Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое значение оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов
□03490134
На правах рукописи УДК 616-009.7:615276
КОЦЕЛАПОВА ЭЛЕОНОРА ЮРЬЕВНА
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ДЕСЯТИЛЕТНЕГО РИСКА ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ
14.0f.04,- «Внутренние болезни»
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
<НянВ 2010
Москва-2009
003490134
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович доктор медицинских наук, Алексеева Людмила Ивановна
Ведущая организация: ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий Минсоцздравразвития РФ»
Защита состоится « /5» _ 200фг. в часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473,г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического . университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан__2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета профессор
Ющук Е.Н.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Остеопороз является одной из социально-значимых патологий не только в связи с широкой распространенностью в популяции населения старше 50 лет, но и с высокой частотой его тяжелых осложнений (Алексеева Л.И., 2006). Среди них наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются остеопоротические переломы (J. A. Kanis, О. Johnell, 2009). Так, по данным опубликованного в 2008 году мультицентрового исследования «The Risk Communication Institute» риск смерти от остеопоротических (ОП) переломов сопоставим с таковым при инфаркте миокарда и составляет 1/1000 населения.
В проведенных ранее исследованиях (Верткин A.JL, Наумов А.В., 20062009) показано, что атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3) и преимущественно в пожилом возрасте [77,3±7,5 (25 - 75 %о; 71 - 83) лет]. При этом высокая частота сопутствующей соматической патологии отражается на прогнозе заболевания как в раннем стационарном, так и в отдаленном периодах. Так, госпитальная летальность составляет 6,8%, а каждый четвертый погибает в течение первого года после перенесенного перелома в результате развития острых сердечно-сосудистых осложнений и (или) эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта и др.
В других проспективных исследованиях (Беневоленская Л.И, Торопцова Н.В., 2004 - 2007; Наумов А.В., Дашдамиров А.Х., 2006; J. A.Kanis, 2003) показано, что более 87% пациентов с соматическими заболеваниями имеют факторы риска остеопороза. При этом перенесенные атравматические переломы выявлялись более чем у 20% пациентов, гипогонадизм - более чем у
70%, снижение роста на 3 и более сантиметров - практически у 40%.
3
Однако, несмотря на всю очевидность проблемы, большинство исследователей отмечают крайне низкий процент пациентов, которым назначена профилактика и/или лечение остеопороза и его осложнений (Алексеева Л.И., 2007). При том, что Donaldson et al. (2009) считают, что 72% женщин старше 65 лет и 93% - старше 75, должны получать антирезорбтивную терапию. Однако, в традиционной клинической практике в России эти цифры практически недостижимы. Это обусловлено, прежде всего, ограниченными возможностями повсеместного использования рентгеновской денситометрии и отсутствием мотивации на более раннее выявление остеопороза, как у врачей первичного звена, так и у пациентов.
Одним из перспективных направлений профилактики остеопороза и его осложнений может явиться целенаправленная диспансеризация работающего населения. Ее организация может осуществляться в нескольких направлениях: добровольная на базе участковых поликлиник и обязательная на базе работодателя в соответствии с административным решением.
Наиболее удобным в этом плане скрининговым инструментом может явиться инновационная методика оценки 10-летнего риска остеопоротических переломов (FRAX), предложенная в 2008 году J.A. Kanis. Методика предусматривает количественную оценку суммарного риска на основании математического анализа имеющихся уже факторов риска остеопороза. В отличие от предыдущих методик скрининга, позволяющих принять решение лишь о необходимости последующей диагностики, методика FRAX, предполагающая расчет риска осложнений (переломов) остеопороза, определяет выбор врачебных интервенций.
Появлению новой методики способствовала информация о низкой чувствительности костной денситометрии в диагностике остеопороза (Chen P.et al., 2009) и невыразительные результаты профилактических медицинских
4
воздействий, согласно которым позитивный эффект достигнут не более, чем в 50% при переломах позвонков и не более, чем в 20% - при переломах шейки бедра (Progress In Osteoporosis, 2009)
Таким образом, внедрение методики FRAX позволяет без костной денситометрии выявлять большее число пациентов нуждающихся в лечебно-профилактических мероприятиях. Для подтверждения этого предположения спланировано и выполнено настоящее исследование.
Цель исследования
Определение клинического значения десятилетнего риска остеопоротических переломов.
Задачи исследования
1. На основании традиционных способов диагностики остеопороза установить потребность в его профилактике и лечении у работающего населения.
2. Изучить эффективность практического применения методики FRAX для оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов.
3. Выявить сравнительную частоту назначения остеопоретической терапии при традиционном подходе и при использовании методики FRAX.
Научная новизна
Впервые, в рамках кабинета доврачебного контроля в участковых поликлиниках города Москвы выявлена высокая распространенность факторов риска социально - значимых заболеваний, в том числе и остеопороза.
Впервые кабинет доврачебного контроля участковой поликлиники организован на промышленном предприятии, где также была установлена высокая встречаемость факторов риска кардиоваскулярных заболеваний и остеопороза у подавляющего большинства сотрудников.
Большинство работающих на предприятии в возрасте 50 ~ 65 лет имеют десятилетний риск остеопоротических переломов по методике ШАХ в интервале от 10 до 20%, что соответствует высокому риску остеопоротических переломов в последующие 10 лет. При этом установлена достоверная корреляция риска указанных переломов с изменением минеральной плотности костной ткани (МПК), определенной с помощью денситометрии. Полученные данные свидетельствуют о необходимости профилактики остеопороза практически у всех пациентов и у большинства -назначения антирезорбтивной терапии.
При использовании шкалы. БКАХ, в отличии от стандартных диагностических процедур, количество пациентов, нуждающихся в медикаментозной профилактике и лечении остеопороза почти в 2 раза больше.
Практическая значимость работы
Выявлено, что более 90% обратившихся в кабинет доврачебного контроля участковой поликлиники имеют значительный риск остеопоротических переломов в последующие десять лет.
В результате скрининга пациентов промышленного предприятия, выполненного с помощью денситометрии и методики БЛАХ выявлено, что каждый пятый сотрудник в возрасте от 50 до 65 лет имеет десятилетний риск переломов выше 30%. Это означает не только неблагоприятный прогноз, но и необходимость обязательной фармакологической коррекции костного ремоделирования.
Установлено, что не всегда значения высокого риска развития осложнений остеопороза определяются значениями минеральной плотности костной ткани. В связи с этим необходимо использование дополнительных прогностических методов оценки костного метаболизма, в частности, методики БЛАХ. При этом получены достоверные корреляции десятилетнего риска остеопоротических переломов с минеральной плотностью костной ткани (г=-0,7, р=0,01) и факторами риска (г=0,58, р=0,03).
Методика РЯАХ позволяет рассчитать риск остеопоротических переломов без проведения костной денситометрии, основываясь только на количестве факторов риска и индексе массы тела пациента (ИМТ).
Личное участие автора
Автор самостоятельно проводила набор пациентов в исследование. Освоила методику П1АХ и проводила костную денситометрию пациентам, приглашенным с промышленного предприятия. Проводила расчет десятилетнего риска остеопротических переломов по методике БКАХ. Автором самостоятельно заполнены индивидуальные карты пациентов, проведена статистическая обработка полученного материала, сформулированы выводы и практические рекомендации исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Большинство работающих лиц на промышленном предприятии и пациентов кабинета доврачебного контроля участковых поликлиник имеют высокий риск остеопоротических переломов.
2. Использование шкалы десятилетнего риска остеопоротических переломов П1АХ позволяет осуществить скрининг большего числа пациентов, нуждающихся в лечебно-профилактическом назначении лекарственных препаратов.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтических отделений ФГУ « КБ №1 Управления Делами Президента РФ, 50 и 81 городских клинических больниц Департамента здравоохранения Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессах на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на XVI конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2009), на областной конференции терапевтов Московской области (Дмитров, июнь 2009), совместной межклинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ и сотрудников ГУ Института ревматологии РАМН 28 сентября 2009 г, протокол №12.
Публикации
Основные материалы диссертационного исследования опубликованы в методических рекомендациях «Остеопороз в общемедицинской практике», утвержденных в 2009 году Департаментом здравоохранения Москва и в 5 работах соискателя, в том числе в 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 92 страницах машинописного текста по классическому плану и состоит из введения, 4 глав, клинических примеров, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка использованной литературы, включающего отечественные и зарубежные источники.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было включено 372 пациента в возрасте 50 - 65 лет, средний возраст составил 56,2±3,2 лет. Критериями включения в исследование явились: возраст от 50 до 65 лет; наличие работы на промышленном предприятии. Критериями исключения были: ранее диагностированный остеопороз; прием препаратов кальция и/или витамина ДЗ в течение одного и более месяца до включения в исследование; прием антирезорбтивных препаратов; наличие заболеваний соединительной ткани, злокачественных новообразований, болезней крови; анамнестические указания на перенесенные операции на желудке и/или кишечнике.
В соответствии с местом обращения, в работе выделены две группы: I -172 пациента, обратившихся в кабинет доврачебного контроля (КДК) девяти поликлиник одного из административных округов города Москвы и II - 200 человек, прошедших диспансеризацию на промышленном предприятии того же административного округа.
Как известно, с 1998 года согласно Постановлению Правительства Москвы о диспансеризации по раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) были открыты КДК, работающие ежедневно, имеющие пропускную способность примерно 20 человек за смену. Прием в КДК осуществляет медицинская сестра, в обязанности которой входит занесение данных пациента в компьютерную базу, минимальное доврачебное обследование (холестерин, глюкоза, окружность талии, уровень АД) и выдача направления на прием к врачу. Нами была модернизирована работа КДК: введен в штат врач-терапевт, который помимо скрининга ССЗ выявлял и другую соматическую патологию и, в частности, остеопороз.
Во всех группах набор осуществлялся методом случайной выборки. Тем не менее, I группу составили пациенты, отказавшиеся от проведения костной денситометрии по причине необходимости переезда в другое учреждение. II группа пациентов была сформирована на базе медсанчасти промышленного предприятия. Поток пациентов был обеспечен
9
распоряжением администрации, а для сопоставимости результатов исследования нами был организован аналогичный поликлинике мобильный КДК. Учитывая административную поддержку и возможность выполнения диагностических процедур в рабочее время, всем пациентам была выполнена костная денситометрия в городском кабинете профилактики и лечения остеопороза Департамента здравоохранения города Москвы на базе поликлинического отделения ГКБ №81, находящемся в непосредственной близости от предприятия.
Костная денситометрия осуществлялась методом рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии и выполнялась на аппарате Lunar DPX Bravo. Исследование проводилось по стандартной методике в трех точках локализации: шейка бедренной кости, дистальный отдел предплечья, тела поясничных позвонков.
Среди 172 пациентов группы КДК в поликлинике мужчин было 43 чел (25 %), женщин - 129 (75%) в возрасте, соответственно, 45,6±3,4 и 48,0±2,3 лет. Треть пациентов целью посещения поликлиники назвали консультацию специалиста или диспансеризацию, реже причиной для визита назывались осмотр терапевта или получение листка нетрудоспособности. Среди обследованных, в большинстве случаев, были служащие (37,2%) и не работающие лица (31,4%), реже рабочие - 11, 1%, преподаватели - 7,0%, медсестры - 6,4%, административные работники -' 2,3 %. водители и инвалиды - по 1,7 % и врачи - 1,2 %. Постоянно наблюдаются у терапевта (кардиолога) лишь 16,3%. Информированы о факторах риска ССЗ только 29,7% пациентов. Подавляющее большинство (79,7%) пациентов имеют отягощенную наследственность по ССЗ, курят - 40,1 %, употребляют алкоголь - 36,1%. Артериальная гипертония была у 39 (22%), у 3 (1,7%) -ишемическая болезнь сердца (ИБС) с редкими приступами стенокардии напряжения, 2 (1,2%) - перенесли инсульт и у 17 (9,9%) диагностирован сахарный диабет 2 типа.
Среди 200 пациентов II группы мужчин было 52 (26 %), женщин - 148 (74%), в возрасте56,7±3,2 и 53,4±2,8 лет соответственно. Более 2/3 пациентов целью консультации назвали рекомендации руководства, остальные -желание иметь более полную информацию о собственном здоровье. Постоянно наблюдаются у терапевта лишь 37 человек (18,5%). Информированы о факторах риска ССЗ только 17% пациентов. Подавляющее большинство (84%) пациентов имеют отягощенную наследственность по ССЗ, курят - 56% группы, злоупотребляют алкоголем - 12%. Артериальная гипертония была у 67 (33,5%), у 4 (2%) - ИБС с редкими приступами стенокардии напряжения, 1 (0,5%) - перенес инсульт и у 12 (6%) диагностирован сахарный диабет 2 типа.
Анализ риска остеопоротических переломов проводился по методике
FRAX с учетом пола и возраста, других факторов риска: курение, алкоголь,
индекс массы тела, семейный анамнез переломов шейки бедра, прием
стероидных гормонов, наличие атравматических переломов, ревматоидного
артрита, сахарного диабета, хронических заболеваний желудочно-кишечного
тракта и печени, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ),
гипогонадизма, гипертиреоидизма, длительной иммобилизации и
трансплантации органов. Частота факторов риска представлена в табл. 1.
Таблица 1. Факторы риска остеопороза (включенные в методику FRAX) в обследованных группах пациентов.
I (п=172) II (п=200)
Курение 69(40,1%) 28 (56%)
Злоупотребление алкоголем 62(36,1%) 6 (12%)
Предшествующие атравматические переломы 13 (7,6%) 16 (8%)
Семейный анамнез переломов 38 (22,1%) 43 (21,5%)
Прием стероидов 8 (4,7%) 6 (3%)
Вторичные причины остеопороза Ревматоидный артрит 3 (1,7%) 2 (1%)
Сахарный диабет 17(9,9%) 12 (6%)
Гипогонадизм 56 (32,6%) 68 (34%)
Тиреотоксикоз 17(9,9%) 13 (6,5%)
Длительная иммобилизация 0 0
ХОБЛ 26(15,1%) 31 (15,5%)
Трансплантация органов 0 0
Все сведения о пациентах, а также рекомендации по профилактике и лечению вносились в специальную индивидуальную карту.
Статистическая обработка результатов: все сведения о пациентах вносились в единую базу данных, созданных в Microsoft Excel 2007. Статистическая обработка проводилась в этой же программе. Рассчитывались средние значения, стандартное отклонение. Для проверки достоверности отличий использовался F тест (Фишера), при р<0,05 отличия достоверны.
Полученные результаты
Большинство пациентов I группы не наблюдаются в медицинских учреждениях по месту жительства и о факторах риска социально-значимых
заболеваний не знают. Вместе с тем, при опросе многие из них предъявляли разнообразного характера жалобы, в том числе и со стороны сердечнососудистой и нервной систем, а также болезней опорно-двигательного аппарата (рис.1).
Среди заболеваний лидирует артериальная гипертония, на втором месте стоят заболевания костно-суставной системы (имеется в виду наличие болей в суставах). Повышенную массу тела (ИМТ> 25) имеет каждый пятый пациент, обратившийся в КДК. Более половины мужчин курят и злоупотребляют приемом алкоголя.
Огсутадае жалоб
Боли в спине, (усгагах Боли в сердце, одыика
Головная болцголовокру.
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% | 0%пац1,0НГ01,|
Рис. 1. Жалобы пациентов I группы.
В этой группе факторы риска остеопороза выявлены у подавляющего большинства пациентов!53 (88,6%), в среднем их частота у 1пациента составляла 1,8. По существующим международным рекомендациям это уже требует назначения профилактического лечения.
Индекс массы тела составил 26,9 кг/м2, при этом в 46 (27,4%) случаях он был ниже 25, а в 79 (47,02%) - составлял от 25 до 30 кг/м2. На основании сопоставления ИМТ с частотой и суммой выявленных факторов риска (табл. 1) по референсным таблицам РЯАХ мы рассчитали средний процент риска остеопоротических переломов. В среднем на группу риск составил 14,6±4,7%, что в соответствии с рекомендациями по диагностике и ведению остеопороза (ЦК, 2008) соответствует серьезному риску ОП переломов.
\) |
• .У;".-:
При этом, как видно из рис.2, риск нарастает у лиц с более низким
ИМТ.
^ 25 тггз^ггггтгг—
в _________________________________ _ _ _...........................__ ....................... ....._.......... i
| 20 i———-
¡^яе ........
■ ......
lili
ИМТ до 25 (27%) ИМТ от 25 до 30 (47%) ИМТ более 30 (26%)
Рис. 2. Зависимость риска ОП переломов от ИМТ.
На рис.3 представлены все значения рисков у пациентов I группы. При этом наглядно проиллюстрировано, что все значения превышают риск в 10%, что требует, как минимум, назначения лекарственных препаратов для профилактики остеопоротических переломов.
Возраст
Рис. 3. Кривая значений риска в группе (практически все значения превышают 10%).
Таким образом, анализ факторов риска и антропометрических данных пациента позволяет оценить риск остеопоретических переломов и принять решение о необходимости назначения профилактики и лечения заболевания. В наших наблюдениях практически все пациенты нуждались в назначении профилактической и большинство - в антирезорбтивной терапии. Это полностью соответствует клиническим рекомендациям по диагностике и ведению остеопороза (ЦК, 2008). Однако следует отметить, что в настоящее время мы не располагаем клиническими рекомендациями, оценивающими эффективность и безопасность антирезорбтивной терапии, назначенной без учета значений МПК.
Большинство пациентов II группы также не наблюдаются в медицинских учреждениях по месту жительства и о факторах риска социально-значимых заболеваний не знали. При опросе многие из них предъявляли разнообразного характера жалобы, в том числе и со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, а также болезней опорно-двигательного аппарата (рис.4).
Отсутствие жалоб
Боли в спине, суставах
Боли в сердце, одыика
Головная боль, головокр.
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% гцциентов |
Рис. 4. Жалобы пациентов II группы.
Структура заболеваний во II группе схожа с таковой в I. Наиболее распространена артериальная гипертония, далее заболевания костно-суставной системы (здесь имеется в виду наличие болей в суставах),
повышенную массу тела (ИМТ> 25) имеет примерно 27% пациентов. Более половины мужчин (56%) курят, злоупотребляют приемом алкоголя - 12%.
В этой группе факторы риска остеопороза выявлены у 165 (82,5%) пациентов, в среднем их частота у 1 пациента составляла 1,6.
Индекс массы тела составил 27,8 кг/м2, при этом в 52 (26%) случаях он был ниже 25, а в 93 (46,5%)-составлял от 25 до 30 кг/м2.
У всех пациентов II группы была выполнена костная денситометрия. В соответствии с результатами исследования, в 34 (17%) случаях был диагностирован остеопороз, в 58 (29%) - остеопения.
Следует оговориться, что у 12 пациентов, ранее перенесших низкоэнергетические переломы, был диагностирован остеопороз, хотя ранее этот диагноз был не известен пациентам.
В соответствии с полученными результатами денситометрии и стандартной оценки факторов риска всем пациентам с выявленной сниженной МПК (58 человек) требуется назначение комбинированных препаратов кальция и витамина ДЗ, а у 34 пациентов с выраженным снижением МПК, свидетельствующем об остеопорозе, требуется назначение этих же препаратов в сочетании с антирезорбтивной терапией. Оценка десятилетнего риска остеопоротических переломов по методике FRAX проводимой в параллели с костной денситометрией установила, что среднее значение риска, оцененного с учетом значений МПК шейки бедра, составляет 19,1±9,7%, что в соответствии с рекомендациями по диагностике и ведению остеопороза (UK, 2008) соответствует серьезному риску ОП переломов.
Следовательно, все эти лица, имея высокий риск ОП переломов, нуждаются в назначении патогенетического лечения (рис. 5).
50
ВОЗРАСТ
65
Рис.5. Значения десятилетнего риска ОП переломов (значения выше кривой соответствуют зоне риска, при котором необходимо лечение)
В ходе анализа полученного материала, нами установлены достоверные
корреляции риска с МПК (рис. 6, г=-0,7, р=0,01) и с количеством факторов
риска (рис. 7, г=0,58, р=0,03).
Рис.6. Риск ОП переломов в зависимости от МПК.
Полученные достоверные корреляции указали, что методика оценки риска ОП переломов по методике РЯАХ, не противоречит ранее известным сведениям о развитии и течении остеопороза и его осложнений.
Количество факторов риска
Рис. 7. Риск ОП переломов в зависимости от количества факторов риска.
При этом, сравнивая две диагностические методики (рис. 8) можно констатировать, что в назначении лекарственных препаратов нуждаются 82,5% пациентов согласно результатов оценки шкалы Р11АХ и только 46% - с учетом данных костной денситометрии (р=0,01).
Рис. 8. Количество пациентов, которым необходимо назначение
лекарственных препаратов для профилактики и лечения ОП, оцененное разными методиками (р=0,01).
Таким образом, оценка десятилетнего риска остеопоротических переломов по методике Р11АХ в сравнении со стандартными критериями, выявляет в два раза большее число пациентов, нуждающихся в назначении фармакологических агентов для профилактики и лечения остеопороза. При этом большинство обследованных лиц имеют риск ОП переломов от 10 до 20%, а каждый пятый - более 30% (рис. 9).
Рискдо 10% РискотЮдо Рискот20до Рискболее30% 20% 30%
Рис.9. Структура десятилетнего риска ОП переломов у работающих лиц.
Следует обратить внимание, что не всегда значения высокого риска связаны с низкой МПК (рис.5). Это означает, что при нормальных или пороговых значениях Т-критерия, у пациента может быть достаточно высокий десятилетний риск ОП переломов. Следовательно, при решении вопроса о необходимости врачебных интервенций в отношении профилактики и лечения остеопороза, мы должны опираться не только на проведенное денситометрическое исследование, но и на оценку риска ОП переломов по методике РЯАХ.
В соответствии с рекомендациями по профилактике и лечению остеопороза (1Ж, 2008), назначение антирезорбтивных препаратов показано при значении риска более 20%. В наших наблюдениях треть пациентов
(бЗчел., 31,5%) во II группе имели риск ОП переломов более 20%. При этом по данным денситометрии назначать антирезорбтивную терапию следует только в 34 (17%) случаях (рис.10).
Рис.10. Пациенты, нуждающиеся в назначении антирезорбтивных препаратов (* р<0,05).
Следовательно, 29 пациентов (14,5% от общего числа и 46% от числа пациентов, нуждающихся в антирезорбтивной терапии в соответствии с БИАХ) могли бы остаться без назначения лекарственной терапии, в случае принятия решения, основанного только на результатах костной денситометрии, поскольку в их случаях была выявлена остеопения (рис. 11).
Необходимо отметить, что все пациенты, которым по данным денситометрии необходимо назначение антирезорбтивных препаратов попали в группу, нуждающихся в подобной терапии, оцененной по методике РЯАХ.
1
о
-1 2р -2 -3 -4 -5 -6 -7
. 25 _ ^
♦-♦ ♦ ♦
_60
% риска ОП переломов
Рис.11. Значения МПК при денситометрии у лиц, нуждающихся в назначении антирезорбтивных препаратов, оцененной по методике ПЛАХ.
Таким образом, основываясь только на результатах денситометрического исследования, практически половине пациентов не назначаются антирезорбтивные препараты.
Выводы
1.Большинство пациентов в возрасте 50 - 65 лет имеют десятилетний риск остеопоротических переломов, соответствующий 10 - 20%, а у трети -превышающий 20%. При этом без учета минеральной плотности костной ткани средний риск составил 14,6±4,7%, а при известных ее значениях -19,1 ±9,7%.
2.Установленные достоверные корреляции значения десятилетнего риска остеопоротических переломов, оцененного по методике РЯАХ, с минеральной плотностью костной ткани и количеством факторов риска у одного пациента, подтверждают валидность предложенной методики.
3.В соответствии с 10-летней оценкой риска остеопоретических переломов по методике И1АХ выявлено, что в лекарственных средствах для профилактики и лечения антирезорбтивными препаратами нуждаются,
соответственно 82,5% и 31,5% пациентов, а при стандартном подходе к диагностике остеопороза - вдвое меньше (р=0,01).
Практические рекомендации
1 .У всех лиц среднего возраста при диспансерном наблюдении следует проводить оценку факторов риска клинических маркёров остеопороза.
2.При известных результатах денситометрического исследования вопрос о медикаментозной профилактике и лечении остеопороза должен быть решён на основании рассчитанного 10-летнего риска остеопоротических осложнений по методике FRAX.
3.При отсутствии возможности проведения денситометрического исследования оценка 10-летнего риска остеопоротических осложнений достаточна для принятия решения о назначении лечебно-профилактических мероприятий.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.А.В. Наумов, Э.Ю.Коцелапова, Е. И. Горулёва, М.М. Шамуилова, И.В. Галкин, П.А. Семёнов «Цель оправдывает средства», или ещё раз о скрининге и профилактике остеопороза //Врач Скорой помощи, №9, 2009г.,стр. 58-63.
2.А.Л.Верткин, С.Д. Арутюнов, М.Н.Шаров, О-В. Зайратьянц, A.B. Наумов, Н.В. Плескановская, Э.Ю. Коцелапова, КХА.Химич, Е.И Горулева. Остеопороз в общемедицинской практике. Методические рекомендации. Москва 2009.46 стр.
3.А.В.Наумов ,М.М. Шамуилова,Э.Ю. Коцелапова.Остеоартроз в современной клинической практике: анализ фактов и рекомендации //Терапевт,№11,2009г.,стр. 4-15.
4.М.А. Тамкаева,Э.Ю. Коцелапова, A.A. Сугаипов, H.A. Шарина, М.М. Шамуилова. Эффективность кеторолака для купирования острых болевых синдромов//Неотложная терапия, №i 1,2009г.,стр107-111.
22
5.А.Л. Вёрткин, О.Ю.Аристархова, Е.В. Адонина, И. В. Галкин, Э.Ю. Коцелапова. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС. //Русский медицинский журнал, №8,2009г.,стр.570-575.
6.А.Л. Вёрткин, А. В. Наумов, М. М. Шамуилова, П. С. Семёнов, Э.Ю. Коцелапова.Эффективность кеторолака для купирования острой боли при травме//Врач Скорой помощи, №11, 2009г.,стр.21-25.
7. А.Л. Вёрткин А.В. Наумов, Э.Ю.Коцелапова, Е. И. Горулёва, М.М. Шамуилова, И.В. Галкин, П.А. Семёнов «Цель оправдывает средства», или ещё раз о скрининге и профилактике остеопороза //Справочник поликлинического врача, №7,2009г.,стр. 5-9.
Формат А5
Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 110
Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1
Оглавление диссертации Коцелапова, Элеонора Юрьевна :: 2010 :: Москва
ОГЛАВЛЕНИЕ.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.11. Оценка десятилетняя риска остеопоротических переломов.
ГЛАВА II.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА III.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.
ГЛАВА IV.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Коцелапова, Элеонора Юрьевна, автореферат
Актуальность проблемы
Остеопороз является одной из социально-значимых патологий не только в связи с широкой распространенностью в популяции населения старше 50 лет, но и с высокой частотой его тяжелых осложнений (Алексеева Л.И., 2006). Среди них наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются остеопоротические переломы (J. A. Kanis, О. Johnell, 2009). Так, по данным опубликованного в 2008 году мультицентрового исследования «The Risk Communication Institute» риск смерти от остеопоротических (ОП) переломов сопоставим с таковым при инфаркте миокарда и составляет 1/1000 населения.
В проведенных ранее исследованиях (Верткин А.Л., Наумов А.В., 2006-2009) показано, что атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3) и преимущественно в пожилом возрасте [77,3±7,5 (25 - 75 %о\ 71 -83) лет]. При этом высокая частота сопутствующей соматической патологии отражается на прогнозе заболевания как в раннем стационарном, так и в отдаленном периодах. Так, госпитальная летальность составляет 6,8%, а каждый четвертый погибает в течение первого года после перенесенного перелома в результате развития острых сердечно-сосудистых осложнений и (или) эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта и др.
В других проспективных исследованиях (Беневоленская Л.И, Торопцова Н.В., 2004 - 2007; Наумов А.В., Дашдамиров А.Х.,
2006; J. A.Kanis, 2003) показано, что более 87% пациентов с соматическими заболеваниями имеют факторы риска остеопороза. При этом перенесенные атравматические переломы выявлялись более чем у 20% пациентов, гипогонадизм - более чем у 70%, снижение роста на 3 и более сантиметров - практически у 40%.
Однако, несмотря на всю очевидность проблемы, большинство исследователей отмечают крайне низкий процент пациентов, которым назначена профилактика и/или лечение остеопороза и его осложнений (Алексеева Л.И., 2007). При том, что Donaldson et al. (2009) считают, что 72% женщин старше 65 лет и 93% - старше 75, должны получать антирезорбтивную терапию. Однако, в традиционной клинической практике в России эти цифры практически недостижимы. Это обусловлено, прежде всего, ограниченными возможностями повсеместного использования рентгеновской денситометрии и отсутствием мотивации на более раннее выявление остеопороза, как у врачей первичного звена, так и у пациентов.
Одним из перспективных направлений профилактики остеопороза и его осложнений может явиться целенаправленная диспансеризация работающего населения. Ее организация может осуществляться в нескольких направлениях: добровольная на базе участковых поликлиник и обязательная на базе работодателя в соответствии с административным решением.
Наиболее удобным в этом плане скрининговым инструментом может явиться инновационная методика оценки 10-летнего риска остеопоротических переломов (FRAX), предложенная в 2008 году J.A. Kanis. Методика предусматривает количественную оценку суммарного риска на основании математического анализа имеющихся уже факторов риска остеопороза. В отличие от предыдущих методик скрининга, позволяющих принять решение лишь о необходимости последующей диагностики, методика FRAX, предполагающая расчет риска осложнений (переломов) остеопороза, определяет выбор врачебных интервенций.
Появлению новой методики способствовала информация о низкой чувствительности костной денситометрии в диагностике остеопороза (Chen P.et al., 2009) и невыразительные результаты профилактических медицинских воздействий, согласно которым позитивный эффект достигнут не более, чем в 50% при переломах позвонков и не более, чем в 20% - при переломах шейки бедра (Progress In Osteoporosis, 2009)
Таким образом, внедрение методики FRAX позволяет без костной денситометрии выявлять большее число пациентов нуждающихся в лечебно-профилактических мероприятиях. Для подтверждения этого предположения спланировано и выполнено настоящее исследование.
Цель исследования
Определение клинического значения десятилетнего риска остеопоротических переломов.
Задачи исследования
1. На основании традиционных способов диагностики остеопороза установить потребность в его профилактике и лечении у работающего населения.
2. Изучить эффективность практического применения методики РЯАХ для оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов.
3. Выявить сравнительную частоту назначения остеопоретической терапии при традиционном подходе и при использовании методики БКАХ.
Научная новизна
Впервые, в рамках кабинета доврачебного контроля в участковых поликлиниках города Москвы выявлена высокая распространенность факторов риска социально - значимых заболеваний, в том числе и остеопороза.
Впервые кабинет доврачебного контроля участковой поликлиники организован на промышленном предприятии, где также была установлена высокая встречаемость факторов риска кардиоваскулярных заболеваний и остеопороза у подавляющего большинства сотрудников.
Большинство работающих на предприятии в возрасте 50 - 65 лет имеют десятилетний риск остеопоротических переломов по методике БИАХ в интервале от 10 до 20%, что соответствует высокому риску остеопоротических переломов в последующие 10 лет. При этом установлена достоверная корреляция риска указанных переломов с изменением минеральной плотности костной ткани (МПК), определенной с помощью денситометрии. Полученные данные свидетельствуют о необходимости профилактики остеопороза практически у всех пациентов и у большинства - назначения антирезорбтивной терапии.
При использовании шкалы БИАХ, в отличии от стандартных диагностических процедур, количество пациентов, нуждающихся в медикаментозной профилактике и лечении остеопороза почти в 2 раза больше.
Практическая значимость работы
Выявлено, что более 90% обратившихся в кабинет доврачебного контроля участковой поликлиники имеют значительный риск остеопоротических переломов в последующие десять лет.
В результате скрининга пациентов промышленного предприятия, выполненного с помощью денситометрии и методики БКАХ выявлено, что каждый пятый сотрудник в возрасте от 50 до 65 лет имеет десятилетний риск переломов выше 30%. Это означает не только неблагоприятный прогноз, но и необходимость обязательной фармакологической коррекции костного ремоделирования.
Установлено, что не всегда значения высокого риска развития осложнений остеопороза определяются значениями минеральной плотности костной ткани. В связи с этим необходимо использование дополнительных прогностических методов оценки костного метаболизма, в частности, методики РЯАХ. При этом получены достоверные корреляции десятилетнего риска остеопоротических переломов с минеральной плотностью костной ткани (г=-0,7, р=0,01) и факторами риска (г=0,58, р=0,03).
Методика БИАХ позволяет рассчитать риск остеопоротических переломов без проведения костной денситометрии, основываясь только на количестве факторов риска и индексе массы тела пациента (ИМТ).
Личное участие автора
Автор самостоятельно проводила набор пациентов в исследование. Освоила методику РЯАХ и проводила костную денситометрию пациентам, приглашенным с промышленного предприятия. Проводила расчет десятилетнего риска остеопротических переломов по методике БКАХ. Автором самостоятельно заполнены индивидуальные карты пациентов, проведена статистическая обработка полученного материала, сформулированы выводы и практические рекомендации исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Большинство работающих лиц на промышленном предприятии и пациентов кабинета доврачебного контроля участковых поликлиник имеют высокий риск остеопоротических переломов.
2. Использование шкалы десятилетнего риска остеопоротических переломов БКАХ позволяет осуществить скрининг большего числа пациентов, нуждающихся в лечебно-профилактическом назначении лекарственных препаратов.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтических отделений ФГУ « КБ №1 Управления Делами Президента РФ, 50 и 81 городских клинических больниц Департамента здравоохранения Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессах на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на XVI конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2009), на областной конференции терапевтов Московской области (Дмитров, июнь 2009), совместной межклинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ и сотрудников ГУ Института ревматологии РАМН 28 сентября 2009 г, протокол №12.
Публикации
Основные материалы диссертационного исследования опубликованы в методических рекомендациях «Остеопороз в общемедицинской практике», утвержденных в 2009 году Департаментом здравоохранения Москва и в 5 работах соискателя, в том числе в 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 92 страницах машинописного текста по классическому плану и состоит из введения, 4 глав, клинических примеров, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка использованной литературы, включающего отечественные и зарубежные источники.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов"
ВЫВОДЫ:
1. Большинство пациентов в возрасте 50 - 65 лет имеют десятилетний риск остеопоротических переломов, соответствующий 10 - 20%, а у трети - превышающий 20%. При этом без учета минеральной плотности костной ткани средний риск составил 14,6±4,7%, а при известных ее значениях - 19,1±9,7%.
2. Установленные достоверные корреляции значения десятилетнего риска остеопоротических переломов, оцененного по методике БИАХ, с минеральной плотностью костной ткани и количеством факторов риска у одного пациента, подтверждают валидность предложенной методики.
3. В соответствии с 10-летней оценкой риска остеопоретических переломов по методике БИАХ выявлено, что в лекарственных средствах для профилактики и лечения антирезорбтивными препаратами нуждаются, соответственно 82,5% и 31,5% пациентов, а при стандартном подходе к диагностике остеопороза - вдвое меньше (р=0,01).
Практические рекомендации
1.У всех лиц среднего возраста при диспансерном наблюдении следует проводить оценку факторов риска клинических маркёров остеопороза.
2. При известных результатах денситометрического исследования вопрос о медикаментозной профилактике и лечении остеопороза должен быть решён на основании рассчитанного 10-летнего риска остеопоротических осложнений по методике РЯАХ.
3.При отсутствии возможности проведения денситометрического исследования оценка 10-летнего риска остеопоротических осложнений достаточна для принятия решения о назначении лечебно-профилактических мероприятий.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Коцелапова, Элеонора Юрьевна
1. Беневоленская Л.И. Миакальцик (кальцитонин лосося) для ннтраназального введения в лечении и профилактике остеопороза. // Росс. Ревматология. №2 - 1999. - С. 9-17.
2. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу. Москва: «ГЭОТАР - Медиа», 2005.
3. Беневоленская Л.И. ОСТЕОПОРОЗ. Проблема остеопороза в современной медицине, // Consilium medicum. 2004. - Т. 6. -№. 2.
4. Беневоленская Л. И. Руководство по остеопорозу. М: БИНОМ. Лаборатория Базовых Знаний, 2003. - 524 с.
5. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Первичный и вторичный остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения: Методическое пособие для врачей. 2-е изд. М., 2002.
6. Лазебник Л.Б. и соавт. Эпидемиология, профилактика, варианты клинического течения, лечение остеопороза и его осложнений: Методические рекомендации Комитета здравоохранения Правительства Москвы, 2004.
7. Марова Е.И. Остеопороз: клиника, диагностика, лечение. // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9. - № 9.
8. Марченкова Л.А. Остеопороз: достижения и перспективы // Материалы Всемирного конгресса по остеопорозу 15-18 июня 2000 г. Чикаго, 2000.
9. E.JI. Насонов. Кальций и витамин D: роль в профилактике и лечении остеопороза и других заболеваний человека,// Consilium medicum. 1999. - Т. I. - N 5.
10. Насонов E.JI. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения. // Справочник поликлинического врача. 2002. - Т. 1. - №2.
11. Насонов E.JI. Остеопороз в практике терапевта. // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10. - №6.
12. Насонов E.JI. Профилактика и лечение остеопороза: современное состояние проблемы. // Русский мед. журнал. -1998. Т. 6.
13. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова ВА. Проблема остеопороза в ревматологии. М: «СТИН», 1997. -429 с.
14. Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение. Пер. с англ. М. СПб: ЗАО «Издательство БИНОМ «Невский диалект», 2000. - 560 с.
15. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Сазонова Н.И., Мищенко Б.П., Колесникова Г.С., Сергеева Н.И. Применение кальция и витамина D для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе. // Остеопороз и остеопатии. 2001. - №1. - С. 29-33.
16. Рожинская Л.Я. Клиническое применение кальцитонина. // Второй Российский симпозиум по остеопорозу. Екатеринбург. Тезисы лекций и докладов. 1997. - стр. 4647.
17. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство для врачей. М: «Издатель Мокеев», 2001. - 196 с.
18. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Остеопороз: современные подходы в профилактике остеопороза и переломов. // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11. -№ 7.
19. Чечурин Р.Е., Аметов А.С., Рубин М.П. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии осевого скелета ультразвуковой денситометрии пяточной кости/Юстеопороз и остеопатии.- 1999.-№4.
20. Шварц Г.Я. Витамин D, D-гормон и альфакальцидол: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты действия. // Остеопороз и остеопатии.- 1998.- №3.- С.2-6.
21. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер. с нем. М: Медицина, 1995. 304 с.
22. Abellan Perez М., Bayina Garcia et al. Estudio comparative multicentrico de la calcitonina sintelica de salmon, administrada por via nasal en el tratamiento de la osteoporosis postmenjpiusica establetida. // An. Med. Int. 1995. - Vol. 12. P.12-16.
23. Adami S., Braga V., Guidi G. et al. Chronic intravenous aminobisphosphanate therapy increases high-density li poprotein cholesterol and decrease low-density cholesterol. J Bone Min Res 2000;15:599-04
24. Adler Y., Fink N., Spector D. et al. Mitral annulus calcification a window to difuse atherosclerosis of the vascular system. // Atherosclerosis. 2001. - Vol. 155. - P. 1-8.80
25. Agatson A.S., Janowitz W.R., Hidner F.J. et al. Quantitation of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. // J. Am. Coll. Cardiol. 1990. - Vol. 15. - P. 827 - 832.
26. American association of endocrinologists (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003 // Endocr. Pract. 2003.-Vol.9,№6.- P.544-564
27. American College of Rheumatology ad Hoc committee on glucocorticoid-induced osteoporosis. Recommendation for the prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis. // Arthritis Rheum. 2001. - Vol. 44. - P. 1496-1503.
28. Abdulmaged M Traish, Noel N Kim, David W Christianson. Role of Arginase in the Male and Female Sexual Arousal Responsel,2.
29. Amin S, Zhang Y, Sawin CT, Evans SR, Hannan MT, Kiel DP, et al. Association of hypogonadism and estradiol levels with bone mineral density in elderly men from the Framingham study// Ann Intern Med.- 2000.-P.133.
30. Baillareon J et al. Obesity, adipokines, and prostate cancer in a prospective population-based study// Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. -2006.- Jul.-15 (7).-P.1331-5.
31. Baranova I.A., Toroptsova N.V. et al. 2'd International Congress "Glucocorticoid h Ind. Osteoporos". Italy, 2001. - P. 28.
32. Barengolts E.L., Berman M., Kukreja S.C. et al. Osteoporosis and coronary atherosclerosis in asymptomatic postmenopausal women. // Calcif. Tissue Int. 1998. - Vol. 62.- P. 209 213.
33. Bauer D.C., Mundy G.R., Jamal S.A. et al. Statin use, bone mass and fracture: an analysis of two prospective study. J Bone Miner Res 1999;14:Suppl 1:S179..
34. Bilezikian J.P. Osteoporosis in men. // J. Clin. Endocnnol. Metab. 1999. - Vol. 84. - P. 3431-3434.
35. Black D.M., Cummings S.R., Karpf D.B., et al., for the Fracture Intervention Trial Research Group. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. // Lancet. 1997. - Vol. 348. - P. 1535 -1541.
36. Bostrom K., et al. Bone morphogenic expression in human atherosclerotic lesions. J Clin Invest 1993;91:1800-809
37. Boukhris R., Becker K.L. Calcification of the aorta and osteoporosis. // JAMA. 1972. - Vol. 219. - P. 1307 - 1311.
38. Brigham and Women's Hospital. Osteoporosis. Guide to prevention, diagnosis, and treatment. Boston (MA): Brigham and Women's Hospital, 2001. - 11 p. 13 references.,
39. Bronner F. Calcium and Osteoporosis. // Am. J. Clin. Nutr.- 1994. Vol. 60. - №6. - P. 831-836.
40. Brown J.P. Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. // CMAJ. 2002. - Vol. 167. - №10. - P. 1 - 34.
41. Browner W.S., Pressman A. R., Nevitt M.C.etai. Association between low density and stroke in eldery women. Stroke 1993,24:940-946.
42. Browner W.S., Sooley D.G., Vogt T.M. Non-trauma mortality in elderly women with low bone mineral density. // Lancet. 1991. - Vol. 338. - P. 335 - 338.
43. Bostrom K., Watson K.E., Horn S. et al. Bone morphogenic expression in human atherosclerotic lesions//J Clin Invest.-1993.-91.-P.1800-809.
44. Chung Y.S., Lee M.D., Lee S.K. et al. HMG-CoA reductase inhibitors increase BMD in type 2 diabetes mellitus. J Endocrinol Metab 2000;85;11371142
45. Compston J.E. The role vitamin D and Calcium supplementation in the prevention of osteoporosis fractures in the elderly. // Clin. Endocrinology. 1995. - Vol. 43. - P. 393405.
46. Cooper C, Melton L.J. 3d. Epidemiology of Osteoporosis. // Trends. Endocrinol. Metab. 1992. - Vol. 3. - P. 224-229.
47. Cotran R.S., Kumar V., Collins T. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6-th ed., 1999, p. 1215-126883
48. Cui Q., Wang G.J., Su C.C., Balan G. The Otto Aufrance award: lovastatin prevents steroid induced adi pogenesis and osteonecrosis. Clin Ortop 1997;344:819
49. Cummings S.R., Bauer D.C. Do statins prevent both cardiovascular disease and fracture? JAMA 2000;283:32553257
50. Curban G.C. et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. // Ann. Int. Med. 1997. - Vol. 126. - P. 497-504.
51. Dawson-Hughes B., Harris S.S., Krall E.A., Dallal G.E. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in man and women 65 years age or older. // N. Engl. Med. J. 1997. - Vol. 337. - P. 670-676.
52. Dempster D.W., Shane E., Horbert W., Lindsay R. // J. Bone Miner. Res. 1986. - Vol. 1. - P. 15-21.
53. Diamond T, Thornley S, Sekel R. and Smerdely P. Fracture of hip in older men // Osteoporos Int. 1997. - №7. -P.145-147.
54. Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. // New Engl. J. Med. 1998. - P. 338 - 736.
55. Eddy D.M., Johnston C.C., Cummings S.R., et al. Osteoporosis: a review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost effectiveness analysis. // Osteoporosis Int. 1998. - Vol. 8(Suppl. 4). - P. 16 - 21.
56. Edwards C.J., Hart D.J., Spector T.D. Oral statins and increased bone mineral density in postmenopausal women. Lancet 2000;355: 22182219
57. Farb A., Burke A.P., Tang A.L. et al. Coronary plaqueerosion without rupture in lipid core: a frequent cause ofcoronary thrombosis in sudden coronary death. // Circulation 1996. Vol. 93. - P. 1354 - 1363.
58. Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. Vitamin D. //
59. Academic Press, San Diego (California). 1997. - P. 1285.
60. Frye M.A., Melton L.J., Bryant S.C. et al. Osteoporosis andcalcification of aorta. // Bone miner. 1992. - Vol. 19. - P. 185- 194.
61. Giachelli C.M., et al. Osteopontin is elevated duringneointima formation in rat arteries and is a novel component ofhuman atherosclerotic plaque. J Clin Invest 1993;92:1686 -1696
62. Gilsanz V. Accumulation of bone mass during childhoodand adolescence. In: Orwoll ES, ed. Osteoporosis in men. San
63. Diego, Calif.: Academic, 1999:65-85.
64. Greendale GA, Edelstein S, Barrett-Connor E. Endogenoussex steroids and bone mineral density in older women and men:the Rancho Bernardo Study//J Bone Miner Res.-1997.-12.1. P.1833-43.
65. Hak A.E., Pols H.A.P., van Hemert A.M. et al. Progressionof aortic calcification is associated with metacarpal bone lossduring menopause. A population-based longitudinal study. //
66. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2000. - Vol. 20. - P. 19261931.
67. Hatton R., Stimpel M., Chambers T.J. Angiotensin II isgenerated from angiotensin I by bone cells and stimulatesosteoclastic bone resorbtion in vitro // J. Endocrinology. 1997.- Vol. 152. P. 5-10.85
68. Heaney R.P., Abrams S., Dawson Hughes B., et al. Peak bone mass. // Osteoporosis Int. 2000. - Vol. 1. - P. 985 - 1009.
69. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: diagnosis and Treatment of Osteoporosis.3rd edition, July 2004. www.icsi.org
70. Ionescu A.A., E. Schoon. Osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease.// Eur Respir J.- 2003.-22.-64S-75S.
71. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus Vitamin D supplementation and the risk of fractures// N Engl J Med.-2006.-354.-P.669-83.
72. Kanis J. A. and World Health Organization Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health care level. Report of a WHO Scientific Group. 2008. University of Shefield, UK.
73. Katsuda S., et al. ^Collagens in human atherosclerosis. Arterioscler Thromb 1992;12:494-02.
74. Khovidhunkit W., Shoback D.M. Clinical effects of raloxifene in women. // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 130. -P. 431 - 439.
75. Kumar P., Clark M. // Clinical Medicine. 1999. - 4-th ed. - P. 501-513.
76. Laroche M., Pouilles J.M., Ribot C. et al. Comparison of the bone mineral content of the lower limbs in man with ischemic atherosclerotic disease. // Clin. Rheum. 1994. - Vol. 13. - P. 611 - 614.
77. Lems W.F., Jacobs W.G., Bijlsma J.W. et al. // Osteoporosis Int. 1997. - Vol. 7. - P. 575-82.
78. Marcovitz PA, Tran HH, Franklin BA, O'Neill WW, Yerkey M, Boura J, Kleerkoper M, Dickinson CZ. Usefulness of bone mineral density to predict significant coronary artery disease/Mm J Cardiol.-2005.-96.-P. 1059-1063.
79. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures//BMJ.-1996.-312.-P.1254-9.
80. Menczel J., Folders J. et al. Alphacalcidiol (alpha D3) and calcium in osteoporosis. //Clin. Orthop.-1994.- v.300.- p. 241247.
81. Meunier P.J. Evidence-based medicine and osteoporosis: a comparison of fracture risk reduction data from osteoporosis randomized clinical trials. // Int. J. Clin. Pract. 1999. - Vol. 53. - P. 122-129.
82. Michigan Quality Improvement Consortium. Management and prevention of osteoporosis//Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium.-2008 Jan.l p.
83. Miller PD, McClung M, Macovei I, et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE study//J Bone Miner Res.-2005.-20.-P.1315-22.
84. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Association between corticosteroid use and vertebral fractures in older men with chronic obstructive pulmonary disease//Am.J.Respir.Crit Care Med.-1998.-157.-P.704-709.
85. Montvale N.J. Red book: Medical Economics Data, 1998.
86. Mundy G., Garrett R., Harris S. et al. Stimulation of bone formation in vitro and in rodents by statins. Science 1999;286:19461949.40
87. Mundy G.R. « The future in osteoporosis»//Osteoporosis Int. 2000 - Vol. 11 (Suppl. 20).-p. 46.
88. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis review of evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. // Osteoporosis Int. 1999. - Vol. 8 (suppl. 4). - P. 51-88.
89. Orwoll E.S. Osteoporosis in men. // Endocnnol. Metab. Clin. North. Am. 1998. - Vol. 27. - P. 349-367.
90. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. // JAMA. 2001. - Vol. 285. - P. 785-795.
91. Ouchi Y., Akashita M., De Souza A.C. et al. Age-related loss of bone mass and aortic/aortic valve calcification-réévaluation of recomended dietary allowance of calcium in the elderly. // Ann. NY Acad. Sci. 1993. - Vol. 676. - P. 297 -307.
92. Pahmani F., Garfinkel A., Demer L.L. Role of li pids in osteoporosis. Arterioscler Thromb Vase Biol 2000;20:23462348
93. Reid I.R. at all. Long-term Effects of Calcium Supplementation on Bone Loss and Fractures in Postmenopausal Women: a Randomized Controlled Trial. // JAMA. 1995. - Vol. 98. - №4. - P. 331-335.
94. Riggs B.I., Melton L.J. The worldwide problem of osteoporosis: insight affird by epidemiology. // Bone. 1995. -Vol. 17. - P. 505 - 511.
95. Salmon Calcitonin. // Drug to Day. 2000. - Vol. 36: (Suppl D).
96. Sasaki T., Hong M.H. Localization of endotelins-1 in the osteoclasts // J. Electr. Microsc. 1993. - Vol. 42. - P. 193-196.
97. Scottish Intercolliage Guidelines Network: Management of osteoporosis: a national clinical guideline, June 2003. www.sign.ac.uk
98. Screening for osteoporosis in postmenopausal women: recommendations and rationale. // Am. Fam. Physician. 2002. -Vol. 66(8). - P. 1430-1432.
99. Schnitzer T., Bone H.G., Grepaldi G, et al. "Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis'V/Aging Clin Exp Res.-2000.-12.-P.1-12.
100. Schrooten I, Cabrera W, Goodman WG, et al. Strontium causes osteomalacia in chronic renal failure rats//Kidney Int.-1998.-54.-P.448-456.
101. Seeman E. Osteoporosis in men. // Osteoporos hit. 1999. - Vol. 9. - P. 97-110.
102. Shanahan C.M., et al. High expression of genes for calcification-regulating proteins in human atherosclerotic plaque. J Clin Invest 1994;93:23932402
103. Silverman S., Azria M. The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture. // Osteoporosis Int. 2002. -Vol. 13. - P. 858-867.
104. Stimpel M., Hatton R., Chambers T.J., Could ACE inhibition protect against bone loss? Results from an in vitro study suggesting the existense of local renin-angiotensin system in the bone // Amer. J. Hypertension. 1997. - Vol. 10. - P. 156.
105. Sugiyama M., Kodama T., Konishi K. et al. Compactin and symvastatin, but not pravastatin, induce bone morphogenic protein-2 in human osteosarcoma cells. Biochem Biophys Res Commun 2000;271:688-92..
106. Sydney Lou Bonnick. Bone Densitometry in Clinical Practice. Humana Press, 2004 - P.411.
107. Uyama O., Yoshimoto Y., Yamamoto Y., Kawai A. Bone changes and carotid atherosclerosis in postmenopausal women. // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 1730 - 1732.
108. Van Staa T.P., Leufkens H.G., Abenhaim L.et al. // J. Bone Miner. Res 2000. - Vol. 15. - P. 993-1000.
109. Vaughan C.J., Gotto A.M., Basson C.T. The evolving role of statins in the management of artherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2000;35: 1-0
110. Vogt M.T., San Valentini R., Forrest K.Y. et al. Bone mineral density and aortic atherosclerosis: the study of osteoporotic fractures. // J. Am. Geriart. Soc. 1997. -Vol. 45. -P. 140 - 145.
111. Wahner S.S., Fogelman I., The evolution of osteoporosis: Dual energy X-ray absorptiometry in clinical practice. // Metabolic Bone Disease, Fogelman I., ed. London: Martin Dunitz. 1994. - P. 296.
112. Wang G.J., Chung K.C., Shen W.J. Li pid-clearing agents in steroid- induced osteoporosis. J Formos Med Ass 1995 ;94:5 89592.41
113. Washington D.C. Physician's guide to prevention and treatment of osteoporosis: National Osteoporosis Foundation, 1998.
114. Wenger N.K. Coronary disease in women. // Ann. Rev. Med. 1985. - Vol. 36. - P. 285 - 294.
115. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series 843. Geneva: WHO, 1994