Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение изменений липидного обмена при хронических заболеваниях желчевыделительной системы у детей и их коррекция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И Л\ЕДИЦИНСКОИ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

... -. г ^

<-■ ч На правах рукописи

г апр мае

АРТЁМОВЛ Анна Владимировна

УДК 616.36—002.2—053.2:615.847.8

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.09 — педиатрия 14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1996

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте детской гастроэнтерологии МЗ и МП РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Е. И. Шабушша, доктор медицинских каук, профессор Ю. П. Ипатов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Л. А. Щеплягина, доктор медицинских наук, профессор Н. А. Терентьева.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт им. М. Ф. Влади,мирского.

Защита состоится «_»_ 1996 г. в___час.

на заседании специализированного ученого совета Д 084.39.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Н. Новгород, пл. Минина, д. 10/1). •

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Н. Новгород, ул. Грузинская, д. 22).

Автореферат разослан « » _ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е. Ф. Лукушкина.

ОЕШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА FAEOTH

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Высокая распространенность заболеваний би-лиарной системы у детей, трудность их диагностики, недостаточная эффективность применяемой терапии, упорное рецидивирующее течение, нередко о неблагоприятными последствиями в виде снижения трудоспособности и инвалидизации лиц молодого возраста обуславливают актуальность и социальную значимость этой проблемы в наши дни.

Доказано, что в основе тяжелых органических поражений желчевыделительной системы у взрослых с нередким развитием желчнокаменной болезни лежит продолжительный процесс, корнями уходящий в детский возраст и проходящий несколько стадий своего развития, начиная с функциональных нарушений с вовлечением других органов пищеварения, прежде всего печени, желудка и двенадцатиперстной кишки (Синявская О.Я. с соавт., 1982, Мазурин A.B., Залруднов A.M., 1383, Булатов Б.П. с соавт., 1968, Комяк Я.Ф., 1993).

Формирование и развитие заболеваний билиарного тракта тесно взаимосвязано с длительно существующий нарушениями метаболизма липидов, физико-химических свойств желчного секрета, мембранными сдвигами (Скуя H.A., 1972, Мансуров Х.Х., 1987, 1Э91, Булатов В.П., Мороз Т.Б., 1993, Залруднов A.M., 1993) При этом наиболее определено значение нарушений обмена желчных кислот в развитии и прогрессировании хронических заболеваний желчевыделительной системы, как у взрослых, гак.и у детей (Молостова Л.В., 1982, Кукушкин В.К., 1982, Добло H.H., 1985, Галкин В.А., 1992, Gracie W.A..Ransohoff D.F., 1982).

В то же время, роль качественных изменений фосфолипидов и их жир-нокислотного состава на различных уровнях в организме, включая энтеро-гепатическую циркуляции, в яатохимических механизмах формирования би-лиарной патологии остается малоизученной, в том числе и в педиатрической практике. Требуют уточнения вопросы о характере кристаллизации холестерина желчи при хронических заболеваниях желчевыделительной системы у детей, особенно на ранних стадиях патологического процесса, и значении при этом, изменений состава липидных комплексов дуоденального содержимого, их взаимосвязи о морфю-функциональными сдвигами в органах гепатогастродуоденобилиарной системы, и прежде всего, в печени, в стенке желчного пузыря и нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки, где начинается всасывание жиров.

- ¡£ -

Решение этих вопросов позволит осуществить поиск новых информативных диагностических и прогностических критериев при данной патологии у детей, с новых патогенетических позиций подойти к их терапии, направленной на коррекции коллоидальной дестабилизации желчи на ранних и последующих стадиях болезни, что может лечь в основу профилактики формирования тяжелых форм заболеваний желчевыделительной системы у человека любого возраста. Вышеизложенное определяет актуальность работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Совершенствовать диагностику и повысить эффективность лечения заболеваний желчевыделительной системы у детей на основе определения патогенетической взаимообусловленности нарушений ли-пидного'состава желчи и морфо-функционального состояния органов гаст-родуоденобшшарной эокы.

ЗАДАЧИ: 1. Установить особенности состава липидов дуоденального содержимого: фракций фосфолипидов, составляющих их жирных кислот, а также желчных кислот при различных хронических заболеваниях желчевыделительной системы у детей.

2. Выявить характер взаимосвязи нарушений физико-химических свойств пузырной порции дуоденального содержимого и морфо-функциональны;': изменений гастродуоденобилиарной системы.

5. Определить информативность изучаемых критериев коллоидальной дестабилизации пузырной поршш дуоденального содержимого у детей с патологией желчевыволяиих путей.

4. Обосновать и оценить эффективность комплексной терапии с включением карнитина гидрохлорида при заболеваниях билиарного тракта, протекающих с нарушением метаболизма желчи.

НАУЧНАЯ НОЕЫЗКА РАБОТЫ. Впервые в развитии и прогрессировали!! хронических заболеваний желчевыделительной системы у детей установлено значение фосфолипидного дисбаланса б дуоденальном секрете за счет повышения доли цитотоксической фракции лизофосфатидилхолинов и снижения фосфЕтидилхолинов. который был тесно взаимосвязан с мембранодеструк-тивнымп и холестатическими изменениями в билиарном тракте.

При воспалительных заболеваниях желчевыделительной системы трансформация фосфолипидного состава пузырной порции дуоденального содержимого сочеталось с ослаблением звакуаторной и резорбтивной активности желчного пузыря, а также выраженностью морфологических изменений его стенки, что свидетельствует о важном патогенетическом значении мембра-но-деструктивных изменений на местном и органном уровнях при данной патологии.

Выраженность изменений качественного состава фосфолипидов желчного секрета находилась в прямой зависимости от формы заболевания.и значительно нарастала от лискринин желчного пузыря к хроническому холе-иистохолангиту и желчнокаменной болезни, что легло в основу способа (изобретения) диагностики различных хронических заболеваний желчевыво-дящих путей у детей.

Получены новые данные, что в основе инициации и развития метаболических нарушений в желчном секрете, а также клеточно-деструктивных сдвигов, начиная с апикальной мембраны гепатошиов и слизистой оболочки желчных путей, лежат изменения качественного состава жирнокислотно-го компонента фосфолипидов дуоденального содержимого, затрагивающие полиненасыщенные, насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты, выраженность которых нарастала от дискинезии желчевыводяших путей к хроническому холецистохолангиту и желчнокаменной болезни.

Впервые показана, что изменения качественного состава фосфолипидов и составляющих их жирных кислот, а также холатов дуоденального содержимого при билиарной патологии у детей тесно взаимосвязаны между собой и во многом определяют коллоидальную дестабилизацию желчи с последовательным ее усилением от I до II степени простой кристаллизации холестерина, его конгломератной нуклеашш и холели-тиаза. Физико-химически© свойства дуоденального секрета тесно сопряжены с морфо-функциональным состоянием органов гастродуоденальной зоны, в частности площадью поверхности дуоденальных ворсинок, всасывательной активностью слизистой ободочки двенадцатиперстной кишки для липидов, нарушениями дуоденальной проходимости, обуславливая характер течения хронически;-: заболеваний желчевыделительной системы у детей.

Впервые при хроническом холешготохолангите дано патогенетическое обоснование применения и доказана клинико-метаболическая и мембранос-тзбилизирующая эффективность карнитина гидрохлорида. Показано его регенерирующее действие на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и способность улучшать экскреторно-резорбтивную функцию желчного пузыря. Разработаны дифференцированные показания к назначению данного препарата больным хроническим холецистохолангитом со II степенью кристаллизации холестерина и его конгломератной нуклеацией в дуоденальном содержимом. Установлено, что применение карнитина в комплексной терапии хронического холецистохолангита приводит к сокращению рецидивов в 2,5 раза чаще, чем на базис-терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Проведенные исследования позвали-

ли расширить наши представления о патогенезе хронических заболеваний желчевыделительной системы и на этой основе выделить новые чувствительные диагностические критерии и внести обоснованные дополнения к лечению.

Разработан и предложен практическому здравоохранению информативный способ дифференциальной диагностики различных форм патологии жел-чевыводяших путей у детей по показателю сбалансированности отношения процентных содержаний фосфатидилхолинов к лизофосфатидилхолинам дуоденального содержимого, названного коэффициентам биологической активности тосфолипидов - КБАФЛ, подтвержденный положительным решением на изобретение.

Рекомендовано определение качественного состава жирнокислотного компонента фосфолипидов дуоденального содержимого при билиарной патологии у детей в качестве диагностического теста самой ранней стадии их развития - дискинезии желчевьшодящих путей, а также для дифференцирования функциональных и органических форм данной патологии.

Еыделены критерии оценки коллоидальной дестабилизации дуоденального содержимого на самой ранней стадии билиарной патологии по наличию простой кристаллизации холестерина в дуоденальном секрете, а также определены группы риска по формированию желчнокаменной болезни - при обнаружении конгломератной нуклеации холестерина.

Разработаны показания и схема применения карнитина гидрохлорида в комплексной терапии хронического холешютохолангита у детей. Это позволило сократить в 2,5 раза число рецидивов, по сравнению с базис-терапией.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанные критерии диагностики, оценки эффективности терапии комплекса лечения хронически/: заболеваний жедчевыделительной системы у детей внедрены в клиническом отделе Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ, в детских стационарах больницы N 39 и 14 г. Нижнего Новгорода.

Основные материалы работы представлены в 7 публикациях в медицинской периодической центральной печати и сборниках.

По результатам работы имеется положительное решение на изобретение "Способ дифференциальной диагностики различных форм патологии желчевыводяших путей у детей"(И 142601 от 18.03.1932 г.).

Материалы диссертации обсуждались на Республиканской научно-практической конференции гастроэнтерологов "Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения

у детей"(г-Нижний Новгород, 1Э94 г.), включены в учебный курс циклов усовершенствования по детской гастроэнтерологии для врачей на базе Республиканского гастроэнтерологического центра.

Способ диагностики различных форм патологии желчевыводящих путей, комплексное лечение хронического холешстсколангита с использованием карнитина гидрохлорида могут быть внедрены в детских гастроэнтерологических и соматических стационарах, поликлиниках, гастроэнтерологических центрах. Материалы диссертации целесообразно использовать на кафедрах педиатрии медицинских институтов и на курсах усовершенствования врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация написана на русском языке, состоит иэ введения, обзора литературы, описания материалов, методов исследования и клинической характеристики больных, 4 глав, отражающих результаты собственных наблюдений и исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 240 источников:156 отечественных и 82 зарубежных авторов.Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 13 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для. решения поставленных задач клинические наблюдения проведены га 111 больными в возрасте от 5 до 15 лет. Из них 18 детей с дискинезией желчевыводяпшх путей (ДЖБШ, 40 - дискринией желчного пузыря (ДШ), 38 - хроническим холешготохо-лангитом в стадии обострения и 15 пациентов о желчнокаменной болезнью (ЖКЕ), составившие, соответственно, I, II, III и IV группы. Б контрольную группу вошло 17 практически здоровых детей школьного возраста.

У 70 детей проведены отдаленные динамические наблюдения до 3-х лет для определения особенностей течения патологического процесса.

Опыт применения базисного комплексного лечения и с включением карнитина гидрохлорида изучен у 27 больных хроническим холешктохолан-гитом с катамнезом до 9-12 месяцев.

Различные-функциональные и воспалительные заболевания желчевьто-дящих путей у наблюдаемых детей характеризовались однотипной клинической симптоматикой, значительным полиморфизмом астеко-вэгетативных. диспепсических и болевых далоб с постепенным увеличением их интенсивности, частоты встречаемости, сочетанием отдельных сишгомс-в между собой по мере углубления билиарной патологии от ДЖЕП к хроническому холе цистохолангиту и ЖКБ.

У всех детей выявлена сочетанная- гастроэнтерологическая патоло-

- б -

гия: хронический гастродуоленит (76%), гастрит (15Z), дуоденит (ИХ), реактивный панкреатит (21а), привычные и спастические запоры (43%), диобиощшоз кишечника (77Х), чаше обусловленный дефицитом йифидобакте-рий (65%).

Для решения вопросов о характере патологического процесса в гепа-тобилиарной системе, оценки морфо-функшонального состояния органов гастродуоденальной гоны, проводился общепринятый комплекс клинических, лабораторных, биохимических и инструментальных исследований, включая ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические методы и маномет-рию желудка и двенадцатиперстной кишки. Всем детям осуществлялась многофракционное дуоденальное зондирование с определением морфологического, бактериологического и биохимического состава дуоденального содержимого: общего холестерина по Ильку (1562), холевой кислоты по методу P.einhoid et Wilson (1532), белков острой фазы воспаления (CPБ) (Фиал-ковский Л.К., 1379), активность шелочной фосфатазы (Щф) (Фомина Л.С. с соавт., 1969). а также местных неспецифических факторов защиты по методике Дорофейчук Б.Г.(1S3S).

При постановке диагноза использована классификация заболеваний желчного пузыря и желчных путей (Мазурин A.B., Запуднов A.M., 1984)

Комплекс специальных биохимических исследований, выполненный на базе биохимической лаборатории Нижегородского НИИ ДГ и Диагностического центра, еключзл определение в отдельных порциях дуоденального содержимого и сыворотке крови относительного содержания (в/.) фосфолипидных фракций в хроматографической системе- хлороформ:метанол:вода (65:28:4) на стеклянных пластинках с 1,0-1,2 мм слоем силикагеля (Madeira М. et all., 1976).При этом общие липиды экстрагировали по методу Folch et ail. (1957).Для анализа жирнокислотного спектра фосфолипвдов использовали газовый хроматограф "Цвет-110". Желчнокислотный состав дуоденального содержимого определяли по методу тонкослойной хроматографии на скдуфалоБьк пластинах (Иванов А.И., 1973).

0 всасывании желчных кислот в желчном пузыре судили по величине пузырно-печеночного соотношения для концентраций холевой кислоты к такому же соотношению для холестерина (Цудик А.З. с соавт., 1966), названного коэффициентом всасывания (KB).

Для определения функции желчного пузыря в поддержании фосфолипид-ного баланса его содержимого оценивалось пуаырно-печеночное соотношение по коэффициентам биологической активности фосфолипвдов - КБАФЛ, названное, в свою очередь, коэффициентом преобразования качественного

состава фосфолипидов в пузырной порции дуоденального содержимого (ИШ).

Наряду с этим проводилось определение двигательной активности желчного пузыря, в частности его эвакуаторной способности по максимальному объему его сокращения в ответ на холекинетический завтрак (раствор ксилита в дозе 0,25 г/кг) при эходинамическом наблюдении в течение часа (Кпатов Ю.П. с соавт., 1388).

Микроаналитическое изучение центрифугируемого осадка пузырной порции дуоденального содержимого для определения характера кристаллизации холестерина (X) осуществляли в поляризованном свете по методу Рубенса Ю.П., Скуя Н.А., 1982). При этом впервые учитывались размеры отдельно расположенных кристаллов X, которые оценивались, как мелкие и крупные, соответственно, меньше иди больше 16,8 мк, одновременно проводился подсчет их количества в 10 полях зрения, а также фиксировалось наличие агрегированных кристаллических структур X.

Помимо этого, проведены морфологические исследования желчного пузыря после холецистэкгомии у 5 оперированных больных по поводу ЖКБ (4 детей) и хронического холецистохолангита с кистой холедоха (1 ребенок).

Результаты биохимических исследований дуоденального содержимого у здоровых детей и их инструментального обследования использованы в качестве контрольных показателей.

С целью уточнения характера и выраженности структурно-функциональных изменений слизистой оболочки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и определения их роли в энтерогепатической циркуляции липидов, а также в фосфоллпидном обмене у больных при билиарной патологии были выполнены морфологические и гистохимические исследования дуоденобиоптатов на базе морфологической лаборатории Нижегородского НИИ ДГ. Биопсионный материал фиксировали в крысиной почке с последующим погружением в жидкий азот для мгновенной заморозки. Срезы толщиной 7-10 мк приготавливали на криостатном микротоме с последующей окраской суданачи для-выявления нейтральных лилидов (Лилли Р., 1969). Степень суданофилии оценивалась полуколичественным методом, как минимальная, средняя и ■ максимальная. Наряду с этим, криостатные срезы окрашивали гематоксилином и эозином и с помощью адаптивной морфометрической сетки (Стефачи Д.В., 1984), определяли длину контура дуоденальных ворсинок с последующим подсчетом площади их поверхности, с которых происходит всасывание нутриентов, в. том числе нейтральных жиров по методике Ждановой Т.Ф. (1983).

- в -

Результаты клинике-лабораторных исследований были обработаны методами вариационной статистики, использовался корреляционный анализ (Генес B.C., 1364,1967, Рою-щкий П.Ф., 1973, ГублерЕ.В., 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинические наблюдения, проведенные за детьми с различными заболеваниями желчевыделительной системы, показали отчетливое перераспределение качественного состава фосфолипидов в пузырной и печеночной порциях дуоденального содержимого за счет относительного повышения содержания высокодетергентной фракции - лизофосфатидилхолинов и снижения фосфатидилхолинов, нарастающие в 1,5 - 6 раз по сравнению с нормой от ДЖП к хроническому холешютохолангигу и ЖКЕ (Р<0,001-Р<0,001), при малых сдвигах при ДЖБП (Р>0,05).

Противоположная направленность изменений указанных фосфолипидных фракций связана с деацшшрованием фосфатидилхолинов под влиянием повышенной активности эндогенных фосфолипаз дуоденального секрета и характеризует нестабильность клеточных мембран желчных путей (Sjodahl R. et ail., 197S).

В связи с этим, нами предложен коэффициент сбалансированности отношения процентных содержаний фосфатидилхолинов к лизофосфатидилхоли-нам дуоденального содержимого, названного Коэффициентом биологической активности фосфолипидов - КБАФЛ, который способен интегративно отражать морфо-функциональное состояние биомембран в организме, в том числе и гепаюбмиарной системе.

Наши исследования показали отчетливое снижение средней величины КБАФЛ в порциях В и С дуоденального содержимого по мере углубления би-лиарной патологии от Д1П, при которой он составил 3,01+0,47 и 2,01+0,38, к хроническому холецистохолангиту - 1,01+0,13 и 0,62+0,11 и ЖКБ - 0,17+0,05 и 0,25+0,04, при норме 6,37+0,65 И 5,55+0,73 (Р<и,001-Р<0,001). Больные ДЖБП имели близкие значения КБАФЛ со здоровыми детьми - 5,21+0,65 и 5,10+0,97 (Р>0,05), достоверно отличаясь от других представленных групп детей (I|., <0,01;f^_j <0,001;Р^4 <0,001).

Изменения фосфолипидного спектра дуоденального содержимого у наблюдаемых больных были тесно взаимосвязаны с клиника-биохимическими проявлениями холестаза, нарушениями экскреторно-резорбгивной функции желчного пузыря. Это подтверждалось высокодостоверными коэффициентами корреляции КБАФЛ с активностью щелочной фосфатазы дуоденального содержимого, а также KB и КПФЛ, колеблющимися от г=-0,61 до г«-0,85 (Р<0,05

- Р<0,001). Наряду с этим, положительная связь имелась с максимальным объемом сокращения желчного пузыря при хроническом холецистохолангите (г- 0,66, Р<0,01) и ЖКБ (г= 0,96, Р<0,001).

Проведенное сопоставление гистологической картины стенки желчного пузыря и биохимических параметров пузырной и печеночной желчи, полученной непосредственно во время холецистэктрмии у 4-х детей с ЖКБ и одного пациента хроническим холецистохолангитом и кистой холедоха показало, что фосфолипидный дисбаланс желчи развивался параллельно мор-фо-функциональным нарушениям в органе. Это свидетельствовало о патогенетической значимости мембрано-деструктивных изменений в печени и желчевыделительной системе при ее патологии.

Отмечена тесная зависимость фосфолипидного дисбаланса с тяжестью клинических проявлений заболевания, что подтверждалось корреляцией КБАФЛ пузырной порции дуоденального содержимого с продолжительностью пальпаторной болезненности' живота и удлинением сроков нормализации увеличенных размеров печени на фоне лечения, частотой проявлений болевого, диспепсического и астено-вегетативного синдрома и рецидивирова-нием патологического процесса при катамнестическом наблюдении в течении года, с колебаниями коэффициента: отрицательного - от г=-0,63 (Р<0,02) до г=-0,95 (Р<0,001) и положительного - от г- 0,56 (Р<0,001) до г= 1,0 (Р<0,001).

Таким образом, КЕАФЛ дуоденального секрета позволил с высокой статистической значимостью провести дифференцирование различных заболеваний билиарного.тракта, включая функциональные и органические,, что подтверждено положительным решением на изобретение "Способ дифференциальной диагностики различных форм патологии желчевыводящих путей у детей" (И 142601 от 18.03.1992).

Известно, что печень поддерживает соотношение разобщенных пулон при секреции фосфолипидов в желчь и плазму крови (Сигэ1е(^ь Т., 1974).

При воспалительных формах поражения желчевыводящих путей отмечено существенное.снижение КБАФЛ сыворотки крови (Р<0,05-Р<0,05) при отсутствии корреляции о фосфолипидным дисбалансом в желчном секрете. В то же время данный показатель сыворотки крови у больных ДЖВП и ДЖП существенно не отличался от группы здоровых детей (Р>0,05).

Это свидетельствовало о более ранних и выраженных нарушениях качественного состава фосфолипидов на местном уровне, и более тесной их связи с мембрано-деструктивными изменениями желчевыводящих путей, включая апикальную мембрану гепатоцита. Полученные результаты согласо-

- 1Ü -

вались с данными Арчаковой Э.Б. с соавт.(1976), Булатова В.п.(1993), касавшиеся исследований ферментативного профиля крови и желчи у детей с билиарной патологией.

Основными структурными элементами фосфолшидов разных классов яв-ляютя жирные кислоты, состав которых обладает способностью влиять на их свойства (Алимова Е.К. с соавт., 1975).

Нами впервые обнаружен дисбаланс жирных кислот фосфолипидов пузырной порции дуоденального содержимого за счет снижения доли незаменимой линслевой (С18:2) кислоты по сравнению с нормой (Р<0,01), уже на стадии ДНВП, что обуславливало относительное понижение суммы W6 кислот (Р<0,0'1), при отсутствии нарушений качественного состава самих фосфолипидов (F>0,G5). При этом у больных ДЖБП установлена тесная взаимосвязь между дисбалансом жирнокислотного компонента фосфолшидов дуоденального секрета с гипомотсрной дисфункцией желчного пузыря, выявленной у трети детей данной группы, а также другими проявлениями холеста-тического синдрома по клиническим и биохимическим параметрам с колебаниями коэффициента корреляции: положительного - от г- 0,68 (Р<0,05) до г= 1,0 (Р<0,001) и отрицательного - от г=-0,76 (Р<0,01) до г=-0,88 . (Р<0,001). Полученные данные являются подтверждением того, что трансформация спектра жирных кислот фосфолшидов дуоденального содержимого за счет относительного снижения W6 кислот, лежат в основе инициации и развития мембрано-деструктивных изменений желчевыводящих путей и печени, Еключая апикальную мембрану гепатоиитов, на самой ранней стадии бшшарной патологии - ДЖВП.

Дальнейшее усиление перераспределений состава жирных кислот фосфолипидов пузырной порции дуоденального содержимого от ДЖП к воспалительным формам поражения бидиарного тракта происходило параллельно нарастанию его фосфолипидного дисбаланса. Так, по мере углубления патологии от ДЖП к хроническому холецистохолангиту и ЖКБ обнаружено снижение в 1,6, 3,4 п 4,1 раза, соответственно, процентного содержания суммы W6 кислот по сравнению с нормой (Р<0,001 - Р<0,001), за счет уменьшения, как линолевой (С18:2), так и арахидоновой (С20:4) кислот (Р<0,01 -P<0,0ül), участвующих в антиоксидантной зздште биомембран (Scevola D. et ail., 19Э0) и обладающих тормозящим эффектом на синтез X (Miiller et aii., 1974).

В то же время, при указанных формах заболеваний гепатобилиарной системы относительное содержание суммы насыщенных жирных кислот бьшо повышенным (Р<0,01 - Р<0,001), что обусловлено, главным образом, уве-

личением малоактивной в метаболическом отношении стеариновой (С18.-0) кислоты в 1,6 раз по сравнению с нормой при ДЖП (р<0,05) и в 2,4 и 2.8 раз, соответственно, в группах больных хроническим холецистохолангитом и ЖКБ (Р<0,001 - Р<0,001). Данный факт, косвенно свидетельствовал, что параллельно углублению бшшарной патологии снижалась растворимость и подвижность фосфолипидов дуоденального'секрета.

Примечательно, что лишь у больных ЖКБ нами отмечено достоверное увеличение доли олеиновой (CIS:1) кислоты, что согласовалось с данными Lee et all. (1983) о ее накоплении в составе жирнокислотного компонента липидов желчи при холелитиазе. .

Полученные результаты свидетельствовали о патогенетической значимости изменений спектра жирных кислот фосфолипидов дуоденального содержимого в инициации и углублении метаболических нарушений на местном уровне и печени, нарастании нестабильности' цитомембран бшшарного тракта по мере утяжеления его патологии. Подтверждением этому явилось обнаружение у больных ДЖП, хроническим холецистохолангитом и ЖКБ достоверной положительной коррелятивной связи КБАФЛ и суммы кислот W6 фосфолипидов, с колебаниями коэффициента от г» 0,77 до г» 0,88 (Р<0,001) и отрицательной - с суммой насыщенных жирных кислот в составе фосфолипидов - г=-0,63 (Р<0,01) - г=-0,72 (F<0,001).

Наш клинический опыт свидетельствует, что показатели жирнокислотного спектра дуоденального содержимого могут быть использованы в качестве дополнительных дифференциально-диагностических признаков функциональных и воспалительных форм бшшарной патологии, а также указывает на необходимость новых подходов к терапии.

У наблюдаемых детей отмечены значительные изменения кристаллических структур X в пузырной порции дуоденального содержимого, что, в частности, характеризовалось появлением в микроскопической картине в поляризованном свете мелких отдельно расположенных кристаллов X в значительном количестве или крупных его кристаллов наряду с мелкими. Выявленная закономерность согласовалась о литературными данными о различной природе кристаллообразования - гомогенной и гетерогенной (Мансуров Х.Х., 1991), что позволило впервые разделить простую кристаллизацию X, соответственно, на I и II ее степени. При этом, у больных ДЖП и воспалительными поражениями бшшарного тракта выраженность кристаллообразования X усиливалась от простой ее формы до конгломератной нукле-ации и холелитиаза (Р<0,01 - Р<0,001). В то время, как при ДЖВП отмечено наличие в пузырной порции дуоденального содержимого только мелких

кристаллов X с незначительной насыщенностью ими микроскопической картины.

Как показали клинико-биохимические исследования у наблюдаемых детей, в основе снижения коллоидной устойчивости пузырной порции дуоденального содержимого при ДШ лежали нарушения качественного состава ее липидных комплексов. Это проявлялось относительной недостаточностью мицеллярноактивных таурохолатов и фосфатидилхолинов, о чем свидетельствовали повышение индекса глико/тауроконыогаты желчных кислот (Г/Т), одинаково выраженное (Р<0,05), как при I (Р<0,001), так и II степени кристаллизации X (Р<0,001) и снижение КВАФЛ по мере усиления его кристаллообразования в дуоденальном содержимом (Р<0,05, Р<0,001), с наличием достоверных различий между группами детей (Р<0,01). Выявленные изменения состава указанных липидных комплексов были сопряжены с однотипным повышением (Р>0,05) показателя насыщенности желчи X у наблюдаемых больных (Р<0,001- и Р<0,001), что подтверждалось наличием обратной зависимости между снижением холато-холестеринового коэффициента (ХХК) и повышением индекса Г/Г, как по средним данным, гак и по отрицательной корреляции между названными показателями: ¡>-0,69 и г=-0,89 (Р<0,05). Наряду с этим, у наблюдаемых детей прослежена высокая прямая связь ХХК с КБАФЛ пузырной порции дуоденального содержимого при ДЖП со II степенью кристаллизации X - г= 0,94 (Р<0,02)..

Из этого следует,, что фосфолипидный дисбаланс дуоденального содержимого у больных ДЖП с. I степенью кристаллизации X уступал по своей значимости другим выявленным метаболическим сдвигам, нарушающим коллоидную стабильность дуоденального содержимого. Это подтверждалось наличием сочетания наиболее низких величин ХХК в данной группе детей с наименее сниженными значениями КБАФЛ,•о чем свидетельствовала выявленная отрицательная корреляция между указанными показателями г=-0,7б (Р<0,С<01).

При хроническом холецистохолангите и ЕКБ параллельно углублению коллоидальной дестабилизации дуоденального содержимого отмечалось нарастание его фосфолипидного дисбаланса и трансформации качественного состава других липидных комплексов. Это отразилось в повышении индекса Г/Т и снижении соотношения пальмитиновой кислоты к олеиновой (С16:0/С18:1) в составе фосфолшшдов дуоденального содержимого больных хроническим холецистохолангитом со II степенью кристаллизации X, его конгломератной нуклеацией и ШБ по сравнению с группой пациентов, обладающих I степенью кристаллообразования X в пузырной порции дуоде-

нального секрета (Р<0,01, Р<0,001, Р<0,001 и Р<0,05, Р<0,01, Р<0,01) и нормой (соответственно, Р>0,05, Р<0,05, Р<0,05 и Р>0,05, ' Р<0,01, Р<0,05). Примечательно, что у детей с хроническим холециатохолангитом с I степенью кристаллизации X изменения качественного состава липидных комплексов пузырной порции дуоденального содержимого характеризовались снижением, как индекса Г/Т, так и ХХК по сравнению с нормой, соответственно, в 1,8 (Р<0,05) и 5,9 раз (Р<0,Ш1) и группой больных ДЖП со II степенью кристаллизации X, соответственно, в 2,9 (Р<0,001) и 2,7 раз (Р<0,05), на фоне однотипной трансформации КБАФЛ при указанных формах билиарной патологии (Р>0,05), при отсутствии патологических сдвигов в соотношении С16:0/С18:1 в составе фосфолипидов (Р>0,05). Наряду с этим, уменьшение КБАФЛ пузырной порции дуоденального содержимого было параллельным усилению выраженности кристаллизации X от I степени до его конгломератной нуклеации и холелитиаза, соответственно, в 3,8, а также 17,2 и более, чем в 30 раз относительно нормы (Р<0,001 -Р<0,001) на фоне значительного снижения ХХК, яа колеблющегося между группами больных в ограниченных пределах от 0,81+0,14 (Р<0,001) до 1,65+0,16 (Р<0,01) при его значениях у здоровых детей 5,25+0,67 (Р<0,001 - Р<0,001).

Нами обнаружена тесная коррелятивная связь между КБАФЛ и индексом С16:0/С18:1 в жирнокислогном составе фосфолипидов при хроническом хо-лецистохолангите при II степени кристаллизации X и его конгломератной нуклеации, соответственно, г= 0,83 (Р<0,05) и г= 0,88 (Р<0,05), что свидетельствует о роли жирнокислотного дисбаланса фосфолипидов дуоденального содержимого, как в углублении его коллоидальной дестабилизации, так и в усилении мембрано-деструктивных процессов при данной патологии.

Выявленные нарушения метаболизма липидов дуоденального содержимого, как при ДЖП, так и воспалительных формах поражения желчевыдели-тельной системы, были тесно взаимосвязаны с характером течения билиарной патологии, изменениями экскреторно-резорбтивной и моторной функциями желчного пузыря, что подтверждалось высокодостоверными коэффициентами корреляции, колеблющимися от г= 0,72 до г= 0,89 и от г=-0,86 до Г=-0,91 (Р<0,01 - Р<0,001).

Близость показателей состава липидных комплексов дуоденального содержимого при холелитиаэе и хроническом холецистохолангите с конгломератной нуклеадией позволяет рассматривать последнюю форму билиарной патологии, как начальную стадию ЖКБ, в то время, как хронический холе-

Ш'гсгохолангиг со II степенью кристаллизации X - отнести в группу риска по формированию калькулеэного холецистита.

Многочисленные клиника-экспериментальные исследования свидетельствуют о тесной связи глубины морфо-функциональных изменений органов гастродуоденальной зоны с выраженностью патологического процесса в желчевыделительной системе.

У многих наблюдаемых детей, независимо от характера кристаллизации X в дуоденальном содержимом, как при ДЖП - у 80% и 7IX пациентов, так и хроническом холециотохолангите - у 89Х, 91% и 80%.больных, имелось распространенное поражение гастродуоденальной зоны за счет хронического гастродуоденита. При этом отмечалось увеличение удельного веса субатрофической его формы у больных ДНП и хроническим холецистохолан-гитом по мере нарастания выраженности кристаллизации X в дуоденальном содержимом от I ее степени до II и конгломератной нуклеашш X, соответственно, В 4,2 и 5,0 раз при последних (Р<0,05, Р<0,01, Р<0,01).

Установлена отчетливая зависимость нарастания суданофильного окрашивания слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при функциональных и воспалительных формах билиарной патологии от выраженности кристаллизации X желчи. Так, при ДШ и хроническом холециотохолангите о I степенью кристаллизации X в дуоденальном содержимом у большинства детей, соответственно, у 67% и 71% наблюдалась минимальная суданофилия слизистой оболочки, то при II степени его кристаллизации в тех же группах Сольных доминирующей была средняя суданофилия, соответственно, у 55% и 58% (Р<0,05, Р<0,05), с одновременным появлением максимальной степени окрашивания у третьей части пациентов (27% и 37% наблюдений). Наряду с этим, выявлено совпадение максимальной суданофюши слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки / больных ДШ и хроническим холецис-тохолангитом со II степенью кристаллизации X и его конгломератной нук-леацией в дуоденальном содержимом с максимально сниженными в данных группах величинами плошади поверхности дуоденальных ворсинок по сравнению с группой детей с ДШП (Р<0,05 -Р<0,01) с колебаниями коэффициента от г= 0,92 до г= 1,0 (Р<0,001). Следовательно, увеличение насыщенности нейтральными липидами слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных функциональными и воспалительными заболеваниями желчевыделительной системы вне периода активного пищеварения связано с ослаблением их резорбции. Это согласуется с данными ряда авторов о нарушении всасывания липидов при хроническом холециотохолангите и патологии органов гастродуоденальной зоны (Саэанова Н.Е., 1984, Белоусов

Ю.В. с соавт., 1989).

Эги сдвиги, в свою очередь, были тесно сопряжены с • мембра-но-деструктивными изменениями в желчевыделительной системе, что подтверждалось наличием положительной взаимосвязи между снижением КБАФЛ пузырной поршш дуоденального содержимого у больных ДЖП и хроническим холешстохолангитом со II степенью кристаллизации X и его конгломератной нуклеацией и уменьшением площади поверхности дуоденальных ворсинок с колебаниями коэффициента корреляции от г= 0,83 до г= 0,92 (Р<0,001), а также максимальной суданофилией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки - о Г= 0,78 до Г= 0,98 (Р<0,001).

Тагам образом, выявленные изменения метаболизма липидов, включая дисбаланс фосфолипидов,, их жирнокисдотного компонента, а также желчных кислот носили патогенетический характер при хронических заболеваниях желчевыделительной системы и были тесно связаны с нарушениями экскреторно-резорбтивной и моторной функциями желчного пузыря, мор-фо-функционального состояния органов гастродуоденобилиарной зоны и коллоидальной дестабилизацией пузырной поршш дуоденального содержимого.

Теоретические разработки, подтвержденные клиническими исследованиями при ряде соматических заболеваний, свидетельствуют о положительном влиянии карнитина гидрохлорида на обмен длинноиепочечных жирных кислот, синтезируемых в организме (Лазарева Т.С., 1959, Rebouhe Ch.J.,1986, Feller А.З., 1988).

Нарушения механизмов регуляции олеиновой кислоты (С18:1) при хроническом холешгстохолангите со II степенью кристаллизации X и его конгломератной нуклеации послужили патогенетическим обоснованием для включения карнитина гидрохлорида в комплекс лечения данных форм били-арной патологии.

Опыт применения карнитина изучен у 14 больных хроническим холе-цистохолангитом, в том числе у 9 пациентов со П степенью кристаллизации X и 5 - с его конгломератной нуклеацией, которые составили основную группу. 20%, раствор карнитина гидрохлорида назначали в дозе 0,15 г (20 капель) 3 раза в день за 15-20 минут до еды, разбавляя препарат 50,0 мл кипяченой воды, на фоне базисной терапии. Длительность курса лечения составила 20 дней.

Во второй /контрольной/ группе было 13 детей с хроническим холе-цистохолангитом со II степенью кристаллизации X, получивших базисную терапии, которая включала диету А5, седативные средства, лечение сопутствующей патологии органов гастрадуоденальной зоны, что предусмзт-

ривадо назначение антацидных препаратов, средств, нормализующих моторику двенадцатиперстной кишки, улучшающих регенерацию ее слизистой оболочки, а также мероприятия, направленные на восстановление функции желчевыделительной системы, борьбу с дисбиоцинозом кишечника и витаминотерапию.

Клиническая эффективность комплексной терапии с включением карни-тина была выше, чем в контроле - в 1,45 и 1,2 раза, соответственно, при II степени кристаллизации X и его конгломератной нуклеации в дуоденальном содержимом.

Динамические наблюдения в течение 9-12 месяцев показали, что наклонность к рецидивированш заболевания у них была в 2,5 раза реже, чем в контрольной группе (Р<0,05К

Использование карнитина при билиарной патологии у детей оказывало положительное коллоидальное и мембранодестабилизирующее действие, что проявлялось существенным снижением выраженности кристаллизации X, наряду с повышением КБАФЛ дуоденального содержимого в 2,0 и 3,5 раз по сравнению с исходными данными (Р<0,05 - Р<0,01).

Впервые установлен регенерирующий эффект карнитина, что проявлялось существенным увеличением площади поверхности ворсинок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки одновременно с заметным снижением степени ее с/данофильного окрашивания по отношению к исходным данным {Р<0,05 -Р<0,001). Базис-терапия таким эффектом не обладала.

Через 3-6 месяцев кзтамнестического наблюдения за больными основной группы отмечено нарастание ыембрано-стабшшзирующего эффекта препарата, что проявлялось дальнейшим увеличением КБАФЛ дуоденального содержимого по сравнению с исходными данными (Р<0,001), который, однако, не достигал значений нормы (Р<0,01) на фоне восстановления резорбтив-кой и эЕакуаторной активности желчного пузыря (Р>0,05), сохранения положительного эффекта ка морфо-функциональное состояние двенадцатиперстной кишки.

К 9-12 месяцам динамического наблюдения отмечалось угасание клинического эффекта у большинства больных, что свидетельствовало о необходимости повторных курсов карнитинотерапии не менее 2 раз в год.

Первый опыт использования карнитина в лечении при билиарной патологии свидетельствует о необходимости проведения дальнейших углубленны;-: исследований по разработке схемы его применения, а также поиску оптимизированных лечебных комплексов, направленных на восстановление изменений глубоких гомеостатических процессов липидного обмена, включая

жирнокислотный фосфолипидный спектр биомембран.

ВЫВОДЫ

1.Изменения качественного состава фосфолипидов и их жирнокислот-ного компонента дуоденального содержимого обуславливают нарушения его физико-химических свойств и дестабилизацию клеточных мембран билиарно-го тракта и являются важными звеньями в патогенезе функциональных и воспалительных заболеваний желчевыделительной системы, включая желчно-каленную болезнь, определяя во многом течение патологического процесса и его исход.

2.При дискринии желчного пузыря и воспалительных заболеваниях би-лиарного тракта фосфолипидный дисбаланс с относительным повышением фракции лизофосфатидилхолинов и снижением фосфатидилхолинов в желчном секрете тесно взаимосвязан с холесгаэом,- изменениями моторной и ре-зорбтивкой функций желчного пузыря, структурным состоянием его стенок.

По величине разработанного коэффициента (отношение процентных содержаний фосфагидшгхсшшгав к лиаофосфатшгшгсолинам дуоденального содержимого) , названного Коэффициентом биологической активности фосфолипидов - КБАФЛ, можно верифицировать хронические заболевания желчевыделительной системы.

3.Изменения жирнокислотного спектра фосфолипидов пузырной порции дуоденального содержимого со снижением относительного содержания полиненасыщенных и увеличением доли насыщенных жирных кислот, нарастают от дискинезии желчевыводяндах путей к хроническому холецистохолангиту и желчнокаменной болезни.

4.Различная степень кристаллизации холестерина пузырной порции дуоденального содержимого от простой до конгломератной его нуклеапии и холелитиаза тесно связана с изменением качественного состава желчных кислот, фосфолипидоЕ, их жирнокислотного компонента, насыщенностью желчи холестерином, моторной и регорбтивнон функциями желчного пузыря, характером течения хронических заболеваний билиарной системы.

5.Выраженность коллоидальной дестабилизации и дисбаланса фосфоли-пидного состава дуоденального содержимого при дискринии желчного пузыря и хроническом ходецистохолангите сопряжена с морфо-функциональным состоянием органов гасгродуоденальиай зоны: уменьшением площади поверхности дуоденальных ворсинок и снижением реэорбтивной функции слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки для липидов, хроническими нарушениями дуоденальной проходимости.

б.Применение в комплексной терапии хронического холецистохоланги-та со II степенью кристаллизации холестерина и его конгломератной нук-леашей в дуоденальном содержимом, карнитина гидрохлорида оказывает мембрано-стабюшзирующий эффект, повышает коллоидную стабильность желчи, улучшает качественный состав ее липидных комплексов, восстанавливает экскреторно-резорбтивную и эвакуаторную функции желчного пузыря и морфо-функциональное состояние органов гастродуоденальной гоны и сокращает число рецидивов в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Предложен информативный способ дифференциальной диагностики различных форм патологии желчевыводящих путей у детей (положительное решение на изобретение N 142601 от 18.05.1992 г.) по снижению коэффициента сбалансированности отношения процентных содержаний фосфатидил-холинов к лнзофосфатидилхолинам дуоденального содержимого - Коэффициента биологической активности фосфолипидов (КБАФЛ), который может быть использован в условиях клиник и специализированных стационаров.

2.Определение качественного состава жирнокислотного компонента фосфолипидов дуоденального содержимого при бшшарной патологии у детей предлагается использовать как чувствительный диагностический тест самой ранней стадии их развития - дискинезии желчевыводящих путей, а также для верификации функциональных и органических форм заболевании желчевыделительной системы. Он может быть использован в специализированных стационарах и поликлинических отделениях у больных с хроническими заболеваниями желчевыделительной системы и группы риска по формированию желчнокаменной болезни.

в.для определения коллоидальной дестабилизации пузырной порции дуоденального содержимого рекомендуется использовать поляризационную микроскопию его центрифугируемого осадка с выделением мелких (меньше 16,8 мк) и крупных (больше 16.8 мк) отдельно расположенных кристаллов холестерина и подсчетом из количества в 10 полях зрения. Обнаружение мелких кристаллов холестерина в большом количестве (больше 20 в 10 полях зрения) или крупны;-: его кристаллических структур указывает на значительную перенасыщенность исследуемой порции холестерином и позволяет, выделить группу больных с риском формирования коледитиаза и рационализировать подходы к повышению коллоидной устойчивости дуоденального содержимого.

4. Применение карнитина гидрохлорвда показано при хроническом хо-

лецистохолангите со II степенью кристаллизации холестерина и его конгломератной нуклеанией в дуоденальном содержимом курсом 20 дней и повторным применением через 5-9 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАПИИ.

1.Лабораторная диагностика начальной стадии желчнокаменной болезни (в соавт. с й.А.Богдариным, й.М.Хвостовсй)/7Респ.сб.науч. трудов "Иммунологические и биохимические аспекты диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей". Н.Новгород, 1992. - с.4-12.

2.Особенности двигательной активности желчного пузыря и состояние гастродуоденальной зоны при холепатиях у детей (в соавт. с Ю.А.Богдариным , С.С.Куликовым)//Материалы симпозиума с участием ученых СНГ "Физиология и патология моторной деятельности желудочно-кишечного тракта". Тез.докл.- Томск, 1993. - с.й7-бб.

3. Современные аспекты регуляции функции гонкой кишки (обзор литературы) (в соавт. с Ю.А.Богдариным, И.Я.Калвиньшем)//Проблемы гастроэнтерологии.- 1992. - N 2(7).- С.3-13.

4.Фосфолипидный спектр желчи в дифференциальной диагностике хронических заболеваний желчевыделительной системы у детей//Материаш 1-й науч.- практич.конф. "Актуальные вопросы гастроэнтерологии". Тез.докл. - Томск, 1993. - с.13.

5.Влияние двигательной активности желчного пузыря на качественный состав холатов желчи при заболеваниях желчевыделительной системы у детей (в соавт. с Ю.П.Ипатовым, Т.Л.Берестневой, Ю.В.Изюмо-вой)//Теэ.докл. 1-й Подольской науч.- практич. конф. гастроэнтерологов: "Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения".-Винница, 1993. - с.12.

6.Особенности морфо-функнионального состояния гастродуоденальной зоны, процессов всасывания липилов в тонкой кишке при заболеваниях желчевыделительной системы у детей (в соавт. с Ю.П.Ипатовым, Е.И.Шабу-ниной, С.Н.Сараловым, П.П.Потехиным)//Сб.науч. работ "Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей". - Н.Новгород, 1994.-- Т.П. - с. 185-191.

7.Фосфолипиды желчи при заболеваниях билиарной системы у детей (в соавт. с Ю.А.Богдариным, Ю.В.Батеньковой)//Педиатрия. - 1994.fi I. -с.44-46.

ИЗОБРЕТЕНИЯ.

1.Способ дифференциальной диагностики различных форм патологии желчевыводящих путей у детей (в соавт. с Ю.А.Богдариньм)//положительное решение на изобретение N 142601 от 18.03.1392 г.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДЖВП — дискинезня желчевыводящнх путец ДЖП — дискршшя желчного пузыря ЖКБ — желчнокаменная болезнь

КБАФЛ — коэффициент биологической активности фосфолипидоп

КВ — коэффициент всасывания желчных кислот в желчном пузыре

КПФЛ — коэффициент преобразования фосфолипидов в пузырной поршш дуоденального содержимого

X — холестерин

Г/Т — соотношение процентных содержаний гликоконъюгатов к тауро-конъюгатам желчных кислот

ХХК — холато-холестерпновыи коэффициент

Автор выражает сердечную благодарность и признательность директору Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ и МП РФ, доктору медицинских наук, профессору А. И. Волкову, доктору биологических наук Ю. А. Богдарину, сотрудникам клинического и лабораторного отделов института за содействие в работе.

Подписано в печать 01.04.96 г. Формат 60X84 1/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Усл.-печ. 1,2 л. , Заказ 456. Тираж 100 экз.

Типография ННГУ, Н. Новгород, ул. Б. Покровская, 37.