Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение определения антител к Chlamydia Pneumoniae при остром коронарном синдроме

На правах рукописи

ЕМЕЛЬЯНОВА АННА ЛЬВОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К CHLAMYDIA PNEUMONIAE ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ

СИНДРОМЕ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Волгоградского государственного медицинского университета

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор А.Р.Бабаева

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Ю.М.Лопатин

Доктор медицинских наук, профессор Н.П.Лямина

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет

% 4Г)ро

Защита состоится «О» июля 2004 г. в I (У часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131 г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Щ&М.2

Автореферат разослан «ри » 1/СгС?гС^С-2004 г,

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, профессор

А.Р.Бабаева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность.

Актуальность проблемы, ее социальная и медицинская значимость определяется значительной распространенностью ИБС среди населения разных стран, ростом числа больных с этой патологией в последние годы. Согласно статистическим данным, в России в структуре смертности среди лиц трудоспособного возраста (от 20 до 64 лет) на долю сердечнососудистых заболеваний приходится 36,5% (Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998; Оганов Р.П., 2003).

Обязательным условием развития атеросклероза является нарушение целостности сосудистого эндотелия (Агеев Ф.Т., 2003, Белоусов Ю.Б. и соавт., 2004). Воздействие микробных агентов, относящихся к внутриклеточным паразитам, в частности хламидий, является одной из наиболее вероятных причин повреждения эндотелиальных клеток (Яковлев В.М., Новиков А.И., 2000). Впервые возможность ассоциации между Chlamydia pneumoniae и ИБС была показана в 1988 году (Helsinki Heart Study). Позднее фрагменты ДНК и жизнеспособные Chlamydia pneumoniae были обнаружены в образцах тканей, полученных при эндартерийэктомиях, аутопсиях, операциях аортокоронарного шунтирования и трансплантации сердца (Muchlestein J.B. et al. 1996, Campbell L.A., C.C. Kuo 1996). Целым рядом исследований было установлено, что в крови больных ИБС обнаруживаются антитела к Chlamydia pneumoniae (Сумароков А.Б., 1997; Лопатин Ю.М. и соавт., 2004; Шварц ЮГ. и соавт., 2004).

В настоящее время остается открытым вопрос о связи острого коронарного синдрома с воспалительным процессом хламидийной этиологии, вызывающим развитие нестабильности атеросклеротической бляшки.

НОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Псте| О» МО'

Chlamydia pneumoniae является внутриклеточным патогеном, который поражает эпителиальные клетки респираторного тракта, альвеолярные макрофаги, моноциты и, что очень важно, клетки сосудистого эпителия (Сумароков А.Б. и соавт., 1999). Низкая иммуногенность позволяет Chlamydia pneumoniae длительное время персистировать в организме, что приводит к образованию- клеточных скоплений - узелков, преимущественно состоящих из макрофагов и их производных, что характерно- для гранулематозного воспаления (Гранитов В.М., 2000). Активированные макрофаги выделяют гидролитические ферменты лизосом, действующие на, компоненты соединительной, ткани, что приводит к, тканевым повреждениям. Это может лежать в основе нестабильности атеросклеротической бляшки, проявляющейся нарушением ее целостности, разрушением и дальнейшим тромбозом при обострении' воспалительного процесса, обусловленного хламидийной инфекцией.

• На основании изложенного выше можно предположить, что развитие ОКС у больных может сопровождаться повышением титров противохламидийных антител, свидетельствующим о развитии воспалительного процесса и нестабильности атеросклеротической бляшки.

Одним из методов лечения, обладающих доказанным противовоспалительным и иммуностимулирующим действием, является лазеротерапия (Буйлин В.А., 2003; Козлов В.И., 2003). Установлено, что наряду с этим лазерное излучение обладает антиангинальной, антиаритмической активностью, стабилизирует гемодинамику и снижает частоту респираторных осложнений у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией (Бабушкина Г.В., 2000). Использование лазеротерапии в первые часы развития ИМ способно устранять угнетение иммунного ответа в виде кратковременного уменьшения активных Т-лимфоцитов и, вместе с тем, оказывает стимулирующее

влияние на динамику иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов, что позволяет сделать вывод о корригирующем влиянии данного метода лечения на иммунокомпетентные клетки (Кипшидзе Н.И., Капустина Г.М., 1993; Картелишев А.В., 2000; Азизов ГА, 2003).

В связи с этим можно предполагать, что применение лазеротерапии будет способствовать уменьшению степени дисфункции эндотелия, стабилизации воспалительного процесса в эндотелии, повышению активности иммунной системы, что в свою очередь отразится на процессах размножения и персистенции Chlamydia pneumoniae, о чем можно будет судить по динамике уровня антител к Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови больных ИБС.

Работа является фрагментом исследования, включенного в отраслевую научную программу МЗ РФ по кардиологии на период 2000 - 2005 гг.

Цель исследования.

Сравнительная оценка диагностического значения исследования антител к Chlamydia pneumoniae при ОКС и ХИБС в зависимости от клинического варианта коронарной патологии и анализ влияния проводимой терапии на динамику уровня антител к Chlamydia pneumoniae.

Задачи исследования.

Для достижения указанной выше цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Проведение клинического, инструментального и общепринятого лабораторного обследования больных ИБС с анализом частоты выявления сдвигов со стороны объективных показателей.

2. Отработка метода определения уровня антител к Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови.

3. Определение количественного содержания антител к Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови больных ИБС и контрольной группы.

б

4. Сравнительный анализ уровня антител к Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови больных ОКС и хронической ИБС.

5. Оценка зависимости уровня антител к Chlamydia pneumoniae от клинических вариантов и особенностей течения ОКС и ХИБС.

6. Проведение комбинированного лечения больных ИБС с включением внутривенного лазерного облучения крови.

7. Сравнительный анализ динамики уровня антител к Chlamydia pneumoniae в зависимости от характера проводимой терапии у больных ИБС.

Новизна.

Проведен сравнительный анализ уровня антител к Chlamydia pneumomae у больных с различными клиническими формами ИБС: острым коронарным синдромом (ОИМ, нестабильная стенокардия) и хронической ИБС (стабильная стенокардия напряжения и покоя, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность).

Впервые дана оценка эффективности лазеротерапии ОКС и хронической ИБС не только по клиническим показателям, но и по динамике уровня антител к Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови.

Установлено, что исходно уровень антител к Chlamydia pneumoniae был достоверно вьппе в группе больных ОКС по сравнению с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС). Показано, что процент положительных результатов теста на Chlamydia pneumoniae у обследуемых больных был достоверно выше в группе больных ОКС по сравнению с группой больных ХИБС и контрольной группой. Оценка динамики содержания антител у больных в исследуемых группах до и после лечения показала, что у больных ОКС, получавших ВЛОК, уровень антител достоверно снизился, в то время как у больных ОКС, получавших только медикаментозную терапию, снижение противохламидийных антител было недостоверным. У больных ХИБС, получавших ВЛОК, снижение уровня

антител к Chlamydia pneumoniae так же было достоверным, а у больных ХИБС, получавших только медикаментозное лечение, данное снижение было недостоверным.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования предложен новый метод диагностики ОКС и прогнозирования течения ИБС, заключающийся в определении уровня антител к Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови больных.

Подтверждена клиническая и лабораторная эффективность комбинированной терапии с включением ВЛОК. Предложен новый метод контроля эффективности комбинированного лечения ОКС, включающего лазеротерапию, путем определения динамики уровня антител к Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных с острым коронарным синдромом обнаружено повышение уровня антител к Chlamydia pneumoniae по сравнению с больными хроническими формами ИБС и здоровыми лицами.

2. Под влиянием комбинированного лечения с применением ВЛОК у больных с острым коронарным синдромом происходит достоверное снижение уровня антител к Chlamydia pneumoniae.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых ученых ВолГМУ (2002, 2003 г.), на научных сессиях ВолГМУ (2001, 2002, 2003 г.), на VI Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области в направлении «Клинические аспекты медицины» (2002 г.), где работа была удостоена премии администрации Волгоградской области. Материалы диссертационного исследования были представлены на научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Вопросы теоретической и

практической медицины» (Уфа, 2002 г.), на Втором съезде кардиологов Южного федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2002 г.), на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Из них 3 в центральных сборниках и 4 в местной печати.

Внедрение в практику.

Методы диагностики острого коронарного синдрома и оценки эффективности его лечения путем определения антител к Chlamydia pneumoniae, а также методы лечения больных различными формами ИБС внутривенным лазерным облучением крови были внедрены в практику в МУЗ Клинической больнице № 4 и МУЗ Клинической больнице № 7.

Результаты исследования включены в учебный процесс на кафедре факультетской терапии ВолГМУ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 179-и страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания, клинической характеристики больных и методов исследования, 3-х глав с изложением полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 275 источников, из них 162 отечественных и 113 иностранных. Диссертация иллюстрирована 64-мя таблицами, 7-ю рисунками, 9-ю выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, проводившиеся. в 2000-2003 годах в клинике факультетской. терапии Волгоградского государственного медицинского университета, расположенной на базе МУЗ Клинической больницы № 4 г. Волгограда и МУЗ Клинической больницы № 7 г. Волгограда.

Клиническая характеристика больных

Всего было обследовано 143 больных различными формами ИБС, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении МУЗ КБ № 4. Среди них было 70 мужчин и 73 женщины в возрасте от 41 года до 85 лет, средний возраст составил 65,1 ±10,3 года. Всем больным проводили традиционную медикаментозную терапию. Комбинированное лечение, включающее внутривенное лазерное облучение крови, проводилось 87 больным, что составило 60, 8% от общего числа больных.

В группу больных ОКС был включен 71 человек - 36 мужчин и 35 женщин, в возрасте от 42 до 85 лет, средний возраст - 65,9± 10,8 года. У 36 больных установлен диагноз "острый инфаркт миокарда", у 25 больных "прогрессирующая стенокардия", у 10 - "впервые возникшая стенокардия". Комбинированную терапию с включением ВЛОК получали 43 больных, что составило 60,6% от общего количества больных ОКС.

Группу больных ОИМ составили 36 человек - 19 мужчин и 17 женщин, в возрасте от 46 до 84 лет, средний возраст 66,4± 10,9 лет. Комбинированную терапию с включением ВЛОК получали 18 больных, что составило 50% от общего количества больных с ОИМ.

Группу больных нестабильной стенокардией составили 35 человек -17 мужчин и 18 женщин в возрасте от 42 до 79 лет, средний возраст -65,3±10,9 лет. У 25 человек был установлен диагноз «прогрессирующая стенокардия», у 10 человек - «впервые возникшая стенокардия». Комбинированную терапию с включением ВЛОК получали 25 больных, что составило 71,4% от общего количества больных с нестабильной стенокардией.

Группу больных ХИБС составили 72 больных - 34 мужчины и 38 женщин в возрасте от 46 до 79 лет, средний возраст 64,4±9,9 лет. В группу ХИБС вошли 24 человека с постинфарктным кардиосклерозом, 26 человек с сердечной недостаточностью и 22 человека со стабильной стенокардией.

Комбинированную терапию с включением БЛОК получали 44 больных, что составило 61,1% от общего количества больных с ХИБС.

Контрольную группу составили 30 больных, обследованных амбулаторно на базе МУЗ Клинической больницы № 4. В контрольную группу вошли 16 мужчин и 14 женщин в возрасте от 49 до 77 лет, средний возраст 60,9± 10,2 года, не имеющих клинических проявлений ИБС, изменений на ЭКГ и Эхо КГ.

Методы обследования.

У всех больных при поступлении в стационар и спустя 20 дней от начала госпитализации (после проведенного лечения) проводилось клиническое обследование, включавшее оценку интенсивности ангинозных приступов, толерантности к физической нагрузке и абсолютного количества болевых приступов в течение суток. Интенсивность боли при каждом болевом приступе оценивали в баллах от 0 до 10 (1-3 балла - слабая боль, 4-6 - умеренная, 7-10 - интенсивная). Толерантность к физической нагрузке оценивали по расстоянию в метрах, которое пациент способен пройти по ровной местности без возникновения ангинозных болей.-

Наряду с тщательным клиническим наблюдением больным проводились электрокардиография в динамике, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография и доплерография.

"Всем больным также проводилось стандартное лабораторное обследование, включающее определение показателей крови: числа эритроцитов, лейкоцитов, с развернутой лейкоцитарной формулой, содержание гемоглобина, скорости оседания эритроцитов, количества тромбоцитов. Из биохимических показателей определяли глюкозу крови, билирубин, тимоловую пробу, аланиновую и аспарагиновую трансаминазы, лактатдегидрогеназу, креатинфосфокиназу, креатинин, мочевину, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, коагулограмму: протромбиновый

индекс, время рекальцификации, количество фибриногена, этаноловый тест, тромботест; электролиты крови: калий, натрий, кальций. Исследовали общий анализ мочи.

У всех больных определяли уровень специфичных Ig G антител к Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа (диагностический набор «ELISA» производства SAVYON Израиль). Количественное содержание антител оценивали по оптической плотности (ОП) на спектрофотометре с вертикальным лучом «Униплан -2000» версия 1.01.

Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) проводилось аппаратом "Мулат". Через пункционную иглу световод вводили в кубитальную вену. Использовались следующие параметры: длина волны 630 нм, мощность излучения 4-5 мВт, продолжительность 20-30 минут. Курс лечения включал 5 процедур. Процедуры выполняли ежедневно или через день.

Влияние комбинированной терапии с включением ВЛОК оценивали в ходе открытого сравнительного исследования в параллельных группах.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием статистической программы SPSS. Для каждого признака вычисляли основные характеристики: среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, стандартная ошибка среднего квадратичного отклонения. Достоверность различий оценивали по t - критерию Стьюдента, достоверным считали уровень значимости р < 0,05.

Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как следует из представленной выше клинической характеристики обследованных лиц, сформированные группы больных ОКС, ХИБС и контрольная группа были однородными по половому, возрастному составу, а также по наличию сопутствующих заболеваний. Тщательный подбор обследуемых групп позволил максимально исключить влияние случайных факторов на результаты исследования и объективизировать полученные закономерности.

При анализе данных общепринятого клинического, лабораторного и инструментального обследования в группах ОКС и ХИБС была выявлена интересная закономерность. Достоверные различия между указанными группами были по таким субъективным показателям, как общая интенсивность ангинозных болей, частота болевых приступов и толерантность к физической нагрузке (таб. 1).

Что касается объективных признаков ИБС, то из лабораторных критериев существенной оказалась разница по активности ферментов (АлАТ, АсАТ, ЛДГ, КФК), в меньшей степени - по СОЭ, в то время как другие лабораторные показатели различались недостоверно.

При сравнении частоты обнаружения изменений со стороны общепринятых лабораторных и инструментальных показателей (табл. 2) оказалось, что в группе ОКС значительно чаще, чем у больных ХИБС находили повышение уровня лейкоцитов, СОЭ, активности ферментов, но обращает на себя внимание тот факт, что нарастание трансаминаз обнаружено у 1/3-1/4 части больных ХИБС. Снижение фракции выброса при сонографическом исследовании чаще выявлялось в группе ХИБС, в то время как гипокинез стенок миокарда чаще обнаруживали у больных ОКС, хотя у 11% больных ХИБС этот феномен тоже присутствовал.

Таблица 1. Средние значения клинических, инструментальных и лабораторных показателей у больных ОКС и ХИБС.

Параметры ОКС п = 71 ХИБС п = 72 t Р

Интенсивность болей (баллы) 7,83±0,26 5,39±0,23 7,0 <0,001

Частота болевых приступов (количество в сутки) 5,95±0,25 3,95±0,15 6,9 <0,001

Толерантность к физической нагрузке (метры) 25,9±2,3 58,6±2,7 9,2 < 0,001

ФВ (%) 45,2±1,2 43,1±1,4 1,1 >0,05

САД (мм рт. ст.) 147,6±3,7 146,2±2,7 0,3 >0,05

ДАД (мм рт. ст.) 89,8±1,4 88,2±1,6 0,7 >0,05

СОЭ (мм/час) 18,58±1,56 14,32±0,86 2,4 <0,05

Лейкоциты б,76±0,18 6,49±0,15 1,2 >0,05

Тромбоциты 230,87±2,14 230,79±1,67 0,03 >0,05

Фибриноген (г/л) 3,15±0,12 3,31±0,10 1,0 >0,05

ПТИ(%) 89,57±1,21 91,79±1,32 1,3 >0,05

Холестерин (ммоль/л) 5,92±0,08 5,81±0,06 0,8 >0,05

ЛПВП (ммоль/л) 1,22±0,03 1,18±0,02 1,1 >0,05

ЛПНП (ммоль/л) 3,91±0,08 4,03±0,09 0,9 >0,05

КФК MB (Ед/л) 429,75±12,24 261,98±8,83 11,1 <0,001

ЛДГ (Ед/л) 544,37±11,98 187,92±4,12 28,1 <0,001

АЛТ (Ед/л) 43,97±1,54 31,78±1,37 5,9 <0,001

ACT (Ед/л) 78,15±2,43 38,74±1,93 12,7 <0,001

Антитела к Chlamydia pneumoniae (ед. опт. пл.) 1,395±0,056 0,973±0,028 6,7 <0,001

Таблица 2. Частота обнаружения изменений со стороны

инструментальных и лабораторных данных у больных ОКС.

Параметры HC (n = 35) ОИМ (n = 36)

ФВ (< 40%) 5,71 % 52,78 %

Гипокинезия стенок миокарда 5,71 % 63,89 %

САД 42,86% 33,33 %

ДАД 40% 33,33 %

соэ 2,86 % 72,22 %

Лейкоциты 5,71 % 55,56 %

Тромбоциты 5,71 % 8,33 %

Фибриноген 2,86 % 2,78 %

ггга 2,86 % 2,78 %

Холестерин 5,71 % 11,11%

ЛПВП 2,86 % 8,33 %

ЛПНП 8,57 % 13,89 %

КФКМВ 2,86 % 97,22 %

лдг 2,86 % 94,44%

АЛТ 11,43% 77,78 %

ACT 17,14 % 88,89 %

Антитела к Chlamydia pneumoniae 62,86 % 72,22 %

Результаты определения антител к Chlamydia pneumoniae в исследуемых группах показали, что в контрольной группе средний показатель количественного содержания противохламидийных антител составил 0,78 ед. оптической плотности (рис. 1), в то время как верхняя граница нормы согласно предложенной инструкции не превышает 1,0. Эти результаты говорят о низкой вероятности ложноположительных результатов при

определении антител к хламидиям. Вместе с тем, следует отметить, что у 13% обследуемых контрольной группы содержание противохламидийных антител оказалось повышенным, что может рассматриваться как свидетельство перенесенной в недавнем прошлом инфекции или возможной персистенции хламидий. Полученные результаты не противоречат данным литературы, т.к. частота обнаружения инфицированности этим патогеном колеблется в пределах 7-13%.

Таблица 3. Уровень антител к Chlamydia pneumoniae. и процент положительных результатов теста на Chlamydia pneumoniae в группах больных различными формами ИБС и контрольной группе.

Уровень антител к Chlamydia pneumoniae (ед. опт. пл.) % положительных результатов

ИБС (п= 143) 1,184±0,035* 47,55 ±4,21 %*

ОКС (п=71) 1,395±0,056* 67,61 ±5,54%*

НС (п = 35) 1,178±0,061* 62,86 ±8,17%*

ОИМ (п = 36) 1,497±0,072* 72,22 ±7,47%*

ХИБС (п = 72) 0,973±0,028* 26,39 ± 5,17%

ПИК (п =24) 0,953±0,048* 25 ± 8,84%

СН (п = 26) 1,000±0,044* 26,9 ±8,69%

СС (п = 22) 0,932±0,056* 18,2 ±8,23%

Контрольная группа (п = 30) 0,783±0,043 13,33 ±6,14%

* - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

В общей группе больных ИБС среднее значение уровня антител к хламидиям превысило значение нормы и статистически достоверно отличалось от такового в группе контроля. Повышенное содержание

антител обнаружено у 47,5% пациентов ИБС. Разница в частоте выявления антител к хламидиям между больными ИБС и контрольной группой также оказалась статистически значимой (таб. 3). Приведенные результаты согласуются с опубликованными ранее данными Сумарокова Л.Б. и соавт, 1999, Campbell et al, 1996, в которых прослеживалась связь между коронарным атеросклерозом и обнаружением антигенов хламидий и антител к ним. Они подтверждают гипотезу о возможной связи ИБС с персистирующей хламидийной инфекцией, способствующей повреждению сосудистого эндотелия, либо нарушающей механизмы регуляции его функциональной активности.

Не исключается участие хламидий в модификации иммунологической толерантности и инициации иммунных механизмов атерогенеза. Однако в рамках настоящего исследования вряд ли можно делать определенные заключения о конкретных механизмах повреждающего воздействия этих микробов на сосудистую стенку. На выяснение этих механизмов должны быть направлены самостоятельные экспериментальные и клинические исследования.

Рис. 1. Уровень антител к Chlamydia pneumoniae у больных с различными формами ИБС и у контрольных лиц.

Сравнение результатов определения антител к хламидиям у больных ОКС и ХИБС показало, что при острых формах ИБС уровень противохламидийных антител был значительно выше, чем при хронических (рис. 1). Указанное превышение оказалось статистически значимым (р < 0,001). Кроме того, уровень антител у больных ОКС оказался почти в 2 раза выше, чем у лиц контрольной группы, не имевших клинических признаков ИБС. Необходимо подчеркнуть, что в группе ХИБС этот показатель также был достоверно выше, чем в группе контроля.

Повышенное содержание антител к хламидиям было выявлено у 67,8% больных ОКС против 26,4% в группе ХИБС и 13,3% в контрольной группе. Разница по частоте положительных проб оказалась достоверной между группой ОКС с одной стороны и группами ХИБС и контроля с другой. Что касается больных ХИБС и пациентов контрольной группы, то между указанными группами различия по частоте выявления повышенного уровня антител были статистически незначимыми (рис. 2).

Рис. 2 Процент положительных результатов теста на.Chlamydia Pneumoniae

ОКС ХИБС КГ

*- р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

Приведенные результаты представляются нам чрезвычайно важными, т.к. они свидетельствуют о более высоком уровне противохламидийных антител при острых формах ИБС, при которых положительный тест на хламидии выявлялся в 2 раза чаще, чем при ХИБС и в 5 раз чаще, чем у лиц без ИБС. В связи с этими закономерностями возникает предположение о роли хламидийной инфекции в развитии коронаротромбоза и предшествующего ему процесса дестабилизации атеросклеротической бляшки. Это предположение высказывалось целым рядом отечественных и зарубежных исследователей, оно нашло подтверждение в исследованиях, проводимых в последние годы, в которых было показано, что высокий уровень антител к хламидиям ассоциируется с выраженным атеросклерозом аорты и коронарных сосудов. Кроме того, получены данные, свидетельствующие о том, что специфическая антибактериальная терапия улучшает прогноз у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию (Дронова Е.П., Лопатин Ю.М., 2003).

Особый интерес представлял вопрос о зависимости уровня антител к хламидиям от клинической формы и течения острой коронарной болезни сердца. Для выяснения этой зависимости мы сравнили показатели количественного содержания антител в группах пациентов с различными клиническими вариантами ОКС. Было установлено, что уровень противохламидийных антител был наиболее высоким у больных ОИМ, у которых он достоверно превышал этот показатель у больных НС и был существенно выше, чем в группе пациентов с ХИБС и контрольной группе. В то же время содержание антител к хламидиям в крови больных НС было достоверно большим, чем у больных ХИБС и контрольных лиц (рис. 1).

Положительный тест на хламидийную инфекцию чаще определялся у больных ОИМ (72%), немного реже у больных НС (63%) - разница статистически незначима. Частота обнаружения антител в указанных

группах была существенно выше, чем в группах сравнения (ХИБС и группе контроля).

Мы не обнаружили достоверных различий по показателям среднего значения уровня антител и по частоте их выявления между группами больных с впервые возникшей стенокардией и прогрессирующей стенокардией, хотя при. прогрессирующей стенокардии указанные параметры были немного выше. Важно подчеркнуть, что при обеих формах НС уровень антител и частота их обнаружения в крови больных были достоверно выше, чем в контрольной группе.

Что - касается особенностей иммунного ответа у больных ИМ с различной, глубиной поражения, то мы не выявили статистически значимых различий между группами пациентов с проникающим и непроникающим ИМ. Наряду с этим показатели в каждой из анализируемых групп ИМ были достоверно выше, чем у больных ХИБС и в контрольной группе.

Результаты определения антител к хламидиям были подвергнуты сравнительному анализу и в группе ХИБС. Оказалось, что содержание антител при таких формах как- стабильная стенокардия напряжения, сердечная недостаточность и постинфарктный кардиосклероз существенно не различалось, а частота обнаружения антител к хламидиям была примерно • одинаковой. Однако при всех указанных формах ХИБС исследованные показатели достоверно отличались от таковых в группе контрольных лиц.

Результаты анализа корреляции между уровнем противохламидийных антител и клиническими показателями у общей группы больных ИБС выявили положительную корреляцию между уровнем антител и интенсивностью болевых приступов (г = 0,340, р < 0,001); между уровнем антител и количеством болевых приступов (г = 0,303, р < 0,001) и отрицательную корреляцию между уровнем антител и толерантностью к

физической нагрузке (г = - 0,429, р < 0,05). Из лабораторных анализов была выявлена положительная корреляция между уровнем антител и активностью КФК МВ в группе больных ОИМ (г = 0,317, р < 0,05).

Важным аспектом настоящего исследования была оценка динамики антител к хламидиям, а также клинических, лабораторных и инструментальных показателей под влиянием различных видов лечения - с включением лазеротерапии или без таковой. Все обследованные больные случайным методом были разделены на 2 группы в зависимости от характера проводимой терапии: медикаментозная терапия • с БЛОК и медикаментозная терапия без ВЛОК. Анализ исходных показателей в группах больных ОКС и ХИБС, разделенных в зависимости от вида лечения, позволил сделать заключение об однородности состава сформированных групп, т.к. исходные клинические данные, а также результату лабораторного и инструментального обследования пациентов были идентичными. Такой подход позволил избежать погрешностей, связанных с неодинаковой тяжестью заболевания в сравниваемых группах.

После проведенного лечения во всех группах больных произошло достоверное снижение частоты и интенсивности болей, но более выраженным оно было в подгруппах, получавших комбинированное лечение (табл. 4). Важно отметить, что после лечения средние значения частоты болевых приступов и их интенсивности в группе пациентов ОКС, получавших ВЛОК, оказались достоверно ниже, чем в группе без лечения ВЛОК.

Аналогичная картина наблюдалась и при оценке динамики показателя толерантности к физической нагрузке в сравниваемых группах. Хотя во всех подгруппах произошло статистически значимое увеличение этого показателя, более выраженной его динамика была у больных ОКС и ХИБС, получавших ВЛОК, по сравнению с соответствующими подгруппами без ВЛОК. Этот факт подтверждается достоверным

превышением показателей толерантности к физической нагрузке после лечения с включением ВЛОК над таковыми в группах, получавших только медикаментозное лечение.

Таблица 4. Динамика болевых приступов у больных ОКС в

зависимости от проводимой терапии.

ВЛОК Без ВЛОК

До лечения После лечения Динамика % До лечения После лечения Динамика %

Кол-во болевых приступов (в сутки) 5,73 ±0,30 1,78* ±0,11 -68,9% 6,21 ±0,40 2,71* ±0,13 - 56,3%

Интенсивность болевых приступов (баллы) 7,51 ±0,30 2,90 * ±0,15 -61,4% 8,20 ±0,25 3,40* ±0,18 - 58,5%

Толерантность к физ. нагрузке (метры) 31,7 ±3,5 218,4* ±11,4 588,9% 27,34 ±2,3 149,0* ±9,9 444,9%

* - р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения.

Таким образом, под влиянием комбинированной терапии с включением ВЛОК была получена более выраженная положительная динамика клинических признаков ОКС, что позволяет сделать вывод о большей клинической эффективности комбинированной терапии по сравнению с медикаментозной терапией.

Что касается динамики инструментальных и лабораторных показателей, то в группе больных ОКС под влиянием комбинированной терапии произошло достоверное снижение уровня САД, ДАД ПТИ, тромбоцитов крови, а также активности ферментов, в то время как в параллельной группе без ВЛОК снизились только показатели САД, ДАД и

активности изученных ферментов. Следует отметить, что и у больных ХИБС, получавших ВЛОК, было обнаружено достоверное снижение уровня ПТИ и тромбоцитов крови, в то время как у пациентов ХИБС без лечения ВЛОК ни один из изученных общепринятых лабораторных параметров не изменился достоверно.

Рис. 3 Динамика уровня антител к Chlamydia Pneumoniae под влиянием различных методов лечения.

ОКС ВЛОК ОКС без ВЛОК ХИБС ВЛОК ХИБС без ВЛОК □ до лечения ш после лечения

*- р < 0,05

В связи с тем, что как было отмечено ранее, тяжесть коронарной патологии коррелировала с высоким уровнем антител к хламидиям, особый интерес представляла динамика данных антител под воздействием проводимой терапии. Сравнение показателей уровня антител до и после лечения у больных ОКС, получавших и не получавших ВЛОК, показало следующее (рис. 3). Достоверное снижение уровня антител к хламидиям произошло лишь в подгруппе ОКС, получавших комбинированную терапию с включением ВЛОК, причем, содержание антител в крови

больных этой группы после лечения оказалось достоверно меньшим, чем у больных ОКС, не получавших БЛОК.

Анализ динамики уровня антител внутри группы ОКС - у больных ОИМ и НС продемонстрировал такую же закономерность. И в группе пациентов ОИМ, и в группе НС достоверное снижение антител к хламидиям обнаружено, только в том случае, если пациенты получали медикаментозную терапию + БЛОК, причем, уровень специфических антител после указанного лечения отличался от такового в контрольной группе статистически незначимо (табл 5).

Таблица 5. Уровень антител к Chlamydia pneumoniae и частота обнаружения повышенного уровня антител к Chlamydia pneumoniae у больных различными формами ОКС до и после лечения.

! Уровень антител к Chlamydia pneumoniae (ед. опт. пл.) % положительных результатов

БЛОК Без БЛОК БЛОК Без БЛОК

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

НС 1,190 ±0,066 0,766* ±0,036 1,079 ±0,161 0,936 ±0,094 64% 2,9 %* 60% 20%

ОИМ 1,717 ±0,122 0,909* ±0,083 1,370 ±0,082 1,201 ±0,065 77,9 % 22,2%* 61,1 % 38%

* _ р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения.

В группах пациентов ОИМ и НС, получавших БЛОК, наряду со снижением уровня антител к хламидиям, наблюдалось существенное снижение частоты обнаружения повышенного содержания противохламидийных антител.

Таким образом, включение БЛОК в схему лечения ОКС способствовало не только более существенному уменьшению болевого

синдрома, повышению толерантности к физической нагрузке, но и достоверному снижению уровня противохламидийных антител. Этот факт представляется нам весьма важным в контексте обсуждаемой ранее взаимосвязи коронарного атеросклероза и персистирующеи хламидииной инфекции.

У больных ХИБС отмечалась аналогичная закономерность: содержание антител к хламидиям снизилось статистически значимо под воздействием комбинированного лечения, их уровень после лечения оказался ниже, чем этот показатель в группе пациентов, которым не проводилось лечение БЛОК (табл. 6).

Таблица 6. Уровень антител к Chlamydia pneumoniae и частота обнаружения повышенного уровня антител к Chlamydia pneumoniae у больных различными формами ХИБС до и после лечения.

Уровень антител к Chlamydia pneumoniae (ед. опт. пл.) % положительных результатов

БЛОК Без БЛОК БЛОК Без БЛОК

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

ПИК 1,001 ±0,068 0,854 ±0,059 0,888 ±0,067 0,875 ±0,064 28,6% 7,1% 20,0% 10,0%

сн 0,995 ±0,072 0,797* ±0,051 1,006 ±0,055 0,969 ±0,050 28,6 % 14,3 % 25% 16,7 %

сс 0,958 ±0,072 0,754* ±0,039 0,861 ±0,078 0,821 ±0,069 25,0 % 4,5 % 18,2% 13,6 %

- р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения.

Представляется весьма важным тот факт, что и в группе больных ОКС и в группе ХИБС под влиянием комбинированного лечения с включением БЛОК уровень антител к хламидиям приблизился к таковому в

контрольной группе, в то время как медикаментозное лечение без ВЛОК не повлияло существенно на этот показатель, и он оставался повышенным по сравнению с уровнем в контрольной группе.

Полученные нами результаты констатируют снижение активности хламидийной инфекции под влиянием ВЛОК. С практических позиций эти данные представляют определенный интерес, т.к. позволяют рассматривать лазеротерапию как один из методов повышения эффективности лечения ОКС и ХИБС, а также профилактики активизации хламидийной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. В общей группе больных ИБС обнаружено повышенное содержание антител к Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови по сравнению с группой обследованных лиц без клинических признаков ИБС.

2. В группе пациентов с острым коронарным синдромом обнаружен достоверно более высокий уровень антител к Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови, чем у больных хроническими формами ИБС.

3. Наиболее высокий уровень антител к Chlamydia pneumoniae был выявлен у больных острым инфарктом миокарда, у которых он достоверно превышал данный показатель в группах больных нестабильной стенокардией, ХИБС и в контрольной группе.

4. У больных нестабильной стенокардией содержание антител к Chlamydia pneumoniae было достоверно большим, чем в группе больных ХИБС и в контрольной группе.

5. Повышенное содержание антител к Chlamydia pneumoniae в группе больных ОКС выявлялось в 2 раза чаще, чем в группе больных ХИБС и в 5 раз чаще, чем в контрольной группе.

6. Частота обнаружения повышенного уровня антител к Chlamydia pneumoniae у больных нестабильной стенокардией значительно выше, чем частота сдвигов со стороны общепринятых методов объективной диагностики острой коронарной патологии.

7. Комбинированная терапия с включением процедур внутривенного лазерного облучения крови позволяет добиться более выраженной положительной динамики клинических показателей при различных формах ИБС.

8. Под влиянием комбинированной терапии с включением ВЛОК произошло статистически значимое снижение уровня антител к Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови больных ОКС и ХИБС.

9. В группе больных ОКС, получавших комбинированное лечение с включением ВЛОК, частота обнаружения антител к Chlamydia pneumoniae достоверно снизилась.

10. Снижение уровня антител к Chlamydia pneumoniae под воздействием ВЛОК наблюдалось при различных клинических формах острой коронарной болезни: остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии.

11. Оценка уровня антител к Chlamydia pneumoniae может рассматриваться как вспомогательный критерий объективной диагностики различных форм ОКС и оценки эффективности лечения коронарной болезни сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС целесообразно проводить исследования уровня антител к Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови для прогнозирования течения заболевания.

2. В связи с тем, что высокий уровень антител к Chlamydia pneumoniae сочетается с более тяжелыми формами ИБС, обнаружение повышенного уровня антител свидетельствует о возможном обострении заболевания. Высокое содержание антител к Chlamydia pneumoniae характерно для нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

3. Определение уровня противохламидийных антител в динамике лечения позволяет объективно оценить качество проводимой терапии.

4. В схему лечения больных с острыми формами ИБС целесообразно включать внутривенную лазеротерапию, т.к. такой подход позволяет не только добиться более выраженной положительной динамики в состоянии больных, но и способствует снижению уровня антител к Chlamydia pneumoniae.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность надвенного и внутривенного лазерного облучения крови в лечении нестабильной стенокардии // Материалы 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной 70-летию БГМУ, Году Здоровья и 55-летию студенческого научного общества БГМУ. - Уфа. - 2002 г.- с. 110.

2. Сравнение эффективности надвенного и внгутривенного лазерного облучения крови в лечении нестабильной стенокардии // Материалы второго съезда кардиологов Южного федерального округа. Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии. - Ростов-на-Дону. - 2002 г. - с. 194-195.

3. Опыт применения внутривенного лазерного облучения крови в лечении больных нестабильной стенокардией // Материалы 60-й юбилейной открытой итоговой конференции студентов и молодых ученых

Волгоградской медицинской академии «Медицина в начале нового века: достижения и перспективы». - Волгоград. - 2002 г. - с. 156.

4. Роль внутриклеточных патогенов в дисфункции эндотелия при ишемической болезни сердца // Вестник ВМА. - 2002 г. - Т. 58, N 8. с. 84-86.(соавт. Бабаева А.Р., Гальченко О.Е.)

5. Антитела к Chlamydia pneumoniae в крови больных с нестабильной стенокардией // Материалы 61-й итоговой- научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград. - 2003 г. -с. 103.

6. Антитела к Chlamydia pneumoniae в диагностике и контроле эффективности лечения острого коронарного синдрома // Вестник ВолГМУ. - 2003 г. - Т. 59, N 9. - с. 111 - 113. (соавт. Бабаева А.Р., Тарасов А.А.)

7. Антитела к Chlamydia pneumoniae в диагностике и- контроле эффективности лечения острого коронарного синдрома // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». - Москва. - 2003 г. - с. 118. (соавт. Тарасов АЛ.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза Ат - антитела

БЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КГ - контрольная группа

КФК МВ - креатинфосфокиназа (фракция МВ) ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛПВП - липопротеины высокой плотности ЛПНП - липопротеины низкой плотности ЛТ - лазеротерапия

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

НС - нестабильная стенокардия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОП - оптическая плотность

ПИК - постинфарктный кардиосклероз

ПТИ - протромбиновый индекс

САД - систолическое артериальное давление

СН - сердечная недостаточность

СС - стабильная стенокардия

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХИБС - хроническая ишемическая болезнь сердца

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Научное издание

ЕМЕЛЬЯНОВА Анна Львовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К CHLAMYDIA PNEUMONIAE ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ

СИНДРОМЕ

Автореферат

Сдано в набор 24.05.2004. Подписано в печать 25.05.04. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Бланк» 4000131. Волгоград, ул. Скосырева 2а.

f 1 О 4 9 *