Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОЙ ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

На правах рукописи

СУХАНОВА На дежда Анатольевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОЙ ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ТЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСШЫ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯИВ 2013

Санкт-Петербург 2012

005048621

005048621

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре педиатрии им. профессора И.М.Воронцова ФПК и ПП и кафедре оториноларингологии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цветков Эдуард Анатольевич доктор медицинских наук Новик Геннадий Айзикович

Официальные оппоненты:

Романюк Федор Петрович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра педиатрии №3 с курсом неонатологии, заведующий

Каршиценко Сергей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра оториноларингологии, заведующий

Ведущее учреждение: Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «11» февраля 2013 года в 10 ч. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.03 при ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194 100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16

Автореферат разослан «_•> января 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

На сегодняшний день бронхиальная астма является одним из самых значимых и распространенных заболеваний, имеющих тенденцию к ежегодному увеличению больных, как среди детского, так и взрослого населения. На рубеже 20-21 века каждые 10 лет частота БА и аллергических заболеваний во всем мире увеличивается вдвое [А.А.Баранов и Р.М.Хаитов, 2009].

Данные официальной статистики (по обращаемости) свидетельствуют о значительном росте аллергопатологии среди детского населения Российской Федерации (РФ) в течение последних 10 лет. В России в период с 1997 по 2001 годы доля пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями в возрасте от 0 до 17 лет, увеличилась на 30%, при этом общее число случаев среди подростков (14 - 17 лет) возросло более чем на 50% [Архипов В.В., Цой А.Н, 2006].

Несмотря на большие успехи в диагностике и лечении БА сохраняется большой процент детей, имеющих неконтролируемое течение БА (Россия 54%, США 55%, Европа 51%) [Carroll K.N., Kusel М.М., Sears M.R., 2009].

При ранней диагностике БА и проведении адекватной терапии резко снижается социально-экономический ущерб от этого заболевания и улучшается качество жизни пациентов. Для достижения этих результатов GINA предложила классификацию не только по степени тяжести заболевания, но и по контролю за заболеванием.

ВОЗ в 2008г. приняла решение о создании программы, по которой планируется снизить обращаемость за экстренной помощью по поводу обострения заболевания на 50% в течение ближайших 5-ти лет.

Существует большое количество исследований, которые подтверждают связь обострения БА с острыми респираторными вирусными инфекциями и другими инфекционными факторами [Bacharier L.B., Boner А., 2008]. Доказано, что у взрослых и детей более 80% случаев обострения бронхиальной астмы обусловлены вирусными инфекциями дыхательных путей [Булгакова В. А., 2008; GINA, 2011; ICON, 2012].

У больных со среднетяжелым и тяжелым течением Б А выявляются специфические для инфекционного процесса изменения слизистой оболочки бронхов с подтверждением иммунофлюоресцентыми методами хламидийного, ДНК-вирусного и микоплазменного поражения [Новик Г.А., 2009]. Учитывая обнаружение у детей с тяжелым течением БА признаков хламидийного поражения слизистой оболочки бронхов в сочетании с обнаружением в крови Ig G антител и, что очень важно, Ig Е антител к Chlamydia pneumoniae, некоторые специалисты выделяют так называемую астму/связанную с инфекцией (AAWI) [Hahn D. et al., 2000].

Часть детей с БА (27-30%) являются носителями скрытой латентной инфекции (Chlamydia pneumonia, микоплазма, вирусы герпеса, ЦМВ - вирус, аденовирус, PC - вирус), которая персистирует в лимфоидной ткани верхних дыхательных путей и, возможно, влияет на течение атопических заболеваний, в

том числе и бронхиальной астмы [Chang A.B., 2009]. Тревожным фактом является сохранение значительного числа детей, которые нуждаются в оказании неотложной помощи в виду нестабильности состояния. Высказываются предположения, что одной из причин неконтролируемой астмы и неэффективности стандартной противоаллергической терапии является недооценка влияния инфекционного фактора на течение БА [L.C. von Hertzen, 2002, Романенко Э. Е„ Огородова Л.М., 2005 год].

Цель исследования: определить наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, влияющие на течение бронхиальной астмы у детей с латентной инфекцией верхних дыхательных путей.

¡.Изучить особенности морфофункционального состояния ЛОР-органов у детей с различными фенотипами бронхиальной астмы и наличием латентной инфекции верхних дыхательных путей.

2. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных проявлений бронхиальной астмы у детей с или без латентной инфекции верхних дыхательных путей.

3. Выявить особенности Т-клеточного иммунного ответа у детей с бронхиальной астмой при наличии латентной инфекции верхних дыхательных путей.

4. Изучить продукцию а- интерферона, у- интерферона и интерлейкина 4 (ПА) в сыворотке крови больных с бронхиальной астмой при латентной инфекции верхних дыхательных путей.

Основные положения, выносимые на защиту

¡.Наличие латентной инфекции верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой приводит к более тяжелому течению бронхиальной астмы, формированию более высокой гиперреактивности бронхов, увеличению числа детей с неконтролируемым течением бронхиальной астмы при достоверно большем объеме базисной противовоспалительной терапии.

2. У детей с сочетанием аллергического и вирусиндуцированного фенотипов бронхиальной астмы достоверно чаще встречается латентная инфекция верхних дыхательных путей, чем у больных с изолированным аллергическим фенотипом.

3. Наличие латентной инфекции верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой сопряжено со снижением цитотоксического потенциала (снижение 1ЧК-клеток, увеличение "ШК-клеток и «дубль-позитивных» Т-клеток в периферической крови), угнетением индуцированной продукции а- интерферона и достоверно более высоким уровнем провоспалительного цитокина ТЪ2-профиля в сыворотке крови (1Ь4).

Научная новизна исследования

Впервые определены не только общее содержание а- интерферона в сыворотке, но и его спонтанная продукция и индукция у детей с БА в сочетании с латентной инфекцией верхних дыхательных путей.

Расширены представления об особенностях клинических проявлений заболевания и иммунологического статуса у детей с бронхиальной астмой в сочетании с латентной инфекцией верхних дыхательных путей.

В результате изучения основных показателей врожденного и приобретенного иммунитета у детей с различными фенотипами бронхиальной астмой установлены различия в субпопуляционном составе лимфоцитов и цитокиновом профиле.

Получены новые сведения о влиянии латентной инфекции на состояние ЛОР-органов у детей с бронхиальной астмой.

Практическая значимость

Обоснована необходимость обследование детей с неконтролируемым течением БА на наличие латентной инфекции ВДП.

Результаты исследования расширяют представления о причинно-следственной связи инфекционного и аллергического воспаления у детей с БА.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность педиатрических отделений и ЛОР-отделения ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, в отделении аллергологии ДГБ №2 г. СПб, КДЦ ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России г. Санкт- Петербурга. Применяются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии, кафедры педиатрии им. профессора И.М. Воронцова ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, кафедры факультетской педиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы и основные положения диссертации были доложены на: конференции молодых ученых (ЛОРНИИ, г. СПб 2010 год), конференции молодых ученых (ЛОРНИИ, г. СПб 2011 год), на проблемной комиссии Педиатрии, на заседаниях кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России и кафедры педиатрии имени профессора И.М. Воронцова ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (город СПб, 2008-2011), на конференции «Аллергические и иммунопатологические заболевания - проблема XXI века» (Санкт- Петербург, 2011 год), на конференции «Аллергические и иммунопатологические заболевания -проблема XXI века» (Санкт- Петербург, 2012 год).

По теме диссертации опубликовано 6 работы, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных в списке ВАК.

Личный вклад автора

Автором выполнено комплексное обследование 100 пациентов с БА и 20 человек без БА, которые вошли в контрольную группу - личное участие автора 100%.

Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, определены цель, задачи и объем исследования, проведен сбор и анализ полученных данных - личное участие 100%.

Осуществлялись планирование диссертационного исследования, обобщение полученных данных, математический и статистический анализ результатов с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций - доля участия более 90%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований и результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Основные положения иллюстрированы 21 таблицами и 27 рисунками. Список литературы включает 136 источников, в том числе 44 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Настоящая работа основана на результатах обследования 100 детей (71 мальчиков и 29 девочек) в возрасте 3-18 лет (45 детей с БА и латентной инфекцией ВДП и 55 детей с БА без выявленной латентной инфекции ВДП), находившихся на плановом обследовании и лечении с диагнозом бронхиальная астма в период с 2008 по 2009 гг. Работа выполнена на базе детского аллергологического отделения ДГБ №2 им. Св. Марии Магдалины (Санкт-Петербург) (гл. врач - А.Г.Микава, зав.отд,- О.М. Ащепкова).

Диагноз латентной инфекции устанавливался на: основании выявленных антител класса Ig G и положительного иммуногистохимического исследования из материала, полученного путем браш- биопсии со слизистой оболочки верхних дыхательных путей (Chlamydia pneumonia, вирус Эпштейна- Барр, ЦМВ- вирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа) (Guidelines for Interpreting EBER, 2002; Massimo De Paschale, Pierangelo Cleiici, 2012),

При исследовании JIOP - статуса определялись:

1. При общем осмотре - наличие регионарного лимфаденита.

2. При орофарингоскопии -. критерии состояния слизистой оболочки (розовая, влажная, гладкая, блестящая), степень гипертрофии глоточной и небной миндалин (I-Ш степени), наличие и характер отделяемого или патологического субстрата в лакунах миндалин, признаки хронического воспаления.,

3.При риноскопии - цвет слизистой оболочки, признаки аллергического ринита (пятна Воячека), размеры носовых раковин и в первую очередь нижней носовой раковины, состояние перегородки носа, наличие и характер отделяемого и его преимущественную локализацию в полости носа и/или глотке.

4. При отоскопии и ларингоскопии - признаки патологии среднего уха, а именно наличия туботита и признаки экссудативного отита, выполнялась оценка слуха при исследовании шепотной и разговорной

речи, игровой и тональной аудиометрии у детей старше 5 лет. При непрямой ларингоскопии оценивались признаки воспаления и наличие патологического секрета. Непрямая ларингоскопия выполнялась детям старше 6 лет. По показаниям выполнялась фиброларингоскопия.

5. Проводилась рентгенография придаточных пазух носа.

Аллергологическое обследование включало следующие методы:

1. сбор аллергологического анамнеза (семейного и индивидуального);

2. выявление сопутствующих аллергических заболеваний;

3. постановка кожных аллергических проб скарификационным методом с использованием стандартных бытовых, эпидермальных, пыльцевых и пищевых аллергенов (производитель ОАО «Биомед» им. И.И.Мечникова, Россия);

4. проведение ингаляционных провокационных проб (ИПП) с гистамином (по Т.М.Голиковой и соавт., 1980) и дистиллированной водой (Rodwell L.T., Anderson S.D., 1992);

5. проведение пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН) на велоэргометре от 0,5 вт/кг до 2 вт/кг веса тела на протяжении 6 минут (Стерк П.Дж. (PJ.Sterk), Фаббри Л.М. (L.M.Fabbri), Кваньер Ф.Х., 1998).

6. определение содержания в сыворотке крови общего и специфических IgE иммуноферментным методом.

Функциональные методы обследования:

1. Оценка функции внешнего дыхания на компьютерном спирографе («Fukuda Denshi Spirosift SP-5000», Япония) с анализом кривой «поток-объем». Оценивались следующие показатели (в процентах от должных величин, заложенных в компьютерную базу спирометра): жизненная емкость легких (VC), форсированная жизненная емкость легких (FVC), форсированная жизненная емкость за 1 сек. (FEV1), индекс Генслера (FEV1/FVC х 100), пиковая скорость форсированного выдоха (PEF), форсированная скорость выдоха в точке 25, 50 и 75% форсированной жизненной емкости легких (FEF 25, FEF50, FEF75). Пробу на обратимость обструкции проводили с использованием бронходилятаторов и считали положительной при повышении FEV1 на 12% и более.

2. Дыхательное мониторирование: исследование циркадианного ритма проходимости бронхов на основании определения пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью индивидуального пикфлоуметра («Ferraris» или «Clement Clark», Великобритания) и последующей математической обработкой (Новик Г.А., 2005). После ввода данных (3-6 замеров ПСВ на протяжении 2-3 суток) по фактическим измеряемым точкам проводился обсчет результатов на компьютере с построением аппроксимирующей кривой и расчетом ряда вторичных показателей: суточная проходимость бронхов (СПб), СПб%, суточная лабильность бронхов (CJI6), стандартизированный показатель Мст (отношение СПб к максимальной ПСВ, %), максимальная ПСВ, минимальная ПСВ, Т мин (время, соответствующее минимальной ПСВ). При наличии флуктуирующего ритма рассчитывались дополнительные параметры: СПбф, СПбф%, Зр (зона риска), Т-период (наиболее близкая к 24 часам составляющая спектра ПСВ), А (среднее значение данных ПСВ).

Иммунологическое исследование включало:

- определение субпопуляционного состава лимфоцитов (Т-клетки, CD3+, TNK-клетки CD3+CD( 16+56+)+, Т-хелперы CD3+CD4+, Т-цитотоксические CD3+CD8+, «дубль-позитивные» Т-клетки CD4+CD8+, соотношение CD4\CD8 и NK-клетки CD3-CD(16+56)+ с помощью метода проточной цитометрии (FC 500, Beckman-Coulter, моноклональные антитела Beckman-Coulter);

- определение спонтанной и индуцированной продукции цитокинов, содержание в сыворотке IFN-a, IFN-y, IL4 методом ИФА с использованием наборов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) и ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).

- Определение уровня специфических антител (Ig М, Ig G) в сыворотке крови к Chlamydia pneumonia, вирусу простого герпеса 1 и 2 типа, ЦМВ-вирусу, вирусу Эппггейна- Барр.

Иммуногистохимическое исследование браш- биопсии со слизистой глотки. Исследование выполнялось на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (зав. кафедрой д.м.н., профессор P.A. Насыров).

Критериями оценки служили: интенсивность окраски (светло- коричневые, темно- коричневые), и размеры гранул (крупные, мелкие), и их локализация (на клеточное стенке, в цитоплазме, ядре), количество гранул в одной клетке, наличие перинуклеарной экспрессии. О наличии того или иного антигена свидетельствовала положительная иммуногистохимическая окраска, выявляемая в виде темно-коричневых гранул на поверхности и внутри клеток. При этом в мазке оценивали не менее 100 клеток в одном поле зрения. Оценка результатов производится следующим образом: слабоположительная реакция (±) - при наличии коричневых включений в цитоплазме или ядре клеток до 5-6 в поле зрения, резко положительный результат - 6-15 темно-коричневых гранул в поле зрения. Возбудитель определялся в зависимости от внесенных антител. [В.В. Иванова, P.A. Насыров, 2008].

Полученные результаты обследования детей в виде качественных и количественных клинических и инструментальных признаков (220 показателей) составили компьютерную базу данных, созданную с использованием пакета Microsoft Access (MS Office XP). Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета SPSS версия 13.0.

Для сравнительного анализа данных обследования использовались следующие методы с учетом шкал (количественной, ранговой, номинальной), в которых измерены переменные:

1. Критерий Пирсона (х2) (Pearson Chi-square) для анализа таблиц сопряженности типа NxM и двустороннего критерия Фишера (Fisher Exact Test) для таблиц 2x2.

2. Непараметрический критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test) для сравнения медиан двух выборок, если распределение хотя бы одной из них существенно отличалось от нормального.

3. Т-критерий Стьюдента для сравнения средних (математических ожиданий) двух выборок, если распределение каждой из них было нормальным или несущественно отличалось от нормального.

Статистически значимыми приняты различия, по величине уровня значимости р не превышающие 0,05.

Также использовалась методика кластерного анализа,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У детей с БА у 35% определялась легкая степень тяжести течения заболевания, у 35% среднетяжелое течение и у 30% тяжелое течение Б А.

У подавляющего числа обследованных больных дебют атопического марша в виде пищевой аллергии пришелся на ранний возраст (до 3-х лет). Отсутствовала связь тяжести БА и возраста появления первых проявлений аллергических реакций.

При анализе сопутствующих аллергических заболеваний у детей с БА наиболее часто был диагностирован аллергический риноконъюктивит (24.5%). Атопический дерматит и пищевая аллергия у детей с БА встречались в 21.3% и 22.5% соответственно. Поллиноз выявлен в 15.5% случаев.

Результаты анализа особенностей клинической картины заболевания, функциональных тестов и некоторых показателей иммунитета у детей с латентной инфекцией ВДП и БА представлены в табл.1

Уровень IgE был достоверно выше при наличии латентной инфекции ВДП, чем в группе детей с БА и невыявленной латентной инфекцией.

У детей с БА, у которых выявлена латентная инфекция ВДП, была определена более высокая степень гиперреактивности бронхов (р<0.05). Пациенты с БА и латентной герпесвирусной инфекцией нуждались в достоверно более высоких дозах ИГКС для достижения контроля течения заболевания (р<0.05). Дети с БА и латентной инфекцией ВДП имели большую зону риска обострения заболевания, несмотря на то, что среднесуточные показатели проходимости бронхов оставались в пределах возрастной нормы. Количество больных с неконтролируемым течением БА было больше в группе с выявленной латентной инфекцией ВДП (р<0.05).

Нормальная (индигенная). микрофлора составляет важный многофункциональный компонент системы естественной противомикробной защиты слизистых оболочек организма. В норме между индигенной (нормальной) микрофлорой полости рта и антимикробными факторами организма-хозяина устанавливается динамическое равновесие [Мельник О.В., 2011].

У 52% обследованных больных с БА и индигенной (нормальной) микрофлорой в глотке латентная инфекция ВДП не выявлена. У 9% детей при индигенной микрофлоре в полости глотки определялась Chlamydia pneumonia, у 8% определялся ЦМВ-вирус, у 7%-вирус герпеса 1 и 2 типов, у 5%-вирус Эпштейна-Барр. У 12% детей отмечено носительство Streptococcus viridans в глотке. У 15% детей с БА определялось сочетание Streptococcus viridans и Chlamydia pneumonia. У 10 % детей с БА определялось сочетание Streptococcus

viridans и ЦМВ-инфекция. У 7% детей с БА выявлено значительное количество золотистого стафилококка, который относится к транзиторной флоре, в глотке (>10б). У 23% больных с помощью иммуногистохимии была выявлена Chlamydia pneumonia.

Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика пациентов с бронхиальной астмой в зависимости от вида латентной инфекции верхних дыхательных путей

Латентная Бронхиальная астма

^х инфекция Признак Chlamydia pneumonia (n =15) Герпесвирусная инфекция (ЦМВ инфекция, герпес 1 и 2 типа, вирус Эпштейна- Барр) (N= 30) Латентная инфекция не выявлена (п = 55)

Группа 1 2 3

Возраст первого обструктивиого бронхита (в годах) 4,8 . . 3,9 . 3,6

Возраст постановки диагноза БА (в годах) 9,8 7,4 6,5

1% Е в сыворотке МЕ/мл 301,09±28* 350+24** 221,17±20

Гиперреактивность бронхов (чел.) (%) низкая средняя высокая 20,0* 60,0* 20,0* 37,6** 43,9 18,4** 61,8 32,1 5,1

Дозы ИГКС (%): низкие средние высокие 26,8 46,6 26,6 25,0 40,6 34,4** 27,3 54,5 18,2

Уровень контроля: Частично контролируемая (сгл 14,7 11,4 10,0

Неконтролируемая (%) 32,3* 36,6** 19,0

Спирометрия: ИУСср. % РЕ VI % 93,7 104,7 94,2 87,8 99,4 97,9

Эозинофилия: - есть(%) - нет(%) 20,3 79,7 11,5 88,5

* pi-3<0.05, **р2.3<0.05.

Бронхиальная гиперреактивность представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением и восстановительными процессами в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения (США 2011).

Если у больных с БА и не выявленной латентной инфекции ВДП в подавляющем числе случаев отмечалась низкая неспецифическая гиперреактивность бронхов (81%), то у пациентов с латентной инфекцией ВДП высокая неспецифическая гиперреактивность определялась у 86% детей с БА.

Высокая

Умеренная

Легкая

36%

2391

kj латентная инфекция не выявлена ГП Chlamydia f-lJ pneumonia

^^ЦМ В-инфекция

Рис. 1. Выраженность гнперреактивности бронхов у детей с бронхиальной астмой и латентной инфекции верхних дыхательных путей

Таким образом, наличие латентной инфекции ВДП у детей с БА закономерно сочетается с более высокой степенью неспецифической гиперреактивности бронхов (рис.1).

При риноскопии у детей с БА преобладала умеренная гипертрофия носовых раковин (60%), выраженная гипертрофия определялась у 15% детей. У 25% детей определялись нормальные размеры носовых раковин. Достоверных различий в группе с латентной инфекцией и без нее выявлено не было (р> 0,05) (рис.2).

Латентная инфекция выявлена

Латентная инфекция не выявлена

о Нормальные размеры носовых раковин

а Умеренная гипертрофия носовых раковин

□ Выраженная гипертрофия носовых раковин

Рис. 2. Состояние носовых раковин у обследованных детей с бронхиальной астмой

Средний возраст, при котором оценивались размеры глоточной и небной миндалин, составлял 6,5 лет. У детей старше 14 лет размеры глоточной миндалины при проведении назофарингоскопии не определялись.

В ходе исследования нами были выявлены некоторые особенности строение ЛОР-органов у детей с БА: гипертрофия небной и глоточной миндалины 3 степени достоверно чаще встречалась у детей с БА с латентной инфекцией ВДП. Частота отитов, синуситов и острых тонзиллитов не зависела от наличия и вида латентной инфекции ВДП.

■ Аллергический (26)

й Сочетанный (вирусиндуцированный и аллергический (74)

Рис. 3. Состояния глоточной и небной миндалин у пациентов с бронхиальной астмой с изолированным аллергическим и сочетанным (аллергическим и вирусиндуцированным) фенотипами

У больных БА с аллергическим и вирусиндуцированным фенотипами при оценке размеров глоточной и небной миндалин преобладали нормальные размеры. Однако при сочетанном фенотипе достоверно чаще встречалась гипертрофия небной и глоточной миндалин 2 степени (рис.3). При сочетанном фенотипе в отличие от изолированного аллергического у 22,7% детей определялась гипертрофия глоточной и небной миндалин 3 степени (р< 0,05).

У детей с БА чаще определялась нормальная пневмотизация придаточных пазух носа на рентгенограмме. Однако при латентной инфекции ВДП достоверно чаще определялось снижение пневмотизации ППН по типу пристеночного отека слизистой оболочки по сравнению с группой детей с БА без выявленной латентной инфекции ВДП (р< 0,05). Тотального снижения пневмотизации и уровней жидкости на рентгенограммах не определялась.

Из 100 обследованных нами больных с БА у 21 ребенка ранее был диагностирован аллергический ринит. При этом у 57,6% детей был диагностирован эозинофильный фенотип риноцитограммы, у 30,2% -нейтрофильный, а у 12,2% - пауцигранулоцитарный фенотип. Несмотря на отсутствие верифицированного ранее диагноза аллергического ринита у 24,5 % больных, было выявлено повышенное содержание эозинофилов в слизи полости носа, что указывает на недооценку соответствующей симптоматики

нормальные гипертрофия 2 гипертрофия 3

размеры глоточной и степени степени

небной миндалины

поражения полости носа и несвоевременную диагностику аллергического ринита (таб.2).

Таблица 2. Фенотип риноцитограммы у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом

Фенотип риноцитограммы Аллергический ринит

есть (п=21) нет (п=79)

Эозинофильный(%) 57,6 24,5*

Нейтрофильный(%) 30,2 38,2

Пауцифанулоцитапный(%) 12.2 37.3*

*- р< 0.05

При сравнении варианта риноцитограмм в зависимости от фенотипов БА выявлено, что нейтрофильный тип риноцитограммы преобладает чаще при вирусиндуцированном фенотипе астмы (22.9% по сравнению с 7.7%) (р< 0.05), а эозинофильный вариант риноцитограммы преобладает при аллергическом фенотипе БА - 19.2% по сравнению с 9.5% (р<0.05).

При оценке варианта риноцитограммы и степени тяжести БА выявлено, что ни у одного больного с тяжелой степенью БА не отмечался нейтрофильный вариант риноцитограммы.

В ходе работы дана общая характеристика течения БА в группе детей с изолированным аллергическим и сочетанным (аллергическим и вирусиндуцированным) фенотипами (таб.3).

Сочетание вирусиндуцированного и аллергического фенотипа сопровождается формированием более высокой гиперреактивности бронхов (р<0.05). В периоде обострения заболевания дети с сочетанным фенотипом (аллергическим и вирусиндуцированным) БА требовали более длительного назначения небулайзерной терапии, преднизолона per os (р< 0.05). Так же при сочетанном фенотипе БА чаще встречались ночные приступы БА. При сочетанном фенотипе (аллергический и вирусиндуцированный) по сравнению с аллергическим фенотипом БА достоверно чаще определялась гипертрофия небных и глоточной миндалины 2 и 3 степени. Если при изолированном аллергическом фенотипе преобладал эозинофильный фенотип риноцитограммы, то при сочетанном фенотипе - нейтрофильный (р< 0.05).

Результаты иммунологического обследования детей с БА в сочетании с латентной инфекцией ВДП представлены в таблице 4.

Таблица 3. Клинико-функциональные и иммунологические характеристики детей с бронхиальной астмой в зависимости от выявленного фенотипа_'

Признак Изолированный аллергический фенотип (п=26) Сочетанный (аллергический и вирусиндуцированный фенотип) (п=74)

Уровень IgE МЕ/мл 417 891*

Высокая гиперреактивность бронхов (%): 12.1 30.8*

Данные спирометрии Тенденция к снижению РЕУ1% при наличии антигена вируса Эпштейна-Барр и при вирусе простого герпеса в вдп. Индекс Генслера имеет тенденцию к снижению в группе при наличии антигена вируса простого герпеса 1 и 2 типа Достоверных различий в показателях при латентной инфекции ВДП не выявлено.

Данные дыхательного мониторирования у детей с БА Повышенная СЛб в сочетании с тенденцией к снижению СПб% и высокой зоной риска обострения заболевания при выявлении антигена ЦМВ. Увеличение зоны риска обострения заболевания при всех изученных латентных инфекциях ВДП

Ночные приступы (% детей) 11.6 18.3

Необходимость длительного назначения ГКС через небулайзер в периоде обострения (%) 5.9 12.9*

Преднизолон per os(b %) 3.3 6.9*

Морфо- функциональной состояние глоточной и небной миндалины Преобладают нормальные размеры (р< 0.05) Преобладают гипертрофия 2 и 3 степени (р< 0.05)

Фенотип риноцитограммы Преобладает эозинофильный (р< 0.05) Преобладает нейтрофильный (р< 0.05)

*- (р< 0.05)

Таблица 4. Основные показатели субпопуляций лимфоцитов у детей с бронхиальной астмой в зависимости от вила латентной инфекции верхних

дыхательных путей

Вид латентной инфекции Показатель субпопуляций лимфоцитов Бронхиальная астма

Chlamydia pneumonia (N=15) Герпесвирусная инфекция (ЦМВ инфекция, герпес 1 и 2 типа, вирус Эпштейна-Барр) 30) Латентная инфекция не выявлена (И= 55)

СОЗ+ (Т- лимфоциты) - повышены - снижены 27,3%* 9,1%* 19,4% 16,4% 17,1% 20,1%

СОЗ+(16+56+)+ (ТМС- клетки) - повышены - 12,0%* -

СВЗ+СБ4+ (Т- хелперы) - повышены - снижены 63,2%* 9,1%* 55,8%* 19,2% 28,6% 17,1%

СБЗ+С08+ (Т-кнллеры) - повышены - снижены 27,3% . 17,9%* 31,4%

СЭ4+С08+ («дубль- позитивные» Т-клетки) - повышены 9,1%* 22,2%* 5,6%

СОЗ-СЭ8+ (активированные 1ЧК- клетки) - повышены - снижены 9,1%* 9,1% 5,5%* 23,6%* 17,1% 8,5%

СБ4\С08 - повышено - снижены 63,2% 54,2% 15,2% 60,2% 11,2%

СПЗ-(16+56+) (Р<К- клетки) - повышены - снижены 18,2% 36,4% 5,6%* 33,4% 22,7% 31,1%

При анализе иммунологических показателей детей с БА в группе больных с Chlamydia pneumonia выявлено наибольшее количество пациентов (27,3%) с превышающими референтными значениями содержанием зрелых Т-лимфоцитов в крови, выявленная закономерность соответствует результатам ранее проведенных исследований других авторов [M.F. Callan, 1998; Coupland S.E., 2000; Black K.P., 2000; Chang A.B., 2009].

Количество больных с БА и латентной ЦМВ-инфекцией ВДП с повышенным содержанием TNK клеток в крови значимо превышало эту субпопуляцию в сравниваемых группах. Повышение TNK-клеток наблюдается при неадекватном иммунном ответе со стороны NK-клеток и специфических цитотоксических Т-клеток (CD3-CD8+) в случае невозможности элиминации вируса перечисленными клетками-эффекторами.

Количество пациентов с БА и вирусной латентной инфекцией ВДП, у которых выявлено повышение субпопуляции «дубль-позитивных» клеток (CD4+CD8+) составило 22,2% вне зависимости от вида вирусной инфекции, что было максимальным среди сравниваемых групп. В группе пациентов с БА, сочетающейся с хронической ВЭБ-ассоциированной инфекцией, количество пациентов с высоким содержанием «дубль-позитивных» клеток составило 50,1%. Выявленная особенность свидетельствует о выраженном нарушении дифференцировки Т-лимфоцитов в тимусе, что, по-видимому, объясняется высокой вирусной нагрузкой. Увеличение этой субпопуляции косвенно свидетельствует о гиперреактивном иммунном ответе, т.к. эта субпопуляция низкодифференцированных «дубль-позитивных» Т-лимфоцитов содержит аутореактивные клоны.

У большинства больных БА при наличии сочетания вирусиндуцированного и аллергического фенотипа отмечается более высокий уровень общего IgE в сыворотке крови, чем в группе с изолированным аллергическим фенотипом. Это может свидетельствовать в пользу дополнительного стимулирования респираторными вирусами повышенного синтеза IgE антител.

У всех обследованных детей с БА отмечалось подавление индукции а-интерферона, причем в группе с латентной инфекцией ВДП наблюдалось более значимое изменение этого показателя (р < 0,05). Присоединение латентной инфекции у больных БА не сопровождалось достоверным изменением выработки у- интерферона (диаграмма 5).

При латентной инфекции ВДП у детей с БА выявлено повышение IL 4 в сыворотке крови по сравнению с детьми с БА без латентной инфекции (р= 0,03). Индекс IL4/y- интерферону был достоверно смещен у пациентов с БА в группе с латентной инфекцией ВДП в сторону Th2 ответа.

□ повышены ■ снижены

Рис. 4. Показатели индуцированной продукции а-интерферона и содержание в сыворотке у-интерферона у детей с бронхиальной астмой и латентной инфекцией верхних дыхательных путей

200 180 160

пг/мл'40 120 100 во

60 40 20 а

Патентная Ми/*-,г**,Iыи ид Пктйнтмян инф^кЦ^Я ВЫЯВЛ6НЯ

выявлена

Рис. 5. Содержание интерлейкина 4 в сыворотке крови детей с бронхиальной астмой с наличием и отсутствием латентной инфекции верхних дыхательных путей

Хорошо известно, что 1Ь4 является ключевым цитокином, определяющим формирование хронического аллергического воспаления у больных БА. Определение более высокого уровня ЕЬ4 в сыворотке крови вне обострения у больных с БА и латентной инфекцией ВДП по сравнению с больными БА, не имеющие латентную инфекцию ВДП, позволяет предположить возможность дополнительной стимуляции образования данного провоспалительного цитокина латентно протекающей инфекцией ВДП. Усиление аллергического воспаления слизистой дыхательных путей приводит к формированию более высокой ГРБ у детей с БА и латентной инфекцией ВДП, и трудности в достижении контроля течения заболевания у этих больных и необходимость использования более высоких доз ИГКС при наличии латентной инфекции ВДП.

Использование многомерной статистической процедуры, выполняющей сбор данных, содержащих информацию о выборе объектов, и затем упорядочивающая объекты в сравнительно однородные группы (кластеры), позволил выделить 3 кластера. Выделенные программой кластеры представлены в таблице 5.

1 кластер включает в себя детей с БА, у подавляющего большинства (75%) которых не выявлялась латентная инфекция ВДП. У этих детей отмечалось более позднее формирование БА, отмечались более высокие «скоростные» показатели ФВД, они получали преимущественно низкие и средние дозы ИГКС для контроля Б А. У подавляющего большинства больных (75%) удалось достигнуть полного контроля течения заболевания. Пауцигранулоцитарный фенотип риноцитограммы отмечался у большинства больных этой группы. Соотношение выработки интерферонов было смещено в сторону продукции у интерферона (95%). Количество ТОК-клеток было повышено у 30% детей в данном кластере.

Основные характеристики кластеров 1 кластер (п=5б) 2 кластер (п=9) 3 кластер (п=15)

Контроль над астмой (%):

- контролируемая 75,0 22.3 26.7

- частично контролируемая 21.4 44.4 53.3

- неконтролируемая 3.6 33.3 20,0

Возраст постановки БА в годах 7.5 9 7.8

Возраст 1 БОС в годах 6.5 3.8 3.2

Дозы ИГКС (%):

- низкие 34.6 11,5 22,0

- средние 49.5 11,1 38,3

- высокие 15,9 77,4 39,7

Эозинофилия (%)

-есть 18 .23 . ■ 33

-нет 82 77 66

Вид риноцитограммы (%):

Нейтрофильный 19,0 22,3 26,0

Эозинофильный 21,0 11,3 -

Пауцигранулоцитарный 60,0 66,4 74,0

Иммуноглобулин Е(ср.знач.) ке/л 353,3 465,5 343,2

Гиперреактивность (%)

- низкая 35,7 22,2 26,6

- средняя 42,8 44,3 33,4

- высокая 21,5 33,5 40,0

2 кластер включает в себя детей с БА и наличием латентной инфекции ВДП (75%), со сниженными показателями ФВД (ОФВ1) и более ранним дебютом заболевания. Для достижения контроля течения заболевания использовались (77%) высокие дозы ИГКС с невозможностью достижения полного контроля у подавляющего числа больных. Преимущественно отмечался нейтрофильный фенотип риноцитограммы. Индукция а-интерферона и уровень у-интерферона были не изменены. Количество ТНК-клеток оставалось в пределах референтных значений у 98% детей.

3 кластер включает в себя детей с наличием латентной инфекции ВДП (60%) относительно более низкими показателями ФВД (ОФВ1) в периоде ремиссии заболевания, с недостаточным контролем течения заболевания (78%) и использованием средних и высоких доз ИГКС. В отличие от детей, вошедших во 2-ой кластер, у пациентов данного кластера в субпопуляционном составе лимфоцитов выявлено увеличение "ШК-клеток в сочетании с выраженным угнетением индукции а-интерферона.

Выделенные кластеры подтверждают гетерогенность БА, механизмы формирования хронического воспаления дыхательных путей, клинико-функциональные особенности течения заболевания и иммунологические механизмы различных фенотипов БА.

ВЫВОДЫ:

1. При наличии латентной инфекции верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой достоверно чаще (на 90%) (р=0,04) встречается гипертрофия небных и глоточной миндалин 2 и 3 степени по сравнению с группой детей с бронхиальной астмой и невыявленной латентной инфекцией верхних дыхательных путей в одинаковых возрастных группах. При изолированном аллергическом фенотипе чаще встречаются нормальные размеры глоточной и небной миндалин (80.8% и 53.8% соответственно), в то время как только при сочетании аллергического и вирусиндуцкрованного фенотипа определяется гипертрофия глоточной и небной миндалины 3 ст (98,9% и 97,6% соответственно).

2. При наличии латентной инфекции верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой достоверно чаще (р<0,03) выявляется высокая степень гиперреактивности бронхов (86%) и неконтролируемое течение заболевания (74,7%), потребовавшие использования более высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (675±3.2 vs 264±2.6 мкг в эквивалетных дозах по бекламетазону дипропионату, р< 0,05).

3. У больных с бронхиальной астмой и ЦМВ-инфекцией верхних дыхательных путей отмечается достоверное повышение TNK клеток (75,5%) в периферической крови при одновременно низком уровне NK-клеток и цитотоксических (CD3-CD8+) клеток (р - 0,04). Повышение TNK-клеток возникает при недостаточном иммунном ответе со стороны NK-клеток и цитотоксических (CD3-CD8+) клеток, что объясняет невозможность полной элиминации изученной герпесвирусной и хламидийной инфекции данными иммунокомпетентными клетками.

4. Индуцированная продукция а-интерферона была значимо угнетена у пациентов с бронхиальной астмой при наличии латентной инфекции верхних дыхательных путей (68,%), что обусловливает латентное течение исследованных возбудителей. .

5. У больных с бронхиальной астмы вне обострения отмечалось повышение уровня TLA в сыворотке крови. При латентной инфекции верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой выявлен более высокий уровень IL 4 в сыворотке крови по сравнению с детьми с бронхиальной астмой без латентной инфекции верхних дыхательных путей (р= 0,03).

Практические рекомендации

1. При неконтролируемом течении бронхиальной астмы следует исключить наличие латентных инфекций верхних дыхательных путей.

2. Учитывая стимулирующее влияние латентных инфекций на выработку ведущего провоспалительного цитокина (IL4) у больных с бронхиальной астмой, следует считать патогенетически обоснованным использование противовоспалительных базисных препаратов для достижения контроля течения заболевания у детей с бронхиальной астмой и латентной инфекции верхних дыхательных путей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Суханова H.A., Латентная инфекция у детей с бронхиальной астмой / H.A. Суханова, Э.А. Цветков //Российская оториноларингология. -2010. - №1. - стр. 127-131

2. Суханова H.A., Особенности показателей иммунитета у детей с бронхиальной астмой / H.A. Суханова, Э.А. Цветков //Российская оториноларингология. - 2011. - №1. - стр. 138-142

3. Суханова H.A., Клиническое значение латентной инфекции верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой / H.A. Суханова //Материалы III российской научно- практической конференции

Д ППЙПГТПТОЛГна II „„»»ПГПтММПлМпталтптл /-

" .i...i.i;i.uuoiujiui mi,wvni. заоолевания - проблема XXI века.-2011,-стр. 23-26

4. Суханова H.A., Латентная инфекция верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой - данные иммуногистохимического исследования / H.A. Суханова, Г.А. Новик // Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. 2012. - №4.- стр. 67-71

5. Суханова H.A., Значение латентной инфекции верхних дыхательных путей в течении бронхиальной астмы у детей / H.A.. Суханова //Материалы Ш. российской научно- практической конференции Аллергические и иммунопатологические заболевания - проблема XXI века,- 2012,- стр. 23-26

6. Суханова H.A., Новик Г.А., Цветков Э.А. Латентная инфекция верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой - данные иммуногистохимического исследования //Педиатрическая фармакология. 2012. Т9, №6, С.60-66.

Список использованных сокращений:

БА - бронхиальная астма

ВПГ - вирус простого герпеса 1 и 2 типа

ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция

ВДП- верхние дыхательные пути

ДП- дыхательные пути

ЧДБ - часто болеющие дети .

EBV- вирус Эпштейн-Барр

IFN-a- a - интерферон

IFN-y- у - интерферон

Ig- иммуноглобулин

IL 4- интерлейкин 4

БОС - бронхообструктивный синдром

ИГКС - ингаляционный глюкокортикостероид

CJI6 - среднесуточная лабильность бронхов

СПб - среднесуточная проходимость бронхов

FEV1- forced expiratory volume per 1 second— форсированная жизненная емкость за 1 сек. или объём форсированного выдоха за 1 сек.

FVC - forced vital capacity - форсированная жизненная емкость легких GEMA - Global Initiative For Asthma - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

VC - vital capacity - жизненная емкость легких Th- Т- хелперы.

Лицензия N 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 10.12.2012. Ф-т 60x84'/,,. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _,_Объем 1.0 п. л. Тираж 100 экз, Зак. N 98 _

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Актуальность темы

На сегодняшний день бронхиальная астма (БА) является одним из самых значимых и распространенных заболеваний, имеющих тенденцию к ежегодному увеличению больных, как среди детского, так и взрослого населения. На рубеже 20-21 века каждые 10 лет частота БА и аллергических заболеваний во всем мире увеличивается вдвое[1,2,51,121,].

Данные официальной статистики (по обращаемости) свидетельствуют о значительном росте аллергопатологии среди детского населения Российской Федерации (РФ) в течение последних 10 лет. Так, в России в период с 1997 по 2001 годы доля пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями в возрасте от 0 до 17 лет увеличилась на 30%, при этом общее число случаев среди подростков (14 - 17 лет) возросло более чем на 50% [12,123,137]. Новая эра подхода к лечению БА началась с 1993 года, когда возникла «Глобальная инициатива по бронхиальной астме (вША) [2]. Цели и задачи вЖА были описаны в 1995 г., как «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». Коррекция этой программы производилась регулярно и была направлена на снижение заболеваемости, распространенность и смертности от этого хронического заболевания. Сейчас Существуете 'множество как российских, так и зарубежных документов, посвященных клинике, диагностике и лечению БА, и, несмотря на большие успехи в диагностике и лечении БА, сохраняется большой процент детей, имеющих неконтролируемое течение Б А (Россия 54%, США 55%, Европа 51%) [2, 36, 123,].

При ранней диагностике БА и проведении адекватной терапии резко снижается социально-экономический ущерб от этого заболевания и улучшается качество жизни пациентов. Для достижения этих результатов США предложила классификацию не только по степени тяжести заболевания, но и по контролю за заболеванием. Несмотря на большое значение клиникофункциональных параметров и объема терапии, классификация, основанная на опредлении степени тяжести, не отражает ответ на проводимое лечение. А периодическая оценка контроля над течением БА помогает подбирать пациенту режим фармакотерапии [108,123,132].

ВОЗ было принято решение в 2008 году о создании программы, по которой планируется снизить обращаемость за экстренной помощью по поводу обострения заболевания на 50% в течение ближайших 5- ти лет [62].

Известно, что самый значимый фактор риска развития БА, атопического дерматита и аллергического ринита - это наличие атопических заболеваний у родителей. Если один из родителей ребенка страдает каким-либо атопическим заболеванием, то риск формирования атопического дерматита, аллергического ринита и БА составляет 66-72% [52,128,130].

Существует большое количество исследований, которые подтверждают связь обострения БА с бактериальным и вирусным поражением, простейшими, хламидийными и вирусными инфекциями. [14, 22, 36, 127,131]. Доказано, что у взрослых и детей более 80% случаев обострения бронхиальной астмы обусловлены вирусными инфекциями дыхательных путей [17,21,10, 133].

У больных со соеднетяжелым и тяжелым течением БА выявляются х ■ • специфические для инфекционного процесса изменения слизистой оболочки бронхов с подтверждением иммунофлюоресцентыми методами хламидийного, ДНК-вирусного и микоплазменного поражения [52]. Учитывая обнаружение у детей с тяжелым течением БА признаков хламидийного поражения слизистой оболочки бронхов в сочетании с наличием в крови Ig G антител и, что очень важно, Ig Е антител к С. Pneumoniae, некоторые специалисты выделяют так называемую астму, связанную с инфекцией (AAWI) [52].

Хорошо известно, что острые вирусные инфекции дыхательных путей (риновирус, PC-вирус, вирус гриппа, аденовирус, цитомегаловирус, метапневмовирус) являются тригерными факторами, вызывающими обострение БА и хронических обструктивных заболеваний легких. Их роль в патогенезе хронических воспалительных заболеваний легких недостаточно изучена. По мнению большинства исследователей РНК-вирусы не способны к латентному течению заболевания. Однако, недавнее исследование, посвященное изучению роли риновирусов в обострении БА, показало возможность обнаружения РНК риновирусов после обострения БА у 44% детей через 6 недель после заражения. Кроме того именно в этой группе течение БА было более тяжелым [125] .

Вирусы с двуспиральными ДНК (аденовирус и цитомегаловирус) могут оставаться в эпителии дыхательных путей долго после того, как прошла острая фаза инфекции. В ходе такой латентной фазы гены вирусов экспрессируют ряд белков (в том числе и провоспалительных), но без полной репликации вируса. Chlamydia pneumoniae (внутриклеточный патоген) со склонностью к персистированию, может влиять на течение Б А. Эта инфекция в фазе латентного течения заболевания может приводить к повышению синтеза белков теплового шока (hsp60) и вызывать воспалительную реакцию с последующим ремоделированием дыхательных путей [134]. При этом 27-30% детей с БА являются носителями скрытой латентной инфекции (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma, вирусы герпеса, ЦМВ, аденовирус, PC - вирус), которая персистирует в лимфоидной ткани верхних дыхательных путей и, возможно, влияет на течение атопических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы [63,67].

Тревожным фактом является сохранение значительного числа детей, которые нуждаются в оказании неотложной помощи в виду нестабильности состояния. Высказываются предположения, что одной из причин неконтролируемой астмы и неэффективности стандартной противоаллергической терапии является недооценка влияния инфекционного фактора на течение БА [47,109,115].

Цель исследования: определить наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, влияющие на течение бронхиальной астмы у детей с латентной инфекцией верхних дыхательных путей

Задачи исследования

1. Изучить особенности морфофункционального состояния ЛОР-органов у детей с различными фенотипами бронхиальной астмы и наличием латентной инфекции верхних дыхательных путей.

2. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных проявлений бронхиальной астмы у детей с или без латентной инфекции верхних дыхательных путей.

3. Выявить особенности Т-клеточного иммунного ответа у детей с бронхиальной астмой при наличии латентной инфекции верхних дыхательных путей.

4. Изучить продукцию ос- интерферона, у- интерферона и интерлейкина 4 (1Ь4) в сыворотке крови больных с бронхиальной астмой при латентной инфекции верхних дыхательных путей.

Научная новизна исследования

Впервые определены не только общее содержание а- интерферона в сыворотке, но и его спонтанная продукция и индукция у детей с Б А в сочетании с латентной инфекцией верхних дыхательных путей.

Расширены представления об особенностях клинических проявлений заболевания и иммунологического статуса у детей с бронхиальной астмой в сочетании с латентной инфекцией верхних дыхательных путей.

В результате изучения основных показателей врожденного и приобретенного иммунитета у детей с различными фенотипами бронхиальной астмой установлены различия в субпопуляционном составе лимфоцитов и цитокиновом профиле.

Получены новые сведения о влиянии латентной инфекции на состояние ЛОР-органов у детей с бронхиальной астмой.

Практическая значимость

Обоснована необходимость обследования детей с неконтролируемым течением БА на наличие латентной инфекции ВДП.

Результаты исследования расширяют представления о причинно-следственной связи инфекционного и аллергического воспаления у детей с БА.

Личный вклад автора

Автором выполнено комплексное обследование 120 пациентов (100 детей с БА и 20 человек без БА, которые вошли в контрольную группу) - личное участие автора 100%.

Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, определены цель, задачи и объем исследования, проведен сбор и анализ полученных данных - личное участие 100%.

Осуществлялись планирование диссертационного исследования, обобщение полученных данных, математический и статистический анализ результатов с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций - доля участия более 90%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие латентной инфекции верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой приводит к более тяжелому течению бронхиальной астмы, формированию более высокой гиперреактивности бронхов, увеличению числа детей с неконтролируемым течением бронхиальной астмы при достоверно большем объеме базисной противовоспалительной терапии.

2. У детей с сочетанием аллергического и вирусиндуцированного фенотипов бронхиальной астмы достоверно чаще встречается латентная инфекция верхних дыхательных путей, чем у больных с изолированным аллергическим фенотипом.

3. Наличие латентной инфекции верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой сопряжено со снижением цитотоксического потенциала (снижение МК-клеток, увеличение ТМК-клеток и «дубль-позитивных» Т-клеток в периферической крови), угнетением индуцированной продукции №N06 и достоверно более высоким уровнем провоспалительного цитокина ТЬ2-профиля в сыворотке крови (1Ь4).

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность педиатрических отделений и ЛОР-отделения ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, в отделении аллергологии ДГБ №2 г. СПб, КДЦ ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России г. Санкт- Петербурга. Применяются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии, кафедры педиатрии им. профессора И.М. Воронцова ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, кафедры факультетской педиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы и основные положения диссертации были доложены на: конференции молодых ученых (ЛОРНИИ, г. СПб 2010 год), конференции молодых ученых (ЛОРНИИ, г. СПб 2011 год), на заседаниях кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России и кафедры педиатрии имени профессора И.М. Воронцова ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (город СПб, 2008-2011), на конференции «Аллергические и иммунопатологические заболевания - проблема XXI века» (Санкт1" Петербург, 2011 год), "на конференции «Аллергические и иммунопатологические заболевания - проблема XXI века» (Санкт- Петербург, 2012 год).

По теме диссертации опубликовано 6 работы, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных в списке ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссетрация изложена на 107 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований и результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Основные положения иллюстрированы 21 таблицами и 24 рисунками. Список литературы включает 138 источников, в том числе 45 зарубежных.

ВЫВОДЫ:

1. При наличии латентной инфекции верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой достоверно чаще (90%) (р=0,04) встречается гипертрофия небных и глоточной миндалин 2 и 3 степени по сравнению с группой детей с бронхиальной астмой и невыявленной латентной инфекцией верхних дыхательных путей в одинаковых возрастных группах. При изолированном аллергическом фенотипе чаще встречаются нормальные размеры глоточной и небной миндалин (80.8% и 53.8% соответственно), в то время как только при сочетании аллергического и вирусиндуцированного фенотипа определяется гипертрофия глоточной и небной миндалины 3 ст ( 98,9% и 97,6% соответственно).

2. При наличии латентной инфекции верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой достоверно чаще (р<0,03) выявляется высокая степень гиперреактивности бронхов (86%) и неконтролируемое течение заболевания (74,7%), потребовавшие использования более высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (675±3.2 уб 264±2.6 мкг в эквивалетных дозах по бекламетазону дипропионату, р< 0,05).

3. У больных с бронхиальной астмой и ЦМВ-инфекцией верхних дыхательных путей отмечается достоверное повышение Т1ЧК клеток (75,5%) в периферической крови. При латентной инфекции (герпесвирусной и хламидийной) ВДП выявляется низкий уровень ИК-клеток и цитотоксических (СЭЗ-С08+) клеток (р= 0,04). Повышение ТМК- клеток возникает при недостаточном иммунном ответе со стороны 1ЧК- клеток и цитотоксических (СБЗ-С08+) клеток, что объясняет невозможность полной элиминации изученной герпесвирусной и хламидийной инфекции данными иммунекомпетентными клетками.

4. Индуцированная продукция а-интерферона была значимо угнетена у пациентов с бронхиальной астмой при наличии герпетической и хламидийной инфекции верхних дыхательных путей (68,%), что обусловливает латентное течение исследованных возбудителей.

5. У больных с бронхиальной астмой вне обострения отмечалось повышение уровня 11А в сыворотке крови. При латентной инфекции верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой выявлен более высокий уровень 1Ь 4 в сыворотке крови по сравнению с детьми с бронхиальной астмой без латентной инфекции верхних дыхательных путей (р= 0,03).

Практические рекомендации

1. При неконтролируемом течении бронхиальной астмы следует исключить наличие латентных инфекций верхних дыхательных путей.

2. Учитывая стимулирующее влияние латентных инфекций на выработку ведущего провоспалительного цитокина (1Ь4) у больных с бронхиальной астмой, следует считать патогенетически обоснованным использование противовоспалительных базисных препаратов для достижения контроля течения заболевания V ттетей с бпонхияльной ястмой и ттятентнпй ин^ркпии и ' 1 "1" "" - - ----Г --->" верхних дыхательных путей.