Клиническое значение определения доступа к камню при чрескожной пункционной нефролитотомии

Мирзалиев, Эльнур Керим оглы

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клиническое значение определения доступа к камню при чрескожной пункционной нефролитотомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мирзалиев, Эльнур Керим оглы Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение определения доступа к камню при чрескожной пункционной нефролитотомии

На правах рукописи

МИРЗАЛИЕВ ЭЛЬНУР КЕРИМ ОГЛЫ

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДОСТУПА К КАМНЮ ПРИ ЧРЕСКОЖНОЙ ПУНКЦИОННОЙ НЕФРОЛИТОТОМИИ

14.00.40-Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ? ПИВ

Москва-2008

003459996

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель:

Заведующий кафедрой урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор МазоЕвсей Борисович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич ГКУБ №47 Департамента здравоохранения г. Москвы

доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава ( 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан «_»_2009 г

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор

АЗ. Хашукоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь занимает второе по распространенности место среди урологических заболеваний после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей [H.A. Лопаткин, 1998 г.]. Эта болезнь наиболее часто поражает людей трудоспособного возраста: 20-50 лет, и встречается у 1-3% населения [Тиктинский O.JI. Александров В.П., 2000 г.]. В настоящее время в развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью, а ежегодно регистрируется 85 тыс. новых случаев заболевания. Такая широкая распространенность заболевания и подверженность ему преимущественно наиболее трудоспособных слоев населения придают особую социальную значимость вопросам ее диагностики и лечения. Если ещё в недалеком прошлом основными методами лечения мочекаменной болезни были различные открытые оперативные вмешательства, то сегодня на первый план вышли дистанционная литотрипсия и рентген-эндоскопические методы лечения. Раздельное или сочетанное применение этих двух методик сегодня способно избавить пациента от мочевых камней в подавляющем большинстве случаев [Кириленко В.В. 2005 г.]. Однако, каждая из них имеет свою область применения, и хотя уже предприняты попытки применения дистанционной литотрипсии (ДЛТ), как наименее инвазивного метода, в качестве монотерапии крупных, в том числе, и коралловидных камней, тем не менее, подобная практика сопряжена с длительными сроками лечения, повторными сеансами дробления и высокой вероятностью различных обструктивных осложнений. Это делает ДЛТ методом выбора для разрушения небольших конкрементов, не превышающих 2 см в диаметре [Guidelines on urolithiasis , EAU, 2008 г.]. При лечении пациентов с более крупными камнями на первый план выступают эндоскопические методы лечения, позволяющие малоинвазивным путем удалить конкременты почки и мочеточника из ретроградного или антеградного (чресфистульного, чрескожного пункционного) доступа. Неоспоримые преимущества чрескожной пункционной

нефролитотомии (ЧПНЛ) перед открытыми оперативными вмешательствами и быстрое развитие технического обеспечения привели к широкому распространению этого метода лечения мочекаменной болезни. В США в промежуток времени с 1988 г. по 2002 г. частота применения чрескожной пункционной нефролитотомии возросла более чем в два раза, достигнув 2,5 операций на 100000 населения [Morris DS, Wei JT, 2006 г.]. Мартов А.Г., Теодорович О.В., и Морозов A.B. сообщают, что 95,2% выполненных перкутанных нефролитотомий, завершились полным освобождением больных от камней Те или иные осложнения имеют место в 8,3-34,6 % операций. Резидуальные камни остаются после 10-20 % выполненных перкутанных нефролитотомий [Basiri A, Ahmadnia Н., 2006 г.] При этом вероятность сохранения резидуальных конкрементов зависит от количества и размеров камней у пациента, метода литотрипсии и состава камней. Этот процент выше в группе операций, выполненных по поводу коралловидных камней, и составляет в среднем 26% с указанием в отдельных исследованиях цифр 39-65 %. Отмечено, что предпосылки для развития большинства осложнений чрескожной пункционной нефролитотомии закладываются уже на этапе создания антеградного доступа к конкременту. В целом, неправильный выбор пунктируемой чашки приводит к тому, что удаление камня из одного доступа либо становится невозможным, либо требует форсированных наклонов ригидного нефроскопа и увеличивает время операции, что сопряжено с повышенным риском перфорации чашечно-лоханочной системы (4JIC), развития кровотечений и инфекционных осложнений. Некоторые хирурги рекомендуют при крупных камнях изначально планировать одноэтапное вмешательство из нескольких доступов. Однако, отмечено, что такая практика сопряжена с повышением вероятности интраоперационного кровотечения и послеоперационным снижением функциональных возможностей почки [Hegarty NJ, Desai MM, 2006 г.; Shilo Y, Kleinmann J, 2006 г.]. Вышесказанное определяет при ЧПНЛ важность планирования доступа, обеспечивающего максимально возможную визуализацию частей конкремента или конкрементов и

необходимость разработки алгоритма выбора доступа, учитывающего индивидуальные особенности конкремента и анатомии чашечно-лоханочной системы пациента, в том числе и с учётом результатов предоперационной трёхмерной медицинской визуализации.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью за счёт планирования максимально эффективного доступа к камню почки при перкутанных операциях. Задачи исследования:

1. Оценить влияние анатомических особенностей почки, структуры конкремента и выбранного доступа на результаты чрескожной пункционной нефролитотомии.

2. Обосновать необходимость разработки новых, более современных методов обследования при мочекаменной болезни в зависимости от вариантов строения чашечно-лоханочной системы и характера, размеров, числа, расположения конкрементов.

3. Предложить алгоритм обследования и выбора оптимального доступа для чрескожной пункционной нефролитотомии в соответствии с особенностями конкремента и чашечно-лоханочной системы пациента.

4. Оценить результаты лечения больных нефролитиазом с использованием методов трехмерной медицинской визуализации.

Научная новизна. Впервые на большом количестве наблюдений изучено влияние локализации и структуры конкрементов почки на результаты чрескожной пункционной нефролитомии, определено влияние вариантов анатомического строения почек на доступность конкрементов при выполнении операции из различных доступов.

Впервые показано улучшение результатов перкутанного оперативного лечения больных с МКБ при планировании операционного доступа в

соответствии с данными трёхмерной медицинской визуализации, что позволило разработать алгоритм выбора доступа у данных пациентов.

Практическая значимость работы. Указаны сочетания локализаций конкрементов и вариантов строения ЧЛС, обуславливающие невозможность удаления всех конкрементов почки из единственного выбранного доступа.

Разработан алгоритм выбора доступа к конкременту у пациентов, готовящихся к чрескожному пункционному вмешательству по поводу почечнокаменной болезни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Возможность полного удаления конкрементов либо фрагментов конкремента из выбранного пункционного доступа зависит от сочетания анатомических особенностей оперируемой почки и распределения компонентов конкремента по отделам ЧЛС, и практически не зависит от размеров конкремента, их количества, степени фиксации почки, расширения ЧЛС.

2. Выполнение интраоперационной полипозиционной рентгенографии (скопии) в большинстве случаев обеспечивает достаточную для планирования максимально эффективного доступа информацию о пространственных особенностях конкремента и ЧЛС почки.

3. При наличии сложных для планирования доступа конкрементов, занимающих одновременно две и более чашки, планирование доступа в соответствии с данными предоперационных трёхмерных исследований снижает потребность в формировании дополнительных доступов и вероятность оставления резидуальных конкрементов.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу урологического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и урологического отделения ГКБ № 12. Основные положения диссертации включены в учебный процесс со студентами, ординаторами, аспирантами на кафедре урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения работы изложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры Урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, протокол № 8 от 18.09.08 Г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, отражающие её основное содержание, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 145 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух клинических глав, обсуждения результатов и заключения, клинических примеров; а так же выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 21 рисунком. Библиографический указатель включает 17 отечественных и 214 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

В рамках проводимого исследования за период 2003-2008 гг. было обследовано 388 пациентов с мочекаменной болезнью, поступивших в урологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (202 женщины и 186 мужчин), которым было выполнено 400 вмешательств с извлечением конкрементов мочевых путей из пункционного доступа. Возраст пациентов колебался от 15 до 81 года (средний возраст пациентов составил 50.7±10.9 лет. Распределение пациентов по возрастным группа указано в Таб. №1.

Возрастная группа, лет <25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 >75

Число пациентов 12 39 59 118 102 49 9

Таб. №1 Распределение пациентов по возрастным группам

28 пациентов оперированы по поводу рецидивных конкрементов. 379 -оперированы на одной почке за одну госпитализацию единожды, 6 - дважды, 3 -трижды.

У 181 пациента (46,7%) выполнена операция по поводу конкремента(ов) левой почки, у 207 (53,3%) пациентов - по поводу конкремента(ов) правой почки.

Изолированные камни мочеточника имелись у 57 (14,7%) пациентов. 48 пациентов (12,4%) страдали коралловидным нефролитиазом. У 165 пациентов (42,5%) имелись изолированные камни лоханки. Изолированные чашечные камни были обнаружены у 27 пациентов (7%), из них у 17 (4,4%) в нижней чашке (н/ч), у 2 (0,5%) в средней чашке (с/ч), и у 8 (2%) в верхней чашке (в/ч). Множественные камни встретились у 91 (23,5%) пациентов.

400 выполненных вмешательств для анализа были разделены на 2 группы в зависимости от эффективности выполненного операционного доступа:

Группа 1 - вмешательства, во время которых все конкременты без остатка были удалены из единственного доступа с помощью ригидного нефроскопа -341 вмешательство; средний возраст пациента 50,2 ± 10,7 года, из них 47,5% мужчин, 52,5% женщин.

Группа 2 - те вмешательства, после которых сохранились резидуальные конкременты, или же для удаления всех конкрементов был сформирован дополнительный доступ или доступы, или в дополнение к ригидному нефроскопу была применена фиброэндоскопическая техника - 59 вмешательств. Средний возраст пациента в этой группе также составил 50,4 ± 11,2 года, из них 61% - мужчин, 39% женщин.

В рамках этих групп и общей выборки была изучена корреляция различных показателей с результатом вмешательства. Из числа вмешательств, подходящих по выбранному критерию, между собой сравнивались вмешательства, вошедшие в первую и вторую группы.

Таким образом были выделены подгруппы:

• по типу камня:

- единичный камень лоханки - 166 вмешательств;

- единичный камень мочеточника -58 вмешательств;

- единичный чашечный камень - 28 вмешательств;

- множественные камни - 100 вмешательств;

- коралловидный камень - 48 вмешательств;

• по наличию в анамнезе предшествующих оперативных вмешательств на стороне выполнения операции:

- вмешательства, выполненные пациентам, которым операция на данной почке производится впервые - 364 случая;

- вмешательства, выполненные пациентам, у которых в анамнезе уже были операции на данной почке - 36 вмешательств.

Всего 200 вмешательств, в том числе 148 - по поводу коралловидных или множественных камней, были классифицированы по обнаруженному у пациента анатомическому типу ЧЛС оперируемой почки в соответствии с классификацией Батрак) (1996 г.):

- А1 тип ЧЛС - 64 вмешательства - 31,9%;

- А2 тип ЧЛС - 41 вмешательство - 20,6%;

- В1 тип ЧЛС - 58 вмешательств - 29,1%;

- В2 тип ЧЛС - 37 вмешательств - 18,4%.

176 вмешательств по поводу коралловидных, множественных и чашечных конкрементов классифицированы по типу ротации ЧЛС:

- Броделевский тип - 83 вмешательства;

- Ходсоновский тип - 93 вмешательства.

Рутинное предоперационное обследование состояло из общего клинического обследования, лабораторных исследований, двухмерного ультразвукового исследования (УЗИ) в В-режиме, обзорной урографии, экскреторной урографии. Кроме того, всем пациентам интраоперационно для получения пространственных данных выполнялась полипозиционная

рентгенография, а 21 из общего числа вмешательств выполнены при наличии данных предоперационной трёхмерной визуализации - в 4 случаях это было трёхмерное ультразвуковое (3D-Y3) исследование, в 17 случаях - рентгеновская компьютерная томография, из них в 9 - с выполнением трёхмерной реконструкции.

Трёхмерное ультразвуковое исследование проводилось на аппарате "Sonoline Elegra" (Siemens), программная версия 5 и 6, оснащенном трехмерной программой с применением обычного конвексного датчика 3,5 С 40 Н.

Компьютерная томография была выполнена на мультидетекторном спиральном компьютерном томографе Philips Brilliance 40 Slice СТ System серии Brilliance СТ производства фирмы Philips Medizin Systeme GmbH в нативную фазу. Параметры сканирования: зона сканирования - от верхнего полюса почек до симфиза, напряжение на трубке - 120 кВ, сила тока 150 мА, время ротации гентри - 0,75, питч - 0,95, коллимация 32 х 15. Трёхмерная реконструкция изображений выполнялась с помощью алгоритма трехмерной реконструкции конусовидным пучком COBRA (3-D cone beam reconstruction algorithm) в рамках пакета программного обеспечения ScanTools (опция 3D-SSD). Оценивались как аксиальные изображения, так и мультипланарные реконструкции (МПР) во фронтальной, сагиттальной и искривлённых плоскостях, применялись MIP (проекция максимальной интенсивности) и VRT (техника представления объёма).

Статистические методы обработки результатов исследования. Использовали стандартный пакет прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel» версия 2003 г. Для непрерывных переменных представлена описательная статистика с расчетом средних значений и стандартной ошибки среднего. Статистическая значимость различий между значениями количественных переменных в группах и подгруппах определялась с помощью корреляционного анализа. Анализ категориальных данных проводили с

использованием критерия Пирсона ХИ- квадрат (X2)- Различия считали статистически достоверными при Р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 400 проанализированных оперативных вмешательств в 341 (85,3%) случаях почка была полностью очищена от конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении, из единственного выполненного доступа и при использовании только ригидного нефроскопа. Ещё в 6 случаях (1,5%) конкременты были полностью извлечены из второго одномоментно сформированного доступа, или же с применением фиброэндоскопа (1 пациент). В остальных 53 случаях пациент покинул рентгеноперационную с резидуальными конкрементами. Из 59 операций, при которых не удалось извлечь все камни почки из единственного сформированного доступа, 5 операций (8,3%) было выполнено по поводу единичного конкремента лоханки, 2 (3,3%) - по поводу единственного конкремента мочеточника - 3 (5,1%) по поводу конкрементов одной из чашек. Чаще всего из единственного доступа не удавалось полностью извлечь множественные - в 28 случаях (47,5%), и коралловидные камни - в 21 случае (35,6%).

Всего по поводу коралловидных либо множественных камней было выполнено 148 (37%) вмешательств, из них 64 (43,2%) - на левой почке, 84 (56,8%) - на правой. При 49 из этих вмешательств (33,1%) с помощью ригидного инструментария не удалось полностью удалить конкременты почки из одного доступа (были оставлены резидуальные конкременты более 4 мм, либо сформирован дополнительный доступ). 16 из этих 49 вмешательств (32,7%) производились на левой почке, 33 (67,3%) - на правой почке. Из 48 вмешательств, выполненных по поводу коралловидных камней, из первого выполненного доступа не удалось извлечь все фрагменты конкремента в 21 случае (43,75% от количества вмешательств по поводу коралловидного конкремента. Из числа 100 операций по поводу множественных камней аналогичный показатель оказался равным 28 (28%).

При единичных камнях лоханки единственного доступа оказалось достаточно для полной элиминации конкремента в 161 из 166 случаев (97%), при вмешательствах, выполненных по поводу изолированного камня мочеточника - в 56 из 58 операций (96,6%). При изолированных камнях чашек этот показатель составил 25 из 28 вмешательств (89,3%). Результативность вмешательства при сложных (коралловидных и множественных) камнях зависела от формы камня или распределения отдельных камней по чашечкам.

В тех 59 случаях, когда камни или части камня занимали только лоханку и нижнюю чашку, удалить из единственного доступа все конкременты без остатка удалось при 55 вмешательствах (93,2%).

В 5 из 6 случаев (83,3%), когда сочетались конкременты лоханки и верхней чашечки, либо имелся коралловидный конкремент с единственным отрогом верхней чашки, не удалось при нефроскопии из единственного выполненного доступа визуализировать камень в/ч, и пациенты выписаны с резидуальными конкрементами, либо был сформирован дополнительный доступ.

При сочетании у пациента камней лоханки и с/ч, или же наличии коралловидного камня с единственным отрогом в с/ч (4 пациента из 148, 2,7%) резидуальный конкремент остался в одном случае (25%) При сочетании лоханочного конкремента с конкрементами с/ч и н/ч или же при наличии отрогов коралловидного конкремента в указанных чашках (13 пациентов из 148, или 8,8%) полностью извлечь конкременты из единственного доступа не удалось в 3 случаях (23,1%).

При наличии у пациента множественных конкрементов лоханки, с/ч и в/ч или при наличии коралловидного конкремента с отрогами с/ч и в/ч в обоих случаях операция завершилась сохранением резидуальных конкрементов (100%).

При сочетании конкрементов лоханки, в/ч и н/ч или при наличии коралловидного конкремента с отрогами указанных чашек - 18 пациентов из 148 (12,2%) операция завершилась без сохранения резидуальных конкрементов у 12

пациентов (66,7%). У 6 (33,3%) пациентов сохранились резидуальные камни более 4 мм в поперечнике - у 5 (83,3%) справа и 1 (16,7% слева).

Из 26 пациентов (17,6%) с камнями лоханки и трёх групп чашек, или с коралловидным камнем, имеющем отроги в трёх чашках, операцию не удалось выполнить без сохранения резидуальных конкрементов в 19 (73,1%) случаях.

У 2 пациентов конкремент лоханки сочетался с камнем мочеточника, оба пациента полностью избавлены от конкрементов в результате вмешательства из единственного доступа.

При операциях, начатых из доступа через н/ч, почка без выполнения дополнительного доступа была полностью очищена от конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении, в 318 из 368 случаев (86,4%). При этом доступе вероятность сохранения резидуальных камней и/или потребности в формировании дополнительного доступа была наиболее высока у пациентов с коралловидными и множественными камнями - 43,5% и 24,4%, соответственно. Результат вмешательства зависел от локализации чашечных компонентов камней (Таб №2).

Распределение чашечных н/ч, с/ч, н/ч, н/ч, в/ч с/ч н/ч

компонентов камней с/ч, в/ч с/ч в/ч

в/ч

Доля вмешательств, 73,3 100 26,7 35 80 33 6,5

попавших в группу 2, %

Таб. № 2 Потребность в формировании дополнительного доступа в зависимости от локализации чашечных компонентов камней при вмешательствах, выполненных по поводу множественных и коралловидных камней почки из доступа через н/ч.

При операциях, начатых из доступа через с/ч, почка без выполнения дополнительного доступа была полностью очищена от конкрементов больше 4 мм в максимальном измерении, при 15 из 21 вмешательств (71,4%).

При множественных и коралловидных камнях результат начатого доступа через с/ч вмешательства зависел от локализации чашечных компонентов камня (Таб. №3).

Распределение чашечных компонентов камней с/ч, в/ч в/ч с/ч

Доля вмешательств, попавших в группу 2, % 60 100 50

Таб. № 3 Потребность в формировании дополнительного доступа в зависимости от локализации чашечных компонентов камней при вмешательствах, выполненных по поводу множественных и коралловидных камней почки из доступа через с/ч.

При операциях, начатых из доступа через в/ч, почка была полностью очищена от конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении у 8 из 11 пациентов (72,7%). Вероятность сохранения резидуальных камней и/или потребности в формировании дополнительного доступа выглядела при камнях различной локализации следующим образом:

- единичный камень н/ч - 0%;

- единичный камень в/ч - 25%;

- множественные камни - 50%.

При вмешательствах, выполненных по поводу множественных, коралловидных и единичных чашечных камней, соотношение пациентов с Ходсоновским и Броделевским типами ЧЛС составило 93 (63 слева, 30 справа) к 83 (17 слева, 66 справа) случаям, соответственно 52% к 48%. Среди вмешательств группы 2 при данных локализациях конкрементов 9 операций (16,9%) были выполнены при ЧЛС Ходсоновского типа (2 слева, 7 справа), а 44 (83,1%) - при ЧЛС Броделевского типа (16 слева, 28 справа). Таким образом, у пациентов с коралловидными, множественными, или единичными чашечными камнями не удалось извлечь все конкременты без остатка из единственного доступа с помощью ригидного нефроскопа у 9,6% пациентов с Ходсоновским типом строения ЧЛС и у 53% пациентов с Броделевским типом строения ЧЛС.

Тип ЧЛС по классификации Батраю в случайном порядке определён при 200 вмешательствах, включённых в анализ. Встречаемость различных типов строения ЧЛС в общей выборке оказалась следующей:

А1 - 31,9% ; А2 - 20,6% ; В1 - 29, 1% ; В2 - 18,4%.

При тех 59 вмешательствах, когда с помощью ригидного нефроскопа не удалось из единственного доступа удалить все фрагменты конкрементов более 4 мм размером, типы ЧЛС встречались в следующих соотношениях:

А1 - 20,3%; А2 - 18,6%; В1 - 32,2%; В2 - 28,8%.

В целом, среди пациентов в группе 2 В2 тип ЧЛС встречался чаще, чем в общей выборке пациентов, в 1,6 раз, В1 тип ЧЛС- в 1,1 раз. В этой группе чаще встречаются пациенты, у которых обнаружен А2 тип ЧЛС при операции справа - в 1,2 раза, В1 тип ЧЛС справа - в 1,4 раза.

Если в общей выборке В1 тип ЧЛС был представлен в 61% от вмешательств, проводимых у пациентов с выраженной средней группой чашек (В1+В2), а В2 - в 39%, то у пациентов с камнями с/ч, недоступными из доступа через н/ч, В2 тип встречался в 1,6 раз чаще, а В1 тип - в 1,6 раз реже.

При недоступных из доступа через с/ч камнях в/ч В1 тип ЧЛС встречался в 40%, В2 тип в 60%. Все вмешательства, когда из доступа через с/ч оказался недоступным камень с/ч, имели место при В2 типе почки.

При доступе, выполненном через в/ч, не было отмечено ни одного случая, когда недоступные для ригидного нефроскопа конкременты имелись бы при А1 типе ЧЛС почки.

При вмешательствах, выполненных пациентам с чашечными, множественными, коралловидными камнями, не обнаружили значимой корреляции с результатами проведённого вмешательства такие показатели, как толщина слоя паренхимы почки (ТСП), расширение пунктированной чашки или лоханки по данным предоперационного УЗИ, длительность анамнеза мочекаменной болезни, наличие почечной колики в анамнезе за последние полгода, функция почки на стороне операции по данным предоперационного радиоизотопного исследования, бактериурия по результатам посева мочи, наличие в анамнезе у пациента оперативных вмешательств на стороне операции.

Среди вмешательств, выполненных по поводу единичного камня (камней) лоханки при других свободных отделах ЧЛС, средний размер конкремента составил 22,2 ± 0,83 мм в максимальном измерении. При вмешательствах,

выполненных по поводу множественных конкрементов, средний размер лоханочного компонента составил 19,6 ± 1,6 мм. Учитывая то, что при множественных конкрементах, представленных только компонентом в лоханке и н/ч, доступ через нижнюю группу чашек (в основном, каменьсодержащую) обеспечивал полную в большинстве случаев эффективность (42 из 45 случаев, 93,3%), влияние размера конкрементов на результат вмешательства при множественных камнях было изучено после исключения таких пациентов из анализа. Среди оставшихся вмешательств у той их части, что вошли в 2 группу, средний размер лоханочного компонента составил 16 ± 4,3 мм, а в общем он был равен 19,1 ± 2,7 мм. В этих случаях, при наличии лоханочного компонента (37 вмешательств), его размер был менее или равен 15 мм в 12 случаях, 8 из которых попали в группу 2 (66,7%). При размере лоханочного компонента более 15 мм (27) во вторую группу попали 6 (22,2%) случаев.

Размер чашечного компонента составил в среднем 9,4 ± 1,2 мм. В той части удовлетворяющих описанным выше критериям вмешательств, которые вошли в 2 группу, средний размер чашечного компонента был равен 10,1 ± 2,7 мм.

Средний размер коралловидного конкремента, по поводу которого проводилось вмешательство, по данным ретроградной пиелографии составил 42,2 ± 5,4 мм в максимальном измерении. Также, как в случае с множественными камнями, коралловидные камни с единственным отрогом в н/ч были исключены из дальнейшего анализа размера конкремента в силу полной эффективности доступа через н/ч в 13 из 14 таких случаев (92,9%). В оставшихся 34 случаях средний размер камня в максимальном измерении составил 46,8 ± 7,1 мм, а у той их части, которая попала в 2 группу, он оказался равен 47,8 ±11,7 мм.

Результаты выполненных вмешательств при проведении или отсутствии предоперационной трёхмерной визуализации были сравнены внутри условной категории «сложных» операций, выполненных по поводу множественных или коралловидных камней с компонентами, занимающими две или три чашки одновременно. При тех вмешательствах этой категории, у которых

пространственная визуализация выполнялась только во время полипозиционной рентгенографии интраоперационно, единственного выполненного доступа оказалось достаточно для извлечения всех фрагментов конкремента в 22 случаях (40,7%). При планировании операционного доступа с учётом данных предоперационной трёхмерной визуализации (31) УЗИ, КТ, КТ с трёхмерной реконструкцией изображения) единственного выполненного доступа оказалось достаточно для удаления всех фрагментов конкремента в 13 из 19 случаев (68,4%).

В целом, результаты нашего исследования подтвердили высокую эффективность чрескожной пункционной нефролитотомии при удалении камней почки и мочеточника. В 86,5% всех вмешательств пациент покинул рентгеноперационную без резидуальных конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении. Ещё в 2,75% случаев остаточные конкременты были полностью элиминированы после одного или двух сеансов ЭПЛ. Максимальная эффективность метода зафиксирована при единичном камне лоханки - полная элиминация всех фрагментов конкремента при операции, выполненной из единственного доступа с помощью ригидного нефроскопа, достигнута в 97% вмешательств; и при извлечении из пункционного доступа камней мочеточника - 96,6%. При изолированных камнях чашек этот показатель в целом был также высоким: 89,3%, но несколько различался при локализации конкремента в различных чашках: 100% при локализации конкремента в с/ч, 94,1% при локализации в н/ч, 77,8% при локализации камня в в/ч. При множественных камнях элиминация всех значимых фрагментов из единственного доступа ригидным нефроскопом была достигнута в 72%, при коралловидных - в 56,25%. Эффективность вмешательства различалась в зависимости от того, какие части ЧЛС были заняты конкрементами. При сочетании конкремента лоханки и н/ч полная элиминация конкрементов из единственного доступа с помощью ригидного нефроскопа достигнута в 95,6%, при коралловидном камне с единственным отрогом н/ч - в 92,9%.

В целом, при отсутствии предоперационной трёхмерной визуализации, среди вмешательств, выполненных по поводу единичного камня мочеточника, лоханки, чашки, либо камня или камней, занимающих только лоханку и нижнюю чашку, 298 из 312 (95,5%) завершились полной элиминацией всех конкрементов из единственного доступа и при использовании ригидного нефроскопа. При прочих локализациях конкрементов и отсутствии предоперационной трёхмерной визуализации этот показатель составил 41,8%. Критерий Пирсона X2 для этой пары признаков равен 131,96, что соответствует сильной взаимосвязи (Р<0,01) между наличием одной из «простых» локализаций конкремента (единичный камень мочеточника, лоханки, чашки, камень или камни, занимающие только лоханку и нижнюю чашку) и высокими показателями полной элиминации конкрементов при ЧПНЛ. В порядке убывания эффективности вмешательства остальные локализации разместились следующим образом: конкременты либо фрагменты конкремента лоханки, н/ч, с/ч - 76,9%; конкременты либо фрагменты конкремента лоханки и с/ч 75%; конкременты либо фрагменты конкремента лоханки, н/ч, в/ч - 66,7%; конкременты либо фрагменты конкремента; конкременты либо фрагменты конкремента в лоханке и трёх чашках - 26,9%; конкременты двух групп чашек -50% (при любом сочетании локализаций по чашкам); конкременты трёх групп чашек - 25%; конкременты либо фрагменты конкремента лоханки и в/ч - 16,7%; конкременты либо фрагменты конкремента лоханки, с/ч, в/ч - 0%

Если исключить из анализа наиболее сложную группу вмешательств - 26 операций, выполненных по поводу конкрементов, занимающих одновременно 3 группы чашек и лоханку (в группу 2 вошли 19 из них, 73,1%), окажется, что очень высокая необходимость в формировании дополнительного доступа либо сохранение резидуальных конкрементов отмечены при одновременном наличии камней с/ч и в/ч либо при коралловидном конкременте, имеющем отроги в этих двух группах чашек, независимо от наличия конкрементов в н/ч и лоханке- 8 из 12 случаев, 66,7%. При аналогичном сочетании компонентов камней в н/ч и с/ч этот показатель составил 7 из 19 случаев (36,8%), при сочетании компонентов в

н/ч и в/ч - 7 из 20 случаев (35%), просто при наличии камня или компонента камней в н/ч, с/ч, в/ч - 19 из 118 (16,1%); 14 из 34 (41,2%); 22 из 41 (53,7%), соответственно.

Отмечена большая эффективность вмешательств, проводимых на левой стороне, чем на правой. Из операций, выполненных на левой почке, в группу 2 вошли 11,35% (21 из 185), а из операций, выполненных на правой стороне, -17,7% (38 из 215). Это связано с отмеченной как в литературе, так и в нашей работе разницей в частоте встречаемости почек Броделевского и Ходсоновского типа справа и слева. Большинство доступов, не обеспечивавших полного удаления всех фрагментов конкрементов, было выполнено на почках Броделевского типа. В почке такого типа строения ось чашки задней группы, пунктируемой как правило, расположена скорее во фронтальной плоскости, чем сагиттальной. В этом случае, в связи с латеральным расположением задних чашек, формирование более безопасного с точки зрения повреждения сосудистых структур почки доступа через свод чашки сопряжёно с формированием пункционного хода, сильно отклоняющегося от сагиттальной плоскости и направленного в значительной степени от снаружи кнутри, с сильным тяготением к фронтальной плоскости. Такое направление пункционного хода обеспечивает адекватную визуализацию лоханки и мочеточника, но затрудняет визуализацию чашек передней группы и манипуляции на расположенных в них конкрементах, создавая предпосылки для форсирования движений нефроскопа и возможной травматизации почки, либо требует отказа от попыток визуализации вентральных отделов ЧЛС почки, особенно - отделённых от места пункции дополнительной сформированной протяжённой чашкой (например, при попытках извлечения конкрементов в/ч из доступа через н/ч). При формировании более сагиттально направленного доступа через заднюю чашку при почке Броделевского типа вход в ЧЛС осуществляется достаточно близко к шейке пунктируемой чашки, что чревато повреждением венозного сплетения, окружающего эту структуру. При таком варианте оформления доступа высока вероятность развития гематурии, опять

же, затрудняющей визуализацию структур ЧЛС и конкрементов, и нередко требующей преждевременного прекращения вмешательства с сохранением резидуальных конкрементов.

Важное значение для прогноза прикладной эффективности того или иного пункционного доступа имеет тип строения ЧЛС по Затрат. К примеру, среди тех случаев, когда из доступа, сформированного через нижнюю группу чашек, оказалось невозможным извлечь фрагмент конкремента, расположенный в верхней группе чашек, А2 тип почки справа встречался в 1,5 раз чаще, чем в общей выборке. Наличие камней или фрагментов камня одновременно в нижней и верхней группе чашек при таком варианте строения может потребовать планирования двух одновременных доступов в случае невозможности элиминации конкремента н/ч из доступа через верхнюю группу чашек. Такую невозможность при планировании вмешательства следует предполагать при А2 типе ЧЛС и отсутствии крупной, как правило, строго каудально расположенной н/ч, встречающейся, по данным литературы, в 42% случаев. В этом случае нижняя половина почки дренируется группой чашек, часть из которых, расположенная дорсально, может оказаться недоступной для визуализации ригидным нефроскопом. При тех вмешательствах, когда из доступа, выполненного через н/ч, оказались недоступными конкременты с/ч, В2 тип встречался в 1,6 раз чаще, а В1 тип - в 1,6 раз реже, чем в общей выборке пациентов с камнями с/ч. Имеющиеся при В2 типе строения ЧЛС дорсальные и вентральные чашки средней группы имеют более узкий вход, чем сливающиеся в центральную большую среднюю чашку малые чашки при В1 типе. Наличие конкремента в одной из таких чашек при В2 типе ЧЛС может быть показанием к планированию доступа через каменьсодержащую чашку. В случае множественных камней при этом следует учесть, что доступ через с/ч нередко не обеспечивает адекватного обзора нижней, и, особенно верхней чашечки и возможно, будет использоваться в качестве дополнительного. При выполнении пункционного доступа через среднюю группу чашек в обоих случаях, когда из этого доступа не удалось удалить конкремент с/ч, у пациента имелся В2 тип

ЧЛС. Отсутствие крупной центральной средней чашки, в которую впадали бы малые средние чашки, в случае расположения конкремента не в пунктируемой чашке средней группы требует продвижения нефроскопа к камнесодержащей чашке не по прямой, как в случае В1 типа ЧЛС, а через лоханку с повторным входом в одну из чашек средней группы. Таким образом, фактически можно считать, что конкремент, расположенный в одной из чашек средней группы при типе строения В2, не может быть извлечён ригидным нефроскопом из доступа через с/ч, если только не была спунктирована камнесодержащая чашка.

В обоих случаях 2 группы, когда имелся тип ЧЛС А2 при доступе через в/ч, недоступным оказался конкремент н/ч. Ни в одном из случаев, когда при доступе, выполненном через в/ч, имелись недоступные из этого доступа конкременты, не отмечен А1тип строения ЧЛС.

Следует отметить, что при определённых сочетаниях вариантов строения ЧЛС и локализации конкрементов элиминация всех камней из единственного пункционного доступа не представляется возможным, и лечение пациента должно изначально предполагать либо выполнение нескольких (как правило, двух) пункционных доступов, что отражено в предложенном нами алгоритме, либо комбинированное применение дистанционной литотрипсии.

Наше исследование не обнаружило решающего влияния размера конкремента на результаты вмешательства. При сложных конкрементах решающее значение имеет только адекватность выбранного доступа, и мы не обнаружили зависимости результатов операции от размеров конкремента или отдельных его компонентов.

Большинство необходимых для планирования пункционного доступа данных (строение и локализация конкрементов, тип строения ЧЛС, ориентация отдельных чашек относительно поперечной плоскости почки, их пространственное взаимоотношение) может быть получено при интраоперационно проводимой полипозиционной рентгенографии. Дополнительная предоперационная диагностика с применением трёхмерных методов визуализации позволяет получить более детальное представление о

ньюансах строения почки и камня, что особо необходимо при наличии аномалий развития почки, чашечных дивертикулах, коралловидных конкрементах, имеющих длинные отроги в нескольких чашках. Оценка результатов при вмешательствах по поводу коралловидных и множественных конкрементов, имеющих компоненты в двух и более группах чашек показала, что планирование доступа к конкременту с учётом данных, полученных методами предоперационной трёхмерной визуализации, позволяет выбрать полностью эффективный единственный доступ чаще, чем это может быть сделано в случае отсутствия этих данных (68,4% и 40,7%, соответственно).

Камень лоханки

Доступ и/ч

Камень Доступ

мочеточника с/ч

Доступ «на камень»

Выводы

1. Наиболее важным анатомическим фактором, определяющим возможность визуализации и удаления конкрементов, расположенных не в пунктированной чашке, является принадлежность почки к Броделевскому или Ходсоновскому типу.

2. Выполнение операции из единственного пункционного доступа, созданного с учётом результатов стандартного обследования и интраоперационной полипозиционной рентгеноскопии, позволяет более чем в 95% случаев полностью удалить единичные конкременты ВМП, коралловидные конкременты с единственным отрогом в н/ч и сочетанные камни лоханки и н/ч; и в 41,8% случаев - коралловидные и множественные камни другой локализации.

3. При отсутствии аномалий развития почки и наличии по данным рутинных методов визуализации единичных конкрементов любой локализации, кроме камня с/ч при В2 типе строения ЧЛС; при наличии коралловидных конкрементов с единственным отрогом в н/ч, сочетания конкрементов лоханки и н/ч, сочетания конкрементов н/ч и в/ч при любом, кроме А2 типе строения ЧЛС, для планирования доступа к конкременту достаточно пространственной визуализации во время интраоперационной полипозиционной пиелографии. В остальных случаях показано выполнение предоперационной трёхмерной визуализации для планирования оптимального доступа.

4. При «сложных» для вмешательства локализациях конкремента планирование пункционного доступа с учётом данных предоперационного трёхмерного обследования позволяет увеличить эффективность вмешательств, выполненных из единственного доступа, на 59%.

Практические рекомендации

1. При единичных камнях лоханки и отсутствии необходимости в манипуляциях на зоне ЛМС доступом выбора является доступ через н/ч.

2. Полипозиционная рентгенография должна быть обязательным элементом рентгеновского контроля при создании доступа к конкременту.

3. Доступ «на камень» обеспечивает высокую эффективность вмешательства при операции по поводу сочетанных камней лоханки и н/ч, либо коралловидного камня с единственным отрогом в н/ч. При наличии компонента камня в н/ч передней группы доступ должен быть сформирован через вторую н/ч задней группы, с возможным смещением места вкола ближе к шейке чашки.

4. Размеры конкремента почки не имеют решающего значения в определении эффективности перкутанного оперативного вмешательства.

5. Принадлежность оперируемой почки к Броделевскому типу строения сопряжена с высокой вероятностью недоступности конкрементов из единственного доступа.

6. При А2 типе строения ЧЛС почки повышается вероятность недоступности конкремента в/ч из доступа через н/ч и затруднена нефроскопия нижней группы чашек при доступе через в/ч.

7. При Броделевском типе почки в сочетании с А2 типом строения ЧЛС, наличии компонентов конкремента в н/ч и нижней из группы верхних чашек чашке следует планировать вмешательство из двух одномоментно выполненных доступов.

8. При В2 типе строения ЧЛС выше вероятность затрудненной визуализации чашек средней группы из доступа через н/ч и из доступа через свободную с/ч. Наличие камня в одной из чашек средней группы при таком типе строения может быть показанием к дополнительной предоперационной трёхмерной визуализации и формированию доступа через каменьсодержащую чашку.

9. А1 тип строения обеспечивает наиболее благоприятную из всех типов возможность визуализации н/ч при формировании доступа через в/ч. При этом типе, в случае наличия компонентов конкрементов в н/ч центрального типа и в

верхних чашках задней группы может быть рекомендовано формирование доступа через в/ч.

10. Из доступа через с/ч чаще затруднена визуализация в/ч и особенно, н/ч. В случае необходимости создания такого пункционного хода после выполнения трёхмерной визуализации увеличение угла доступа к в/ч может быть достигнуто за счёт смещения места пункции чашки ближе к её шейке. Такой доступ также позволяет предотвратить миграцию фрагментов конкрементов в недоступную н/ч.

11. При наличии сочетанных конкрементов с/ч и н/ч, сочетанных конкрементов в/ч и с/ч, коралловидных конкрементов с отрогом с/ч или в/ч, коралловидных конкрементов с отрогами двух или трёх чашек, наличии конкрементов трёх групп чашек, наличии сочетанных конкрементов н/ч и в/ч при А2 типе строения почки, при единичном камне с/ч в почке В2 типа, наличии аномалий почки, каменьсодержащих чашечных дивертикулов показано выполнение дополнительной предоперационной трёхмерной визуализации для выбора доступа в соответствии с предложенным алгоритмом.

12. При наличии множественных камней трёх групп чашек, коралловидных конкрементов с длинными отрогами в трёх группах чашек, при конкрементах, имеющих компоненты одновременно в с/ч и н/ч, следует выполнять предоперационную трёхмерную визуализацию и планировать выполнение вмешательства из двух одномоментных доступов.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации.

1. Зенков С.С., Мирзалиев Э.К., Берестенников К.А. «Значение анатомических особенностей почки в создании доступа к камню при перкутанной нефролитотомии». Материалы I Российского конгресса по эндоурологии. стр. 171-172 4-6 июля 2008 г. Москва.

2. Мирзалиев Э.К., Зенков С.С. «Значение выбора доступа в профилактике осложнений чрескожной пункционной нефролитотомии». Урология № 4,2008, стр. 66 - 70.

3. Зенков С.С., Владимиров В.Г., Мирзалиев Э.К. «Клиническое значение анатомических аспектов перкутанной хирургии почек». Вестник РГМУ №6, 2008, стр 74-78.

Подписано в печать 29.12.08 Печать лазерная цифровая Тираж 60 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел. (495) 785-00-38 www.autoref.webstolica.ru

Оглавление диссертации Мирзалиев, Эльнур Керим оглы :: 2009 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1 Обзор литературы.

Глава 2 Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Общая характеристика, лабораторных и инструментальных методов исследования.-.

2.3 Статистическая обработка.

Прикладная анатомия почек и характеристика систем анатомической классификации.

Глава 3 Результаты обследования и диапевтического лечения больных с мочекаменной болезнью.

3.1 Результаты перкутанного оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью в зависимости от локализации конкрементов.

3.2 Результаты перкутанного оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью в зависимости от выполненного доступа.

3.3 Связь результатов перкутанного оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью с анатомическими особенностями почки.

3.4 Связь результатов перкутанного оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью с прочими факторами.

3.5 Оценка роли предоперационной трёхмерной визуализации в обеспечении эффективности доступа к камню почки.

Введение диссертации по теме "Урология", Мирзалиев, Эльнур Керим оглы, автореферат

Мочекаменная болезнь - одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполовой системы. Больные уролитиазом составляют 30-40% от контингента урологических стационаров, причем наиболее часто это люди трудоспособного возраста [1].

Последние достижения в области медицинских технологий выдвинули на первый план в лечении уролитиаза и связанных с ним состояний малоинвазивные вмешательства - дистанционную ударно-волновую литотрипспю и чрескожиые пункционные оперативные пособия.

Перкутанная нефролнтотомия производится через специально создаваемый свищевой канал и является разновидностью хирургического вмешательства. Доступ к почке осуществляется чаще всего антеградно, при этом необходимо, чтобы канал доступа был коротким, прямым и обеспечивал оптимальный доступ к конкременту при пользовании ригидным нефроскопом. Канал должен пролегать через паренхиму почки и входить через шейку одной из чашечек, что обеспечивает минимальное повреждение форникального сосудистого аппарата почки.

Ряд особенностей строения чашечно-лоханочной системы почки и ее синтопия создают ограничения на формирование доступа. Наиболее подходящей для формирования доступа в почку является задняя группа чашечек. Сверху почка граничит с плевральными карманами, а также с печенью и селезенкой, что ограничивает в большинстве случаев доступ из краниального направления. Кроме того, существуют различные варианты строения ЧЛС [2], что обуславливает необходимость индивидуального выбора доступа у каждого пациента. Особенности кровоснабжения почки также играют роль в определении доступа.

За последние десятилетия в связи с расширением показаний к ДЛТ произошло смещение области применения перкутанной нефролитотомии в сторону контингента пациентов со множественными и коралловидными камнями почек [3].

Это диктует дополнительные требования к тщательности выбора чашечки, через которую будет выполняться доступ к конкременту. Выбранное направление пункции в этом случае должно обеспечивать достаточный доступ ко всем конкрементам или же частям большого конкремента без форсирования движений нефроскопа. Если планируется одномоментная коррекция из того же доступа состояния, связанного или приведшего к мочекаменной болезни (например, стриктура ЛМС, камень мочеточника), доступ должен обеспечивать свободный обзор соответствующего участка верхних мочевых путей. В случае, если первичный доступ не отвечает этим требованиям, может возникнуть необходимость в создании дополнительного свищевого хода или в отказе от выполнения операции в полном объеме.

Рутинная предоперационная подготовка больных с почечно-каменной болезнью включает визуализацию ЧЛС при помощи двумерного ультразвукового исследования и экскреторной урографии. В качестве первого этапа операции, как правило, выполняется ретроградная пиелоуретерография в различных проекциях. Эти методы предоставляют информацию о состоянии и локализации конкремента, наличия ретенции мочи, стереотопии верхних мочевых путей, но не всегда достаточны для уверенного выбора чашечки доступа, поскольку не обеспечивают объемного изображения ЧЛС.

На сегодняшний день существует ряд диагностических исследований, с помощью которых можно получить информацию о стереоанатомии ЧЛС пациента. Это спиральная магнитно-резонансная томография, трехмерная компьютерная томография, трехмерное ультразвуковое сканирование. Рентгеновская компьютерная томография считается золотым стандартом диагностики мочекаменной болезни, но не позволяет визуализировать сосудистые структуры почек. Магнитно-резонансная томография допускает возможность неинвазивной ангиографии, но при этом является дорогостоящим и малодоступным методом исследования и не обеспечивает достаточный уровень визуализации конкрементов. Трехмерное ультразвуковое сканирование при большей экономической доступности обладает сравнимым диагностическим потенциалом для выбора доступа к камню почки. С появлением возможностей получения трехмерных изображений методы медицинской визуализации перешли на качественно новый уровень, что требует совершенствования алгоритма обследования больных. Использование различных режимов обработки сигнала позволяет получить , объемное изображение конкремента, оценить его объем, форму, выраженность чашечных отрогов коралловидного камня, или получить объемное изображение почки и ее полостей, уточнив взаиморасположение чашечек. Аппараты с современным программным обеспечением позволяют осуществить наложение обоих типов полученных изображений и получить целостную картину локализации конкремента. Параллельно возможна визуализация артериального дерева почки вплоть до уровня междольковых артерий и последующим наложением изображения на общую трехмерную модель почки, что может способствовать выбору малососудистой зоны для создания операционного свищевого хода. Таким образом, трехмерное исследование способно ответить на ряд вопросов, интересующих хирурга при подготовке к перкутанной нефролитотомии.

Предоперационное исследование объемной структуры ЧЛС может быть актуально у целого ряда пациентов, у которых предполагаются технические сложности во время перкутанной нефролитотомии.

Цель настоящего исследования:

Улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью за счёт планирования максимально эффективного доступа к камню почки при перкутанных операциях.

Для реализации поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

Научная новизна

Оценено влияние локализации и структуры конкрементов почки на результаты чрескожной пункционной нефролитотмии.

Определено влияние вариантов анатомического строения почек на доступность конкрементов при выполнении операции из различных доступов.

Продемонстрировано улучшение результатов перкутанного оперативного лечения больных с МКБ при планировании операционного доступа в соответствии с данными трёхмерной медицинской визуализации.

Практическая значимость:

Указаны сочетания локализаций конкрементов и вариантов строения ЧЛС, обуславливающие невозможность удаления всех конкрементов почки из единственного выбранного доступа.

Положения, выносимые па защиту;

Положения, выносимые на защиту:

2. Выполнение интраоперационной полипозиционной рентгенографии(скопии) в большинстве случаев обеспечивает достаточную для планирования максимально эффективного доступа информацию о пространственных особенностях конкремента и ЧЛС почки.

Внедрение в практику.

Работа выполнена и внедрена в практику в урологической клинике Российского Государственного Медицинского Университета на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пнрогова и в урологическом отделении ГКБ № 12. Основные положения диссертации включены в учебный процесс со студентами, ординаторами, аспирантами на кафедре урологии РГМУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе две в журнале, рекомендованном ВАК России.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение определения доступа к камню при чрескожной пункционной нефролитотомии"

Выводы:

Практические рекомендации:

2. Поли позиционная рентгенография должна быть обязательным элементом рентгеновского контроля при создании доступа к конкременту.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Мирзалиев, Эльнур Керим оглы

1. Тиктинский O.J1. Александров В.П. Мочекаменная болезнь. С. Петербург, 2000.

2. Marberger М., Fitzpatrick J.M., JenkinsA.D., Рак С.С. Stone Surgery (Practice of Surgery). Edinburgh, London , Melbourne, New York and Tokyo.: Churchill Livingstone, 1991

3. Игнашин H.C., Мартов А.Г., Морозов A.B., Перельман В.М., Теодорович О.В. Диапевтика в урологии.- М.: Полигран, 1993

4. Asper R. Epidemiology and socioeconomic aspects of urolithiasis. //Urol Res. 1984;12(l):l-5

5. Curhan GC. Epidemiology of stone disease. //Urol Clin North Am. 2007 Aug;34(3):287-93.

6. Рябинский B.C., Гуськов A.P., Перельман B.M., Васильев А.И. Прямая электрическая стимуляция верхних мочевых путей при камнях мочеточников // Урол. и нефрол. 1983. -№3.- с.3-8

7. Рябинский B.C., Гуськов А.Р Стимуляция верхних мочевых путей при камнях мочеточников звуковыми волнами // Урол. и нефрол. 1984. -№1.- с.45-49.

8. Rodman JS, Williams JJ, Peterson CM. Dissolution of uric acid calculi. // J Urol. 1984 Jun; 131(6): 1039-44

9. Sheldon CA, Smith AD. Chemolysis of calculi. // Urol Clin North Am. 1982 Feb;9(l):121-30.

10. Guidelines on urolithiasis , EAU, 2003

11. Кириленко B.B, Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза. Дисс. канд. мед. наук., Москва, 2005

12. Miller R.A., Wickham J.E. Percutaneous renal surgery. Churchill Livingstone.-Edinbourgh, London, Melbourne, New York.- 1983 - p. 161

13. De historia Urologiae Europae Vol.6. Edited by Mattelaer J.J. 1999

14. Rupel E. Brown R. "Nephroscopy with removal of Stone Following nephrostomy for obstructive calculus anuria". // J. Urology 1941. Vol. 46. №2. p. 177-183

15. Lang EK, Glorioso LW. Multiple percutaneous access routes to multiple calculi, calculi in caliceal diverticula, and staghorn calculi. //Radiology. 1986 Jan;158(l):211-4.

16. Glanz S, Laungani GB, Gordon DH, Macchia RJ, Sclafani SJ. Percutaneous removal of renal caliceal calculi: an alternative approach. // Urol Radiol. 1986;8(l):40-3.

17. Femstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. // Scand J Urol Nephrol. 1976;10(3):257-9.

18. Lieberman RP, Uehling DT. Percutaneous fragmentation and extraction of a large renal calculus. // AJR Am J Roentgenol. 1982 Feb;138(2):363-5.

19. Newhouse JH, Pfister RC. Therapy for renal calculi via percutaneous nephrostomy: dissolution and extraction. //Urol Radiol. 1981;2(3): 165-70.

20. Skolarikos A, Alivizatos G, de la Rosette JJ. Percutaneous nephrolithotomy and its legacy. //Eur Urol. 2005 Jan;47(l):22-8. Review

21. Pearle MS, Calhoun EA, Curhan GC; Urologie Diseases of America Project Urologie diseases in America project: urolithiasis. // J Urol. 2005 Mar;173(3):848-57.

22. Friedland G.W. Boris M.L. Gross D. Kempson R.L. et al: Uroradiology in Antegrad Approach. New York, Edinburgh, London and Melbourne. 1983

23. Chandhoke PS. Cost-effectiveness of different treatment options for staghorn calculi. // J Urol. 1996 Nov; 156(5): 1567-71.

24. Lehtoranta К. Cost and effectiveness of different treatment alternatives in urinary stone practice. 11 Scand J Urol Nephrol. 1995 Dec;29(4):437-47.

25. Ли В., Сравнительная оценка оперативных доступов к почке при камнях. Ташкент, 1980

26. Lepend L., Burneft M.D., Roy. A new method for percutaneous nephrostomy // Radiology. 1976 - Vol. 120 - № 9 - p. 557-564

27. Harris RD, McLaughlin AP 3rd, Harrell JH. Percutaneous nephroscopy using fiberoptic bronchoscope: removal of renal calculus. // Urology. 1975 Sep;6(3):367-9.

28. Tanriverdi O, Boylu U, Kendirci M, Kadihasanoglu M, Horasanli K, Miroglu C. The Learning Curve in the Training of Percutaneous Nephrolithotomy. // Eur Urol. 2007 Jul;52(l):206-ll.

29. Dussik K. "Uber die Möglichkeit hochfreguente mechanische schwindungen desdiagnostischen hilfsmittel in verwerten". // Dtsch. ges. Neurol. Psychiat. 1942. 174. s. 153

30. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. // J Am Med Assoc. 1955 Mar 12; 157(11):891-4.

31. Bartley O, Chidekel N. Percutaneous drainage of the renal pelvis for uraemia due to obstructed urinary outflow. // Acta Chir Scand. 1965 Apr; 129:443-6.

32. Almgard LE, Femstrom I. Percutaneous nephropyelostomy. // Acta Radiol Diagn (Stockh). 1974 May;15(3):288-94

33. Lindgren PG, Hemmingsson A. Percutaneous nephropyelostomy. A new technique. // Acta Radiol Diagn (Stockh). 1980;21(6):759-61

34. Burhenne HJ. Nonoperative retained biliary tract stone extraction. A new roentgenologic technique. // Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1973 Feb; 117(2):3 88-99

35. Kaye KW. Renal anatomy for endourologic stone removal. // J Urol. 1983 Oct;130(4):647-8

36. Kaye KW, Reinke DB. Detailed caliceal anatomy for endourology. // J Urol. 1984 Dec;132(6):1085-8.

37. Coleman CC, Castaneda-Zuniga W, Miller R, Lange P, dayman R, Reddy P, Hunter DW, Hulbert JC, Salomonowitz E, Lund G, et al. A logical approach to renal stone removal. // AJR Am J Roentgenol. 1984 Sep;143(3):609-15

38. Теодорович O.B., Карпов B.K. Чрескожная пункционная нефростомия и нефролитотомия. М., 1986

39. Oosterlinck W, De Sy WA. A new percutaneous nephrostomy set. // J Urol. 1983 Mar;129(3):466-7

40. Gunther R, Alken P, Altwein JE. Percutaneous nephropyelostomy using a fine-needle puncture set. // Radiology. 1979 Jul;132(l):228-30

41. Stables DP, Ginsberg NJ, Johnson ML. Percutaneous nephrostomy: a series and review of the literature. // AJR Am J Roentgenol. 1978 Jan;130(l):75-82

42. Smith A.D., Badlani G.H., Bagley D.H., Clayman R.V., Jordan G.H., Kavoussi L.R., Lingeman J.E., Preminger G.M., Segura J.W. Smith's Textbook of Endourology St. Louis.: Quality Medical Publishing, 1996

43. Теодорович О-В. Чрескожная пункционная нефро-стомия и нефролитотомия: дис. канд. мед. наук. -М.,1990

44. Marberger М, Stackl W, Hruby W. Percutaneous litholapaxy of renal calculi with ultrasound. //EurUrol. 1982;8(4):236-42

45. Vogel E., Pfab E., Schutz W. Combination of local anaesthesia and sedation in percutaneous renal stone surgery // Endourology / Ed. By E. Matouschek: BuA Verlag, Werner Steinbruck. Baden-Baden - 1985; 454-456

46. Fuchs E.F., Forsyth MJ, Supracostal approach for percutaneous ultrasonic lithotripsy. // Urol Clin North Am 1990; 17;99

47. Marcovich R, Smith AD. Percutaneous renal access: tips and tricks. // BJU Int. 2005 Mar;95 Suppl 2:78-84

48. Ng CS, Herts BR, Streem SB. Percutaneous access to upper pole renal stones: role of prone 3-dimensional computerized tomography in inspiratory and expiratory phases. //J Urol. 2005 Jan;173(l):124-6

49. Karlin GS, Smith AD. Approaches to the superior calix: renal displacement technique and review of options. // J Urol. 1989 Sep;142(3):774-7

50. Bruhl P. Indikation und Technik der Radioskopischen perkutanen Nierenbeokenfistel // Urol. A. 1976 - Bd.15 - №6 - s. 260-265

51. Liatsikos EN, Kapoor R, Lee B, Jabbour M, Barbalias G, Smith AD. "Angular percutaneous renal access". Multiple tracts through a single incision for staghorn calculous treatment in a single session. // Eur Urol. 2005 Nov; 48(5):832-7. Epub 2005 Sep 15.

52. Hawkins IF Jr, Hunter P, Leal G, Nanni G, Hawkins M, Finlayson B, Senior D. Retrograde nephrostomy for stone removal: combined cystoscopic/percutaneous technique. // AJR Am J Roentgenol. 1984 Aug;143(2):299-304.

53. Mokulis JA, Peretsman SJ. Retrograde percutaneous nephrolithotomy using the Lawson technique for management of complex nephrolithiasis. // J Endourol. 1997 Apr; 11(2): 125-30.

54. Hunter PT, Hawkins IF, Finlayson B, Nanni G, Senior D. Hawkins-Hunter retrograde transcutaneous nephrostomy: a new technique. // Urology. 1983 Dec;22(6):583-7.

55. Hunter PT, Finlayson B, Drylie DM, Leal J, Hawkins IF. Retrograde nephrostomy and percutaneous calculus removal in 30 patients. // J Urol. 1985 Mar;133(3):369-74.

56. Joel AB, Rubenstein JN, Hsieh MH, Chi T, Meng MV, Stoller ML. Failed percutaneous balloon dilation for renal access: incidence and risk factors. // Urology. 2005 Jul;66(l):29-32.

57. Aiken P, Hutschenreiter G, Gunther R. Percutaneous kidney stone removal. // Eur Urol. 1982;8(5):304-11.

58. Aiken P. Percutaneous ultrasonic destruction of renal calculi. // Urol Clin North Am. 1982 Feb;9(l):145-51.

59. Chaussy C, Fuchs G. Erfrahrugen mit der extrakorporalen stobwellenlithotripsie nach fünf sahren klinischer anwendung // Urol. A.-1985-bd.24.~ №6. s. 305-309.

60. Monga M, Oglevie S. Minipercutaneous nephorlithotomy. // J Endourol. 2000 Jun; 14(5) :419-21.

61. Fernandez Gonzalez I, Santos Arrontes D, Llanes Gonzalez L, Espinales Castro G, Lujan Galan M, Berenguer Sanchez A. "Mini-percutaneous" percutaneous nephrolithotomy: technique and indications. // Arch Esp Urol. 2005 Jan-Feb;58(l):55-60.

62. Giusti G, Piccinelli A, Taverna G, Benetti A, Pasini L, Corinti M, Teppa A, Zandegiacomo de Zorzi S, Graziotti P. Miniperc? No, thank you! // Eur Urol. 2007 Mar;51(3):810-4; discussion 815. Epub 2006 Aug 11.

63. Traxer O, Smith TG 3rd, Pearle MS, Corwin TS, Saboorian H, Cadeddu JA. Renal parenchymal injury after standard and mini percutaneous nephrostolithotomy. //J Urol. 2001 May; 165(5): 1693-5.

64. Alken P, Hutschenreiter G, Gunther R, Marberger M. Percutaneous stone manipulation.//J Urol. 1981 Apr;125(4):463-6.

65. Spataro RF, McLachlan MS, Davis RS, Cockett AT, Lai MK. Percutaneous antegrade extrusion of ureteral stones. // Radiology. 1981 Jun;139(3):725-8.

66. Fuchs F. Untersuchungen über die innere topographie der niere // S. Urol. Chir. -1925,- bd. 18.- s. 164-180

67. Miller R.A., Payne S., Wiekhen J.R.A. Percutaneous nephroscopy: the third generation instruments // Endourology / Ed. By E. Matouschek: BuA Verlag, Werner Steinbruck. Baden-Baden.- 1985. - p. 431-433

68. Wickham J.E., Miller R.A. Percutaneous renal surgery. Churchill Livingstone.-Edinbourgh, London, Melbourne, New York.- 1983 - p. 161

69. Korth K. The new percutaneous transrenal pyeloscope. // Acta Urol Belg. 1983;51(4):484-6.

70. Dasgupta P, Cynk MS, Bultitude MF, Tiptaft RC, Glass JM. Flexible ureterorenoscopy: prospective analysis of the Guy's experience. // Ann R Coll Surg Engl. 2004 Sep;86(5):367-70.

71. Мартов А.Г. Чрескожное лечение уретеронефролитиаза. Дис. канд. мед. наук. -М.,1988

72. Miller RA, Payne SR, Wickham JE. Review of accessories for percutaneous renal surgeiy. // Br J Urol. 1984 Dec;56(6):577-81.

73. Guohua Z, Zhong W, Li X, Wu K, Chen W, Lei M, He Z. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for staghom calculi: a novel single session approach via multiple 14-18Fr tracts. // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 20071. Apr; 17(2): 124-8.

74. Skolarikos A, Alivizatos G, de la Rosette JJ. Percutaneous nephrolithotomy and its legacy. // Eur Urol. 2005 Jan;47(l):22-8. Review

75. Chang R, Marshall FF, Auster M, Mitchell SE. Percutaneous displacement of calyceal calculi. Adjunct to percutaneous nephrolithotripsy. // Urology. 1985 Oct;26(4):376-82

76. Hulbert JC, Reddy PK, Hunter DW, Castaneda-Zuniga W, Amplatz K, Lange PH. Percutaneous techniques for the management of caliceal diverticula containing calculi. // J Urol. 1986 Feb;135(2):225-7.

77. Kellett MJ, Wickham JE, Payne SR. Combined retrograde and antegrade manipulations for percutaneous nephrolithotomy of ureteric calculi: "push-pull" technique. //Urology. 1985 Apr;25(4):391-2.

78. Lange PH, Reddy PK, Hulbert JC, Clayman RV, Castaneda-Zuniga WR, Miller RP, Coleman CC, Amplatz K. Percutaneous removal of caliceal and other "inaccessible" stones: instruments and techniques. //J Urol. 1984 Sep;132(3):439-42.

79. Beaghler MA, Poon MW, Dushinski JW, Lingeman JE. Expanding role of flexible nephroscopy in the upper urinary tract. // J Endourol. 1999 Mar;13(2):93-7.

80. Smith RD, Patel A. Impact of flexible ureterorenoscopy in current management of nephrolithiasis. // Curr Opin Urol. 2007 Mar; 17(2): 114-9.

81. Mulvaney W.P. Attempted disintegration of calculi by ultrasound vibrations. // J Urol. 1953: 70:704

82. Suby H.I. The potencial use of vibration for the disintegration of calculi. // J Urol. 1957: 77: 364

83. Gasteyer KH. Eine neue Methode der Blasensteinnzertrummerung: Die Ultraschall- Lithotripsie. // Urologe A 10:30-32, 1971.

84. Hofmann R, Weber J, Heidenreich A, Varga Z, Olbert P. Experimental studies and first clinical experience with a new Lithoclast and ultrasound combination for lithotripsy. // Eur Urol. 2002 Oct;42(4):376-81.

85. Howards S.S. Merrill E. Harris S. et al: Ultrasonic lithotripsy. // Invest Urol. 1974; 11; 273.

86. Lange PH. Diagnostic and therapeutic urologic instruumentation. In Walsh PC, Gittes RF, Perlmutter AD, et al., eds. Campbell's Urology, ed 5. Philadelphia: WB Saunders, 1986, pp 510-540.

87. Hruby W, Marberger M. Late sequelae of percutaneous nephrostomy. Work in progress. //Radiology. 1984 Aug;152(2):383-5.

88. Howards SS, Merrill E, Harris S, Cohn J. Ultrasonic lithotripsy. Laboratory evaluation. // Invest Urol 11:2733277, 1974.94. dayman RV, McMurtry JM. Complications of ureeteroscopic lithotripsy. Prevention and management. // Probl Uroll:593-603, 1987.

89. Li JX, Niu YN, Tian XQ, Kang N, Wang XK. Analysis of clinical efficacy and safety of combining pneumatic and ultrasonic power in percutaneousnephrolithotomy (PCNL) for renal stones. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2006 Jul 25;86(28): 1975-7. Chinese.

90. Dalton JR, Brutscher SP. Two cases of ureteroscopy and attempted stone disintegration complicated by dismpption of the burr tip of the ultrasonic probe. // J Urol 135: 778-779, 1986.

91. Ekelund L, Lindstedt E, Lundquist SB, Sundin T, White T. Studies on renal damage from percutaneous nephrolitholapaxy. // J Urol. 1986 Apr;135(4):682-5.

92. Segura JW, Patterson DE, LeRoy AJ, Williams HJ Jr, Barrett DM, Benson RC Jr, May GR, Bender CE. Percutaneous removal of kidney stones: review of 1,000 cases. //J Urol. 1985 Dec; 134(6): 1077-81

93. Юткин JI.А., Электрогидравлический эффект. M., 1955. с. 8-35

94. Reuter Hj. Kern E. Electronic lithitripsy of ureteral calculi. // J Urol. 1973; 110:181.

95. Angeloff A.: Hydroelectrolithotripsy. //J Urol. 1972; 108; 867.

96. Piergiovanni M, Desgrandchamps F, Cochand-Priollet B, Janssen T, Colomer S, Teillac P, Le Due A. Ureteral and bladder lesions after ballistic, ultrasonic, electroohydraulic or laser lithotripsy. // J Endourol 1994; 8:293-299.

97. Bhatta KM, Rosen DI, Flotte T., Dretler SP, Nishioka NS. Effects of shielded or unshielded laser and electroohydraulic lithotripsy on rabbit bladder. // J Urol. 1990;143:857-860.

98. Goble N.M., Hammonts J.S. Ureteroscopic electrohydraulic lithotripsy: A further precaution. // Br J Urol. 1987; 59: 488.

99. Electrohydraulic lithotriptors (hazard). Health Deevices 1982; 12(2):46-47.

100. Miller RA, Payne SR, Wickham JE. Electrohydraulic nephrolithotripsy: a preferable alternative to ultrasound. // Br J Urol. 1984 Dec;56(6):589-93.

101. Clayman RV, Castaneda-Zuniga W. Nephrolithotony: percutaneous removal of renal calculi. // Urol Radiol. 1984;6(2):95-112

102. Denstedt JD, Clayman RY. Electrohydraulic lithotripsy of renal and ureteral calculi.//J Urol. 1990; 143:13-17.

103. Miller R.A., Wickham J.E., Kellet M.J. Percutaneous destruction of renal calculi: clinical and labaratory experience // Br J Urol.- 1983.- Suppl.- p.55-59.

104. Dretler SP, Bhatta KM, Rosen DI. Conversion of the electrohydraulic electrode to an electromechanical immpactor: Basic studies and case report. // J Urol. 1991; 146:746- 750.

105. Dretler SP. Clinical experience with the electroomechanical impactor. // J Urol. 1993; 150:1402-1404.

106. Languetin JM, Jichlinski P, Favre R, von Niederhausem W. The Swiss Lithoclast.//J Urol. 1990; 143:179,

107. Mulvaney WP, Beck CWo The laser beam in urology. // J Urol. 1968; 99:112115,.

108. Anderholm NC. Laser generated stress waves. // Appl Phys Letters 16 1970: 113-115,.

109. Yang LC. Stress waves generated in thin metallic fibers by a Q-switched ruby laser. // J Appl Phys 1974; 45:2601-2605.

110. Fair FED. In vitro destruction of urinary calculi by laser induced stress waves. // Med Instrumentation 12: 1000105,1978.

111. Gross AJ, Herrmann TR. History of lasers. // World J Urol. 2007 Jun;25(3):217-20.

112. Knoll T, Michel MS, Kohrmann KU, Aiken P. Urologic interventional therapy of kidney calculi (II)--Endoscopic methods: ureterorenoscopy and percutaneous nephrolitholapaxy. // Ther Umsch. 2003 Feb;60(2): 103-7. German

113. Higashihara E, Aso Y. Flexible ultrasonic lithotriptor and fiberoptic ureterorenoscope: A new approach to ureteral calculi. // J Urol 1989; 142:40-42.

114. Higashihara E, Horie S, Takeuchi T, Kameyama S, Asakage Y, Hosaka Y, Honma Y, Minowada S, Aso Y. Laser ureterolithotripsy with combined rigid and flexxible ureterorenoscopy. // J Urol. 1990;143:273-274.

115. Watson G, Murray S, Dretler SP, Parrish JA. An assesssment of the pulsed dye laser for fragmenting calculi in the pig ureter. // J Urol. 1987; 138:199-202.

116. Zheng W, Denstedt JD. Intracorporeal lithotripsy. Update on technology. // Urol Clin North Am. 2000 May;27(2):301-13.

117. Shah TK, Watson GM, Jiang ZX, King ТА. Nonvisual laser lithotripsy aided by plasma spectral analysis: Viaability study and clinical application. // J Urol 1993; 149: (431//436).

118. Теодорович O.B., Забродина Н.Б., Калашников Г.М Результаты чрескожной нефролитотрипсии на комбинированном литотриптере (2 в 1) Swiss LithoClast® Master, http://www.lithoclast.ru/?p=17, Фев. 2008

119. Watson G.M., Miller R.A., Colvin B.T., Wickham J.E. The ancrod coagulum forsextraction of residual stone fragments after percutaneous nephrolithotomy. // Br J Urol. 1983 -Suppl.- p.89-92

120. Hasun R, Ryan PC, West AB, Fitzpatrick JM, Marberger M. Percutaneous coagulum nephrolithotripsy: a new approach. // Br J Urol. 1985 Dec;57(6):605-9.

121. Rana AM, Mithani S. Tubeless percutaneous nephrolithotomy: call of the day. // J Endourol. 2007 Feb;21(2): 169-72

122. Basiri A, Ahmadnia H, Moghaddam SM. The efficacy of conventional PCNL and two modifications to standard procedure. // J Pak Med Assoc. 2006 Jul;56(7):302-5.

123. Shah HN, Kausik VB, Hegde SS, Shah JN, Bansal MB. Tubeless percutaneous nephrolithotomy: a prospective feasibility study and review of previous reports. // BJU Int. 2005 Oct;96(6):879-83.

124. Shah HN, Kausik VB, Hegde SS, Shah JN, Bansal MB. Safety and efficacy of bilateral simultaneous tubeless percutaneous nephrolithotomy. // Urology. 2005 Sep;66(3):500-4

125. Aghamir SM, Hosseini SR, Gooran S. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy. // J Endourol. 2004 Sep;18(7):647-8.

126. Karami H, Gholamrezaie HR. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients. // J Endourol. 2004 Jun;18(5):475-6.

127. El-Assmy A, El-Nahas AR, Madbouly K, Abdel-Khalek M, Abo-Elghar ME, Sheir KZ. Extracorporeal shock-wave lithotripsy monotherapy of partial staghorncalculi. Prognostic factors and long-term results. // Scand J Urol Nephrol. 2006;40(4):320-5.

128. Paterson RF, Lifshitz DA, Kuo RL, Siqueira TM Jr, Lingeman JE. Shock wave lithotripsy monotherapy for renal calculi. // Int Braz J Urol. 2002 Jul-Aug;28(4):291-301.

129. Lottmann HB, Traxer O, Archambaud F, Mercier-Pageyral B. Monotherapy extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of staghorn calculi in children. // J Urol. 2001 Jun; 165(6 Pt 2):2324-7.

130. Ashida S, Yamamoto A, Oka N, Masuda S, Yuasa K, Terao N. Long-term clinical outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for staghorn calculi. // Hinyokika Kiyo. 1998 Aug;44(8):541-6.

131. Ramakumar S, Segura JW. Renal calculi. Percutaneous management. // Urol Clin North Am. 2000 Nov;27(4):617-22. Review.

132. Morris DS, Wei JT, Taub DA, Dunn RL, Wolf Jr JS, Hollenbeck BK. Temporal Trends in the Use of Percutaneous Nephrolithotomy // The Journal of Urology May 2006 (Vol. 175, Issue 5, Pages 1731-1736)

133. Munver R, Delvecchio FC, Newman GE, Preminger GM. Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery. // J Urol. 2001 Oct; 166(4): 1242-6.

134. Turna B, Umul M, Demiryoguran S, Altay B, Nazli O. How do increasing stone surface area and stone configuration affect overall outcome of percutaneous nephrolithotomy? // J Endourol. 2007 Jan;21(l):34-43

135. El-Assmy AM, Shokeir AA, El-Nahas AR, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Outcome of Percutaneous Nephrolithotomy: Effect of Body Mass Index. // Eur Urol. 2006 Dec 4

136. Lam HS, Lingeman JE, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM, Scott JW, Newman DM. Evolution of the technique of combination therapy for staghorn calculi: a decreasing role for extracorporeal shock wave lithotripsy. // J Urol. 1992 Sep; 148(3 Pt 2):1058-62.

137. Marberger M. «Percutaneous Manipulation of Renal Calculi». I I Urolithasis: Therapy. Prevention./Edited by H.Y. Schneidtr: Springer verlag. Berlin, Heidelberg, New-York,Tokio. p. 181-234.

138. Segura IW, Patterson DE, LeRoy AJ, Williams HJ Jr, Barrett DM, Benson RC Jr, May GR, Bender CEo Perrcutaneous removal of kidney stones: Review of 1,000 cases. //J Urol 134:1077, 1985.

139. Stoller ML, Wolf JS Jr, St. Lezin MA. Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneeous nephrolithotomy. // J Urol 152:1977, 1994.

140. Lewis S, Patel U. Major complications after percutaneous nephrostomy-lessons from a department audit. // Clin Radiol. 2004 Feb;59(2):171-9.

141. Segura IW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, Macaluso IN Jr, McCullough DL. Nephrolithiasis clinical guidelines panel summary report on the management of staghorn calculi. // J Urol 151:1648, 1994.

142. Delakas D, Bellman GC, Smith AD. "Endocavoscopy," a complication of percutaneous stone surgery: Mannagement. // J UroI151:371A, 1994.

143. Patterson DE, Segura IW, LeRoy AJ, Benson RC Jr, May G. The etiology and treatment of delayed bleeding following percutaneous lithotripsy. // J Urol 133:447, 1985.

144. Clayman RV, Surya V, Hunter D, Castaneda-Zuniga WR, Miller RP, Coleman C, Amplatz K, Lange PH. Reenal vascular complications associated with the percuutaneous removal of renal calculi. // J Urol 132:228, 1984.

145. Kaye KW, Clayman RV, Tamponade nephrostomy catheter for percutaneous nephrostolithotomy. //Urology 27:441, 1986.

146. Kerbl K, Picus DD, Clayman RV, Clinical experience with the Kaye nephrostomy tamponade catheter. // Eur Urol 25:94, 1994.

147. Bellman GC, Kessaris DN, Smith AD. Management of renal hemorrhage following percutaneous renal surrgery. // JEndourol 7:S106, 1993.

148. Тарасов Н.И., Дюсюбаев A.A., Тарасов A.H., Ковалев C.B. Контактная Перкутанная нефролитотрипсия в лечении нефроуретеролитиаза. Материалы

149. Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003 г.). Челябинск, 2003, стр 433-434

150. Moskowitz GW, Lee WJ, Pochaczevsky R. Diagnosis and management of complications of percutaneous nephrolithotomy. // Crit Rev Diagn Imaging 29:1, 1989.

151. Lee WJ, Smith AD, Cubelli V, Badlani GH, Lewin B, Vernace F, Cantos E. Complications of percutaneous nephrolithotomy. // AJR 148:177, 1987.

152. Carson CC, Nesbitt JA. Peritoneal extravasation durring percutaneous lithotripsy. // J Urol 134:725, 1985.

153. Verstandig AG, Banner MP, Van Arsdalen KN, Pollack HM. Upper urinary tract calculi: Extrusion into periinephric and periureteric tissues during percutaneous management.//Radiology 158:215, 1986.

154. Evans CP, Stoller ML. The fate of the iatrogenic retrooperitoneal stone. // J Urol 150:827, 1993.

155. Hopper KD, Yakes WE The posterior intercostal appproach for percutaneous renal procedures: Risk of puncturing the lung, spleen, and liver as determined by CT. //AJR 154:115, 1990.

156. Forsyth MJ, Fuchs EE The supracostal approach for percutaneous nephrostolithotomy. //J Urol 137:197, 1987.

157. Picus D, Weyman PJ, dayman RV, McClennan BL. Inntercostal-space nephrostomy for percutaneous stone removal. // AJR 147:393, 1986.

158. Redorta JP, Gassol JMB, Vilaseca AP, Dalmau MR, Robles JM, Wahad AA. Renopleural fistula after percuutaneous nephrolithotomy. // Urol Int 43:104, 1988.

159. Vallancien G, Cap deville R, Veillon B, Charton M, Brisset JM. Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy.//J Urol 134: 1185, 1985.

160. Neustein P, Barbaric ZL, Kaufman n. Nephrocolic flsstula: A complication of percutaneous nephrostolithottomy. // J Urol 135:571, 1986.

161. Morse RM, Spirnak JP, Resnick MI. Iatrogenic colon and rectal injuries associated with urological intervenntion: Report of 14 patients. // J UroI140:101, 1988.

162. Appel R, Musmanno MC, Knight JG. Nephrocolic fisstula complic ng percutaneous nephrostolithotomy. // J Uroll4 : 007, 1988.

163. El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Colonie perforation during percutaneous nephrolithotomy: study of risk factors. // Urology. 2006 May;67(5):937-41. Epub 2006 Apr 25.

164. Hadar H, Gadoth N. Positional relations of colon and kidney determined by perirenal fat. // Am J Roentgenol 143:773, 1984.

165. Sherman JL, Hopper JD, Greene AJ, Johns TT. The retrorenal colon. Computed tomography: A significant normal variant. // J Comput Assist Tomogr 9:339, 1985.

166. Noor Buchholz NP. Colon perforation after percutaneous nephrolithotomy revisited. //Urol Int. 2004;72(l):88-90.

167. Culkin D, Wheeler JS Jr, Canning JR. Nephronal fistula: A complication of percutaneous nephroolithotomy. // J Urol 134:528, 1985.

168. Goldberg SD, Gray ~t. Louis EL, Mahoney J, Jewwett MA, Keresteci AG. Nonoperative management of complications of percutaneous renal nephrostomy. // Can J Surg 32:192, 1989.

169. Thrasher JB, Snyder JA. Post-nephrolithotomy chyluuria. // J UroI143:578, 1990.

170. Roberts S;-Jelton D, Stoller ML. Hypothermia associiated with percutaneous nephrolithotomy. // J Urol 151: 371 A, 1994.

171. Lloyd SN, Kirk D, Deane RF, Kyle KF. Effect of percutaneous nephrolithotomy on thermoregulation. // Br J Urol. 1992 Feb;69(2): 132-6.

172. Usha N. Air embolism—a complication of percutaneous nephrolithotripsy. // Br J Anaesth. 2003 Nov;91(5):760-1

173. Sofikerim M, Gulmez I, Karacagil M. One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study. // BJU Int. 2007 Feb;99(2):466.

174. Munver R, Delvecchio FC, Newman GE, Preminger GM. Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery. // J Urol. 2001 Oct; 166(4): 1242-6.

175. Dogan HS, Guliyev F, Cetinkaya YS, Sofikerim M, Ozden E, Sahin A. Importance of microbiological evaluation in management of infectious complications following percutaneous nephrolithotomy. // Int Urol Nephrol. 2007 Feb 10

176. Mariappan P, Smith G, Moussa SA, Tolley DA. One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study. // BJU Int. 2006 Nov; 98(5): 1075-9

177. Zagoria RJ, Assimos DG, Yap MA, Dyer RA. Obliteraative pyeloureteritis: A complication of stone disease in patients with urinary conduit diversion. // J Urol. 1993; 150:961.

178. Jemni M, Bacha K, Ben Hassine L, Karray MS, Ayed M. Results of the treatment of renal lithiasis by percutaneous nephrolithotomy: apropos of 115 cases. //ProgUrol. 1999 Feb;9(l):52-60.

179. Li MIC, Wong MY, Toh KL, Ho GH, Foo KT. Percutaneous nephrolithotomy~ results and clinical experience. // Ann Acad Med Singapore. 1996 Sep;25(5):683-6.

180. Davol PE, Wood C, Fulmer B. Success in treating renal calculi with singleaccess, single-event percutaneous nephrolithotomy: is a routine "second look" necessary? // J Endourol. 2006 May;20(5):289-92.

181. Aron M, Yadav R, Goel R, Kolla SB, Gautam G, Hemal AK, Gupta NP. Multi-tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi. // Urol Int. 2005;75(4):327-32.

182. Jemni M, Bacha K, Ben Hassine L, Karray MS, Ayed M. Results of the treatment of renal lithiasis by percutaneous nephrolithotomy: apropos of 115 cases. // Prog Urol. 1999 Feb;9(l):52-60. French.

183. Melone F, Lardani T, Moroni F, Ciciani AM. Percutaneous nephrolithotomy of renal staghorn calculi. Experience with monotherapy treatment. // Minerva Urol Nefrol. 1991 Jan-Mar;43(1 ):23-8. Italian.

184. Merhej S, Jabbour M, Samaha E, Chalouhi E, Moukarzel M, Khour R, Chaiban R. Treatment of staghorn calculi by percutaneous nephrolithotomy and SWL: the Hotel Dieu de France experience. //J Endourol. 1998 Feb; 12(l):5-8.

185. Vorrakitpokatom P, Permtongchuchai K, Raksamani EO, Phettongkam A. Perioperative complications and risk factors of percutaneous nephrolithotomy. // J Med Assoc Thai. 2006 Jun;89(6):826-33.

186. Wong C, Leveillee RJ. Single upper-pole percutaneous access for treatment of > or = 5-cm complex branched staghorn calculi: is shockwave lithotripsy necessary? // J Endourol. 2002 Sep;16(7):477-81.

187. Lechevallier E, Siles S, Ortega JC, Coulange C. Commparison by SPECT of renal scars after extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephroolithotomy. // J Endourol 7:465, 1993.

188. Ekelund L, Lindstedt E, Lundquist SB, Sundin T, White T. Studies on renal damage from percutaneous nephrolitholapaxy. // J Ur 135:682, 1986.

189. Marberger M, Stackl W, Hruby W, Kroiss A. Late seequelae of ultrasonic lithotripsy of renal calculi. // J Urol 133:170, 1985.

190. Schiff RG, Lee WJ, Es ghi M, Moskowitz GW, Levy LM, Smith AD. Morph logic and functional changes in the kidney after percu neous nephrosto-lithotomy. //

191. Am J Roentgenoll47:283, 1986.

192. Faerber GJ, Goh M. Percutaneous nephrolithotripsy in the morbidly obese patient. // Tech Urol. 1997 Summer;3(2):89-95.

193. B.C. Koo, G. Burtt, N.A. Burgess Percutaneous stone surgery in the obese: outcome stratified according to body mass index. // BJU International 2004; 93 (9), 1296-1299.

194. Hegarty NJ, Desai MM. Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts: comparison of morbidity with single-tract procedures. // J Endourol. 2006 0ct;20(10):753-60

195. Shilo Y, Kleinmann J, Zisman A, Peer A, Lindner A, Siegel YI. Comparative morbidity for different accesses in percutaneous nephrolithotripsy. // Harefuah. 2006 Feb;145(2):107-10, 166.

196. Stoller ML, Wolf JS Jr, St Lezin MA. Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy. // J Urol. 1994 Dec;152(6 Pt 1): 197781.

197. Liberman SN, Halpern EJ, Sullivan K, Bagley DH Spiral computed tomography for staghorn calculi. //Urology. 1997 0ct;50(4):519-24

198. Radecka E, Brehmer M, Holmgren K, Magnusson A. Complications associated with percutaneous nephrolithotripsy: supra- versus subcostal access. A retrospective study. // Acta Radiol. 2003 Jul;44(4):447-51.

199. Matlaga BR, Shah OD, Zagoria RJ, Dyer RB, Streem SB, Assimos DG. Computerized tomography guided access for percutaneous nephrostolithotomy. // J Urol. 2003 Jul; 170(l):45-7.

200. Buchholz NP. Three-dimensional CT scan stone reconstruction for the planning of percutaneous surgery in a morbidly obese patient. // Urol Int. 2000;65(l):46-8.

201. Thiruchelvam N, Mostafid H, Ubhayakar G. Planning percutaneous nephrolithotomy using multidetector computed tomography urography, multiplanar reconstruction and three-dimensional reformatting. // BJU Int. 2005 Jun;95(9):1280-4.

202. Eiley DM, Ozsvath B, Siegel DN, Smith AD. Percutaneous nephrolithotomy with renal angiomyolipomas: a rare challenge. // J Endourol. 1999 Feb; 13(1 ):27-30

203. Сорокин Н.И. «Современные аспекты профилактики, диагностики и коррекции осложнений чрескожной хирургии нефролитиаза» Дисс. канд. мед. наук., Москва, 2006

204. Weichert F, Wawro М, Wilke С. А 3D computer graphics approach to brachytherapy planning. // Int J Cardiovasc Imaging. 2004 Jun;20(3): 173-82.

205. Balaji КС, Fair WR, Feleppa EJ, Porter CR, Tsai H, Liu T, Kalisz A, Urban S, Gillespie J. Role of advanced 2 and 3-dimensional ultrasound for detecting prostate cancer. //J Urol. 2002 Dec;168(6):2422-5.

206. Trantakis C, Meixensberger J, Lindner D, Strauss G, Grunst G, Schmidtgen A, Arnold S. Iterative neuronavigation using 3D ultrasound. A feasibility study. // Neurol Res. 2002 0ct;24(7):666-70.

207. Rose SC, Roberts AC, Kinney TB, Pretorius DH, Nelson TR. Three-dimensional9ultrasonography for planning percutaneous drainage of complex abdominal fluid collections. // J Vase Interv Radiol. 2003 Apr;14(4):451-9

208. Ghani KR, Pilcher J, Patel U, Anson K. Three-dimensional imaging in urology. // BJU Int. 2004 Oct;94(6):769-73.

209. Mozer P, Conort P, Leroy A, Baumann M, Payan Y, Troccaz J, Chartier-Kastler E, Richard F. Aid to Percutaneous Renal Access by Virtual Projection of the Ultrasound Puncture Tract onto Fluoroscopic Images. // J Endourol. 2007 May;21(5):460-5.

210. Brabrand K, Aalokken TM, Krombach GA, Gunther RW, Tariq R, Magnusson A, Lindgren PG. Multicenter evaluation of a new laser guidance system for computed tomography intervention. // Acta Radiol. 2004 May;45(3):308-12.

211. LeMaitre L, Mestdagh P, Marecaux-Delomez J, Valtille P, Dubrulle F, Biserte J. Percutaneous nephrostomy: placement under laser guidance and real-time CT fluoroscopy. // Eur Radiol. 2000;10(6):892-5.

212. Magnusson A, Akerfeldt D. CT-guided core biopsy using a new guidance device. //Acta Radiol. 1991 Jan;32(l):83-5

213. Hernandez DJ, Sinkov VA, Roberts WW, Allaf ME, Patriciu A, Jarrett TW, Kavoussi LR, Stoianovici D. Measurement of bio-impedance with a smart needle to confirm percutaneous kidney access. // J Urol. 2001 Oct; 166(4): 1520-3.

214. Masamune K, Fichtinger G,'Patriciu A, Susil RC, Taylor RH, Kavoussi LR, Anderson JH, Sakuma I, Dohi T, Stoianovici D. System for robotically assisted percutaneous procedures with computed tomography guidance. // Comput. Aided Surg. 2001;6(6):370-83.

215. Su LM, Stoianovici D, Jarrett TW, Patriciu A, Roberts WW, Cadeddu JA, Ramakumar S, Solomon SB, Kavoussi LR. Robotic percutaneous access to the kidney: comparison with standard manual access. // J Endourol. 2002 Sep;16(7):471-5.

216. Cadeddu JA, Bzostek A, Schreiner S, Barnes AC, Roberts WW, Anderson JH, Taylor RH, Kavoussi LR. A robotic system for percutaneous renal access. // J Urol. 1997 Oct; 158(4): 1589-93.

217. Radecka E, Brehmer M, Holmgren K, Palm G, Magnusson P, Magnusson A. Pericaliceal biomodeling as an aid to achieving optimal access in percutaneous nephrolithotripsy. // J Endourol. 2006 Feb;20(2):92-101.

218. Radecka E. Percutaneous nephrostomies-Planning for an optimal Access, Complications, Follow-up and Outcome. Uppsala 2005

219. Маймулов В.Г.,. Лучкевич B.C., Румянцев А.П., Семёнова B.B. Основы научно-литературной работы в медицине. «Специальная литература», С.Петербург 1996, стр. 44-45.

220. Борзяк Э.И., Бочаров В .Я., Сапин М.Р. и др.; под ред. Сапина М.Р. Анатомия человека т. 2 Медицина 1996 г.

221. Привес М.Г. Лысенков Н.К. Бушкович В.И. Анатомия человека -: Изд. Дом СПбМАПО 2004 г

222. Coleman С.С.: Percutaneous nephrostomy: Renal anatomy. In Amplatz K., Lange PH (ed-s): Atlas of Endourology. Chicago, Year Book Medical Publishers,

223. Grunberger I., Sgarma N. Endoscopic anatomy. In Marberger M., Fitzpatrick J.M., JenkinsA.D., Pak C.C. (eds) Stone Surgery (Practice of Surgery). - Edinburgh, London , Melbourne, New York and Tokyo.: Churchill Livingstone, 1991

224. Alan J. Wein, MD, PhD(hon), Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, MD, Alan W. Partin, MD, PhD, Craig A. Peters, MD: Campbell-Walsh Urology, Ch. 46.: 9th edition, 2007

225. Lee KL, Stoller ML. Minimizing and managing bleeding after1987percutaneous nephrolithotomy. // Curr Opin Urol. 2007 Mar;l 7(2): 120-4.