Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение маркеров ангиогенеза для определения тяжести гестоза

На правах рукописи

Солоницын Алексей Николаевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ АНГИОГЕНЕЗА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ16В129

Москва-2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ Сеченова

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «$ » Ш&МЛ 2008 г в ^ ^"часов на заседании диссертационного совета Д 208 040 03 при Московской медицинской академии им ИМ Сеченова по адресу 119991, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной медицинской научной библиотеке по адресу 117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан ¿ЯЛ^й*-*/. 2008 г

Сидорова Нраида Степановна

Серов Владимир Николаевич

Баев Олег Радомирович

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

В настоящее время проблеме гестоза уделяется значительное внимание, что объясняется сохраняющейся высокой частотой данной патологии и отсутствием тенденции к снижению вызванных ею осложнений (материнская и перинатальная смертность) [В И Кулаков, 2005, И С Сидорова, 2003, А Н Стрижаков, 2000, 3 3 Токова, 2004] Учеными всего мира проводятся исследования, направленные на поиск и разработку прогностических и диагностических критериев, значимых для данного осложнения беременности

Актуальность изучения гестоза определяется и целым рядом практических факторов Прежде всего, это высокая его частота Среди здоровых первобеременных гестоз выявляется в 6-12 % случаев, а при наличии экстрагенитальной патологии - в 20-40 % [В И Кулаков, В Н Прилепская, В Е Радзинский, 2006, И С Сидорова, 2003] Занимая ведущие позиции среди причин материнской (29-35 %) и перинатальной смертности (230-400%о), гестоз также лежит в основе развития отдаленных заболеваний матери и новорожденного Несмотря на большое число исследований, и публикаций [И С Сидорова 2003, ВН Серов 2002, ГМ Савельева 1998 и другие], остаются неизвестными первопричины возникновения гестоза, маркеры скорости прогрессирования патологических изменений в жизненно важных органах и системах, что ограничивает возможности лечения и предотвращения развития гестоза Данные моменты требуют более подробного изучения и разработки Кроме того, недоступность для непосредственного исследования структур эндотелия диктует необходимость поиска чувствительных методов определения причин эндотелиальной дисфункции, учитывая ее важную роль в генезе сосудистых нарушений у беременных, с целью прогнозирования и оценки степени тяжести гестоза

Несмотря на разнообразие предложенных шкал и методик, до сих пор не существует способа, позволяющего с достаточной степенью достоверности определять степень тяжести гестоза и прогнозировать его дальнейшее течение не всегда выраженность отеков, протеинурии и артериальной гипертензии определяет истинную тяжестью патологических процессов при гестозе [Sibai В, Dekker G, 2005, Solomon CG, Seely EW, 2004, И С Сидорова, 2003] Поскольку в основе гестоза лежит плацентарная недостаточность вследствие нарушения второй волны инвазии цитотрофобласта и генерализованная эндотелиальная дисфункция, представляет огромный научный интерес определение роли факторов ангиогенеза в формировании и обеспечении компенсаторно-приспособительных реакций сосудов фетоплацентарного комплекса (трансформация спиральных артерий, перестройка материнской гемодинамики, плацентарный васкуло- и ангиогенез, обеспечение

жизнеспособности эндотелия материнских сосудов)

Учитывая важную роль ангиогенных факторов в процессе формирования эмбриональных тканей, плацентации, изучение роли их в патогенезе гестоза и фетоплацентарной недостаточности является актуальным

Целью исследования является оптимизация оценки степени тяжести гестоза

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1 Уточнить степень тяжести гестоза по клиническим и лабораторным данным, включающим оценку ангиогенных факторов в третьем триместре беременности

2 Выявить особенности изменения концентраций ангиогенных факторов (УЕОБ-А, РЮБ и зР1М) в крови беременных в третьем триместре неосложненной беременности

3 Изучить характер изменений ангиогенных факторов у беременных при гестозе различной степени тяжести

4 Определить зависимость между степенью выраженности клинических проявлений гестоза (гипертензия, протеинурия, отеки, ФПН) и концентрацией ангиогенных факторов

5 Исследовать особенности плацентации и ангиогенеза у пациенток с гестозом различной степени тяжести на основании морфологических и иммуногистохимических исследований экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (\ТЮР) в плаценте и плацентарном ложе

Научная новизна:

Клинико-лабораторные используемые в оценке тяжести гестоза не всегда отражают его реальную степень тяжести

Впервые проведена оценка изменения ангиогенного статуса в зависимости от клинических проявлений гестоза Доказано, что степени тяжести гестоза соответствуют изменения ангиогенного баланса с абсолютным доминированием антиангиогенных факторов, которые, по-видимому, отражают степень нарушения васкуляризации и ангиогенеза в плаценте и участвуют в патогенезе системной эндотелиальной дисфункции

Впервые исследована иммуноэкспрессия ключевого фактора ангиогенеза - УЕвР в плаценте и в плацентарном ложе при нормальной беременности и при гестозе различной степени тяжести Определена важная роль фактора роста сосудистого эндотелия в патогенезе фетоплацентарной недостаточности при гестозе

Впервые обоснована значимость изменения ангиогенного баланса в оценке тяжести гестоза и выраженности фетоплацентарной недостаточности при гестозе

Практическая значимость.

Основные клинические критерии степени тяжести гестоза, которые базируются на степени выраженности гипертензии, протеинурии и отеков, должны быть дополнены другими методами, которые позволяют определить нарушение продукции ангиогенных факторов и степень выраженности ФПН В настоящее время основными клинико-лабораторными критериями тяжести

гестоза являются ранняя его манифестация, длительность его течения, максимальная выраженность хотя бы одного из клинических симптомов, наличие фетоплацентарной недостаточности и нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (НМПГЖ) Определение уровня ангиогенных факторов в сыворотке крови беременных женщин может служить дополнительным критерием оценки степени тяжести гестоза и ФПН, что в свою очередь позволяет прогнозировать исходы беременности и родов для матери и плода, определить объем терапии и своевременно решить вопрос

0 родоразрешении

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Клинико-лабораторные показатели, определяющие степень тяжести гестоза не всегда отражают его реальную степень тяжести, что требует изучения роли ангиогенных факторов в развитии гестоза При физиологическом течении беременности имеет место увеличение концентрации растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста (бИМ) и снижение концентрации плацентарного фактора роста (РЮР) Содержание сосудисто-эндотелиального фактора роста в течение третьего триместра достоверно не изменяется У женщин с гестозом достоверно снижается концентрация сосудисто-эндотелиального и плацентарного факторов роста, а концентрация растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста ($Р1М ) достоверно возрастает

2 У пациенток с тяжелыми формами гестоза и фетоплацентарной недостаточности имеют место наиболее выраженные нарушения ангиогенного баланса Степень повышения концентрации рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста и снижения плацентарного фактора роста в сыворотке крови беременных коррелирует с тяжестью гипертензии, величиной протеинурии и выраженностью фетоплацентарной недостаточности У пациенток с гестозом средней и тяжелой степени определяются нулевые концентрации свободного УБвР-А

3 Для плацент пациенток с гестозом среднего и тяжелого течения характерно резкое снижение экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора в структурах, граничащих с межворсинчатым пространством В плацентарном ложе определяются признаки нарушения гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий, снижение экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста в клетках инвазирующего цитотрофобласта и наличие сохраненного эндотелия в маточно-плацентарных артериях

Внедрение результатов работы. Полученные результаты включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им й М Сеченова Предложенные критерии оценки степени тяжести гестоза используются в практической работе родильных домов г Москвы №№ 11 и 27

Апробация работы По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях кафедры Материалы диссертации используются на сертификационных циклах и циклах тематического усовершенствования,

проводимых на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММА имени И М Сеченова для акушеров-гинекологов г Москвы, в обучении клинических ординаторов и интернов, а также применяются на практике врачами 27 и 11 родильных домов Материалы диссертации доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 16-20 апреля 2007г и на заседании Бюро ОКМ РАМН 26 апреля 2007 г

Структура и объем диссертации Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных материалам и методам и результатам собственных исследований, обсуждения результатов, общих выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиография включает 114 отечественных и 180 иностранных авторов Текст диссертации проиллюстрирован 27 таблицами, 16 рисунками и 4 диаграммами

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Проведено когортное проспективное исследование, охватившее 147 женщин, которые были сгруппированы в основную (п=74) и контрольную (п=73) группы Критериями включения пациенток в основную группу были третий триместр беременности, наличие клинических проявлений гестоза, возраст от 25 до 40 лет, отсутствие выраженной соматической патологии Контрольную группу составили женщины (п=73) с физиологическим течением беременности и родов Для постановки диагноза гестоз и в оценке степени его тяжести мы использовали классификацию Ооеке в модификации Савельевой ГМ

Таблица 1.

Форма гестоза Гестоз легкой степени (I) Гестоз средней степени (II) Тяжелый гестоз (III)

Число пациенток 45 (60,8%) 18(24,3%) 11 (14,9%)

Начальными признаками гестоза в 51% была гипертензия, в 43% -патологическая прибавка веса и отеки, в 6% - протеинурия Время начала гестоза и длительность его течения находятся в прямой зависимости от степени тяжести данного осложнения беременности Гестоз в 1-ой подгруппе в среднем начинался с 35,3 ± 1,02 недель беременности, во 2-ой - с 32,9 ± 1,4 недель, в 3-й - в 28,7 ± 3,3 недель Соответственно длительность течения гестоза от момента появления первых его клинических признаков до родоразрешения составила 3,4±1,03, 5,5±0,9 и 7,2±2,7 недель соответственно подгруппам

Клиническая характеристика беременных основной группы в зависимости от тяжести течения гестоза представлена в таблице 2

Возраст беременных контрольной группы составил в среднем 27,1±2,4 лет, в основной - 26,6±2,1 года В структуре экстрагенитальных заболеваний у беременных основной группы с достоверно большей частотой встречалась патология сердечно-сосудистой системы (35% и 9%), в основном представленная вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу и нарушением жирового обмена (31% и 2%) Артериальная гипертензия была

диагностирована у 7% пациенток основной группы Заболевания органов желудочно-кишечного тракта и хронические инфекционные заболевания дыхательной системы диагностировалась примерно с равной частотой в отобранных совокупностях Хронические заболевания мочевыделительной системы с достоверно большей частотой выявлялась среди пациенток основной группы (18% и 4% соответственно)

Таблица 2. Клиническая характеристика беременных основной группы в зависимости от тяжести гестоза, М ± ББ

Основная группа(п=74)

Гестоз легкой степени (п=45) Гестоз средней степени (п=18) Тяжелый гестоз (п=11)

Систолическое АД, мм рт ст 139±8,6 149±7,8* 162±8 1

Диастолическое АД, мм рт ст 89±6,4 96±6,8* 104±7 1

САД, мм рт ст 106±154 114±22,4 123 3±23 6

Отсутствие гипертензии, абс (%) 3 (6 3%) - -

Уровень протеинурии, абс (%) -0,033-0,132 г/л -0,132-1,0 г/л -1,0-3,0 г/л 30 (66 7%) 4 (8 9%) 2(11 1%) 13 (72%) 1 (5 6%) 1 (9 1%) 4(36 4%) 6 (54 5%)

Отсутствие протеинурии, абс (%) 11 (23%) 2(11%) -

Выраженность отечного синдрома абс (%) - отеки I степени - отеки И степени 30 (66 6%) 7 (15 6%) 10(55 6%) 6 (33 3%) 3 (27 3%) 7 (63 6%)

Отсутствие отеков 8 (17 8%) 2(11 1%) 1 (9 1%)

Общая прибавка веса за беременность, кг 15,9±1 7 18 3±1 9 21 4±2 1

Классическая триада симптомов, абс (%) 23 (51%) 14 (77%) 10 (91%)

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями среди беременных основной и контрольной групп были кандидозный кольпит (23% и 14%), эктопия шейки матки (40% и 15%) и хронический сальпингоофорит (17% и 12%)

В первом триместре у всех пациенток основной и контрольной групп среди осложнений преобладала угроза прерывания беременности (19% и 16%) и анемия (19 и 12%)

У пациенток контрольной группы роды в срок произошли у 71 (97%) женщины, средний срок беременности составил 38,9±1,2 недели Роды путем операции кесарева сечения закончились у 20,5% Масса новорожденных контрольной группы составила в среднем 3405±230г (от 2900 до 3750 г), рост 49±1,5 см (от 48 до 53 см) Средняя оценка по шкале Апгар была 8/8 баллов (от 7/8 до 8/9 баллов) Тяжелых перинатальных исходов в группе не было

У 82% пациенток основной группы роды произошли в срок, средний срок родоразрешения составил 37,4 недели У 18% роды были преждевременными (до 37-й недели) Путем операции кесарево сечение роды закончились у 40% Масса новорожденных основной группы составила в среднем 2917±342 г, рост 49±2 см Средняя оценка по шкале Апгар была 7/8 баллов

В третьем триместре беременности у пациенток с гестозом отмечалось более частое, по сравнению со среднепопуляционными показателями, НМППК (51%), что свидетельствует об общности патогенетических механизмов развития данных осложнений Задержка внутриутробного роста плода (ЗВРП) выявлялась в 29% (п=30) случаев, а среди плодов преобладала асимметричная форма задержки роста 1-2 степени (80%) (таблица 3)

Нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока регистрировались в 72% случаев среди пациенток с тяжелым гестозом, в 61% при гестозе средней степени тяжести, в 38% при легком гестозе

Таблица 3. Результаты УЗ и допплерометрического исследования

Основная группа(п=74) Группа контроля (п=73)

Гестоз I (п=45) Гестоз II (п=18) Гестоз III (п=11)

ЗВРП 8 (18%) 10 (56%) 9 (82%) -

Маловодие 15 (33%) 6 (33%) 5 (45%) 2 (2 8%)

Многоводие 2 (4 4%) 1 (5 5%) 1 (9%) 2 (2 8%)

Преждевременное созревание плаценты 4 (8 8%) 5 (28%) 2(18%) 3 (4 2%)

ФПН (НМППК) 17 (38%) 11 (61%) 8 (72%) -

Данные об осложнениях у новорожденных представлены в таблице 4

Методы исследования Комплексное обследование включало сбор анамнеза, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем с помощью общеклинических методов Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах беременности осуществлялось с применением стандартных методик эхографии - трансабдоминального сканирования и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях, артерии пуповины Все исследования проводились в центре пренатальной диагностики родильного дома № 27 (зав

отд - профессор Юдина Е В) на современных ультразвуковых аппаратах с использованием конвексного датчика 3,5 МГц в двухмерном эхорежиме

Таблица 4. Перинатальные исходы у беременных основной группы.

Гестоз I Гестоз II Гестоз III

Вес новорожденных (г), M ± SD 3271±43 2806±39* 2146±34*

Оценка по Апгар на 1/5 мин, абс(%): - 8/8 баллов и более - 7/8 баллов - 6/7 баллов и менее 39 (87%) 6 (13%) 10(56%) 6 (33%) 2(11%) 3 (27%) 5 (46%) 3 (27%)

Гипотрофия новорожденных, абс. (%) 8(18%) 10 (56%) 9 (82%)

Гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы 1 (5,6) 5 (22,7) 7 (64%)*

Недоношенность 1 (5,6) 4(18,2) 7 (64%)*

Аспирационный синдром - 1 (4,6) 2(18%)

Морфофункциональная незрелость 2(11,1) 4(18,2) 7 (64%)

Перевод новорожденных на второй этап выхаживания - 3 (13,6) 9 (82%)*

Примечание * - значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей Иммунохимическое исследование проводилось в лаборатории биокатализа на базе Института биоорганической химии им Ю А Овчинникова и М М Шемякина (зав лабораторией - член-корр РАН, д х н, профессор Габибов АГ) Исследование включало определение VEGF-A, плацентарного фактора роста (P1GF) и растворимого рецептора VEGF (sFlt-1, sVEGF-Rl) в сыворотке крови пациенток методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) Использовались стандартные наборы реактивов фирмы Bender MedSystems GmbH sVEGF-Rl человека (BMS268/2), свободного VEGF-A человека (BioLISA BMS277BL) и свободного P1GF человека фирмы R&S System (DPG00) Измерение оптической плотности производили с помощью плашечного ридера «TECAN» (Австрия) при длине волны 450 нм Построение калибровочного графика и конечный расчет концентрации VEGF-A, P1GF и sFlt-1 производили по стандартной для иммуноферментного анализа технологии

Морфологическое исследование:

Патоморфологическое исследование проводилось в лаборатории патологии женской репродуктивной системы ГУ НИИ морфологии человека РАМН (руководитель центра профессор, Заслуженный деятель науки РФ АП Милованов)

Материалом для морфологического исследования служили участки плаценты и плацентарного ложа, полученные во время операции кесарева сечения после

извлечения ребенка и отделения плаценты определялась локализация плацентарной площадки относительно стенок матки Из центральной зоны плацентарного ложа вырезалась полоска ткани (длиной 3 см, толщиной 0 5

см и шириной 0 5 см) Это условие биопсии плацентарного ложа очень важно, поскольку именно в центральной зоне максимально выражены процессы инвазии цитотрофобласта и гестационная перестройка, находящихся там спиральных артерий (их лучше называть маточно-плацентарными артериями) Вырезанная полоска закреплялась на плотной бумаге эндометриальной поверхностью и в таком виде фиксировалась в 10% нейтральном формалине Кроме того, из отделившейся плаценты вырезали 3-4 фрагмента размерами 2x2x3 см и фиксировали в том же растворе формалина

В дальнейшем, биоптаты плацентарного ложа доставляли в лабораторию, где биоптаты отделяли от картона и при дальнейшей проводке строго следили, чтобы на парафиновые блоки материал укладывался так, что в срезах был виден переход эндометриальной части в миометрий Другие атипичные срезы отбраковывались Кусочки плацент проводились по обычной гистологической схеме и готовились срезы толщиной 5-7 микрон, они окрашивались гематоксилином и эозином, а также азокармином по Маллори

После предварительного просмотра микропрепаратов, 01фашенных гематоксилином и эозином, отбирали те блоки, в которых были видны интересующие компоненты плаценты (ткань ворсин, хориальная и базальная пластинки, клеточные островки и септы) и компоненты плацентарного ложа (инвазирующий цитотрофобласт, многоядерныегигансткие клетки, маточно-плацентарные артерии)

Из отобранных блоков делали дополнительные срезы и после их депарафинизации укладывали на стекла с полилизиновым покрытием, на них осуществлялась имунопероксидазная визуализация УЕОК человека с помощью козьих поликлональных антител (Австрия) и системы визуалтзации ишуегеаИЖР-АВС (№ж>са8й-а)

Для полуколичественной оценки степени экспрессии УЕОР использована условная шкала ± неопределенная, + слабая, ++ умеренная, +++ выраженная иммунореакция На основе индивидуальных оценок по каждому микропрепарату в обеих группах суммировалась общая характеристика экспрессии УЕОР в отдельных структурах плацент

Иммуногистохимическое исследование срезов плацентарной ткани и плацентарного ложа матки в группе сравнения и у женщин с гестозом проводилась одновременно в строго идентичных условиях Для иммуновизуализации инвазирующего трофобласта в составе биоптатов плацентарного ложа матки на дополнительных срезах осуществляли с помощью моноклональных антител против цитокератина-8 (С8, Ыоуосав^а) -общепризнанного маркера цитотрофобласта

Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т), стандартного отклонения (ББ), 95% доверительных интервалов (С1)

Результаты исследования

Результаты иммуноферментного анализа.

По мере поступления в стационар и отбора в основную и контрольную группы у всех беременных в сроке 32-34, 35-37 и 38-40 недель производился забор крови из кубитальной вены для проведения иммуноферментного анализа и оценки содержания УЕОР-А, РЮР и 8рк-1 в плазме крови Суммируя все полученные данные о концентрации ангиогенных факторов у беременных контрольной группы 13 течение третьего тримсстра, была получена средняя величина, принятая нами за норму у здоровых беременных женщин (УЕОР-А -279±29 пг/мл, РЮР 663±43 пг/мл, растворимой формы УЕОР11-1(8рк-1) -1509±96 пг/мл) и оценена динамика их изменений при физиологическом течении беременности на протяжении третьего триместра (диаграмма 1)

Диаграмма 1. Концентрации ангиогенных факторов у пациенток с физиологическим течением беременности (пг/мл)

32-34 нед.

35-37 нед.

38-40 нед.

Определено, что по мере прогрессирования неосложненной беременности отмечается достоверное снижение концентрации РЮР с 751±23 до 585±И пг/мл, средняя концентрация зР1Ы повышается с 1296±52 до 1737±61 пг/мл, а концентрация УЕОР-А достоверно не изменяется (279±29 пг/мл). У беременных с гестозом были выявлены значимые изменения концентраций факторов ангиогенеза. По мере прогрессирования гестоза определялось снижение концентраций РЮР с 360±18 пг/мл при начальных формах гестоза до 201 ± 16 пг/мл при его тяжелых формах. Гестоз средней и тяжелой степени характеризовался резким снижением РЮР в 2-3 раза по сравнению с контрольной группой (с 663±43 пг/мл до 245±28 пг/мл и 201±16 пг/мл). Исследование концентрации УЕвР-А в сыворотке крови женщин основной группы с различной степенью тяжести гестоза показало снижение УЕйР-А в сыворотке с 51±9 пг/мл при начальных формах гестоза до 26±2 пг/мл при его тяжелых формах (таблица 5).

Исследуемые факторы (пг/мл) Группа контроля Гестоз I Гестоз II Гестоз III

УЕСР 279±29 51±9* 39±5* 26±3*

РЮР 663±43 360±18* 245±28* 201±16*

I509±96 3926±214* 5512±312* 6904±310*

Примечание. Значимость различий при сравнении показателей: * - р < 0,05, при сравнении уровней ангиогенных факторов между группами.

При гестозе средней и тяжелой степени отмечается десятикратное снижение УЕОР-А в сыворотке по сравнению с контрольной группой.

Следует отметить, что в большинстве случаев гестоза среднего и тяжелого течения концентрация УЕОР-А была нулевой (подпороговой), поскольку используемый нами метод иммуноферментного анализа выявляет только свободный (биологически активный УЕОЕ-А) с минимальной определяемой концентрацией УЕОР-А - 7.3 пг/мл. Как видно из таблицы №5 концентрация УЕОР-А значительно снижается при гестозе средней степени

тяжести, вплоть до полного его отсутствия в периферическом кровотоке при тяжелом гестозе

При исследовании уровня зРк-1, концентрация его при легких формах составила 392б±214 пг/мл, а при тяжелом гестозе - 6904± 310 пг/мл

Таким образом, для беременных основной группы при легком, среднем и тяжелом течении гестоза характерно значительное достоверное повышение концентраций зР1М в периферической крови

В основной группе у 31 (419%) беременной с уровнем среднего артериального давления (САД) менее 110 мм рт ст концентрации зР1И и РЮР составили 3403±290 и 331±20 пг/мл соответственно У 28 (37,8%) беременных САД находилось в пределах 111-119 ммртст, а уровень зР1И и РЮР у данных пациенток составил 4749±365 и 270±15 пг/мл, что достоверно отличается от данных предыдущей группы (р<0,05) Максимальное изменение концентрации 8РИ-1 и РЮР выявлено у беременных, САД у которых превышало 120 ммртст (5677±397 и 204±17 пг/мл, р<0,05) Результаты проведенного анализа показали, что при САД выше 120 ммртст определяются самые высокие концентрации 8рИ-1 и самые низкие концентрации РЮР , что всегда свидетельствует о тяжелом течении гестоза

Уровни эРИЛ и РЮР в зависимости от тяжести артериальной гипертензии приведены в таблице №6

Таблица 6. Зависимость уровней $Р1М и РЮР от выраженности

артериальной гипертензии у беременных основной группы, М ± т

САД п, абс(%) Уровень 8рИ-1 пг/мл Уровень РЮР пг/мл

До 110 мм рт.ст. 31 (41,9) 3403±290 331±20

111-119 мм рт ст. 28 (37,8) 4749±365* 270±15*

120 и > мм рт.ст. 12 (17,6) 5677±397* 204±17*

Примечание Значимость различий при сравнении показателей * - р < 0,05, * - р> 0,05 (по сравнению с беременными с меньшими показателями САД)

Как указывалось ранее, в основной группе было 13 (17,6 %) беременных, у которых протеинурия отсутствовала (у 11 - в 1-ой подгруппе и 2 - во 2-ой подгруппе) Концентрация зР1М и РЮР у этих пациенток составила соответственно 3207±213 и 317±19 пг/мл

У 29 (39,2 %) беременных основной группы величина протеинурии не превышала 0,132 г/л включительно Уровни зР11-1 и РЮР у данных пациенток достоверно не отличались от тех же показателей у беременных без протеинурии и составили пг/мл 3542±228 и 295±17 соответственно (р > 0,05)

При величине протеинурии 0,132-1,0 г/л включительно (21 беременных -28,4 %), концентрации эРП-! и РЮБ были достоверно выше, чем у предыдущих пациенток - 4534±314 и 249±18 пг/мл соответственно (р < 0,05)

Максимальные изменения концентраций 8РЬ-1 и РЮР выявлены при массивной протеинурии более 1 г/л (у 11 беременных - 14,82 %) - 7508±517 и 187±17 пг/мл, различия с предыдущими показателями высоко достоверны (р < 0,001, р < 0,05) Результаты приведены в таблице №7

Таблица 7. Зависимость уровней эИМ и РЮР от величины протеинурии у _ беременных основной группы, М ± т_

Величина протеинурии п, абс (%) Уровень пг/мл Уровень РЮР пг/мл

Отсутствует 13(17,6) 3207±213 317±19

До 0,132 г/л 29 (39,2) 3542±228х 295±17х

Более 0,132 до 1,0 г/л 21 (28,4) 4534±314* 249±18*

Более 1,0 г/л 11(14,8) 7508±517** 187±17*

Примечание Значимость различий при сравнении показателей * - р < 0,001, **- р < 0,001, х . р > 0,05 (по сравнению с беременными с меньшей протеинурией)

Результаты проведенного анализа показали, что при массивной протеинурии определяются самые высокие концентрации 8Р1И и самые низкие концентрации РЮР, что всегда свидетельствует о тяжелом течении гестоза Статистически достоверная разница концентрации исследуемых обоих факторов получена только в случаях протеинурии более 0,132 г/л

Сходные результаты получены и при изучении ангиогенных факторов в зависимости от выраженности отеков у беременных с гестозом

Отеки голеней имели место у 43 (58,1 %) беременных основной группы (у 30 пациенток 1-ой подгруппы, у 8 - во 2-ой подгруппе, и у 5 - в 3-й подгруппе), концентрация эРк-1 и РЮГ у этих женщин составила в среднем 3927±201 пг/мл и 2б5±19 пг/мл Выраженные распространенные отеки отмечены у 20 (27 %) беременных (у 5, 9 и 6 соответственно подгруппам), уровни 5Р1Ы и РЮР у них достоверно выше, в среднем 5347±324 и 207±14 пг/мл соответственно (р< 0,05) Результаты анализа приведены в таблице №8

Таблица 8. Зависимость уровней «Жк-! и РЮР от выраженности отечного

синдрома у беременных основной группы (п=74), М ± т

Отечный синдром абс(%) п, абс (%) Уровень 8Р1М пг/мл Уровень РЮР пг/мл

Отсутствует 11(14,9) 3156±176 317±18

Локальные отеки 43(58,1) 3927±201х 265±19*

Выраженные отеки 20(27) 5347±324* 207±14*

Примечание Значимость различий при сравнении показателей * - р < 0,05, х - р >

0,05

В таблице №9 представлены результаты анализа уровней Бри-1 и РЮР у беременных с гестозом с НМППК и без НМППК, с ЗВРП и без

Таблица 9. Зависимость уровней sFlt-1 и P1GF у беременных при гестозе в __сочетании с ЗВРП и НМППК, М ± т.__

Гестоз п=74 Р Гестоз п=74 Р

ЗВУР+ п=27 ЗВУР-п=47 НМППК+ п=36 нмппк- 11=38

sFlt-1 (пг/мл) 5856±146 4160±123 р < 0,005 5773±245 4087±265 Р< 0,005

P1GF (пг/мл) 202±24 290±31 р < 0,005 218±21 306±26 Р < 0,005

Примечание Оценка достоверности связи между показателями при р < 0,005 связь достоверна, при р > 0,05 связь недостоверна

У беременных с гестозом и ЗВУР плода и нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, выявлены более значимые нарушения концентраций ангиогенных факторов (sFlt-1 и P1GF) по сравнению с гестозом без данных осложнений (таблица №10)

Таблица 10. Уровни 8 ПИ и РЮР у беременных основной группы, __родивших детей с гипотрофией, М ± т._

Гестоз легкой ст. Гестоз средней ст. Тяжелый гестоз

Фактор п=45 N= 18 п=11

ЗВУР+ ЗВУР- ЗВУР+ ЗВУР- ЗВУР+ ЗВУР-

п=8 N=37 п=10 п=8 п=9 N=2

sFlt-1 (пг/мл) 4256±146* 3260±123 5973±245* 5087±265 7434±315* 6559±289

P1GF (пг/мл) 252±24х 290±31 221±21х 256±26 186±18* 215±21

Примечание Значимость различий при сравнении показателей * - р < 0,05, х - р > 0,05 при сравнении концентраций и РЮБ у беременных, родивших гипотрофичных детей и детей с нормальным весом

Таким образом, нами было выявлено, что при тяжелых формах гестоза отмечается достоверное снижение, вплоть до полного отсутствия УЕСР-А, трехкратное снижение концентрации РЮР и 6-кратное увеличение концентрации зРИ-1 по сравнению с контрольной группой Наиболее выраженные изменения концентраций ангиогенных факторов наблюдаются у пациенток, в клинической картине гестоза которых имели место признаки НМППК и ЗВРП

Для выявления связи между уровнями изучаемых ангиогенных факторов и клиническими данными, а также исходами беременности и родов для матери и плода при гестозе, был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г8), который применим как к

количественным, так и к порядковым признакам Результаты корреляционного анализа представлены в таблицах №№11,12 и 13

В первую очередь была определена связь времени начала гестоза с концентрацией РЮБ и зБИ-! сыворотке крови беременных (таблица №11)

Таблица 11. Корреляционная связь времени начала гестоза с уровнями _Р1СР и в основной группе, п= 74._

Уровень sFlt-1 Достоверность корреляции Уровень P1GF Достоверность корреляции

Начало гестоза, rs -0,819 р < 0,001 0,9 Р< 0,001

Из таблицы видно, что между временем начала гестоза и изменением концентрацией sFlt-1 получена обратная - высоко достоверная корреляция (р < 0,001) чем раньше клинически манифестирует гестоз, тем выше уровень sFlt-1 Для P1GF и временем начала гестоза выявлена прямая высоко достоверная связь чем раньше появляются клинические признаки гестоза, тем ниже концентрация P1GF Подобным образом проанализированы основные клинические показатели Полученные результаты демонстрирует таблица №12 Таблица 12. Связь основных клинико-лабораторных данных с уровнями

sFlt-1 и PIGF пациенток основной группы, п= 74.

Уровень sFlt-1 Р Уровень P1GF Р

Выраженность отеков, rs 0,743 <0,001 -0,792 <0,001

САД, rs 0,763 <0,001 -0,747 <0,001

Выраженность протеинурии, rs 0,577 <0,001 -0,715 < 0,001

Примечание Оценка достоверности связи между показателями при р < 0,05 связь достоверна, при р > 0,05 связь недостоверна

Обобщенные результаты корреляционного анализа следующие выявлена прямая (sFlt-1) и обратная (P1GF) высоко достоверная корреляционная связь между концентрацией ангиогенных факторов и выраженностью отечного синдрома, величиной протеинурии и тяжестью гипертензии Перечисленные данные получены в основной группе (п=74), и, следовательно, характеризуют общие тенденции нарастания уровня sFlt-1 и снижения P1GF при тяжелых формах гестоза Также мы проанализировали корреляционную зависимость между уровнями sFlt-1 и P1GF в сыворотке крови пациенток с гестозом и перинатальными исходами (таблица №13)

Таблица 13. Связь морфометрических показателей и состояния

новорожденных с уровнями sFlt-1 и P1GF в основной группе (п= 74)

Уровень sFlt-1 Р Уровень P1GF Р

Вес новорожденных, rs -0,63 < 0,001 0,59 < 0,001

Оценка по Апгар, rs -0,59 < 0,001 0,67 < 0,001

Таким образом, выявлена обратная (зР1Ы) и прямая (РЮБ) высоко достоверная корреляция между уровнями вР1Ы и РЮР и перинатальными

исходами чем выше концентрация зРк-1 (ниже РЮР) в сыворотке крови матери, тем хуже состояние новорожденного (сниженная оценка по Апгар, гипотрофия, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС)

Корреляционный анализ показал, что при высокой гипертензии, выраженной протеинурии и массивных отеках (т е при гестозе средней и тяжелой степени тяжести) определяется повышение концентрации зР1М и снижение концентрации РЮР в материнской крови

В группе женщин с гестозом легкого течения проводился двукратный забор крови для иммуно-ферментного анализа концентраций ангиогенных факторов (при поступлении в стационар и перед родоразрешением, п=27)

На фоне проводимой регламентированной терапии у женщин с гестозом легкого течения (п=12) наблюдалось утяжеление гестоза, при этом определено достоверное снижение концентрации РЮР (366±17пг/мл и 229 ±19пг/мл соответственно) и достоверное повышение концентрации зРи-1 (4013±218пг/мл и 5435±301пг/мл соответственно) В тех случаях (п=15), когда клинически не отмечалось нарастание тяжести гестоза, определялось не достоверное снижение концентрации РЮБ (391±19пг/мл и 422 ±14пг/мл) и не достоверное повышение концентрации зР1М (3661±189пг/мл и 4012±213пг/мл) Таким образом

1 В сыворотке крови беременных с гестозом определяются достоверно более высокие концентрации зР1М и достоверно более низкие концентрации УЕвР и РЮР по сравнению со здоровыми беременными с физиологически протекающей беременностью и степень изменения концентраций 8РН-1 и РЮР коррелирует с выраженностью отечного синдрома, тяжестью гипертензии и величиной протеинурии

2 Максимальные изменения концентраций РЮР и зР11-1 определяются при массивной протеинурии, генерализованных отеках и тяжелой гипертензии, а также высокие уровни зР1М выявлены при НМППК и ЗВРП,

3 Имеет место высоко достоверная связь между степенью изменения концентрации исследуемых ангиогенных факторов в сыворотке крови беременных с гестозом и перинатальными исходами (асфиксия и гипотрофия новорожденных),

4 При уровне бР1М не выше 3926±214 пг/мл, а РЮР не ниже 360±18 пг/мл гестоз имеет легкое течение и благоприятные исходы беременности и родов для матери и плода,

5 Концентрация бР1М свыше 6904±310 пг/мл, а РЮР ниже 201±16 пг/мл свидетельствует о тяжелом гестозе,

Результаты морфологического и иммуногистохимического методов исследования.

Согласно полученным результатам, при легком гестозе ФПН чаще компенсированная, а при среднем и тяжелом течении гестоза практически всегда - декомпенсированная

При гестозе легкой степени в плаценте наблюдался стаз большого числа материнских эритроцитов, отек стромы ворсин, определялись группы тесно сближенных ворсин со спавшимся плодными капиллярами, сужения межворсинчатого пространства, содержащего единичные материнские эритроциты, что является свидетельством относительной плацентарной недостаточности Строма большинства ворсин была отечной, разрыхленной, с фибриноидными изменениями стенок сосудов обнаруживались участки неравномерной васкуляризации стромы ворсин с преобладанием участков гиперваскуляризации Синцитиальный покров сохранен почти на всем протяжении, в отдельных препаратах встречались участки пролиферации в виде инволютивных синцитиальных почек

В плацентах женщин с гестозом средней степени преобладали очаговые инволютивно-дистрофические изменения стромы и эпителия ворсин с отложением фибриноида в интравиллезном пространстве, наличием очаговых псевдоинфарктов вследствие нарушения кровообращения в межворсинчатом пространстве, выявляется фокальный некроз синцитиотрофобласта и стаз большого числа материнских эритроцитов Отмечено большое количество незрелых ворсин со снижением васкуляризации, а также тромбоз межворсинчатого пространства, который свидетельствует о выраженном нарушении кровообращения

При гистологическом исследовании плацент беременных с тяжелым гестозом выявлены признаки декомпенсированной ФПН снижение васкуляризации ворсин, капилляры в плаценте занимали преимущественно аксиальное положение, было значительно уменьшено число синцитио-капиллярных мембран, строма ворсин бедна клеточными элементами, преобладали явления фиброза Эти структурные изменения являются необратимыми

Для достижения поставленных задач было изучено иммуногистохимическое распределение УБвР в различных компонентах плацент и плацентарного ложа матки в норме (п=14) и у беременных с гестозом различной степени тяжести (п=26) таблица №14

Таблица 14. Количество иммуноморфологических исследований.

Контроль Гестоз легкой степени Гестоз средней степени Тяжелый гестоз

Плацента 14 9 10 7

Плацентарное ложе 14 9 8 6

Во всех плацентарных фрагментах у женщин контрольной группы выявлена умеренная экспрессия УЕвБ в синцитиотрофобласте терминальных и промежуточных ворсин (таблица №15) Преобладала иммуноэкспрессия УЕОР в цитоплазме синцитиотрофобласта наиболее многочисленных ветвей ворсинчатого дерева - промежуточных и самых мелких терминальных ворсин

(рисунок №1), Примерно в 70% плацентарных фрагментов выявлялись в большом количестве активные синцитиальные почки с выраженной экспрессией УЕОБ Среди них, меньшую часть, составляли так называемые инволютивные синцитиальные почки, находящиеся в стадии структурной инволюции, близкой к апоптозу Это подтверждается и негативной реакцией с антителами УЕОР Наиболее интенсивная реакция регистрируется в свободных симпластах (особый вариант синцитиальных почек, постепенно отделяющийся от эпителиального покрова ворсин и попадающий в межворсинчатое пространство)

Таблица 15. Интенсивность экспрессии УЕСР в разных компонентах

Компоненты исследования Контрольная группа (п=14) Основная группа (п=26)

Плацента

Синцитиотрофобласт Активные синцитиальные почки Инволютивные почки Свободные симпласты Цитотрофобласт клеточных островков Цитотрофобласт базальной пластинки Эндотелий крупных сосудов Эндотелий капилляров Плацентарные макрофаги

++

4-1-1-

+++

++ ++

Гестоз легкой степени

Гестоз средней и тяжелой степени (п=17)

Примечание + слабая реакция, ++ умеренная, +++ выраженная

Кроме того, экспрессия VEGF выявлена в эндотелии артериол, идущих в составе опорных ворсин I и II порядка, то есть отходящих от хориальной пластинки и первых крупных ветвях По интенсивности экспрессии VEGF выбухающие эндотелиальные клетки не отличались от синцитиотрофобласта окружающих ворсин, но подобная иммунореакция ослабевала в более многочисленных опорных ворсинах III порядка и практически отсутствовала в капиллярном русле ворсинчатого дерева

Другой основной особенностью иммунораспределения VEGF в нормальных, доношенных плацентах является его положительная экспрессия в клетках периферического цитотрофобласта, которые выявляются в составе клеточных островков, септ и базальной пластинки В основании септ, кроме периферического цитотрофобласта, имеются группы децидуальных (материнского происхождения) клеток, которые иммунонегативны в отношении vfgF

Следовательно, в нормальных доношенных плацентах выявлена экспрессия VEGF, главным образом, в тех структурных компонентах, которые непосредственно контактируют с материнской кровью (синцитиотрофобласт ворсин, активные синцитиальные почки, свободные симпласты, периферический цитотрофобласт клеточных островков, септ и

базалыгой пластинки) Кроме того, иммунопозитивная реакция на этот фактор роста сосудов обнаружена в плацентарных макрофагах стромы промежуточных незрелых ворсин и в умеренной степени - в эндотелиоцитах артериол опорных ворсин I и II порядка, а также в артериях хориальной пластинки

Во всех биоптатах плацентарного ложа контрольной группы отмечены широкие просветы и полное фибриноидное замещение мышечно-эластических элементов стенок бывших спиральных артерий в пределах эндометриального слоя (эндометриальные сегменты маточно-плацентарных артерий (МПА)) и более крупных артерий матки в составе прилежащего к эндометрию слоя миометрия (миометриальные сегменты МПА)

При доношенной нормальной беременности в биоптатах плацентарного ложа матки инвазирующий цитотрофобласт представлен в небольшом количестве, главным образом, в виде отдельных цитокератин-положительных клеток среди миоцитов и в стенках миометральных сегментов МПА с относительно широким просветом (рисунок 3) Некоторые цитокератин-положительные клетки видны на месте бывшего эндотелия, что является отражением внутрисосудистой инвазии цитотрофобласта как одного из главных механизмов гестационной перестройки бывших радиальных и спиральных артерий матки

Иммуногистохимическое распределение УЕСБ в биоптатах плацентарного ложа в точности соответствует расположению инвазирующего цитотрофобласта, но по интенсивности, экспрессия УЕОБ в этих клетках слабее, чем в синцитиотрофобласте ворсин, свободных симпластах, в периферическом цитотрофобласте клеточных островков и септ (таблица №16)

Из таблицы №16 следует, что относительно слабая экспрессия УЕвР в инвазивном цитотрофобласте отражает структурную инволюцию этих клеток в конце нормальной беременности, поскольку основная их функция -гестационная перестройка стенок и расширение просвета бывших узких радиальных артерий - осуществлена ранее, во время второй волны инвазии цитотрофобласта

Таблица 16. Интенсивность экспрессии УЕСР в разных компонентах плацентарного ложа при физиологической беременности и у женщин с гестозом.

Компоненты исследования Контрольная группа (п=14) Основная группа (п=23)

Плацентарное ложе

Многоядерные клетки Эндотелий маточно- + ±

плацентарных артерии Эндотелий венозных сосудов Инвазивный цитотрофобласт + ± +

Примечание ± неопределенная, + слабая реакция, ++ умеренная, +++ выраженная

У женщин с гестозом различной степени тяжести получены интересные результаты. Так, плацента резко отличалась по степени выраженности экспрессии УНСР (таблица №15). В преобладающих по количеству мелких ворсинах синцитиотрофобласт был истончен и не выявлял иммунной реакции с антителами против УЕОР , также как и многочисленные инволютивные синцитиальные почки и редко выявляемые свободные симпласты в межворсинчатом пространстве (рисунок №2).

Рисунок 1. Плацента. Группа нормы. Иммунопозитивная реакция УЕОР в синцитиотрофобласте мелких ворсин, активных синцитиальных почках и свободных симпластах.

Рисунок 2. Плацента. Гестоз. Иммунонегативная реакция УЕОР в синцитиотрофобласте. Преобладание инволю-тивных синцитиальных почек.

Слабая экспрессия УЕОР отмечена в периферическом цитотрофобласте септ и базальной пластинки (таблица №15).

Следовательно, в основных клетках-продуцентах УЕОР при нормальной, доношенной беременности у женщин с клиническими проявлениями гестоза синтез этого фактора роста сосудов отсутствовал, либо был резко снижен. Наиболее выраженное снижение экспрессии УЕОР наблюдалось в плацентах женщин с гестозом средней и тяжелой степени, по сравнению с гестозом легкого течения.

Патоморфология 23 биоптатов плацентарного ложа матки подтвердила наличие известных маркеров гестоза в виде слабой гестационной перестройки эндо - и миометральных сегментов МПА, а также вариабельной картины инвазии цитотрофобласта. Эндометриальные сегменты сохраняли узкий просвет, эндотелиальный покров и относительно толстую стенку, что свидетельствовало о ранних нарушениях первой волны инвазии цитотрофобласта. Аналогичные изменения обнаружены в миометральных сегментах МПА, где при относительно широком просвете сохранялся эндотелий, причем отдельные эндотелиоциты обнаружили слабую экспрессию УЕОР, также как и в отдельных интерстициальных клетках цитотрофобласта. При использовании иммуногистохимического маркера С8 (циокератин-8) удалось подчеркнуть выраженную местную вариабельность инвазии цитотрфобласта в биоптатах плацентарного ложа матки при гестозе.

В 9 из 23 биоптатов выявлены участки плотной и многоклеточной инвазии, когда интерстициальный цитотрофобласт мощно проникает на большую глубину в прилежащий миометрий. Однако расположенные по ходу этой инвазии радиальные артерии (рисунок 4) сохраняют обычную структуру (узкий просвет, эласто-мышечная стенка).

Рисунок 3. Биоптат плацентарного ложа. Группа сравнения. Инвазирующий цитотрофобласт в составе стенки миометра-льного сегмента МПА с проникновением в зону эндотелия (маркер С8).

: -- - г ^

■,1 Щ^Ш^ШШк--:

Рисунок 4. Биоптат плацентарного ложа. Гестоз. Трофобластическая инвазия плотная, но малоэффективная. Радиальная маточная артерия без признаков гестационной перестройки.

>х>;. V

•7 ■ /г' V

'' да..

Среди изолированных клеток цитотрофобласта выявляется большое число особых его модификаций - многоядерных клеток, представляющих собой несколько слившихся, ранее изолированных клеток с общей цитоплазмой и краевой мембраной. После слияния в конгломераты изолированный ЦТ теряет инвазивную и протеолитическую активность, то есть утрачивает свои основные свойства. Этим объясняется недостаточная гестационная перестройка МПА при наличии мощных плотных пластов интерстициального ЦТ в большинстве исследованных биоптатах плацентарного ложа. Как правило, в таких пластах лишь отдельные клетки ЦТ экспрессируют УЕвР, но подобная реакция отсутствовала в многоядерных конгломератах (таблица №16).

В 14 из 23 биоптатов плацентарного ложа у женщин с гестозом преобладала явно слабая и поверхностная инвазия (ЦТ), так как даже в центральных участках плацентарного ложа внутрь миометрия проникали лишь отдельные клетки интерстициального цитотрофобласта; соответственно, в выявленных эндо - и миометральных сегментах МПА обнаружена лишь частичная гестационная перестройка, при сохранении узкого просвета, эндотелиальной выстилки и других элементов стенки (рисунки 5,6).

Рисунок 5. Биоптат плацентарного ложа. Гестоз. Слабоположительная реакция УЕйР в отдельных эндотелиоцитах миометра-льного сегмента МПА, а также в редких клетках инвазивного цитотрофобласта среди миоцитов прилежащего миометрия.

Рисунок 6. Биоптат плацентарного ложа. Гестоз. Умеренная реакция УЕОБ в зоне сохраненного эндотелия в миометриаль-ном сегменте МПА при слабой реакции в окружающем цитотрофобласте.

В отношении экспрессии VEGF - при слабой инвазии цитотрофобласта она отсутствовала в редких клетках цитотрофобласта, проникающих в миометрий (рисунок 6).

Столь же неопределенной оказалась иммунореакция VEGF в эндотелиоцитах МПА артерий и венозных коллекторов, в некоторых из них она была негативной, в других, напротив, отмечена умеренная экспрессия VEGF в сохранившемся эндотелии МПА при слабом выявлении этого фактора роста сосудов в окружающем интерстициальном цитотрофобласте.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая и лабораторная оценка тяжести гестоза не всегда отражает реальную тяжесть этого осложнения, поэтому необходимо определение ангиогенного статуса беременной, как дополнительного критерия оценки степени тяжести гестоза.

2. В течение III триместра неосложненной беременности в сыворотке крови выявлено повышение концентрации растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста с 1296 до 1730 пг/мл, снижение концентрации плацентарного фактора роста с 751 до 585 пг/мл. Содержание сосудисто-эндотелиального фактора роста не меняется, находясь на уровне 279±29 пг/мл.

3. Клиническая картина гестоза легкой степени тяжести характеризуется манифестацией во второй половине третьего триместра беременности. Показатели САД находится в пределах до 106 мм.рг.ст., уровень протеинурии не выше 1г/л, отечный синдром выражен не резко. Начальные нарушения (I степени) МПК и ППК по данным допплерометрии регистрируются у трети пациенток, синдром ЗВРП - у 18% . Концентрации VEGF и P1GF при гестозе легкой степени достоверно снижаются до 51±9 и 260±18 пг/мл по сравнению с группой контроля (279±29

и 663±43 пг/мл) Содержание эР1М при легком гестозе повышается до 3926±214 пг/мл, по сравнению с контрольной группой (1509±96 пг/мл)

4 Гестоз тяжелой степени характеризуется ранней манифестацией и длительным течением Цифры САД достигают 123 мм рт ст, уровень протеинурии выше 1 г/л Отечный синдром чаще носит генерализованный характер Частота регистрации нарушения МПК и ППК достигает 70% с преобладанием тяжелых форм Синдром ЗВРП развивается у 80% пациенток Пропорционально тяжести гестоза в III триместре в крови беременных происходит снижение концентрации сосудисто-эндотелиального фактора роста с 51±9 пг/мл до 26±3 пг/мл, и плацентарного фактора роста с 360±18 пг/мл до 201±16 пг/мл, и увеличение концентрации растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста с 3926±214 пг/мл до 6904±310 пг/мл Полученные данные свидетельствуют об усилении нарушений ангиогенного баланса при нарастании тяжести гестоза с преобладанием антиангиогенных факторов

5 Наиболее выраженные изменения концентраций ангиогенных факторов отмечены при тяжелой гипертензии (САД более 120 мм рт ст), протеинурии более 1г/сут, достигая максимальных значений у беременных с гестозом, в клинической картине которого имеют место явления ФПН (синдром ЗВРП и нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока)

6 В структурах плаценты, являющихся источником сосудисто-эндотелиального фактора роста при неосложненной беременности, при гестозе средней и тяжелой степени выявлено резкое снижение экспрессии этого фактора в диапазоне от слабоположительной до негативной реакции Снижение экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста при гестозе легкой степени отмечено в диапазоне от положительной до негативной реакции В плацентарном ложе при гестозе выявлены признаки нарушения гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий и снижение экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста в клетках инвазирующего цитотрофобласта

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выявленные при морфологическом и иммуногистохимическом исследовании признаки фетоплацентарной недостаточности служат основанием для профилактического назначения в группах риска по развитию гестоза препаратов улучшающих реологические свойства крови и маточно-плацентарный кровоток

2 Повышение в крови беременных концентрации эРИ;-! 6904±310 пг/мл и выше и снижение концентрации плацентарного фактора роста менее 201±16 пг/мл, и сосудисто-эндотелиального фактора роста менее 26±3 пг/мл следует расценивать как признак тяжелого гестоза

3 Определение уровней плацентарного фактора роста и рецептора фактора роста сосудистого эндотелия в сыворотке крови беременных женщин может служить дополнительным критерием оценки степени тяжести гестоза и фетоплацентарной недостаточности, что в свою очередь позволит оптимизировать исходы беременности и родов при данной патологии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сидорова И С , Юдина Е В , Боровкова Е И , Мартынова И В , Солоницын А Н Иммунное воспаление плаценты // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии - 2006 -т 5 -№4 - С 64-69

2 Сидорова И С , Юдина Е В , Боровкова Е И, Мартынова И В , Солоницын А Н Значение нарушений микроциркуляции в патогенезе гестоза // Вопросы гинекологии акушерства и перинаталогии -2006 -т5 -№4 - С 97-101

3 Сидорова И С , Боровкова Е И, Мартынова И В , Солоницын А Н Оценка факторов риска развития осложнений беременности (гестоз, ФПН, ЗВРП) у пациенток репродуктивного возраста // Материалы международного конгресса «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» 2731 марта 2006 г - С 247

4 Сидорова И С, Боровкова Е И, Мартынова И В , Солоницын А Н Нарушение маточно-плацентарного кровотока как фактор риска развития осложнений беременности // Материалы первого международного конгресса по репродуктивной медицине, Москва 8-12 июня -2006 - С 244

5 Боровкова Е И , Билявская О С , Мартынова И В , Солоницын А Н Ведущие факторы риска развития ЗВРП // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - 2006 - С46-47

6 Сидорова й С , Бардачова А В , Солоницын А Н, Никитина Н А Роль нейроспецифической енолазы в повреждении клеток эндотелия сосудов плаценты при гестозе // Материалы I Международного Конгресса по репродуктивной медицине, 8-12 июня, 2006 - С 223

7 Солоницын А Н , Боровкова Е И, ШеманаеваТ В Роль факторов ангиогенеза в развитии гестоза // XIV Российский национальный конгресс Человек и лекарство Москва, 16-20 апреля 2007 г С 31

8 Сидорова И С, Боровкова Е И, Солоницын А Н, Шеманаева Т В Прогностические критерии тяжести течения гестоза // Проблемы беременности Научно-практический журнал -М -2007 -№17 - С 49-54

Заказ № 115/04/08 Подписано в печать 16 04 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ч мг\т> с/г ги, е-тсч1 т/о@с/г ги

В настоящее время проблеме гестоза уделяется значительное внимание, что объясняется сохраняющейся высокой частотой данной патологии и отсутствием тенденции к снижению вызванных ею осложнений (материнская и перинатальная смертность) [38; 75; 86; 87; 99]. Ученые всего мира проводят исследования, направленные на поиск и разработку прогностических и диагностических критериев, значимых для данного осложнения беременности.

Актуальность изучения гестоза определяется и целым рядом практических факторов, прежде всего, высокой его частотой. Среди здоровых первобеременных гестоз выявляют в 6-12% случаев, а при наличии экстрагенитальной патологии - в 20-40%. [77; 80; 86; 87]. Занимая ведущие позиции среди причин материнской (29-35%) и перинатальной смертности (230-400%о), гестоз также лежит в основе развития отдаленных заболеваний матери и новорожденного. У каждого четвертого ребенка встречаются проявления перенесенной хронической или острой внутриутробной гипоксии [44; 89; 90], а у женщин в 20-25% случаев развивается хроническая патология почек или гипертоническая болезнь [87; 89].

Несмотря на большое число исследований и публикаций [И.С.

Сидорова 2003; В.Н. Серов 2002; Г.М. Савельева 1998 и другие], причины возникновения гестоза, маркеры скорости прогрессирования патологических изменений в жизненно важных органах и системах остаются неизвестными, что ограничивает возможности лечения [16; 66] и предотвращения развития 5 гестоза. Данные проблемы требуют более подробного изучения и разработки. Кроме того, недоступность для непосредственного исследования структур эндотелия диктует необходимость поиска чувствительных методов определения причин эндотелиальной дисфункции в связи с её важной ролью в генезе сосудистых нарушений у беременных с целью прогнозирования и оценки степени тяжести гестоза.

Разработано множество шкал и методик для оценки тяжести гестоза, однако ни одна из них не до сих пор не позволяет достоверно определить степень тяжести гестоза и прогнозировать его дальнейшее течение: не всегда выраженность отёков, протеинурии и артериальной гипертензии отражают истинную тяжестью патологических процессов при гестозе. Поскольку в основе гестоза лежит плацентарная недостаточность вследствие нарушения второй волны инвазии цитотрофобласта и генерализованная эндотелиальная дисфункция, огромный научный интерес представляет определение роли факторов ангиогенеза в формировании и обеспечении компенсаторно-приспособительных реакций сосудов фетоплацентарного комплекса (трансформация спиральных артерий, перестройка материнской гемодинамики, плацентарный васкулогенез и ангиогенез, регуляция и поддержка эндотелия материнских сосудов).

Учитывая важную роль ангиогенных факторов в процессе формирования эмбриональных тканей, плацентации, изучение роли их в патогенезе гестоза и фетоплацентарной недостаточности является актуальным.

Целью исследования является оптимизация оценки степени тяжести гестоза.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить степень тяжести гестоза по клиническим и лабораторным данным, включающим оценку ангиогенных факторов в третьем триместре беременности.

2. Выявить особенности изменения концентраций ангиогенных факторов (VEGF-A, P1GF и sFlt-1) в крови беременных в третьем триместре неосложненной беременности.

3. Изучить характер изменений ангиогенных факторов у беременных при, гестозе различной степени тяжести.

4. Определить зависимость между степенью выраженности клинических проявлений гестоза (гипертензия, протеинурия, отеки, ФПН) и концентрацией ангиогенных факторов.

5. Исследовать особенности плацентации и ангиогенеза у пациенток с гестозом различной степени тяжести на основании морфологических и иммуногистохимических исследований экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в плаценте и плацентарном ложе.

Научная новизна:

Клинико-лабораторные критерии используемые в оценке тяжести гестоза не всегда отражают его реальную степень тяжести.

Впервые проведена оценка изменения ангиогенного статуса в зависимости от клинических проявлений гестоза. Доказано, что степени тяжести гестоза 7 соответствуют изменения ангиогенного баланса с абсолютным доминированием антиангиогенных факторов, которые, по-видимому, отражают степень нарушения васкуляризации и ангиогенеза в плаценте и участвуют в патогенезе системной эндотелиальной дисфункции.

Впервые исследована иммуноэкспрессия ключевого фактора ангиогенеза — VEGF в плаценте и в плацентарном ложе при нормальной беременности и при гестозе различной степени тяжести. Определена важная роль фактора роста сосудистого эндотелия в патогенезе фетоплацентарной недостаточности при гестозе.

Впервые обоснована значимость изменения ангиогенного баланса в оценке тяжести гестоза и выраженности фетоплацентарной недостаточности при гестозе.

Практическая значимость

Основные клинические критерии степени тяжести гестоза, которые базируются на степени выраженности гипертензии, протеинурии и отеков, должны быть дополнены другими методами, которые позволяют определить нарушение продукции ангиогенных факторов и степень выраженности

ФПН. В настоящее время основными клинико-лабораторными критериями тяжести гестоза являются: ранняя его манифестация, длительность его течения, максимальная выраженность хотя бы одного из клинических симптомов, наличие фетоплацентарной недостаточности и нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (НМППК).

Определение уровня ангиогенных факторов в сыворотке крови беременных 8 женщин может служить дополнительным критерием оценки степени тяжести гестоза и ФПН, что в свою очередь позволяет прогнозировать исходы беременности и родов для матери и плода, определить объем терапии и своевременно решить вопрос о родоразрешении. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-лабораторные показатели, определяющие степень тяжести гестоза не всегда отражают его реальную степень тяжести, что требует изучения роли ангиогенных факторов в развитии гестоза. При физиологическом течении беременности имеет место увеличение концентрации растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора-роста (sFlt-1) и снижение концентрации плацентарного фактора роста (P1GF). Содержание сосудисто-эндотелиального фактора роста в 'течение третьего триместра достоверно не изменяется. У женщин с гестозом достоверно снижается концентрация сосудисто-эндотелиального и плацентарного факторов роста, а концентрация растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста (sFlt-1 ) достоверно возрастает. 2. У пациенток с тяжелыми формами гестоза и фетоплацентарной недостаточности имеют место наиболее выраженные нарушения ангиогенного баланса. Степень повышения концентрации рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста и снижения плацентарного фактора роста в сыворотке крови беременных коррелирует с тяжестью гипертензии, величиной протеинурии и выраженностью фетоплацентарной недостаточности. У пациенток с гестозом средней и тяжелой степени определяются нулевые концентрации свободного VEGF-A. 3. Для плацент пациенток с гестозом среднего и тяжелого течения характерно резкое снижение экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора в структурах, граничащих с межворсинчатым пространством. В плацентарном ложе определяются признаки нарушения гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий, снижение экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста в клетках инвазирующего цитотрофобласта и наличие сохраненного эндотелия в маточно-плацентарных артериях.

Выводы

1. Клиническая и лабораторная оценка тяжести гестоза не всегда отражает реальную тяжесть этого осложнения, поэтому необходимо определение ангиогенного статуса беременной, как дополнительного критерия оценки степени тяжести гестоза.

2. В течение III триместра неосложненной беременности в сыворотке крови выявлено повышение концентрации растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста с 1296 до 1730 пг/мл, снижение концентрации плацентарного фактора роста с 751 до 585 пг/мл. Содержание сосудисто-эндотелиального фактора роста не меняется, находясь на уровне 279±29 пг/мл.

3. Клиническая картина гестоза легкой степени тяжести характеризуется манифестацией во второй половине третьего триместра беременности. Показатели САД находятся в пределах до 106 мм.рт.ст., уровень протеинурии не выше 1г/л, отечный синдром выражен не резко. Начальные нарушения (I степени) МГПС и ППК по данным допплерометрии регистрируются у трети пациенток, синдром ЗВРП - у 18% . Концентрации VEGF и P1GF при гестозе легкой степени достоверно снижаются до 51±9 и 260± 18 пг/мл по сравнению с группой контроля (279±29 и 663±43 пг/мл). Содержание sFlt-1 при легком гестозе повышается до 3926±214 пг/мл, по сравнению с контрольной группой (1509±96 пг/мл).

4. Гестоз тяжелой степени характеризуется ранней манифестацией и длительным течением. Цифры САД достигают 123 мм.рт.ст., уровень протеинурии выше 1 г/л. Отечный синдром чаще носит генерализованный характер. Частота регистрации нарушения МПК и ППК достигает 70% с преобладанием тяжелых форм. Синдром ЗВРП развивается у 80% пациенток. Пропорционально тяжести гестоза в III триместре в крови беременных происходит снижение концентрации сосудисто-эндотелиального фактора роста с 51±9 пг/мл до 26±3 пг/мл, и плацентарного фактора роста с 360±18 пг/мл до 201±16 пг/мл, и увеличение концентрации растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста с 3926±214 пг/мл до 6904±310 пг/мл. Полученные данные свидетельствуют об усилении нарушений ангиогенного баланса при нарастании тяжести гестоза с преобладанием антиангиогенных факторов.

5. Наиболее выраженные изменения концентраций ангиогенных факторов отмечены при тяжелой гипертензии (САД более 120 мм.рт.ст.), протеинурии более 1г/сут, достигая максимальных значений у беременных с гестозом, в клинической картине которого имеют место явления ФПН (синдром ЗВРП и нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока).

6. В структурах плаценты, являющихся источником сосудисто-эндотелиального фактора роста при неосложненной беременности, при гестозе средней и тяжелой степени выявлено резкое снижение экспрессии этого фактора в диапазоне от слабоположительной до негативной реакции. Снижение экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста при гестозе легкой степени отмечено в диапазоне от положительной до негативной реакции. В плацентарном ложе при гестозе выявлены признаки нарушения гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий и снижение экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста в клетках инвазирующего цитотрофобласта.

Практические рекомендации

1. Выявленные при морфологическом и иммуногистохимическом исследовании признаки фетоплацентарной недостаточности служат основанием для профилактического назначения в группах риска по развитию гестоза препаратов улучшающих реологические свойства крови и маточно-плацентарный кровоток.

2. Повышение в крови беременных концентрации sFlt-1 6904±310 пг/мл и выше и снижение концентрации плацентарного фактора роста менее 201 ±16 пг/мл, и сосудисто-эндотелиального фактора роста менее 26±3 пг/мл следует расценивать как признак тяжелого гестоза.

3. Определение уровней плацентарного фактора роста и рецептора фактора роста сосудистого эндотелия в сыворотке крови беременных женщин может служить дополнительным критерием оценки степени тяжести гестоза и фетоплацентарной недостаточности, что в свою очередь позволит оптимизировать исходы беременности и родов при данной патологии.