Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение определения содержания натрийуретических пептидов в крови у больных гипертрофической кардиомиопатией при проспективном наблюдении

На правах рукописи

Сафрыгина Юлия Владимировна

Клиническое значение определения содержания натрийуретнческих пептидов в крови у больных гипертрофической кардиомиопатией при проспективном наблюдении

14 00 06 - Кардиология 03 00 04 - Биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003061520

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии имени А Л Мясникова

ФГУ Российский Кардиологический Научно-производственный Комплекс Росмедтехнологий

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Наумов Владимир Геннадьевич Масенко Валерий Павлович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор,

ведущий научный сотрудник отдела заболеваний миокарда

и сердечной недостаточности ИКК им А Л Мясникова

ФГУ РКНПК Росмедтехнологий Мареев Вячеслав Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры биохимии ГОУ ВПО Российской Медицинской Академии Постдипломного Образования Росздрава

Сапрыгин Дмитрий Борисович

Ведущая организация:

ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий

/У Зс

' часов

Зашита диссертации состоится ZC> ее^яфЯгт! года в_

на заседании диссертационного совета К 208 073 01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ Российском Кардиологическом Научно-производственном комплексе Росмедтехнологий (121552, г Москва, ул 3-я Черепковская, д 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК Росмедтехнологий Автореферат разослан « Q » ^ ^ ^/с f ¿L^_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

СОКРАЩЕНИЯ

ВИВР время изоволюметрического расслабления левого желудочка

BTJDK выходной тракт левого желудочка

ВЭМ велоэргометрия

ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия

ЖТ желудочковая тахикардия

ИММ ЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КДЦ конечно-диастолическое давление

КДО ЛЖ конечно-диастолический объем левого желудочка

КДР ЛЖ конечно-диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ конечно-систолический объем левого желудочка

КСР ЛЖ конечно-систолический размер левого желудочка

ЛВП легочный венозный поток

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

МЖП межжелудочковая перегородка

НУП натрийуретические пептиды

СН сердечная недостаточность

ТМДП трансмитральный диастолический поток

ТМД-ЭхоКГ тканевая миокардиальная допплер-эхокардиография

ТМЖГТ толщина межжелудочковой перегородки

ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка

ФВ ЛЖ фракция выброса левого желудочка

ФК функциональный класс

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

А максимальная скорость позднего диастолического наполнения левого

желудочка

Ал* продолжительность позднего диастолического наполнения левого желудочка

Ап1/а( максимальная скорость позднего диастолического смещения латерального

сегмента митрального кольца hmsept максимальная скорость позднего диастолического смещения медиального

сегмента митрального кольца Ar максимальная скорость диастолического ретроградного потока

Амш- продолжительность диастолического ретроградного потока

D максимальная скорость диастолического антеградного потока

DT время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого

желудочка

Е максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого

желудочка

Em/fl( максимальная скорость раннего диастолического смещения латерального

сегмента митрального кольца ЕЩкр/ максимальная скорость раннего диастолического смещения септального

сегмента митрального кольца Nt-proANP N-концевой фрагмент предшественника предсердного натрийуретического пептида

Nt-proBNP N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида

NYHA Ныо-йоркская ассоциация кардиологов

S максимальная скорость систолического антеградного потока

Актуальность проблемы

Гетерогенность морфологических и гемодинамических нарушений, неспецифичность клинических проявлений, преобладание бессимптомного течения заболевания определяют большие трудности диагностики ГКМП, оценки тяжести заболевания и выбора адекватного и эффективного лечебного подхода Прогноз заболевания крайне вариабелен, в силу чего одной из основных проблем является стратификация риска фатальных осложнений заболевания, поиск доступных прогностических предикторов и критериев оценки проводимого лечения (ACC/ESC Expert Consensus Document, 2003) В настоящее время широко обсуждается вопрос о потенциальной возможности использования показателей уровней циркулирующих НУП в качестве биохимических маркеров выраженности миокардиальной дисфункции и предикторов прогноза у больных с сердечно-сосудистой патологией Доказано, что высокое содержание НУП в крови является ранним и чувствительным маркером дисфункции ЛЖ, коррелирует с тяжестью СН, а также свидетельствует о повышенном риске развития сердечно-сосудистых осложнений и смертельного исхода у больных СН (McDonagh Т и соавт, 1998, Maisel А и соавт, 2001, Wang Т и соавт, 2004, Hartmann F и соавт, 2004) При ГКМП также отмечается повышение уровней НУП, предположительно, за счет гипертрофии ЛЖ, повышения давления заполнения ЛЖ, обструкции ВТЛЖ (Takemura G и соавт, 1991, Hasegawa К и соавт , 1993, Briguori С и соавт , 2001)

В ранее проведенных исследованиях продемонстрировано положительное влияние Р-адреноблокаторов и антагонистов кальция на клиническое состояние и качество жизни больных ГКМП, однако в отношении гемодинамических показателей и уровней НУП, а также возможности использования последних в оценке эффективности проводимой терапии имеются неоднозначные результаты В связи с этим данная проблема представляет особый интерес и требует дальнейшего изучения

Цель исследования: изучить клиническую значимость динамического определения уровней иатрийуретических пептидов в плазме крови у больных ГКМГТ при проспективном наблюдении Задачи исследования-

1 Определить и сравнить уровни НУП в крови больных с обструктивной и необструктивной формами ГКМП

2 Сопоставить уровни НУП в крови с клинико-гемодинамическим статусом больных ГКМП

3 Изучить взаимосвязь между уровнями НУП, показателями диастолической функции ЛЖ и особенностями нарушений сердечного ритма у больных ГКМП

4 Оценить влияние длительной терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция на клиническое состояние, показатели качества жизни, толерантности к физическим нагрузкам, диастолической функции ЛЖ в сопоставлении с динамикой уровней НУП у больных ГКМП

5 Изучить возможность использования результатов определения уровней НУП для оценки эффективности медикаментозной терапии у больных ГКМП

Научная новизна: Впервые у больных ГКМП проведена оценка содержания НУП в плазме крови в зависимости от клинико-гемодинамических показателей, функционального статуса, характера и тяжести нарушений ритма сердца в исходном состоянии и на фоне длительной терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция Показано, что у больных ГКМП повышенное содержание НУП в крови ассоциируется с наличием обструкции ВТЛЖ, выраженностью диастолической дисфункции ЛЖ и гипертрофии миокарда ЛЖ, особенностями нарушений ритма сердца, тяжестью гемодинамических и функциональных нарушений Впервые продемонстрировано, что длительная терапия бисопрололом и изоптином-ретард у больных ГКМП соответственно в 45% и 42% случаев приводит к улучшению клинического состояния, качества жизни, толерантности к физическим нагрузкам, диастолической функции ЛЖ и снижению уровней НУП в плазме крови

Практическая значимость: На основании результатов работы получены объективные доказательства целесообразности использования определения уровней НУП у больных ГКМП в качестве дополнительного критерия оценки степени тяжести клинико-гемодинамического и функционального статуса и эффективности терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция

Внедрение в практику: Полученные результаты внедрены в практику лечебной и научной деятельности ИКК имени АЛ Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий

Апробаиия диссертации состоялась на межотделенческой конференции Института клинической кардиологии имени А Л Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий Диссертация рекомендована к защите

Основные положения работы представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов, Томск, октябрь 2004 г, V и VI Ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, декабрь 2004 и 2005 гг , 4-ой Международной научной конференции "Лечение кардиомиопатий и заболеваний миокарда", Москва, май 2005 г, 5-ом Международном симпозиуме по НТ-ргоВЫР, Испания, май 2007 г

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ

Объем и структура работы: диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 212 работ отечественных и зарубежных авторов Работа содержит 16 таблиц, 8 рисунков и 1 приложение

Материал и методы исследования: Клиническая характеристика больных

В исследование были включены пациенты с диагнозом ГКМП, поставленным согласно критериям Международного комитета экспертов по ГКМП (2003 г) Обследовано 98 больных 60 мужчин и 38 женщин (возраст от 17 до 70 лет, средний - 41,8±14,2 года) У 89 (91%) пациентов регистрировался синусовый ритм, у 9 (9%) и 11 (11%) - постоянная и пароксизмальная формы

мерцательной аритмии, у 35 (36%) - пароксизмы неустойчивой ЖТ У 46 (47%) больных была выявлена обструктивная форма заболевания, диагностированная на основании превышения максимального градиента давления в ВТЛЖ 25 мм рт ст При этом средний градиент давления в ВТЛЖ составил 51±23 мм рт ст (от 25 до 100 мм рт ст) Асимметрическая гипертрофия ЛЖ наблюдалась у 95 (97%) больных, симметрическая (концентрическая) гипертрофия ЛЖ - у 3 (3%) больных

Методы исследования

Больным во время стационарного наблюдения проведены опрос, физикальное обследование, оценка показателей качества жизни, съемка ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, ВЭМ, общепринятые лабораторные анализы крови и мочи, определение концентраций Nt-proBNP и Nt-proANP в плазме крови

Эхокардиографическое исследование проводилось на приборах Vivid 3 Pro/Vivid 3 Expert фирмы GE, Sonos 7500 фирмы Hewlett Packard и HDI 5000 фирмы Philips по общепринятой методике Измерялись следующие эхокардиографические параметры размер ЛП, КДР ЛЖ и КСР ЛЖ, ТМЖП и ТЗСЛЖ, размер правого желудочка Признаком асимметрической гипертрофии миокарда считали соотношение ТМЖП/ТЗСЛЖ >1,3

ФВ ЛЖ и его объемы в систолу (КСО) и диастолу (КДО) рассчитывались по методике Симпсона (Simpson) при анализе видеозаписи изображения сердца из верхушечной четырехкамерной позиции ММЛЖ определяли по методу площадь-длина ИММЛЖ вычисляли по формуле ИММЛЖ (г/м2) = ММЛЖ/Sb, где Sb -площадь поверхности тела

Градиент давления в ВТЛЖ оценивался в покое по стандартной методике с помощью непрерывно-волнового допплеровского исследования Степень митральной регургитации определяли с помощью цветного допплеровского исследования из апикальной четырехкамерной позиции, при этом учитывались

глубина проникновения регургитирующей струи в полость ЛП и ширина ее перешейка, плотность регургитирующего потока

Структура диастолического наполнения ЛЖ исследовалась путем регистрации ТМДП, ЛВП и спектра движения митрального кольца при проведении ТМД-ЭхоКГ

Для регистрации ТМДП контрольный объем импульсно-волнового допплеровского режима устанавливался из четырехкамерной апикальной позиции над местом смыкания створок митрального клапана При этом определялись следующие стандартные показатели Е, А, E/A, DT, ВИВР, Adur Спектр ЛВП регистрировали с помощью импульсно-волнового допплеровского исследования из апикальной четырехкамерной позиции, установив контрольный объем на 1-2 см проксимальнее места впадения правой верхней легочной вены в ЛП При этом определялись следующие показатели. S, D, S/D, Ar, ARdur, разница продолжительностей Ar ¿ш и Ajur Тканевое допплеровское исследование скорости смещения митрального кольца проводили из апикальной четырехкамерной позиции в импульсно-волновом режиме, при этом оценивалась скорость смещения как медиального, так и латерального его сегментов, и определялись следующие показатели Em, Am, Em/Am, E/Em

На основании анализа показателей ТМДП, ЛВП и ТМД-ЭхоКГ, а также данных центральной гемодинамики и клинической картины для каждого пациента был определен тип диастолического наполнения ЛЖ нормальный, с замедленным расслаблением, псевдонормальный или рестриктивный Критерии диагностики каждого типа диастолической дисфункции ЛЖ адаптированы из Nash Р и соавт , 2004

Проба с физической нагрузкой проводилась с использованием универсального электрокардиографического комплекса «Astrocard Polysystem-4FS» (Россия) После двухминутного отдыха нагрузка начиналась с 20 Вт и непрерывно-ступенчато увеличивалась каждые 2 минуты на 20 Вт при скорости выкручивания педалей 60 оборотов в минуту

Уровни Nt-proBNP и Nt-proANP в плазме крови определялись иммуноферментным методом с помощью наборов "Nt-proBNP" и "proANP(l-98), фирмы Biomedica, Австрия По данным фирмы-изготовителя набора, верхняя граница нормы для Nt-proBNP составляет 350 фмоль/л, а для Nt-proANP - 1945 фмоль/л Согласно этим «точкам раздела», повышение уровня предсердного пептида было обнаружено у 88 пациентов, мозгового - у 86 пациентов (соответственно у 90 и 88% участников исследования)

Для оценки показателей качества жизни больных использован опросник Миннесотского Университета (Minnesota Livmg With Heart Failure Questionnaire, MLHFQ), специально разработанный для больных ХСН Лучшее качество жизни соответствовало 0 баллам, худшее -105 баллам

Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладного пакета программ STATISTICA 6 0 (StatSoft) Сравнение показателей между группами проводили с помощью теста Манн-Уитни Для внутригруппового сравнения переменных использовали парный тест Вилкоксона Достоверность отличий в частоте выявления признака определяли по тесту Фишера С целью выявления взаимосвязи переменных рассчитывали коэффициент корреляции г по Спирмену Различия параметров, сравниваемых по двум точкам, считали достоверными при р<0,05 Данные в тексте и таблицах приведены как М±а (среднее значение±стандартное отклонение среднего значения) для признаков, имеющих нормальное распределение, и медиана и интерквартильный размах для признаков, не имеющих нормального распределения Этапы проведения исследования

На первой этапе обследовано 98 больных ГКМП до назначения терапии После обследования 61 пациент был рандомизирован на группу приема бисопролола (31 человек) и группу приема изоптина-ретард (30 человек) Дозы лекарственных препаратов подбирали постепенно и индивидуально под контролем ЧСС, уровня АД, данных ЭКГ Критериями увеличения дозы препаратов были отсутствие снижения ЧСС до 55 уд/мин и систолического АД до 90 мм рт ст , при условии хорошей переносимости и отсутствии побочных эффектов препаратов

На втором этапе 50 пациентов с ГКМП были обследованы повторно через 1 год постоянной медикаментозной терапии 31 пациент получал бисопролол, 19 пациентов - изоптин-ретард

11 больных ГКМП (группа изоптина-ретард) не были включены в повторное обследование в связи с нерегулярностью приема назначенного препарата - 5 пациентов, отказом от обследования - 3 пациента, появлением побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (запоры), потребовавших отмены препарата — 3 пациента

Результаты и обсуждение

Изучение концентраций натрийуретических пептидов у больных ГКМП в сопоставлении с клиническими и эхокардиографическими данными

Натрийуретические пептиды и ФКСН. У 21 (22%) обследованных больных была выявлена СН I ФК, у 51 (52%) - II ФК, у 20 (20%) - III ФК Отсутствие СН отмечено у 6 (6%) молодых пациентов (у всех из них отсутствовала обструкция ВТЛЖ) Параллельно увеличению ФК СН наблюдалось прогрессивное повышение концентраций сердечных НУП в крови При этом различия по содержанию Nt-proANP между рассматриваемыми подгруппами пациентов достигали уровня достоверности, начиная со II ФК, в то время как по содержанию Nt-proBNP — уже с I ФК (рисунок 1)

Аналогичные результаты получены в ранее проведенных работах, в которых показано, что по содержанию НУП в крови можно достаточно точно судить о наличии и тяжести СН, в том числе и у больных ГКМП (McDonagh Т и соавт, 1998, Marón В и соавт , 2001)

фмоль/мл

фмоль/мл

р<0 05

0 I ФК II ФК III ФК

О I ФК II ФК III ФК

Рисунок 1. Концентрации натрийуретических пептидов в крови больных ГКМП в зависимости от ФК СН

Натрийуретические пептиды и гипертрофия миокарда ЛЖ. Больные ГКМП были разделены на две группы в зависимости от степени гипертрофии миокарда ЛЖ первую группу (54 человека) составили пациенты с умеренной гипертрофией (ИММЛЖ <136 г/м2), вторую группу (44 человека) - больные с выраженной гипертрофией ЛЖ (ИММЛЖ >136 г/м2) Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания Однако пациенты с ИММЛЖ > 136 г/м2 характеризовались более высоким средним ФК СН (р<0,01), худшими показателями качества жизни (р<0,01), большим размером ЛП (р<0,01), у них чаще наблюдалась обструктивная форма заболевания (р<0,05) и выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ (р<0,05)

Плазменные концентрации НУП были выше у больных с выраженной гипертрофией ЛЖ по сравнению с пациентами с умеренной гипертрофией ЛЖ, при этом уровень №-ргоВЫР более тесно коррелировал со степенью гипертрофии, чем уровень №-ргоА№ (рисунок 2, таблица 1)

Полученные данные согласуются с результатами других исследований, где, в частности, показано, что обнаружение в кардиомиоцитах МЖП у больных ГКМП мозгового и предсердного пептида сопровождается более выраженной

гипертрофией кардиомиоцитов по сравнению с образцами, не содержащими НУП (Такешига в и соавт, 1991,11Л5сцп\\гь1 К и соавт, 1993)

Ш-ргоА^ N1- рго В КР

фмоль/мл фмоль/ш

р=0,03

I

•1388

ИММЛЖ <136 г/м1

>136

р<0,001

800' 600' 400

И

1057

ИММЛЖ <136 г/м1

>136

Рисунок 2. Концентрации натрийуретических пептидов в крови больных ГКМП в зависимости от степени гипертрофии миокарда ЛЖ

Натрийуретические пептиды у больных с обструктивной и необструктивной формами ГКМП. Группы пациентов с обструктивной (п=46) и необструктивной (п=52) формами заболевания были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания Однако больные с обструкцией ВТЛЖ характеризовались более высоким средним ФК СН (р<0,01), худшими показателями качества жизни (р<0,05), большим размером ЛП (р<0,05) и соотношением ЛП/КДР (р<0,05), более высокими значением ИММ ЛЖ (р<0,01) по сравнению с пациентами без обструкции, у них чаще наблюдалась митральная регургитация П-Ш ст (р<0,05) и пароксизмальная и постоянная формы мерцательной аритмии (р<0,05) Наличие обструкции ассоциировалось с более высоким уровнем обоих НУП (рисунок 3), причем достоверность различий в случае мозгового пептида была выше Это подтверждается и данными корреляционного анализа, согласно которым градиент давления в ВТЛЖ более тесно соотносился с содержанием №-ргоВ1ЧР в крови (таблица 1)

Подобные данные были получены в других исследованиях, продемонстрировавших, что обструкция ВТЛЖ, которая является одним из

факторов, определяющих гемодинамические нарушения и клиническое состяние у больных ГКМП, реализует свое влияние на синтез НУП за счет повышения систолического стресса миокарда ЛЖ (Hasegawa К и соавт, 1993; Вгщиоп С и соавт, 2001)

т-ргоА^ т-рго1ШР

ф моль/мл р<0 05 фм оль/мл р <0 01

6000 - 1 43 20 1 000 -800 - 1 871

4000 - 36 97 600 - 5 92

2000- 4 00 -200 -

без обструкции с обструкцией без обструки ии с обструкцией

Рисунок 3. Концентрации натрийуретических пептидов в крови больных ГКМП в зависимости от наличия обструкции ВТЛЖ

Натрийуретические пептиды и диастолическая дисфункция ЛЖ. У подавляющего большинства обследованных больных (94% участника исследования) были выявлены диастолические расстройства У 55 (64%) пациентов регистрировалась выраженная диастолическая дисфункция (псевдонормальный или рестриктивный тип наполнения ЛЖ), 26 (30%) больных имели нарушение расслабления ЛЖ Больные ГКМП с выраженными нарушениями диастолической функции ЛЖ характеризовались более низкой толерантностью к физическим нагрузкам (р<0,05), выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ (р<0,01), у них чаще встречались обструкция ВТЛЖ (р<0,05), пароксизмальная мерцательная аритмия и эпизоды ЖТ (р<0,01), чем у группы пациентов с нормальным типом наполнения ЛЖ и нарушением расслабления ЛЖ

По мере нарастания диастолической дисфункции ЛЖ отмечено увеличение содержания НУП, что видно при сопоставлении концентраций пептидов в крови у

пациентов с различной степенью тяжести диастолической дисфункции ЛЖ При этом наименьшие значения НУП регистрировались у больных с нормальным типом диастолического наполнения, а наивысшие — у больных с рестриктивным типом наполнения (рисунок 4)

№-ргоА№

фмоль/мл

—1

7 Ш

№-ргоВ№

фмоль/мл

120010008 00600— 4 00—

р<0 05 1078

616

N НР ПН Р

N НР ПН Р

Рисунок 4. Концентрации натрийуретических пептидов в крови больных ГКМП в зависимости от типа наполнения ЛЖ ^-нормальный тип наполнения ЛЖ, НР-нарушение расслабления ЛЖ, ПН-псевдонормальный тип наполнения ЛЖ, Р-рестриктивный тип)

Подобные результаты были получены и в ряде других исследований, где по мере прогрессирования диастолической дисфункции и повышения давления наполнения ЛЖ отмечалось прогрессивное увеличение уровней НУП (Уи С и соавт , 1996, ЬиЫеп Е и соавт , 2002, ТзсЬЬре С и соавт , 2005)

Натрийуретические пептиды и митральная недостаточность У 53 из 98 больных (54% от всех участников исследования) была зарегистрирована митральная регургитация И-Ш степени Примерно в таком же количестве случаев отмечалась обструкция ВТЛЖ - у 46 (47%) пациентов, что подтверждает ключевую роль переднего систолического смещения створок митрального клапана в формировании как систолического градиента давления в ВТЛЖ, так и митральной регургитации По мере увеличения степени тяжести митральной недостаточности отмечалось достоверное возрастание уровней М-ргоАЫР

Плазменные концентрации Nt-proBNP у пациентов с различной степенью митральной регургитации достоверно не отличались между собой При проведении корреляционного анализа была обнаружена связь между тяжестью регургитации и содержанием только предсердного пептида в крови (таблица 1) Полученные результаты соответствуют ряду исследованиям, показавшим взаимосвязь между степенью митральной регургитации и уровнями НУП в крови (Marón В и соавт , 2001, Sutton Т исоавт,2003)

Натрийуретические пептиды и нарушения ритма сердца. Наличие пароксизмальной и постоянной форм мерцательной аритмии у больных ГКМП ассоциировалось с более высоким содержанием Nt-proANP в крови по сравнению с пациентами, имевшими синусовый ритм Так, у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии медиана уровня гормона составила 5451 фмоль/мл, с пароксизмальной формой - 6690 фмоль/мл, с синусовым ритмом — 3748 фмоль/мл Важно отметить, что подобная динамика предсердного НУП соответствовала изменениям размера ЛП, для которого отмечено постепенное увеличение по мере аритмогенного ухудшения внутрипредсердной гемодинамики (от синусового ритма к постоянной форме мерцательной аритмии) Достоверных различий по уровню мозгового пептида у больных с пароксизмальной и постоянной формами мерцательной аритмии и синусовым ритмом не получено

Больные с неустойчивыми эпизодами ЖТ характеризовались более выраженными нарушениями диастолической функции ЛЖ и высокими концентрациями Nt-proBNP в плазме сравнению с пациентами, у которых данное нарушение ритма зарегистрировано не было (925 (537-1319) фмоль/мл и 646 (417984) фмоль/мл соответственно, р<0,05) При этом данные две группы пациентов по уровню Nt-proANP, а также по выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ, величине градиента обструкции в ВТЛЖ достоверно между собой не отличались

Оценка уровней НУП в зависимости от характера и тяжести нарушений ритма сердца была продемонстрирована другими исследователями (Ebato М и соавт, 1999, Rossi А и соавт , 2000), при этом взаимосвязь концентраций НУП в

Таблица 1

Взаимосвязь содержания натрийуретических пептидов в крови

Показатель Nt-proANP Nt-proBNP

Возраст 0,19 0,04

ФК СН 0,48*** 0,45***

Качество жизни 0,31** 0,46***

Поперечный размер ЛП 0,40*** 0,27**

Соотношение ЛП/КДР 0,32*** 0,32**

ТМЖП 0,16 0,33***

ИММ ЛЖ 0,27** 0,51***

Градиент давления в ВТЛЖ 0,24* 0,33**

Степень митральной регургитации 0,37*** 0,08

Тип наполнения ЛЖ 0 4g*** 044***

отдельные показатели ТМДП

А -0,37*** -0,36***

Е/А 0,30** 0,29**

DT -0,24* -0,22*

ВИВР -0,31* 0,03

отдельные показатели ЛВС

ARdur 0,29* 0,16

Adur-Ar dur -0,28* -0,15

отдельные показатели ТМД-ЭхоКГ

EmH,;„ -0,42** -0,52***

Amit,;)i -0,24 -0,38**

Em,al -0 49*** -0,55***

Am hl -0,09 -0,36*

E/Eltlçgpi 0,53*** 0,50***

E/E m/M 0,35* 0,34*

В таблице представлены значения коэффициента корреляции, *- р<0,05, *-р<0,01, "*- р<0,001

крови с наличием эпизодов ЖТ у больных ГКМП в настоящей работе оценено впервые

Натрийуретические пептиды и их связь с клипико-ипструмептальпыми показателями Содержание пептидов в крови не зависело от возраста и пола больных, сократительной функции ЛЖ и его размеров Вместе с тем, была выявлена умеренная, высоко достоверная корреляционная зависимость между содержанием обоих пептидов и типом наполнения ЛЖ, ФК СН, степенью гипертрофии ЛЖ (ТМЖП и ИММ ЛЖ), поперечным размером ЛП, соотношением ЛШКДР, величиной градиента давления в ВТЛЖ, показателями ТМДГТ, ЛВП, ТМД-ЭхоКГ При этом содержание предсердного пептида в крови более тесно соотносилось с поперечным размером ЛП и степенью митральной регургитации, а уровень М-ргоВЫР был тесно взаимосвязан с ИММ ЛЖ и градиентом давления в ВТЛЖ (таблица 1)

Оценка клинического состояния, качества жизни и толерантности к физическим нагрузкам больных ГКМП на фоне длительной терапии бисопрололом н изоптином-ретард

Группы больных, обследованных на фоне длительной терапии бисопрололом и изоптином-ретард, исходно были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания, основным клинико-гемодинамическим показателям и уровням НУП в крови (таблица 2)

На фоне лечения бисопрололом и изоптином-ретард улучшение клинического состояния отмечено соответственно у 14 (45%) и 8 (42%) больных в виде уменьшения основных симптомов заболевания, снижения ФК СН Стабильное клиническое состояние наблюдалось у 15 (48%) и 10 (53%) больных

При проведении межгруппового сравнения влияния изучаемых препаратов на клинические симптомы у больных ГКМП достоверных отличий не обнаружено Сравнительный анализ динамики АД и ЧСС на фоне лечения выявил, что степень снижения этих показателей в группе бисопролола и изоптина была сопоставимой

Таблица 2

Сравнительная характеристика больных ГКМП, получавших бисопролол и изоптин-ретард

Показатель Бисопролол Изоптин-ретард

(п=31) (п=19)

Возраст, лет 42,4±14,7 41,1±12,8

Пол, м/ж 20/11 12/7

Длительность заболевания,лет 7(5-12) 10(3-15)

ФК сн 1,8±1,0 1,9±0,6

ЛП, см 4,3±0,8 4,2±0,6

ТМЖП, см 1,88±0,38 1,88±0,22

ИММ ЛЖ, см 133±28 I24±21

Градиент давления в ВТЛЖ,

мм рт ст 48,1±29,7 41,2±19,5

Диастолическая дисфункция

ЛЖ п=28 п=19

Нет или незначительная, п 10 (36%) 7 (37%)

Выраженная, п 18 (64%) 12 (63%)

М-ргоАЫР, фмоль/мл 3709 (2991-5230) 3775 (2158-4633)

№-ргоВ№, фмоль/мл 781 (503-1081) 534 (451-757)

Суточная доза, мг 6,9±1,9 278±70

Анализ действия бисопролола и изоптина-ретард показал достоверное и практическое одинаковое увеличение мощности (на 17% и 16% соответственно) и времени (на 18% и 13% соответственно) выполненной работы у больных ГКМП (таблица 3) Следует отметить, что длительное лечение указанными препаратами было безопасным (не отмечено снижения ЧСС ниже 50 уд/мин, систолического АД ниже 90 мм рт ст, диастолического АД ниже 60 мм рт ст, отрицательной динамики ЭКГ), при этом бисопролол характеризовался хорошей переносимостью, отсутствием побочных эффектов в отличие от изоптина-ретард, на фоне приема которого у 3 больных наблюдались побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, потребовавшие отмены препарата

Данные настоящей работы не расходятся с результатами других исследований (Коровина Е П и соавт , 1998, Rosing D и соавт, 1995, Sherrid М и соавт, 1998) Изучаемые препараты благодаря отрицательному хронотропному действию уменьшают ЧСС в покое и препятствуют развитию тахикардии во

время нагрузок, снижают потребность гипертрофированного миокарда в кислороде, удлиняют фазу диастолы, снижают КДД ЛЖ

Таблица 3

Клиническая характеристика больных ГКМП исходно и при терапии бисопрололом и изоптином-ретард

Группа Бисопролол (п=31) Изоптин-ретард (п=19)

Показатель Исходно На фоне Исходно На фоне

терапии терапии

Одышка, п 24 (77%) 15 (48%) 13 (68%) 8 (42%)

Сердцебиение, п 17(55%) 7 (23%)* 14(74%) 7 (39%)*

Перебои, п 6 (19%) 3 (10%) 9 (47%) 8 (42%)

Кардиалгия, п 17(55%) 14(45%) 12(63%) 9 (47%)

Стенокардия, п 2 (6 %) 1 (3%) 1 (5%) 0

Синкопальные

состояния, п 2 (6%) 1 (3%) 3 (16%) 0

АД сист,

мм рт ст 124±14 120±13* 123±17 119±15*

АД диаст,

мм рт ст 79±8 77±7 79±9 78±8

ЧСС, уд/мин 72±9 62±12* 74±9 64±7*

ФКСН 1,84±1,0 1,58±1,1* 1,94±0,62 1,59±0,77*

Качество жизни,

балл 32,1±19,4 27,7±15,9 32,7±18,1 30,6±18,9

ВЭМ

Мощность, Вт 100±30 121±25 * 97±28 115±25*

Время нагрузки,

сек 544±164 665±147* 525±146 605±152*

* — р <0,05 по сравнению с исходным значением

Динамика эхокардиографических показателей у больных ГКМП на фоне длительной терапии бисопрололом и изоптином-ретард

У обследованных больных ГКМП лечение бисопрололом и изоптином-ретард не оказывало существенного влияния на основные эхокардиографические показатели, отмечена лишь тенденция к снижению градиента давления в ВТЛЖ (таблица 4) При этом данные настоящей работы согласуются с результатами других исследований (Hartmann А и соавт , 1996, Sherrid M и соавт , 1998)

Таблица 4

Динамика эхокардиографических показателей у больных ГКМП

Группа Бисопролол (n=31) Изоптин-ретард (п=19)

Показатель Исходно На фоне Исходно На фоне

терапии терапии

ЛП, см 4,3±0,8 4,4±0,8 4,2±0,6 4,3±0,47

КДР, см 4,49±0,65 4,55±0,65 4,43±0,55 4,35±0,40

КСР, см 2,55±0,53 2,27±0,62 2,56±0,60 2,43±0,52

ЛП/КДР 0,95±0,15 0,97±0,15 0,97±0,12 0,99±0,10

ТМЖП, см 1,88±0,38 1,87±0,39 1,88±0,23 1,87±0,19

МММ ЛЖ, г/м2 133±28 137±30 124±21 126±18

Градиент давления

в ВТЛЖ, мм рт ст 53±29 47±26 44±19 37±19

Митральная

регургитация

0-1 ст, п 18 (58%) 18 (58%) 8 (42,1%) 8 (42,1%)

II-III ст, n 13 (42%) 13 (42%) 11 (58,9%) 11(58,9%)

Динамики отдельных показателей диастолической функции ЛЖ на фоне терапии также не выявлено Однако при анализе группы пациентов с улучшением клинической симптоматики на фоне терапии бисопрололом и изоптином-ретард отмечено достоверное снижение соотношения Е/Ет5ер(, которое может свидетельствовать об улучшении диастолического наполнения ЛЖ

Динамика концентрации натрийуретических пептидов в крови на фоне длительной терапии бисопрололом и изоптином-ретард у больных ГКМП

Исходно уровни НУП у больных группы бисопролола и группы изоптина достоверно не отличались между собой В целом на фоне терапии данными препаратами наблюдалось достоверное снижение уровней №-ргоА№, при этом достоверной динамики содержания мозгового пептида в плазме крови у данных групп пациентов выявлено не было (рисунок 5)

Снижение концентрации №-ргоАЫР в крови на фоне терапии бисопрололом и изоптином-ретард отмечено соответственно у 21 (68%) и 14 (74%) больных, снижение концентрации №-ргоВ№ соответственно у 14 (45%) и 9 (47%) больных

С] неходко | | на фоне терапии

, . Nt-proANP , . №-ргоВОТ

фмоль/мл 1 фмочь/мл '

1 000800-

Р<0Л5 б00-400-

биопролол изоптин бисопролол изоптин

Рисунок 5. Концентрации натрийуретических пептидов у больных ГКМП исходно и при терапии бисопрололом и изоптином-ретард (р - по сравнению с исходным значением, ид - недостоверно по сравнению с исходным значением)

Уменьшение содержания предсердного пептида в крови в группе бисопролола составило в среднем 29%, мозгового - 22%, в группе изоптина - 34% и 22% соответственно

Повышение содержания №-ргоАЫР в плазме при лечении бисопрололом и изоптином-ретард наблюдалось соответственно у 10 (32%) и 5 (26%) больных, а повышение содержания №-ргоВЫР у 17 (55%) и 10 (53%) больных Возрастание уровней предсердного пептида в группе бисопролола составило в среднем 19%, мозгового — 18%, в группе изоптина - соответственно 13% и 21%

У 12 (39%) больных группы бисопролола и 7 (37%) больных группы изоптина выявлено уменьшение концентраций обоих пептидов (как №-ргоА№, так и №-ргоВМР) в крови У 7 (22%) пациентов - группа бисопролола и 4 (21%) пациентов - группа изоптина отмечено повышение содержания обоих пептидов в крови, а соответственно у 12 (39%) и 8 (42%) пациентов выявлена разнонаправленная динамика уровней №-ргоА№ и МьргоВКР При анализе группы больных с разнонаправленной динамикой уровней НУП изменений клинико-гемодинамических показателей не выявлено, большинство пациентов с

данной динамикой пептидов как в группе бисопролола, так и изоптина, характеризовались стабильным течением заболевания

У группы больных с улучшением клинической симптоматики на фоне терапии бисопрололом выявлено достоверное снижение плазменных концентраций как №-ргоАЫР, так и 1\Ч-ргоВЫР (на 31% и 15% соответственно, р<0,05) Положительная динамика клинической симптоматики соответствовала улучшению показателей качества жизни, снижению ФК СН, соотношения Е/Ет<х,;„, градиента давления в ВТЛЖ (в последнем случае недостоверно) (таблица

5)

Таблица 5

Динамика клинико-гемодинамических показателей и концентраций натрийуретическнх пептидов в крови у больных ГКМП с улучшением клинической симптоматики при терапии бисопрололом и изоптином-ретард

Группа Бисопролол (п=14) Изоптин-ретард (п=8)

Исходно На фоне Исходно На фоне

терапии терапии

ФК СН 1,8±0,9 1,2±0,8* 2,1±0,4 1,3±0,4*

Качество жизни,

балл 29,1±20,0 22,1±13,4* 35,3±16,8 31,1±15,9*

Мощность

нагрузки, Вт 108±32 118±27* 105±26 120±21*

Время нагрузки,

сек 527±175 640±179* 570±126 651±141*

ЛП, см 4,2±0,6 4,3±0,6 4,4±0,7 4,4±0,5

Градиент давления

в ВТЛЖ, мм рт ст 49,0±34,4 44,3±36,8 45,9±23,5 26,1+12,2

Е/Ет1ер1 16,7±4,4 13,7±3,5* 14,4±1,6 11,2±1,5*

№-ргоА№, 4795 3445 3780 2158

фмоль/мл (3517-5230) (2712-3794)* (3239-4411) (1974-3539)*

№-ргоВМР, 839 729 546 481

фмоль/мл (582-1801) (490-1113)* (485-751) (434-541)*

* — р <0,05 по сравнению с исходным значением

У 15 больных со стабильным течением заболевания при лечении бисопрололом достоверной динамики клинико-гемодинамических показателей и уровней НУП не получено, а у 2-х пациентов с ухудшением клинической

симптоматики наблюдалось повышение концентраций обоих пептидов У 53% больных с повышением содержания №-ргоВЫР наблюдалось повышение соотношения Е/ЕтИ7„

У 8 пациентов с улучшением клинической симптоматики на фоне терапии изоптином-ретард выявлено достоверное снижение концентраций обоих НУП в крови (№-ргоА№ на 42%, №-ргоВЫР на 17% в среднем по группе), ФК СН, соотношения Е/Ет к/„ и градиента давления в ВТЛЖ (в последнем случае недостоверно) (таблица 5) 10 больных со стабильным течением заболевания достоверных изменений в содержании пептидов в крови не имели У 1 пациента с ухудшением клинической симптоматики выявлено повышение содержания ргоАЫР и №-ргоВЫР У 60% больных с возрастанием концентраций М-ргоВЫР в крови наблюдалось повышение соотношения Е/ЕтК7„

Снижение плазменных концентраций НУП на фоне терапии бисопрололом и изоптином-ретард можно объяснить уменьшением ЧСС, улучшением диастолического наполнения ЛЖ, влиянием на градиент давления в ВТЛЖ При этом повышение уровней НУП при лечении бисопрололом и изоптином-ретард не всегда свидетельствовало об ухудшении клинико-гемодинамического статуса По данным ряда исследований известно о повышении активности системы НУП при длительной терапии р-адреноблокаторами (УовЬишЛо Т и соавт, 1998, Ка\\;а1 К и соавт, 2001) Влияние изоптина на уровни НУП в крови у больных ГКМП в настоящей работе оценено впервые

Выводы:

1 У большинства больных ГКМП выявлено повышенное содержание натрийуретических пептидов №-ргоЛЫР и М-ргоВЫР в крови (соответственно у 90% и 88% больных)

2 Высокое содержание №-ргоВ№ в крови у больных ГКМП достоверно взаимосвязано с выраженностью гипертрофии миокарда ЛЖ (г=0,51), ФК СН (г=0,45), тяжестью диастолической дисфункции ЛЖ (г=0,44) и

обструкции выходного тракта ЛЖ (г=0,33), наличием эпизодов желудочковой тахикардии

3 Высокое содержание №-ргоА№ в крови у больных ГКМП достоверно взаимосвязано с тяжестью диастолической дисфункции ЛЖ (г=0,49), ФК СН (г=0,48), степенью митральной регургитации (г=0,37), наличием пароксизмальной и постоянной форм мерцательной аритмии

4 Больные ГКМП с обструкцией выходного тракта ЛЖ характеризуются достоверно более высоким ФК СН, выраженными диастолическими нарушениями, гипертрофией миокарда ЛЖ, митральной регургитацией и более высоким содержанием натрийуретических пептидов в крови по сравнению с пациентами с необструктивной формой заболевания

5 Длительная терапия бисопрололом и изоптином-ретард приводит к уменьшению клинических симптомов, достоверному улучшению качества жизни и повышению толерантности к физическим нагрузкам соответственно у 45% и 42% больных ГКМП, что сопровождается достоверным снижением содержания натрийуретических пептидов в крови У 48% и 53% больных ГКМП на фоне терапии бисопрололом и изоптином-ретард отмечается стабильное течение заболевания, не сопровождающееся достоверной динамикой уровней натрийуретических пептидов в крови

Практические рекомендации:

Динамическое определение концентраций №-ргоАЫР и №-ргоВЫР в крови может быть использовано в качестве дополнительного метода оценки степени тяжести гемодинамических и функциональных нарушений и служить одним из критериев эффективности длительной терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция у больных ГКМП

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Габрусенко С А, Сафрыгина Ю В, Наумов В Г, Беленков Ю Н Современные подходы к лечению больных гипертрофической кардиомиопатией Лечащий врач, 2004,2,32-38

2 Сафрыгина Ю В , Габрусенко С А , Сторожилова А Н , Масенко В П , Наумов В Г Сердечные натрийуретические пептиды в плазме больных гипертрофической кардиомиопатией Тезисы материалов Российского Национального конгресса кардиологов Томск 2004, стр 97-98

3 Габрусенко С А , Сафрыгина Ю В , Сторожилова А Н , Масенко В П , Наумов В Г Клиническое значение определения уровней сердечных натрийуретических пептидов в плазме больных гипертрофической кардиомиопатией V Ежегодная конференция Общества специалистов по сердечной недостаточности Москва 2004, сборник тезисов, стр 62-63

4 Сафрыгина Ю В , Габрусенко С А , Овчинников А Г , Масенко В П , Наумов В Г Сердечные натрийуретические пептиды - маркер диастолической дисфункции у больных гипертрофической кардиомиопатией 4-я Международная научная конференция "Лечение кардиомиопатий и заболеваний миокарда" Москва 2005, сборник материалов, стр 34

5 Габрусенко С А , Овчинников А Г , Сафрыгина Ю В , Атауллаханова Д М , Наумов В Г Роль нарушений диастолической функции у больных гипертрофической кардиомиопатией 4-я Международная научная конференция "Лечение кардиомиопатий и заболеваний миокарда" Москва 2005, сборник материалов, стр 21

6 Габрусенко С А , Сафрыгина Ю В , Овчинников А Г , Сторожилова А Н , Масенко В П, Агеев Ф Т, Наумов В Г Особенности нарушений диастолической функции ЛЖ и сердечные натрийуретические пептиды в плазме больных гипертрофической кардиомиопатии VI Ежегодная конференция Общества специалистов по сердечной недостаточности Москва 2005, сборник тезисов, стр 120

7 Габрусенко С А Сафрыгина Ю В , Овчинников А Г , Наумов В Г , Масенко В П , Агеев Ф Т, Беленков Ю Н Клинико-гемодинамический статус и сердечные натрийуретические пептиды в плазме крови больных гипертрофической кардиомиопатией Кардиологический вестник 2006,2,2531

8 Сафрыгина Ю В , Габрусенко С А , Овчинников А Г , Масенко В П , Наумов В Г , Агеев Ф Т , Беленков Ю Н Сердечные натрийуретические пептиды у больных гипертрофической кардиомиопатией Кардиология 2007,5 50-57

Заказ № 50/07/07 Подписано в печать 10 07 2007 Тираж 100 зкз Услпл 1,5

—^ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ц^т)^ с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Исследования последних лет определили значительный прогресс в изучении различных вопросов этиологии, патогенеза, диагностики, клинического течения и прогноза, вариантов лечения гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). По современным представлениям ГКМП является преимущественно генетически обусловленным заболеванием мышцы сердца, характеризующимся комплексом специфических морфо-функциональных изменений и неуклонно прогрессирующим течением с высокой угрозой развития тяжелых жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти [1].

В настоящее время наблюдается повсеместный рост числа зарегистрированных случаев этой патологии как за счёт внедрения в практику современных методов диагностики, так и, вероятно, в связи с истинным увеличением числа больных ГКМП [2,3]. Симптомы болезни разнообразны и малоспецифичны, связаны с гемодинамическими нарушениями, ишемией миокарда, патологией вегетативной регуляции кровообращения [4-6]. При этом прогноз крайне вариабелен, в силу чего одной из основных проблем является стратификация риска фатальных осложнений заболевания, поиск доступных прогностических предикторов и критериев оценки проводимого лечения.

К настоящему времени накоплены несомненные доказательства вовлеченности натрийуретической пептидной системы в патофизиологию сердечной недостаточности (СН), инфаркта миокарда, артериальной гипертонии [7-12]. Повышение уровней натрийуретических пептидов (НУП) является ранним и чувствительным маркером дисфункции левого желудочка (ЛЖ), их содержание в крови возрастает соответственно функциональным классам СН, а динамика отражает как успех, так и неэффективность лечения [13-17]. Кроме того, возрастание уровней НУП у больных СН свидетельствует о повышенном риске развития сердечно-сосудистых осложнений и смертельного исхода [18,19].

Имеются данные, что показатели уровней предсердного натрийуретического пептида (11HI1) и мозгового натрийуретического пептида (МНП) коррелируют с параметрами не только систолической, но и диастолической функции ЛЖ, повышены у больных с гипертрофией миокарда и мерцательной аритмией [20-24]. Соответствующие исследования, касающиеся больных ГКМП, немногочисленны и достаточно противоречивы [25-27]. Требуют дальнейшего изучения вопросы сопоставления особенностей клинико-гемодинамического статуса и уровней НУП и их динамики на фоне проводимого медикаментозного лечения, что представляется важным как с научной, так и с практической точки зрения.

Цель исследования: изучить клиническую значимость динамического определения уровней натрийуретических пептидов в плазме крови у больных ГКМП при проспективном наблюдении.

Задачи исследования:

1. Определить и сравнить уровни натрийуретических пептидов в крови больных с обструктивной и необструктивной формами ГКМП.

2. Сопоставить уровни натрийуретических пептидов в крови с клинико-гемодинамическим статусом больных ГКМП.

3. Изучить взаимосвязь между уровнями натрийуретических пептидов, показателями диастолической функции ЛЖ и особенностями нарушений сердечного ритма у больных ГКМП.

4. Оценить влияние длительной терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция на клиническое состояние, показатели качества жизни, толерантности к физическим нагрузкам, диастолической функции ЛЖ в сопоставлении с динамикой уровней натрийуретических пептидов у больных ГКМП.

5. Изучить возможность использования результатов определения уровней натрийуретических пептидов для оценки эффективности медикаментозной терапии у больных ГКМП.

Научная новизна

Впервые у больных ГКМП проведена оценка содержания натрийуретических пептидов в крови в зависимости от клинико-гемодинамических показателей, функционального статуса, характера и тяжести нарушений ритма сердца в исходном состоянии и на фоне длительной терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция.

Показано, что у больных ГКМП повышенное содержание натрийуретических пептидов в крови ассоциируется с наличием обструкции ВТЛЖ, выраженностью диастолической дисфункции ЛЖ и гипертрофии миокарда ЛЖ, особенностями нарушений ритма сердца, тяжестью гемодинамических и функциональных нарушений.

Впервые продемонстрировано, что длительная терапия бисопрололом и изоптином-ретард у больных ГКМП соответственно в 45% и 42% случаев приводит к улучшению клинического состояния, качества жизни, толерантности к физическим нагрузкам, диастолической функции ЛЖ и снижению уровней натрийуретических пептидов в плазме крови.

Научно-практическая значимость

На основании результатов работы получены объективные доказательства целесообразности использования определения уровней натрийуретических пептидов у больных ГКМП в качестве дополнительного критерия оценки степени тяжести клинико-гемодинамического и функционального статуса и эффективности терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция.

ВЫВОДЫ:

1. У большинства больных ГКМП выявлено повышенное содержание натрийуретических пептидов Nt-proANP и Nt-proBNP в крови (соответственно у 90% и 88% больных).

2. Высокое содержание Nt-proBNP в крови у больных ГКМП достоверно взаимосвязано с выраженностью гипертрофии миокарда ЛЖ (г=0,51), ФК СН (г=0,45), тяжестью диастолической дисфункции ЛЖ (г=0,44) и обструкции выходного тракта ЛЖ (г=0,33), наличием эпизодов желудочковой тахикардии.

3. Высокое содержание Nt-proANP в крови у больных ГКМП достоверно взаимосвязано с тяжестью диастолической дисфункции ЛЖ (г=0,49), ФК СН (г=0,48), степенью митральной регургитации (г=0,37), наличием пароксизмальной и постоянной форм мерцательной аритмии.

4. Больные ГКМП с обструкцией выходного тракта ЛЖ характеризуются достоверно более высоким ФК СН, выраженными диастолическими нарушениями, гипертрофией миокарда ЛЖ, митральной регургитацией и более высоким содержанием натрийуретических пептидов в крови по сравнению с пациентами с необструктивной формой заболевания.

5. Длительная терапия бисопрололом и изоптином-ретард приводит к уменьшению клинических симптомов, достоверному улучшению качества жизни и повышению толерантности к физическим, нагрузкам соответственно у 45% и 42% больных ГКМП, что сопровождается достоверным снижением содержания натрийуретических пептидов в крови. У 48% и 53% больных ГКМП на фоне терапии бисопрололом и изоптином-ретард отмечается стабильное течение заболевания, не сопровождающееся достоверной динамикой уровней натрийуретических пептидов в крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Динамическое определение концентраций Nt-proANP и Nt-proBNP в крови может быть рекомендовано в качестве дополнительного метода оценки степени тяжести гемодинамических и функциональных нарушений и служить одним из критериев эффективности длительной терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция у больных ГКМП.