Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клиническое значение изучения активности транспортера лекарственных средств гликопротеина-Р для оптимизации фармакотерапии

На правах рукописи

Колхир Павел Владимирович

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ АКТИВНОСТИ ТРАНСПОРТЕРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГЛИКОПРОТЕИНА-Р ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ

14.00.25 - Фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

Работа выполнена в филиале «Клиническая фармакология» ГУ Научного центра биомедицинских технологий РАМН

Научные руководители:

- Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

- Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

- Доктор медицинских наук, профессор Дрожжин Анатолий Петрович

- Доктор медицинских наук,

профессор Мирзоян Рубен Симонович

Морозов Павел Николаевич Герасимов Владимир Борисович

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «/?? » МСЬЦЦ 2007 г. в /У часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.13 при Московской медицинской академии имени И М Сеченова (119992, Москва, ул М Трубецкая, д 8, корпус 2).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (Москва, 117198 Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Владимир Владимирович Архипов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время недостаточная эффективность и безопасность применения лекарственных средств (JIC) остается одной из важнейших проблем клинической фармакологии [Кукес В.Г., 2004]. У 10-40% пациентов JIC оказываются не эффективными. По данным Evans W.E. (2003) в США ежегодно умирает около 100000 человек и более 2 миллионов госпитализируются по поводу нежелательных лекарственных реакций (HJIP). Чаще всего причинами подобных неблагоприятных фармакологических ответов являются межиндивидуальные особенности фармакокинетики и фармакодинамики JIC, которые зависят от пола, возраста, функционального состояния органов и систем (прежде всего, ЖКТ, печени, почек, крови), характера течения заболевания и его этиологии [Rang Н.Р., 2003, Evans W.E., 2003]. Однако главными причинами межиндивидуальных различий фармакологического ответа являются генетические особенности пациента и совместно применяемые JIC [Levy L.H., 2001, Середенин С.Б., 2003]. Особенно подвержены влиянию этих факторов фармакокинетические процессы [Каркищенко H.H., 2001]. При этом, основными точками приложения для подобных воздействий являются ферменты биотрансформации и транспортеры JIC [Tucker G.T., 2001, Кукес В.Г., 2004]. И если генетический полиморфизм ферментов биотрансформации JIC и взаимодействие JIC на их уровне изучены хорошо, то исследований, посвященных клиническому значению транспортеров JIC, проведено недостаточно.

К основным транспортерам ЛС относятся транспортеры органических анионов и катионов, осуществляющие активную секрецию гидрофильных ЛС и метаболитов в желчь и в мочу, а также гликопротеин-Р [Sweet D.H., 2001]. Основными функциями гликопротеина-Р являются: препятствие всасыванию ЛС в кишечнике; при их попадании в организм -предотвращение проникновения через гистогематические барьеры, а также скорейшее выведение печенью в желчь и почками в мочу [Kim R.B., 2002]. Субстратами гликопротеина-Р являются ряд широко применяемых ЛС: сердечные гликозиды, блокаторы Hi-гистаминовых рецепторов (фексофенадин), а также блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), макролиды, некоторые цитостатики, противоретровирусные препараты и др. [Kim R.B., 2002, Кукес В.Г., 2004]

Хорошо известно, что генетические факторы могут существенно влиять на систему биотрансформации [Levy L.H., 1999, Кукес В.Г., 2001]. Генетический полиморфизм характерен и для генов транспортеров ЛС, в т.ч. и для гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р. Показано, что у носителей полиморфного маркера С3435Т повышены концентрации ЛС, являющихся его субстратами [Marzolini С., 2004, Середенин С.Б., 2004,

Сычев Д.А., 2006] Однако, клиническое значение полиморфизма гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р, на фармакокинетику и фармакодинамику JIC остается мало изученным.

Ряд ЛС являются ингибиторами гликопротеина-Р (верапамил, спиронолактон, карведилол, хинидин, противогрибковые JIC) [Marzolini С., 2004]. При этом отмечается увеличение концентрации ЛС-субстратов гликопротеина-Р (за счет более полного всасывания и замедления выведения), а, следовательно, увеличивается и риск развития НЛР [Mizuno N., 2003]. У гликопротеина-Р имеются и индукторы (экстракт зверобоя, рифампицин и др), повышающие его активность, при этом отмечается снижение концентрации ЛС-субстратов гликопротеина-Р в плазме крови (за счет угнетения всасывания и ускорения выведения), а, следовательно, и недостаточная эффективность ЛС [Sadeque J.M., 2000]. Очевидно, что все новые ЛС, в том числе и растительного происхождения, должны быть изучены в плане их индуцирующего или ингибирующего влияния на гликопротеин-Р. Однако не решен вопрос о том, на каких моделях животных проводить подобные исследования. Очевидно, что для решения этой проблемы необходимо провести исследования по сопоставлению процессов индукции и ингибирования гликопротеина-Р у животных и человека.

Цель исследования: оценить клиническое значение изучения гликопротеина-Р по результатам генотипирования и фенотипирования для повышения эффективности и безопасности фармакотерапии ЛС, являющимися его субстратами, индукторами и ингибиторами.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDRI, кодирующего гликопротеин-Р, на фармакокинетику фексофенадина и возникновение его нежелательных лекарственных реакций у здоровых добровольцев.

2. Изучить влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р, на развитие симптомов дигиталисной интоксикации и концентрацию дигоксина в плазме крови пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии.

3. Сопоставить ингибирующее влияние верапамила на активность гликопротеина-Р, оцененной по фармакокинетике фексофенадина, у больных артериальной гипертензией и у кроликов.

4. Сопоставить индуцирующее влияние экстракта зверобоя на активность гликопротеина-Р, оцененной по фармакокинетике фексофенадина, у больных депрессией и у кроликов.

Научная новизна. Впервые установлено, что у лиц, являющихся гомозиготами по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 (генотип 77) чаще наблюдалась сонливость при приеме фексофенадина в дозе 180 мг, по сравнению с лицами с генотипами СС и СТ. Впервые рассчитаны чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов выявления генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 для прогнозирования возникновения сонливости при применении фексофенадина.

Впервые было показано, что у больных, являющихся гомозиготами по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 (генотип 77) чаще выявляются симптомы гликозидной интоксикации, кроме того именно у этой группы пациентов регистрировались более высокие концентрации дигоксина в плазме крови, по сравнению с пациентами с генотипами СС и СТ.

Впервые сопоставлено влияние верапамила и экстракта зверобоя на активность гликопротеина-Р, оцененной по фармакокинетике фексофенадина, у людей и кроликов.

Научно-практическая значимость. Показана необходимость выявления полиморфного маркера С3435Т гена MDRI у пациентов, которым необходимо назначение ЛС-субстратов гликопротеина-Р, характеризующихся узкой терапевтической широтой (дигоксин, циклоспорин и др.) или нежелательными лекарственными реакциями, связанными с проникновением через гистогематические барьеры (фексофенадин, лоперамид, домперидон и др.).

На основании полученных результатов рекомендовано применять кроликов в качестве модели для изучения фармакокинетического взаимодействия JIC на уровне гликопротеина-Р.

Полученные результаты вошли в методические указания «Подбор индивидуальных схем фармакотерапии на основе изучения полиморфизма гена гликопротеина-Р (MDR1)».

Внедрение результатов в практику. Методика оценки активности гликопротеина-Р по фармакокинетике фексофенадина, выявление полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 внедрены в Проблемной лаборатории по разработке, изучению, внедрению, производству и маркетингу лекарственных средств РАМН, Институте клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭСМП» Министерства здравоохранения и социального обеспечения РФ, кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Личный вклад соискателя: автором лично проведено обследование и лечение участников исследования, осуществлен отбор проб крови для определения концентраций фексофенадина. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на научно-практической конференции филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН, IV и V Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств»

(Москва, октябрь 2004 г, ноябрь 2005 г.), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2005 г.), VI Ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, декабрь 2005 г.).

Связь задач исследований с проблемным планом. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научным направлением филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН по открытому плану «Оптимизация фармакотерапии заболеваний внутренних органов посредствам разработки рациональных методов контроля клинически значимых параметров фармакокинетики лекарственных средств» (номер гос. регистрации 01.206.110468) на базе ГКБ№23 им. «Медсантруд» г. Москвы.

Публикации по работе. По результатам выполнения исследований опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 26 рисунков. Список литературы включает 17 источников отечественной и 135 источников зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клиническая характеристика добровольцев и ход исследования влияния носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р, на фармакокинетику фексофенадина. В исследование было включено 20 здоровых добровольцев, мужчин, в возрасте от 20 до 35 лет, вес которых составлял 56-80 кг, рост - 170-185 см Всем добровольцам проведено физикальное обследование, выполнены ЭКГ, рутинные лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, исследования на ВИЧ, вирусы гепатита В и С, реакция Вассермана), по результатам которых все параметры были в пределах нормы. Лекарственные средства, алкоголь, грейпфрут содержащие продукты, а также курение были исключены за 1 неделю до проведения фармакокинетических исследований. Все добровольцы подписали информированное согласие. Для проведения генотипирования, у всех добровольцев была взяты пробы крови из кубитальной вены в количестве 2,5 мл в пластиковые пробирки, содержащие 35 мкл 1 M раствора ЭДТА. В день проведения фармакокинетического исследования каждый доброволец утром натощак принял внутрь 180 мг фексофенадина (Телфаст, Aventis). Заборы проб крови осуществляли из кубитальной вены в количестве 10 мл в сухие гепаринизированные пробирки перед приемом фексофенадина и через 0,5, 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 6, 8, 12, 24 часа после приема препарата. Спустя 30 мин пробы крови

центрифугировали 10 минут при 3000 об./мин. Плазму в объеме 2 мл переносили в пластиковые пробирки, замораживали и хранили при температуре -35 С до проведения количественного анализа. При проведении фармакокинетического исследования регистрировались нежелательные явления. Такое нежелательное явление как сонливость выявлялось активно при опросе добровольцев.

Клиническая характеристика пациентов и ход исследования влияния носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена МОЯ1, кодирующего гликопротеин-Р, на развитие симптомов дигиталисной интоксикации и концентрацию дигоксина в плазме крови пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии. В исследование включили 103 больных с постоянной формой мерцательной аритмии. Критериями включения в исследование являлись: давность мерцательной аритмии не менее 1 года, прием дигоксина в дозе 0,25 мг/сутки в течение не менее 1 месяца, наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) 1-Ш функционального класса (по классификации Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца КУНА), стабильность состояния в течение не менее 4-х недель перед включением в исследование, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ниже 40% по данным эхокардиографии (ЭХОКГ), подписанное информированное согласие об участии в исследовании. Критериями исключения являлись: нарушения функции печени, почек, гипокалиемия, ХСН IV функционального класса (по КУНА), пороки сердца (кроме относительной митральной и/или трикуспидальной недостаточности, но не более 2 степени), острые коронарные синдромы в предшествующие 3 месяца, тяжелые сопутствующие заболевания, сахарный диабет, наличие противопоказаний к назначению дигоксина. Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование._

Показатель Значение

Число включенных больных 103

• мужчины 67 (65%)

• женщины 36 (35%)

Возраст, годы 63,5±4,7

Длительность мерцательной аритмии, годы 1,6±0,3

Длительность ХСН, годы 2,2±1,5

Длительность ИБС, годы 6,8±4,6

Число больных с сопутствующей артериальной гипертензией 29 (28%)

Число больных со стенокардией напряжения 71 (65%)

Средний функциональный класс ХСН 2,2±0,6

На момент включения в исследование средняя ФВ ЛЖ составила 29±7%, частота сердечных (ЧСС) сокращений в покое 72±9 уд./мин, уровень калия в плазме крови - 4,3±0,4

Рисунок 2. Фармакокинетические кривые фексофенадина у добровольцев в группах 1 (генотип СС), 2 (генотип СТ) и 3 (генотип ТТ).

При сравнении фармакокинетических параметров фексофенадина между группами 1 (генотип СС) и 3 (генотип ТТ) оказалось, что значения А11С (0-24), Стах и I та\ выше в группе 3 (генотип ТТ), по сравнению с группой 1 (генотип СС), различия были статистически значимы (таблица 2). Значения I и статистически значимо не различались между группами 1 (генотип СС) и 3 (генотип ТТ).

Таблица 2

Фармакокинетические параметры фексофенадина в группах 1 (генотип СС) и 3

(генотип ТТ).

Группа 1 (генотип СС) п=8 Группа 3 (генотип ТТ) п=6 Р

АиС (0-24) (нг*ч/мл) 3408±727 5983±574 <0,05

Сща\ (нг/мл) 573±122 994±94 <0,05

^тах (ч) 1,6±0,4 2,1±0,2 <0,05

1 й (Ч) 4,4±0,7 4,7±0,8 НД

При сравнении фармакокинетических параметров фексофенадина между группами 1 (генотип СС) и 2 (генотип СТ) оказалось, что значения А11С (0-24) и Стах выше в группе 2 (генотип СТ), по сравнению с группой 1 (генотип СС), различия были статистически значимы (таблица 3). Значения I шах и I VI статистически значимо не различались между группами 1 (генотип СС) и 2 (генотип СТ).

моль/л, креатинина- 0,73±0,24 моль/л. Все больные принимали дигоксин в дозе 0,25 мг/сутки (по 0,125 мг 2 раза в сутки: утром и вечером), ацетилсалициловую кислоту, ингибиторы АПФ, спиронолактон, диуретики, бета-адреноблокаторы, по показаниям - органические нитраты. У всех больных выявляли симптомы дигиталисной интоксикации (клиническое обследование, ЭКГ), определяли наличие полиморфного маркера С3435Т гена MDR1. Из 103 больных, у 29 определяли концентрацию дигоксина в плазме крови. Заборы проб крови для определения концентрации дигоксина осуществляли из кубитальной вены в количестве 10 мл в сухие гепаринизированные пробирки, утром натощак, перед плановым приемом очередной дозы дигоксина. Спустя 30 мин пробы крови центрифугировали 10 минут при 3000 об /мин Плазму в объеме 2 мл переносили в пластиковые пробирки, замораживали и хранили при температуре -35 С. Концентрацию дигоксина в плазме крови определяли методом поляризационного флуороиммуноанализа (TDx).

Клиническая характеристика и ход исследования ингибирующего влияния верапамила и индуцирующего влияния экстракта зверобоя на активность гликопротеина-Р, оцененной по фармакокинетике фексофенадина, у больных артериальной гипертензией, депрессией и у кроликов. Изучение влияния верапамила и экстракта зверобоя на фармакокинетику фексофенадина (субстрата гликопротеина-Р) проводилось у пациентов с артериальной гипертензией (14 человек), пациентов с депрессией (14 человек) и лабораторных животных (6 кроликов). Верапамил (Верапамил-ратиформ, Ratiopharm, Германия) и экстракт зверобоя (Негрустин, Hexal, Германия) пациенты получали по медицинским показаниям. Пациенты, включенные в исследование, были без патологии желудочно-кишечного тракта и печени. Кроме того, для исключения влияния генетических факторов, в исследовании были включены пациенты с генотипом СС по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р. Динамика концентрации фексофенадина у людей изучалась после однократного приема 120 мг (Телфаст, Avehtis) до и после курсового приема верапамила (240 мг/сутки) или сухого экстракта зверобоя (Негрустин, Hexal) 3 капсулы/сутки) в течение 14 дней. При этом следует отметить, что однократная доза фексофенадина для проведения фармакокинетического исследования была снижена до 120 мг для снижения риска развития НЛР, и, в частности сонливости. Образцы плазмы отбирались до и через 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12 и 24 часа после однократного перорального приема фексофенадина. Исследование на животных проводилось по аналогичной схеме. В экспериментах были использованы кролики-самцы породы Шиншилла, массой 3800-4200 г. Динамику концентрации фексофенадина у кроликов изучали после однократного внутрижелудочного введения 90 мг препарата (0,5 т. 180 мг) до и после 14-ти дневного внутрижелудочного введения верапамила (240 мг/сутки) или сухого

экстракта зверобоя (3 капсулы/сутки). Пробы крови отбирали из краевой вены уха кролика в гепаринизированные пробирки до и через 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12 и 24 часа после однократного внутрижелудочного введения фексофенадина, центрифугировали 10 минут при 3000 об/мин, плазму переносили в чистые пробирки и хранили при -35°С до анализа.

I. 14 человек, 6 животных -

фексофенадин верапамил фексофенадин

120 мг (пациенты) 240 мг/сут 120 мг (пациенты)

90 мг (кролики) 90 мг (кролики)

/_1 день_/_14 дней_/_15 день_/

гт гг

отбор проб крови до и через 1,2,3,4,5,6,8,12,24 часа после приема или введения фексофенадина

И. 14 человек, 6 животных -

фексофенадин негрустин фексофенадин

120 мг (пациенты) 3 капсулы/сут 120 мг (пациенты)

90 мг (кролики) 90 мг (кролики)

/_1 день_/_14 дней_/_15 день_/

ÍÍ fr

отбор проб крови до и через 1,2,3,4,5,6,8,12,24 часа после приема или введения фексофенадина

Выявление полиморфного маркера С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р. Для выявления полиморфного маркера С3435Т кровь помещали в 1,5 мл микропробирки (тип Eppendorf). К крови добавляли консервант - 0,5 М этилендиаминтетраацетата двух натриевой соли (ЭДТА'Маг), pH 8,5 из расчета 50 мкл раствора консерванта на 1,5 мл крови. ДНК из крови выделяли стандартным фенольным методом с модификациями. Раствор выделенной ДНК в количестве 2 мкл использовали для ПЦР в конечном объеме 25 мкл. ГОДР проводили с использованием стандартной Taq-полимеразы («СибЭнзим», Россия) в KCl буфере производителя. Температура отжига составляла 65°С, использованная концентрация хлорида магния - 2мМ. В результате ПЦР синтезировался фрагмент длиной 280 пар нуклеотидов (п.н.), который затем подвергался рестрикции рестриктазой Mbol («Fermentas», Литва) при температуре 37°С в буфере производителя. Разрезался фрагмент, содержащий вариант «С», в то время как фрагмент, содержащий вариант «Т», оставался нерасщепленным. В случае расщепления

образовывались фрагменты длиной 133 и 147 п.н. соответственно. Результаты рестрикции анализировали с помощью электрофореза в 2% агарозном геле на стандартном трис-боратном буфере. Визуализацию результатов проводили в ультрафиолетовом свете (312 нм) после окрашивания раствором бромистого этидия.

Определение концентрации фексофенадина в плазме крови испытуемых. Концентрацию фексофенадина в плазме крови животных и пациентов определяли методом ВЭЖХ на хроматографе «Shimadzu» со спектрофотометрическим детектором (/. = 220 нм). Состав подвижной фазы: кислота уксусная 0,03 М с содержанием триэтиламина 0,5%, подкисленная кислотой ортофосфорной до рН 4,0 и ацетонитрил в соотношении 68'32 по объему. Разделение проводили на колонке «ц-Bondapack Phenyl» 3,9 х 300 мм (10 мкм). Для экстракции фексофенадина из плазмы крови использовали смесь равных объемов дихлорметана, этилацетата и уксусноэтилового эфира. Количественное определение проводили методом абсолютной калибровки по высоте пиков. В указанных условиях время выхода пика фексофенадина составляло 13 минут, предел обнаружения - 8,4 нг/мл.

Фармакокинетические расчеты и статистическую обработку результатов проводили с помощью программ Kinetika 2000, Statistica 5.0, Biostat. Фармакокинетические параметры рассчитывали модельно-независимым методом Для определения статистической значимости различий частот генотипов в группах больных применялся точный критерий Фишера. Статистическую значимость различий в группах определяли с помощью непараметрических методов Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни. Значения чувствительности, специфичности, предсказательной ценности положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов теста рассчитывались по общепринятым формулам.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение влияния носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р, на фармакокинетику фексофенадина и возникновение его нежелательных лекарственных реакций у здоровых добровольцев.

По результатам генотипирования по полиморфному маркеру С3435Т, здоровые добровольцы были разделены на 3 группы:

• Группа 1 - здоровые добровольцы, не несущие полиморфный маркер С3435Тс генотипом СС (п=8). В группу 1 вошли здоровые добровольцы в возрасте от 20 до 35 лет, вес которых составлял 56-75 кг, рост- 170-180 см.

• Группа 2 - здоровые добровольцы, являющиеся гетерозиготами по полиморфному маркеру С3435Т, с генотипом СТ (п=6). В группу 2 вошли здоровые добровольцы в возрасте от 25 до 35 лет, вес которых составлял 58-80 кг, рост- 175-185 см.

• Группа 3 - здоровые добровольцы, являющиеся гомозиготами по аллелыюму полиморфному маркеру С3435Т, с генотипом ТТ (п=б). В группу 3 вошли здоровые добровольцы в возрасте от 20 до 33 лет, вес которых составлял 61-78 кг. рост - 172-183 см.

Мы сравнили значения фар мп ко кинетических параметров фексофенадииа между Группами I (генотип СС), 2 (генотип СТ) и 3 (генотип ТТ).

Аис (0-24) статистически значимо различались между группами 1 (генотип СС), 2 (генотип СТ), 3 (генотип ТТ): наибольшее значение лиС (0-24) наблюдалось в группе 3 (генотип ТТ), наименьшее - в группе I (генотип СС).

Спих также статистически значимо различались между группами I (генотип СС). 2 (генотип СТ) и 3 (генотип ТТ): наибольшее значение С щах наблюдалось в группе 3 (генотип ТТ). наименьшее - в группе 1 (генотип СС).

Различия I и I й между группами 1 (генотип СС), 2 (генотип СТ) и 3 (генотип ТТ) были статистически не значимы. Следует отметить, что имелась тенденция к удлинению (,„ж в группе 3 (генотип ТТ) по сравнению с группами 1 (генотип СС) и 2 (генотип СТ), однако значение Р не достигло 0,05.

Мы провели последовательное сравнение значений фармакокинетических параметров фещрфенадииа между группами I (генотип СС), 2 (генотип СТ) и 3 (генотип ТТ) с помощью не п ар а метрического теста Манна-УЙтни (рис.1).

7X0 у £.501] | 6000 > 6М0 £ 5000 ■15110

заи зюо 3500 ;ооо

А11С

СС

СТ

ш

■ 1200 и 1100 1 -I

1соо Я-ЯЮ--еоо тоо МО 9» 400

СС

СТ

ТТ

о

7?-

I»

о?

СС

СТ

щ

в

й' ТТ-

О

^ИД ад|

I

1/2

СС

ш

и

,нд нд.

нл

Рисунок 1. Фармако кинетические параметры фексофенадииа у добровольцев в группах I (генотип СС), 2 (генотип СТ) и 3 (генотип ТТ).

Рисунок 2. Фарм а ко кинетические кривые фексофенадина у добровольцев и группах 1 (генотип С С), 2 (генотип СТ) н 3 (генотип ТТ),

При сравнении (|) а р м а ко к н п сти ч сск 11 х параметров фсксофспадипа между группами i (генотип СС) и 3 (генотип ТТ) оказалось, что значения AIJC (0-24), СП13Х и t щи isi.ijiic n i~pyппе 3 (генотип ТТ), по сравнению с группой I (генотип СС), различия были статистически значимы (таблица 2). Значения t статистически значимо не различались между группами 1 (генотип СС) и 3 (генотип ТТ).

Таблица 2

Фарм а ко кинетические параметры фексофенадина в группах I (генотип СС) н 3

(генотип ТТ).

1 рун и а 1 Группа 3 Р

(гсиотвп СС) (генотип ТТ)

п=Я п—6

AUC (0-24) 3408±727 5983±574 <0,05

(иг* ч/мл)

С [tu* 573±122 994±94 <0,05

(иг/мл)

1,6*0,4 2Д±0,2 <0,05

(ч)

U 4,4±0,7 4,7±0,8 пд

(ч)

При сравнении а ко кинетических параметров фсксофспадипа между группами I (генотип СС) и 2 (генотип СТ) о качано с ¡,, что значения ЛИС (0-24) и С™, выше в группе 2 (генотип СТ). по сравнению с группой I (генотип СС), различия были статистически значимы (таблица 3). Значения 1 тж и I у, статистически значимо не различались между группами 1 (генотип СС) и 2 (генотип СТ).

Таблица 3

Фармакокинетические параметры фексофенадина в группах 1 (генотип СС) и 2

(генотип СТ).

Группа 1 (генотип СС) п=8 Группа 2 (генотип СТ) п=6 Р

AUC (0-24) (нг*ч/мл) 3408±727 4960±695 <0,05

с (нг/мл) 573±122 819±108 <0,05

t max (ч) 1,6±0,4 1,8±0,4 нд

t и (ч) 4,4±0,7 4,5±0,8 нд

При сравнении фармакокинетических параметров фексофенадина между группами 2 (генотип СТ) и 3 (генотип ТТ) оказалось, что значения А11С (0-24) и С шах выше в группе 3 (генотип ТТ), по сравнению с группой 2 (генотип СТ), различия были статистически значимы (таблица 4). Значения 1 и [ у, статистически значимо не различались между группами 2 (генотип СТ) и 2 (генотип ТТ).

Таблица 4

Фармакокинетические параметры фексофенадина в группах 2 (генотип СТ) и 3

(генотип ТТ).

Группа 2 (генотип СТ) п=6 Группа 3 (генотип ТТ) п—6 Р

AUC (0-24) (нг*ч/мл) 4960±695 5983±574 <0,05

С max (нг/мл) 819±108 994±94 <0,05

t max (ч) 1,8±0,4 2,1±0,2 нд

t'/, (Ч) 4,5±0,8 4,7±0,8 нд

«Усредненные» фармакокинетические кривые фексофенадина у добровольцев в группах 1 (генотип СС), 2 (генотип СТ) и 3 (генотип ТТ) представлены на рисунке 2.

При проведении фармакокинетического исследования с фексофенадином в дозе 180 мг, из 20 здоровых добровольцев 6 (30%) отметили сонливость, других нежелательных явлений выявлено не было Нами была проанализирована ассоциация между генотипом по полиморфному маркеру С3435Т и возникновением сонливости при приеме фексофенадина в дозе 180 мг.

Таблица 5

Возникновение сонливости у здоровых добровольцев при приеме фексофенадина _в дозе 180 мг в 1 (генотип СС), 2 (генотип СТ) и 3 (генотип ТТ)._

Сонливость возникала п=6 Сонливость не возникала п=14

Группа 1 (генотип СС) + группа 2 (генотип СТ) п=14 2 12

Группа 3 (генотип ТТ) п=6 4 2

Из 14 здоровых добровольцев из групп 1 (генотип СС) и 2 (генотип СТ)1 сонливость при приеме фексофенадина в дозе 180 мг возникла у 2, а не возникла у 12. Из 6 здоровых добровольцев из группы 3 (генотип ТТ) сонливость возникла у 4, а не возникла у 2 Различия, определяемые с помощью точного критерия Фишера, оказались статистически значимыми, р=0,037. Мы изучили возможность выявления генотипов ТТ, СТ и СС для прогнозирования развития сонливости при приеме фексофенадина в дозе 180 мг. Чувствительность выявления генотипа ТТ для прогнозирования сонливости составила 67%, специфичность- 86%. Прогностическая ценность (PPV) положительного результата в случае выявления генотипа ТТ составила 67%. Прогностическая ценность отрицательного результата (NPV) в случае выявления генотипов СС или СТ составила 86%

Изучение влияния носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р, на развитие симптомов дигиталисной интоксикации и концентрацию дигоксина в плазме крови пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии. Как пациентам, у которых выявлены симптомы гликозидной интоксикации, так и пациентам, у которых они не выявлены, проведено генотипирование по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 По результатам генотипирования по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, пациенты были разделены на 3 группы:

• Пациенты с генотипом СС - 20 человек;

• Пациенты с генотипом СТ - 55 человек;

• Пациенты с генотипом ТТ- 28 человек.

В таблице 6 представлены результаты генотипирования больных по С3435Т гена MDR1 у пациентов, у которых выявлены симптомы гликозидной интоксикации и у пациентов, у которых не выявлены симптомы гликозидной интоксикации. Мы

' В связи с небольшим числом наблюдений мы объединили группы здоровых добровольцев 1 (генотип СС) и 2 (генотип СТ), и сравнивали частоту возникновения сонливости в объединенной группе с группой 3

последовательно сравнили частоту выявления гликозидной интоксикации в группах больных с генотипами ГС. СТ и ТТ.

Таблица б

Распределение генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MURI у пациентов с вьивлекнымн симптомами гликозидной интоксикации и без таковых.

Генотип Выявлены симптомы Не выявлены симптомы

гликозадной гликозидной

интокенканин интоксикацни

»=26 »=77

СС, n=2ü 2 18

СТ, п=55 8 47

TT, п=28 16 !2

Б связи с отсутствием статистически значимых различий в частоте гликозидной интоксикации у пациентов с генотипами СС и СТ мы объединили их и одну группу и сравнили частоту гликозидной интоксикации и объединенной группе и в группе пациентов с генотипом ТТ. Из 75 больных с генотипами СС и СТ у Ш (¡3%) выявлены симптомы гликозидной интоксикации, а у 65 (87%) - не выявлены. Из 28 больных с генотипом 77'у 16 (57%) выявлены симптомы гликозидной интоксикации, а у 12 (43%) - не выявлены. Из таблицы 6 видно, 'но гликозшшая интоксикация чаще выявлялась у пациентов с генотипом 77 по сравнению с объединенной группой (генотипы СС и СУ). Различия, оцененные по точному критерию Фишера, были статистически значимыми (р=0,0001). Чувствительность выявления генотипа П для прогнозирования развития симптомов гликозидной интоксикации составила 62%, специфичность - 84%. Прогностическая ценность (РР\;) положительного результата в случае выявления генотипа ТТ составила 57%. Прогностическая ценность отрицательного результата (ЫРУ) в случае выявления генотипов СС или СТ составила 87%. Относительный риск (011) развития дигиталиеной интоксикации при выявлении генотипа 77'составляет 4,39,

Ко1ЩС1Гф;иШН .|1<1 <>кч НИ,', в илзгамг Г,' | II: I пациентов с гсксгпапшщ СС, СГ, ]Т.

TT --

Чп СС СТ

-V---^-V--- [-0,130 (=0037

("01130

Рисунок 3. Концентрация ди токсина к плазме крови пациентов с генотипами СС, СТ, Т Т.'

Из 29 больных, у которых определяли концентрацию дигоксина в плазме кропи, генотип СС имели 6 пациентов, СТ - 18 пациентов, ТТ - 5 пациентов. Оказалось, что концентрация дигоксина в плазме крой! была выше у пациентов с генотипом ТТ по сравнению с уровнями дигоксина у пациенток с генотипами СС и СТ(1,77±0,17 уэ 1,17.1=0,2], р=0,02 и 1,77±0,17 ¥8 1,37±0,30, р=0,037 соответственно) (рисунок 3).

Изучение пн1 нйнруюшего влияний верапамила на активность глккопротеина-Р, оцененной по фармакокинетикс фсксофенадина, у больных артериальной гнпертсизней н у кроликов. На фоне приема верапамила как у животных, так и у пациентов наблюдается увеличение биодоступности, что проявляется статистически достоверный изменение^ параметров А(_1С, Стах, Тшах. 'Гак у кроликов до введения верапамила максимг.пышя концентрация фекссфепадииа после однократного иерорального введении определялась через 4,0 часа и составляла 240,4+18.2 нг/мл, после курсового применения верапамила время достижения максимальной концентрации фсксофенадина составляло 2,0+1.7 часа, а значение максимальной концентрации статистически достоверно увеличилось и составило 401,7^209,7 нг/мл (р<0,01) (рисунок 4). Значение площади под ф ар м а ко кинетической кривой фсксофенадина у кроликов до (I 375,2+318,! нг'ч/мл) и после (3221.7+1267,3 нг'ч/мл) курсового применения верапамила также отличалось статистически достоверно (р<0,01},

5000

2000

□ до верапамила

□ после верапамила

□ до верапэмнпа

□ после аерапам^лэ

700 600 500 400 300 200 100 О

□ до верапамила

□ после верапамила

АиС, нг*ч/мл Тшах, час Стах, нг/мл

Рисунок 4. Изменение фармикпкннсшческнх параметров фсксофенадина до и после курсового введения верапамнла у животные.

У пациентов до приема верапамила максимальная концентрация фсксофенадина достигапась через 3,0 часа после пероралы^рго приема 120 мг препарата и составляла 347,0+32,3 нг/мл. После курсового приема верапамила время достижения максимальной концентрации фсксофенадина составляло 1,0+0.5 часа, при этом значение максимальной концентрации фсксофенадина статистически достоверно увеличилось и составляло

52) ,7+66,7 кг/мл (р<Ш) 11 (рисунок 5). Значение площади под фар м а кок ш I ети чес кой кривой фексофенадина после курсового приема вер а нам ила также статистически достоверно увеличилось и составило 1929,4+742,1 нг*ч/мл к 3939,7+1256,2 кг/мл до и посие курсового приема всрапамила соответственно (р<0,0П.

5000 4000 3000 2000 1000 О

4,00 3,00 2,00 1,00 0,00

р до аерапвмипа □ после еерапэлилэ

□ до верапзмипз

□ после верапэмила

700 г

600 т_

_

500 400 300

т

1

200 •

100 •

0

О до верапамила □ после вера пем ила

AUC, нг*ч/мл Tmax, час Стах, нг/мл

Рисунок 5. Изменение фармакокинстичсских параметров фексофенадина до и после курсового приема вера па мила у пациентов.

Изучение н нду ц пру ющего влияния экстракта зверобоя па активность глнкопротеина-Р, оцененной по фармакокинстиюе фексофенадина, у больных депрессией и у кроликов. Па фоне применения негрустина (экстракта зверобоя) как у животных, так и у пациентов наблюдается снижение биодоступегости, что проявляется статистически достоверным изменением параметров AUC (у пациентов), Стах, Ттах. Так у кроликов до применения негрустина максимальная концентрация фексофенадина после однократного перорального введения определялась через 3,0±0,5 часа и составляла 282.1+64.К нг/мл, после курсового применения и сгрустни а время достижения максимальной концентрации фексофенадина составляло 5,0+1,4 часа, а значение максимальной концентрации статистически достоверно снизилось и составляло 130.4+42,6 нг/мл (р<0,01) (рисунок 6). Значение площади под фармакокинетической кривой фексофенадина у кроликов до и после курсового введения негрустина статистически достоверно не изменилось (р>0,05).

5000 4000 3000 2000 1000 О

Л

□ до негрустина

□ после негру едина

S 4

3 2 1 0

С

□ до негрусти на

□ после негрусти на

£00 500 400 300 200 100 О

□ до негрусти на

□ после негрустина

AUC, нг*ч/мл Тгпах, час Стах, нг/мл

Рисунок 6. Изменение фарм акокИнетнческих параметров фексофеиаднна до и после курсового применения негрустииа у животных.

У пациентов до приема негрустииа максимальная концентрация фексофеиаднна достигалась через 2,0+0.5 часа после перорального приема I80 мг препарата и составляла 348,0+193.1 нг/мл. После курсового приема негрустииа время достижения максимальной концентрации фексофеиаднна составляло 3,0+1,5 часа, при этом значение максимальной концентрации фексофепадина статистически достоверно снизилось и составляло 190,7+47.1 нг/мл (р<0,01) (рисунок 7). Значение площади под фармакокинетической кривой фексофенадина после курсового приема негрусти па статистически достоверно снизилось и составило 2078,5+736,1 нг*ч/мл и 11 Я9,8±442,8 нг/мл до и после курсового приема негрустина соответственно (р<0,01).

2500 г 2000 1500 1000 500

S

до негрустина после негрустина

□ до негрустииа

□ после негрустина

500 400 300 200 100 0

□ до негрустина

□ посла негрустина

AUC, нг*ч/мл Ттах, час Стах, нг/мл

Рисунок 7. Изменение фар макоки нети чески х параметров фексофенадина до и после курсового прием;) негрустииа у пациентов.

выводы

1. Фармакокинетические параметры фексофенадина статистически значимо различались у добровольцев с генотипами СС, СТ, ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р: наибольшие значения AUC и Стач отмечались у лиц с генотипом ТТпо сравнению с генотипами СС и СТ.

2. У добровольцев с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р, чаще наблюдалась сонливость при однократном приеме фексофенадина в дозе 180 мг, по сравнению с лицами с генотипом СС и СГ(р=0,037).

3. Симптомы дигиталисной интоксикации чаще выявляются у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р, по сравнению с пациентами с генотипами СТ и СС (р=0,001).

4. Равновесная концентрация дигоксина в плазме крови пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии была выше у лиц с генотипом ТТ по сравнению с уровнями дигоксина у лиц с генотипами СС и СГ(1,77±0,17 vs 1,17±0,21, р=0,02 и 1,77±0,17 vs 1,37±0,30, р=0,037 соответственно).

5. У кроликов двухнедельное применение верапамила приводит к ингибированию гликопротеина-Р, что проявляется в статистически значимом увеличении AUC и Стах и уменьшении Ттах фексофенадина (р<0,01, р<0,01, р<0,01, соответственно). У пациентов двухнедельное применение верапамила приводит к ингибированию гликопротеина-Р, что проявляется в статистически значимом увеличении AUC и Стах и уменьшении Ттач фексофенадина (р<0,01, р<0,01, р<0,01, соответственно).

6. У кроликов двухнедельное применение экстракта зверобоя (Негрустина) приводит к индуцированию гликопротеина-Р, что проявляется в статистически значимом снижении Стах и увеличении 1 щах фексофенадина (р<0,01, р<0,01, соответственно). У пациентов двухнедельное применение экстракта зверобоя (Негрустина) приводит к индуцированию гликопротеина-Р, что проявляется в статистически значимом снижении AUC и Стач и увеличении Т,^ фексофенадина (р<0,01, р<0,01, р<0,01, соответственно)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При применении ЛС-субстратов гликопротеина-Р, НЛР которых обусловлены

проникновением через ГЭБ, таких как фексофенадин, рекомендуется выявлять генотип по полиморфному маркеру С3435Т гена А1DR1. При выявлении генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR¡ не рекомендуется применять данные ЛС в максимальных дозах.

2. При длительном применении ЛС-субстратов гликопротеина-Р, являющихся ЛС с узким терапевтическим диапазоном, таких как дигоксин, рекомендуется выявлять генотип по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1. При выявлении генотипа 7Т по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 рекомендуется применять данные ЛС под контролем результатов терапевтического лекарственного мониторинга.

3. Рекомендуется изучать все новые ЛС на предмет их ингибирующего или индуцирующего влияния на активность гликопротеина-Р, оценивая ее по фармакокинетике фексофенадина.

4. Для оценки ингибирующего или индуцирующего влияния Л С на активность гликопротеина-Р в качестве модели рекомендуется использовать кроликов

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кукес В.Г., Колхир П.В., Сычев Д.А. Влияние верапамила на активность гликопротеина-Р, оцененную по фармакокинетике фексофенадина: клиническое наблюдение. // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2004. - С. 212.

2. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Кукес В.Г., Колхир П.В., Раменская Г.В., Андреев Д А., Семенов А В. Частота полиморфного аллеля гена гликопротеина-Р (MDR1) С3435Т у больных постоянной формой мерцательной аритмии, принимающих дигоксин. // Материалы Четвертой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств». - 2004. - С. 250-251.

3. Сычев ДА., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Колхир П.В., Кукес В.Г. Значение полиморфизма гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р, для индивидуализации фармакотерапии. // Клиническая фармакология и терапия,- 2005.- №1. - С. 92-96.

4. Кукес В.Г., Сычев Д.А., Раменская Г.В., Ших Е.В., Колхир П.В. Взаимодействие фитопрепаратов и синтетических лекарственных средств на уровне системы биотрансформации и транспортеров: клиническое значение. // Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения. - 2006. - № 3. - С. 7-13.

5. Сычев Д А., Игнатьев И.В., Андреев Д.А., Пошукаева Л.Г., Колхир П.В., Жукова Э.Э., Кукес В.Г. Значение фармакогенетических исследований гликопротеина-Р для индивидуализации фармакотерапии дигоксином: новый подход к старой проблеме. // Российский кардиологический журнал. - 2006. - №4 (60). - С. 64- 68.

6. Колхир П.В., Игнатьев И В., Сычев Д.А., Кукес В.Г. Влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р, на

фармакокинетику блокатора Н1-гистаминовых рецепторов III поколения фекеофенадина. // Аллергология и иммунология. - 2006. - Т.З. - № 3. - С. 279.

7. Сычев Д.А., Колхир П.В., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Красных Л.М., Кукес В.Г. Влияние полиморфизма гена МОШ, кодирующего гликопротеин-Р, на фармакокинетику и фармакодинамамику блокатора Н1-гистаминовых рецепторов III поколения фекеофенадина. // Вестник Бурятского Университета. - серия медицина. -2006. - В.6. - С. 274-285.

Заказ № 78/02/07 Подписано в печать 15 02.2007 Тираж 100 экз. Усл.пл 1,25

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; e-maihinfo@cfr.ru

Актуальность темы. В настоящее время недостаточная эффективность н безопасность применения лекарственных средств (ДС) остается одной из важнейших проблем клинической фармакологии [Кукес В.Г., 2004}. У 10-10% пациентов ЛС оказываются не эффективными. По данным Буш (2003) в США ежегодно умирает около 100000 человек и более 2 миллионов госпитализируются по поводу нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Чаше пеего причинами подобных неблагоприятных фармакологи ческих ответов являются межннднвндуалькые особенности фирмакокинетнкн и фармакодннамикн ЛС, которые »висят от иола, возраста, функционального состоянии органов и систем (прежде всего, ЖК'Г, печени, почек, крови ), характера течения заболевания и его этнологии [Лапе Н.Р., 2003, Ev¡иtt W,E-^ 2003}, Однако, главными причинами межннднвнлуальных различий фармакологического ответа являются генетические особенности пациента и совместно применяемые ЛС [Ьсуу 1.Н-. 2000. Серсденин С.Б., 2003). Особенно подвержены влиянию этих факторов фармакокинстнческие процессы [Каркиикнко НИ. 2001]- При этом, основными точками приложения для подобных воздействий являются ферменты бнотрансформании и транспортеры Л С [Тоскег О.Т., 2001, Кукес В,Г., 2004]. И если генетический полиморфизм ферментов биотранеформацни ЛС и взаимодействие ЛС ид нч уровне щучены хорошо, то нсеяедоваиий, посвященных клиническому значению транспортеров ЛС. проведено недостаточно.

К основным транспортером ЛС относятся транспортеры органических анионов и катионов, осуществляющие активную секрецию гидрофильных ЛС и метаболитов в желчь и в мочу, л также глнконротеин-Р [£мсс( ОН., 2001]. Основными функциями глнкопротснна-Р являются: препятствие всасыванию ЛС в кишечнике; при их попадании в организм - предотвращение их проникновения через гнетогематнческие барьеры, а также аюреВике выведение печенью в желчь и почками в мочу (Кип К.В., 2002]. Субстратами глнкопротсииа-Р являются ряд широко применяемых ЛС сердечные гликознды. блокаторы Н ¡-шегаминовых рецепторов (фексофснодин), а также блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы ГМГ-КоА-редугпиы (статииы), макролнды. некоторые цнтоспгпгкн. противорстровпрусньм препараты н др, [Kim R.B. 2002ь Куке« В.Г. 2004]

Хорошо известно, что генетические факторы могут существенно влиять на систему биотрансформаини |Levy R.H. 2000, Кукес В.Г., 2004]. Генетический полиморфизм характерен н для генов транспортеров ЛС в т.ч. н для гена MDRJ, кодирующего глнкопратенн-Р. Показано, что у носителей полиморфного маркера C3-435T повышены коицситрашси ЛС. являющихся его субстратами [Maraoliní С„ 2004. Ссреденнк С,Б„ 2004]. Однако, клиническое значение полиморфизма гена MDR1, кодирующего гликопротенн-Р. на фармакокинетнку и фармакоднначику ЛС остается мяло юученным.

Ряд ЛС являются ингибиторами глнкопротснна-Р (веранамил, спнронолактон. карведилол. хииндкн. противогрибковые ЛС) [Mar/olim С,. 2004] При »том отмечается увеличение концентрации ЛС-с у бстрат о в глнкопротснна-Р (за счет более полного всасывания н замедления выведения), а, следовательно, увеличивается и риск развития НЛР [Mizuno N. 2003), У глмкопротемна-Р имеются и индукторы (экстракты зверобоя, рифамшщин и др.), повышающие его активность, при этом отмечается снижение концентрации ЛС-субстратон гликонротеина-Р в плазме крови (и счет угнетения всасывания и ускоренна выведения), а. следовательно, н недостаточная эффективность ЛС fSadeque J.M., 2000], Очевидно, что все новые ЛС. в том числе и растительного происхождения, должны быть 1пучсны в плане нч шщущфуюшего или ннгибируюшето влияния на гликопротснн~Р. Однако не решен вопрос о том, на каких моделях животмх проводить подобные исследования Очевидно, что для решения згой пробами необходимо провести исследования по сопоставлению процессов индукции и ннгибнровання гликоирогеинв-Р у животных и человека

Цель исследований: ОШШПЬ клиническое Пйкнне изучения активности гликопротсинд-Р ПО результатам генотипнрования и фенотипировання для повышения эффективности и безопасности фармакотерапии ЛС, яидяницимне* его субстратами, индукторами И ингибиторами Задачи исследовании:

1. Изучить влияние ноентеяктм генотипов но полиморфному маркеру С3435Т генл MDRI. колирующего гликопротсин-Р, на его активность, оцененную но фарчакокинетикс фсксофенлдилд

2. Изучить влияние носнтсльстм генотипов по полиморфному маркеру CJ43ST гена MDRI, кодирующего гликоиротсин-Р, на его активность. развитие симптомов дигиталисной шгтокенкании н концентрацию днгоксина и ключе крови пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии.

3. Сопоставить мигрирующее влияние верапамила на активность гликоиротенна-Р. оцененную по фармакокинетике фсксофснадиио. у больных артериальной ГипертензиеВ и у кроликов.

4. Сопоставить индуннрукчиес влияние экстракта зверобоя на активность глнкоггротеннл-Р, оцененную па фармакокинетике фехсофенаднна, у больных депрессией it у кроликов.

Паучкам новизна. Впервые установлено, что у лиц, являющихся гомозиготами по полиморфному маркеру CÍ43ST гена MDRI (генотип ТТ). Maute наблюдалась сонливость при приеме фекеофеналнна в дозе I SO мг. по сравнению с ли нами с генотипами СС и СТ Впервые рассчитаны чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного н отрицательного результатов выявления генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDRI для прогнозирования возникновения сонливости при применении фскоофеналина.

Впервые бшо показано, что у больных, ПЛЯОШНХСК гомозиготами (Ю полиморфному маркеру С3433Т гена \tDRI (генотип 77). чшце выявляются симптомы гдикошдмой интоксикации, кроме того именно у этой группы пациентов регистрировались более высокие концентрации днгокенна в плазме крови, по сравнению с пациентами с генотипами ССн СТ.

Впервые сопоставлено влияние верлпомила к экстракта зверобоя на активность гликопротсинв-Р. оцененной но фармакокииетикефсксофеналииа у людей и кроликов.

Практическая шячииос!ь, Показана необходимость выявления полиморфного маркера С3435Т гаи АЮЯ1 у папистов, которым необходимо назначение ЛС-субстрато» глнкопротенна-Р, характеризующихся узкой терапевтической широтой (днгоксин, циклоспорин » др.) или нежелательными лекарственными реакциями, стланными с проникновением через гнстогемитичсскне барьеры (фсксофснаднн, лоперямнд, дотерплю и др.).

На основании полученных результатов рекомендовано применять кроликов в качестве модели для изучения фармакокннсткчсского взаимодействия ЛС на уровне гянколротсина-Р.

Полученные результаты вошли в мстодкчсские указания «Подбор индивидуальных схем фарцакотсрапин на основе изучения полиморфизма гена гднкоиротеяна-Р (МОК ] )>•

Внедрение в практику- Методика опенки активности гдиконротеинп-Р но флрмикокниетнхе фексофенадина. выявление полиморфного маркера С3435Т гена \iDRi внедрены в Проблемной лаборатории но разработке, изучению, внедрению, производству и маркетингу лекарственных средств РАМН, Институте клинической фармакологии ФГ*У «НЦ ЭСМГ1» Министерства мрокоохранеиня и социальное обеспечения РФ. кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММ А им. ИМ Сеченова.

Личный пклаи соискатели: автором лично проведено обследование и лечение участников исследования, осуществлен отбор проб крови ляп определения концентраций фсксофснадина, спланированы и проведены эксперименты на кроликах Выполнена статистически обработка и анализ полученных результатов.

Апробации работы. Основные результаты доложены и обсуждены на научно практической конференции филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН, IV н V Международной конференции "Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, октябрь 2004 г, ноябрь 2005 г.). ХП Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2005 г.), VI Ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, декабрь 2Q05 г.).

Спить задач исследований с проблемным планом, Диссертационная работа выполнена it соответствии с научным направлением филиала «Клиническая фармакология» 1"У НЦ БМТ РАМН но открытому плану «Оптимизация фармакотерапии заболеваний внутренних органов посредством разработки рациональных методов контроля клинически значимых параметров фармакокнютнкп лекарственных средств» (номер гос. регистрации 01-206.110468) на базе ГКБ№23 им. «Медсадтруд» г, Москвы

П> 6.1 h канн и по работе. По результатам выполнения исследований опубликовано 7 печатных робот

Структура и в6».ем диссертации. Диссертационная работа состоит из »ведения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа их-южеиа на 105 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц. 26 рисунков. Список литературы включает 17 источников отечественной и 135 источников зарубежной литературы.

выводы

Фармакокииетнчсскис параметры фексофенадина статистически значима различались у добровольцев с генотипами СС, СТ, ТТ «о полиморфному маркеру CÍ43ST гена Л/Ой/, кодирующего гликоиротенн-Р наибольшие значения ALT С и С«„ отмечались у лиц с генотипом 7Тпо сравнению с генотипами СС и СТ. У добровольцев с генотипом ТТ по полиморфному маркеру C343ST гена Mf>R¡. кодирующего гликонрогенн-Р. чаше наблюдалась сонливость при однократном приеме фексофенадина в дозе ISO мг, по сравнению с лицами с ichothiiom СС и СТ (р-0.037).

Симптомы дигнтпнепой интоксикации чаще выявлялись у nauiicirroB с постоянной формой мерцательной аритмии с генотипом ТТ по полиморф ком у маркеру C34SST пена MDRI, кодирующего глнкопротекн-Р, по сравнению с пациентами с генотипами С7"н СС(р=0.001).

Равновесная концентрация днгокскна в плазме крови пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии была выше у лиц с генотипом ТТпо сравнению с уровнями дигоксниа у яиц с генотипами СС и £T(I.77±0,17 vs U7±0,2l, р=0,02 и 1,77±0,|7 vs 1.37*0,30. р-0.037 соответственно)

V кроликов двухнедельное применение вераламша приводило к нкгибнропаиню гликопротениа-Р. что проявлялось в статистически значимом увеличении AUC н С«« и уменьшении Г,™* фексофснадина íp<0.0l. р<0,0], р<0,01, соответственно). У наниеигов двухнедельное применение всрапамнда приводило к ннгнбнрованню гликопротеина-Р, что проявлялось в статистически значимом увеличении AUC и См и уменьшении Т™ фексофенадина (р<0,01. р<0,01, р<0,01, соответственно). У кроликов двухнедельное применение экстракта зверобоя (Негрустнна) приводило к индушгроваиию глнкопротениа-Р. что проявлялось в статистически значимом снижении и увеличении Т™ фексофенадина (р<0,01. р<0.01, соответственно). У пациентов двухнедельное применение экстракта зверобоя < Негрустниа) приводило к индуцированию глнкопротенна-р. что проявлялось » статистически значимом снижении AUC н С™, и увеличении Тш фсксофснаднна (р-сО.01, p<ú,0J. píO.OÍ, соответственно),

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ] При применении ЛС-субстратов гянкопрогеина-Р, НЛР которых обусловлены проникновением через ГЭБ, таких как фексофснаднн, рекомендуется выявлять генотип но полиморфному маркеру С3433Т гена MDRI При выявлении генотипа TT по полиморфному маркеру C34Î5T гена MORI не рекомендуется применять данные ЛС в максимальных дозах.

2. При длительном применении ЛСчубетратов пгикоиротсина-Р, являющихся ЛС с узким терапевтическим диапазоном, таких как днгокенн. рекомендуется выявлять генотип по полиморфному маркеру C343ST гена MDR1 При выявленви генотипа TT по полиморфному маркеру С i4357' гена MDR1 рекомендуется применять данные ЛС под контролем результатов терапевптческого лекарственного мониторинга.

3. Рекомендуется изучать все новые ЛС ид предмет нх ннгибнрующего илн индуцирующего влияния иа активность гяикопротеииа-Р, оценивая се по фармакокинетихе фсксофенаднна

4 В качестве экспериментальной модели для оиенкн ни гибнру тощего или индуцирующего влияния ЛС иа активность гдикопротенна-Р рекомендуется иснольюаать кроликов