Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое значение определения ИЛ-6 в сыворотке крови и моче и цитохрома Р450 в ткани печени у больных хроническим гепатитом С

На правах рукописи

КОРОТЧАЕВА Юлия Вячеславовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИЛ-6 В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ И ЦИТОХРОМА Р450 В ТКАНИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003167537

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Козловская Лидия Владимировна

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Моисеев Валентин Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Ильченко Людмила Юрьевна

Ведущее учреждение:

ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации

Защита диссертации состоится « /Я МГ 2008г

в /¿часов на заседании диссертационного совета Д 208 040 05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава по адресу 119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, Д49)

/К W

Автореферат разослан « ' ' » '_2008г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

Актуальность темы

Хронический гепатит С (ХГ С) по своей медицинской и социально-экономической значимости занимает одно из ведущих мест среди заболеваний человека

Широкая распространенность НСУ-иифекции во всем мире, частота формирования хронических форм заболевания (у 75-85% больных), отсутствие средств специфической профилактики обусловливают необходимость дальнейшего изучения патогенеза, клинических проявлений, генетических основ заболевания

ХГ С характеризуется прогрессирующим течением - при предполагаемой длительности течения НСУ-инфекции от 9 до 29 лет частота исхода в цирроз печени составляет от 17до 55% и проявляется кроме поражения печени широким спектром внепеченочных проявлений, включая криоглобулинемию, рассматриваемую в настоящее время как часто выявляемый специфический иммунологический маркер этой инфекции [Игнатова Т М и соавт, 2000, 2004, Козловская Л В и соавт, 2004, 8ашоппо О , 2005, БессиП А , 2006]

Среди факторов патогенеза ХГ С, влияющих на характер течения и прогноз заболевания в целом, пристальное внимание в последние годы уделяют также изучению ТЪ2-пути иммунного ответа и многофункциональному провоспалительному цитокину - интерлейкину 6 [МаппЬо Я Т, 2004] Установлена, главным образом в эксперименте, роль ИЛ-6 в формировании фиброза в ткани печени, клинические работы этого направления немногочисленны и их результаты противоречивы [Ьариик! Т XV, 2001, Ма1а^агпега М, 1997] Во многом не решены вопросы участия ИЛ-6 в патогенезе поражения почек, развивающегося при ХГ С Между тем, рассмотрение изменений уровня ИЛ-6 в сыворотке крови и моче больных ХГ С в зависимости от особенностей течения поражения печени и почек может способствовать пониманию общих механизмов вовлечения этих органов при хронической инфекции вируса гепатита С (НСУ)

Малоизученным аспектом проблемы остается взаимодействие ИЛ-6 и системы цитохрома Р450 в печени ИЛ-6 вызывает угнетение монооксигеназной активности цитохрома Р450, с другой стороны, депримация цитохрома Р450 в условиях вирусных инфекций, в том числе НСУ, сопряжена с повышением продукции ЦИТОКИНОВ, В частности ИЛ-6 [Сибиряк С В и соавт, 1992, 2003, 81еи'еП Е, 2000]

Изучение этих двух факторов регуляций реакций иммунитета и метаболических процессов в печени в сопоставлении с клиническим течением ХГ С, в том числе внепеченочными проявлениями, и морфологическими изменениями в печени может способствовать расширению представлений о патогенезе ХГ С и определить критерии прогноза - прогрессирования в цирроз

Цель работы

Оценить связь уровня интерлейкина-6 в сыворотке крови и моче больных ХГС с особенностями клинического течения, степенью фиброза и нарушениями экспрессии гена цитохрома Р450 в печени для определения критериев прогноза заболевания

Задачи исследования

У больных хроническим гепатитом С на разных стадиях течения

1 Изучить содержание в сыворотке крови провоспалительного цитокина - ИЛ-6, сопоставить его уровень с величиной криоглобулинемии как специфического иммунного маркера НСУ-инфекции, других внепеченочных проявлений, степенью фиброза в ткани печени и темпом прогрессирования ХГ С в цирроз

2 Определить связь уровня ИЛ-6 в крови с полиморфизмом гена ИЛ-6 -174 О/С

3 У больных с ассоциированным с ХГ С гломерулонефритом исследовать экскрецию ИЛ-6 с мочой в сравнении с уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови, оценить связь мочевого и сывороточного показателей ИЛ-6 с тяжестью поражения почек

4 Изучить экспрессию гена цитохрома Р450 (изоформы СУР2Е1) в ткани печени, сопоставить ее уровень с уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови и степенью фиброза в печени

5 На основании совокупности полученных данных определить статистически значимые критерии прогноза ХГ С (прогрессирование в цирроз)

Положения, выносимые на защиту

1 У 36% больных хроническим гепатитом С отмечается повышение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови, коррелирующее с частотой и уровнем криоглобулинемии и связанного с ней клинического симптомокомплекса, степенью и темпом развития фиброза в ткани печени, что свидетельствует о возможности использования сывороточного показателя ИЛ-6 для оценки прогноза заболевания (прогрессирования в цирроз)

2 Отмечается связь уровня ИЛ-6 в сыворотке крови с полиморфизмом гена 1Ь-6-174С/С шперпродукция ИЛ-6 достоверно чаще сочетается с носительством аллеля гена 1Ь-6-174С, чем аллеля гена 1Ь-6-174С, указывая на генетическую предрасположенность к повышению продукции ИЛ-6

3 Имеется прямая корреляция между тяжестью ассоциированного с ХГ С гломерулонефрита и уровнем экскреции ИЛ-6 с мочой наиболее высокий уровень ИЛ-6 в моче отмечается у больных криоглобулинемическим гломерулонефритом с остронефритическим и нефротическим синдромами, что подтверждает значение этого показателя как маркера активности иммунного воспаления в почках

4 У больных ХГ С прогрессирование фиброза в ткани печени сопровождается ослаблением экспрессии гена цитохрома Р450 изоформы СУР2Е1 в гепатоцитах Снижение уровня экспрессии СУР2Е1 более выражено у больных с гиперпродукцией ИЛ-6 и прямо коррелирует с выраженностью и темпом нарастания фиброза

Научная новизна

Впервые в клинических условиях у больных хроническим гепатитом С проведена оценка уровня интерлейкина-6 в сыворотке крови в сопоставлении с уровнем криоглобулинемии, частотой и спектром других внепеченочных проявлений и степенью фиброза в ткани печени Выявленные при клинико-морфологическом сопоставлении корреляции позволили сделать вывод о патогенетической роли ИЛ-6 при ХГ С и установить неблагоприятное влияние гиперпродукции ИЛ-6 на течение заболевания (и его прогрессирование в цирроз) Впервые у больных ХГ С с криоглобулинемическим васкулитом и поражением почек изучена экскреция ИЛ-6 с мочой Выявлено значительное увеличение уровня экскреции ИЛ-6 у больных тяжелыми формами криоглобулинемического гломерулонефрита - с остронефритическим и нефротическим синдромами, что свидетельствует о значении «мочевого» показателя ИЛ-6 как маркера активности иммунного воспаления в почках

Подтверждена связь уровня ИЛ-6 в крови больных ХГ С с полиморфизмом гена 1Ь-6 -174 ОС

Впервые у больных хроническим гепатитом С на разных стадиях течения заболевания изучена экспрессия в ткани печени гена цитохрома Р450, изоформы СУР2Е1 Отмечено, параллельно увеличению уровня ИЛ-6 в сыворотке крови, снижение экспрессии СУР2Е1, прямо коррелирующее с темпом развития и выраженностью фиброза в ткани печени

Практическая значимость

В результате исследования предложен информативный метод оценки прогноза ХГ С выявление у больного ХГ С повышенного уровня в сыворотке крови и моче интерлейкина-6 является фактором риска развития криоглобулинемического васкулита, включая тяжелые формы поражения почек, и ускоренного темпа прогрессирования в цирроз

Высокий риск формирования цирроза печени подтверждается снижением в биопсийном материале печени экспрессии гена цитохрома Р450 и выявление при

молекулярно-генетическом анализе полиморфизма гена 1Ь-6-1740/С (аллеля 1Ь-6-1740)

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в практической работе гепатологического и нефрологического отделений клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им ЕМ Тареева ММА им И М Сеченова, в лекционном курсе и практических занятиях со студентами кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета ММА им ИМ Сеченова, факультета фундаментальной медицины МГУ им М В Ломоносова

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета, академической группы академика Н А Мухина, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования, отдела нефрологии НИЦ ММА им И М Сеченова 13 ноября 2007 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов и списка литературы (39 отечественных и 164 иностранных работ) Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 13 рисунками

Основная база выполнения работы - кафедра терапии и профессиональных болезней ММА им И М Сеченова (зав кафедрой - академик РАМН, профессор Н А Мухин)

Автор выражает большую благодарность за помощь в работе над диссертацией своему научному руководителю профессору кафедры терапии и профзаболеваний ММА им И М Сеченова, д м н Л В Козловской

Особую благодарность за помощь в выполнении исследования автор приносит зав кафедрой терапии и профессиональных болезней, академику РАМН, профессору Н А Мухину, зав лаборатории клинической иммунологии ГУ Института ревматологии РАМН профессору А И Сперанскому, доценту кафедры биологической и медицинской химии факультета фундаментальной медицины МГУ им М В Ломоносова Л М Самоходской, заведующей гепатологическим отделением к м н Л П Успенской и всем сотрудникам клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им ЕМ Тареева ММА им И М Сеченова

Материалы и методы исследования

В исследование включено 124 больных ХГ С Этиологическая связь поражения печени с инфекцией вируса гепатита С была подтверждена выявлением НСУАЬ и НСУШЧА в сыворотке крови вирусологическими методами, при этом у 91 больного - с определением генотипа вируса гепатита С В исследование не включались больные, злоупотребляющие алкоголем, имеющие сочетанную инфекцию вирусами гепатитов В и дельта, иммунодефицита человека

1. Общие клинико-лаборатоуные методы исследования

Обследование больных проводилось по плану, принятому в гепатологическом отделении клиники им ЕМ Тареева, и включало помимо общеклинических и биохимических методов, также исследование печеночных

ферментов и иммунологических показателей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию

У всех больных исследовались криоглобулины в сыворотке крови по методу RPellicano [1999] У 59 больных выполнено морфологическое исследование ткани печени с оценкой индексов гистологической активности и фиброза по R G Knodell с установлением стадии фиброза У 42 больных был оценен темп нарастания фиброза по отношению индекса фиброза к длительности заболевания (от момента наиболее вероятного времени инфицирования до проведения морфологического исследования или выявления HCV Ab)

2. Специальные методы обследования

У всех 124 больных был исследован уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови, у 57 больных (из них у 20 с поражением почек) - экскреция ИЛ-6 с мочой иммуноферментным методом с использованием тест-систем "Pro con" (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) и «Benter MedSystems» (Австрия)

У 70 больных изучен полиморфизм гена интерлейкина-6 (IL-6) ДНК выделяли с помощью метода фенол-хлороформной экстракции Для определения полиморфизма -174 G/C гена IL-6 использовали метод ПДРФ (полиморфизма длины рестриктных фрагментов)

Среди 59 больных с проведенной биопсией печени у 36 была исследована экспрессия гена цитохрома Р450 изоформы CYP2E1 методом полуколичественной real-time ПЦР Суммарную РНК выделяли из ткани печени с помощью набора «RNAeasy Kit» (коммерческий набор «Qiagen», Израиль) в соответствии с протоколом фирмы-изготовителя Реакцию обратной транскрипции РНК проводили с использованием коммерческого набора ЗАО «Силекс» (Россия) Анализ экспрессии гена CYP2E1 выполняли методом ПЦР в режиме реального времени с использованием интеркалирующего красителя SYBR Green (коммерческий набор "Синтол") Для контроля в качестве вспомогательного гена использовали glyceraldehyde-3-phosphate дегидрогеназа (GAPDH) и ß2-микроглобулин Праймеры к нуклеотидным последовательностям анализируемого

гена подбирались с помощью программы "РпшегБека" пакет Б^БТАЯ (таблица 1) ПЦР проводили при условиях 1 этап 95°С 300 сек , 2 этап 60-62°С 40-50 сек, 3 этап 95°С 15 сек, с переходом на шаг №2 (35-45 циклов) Оценивали выход продукта по отношению к ОАРРН и |32-микроглобулину Данные выражения тЮЧА представлены как естественный логарифм произвольных единиц

Таблица 1. Праймеры для определения экспрессии гена СУР2Е1

праймер Ропуагс! Неуегее

СУР 2Е1 5'- cgtgactgtggccgacctgtt сй-З' 5 '-aaaatggtgtcttgggttgcctca-

ОАРБН 5 '^сассассаа^сА^с-З' 5 '-ggcatggactgtggtcatgag-3'

|32-микро-глобулин 5'-gatgagtatgcctgccgtgtg-3' 5,-caatccaaatgcggcatct-3'

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ Statlstlca б 0, достоверными считали различия при р<0,05

Для выявления независимых критериев прогноза использовали многофакторный дискриминантный анализ

Результаты исследования и их обсуждение I Общая характеристика больных хроническим гепатитом С

Среди обследованных больных было 65 женщин и 59 мужчин в возрасте от 17 до 73 лет (средний возраст - 43±13,8 лет) Предполагаемая длительность течения ХГС - от 1 года до 45 лет (в среднем - 19,1±11,7 лет)

Факторами риска инфицирования чаще были оперативные вмешательства (23%) и гемотрансфузии (12%), реже парентеральное введение наркотиков (10%), донорство (4%), стоматологические вмешательства (5%) и другие

Среди 91 больного с исследованным генотипом НСУ преимущественно определялись генотипы 1в (у 65%) и генотип За (у 23%), генотипы 2а и 1а выявлены менее чем у 10% больных

Клиническая картина поражения печени суммирована в таблице 2 Наиболее частым симптомом среди клинических проявлений поражения печени

была гепатомегалия (88,7%), реже выявлялись спленомегалия (9,6%), расширение воротной и/или селезеночной вен (12%), варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) различной степени выраженности (8,8%), асцит (5,6%) Желтуха наблюдалась только у 9,6% больных При анализе основных биохимических показателей сыворотки крови чаще (у 71,8%) выявлялось умеренное повышение активности трансаминаз (ACT, AJIT), реже отмечали снижение активности ХЭ (у 9,6%) и повышение уровня билирубина (у 9,6%) По данным иммунологического исследования ревматоидный фактор выявлен у 50,8%, повышение уровня СРБ у 19,3% и снижение гемолитической активности комплемента (СН50) у 30,6% больных

Таблица 2. Характеристика печеночных проявлений ХГ С (п=124)

симптомы: Число %

больных

п= 124

Гепатомегалия 110 88,7

желтуха 12 9,6

Признаки портальной

гипертензии

спленомегалия 12 9,6

расширение

воротной/селезеночной вен 15 12,1

Варикозное расширение И 8,8

вен пищевода (ВРВП)

асцит 7 5,6

Лабораторные

показатели

| трансаминаз (ACT, 89 71,8

АЛТ)

J. холинэстеразы 12 9,6

t билирубина 12 9,6

Иммунологические

показатели

ТРФ 63 50,8

| СРБ 24 19,3

|СН50 38 30,6

При морфологическом изучении биопсийного материала печени 59 больных, у большинства - 52 (88%) определена I степень (38 больных) и II степень фиброза (14) Больные с III и IV степенью фиброза составили в нашем исследовании меньшинство - 7 (12%) - соответственно 4 и 3 больных Однако к 3 больным с IV степенью фиброза нами были причислены 20 больных, которым биопсия печени не проводилась, с клинико-лабораторными и УЗ-признаками ЦП (гепатоспленомегалия, портальная гипертензия) и таким образом, по данным клинико-лабораторного и морфологического исследования, группу больных с IV степенью фиброза (цирроза печени - ЦП) составили у 23 пациента

Среди 42 больных с рассчитанным темпом прогрессирования фиброза печени более чем у половины (55%) отмечался медленный темп прогрессирования (менее 0,1 ед фиброза/год (0,056±0,02), у 20% - средний темп прогрессирования (0,1-0,13 ед фиброза/год (0,1±0,01), и у 25% - быстрый темп нарастания фиброза в ткани печени (>0,13 ед фиброза в год (0,45±0,57)

Системные проявления наблюдались среди 124 обследованных нами больных у 59 (48%) и развились в среднем через 24±11,4 лет от начала ХГ С, причем группа больных с системными проявлениями, независимо от степени фиброза, отличалась большей длительностью заболевания (24,5± 11,4), по сравнению с группой больных без системных проявлений (15,6±10,6, р<0,01) Среди 59 больных с системными поражениями у 17 (14%) они отмечались уже в дебюте заболевания

Криоглобулинемия составила в целом по группе 35,5% (у 44 из 124 больных), развивалась в среднем через 22,5±11,8 лет от начала HCV-инфекции Полученные нами данные практически не отличаются от приводимых в литературе частота СКГ среди лиц, инфицированных HCV, в Европе оценивается от 34% в Италии до 54% во Франции Срок течения HCV-инфекции до появления криоглобулинемии составлял в этих наблюдениях также более 20 лет

Криоглобулинемия являлась интегральным признаком, с которым сочетались другие системные проявления, спектр которых был достаточно широк Все наблюдаемые нами системные проявления, кроме двух - синдром

Шегрена и поражение щитовидной железы, встречались значительно чаще у больных с КГ, чем без КГ: среди 20 больных с поражением почек КГ выявлялась у 15; среди 18 больных с кожным геморрагическим васкулитом - у 14; среди 11 больных с артралгиями - у 8; среди 9 с периферической нейропатией - у 8; симптомы поражение желудочно-кишечного тракта, легких и мышц отмечены нами только у больных с криоглобулинемией (рис. 1).

Рисунок 1. Частота системных проявлений у больных ХГ С в зависимости от наличия криоглобулинемии (п=59)

25 20 15 10

1

3 1 - □ без КГ а с кг

3 -

б □, о и ип.

О- о^ ^

Поражение почек у большинства больных с КГ (15 из 20) развивалось в среднем через 3,2±2,86 года после первых симптомов КГ, часто после появления кожного васкулита (пурпуры). Это согласуется с устоявшимся к настоящему времени представлением об ассоциированном с вирусом гепатита С поражении почек как о проявлении криоглобулинемического васкулита - преимущественно криоглобулинемическом гломерулонефрите (морфологически

мезангиокапиллярном гломерулонефрите). И действительно, у 3 больных (с остронефритическим и нефротическим синдромами и выраженной гематурией) при биопсии почки нами были выявлены морфологические признаки криоглобулинемического мезангиокапиллярного гломерулонефрита.

Клинически по нашим данным, как и по данным литературы, у большинства - 12 (60%) больных наблюдался умеренный мочевой синдром, у 5 (25%) - нефротический синдром и у 3 (15%) - тяжелый остронефритический синдром (у всех с эритроцитурией более 100 в поле зрения и высокой артериальной гипертензией - сист. АД от 160 до 200 мм.рт.ст., диаст. АД от 100 до 120 мм.рт.ст.) с развитием у 2 из них быстропрогрессирующего гломерулонефрита с увеличением сывороточного креатинина за короткий срок от нормального уровня до 3,8 и 7,0 мг/дл). Артериальная гипертония (АД > 140/90 мм.рт.ст.) наблюдалась у 75% больных с поражением почек.

Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови наблюдавшихся нами 124 больных ХГ С составил в целом по группе 7,4±14,8 пг/мл (от 5 до 110 пг/мл), что превышает этот показатель у здоровых людей (до 5 пг/мл); частота выявления гиперпродукции ИЛ-6 - 35% (у 44 из 124) соответствует данным литературы (34-37%). Среди 44 больных с повышенным уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови у большинства - 66% повышение было умеренным (до 2 норм), у 27% -значительным (до 5 норм) и у 7% больных наблюдалась выраженная гиперпродукция ИЛ-6 (более 10 норм) (рис. 2).

Рисунок 2. Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови у больных ХГ С (п=124)

II. Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови у больных ХГ С

29: 23%

□ ЮМ

р N (< 5н г/мл )

При сопоставлении уровня ИЛ-6 в сыворотке крови со степенью фиброза печени у 79 больных ХГ С (в том числе у 20 с ЦП по клинико-лабораторным и УЗ признакам), было отмечено, что у больных с нормальным уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови достоверно чаще (у 57%, р=0,005) отмечалась 1 (легкая) степень фиброза печени, в то время как среди больных с повышенным уровнем ИЛ-6 достоверно чаще (у 52%, р=0,004) наблюдался цирроз печени (таблица 3)

Таблица 3. Степень фиброза у больных ХГ С в зависимости от уровня ИЛ-6 в сыворотке крови

Степень фиброза |ИЛ-6 (п=25) N ИЛ-6 (п=54) Р

1 (легкая) 6 (24%) 31 (57%) 0,005

2 (умеренная) 5 (20%) 9(16%) 0,9

3 (тяжелая) 2 (8%) 2 (4%) 0,7

4 (цирроз) 13 (52%) 11 (20%) 0,004

Анализ темпа прогрессирования фиброза печени в зависимости от уровня сывороточного ИЛ-6 у 42 больных показал, что в группе больных с нормальным уровнем сывороточного ИЛ-6 у большинства - 21 из 33 определен медленный темп прогрессирования фиброза печени, у 6 - умеренный и у 6 - быстрый И напротив, в группе больных с повышенным уровнем ИЛ-6 у большинства - 6 из 9 отмечался быстрый темп прогрессирования, только у 1 - медленный и еще у 2 -умеренный (рис 3)

Рисунок 3. Темп прогрессирования фиброза печени у больных с нормальным (п=33) и повышенным (п=9) уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови

п 25

20

15

10

5 I----

■

ИЛ-6 =ы

□ низкий

□ средний и высокий

ИЛ-6

Оценка клинического течения заболевания в группах больных с повышенным и нормальным уровнем ИЛ-6 показала, что среди больных с гиперпродукцией ИЛ-6 системные проявления выявлялись достоверно чаще - у 33 (75%) из 44, чем среди больных с нормальным уровнем ИЛ-6 - у 26 (27%) из 80 (р=0,0001). Это касалось в первую очередь пурпуры, КГ, поражения почек. Та же закономерность отмечена и при определении частоты других системных проявлений в анализируемых группах (табл. 4).

Таблица 4. Распределение системных проявлений у больных с повышенным и нормальным уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови

Группа Гиперпродукция ИЛ-6 (п=80) Норм, значения ИЛ-6 (п=44)

криоглобулинемия 23 (53%) 21 (26%) р=0,0039

поражение почек 13(30%) 7 (9%) р=0,0026

пурпура 11(25%) 7 (9%) р=0,028

артралгии 7(16%) 4 (5%) р=0,04

поражение легких 4 (9%) 1 (1%) р=0,028

Криоглобулинемия в группах больных с повышенным уровнем ИЛ-6 отмечалась не только чаще, но и была более выраженной (табл. 5). Наиболее

высокий уровень КГ - 4(++++) был выявлен у больной с самым высоким в нашем наблюдении уровнем ИЛ-6 (110 пг/мл)

Таблица 5. Степень выраженности криоглобулинемии у больных с повышенным и нормальным уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови

криоглобулинемия ТИЛ-6 (п=44) N№1-6 (п=80) Р

К+) 10 (23%) 16(20%) 0,7

2(++) 7(16%) 4 (5%) 0,04

3(+++) 5 (12%) 1 (1%) 0,01

4(++++) 1 (2%) -

В группе больных с гиперпродукцией ИЛ-6 криоглобулинемия проявлялась и более яркой клинической картиной Так, среди этих больных достоверно чаще отмечалось прогностически наиболее значимое поражение почек, проявляющееся нефротическим синдромом - у 4 (9%) из 44 (в противоположной группе больных - только у 1 (1,25%) из 80, р=0,034) и остронефритическим синдромом, который наблюдался только у больных с высоким уровнем ИЛ-6 (у 3 (7%) среди 44, у 2 из них с быстропрогрессирующим течением (БПГН)) Что касается частоты выявления мочевого синдрома, то она мало различалась в сравниваемых группах, составив 14 и 17,5% (р>0,05)

Таким образом, гиперпродукция ИЛ-6 при ХГ С сочетается с более тяжелой клинической картиной заболевания, с развитием криоглобулинемического васкулита и связанного с ним симптомокомплекса, включая поражение почек, а также высоким риском формирования цирроза печени

Патогенетическая роль ИЛ-6 в развитии криоглобулинемического васкулита с поражением почек подтверждается выявленной нами высокодостоверной прямой связью уровня ИЛ-6 в сыворотке крови с криоглобулинемией и другими связанными с ней проявлениями (см табл 4)

III. Уровень ИЛ-6 в моче больных ХГ С

Среди 57 больных с измеренным в моче ИЛ-6 увеличение его содержания от 5,0 до 320,0 пг/мл (в среднем 49,7 ± 63,7 пг/мл) было выявлено у 40 (70%) больных, из них у 18 (90%) из 20 с поражением почек.

При этом у больных с тяжелым поражением почек уровень ИЛ-6 в моче был в 10 раз выше, чем у здоровых, и в 3 раза выше, чем у больных с умеренным мочевым синдромом (рис. 4).

Рисунок 4. Средний уровень ИЛ-6 в моче при поражении почек.

Самые большие индивидуальные показатели ИЛ-6 в моче (320 пг/мл, 270 пг/мл и 184 пг/мл) оказались у больных с ОНС - наиболее клинически активной формой поражения почек.

У больных ХГ С и поражением почек величина экскреции с мочой ИЛ-6 прямо коррелировала с клинико-лабораторными показателями активности гломерулонефрита: уровнем эритроцитурии, функциональными почечными показателями, тяжестью артериальной гипертензии. В то же время нами не было выявлено прямой связи между уровнем ИЛ-6 в крови и моче. Также не было отмечено корреляции между уровнем ИЛ-6 в моче и выраженностью протеинурии (табл. 6), что может указывать на локальное почечное

происхождение «мочевого» показателя ИЛ-6 и его значение как маркера активности иммунного воспаления в почке

Таблица 6. Взаимосвязь уровня ИЛ-6 в моче с клинико-лабораторными показателями поражения почек у больных ХГ С

Лабораторные показатели ИЛ-6 мочи (пг/мл)

Эритроцитурия 118=0,33 р<0,01

Креатинин сывротки (мг/дл) 1^=0,33 р<0,01

СКФ по Кокрофту-Гоулту (мл/мин) 118=0,27 р<0,05

АГ 118=0,28 р<0,05

Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови 118=0,21 р>0,05

Протеинурия 118=0,24 р>0,05

Полученные данные свидетельствуют о возможности использования «мочевого» показателя ИЛ-6 в оценке прогноза поражения почек у больных ХГ С

IV. Полиморфизм гена ИЛ-6-174 С/С у больных ХГ С.

С целью определения возможности генетической предрасположенности к гиперпродукции ИЛ-6 и связанных с ней клинических проявлений -криоглобулинемического васкулита и поражения почек, нами был изучен полиморфизм гена ИЛ-6 1740/С у 70 больных ХГ С У большинства - 31 (44%) выявлен 1Ь-6-174 ОС генотип, 26 (37%) - 1Ь-6-174 СО генотип и у 13 (19%) - 1Ь-6-174 СС генотип При этом среди больных с высоким уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови, независимо от наличия или отсутствия у них системных проявлений, преобладал аллель в -174 СС полиморфизма гена 1Ь-6, в то время как в группе больных с нормальным уровнем ИЛ-6 - аллель С -174 ОС полиморфизма гена 1Ь-6 (р<0,05) (рис 5)

Рисунок 5. Распределение аллелей полиморфизма гена ИЛ-6 среди больных с высоким и нормальным уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови

Подробный анализ влияния полиморфизма на наиболее прогностически значимые клинические проявления криоглобулинемического васкулита, в первую очередь поражения почек, оказался невозможным из-за недостаточной численности этой группы.

VI. Экспрессия гена цитохрома Р-450 в ткани печени больных

хгс

Поскольку одним из эффектов ИЛ-6 является его влияние на систему Р450, в том числе на уровень тЯИЛ белков различных изоформ цитохрома в гепатоцитах, мы исследовали в ткани печени 36 больных ХГ С экспрессию гена цитохрома Р-450, изоформы СУР2Е1.

Нами была отмечена тенденция к снижению уровня экспрессии т1ША СУР2Е1 в группе больных с повышенным содержанием ИЛ-6 в сыворотке крови по сравнению с группой больных, имеющих нормальный уровень ИЛ-6 в сыворотке крови (0,7 против 1,5) (рис.6).

Рисунок 6. Экспрессия гена СУР-450 при повышенном и нормальном уровне ИЛ-6 в сыворотке крови (п=36).

□ МесЛап I I 25%-75% I Мт-Мэх

При сопоставлении уровня экспрессии гена цитохрома Р-450 со степенью морфологческих изменений в ткани печени оказалось, что при 4 (цирроз печени) степени фиброза уровень экспрессии т!ША СУР2Е1 оказался достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с 1 (легкой) и 2 (умеренной) степенях фиброза печени (рис. 7). Также нами была выявлена прямая достоверная корреляция между степенью снижения уровня экспрессии тЯИЛ СУР2Е1 и темпом прогрессирования фиброза печени (115=0,28 р=0,03).

Рисунок 7. Экспрессия гена СУР-450 в зависимости от стадии фиброза печени (п=36)

V 6- ровень экспрессии гена СУР-450 в зависимости от стадии фиброза печени

;Г ■ —

10 -I- * р< ■ [ 0,05 -,- [1 -т- ■ III IV

Согласно данным литературы, снижение экспрессии цитохрома Р450 в печени сопровождается нарушением процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты В следствие избыточного накопления продуктов перекисного окисления липидов происходит активация звездчатых клеток с повышением продукции коллагена - одного из основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса (фиброза) С другой стороны, повышение концентрации продуктов свободно-радикального окисления способствует стимуляции выработки цитокинов, в том числе ИЛ-6

С помощью монофакторного и многофакторного дискриминантного анализа нами выделены статистически значимые критерии прогноза течения ХГ С По результатам монофакторного анализа независимыми факторами неблагоприятного прогноза (прогрессирования в цирроз) были возраст (р=0,012), уровень ИЛ-6 в сыворотке крови (р=0,001), экспрессия гена цитохрома Р450 (изоформы СУР2Е1) (р=0,03), системные проявления (в том числе криоглобулинемия) (р=0,048) При многофакторном анализе как независимые факторы прогноза имеют значение возраст (р=0,01), уровень ИЛ-6 в сыворотке крови (р=0,026) и поражение почек (р=0,015)

Выводы

1 У 36% больных хроническим гепатитом С выявляется повышение уровня в сыворотке крови интерлейкина-6, среди больных с повышенным уровнем сывороточного ИЛ-6 по сравнению с больными без его повышения чаще выявляется криоглобулинемия (56% против 26%, р<0,01) и связанные с ней системные проявления, включая поражение почек (30% против 9%, р<0,01), а также большая степень выраженности фиброза в печени и быстрый темп его нарастания (р<0,01)

2 Гиперпродукция интерлейкина-6 с повышением его уровня в сыворотке крови достоверно чаще сочетается с носительством аллеля гена 1Ь-6 -1740, чем гена 1Ь-6 -174С (р<0,05)

3 Ассоциированный с ХГ С криоглобулинемический гломерулонефрит у 90% больных сопровождается экскрецией интерлейкина-6 с мочой, уровень которой пропорционален тяжести поражения почек наиболее высокий уровень экскреции отмечается при развитии остронефритического и нефротического синдромов, и прямо не коррелирует с уровнем интерлейкина-6 в сыворотке крови, отражая активность местной (локально-почечной) иммуновоспалительной реакции

4 При прогрессировании фиброза печени у больных хроническим гепатитом С, параллельно с нарастанием уровня ИЛ-6 в сыворотке крови, наблюдается ослабление экспрессии гена цитохрома Р450 в гепатоцитах, прямо коррелирующее со степенью фиброза печени и темпом его нарастания (118=0,28 р=0,03)

5 На основании многофакторного дискриминантного анализа повышение интерлейкина-6 в сыворотке крови больных хроническим гепатитом С является независимым фактором неблагоприятного прогноза течения заболевания (р=0,026), наряду со старшим возрастом (р=0,01) и поражением почек (р=0,015)

Практические рекомендации

1 У больных хроническим гепатитом С для оценки прогноза (прогрессирования в цирроз) может быть рекомендовано исследование уровня ИЛ-6 в сыворотке крови

• Больные с повышенным уровнем ИЛ-6 (> 2 норм), особенно при наличии криоглобулинемии и связанного с ней симптомокомплекса (общей

слабости, пурпуры, артралгий, изменений в анализах мочи и др), составляют группу риска быстрого темпа прогрессирования фиброза, этим больным показана активная противовирусная и/или иммуносупрессивная терапия

2 У больных ХГ С с поражением почек - криоглобулинемическим гломерулонефритом с целью мониторирования иммунного воспаления в почке целесообразно исследовать уровень ИЛ-6 в моче

• Выявление высокого уровня ИЛ-6 в моче или его дальнейшее

повышение свидетельствует об активности гломерулонефрита и является показанием для назначения или коррекции иммуносупрессивной терапии, и напротив, стойкое снижение экскреции ИЛ-6 с мочой является критерием уменьшения активности ГН и возможности снижения дозы иммуносупрессивной терапии и присоединения ПВТ

3 При доступности более сложных и дорогостоящих методов молекулярно-генетического анализа дополнительное назначение для оценки риска нарастания фиброза в печени и, следовательно, прогноза заболевания в целом, имеет исследование полиморфизма гена ИЛ-6 и определение экспрессии генов цитохрома Р450 (риск выше у больных с выявлением аллеля

0 полиморфизма гена 1Ь-6-174Ст/С, снижением экспрессии изоформы СУР2Е1 в ткани печени, особенно у больных с повышенным уровнем ИЛ-6)

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Л В Козловская, Н Б Гордовская, Е Ю Малышко, С В Тэгай, Ю В Коротчаева, В А Варшавский, Н Г Мирошниченко «Поражение почек у больных со смешанной криоглобулинемией» // Успехи нефрологии-Москва, 2001г - с 209 - 216

2 Л В Козловская, Н Б Гордовская, Е Ю Малышко, С В Тэгай, Ю В Коротчаева, В А Варшавский, Н Г Мирошниченко, С Ю Милованова, Н А Константинова «Криоглобулинемическое поражение почек -особенности течения и лечение» // Нефрология и диализ - 2002г - т 4 - №1 - с 4 - 8

3 С В Тэгай, Ю В Коротчаева, Л В Козловская, Н Б Гордовская «Мезангиокапиллярный гломерулонефрит, ассоциированный с вирусом гепатита С» // Материалы научно-практической конференции, посвященных 55-летию сотрудничества ММА им И М Сеченова и здравоохранения Тульской области - Тула 2002г - с 309-311

4 С В Тэгай, Ю В Коротчаева, С Ю Милованова, Е Ю Малышко, Н А Константинова «Клиническое значение выявления смешанной криоглобулинемии у больных с поражением почек» // Клиническая лабораторная диагностика - 2002г - №9 - с 33

5 Козловская Л В , Гордовская Н Б, Малышко Е Ю , Тэгай С В , Коротчаева Ю В, Милованова С Ю «Клиническое значение смешанной криоглобулинемии» // Российский медицинский журнал - 2003 - № 4 - С 11-15

6 Л В Козловская, Н Б Гордовская, Е Ю Малышко, С В Тэгай, Ю В Коротчаева, В А Варшавский, Н Г Мирошниченко «Поражение почек у больных со смешанной криоглобулинемией» // Центрально-Азиатский медицинский журнал - 2004- т X - приложение 5 - с 29-34

7 С Милованова, С Тэгай, Ю Коротчаева, Л Козловская «Поражение почек, ассоциированное с инфицированием вирусами гепатита В и С» // Врач - 2007 - №6 - с 70-74

8 Ю В Коротчаева, Н Б Гордовская, Л В Козловская, А И Сперанский Исследование интерлейкина-6 у больных хроническим гепатитом С // Сборник тезисов Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной нефрологии» - 2007г - Москва -с 43-44

Список сокращений.

АД артериальное давление

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспаргатаминотрансфераза

ИЛ-6 интерлейкин-6

КГ криоглобулинемия

КГГН криоглобулинемический гломерулонефрит

ПВТ противовирусная терапия

ПДРФ полиморфизма длины рестриктных фрагментов

ПЦР полимеразная цепная реакция

РФ ревматоидный фактор

СРВ С-реактивный белок

хгс хронический гепатит С

хэ холинэстераза

ЦП цирроз печени

Заказ № 64/04/08 Подписано в печать 08 04 2008 Тираж 100 экз Уел п л 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г ги, е-тси1 т/о@с/г ги

Хронический гепатит С (ХГ С) по своей медицинской и социально-экономической значимости занимает одно из ведущих мест среди заболеваний человека.

Широкая распространенность НСУ-инфекции во всем мире, частота формирования хронических форм заболевания (у 75-85% больных), отсутствие средств специфической профилактики обусловливают необходимость дальнейшего изучения патогенеза, клинических проявлений, генетических основ заболевания.

ХГ С характеризуется прогрессирующим течением - при предполагаемой длительности течения НСУ-инфекции от 9 до 29 лет частота исхода в цирроз печени составляет от 17до 55% и проявляется кроме поражения печени широким спектром внепеченочных проявлений, включая криоглобулинемию, рассматриваемую в настоящее время как часто выявляемый специфический иммунологический маркер этой инфекции [Игнатова Т.М.и соавт., 2000, 2004; Козловская Л.В. и соавт., 2004; Бапвоппо Б., 2005; ЗессиИ А., 2006].

Среди факторов патогенеза ХГ С, влияющих на характер течения и прогноз заболевания в целом, пристальное внимание в последние годы уделяют также изучению ТЬ2-пути иммунного ответа и многофункциональному провоспалительному цитокину - интерлейкину 6 [МаппИо Я.Т., 2004]. Установлена, главным образом в эксперименте, роль ИЛ-6 в формировании фиброза в ткани печени, клинические работы этого направления немногочисленны и их результаты противоречивы [ЬартБк! Т. 2001; Ма1а^агпега М., 1997]. Во многом не решены вопросы участия ИЛ-6 в патогенезе поражения почек, развивающегося при ХГ С. Между тем, рассмотрение изменений уровня ИЛ-6 в сыворотке крови и моче больных ХГ С в зависимости от особенностей течения поражения печени и почек может способствовать пониманию общих механизмов вовлечения этих органов при хронической инфекции вируса гепатита С (НСУ).

Малоизученным аспектом проблемы остается взаимодействие ИЛ-6 и системы цитохрома Р450 в печени. ИЛ-6 вызывает угнетение монооксигеназной активности цитохрома Р450, с другой стороны, депримация цитохрома Р450 в условиях вирусных инфекций, в том числе HCV, сопряжена с повышением продукции цитокинов, в частности ИЛ-6 [Сибиряк C.B. и соавт., 1992, 2003; Siewert Е., 2000].

Изучение этих двух факторов регуляций реакций иммунитета и метаболических процессов в печени в сопоставлении с клиническим течением ХГ С, в том числе внепеченочными проявлениями, и морфологическими изменениями в печени может способствовать расширению представлений о патогенезе ХГ С и определить критерии прогноза- прогрессирования в цирроз.

Цель работы

Оценить связь уровня интерлейкина-6 в сыворотке крови и моче больных ХГС с особенностями клинического течения, степенью фиброза и нарушениями экспрессии гена цитохрома Р450 в печени для определения критериев прогноза заболевания.

Задачи исследования

У больных хроническим гепатитом С на разных стадиях течения:

1. Изучить содержание в сыворотке крови провоспалительного цитокина - ИЛ-6, сопоставить его уровень с величиной криоглобулинемии как специфического иммунного маркера HCV-инфекции, других внепеченочных проявлений, степенью фиброза в ткани печени и темпом прогрессирования ХГ С в цирроз.

2. Определить связь уровня ИЛ-6 в крови с полиморфизмом гена ИЛ-6 -174 G/C.

3. У больных с ассоциированным с ХГ С гломерулонефритом исследовать экскрецию ИЛ-6 с мочой в сравнении с уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови; оценить связь мочевого и сывороточного показателей ИЛ-6 с тяжестью поражения почек.

4. Изучить экспрессию гена цитохрома Р450 (изоформы СУР2Е1) в ткани печени, сопоставить ее уровень с уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови и степенью фиброза в печени.

5, На основании совокупности полученных данных определить статистически значимые критерии прогноза ХГ С (прогрессирование в цирроз

Научная новизна

Впервые в клинических условиях у больных хроническим гепатитом С проведена оценка уровня интерлейкина-6 в сыворотке крови в сопоставлении с уровнем криоглобулинемии, частотой и спектром других внепеченочных проявлений и степенью фиброза в ткани печени. Выявленные при клинико-морфологическом сопоставлении корреляции позволили сделать вывод о патогенетической роли ИЛ-б при ХГ С и установить неблагоприятное влияние гиперпродукции ИЛ-6 на течение заболевания ( и его прогрессирование в цирроз).

Впервые у больных ХГ С с криоглобулинемическим васкулитом и поражением почек изучена экскреция ИЛ-6 с мочой. Выявлено значительное увеличение уровня экскреции ИЛ-6 у больных тяжелыми формами криоглобулинемического гломерулонефрита - с остронефритическим и нефротическим синдромами, что свидетельствует о значении «мочевого» показателя ИЛ-6 как маркера активности иммунного воспаления в почках.

Подтверждена связь уровня ИЛ-6 в крови больных ХГ С с полиморфизмом гена 1Ь-6 -174 вС.

Впервые у больных хроническим гепатитом С на разных стадиях течения заболевания изучена экспрессия в ткани печени гена цитохрома Р450, изоформы СУР2Е1. Отмечено, параллельно увеличению уровня ИЛ-6 в сыворотке крови, снижение экспрессии СУР2Е1, прямо коррелирующее с темпом развития и выраженностью фиброза в ткани печени.

Практическая значимость

В результате исследования предложен информативный метод оценки прогноза ХГ С: выявление у больного ХГ С повышенного уровня в сыворотке крови и моче интерлейкина-6 является фактором риска развития криоглобулинемического васкулита, включая тяжелые формы поражения почек, и ускоренного темпа прогрессирования в цирроз

Высокий риск формирования цирроза печени подтверждается снижением в биопсийном материале печени экспрессии гена цитохрома Р450 и выявление при молекулярно-генетическом анализе полиморфизма гена 1Ь-6-174С/С (аллеля 1Ь-6-1740).

Положения, выносимые на защиту

1. У 36% больных хронически гепатитом С отмечается повышение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови, коррелирующее с частотой и уровнем криоглобулинемии и связанного с ней клинического симптомокомплекса, степенью и темпом развития фиброза в ткани печени, что свидетельствует о возможности использования сывороточного показателя ИЛ-6 для оценки прогноза заболевания (прогрессирования в цирроз).

2. Отмечается связь уровня ИЛ-6 в сыворотке крови с полиморфизмом гена 1Ь-6-174С/С: гиперпродукция ИЛ-6 достоверно чаще сочетается с носительством аллеля гена 1Ь-6-174С, чем аллеля гена 1Ь-6-174С, указывая на генетическую предрасположенность к повышению продукции ИЛ-6

3. Имеется прямая корреляция между тяжестью ассоциированного с ХГ С гломерулонефрита и уровнем экскреции ИЛ-6 с мочой: наиболее высокий уровень ИЛ-6 в моче отмечается у больных криоглобулинемическим гломерулонефритом с остронефритическим и нефротическим синдромами, что подтверждает значение этого показателя как маркера активности иммунного воспаления в почках.

4. У больных ХГ С прогрессирование фиброза в ткани печени сопровождается ослаблением экспрессии гена цитохрома Р450 изоформы

СУР2Е1 в гепатоцитах. Снижение уровня экспрессии СУР2Е1 более выражено у больных с гиперпродукцией ИЛ-6 и прямо коррелирует с выраженностью и темпом нарастания фиброза.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются в практической работе гепатологического и нефрологического отделений клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова, в лекционном курсе и практических занятиях со студентами кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова, факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова

Выводы

1. У 36% больных хроническим гепатитом С выявляется повышение уровня в сыворотке крови интерлейкина-6; среди больных с повышенным уровнем сывороточного ИЛ-6 по сравнению с больными без повышения ИЛ-6 чаще выявляется криоглобулинемия (56% против 26%, р<0,01) и связанные с ней системные проявления, включая поражение почек (30% против 9%, р<0,01), а также большая степень выраженности фиброза в печени и быстрый темп его нарастания (р<0,01).

2. Гиперпродукция интерлейкипа-6 с повышением его уровня в сыворотке крови достоверно чаще сочетается с носительством аллеля гена 1Ь-6 -174в, чем гена 1Ь-6 -174С (р<0,05).

3. Ассоциированный с ХГ С криоглобулинемический гломерулонефрит у 90% больных сопровождается экскрецией интерлейкина-6 с мочой: наиболее высокий уровень экскреции отмечается при активных (тяжелых) формах гломерулонефрита с развитием остронефритического и нефротического синдромов и прямо не коррелирует с уровнем интерлейкина-6 в сыворотке крови, отражая активность местной (локально-почечной) иммуновоспалительной реакции.

4. При прогрессировании фиброза печени у больных хроническим гепатитом С, параллельно с нарастанием уровня ИЛ-6 в сыворотке крови, наблюдается ослабление экспрессии гена цитохрома Р450 в гепатоцитах, прямо коррелирующее со степенью фиброза печени и темпом его нарастания (118=0,28 р=0,03).

5. На основании многофакторного дискриминантного анализа повышение интерлейкина-6 в сыворотке крови больных хроническим гепатитом С является независимым фактором неблагоприятного прогноза течения заболевания (р=0,026), наряду со старшим возрастом (р=0,01) и поражением почек (р=0,015).

Практические рекомендации

1. У больных хроническим гепатитом С для оценки прогноза (прогрессирования в цирроз) может быть рекомендовано исследование уровня ИЛ-6 в сыворотке крови.

• Больные с повышенным уровнем ИЛ-6 (> 2 норм), особенно при наличии криоглобулинемии и связанного с ней симптомокомплекса (общая слабость, пурпура, артралгии, изменения в анализах мочи и др.), составляют группу риска быстрого темпа прогрессирования фиброза; этим больным показана активная ПВТ и/или иммуносупрессивная терапия.

2. У больных ХГ С с поражением почек - криоглобулинемическим гломерулонефритом с целью мониторирования иммунного воспаления в почке целесообразно исследовать уровень ИЛ-6 в моче.

• Выявление высокого уровня ИЛ-6 в моче или его дальнейшее повышение свидетельствует об активности гломерулонефрита и является показанием для назначения или коррекции иммуносупрессивной терапии, и напротив, стойкое снижение экскреции ИЛ-6 с мочой является критерием уменьшения активности ГН и возможности снижения дозы иммуносупрессивной терапии и присоединения ПВТ.

3. При доступности более сложных и дорогостоящих методов молекулярно-генетического анализа дополнительное назначение для оценки риска нарастания фиброза в печени и, следовательно, прогноза заболевания в целом, имеет исследование полиморфизма гена ИЛ-6 и определение экспрессии генов цитохрома Р450 (риск выше у больных с выявлением аллеля в полиморфизма гена 1Ь-6-174С/С, снижением экспрессии изоформы СУР2Е1 в ткани печени, особенно у больных с повышенным уровнем ИЛ-6).