Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение ингибиторов апоптоза у больных серозными новообразованиями яичников

БАХОЕВА Комета Авалиевна

Клиническое значение ингибиторов апоптоза у больных серозными новообразованиями яичников

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Москва - 2010

004612322

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Высоцкий Максим Маркович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор Дамиров Михаил Михайлови

Ведущее учреждение: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области.

Защита состоится 2010 года ъ'/З часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Новообразования яичников (ДНЯ) считаются одними из наиболее часто встречающихся патологических процессов женских гениталий (Высоцкий М.М., 2005; Фролова О.Г. и соавт., 2005; Мартынова Ж.А. и соавт., 2008; Duhoux F.P. et al., 2009). Повышенный интерес исследователей к проблеме РЯ объясняется трудностями диагностики (Сергеева Н.С. и соавт., 2010; Bast R.C.Jr. et al., 2009), частыми рецидивами заболевания и неудовлетворительными результатами лечения диссеминированных форм заболевания, 5-летняя выживаемость варьирует от 5 до 25% (Горбунова В.А. и соавт., 2003; Новикова Е.Г. и соавт., 2007; Аксель Е.М., 2009; Moore R.G. et al., 2008). По данным Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) ежегодная заболеваемость РЯ в Европе составляет 18, а смертность - 12 случаев на 100 тыс. женщин в год и увеличивается с возрастом (Aebi S. et al., 2008).

Сложность проблемы патогенеза, диагностики и лечения новообразований яичников связана с особенностями природы этого эндокринного органа, а также множеством гистологических форм РЯ и ДНЯ, которые обусловливают особенности клинического течения этих заболеваний и прогноз (Карселад-зе А.И., 2000; Горелова И.А., 2008). Если же принять во внимание еще и переходные формы (Тюляндин С.А. и соавт., 2009), а также опухоли, которые представлены сочетанием двух и более гистологических типов, то количество вариантов этих новообразований значительно возрастает (Козаченко В.П., 1999; Жорданиа К.И., 2005). Однако, подавляющее большинство злокачественных опухолей яичников являются эпителиальными (Винокуров B.JL, 2004; Grant DJ. et al., 2010).

Особое внимание в последние годы исследователи уделяют изучению механизмов апоптоза (программируемой гибели клетки) с характерными морфологическими и биохимическими признаками (Сухих Г.Т. и соавт., 1999; Белушкина H.H. и соавт., 2004; Пальцев М.А., 2004; Thompson C.B., 1995). Нарушение процессов клеточной гибели может приводить к возникновению патологических состояний, к числу которых относятся онкологические заболевания, в том числе и РЯ (Аббасова С.Г. и соавт., 1999; Симонова B.C. и соавт., 2005; Hefler L. et al., 2000). Одной из ключевых молекул, участвующих ¿L

развитии Fas-опосредуемого апоптоза, является Fas-рецептор трансмембранный гликопротеин 1 типа (синонимы АРО-1, CD-95), который индуцирует апоптоз в клетке после взаимодействия с Fas-лигандом (FasL) или агонистическими моноклональными антителами против Fas. Причиной устойчивости опухолевых клеток к Fas-зависимому апоптозу может быть повышенная продукция растворимого Fas (sFas) этими клетками, который является продуктом альтернативного сплайсинга полноразмерной молекулы Fas (Cascino I. et al., 1995) и способен ингибировать Fas-опосредуемый апоптоз. Повышенный уровень sFas отмечен также при гепатоцеллюлярной карциноме, раке щитовидной, молочной и предстательной желез, саркомах костей (Бабкина И.В., 2000; Скрипниченко И.В., 2002; Ирменов K.M., 2003; Вищипанова H.JI., 2006; Jodo S. et al., 1998; Basolo F. et al., 2000). В связи этим определение концентрации sFas в сыворотке крови больных злокачественными опухолями яичников позволит выявить его взаимосвязь с основными клинико-морфологическими характеристиками заболевания и прогнозом. L.Hefler et al. (2000) на основании предварительных исследований предлагают использовать этот маркер в дифференциальной диагностике РЯ и ДНЯ, а высокая концентрация sFas в сыворотке крови больных до проведения химиотерапии может служит фактором прогноза общей и безрецидивной выживаемости.

В последние годы интерес онкологов привлекает также мультифункциональный цитокин интерлейкин-6 (ИЛ-6), который регулирует рост и дифференцировку клеток различных тканей, играет важную роль в иммунном ответе в острой фазе воспалительного процесса и считается ингибитором апоптоза, в том числе и Fas-зависимого (Yamasaki К. et al., 1988; Jilka R.L. et al., 1998).

Стало быть, сравнительный анализ основных клинико-морфологических факторов при серозных ДНЯ и РЯ с уровнями ингибиторов Fas-зависимого апоптоза sFas и ИЛ-6, а также FasL в сыворотке крови этих пациенток может иметь значение в клиническом их течении.

Цель исследования - выбор объема и доступа при хирургическом лечении новообразований яичников на основании сравнительного анализа содержания ингибиторов Fas-зависимого апоптоза - sFas, ИЛ-6, а также FasL в

сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников, оценка их взаимосвязи с основными клинико-морфологическими характеристиками опухолей для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительное иммуноферментное определение концентрации ингибиторов апоптоза - Браэ, ИЛ-6, а также РэбЬ у больных серозными злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников.

2. Сравнить уровни кРаэ, ИЛ-6, РаэЬ в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников с учетом основных клинических проявлений и морфологических характеристик заболевания.

3. Проанализировать особенности содержания РавЬ в сыворотке крови больных серозными злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников и сопоставить его уровни с исходными показателями Браз у этой категории пациенток.

4. Провести анализ взаимосвязи содержания врав, ИЛ-6, РаэЬ в сыворотке крови больных серозными злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников и сопоставить их с таковыми показателями у практически здоровых женщин.

5. Выявить роль исследуемых маркеров (Брав, ИЛ-6, РавЬ) в сыворотке крови в диагностике, выборе объема и доступа при хирургическом лечении новообразований яичников.

Научная новизна исследования.

Впервые обнаружено достоверно высокое исходное содержание ИЛ-6 в сыворотке крови больных серозным раком яичников по сравнению со здоровыми женщинами и пациентками с серозными доброкачественными новообразованиями яичников, при этом уровень ИЛ-6 <2 пг/мл с вероятностью 88% указывает на отсутствие злокачественного характера новообразования яичника.

Показано, что содержание ИЛ-6 в сыворотке крови зависело от стадии серозного рака яичника и было достоверно выше у пациенток во II и III стадиях опухолевого процесса по сравнению с IV стадией.

Обнаружено, что в группе больных серозным РЯ и ДНЯ значения ИЛ-6 в сыворотке крови достоверно повышались с увеличением возраста пациенток, в постменопаузе и при наличии абортов в анамнезе.

Не выявлено различий в частоте выявления и исходных уровнях ингибитора апоптоза эРаз в сыворотке крови практически здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ, однако частота выявления РаБЬ в сыворотке крови выше указанных групп достоверно различалась. По сравнению со здоровыми женщинами у больных серозными новообразованиями яичников РазЬ выявлялся чаще. Средний уровень РавЬ был достоверно выше у больных серозными новообразованиями яичников в постменопаузе, у больных серозным РЯ.

Не выявлено корреляционных зависимостей между уровнями всех изучаемых маркеров в группе практически здоровых женщин, тогда как, у больных серозными ДНЯ обнаружена достоверная отрицательная зависимость между ИЛ-6 и РаэЬ и достоверная прямая связь между РаэЬ и БраБ. У больных серозным РЯ зависимость между уровнем ИЛ-6 и зБаБ отсутствовала, однако выявлена прямая достоверная связь между ИЛ-6 и РаэЬ в сыворотке крови.

Практическая значимость исследования.

Настоящая работа представляет практический интерес для анализа роли ингибиторов Раз-зависимого апоптоза вРаБ и ИЛ-6 у больных первичными серозными ДНЯ и РЯ при оценке клинического течения, прогноза и выбора биологически оправданного объема операции.

Впервые определен исходный пороговый уровень РавЬ в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников относительно группы контроля равный <0,2 нг/мл, который следует использовать как дополнительный маркер в диагностике серозных новообразований яичников.

Дискриминантный анализ показал высокую эффективность использования исходных показателей ИЛ-6, Брав в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников в дооперационной диагностике: специфичность теста составила 93,8%, чувствительность 70%. Применение таких клинических признаков как размер опухоли, возраст пациентки, наличие болей внизу живота повышало чувствительность теста до 80%, специфичность до 100%, а общая эффективность теста составила 95,2%.

Количественное определение ингибиторов апоптоза sFas и ИЛ-6 в сыворотке крови у больных серозными новообразованиями яичников в сочетании с другими клиническими и биохимическими показателями позволит дифференцированно подходить к выбору методов лечения этой категории пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Исходные уровни sFas в сыворотке крови практически здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ не различались, однако отмечено достоверное различие в частоте выявления маркера между выше указанными группами.

2. Достоверно высокие показатели ИЛ-6 обнаружены в сыворотке крови больных серозным РЯ во II и III стадиях по сравнению с IV стадией.

3. У больных серозным РЯ и ДНЯ значения ИЛ-6 в сыворотке крови достоверно повышались с увеличением возраста, в постменопаузе, при наличии абортов в анамнезе.

4. Частота выявления FasL в сыворотке крови практически здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ достоверно различалась. При этом, средний уровень FasL был достоверно выше у больных серозным РЯ по сравнению с контролем и больными серозными ДНЯ.

5. Показатель FasL >0,2 нг/мл в сыворотке крови может быть использован как дополнительный маркер в диагностике серозных новообразований яичников.

6. В группе контроля не выявлено корреляционных зависимостей между уровнями всех изучаемых маркеров. У больных серозными ДНЯ обнаружена достоверная зависимость между ИЛ-6 и FasL, а связь между FasL и sFas была прямой и достоверной. У больных серозным РЯ зависимость между уровнем ИЛ-6 и sFas отсутствовала, однако отмечена прямая достоверная зависимость между ИЛ-6 и FasL в сыворотке крови.

7. Дискриминантный анализ показал высокую эффективность использования исходных показателей ИЛ-6, sFas, FasL в сыворотке крови больных новообразованиями яичников при дооперационной диагностике: специфичность теста составила 93,8%, чувствительность 70%. Дополнительно применение таких признаков как размер опухоли, возраст пациентки, наличие болей внизу

живота повышало чувствительность теста до 80%, специфичность до 100%, а общая эффективность теста составила 95,2%.

8. Исходное содержание ИЛ-6 в сыворотке крови практически здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ достоверно различалось, при этом уровень ИЛ-6 <2 пг/мл с вероятностью 88% указывает на отсутствие злокачественного характера новообразования яичника, что позволяет оперировать этих пациенток с использованием лапароскопического доступа.

Внедрение результатов исследования.

Метод исследования ингибиторов Fas-зависимого апоптоза - sFas, ИЛ-6, а также FasL в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников с целью выбора объема и доступа при хирургическом лечении новообразований яичников для улучшения результатов лечения внедрен в практику хирургического отделения гинекологи больницы Ценросоюза РФ г.Москвы.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на конгрессе «Национальные дни лабораторной медицины России» (7-9 октября Москва, 2008г.); XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 18-20 ноября 2008г.); Всероссийской конференции с международным участием «Molecular Oncology» (Новосибирск, 1-3 октября 2008г.); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2009г.); на XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 8-11 июня 2009г.); на VI Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 10-11 ноября 2009г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 12 апреля 2010 года.

Личный вклад.

Автор лично проводил забор материала для иммуноферментного определения сывороточных маркеров ингибиторов Fas-опосредованного апоптоза (sFas, ИЛ-6, FasL) у 78 первичных больных серозными новообразованиями яичников. В ходе сбора материала для диссертационной

работы К.А.Бахоевой были освоены методы иммуноферментного определения выше указанных маркеров. Диссертант самостоятельно проводила статистическую обработку данных и их анализ с использованием современных статистических методов.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликованы 10 научных работ, 3 из них в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», главы «Результаты собственных исследований», обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы. Общий объем диссертации 141 страница машинописного текста. Указатель литературы содержит 108 работы отечественных и 114 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 44 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования.

В исследование включено 78 больных серозными новообразованиями яичников в возрасте от 21 до 77 лет. Из них 48 (61,5%) пациенток с серозными ДНЯ и 30 (38,5%) - серозным РЯ. Все пациентки проходили обследование и получали лечение в больнице Центросоюза РФ г. Москвы и в хирургическом отделении гинекологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с декабря 2007г. по сентябрь 2009 г.

Клинический диагноз новообразования яичника у всех пациенток установлен впервые и подтвержден данными гистологического исследования опухоли в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей (ВОЗ, 2003).

В качестве группы сравнения обследовали 40 практически здоровых :енщин в возрасте от 21 до 49 лет.

Всех пациенток, поступивших в стационар в плановом порядке, эследовали с помощью общеклинических, инструментальных и специальных 'бораторных методов. Больные осмотрены терапевтом и анестезиологом, при

наличии сопутствующей соматической патологии проводили консультации с соответствующими специалистами.

Всем пациенткам проводили рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (гастроскопия, колоноскопия); УЗИ брюшной полости, органов малого таза и забрюшинного пространства с помощью конвергентного аппарата ESAOTE с трансабдоминальным и трансвагинальным электронными датчиками с частотой 3,5 5 и 7 Мгц. Всем пациенткам выполняли эхокардиографию и исследование функции внешнего дыхания.

У всех больных определяли в сыворотке крови маркер СА-125.

У ряда больных произведена биопсия шейки матки; гистероскопию выполнили 17 пациенткам с использованием аппаратуры фирмы «Storz» (Германия); раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

При подозрении на РЯ больным проводили ТВ-эхографию с цветным допплеровским картированием в режиме энергетического допплера, с анализом кривых скоростей кровотока, характеризующих особенности неоваскуляризации (внутриопухолевый или периферический кровоток). С целью определения распространенности патологического процесса больным РЯ проводили рентгеновскую компьютерную томографию на PKT «Sytek-2000» (фирма «GE», США).

Результаты исследования и их обсуждение.

Обследовали три группы женщин: 1 группа - практические здоровые женщины (группа контроля) (п=40); 2 группа - больные серозными ДНЯ (п=48); 3 группа - больные серозным РЯ (п=30).

Группа больных ДНЯ состояла: из 38 (79,2%) пациенток с серозной цистаденомой, 6 (12,5%) - с простой серозной кистой и 4 (8,3%) - с серозной цистаденомой и кистой яичника. У 14 (29,2%) больных ДНЯ репродуктивная функция сохранена, 34 (70,8%) пациентки были в постменопазе, средняя длительность постменопаузы - 14,4 лет. Больные ДНЯ получили различные по объему виды хирургического лечения: резекция яичника (23), надвлагалищная ампутация матки с придатками (18), удаление придатков матки (7).

Средний возраст больных серозным РЯ составил 53,4 года, из них 6 (20%) пациенток были в репродуктивном периоде, 24 (80%) - в постменопазе. У 2 (6,7%) установлена II, у 20 (66,7%) - III и у 8 (26,7%) - IV стадия РЯ.

Умереннодифференцированный РЯ выявлен у 12, низкодифференцированный -у 18 пациенток, асцит обнаружен у 18 (60%) больных. Больным РЯ было проведено хирургическое лечение в различных объемах: 29 пациенткам выполнена экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника; 14 -экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника, у 3 -произведена лапаротомия с биопсией большого сальника.

Больные серозным РЯ в предоперационном периоде получили 4-6 курсов полихимиотерапии, а через 2-3 недели после операции получали адъювантную химиотерапию (6-8 курсов) по следующим схемам: цисплатин + циклофосфан (20 больных); карбоплатин (А11С 6) + циклофосфан (4); цисплатин + адриамицин + циклофосфан (10); таксол с карбоплатином (А1ЛС 6) или цисплатином 75 мг/м2.

Таблица 1.

Клинические признаки у больных серозными ДНЯ и РЯ_

Клинические признаки ДНЯ (п=48) РЯ (п=30) Р

Симптом боли внизу живота 26 (54,2%) 6 (20,0%) 0,001

Менархе >13,0 лет 0 6 (20,0%) 0,001

Размер новообразования, см (медиана) 9,0 5,5 0,024

Длительность анамнеза болезни, годы (медиана) 9,0 2,0 0,04

Возраст, годы (медиана) 57 54 0,6

Число родов в анамнезе 36 (75,0%) 28 (93,3%) 0,43

Число абортов в анамнезе 28 (58,3%) 20 (66,7%) 0,7

ДНЯ достоверно чаще протекают с симптомом абдоминальных болей (р=0,001), возраст менархе достоверно ниже (р=0,0001), размер выявленного новообразования и длительность анамнеза достоверно больше (р=0,024 и р=0,04 соответственно), чем при РЯ (табл. 1).

Наиболее часто в анамнезе больных серозными ДНЯ и РЯ отмечали следующие гинекологические заболевания: миома матки (31 больная), эрозия шейки матки (18), хронический аднексит (14), киста яичника (13), аденомиоз (11). Реже отмечена внематочная беременность (3), бесплодие (3),

гидросальпинкс (1), поликистоз яичников (1), кровотечение в постменопаузе (1), гиперплазия (1) и полипоз эндометрия (1).

Специальные лабораторные методы исследования. Концентрацию ИЛ-6 определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием реактивов компании «R&D» (США), a sFas и FasL - реактивами фирмы «Bender MedSystems» (Австрия) у 78 больных серозными ДНЯ и РЯ до лечения (исходно) и у 40 практически здоровых женщин.

Статистический анализ результатов проводили методами однофакторного и многофакторного дисперсионного анализа (А.Петри и соавт., 2009) с использованием пакета программ Statistica for Windows, Release 4.3, STARSOFT Inc.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Содержание ИЛ-6 в сыворотке крови больных серозными ДНЯ, РЯ и в контроле. ИЛ-6 выявлен в сыворотке крови у всех 48 больных ДНЯ, у 30 больных РЯ и у 30 из 40 (75%) практически здоровых женщин. У 35% женщин в контроле содержание ИЛ-6 в сыворотке крови не превышало 1 пг/мл, у 52,5% -находилось в пределах от 1 до 2 пг/мл, и только у 12,5% - уровень цитокина был выше 2 пг/мл. В то же время, из 48 больных ДНЯ у 11 (22,9%) значения ИЛ-6 были менее 1 пг/мл, у 22 (45,8%) - колебались от 1 до 2 пг/мл, у 15 (31,3%) -концентрация цитокина была выше 2 пг/мл. У всех 30 больных серозным РЯ значения ИЛ-6 превышали 2 пг/мл. Анализ полученных данных, указал на тот факт, что у женщин с новообразованием яичника исходные значения ИЛ-6 в сыворотке крови <2 пг/мл с высокой вероятностью указывают на доброкачественный характер процесса (р=0,0001).

Вероятность выявления значений ИЛ-6 >2 пг/мл составила 31,3% у больных ДНЯ и, следовательно, диагностическая ценность показателей цитокина в сыворотке крови в области значений от 2 пг/мл и более при дооперационном распознавании доброкачественного и злокачественного характера новообразования яичников следует считать недостаточной.

Распределение содержания ИЛ-6 в сыворотке крови женщин в контроле и при ДНЯ не показало достоверных различий (р=0,09). Для клинической

практики можно рекомендовать пороговое значение ИЛ-6 в сыворотке крови <2 пг/мл, которое указывает на отсутствие злокачественного характера процесса в яичнике с вероятностью более 88%.

Средний уровень ИЛ-6 при ДНЯ был в 1,7 раз выше по сравнению с контролем (2,4±0,4 и 1,4±0,1 пг/мл, соответственно), а исходный показатель цитокина у больных РЯ высокодостоверно возрастал по медиане в 3,8-4,1 раза по сравнению с больными ДНЯ и группой контроля (табл. 2).

Таблица 2.

Статистические характеристики содержания ИЛ-6 в сыворотке крови _обследованных групп женщин_

Обследованные группы

Количество наблюдений

Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови (пг/мл)

М [95%ДИ]

Медиана ИЛ-6

Пределы колебания ИЛ-6

Сонтроль

40

1,4 Г1,1-1,6]

1,2

0,7-3,2

1НЯ

48

2,4 Г 1,6-3,21

1,3

0-13,2

•Я

30

6,3 [5,5-7,11

4,9

2,1-10,1

1римечание: р ^2=0,02; р1те3=0,0001; Р2«з=0,0001.

Следовательно, определение исходного уровня ИЛ-6 в сыворотке крови женщин может служить только дополнительным маркером при выявлении доброкачественного или злокачественного характера процесса в яичниках.

В группе контроля не выявили линейной связи между возрастом и содержанием ИЛ-6 в сыворотке крови, как и у больных ДНЯ. Тогда как, при РЯ эта зависимость была прямой и достоверной (г5=0,52; р=0,003). Стало быть, при серозном РЯ с увеличением возраста пациенток исходный уровень ИЛ-6 повышается.

Проведена оценка исходного содержания ИЛ-6 в сыворотке крови больных и здоровых женщин в 4 возрастных группах (табл. 3). Среди всех возрастных групп обследованных женщин у больных РЯ обнаружены достоверно высокие исходные показатели ИЛ-6 в сыворотке крови по сравнению с группами контроля и ДНЯ. У больных серозными ДНЯ остоверные различия в показателях ИЛ-6 выявлены только при сравнении пациенток в возрасте <30 и >70 лет (р=0,04). Больные РЯ в возрасте <30 и >70 ет также достоверно отличались по исходной концентрации ИЛ-6 (р=0,043).

Таблица 3.

Статистические характеристики содержания ИЛ-6 в сыворотке крови _ обследованных групп женщин с учетом возраста_

Группа Возраст (годы) N Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови (пг/мл)

М [95%ДИ] Медиана ИЛ-6 Пределы колебания ИЛ-6

Контроль <30' 32 1,3 [1,1-1,51 1,2 0,7-3,2

30-49" 8 1,6 [1,1-1,51 1,1 0,8-3,1

ДНЯ <303 6 1,3 Г0,8-1,81 1,3 0,8-1,8

30-49" 8 1,7 П,1-2,41 1,4 1,2-3,0

50-69:> 22 2,4 [0,8-4,01 1,2 0-13,2

>706 12 3,4 [1,9-4,8] 2,8 1,1-7,2

РЯ <30' 6 5,2 [4,0-6,5] 5,8 3,7-6,2

30-49" 4 5,4 [4,3-6,41 5,4 4,8-5,9

50-69" 14 6,2 [4,9-7,61 6,5 2,1-10,1

>70'° 6 8,3 [6,7-9,8] 7,6 6,7-10,1

Примечание: рК57=0,003; р2у58=0,003; рЗУ57=0,001; р4ч,58=0,005; р5уй=0,0001; Рб^ю=0,0001.

Отметим, что у практически здоровых женщин в возрасте <30 лет частота выявления высоких (<2 пг/мл) значений ИЛ-6 в сыворотке крови составила 9,4%, при ДНЯ - 0%. В группе женщин в возрасте от 30 до 49 лет эти частоты составили соответственно 25 и 25%. В группе больных ДНЯ в возрасте от 50 до 69 лет частота выявления высоких значений ИЛ-6 составила 22,7%, а от 70 лет и старше - 66,7%. При РЯ все значения цитокина были >2 пг/мл.

Таким образом, диагностическая информативность сывороточного ИЛ-6 у пациенток с серозными новообразованиями яичников в возрасте от 70 лет и старше снижалась.

Не обнаружено достоверных различий в содержании ИЛ-6 у больных с учетом фазы менструального цикла, а внутри групп больных серозными ДНЯ и РЯ исходные уровни ИЛ-6 в репродуктивном периоде и постменопаузе не различались. Не обнаружили достоверных различий в исходном содержании ИЛ-6 в сыворотке крови больных с наличием или отсутствием симптома болей внизу живота. Не выявили зависимости между максимальным размером первичной опухоли у больных ДНЯ, РЯ и исходными уровнями ИЛ-6.

Таблица 4.

Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови больных серозными ДНЯ и РЯ с учетом __максимального размера опухоли_

Группа Возраст (годы) N Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови (пг/мл)

М [95%ДИ] Медиана ИЛ-6 Пределы колебания ИЛ-6

дня <4,01 4 1Д [0,6-1,6] 1,1 0,8-1,4

4,0-7,92 16 2,4 Г 1,3-3,5] 1,6 0,8-7,2

8,0-11,9' 10 4,2 Г0,6-7,8] 1,4 0-13,2

>12,04 18 1,6 [1,2-2,1] 1,2 0,8-3,4

РЯ <4,05 10 6,5 [4,6-8,5] 7,2 2,1-10,1

4,0-7,96 8 5,7 [4,9-6,6] 5,6 4,8-6,9

8,0-11,97 8 5,5 [4,5-6,4] 5,9 3,7-6,5

>12,08 4 8,7 [6,0-11,4] 9,0 6,7-10,1

Примечание: Рк8з=0,04; рбУ58=0,047; р3„7=0,001; р7у58=0,03; р]У55=0,0003; р2те6=0,002; р4«8=0,0001.

Провели дисперсионный анализ содержания ИЛ-6 в сыворотке крови больных ДНЯ и РЯ с учетом максимального размера опухоли (табл. 4). Так, при ДНЯ среднее содержание ИЛ-6 повышалось с увеличением размера опухоли, однако при крупном размере новообразования (более 12 см) уровень ИЛ-6 существенно снижался. При РЯ выявлена обратная закономерность - среднее содержание ИЛ-6 незначительно снижалось с повышением размера опухоли, однако при крупных (более 12 см) размерах опухоли уровень ИЛ-6 в сыворотке крови достоверно повышался.

У больных ДНЯ частота выявления повышенных значений ИЛ-6 составила 0% при размере опухоли менее 4,0 см, 37,5-40% при размере опухоли от 4,0 до 12,0 см, 27,8% при размере опухоли более 12,0 см. Таким образом, диагностическая ценность определения исходного содержания ИЛ-6 в сыворотке крови повышается в группе больных серозными ДНЯ при размерах новообразования менее 4,0 см и более 12,0 см.

Не выявлено связи исходных уровней ИЛ-6 в сыворотке крови больных РЯ и ДНЯ с учетом длительности анамнеза болезни, числа родов и абортов в анамнезе.

Вместе с тем, содержание ИЛ-6 в сыворотке крови больных простыми серозными кистами яичников было достоверно ниже по сравнению с серозной цистаденомой (медианы 0,9 и 1,4 пг/мл соответственно; р=0,01). Однако, уровни цитокина у больных простыми серозными кистами не отличались от его значений у практически здоровых женщин.

Содержание ИЛ-6 в сыворотке крови больных РЯ было достоверно выше в III стадии по сравнению с IV (р=0,006), при низкодифференцированных опухолях по сравнению с умереннодифференцированными (р<0,01), при наличии асцита, чем без такового (р=0,001).

Таким образом, при концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови пациенток с серозными новообразованиями яичников менее 2 пг/мл вероятность злокачественного характера опухолевого процесса составила менее 12%. У больных серозным РЯ и ДНЯ исходные значения ИЛ-6 в сыворотке крови достоверно повышались с увеличением возраста, а у больных РЯ при наличии асцита, при низкодифференцированных опухолях, в постменопаузе и при наличии абортов в анамнезе. Диагностическая способность сывороточного ИЛ-6 наиболее высока при размерах опухоли яичника менее 4,0 см и более 12,0 см и наиболее низкая у больных в возрасте старше 70 лет.

Содержание sFas в сыворотке крови больных серозным РЯ, ДНЯ и в контроле. sFas выявлен в сыворотке крови у всех практически здоровых женщин, у 42 (87,5%) больных ДНЯ и у 26 (86,7%) больных РЯ.

У 14 (35%) здоровых женщин содержание sFas не превышало 50 пг/мл, у 8 (20%) - находилось в пределах от 50 до 100 пг/мл, у 12 (30%) - в пределах 100200 пг/мл и только у 6 (15%) женщин содержание показателя было выше 200 пг/мл. Верхняя пороговая граница рассчитанного референтного интервала содержания sFas в сыворотке крови в группе контроля составила 230 пг/мл.

Из 48 больных серозными ДНЯ у 6 (12,5%) sFas не был выявлен, у 20 (41,7%) - значения sFas были менее 100 пг/мл, у 14 (29,2%) - находились в пределах от 100 до 200 пг/мл, у 4 (8,3%) - в пределах от 200 до 300 пг/мл и у 4 (8,3%) - выше 300 пг/мл. Частота выявления sFas в сыворотке крови больных ДНЯ выше порогового его уровня составила 12,5%.

У 4 (13,3%) больных серозным РЯ Брав не выявлен, у 14 (46,7%) его значения не превышали 100 пг/мл, у 4 (13,3%) - были в пределах от 100 до 200 пг/мл и у 4 (13,3%) - в диапазоне от 200 до 300 пг/мл, у 4 (13,3%) - превышали 300 пг/мл. Частота выявления эРаБ у больных серозным РЯ выше его порогового значения и составила 26,7%, различия в группах достоверны. Диагностическая ценность вРаБ при дооперационном распознавании серозных ДНЯ и РЯ недостаточна. Среднее содержание б Изб в сыворотке крови больных ДНЯ и РЯ достоверно выше по сравнению с контролем (табл. 4).

Таблица 4.

Статистические характеристики врав у больных серозными

новообразованиями яичников и в контроле

Группа Число наблюдений (частота выявления) Уровень Брав в сыворотке крови (пг/мл)

М [95%ДИ] Медиана эЕаэ Пределы колебания вРав

Контроль 40(100%) 94,3 [74,6-113,9] 72,9 31,7-274,0

ДНЯ 42 (87,5%) 152,1 [114,4-189,8] 103,8 45,4-506,3

РЯ 26 (86,7%) 174,5 [112,0-237,01 88,0 40,0-611,2

Примечание: р1те2=0,022; р1 «3=0,005 8; р2.3=0,4.

При этом, среднее содержание показателя вРаБ в сыворотке крови больных РЯ не отличалось достоверно от этого маркера при ДНЯ (табл. 4).

Во всех группах обследованных женщин отмечена тенденция к повышению исходного содержания Браэ с увеличением возраста, а при ДНЯ эти различия статистически достоверны. Вместе с тем, у больных РЯ в возрасте >70 лет значения эРаэ в сыворотке крови, напротив, снижались. Показано, что медианы показателя у больных в возрасте <30 и >70 лет практически не различались и составили 73,5 и 78,0 пг/мл соответственно (табл. 5).

Таблица 5.

Статистические характеристики бРэб в сыворотке крови здоровых женщин, _ больных серозными ДНЯ и РЯ с учетом возраста_

Группа Возраст, годы N Уровень бРзб в сыворотке крови (пг/мл)

М [95%ДИ] Медиана Пределы колебания

Контроль <30* 32 84,0 Г70,1-97,81 72,9 42,0-162,6

30-492 8 135,4 Г43,7-227,11 117,9 31,7-274,0

ДНЯ <зо3 6 114,1 Г66,6-161,71 103,8 69,4-169,1

30-494 8 101,8 Г36,0-167,61 79,7 45,4-180,3

50-695 22 139,7 [78,7-200,61 91,8 55,0-506,3

>706 12 229,8 [134,3-325,3] 211,2 45,4-425,4

РЯ <30' 6 73,5 [72,6-74,41 73,5 73-74

30-49" 4 214,5 [94,2-334,8] 214,5 149-280

50-69" 14 211,6 Г95,3-327,91 126,0 40-611,2

>7010 6 126,6 [0-278,4] 78,0 60-344,1

Примечание: рз«6=0,04; р7у59=0,029.

У больных ДНЯ достоверные различия в показателе бРэб выявлены только при сравнении пациенток в возрасте до 30 и старше 70 лет (р=0,04). Больные РЯ достоверно различались по исходному уровню бРэб только в возрасте до 30 лет и в диапазоне от 50 до 70 лет (р=0,029).

Следует отметить, что у здоровых женщин в возрасте до 30 лет частота выявления значений БраБ выше его порогового уровня составила 0%, старше 30 лет - 25%. В группе больных ДНЯ в возрасте до 70 лет частота выявления значений БраБ выше порогового уровня составила 5,6%, у больных старше 70 лет - 33,3%. У больных РЯ частота выявления показателей БраБ выше его порогового уровня не зависела от возраста и колебалась в пределах 20-35%.

Исходный уровень БраБ у больных новообразованиями яичников не зависел от фазы менструального цикла. Обнаружили достоверно низкий уровень БраБ в сыворотке крови больных ДНЯ с наличием болей внизу живота по сравнению с пациентками, у которых боли отсутствовали (медианы соответственно 69,0 и 169,5 пг/мл). У больных РЯ не отмечено связи уровней бРзб с наличием симптома абдоминальных болей.

В группе больных ДНЯ обнаружена обратная корреляционная зависимость между максимальным размером первичной опухоли и содержанием бРэб в сыворотке крови (г5=-0,47; р=0,001). В то же время, у больных РЯ не выявлено

зависимости исходных значений Браэ от размера первичной опухоли (г5=0,25; р=0,18).

Не обнаружено достоверных различий в исходных уровнях БРаБ в сыворотке крови больных РЯ и ДНЯ с учетом длительности анамнеза заболевания, числа родов и абортов. Исходный уровень зРаэ не был связан со стадией серозного РЯ, степенью дифференцировки опухоли и наличием асцита.

Таким образом, наименьшие концентрации вРав выявлены в группе контроля, а наибольшие - у больных РЯ, при этом уровни зРаэ в контроле и у больных РЯ различались достоверно, а у последних отмечена тенденция к повышению содержания этого показателя при увеличении стадии заболевания и максимального размера опухоли. При этом, диагностическая способность сывороточного БРаэ недостаточна для использования его в клинической практике при новообразованиях яичников.

Содержание РавЬ в сыворотке крови больных серозным РЯ, ДНЯ и в контроле. РаэЬ выявлен в сыворотке крови только у 2-х (5,0%) здоровых женщин, у 10 (31,3%) - с ДНЯ и у 24 (80,0%) - при РЯ (р=0,001), а медиана РаэЬ у больных серозным РЯ достоверно выше, чем серозными ДНЯ (табл. 6).

Верхняя пороговая граница референсного интервала содержания РаБЬ в сыворотке крови женщин группы контроля составила 0,2 нг/мл. Частота выявления РавЬ в сыворотке крови здоровых женщин выше указанного порогового значения составила 5%, у больных ДНЯ - 12,5%, а при РЯ - 73,3%, различия между группами высокодостоверны (р=0,0001). Следовательно, вероятность распознавания доброкачественного и злокачественного процесса в яичниках по данным исходного уровня РазЬ достаточна высока. Стало быть, определение исходного уровня БавЬ в сыворотке крови в дооперационной диагностике характера новообразования яичников может быть полезно в дополнение к другим общепринятым методам диагностики. При этом, исходные уровни РаБЬ выше 0,2 нг/мл с большей вероятностью указывают на злокачественный характер новообразования.

Таблица 6.

Статистические характеристики РавЬ в сыворотке крови здоровых __женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ_

Группа Частота выявления РавЬ Частота выявления РавЬ >0,2 нг/мл Уровень РаэЬ в сыворотке крови (нг/мл)

М [95%ДИ] Медиана Пределы колебания

Контроль (п=40) 2 (5,0%) 2 (5,0%) 0,36 [0,2-0,5] 0,36' 0,33-0,39

ДНЯ (п=32) 10(31,3%) 4(12,5%) 0,5 [0,1-0,8] 0,22 0,05-1,2

РЯ (п=30) 24 (80,0%) 22 (73,3%) 1,2 [0,9-1,6] и3 0,2-2,8

Примечание: р2у8з=0,001.

Подводя итоги данного раздела исследования отметим, что при подозрении на новообразование яичника определение исходного уровня ИаэЬ в сыворотке крови можно использовать как дополнительный дифференциально-диагностический маркер с целью выявления характера новообразования с учетом его порогового уровня равного 0,2 нг/мл. Показано, что частота выявления и максимальное значение РэбЬ не изменялось достоверно с возрастом у больных серозным РЯ и ДНЯ. Не обнаружили достоверных различий в частоте выявления РазЬ у больных серозными новообразованиями яичников в 1-й и 2-й фазах менструального цикла. Вместе тем, частота выявления уровней РаэЬ >0,2 нг/мл в сыворотке крови больных серозными ДНЯ и РЯ в постменопаузе составила соответственно 0 и 68,4% (р=0,001), в репродуктивном периоде - 33,3 и 80,0%.

Таким образом, диагностическая информативность исходного уровня РаэЬ >0,2 нг/мл в сыворотке крови была наибольшей при РЯ в постменопаузе. Кроме того, обнаружение РэбЬ в сыворотке крови женщин с серозными новообразованиями яичников в концентрации >0,2 нг/мл с высокой вероятностью указывает на злокачественный характер опухолевого процесса независимо от репродуктивной функции.

При размерах новообразования более 8,0 см частота выявления уровней РэбЬ >0,2 нг/мл при ДНЯ и РЯ составила соответственно 50 и 100%, а при размерах опухоли менее 8,0 см - 12,5 и 55,6%. При этом, длительность анамнеза болезни и наличие абортов не были связаны с частотой выявления РаэЬ у пациенток с ДНЯ. У больных РЯ, напротив, частота выявления РавЬ в

концентрации >0,2 нг/мл в сыворотке крови при наличии абортов повышалась почти в 2 раза. Частота выявления и более высокие уровни РаэЬ (>2,0 нг/мл) отмечены при генерализованной стадии серозного РЯ. Анализ уровней РаБЬ в сыворотке крови с учетом наличия асцита и степени дифференцировки РЯ не выявил достоверных различий.

Таким образом, частота значений РавЬ >2 нг/мл минимальна в контроле, а максимальна - у больных серозным РЯ. Различия в содержании РаБЬ в контроле, у больных серозными ДНЯ по сравнению с серозным РЯ достоверны.

Связь содержания ИЛ-6, аРаБ и РазЬ в сыворотке крови больных серозным РЯ, ДНЯ и в контроле. В группе контроля не выявлено корреляционных зависимостей между уровнями всех изучаемых маркеров. Однако у больных ДНЯ обнаружена обратная достоверная зависимость между ИЛ-6 и РаэЬ (г5=-0,41; р=0,02) и положительная зависимость между РаэЬ и эРаэ (г5=0,5 1; р=0,003). В группе больных серозным РЯ выявлена прямая достоверная зависимость между ИЛ-6 и РаэЬ (г5=0,39; р=0,03).

Больные серозным РЯ характеризуются одновременным повышеннием значений как ИЛ-6, так и БраБ при пониженном содержании РаэЬ, либо повышенными уровнями ИЛ-6 и РазЬ при пониженном значении Браэ.

Дискриминантный анализ показал высокую эффективность использования всех трех маркеров (ИЛ-6, Браэ, РаэЬ) в сыворотке крови больных новообразованиями яичников при дооперационной диагностике, специфичность теста составила 93,8%, чувствительность 70,0%. Применение других клинических признаков - размера опухоли, возраста пациенток, наличия болей внизу живота повышало чувствительность теста до 80,0%, представительность до 100%, а общая эффективность теста составила 95,2%, что является очень хорошим результатом. Отметим, что данным тестом ошибочно были отнесены к группе ДНЯ больные серозным РЯ в возрасте до 30 лет. Таким образом, целесообразно определение исходно всех 3-х выше указанных маркеров в сыворотке крови женщин с подозрением на новообразование яичника.

Выводы

1. Средний уровень ИЛ-6 в сыворотке крови здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ достоверно различался и составил соответственно 1,4, 2,4 и 6,3 иг/мл, а при концентрации менее 2 пг/мл указывал на отсутствие злокачественного характера опухолевого процесса в яичниках с вероятностью 88%. При этом, показатели ИЛ-6 у больных серозными ДНЯ и РЯ повышались с увеличением возраста, в постменопаузе и при наличии абортов в анамнезе.

2. У больных простыми серозными кистами яичников уровень ИЛ-6 составил 0,9 пг/мл и не отличался от такового в контроле, но был достоверно ниже при серозной цистаденоме яичника (2,6 пг/мл), а при серозной аденокарциноме яичника зависел от стадии опухолевого процесса и был достоверно ниже во II и III стадиях (5,5 пг/мл), чем в IV (8,3 пг/мл).

3. Частота выявление и уровни БраБ в сыворотке крови здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ не различались.

4. Частота выявления БавЬ в сыворотке крови здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ достоверно различалась и составила 5, 31,3 и 80% соответственно. Средний уровень РаБЬ был достоверно выше у больных серозной аденокарциномой по сравнению с контролем и серозными ДНЯ (1,2, 0,36 и 0,5 нг/мл соответственно). Показатель РаБЬ >0,2 нг/мл может быть использован как дополнительный маркер в диагностике серозных новообразований яичников, информативность теста выше у больных в постменопаузе, при наличии абдоминальных болей, родов и абортов в анамнезе.

5. Не выявлено корреляционных зависимостей между уровнями изученных маркеров в контроле, тогда как у больных серозными ДНЯ обнаружена достоверная отрицательная корреляция между показателями ИЛ-6 и РаБЬ (г5=-0,41; р=0,02) и достоверная положительная между РаБЬ и бРзб (г5=0,51; р=0,003), а у больных серозной аденокарциномой яичника обнаружена прямая достоверная зависимость между ИЛ-6 и РаБЬ (г5=0,4; р=0,03).

6. Дискриминантный анализ показал высокую эффективность использования исходных показателей маркеров (ИЛ-6, бРэб, РэбЬ) в сыворотке крови больных новообразованиями яичников в дооперационной диагностике: специфичность теста составила 93,8%, чувствительность 70,0%. Применение других клинических признаков - максимального размера первичной опухоли, возраста пациенток,

наличия симптома боли внизу живота повышало чувствительность теста до 80,0%, специфичность до 100%, а общая эффективность теста составила 95,2%.

Практические рекомендации

1. Показатель FasL >0,2 нг/мл может быть использован как дополнительный маркер в диагностике серозных новообразований яичников, а информативность этого теста выше у больных в постменопаузе, с симптомом болей внизу живота, наличием родов и абортов в анамнезе.

2. Обнаружена высокая эффективность использования исходных показателей маркеров (ИЛ-6, sFas, FasL) в сыворотке крови больных новообразованиями яичников в дооперационной диагностике: представительность теста составила 93,8%, чувствительность 70,0%. Применение других клинических признаков -максимального размера первичной опухоли, возраста пациенток, наличия симптома боли внизу живота повышало чувствительность теста до 80,0%, специфичность до 100%, общая эффективность теста составила 95,2%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бахоева К.А., Высоцкий М.М., Лякина Л.Т., Ермилова В.Д., Манухин И.Б. Сравнительный анализ уровней растворимого Fas-антигена и Fas-лиганда в сыворотке крови больных новообразованиями яичников и у практически здоровых женщин. В материалах конгресса «Национальные дни лабораторной медицины России» (7-9 октября Москва, 2008г.) // Клиническая лабораторная диагностика.-2008,-№9.-с.23 -23.

2. Высоцкий М.М., Бахоева К.А., Аббасова Г.С., Лякина Л.Т., Дигаева М.А., Ермилова В.Д., Манухин И.Б. Растворимый Fas-антиген в сыворотке крови больных с новообразованиями яичников // В материалах XII Российского онкологического конгресса (Москва, 18-20 ноября 2008г.).-М.-2008.-с.198-199.

3. Бахоева К.А., Высоцкий М.М., Аббасова С.Г., Лякина Л.Т., Ермилова В.Д., Манухин И.Б. Уровни растворимого Fas-антигена в сыворотке крови больных новообразованиями яичников // В материалах Всероссийской конференции с международным участием «Молекулярная онкология» (Новосибирск, 1-3

ктября 2008г.).-Новосибирск.-2008.-с.79-80.

4. Дигаева М.А., Высоцкий М.М., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Аббасова С.Г., Манухин И.Б., Тулеуова A.A., Липкин В.М. Сравнительный анализ уровней

растворимого Fas у больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников // В материалах XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 6-10 апреля 2009г.).-2009.-с.86.

5. Аббасова С.Г., Высоцкий М.М., Овчинникова J1.K., Обушева М.Н., Дигаева М.А., Бритвин Т.А., Бахоева К.А., Карабекова З.К., Казанцева И.А., Мамедов У.Р., Манухин И.Б., Давыдов И.М. Онкологические заболевания и растворимый Fas //Бюлл. Экспер. Биол. Мед.-2009.-том 148, №10.-с.442-446.

6. Манухин И.Б., Бахоева К.А., Овакимян М.А. Сравнительный анализ уровней растворимого Fas и фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников // В материалах XXII международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 8-11 июня 2009г.).-М.-2009.-с.59-60.

7. Дигаева М.А., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Высоцкий М.М., Аббасова С.Г., Кузнецов В.В. Фактор роста эндотелия сосудов и растворимый Fas в сыворотке крови больных новообразованиями яичников // В материалах Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва 10-11 ноября 2009г.).-М.-ММА им. Сеченова И.М.-2009.-с.81-82.

8. Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Кушлинский Д.Н., Аббасова С.Г., Кузнецов В.В., Лактионов К.П. Маркеры ангиогенеза, Fas-зависимого апоптоза и лептин в сыворотке крови больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.-2009.-№6.-с.25-29.

9. Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Кушлинский Н.Д., Аббасова С.Г., Лактионов К.П., Ермилова В.Д., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Манухин И.Б. sFas, лептин и VEGF в сыворотке крови больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников // Бюлл. Экспер. Биол. Мед.-2009.-том 148, №11.-с.564-568.

10. Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Крюк Ю.В., Шарашинидзе O.A., Бахоева К.А., Кушлинский Д.Н., Галдава Д.Г., Манухин И.Б., Адамян Л.В. Сывороточные маркеры у больных новообразованиями яичников // В материалах XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010г.).-М.-2010.-с.70.

Подписано в печать 12.Ю.Ю Формат 60><84/1б Бумага офисная «БуегоСору». Тираж 100 экз. Заказ № 793 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность проблемы. Злокачественные и доброкачественные новообразования яичников считаются наиболее распространенными онкологическими патологиями среди женского населения (М.М.Высоцкий, 2006; О.Г.Фролова и соавт., 2005; Ж.А.Мартынова и соавт., 2008; А.Ф.Урманчеева, 2009). Так, например, ежегодно в мире регистрируется 192,4 тыс. новых наблюдений злокачественных новообразований яичников и более 114,2 тыс. смертей от этой патологии (К.И.Жордания, 2005; Е.М.Аксель и соавт., 2009). По данным Европейского общества медицинской онкологии (Е8МО) ежегодная заболеваемость раком яичников в Европе составляет 18, а смертность — 12 случаев на 100 тыс. женщин в год (АеЫ 8. е! а1., 2008). Средний возраст заболевших составляет 63 года. При этом заболеваемость увеличивается с возрастом, пик ее приходится на восьмую декаду жизни. Для женщин в возрасте 70-74 года заболеваемость составляет 57 случаев на 100 тыс. человек в год (В.П.Козаченко, 1999; В.Л.Винокуров, 2004; Л.А.Ашрафян и соавт., 2009).

Повышенный интерес исследователей к проблеме доброкачественных и злокачественных новообразований яичников объясняется трудностями диагностики, а при раке яичников рецидивами заболевания и неудовлетворительными результатами лечения (В.А.Горбунова и соавт., 2003, 2004; Т.В.Харитонова, 2004; Л.А.Ашрафян и соавт., 2007; Е.Г.Новикова и соавт., 2007; А.И.Мелько и соавт., 2009). Кроме того, следует отметить множество гистологических форм злокачественных и доброкачественных новообразований яичников, которые обусловливают особенности их клинического течения и прогноз (А.И.Карселадзе, 2000; Я.В.Бохман, 2007; И.А.Горелова, 2008). Если же принять во внимание еще и переходные формы (С.А.Тюляндин и соавт., 2009), а также опухоли, которые представлены сочетанием двух и более гистологических типов, то количество вариантов этих новообразований значительно возрастает

В.П.Козаченко, 1999; К.КЖорданиа, 2005). Однако, подавляющее большинство опухолей яичников (80-90%) являются эпителиальными (К.И.Жорданиа, 2000; Н.М.Подзолкова и соавт., 2003; Е.СЛЗакурова, 2005).

Понимание природы опухолевого роста стало принимать более очерченные формы только в течение двух последних десятилетий прошлого века, благодаря взрывоподобному развитию молекулярной онкологии (Е.Н.Имянитов, 2008; А.М.Гранов и соавт., 2008; Г.И.Абелев и Т.Л.Эрайзер, 2008; Hanahan D. et al., 2000). Особое внимание в последние годы исследователи уделяют изучению механизмов апоптоза (программируемой гибели клетки) с характерными морфологическими и биохимическими признаками (Г.Т.Сухих и соавт., 1999; Н.Н.Белушкина и соавт., 2004; М.А.Пальцев, 2004; Thompson С.В., 1995). Известно, что апоптоз -исключительно важный механизм поддержания гомеостаза многоклеточного организма. Благодаря программированной гибели удаляются поврежденные, завершившие свой жизненный путь, а также «нежелательные» клетки, без повреждения клеточного микроокружения (Н.Н.Белушкина и соавт., 2004; И.Н.Полушкина и соавт., 2004; С.Г.Аббасова и соавт., 2007). Нарушение процессов клеточной гибели может приводить к возникновению патологических состояний, к числу которых относятся онкологические заболевания, в том числе и рак яичников (С.Г.Аббасова и соавт., 1999; В.С.Симонова и соавт., 2005; Е.Н.Имянитов и соавт., 2007; Hefler L. et al., 2000). Известно, что одной из ключевых молекул, участвующих в развитии Fas-опосредуемого апоптоза, является Fas-рецептор - трансмембранный гликопротеин 1 типа (синонимы АРО-1, CD-95), который индуцирует апоптоз в клетке после взаимодействия с Fas-лигандом (FasL) или агонистическими моноклональными антителами (МА) против Fas (С.Г.Аббасова и соавт., 2007; А.М.Гранов и соавт., 2009; К.М.Пожарисский и соавт., 2009). Причиной устойчивости опухолевых клеток к Fas-зависимому апоптозу может быть повышенная продукция растворимого Fas (sFas) этими клетками, который является продуктом альтернативного сплайсинга полноразмерной молекулы Fas (Cheng J. et al., 1994; Cascino I. et al., 1995) и способен ингибировать Fas-опосредуемый апоптоз. Повышенная концентрация sFas была выявлена при синдроме поликистозных яичников (И.Б.Манухин и соавт., 2007) и новообразованиях молочных желез (Н.Л.Вищипанова и соавт., 2005, 2006). Определение концентрации sFas в сыворотке крови больных злокачественными опухолями яичников позволит выявить его взаимосвязь с основными клинико-морфологическими характеристиками заболевания и прогнозом. L.Hefler et al. (2000) на основании предварительных исследований предлагают использовать этот маркер в дифференциальной диагностике рака и доброкачественных новообразований яичников, а высокая концентрация sFas до проведения химиотерапии может служит самостоятельным фактором прогноза общей и безрецидивной выживаемости больных.

В последние годы большой интерес онкологов привлекает мультифункциональный цитокин интерлейкин-6 (IL-6/BSF-2/1FN beta 2, ИЛ-6), который регулирует рост и дифференцировку клеток различных тканей, играет важную роль в иммунном ответе в острой фазе воспалительного процесса и считается ингибитором апоптоза, в том числе и Fas-зависимого (З.Г.Кадагидзе, 2003; Yamasaki К. et al., 1988; Jilka R.L. et al., 1998; Kim T.-H. et al., 2008). Известно, что биологическая активность ИЛ-6 начинается после его связывания с высокоаффинным рецепторным комплексом, состоящим из двух компонентов, один из них - гликопротеид 80 kDa, собственно рецептор ИЛ-6, способен связывать ИЛ-6 с низкой аффинностью, второй - 130 kDa — сигнал-трансдуцирующий компонент (gpl30). Gpl30 непосредственно не связывается с ИЛ-6, но необходим для высокоаффинного связывания ИЛ-6 в рецепторном комплексе. Оба компонента рецепторного комплекса клонированы, изучена их белковая структура и экспрессия (Л.А.Грачева, 1996). В литературе имеются данные о том, что при заболеваниях, характеризующихся повышением уровней ИЛ-6 в крови, отмечено и увеличение экспрессии IL-6Rs.

Экспериментальных работ по определению роли ИЛ-6 в процессах пролиферации клеток и апоптоза при опухолях немало, однако клинических исследований значительно меньше. Так, например, ранее проведенное изучение концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови больных меланомой показало, что при увеличении уровней ИЛ-6 в 11 раз и более, отмечено снижение экспрессии рецептора Fas (Mouawad R. et al., 2000). Кроме того, изучали содержания ИЛ-6 в сыворотке крови больных хроническими обструктивными заболеваниями легких и обнаружили, что увеличение его концентрации в динамике является фактором плохого прогноза заболевания. В исследованиях M.D.Barber et al. (1999) обнаружено значительное повышение ИЛ-6, амилоида А, СРБ и TNF в сыворотке крови больных опухолями поджелудочной железы. В работе Н.Л.Вищипановой (2006) убедительно доказано значительное увеличение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови больных РМЖ по сравнению с практически здоровыми женщинами, показана связь цитокина с распространенностью опухолевого процесса, а повышенный уровень ИЛ-6 у больных РМЖ служил фактором неблагоприятного прогноза 5-летней безрецидивной выживаемости.

Следовательно, сравнительный анализ основных клинико-морфологических факторов прогноза при раке яичников с уровнями ингибиторов Fas-зависимого апоптоза sFas и ИЛ-6, а также FasL в сыворотке крови этих пациенток может иметь значение в практической онкогинекологии.

Сравнительно недавно с использованием методов молекулярной биологии был открыт целый ряд ингибиторов апоптоза и среди них sFas, Bcl-2, ИЛ-6. Углубленное изучение молекул, связанных с регуляцией апоптоза, в частности, sFas и ИЛ-6, их связь с основными клинико-морфологическими характеристиками серозных опухолей яичников, позволит разработать более эффективные методы патогенетического лечения заболевания и, возможно, использовать некоторые показатели, характеризующие эти процессы, в оценке прогноза заболевания.

Таким образом, высокая смертность от злокачественных опухолей яичников стимулирует поиск новых биологических маркеров, которые могли бы характеризовать патобиохимические особенности опухолей и отражать звенья патогенеза, а также специфически выявлять опухоли на ранних стадиях развития. Следовательно, проблема ранней диагностики новообразований яичников и поиска биомаркеров, участвующих в патогенезе опухолей яичников и характеризующих этапы развития опухоли, является весьма актуальной и требует активного изучения. Кроме того, выявление биологических маркеров, характеризующих процессы развития новообразований и возможную малигнизацию, позволит оптимизировать процесс выбора доступа и объема операции на основании математически доказательных статистических методов.

Все выше изложенное свидетельствует об актуальности проблемы сравнительного изучения роли sFas, ИЛ-6, FasL в клиническом течении и прогнозе серозных опухолей яичников в репродуктивном периоде и постменопаузе.

Цель исследования — оптимизация выбора доступа и объема операции у больных серозными новообразованиями яичников с учетом анализа содержания ингибиторов Fas-зависимого апоптоза - растворимого Fas (sFas), интерлейкина 6 (ИЛ-6), а также Fas лиганда (FasL) в сыворотке крови пациенток и оценка их взаимосвязи с основными клинико-морфологическими характеристиками опухолей.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительное иммуноферментное определение концентрации ингибиторов апоптоза — sFas, ИЛ-6, а также FasL у больных серозными новообразованиями яичников.

2. Сравнить уровни sFas, ИЛ-6, FasL в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников с учетом возраста, основных клинических проявлений и морфологических характеристик заболевания.

3. Проанализировать особенности содержания FasL в сыворотке крови больных серозными злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников и сопоставить его уровни с исходными показателями sFas у этой категории пациенток.

4. Провести анализ взаимосвязи содержания sFas, ИЛ-6, FasL в сыворотке крови больных серозными злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников.

5. Выявить роль исследуемых маркеров (sFas, ИЛ-6, FasL) в сыворотке крови в диагностике, выборе объема и доступа при хирургическом лечении новообразований яичников.

6. Обосновать выбор доступа и объема операции у больных опухолями яичников на основании математического анализа уровней sFas, ИЛ-6, FasL в сыворотке крови у разных групп пациенток.

Научная новизна исследования.

Обнаружено достоверно высокое исходное содержание ИЛ-6 в сыворотке крови больных серозным раком яичников по сравнению со здоровыми женщинами и пациентками с серозными доброкачественными новообразованиями яичников, при этом уровень ИЛ-6 < 2 пг/мл с вероятностью 88% указывает на отсутствие злокачественного характера новообразования яичника.

Показано, что содержание ИЛ-6 в сыворотке крови зависело от стадии серозного рака яичника и было достоверно выше у пациенток во II и III стадиях опухолевого процесса по сравнению с IV стадией.

Обнаружено, что в группе больных серозными злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников значения ИЛ-6 в сыворотке крови достоверно повышались с увеличением возраста пациенток, в постменопаузе и при наличии абортов в анамнезе.

Не выявлено различий в частоте выявления и исходных уровнях ингибитора апоптоза sFas в сыворотке крови практически здоровых женщин, больных серозными доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников, однако частота выявления БавЬ в сыворотке крови выше указанных групп достоверно различалась. Наиболее часто РаэЬ выявляли у больных серозными новообразованиями яичников по сравнению со здоровыми женщинами, а средний уровень РаэЬ был достоверно выше у больных серозными новообразованиями яичников в постменопаузе, у больных серозной аденокарциномой яичников по сравнению с практически здоровыми женщинами и больными серозными доброкачественными новообразованиями яичников.

При математическом анализе не выявлено корреляционных зависимостей между уровнями всех изучаемых маркеров в группе практически здоровых женщин, тогда как, у больных серозными доброкачественными новообразованиями яичников обнаружена ■ достоверная отрицательная зависимость между ИЛ-6 и РаэЬ и достоверная прямая связь между РаэЬ и вРав. У больных серозной аденокарциномой яичника зависимость между уровнем ИЛ-6 и эБаз отсутствовала, однако выявлена прямая достоверная зависимость между ИЛ-6 и РаэЬ.

Практическая значимость исследования.

Настоящая работа представляет практический интерес для анализа роли ингибиторов Раз-зависимого апоптоза Брав и ИЛ-6 у больных первичными серозными доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников при оценке клинического течения, прогноза и выбора биологически оправданного объема операции.

Впервые определен исходный пороговый уровень РавЬ в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников относительно группы контроля (практически здоровые женщины) равный <0,2 нг/мл и показано, показатель РаэЬ >0,2 нг/мл может быть использован как дополнительный маркер в диагностике серозных новообразований яичников.

Дискриминантный анализ показал высокую эффективность использования исходных показателей маркеров (ИЛ-6, sFas) в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников в дооперационной диагностике: представительность теста составила 93,8%, чувствительность 70%. Применение других клинических признаков — размер опухоли, возраст, наличие болей внизу живота повышало чувствительность теста до 80%, представительность до 100%, а общая эффективность теста составила 95,2%.

Количественное определение ингибиторов апоптоза sFas и ИЛ-6 у больных серозными новообразованиями яичников в сочетании с другими клиническими и биохимическими показателями позволит дифференцированно подходить к выбору доступа и объма операции.

Личный вклад. Автор лично проводил забор материала для иммуноферментного определения сывороточных маркеров ингибиторов Fas-опосредованного апоптоза (sFas, ИЛ-6, FasL) у 78 первичных больных серозными новообразованиями яичников. В ходе сбора материала для диссертационной работы Бахоевой К.А. были освоены методики иммуноферментного определения выше указанных сывороточных маркеров. После сбора материала проведена статистическая обработка данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конгрессе «Национальные дни лабораторной медицины России» (7-9 октября Москва, 2008г.); ХП Российском онкологическом конгрессе (Москва, 18-20 ноября 2008г.); Всероссийской конференции с международным участием «Molecular Oncology» (Новосибирск, 1-3 октября 2008г.); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2009г.); на ХХП Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 8-11 июня 2009г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 12 апреля 2010 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 10 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем диссертации 141 страница машинописного текста. Указатель литературы содержит 222 работы отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 28 рисунками.

Выводы

1. Средний уровень ИЛ-6 в сыворотке крови здоровых женщин, больных серозными доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников достоверно различался и составил соответственно 1,4, 2,4 и 6,3 пг/мл, а при концентрации менее 2 пг/мл указывал на отсутствие злокачественного характера опухолевого процесса в яичниках с вероятностью 88%. При этом, показатели ИЛ-6 у больных серозными злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников достоверно повышались с увеличением возраста, в постменопаузе и при наличии абортов в анамнезе.

2. У больных простыми- серозными кистами яичников уровень ИЛ-6 составил 0,9 пг/мл и не отличался от такового в контроле, но был достоверно ниже при серозной цистаденоме яичника (2,6 пг/мл), а при серозной аденокарциноме яичника зависел от стадии опухолевого процесса и был достоверно ниже во П и Ш стадиях (5,5 пг/мл), чем в IV (8,3 пг/мл).

3. Доказательная частота выявление и уровни вРаэ в сыворотке крови здоровых женщин, больных серозными доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников не различались и составили 94,3, 152,1 и 174,5 нг/мл.

4. Показатель РаэЬ >0,2 нг/мл может быть использован,как дополнительный маркер в диагностике серозных новообразований яичников. Информативность этого теста выше у пациенток в постменопаузе, особенно при наличии болей внизу живота.

5. Выбор радикального биологически обоснованного доступа (лапароскопия-лапаротомия) и объем операции (органосохраняющие-радикальные операции) должны базироваться на основании анализа исходных уровней ИЛ-6, Брав и РаэЬ.

6. У больных серозными доброкачественными новообразованиями яичников обнаружена достоверная отрицательная корреляция между показателями ИЛ-6 и БавЬ (г8=-0,41; р=0,02) и достоверная положительная между БаэЬ и ББаБ (г8=0,51; р=0,003), а у больных серозной аденокарциномой яичника обнаружена прямая достоверная зависимость между ИЛ-6 и РаэЬ (г3=0,4; р=0,03).

Практические рекомендации

1. У пациенток с новообразованиями яичников концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови <2 нг/мл достоверно свидетельствует об отсутствии малигнизации и позволяет выбирать лапароскопические доступы операции и ее органосохраняющий объем.

2. У пациенток с уровнем РаэЬ >2,0 нг/мл в сыворотке крови позволяют думать о злокачественном процессе и требует лапаротомического доступа и объема операции, соответствующей таковому при раке яичников, а информативность этого теста выше у больных в постменопаузе, с симптомом болей внизу живота, наличием родов и абортов в анамнезе.

3. Обнаружена высокая эффективность использования исходных показателей маркеров (ИЛ-6, Брав, РавЬ) в сыворотке крови больных новообразованиями яичников в дооперационной диагностике: представительность теста составила 93,8%, чувствительность 70,0%. Применение других клинических признаков — максимального размера первичной опухоли, возраста пациенток, наличия симптома боли внизу живота повышало чувствительность теста до 80,0%, специфичность до 100%, общая эффективность теста составила 95,2%.