Клиническое значение метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при доброкачественных и предраковых процессах шейки матки

Евтина, Ирина Павловна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при доброкачественных и предраковых процессах шейки матки

ДИССЕРТАЦИЯ

Клиническое значение метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при доброкачественных и предраковых процессах шейки матки - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Клиническое значение метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при доброкачественных и предраковых процессах шейки матки - тема автореферата по медицине

Евтина, Ирина Павловна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при доброкачественных и предраковых процессах шейки матки

на правах рукописи

4853301

ЕВТИНА ИРИНА ПАВЛОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТИЛИРОВАНИЯ ГЕНОВ-СУПРЕССОРОВ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ПРОЦЕССАХ ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Москва 2011

4853301

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Унанян Ара Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Ордиянц Ирина Михайловна

Ведущая организация: Московский Областной Научно-Исследовательский Институт Акушерства и Гинекологии

Защита диссертации состоится « » ^2011 г.

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова (119991, г.Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан »^ ^^2011 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Патологические процессы шейки матки относятся к одним из актуальных вопросов современной гинекологии в связи с тем, что они часто трансформируются в злокачественные заболевания и нередко отмечаются в репродуктивном возрасте [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2011; Сидорова И.С., 2011; Манухин И.Б., 2009; Ищенко А.И., 2010; Прилепская В.Н., 2010; Подзолкова Н.М., 2010; Макаров И.О.,2009].

Рак шейки матки (РШМ) составляет 16% от общего числа злокачественных опухолей репродуктивных органов женщин и занимает третье место [Новикова Е.Г., 2009]. В Российской Федерации заболеваемость РШМ на 2008 г. составляет 110,2 на 100000 женщин. Отмечается рост заболеваемости среди молодых женщин до 40 лет. В 2008 г. в России зарегистрировано 13375 новых случаев РШМ, а летальность больных составила 19,4% [Чиссов В.И., 2009].

Применяемые для диагностики кольпоскопический, цитологический и гистологические методы позволяют диагностировать уже существующие патологические изменения, поэтому поиск прогностических маркеров, позволяющих определить вероятность злокачественной трансформации на раннем этапе, является важным направлением исследований при заболеваниях шейки матки [Торчинов A.M., 2010; Ордиянц И.М., 2010; Сидорова И.С., Унанян А.Л., 2009; Минкина Г.Н., 2008; Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., 2008; Залетаев Д.В., 2008].

Одним из важных событий в процессе канцерогенеза является инактивация генов-супрессоров опухолевого роста [House М., Guo М., 2003]. Гиперметилирование генов часто обнаруживается при многих предраковых состояниях [Залетаев Д.В., 2008; Widschwendter А., 2004; House М., Guo М., 2003]. Определение метилирования генов-супрессоров опухолевого роста позволит проводить раннюю диагностику рака, прогнозировать динамику

развития и способствовать выбору оптимальной тактики лечения [М. Duffy, 2008].

Развитие плоскоклеточной карциномы прочно связано с вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска [Zur Hausen Н., 2008; Cohen Y., 2003; Sedjo R.L., 2003; Манухин И.Б., 2006; Прилепская В.Н., 2007], в связи с чем, особую актуальность представляет изучение взаимоотношений ВПЧ высокого онкогенного риска с метилированием генов-супрессоров опухолевого роста.

Изложенное выше свидетельствует о целесообразности проведения углубленных комплексных исследований при заболеваниях шейки матки, отражающих современные достижения молекулярной медицины.

Цель исследования

Разработка патогенетически обоснованного подхода к формированию групп повышенного онкологического риска с учетом выявления метилирования генов-супрессоров опухолевого роста у больных с доброкачественными и предраковыми процессами шейки матки для обоснования тактики ведения пациенток в репродуктивном возрасте.

Задачи исследования

1. Определить клинически значимые факторы риска развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии III (CIN III - Cervical intraepithelial neoplasia) у женщин репродуктивного возраста при изучении клинико-анамнестических характеристик доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки с использованием математического анализа.

2. Изучить особенности метилирования генов-супрессоров опухолевого роста (HIC1, MLH1, RASSF1, MGMT, N33, CDH1) при патологических процессах шейки матки, а также определить корреляцию показателей метилирования генов-супрессоров с ВПЧ высокого онкогенного риска.

3. Определить степень риска онкотрансформации шейки матки путем разработки математической модели прогнозирования на основании анализа наиболее значимых клинико-генетических прогностических факторов.

4. Научно обосновать дифференцированный и патогенетический подход к лечению и профилактике доброкачественных и предраковых процессов шейки матки у женщин репродуктивного возраста с учетом прогнозирования степени риска онкологической трансформации шейки матки.

Научная новизна

Комплексная оценка клинических особенностей доброкачественных и предраковых процессов шейки матки в совокупности с результатами исследования метилирования генов-супрессоров опухолевого роста позволяет разработать модель прогнозирования риска (низкий, умеренный, высокий) возникновения онкопатологии шейки матки и соответственно выбрать оптимальный способ лечения.

Проведена корреляция между клинико-генетическими показателями, свидетельствующая о зависимости между клиническими факторами риска онкотрансформации и метилированием генов-супрессоров опухолевого роста.

На основании проведенных исследований установлены прогностические клинико-генетические критерии развития, рассчитан относительный риск возникновения CIN III, разработана достоверная математическая компьютерная модель прогнозирования степени онкологического риска и научно обоснован дифференцированный подход к лечению и профилактике доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста.

Практическая значимость работы

Решение поставленных задач позволяет выявить наиболее ранние маркеры, определяющие вероятность развития рака еще до фенотипического проявления опухоли.

Установлена прогностическая значимость метилирования генов MLH1, HIC1, RASSF1A, MGMT, N33, CDH1 при заболеваниях шейки матки на стадии доброкачественных и предраковых процессов.

Используя математическую модель прогнозирования риска развития CIN III, обоснована необходимость практического внедрения определения профиля метилирования генов в совокупности с клиническими методами исследования, что обеспечит своевременную и более надежную профилактику рака шейки матки.

Положения, выносимые на защиту

1. Изучение клинико-анамнестических данных у больных при доброкачественных и предраковых процессах шейки матки с использованием математического анализа позволяет выявлять наиболее значимые клинические факторы риска развития CIN III.

2. Частота метилирования генов-супрессоров опухолевого роста характеризуется определенной закономерностью в зависимости от гистологического типа патологического процесса шейки матки.

3. Выявление клинико-генетических особенностей патологических процессов шейки матки позволяют осуществить прогнозирование риска развития CIN III и научно обосновать тактику ведения больных. Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены: на XXII Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 2010, 2011); XXIV Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2011).

Апробация материалов диссертации состоялась 22.12.2010 г. на совместной научной конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии ФППОВ, акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Связь работы с планом соответствующих отраслей науки и народного

хозяйства

Работа выполнялась в соответствии с темой «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» (номер государственной регистрации № 01.2.00606352).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения ГКБ № 40 г. Москвы, клинических баз кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы.

Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц и 3 рисунка. Библиография включает 229 литературных источника, в том числе - 112 - на русском и 117 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач нами было обследовано 127 женщин репродуктивного возраста с морфологически верифицированными доброкачественными и предраковыми процессами шейки матки.

Всем больным проводились: общее клиническоеисследовани; бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков; обследование на инфекции передающиеся половым путем (ИППП) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); определение вирусной нагрузки методом Hybrid Capture II (Digene-тест); цитологическое исследование; расширенная кольпоскопия; морфологическое и генетическое исследования биопсийного материала; УЗИ с допплерометрией.

Для определения метилирования CpG-островков промоторных областей исследуемых генов применяли метод метилчувствительной ПЦР (МЧ-ПЦР), основанный на способности метил-чувствительных рестриктаз гидролизовать ДНК, не содержащую модифицированных оснований и оставлять негидролизованными участки, содержащие метилцитозин.

Статистическая обработка общих данных выполнена на компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc., США (2002).

Все полученные количественные данные обработаны методом вариационной статистики. Нами были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (5), ошибка среднего (ш), медиана (Me), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%).

Достоверность различий параметрических данных оценивали по критерию Стьюдента, непараметрических - Круаскала-Уоллиса, Манна-Уитни. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод х2 (хи-квадрат) с поправкой Йетса на непрерывность, а

также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считались отличия при Р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при Р<0,01 (99%-й уровень значимости).

Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) или Спирмена (Я) и последующим установлением его значимости по критерию I

Относительный риск (ОР) развития заболевания вычисляли по методу Ка1г: ОР=(а/(а+Ь))/(с/(с+с1)), где а - количество больных, имеющих данный показатель (4 группа); Ь — количество больных, не имеющих данного показателя (4 группа); с - количество здоровых индивидуумов с данным показателем (1 группа); <3 - количество здоровых индивидуумов, не имеющих данного показателя (1 группа).

В том случае, когда один из показателей был равен 0, относительный риск вычисляли по формуле, модифицированной НаМапе для малых чисел:

ОР =[(2а+1)(2с1+1)]/[(2Ь+1)(2с+1)].

Статистическую достоверность отличия ОР от 1 (р) определяли по точному двустороннему критерию Фишера для четырехполосных таблиц с поправкой на количество выявленных показателей.

95% доверительный интервал (95% С1) вычисляли по формуле: 95% С1=1пОР± 1,96 * ОР, где ОР, а, Ь, с, с1 - те же, что и в формуле для ОР.

Результаты собственных исследований

Клннико-анамнестические особенности доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки

Все обследованные больные (п=127) в зависимости от результатов морфологических исследований были разделены на четыре группы.

I группа - женщины с доброкачественными заболеваниями шейки матки (осложненная эктопия, эндометриоз шейки матки, простая

лейкоплакия) (n=42), II группа - пациентки с CIN I (n=33), III группа -женщины с CIN II (n=27), IV группа - больные с CIN III (n=25).

Критерии включения - репродуктивный возраст, морфологически верифицированные случаи патологических процессов шейки матки.

Критерии исключения - беременность, морфологически верифицированные злокачественные образования (кроме CIN III).

Возраст обследованных женщин в среднем составил 31,4±1,57лет. Статистически значимых различий по возрасту в исследуемых группах не выявлено (р>0,05). Все пациентки проживали в одинаковых климато-географических условиях. Условия труда не были связаны с профессиональными вредностями.

Характерными были жалобы на патологические выделения из половых путей у 28(22,0%) женщин, без достоверных отличий по группам (р>0,05) в связи с сопутствующими генитальными инфекциями. Контактные кровотечения - 34(26,8%), чаще беспокоили пациенток третьей (37,%) и четвертой (52%) групп (р<0,05). Другой специфической и клинически значимой симптоматики не выявлено, причиной обращения пациенток явились симптомы различных гинекологических заболеваний (р>0,05).

При изучении соматического статуса у пациенток IV группы выявлен высокий инфекционный индекс по сравнению с больными первых трех групп: частые ОРВИ (76%), хронический цистит (28%), хронический тонзиллит (20%).

Анализируя наследственную отягощенность больных, мы получили статистически значимые различия частоты рака шейки матки у родственниц обследованных пациенток: в I (2,4%), II (9,1%) и IV (40%) группах (р<0,05). По мнению Е.Г.Новиковой (2000) наследственность является одним из важных факторов, влияющих на частоту развития заболеваний шейки матки.

Нами не было выявлено статистически значимых отличий по возрасту менархе и средней продолжительности менструального цикла (р>0,05)у обследованных больных.

При анализе сексуального поведения пациенток, отмечено раннее начало половой жизни (до 16 лет) в 33,1% случаев, со статистически значимым отличием данного показателя в III (40,7%) и IV группах (52%) (р<0,05). На наличие трех и более половых партнеров указывали 19,7% пациенток, в IV группе - 36% (р<0,05). Кроме того, большинство женщин III (29,6%) и IV (28%) групп (р<0,05) не использовали методы барьерной контрацепции. В работах С.И. Роговской (2008) показано, что частота заболеваний шейки матки связана не только с возрастом начала половой жизни, но и с количеством половых партнеров и использованием средств барьерной контрацепции.

Анализ репродуктивной функции показал, что пациентки III и IV групп имели большее количество родов и абортов (р<0,05). Травмы шейки матки после родов и абортов также чаще выявлялись в III (70,4% и 66,7%) и IV (76% и 76%) группах (р<0,05). Наши результаты согласуются с данными литературы о негативном влиянии многочисленных осложнений родов и абортов на развитие заболеваний шейки матки [Прилепская В.Н., 2008].

Выявлено, что у пациенток III и IV групп преобладала патология шейки матки в анамнезе. Дисплазия шейки матки встречалась у 18,5% женщин III группы и у 20% IV группы. Осложненная эктопия шейки матки в 70,3% в III группе и в 84% в IV группе, из которых лечение не проводилось в 44,4% и 52% соответственно.

Воспалительные заболевания влагалища в анамнезе также чаще отмечены в III (51,8%) и IV (60%) группах (р<0,05). Очевидно, это связано с частой сменой половых партнеров и отсутствием средств барьерной контрацепции, что создает условия для развития и персистенции инфекции [Прилепская В.Н., Голубенко А.Е., 2005].

При оценке гинекологического статуса отмечено статистически значимое увеличение в IV группе количества хламидийной (24%), герпетической (36%), папилломавирусной инфекции (80%) и дисбиоза влагалища (52%). Кроме того, у больных IV группы, имело место сочетание трех и более ИППП. Данные наших исследований согласуются с литературными данными о том, что у женщин с микст-инфекциями возрастает риск развития неопластических процессов [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2011;Ордиянц И.М., 2010;Роговская С.И., 2008; Минкина Г.Н., 2004; Discacciati M.G., 2006].

Отмечено, что с увеличением вирусной нагрузки, определяемой с помощью Digene-TecTa, наблюдалась прогрессия заболевания. В III (37,0%) и IV (48%) группах отмечается преобладание высокой вирусной нагрузки - 108 (р<0,05), тогда как в I (7,1%) и в II (15,2%) группах в большинстве случаев выявлена вирусная нагрузка 10б.

Ассоциация вирусной нагрузки со стадией заболевания была также установлена в работе Klaes R. (2001). В противоположность этому, Szoke К. (2003) и соавт. показали, что высокая вирусная нагрузка не предсказывала онкогенной прогрессии.

В целом отмечено увеличение частоты таких заболеваний, как миома матки (22,8%), эндометриоз (25,2%) и хронический аднексит (25,2%), однако статистически достоверных различий по группам не выявлено (р>0,05).

Анализ кольпоскопической картины показал, что диагностируемые изменения не специфичны и могут встречаться и при других патологических состояниях, что соответствует литературным данным [Минкина Г.Н., 2001; Schlecht N.F., 2001; Бауэр Г., 2004; Прилепская В.Н., 2006].

Цитограмма III класса чаще выявлялась в III (22,2%) и IV (32%) группах (р<0,05). С нарастанием степени неопластических изменений увеличивается чувствительность цитологического метода [Ferlay J., 2002]. Однако цитологическое исследование не всегда несет полную информацию о

патологическом процессе. По литературным данным, у женщин с нормальным результатом цитологического мазка в течение двух лет наблюдения CIN II и CIN III развилась у 39% пациенток при наличии ВПЧ 16 и 18 типов, у 22% при выявлении 31,33,35 типов, и у 3% при ВПЧ-отрицательных показателях [Snijders J., 2003].

Золотым стандартом диагностики заболеваний шейки матки считается морфологический метод. Показаниями для биопсии являлись: атипическая кольпоскопическая картина, цитограмма III класса, наличие высокой вирусной нагрузки даже в отсутствие кольпоскопических изменений.

По результатам клинического обследования нами был проведен корреляционный анализ клинико-морфологических показателей, показавший наличие положительной умеренной зависимости между степенью тяжести заболевания и вирусной нагрузкой (г=0,54 р<0,05), наличием ИППП (г=0,39 р<0,05), травматизмом шейки матки после родов и абортов (г=0,49 р<0,05), частотой наследственных проявлений (г=0,37 р<0,05), наличием осложненной эктопии (г=0,37 р<0,05) и дисплазии шейки матки (г=0,32 р<0,05) в анамнезе.

На основании клинико-анамнестических и лабораторных исследований нами были установлены прогностические критерии и рассчитан относительный риск (ОР) возникновения CIN III по сравнению с I группой: наследственный фактор (ОР 16,8); клинически значимая концентрация ВПЧ высокого риска (ОР - 11,34); травмы шейки матки после родов и абортов (ОР - 10,64); наличие дисплазии шейки матки в анамнезе (ОР - 8,40); осложненная эктопия и эктропион шейки матки в анамнезе (ОР - 5,88); ИППП (ОР - 4,56).

В результате проведенного многофакторного анализа с использованием метода бинарной логистической регрессии нами были получены коэффициенты для уравнения модели прогнозирования и рассчитана их значимость.

В данной модели наиболее существенный вклад в прогнозирование CIN III оказывают: клинически значимая концентрация ВПЧ высокого онкогенного риска (значимость фактора - 42,5%), наличие травмы шейки матки после родов и абортов (18,8%), дисплазия шейки матки в анамнезе (16,5%), отягощенная наследственность по раку шейки матки (12,5%), осложненная эктопия шейки матки в анамнезе (9,7%), ИППП (9,1%).

Однако использование только клинико-анамнестических данных для математической модели показало недостаточную прогностическую значимость. Это обусловило актуальность проведения дополнительных исследований, основанных на выявлении молекулярных звеньев патогенетической цепи заболеваний, еще до их фенотипического проявления. В связи с чем, на следующем этапе нами было проведено исследование по выявлению генетических факторов риска в развитии заболеваний шейки матки.

Профиль метилирования генов-супресоров опухолевого роста и его значение в прогнозировании и выработке тактики терапии при доброкачественных и предраковых процессах шейки матки

Для изучения эпигенетических особенностей доброкачественных и предраковых процессов шейки матки нами был исследован профиль метилирования генов-супрессоров опухолевого роста MLH1, HIC1, RASSF1, MGMT, N33, CDH1 в биопсийных образцах шейки матки у 127 пациенток с морфологически верифицированным диагнозом и 25 образцах смежной с CIN III, но гистологически неизмененной ткани шейки матки.

Ген MLH1 (mutL homolog 1) участвует в репарации неспаренных оснований, возникающих вследствие ошибок репликации ДНК, и приводит к микросателлитной нестабильности [Лихтенштейн A.B., 2001].

В нашем исследовании наибольшая частота метилирования гена MLH1 определена в III (33,3%) и IV группах (52%) (р<0,05) по сравнению с I и II группами - (2,4% и 9,1%). Это соответствует данным литературы о

нарушении процессов репарации ДНК уже на стадии предраковых процессов [Hitchins М.Р., 2007].

Ген #/C/(hypermethylated in cáncer) расположен на хромосоме 17. В промоторной области HIC1 локализован сайт связывания Р53 [Grimm С., Sporle R., Schmid Т.Е., 1999; Nicol G., Crichton D.N., McDowell H.E., 2001].

Нами выявлен значительный рост метилирования гена HIC1 в ряду от доброкачественных заболеваний до CIN III. Наиболее высокий уровень отмечен в IV (84%) и III группах (59,3%) со статически значимыми отличиями (р<0,05) от первых двух групп (7,1% и 18,2%). Это согласуется с данными об инактивации гена HIC1 путем метилирования в высоком проценте случаев при опухолях различной локализации [Ouade B.J., Yang А., 2001; Narayan G., Arias-Pulido H„ 2003; Virmani А., 2001].

Ген MGMT кодирует О-6-метилгуанин-ДНК-метилтрансферазу и локализован на 10 хромосоме. MGMT удаляет О-6-метиладдукты из гуанина ДНК. О-6-метилгуанин образуется в результате действия на ДНК алкилирующих метаболитов таких канцерогенов, как N-нитрозоалкилмочевина, этил- и метилметансульфат, N-метил- N-нитронитрозогуанин [Choy K.W., 2002; Esteller М„ 2001; Ferlay J„ 2002].

В нашем исследовании выявлены невысокие значения гена MGMT в первых трех группах (2,4%; 3,0%; 6,1%) со статистическими отличиями (р<0,05) от IV группы (20%). Авторы других исследований отмечают повышение уровня метилирования гена MGMT (15-20%) при раке шейки матки [Dong S., Kim Н., Rha S., 2001].

Ген RASSF1A(Ras Assotiation Domain Family 1A) локализован в районе 3p21.31 короткого плеча 3 хромосомы (Зр). Выявлено многообразие функций этого белка в клетке, например, задержка клеточного цикла [Vos M.D., 2000; Shivakumar L., 2002; Cohén Y., 2003; Song M.S., 2004; Kausar M. Neyaz, 2008].

Нами выявлен низкий процент метилирования гена RASSF1A в I группе (4,8%) со статистически значимыми отличиями (р<0,05) у больных II, III и IV

групп (33,3%; 44,4%; 52%). В работах Kausar М. Neyaz и соавт. (2008) показана связь метилирования гена RASSF1A с плохим прогнозом при опухолевом процессе шейки матки [Kausar М. Neyaz, R. Suresh Kumar, Showket Hussain, 2008].

Ген N 33 картирован в участке хромосомы 8р22 [Лихтенштейн А.В., 2001]. В первых двух группах метилирование гена N 33 не выявлено, в 111 и IV группах ген N33 метилирован в 14,8%; 28%.

Метилирование гена N33 более чем в 90% случаев выявлено при раке мочевого пузыря и раке толстой кишки [Ahuja N., Li Q.,1998], раке предстательной железы, легкого, печени [М. Dufíy, 2008], раке молочной железы [Esteller М., 2001].

Ген CDH1 является ключевым регулятором клеточного размножения и дифференцировки. Инактивация гена Е кадгерина (CDH1) способствует приобретению опухолевой клеткой свойств инвазивности и метастазирования [Narayan G., Arias-Pulido Н., 2003; Graff J.R., 1998].

Метилирование гена CDH1 в нашей работе выявлено только в IV группе (12%). В исследованиях других авторов, проведенных на стадии CIN, также не было обнаружено метилирования гена CDH1 [Esteller М., Corn P.G., Baylin S.B., 2001; Залетаев Д.В., 2006].

В образцах смежной с CIN III морфологически неизмененной ткани наиболее высокий уровень метилирования выявлен для гена HIC1 - 76%. Ген RASSF1A был метилирован в 48%, MLH1 в 36%, N33 в 20%, MGMT в 8%, а ген CDH1 не показал аномального метилирования ни в одном из образцов смежной ткани.

При исследовании экспрессии генов-супрессоров в нормальной ткани шейки матки секционных образцов (п=7) метилирования ни в одном случае не выявлено. Другими авторами был выявлен незначительный фоновый уровень гиперметилирования, в среднем 2-4% [Залетаев Д.В., 2004].

Возможно, фоновый уровень метилирования был связан с изменением клеток поверхностного слоя эпителия шейки матки.

Нами установлена прямая умеренная корреляция частоты метилирования генов: RASSF1A (г=0,39 р<0,001), N33 (г=0,374 р<0,001), MLH1 (r=0,44 р<0,001), HIC1 (г=0,54 р<0,001) и CDH1 (г=0,314 р<0,001) со степенью тяжести цервикальной неоплазии.

Итак, результаты наших исследований свидетельствуют о статистически значимом росте (р<0,05) частоты метилирования в ряду от доброкачественных процессов шейки матки до предраковых.

Кроме того, выявлена прямая зависимость метилирования гена RASSF1A с наличием ВПЧ высокого онкогенного риска (г=0,517 р<0,001), что позволяет рассматривать ген RASSF1A как молекулярный маркер неблагоприятного прогноза рака шейки матки.

Корреляционный анализ показал прямую умеренную зависимость метилирования гена HIC1 с наличием ВПЧ высокого онкогенного риска (г=0,512 р<0,001). Несколько реже встречается сочетание метилирования гена MLH1 с ВПЧ высокого онкогенного риска (г=0,487 р<0,001). Наименьшие значения определены для генов N33 (r=0,296 р<0,05); MGMT (r=0,lS р<0,05) wCDHl (г=0,178 р<0,05).

Авторами других исследований не было обнаружено различий в частоте метилирования в группах, инфицированных канцерогенными и неканцерогенными штаммами ВПЧ [Подистов Ю.И., 2006; Narayan G., Arias-Pulido Н., Koul S., 2003].

Важно отметить, что исследование метилирования одного гена в определенном типе опухоли не дает полной картины патологического процесса, так как большинство опухолей не являются моногенными [Dong S., Kim Н., Rha S., 2007]. Поэтому определение профиля метилирования, включающего в себя несколько генов, является наиболее обоснованным для характеристики патологического процесса и течения заболевания.

Итак, учитывая высокую частоту метилирования генов MLH1, Н1С1, RASSF1, MGMT, N33, CDH1 при предраковых процессах шейки матки со статистически значимыми различиями (р<0,05) от доброкачественной патологии, метилирование генов можно определить как систему молекулярно-генетических маркеров для выявления предраковых заболеваний и возможности прогнозирования рака шейки матки на доклинической стадии.

На основании проведенных генетических исследований нами был рассчитан относительный риск по исследуемым генам-супрессорам опухолевого роста: MLH1 (ОР - 21.84), HIC1(ОР - 11,6), ВДОР - 11,76), СОЯ/(ОР - 11,67), RASSF1 (ОР - 10,92), MGMT (ОР - 8,4), получены коэффициенты (генетические) для уравнения модели прогнозирования и рассчитана их значимость: MLH1 (6,6%), Н1С1(7,9%), CDH1 (70,6%), N 33 (9,8%), RASSF1 (5,1%), MGMT (3,2%).

Используя метод бинарной логистической регрессии мы получили коэффициенты для сводного регрессионного уравнения, позволяющего рассчитать риск развития CIN III на основании клинико-лабораторных и генетических исследований.

Вероятность развития CIN III рассчитывали по формуле: i + e , где р - вероятность риска развития CIN III; е - основание натурального логарифма и равно 2,718; z = -2,4274 + 2,2163* X, + 0,3791=%+ 0,528%+ 1,1373%+ 1,2187%+ 2,1587%+ 26,5802*%+ 1,3323*%+ 1,9323*%+ 1,8596 *Х10 + 1,6689%;+ 1,2123*^72+ 1,0690%;,

Xj - морфотип (доброкачественная патология шейки матки -1, CIN 1-2, CIN II - 3, CIN III - 4); X2 - метилирование MLH; %- метилирование MGMT; %-метилирование N33; Xy- метилирование RASSF1; Xg~ метилирование H1C1; %- метилирование CDH1; % - ВПЧ высокого риска (положительный

Digene-TecT); AV дисплазия шейки матки в анамнезе; Хщ~ осложненная эктопия шейки матки в анамнезе; Хц- травмы шейки матки после родов и абортов; Xir- ИППП; Х1Г- отягощенная онкологическая наследственность.

Коэфициент для Х\ морфотипа был расчитан с учетом данных мета-анализов, свидетельствующих о частоте трансформации патологических процессов шейки матки в рак [Nawroth F., Sudik R., 2000; Ostor A.G, 2007].

При p меньше 0,29 - низкая вероятность развития CIN III, при p = 0,3 -0,59 - умеренная вероятность, при р= 0,6 - 1,0 - высокая вероятность.

Чувствительность метода составила - 97%, специфичность - 90%.

Таким образом, проведение комплексного исследования, включающего в себя кольпоскопический, цитологический, ВПЧ тестирование и морфологический методы в совокупности с определением метилирования генов-супрессоров опухолевого роста MLH1, HICl, RASSF1A, MGMT, N33, CDH1 позволяет осуществить наиболее раннее прогнозирование рака шейки матки, а также оценить динамику развития патологических процессов и способствовует выбору оптимальной тактики лечения.

Используя способ прогнозирования CIN III при доброкачественных и предраковых процессах шейки матки у женщин репродуктивного возраста, нами была рассчитана вероятность развития CIN III и выработан этиопатогенетический подход к тактике лечения обследованных пациенток.

Лечебная тактика носила преимущественно органосохраняющий характер. Но основным критерием в определении уровня радикальности вмешательства являлась степень тяжести заболевания и вероятность развития CIN III. В целом, терапию проводили согласно рекомендациям, описанным в национальном руководстве по гинекологии (под ред. В.И.Кулакова, Г.М.Савельевой, И.Б.Манухина, 2009 г.).

В первой группе низкая вероятность развития CIN III (р<0,29) определена у 28 (66,7%) пациенток, умеренная (р=0,3 - 0,59) у 13 (30,9%). По показаниям проводилась этиотропная противовоспалительная и

противовирусная терапия, коррекция гормональных и иммунных нарушений, биоценоза влагалища, диспансерное наблюдение. Учитывая отсутствие регрессии патологических изменений в течение 2 лет динамического наблюдения 18 (42,9%) пациенткам произведена радиоволновая деструкция и 8 (19,0%) женщинам - лазеровапоризация в амбулаторных условиях.

Высокий риск развития CIN III (р= 0,6 - 1,0) в первой группе отмечался у 1 (2,4%) пациентки. После проведения медикаментозной терапии, учитывая отсутствие положительной динамики в течение 1 года, женщине произведена радиоволновая зксцизия шейки матки.

Во второй группе низкая вероятность отмечалась у 16 (48,5%) женщин, умеренная у 12 (36,4%), высокая у 5 (15,2%).

При низкой и умеренной вероятности развития CIN III у пациенток второй группы, удовлетворительной кольпоскопии, отсутствии персистенции онкогенных типов ВПЧ и небольшом участке поражения, применялась выжидательная тактика. Цитологический контроль, кольпоскопия и ВПЧ-контроль каждые 6 месяцев. При отсутствии положительной динамики в течение 1 года динамического наблюдения радиоволновая деструкция произведена - 16 (48,5%) пациенткам, радиоволновая эксцизия - 7 (21,2%).

При высоком риске развития CIN III у пациенток второй группы лечение и затем динамическое наблюдение осуществлялось в течение 6 месяцев. Учитывая персистенцию ВПЧ высокого риска, аномальную кольпоскопическую картину, наличие клеток с атипией в цитологических мазках радиоволновая эксцизия выполнена в 5 (15,1%) случаях.

В третьей группе умеренная вероятность выявлена у 8 (29,6%) пациенток, высокая у 19 (70,4%). Тактика ведения была более активной, после проведения медикаментозной терапии радиоволновая эксцизия в 17 (63%) и радиоволновая конизация в 10 (37%) случаях в условиях стационара

под внутривенной анестезией с гистологическим исследованием удалённой ткани.

При обнаружении CIN III пациентки были направлены на консультацию и лечение в отделение онкогинекологии. Радиоволновая эксцизия произведена у 8 (32%) и радиоволновая конизация у 17(68%) женщин.

После деструктивных методов лечения осмотр шейки матки и кольпоскопию проводили через 6 недель, затем наблюдение осуществляли 1 раз в 3 месяца с проведением осмотра, кольпоскопии, цитологического исследования и ВПЧ-контроля в течение первого года.

При обследовании пациенток через 3 месяца после хирургического лечения отмечалась нормализация кольпоскопических картин, цитологических мазков. Кроме того, выявлено значительное снижение положительных результатов Digene-TecTa, что соответствует литературным данным [Monsonego J., 2006].

Таким образом - комплексное использование клинико-анамнестических данных и показателей частоты аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста позволяет осуществить эффективное прогнозирование риска развития рака шейки матки и обеспечить индивидуальный подход к выбору оптимального метода лечения в зависимости от тяжести патологического процесса и степени риска развития CIN III, что наиболее полно соответствует концепции персонализированной медицины, являющейся одной из приоритетных направлений развития современной гинекологии, где особое место занимает предиктивная медицина, целью которой является индивидуальное прогнозирование, в том числе и прогнозирование рака шейки матки.

ВЫВОДЫ

1. Клинически значимыми факторами риска развития CIN III являются: отягощенная онкологическая наследственность (ОР - 16,8; значимость -12,5%); ВПЧ высокого онкогенного риска (положительный Digen-тест) (ОР -11,34; значимость - 42,5%); травмы шейки матки после родов и абортов (OPIO,64; значимость - 18,8%); дисплазия и осложненная эктопия шейки матки в анамнезе (ОР - 8,4 и 5,88; значимость - 16,5% и 9,7%); наличие ИППП (ОР -4,56; значимость - 9,1%).

2. Метилирование генов MLH1, HIC1, RASSF1A, MGMT, N33 и CDH1 характеризуется повышением частоты в ряду от доброкачественных процессов шейки матки (Н1С1 - 7,1%, RASSF1A - 4,8%, MGMT -2,4%, MLH1 - 2,4%) до CIN III (HIC1 - 84%, RASSF1A - 52%, MLH1 -52%, N33 -28%, MGMT - 8%, CDH1- 12%). В образцах морфологически неизмененной ткани, смежной с CIN III, уровень метилирования приближается к CIN III, что позволяет сделать вывод о вовлечении этих тканей в процесс опухолевой трансформации клеток еще до фенотипического проявления заболевания.

Вирус папилломы человека высокого онкогенного риска сопряжен с метилированием генов-супрессоров опухолевого роста, что подтверждается корреляционным анализом, определившим прямую умеренную зависимость метилирования генов с наличием ВПЧ высокого онкогенного риска.

3. Выявленные клинико-генетические факторы риска развития онкопатологии шейки матки позволили разработать достоверную математическую компьютерную модель прогнозирования степени риска развития CIN III путем многофакторного анализа с использованием метода бинарной логистической регрессии.

4. Прогнозирование риска развития CIN III (низкий, умеренный, высокий) на основе созданной математической модели позволяет осуществить научно

обоснованный и дифференцированный подход к тактике ведения пациенток с патологическими процессами шейки матки в репродуктивном возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• У больных с патологическими процессами шейки матки целесообразно проведение комплексного клинического обследования с определением метилирования генов-супрессоров опухолевого роста MLH1, HIC1, RASSF1A, MGMT, N33, CDHI и оценкой факторов риска, используя математическую модель прогнозирования риска развития CIN III.

• Пациенткам с доброкачественными процессами при высоком риске развития CIN III (р>0,59) рекомендовано: проведение противовоспалительной и противовирусной терапии (по показаниям), цитологический и кольпоскопический контроль 1 раз в 6 месяцев, тестирование на ВПЧ высокого риска 2 раза в год (ПЦР, Digen-тест). При отсутствии регресса в течение 1 года - радиоволновая или лазерная деструкция.

• Пациенткам с CIN I при высоком риске (р>0,59) - проведение противовоспалительной и противовирусной терапии, цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца, при отсутствии регресса в течение 6 месяцев - радиоволновая или лазерная деструкция патологически измененного участка шейки матки. Наблюдение после проведенного лечения не реже 1 раза в три месяца в течение первого года, в последующем 2 раза в год. Тестирование на ВПЧ высокого риска 2 раза в год.

• Пациенткам с CIN II при высоком риске (р>0,59) - проведение противовоспалительной и противовирусной терапии, радиоволновая эксцизия или конизация шейки матки. Наблюдение после проведенного лечения не реже 1 раза в три месяца в течение первого года, в последующем 2 раза в год. Цитологический и кольпоскопический контроль 1 раз в 3 месяца, тестирование на ВПЧ высокого риска 2 раза в год.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Унанян А.Л., Макаров И.О., Саранцев А.Н., Зыков А.Е., Карпова М.А., Евтина И.П. / Особенности терапии при дисплазии шейки матки. //Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты. - Сборник тезисов Всероссийского Конгресса. - Москва, 2010. - С. 328-329.

2. Евтина И.П., Саранцев А.Н., Зыков А.Е., Залетаев Д.В., Макаров И.О., Унанян А.Л. / Метилирование генов супрессоров опухолевого роста при дисплазии шейки матки. - Проблемы репродукции. - Спец. выпуск. - 2010. -С. 288-289.

3. Евтина И.П., Саранцев А.Н., Зыков А.Е., Карлова М.А., Макаров И.О., Унанян А.Л. / Особенности комплексной терапии больных с дисплазией шейки матки. // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. - 2010. - С. 289.

4. Евтина И.П., Унанян А.Л., Залетаев Д.В., Макарова И.И. /Оценка результатов ВПЧ диагностики в совокупности с частотой аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при фоновых и диспластических процессах шейки матки. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2010. - С. 365.

5. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Власов P.C., Залетаев Д.В., Киселев В.И., Евтина И.П., Карпов, Д.В., Кадырова А.Э. / Клиническое значение аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при патологических процессах эндометрия и шейки матки. // Журнал «Врач». -2011. -№1,- с.21-23.

6. Власов P.C., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Евтина И.П., Кадырова А.Э., Карпов, Д.В. / Современный взгляд на патогенез гиперпластических процессов матки. // Журнал «Врач». -2011. - №2. - с. 26-27.

7. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Власов P.C., Евтина И.П., Карпов, Д.В. Гиперпластические процессы эндометрия: особенности клиники и терапии // Врач. - 2011. - № 3. - С. 40-42.

8. Евтина И.П., Сидорова И.С., Унанян АЛ, Власов P.C., Кадырова А.Э., Карпов Д.В. / Современные аспекты патогенеза доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки (обзор литературы). //Биомедицинский журнал Medline, 2011, т.12, ст.36 (стр.431-447).

9. Подана заявка в РОСПАТЕНТ (№ 2011105302 15.02.2011г.) о выдаче патента РФ на изобретение «Способ прогнозирования рака шейки матки при доброкачественных и предраковых процессах шейки матки у женщин репродуктивного возраста», авторы изобретения: Сидорова И.С., Унанян А.Л., Евтина И.П., Залетаев Д.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CI confidence interval

CIN cervical intraepithelial neoplasia

CPG Citozin-phosphorus- guanine

HCII Hybrid Capture II

HIC1 hypermethylated in cancer

MGMT methyl guanine methyltransferase

MLH1 mutL homolog 1

RASSF1A Ras Assotiation Domain Family 1A

ИППП инфекции передаваемые половым путем

МЧ-ПЦР метил-чувствительная полимеразная цепная реакция

ОР относительный риск

ПВИ папилломавирусная инфекция

ПЦР полимеразная цепная реакция

РШМ рак шейки матки

Заказ № 08-Р/09/2011 Подписано в печать 01.09.2011 Тираж 50 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 \ И3")) -юм/ю. с/г. ги; е-таП: т/о@с/г. ги

Оглавление диссертации Евтина, Ирина Павловна :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 .Современные аспекты классификации и этиопатогенеза доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки.

1.2.Современные представления о клинике, диагностике и лечении больных с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки.

ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы и объем исследования.32.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клинико-анамнестические особенности доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки.

3.2. Профиль метилирования генов-супресоров опухолевого роста и его значение в прогнозировании и выработке тактики терапии при доброкачественных и предраковых процессах шейки матки.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Евтина, Ирина Павловна, автореферат

Актуальность проблемы

Рак шейки матки (РШМ) составляет 16% от общего числа злокачественных опухолей репродуктивных органов- женщин и, занимает третье место [69]. В Российской Федерации заболеваемость РШМ составляет на 2008 г. составляет 110,2 на 100000 женщин. Отмечается рост заболеваемости среди молодых женщин» до 40 лет. В 2008г. в России* зарегистрировано 13375 новых случаев РШМ, а летальность больных составила 19,4% [109].

Патогенез РШМ это многоступенчатый процесс. Доброкачественные процессы не являются причиной развития опухоли, однако часто предшествуют дисплазиям. На ранних этапах диспластического процесса риск прогрессии одной стадии в другую и малигнизации невысок, однако дисплазия III чаще всего трансформируется в инвазивный рак [20].

Применяемые для диагностики кольпоскопический, цитологический и гистологические методы позволяют диагностировать уже существующие патологические изменения, поэтому поиск прогностических маркеров, позволяющих определить вероятность злокачественной1 трансформации на раннем этапе формирования опухоли, является важным направлением исследований при заболеваниях шейки матки [16;20;25;36;37;56;86;104].

Одним из важных событий в процессе канцерогенеза являются эпигенетические нарушения - инактивация генов-супрессоров опухолевого роста [150]. Гиперметилирование генов, участвующих в процессе канцерогенеза, является ранним событием образования опухоли и часто обнаруживается при многих предраковых состояниях [20; 150; 223].

Определение метилирования генов-супрессоров в регионах промоутеров позволит проводить раннюю диагностику рака, прогнозировать динамику развития и способствовать выбору оптимальной тактики лечения [20; 165].

В этиологии предраковых заболеваний ключевая роль отводится^ вирусу папилломы человека (ВПЧ) [7;53;82;128;197;229]. Развитие плоскоклеточной карциномы шейки матки неразрывно связано с вирусом папилломы человека [229], в связи с чем, особый интерес представляет изучение взаимоотношений ВПЧ высокого онкогенного риска с метилированием генов-супрессоров опухолевого роста.

Несмотря на достигнутые результаты в диагностике и лечении патологии шейки матки, остаются нерешенными многие вопросы. Окончательно не разработана тактика ведения в отношении больных с дисплазиями шейки матки, не существует единого мнения об объеме оперативного вмешательства у данной категории больных [1].

Изложенное выше, свидетельствует о целесообразности проведения углубленных комплексных исследований при заболеваниях шейки матки, отражающих современные достижения молекулярной медицины.

Цель исследования

Задачи исследования 1. Определить клинически значимые факторы риска развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии III (CIN III - Cervical intraepithelial neoplasia) у женщин репродуктивного возраста при изучении клинико-анамнестических особенностей доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки используя математический анализ.

Научная новизна

Комплексная оценка клинических особенностей доброкачественных и предраковых процессов шейки матки в совокупности с результатами исследования метилирования генов-супрессоров опухолевого роста позволяет разработать модель прогнозирования риска (низкий, умеренный, высокий) по возникновению онкопатологии шейки матки и cjjndtncndtyyj выбрать оптимальный способ лечения.

Проведена корреляция между клинико-генетическими показателями, свидетельствующая о прямой зависимости между клиническими- факторами риска онкотрансформации и метилированием генов-супрессоров опухолевого роста.

Практическая значимость работы

Установлена прогностическая значимость метилирования генов MLH1, HICl, RASSF1A, MGMT, N33, CDH1 при заболеваниях шейки матки на стадии доброкачественных и предраковых процессов.

Используя математическую модель прогнозирования риска развития CIN III, обоснована необходимость практического внедрения определения профиля метилирования генов в совокупности с клиническими методами исследования, что обеспечит своевременную и более надежную диагностику предрака шейки матки.

Положения, выносимые на защиту

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при доброкачественных и предраковых процессах шейки матки"

выводы

1. Клинически значимыми факторами риска развития CIN III являются: отягощенная онкологическая наследственность (ОР — 16,8; значимость — 12,5%); ВПЧ высокого онкогенного риска (положительный Digen-тест) (ОР -11,34; значимость - 42,5%); травмы шейки матки после родов и абортов (ОР-10,64; значимость — 18,8%); дисплазия и осложненная эктопия шейки матки в анамнезе (ОР - 8,4 и 5,88; значимость - 16,5% и 9,7%); наличие ИППП (ОР -4,56; значимость - 9,1%) .

2. Метилирование генов MLH1, HIC1, RASSF1A, MGMT, N33 и CDH1 характеризуется повышением частоты в ряду от доброкачественных процессов шейки матки (HIC1 - 7,1%, RASSF1A - 4,8%, MGMT -2,4%, MLH1 - 2,4%) до CIN III (HIC1 - 84%, RASSF1A - 52%, MLH1 -52%, N33 -28%, MGMT - 8%, CDH1- 12%). В образцах морфологически неизмененной ткани, смежной с CIN III, уровень метилирования приближается к CIN III, что позволяет сделать вывод о вовлечении этих тканей в процесс опухолевой трансформации клеток еще до фенотипического проявления заболевания.

4. Прогнозирование риска развития CIN III (низкий, умеренный, высокий) на основе созданной математической модели позволяет осуществить научно обоснованный и дифференцированный подход к тактике ведения пациенток с патологическими процессами шейки матки в репродуктивном возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• У больных с патологическими процессами шейки матки целесообразно проведение комплексного клинического обследования с определением метилирования генов-супрессоров опухолевого роста MLH1, HIC1, RASSF1A, MGMT, N33, CDH1 и оценкой факторов риска, используя математическую модель прогнозирования риска развития CIN III.

• Пациенткам с доброкачественными процессами при высоком риске развития CIN III (р>0,59) рекомендовано: проведение противовоспалительной и противовирусной терапии (по показаниям), цитологический и кольпоскопический контроль 1 раз в 6 месяцев, тестирование на ВПЧ высокого риска 2 раза в год (ПЦР, Digen-твст). При отсутствии регресса в течение 1 года - радиоволновая или лазерная деструкция.

• Пациенткам с CIN I при высоком риске (р>0,59) - проведение противовоспалительной и противовирусной терапии, цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца, при отсутствии регресса в течение 6 месяцев — радиоволновая или лазерная деструкция патологически измененного участка шейки матки. Наблюдение после проведенного лечения не реже 1 раза в три месяца в течение первого года, в последующем 2 раза в год. Тестирование на ВПЧ высокого риска 2 раза в год.

• Пациенткам с CIN II при высоком риске (р>0,59) — проведение противовоспалительной и противовирусной терапии, радиоволновая эксцизия или конизация шейки матки. Наблюдение после проведенного лечения не реже 1 раза в три месяца в течение первого года, в последующем 2 раза в год. Цитологический и кольпоскопический контроль 1 раз в 3 месяца, тестирование на ВПЧ высокого риска 2 раза в год.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Евтина, Ирина Павловна

1. Агамова К.А., Ермолаева А.Г. Ошибки в клинической онкологии. // Руководство для врачей. / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. М., 2001.

2. Аганезова Н.В. Влияние внутривлагалищной гормональной контрацепции на биоценоз влагалища и слизистую оболочку шейки матки.// Патология шейки матки и генитальные инфекции.// Под ред. проф. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С.136-141.

3. Аполихина И.А., Е.Д.Денисова, Г.Н.Ворожцов, С.Г.Кузьмин. Лечебные и профилактические аспекты папилломавирусной инфекции гениталий. //Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. — 2009. -№1. С.26-30.

4. Ашрафян Л.А.,.Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М.: Димитрейд График Групп, 2008. С.216.

5. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. М.:Гэотар-мед. - 2004. -С.287.

6. Бахидзе Е.В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. — М. Спб., 2004. - 285с.

7. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. //Гинекология. 2001. - №3. - С. 77-88.

8. Белокриницкая Т.Е. и соавт. Некоторые клинико-морфологические особенности цервикальных эпителиальных дисплазий. // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. - Т.55. - Вып. 2. - С. 23-26.

9. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М., 1989. - С. 173-275.

10. Ван Крог Г., Лейси Д., Гросс Г. И др. Европейский клуб по заболеваниям, ассоциированным с ВПЧ: Рекомендации для врачей общей практики по диагностике и лечению аногенитальных бородавок. ЗППП. М.,2001. - №1. - С. 5-12.

11. Гинекология. Национальное руководство. /Под ред. В.И.Кулакова, Г.М.Савельевой, И.Б.Манухина. М.,2009. - С.672-691.

12. Горяева Я.С. Микробиоценоз влагалища у пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. // Матер. Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». М., 2008. - С.29-30.

13. Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. /Клинические лекции по акушерству и гинекологии. // Под ред. А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л. Д. Белоцерковцевой. М., 2000. - С.292- 307.

14. Ежова Л.С. Значение цитологического метода исследования в диагностике заболеваний шейки матки. / Практическая гинекология. //Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.-С. 52-56.

15. Ежов В.В., Торчинов А.М., Маныкин A.A., Дымковец В.П., Полухова Е.В., Варев Г. А. Инфракрасная лазерная терапия как фактор элиминации вируса папилломы человека с поверхности шейки матки.// «Лазерная медицина». 2010. - Т. 14, вып.1. - С.7-11.

16. Елисеева М.Ю.,. Мынбаев О.А, Масихин К.Н., Манухин И.Б., Тыщенко Е.А., Кундохова М.С. Современные взгляды на герпетическую инфекцию. //Проблемы репродукции.- 2009. №1. - С.25-35.

17. Залетаев Д.В., Немцова М.В., Бочков Н.П. Метилирование ДНК как этиологический фактор канцерогенеза. //Вестник РАМН. 2002. -№4. -С. 6-11.

18. Залетаев Д.В.,Немцова М., Стрельников В, и др. Аномальное метилирование генов-супрессоров опухолевого роста какпотенциальный маркер предраковых состояний шейки матки. //Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - №3. - С. 46-49.

19. Ищенко А.И., Ботвин М.А., Ланчинский В.И. /Миома матки: патогенез, этиология,диагностика, лечение.// М., Видар. — 2010. — С.244.

20. Карелов А.К. Физиохирургические методы лечения заболевания шейки матки./ Патология шейки матки и генитальные инфекции. // Под ред.

21. B.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 115-119.

22. Кедрова А.Г., Подистов Ю.И., Кузнецов В.В. и соавт. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки. //Гинекология. 2005. - Т. 7. - №3. - 170-173.

23. Киселев В.И. Роль метаболитов эстрогенов в канцерогенезе репродуктивных органов. // Акушерство и гинекология. 2006. - № 3.1. C. 55-59.

24. Киселев В.И., Аполихина И.А., Муйжнек Е.Л., Денисова Е.Д. Патегенетические подходы к лечению ВПЧ-ассоциированныхзаболеваний шейки матки. /Патология шейки матки и генитальные инфекции.// Под ред. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2008. — С. 87-94.

25. Киселева Н.П., Киселев Ф.Л. Эпигенетические изменения и. канцерогенез. //Канцерогенез. М1,2000. - С. 93-105.

26. Киселев Ф.Л., Мазуренко H.H., Волгарева Г.Н., Киселева Н.П. Взаимодействие вирусных и клеточных генов в опухолях шейки матки. //Молекулярная биология. 2004. - Т. 38. - №2. - С. 224-232.

27. Козаченко В.П. Роль вирусной инфекции в возникновении рака шейки матки. /Поликлиническая гинекология. // Под ред. проф.В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.105-11.

28. Козаченко, В.П. Рак шейки матки. // Совр. онкол. 2001. - Т.2. - №2. -С. 2-4.

29. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. -М.:Триада-Х, 2003. -440с.

30. Коломиец Л.А., Уразова Л.Н. Генитальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки. Томск, 2002. - С. 39.

31. Кондриков Н.И. Современные классификации заболеваний шейки матки. /Заболевания шейки матки, влагалища, вульвы. М., 2003. - С 20-25.

32. Кондриков Н. И. Современная терминология гистофизиологических процессов и некоторых доброкачественных изменений шейки матки. /Патология шейки матки и генитальные инфекции.//Под ред. проф.В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 36-42.'

33. Костава М.Н. Лечение заболеваний шейки матки, обусловленных или сочетающихся с воспалительными процессами нижнего отдела генитального тракта. //Гинекология. 2000. - №3. - С. 12-14.

34. Костава М.Н., Прилепская В.Н. Лечение доброкачественных заболеваний и шейки матки. // Гинекология. 2005. - Т.7. - С.24-26.

35. Кропанева В.В., Костючек Д.Ф., Максимов С.Я. Некоторые особенности клинического течения и лечения дисплазии шейки матки в зависимости от возраста. //Журнал акушерства и женских болезней,-2001.-№1.-С. 47-49.

36. Кубанов A.A. Современные методы диагностики вируса папилломы человека. //Вестник дерматологи. 2005. - № 1.- С. 26-35.

37. Кузнецова H.A. Оптимизация методов лечения дисплазий шейки матки: Автореф. дис.канд. мед. наук. — Уфа, 2000. — 24 с.

38. Кулаков В.И., Аполихина И.А., Прилепская В.Н. и др. Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий у женщин и их значение для скрининга рака шейки матки. /Гинекология. 2000. - Т.1. - №2. - С.4-8.

39. Лаасри М., Гулько Л.Б., Вейко В.П., Киселев Ф.Л. // Вопросы вирусологии. 1998.- №6. - С.261-65.

40. Лазарев И.И., Софрони М.Ф., Бондарь Э.Р. и др. К вопросу о цитологической верификации предраковых процессов шейки матки. //Новости клинической цитологии России. 2001. - Т. 5. - №3-4. - С. 139-141.

41. Лихтенштейн A.B., Киселева Н.П. Биохимия, 2001. - 66 (3): 657-69.

42. Мазуренко H.H., Блиев Ю., Биджиева Б.// Мол. биология. 2006. - Т.40.- С. 436-47.

43. Макаров И.О. / Папилломавирусная инфекция половых органов. — 2009. http.7/www.art-med.ru/articles/rubr/gynecologv.asp

44. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тазовая боль в гинекологии. // Гинекология. 2011. - Т.13. -№1.

45. Малюкова A.B., Логинов В.И., Ходырев Д.С. Метилирование предполагаемого гена-супрессора RASSF1A в опухолях шейки матки. //Молекуляр. биология. 2004. - Т.38 - С. 1005-1013.

46. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. Заболевания наружных половых органов у женщин. М.: МИА, 2002. - 303 с.

47. Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Проблемы и перспективы цервикального скрининга.// Акуш. и гинек. 2006 (приложение).- С. 51-56.

48. Мелехова Н.Ю. Вирусные поражения гениталий у женщин. -Смоленск, 2004. 33 с.

49. Минкина Г.Н. Лечение острого кандидозного вульвовагинита.// Гинекология. -2001. Т.З. - №6. - С.208-209.

50. Минкина Г.Н. Классификация заболеваний шейки матки. /Патология шейки матки и генитальные инфекции. // Под ред. проф. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 42-48.

51. Минкина Г.Н., Калинина B.C. Состояние вагинальной микрофлоры и ее коррекция у пациенток с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки. //Российский вестник акушера-гинеколога.- 2008. №5. - С. 75-79.

52. Минкина Г.Н., Калинина B.C., Кафарская Л.И. Особенности микрофлоры влагалища у пациенток с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки. //Патология шейки матки. Генитальные инфекции. 2004. - №1 (1). - С.33-40.

53. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки.- М.: Аэрограф-медиа. 2001. С. 157.

54. Молочков В.А., Киселев В.И., Рудых И.В., Щербо С.Н. Папилломавирусная инфекция. Клиника, диагностика, лечение. М.: Студия «Мирада Вива», 2005. - С. 5-9.

55. Мынбаев O.A., Елисеева М.Ю., Доорбар Джю., Манухин И.Б. Эпидемиология, молекулярная биология, патофизиология и принципы иммунотерапии папилломавирусной инфекции. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. - Т.8. - № 3. - С . 6979.

56. Назарова Н.М., Кондриков H.H. Трехфазная контрацепция и патология шейки матки.//Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинекол. 2000.- №3.- С. 122-24.

57. Насырова С.Ф. Роль инфекции в этиопатогенезе патологии шейки матки // Матер. 1-го Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». М., 2004. - С. 64.

58. Наумкина Е.В., Рудаков Н.В. Микробиоценозы влагалища при патологии шейки матки: Матер. 1-го Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». М., 2004. Стр. 65.

59. Немцова М.В., Залетаев Д.В., Подистов Ю.И., Жевлова А.И. Аномальное метилирования генов-супрессоров опухолевого роста какпотенциальный маркер предраковых состояний шейки матки. //Клиническая лабор. диагностика. 2006.- №3. - С. 46-49.

60. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг.//Практич. онкология. 2002. - Т.З. - №3. - С. 156-162.

61. Новиков А.И.,Кононов A.B., Ваганов И.Г. Инфекции передаваемые половым путем и экзоцервикс. М., 2002. - 200 с.

62. Новикова Е.Г. Органосохраняющее лечение больных с начальными формами рака шейки матки. Функционалыю-щадящее лечение больных со злокачественными опухолями. //Под ред. проф. В.И. Чиссова. М., 1991. - 223 с.

63. Новикова Е. Г., Соколов В. В., Сидорова И. С., Чулкова Е. А. / Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний вульвы с применением 20% мази "Аласенс". //Российский онкологический журнал. — 2009. №2.

64. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В., Ронина Е.А. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. М.: Издательский дом ВИДАР-М, 2000.

65. Патология шейки матки и генитальные инфекции. Под ред. В.Н.Прилепской. М: Медпресс, 2008. - С.383 с.

66. Подистов Ю.И. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика, лечение): Дис. . д-ра мед. наук. -М., 2005. — 245 с.

67. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев Н.И., Брюзгин В.В. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика и лечение). -М.:ГЭОТАР-Медиа,2006. 133с.

68. Подзолкова Н.М., Никитина Т.И. Применение сертаконазола у женщин с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом. //РМЖ. — 2010. -№19.-С.1221.

69. Прилепская В. Н., Байрамова Г. Р. Вульвовагинальный кандидоз: клиника, диагностика, принципы терапии. Москва : ГЭОТАР-Медиа. -2010.-С.72.

70. Прилепская В.Н., Голубенко А.Е. Эпидемиология, этиология и факторы риска заболеваний рака шейки матки. / Поликлиническая гинекология. // Под ред. проф. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2005. -С.9-20.

71. Прилепская В.Н., Кондриков H.H., Бебнева Т.Н. Значение вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки. // Гинекология. 2000. - Т.2. - №3. - С.8-83.

72. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Гогаева Е.В. Патология шейки матки.// Практическая гинекология (клинические лекции)./Под ред. акад. РАМН В.И.Кулакова и проф. В.Н.Прилепской. М., 2001. - С. 940.

73. Прилепская В.Н., Роговская С.И. Возможности Изопринозина в лечении хронических цервицитов и вагинитов. //РМЖ. 2008. - Т. 16.-№1. - С.5-10.

74. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Кондриков Н.И., Сухих Г.Т. Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика. М.:МЕДпресс-информ. - 2007.

75. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов A.B. Эктопии и эрозии шейки матки. М.МЕДпресс-информ, 2002. - 175 с.

76. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия. //Практическое руководство. М.:МИА, 2006. 100с.

77. Прилепская В.Н., Сухих Г.Т., Роговская С.И., Межевитинова Е.А., Костава М.Н., Файзуллин Л.З., Логинова Н.С., Ежова Л.С.//

78. Оптимизация лечения папилломавирусной инфекции половых органов у женщин //Акушерство и гинекология. 2007.- Т. 3.- С. 72-74.

79. Радзинский В. Е., Ордиянц И. М., Лебедева М. А. / Эффективность препарата локального действия для эпителизации шейки матки после радиволновой эксцизии // Акушерство и гинекология. 2010. - N 3. - С. 58-60

80. Радиохирургичекий метод лечения в гинекологической практике: Пособие для врачей. М.: РМАПО,2003. 37 с.

81. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. - 192 с.

82. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижнего отдела гениталий: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-2003.-30 с.

83. Роговская С.И., Прилепская В.Н., Н.И.Кондриков, Ежова Л.С. Клинико-морфологические особенности папилломавирусной инфекции гениталий у женщин. // Гинекология. 2004. - Т.6. - № 2. - С. 57-59.

84. Рудакова Е.Б. Шейка матки в различные возрастные периоды жизни женщины./ Поликлиническая гинекология (клинические лекции). // Под ред. проф. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С. 20-32.

85. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. //Под ред. В.И.Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. -М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. С. 633-653.

86. Савинова Е.Б. Сравнительная характеристика клинических проявлений дисплазий и начальных форм рака шейки матки. //Кремлевская медицина. 2002. - №3. - С. 79-82.

87. Сельков С.А., Рищук СВ., Костюченко Д.Ф., Веденеева Г.В. Ранняя диагностика и лечение предраковых состояний шейки матки. //Акушерство и гинекология. 2005.- №3.- С. 17-20.

88. Семена И.И. Папилломавирусная инфекция: клинико-иммунологические особенности у женщин и методы комбинированной терапии: Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб., 2005. — 23с.

89. Сидорова И.С., Леваков С.А. Фоновые и предраковые процессы шейки матки. М.:МИА, 2006. - 19 с.

90. Сидорова И.С., Макаров И.О. Бактериальный вагиноз. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. - №6. С.33-35.

91. Солопова А.Г., Макацария А.Д., Иванов А.Е., Маландин А.Г. Предрак и рак женских наружных половых органов. М.: МИА, 2007. - 68с.

92. Стрижаков А. Н. Генитальные инфекции.// Стрижаков А. Н, Давыдов А.И., Баев О. Р., Буданов П. В.- М.: Изд. дом «Династия», 2003. 140с.

93. Стрижаков А. Н, Давыдов А.И. //Избранные лекции по акушерству и гинекологии. 2010.

94. Стрижаков А. Н, Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. /Доброкачественные заболевания матки. Гэотар Медицина. 2011. — С. 288.

95. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., Роговская С.И., Бебнева Т.Н., Межевитинова Е.А., Петрунин Д.Д. //Генферон. Применение препаратов интерферона при лечении плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени. //«АГ — инфо». 2008. - №3.

96. Унанян А.Л., Макаров И.О., Саранцев А.Н., Зыков А.Е., Карпова М.А. / Особенности терапии при дисплазии шейки матки. //Амбулаторно-поликлиническая практика новые горизонты. - Сборник тезисов Всероссийского Конгресса. — Москва, 2010. — С. 328-329.

97. Фролова И. И., Местергази Г. М., Радзинский В. Е., Шелястина Н.И., Бабиченко И. И. Иммуногистохимические исследования дискератоза и неопластических изменений экзоцервикса при гинекологической патологии.// Архив патологии.- 2002. №6. -Т.64. - С.23-27.

98. Ходырев Д.С. Изменение метилирования промоторных областей семи генов хромосомы 3 человека в эпителиальных опухолях: Автореф. дис.канд. биол. наук. М., 2009. — 24 с.

99. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (диагностика, лечение, профилактика). /Волошина H.H. Запорожье. - 2007. -С. 36.

100. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 г. М.Госкомстат России, 2009. -192 с.

101. Шабалова И.П., Цитологическая диагностика папилломавирусной инфекции, дисплазии и рака шейки матки и метод Hybrid Capture II, возможности и клиническое значение. //Лаборатория. 2001. - №3. - С. 8-11.

102. Шипицина Е.Б., Бабкина К.А., Оржесковская Е.А. и др. Определение вирусной нагрузки и статуса ДНК вируса папилломы человека 16 типа методом ПЦР в реальном времени.// Журнал акушерства иженских болезней. 2004. -Т.VIII. - № 4. - С. 26-32.

103. Яковлева И. А., Кукукэ В.Г. Классификация предрака и рака' шейки матки.// Арх. патологии. 1977. - №1. - С.18-25.

104. Agnantis N., Sotiriadis A., Paraskevaidis Е. The current status of HPV DNA testing // Eur J Gynaecol Oncol. 2003. - 24: 351-6.

105. Ahuja N., Li Q., Mohan A.L., Baylin S.B., Issa J.P. Aging and DNA Methylation in colorectal mucosa and cancer. Baltimore, Maryland. //Cancer Research. 1998. - Dec 1. - Vol.58. - P. 5489-5494.

106. Arbyn M., Buntinx F., Van Ranst M. et al. Virologic versus cytologic triade of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of theaccuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. //J Nay Cancer Inst. 2004. - Feb 18; 96(4): 280-93.

107. Ballestar E., Esteller M. The impact of chromatin in human cancer linking DNA methylation to gene silencing.// Carcinogenesis. 2002. - 23, 11031109.

108. Baylin S.B., Herman J.G., Graff J.R., Vertino P.M., Issa J.P. Alterations in DNA methylation: a fundamental aspect of neoplasia. //Adv. Cancer. Res.1998.-Vol. 72.-P. 141-196.

109. Bhattacharya S.K., Ramchandani S., Cervoni N., Szyf M. A mammalian protein wich specific demethylase activity for mCpG DNA. //Nature .1999.-Vol. 397.-P. 579-583.

110. Bojle D.C., Barton S.E., Uthayakumar S et al. Is bacterial vaginosis associated with cervical intraepithelial neoplasia?// Int J Gynec Cancer. — 2003- 13:2: 159-163.

111. Bos A.B., van Ballegooijen M.et al. Endocervical status is not predictive of the incidence of cervical cancer in the years after negative smears. //Am. J. Clin. Pathol. 2001. - Vol. 115. - P. 851-855.

112. Bosch A. Epidemiology of HPV and associated neoplasia. //Book of abstracts, HPV conference, Hannover, Lime 2-5, 2005.

113. Burd E. Human papillomavirus and cervical cancer. // Clin Microbiol Rev. -2003.- 16:1-17.

114. Chan A.O., Kim S.G., Bedeir A. CpG Island methylation in carcinoid and pancreatic endocrine tumors. // Oncogene. 2003.13. - P.924-934.

115. Cheung TH, Lo KW, Yim SF et al. Epigenetic and genetic alternation of PTEN in cervical neoplasm. //Gynecol Oncol. 2004. 93, 621-627.

116. Cohen Y., Singer G., Lavie O., Dong S.M., Beller U., Sidransky D. The RASSF1A tumor suppressor gene is commonly inactivated in adenocarcinoma of the uterine cervix.// Clin.cancer Res. 2003. - Aug. 1; 9 (8) 2981-4.

117. Cox J.T. Management of atypical squamous cells of undetermined significance and low-grade squamous intraepithelial lesion by human papillomavirus testing.// Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2001. -Vol.15. - P. 715-741.

118. Cox J. T. Reducing HPV-related clinical disease through vaccinacion.// OBG Management. 2006, Jul. 18-22.

119. Cuzick J., HPV testing in cervical screening. Pharmacoepidemiol. Drug. 2001. Vol. 10. P. 33-36.

120. Dalstein V., Bory J., Graesslin O. et al. Human papillomavirus testing fir primary cervical cancer screening. Monsonego J (ed): Emerging issues on HPV infections: from science to practice. Basel, Karger, 2006. - P. 103119.

121. Davey E., Barratt A., Irwig L. et al. Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid basedversus conventional cervical cytology: a systematic review // Lancet. — 2006. -Vol.376.-P. 122-32.

122. Demers GW, Foster SA, Halbert CL, Galloway DA. Growth arrest by induction of p53 in DNA damaged keratinocytes is bypassed by human papillomavirus 16 El.II Proc Natl Acad Sci. 1994. - P. 4382-4386.

123. Discacciati M.G., Simoes J.A., Lopes E.S. et al. Is bacterial vaginosis associated with sguamous intraepithelial lesion of the uterine cervix. //Diagn. Cytopathol. 2006. - 34: 5: 323-325.

124. Dong S., Kim H., Rha S., Sidransky D. Promoter hypermethylation of multiple genes in carcinoma of the uterine cervix.// Clinical cancer research. -2001.-7, 1982-1986.

125. Esteller M., Corn P.G., Baylin S.B., Herman J.G. A Gene hypermethylation profile of human cancer. //Cancer Research. 2001. - Vol.61. - P.3225-3229.

126. Fiedler M, Muller-Holzner E, Viertler HP et al. High level HPV-16 E7 oncoprotein expression correlates with reduced pRb-levels in cervical biopsies. //FASEB J. -2004. 18(10), 1120-1122.

127. Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. //GLOBOCAN 2002: Version 1.0/ IARC Cancer Base NS №5. Lyon: IARCPress (www-dep.iarc.fr).

128. Ferris D.G., Schiffinan M., Litaker M.S. Cervicography for triage of women with mildly abnormal cervical cytology results.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2001.- Vol. 185.- P. 939-943.

129. Garland S.M., Tabrizi S. I., Monsonego J. Emerging issues on HPV infection.// Basel, Karger 2006, www.carger.com.

130. Gonkong C.S., Balcer B.L., Troxe M.L., Patterson K, Longacre T.P. Immunohistochemical superior HPV on the site of hybridization for the detection of high risk HPV in atypical squamous cell metaplasia. //Am J Surg Pathol. 2007. - Jan 31 (1): 33-43.

131. Graff J.R., Herman J.G., Lapidus R.G. et al. E-cadherin expression is silenced by DNA hypermethylation in human breast and prostate carcinomas. //Cancer Res. 1998. - Vol.55. - P. 5195-5199.

132. Hellberg D., Stendahl U. The biological role of smocing, oral contraceptive use and endogenous sexual steroid hormones in invasive squamosus epithelial cervical cancer.// Anticancer Res. 2005. - 25(4): 3041-6.

133. Hitchins M.P., Wong J.J., Suthers G., et al. Inheritance of a cancer-associated MLH1 germ-line epimutation. //N Engl J Med.- 2007. Feb 15; 356(7):697-705.

134. House M., Guo M., Iacobuzio-Donahue C., Herman J. Molecular progression of promoter of promoter methylation in intraductal papillarymucinous neoplasms of the pancreas. //Carcinogenesis. 2003. - Feb 24(2): 193-198.

135. Jones P.A. The DNA methylation paradox.// Trends Genet. 1999. - Vol. 15. - P.34-37.

136. Juskevicius R., Zou K.H., Cibas E.S. An analysis of factors that influence the ASCUS/SIL ratio of pathologists // Am. J.Clin. Pathol: 2001. - Vol. 116.-P. 331-335.

137. Kausar M. Neyaz, R. Suresh Kumar, Showket Hussain et al. Effect of aberrant promoter methylation of FHIT and RASSF1A genes on susceptibility to cervical cancer in a North Indian population. 2008. - Vol. 13. - №6.- P. 597-606.

138. Kim K.K., Jang T.J., Kim J.R. J.Korean Med.// Sei. 1998. - Vol. 13. - P. 383-388.

139. Kim K.Y., Blatt L., Taylor M.W. The effects of interferon on the expression of human( papillomavirus oncogenes.// J.Gen. Virol. 2000. - Vol. 81. - P. 695-700.

140. Kim Y.I., Giuliano A., Hatch K.D., Schneider A., Nour M.A., Dallal G.E. Global DNA hypomethylation increases progressively in cervical dysplasia and carcinoma.// Cancer. 1994. - Aug. 1; 74(3): 893-9.

141. Klaes R. et al. Overexpression of pl6ink4a as a specific marker of dysplastic and neoplastic cellsin cervical cancer.// Int J Cancer. 2001; 92:276-284.

142. Kocjan I., Priollet B.C., Desir M. et al. BSCC or other Terminology in cervical cytology European panel discussion. //Cytopathology. 2005. 16: 113-119.

143. Lea J.S., Coleman R., Rurien A., Schorge J.O., Miller D.S., Minna J.D., Muller C.Y. Aberrant pi6 methylation is a biomarker for tobacco exposurein cervical squamous cell carcinogenesis.// Am J Obstet Gynecol. 2004. -Mar; 190(3): 674-9.

144. Lee S., Lee H., Kim J. et al. Abberant CpG island hypermethylation along multistep hepatocarcinogenesis. //American journal of pathology. 2003. -Oct 163(4): 1371-1378.

145. Lehn H.,Villa L.L.,Marziona F., Hilgarth M., Hillemans H.G., Sauer G. Physical state and biological activity of human papillomavirus genomes in precancerous lesions of the female genital tract. //J Gen . — 1988. 69: 18796.

146. Li E., Beard C., Jaenisch R. Role for DNA methylation in genetic impinting.//Nature. 1998. - V. 366. - P. 362-365.

147. Liebeth J.M. Cervical Human papillomavirus infection by Treatment for Cervical dysplasia. //Sexually Transmitted Disiases. 2001. - Vol. 24. -№9. - P. 456-460.

148. M. Duffy, R. Napieralski, J. Martens. et al. Methylated genes as new cancer biomarkers.// European Journal of Cancer. 2008. - Vol. 45. - Issue 3. - P. 335-346.

149. MacGrogan D., Levy A., Bova S. et al. Structure and Methylation-Assocoated Silencing of a Gene with him a Homozygously deleted region of Human Cromosome Band 8p22. 1996. http://www.sciencedirect.com/science.

150. Massad L.S., Collins Y.C., Meyer P.M. Biopsy correlates of abnormacervical cytology classified using the Bethesda system //Gynecol. Oncol. 2001,- Vol. 82.- P. 516-522.

151. Molijn A., Kleter B., Quint W., van Doom L.J. Molecular diagnosis of human papillomavirus (HPV) infections // J Clin Virol. 2005 Mar; 32; Suppl. 1:43-51.

152. Monsonego J. Emerging issues on HPV infections. //Basel, Karger. 2006, www.carger.com.

153. Montz F.J. Impact of therapy for cervical intraepithelial neoplasia on fertility.// Am. J. Obstet Gyn. 2004. - Vol. 175. - №2. - P. 1129-1136.

154. Moscicki A.CIN management guidelines in adolescents and young women. //Abstracts the International papillomavirus society symposium. April 13-14.-2007. - Warsaw.-P. 17.

155. Muñoz N., Bosch F, Castellsague X. et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective // Int. J. Cancer. 2004:111:278-285.

156. Narayan G., Arias-Pulido H., Koul S. et. al. Frequent promoter methylation of CDH1, DAPK, RARB and HIC1 genes in carcinoma of cervix uteri: its relationship to clinical outcome. //Molecular cancer.- 2003. -May 13:2-24.

157. National Cancer Institute Worcshop. The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses. //J.Amer. Med. Assos. -1989.-262.-P. 931-934.

158. Nawroth F., Sudik R., Wolf C., Quaas J. Is There an increase of serum antisperm antibodies following surgery in the cervical transformation zone for cervical intraepithelial neoplasia (CIN). //Zentralbl. Gynacol. 2000. -Vol. 122. - P. 165-168.

159. Nguyen H.N., Nordqvist S.R. the Bethesda system and evaluation of abnormal pap smears. Semin. Surg. Oncol. 1999. Vol. 16. P. 217-221.

160. Nicol G., Crichton D.N., McDowell H.E. et al. Expression of the Hypermethylated in cancer gene (HIG-1). Is ssociated with good outcome in breast cancer.//Br.J.Cancer.-2001. 14.- P. 1878-1882.

161. Obiso R., Lorincz A. Digen corporation. //Pharmacogenosics. 2004; 5: 129-132.

162. Ostor A.G. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol. 2007. - 12 (2). - P. 186-92

163. Ouade B.J., Yang A., Wang Y. et al. Expression of the p53 homologue p63 in early cervical neoplasia. //Gynecol. Oncol. 2001. - Vol. 80 - P. 24-29.

164. Paraskevaidis E.,Arbyn M., Sotiriadis A., et al. The role of HPV DNA testing in the follow-up period after treatment for CIN: a systematic review of the literature // Cancer Treat. Rev. 2004. - Vol. 30. - P. 205-211.

165. Petry U. A German Project Uses HPV-testing as Primary Screening Test in the Prevention of Cervical Cancer // HPV Today. 2006; 09:7.

166. Phelps W.S., Barnes J.A. and Loba D.C. Human papillomavirus: molecular targets and prospects for antiviral therapy. //Internat Antiviral News. 1999; 7: 4-8.

167. Ponten J., Guo Z. Precancer of the human cervix. //Cancer Surv. 1998. -Vol. 32.-P. 201-229.

168. Reagan J.W., Seidemand I.L., Saracusa Y. The cellular morphology of carcinoma in situ and dysplasia or hyperplasia of the uterine cervix. //Cancer. 1953. - Vol. 6. - P. 224-235. 320.

169. Reesink-Peters N., Wisman G., Jeronimo C. et al. Detecting cervical cancer by quantitative promoter hypennethylation assay on cervical scrapings: a feasibility study. //Mol Cancer Res. 2004. - May 2(5): 289-95.

170. Ressler S, Scheiden R, Dreier K et al. High-risk human papillomavirus E7 oncoprotein detection in cervical squamous cell carcinoma. //Clin Cancer Res. 2007. - Dec 1; 13(23), 7067-7072.

171. Richart R.M. Cervical intraepithelial neoplasia.// Pathol. Ann. 1973. -Vol.8. - P. 301-328.

172. Ronco G., Cuzick J., Pierotti P. et al. Accuracy of liquid based versus convercional cytology: overall results of new technologies for cervical cancer screening: randomized controlled trial.// BMJ. 2007. - Vol. 335. - P. 28-38.

173. Sankaranarayanan R., Gaffikin L., Lacob M. et al. A critical assessmsnt of screening methods for cervical neoplasia. //Int J. Gynecol Obstet. 2005. 89: P 4-12.

174. Sasieni P.D. // J. Am. Med. Women's Assoc.- 2000. -Vol. 55. P. 216-219.

175. Saslow D., Runowicz C.D. et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer.// CA Cancer J. Clin. 2002. - 52: 342-62.

176. Schlecht N.F., Kulaga S., Robitaille J., et al. Persistent human papillomavirus infection as a predictor of cervical intraepithelial neoplasia. //LAMA. 2001. - 286: 3106-14.

177. Scully R., Bonfiglio T. WNO classification of tumors of the female genital tract. //New York. Springer-Verlag. 1994.

178. Schwartz S.M., Carter J.J., Madelaine M.M. et al. Human papillomavirus 16 and 18 LI serology compared across anogenital cancer cites.// Cancer Research. 2001. - Mar 1; 61 (5): 1934-40.

179. Sedjo R.L., Fowler B.M., Sneider A. et al. Folate, vitamin B12, and homocysteine status. Findings of no relation between human papillomavirus persistence and cervical dysplasia.//Nutrition. 2003. - Jun 19(6). 497-502.

180. Selvaggi S.M., Guidos B.J. Endocervical component: Is it a determinant of specimen adequacy. //Diagn. Cytopathol.- 2002. -V. 26.- P. 53-55.

181. Seresini S., Origoni M., Lillo F. et al. IFN-gamma produced by human papillomavirus-18 E6-specific CD4+ T cells predicts the clinical outcome after surgery in patients with high-grade cervical lesions. // J Immunol. — 2007. Nov 15. - 179(10): 7176-83.

182. Shivakumar L., Minna J., Sakamaci T. et al. The RASSF1A Tumor Supression Blocks Cell Cycle Progression and Inhibits Cyclin D1 Accumulation. // Molecular and Cellular Biology. June 2002. - Vol.22. -№12. - P.4309-4318.

183. Singal R., Ginder G. D. DNA methylation. //Blood. 1999. - Vol.15. - P. 4059-4070.

184. Smith E.M., Johnson S.R., Jiang D. et al. The association between pregnancy and human papilloma virus prevalence.// Cancer. Detekt. Prev. -1991. Vol.15. - №5. - P. 397-402.

185. Smith A.E., Sherman M.E., Scott D.R. et al. Review of the Bethesda system atlas does not improve reproducibility or accuracy in the classification of atypical squamous cells of undermined significance smears. // Cancer. -2000.-Vol. 90.-P. 201-206.

186. Snijders J., van den Brule A., Meijer C. Clinical relevance of HPV testing: relationship between analytical and clinical sensitivity.// J. Pathol. 2003. -201: 1-6.

187. Solomon D., Schiffman M., Tarone R. Comparison of three management strategies for patirnts with atypical squamous cells of undermined significance: Baseline results from a randomized trial. //J. Natl. Cancer Inst. 2001. - Vol. 93. - P. 293-299.

188. Song M.S., Song S.J., Ayad N.G. et al. The tumour suppressor RASSF1A regulates mitosis by inhibiting the APC-Cdc20 complex.// Nature Cell Biol. -2004. Feb 6(2): 129-137.

189. Swaneck G.E., Fishman J. Covalent binding of the endogenous estrogen 16 alpha-hydroxyestrone to estradiol receptor in human breast cancer cells: characterization and intranuclear localization // Proc.Nat.Acad.Sci.USA.-1988.-Vol.85.-P.7831-35.

190. Syrjanen S. et al.Testing alternative measures for effective control of cervical cancer in Russia, Belarus and Latvia. Perfomans of PAP smear diagnosis in these Countries. // Abstracts. Barselona. 2000. - P. 37.

191. Szoke K., Sapy T., Krasznai Z., et al. Moderate varation of the oncogenic potential among high-risk human papillomavirus types in gynecologic patients with cervical abnormalities // J. Med. Virol. 2003. - Vol. 71. - P. 585-592.

192. Tay S.K. High long-term cure rate justifies routine treatment of cervical intraepithelial neoplasia grade I. //Am. J. Clin. Pathol. 1999. - №76. -P.192-195.

193. Toyota M., Ahuja N., Suzuki H. et al. Abberant methylation in gastric cancer associated with the CpG island methylator phenotype. // Cancer Res. 1999. - 59, 5438-5442.

194. Toyota M, Issa JPJ. Cpg Island methylator phenotypes In aging and cancer. //Semin. Cancer Biol. 1999. - Vol.9. - P. 349-357.

195. Townsed D., Levine R. Treatment of vaginal carcinoma in situ with carbon dioxide laser.//Am. J. Obst. Gynaec. 2005. - Vol. 143. - № 5. - P. 565-568.

196. Uscula A, Kobl P.K. Genital mycoplasmas, including Mycoplasma genitalium, as sexually transmitted agents. //Int J STD AIDS. 2002; 13 (2):79-85.

197. Van Duin M., Snijders P., Schrijnemakers H. Human papillomavirus 16 load in normal and abnormal cervical scrapes: an indicator of CIN II/III and viral clearance// Int J Cancer. 2002. - 98(4): 590-595.

198. Virmani A.K., Muller S., Rathi A. et al. Aberrant methylation during cervical carcinogenesis.// Clin. Cancer. Res. 2001. - № 7. - P.584-589.

199. Visser J., Nijman H.W., Hoogenboom B.N. et al. Frequencies and role of regulatory T cells in patients with (pre)malignant cervical neoplasia.// Clin Exp Immunol. 2007. Nov. 150(2): 199-209.

200. Vos M.D., Ellis C.A., Bell A. et al. Ras Uses the Novel Tumor Supressor RASSF1 as an Effector to Mediate Apoptosis.// The Journal of Biological Chemistry. 275. Novenber 17, 2000. 35669-35672.

201. Waki T., Tamara G., Makoto S., Motoyama T. Age-related methylation of tumor-supressor and tumor-related genes: an analysis of autopsy samples. //Oncogene. 2003. 22. - P. 4128-4133.

202. Walts A.E., Thomas P. Correlation of manual screening and automated (Auto Pap 300) analysis of conventional cervicovaginal smears with HPV typing using Digene HCII assay.// Diagn . 2003; 29: 256-261.

203. Weston A.C., Prolla J.C. Association between esophageal sqamosus cell carcinoma and human papillomavirus detected by Hybrid Capture II assay. // Dis Esophagus. 2003; 16: 224-228.

204. Widschwendter A., Muller H., Fiegl H. et al. DNA methylation in serum and tumors of cervical cancer patients. // Clinical cancer research. 2004. - Vol. 10.-P. 565-571.

205. World Health Organization (WNO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. / Geneva: WNO 2006. http://www.who.int./reproductivehealth/publicacion/cervical cancer gep/text.pdf.Accessed 19 June 2006.

206. Wright C, Lickrish G.M., Shier R.M. / Basic and Andvanced Colposcopy. Berlin. - 1995.

207. Wright T., Schiffman M., Solomon D. et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening .// Obstet. Gynecol. 2004. -103. (2): 304-309.

208. Young-Sik Cho, Jeong-Woo Kang, MinChul Cbo et al. Down modulation of IL18 expression by human papillomavirus type 16 E6 oncogene via binding to IL-18.//FEBS Letters. -2001. 501: 139-45.

209. Zochbauer-Muller S., Kwun M. Fong, Arvind K. et al. Aberrant promoter methylation of miltiple genes in non-small cell lung cancers.//Cancer research. 2001. - Vol. 61. - P. 249-255.

210. Zur Hausen H. /The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2008". Nobeiprize.org.http:|//www.nobelprize.org/nobelprizes/medicine/laureates. 2008.

Оглавление диссертации Евтина, Ирина Павловна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Евтина, Ирина Павловна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Евтина, Ирина Павловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций