Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ишемическая болезнь сердца и хламидийная инфекция (клинико-лабораторные исследования)

На правах рукописи

КАРПУНИНА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

(Клинико-лабораторные исследования)

14. 00. Об - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2004

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Александр Васильевич Ту ев

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Эдуард Сендерович Горовиц

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Олег Владимирович Соловьев Ярослава Борисовна Ховаева

Ведущая организация:

Ижевская государственная медицинская академия

Защита состоится

:004

года

ВС

асов

на заседании

диссертационного совета "Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» по адресу 614990, Пермь, ул. Куйбышева,39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинской академии по адресу 614600, Пермь, ул. Коммунистическая, 26

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Начало 21-го столетия ознаменовано ростом хронических болезней неинфекционной природы, которые вносят существенный вклад в структуру смертности населения (Оганов Р.Г. с соавт., 2003). Почти все взрослое население в развитых странах страдает атеросклерозом, одним из наиболее опасных проявлений которого является ишемическая болезнь сердца (Карпов Р.С. с соавт., 1998, Аронов Д.М., 2002). По данным Исполнительного комитета ВОЗ "Ишемическая болезнь сердца, или коронарная болезнь сердца, достигла огромного распространения...В последующие годы это приведет человечество к величайшей эпидемии...".

За период с 1965 по 1997 гг. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России удвоилась в основном за счет опережающего ее роста от ишемической болезни сердца (ИБС) и нарушения мозгового кровообращения. Анализ динамики возрастных показателей смертности населения от болезней системы кровообращения свидетельствует о ее значительном омоложении (Жданов B.C. с соавт., 1999, Марцевич С.Ю., 2002, КестелутХ.Е.С, 1999).

В 2001 году в сравнении с 90-ми годами отмечалось дальнейшее увеличение общей заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения, при этом наиболее высокие темпы (12,7%) имели место при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением. Заболеваемость стенокардией увеличилась на 4,6% (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской федерации в 2000,2001 гг.).

Благодаря эпидемиологическим исследованиям, был выявлен ряд факторов внешней и внутренней среды, способных оказывать влияние на возникновение и течение ишемической болезни сердца (Климов А.Н., 1989, Гафаров В.В. с соавт., 1991, Зяблов Ю.И. с соавт., 2001, Воробьева Е.Н. с соавт., 2001, Оганов Р.Г., 2002). Их спектр продолжает расширяться и по сей день (Федорова Е.Л. с соавт., 2003, Kiechl S. et al., 2002). Отчасти это связано с тем, что вклад таких непререкаемых факторов риска как артериальная гипертония, дислипидемия, курение и др. в становление атеросклероза

составляет только половину в qj

РОС НАЦЙОНАЛЬИ БИБЛИОТЕКА I С.Пе I О»

•НОЙ ) I И и

(Насонов Е.Л., 1999); у остальных пациентов не представляется возможным традиционно объяснить развитие болезни. По-видимому, этим и мотивируется возросший в конце XX века интерес к воспалительной теории атеросклероза.

Взаимосвязь воспаления и атеросклероза является темой научной дискуссии более 150 лет. Современные исследования раскрыли механизмы гуморальных и клеточных реакций, которые формируют этапы воспаления, однако вопрос об этиологическом факторе, который инициирует атеросклероз, остается нерешенным. Согласно одной из гипотез, в качестве инициирующего агента могут выступать микроорганизмы, в том числе CMV, Н. pylori, Mycoplasma и Chlamydophilapneumoniae, которые прежде всего повреждают эндотелий и способствуют формированию начальных атеросклеротических изменений (Кухарчук В.В., 1996, Ватутин Н.Т. с соавт., 2000, Фарбер А.В. с соавт., 2003, Zhu J. et al., 1999, Degre M., 2001, Farsak В. et al., 2003, Murat V. et al., 2003).

Особый интерес в этом списке представляют хламидии, поскольку их "следы" с заметным постоянством обнаруживают при кардиоваскулярной патологии (Никитин Ю.П. с соавт., 2000, Danesh J. et al., 2002, Thorn D.H. et al., 2001). Однако трактовка фактов, накопленных к настоящему моменту, далеко неоднозначна, что связано с отсутствием объективных клинических признаков, указывающих на связь хламидийной инфекции с атерогенезом и стандартных методов лабораторной диагностики, подтверждающих ее наличие. Более того, современная практика сталкивается с большим количеством диагностических ошибок при выявлении хламидиоза, что обусловлено как биологическими особенностями возбудителя, так и своеобразием иммунных реакций, формирующихся при этой инфекции.

Отработка клинико-лабораторных приемов, позволяющих объективно оценить степень участия Chlamydophila в развитии атеросклероза, является насущной проблемой кардиологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определить частоту встречаемости хламидийной инфекции у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), выявить формирующиеся у них клинико-патогенетические параллели и оценить возможности лабораторной диагностики хламидийной инфекции.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить структуру и частоту встречаемости ишемической болезни сердца по данным кардиологического отделения Областной клинической больницы за период с 1998 по 2002 год.

2. Выявить распространенность сочетаний кардиоваскулярной патологии с перенесенной хламидийной инфекцией на основе скрининга в реакции непрямой гемагглютинации.

3. Установить возможные корреляции между наличием специфических антител к хламидиям, показателями гемограммы, гемостазиограммы, липидного спектра и некоторых биохимических параметров.

4. Провести комплексное серологическое обследование на хламидиоз пациентов с различными формами ИБС и на основе сравнительного анализа оценить эффективность использованных при этом диагностических тестов.

5. Обосновать выбор лабораторных тестов, оптимальных для диагностики хламидиоза при ИБС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ. Впервые выполнен ретроспективный анализ динамики частоты встречаемости и структуры ишемической болезни сердца по отчетным данным кардиологического отделения Областной клинической больницы г. Перми. Всего проанализировано 6372 истории болезней пациентов. Подтверждены высокая распространенность ИБС в популяции с преобладающим количеством мужчин независимо от нозологии, особенно в возрасте 30-50 лет и более позднее начало заболевания у женщин. Установлен высокий процент поражения трудоспособной части населения и увеличение доли молодых пациентов среди мужчин и женщин в последние годы.

Впервые проведено комплексное серологическое обследование на хламидиоз пациентов с различными формами ИБС, что позволило определить уровень серопозитивных лиц среди этой категории больных. Установлена взаимосвязь между перенесенной хламидийной инфекцией и показателями липидного спектра, гемостаза и тестами воспаления у больных ИБС. Показано, что она стимулирует расстройства как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного звена гемостаза, вызывая повышение уровня фибриногена, увеличение количества спонтанно

агрегированных тромбоцитов, укорочение ПТВ. В присутствии маркеров С. pneumoniae наблюдается увеличение СОЭ и уменьшение количества лимфоцитов в периферической крови. У больных с повышенным уровнем специфических антител существенные изменения претерпевает метаболическое обеспечение: усугубляются явления катаболизма, усиливается декомпенсация углеводного обмена.

Впервые проведен сравнительный анализ информативности различных методов серологической диагностики хламидийной инфекции в аспекте их применения в кардиологической практике. Показано, что для серологического обследования на хламидиоз больных ИБС целесообразно использовать ИФА как наиболее информативный метод. РИГА, как более доступная в методическом отношении и экономичная реакция, может быть рекомендована в качестве скринингового теста для первичного отбора пациентов с целью более углубленного их обследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные расширяют представления о динамике частоты встречаемости и о структуре ишемической болезни сердца, выявляют особенности, специфические для лечебного учреждения регионального статуса.

Выполненные исследования могут служить теоретическим обоснованием отнесения хламидийной инфекции к модифицируемым факторам риска неблагоприятного течения ишемической болезни сердца. С точки зрения инфекционной теории возникновения атеросклероза конкретизируется патогенетическое участие микроорганизмов в прогрессировании этого заболевания. Уточнение возможной роли и места хламидийной инфекции в атерогенезе, подтверждение факта ее влияния на некоторые показатели гемограммы, гемостазиограммы, липидного спектра и биохимических параметров крови должно способствовать совершенствованию программы лечения различных форм ИБС, особенно этиотропной терапии.

Сравнительный анализ специфичности полученных результатов с применением различных диагностических тестов, позволяет сформировать наиболее информативную схему лабораторного обследования при данной

патологии. Разработанная комплексная схема клинико-лабораторного обследования дает возможность выделить дополнительный фактор риска неблагоприятного течения ИБС.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных с различными формами ишемической болезни сердца (острыми и хроническими) специфические антитела к хламидиям выявляются с одинаковой частотой независимо от возраста и пола. Однако, напряженность иммунного ответа наиболее выражена у пациентов с острым коронарным синдромом.

2. Перенесенная хламидийная инфекция у пациентов с различными формами ИБС, в особенности при ее острых формах, усугубляет существующие расстройства в системе гемостаза, повышает риск развития тромбоза и сопровождается вариабельной реакцией клеток периферической крови.

3. Среди многочисленных методов лабораторной диагностики обнаружение специфических антител к хламидиям является оптимальным для выявления хламидиоза у больных ИБС.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Научной сессии сотрудников Пермской государственной медицинской академии (1999 г.), на IV Международном конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (г. Томск 2003 г.), Всероссийской научной конференции, посвященной 105-летию Пермского научно-производственного объединения "Биомед" «Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке» (г. Пермь, 2003), Национальном кардиологическом конгрессе (г. Москва, 2002; г. Санкт-Петербург, 2003; г. Томск, 2004), на V научной конференции молодых ученых "Аспирантские чтения - 2004" (г. Самара). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанная и предложенная схема лабораторного обследования для выявления хламидийной инфекции у больных с различными формами ишемической болезни сердца внедрена в работу кардиологического отделения ОКБ и ГКБ №7 г. Перми.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной терапии, микробиологии Пермской государственной медицинской академии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 194 литературных источника, из них 83 - отечественных и 111 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 3 рисунками и 18 графиками.

СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО "ПГМА МЗ РФ", номер госрегистрации 01.2.00305520.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективный анализ структуры и частоты встречаемости ИБС в кардиологическом отделении ПОКБ за период с 1998 по 2002 гг. выполнен по данным историй болезней пациентов кардиологического отделения ОКБ с 1998 г. по 2002 г.

Дизайн собственного клинико-лабораторного исследования представлен на рисунке 1.

Комплексное клинико-лабораторное обследование проведено 97 пациентам в возрасте от 43 до 74 лет, из них 54 мужчины и 43 женщины. Клиническое обследование включало сбор анамнестических данных; в соответствии с порядком проведения объективного осмотра выполнялось физикальное обследование органов и систем. Диагностика различных форм ИБС осуществлялась с использованием традиционного опроса и дополнительных клинико-лабораторных методов, регламентированных для каждой из них, в том числе регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия (ВЭМ) по показаниям. Пациентам с инфарктом миокарда электрокардиографию проводили в динамике через день, у части больных выполняли эхокардиографическое исследование. 8

Периферическую кровь исследовали на эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты и лейкоцитарную формулу, скорость осаждения эритроцитов. Общий анализ крови повторялся в динамике. Из биохимических показателей крови определяли общий белок (биуретовым методом), глюкозу (орто-толуидиновым методом), креатинин (методом

Рис.1. Дизайн исследования

Поппера по цветной реакции Яффе), С-реактивный белок, мочевую кислоту, активность аланиновой и аспарагиновой трансфераз (по Райтману и Френкелю), активность креатинфосфокиназы. Отдельно выполнялось исследование липидного спектра сыворотки крови с определением общего холестерина, холестерина ЛПВП, холестерина ЛПОНП, холестерина ЛПНП, триглицеридов,

расчетом коэффициента атерогенности, соотношения ЛПОНП/ЛПНП (А. И. Карпищенко, 1998). Величина ХС ЛПОНП расчитывалась по формуле: ХС ЛПОНП = ТГ х 0,46; ХС ЛПНП = Общий ХС - ХС ЛПВП - ХС ЛПОНП; Катерог. = Общий ХС - ХС ЛПВП/ХС ЛПВП. Тип гиперлипидемии определяли в соответствии с классификацией Фредрикксена. В план лабораторного обседования входило также изучение традиционных показателей гемостазиограммы: активированного парциального тромбинового времени (АПТВ) по J.Caen с соавт., протромбинового времени (ПТВ) по A.Quik, аутокоагуляционного теста (АКТ) по методу B.Berkarda, тромбинового времени (ТВ), ХП-а-зависимого фибринолиза (ХП-аЗФ) по методу D.Ogston с соавт. в модификации А.Г.Архипова, фибриногена (ФГ) по Р.А.Рутберг спонтанной агрегации тромбоцитов (CAT) по общепринятой методике. Эти исследования выполнялись в клинических лабораториях Областной клинической больницы и городской клинической больницы (ГКБ) №6.

Детекцию антигенов хламидий осуществляли методом прямой иммунофлуоресценции с использованием тест-системы «ХлаМоноСкрин», выпускаемой предприятием «НИАРМЕДИК+» при Московском НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи. Основой тест-системы являются моноклональные антитела к липополисахариду хламидий, меченые флюорохромом.

С целью верификации хламидийной инфекции исследовали сыворотки в реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ), реакции непрямой гемагглютинации (РИГА), иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием диагностических средств и методических рекомендаций, разработанных в НПО "Биомед". РИГА проводили с родоспецифическим эритроцитарным диагностикумом, микрометодом с использованием микротитратора системы «такачи». Разведения используемых сывороток готовили на физиологическом растворе рН=7,2 с добавлением 0,3% формалина для предотвращения «сползания» агтлютината в лунках при длительной экспозиции. РНГА проводили при температуре 20°С в течение 2 часов. Результаты учитывали по общепринятой четырехкрестной системе. Реакцию считали положительной и специфичной при интенсивности агглютинации препарата в опытном ряду не менее, чем на 3+ и при отсутствии агглютинации контрольного эритроцитарного диагностикума.

РНИФ для обнаружения антител к хламидиям в исследуемых сыворотках применяли в соответствии с рекомендациями А.А. Шаткина, И.И. Маврова (1983). Использовали одновременно три неинфекционных тест-антигена: Chlamydia trachomatis (штамм Л2), Chlamydia psittaci и контрольный тест-антиген. Учёт результатов осуществляли с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ-И1. Сыворотки крови исследовали, начиная с разведения 1:16.

ИФА проводили твердофазным методом с родо- и видоспецифическими антигенами. Наряду с диагностическими препаратами производства НПО "Биомед" использовали тест-систему «Хламидиа-Бест IgG

- стрип» (г. Новосибирск), основным реагентом которой являются очищенные белковые антигены, позволяющие выявлять антитела к C.pneumoniae и C.psittaci. Учитывая отсутствие контакта больных с птицами и низкую встречаемость орнитоза в популяции (1-3%), данную тест-систему считали приемлемой для иммуносеродиагностики C.pneumoniae-шфекцш, и полученные положительные результаты трактовали в пользу этого возбудителя. В соответствии с инструкцией при сомнительной реакции величина титра составляла 1:5; при слабоположительной - 1:10; при положительной -1:20; при резкоположительной -1:40 или 1:80.

Специфичность результатов, получаемых в ИФА, оценивали с помощью следующих оригинальных индексов: 1) К=ОП„+ : ОПис.с, где К-коэффициент видоспецифической (к Chlamydia trachomatis) активности; ОПК+

- оптическая плотность (ОП) положительной контрольной сыворотки;

ОП исследуемой сыворотки; 2) ИВ= ОПв : ОПр , где ИВ - индекс видоспецифичности, ОП„ - ОП исследуемой сыворотки в видоспецифичной тест-системе (ТС), ОПр - ОП исследуемой сыворотки в родоспецифичной ТС; 3) ОИВ^Врсф: ИВис.с, где ОИВ - относительный индекс видоспецифичности, ИВрсф - индекс видоспецифичности референс-сыворотки; ИВисс - индекс видоспецифичности исследуемой сыворотки (Есаев А.Л. с соавт., 2001).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерных программ Excel 97 и STATISTICA 6.0 (Боровиков В., 2003, Реброва О.Ю., 2003). Определяли вид распределения исследуемых признаков. При получении распределения признаков,

отличного от нормального, дальнейшее сравнение выполняли с использованием непараметрических методов: для трех независимых групп -метод Kruskal- Wallis (pK) и медианный (р) тест; для двух независимых групп - U-критерий Mann-Whitney (pu). Если величина р-уровня составляла менее 0,05 в любом из тестов, различия между группами считали значимыми. Выполнялся корреляционный математический анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования, проведенные на базе кардиологического отделения Пермской Областной клинической больницы, подтвердили высокую распространенность ИБС в нозологической структуре госпитализированных больных с преобладанием мужчин среди заболевших (рис.2).

В течение всего пятилетнего периода большую часть составляли больные с хроническими формами ишемической болезни сердца. Анализ распространенности ИБС среди мужчин и женщин разных возрастных групп выявил некоторые отличия от данных, приводимых в отечественной литературе (Константинов В.В. с соавт., 1991, Оганов Р.Г., 2002). В структуре

1998г. 1999г. 2000г. 2Иг. Шс.

Рис. 2. Удельный вес больных ИБС среди всех госпитализированных в кардиологическое отделение в 1998-2002 гг. | - ИБС | - прочие заболевания

пациентов кардиологического отделения ПОКБ количество болеющих

мужчин в возрасте от 30 до 60 лет практически в два раза превосходило

количество женщин в тех же возрастных группах. И только начиная с 60-летнего возраста, наблюдалось резкое увеличение заболеваемости всеми формами ИБС у женщин, тогда как у мужчин даже в возрасте 30-39 лет отмечены все варианты коронарных событий, а уже с 40 лет случаи заболевания регистрировали с заметным постоянством.

По данным, полученным в ходе нашего исследования, половую принадлежность можно рассматривать как один из факторов риска ИБС. На протяжении пятилетнего периода наблюдения количество болеющих мужчин превосходило количество болеющих женщин. Более того, можно полагать, что принадлежность к мужскому полу способствовала более раннему возникновению заболевания. Социальная значимость различных форм ишемической болезни сердца заключается в преимущественном поражении людей трудоспособного возраста, и Областная клиника подтверждает это наблюдение.

При скрининговом обследовании в РИГА 97 человек с различными формами ишемической болезни сердца серопозитивными к С. pneumoniae с условно диагностическими титрами антител (>1:40) оказались 42, т.е. 43,3%. Распределение числа серопозитивных лиц в зависимости от формы ИБС представлено на рис.3.

Тот факт, что инфицированность кардиологических больных С. pneumoniae по нашим данным как минимум в два раза превосходила аналогичный показатель в популяции в целом (Горовиц Э.С. исоавт., 1997), потребовало более углубленного изучения механизмов, реализующих возможный негативный эффект присутствия микробного агента, тропного к сосудистому эндотелию.

Сравнительный анализ показателей комплексного клинико-лабораторного обследования этой категории больных в сравнении с серонегативными к С. pneumoniae пациентами позволяет констатировать следующее (табл.1). Значимые различия в первую очередь касались системы гемостаза. Во всех анализируемых группах эти отклонения свидетельствовали о преобладании коагуляционного потенциала, хотя для каждой группы в отдельности значение имели разные показатели. В группе больных со стабильной стенокардией

напряжения выявлены значимые различия по уровню фибриногена CAT (pu=0,03) и ПТВ (pu=0,003), в группе пациентов с ß-негативным

■СН11-111ФК (серонегативные)

□СН11-111 ФК (серолозитивные)

■Нестабильная стенокардия Q-негативный ИМ (серонегативные)

□ Нестабильная стенокардия, Q-негативный ИМ (серолозитивные)

■ Q-позитивный ИМ (серонегативные)

□ Q-позитивный ИМ (серолозитивные)

Рис.3. Распределение серопозитивных лиц при различных формах ИБС

ИМ и нестабильной стенокардией - только по уровню фибриногена (р„=0,019), с ß-позигивным ИМ - по величине CAT (р„=0,0001). Негативное влияние С.

оказывали и на течение крупноочагового ИМ: серопозитивные больные значимо отличались более высоким уровнем трансаминаз для АсАТ, ри=0,013 для АлАТ), более низким уровнем общего белка (ри =0,035) и более высоким уровнем глюкозы (р„=0,015). Складывается впечатление, что хламидийная инфекция способствовала более выраженной декомпенсации углеводного обмена и либо замедляла закономерную динамику концентрации ферментов, либо усиливала массивность распада, что подтверждает и уровень общего белка. Следует отметить, что мы не проводили сравнение в отношении величины инфарцированной зоны у серонегативных и серопозитивных пациентов, поэтому достаточно осторожно относимся к полученным в данном случае результатам.

Поиск значимых различий по показателям периферической крови выявил увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и снижение

числа лимфоцитов (р„=0,008) у серопозитивных лиц. Нейтрофилез, по-видимому, не противоречит нормальному "ответу" популяции лейкоцитов и на

коронарный инцидент, и на С. pneumoniae. Лимфопения в периферической крови, максимально выраженная при сочетании крупноочагового инфаркта миокарда с наличием антител к С. pneumoniae, вероятно, развивается за счет перераспределения лимфоцитов в инфарцированный миокард. Инфекция в данном случае может играть роль дополнительного "аттрактанта" и способствовать неадекватному иммунному ответу на повреждение.

В группе пациентов с ß-негативным ИМ и нестабильной стенокардией обращают на себя внимание сочетание отличий уровней фибриногена (р„=0,019) и СОЭ (рц=0,002). С одной стороны, их можно считать острофазовыми тестами воспаления и в этом смысле говорить об активации воспалительного компонента; с другой - присутствие хламидийной инфекции повышает склонность к тромбообразованию и не исключает трансформацию любой из нестабильных форм в завершенный тромбоз с некрозом миокарда.

Поиск корреляций с учетом серопозитивности внутри каждой группы позволил установить, что у пациентов со стабильной стенокардией напряжения заслуживает интереса лишь обратная связь между концентрацией холестерина и величиной ПТВ (/?=—0,515, /7=0,049). Учитывая более высокий уровень холестерина у серопозитивных лиц, можно говорить об усилении у них коагуляционной составляющей системы гемостаза и, несмотря на относительную стабильность их состояния, рекомендовать более агрессивную гиполипидемическую и антиагрегантную терапию.

У больных с ß-негативным ИМ и нестабильной стенокардией лейкоцитоз умеренно коррелировал с концентрацией триглицеридов (/?=0,554, /7=0,04), ХИ-аЗФ был связан обратной зависимостью с уровнем глюкозы

В группе с позитивным ИМ увеличение числа лейкоцитов уменьшало АПТВ (Я=-0,574, /з=0,04) и XII-аЗФ (Я=-0,568, /7=0,04).

Показатель общего холестерина и ИА отрицательно влияли на количество лимфоцитов

В анализируемой литературе отсутствуют какие-либо рекомендации по выявлению хламидиоза в кардиологической практике, и среди исследователей нет единого мнения относительно схемы лабораторного обследования (Гранитов В.М., 2000, Яковлев В.М. с соавт., 2000). Сравнительный анализ демонстрирует противоречивость результатов,

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗИОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ИБС

Формы ИБС ПОКАЗАТЕЛИ М±т)

АПТВ, сек ПТВ, сек Х11а-ЗФ, мин САТ, % ФГ, г/л АКТ, сек ТВ,сек

5 5 1 * * аИ- 33,1±0,43 16,5±0,48** 9,6±0,42 з1,б±з,оз** 4,8±0,29** 10,1 ±0,28 18,8±0,28

& а © § |з а1 - 35,5± 1,60 18,3±0,29** 12,0±2,68 23,4+2,61** 4,1±0,39** 11,2±0,61 18,5±0,52

н л *■ и ж все 34,4±0,92 17,5 ±0,31* 10,9±1,51* 27,0±2,07 4,4±0,26 10,7±0,37* 18,6±0,31

3 5 3 я 2 я аи- 32,5±0,91 18,5±0,27 11,9 ±0,92 27,9±2,46 4,9±0,32** 10,4±0,36 18,7±0,34

§ & £ 2 ^ н я о О е> Е О н 7 я " а а! - 33,3±0,81 18,6±0,37 10,1±0,33 24,2±2,29 4,1±0,20** 10,7±0,52 18,5±0,34

все 32,9±0,60 18,5±0,24* 10,9±0,47* 25,9±1.68 4,5±0,19 10,6±0,32* 18,6±0,24

3 X аи- 33,5±1,72 17,б±0,76 14,5±1,24 35,6±2,94** 4,6±0,17 14,3+1,05 17,9±0,54

Е5 2 5 я а! - 33,8±0,55 16,7±0,37 13,2±1,66 19,6+1,50** 4,3±0,22 11,9±1,06 19,4±0,96

С 1 СУ все 33,7±0,76 17,1±0,38* 13,7±1,10* 26,12,03 4,4±0,14 12,9±0,78* 18,8±0,62

Примечание: * - значимые различия в группах; ** - значимые различия для серопозитивных и серонегативных (р<0,05)

получаемых с помощью различных методов диагностики, и не позволяет отдать предпочтение какому-либо из них. До недавнего времени "золотым стандартом" в диагностике хламидиозов считался культуральный метод (Позняк А.Л. с соавт., 2002). Его ограничением применительно к кардиологическим пациентам является невозможность прижизненного неинвазивного доступа к бляшке, стенозирующей коронарную артерию. И даже в случае взятия материала, например, интраоперационно, на положительный результат можно рассчитывать только при наличии жизнеспособных микроорганизмов в исследуемом субстрате. Отчасти из-за этих особенностей метода понятие "золотой стандарт" несколько изменилось и сейчас подразумевает сочетание культурального и молекулярно-генетического методов, среди которых лидирует метод полимеразной цепной реакции и его модификации (M.Maass et al., 1998, B.Farsak et al., 2003).

В нашей работе отказ от такого варианта диагностики связан с сознательным исключением у сгруппированных пациентов признаков острой хламидийной инфекции с симптомами поражения респираторного тракта. Тем более что, по нашему мнению, не острый процесс вносит решающий вклад в развитие атеросклеротических изменений, а факт попадания С.

в организм когда-либо в течение жизни с последующей колонизацией эндотелия крупных сосудов и возможной персистенцией в эндотелиальных клетках. В этом случае выявления специфических антител достаточно для констатации наличия инфекционного фактора риска, а с учетом слабой иммуногенности возбудителя, его локализации (изоляция внутри бляшки), давности перенесенной инфекции шансы идентифицировать хламидийные антигены и даже фрагменты генома в циркуляции весьма невелики.

На сегодняшний день используемые в клинической практике серологические реакции, направленные на выявление специфических противохламидийных антител, обладают различной чувствительностью и специфичностью, отличаются по доступности и стоимости, предпочтительны в той или иной ситуации. В связи с этим представляет интерес сравнительная оценка эффективности и целесообразности сочетанного применения ряда однонаправленных серологических реакций для выявления специфических

иммуноглобулинов у больных ИБС. В нашей работе анализ результатов использования различных серологических тестов свидетельствовал о более высокой чувствительности ИФА, что отмечали и другие авторы,

Таблица 2

Результаты исследования сывороток больных ИБС в различных реакциях

№ сыв-ки Титры в РНИФ РИГА титры Результаты ИФА

НПО "Биомед" ХламиБест

с антигеном C.trachomatis с антигеном С. psittaci наличие антител к хламидиям оценка активности

1 Отр. Отр. 1:80 Отр. Отр. Отр.

2 Отр. Отр. 1:40 Не к C.trachomatis Слабопол.. 1:10

3 Отр. Отр. 1:40 Не к C.trachomatis Слабопол.. 1:10

4 Отр. Отр. Отр. Не к C.trachomatis Слабопол.. 1:10

5 Отр. 1:16 1:160 Не к C.trachomatis Полож. 1:40

6 1:16 Отр. Отр. К C.trachomatis Сомнит. 1:5

7 1:16 Отр. 1:80 К C.trachomatis Слабопол.. 1:10

8 Отр. Отр. Отр. Отр. Отр. Отр.

9 Отр. Отр. Отр. Отр. Отр. Отр.

10 Отр. Отр. 1:160 Не к C.trachomatis Слабопол.. 1:10

11 Отр. Отр. Отр. Отр. Отр. Отр.

12 Отр. Отр. 1:80 Не к C.trachomatis Слабопол.. 1:10

13 Отр. Отр. Отр. Не к C.trachomatis Слабопол. 1:10

14 Отр. Отр. Отр. Не к C.trachomatis Слабопол. 1:10

15 1:32 Отр. 1:160 Не к C.trachomatis Полож. 1:20

16 Отр. Отр. Отр. К C.trachomatis Слабопол. 1:10

17 Отр. Отр. Отр. Не к C.trachomatis Слабопол. 1:10

использовавшие этот метод при иных патологических состояниях (табл.2). С помощью этой реакции у большего количества больных удалось выявить специфические антитела к хламидиям. В значительном проценте случаев в ИФА и РИГА получены совпадающие результаты. РИГА, как более доступная в методическом отношении реакция, по нашим данным может быть рекомендована в качестве скринингового теста для первичного отбора пациентов. В дальнейшем более углубленное их обследование целесообразно проводить с помощью иммуноферментного анализа.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре больных кардиологического отделения ОКБ удельный вес пациентов с ишемической болезнью сердца составляет 36,5±1,71% с преобладанием мужчин независимо от ее формы. Более половины госпитализированных (51,09%) - пациенты трудоспособного возраста.

2. Доля серопозитивных лиц к С. pneumoniae среди больных с различными формами ИБС составляет 43,3±1,39%. При этом у пациентов с нестабильной стенокардией и 0-негативным инфарктом миокарда этот показатель достигает 45,2%, а максимальный титр специфических антител в РИГА регистрируется при (Л-позитивном инфаркте миокарда.

3. Хламидийная инфекция усугубляет протромбогенные изменения в системе гемостаза у всех больных, независимо от формы ИБС: увеличивается концентрация фибриногена, количество спонтанно агрегированных тромбоцитов и укорачивается протромбиновое время.

4. У серопозитивных пациентов с острыми формами ИБС повышение коагуляционного потенциала сочетается с активацией катаболических процессов (снижением уровня общего белка и повышением концентрации цитолитических ферментов), острофазовых тестов и угнетением клеточных реакций в периферической крови, что необходимо учитывать при назначении терапии таким больным.

5. Изменения показателей липидного обмена, выявленные при всех формах ИБС, не имели какой-либо взаимосвязи с инфицированностью C.pneumoniae.

6. Выявление специфических антител к хламидиям у больных с кардиоваскулярной патологией следует относить к группе модифицируемых факторов риска развития ИБС. Серологический анализ (РИГА, ИФА) является адекватным компонентом клинико-лабораторного комплекса при обследовании больных с кардиоваскулярной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном клинико-лабораторном обследовании больных с кардиоваскулярной патологией необходимо предусматривать выявление признаков хламидийной инфекции, как одного из дополнительных факторов риска ишемической болезни сердца.

2. В случае выявления лабораторных показателей инфицированности С. pneumoniae требуется обязательная оценка параметров сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, а также неспецифических острофазовых тестов.

3. Из лабораторных тестов, позволяющих выявить перенесенную хламидийную инфекцию, предпочтение следует отдавать серологической диагностике. При отсутствии клинических признаков низкий уровень противохламидийных антител свидетельствует о персистирующей инфекции, высокий, как правило, является следствием активации иммунно-воспалительного процесса.

4. Поиск антител без выявления хламидийных антигенов и/или фрагментов генома является достаточным с учетом специфики рассматриваемой патологии. В качестве скринингового теста для первичного отбора пациентов может быть рекомендована РИГА, как более доступная в методическом отношении реакция. С целью более углубленного изучения для дифференцированной оценки иммунного ответа (по класс-принадлежности иммуноглобулинов) целесообразно использовать ИФА как наиболее информативный метод.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпунина КС. К возможной роли хламидий в развитии кардио-васкулярной патологии/ Н.С.КарпунинаН Сборник трудов научной сессии ПГМА. - Пермь, 1999 г. - С. 42.

2. Карпунина КС. О взаимосвязи сердечно-сосудистой патологии с выявлением антител к хламидиям/ КС. Карпунина// Российский Национальный конгресс кардиологов, Москва, 9-11 октября 2001: сб.тез. -Москва, 2001.-С. 172.

3. Карпунина КС. Опыт сочетанного выявления хламидийных антигенов и антител к ним при ишемической болезни сердца/ Н.С.КарпунинаН От исследований к клинической практике: Российский Национальный конгресс кардиологов, Санкт-Петербург 8-11 октября 2002: сб.тез. -Санкт-Петербург, 2002. - С. 187.

4. Карпунина КС. Опыт выявления хламидийной инфекции у больных с ишемической болезнью сердца/ КС.Карпунина, ОА.Тимашева,

Э.С. ГоровщПБюллетень Восточно-сибирского научного центра. - №4, том 1,2002.-С. 53-55.

5. Карпунина Н.С. О роли хламидий в атерогенезе/ Н.С. Карпунина/1 Пермский медицинский журнал. - Том 20, № 3-4. - 2003. - С.187-192.

6. Карпу нина Н.С. Сравнительный анализ некоторых клинико-лабораторных показателей при различных формах ишемической болезни сердца/ Н.С.КарпунинаН Материалы IV Международного конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2003.- С.38-40.

7. Карпу нина Н.С. Опыт комплексного серологического обследования на хламидиоз больных различными формами ишемической болезни сердца/ Н.С. Карпунина, Э.С.Горовиц, А.В.Мисенжников, О.А.Тимашева/1 Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 105-летию НПО "Биомед" - Пермь, 2003. - С. 214-217.

8. Карпунина Н.С. Хламидийная инфекция у больных ишемической болезнью сердца и ее прогностическая значимость/ Н.С.КарпунинаН Материалы V межрегиональной научной конференции молодых ученых "Аспирантские чтения -2004" - Самара, 2004. - С. 131-135.

9. Карпунина Н.С. Хламидийная инфекция и традиционные факторы риска ишемической болезни сердца/ Н.С. Карпунина, А.В.ТуевН Российский Национальный конгресс кардиологов, Томск 12-14 октября 2004: сб.тез. -Томск, 2004.-С. 128.

10.Карпунина Н. С. Воспалительные аспекты атеросклероза. Клинико-иммунологические параллели/ Н.С. Карпунина, А.В.Туев, В.Ю.Мишланов, И.Н.Рямзина, А.С. Наумов//Вестник УрО РАН. - 2004. - № 3. - С.67-72.

КАРПУНИНА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

И ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ. (Клинико-лабораторные исследования)

14. 00. 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 09.11.2004. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,5 Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 864/2004.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к.113, т.(3422) 198-033

»23307

РНБ Русский фонд

2005-4 23152

Актуальность проблемы. Начало 21-го столетия ознаменовано ростом хронических болезней пеинфекционной природы, которые вносят существенный вклад в структуру смертности населения. Почти все взрослое население в развитых странах страдает атеросклерозом, одним из наиболее опасных проявлений которого является ишемическая болезнь сердца (ИБС). По данным Исполнительного комитета ВОЗ "Ишемическая болезнь сердца, или коронарная болезнь сердца, достигла огромного распространения.В последующие годы это приведет человечество к величайшей эпидемии." [42].

За период с 1965 по 1997 гг. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России удвоилась в основном за счет опережающего ее роста от ишемической болезни сердца (ИБС) и нарушения мозгового кровообращения. Анализ динамики возрастных показателей смертности населения от болезней системы кровообращения свидетельствует о ее значительном омоложении.

В 2001 году в сравнении с 90-ми годами отмечалось дальнейшее i увеличение общей заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения, при этом наиболее высокие темпы (12,7%) имели место при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением. Заболеваемость стенокардией увеличилась на 4,6%.

Благодаря эпидемиологическим исследованиям, был выявлен ряд факторов внешней и внутренней среды, способных оказывать влияние на возникновение и течение ишемической болезни сердца. Их спектр продолжает расширяться и по сей день. От части это связано с тем, что вклад таких непререкаемых факторов риска как артериальная гипертония, дислипидемия, курение и др. в становление атеросклероза составляет только половину всех случаев кардиоваскулярной патологии [52]; у остальных пациентов не представляется возможным традиционно объяснить развитие болезни. По-видимому, этим и мотивируется возросший в конце XX века интерес к воспалительной теории атеросклероза.

Взаимосвязь воспаления и атеросклероза является темой научной дискуссии на протяжении более 150 лет. Современные исследования раскрыли механизмы гуморальных и клеточных реакций, которые формируют этапы воспаления, однако вопрос об- этиологическом факторе, который инициирует атеросклероз, и по сей день остается нерешенным. Согласно одной из гипотез, в качестве инициирующего агента могут выступать микроорганизмы, в том числе CMV., Н. pylori, Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae, которые прежде всего повреждают эндотелий и способствуют формированию начальных атеросклеротических изменений. Особый интерес в этом списке представляют хламидии, поскольку их "следы" с заметным постоянством обнаруживают при кардиоваскулярной патологии. Однако трактовка фактов, накопленных к настоящему моменту, далеко неоднозначна, что связано с отсутствием объективных клинических признаков, указывающих на связь хламидийной инфекции с атерогенезом и стандартных методов лабораторной диагностики, подтверждающих ее наличие. Более того, современная практика сталкивается с большим количеством диагностических ошибок при выявлении хламидиоза, что обусловлено как биологическими особенностями возбудителя, так и своеобразием иммунных реакций, формирующихся при этой инфекции. Отработка клинико-лабораторных приемов, позволяющих объективно оценить степень участия Chlamydophila в развитии атеросклероза, является насущной проблемой кардиологии.

Цель исследования - определить частоту встречаемости хламидийной инфекции у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), выявить формирующиеся у них клинико-патогенетические параллели и оценить возможности лабораторной диагностики хламидийной инфекции.

Основные задачи исследования:

1. Оценить структуру и частоту встречаемости ишемической болезни сердца на примере кардиологического отделения Областной клинической больницы за период с 1998 по 2002 год.

2. Выявить распространенность сочетаний кардиоваскулярной патологии с перенесенной хламидийной инфекцией на основе скрининга в реакции непрямой гемагглютинации.

3. Установить возможные корреляции между наличием специфических антител к хламидиям, показателями гемограммы, гемостазиограммы, липидного спектра и некоторых биохимических параметров.

4. Провести комплексное серологическое обследование на хламидиоз пациентов с различными формами ИБС и на основе сравнительного анализа оцепить эффективность использованных при этом диагностических тестов.

5. Обосновать выбор лабораторных тестов, оптимальных для диагностики хламидиоза при ИБС.

Научная новизна исследований. Впервые выполнен ретроспективный анализ динамики частоты встречаемости и структуры ишемической болезни сердца в целом и по различным ее формам по отчетным данным кардиологического отделения Областной клинической больницы г. Перми. Подтверждены высокая распространенность ИБС в популяции с преобладающим количеством мужчин независимо от нозологии, особенно в возрасте 30-50 лет и более позднее начало заболевания у женщин. Установлен высокий процент поражения трудоспособной части населения и увеличение доли молодых пациентов среди мужчин и женщин в последние годы.

Впервые в условиях кардиологического отделения ОКБ предпринято комплексное серологическое обследование на хламидиоз пациентов с различными формами ИБС, что позволило определить уровень серопозитивных лиц среди этой категории больных. Проведена оценка влияния перенесенной хламидийной инфекции на липидный спектр, показатели гемостаза и тесты воспаления у больных ИБС. Показано, что она стимулирует расстройства как сосудисто-тромбоцитарного, гак и коагуляционного звена гемостаза, вызывая повышение уровня фибриногена, увеличение количества спонтанно агрегированных тромбоцитов, укорочение ПТВ. В присутствии маркеров С. pneumoniae наблюдается увеличение СОЭ и уменьшение количества лимфоцитов в периферической крови. У больных с повышенным уровнем специфических антител существенные изменения претерпевает метаболическое обеспечение: усугубляются явления катаболизма, усиливается декомпенсация углеводного обмена.

Впервые выполнен анализ информативности различных методов серологической диагностики хламидийной инфекции в аспекте их применения в кардиологической практике. Показано, что для серологического обследования на хламидиоз больных ИБС целесообразно использовать ИФА как наиболее информативный метод. РИГА, как более доступная в методическом отношении и экономичная реакция, может быть рекомендована в качестве скринингового теста для первичного отбора пациентов с целью более углубленного их обследования.

Практическая значимость. Полученные данные расширяют представления о динамике частоты встречаемости и о структуре ишемической болезни сердца, выявляют особенности, специфические для лечебного учреждения регионального статуса. Выполненные исследования могут служить теоретическим обоснованием отнесения хламидийной инфекции к модифицируемым факторам риска неблагоприятного течения ишемической болезни сердца. С точки зрения инфекционной теории возникновения атеросклероза конкретизируется патогенетическое участие микроорганизмов в прогрессировании этого заболевания. Уточнение возможной роли и места хламидийной инфекции в атерогенезе, подтверждение факта ее влияния на некоторые показатели гемограммы, гемостазиограммы, липидиого спектра и биохимических параметров крови должно способствовать совершенствованию программы лечения различных форм ИБС, особенно этиотропной терапии.

Сравнительный анализ специфичности получаемых результатов, с применением различных диагностических тестов, позволяет сформировать наиболее информативную схему лабораторного обследования при данной патологии. Разработанная универсальная комплексная схема клинико-лабораторного обследования дает возможность выделить группы риска неблагоприятного течения ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с различными формами ишемической болезни сердца (острыми и хроническими) специфические антитела к хламидиям выявляются с одинаковой частотой независимо от возраста и пола. Однако, напряженность иммунного ответа наиболее выражена у пациентов с острым коронарным синдромом.

2. Перенесенная хламидийная инфекция у пациентов с различными формами ИБС, в особенности при ее острых формах, усугубляет существующие расстройства в системе гемостаза, повышает риск развития тромбоза и сопровождается вариабельной реакцией клеток периферической крови.

3. Среди многочисленных методов лабораторной диагностики обнаружение специфических антител к хламидиям является оптимальным для выявления хламидиоза у больных ИБС.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Научной сессии сотрудников Пермской государственной медицинской академии (1999 г.), на IV Международном конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (г. Томск 2003 г.), Всероссийской научной конференции, посвященной 105-летию Пермского научно-производственного объединения "Биомед" «Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке» (г. Пермь, 2003), Национальном кардиологическом конгрессе (г. Москва, 2002; г. Санкт-Петербург, 2003; г. Томск, 2004), на V научной конференции молодых ученых "Аспирантские чтения - 2004" (г. Самара). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Внедрение в практику. Разработанная и предложенная схема лабораторного обследования больных с различными формами ишемической болезни сердца внедрена в работу на базе кардиологического отделения ОКБ и ГКБ №7. В дальнейшем на основании получаемых данных возможно проведение коррекции этиотропной терапии ИБС.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной терапии, микробиологии Пермской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 194 литературных источника, из них 83 - отечественных и 111 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 3 рисунками и 18 графиками.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре больных кардиологического отделения ОКБ удельный вес пациентов с ишемической болезнью сердца составляет 36,5±1,71% с преобладанием мужчин независимо от ее формы. Более половины госпитализированных (51,09%) - пациенты трудоспособного возраста.

2. Доля серопозитивных лиц к С. pneumoniae среди больных с различными формами ИБС составляет 43,3±1,39%. При этом у пациентов с нестабильной стенокардией и g-негативным инфарктом миокарда этот показатель достигает 45,2%, а максимальный титр специфических антител в РИГА регистрируется при g-позитивном инфаркте миокарда.

3. Хламидийная инфекция усугубляет протромбогенные изменения в системе гемостаза у всех больных, независимо от формы ИБС: увеличивается концентрация фибриногена, количество спонтанно агрегированных тромбоцитов и укорачивается протромбиновое время.

4. У серопозитивных пациентов с острыми формами ИБС повышение коагуляционного потенциала сочетается с активацией катаболических процессов (снижением уровня общего белка и повышением концентрации цитолитических ферментов), острофазовых тестов и угнетением клеточных реакций в периферической крови, что необходимо учитывать при назначении терапии таким больным.

5. Изменения показателей липидного обмена, выявленные при всех формах ИБС, не имели какой-либо взаимосвязи с инфицированностью C.pneumoniae.

6. Выявление специфических антител к хламидиям у больных с кардиоваскулярной патологией следует относить к группе модифицируемых факторов риска развития ИБС. Серологический анализ (РИГА, ИФА) является адекватным компонентом клинико-лабораторного комплекса при обследовании больных с кардиоваскулярной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном клинико-лабораторном обследовании больных с кардиоваскулярной патологией необходимо предусматривать выявление признаков перенесенной хламидийной инфекции, как одного из дополнительных факторов риска ишемической болезни сердца.

2. В случае выявления лабораторных показателей инфицированности С. pneumoniae требуется обязательная оценка параметров сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, а также неспецифических острофазовых тестов

3. Из лабораторных тестов, позволяющих выявить перенесенную хламидийную инфекцию, предпочтение следует отдавать серологической диагностике. При отсутствии специфических клинических признаков низкий уровень противохламидийных антител свидетельствует о необостренной персистирующей инфекции, высокий, как правило, является следствием активации иммунно-воспалительного процесса.

4. Поиск антител без выявления хламидийных антигенов и/или фрагментов генома является достаточным с учетом специфики рассматриваемой патологии. В качестве скринингового теста для первичного отбора пациентов может быть рекомендована РНГА, как более доступная в методическом отношении реакция. С целью более углубленного изучения для дифференцированной оценки иммунного ответа (по класс-принадлежности иммуноглобулинов) целесообразно использовать ИФА как наиболее информативный метод.