.Максимцева [и др.]. СПб.: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, 2002. - 42 с.

81. Франке, Ю. Остеопороз Текст. / Ю.Франке, Г.Рунге: пер. с нем. М.: Медицина, 1995. - 299 с.

82. Храмцова, С.Н. Биохимические маркеры метаболизма костной ткани. Сообщение 3 Текст. / С.Н.Храмцова, Л.А.Щеплягина // Российский Педиатрический журнал. 2007. - № 1. - С.28-29.

83. Храмцова, С.Н. Биохимические маркеры метаболизма костной ткани. Сообщение 4 Текст. / С.Н.Храмцова, Л.А.Щеплягина // Рос.педиатрический журн. 2007. - № 1. - С.30.

84. Храпова, Ю.В. Нормативные показатели минеральной плотности костной ткани у детей и подростков г.Новосибирска Текст.: автореф.дис. .канд.мед.наук / Храпова Ю.В. Новосибирск, 2007. — 24 с.

85. Шевченко С.Д., Ермак Т.А. Снижение минеральной плотности костной ткани у детей и подростков при сколиотической болезни.// Доступ в Интернете www.unipharm.ua/artykuly/growingAge/KOsti mlodes.pdf (дата последнего посещения 30.04.2007).

86. Шилин, Д.Е. Минеральный гомеостаз и костный метаболизм в организме беременной, плода, ребенка Текст. / Д.Е.Шилин, В.Б.Спиричев // Остеопороз и остеопатии. 2006. - № 2. - С.26-32.

87. Шилин, Д.Е. Молоко как источник кальция в питании современных детей и подростков Текст. / Д.Е.Шилин // Педиатрия. Журн.им. Г.Н.Сперанского. 2006. - № 2. - С.21-27.

88. Шилин, Д.Е. Современная стратегия преодоления дефицита кальция и витамина D у детей и подростков с позиций профилактики остеопении и переломов Текст. / Д.Е.Шилин // Вопр.практической педиатрии. 2006. -Т.1, № 2. - С.50-56.

89. Шостак, Н.А. Остеопороз: современные подходы к диагностике и лечению Текст. / Н.А.Шостак // Рос.медицинский журн. — 2003. — Том 15, № 26 С.2003-2006.

90. Щеплягина, JI.А. Закономерности формирования роста и развития здорового ребенка Текст. / Л.А.Щеплягина // Рос.педиатрический жури. -2003. — № 6.-С.4-9.

91. Щеплягина, Л.А. Кальций и кость: профилактика и коррекция нарушений минерализации костной ткани Текст. / Л.А.Щеплягина, Т.Ю.Моисеева // CONSILIUM-MEDICUM приложение. 2003. - Том 05, №6.

92. Щеплягина, Л.А. Клиническая оценка костной массы у детей Текст. / Л.А.Щеплягина, Т.Ю.Моисеева, И.В.Круглова // Научно-практическая ревматология. 2005. - № 1. - С.79-84.

93. Щеплягина, Л.А. Костная денситометрия в педиатрической практике Текст. / Л.А.Щеплягина, И.В.Круглова // Рос.педиатрический журн. -2003. № 2. - С.57.

94. Щеплягина, Л.А. Костная минеральная плотность у детей в зависимости от физического развития Текст. / Л.А.Щеплягина, Т.Ю. Моисеева // Рос.педиатрический журн. 2005. - № 5. - С. 17-21.

95. Щеплягина, Л.А. Минерализация костной ткани у детей Текст. / Л.А.Щеплягина, Т.Ю.Моисеева, А.О.Богатырева [и др.] // Рос.педиатрический журн. -2003. -№ 3. С. 16-21.

96. Щеплягина, Л.А., Моисеева, Т.Ю., Круглова, И.В., Богатырева, А.О. Снижение минерализации костной ткани: факторы риска, диагностика и профилактика Текст. // Проблемы подросткового возраста / под ред. А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной -М., 2003. С.290-324.

97. Щеплягина, Л.А. Пищевая коррекция недостаточности потребления кальция Текст. / Л.А.Щеплягина [и др.] // 2 Российский конгресс по остеопорозу: научная программа и тезисы. Ярославль: Литера, 2005. — С.144-145.

98. Щеплягина, Л.А. Показатели электролитов в моче и крови у детей со снижением минеральной плотности костной ткани Текст. /

99. Л.А.Щеплягина, О.В. Чумакова, Н.Н. Картамышева и др. // II конференция с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии», Москва, 12-13 февраля 2003 года: тезисы. -М., 2003. — С.173-174.

100. ЮО.Щеплягина, Л.А. Проблемы остеопороза в педиатрии: научные и практические задачи Текст. / Л.А.Щеплягина, Т.Ю.Моисеева // Рос.педиатрический журн. 2004. - №1. - С.4-10.

101. Щеплягина, Л.А. Снижение костной минеральной плотности у детей и возможности ее коррекции Текст. / Л.А.Щеплягина // Доктор.ру. 2005. - № 2. - С.32.

102. Щеплягина, Л.А. Снижение минеральной плотности кости у детей: взгляд педиатра Текст. / Л.А.Щеплягина, Т.Ю.Моисеева // Лечащий врач.-2002.-№9.

103. Электронная энциклопедия лабораторных тестов / Доступ в Интернете http://www.saz.az/frames.php (дата последнего посещения 23.04.2009).

104. Энциклопедия клинических лабораторных тестов Текст. / под ред. Н.У.Тица. М.: изд-во Лабинформ, 1997. - 942 с.

105. Эпидемиология, профилактика, варианты клинического течения, лечение остеопороза и его осложнений Текст.: методическое пособие / сост.: Л.Б. Лазебник. М., 2004. - 48 с.

106. Atkinson, S.A. Pattern of growth and body composition in premature compared to term infants from term to six month Text. / S.A.Atkinson, J.A.Brunton, H.Weiler [et al.] // FASEB J. 1994. - Vol.8. - A278.

107. Barclay L., Murata P. School-Age Youth May Need One Hour of Moderate to Vigorous Physical Activity Daily to the Healthy // доступ в Интернете http://www.medscape.com/vicwarticle/506753 (дата последнего посещения 13.07.2009).

108. Barger-Lux, M.J. Calcium absorptive efficiency is positively related to body size Text. / M.J.Barger-Lux, R.P.Heaney // J.Clin.Endocrinol. Metab. 2005. -Vol. 90, № 9.-P.5118-5120.

109. Blum, M. Weight and body mass index at menarche are associated with premenopausal bone mass Text. / M.Blum, S.S.Harris, A.Must [et al.] // Osteoporosis Int. 2001. - Vol. 12. - P.588-594.

110. Blumsohn, A. Biochemical markers of bone turnover in girls during puberty Text. / A.Blumsohn, R.A.Harmon, R.Wrate [et al.] // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1994. - Vol.40, № 5. - P.663-670.

111. Bo-Linn, G. An evaluation of the importance of gastric acid secretion in the absorbtion of dietary calcium Text. / G.Bo-Linn, G.Davis, D.J.Buddrus [et al.] // J.Clin.Invest. 1984. - Vol. 73. - P. 640.

112. Bonaituti, D. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women Text. / Bonaituti D., Shea В., Iovine R. [et al.] // Cochrane Database of Syst Rev/ 2002. - (3):CD000333

113. Bonaituti, D. Rehabilitation treatment Guidelines in postmenopausal and senile Osteoporosis Text. / D.Bonaituti, G.Arioli, G.Diana // EURA MEDICOPHYS. 2005. - № 41. - P.315-337.

114. Bone Markers. Biochemical and Clinical Perspectives / Eds R.Eastell et al..-2001.-252 p.

115. Bonjour, J.P. Calcium-enriched foods and bone mass growth in prepubertal girls: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Text. / J.P.Bonjour, A.L.Carrie, S.Ferrari // J.Clin.Invest. 1997. - Vol.99, № 6. -P.350-357.

116. Bonjour, J.-Ph. Critical years and stages of puberty for spinal and femoral bone mass accumulation during adolescence Text. / J.-Ph.Bonjour, G.Theintz, B.Buchs [et al.] // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1991. - Vol.73, № 3. -P.555-563.

117. Bonjour, J.-Ph. Peak bone mass Text. / J.-Ph.Bonjour, G.Theintz, F.Low [et al.] // Osteoporosis Int. 1994. - Vol.1. -P.7-13.

118. Bullamore, J.R. Effect of age on calcium absorption Text. / J.R.Bullamore, J.C.Gallagher, A.Williams // Lancet. 1970. - Vol.99. - P.535-537.

119. Calvo, M.S. Molecular basis and clinical application of biological markers of bone turnover Text. / M.S.Calvo, D.R.Eyre, C.M.Gundberg // Endocrinol.Rev. 1996. - Vol.17. - P.333-368.

120. Cann, C.E. Decreased spinal mineral content in amenorrheic women Text. / C.E.Cann, B.J.Martin, H.K.Genant // JAMA. 1984. - Vol.251. - P.626-629.

121. Charles, P. Dermal, intestinal, and renal obligatory losses of calcium: relation to sceletal calcium loss Text. / P.Charles, E.F.Eriksen, C.Hasling [et al.] // Am.J.Clin.Nutr. 1991. - Vol.54. -P.266-273.

122. Cheung, C.K. Immunoassay of a tartrate-resistant acid phosphatase in serum Text. / C.K.Cheung, N.S.Panesar, C.Haines // Clin.Chem. 1995. - Vol.41. -P.679-686.

123. Colwell, A. Factors affecting the assay of urinary 3-hydroxy pyridinium crosslinks of collagen as markers of bone resorption Text. / A.Colwell, R.G.Russell, R.Eastell // Eur.J.Clin.Invest. 1993. - Vol.41. - P.341-349.

124. Cosman, F. Bone density change and biochemical indices of skeletal turnover Text. / F.Cosman, J.Nieves, C.Wilkinson // Calcif.Tiss.Int. 1996. -Vol.58, № 4.-P.236-243.

125. Davidson, M.R. Pharmacotherapeutics for osteoporosis prevention and treatment Text. / M.R.Davidson // J.Midwifery Women's Health 2003. -Vol.48.-P.39-52.

126. Development of bone mass and bone density of the spine and femoral neck—a prospective study of 65 children and adolescents Text. / H.Kroger,

127. A.Kotaniemi, L.Kroger, E.Alhava // Bone Miner. 1993. - Vol.23. - P. 171182.

128. Diamond, F.B.Jr. Disorders of calcium metabolism in the newborn and infant Text. / F.B.Jr.Diamond, A.W.Root. Pediatric endocrinology: ed. by M.A.Sperling. - 2nd ed. -Philadelphia: Saunders, 2002. - P.97-110.

129. Diamond, F.B.Jr. Factors regulating the adolescent growth spurt in females Text. / F.B.Jr.Diamond, A.W.Root // J.Ped.Adolesc.Gynecol. 1992. -Vol.48.-P.5.

130. Drinkwater, B.L. Bone mineral content of amenorrhea and eurnenorrheic athletes Text. / B.L.Drinkwater, K.Nilson, C.H.I.Chesnut [et al.] // N.Engl.J.Med. 1984. - Vol.311,- P.277-281.

131. Ebeling, P.R. Utility of type I procollagen propeptide assays for assessing abnormalities in metabolic bone diseases Text. / P.R.Ebeling, J.M.Peterson,

132. B.L.Riggs // J.Bone Miner.Res. 1992. - Vol.7, №11,- P. 1245-1250.

133. Endres, D.B. Biochemical markers of bone metabolism Text. / D.B.Endres //J.Clin.Ligand Assay. 1998. - Vol.21, № 2. - P. 89-170.

134. Eyre, D.R. Editorial: New Biomarkers of Bone Resorption Text. / D.R.Eyre // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1993. - Vol.77. - P. 657-662.

135. Felsing, N.E. Effect of low and high intensity exercise on circulatinggrowth hormone in men Text. / N.E.Felsing, J.A.Brasel, D.M.Cooper // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1992. - Vol.75. - P.157-162.

136. Fujimoto, S. Seino Urinary pyridinoline and deoxypyridinoline in healthy children and in children with growth hormone deficiency Text. / S.Fujimoto, T.Kubo, H.Tanaka [et al.] // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1995. - Vol.80. -P.1922-1928.

137. Gallop, P.M. Carboxylated calcium-binding proteins and vitamin К Text. / P.M.Gallop, I.B.Lian, P.V.Hauschka // N.Engl.J.Med. 1980. - Vol.302. -P.1460-1466.

138. Geusens, P. Heterogeneity of growth of bone in children at the spine, radius and total skeleton., et al. Text. / P.Geusens, F.Cantatore, J.Nijs // Growth Develop.Aging. 1991. - Vol.55, № 4. -P.249-256.

139. Gilsanz, V. Changes in vertebral bone density in black girls and white girls during childhood and puberty Text. / V.Gilsanz, T.F.Roe, S.Mora [et al.] // N.Engl.J.Med. 1991. - Vol.325, № 23. - P.1597-1600.

140. Gilsanz, V. Phenotype and genotype of osteoporosis Text. / V.Gilsanz // Trends Endocrinol.Metab. 1998. - Vol.9, № 5. - P. 184-190.

141. Glowacki, J. A role for osteocalcin in osteoclast differentiation Text. / J.Glowacki, C.Rey, M.J.Glimcher [et al.] // J.Cell Biochem. 1991. - Vol.45. -P.292-302.

142. Gonzalez, E.R. Premature bone loss found in some nonmenstruating sportwomen Text. / E.R.Gonzalez // JAMA. 1982. - Vol.248. - P.513-514.

143. Goulding, A. Bone mineral density in girls with forearm fractures Text. / A.Goulding, R.Cannan, S.M.Williams [et al.] // J.Bone Miner.Res. 1998. -Vol.13.-P.143-148.

144. Harkness, L.S. Calcium and vitamin D status in the adolescent: key roles for bone, body weight, glucose tolerance, and estrogen biosynthesis Text. / L.S.Harkness, A.E.Bonny // J.Ped.Adolesc.Gynecol. 2005. - Vol.18, № 5. -P.305-311.

145. Hauschka, P.V. Osteocalcin and matrix Gla protein: Vitamin К dependent proteins in bone Text. / P.V.Hauschka, J.B.Lian, D.E.Cole [et al.] // Physiol.Rev. - 1989. - Vol.69. -P.990-1047.

146. Heaney, R.P. Advances in therapy for osteoporosis? Text. / R.P.Heaney // Clin.Med.Res. 2003. - Vol.1, № 2. - P.93-99.

147. Heaney, R.P. Calcium and vitamin D Text. / R.P.Heaney, C.M.Weaver // Endocrinol.Metab.Clin.North Am. 2003. - Vol.32, № 1. - P. 181-194.

148. Heaney, R.P. Calcium, bone health, and osteoporosis Text. / R.P.Heaney // Bone and mineral research; W.A.Peck, ed. Vol.4. - Amsterdam: Elsevier, 1986. -P.255-301.

149. Heaney, R.P. Nutrition and bone mass Text. / R.P.Heaney // Phis.Med.Rehab.Clin.North Am. 1995. - Vol.6. -P.551-556.

150. Hoenderop, J.G. Calcium absorption across epithelia Text. / J.G.Hoenderop, B.Nilius, R.J.Bindels // Phisiol.Rev. 2005. - Vol.85, № 1. -P.373-422.

151. Immobilization induces a very rapid increase in osteoclast activity Text. / M.Heer, N.Baecker, A.Boese, R.Gerzer // Acta Astronaut. 2005. - Vol. 57, № 1.-P.31-36.

152. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline:jL

153. Jensen, V.B. Bone mineral status in children with cow milk allergy Text. / V.B.Jensen, I.M.Jorgensen, K.B.Rasmussen [et al.] // Pediatr.Allergy& Immunology. 2004. - Vol.15, № 6. - P.562-565.

154. Johnston, C.C.Jr. Pathogenesis of postmenopausal osteoporotic fracture Text. / C.C.Jr.Johnston, C.W.Selemenda // Osteoporosis; J.C.Stevenson, R.Lindsay (eds). Chapman&Hall Ltd, 1998. -P.53-64.

155. Justus, R. A mechanochemical hypothesis for bone remodeling in-duced by mechanical stress Text. / R.Justus, J.H.Luff // Calcif.Tissue Res. 1970. - № 5. - P.222-235.

156. Kardinaal, A.F.M. Calcium intake and peak bone mass in the Netherlands Text. / A.F.M.Kardinaal, A.M.J.Van Erp-Baart, E.Schaafsma [et al.] // Amsterdam World Congress on Osteoporosis. 1996. - 68 p.

157. Kass-Wolff, J.H. Calcium in women: healthy bones and much more Text. / J.H.Kass-Wolff// J.Obstet.Ginecol.Neonatal.Nurs. 2004. - Vol.33, № 1. -P.21-33.

158. Kelly, P.J. Interaction of genetic and environmental influences on peak bone density Text. / P.J.Kelly, J.A.Eisman, P.N.Sambrook // Osteoporosis Int. -1990,-Vol.1.-P.56-60.

159. Krabbe, S. Calcium homeostasis and mineralization in puberty Text. / S.Krabbe // Dan. Med. Bull. 1989. - Vol.36, № 2. - P.l 13-124.

160. Kroger, H. Bone densitometry of the spine and femur in children by dual-energy x-ray absorbtiometry Text. / H.Kroger, A.Kotaniemi, P.Vainio // Bone Miner. 1992.-Vol.17, № 1.-P.75-85.

161. Leonard, M.B. Discrepancies in pediatric bone mineral density reference data: potential for misdiagnosis of osteopenia Text. / M.B.Leonard, K.J.Propert, B.S.Zemel [et al.] //J.Pediatric. 1999. - Vol.135. - P. 182-188.

162. Lifetime milk consumption and bone mineral density in older women Text. / S.Soroko, T.L.Holbrook, S.Edelstein, E.Barret-Connor // Am.J.Public Health. 1994.-Vol. 84.-P.1319-1322.

163. Lindberg, J.S. Exercised induced amenorrhea and bone density Text. / J.S.Lindberg, W.B.Fears, M.M.Hunt // Ann.Intern.Med. 1984. - Vol.101. -P.647-648.

164. Lindberg, J.S. Increased vertebral bone mineral in response lo reduced exercise in amenorrheic women Text. / J.S.Lindberg, M.R.Powell, M.M.Hunt [et al.] // West J.Med. 1987. - Vol.146. - P.39-42.

165. Little, D.C. Therapeutic manipulation of the anabolic and catabolic responses in fracture repair Text. / D.C.Little // Calcif.Tissue Int. 2006. -Vol.78.-Suppl.l.-P. 521.

166. Lu, P.W. Volumetric bone mineral density in normal subjects, aged 5-27 years Text. / P.W.Lu, C.T.Cowell, S.A.Lloid-Jones // J.Clin.Endocrin. Metab. 1996.-Vol. 81. - P.l586-1590.

167. Lyritis, G.P. Calcitonin effects on cartilage and fracture healing Text. / G.P.Lyritis, P.J.Boscainos // J.Musculoskeletal&Neur.Int. 2001. - Vol.2, № 2. - P.137-142.

168. Magnusson, P. Serum osteocalcin and bone and liver alkaline phosphatase isoform in healthy children and adolescents Text. / P.Magnusson, A.Hager, L.Larsson // Pediatr. Res. 1995. - Vol. 38 -P.955-961.

169. Manduca, P. Differential expression of alkaline phosphatase in clones of human osteoblast-like cells Text. / P.Manduca, C.Sanquineti, M.Pistone [et al.] // J.Bone Miner. Res. 1993. - Vol.8, № 3. - P.291-300.

170. Marcus, R. Menstrual function and bone mass in elite women distance runners Text. / R.Marcus, C.Cann, D.Madvig // Ann.Intern. Med. 1985. -Vol.102.-P.158-163.

171. Marcus, R. Physical activity and regulation of bone mass Text. / R.Marcus // Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism; M.J.Favus (ed.). 4th ed. - Lippincott: Williams&Wilkins, 1999.-P. 262-264.

172. Matcovic, V. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its implication for the prevention of osteoporosis Text. / V.Matcovic, T.Jelic, G.M.Wardlaw // J.Clin.Invest. 1994. - Vol.93. - P.799-808.

173. Melkko J. Radioimmunoassay of the carboxyterminal propeptide of human type I procollagen Text. / J.Melkko, S.Niemi, L.Kistelli, J.Cristelli // Clin.Chem. 1990. - Vol.36. - P. 1328-1332.

174. Milk intake and bone mineral acquisition in adolescent girls: randomized, controlled intervention trial Text. / J.Cadogan, R.Eastell, N.Jones, M.E.Barker // Brit.Med.J. 1997. - Vol.15. - P. 1255-1260.

175. Mineral metabolism during childhood / C.P.McKay, B.I.Specker, R.S.Tsang, R.W.Chesney // Disorders of Bone and Mineral Metabolism; F.I.Сое, M.J.Favus (eds) Raven. New York, 1992. - P.395-416.

176. Molgaard, Ch. Whole body bone mineral content in healthy children and adolescents Text. / Ch.Molgaard, B.L.Thomsen, A.Prentice [et al.] // Rep.Arch.Dis.Childhood. 1997. - Vol.76, № 1. -P.9-15.

177. Mora, S. Biochemical markers of bone turnover and the volume and the density of bone in children at different stages of sexual development Text. / S.Mora, P.Pitukcheewanont, F.R.Kaufman [et al.] // J.Bone Miner.Res. -1999. Vol.14. -P.1664-1671.

178. National Institute of Health. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Statement. 2000. - Vol. 17, № 1. - P. 1-45.

179. NIH: Optimal Calcium Intake. NIH Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake // JAMA. 1994. - Vol. 272. - P. 1942-1948.

180. Peterlik, M. Vitamin D and calcium deficits predispose for multiple chronic diseases Text. / M.Peterlik, H.S.Cross // Eur.J.Clin.Invest. 2005. - Vol.35, № 5. -P.290-304.

181. Physical activity and bone mineral acquisition during the adolescent growth spurt Text. / D.A.Bailey, R.L.Minwald, P.E.Crocker, R.A.Faulkner // Bone. -1998.-Vol. 23 (Suppl.). — P. 171.

182. Plasma BGP: an indicator of spontaneous bone loss and of the effect of oestrogen treatment in postmenopausal women Text. / J.S.Johansen, B.J.Riis, P.D.Delmas, C.Christiansen // Eur.J.Clin.Invest. 1988. - Vol.18, № 2. -P.191-195.

183. Polyphosphate in bone Text. / H.C.Schroder, L.Kurz, W.E.Mtiller, B.Lorenz // Biochemistry (Mosc). 2000. - Vol.65, № 3. - P.296-303.

184. Proctor, D.N. Relative influence of physical activity, muscle mass and strength on bone density Text. / D.N.Proctor, L.J.III.Melton, S.Khosla [et al.] // Osteoporosis Int. 2000. - Vol.11. - P.944-952.

185. Reid, I.R. Effects of calcium supplementation on serum lipid concentration in normal older women: a randomized controlled trial Text. / I.R.Reid,

186. B.Mason, A.Horne et al. // Am.J.Med. 2002. - Vol.112, № 5. - P.343-347.

187. Riggs, B. The pathogenesis of involutional osteoporosis Text. / B.Riggs; Seventh Bath Conference on Osteoporosis, UK // Osteoporosis Int. 2000. -Vol.11.-P.l.

188. Riggs, B.L. Selective estrogen-receptor modulators — mechanisms of action and application to clinical practice Text. / B.L.Riggs, L.S.Hartmann // N.Engl.J.Med. 2003. - Vol.116, № 6. - P.2500-2509.

189. Rizzoli, R. Osteoporosis, genetics and hormones Text. / R.Rizzoli, J.P.Bonjour, S.L.Ferrari // J.Mol.Endocrinol. 2001. - Vol.26, № 2. - P.655-659.

190. Root, A.W. Disorders of calcium and phosphorus metabolism in adolescents Text. / A.W.Root, F.B.Jr.Diamond // Endocrinol.Metab.Clin. North.Am. -1993.-Vol.22.-P.573.

191. Rudman, D. Effects of growth hormone in men over 60 years old Text. / D.Rudman, A.G.Feller, H.S.Nagraj [et al.] // N.Engl.J.Med. 1990. -Vol.323.-P.l-6.

192. Saggese, G. Osteoporosis in children and adolescents: diagnosis, risk factors, and prevention Text. / G.Saggese, G.I.Baroncelli, S.Bertelloni // J.Pediatr. Endocrinol. Metab. -2001. Vol.14. - P. 833-859.

193. Sanborn, C.F. Is athletic amenorrhea specific to runners Text. /

194. C.F.Sanborn, B.J.Martin, W.W.Wagner // Am.J.Obstet.Gynecol. 1982. -Vol.143. -P.859-861.

195. Schonau, E. Problems of bone analysis in childhood and adolescence Text. / E.Schonau // Pediatr.Nephrol. 1998. - Vol.12, № 5. - P.420-429.

196. Sex steroids and bone mass: A study of changes about the time of menopause Text. / C.Slemenda, S.L.Hui, C.Longscope, C.C.Johnston // J.Clin. Invest. 1987. - Vol. 80. - P. 1261-1269.

197. Slemenda, C.W. Genetics of proximal femur geometry, distribution of bone mineral density Text. / C.W.Slemenda, C.N.Turner, M.Peacock [et al.] // Osteoporosis Int. 1996. - Vol.6. - P. 178-182.

198. Specker, B.L. Evidence for an interaction between calcium intake and physical activity on changes in bone mineral density Text. / B.L.Specker // J.Bone Miner. Res. 1996. - Vol. 11. - P. 1539-44.

199. Spinal bone loss and ovulatory disturbances Text. / J.C.Prior, Y.M.Vigna, M.T.Schechter, A.E.Burgess // N.Engl.J.Med. 1990 - Vol.323. - P.1221-1227.

200. Stallings, V.A. Bone mineral content and dietary calcium intake in children prescribed a low-lactose diet Text. / V.A. Stallings, N.W.Oddleifson, B.Y.Negrini [et al.] // J.Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1994. - Vol.18. -P.440-445.

201. Steingrimsdottir, L. Relationship between serum parathyroid hormone levels, vitamin D sufficiency, and calcium intake Text. / L.Steingrimsdottir,

202. O.Gunnarsson, O.S.Indridason et al. // JAMA. 2005. - Vol.294, № 18. -P.2336-2341.

203. Teegarden, D. Previous milk consumption is associated with greater bone dencity in young women Text. / D.Teegarden, R.M.Lyle, W.R.Proulx [et al.] //Am. J.Clin. Nutr. 1999. -Vol. 69.-P.1014-1017.

204. The contribution of growth and puberty to peak bone mass Text. / C.L.Gordon, J.M.Halton, S.A.Atkinson, C.E.Webber // Growth due Aging. -1991.-Vol.55. -P.257-262.

205. Theinz, G. Longitudinal monitoring of bone mass accumulation in health adolescents: evidence for a marked reduction after 16 years of age at the levels of lumbar spine and femoral neck in female subjects Text. / G.Theinz,

206. B.Buchs, R.Nizzolo et al. // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1992. - Vol.75. -P.1060-1065.

207. Ulivieri, F.M. Quantification by dual photonabsorptiometry of local bone loss after fracture Text. / F.M. Ulivieri, E. Bossi, R. Azzoni // Clin. Orthop. -1990. Vol. 250. - P. 291-296.

208. Warren, M.P. Scoliosis and fractures in young ballet dancers Text. / M.P.Warren, J.Brooks-Gunn, R.P.Fox [et al.] // N. Engl. J. Med. 1986. -Vol.314.-P.1348-1353.

209. Weaver, C.M. Adolescence: the period of dramatic bone growth Text. /

210. C.M. Weaver // Endocrine. 2002. - Vol.17, № 1. - P.43-48.

211. Weiss, M.J. Structure of the human liver/bone/kidney alkaline phosphatase gene Text. / MJ.Weiss, K.Ray, P.S.Henthorn [et al.] // J.Biol.Chem. 1988. - Vol.263. - P.12002-12010.

212. Wolff, I. The effects of exercise training programs on bone mass: a metaanalysis of published controlled trials in pre- and postmenopausal women Text. / I.Wolff, J.van Croonenborg, H.C.G.Kemper [et al.] // Osteoporosis Int.- 1999.-Vol. 9.-P. 1-12.

213. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series 843. Geneva. WHO. - 1994.