Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническое значение нарушений систем детоксикации у детей с хроническими заболеваниями печени и вопросы терапии

ГРОШОВКИНА Мария Владимировна

На правах рукописи

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМ ДЕТОКСИКАЦИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2011

2 9 СЕН 2011

4854772

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Жукова Елена Александровна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шабунина Евгения Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сафронов В.В.

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» г. Нижний Новгород

доктор медицинских наук, профессор Прахов А.В. Военно-Медицинский институт ФСБ РФ г. Нижний Новгород

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации г. Москва

Защита состоится 13 октября 2011 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4).

Автореферат разослан 12 сентября 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Ю.А. Орлова

Актуальность

Высокий уровень распространенности хронических гепатитов, тяжесть течения, неблагоприятные неходы в виде цирроза печени и геиатоцеллюлярной карциномы, недостаточная эффективность используемой медикаментозной терапии обуславливают необходимость дальнейшего изучения патогенеза заболевании с совершенствованием на этой основе их лечения.

В последние годы достигнуты определенные успехи в раскрытии механизмов развития хронического поражения печени (Карякина Е.В., Белова C.B., 2004; Малахова М.Я., Зубаткина О.В. 2006; Костюченко A.JI. и соавт., 2002). Считается, что эндогенная интоксикация может оказывать существенное влияние на течение гепатитов различной этиологии (Гутникова А.Р. и соавт., 2003; Хохлова Н И. и соавт., 2007; Bataller R., Brenner D.A.,

2001). Накопление катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы вероятно обусловлено нарушением функционирования систем детоксикации на фоне деструкции тканей печени. Среди них важное значение принадлежит ферменту орнитинового цикла мочевинообразования - аргиназе, изменение активности которой приводит к накоплению аммиака, являющегося токсичным продуктом азотистого обмена. Кроме того, имеют место нарушения процесса биотрансформации в печени, осуществляющего превращение широкого спектра метаболитов.

Данные о состоянии механизмов детоксикации при хронических гепатитах у терапевтических больных противоречивы (Воинов В.А., 2000; Berenguer M. et. al., 2003, Фисун A.M., Куликов Т.Н., 2005, Лазебник Л.В., Звенигородская Л.А., 2009 ), а у детей изучены недостаточно (Власова С.Н., 1991; Романова C.B., 2004). До настоящего времени отсутствуют сведения об их изменениях в зависимости от этиологии, течения заболеваний, что важно при выборе лечения.

Вопросы терапии хронических гепатитов остаются наиболее трудной и до конца нерешенной проблемой гепатологии. В настоящее время большое внимание исследователей привлекают дешнтоксикационные и гепатопротективные препараты, которые уменьшают влияние токсинов и снижают активность патологического процесса в печени (Надинская М.Ю., Подымова С.Д., 2001; Клячин А.И. и соавт., 2007; Fehez J., Lenqvel G., 2003). Однако положительное воздействие при их применении неполное и часто непродолжительное (Богословская Е.В. и соавт., 2007; Jacobson K.R, et al.,

2002), в связи с чем продолжается поиск новых путей повышения эффективности лечения. В литературе имеются лишь единичные сообщения о возможности использования у детей данных препаратов (Романова C.B., 2004; Сафонова С.А., Гершанович М.Л., 2005). В связи с этим представляется перспективным изучение в педиатрии новых подходов к назначению дифференцированной комбинированной терапии с включением средств, воздействующих на различные звенья детоксикации.

Цель:

Совершенствование диагностики и подходов к лечению хронических заболеваний печени у детей на основе изучения нарушений в системах детоксикации.

Задачи:

1. Выявить особенности изменений эндогенной интоксикации у детей при хронических вирусных гепатитах С и В, патологии печени аутоиммунного генеза и болезни Вильсона-Коновалова.

2. Установить характер нарушений системы мочевинообразования, ферментов биотрансформации и их взаимосвязи с функциональным состоянием печени при хронических гепатитах различной этиологии.

3. Обосновать и разработать дифференцированные подходы к дезингоксикационной терапии для детей с хроническими заболеваниями печени.

Научная новизна работы

Получены новые данные о высоком уровне эндогенной интоксикации у детей, взаимосвязанном с этиологией хронических гепатитов, со стойким сохранением его при отсутствии активности патологического процесса в печени и репликации вирусов в крови.

Впервые определены изменения в звеньях системы детоксикации как при хронических вирусных гепатитах, так и при наследственных и аутоиммунных заболеваниях печени. У всех больных отмечены значительные нарушения в орнитииовом цикле с нарастанием гипераммониемии. Самые минимальные сдвиги определялись при вирусном гепатите С. Впервые установлено повышение активности аргиназы в сыворотке крови, которое отчетливо связано с этиологией заболеваний печени, фазой инфекционного процесса при НСУ-инфекции и выраженностью цитолиза при ХГС, ЛИГ и ГцД.

Впервые доказано разнонаправленное изменение активности ферментов биотрансформации, более выраженное при гепатитах неинфекционной этиологии с высокими цифрами алкогольдегидрогеназы, глютатионтрансферазы и низкими значениями альдегиддегидрогеназы в сыворотке крови.

Впервые при хронических гепатитах у детей обосновано применение новых схем комплексной дезинтоксикационной терапии, разработан дифференцированный подход к их назначению. У больных с высокой пшераммониемией показано назначение Ь-орнитин-Ь-аспартата, тогда как при умеренном повышении аммиака достаточно применения лактулозы. Детям с высокой активностью алкогольдегидрогеназы и депрессией альдегиддегидрогеназы крови, особенно имеющим выраженный цитолиз, рекомендуются курсы метадоксина.

Практическая значимость работы

Обоснованы и разработаны патогенетические подходы к комплексной дезинтоксикационной терапии хронических гепатитов у детей. Проведение данного лечения необходимо независимо от фазы и биохимической активности патологического процесса в печени. Предложены новые схемы с дифференцированным использованием лактулозы, Ь-орнитин-Ь-аспартата и метадоксина, позволяющие получить положительную динамику клинических и биохимических показателей при хронических вирусных заболеваниях печени.

Применение лечебного комплекса с включением Ь-орнитин-Ь-аспартата рекомендовано пациентам с гепатитами, имеющим выраженную гипераммониемию. Назначение метадоксина показано в большей степени больным с высокими цифрами алкогольдегидрогеназы и низкой степенью активности альдегиддегидрогеназы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У детей с хроническими гепатитами вирусной, наследственной и аутоиммунной этиологии отмечается высокий уровень эндогенной интоксикации с гипераммониемией на фоне нарушений функционирования систем обезвреживания в виде дисбаланса активности ферментов орнитинового цикла, первой и второй фаз биотрансформации, взаимосвязанные с генезом и течением заболеваний.

2. Комплексная терапия с применением дезинтоксикационных препаратов способствует улучшению клинико-биохимических показателей. Назначение Ь-орнитип-Ь-аспартата приводит к купированию высокого уровня гипераммониемин, при увеличении концентрации аммиака в плазме крови до двух норм достаточно приема лактулозы. Метадоксин нормализует активность ферментов первой фазы биотрансформации и рекомендуется при повышении алкогольдегидрогеназы и выраженной депрессии альдегиддегидрогеназы.

Апробация работы

Материалы исследований были доложены на XIV Конгрессе педиатров России 16-18 февраля 2010г., г. Москва, 12-ом Международном СлавяноБалтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2010», 19-21 мая 2010г., г. С-Петербург, XV Российской конференции «Гепатология сегодня» 15-17 марта 2010г., г. Москва, 1-ом Межрегиональном форуме «Здоровые дети - здоровое будущее», 8-9 июня 2011г., г. Нижний Новгород.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в клинике патологии верхних отделов пищеварительного тракта ФГУ «ННИИДГ» Минздравсоцразвития России, МЛПУ ЦГБ г. Кстово, МЛПУ «Детской городской поликлинике № 39 Советского района» г. Н.Новгорода.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций» - «Нарушения активности ферментов первой фазы биотрансформации у детей с хроническими вирусными гепатитами С и В» (Медицинский альманах, №4 (17), г. Нижний Новгород, 2011), «Частота побочных эффектов противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов в детском возрасте» (Педиатрическая фармакология, Т.7, №2, г. Москва, 2010), «Изменения цитокинового статуса при хронических вирусных гепатитах В и С у детей» (Цитокины и воспаление, Т.8, №4, г. Москва, 2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, клинической характеристики больных, 3 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 196 источников (120 отечественных и 76 зарубежных). Работа изложена на 200 страницах печатного текста, содержит 69 таблиц и 22 рисунка.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе клиники патологии верхних отделов пищеварительного тракта (и.о. зав. отделом - к.м.н. Видманова Т.А.) и лабораторно-диагностического отдела (зав. отделом - к.б.н. Коркоташвили Л.В.) ФГУ «ННИИДГ» Минздравсоцразвития России (директор института -д.м.н., профессор Шабунина Е.И.).

Клинико-лабораторные наблюдения по единой диагностической программе проведены у 121 ребенка в возрасте от 4 до 17 лет. Из них у 54 обследованных был диагностирован ХГС (реактивация и латентная фаза у 38 и 16 детей), у 35 пациентов - ХГВ (репликация и интеграция в 27 и 8 случаях), 14 детей были больны аутоиммунным гепатитом и 18 человек -гепатоцеребральной дистрофией.

При постановке диагноза использовалась международная классификация хронических гепатитов, принятая Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994г.).

Всем детям, поступившим в стационар, проводили комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, клинический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.

Для оценки функционального состояния печени определялись биохимические показатели (общий белок и белковые фракции, АСАТ, АЛАТ, щелочная фосфатаза, холинэстераза, гамма-глутамилтранспептидаза, билирубин, тимоловая проба, протромбин) по стандартным унифицированным методам.

Маркеры вирусных гепатитов С и В выявлялись иммуноферментным анализом, качественное и количественное определение РНК и ДНК вирусов в крови осуществлялось методом ПЦР.

Аутоиммунный гепатит устанавливался при наличии уровня IgG в сыворотке крови свыше 14,69 г/л, циркулирующих иммунных комплексов больше 160 мкг/мл, аутоантител ANA КП выше 1,2, LC-1 более 15 МЕ/мл, LKM-1 выше 25 ФЕ/мл, SLA/LP больше 15 МЕ/мл. Гепатоцеребральная дистрофия диагностировалась при наличии нарушений обмена меди (ее значения и содержание церулоплазмина в сыворотке крови менее 11,0 мкМ/л и 0,27 г/л соответственно, концентрация меди в моче свыше 1,27 мкМ/сутки) и/или генетическом исследовании крови на наличие мутаций гена АТР7В.

Учитывая важную роль в патогенезе хронических заболеваний печени синдрома интоксикации, особое внимание уделялось изучению обезвреживающих систем организма.

Выраженность эндогенной интоксикации оценивалась по содержанию веществ низкой и средней молекулярной массы по М.Я. Малаховой и олигопептидов по JToypn в эритроцитах, плазме и моче. Уровень аммиака в плазме крови определялся ферментативно (2-точечная кинетика по уменьшению оптической плотности). Активность алкогольдегидрогеназы в сыворотке крови устанавливалась по методу A. Shimasue, М. Murakami, Т. Tsubokuro, альдегиддегидрогеназы - прямой реакцией по Б.М. Кершенгольц и Е.В. Серкиной, глютатион-Б-трансферазы - методом W.H. Habig, M.J. Pabst et al.

Биохимические показатели больных сравнивали с аналогичными, разработанными сотрудниками института на основании обследования детей 1-2 групп здоровья и условно принятыми за норму.

После постановки диагноза 60 наблюдаемым с хроническими вирусными гепатитами С и В, как наиболее часто встречающейся патологии печени, взятой в качестве модели изменений систем детоксикации, проводили комплексное лечение с включением препаратов дезинтоксикационного и метаболического действия. Из них 20 пациентов (I-ая лечебная группа) получали лактулозу (препарат «Дюфалак» фирма «Солвей Фармасьютикалз Б.В.», Нидерланды), 20 больным (2-ая лечебная группа) назначали Ь-орнитин-Ь-аспартат (препарат «Гепа-мерц» фирма «Мерц+Ко», Германия) и 20 детей (3-ая лечебная группа) принимали метадоксин (препарат «Метадоксил» фирма «Laboratori Baldacci S.p.A.», Италия).

Этическим комитетом ФГУ «ННИИДГ» Минздравсоцразвития России было разрешено выполнение научного исследования по назначению препаратов «Гепа-мерц» и «Метадоксил» в составе комплексного лечения у детей с хроническим гепатитом С и В. Отбор больных проводился в соответствии со специально разработанными критериями включения и исключения их в данные группы. Терапия контролировалась по динамике клинических проявлений, биохимическим показателям, в том числе по

состоянию дезинтоксикационных систем организма.

Обработка полученного материала осуществлялась в соответствии с общепринятыми современными методами статистического анализа, интегрированными в ряде прикладных программ - Statistica 6.0 for Windows ХР, «Биостат» for Windows ХР, Excel for Windows ХР. Описательная статистика признака включала среднее значение (М), ошибку средней величины (т), среднее квадратичное отклонение (б). Для сравнения показателей между труппами использовали критерии Стьюдента, Манна-Уитни для несвязанных групп и парный анализ Вилкоксона для зависимых групп. Проводили непараметрическую корреляцию по Спирмену (R). Различия считались достоверными при достигнутом уровне значимости соответствующего статистического критерия р<0,05, что принято в биологии и медицине.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди наблюдаемых детей преобладали больные 13-17 лет (53% при вирусных гепатитах С и В, 71% при АИГ и 56% при ГцД), достоверно реже встречались пациенты младшего школьного возраста и дошкольники (р=0,000; р=0,000; р=0,007).

Средняя давность заболевания при HCV- и HBV-инфекциях составила 6,90±0,50 лет, аутоиммунном гепатите 4,10±0,99 лет и гепатоцеребральной дистрофии 4,88±0,85 лет. Небольшая продолжительность патологического процесса до 36 месяцев отчетливо чаще регистрировалась у пациентов с неинфекционной патологией печени (р=0,02; р=0,02) по сравнению с вирусными гепатитами С и В.

Большинство больных с поражением печени (60%) имели сопутствующие хронические заболевания гастродуоденальной зоны -хронический гастрит, гастродуоденит, язвенную болезнь. С высокой частотой (57%) у пациентов выявлены дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, деформация желчного пузыря.

В клинической картине у больных ХГС и ХГВ наблюдались астеновегетативный сиидром (68%), диспепсические расстройства (48%), боли в области эпигастрия (26%), несколько реже в правом подреберье (14%). Внепеченочные знаки встречались у 10% детей. Гепатомегалия определялась у 53% пациентов. При аутоиммунном геиатите и гепатоцеребральной дистрофии астеновегетативный, диспепсический и болевой синдромы регистрировались с той же частотой - 79% и 50%, 43% и 50%, 36% и 28% случаев. Телеангиоэктазии и нальмарная эритема чаще отмечались при АИГ (р=0,05), а увеличение печени при неинфекционной патологии, чем при вирусных гепатитах (р=0,0004; р=0,03).

При анализе функционального состояния печени более чем у половины больных хроническими вирусными гепатитами С и В отмечались цитолитический и мезенхимально-воспалительный синдромы. При этом биохимическая активность патологического процесса была в 2-3 раза ниже,

чем при неинфекциошюй патологии (р=0,000) и определялась реже. Так, если у пациентов с НСУ- и НВУ-инфекцией цитолиз имел место в 55% случаев, то при аутоиммунном процессе и гепатоцеребральной дистрофии он выявлялся у 93% наблюдаемых (р=0,0002). У детей с хроническим вирусным г епатитом С гиперферментемия преобладала в фазу реактивации (р=0,000), тогда как при ХГВ такой зависимости не было. Гипергаммаглобулинемия и увеличение тимоловой пробы были характерны для аутоиммунного процесса по сравнению с вирусными гепатитами и гепатоцеребральной дистрофией (р=0,000; р=0,000). Снижение белково-синтетической функции печени чаще регистрировалось при ЛИГ и ГиД по отношению к ХГС и ХГВ (р=0,000; р=0,045). Наибольшие цифры общего билирубина также отмечались при аутоиммунном гепатите, преобладая над его значениями при вирусных заболеваниях и гепатоцеребральной дистрофии (р=0,001; р=0,043), что с одной стороны отражало функциональную недостаточность гепатоцитов, а с другой являлось проявлением холестаза. Последний при неинфекционной патологии подтверждался высокими цифрами щелочной фосфатазы в сыворотке крови, которые при АИГ и болезни Вильсона-Коновалова встречались чаще по сравнению с ХГС и ХГВ (р=0,035; р=0,() 19).

Результаты юшнико-лабораторных сопоставлений показали, что у больных хроническими заболеваниями печени определялись изменения параметров, характеризующих эндотоксикоз, таких как молекулы низкой и средней молекулярной массы и олигопептиды, продукты азотистого обмена -аммиак и мочевина. Кроме того, выявлялся дисбаланс активности ферментов детоксикации.

Установлено, что при хронических гепатитах показатели эндогенной интоксикации характеризовались превышением их уровня в плазме со снижением на эритроцитах и неизмененным содержанием в моче по сравнению с нормой. Так, молекулы средней массы в плазме составили при ХГС 9,32±0,29 у.е. (р=0,000), ХГВ 10,31 ±0,42 у.е. (р=0,000), АИГ 10,77±0,59 у.е. (р=0,000), ГцЦ Ю,56±0,54 у.е, (р=0,000). Их величина в эритроцитах и моче колебалась соответственно от 20,16±0,67 у.е. до 21,74±1,28 у.е. (р=0,000 - р=0,000) и от 20,00±1,49 у.е. до 32,01±6,21 у.е. (р=0,165 - р=0,149). Следует отметить отчетливую связь уровня молекул средней массы в плазме крови с этиологией заболевания. Наименее выраженные их изменения отмечались при вирусном гепатите С но сравнению с неиифекционной патологией (р=0,039; р=0,046). Максимальное повышение содержания МСМ в плазме регистрировалось при наличии виремии и биохимической активности патологического процесса. В реактивацию ХГС и репликацию ХГВ оно составило 9,72±0,31 у.е. и Ю,61±0,44 у.е., а при отсутствии возбудителя 8,05±0,51 у.е. (р=0,034) и 8,59±0,79 у.е. (р=0,04). При активном гепатите значения молекул средней массы в плазме при НСУ-инфекции, АИГ и ГцЦ были на уровне 9,81±0,35 у.е., 11,97±0,73 у.е. и 11,55±0,75 у.е., а при более низкой ферментемии соответственно 8,37±0,41 у.е. (р=0,032), 9,32±0,46 у.е. (р=0,03) и 9,29+0,48 у.е. (р=0,04). Это свидетельствует о нарастании

эндотоксикоза в присутствии вирусов в крови и высоких цифрах А ЛАТ, что требует медикаментозной коррекции.

Получены новые данные о том, что у детей с хроническими заболеваниями печени олигопеитиды плазмы имели выраженные изменения лишь при неинфекционной патологии. Их величина при АИГ и ГцД составила 0,17±0,025 г/л и 0,15±0,01 г/л, отличаясь от показателей при ХГС и ХГВ, равных соответственно 0,13+0,007 г/л (р=0,011; р=0,064) и 0,12±0,006 г/л (р=0,007; р=0,044). Надо отметить, что только у пациентов с аутоиммунным процессом содержание ОП на эритроцитах повышалось до 0,25±0,02 г/л, достоверно увеличиваясь относительно такового при вирусных гепатитах С и В (р=0,037; р=0,031) с преобладанием более высоких цифр при цитолизе (р=0,01). Их уровень в моче при всех заболеваниях оставался в пределах нормы.

Следовательно, у детей с хроническими гепатитами преимущественное накопление метаболитов происходит в плазме крови. Именно на величину молекул средней массы в ней следует, прежде всего, ориентироваться при оценке выраженности эндотоксикоза, так как они отражают активность воспалительного процесса в печени и уровень виремии при изучаемых заболеваниях. Подобные изменения олигопептидов в плазме выявлялись лишь при аутоиммунном гепатите и ГцД, что может указывать на степень тяжести данной патологии с более значительными проявлениями синдрома эндогенной интоксикации.

При исследовании показателей азотистого обмена у детей с поражением печени выявлено значительное повышение аммиака в плазме крови независимо от этиологии заболеваний, а также разнонаправленные изменения содержания мочевины при ХГС, АИГ и ГцД.

Впервые показано, что у детей с НСУ-инфекцией регистрировались наименьшие цифры аммониемии - 74,84±4,48 мМ/л по сравнению с таковыми при ХГВ, аутоиммунном гепатите и гепатоцеребральной дистрофии, равными соответственно 87,66±5,66 мМ/л (р=0,038), 85,80±5,94 мМ/л (р=0,04) и 85,51±4,59 мМ/л (р=0,039). При хронических вирусных гепатитах С и В концентрация аммиака в плазме крови была достоверно выше в присутствии вирусов, достигая 83,25±5,36 мМ/л и 93,32±7,02 мМ/л по сравнению с латентной и интегративной фазами - 56,43±6,19 мМ/л (р=0,0003) и 70,70±5,10 мМ/л (р=0,029). Зависимость его содержания и цитолиза отмечалась лишь при НСУ-инфекции (р=0,004). Полученные данные подтверждают необходимость коррекции гипераммониемии при всех перечисленных хронических заболеваниях печени, однако при вирусных гепатитах в фазу реактивации и репликации, а также неинфекционной патологии это является наиболее важным, поскольку цифры аммиака при этих состояниях самые высокие.

Средние значения мочевины при гепатитах независимо от этиологии находились в пределах здоровых. Взаимосвязь ее содержания с фазой и активностью инфекционного процесса в печени была отмечена лишь при

ХГС. Достоверно низкий уровень метаболита регистрировался при реактивации и ферментемии по сравнению с латентной фазой и отсутствием цитолиза (р=0,025; р=0,04). В то же время у детей с аутоиммунным гепатитом и генатоцеребральной дистрофией наблюдалась обратная взаимосвязь между содержанием мочевины и величиной трансаминаз. Наибольшие ее цифры выявлялись при выраженном повышении АЛАТ и АСАТ, что может быть обусловлено нарушением работы мочевыделительной системы при высокой активности воспалительного процесса в печени. Таким образом, определение уровня мочевины не всегда дает возможность судить о степени аммониемии, что говорит о необходимости определения концентрации аммиака в плазме для контроля за функцией обезвреживающей системы печени.

Наряду с маркерами эндотоксикоза у детей с хроническими гепатитами была рассмотрена акгивность ферментов детоксикации.

Впервые установлено, что при рассматриваемых заболеваниях печени значения аргиназы, участвующей в обезвреживании аммиака, превышали показатели здоровых с наибольшим возрастанием при аутоиммунном гепатите и гепатоцеребральной дистрофии до 16,35+3,90 нг/мл и 27,70+6,78 иг/мл по сравнению с ХГС и ХГВ 6,25+0,59 нг/мл (р=0,002; р=0,000) и 9,79+2,54 нг/мл (р=0,017; р=0,000). Связь ее с фазой инфекционного процесса прослеживалась только при НСУ-инфекции с преобладанием высоких значений в период виремии (р=0,05). Зависимость уровня фермента и выраженности цитолиза регистрировалась при хроническом гепатите С, АИГ и болезни Вильсона-Коновалова. Взаимосвязь содержания аргиназы с концентрацией токсических продуктов в крови подтверждалась прямой корреляцией с МСМ плазмы ([1=0.23; р=0,045) и аммиаком (11=0,27; р=0,008). Следовательно, по изменению данного фермента можно судить о тяжести патологического процесса в печени и напряженности в системе детоксикации.

Получены новые данные о разнонаправленных нарушениях ферментов биотрансформации в печени у детей с хроническими гепатитами. При заболеваниях как вирусной, так и неинфекционной этиологии определялось увеличение активности прямой алкогольдегидрогеназы в сыворотке крови, наиболее отчетливое у больных аутоиммунным гепатитом по сравнению с НСУ- и НВУ-иифекцией (р=0,002; р=0,001). У пациентов с ХГС и ХГВ значения фермента превышали уровень здоровых только при наличии виремии и не зависели от степени цитолиза. Напротив, при хронических гепатитах неиифекционной этиологии выявлялась четкая взаимосвязь ее изменений и активности патологического процесса в печени. Она подтверждалась корреляцией между содержанием прямой алкогольдегидрогеназы и величиной АСАТ (11=0,59; р=0,005).

Аналогично отмечалось повышение ее в обратной реакции, не связанное с наличием вирусов в крови и выраженностью воспалительного

процесса как при ХГС и ХГВ, так и аутоиммунном гепатите и гепатоцеребральной дистрофии.

Описанные изменения фермента, по-видимому, зависимы с синдромом эндогенной интоксикации, на что указывала корреляция значений прямой АДГ с уровнем МСМ в плазме (11=0,23; р=0,045) и обратной АДГ с концентрацией олигопептидов на эритроцитах (11=0,26; р=0,014). Увеличение ее активности в обеих реакциях приводит к повышенной выработке альдегидов и спиртов и, тем самым, способствует поддержанию эндотоксикоза.

Определенный интерес представляет изучение альдегиддегидрогеназы, поскольку она способна необратимо обезвреживать токсичные продукты. Впервые отмечено, что при хроническом гепатите В, АИГ и гепатоцеребральной дистрофии содержание ее в сыворотке крови отчетливо уменьшалось не зависимо от фазы и активности процесса. Тогда как при НСУ-инфекции низкие цифры фермента регистрировались только при виремии. Подобное уменьшение активности альдегиддегидрогеназы, по-видимому, способствует накоплению метаболитов в крови. Таким образом, у детей с хроническими НВУ-инфекцией и неинфекционными гепатитами определена выраженная депрессия данного фермента, причиной которой может быть снижение компенсаторных возможностей системы детоксикации, обусловленной выраженным воспалительно-деструктивным процессом в печени с накоплением токсических метаболитов, способным в свою очередь оказывать отрицательное влияние на обезвреживающую способность гепатоцита. По-видимому, при хроническом гепатите С функция немикросомального окисления альдегидов системы более сохранна, что может объясняться особенностями действия РНК-вируса на клетки печени.

Имеющий место дисбаланс ферментов первой фазы биотрансформации у детей с хроническими заболеваниями печени, взаимосвязанный с эндогенной интоксикацией, указывает на необходимость коррекции терапии у данного контингента больных.

В процессе исследования были также выявлены изменения глютатионтрансферазы, участвующей в конъюгации продуктов обмена. Независимо от этнологии, виремии при инфекционных гепатитах С и В и выраженности воспалительного процесса, ее уровень в плазме увеличивался, что, вероятно, связано с активацией фермента в ответ на развитие интоксикации. В то время как глютатионтрансфераза эритроцитов превышала показатели здоровых только при ХГС (р=0,05), а при НВУ-иифекции, аутоиммунном гепатите и гепатоцеребральной дистрофии ее значения были близки к норме, что может быть обусловлено повреждением кровяных клеток продуктами обмена, подавлением активности фермента повышенными концентрациями токсических метаболитов и подтверждалось наличием обратной корреляции ГТ эритроцитов с молекулами средней массы плазмы (К=-0,25; р=0,028).

Учитывая выявленные биохимические нарушения у больных хроническими заболеваниями печени, представляется важным поиск лечебных средств, обладающих дсзинтоксикационным действием. В этом плане перспективным является оценка влияния на биохимические нарушения новых схем комплексной терапии с использованием препаратов лактулозы, Ь-орнитин-Ь-аспартата и метадоксина.

Пациенты первой группы (20 человек) получали терапию лактулозой в возрастной дозировке 5-15 мл 1 раз в сутки. Детям второй группы (20 больных) назначали Ь-орнитин-Ь-аспартат по 3 г 2 раза в день. Третья группа (20 наблюдаемых) принимали метадоксин по 500 мг ежедневно двукратно. Продолжительность лечения составила 1 месяц.

Нами получены приоритетные данные об изменениях клинических и биохимических параметров на фоне использования вышеуказанных схем комплексной терапии у детей.

У больных первой группы отмечалось улучшение состояния с уменьшением астеновегетативного синдрома и размеров печени у большинства наблюдаемых, тогда как ферментемия оставалась на прежнем уровне.

В свою очередь, комплексная терапия с использованием Ь-оршптш-Ь-аспартата также оказывала положительный эффект на клинико-биохимические показатели аналогично пациентам первой группы. Кроме того, выявлялось уменьшение диспепсического синдрома. Надо отметить, что по сравнению с детьми, получавшими лактулозу, сокращение гепатомегалии было чаще у данных больных (р=0,02).

У обследуемых с хроническими вирусными гепатитами С и В, принимавших метадоксин, также как у пациентов первых двух групп регистрировалась позитивная динамика клинических данных в виде уменьшения частоты астеновегетативного, диспепсического синдромов, сокращения гепатомегалии. Средние значения ферментемии на фоне вышеуказанного лечения оставались без изменений.

Впервые показано положительное влияние терапевтических комплексов с включением дезинтоксикационных препаратов на показатели эндогенной интоксикации и активность ферментов системы обезвреживания наблюдаемых больных.

Так у детей, принимавших лактулозу, уровень молекул средней массы в крови и моче не имел выраженной динамики. Содержание МСМ в плазме сохранялось повышенным - 8,94+0,72 у.е. (р=0,000). В то же время отмечалась нормализация концентрации олигопентидов и уменьшение содержания аммиака в плазме с 69,49±6,35 мМ/л до 52,53±3,93 мМ/л (р=0,009), что однако было выше здоровых (р=0,046). Ферменты первой и второй фаз биотрансформации также не изменялись в процессе лечения с сохранением высокой активности алкогольдегидрогеназы в прямой и обратной реакциях. Таким образом, позитивный эффект от месячного приема лактулозы был недостаточным.

В группе детей, получивших комплексную терапию с включением Ь-орнитин-Ь-аспартата, помимо улучшения перечисленных выше клинических данных, выявлялись выраженные положительные сдвиги показателей эндотоксикоза. Отмечалось значительное снижение содержания молекул средней массы в плазме (р=0,009), тем не менее не достигавшее нормы. Концентрация аммиака в крови соответствовала значениям здоровых, уменьшаясь с 97,48+6,70 мМ/л до 43,25+2,21 мМ/л (р=0,000). Следовательно, только у больных, находящихся на этом лечении, была достигнута нормализация гипераммониемии по сравнению с пациентами, получившими лактулозу (р=0,05). При индивидуальном анализе установлено, что при исходном повышении концентрации аммиака в плазме крови в 2 и более раз, его уровень достигал такового здоровых только у детей, принимавших Ь-оршлтш-Ь-аспартат. В то же время ни у одного из пациентов с подобными изменениями метаболита, получивших лактулозу, содержание аммиака не нормализовалось. Это указывает на то, что у больных с высокой степенью гипераммониемии предпочтительно назначение Ь-орнитин-Ь-аспартата, тогда как при умеренном повышении аммиака достаточно приема лактулозы. Остальные компоненты системы детоксикации оставались без изменений. Так, алкогольдегидрогеназа и глютатионтрансфераза плазмы стабильно превышали показатели здоровых на фоне проводимого лечения. Альдегиддегидрогеназа сыворотки крови и ГТ эритроцитов сохранялись в пределах нормы. Подобный длительный дисбаланс активности ферментов биотрансформации может поддерживать высокий уровень токсических метаболитов и способствовать незавершенности патологического процесса в печени. Следовательно, применение Ь-орнитин-Ь-аспартата можно рекомендовать больным хроническими гепатитами, прежде всего с высокими цифрами аммиака в плазме крови, однако у детей с нарушением ферментов биотрансформации он не оказывал воздействия, что, по-видимому, определяет поиск других лечебных комплексов.

У пациентов на фоне терапии с включением метадоксина кроме улучшения клинического состояния отмечалась выраженная позитивная динамика показателей эндотоксикоза, характеризующаяся достоверным снижением концентрации молекул средней массы с 10,66+0,47 у.е. до 7,70+0,52 у.е. (р=0,006) и нормализацией уровня олигопептидов в плазме с 0,14+0,01 г/л до 0,12+0,008 г/л (р=0,043), которая определялась только в этой группе. Напротив, цифры аммиака в крови на протяжении лечения оставались повышенными и значительно отличались от пациентов, принимавших Ь-орнитнн-Ь-аспартат (р—0,001). Ферменты биотрансформации имели разнонаправленные изменения. Так, активность прямой алкогольдешдрогеназы в сыворотке крови во время лечения оставалась увеличенной. При этом данный фермент в обратной реакции и альдегиддегидрогеназа сыворотки крови достигали нормальных значений. Следует отметить, что активность последней значительно возрастала с 0,93+0,10 нмоль/минхмг белка до 1,69+0,09 имоль/миихмг белка (р=0,000).

Поскольку альдегиддегидрогеназа способна окончательно переводить альдегиды в нетоксичные кислоты, увеличение ее уровня должно способствовать улучшению метаболического статуса организма. Надо отметить, что отсугствие воздействия метадоксина на повышенное содержание аммиака в плазме крови говорит о нецелесообразности его назначения для коррекции гнпераммониемии. Дезинтоксикационное действие препарата проявлялось преимущественно в нормализации активности ферментов первой фазы биотрансформации, в то время как у детей, получивших лактулозу и Ь-орштш-Ь-аспартаг подобных изменений не выявлялось.

Представленные результаты применения данных схем свидетельствуют о положительном влиянии комплексной терапии с использованием дезинтоксикационных лекарственных средств на клинический статус и систему обезвреживания у больных хроническими вирусными гепатитами С и В.

За детьми из лечебных групп были проведены отдаленные наблюдения через 1-3 месяца терапии. В этот срок в первой группе установлено ухудшение клинико-биохимических показателей в виде нарастания частоты астенического синдрома с 15% до 60% (р=0,017), диспепсических жалоб с 0% до 30% (р=0,015), а также содержания олигопептндов в эритроцитах с 0,21+0,01 г/л (р=0,403) до 0,25+0,02 г/л (р=0,036) с сохранением повышенных концентраций молекул средней массы в плазме - 8,51+0,48 у.е. (р=0,000), что явилось обоснованием для назначения второго курса лактулозы по той же схеме.

Итогом проведения у больных хроническими вирусными гепатитами С и В двух курсов лечения лактулозой явилось купирование по сравнению с исходными данными астенического синдрома, значительное сокращение частоты выявления увеличения печени со 100% до 61% (р=0,004). Отмечалось выраженное уменьшение концентрации молекул средней массы в плазме с 10,16+0,53 у.е. до 8,94+0,79 у.е. (р=0,027), олигопептндов в сыворотке крови с 0,14+0,009 у.е. до нормы - 0,11+0,009 у.е. (р=0,05). Гипераммониемия не определялась, содержание аммиака снижалось до значений здоровых - 45,74+3,71 мМ/л (р=0,618). Кроме того, уровень алкогольдегидрогеназы в сыворотке крови нормализовался, возросла активность глютатионтрансферазы в плазме и эритроцитах. Таким образом, данная схема лечения позволила уменьшить клинические и биохимические проявления синдрома эндогенной интоксикации, снизить до нормы содержание аммиака и активность алкогольдегидрогеназы в прямой и обратной реакции, активизировать ГТ в крови, что, по-видимому, положительно влияет на течение патологического процесса.

У пациентов, получивших Ь-орнитин-Ь-аспартат, через 1-3 месяца после окончания лечения также были выявлены возобновление клинических проявлений заболеваний в виде учащения астенических жалоб, увеличения печени, тенденция к нарастанию МСМ в плазме с 7,64+0,53 у.е. (р=0,025) до

8,59+0,06 у.е. (р=0,000) со снижением концентрации их в моче, увеличение гипераммониемии с 43,25±2,21 мМ/л (р=0,656) до 67,92+4,33 мМ/л (р=0,000), что свидетельствовало о прогрессировании эндотоксикоза и требовало проведения повторной терапии.

Результатом проведения двух курсов с включением Ь-орнитин-Ь-аспартата явились улучшение самочувствия с ликвидацией астенического и диспепсического синдромов, более отчетливое сокращение частоты выявления гепатомегалии, нормализация показателей эндотоксикоза: уровня молекул средней массы в плазме, а также аммиака. В то же время на фоне данной терапии сохранялось повышенное содержание прямой и обратной алкогольдегидрогеназы при нормальных значениях альдешддегидрогеназы в сыворотке крови. Активность глютатионтрансферазы плазмы и эритроцитов была увеличена. Последнее, по-видимому, связано с уменьшением концентрации токсинов, подавляющих функцию фермента в клетке. Следовательно, повторный прием препарата позволил значительно уменьшить проявления эндотоксикоза и нарушения орнитинового цикла, не оказывая существенного влияния на систему биотрансформации.

В отдаленные сроки наблюдения у больных ХГС и ХГВ после окончания комплексного лечения с включением метадоксина также отмечалось нарастание астенических жалоб, сохранение высоких значений МСМ в плазме со снижением их в моче, рост содержания олигопептидов в эритроцитах. Это указывает на увеличение выраженности эндотоксикоза в отсутствии терапии. Кроме того, у пациентов сохранялась повышенная активность прямой алкогольдегидрогеназы при нормальных значениях ее в обратной реакции и альдегиддешдрогеназы, что может являться одним из факторов поддержания концентрации вредных веществ в организме. Уровень глютатионтрансферазы в эритроцитах и плазме оставался повышенным, свидетельствуя о напряженной работе системы биотрансформации в печени.

Проведение двух курсов метадоксина сопровождалось отчетливой положительной динамикой. Так, у больных уменьшались астеновегетативные проявления с 70% до 8% (р=0,0019), диспепсические расстройства с 65% до 8% (р=0,0037), болевой синдром полностью купировался (р=0,017), частота встречаемости гепатомегалии сократилась с 75% до 25% (р=0,01). В плазме крови значительно уменьшалась концентрация молекул средней массы с 10,66+0,47 у.е. до 7,86+0,52 у.е. (р=0,005), уровень олигопептидов в эритроцитах и плазме достигал нормальных значений. Следует отметить, что содержание аммиака на фоне лечения не изменялось, оставаясь выше нормы. Среди ферментов системы биотрансформации по сравнению с исходными данными снижалась активность прямой алкогольдегидрогеназы (р=0,007), глютатионтрансферазы эритроцитов (р=0,041). Надо отметить, что значительный рост с нормализацией активности альдегиддешдрогеназы с 0,93+0,10 нмоль/минхмг белка до 1,48+0,08 нмоль/минхмг белка (р=0,000) происходил только под влиянием метадоксина.

Перечисленные изменения говорят о положительном влиянии данной терапии, которое проявляется в улучшении состояния, падении концентрации токсинов в крови и нормализации ферментов первой фазы биотрансформации в печени.

При индивидуальном анализе было установлено, что уменьшение биохимической активности патологического процесса в печени у детей, получивших метадоксин, происходило при более чем вдвое исходно сниженной активности альдегиддегидрогеназы и нормализации ее уровня в процессе лечения. Следовательно, назначение метадоксина может быть показано, прежде всего, больным хроническими гепатитами с гиперферментемией и резким снижением альдегиддегидрогеназы.

Таким образом, результаты динамического наблюдения по единой диагностической программе за детьми с хроническими гепатитами свидетельствовали о значительных изменениях клинического и метаболического статуса организма и систем обезвреживания с нарастанием эндотоксикоза и дисбаланса ферментов биотрансформации. Показана сопряженность биохимических нарушений с этиологией и выраженностью воспалительного процесса в печени, репликацией гепатотропных вирусов, степенью биохимической активности. Большинство выявленных изменений в системах детоксикации наблюдались не только при активации заболеваний, но и при отсутствии цитолиза, а также в латентную и интегративную фазы ХГС и ХГВ. Это указывает на стойкость патологического процесса в печени и возможность его рецидивирования.

Впервые у детей с хроническими гепатитами установлена взаимосвязь уровня компонентов эндогенной интоксикации с изменениями активности ферментов ориитинового цикла мочевинообразования и биотрансформации.

Отмечено, что применение комплексной терапии с включением лактулозы, Ь-орнитин-Ь-аспартата или метадоксина особенно повторными курсами дает отчетливый эффект с улучшением клинических и биохимических показателей.

Сравнение результатов новых схем лечения при хронических вирусных гепатитах С и В у детей показало необходимость дифференцированного подхода к выбору препарата. Лактулоза может назначаться больным с умеренным повышением уровня аммиака в плазме крови, тогда как применение Ь-ориитин-Ь-аснартата целесообразно прежде всего у пациентов с выраженной гипераммониемией. Использование метадоксина можно рекомендовать детям с высокой активностью алкогольдегидрогеназы в сыворотке крови и депрессией альдегаддегидрогеназы. При сочетанных нарушениях систем детоксикации, по-видимому, необходима комбинация различных препаратов.

выводы

1. У больных хроническими гепатитами имеют место выраженные и стойкие биохимические нарушения с высоким содержанием токсических продуктов в крови: молекул низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов, аммиака на фоне повышения аргиназы, дисбаланса функционирования ферментов первой и второй фаз биотрансформации, связанные с этиологией, фазой и активностью патологического процесса.

2. Выявлена взаимосвязь между высокой концентрацией продуктов обмена, в то.м числе аммиака, и активностью ферментов мочевинообразования и биотрансформации с увеличением значений аргиназы, алкогольдегидрогеназы в прямой и обратной реакции в сыворотке крови. Напротив, величина глютатионтрансферазы эритроцитов снижается при нарастании эндотоксикоза.

3. При ХГС по сравнению с НВУ-патологией и неинфекционными заболеваниями печени для изменений метаболического статуса характерны минимальный синдром эндогенной интоксикации в виде повышения молекул средней массы и аммиака, нормальный уровень альдегиддегидрогеназы в крови, уменьшающийся только при реактивации заболевания. При ХГВ отмечается высокая концентрация вредных веществ, в том числе азотистых продуктов, выраженный дисбаланс ферментов первой фазы биотрансформации с депрессией альдегиддегидрогеназы.

4. При аутоиммунном гепатите и гепатоцеребральной дистрофии по сравнению с патологией печени вирусной этиологии определяются высокие цифры не только молекул средней массы, но и олигопептидов в плазме крови, выраженная гипераммониемия, значительное увеличение активности аргиназы. Самое низкое содержание мочевины отмечается при минимальной ферментемии, тогда как при НСУ-инфекции наблюдается обратная зависимость, что делает невозможным по величине этого метаболита судить о выраженности аммониемии.

5. Использование в комплексном лечении больных ХГС и ХГВ дезинтоксикационных препаратов оказывает положительный нестойкий клинический эффект, сопровождающийся уменьшением величины эндотоксикоза с изменением активности ферментов систем обезвреживания. Включение лактулозы нормализует концентрацию олигопептидов и аммиака в крови, тогда как применение Ь-оршггин-Ь-аспартата позволяет снизить содержание веществ низкой и средней молекулярной массы и привести к значениям здоровых цифры азотистых продуктов. Назначение метадоксина уменьшает концентрацию вредных веществ в крови, регулируя активность ряда ферментов биотрансформации, не влияя на баланс азота.

6. Повторное применение тех же схем позволяет достигнуть отчетливой положительной динамики с выраженным улучшением клинического состояния, значительным снижением веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в крови на фоне нормализации уровня аммиака в плазме при приеме лактулозы и Ь-орпитип-

L-аспартата и активности ферментов первой фазы биотрансформации при лечении метадоксином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с хроническими заболеваниями печени для оценки метаболического статуса, своевременного и рационального проведения дезинтоксикационной терапии показано определение содержания аммиака в плазме и активности ферментов первой фазы биотрансформации в сыворотке крови.

2. Для лечения больных хроническими вирусными гепатитами С и В предложены курсы комплексной терапии с дифференцированным использованием дсзинтоксикационных препаратов. Применение в лечении лактулозы в возрастной дозировке раз в сутки в течении месяца показано пациентам с невысоким уровнем гинераммониемии. Включение в терапию L-орнитин-Ь-аспартата перорально в дозе 6 г в сутки 2 раза в день месячным курсом целесообразно у больных ХГС и ХГВ, имеющих увеличение аммиака в плазме крови более двух норм. Назначение метадоксина по 500 мг двукратно в сутки 30 дней показано при наличии цитолиза и нарушении ферментов первой фазы биотрансформации.

3. Сохраняющиеся или нарастающие астенический синдром, концентрация токсинов, в том числе аммиака, дисбаланс активности ферментов биотрансформации в виде увеличения прямой алкогольдегидрогеназы и уменьшения ее в обратной реакции и альдегиддегидрогеназы являются основанием для проведения повторных курсов дезинтоксикационной терапии.

Данные схемы могут быть использованы на стационарном и поликлиническом этапах лечения указанных заболеваний.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жукова, Е.А. Изменения уровня аммиака при хроническом вирусном гепатите у детей / Е.А. Жукова, М.В. Грошовкина, C.B. Романова, H.A. Каплина, И.А. Тимченко, JI.B. Коркоташвили // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2009. -T.XIX, №5. - Приложение № 34: материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 12-14 октября 2009г.) -Москва, 2009. - С. 87.

2. Жукова, Е.А. Изменения цитокинового статуса при хронических вирусных гепатитах В и С у детей / Е.А. Жукова, H.A. Каплина, C.B. Романова, И.А. Тимченко, М.В. Грошовкина, И.В. Маинская, Н.И. Толкачева, JI.B. Коркоташвили // Цитокины и воспаление. -2009. - Т.8, №4. - С. 20-23.

3. Грошовкина, M.B. Активность алкогольдегидрогеназы сыворотки крови при хронических вирусных гепатитах у детей / М.В. Грошовкина, Е.А. Жукова, C.B. Романова, H.A. Каплина, Л.В. Коркоташвили, И.А. Тимченко // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2010. - Т.ХХ, №1. - Приложение № 35: материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 15-17 марта 2010г.) -Москва, 2010. - С. 32.

4. Грошовкина, М.В. Применение Ь-орнитин-Ь-аспартата в комплексном лечении хронических вирусных гепатитов В и С у детей / М.В. Грошовкина, Е.А. Жукова, C.B. Романова, H.A. Каплина, Л.В. Коркоташвили // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2010. - Т.ХХ, №5. - Приложение № 36: материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 11-13 октября 2010г.) - Москва, 2010. - С. 75.

5. Грошовкина, М.В. Нарушения системы детоксикации печени при хронических гепатитах у детей / М.В. Грошовкина, Е.А. Жукова, C.B. Романова, H.A. Каплина, Л.В. Коркоташвили, И.А. Тимченко // Сборник материалов XIV Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 15-18 февраля 2010 г.). - Москва.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. -С. 215.

6. Грошовкина, М.В. Нарушения активности ферментов первой фазы биотрансформации при хронических заболеваниях печени у детей / М.В. Грошовкина, Е.А. Жукова, C.B. Романова, Л.В. Коркоташвили, H.A. Каплина // Международный форум «Саикт-Петербург-Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 19-21 мая 2010 г.). - Санкт-Петербург, 2010. -С. М24.

7. Романова, C.B. Частота побочных эффектов противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов в детском возрасте / C.B. Романова, Е.А. Жукова, H.A. Каплина, Л.В. Коркоташвили, И.В. Маянская, М.В. Грошовкина, И.А. Тимченко // Педиатрическая фармакология. - 2010. - Т.7, №2. - С. 73-77.

8. Болезнь Вильсона-Коновалова в практике врача-педиатра / под редакцией д.м.н., проф. Е.И. Шабуниной // Изд-во Волго-Вятской академии государственной службы - Нижний Новгород, 2010.-110 с.

9. Жукова, Е.А. Нарушения активности ферментов первой фазы биотрансформации у детей с хроническими вирусными гепатитами

С и В / Е.А. Жукова, М.В. Грошовкина, C.B. Романова, Н.А. Каплииа, JI.B. Коркоташвили // Медицинский альманах. - 2011. -№4(17).-С. 217-220.

10. Колесов, С.А. Активность аргиназы слюны и содержание этого фермента в крови у детей при хронических вирусных гепатитах В и С / С.А. Колесов, JI.B. Коркоташвили, А.Б. Языкова, C.B. Романова, М.В. Грошовкина // Медицинский альманах. - 2011. - JV«4(17). - С. 214-216.

11. Грошовкина, М.В. Нарушения системы детоксикации при хронических гепатитах у детей / М.В. Грошовкина, Е.А. Жукова, Е.И. Шабунина, C.B. Романова, J1.B. Коркоташвили // Вопросы современной педиатрии. -2011.-№5.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДГ - алкогольдегидрогеназа

АИГ - аутоиммунный гепатит

АЛАТ - аланинаминотрансфераза

АСАТ - аспартатаминотрансфераза

АцДГ - аяьдегиддсгидрогеназа

ГТ - глютатнонтрансфераза

ГцД - гепатоцеребральная дистрофия

МСМ - молекулы средней массы

ОП - олигопептиды

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

ANA - антинуклеарные антитела

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

LC-1 - антитела к цитозольному антигену печени

КП - коэффициент позитивности

LKM-1 - антитела к микросомам печени и почек

SLA/LP - антитела к растворимому печеночному антигену

Проблема хронического поражения печени является одной из сложных в гастроэнтерологии. Хронические гепатиты включают спектр нозологически самостоятельных диффузных заболеваний печени, прежде всего вирусной, аутоиммунной и обменной этиологии.

Несмотря на достигнутый значительный прогресс в диагностике, терапии и профилактике хронических вирусных гепатитов С и В они продолжают оставаться серьезной медико-социальной проблемой в современном мировом здравоохранении. Это обусловлено их широким распространением среди взрослого и детского населения [1, 2, 10, 23, 74], трудностями и недостаточной эффективностью терапии, тяжелыми последствиями данных заболеваний с развитием' цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы у 20-60% больных [12, 77, 124], приводящими к ранней инвалидизации и смерти молодого населения.

Среди взрослых с хроническими гепатитами 5-20% составляет аутоиммунная) патология, причем у 25 - 70% пациентов она диагностируется уже на стадии цирроза печени [26, 39]. У детей эти заболевания печени наименее исследованы [5, 6]. Сложности диагностики, тяжесть течения и трудность лечения данной патологии требуют дальнейшего подробного ее изучения.

Актуальным в педиатрии является такое наследственное заболевание, как гепатоцеребральная дистрофия, встречающееся в различных регионах мира в среднем у 1 из 30- 000 населения [46, 126]. Среди больных циррозами печени дошкольного и школьного возраста оно диагностируется в 5 - 10 % случаев [114]. Несмотря на то, что гепатоцеребральная дистрофия распространена значительно меньше, чем вирусные поражения печени, необходимость как можно более раннего начала лечения, сложность терапии с развитием тяжелых побочных эффектов у 20-30% больных [114, 125] и серьезный прогноз делают данное заболевание значимым в педиатрической практике.

В последние годы достигнуты определенные успехи в исследовании патогенеза хронических заболеваний печени [101, 117].

Эндогенная интоксикация играет одну из ведущих ролей в развитии патологического процесса при гепатитах различной этиологии, отражая формирование определенного метаболического ответа организма? на воздействие агрессивного фактора. Основной/ причиной? высокого катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы служит несостоятельность детоксикационной функции печени. Считаетсщ что при ее нарушении изменяется активность ферментов, принимающих участие в обезвреживании различных метаболитов с их накоплением в крови [53, 79]. Среди токсинов большое значение может играть аммиак, связывание которого с образованием мочевины осуществляется в орнитиновом цикле в перипортальных гепатоцитах. В исследованиях У: взрослых показано, что при заболеваниях печени уменьшается уровень аргиназы;, катализирующей образование конечного продукта из аммиака, с увеличением содержания последнего в крови [30].

Установлено, что изменения детоксицирующей функции гепатоцитов связаны также с дисбалансом первой и второй фаз биотрансформации с повышением активности алкошльдегидрогеназЫ, глутатионтрансферазы и уменьшением содержаниям ацетальдегидцегидрогеназы, сопровождающимся? нарушением гидрофилизации ксенобиотиков, эндотоксинов и их; коньюгации с эндогенными субстратами (глютатионом, глюкуроновой кислотой, ацетильным остатком, аминокислотами и др.) с образованием неактивной водорастворимой формы метаболитов, которая легко выводится^ из организма [20, 97].

В литературе широко представлены результаты изучения развития эндогенной интоксикации и нарушения активности ферментов системы обезвреживания у взрослых больных хроническими гепатитами, однако эта проблема недостаточно освещена у детей. До сих пор не определены факторы, являющиеся решающими в развитии эндотоксикоза. В доступной литературе имеются лишь единичные работы об изменении активности ферментов детоксикации у детей [19].

На- современном этапе в лечении хронических заболеваний печени широко, применяются дезинтоксикационные и гепатопротективные препараты [28]. Считается, что они способны улучшать течение и снижать активность патологического процесса, косвенно- оказывая антифибротическое действие [188]. В педиатрической гепатологии лечение хронических заболеваний печени остается наиболее трудной и до конца не решенной, проблемой. Это связано с недостаточной эффективностью терапии [15, 86], частым возникновением рецидивов, большим спектром-побочного^ действия и наличием противопоказаний к применению ряда препаратов в детском возрасте. В этой ситуации вполне оправданным1 является поиск новых рациональных схем лечения хронических гепатитов.

В педиатрии немногочисленны исследования о влиянии дезинтоксикационных препаратов на работу различных звеньев обезвреживания, что имеет немаловажное значение для уточнения механизмов их действия [79, 96]. Не разработаны критерии выбора лекарственных средств, позволяющие наиболее эффективно- проводить коррекцию метаболического статуса пациентов, что может иметь большое значение при определении тактики ведения данного контингента больных.

Таким образом, вышеизложенное подтверждает актуальность и необходимость дальнейшего исследования механизмов накопления и превращения продуктов обмена при хронических заболеваниях печени у детей, что обусловливает целесообразность изучения характера взаимодействий различных звеньев детоксикации в зависимости от этиологии и характера течения патологического процесса и назначения терапии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Совершенствование диагностики и подходов к лечению хронических заболеваний печени у детей на основе изучения нарушений в системах детоксикации.

ЗАДАЧИ:

1. Выявить особенности изменений эндогенной интоксикации у детей при хронических вирусных гепатитах С и В, патологии печени аутоиммунного генеза и болезни Вильсона-Коновалова.

2. Установить характер нарушений системы мочевинообразования, ферментов биотрансформации и их взаимосвязи с функциональным * состоянием печени при хронических гепатитах различной этиологии.

3. Обосновать и разработать дифференцированные подходы к дезинтоксикационной терапии для детей с хроническими заболеваниями печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Получены новые данные о высоком уровне эндогенной интоксикации у детей, взаимосвязанном с этиологией хронических гепатитов, со стойким сохранением его при отсутствии активности патологического процесса в печени и репликации вирусов в крови.

Впервые выявлены изменения в звеньях системы детоксикации как при хронических вирусных гепатитах, так и наследственных и аутоиммунных заболеваниях печени. У всех больных отмечены значительные нарушения в орнитиновом цикле с нарастанием гипераммониемии. Самые минимальные сдвиги определялись при вирусном гепатите С. Впервые установлено повышение активности аргиназы в сыворотке крови, которое отчетливо связано с этиологией заболеваний печени, фазой инфекционного процесса при НСУ-инфекции и выраженностью цитолиза при ХГС, ЛИГ и ГцД.

Впервые доказано разнонаправленное изменение активности ферментов биотрансформации, более выраженное при гепатитах неинфекционной, этиологии с высокими цифрами алкогольдегидрогеназы, глютатионтрансферазы и низкими значениями альдегиддегидрогеназы в сыворотке крови.

Впервые при хронических гепатитах у детей обосновано применение новых схем комплексной дезинтоксикационной терапии, разработан дифференцированный подход к их назначению. У больных с высокой-гипераммониемией показано назначение Ь-орнитин-Ь-аспартата, тогда как при умеренном повышении аммиака достаточно применения лактулозы. Детям с высокой активностью алкогольдегидрогеназы и депрессией альдегиддегидрогеназы крови, особенно имеющим выраженный цитолиз, рекомендуются курсы метадоксина.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Обоснованы и разработаны патогенетические подходы, к комплексной дезинтоксикационной терапии хронических гепатитов у детей. Проведение данного лечения необходимо независимо от фазы и биохимической активности патологического процесса в печени. Предложены новые схемы с дифференцированным использованием лактулозы, Ь-орнитин-Ь-аспартата и метадоксина, позволяющие получить положительную динамику клинических и биохимических показателей при хронических вирусных заболеваниях печени.

Применение лечебного комплекса с включением Ь-орнитин-Ь-аспартата рекомендовано пациентам с гепатитами, имеющим выраженную гипераммониемию. Назначение метадоксина показано в большей степени больным с высокими цифрами алкогольдегидрогеназы и низкой степенью активности^ альдегиддегидрогеназы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в клинике патологии верхних отделов» пищеварительного тракта ФГУ «ННИИДГ» Минздравсоцразвития России, МЛПУ «ЦГБ» г. Кстово, МЛПУ «Детской городской поликлинике № 39 Советского района» г. Н.Новгорода. ,

Материалы исследований были доложены на ХШ Конгрессе педиатров России 16-18 февраля 2010, Т. Москва, 12-ом Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург -. Гастро-2010», 19-21 мая' 2010; г. С-Петербург, XV Российской конференции «Гепатология сегодня» ■ 15-17 марта 2010, г. Москва, 1-ом Межрегиональном: форуме «Здоровые дети - здоровое будущее» 8-9 июня 2011, г. Нижнии Новгород:

Основные положения выполненной работы используются при проведении: обучения ординаторов, аспирантов, при усовершенствовании врачей на Республиканских курсах на базе ФРУ «ННИИДГ» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций» - «Нарушения, активности ферментов первой фазы биотрансформации у детей с хроническими вирусными гепатитами С и В» (Медицинский альманах, №4 (17), г. Нижний Новгород, 2011), «Частота побочных эффектов противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов в детском возрасте» (Педиатрическая фармакология, Т.7, №2, г. Москва, 2010), «Изменения цитокинового статуса при хронических вирусных гепатитах В и С у детей» (Цитокины и воспаление, Т.8, №4, г. Москва, 2009).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У детей с хроническими гепатитами вирусной, наследственной и аутоиммунной этиологии отмечается высокий уровень эндогенной интоксикации с гипераммониемией на фоне нарушений функционирования систем обезвреживания в виде дисбаланса активности ферментов орнитинового цикла, первой и второй фаз биотрансформации, взаимосвязанные с генезом и течением заболеваний.

2. Комплексная терапия с применением дезинтоксикационных препаратов способствует улучшению клинико-биохимических показателей. Назначение Ь-орнитин-Ь-аспартата приводит к купированию высокого уровня гипераммониемии, при увеличении концентрации аммиака в плазме крови до двух норм достаточно приема лактулозы. Метадоксин нормализует активность ферментов первой фазы биотрансформации и рекомендуется при повышении алкогольдегидрогеназы и выраженной депрессии альдегиддегидрогеназы.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, клинической характеристики больных, 3 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 191 источников (119 отечественных и 72 зарубежных). Работа изложена на 200 страницах печатного текста, содержит 69 таблиц и 22 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническими гепатитами имеют место выраженные и стойкие биохимические нарушения с высоким содержанием токсических продуктов в крови: , молекул низкой и средней молекулярной; массы, олигопептидов, аммиака .на фоне, повышения аргиназы, дисбаланса функционирования ферментов первой и второй фаз биотрансформации, связанные с этиологией, фазой и активностью патологического процесса.

2. Выявлена взаимосвязь между иысокой концентрацией продуктов обмена, в том числе аммиака, и активностью ферментов; мочевинообразования и биотрансформации с увеличением значений аргиназы, алкогольдегидрогеназы в прямой и обратной реакции в сыворотке крови. Напротив, величина глютатионтрансферазы эритроцитов снижается при нарастании эндотоксикоза.

3. При ХГС по сравнению с НВУ-патологией и неинфекционными< заболеваниями печени для изменений метаболического статуса характерны минимальный синдром эндогенной интоксикации в виде повышения молекул средней массы и аммиака, нормальный. уровень альдегиддегидрогеназы в крови, уменьшающийся только при реактивации

• . г заболевания. При ХГВ отмечается высокая концентрация токсических веществ, в том числе азотистых продуктов, выраженный дисбаланс ферментов первой фазы биотрансформации с депрессией альдегиддегидрогеназы.

4. При аутоиммунном гепатите и гепатоцеребральной дистрофии :по сравнению с патологией печени вирусной этиологии определяются высокие цифры не только молекул средней массы, но и олигопептидов в плазме крови, выраженная гипераммониемия, значительное увеличение активности аргиназы. Самое низкое содержание мочевины отмечается при минимальной ферментемии, тогда как при НСУ-инфекции наблюдается обратная зависимость, что делает невозможным по величине этого метаболита судить о выраженности аммониемии.

5. Использование в комплексном лечении больных ХГС и ХГВ дезинтоксикационных препаратов оказывает положительный нестойкий клинический эффект, сопровождающийся уменьшением величины эндотоксикоза с изменением активности ферментов систем обезвреживания. Включение лактулозы нормализует концентрацию олигопептидов и аммиака в крови, тогда как применение Ь-орнитин-Ь-аспартата позволяет снизить содержание веществ низкой и средней молекулярной массы и привести к значениям здоровых цифры азотистых продуктов. Назначение метадоксина уменьшает концентрацию токсических веществ в крови, регулируя активность ряда ферментов биотрансформации, не влияя на баланс азота.

6. Повторное применение тех же схем позволяет достигнуть отчетливой положительной динамики с выраженным улучшением клинического состояния, значительным снижением веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в крови на фоне нормализации уровня аммиака в плазме при приеме лактулозы и Ъ-орнитин-Ъ-аспартата и активности ферментов первой фазы биотрансформации при лечении метадоксином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с хроническими заболеваниями печени для оценки метаболического статуса, своевременного и рационального проведения дезинтоксикационной терапии показано определение содержания аммиака в плазме и активности ферментов первой фазы биотрансформации в сыворотке крови.

2. Для лечения больных хроническими вирусными гепатитами С и В предложены курсы комплексной терапии с дифференцированным I использованием дезинтоксикационных препаратов. Применение в лечении лактулозы в возрастной дозировке раз в сутки в течении месяца показано пациентам с невысоким уровнем гипераммониемии. Включение в терапию Ь-орнитин-Ь-аспартата перорально в дозе 6 г в сутки 2 раза в день месячным курсом целесообразно у больных ХГС и ХГВ, имеющих увеличение аммиака в плазме крови более двух норм. Назначение, метадоксина по 500 мг двукратно в сутки 30 дней показано при наличии цитолиза и нарушении ферментов первой фазы биотрансформации.

3. Сохраняющиеся или нарастающие астенический синдром, концентрация токсинов, в том числе аммиака, дисбаланс активности ферментов биотрансформации в виде увеличения прямой алкогольдегидрогеназы и уменьшения ее в обратной реакции и альдегиддегидрогеназы являются основанием для проведения повторных курсов дезинтоксикационной терапии.

Данные схемы могут быть использованы на стационарном и поликлиническом этапах лечения указанных заболеваний.