Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клиническое значение иммунохимического анализа белков сыворотки крови

Гч

О

о

ч—

»-МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ^ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

• , ОО

На правах рукописи

РЕЗНИКОВ Юрий Петрович

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОХИМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА БЕЛКОВ СЫВОРОТКИ КРОВИ

14.00.29 — гематология и переливание крови 14.00.30 — аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва —

1997 г.

Работа выполнена в лаборатории клинической иммунологии ордена Трудового Красного Знамени Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации и отделе клинической иммунологии НИИ детской гематологии Минздрава Российской Федерации.

Научный консультант академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А. Г. РУМЯНЦЕВ

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор В. А. АЛЁШКИН

доктор медицинских наук, профессор Н. Е. АНДРЕЕВА

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор К. П. КАШКИН

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится ............ 1997 г. в часов

на заседании специалицированного Совета Д.084.64.01 НИИ детской гематологии Минздрава Российской Федерации по адресу: 117513, Москва, Ленинский проспект, дом 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института детской гематологии Минздрава РФ.

Автореферат разослан "Л.." ...... 1997 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук С. Г. ОСИПОВ

СОКРАЩЕНИЯ

АГ (Ag) - антиген АГГ - агаммаглобулинемия

alAT, alAXT - альфа-1 антитрипсин, антихимотрипсин

alКГ - альфа-1 кислый гликопротеин

а2М - альфа-2 макроглобулин

АФ - анафилатоксины (СЗа, С4а, С5а)

ß2M, ß2rn - бета-2 микроглобулин и бета-2 гликопротеин

БОФ - белки острой фазы

ВГА(В) - вирусный гепатит А(В)

В-лф - В-лимфоциты

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГГ, ГП - гаптоглобин и гемопексин

ИаИТ - интер-альфа ингибитор трипсина

ИП - ингибиторы протеаз

ИРМА - иммунорадиометрический метод

ИС - иммунная система, ИД - иммунодефицит

ИФА, ИХА иммуноферментный, иммунохимический анализы

КонА - конканавалин А

ЛИА (LIA) - люминесцентный иммунохимический анализ

МкАТ - моноклональные антитела

ОВИД - общий вариабельный иммунодефицит

ПреА - преальбумин

ПСШ - полистирольный шарик

РИА (RIA) -радиоиммунологический анализ

РИД - радиальная иммунодиффузия

С - комплементарные белки: Cl инактиватор (С1ИА), СЗ активатор СЗАК и т. д.

(С)ЛЦ - (свободная) лёгкая цепь иммуноглобулинов ТКИД - тяжелый комбинированный иммунодефицит ТФ - трансферрин

Т-лф - Т-лимфоциты: Т-хелперы (индукторы)-Тх, Т-супрессоры (Тс)

ЦП - церулоплазмин

aFP(A®ri) - альфа-фетопротеин

Ig(g), o-IgG, c-IgG - иммуноглобулин(ы), общий и субклассы IgG

CA - карбогидратный, CEA - карциноэмбриональный антигены

Н, ЬэеД- тяжелая и легкие цепи иммуноглобулинов

HBs, НВс - поверхностный и ядерный антигены вируса гепатита В

PSA, tPSA, fPSA - простатический специфический антиген, общий,

свободный.

- г -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Белки занимают самое большое место среди всех составных частей сухого остатка плазмы : 60-80 г/л. Их физиологическая роль весьма разнообразна: поддержание вязкости крови и коллоидно-осмотического давления, уровней катионов и постоянного рН, осуществление транспорта ионов, жиров, гормонов, витаминов, лекарств и др., участие в свёртывании крови и, наконец, в защитных реакциях организма (Й.Тодоров,1968. Buffone, 1978, В.К. Кухта,1986). Центральные позиции среди этих реакций занимают иммунные, протекающие с участием Igg (Р.В.Петров, 1982, К.П.Каш-кин. 3.0. Караев, 1983, Р.М.Хаитов.Б.В.Пинегин, Х.И.Истамов. 1995, Л.В.Ковальчук. А.Н.Чередеев,1995). Именно свойства их фрагментов -СЛЦ - легли в основу диагностики одного из вариантов опухолей ИС - болезни Бенс-Джонса, описанной 150 лет назад. Функциональные свойства Igg весьма разнообразны: по данным М. Kazatchkine (1996), препараты плазмы крови, приготовленные на основе Igg, обладая иммунокорригирующим действием, блокируют Fc рецепторы и ослабляют С-зависимое повреждение ткани, укрепляют структуру и растворимость ИК, индуцируют противовоспалительное действие щто-кинов, нейтрализуют микробные токсины и патологические аутоанти-тела путём антиидиотипического взаимодействия, контролируют спектр AT. модулируют продукцию цитокинов моноцитами и Т-лф, активируют или подавляют клоны В-лф. Это обуславливает важность адекватной клинической оценки иммуноглобулинсинтетической функции. Известно изменение этой функции в онтогенезе, между тем. в клинической практике почти не учитываются возрастные нормы Igg: используют либо усреднённые их значения, либо нормы селективных возрастных категорий (Tietz.1990). Актуальность выбора препарата y-глобулина объясняется тем. что фирмы-производители, в первую очередь, обращают внимание на титры AT той или иной специфичности. Однако хорошо известно, что резистентность организма определяется и субклассовой принадлежностью присутствующих в циркуляции AT: принадлежащие IgG2, уровень которых свидетельствует о степени зрелости антителосинтетической функции организма, не могут быть заменены AT той же специфичности, но принадлежащие к другим c-IgG (Hamilton.1989).

Актуальна для клиницистов и оценка динамики отдельных фраг-

ментов появляющихся либо вследствие естественного катаболизма последних, либо формирующегося патологического процесса, прежде всего, онкологического. Природа МкАТ к настоящему времени хорошо изучена, существенный вклад в их типирование и диагностику опухолей ИС сделали Л.И.Яворковский, Е.В.Чернохвостова, Н.Е.Андреева и их сотрудники. Однако, с появлением автоматизированных и, прежде всего, нефелометрических методов исследования, вновь возникли проблемы с идентификацией некоторых миеломных белков. Установить природу естественных антиглобулиновых факторов - агглюти-наторов, Р-белков - на уровне с-да представляется актуальным, в связи с доказанностью их участия в ряде патологических процессов (А.Я.Кульберг, 1978,1996). Важным с практической точки зрения остаётся изучение циркуляции СЛЦ обнаружение их в моче в виде белков Бенс-Джонса давно используется для диагностики миеломы, но их поведение в крови плохо изучено из-за отсутствия достаточно чувствительных и простых методов их идентификации. Внедрение в практику РИА и альтернативных ему методов позволило наряду с детекцией многих клинически важных гормонов и белков разработать методы определения другого родственного ^ белка - |32М, однако, создание подобной тест-системы для идентификации СЛЦ оставалось открытым из-за насыщенности сыворотки крови белками, дающими перекрёстные реакции с СЛЦ (Г. И. Абелев, Э. Р.Карамова, 1982).

Несмотря на то, что большинство белков сыворотки являются филогенетически более древними образованиями, чем Igg. их детальный клинический анализ развернулся лишь в последние годы, благодаря возможности иммунохимической идентификации этих белков в массе глобулиновых фракций (В. А. Алёшкин, А.Г. Лютов, 1986. Л.И.Новикова. 1990, Л.В.Козлов,1992). Установлено, что а1КГ принимает участие в процессах воспаления, ИП активно вмешиваются в функционирование ИС, способствуют развитию опухолевых и деструктивных процессов в организме. В результате активации С - главного эффекторного звена гуморального иммунитета - могут произойти события, схожие с ^-опосредованными реакциями. Интерес к транспортным белкам обусловлен способностью их усиливать резистентность организма, в частности, к бактериальным агентам. Именно поэтому весьма перспективен комплексный клинический контроль за белками крови.

Широкий клинический анализ вышеперечисленных белков с учетом их нормального возрастного распределения в крови стал возможным

благодаря сужению спектра и унификации используемых в клинике им-мунохимических методов. Более чёткое выделение зон безусловно патологических значений актуально для принятия конкретных решений по лечению больного. Актуальность тщательного анализа белковых препаратов обусловлена потенциальной опасностью инфицирования реципиента трансмиссивными вирусными инфекциями.

Целесообразность выбора клинических моделей для оценки информативности ключевых белков крови основывалась на ожидаемых наиболее существенных сдвигах в белковом обмене: при нормальной и осложнённой беременности, иммунодефицитах гуморального звена иммунитета, патологии почек, иммунотропных вирусных инфекциях, некоторых видах опухолей, включая и опухоли иммунной системы.

Эти положения легли в основу разработки и внедрения в практику специальной программы "Иммунологический профиль", предназначенной для унификации сопоставления анализируемых белков с динамикой основных иммунологических показателей, и определения частоты встречаемости диспрогеинемий.

Целью настоящего исследования является разработка, апробация и внедрение в практику унифицированного комплекса иммунохимичес-ких тестов, незаменимых для достоверного определения возрастной динамики и оценки информационной значимости при патологии, ассоциированной с нарушением синтеза или обмена ключевых белков крови.

Задачи исследования:

1. Провести анализ информативности и выбор оптимального спектра иммунохимических методов тестирования белков сыворотки крови в норме и патологии.

2. Оценить возрастную динамику ключевых белков сыворотки крови и определить частоту регистрации безусловно патологических концентраций среди контингента многопрофильного медицинского центра.

3. Изучить динамику сывороточных белков при диспротеинемиях и парапротеинемиях с целью выявления прогностически информативных значений.

4. Разработать иммунорадиометрический метод определения свободных легких цепей (СЛЦ) иммуноглобулинов в сыворотке кро-

ви и моче.

5. Провести иммунохимический анализ (ИХА) и оценить качественный состав коммерческих белковых препаратов плазмы для обоснования дифференцированного выбора при заместительной и иммунокор-ригирующей терапии.

6. Разработать и внедрить в практику компьютерную программу "Иммунологический профиль" для диагностики и длительного монито-рирования пациентов с нарушением обмена белков крови.

7. Представить рекомендации для практического здравоохранения и медицинской промышленности по внедрению наиболее перспективных методов ИХА в клиническую практику.

Научная новизна. Впервые в России и СНГ разработана и внедрена комплексная программа ИХА для оценки белков крови с учетом возрастных изменений.

разработаны возрастные нормограммы уровней 20 белков крови, включающих С. ИП, транспортные и другие.

Разработана и внедрена в практику компьютерная программа "Иммунологический профиль" для диагностики и мониторинга больных с патологией белкового обмена. С помощью программы установлена частота встречаемости гиперпродукции и дефицитов основных сывороточных белков среди контингента крупного многопрофильного медицинского объединения. Оценка корреляционных связей между динамикой сывороточных белков позволила идентифицировать конституционный тип белково-синтетической функции организма. Среди исследуемых белков выделены маркёры прогноза течения беременности, Т-лимфот-ропных вирусных инфекций, опухолей, в том числе и иммунной системы. Изучение соотношения онкомаркёров неиммуноглобулиновой природы позволило установить их степень информативности при поиске первичного очага опухоли.

Разработан оригинальный иммунорадиометрический метод определения СЛЦ-А., обладающий высокой специфичностью и чувствительностью. что позволило оценивать концентрацию этих фрагментов lgg в крови, начиная с физиологического уровня.

Показано, что при ряде патологических состояний (нефриты, аллергия и аллергозы. инфаркт миокарда) возможно повышение содержания низкомолекулярных продуктов активации системы комплемента (АФ), способных вызывать клиническую картину высвобождения внут-

риклеточных биологически активных веществ. Впервые предложен тест оценки спонтанного высвобождения С4а, СЗа, С5а в исследуемой плазме для оценки стабильности этих белков в организме. Показано, что ИХА сывороточных белковых компонентов требует особо тщательного подбора лабораторных тестов в связи с возможным проявлением хук-эффекта, невосприимчивости качественных изменений состава Igg, а также недостаточной чувствительности ряда методов для оценки физиологического распределения некоторых белков в крови.

Практическая ценность. Представленные материалы по изучению 20 основных сывороточных белков в возрастном аспекте, анализу главных методических приемов по их изучению, а также компьютерная программа "Иммунологический профиль" позволяют рекомендовать конкретную программу оценки сывороточных белков для любого медицинского учреждения, исходя из его профиля, количества обследуемых и материальных возможностей.

Расчет частоты встречаемости аллергенспецифичных IgE среди обследуемого контингента позволил смоделировать "Русскую аллерго-логическую панель" для in vitro диагностики атопии.

Качественная и количественная оценка состава белковых препаратов крови необходима для подбора наиболее ценных из них для коррекции имеющегося дефекта белкового синтеза.

Результаты ИХА коммерческих препаратов плазмы крови, приведенные в работе, могут быть использованы для научно-обоснованного выбора лечебных и коррегирующих мероприятий.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе лаборатории клинической иммунологии Центральной клинической больницы и клинических подразделений Медцентра Управления делами Президента Российской Федерации, лабораториях и клинических отделениях гематологии, иммунологии и онкологии НИИ детской гематологии на базе Республиканской детской больницы Минздрава Российской Федерации, в методике преподавания ординаторам и врачам последипломного обучения Учебно-научного Центра МЦ УД Президента РФ, студентам факультета фундаментальной медицины МГУ.

Результаты исследования доложены на: II Всесоюзном съезде врачей-лаборантов (Москва. 1979), Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы иммунологии" (Алма-Ата. 1981), II Всесоюзном симпозиуме "Регуляция иммунного гомеостаза" (Ленинград, 1982). I Всесоюзной конференции "Теоретическая и прикладная инфекционная

иммунология" (Москва, 1982), IV Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Кишинёв. Киев. 1982), VI Северо-Кавказской конференции по иммунологии, аллергологии и молекулярной биологии (Краснодар. 1983), III Всесоюзном съезде врачей-лаборантов (Москва, 1985), Международном симпозиуме "Микроаналитическая диагностика-86" (Тбилиси, 1986), Всесоюзной конференции "Методология, организация и итоги массовых иммунологических обследований" (Москва, Ангарск. 1987). Дальневосточной конференции "Актуальные проблемы иммунологии. Иммунодефицита и иммунокоррекция" (Владивосток, 1987), XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Москва. 1987), VI Всесоюзном съезде дерматологов и венерологов (Челябинск. 1989). I Всесоюзном иммунологическом съезде (Сочи. 1989), Проблемной комиссии Минздрава "Стандартизация медицинских биологических препаратов для профилактики и диагностики инфекционных болезней человека" (Горький, 1990), Конгрессе Европейской Академии Аллергологов и Клинических иммунологов (Цюрих, 1991), I Республиканском съезде иммунологов и аллергологов (Душанбе, 1991), XXII съезде Международного общества по биологии опухолевого роста и медицине (Гронинген, 1995), V Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике (Москва, 1995), Международном съезде по иммунореабилитации (Сочи. 1995), III съезде Белорусского научного общества иммунологов и аллергологов (Гродно, 1995), IX Европейской конференции "Прогрессивная технология и биотехнология для клинической лаборатории" (Милан, 1995), XVI Международном Конгрессе по Клинической Химии (Лондон, 1996), III Международном Конгрессе по иммунореабилитации в медицине (Эйлат, Израиль, 1997).

Апробация диссертации проведена 23 июня 1997 г. на совместном заседании НИИ детской гематологии МЗ Российской Федерации, кафедры нефрологии и иммунологии УНЦ и лабораторного центра ЦКБ Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 58 работ, получено 1 авторское свидетельство.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав литературного обзора и собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 345 страницах машинописи. Текст иллюстрирован 59 таблицами. 28 рисунками. 21 выпиской из историй болезни. Библиографический указатель включает 315 литературных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе представлены сведения по исследованию и научному анализу 20 белков крови, проведенные среди контингента многопрофильного медицинского центра в момент ежегодного диспансерного обследования, а также среди пациентов этого центра и отдела иммунопатологии на базе детской республиканской больницы НИИ детской гематологии. Контингент обследуемых включал: 264 практически здоровых лиц, составивших 17 возрастных групп, 116 здоровых беременных женщин, 20 случаев беременности, осложнённой токсикозом и 28 - гестозом; 33 новорожденных, имевших клинико-лабораторные признаки внутриутробного инфицирования. Частота встречаемости гипер-и гипопродукции исследуемых белков оценена среди 89816 образцов сыворотки крови, охарактеризовано ИЗ сывороток, содержащих па-рапротеин. Свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов (СЛЦ) и |52М исследованы у 24 доноров, 21 новорождённого в момент рождения, 72 больных миеломой, 23 страдающих различными вариантами иммунодефи-цитов. 13 пациентов с патологией аутоиммунной природы, 11 - острой пневмонией, 11 - вирусным гепатитом В, 67 пациентов с патологией почек, в т.ч. 8 подвергшихся гемодиализу.

На основе анализа 12890 протоколов аллергологического обследования сформирована "русская аллергологическая панель". В работе представлены материалы по её использованию в клинической практике. Анафилатоксины (АФ) исследованы среди 16 доноров, 44 больных с заболеваниями аллергической и аллергоподобной природы, почек, ишемической болезнью сердца, осложненной инфарктом. Исследованы 48 инфицированных ВИЧ, 83 ложнопозитивные по наличию ВИЧ и 10 человек, проявивших "обратную" сероконверсию. Онкомаркёры исследованы среди 259 пациентов. Проведен анализ 137 серий белковых препаратов крови.

Выбор методов иммунохимического анализа осуществлён среди 9 вариантов РИД и нефелометрии, 18 РИА и ИРМА, 24 ИФА, 6 ЛИА отечественного и зарубежного производства.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В основу настоящего исследования положен анализ материалов ИХА более 20 белков сыворотки крови с оценкой их физиологического

распределения в 17 возрастных группах и частоты встречаемости безусловно патологических концентраций среди обследованного контингента.

Подтверждено, что РИД на основе использования антисывороток отечественных предприятий, отличающихся неистощённостью по Ь-це-пям, а фактически направленных к "^эе, позволяет рано идентифицировать СА.-парапротеин, образуя двойное преципитационное кольцо; обнаружено, что такие же кольца могли выявляться при Мае- и Аэе-па-рапротеинемиях. Нефелометрия, оценивая лишь количественное содержание белка, не в состоянии детектировать формирующиеся парапро-теины по их качественному составу. Повышение надёжности нефело-метрического тестирования сывороток на содержание Igg возможно при дополнительном определении в них концентрации и 1£к, а также их соотношения. В результате такого подхода "раскрыты" 52 из 82 сывороток (62%), первоначально расцененных как не содержащие парапротеин.

Наиболее удобным методом для определения с-да является РИД на основе поликлональных моноспецифических АТ, при этом, дефицит ^4 должен быть подтвержден ИФА.

Возможность проявления хук-эффекта в нефелометрии. РИА, ЛИА. ИФА требует их особо тщательного подбора для избежания получения ложноотрицательного результата, при наличии парапротеинов А, М, С. сверхвысоких концентраций ^Е и онкомаркйров неиммуноглобули-новой природы.

Возрастная динамика сыворотки крови.

Исследование 264 практически здоровых лиц в возрасте 0-78 лет (совместно с проф.А.Г.Румянцевым) и 97 беременных здоровых женщин по триместрам беременности и в родах (совместно с проф.Н.Н.Володиным), дало основание установить возрастное распределение 20 сывороточных белков в 17 возрастных группах (табл.1,6)

Минимальные количества да (6,2±0,44 г/л) содержит кровь младенцев в возрасте 1,3-2,5 месяцев, максимальные - в возрасте 18-22 лет (16,б±0.46 г/л, табл.1). Таким образом, максимальное физиологическое снижение ^(3 происходит несколько раньше, а стабилизация уровней - значительно позже (к 23-29 годам), чем это отмечено другими Ше1г. 1990).

Наступление беременности не влияет на уровень в сыворотке, однако во II триместре происходит его некоторое снижение и

N Возраст 1ее IgA

гр г/л г/л Г/Л

0 0 9,9-17,1 0 -0,06 0 -0.361

1 до 17да 8,6-12.2 0 -0.17 0.42 -1 061

2 17-ЗОдн 5,4- 9.7 0 -0,48 0.35 -1. 231

3 1. 3-2.5м 3.3- 9.1 0,08-0.2 0,38 -1 22|

4 3-6,5мес 4.1- 9,9 0, 04-0, 32 0,38 -1.3 |

5 7-12 мео 3,2-12,8 0.09-0,41 0,35 -0 751

6 1.2-2,6г 4.6-14.6 0, 12-0, 96 0, 61 -1, 811

7 3-4г 8.8-15.4 0,34-1,5 0,82 -1, 58|

8 5-7л 9.7-11,7 0.78-1.86 0,86 -1, 9 1

9 8-ЮЛ 9,4-16,6 0, 94-2. 86 0,59 -2. 011

10 11-13Л 10,5-18,8 0,97-2.33 0,59 -1, 91|

И 14-16Л 9. 7-20, 0 1.41-2.21 0, 34 -3. 2 1

12 18-22Г 12,1-21,2 1,38-3,46 1,05 -2, 69|

13 23-29Л 10. 8-18,2 1.44-3,2 1.12 -2, 56|

14 30-45Л 9,2-19.2 1.59-3,39 0. 965 -2. 12|

15 46-59Л 9,3-19,8 1,37-3,77 1.0 -2, 6 1

16 60-74Г 9,95-19, 1 1,8 -5,32 0.87 -2, 43|

17 >75л 10,0-18.0 1,59-5,27 0.93 -2. 211

1еЕ

кЕ/л

а1КГ

г/л

С1ИА

г/л

С4

г/л

СЗАК

г/л

СЗс

г/л

, 1-0.4 .6-4,6 . 4-5.2 0-6,3 0-45 0-67 0-30 0-121 0-131 0-240 0-253 0-386

0-246 0-187 0-114 0-148 0-178

0.125 0.43 0.3 0.285 0,39 0,32 ■ 0.29 ■ 0, 665 0,66 • 0,54 ■ 0, 324-0, 29 • 0,34 ■ 0,55 • 0,43 ■ 0,61 ■ 0,74 ■ 0.54 ■

-0,365 -0.89 -0.7 -0. 842 -0,83 -1.0 -1.09 -0. 945 -1.02 -0. 94 -0.785 -0,69 -0,74 -0.91 -0. 79 -1.17 -1,26 1.3

15 -0. 285-0. 225-0, 26 -0. 31 -0. 26 -0. 245-0. 28 -0. 25 -0. 21 -0. 23 -0.

21 -О,

22 -0. 25 -0.

23 -О,

24 -0.

25 -0. 21 -0.

23

485

465

38

47

50

485

40 45

33

43

41

34 37 31

44

45 37

0. 14 -0.24 -О, И -О, 12 -0,19 -О, 15 -О, 13 -0.19 -О, 18 -О, 15 -0. 14 -0.15 -0. 19 -0,24 -0.23 -0. 255-0,24 -0.26 -

0.26 0. 36 0,37 0.36 0.43 0. 44 0,37 0,31 О, 38 0,39 0,26 0.27 О, 35 0.36 0.39 0.47 0.46 0.42

054-0, 13 -0. 057-0, 079-0, 12 -О, 16 -О, 112-0, 144-0, 16 -О, 141-0, 105-0. 086-0, 126-0. 153-0. 108-0, 156-0. 136-0, 147-0.

И

206 225 179 216 24 264 252 272 249 193 154 202 201 212 252 244 195

62-0,921

51-0.941 54-0.881

53-1,051 62-1.18| 72-1.161 6-3.4 | 75-1,071 64-1.6 I

52-1.281 67-0,991 59-1.071 50-0.941 75-1.151

54-1.061 84-1.321 81-1.291 7 -1,22|

Табл.2. Распределение белков сыворотки крови по триместрам нормально протекавшей беременности и в родах.

1 I Группы ±2Дп-1 Группы ±2Лп-1 Группы i ±2Дп-1 I

от Хер от Хер от Хер I

|1- I ^А 1.29-3.57 1- -I СЗс 0,78 -1,54 1-1 ТФ 2,46 -5,38 |

12- II 1, 32-2,84 2- -II 0. 82 -1,38 2-II 2,91 -5.35 |

13- -III 1. 15-2,95 3- -III 0,93 -1,41 3-III 3,47 -5,87 |

14- Роды 1, 16-3,96 4- -Роды 0,98 -1,78 4-Роды 3,78 -9.38 |

11- I 1§м 1,12-3,8 1- I аши 1,5 -7,3 1-1 ЦП 0.377 -0,7371

12- II 0, 96-3.32 2- II 2,56 -5,56 2-II 0,48 -0.76 |

13- III 1,19-3,35 з- III 2.19 -5, 43 3-III 0,505 -0,825]

14- Роды 0.83-4.43 4- Роды 2.95 -8,95 4-Роды 0,51 -1.03 |

U- I 1ес 9.36-21,24 1- I alAXTO. 396 -0, 876 1-1 ГГ 0.66 -2.98 I

12- II 9.92-15,32 2- II 0.33 -0, 81 2-II 0.11 -2.47 1

13- III 9.1 -14,7 3- III 0.33 -0,81 3-III 0.36 -2.48 |

14- Роды 10.9 -16,9 4- Роды 0.31 -0,91

11- I С1ИА 0.224-0,464 1- -I иаит 0.429-0,829 1-1 гп 0.99 -1,79 |

12- •II 0.201-0,361 2- -II 0,40 -0.76 2-II 1,03 -1,51 I

13- III 0.201-0,361 3- -III 0,43 -0,83 З-Ш 0,98 -1,5 I

14- Роды 0,216-0,416 4- -Роды 0,48 -0. 96 4-Роды 0, 95 -1.75 |

11- I С4 0, 232-0.512 1- I 02 М 2,41 -4,61 1-1 alкг 0.37 -1,37 |

12- II 0, 158-0,518 2- II 2,27 -4.19 2-П 0.36 -0,84 |

13- III 0. 184-0,572 з- -III 2.16 -4. 16 З-Ш 0. 38 -0,74 I

14- Роды 0, 265-0,585 4- Роды 2,08 -4. 88 4-Роды 0. 39 -1.11 1

H- I СЗАК 0,15 -0,27 1- I (ИБР 0,01 -0, 04 1-1 Р2ГП 0.123 -0,2431

12- II 0,14 -0,30 2- II 0.02 -0, 06 2-II 0. 12 -0.2 I

13- III 0,16 -0,28 3- III 0.04 -0,12 З-Ш 0,13 -0.21 I

|4-1 Роды 0,15 -0,35 4- Роды 0.07 -0,21 4-РОДЫ 0,13 -0.25 | i

лишь в момент родов возвращение концентрации к первоначальной

(табл.2).

Минимальные, практически следовые, количества IgA в сыворотке крови наблюдались в первые 2-3 недели жизни, на протяжении дальнейшей жизни прослеживалась тенденция роста его концентрации (табл.1), при достижении в терминальный период жизни максимальных уровней. Аналогичную динамику IgA отмечали и другие авторы, однако обнаруженные нами границы распределения физиологических величин IgA, превосходят их данные, по крайней мере, вдвое - по нижней границе и в 1,5 раза - по верхней (Tletz, 1990).

Во время беременности сывороточный IgA снижается уже в I триместре: 1,68±0.15. против 2.32+0,09 г/л у 23-29 летних, р< 0,001. оставаясь столь низким вплоть до родов. В момент родов IgA выравнивается до возрастных физиологических значений (табл.2).

Хотя минимальные концентрации IgM зарегистрированы в момент рождения ребенка, AT этого класса оказалось значительно больше, чем 20 лет назад 12V. что . связано, по-видимому, с усилением антигенной стимуляции плода на современном этапе жизни. Вследствие этого широко применяемое в 70-е годы определение IgM для диагностики внутриутробного инфицирования во многом утратило свое значение. Максимальные концентрации IgM в крови обнаружены у 18-29 летних.

Согласно данным Tietz, диапазон нормы IgM колеблется от 0.5 до 3,0 г/л, причем считают, что в возрасте старше 12 лет его уровень в крови стабилизируется. Диапазон выявленных нами физиологических уровней IgM оказался значительно уже, а стабилизация его концентраций - в более старших возрастных группах (табл.1). Весь период беременности протекал, согласно нашим данным, на фоне повышенных уровней IgM (табл.1,2).

Сывороточный IgE у новорожденных определялся в минимальных количествах: 0,26±0,02 кЕ/л. Максимально высокие уровни обнаружены у 14-16 летних - до 386 кЕ/л, что существенно превосходит уровни IgE, при которых уже возможно получить позитивные PACT. Представленные данные расходятся с результатами фирмы Pharmacia, опубликованными более 20 лет назад и зарегистрировавших максимальные сывороточные уровни IgE у 10-летних (до 100 кЕ/л), однако, полностью совпадают с данными Tietz, опубликованными в 1990г.

'Здесь и ниже приводятся ссылки на авторские работы.

Определить границу дефицита по на базе РИА оказалось невозможным, так как расчёт 2Д захватывает и нулевой уровень. С практической точки зрения об унифицированной верхней границе нормы

можно говорить лишь для лиц старше 30 лет: 190 кЕ/л (табл.1).

Максимальные концентрации 1ё0 в крови наблюдались у 11-13-летних. За унифицированную верхнюю границу нормы мы приняли 90 ед/л 1^0 в сыворотке, что совпало с таковой фирмы ВеЬг^»гегке Ай (<100 ед/л).

Фрагменты в норме и при патологии.

Среди фрагментов ^ мы исследовали Х-СЛЦ, принимающие участие в ряде важных биологических процессах [53,54]. Учитывая, что основным методическим приемом их оценки в клинике остается метод антигенного анализа по Оухтерлони, не обладающий достаточной чувствительностью для идентификации фоновых уровней, мы в содружестве с ИБОХ АН Беларуси (д.м.н. Н.В.Пивень), разработали тест-систему на основе радиоиммунологического анализа "ИРМА-СЛЦХ".

В качестве стандартных калибровочных проб были использованы высокоочиценные гомогенные моноклональные Х-белки из пула мочи больных болезнью Бенс-Джонса. Антитела к Х- и эе-цепям были выделены из моноспецифических антисывороток, полученных путём иммунизации кроликов высокоочищенными препаратами СЛЦ эе- или Х-типа. Для построения калибровочной кривой использованы стандартные пробы с концентрациями 25-1000 нг/мл.

На основе приготовленных компонентов (ПСШ-МкАТ, стандартные пробы СЛЦ, 125-1-МкАТ) была разработана тест-система двухстадий-ного ИРМА, позволяющая идентифицировать СЛЦ по двум антигенным участкам и определять концентрацию Х-СЛЦ ^ в сыворотке крови и/или в моче. На первой стадии анализа СЛЦ калибровочных проб или анализируемых образцов сыворотки крови (мочи) взаимодействовали с МкАТ. иммобилизованными на ПСШ. На второй стадии связавшиеся с иммуносорбентом СЛЦ реагировали с 125-1-МкАТ другой специфичности. После отмывки проводили радиометрию шарика с последующим автоматическим расчетом белка с помощью гамма-счётчика. В результате экспериментальной работы определены равновесные параметры взаимодействия АТ с лигандами, основные характеристики РИА-систем и оптимальные условия протекания иммунохимических реакций (табл.3).

Использование на первой стадии МкАТ к скрытым внутренним антигенным детерминантам, реагирующими с СЛЦ, но не реагирующими с

Табл.3. Основные характеристики тест-системы для ИРМА Х-СЛЦ Igg.

1 | Характеристика i i 1 Условие | i i

I Константа ассоциации i i 1 7,8 х 108 л/моль I

I Чувствительность 1 10"8 моль/лI

I Минимальная тестируемая концентрация 1 0,025 мкг/мл |

Характеристика связывающего агента: 1 1

I а) МкАТ-ПСШ, концентрация белка 1 10 мкг/мл I

I б) МкАТ-125-1 1 1

| удельная активность 1 3 МкКи/мкг I

| концентрация белка 1 10 нг на пробу I

! в) перекрёстная реактивность со структурно- 1 1

I родственными соединениями 1 1

I Х-СЛЦ ^ человека 1 100% I

| эе-СЛЦ человека 1 о |

1 1 о 1

I (32 -микроглобулин 1 0 |

1 Сепарирующий агент 1 МкАТ-ПСШ I

(Концентрация лиганда в пробе, вызывающая 50% 1 1

1ингибирование связывания с мечеными МкАТ I 750 НГ/МЛ |

|Диапазон калибровочной кривой I 25 - 1000 НГ/МЛ |

I Объём аналитической системы ! 300 МКЛ |

1 Состав среды I 50 мМ ФСР* с добавле-1

I нием 0,1% твина-20 и I

1 0,1% БСА*- 200 МКЛ |

1 (рн 7,4), тест- |

1 образец - 100 мкл |

1 Температура 1 Комнатная I

|Время анализа (с учетом 21 часа инкубации) 1 24 ч | i i

|*ФСР - фосфатно-солевой раствор, БСА - бычий 1 сывороточный альбумин | i

лёгкими цепями, входящими в состав молекул концентрация которых в крови во много раз выше концентрации СЛЦ, позволило существенно повысить специфичность анализа и преодолеть проблему перекрестной реакции с для решения которой обычно использу-

ется предварительное удаление из анализируемых образцов, что малопригодно для рутинной лабораторной практики. Другие авторы предпочитают определение СЛЦ лишь в моче, что существенно снижает клиническую информативность теста: при нормально функционирующих почках СЛЦ ^ полностью реабсорбируюгся канальцами. Следовательно. появление СЛЦ в моче нельзя рассматривать как ранний признак формирующейся патологии, ибо условием их появления является не только гиперпродукция этого белка, но и реализация нефротоксичес-кого действия СЛЦ, в первую очередь, их Х-варианта. Существование СЛЦ в форме димеров и тетрамеров, не проникающих через почечный барьер, также наводит на мысль, что исследование СЛЦ в сыворотке крови более предпочтительно, чем в моче.

Разработанная система позволяет определять минимальную концентрацию, равную 25 нг/мл, что во много раз превышает чувствительность традиционно используемых методов. Надежность метода, контролируемая тестом на "открытие" СЛЦ, добавленных в образцы сыворотки крови различных количеств белка, составила 90 - 110%. Коэффициент вариации результатов измерений образцов крови и мочи не превышал 10%.

Установлено, что в донорской крови СЛЦ-Х содержались в пределах 0, 5-50 мкг/мл, в крови пупочного канатика значения колебались в значительно большем диапазоне, превосходившие верхний донорский рубеж в 1,5-3 раза . При гипериммуноглобулинемиях, сопровождавших пневмонии и гепатиты до 40 г/л, 1£А до 14,2 g/l, ^М до 12.8 g/l), средние значения СЛЦ-Х статистически не отличались от донорских, однако размах концентраций оказался выше - до 68 мкг/мл. При аутоиммуннной патологии в 2/3 случаев концентрация СЛЦ-Х превосходила верхний донорский предел, причем в двух из 13 случаях в 10 и 14 раз. Среди иммунодефицитов гиперпродукция СЛЦ-Х была отмечена в случаях АГГ, но не при дефиците.

При опухолях ИС отмечен значительный диапазон значений Х-СЛЦ в сыворотке: 38 - 280000 мкг/мл. Помимо случаев ВЛ-миеломы, высокие уровни этого белка (до 70750 мкг/мл) были зарегистрированы при Азе и Сзе (2) миеломах. При этом, согласно данным иммуноблот-тинга, - СЛЦ оказались поликлональными. Среди 22 сывороток больных Х-миеломой в 5 случаях концентрация Х-СЛЦ определялась в пределах нормы или даже сниженной: по-видимому, не все изотипы Х-цепей могут быть выявлены данной тест-системой.

Все сыворотки пациентов, обследованные на наличие Х-СЛЦ, были протестированы на содержание (52М. Отмечена большая избирательная реакция на онкологический процесс со стороны Х-СЛЦ, так как 02М оказался повышенным в большинстве сывороток пациентов с гипергам-маглобулинемией неонкологической природы.

Полученные данные с помощью ИРМА, позволяют предположить, что при опухолях ИС нарушается сборка йя в плазматических клетках, находящихся за пределами опухолевого клона, что ведёт к появлению значительных количеств СЛЦ в циркуляции.

Дальнейшее совершенствование высокочувствительной тест-системы определения СЛЦ путем обогащения твердой фазы дополнительным вариантом МкАТ, улавливающим нераспознаваемые в настоящее время изотипы Х-СЛЦ, в содружестве с к.м. н. в.Г. Авдеенко, привело к получению двух перспективных клонов АТ к Х-СЛЦ.

Другим белком, схожим по структуре с фрагментом является (52М. Большинство исследований его как маркёра опухолей ИС и фактора, отражающего функциональную сохранность тубулярного аппарата почек, носит ограниченный характер, не раскрывая всей ценности применения его в клинике, в частности, отсутствуют данные о корреляции динамики (52М и Х-СЛЦ.

За безусловно патологические уровни (52М в крови были приняты значения выше 3 мг/л (с учётом ±ЗБВ от Хер), обнаруженные у 30 (22%) обследованных. Для уточнения клинического диапазона гиперпродукции этого белка мы, совместно с проф. В.В.Сурой, исследовали несколько групп пациентов. Неожиданным оказалось обнаружение (52М повышенным в крови 21 из 22 пациентов с хроническим пиелонефритом и у 15 - в моче, что, вероятно, связан с наличием почечной недостаточности у 10 из 22 пациентов и имеющейся сопутствующей патологией, снижением почечный кровотока вследствие преклонного возраста больных. Обнаружение повышенного уровня |Ш в сыворотке крови и моче у 13 из 20 больных латентным гломерулонефритом (ГН) с гиперурикемией свидетельствует о закономерном поражении гломе-рулярного аппарата почек и подтверждает большую частоту развития склеротических изменений интерстиция и атрофии канальцев у больных латентным ГН с гиперурикемией. Кроме того, полученные результаты позволяют предположить возможное участие гиперурикозурии в повреждении интерстиция и канальцев почек, что немаловажно при выборе терапевтической тактики.

Влияние гемодиализа на концентрацию Р2М в сыворотке крови было оценено у 8 больных с ХПН, осложнённой сахарным диабетом (2), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (2), системным васку-литом (3), хроническим пиелонефритом единственной почки (1). Максимально зафиксированная концентрация 02М в крови составила 32,5 мг/л, минимальная - 12 мг/л. Динамика сывороточного [52М в процессе гемодиализа оказалась различной. При изначальной концентрации белка 26,8 мг/л и выше, происходило снижение до 11.9 - 12,4 мг/л, с сохранением этой закономерности и после повторных процедур. При исходной концентрации ¡52M в сыворотке крови 15,0 - 23.6 мг/л, после гемодиализа регистрировался уровень выше 30 мкг/л.

Концентрации сывороточного (32М у большинства обследованных пациентов с врождёнными дефектами ИС (АГГ. ТКИД, ОВИН, п = 19) были повышенными: Хср=5,88±0.38. Д=1,68 мг/л, р<0,001.

С целью поиска корреляционных связей между 02М и СЛЦ мы провели их параллельное исследование у 31 пациента с миеломой, эс-сенциальной моноклоновой гаммапатией или лимфопролиферацией неми-еломной природы. Установлено, что несмотря на рекордно высокие концентрации 02М в крови (48,9 - 77,8 мг/л), среднестатистические значения в этой группе оказались значительно ниже (14.7 мг/л), чем у пациентов, подвергавшихся гемодиализу из-за ХПН. Другой вывод - отсутствие какой-либо заметной корреляционной связи между сывороточными уровнями СЛЦ и ¡52M (г=-0,2). Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что при тесной связи данных белков с ИС, их концентрации в периферической крови отражают различные звенья ее деятельности.

Дефекты субклассов IgG и тактика их поиска.

К исследованию c-IgG нас привлёк вопрос частоты встречаемости нарушения их синтеза и клинического сопровождения этих состояний. Прежде всего необходимо было решить вопрос оптимального методического подхода определения их в клинике. После серии экспериментов, мы пришли к выводу, что наиболее приемлемой для клиники является тест-система на основе РИД с использованием поликлональных анти-c-IgG. Высокая специфичность тест-системы доказана при установлении. биологической природы естественно возникающего антигло-булинового фактора к F(ab)2 IgG - агглютинатору. Исследование на-тивной аликвоты пепсинового агглютинатора обнаружило образование преципитационного кольца только с АС к IgG2, но не к c-IgGl,3.4.

Ранее такое мы могли лишь предполагать, сопоставляя слабые способности агглютинатора и да2 проникать через плацентарный барьер [1]. Идентифицикация концентрации да2 равной всего 0,1 г/л, дало основание использовать наиболее простую тест-систему в основе которой - применение поликлональных АТ не только во взрослой клинике, но и у младенцев, со снижением отдельных с-1ей.

Вопрос о нормальном распределении с-да в кровотоке продолжает оставаться актуальным. Имеющиеся публикации разнятся между собой; вызывает недоумение и факт существенного несовпадения концентраций общего .да и суммы (I) с-да, имеющиеся ссылки лишь на нормы, полученные ОхеПиэ в 1979 году с помощью неприменяемого сейчас метода.

Мы посчитали целесообразным производить расчет концентрации с-да по их процентному вкладу в общий да:

о!дС х Мх 21^1-4

Исследование концентрации да и его субклассов произведено у 22 микродоноров в возрасте 19-46 лет, 18 здоровых рожениц и 19 их новорожденных. У беременных в момент родов наблюдались значительно более низкие уровни да, чем у доноров, за счет снижения 2 (табл.4). Новорожденные, имея средний уровень да выше материнских за счет более высокого уровня да1, имели существенно более низкий уровень да, чем доноры, благодаря сниженному да2. Последний оказался сниженным и у рожениц. Со стороны ^С3,4 статистически достоверной динамики в сравниваемых группах не было обнаружено (табл.4).

Таким образом, можно сделать вывод, что плацента избирательна для прохождения через нее и 2: первый, благодаря нормальному биомеханизму родов, обогащает кровь новорожденного до уровня в донорской крови, проникновение второго через плаценту затруднено.

Так как среди обследованных больше половины составили пациенты с С-парапротеинемией и миеломой, мы оценили возможность применения предлагаемой формулы в случае, если один из с-да представлен моноклональным белком: у больных С-миеломой наблюдались существенные расхождения между уровнями да и Х]^С1-4. Как правило, второе значение оказывалось значительно ниже первого, независимо от того, применялись для исследования ИФА или РИД; в результате искусственно завышались значения поликлональных да. В этих

Табл.4. Сравнение концентраций субклассов да (Хер. ш) в крови доноров, рожениц и новорожденных, вычисленных относительно стандартов (первая строка) и общего да (вторая строка) в г/л.

I-:-I-1-1-1-1

I группы | да1 | даг I даз | да4 | да

I-1-1-1-1-1-

11. Доноры 17, 56 0.3815,91 0, 3711, 12 0. 07 (0.48 0.04|12.64 0,43 I п=22 16,29 0.3414,96 0.25|0,94 0.0610.49 0,061

12. Роженицы! 5, 47 0,2214,69 0, 3310.98 0.06|0,4 0, 06)10,44 0.35 I п=18 15.11 0.2814,38 0.28|0.8 0.05Ю.37 0.05]

|3. Новорож. 17, 18 0,2813,47 0, 2410,97 0, 0810,53 0. 07111,45 0,49 I п=19 16,76 0, 3113.15 0,1810, 85 0,07|0.43 0, 061 |-1-1-1-1-1-

|pl-2 < 10.01 10.001 |pl-3 < I 10.001

|р2-3 < 10,001 10.01

ситуациях пока приходится иметь дело с двумя несопоставимыми величинами: концентрациями o-IgG и c-IggGl-4. Во всех других случаях, связанных с дефектами синтеза поликлональных IgG, значения IgG и Zc-IgG оказались близкими.

Частота встречаемости экстремальных сывороточных показателей c-IgG определена у 81 пациента, имевших клинические показания для такого обследования. В случае невыявления IgG4 в крови вопрос о дефицитности решался с привлечением ИФА.

Гипео-1kg 1-глобулинемия (>14,2 г/л) выявлена у 33 пациентов, причем в 15 случаях имела место парапротеинемия: Glae (9) и G1X (6). В 8 случаях ranep-Gl-глобулинемня была изолированной: при Glae-миеломе (3), у двух пациентов с лимфопролиферативным синдромом, у 61-летнего больного с обострением хронического бронхита, пищевой токсикоинфекцией и сниженным уровнем IgA (0,5 г/л), у больного с бронхо-лёгочной патологией и дефектом синтеза IggA и М и у ребенка с хронической гранулематозной болезнью. У ребенка 2,5 лет с цитомегаловирусной инфекцией обнаружен крайне высокий уровень IgGl (33,6) - 90.4% суммы всех c-Igg, однако, при перерасчёте он оказался равным 5.4 г/л. Последний случай заставляет обращать внимание не только на абсолютные уровни c-Igg, но и на их

соотношение, в часности. 1£й1/18(32. В 10 случаях парапротеинемии наблюдали 1яС2-дефицит, причем в 8 случаях изолированный. Это даёт основание предположить, что на стадии угнетения синтеза полик-лональных белков в первую очередь начинал страдать синтез 1ц(32. В трех случаях гиперглобулинемии наблюдался дефицит ^А, причём в одном случае он сочетался и с дефитом а в другом - с ги-

перпродукцией всех с-да.

Дефицит 1яВ1 (<1,6 г/л) встретился в 4-х случаях и не являлся избирательным: при С4Х-миеломе и трёх случаях различных вариантов ИД у детей: при АГГ без В-лф, ТКИД. и при ИД с гипер-^М (до 35, 7 г/л) и гипер-а2М (до 14,7 г/л).

Гиперпродукция 1^2 (>9,5 г/л) выявлена у 7 пациентов: с дефицитом (2), С2зе-миеломами, первично множественным раком

- правой голосовой связки (оперированной на фоне снижающегося 1§М вследствие, по-видимому, формирующейся С2Х-миеломы). В одном случае развившегося токсического гепатита доброкачественная ги-пер-^-глобулинемия наблюдалась на фоне снижения Тх/Тс<1, нарастания 1яМ (до 10,5 г/л) и гиперпродукции всех с-^. Избирательное повышение 1^2 наблюдалось у больного 44 лет с посттравматическим остеомиелитом.

Дефицит Тяяг (<1,3 г/л) выявлен у 34 пациентов, в том числе, в 16 случаях парапротеинемии. т. е. такой вариант выявлялся намного чаще, чем дефициты других с-^. Диагнозы пациентов этой группы распределились следующим образом: Изе миелома - 8, миелома

- 5. первично-множественные раки - 2 (Изе + ВЛае миеломы и С1эе миелома + раки простаты и прямой кишки), по одному случаю С4Х миеломы, секретирующей лимфомы селезенки, ^М-секретирующей лимфо-саркомы желудка, а также два случая дефицита 1ек. синдром Вис-котт-Олдриджа, ОБИД (3), "позднего старта синтеза (двое детей), вторичные ИД (7) ИД с гипер-1еМ. гипер-1{5(И, гипер-1нСЗ, Ти В-лимфоцитозом.

Соотношения 1яИ/1яС2 <1 мы наблюдали у больной с рецидивирующим герпесом лица и гениталий и у сотрудницы ин-та туберкулеза, страдавшей частыми респираторными заболеваниями и рецидивирующей двухсторонней пневмонией.

Гиперпродукцию 1йСЗ (>2,28 г/л) наблюдалась в 5-ти случаях, в том числе, при СЗХ-миеломе (до 137 г/л), недифференцированного системного заболевания с гипертермией и деформацией суставов; при

экзогенном аллергическом алызеолите на фоне гипер-IgG, за счёт IgGl и IgG3 и IgM (10,55-7.6 г/л).

Избирательный дефицит IgG3 (<0,18 г/л) отмечен в 2х случаях: транзиторный - у ребёнка 8.5 лет, страдавшего с 8-месячного возраста частыми простудными заболеваниями (0.08 г/л), и при хроническом лимфолейкозе. осложненном эмпиемой плевры и пневмотораксом. В одном случае нам удалось проследить динамику формирования поздней АГГ с последовательным угнетением синтеза c-Igg.

Гипео-1яС4-глобулинемия (>1,55 г/л) определена у 18 пациентов: в 4х случаях имела место множественная Х-миелома. в 6 случаях - при IgA-дефицитах (при этом только в двух случаях наблюдалось повышенное содержание и других c-IgG). У трёх пациентов гиперпродукция IgG4 сочеталась с гипер-^М-глобулинемией (до 26,4 г/л) на фоне туберкулёза легких, пневмонии, хронического пиелонефрита. диабетического гломерулосклероза. ХПН. сахарного диабета 2 типа, постоянных рецидивирующих инфекций, токсического гепатита. В двух случаях гипер-ад4-глобулинемия сочеталась с ги-nep-IgE-глобулинемией.

Граница, отделяющая дефицитный уровень IgG4. у пациентов с минимальными концентрациями IgG4 в РИД и клиническими признаками ИД, находится ниже 30 мкг/л (по данным ИФА).

Препараты Y-глобулина: тактика выбора.

С целью выбора наиболее оптимального режима заместительной терапии мы проанализировали состав Igg и c-IgG в десяти сериях иммуноглобулина направленного действия отечественного и зарубежного производства. Отечественные препараты К~глобулина, за исключением гистаглобулина, содержали IgA. Хотя преобладающим по составу во всех Y-глобулинах являлся IgG. его концентрация колебалась от 5,4 до 128 г/л. Все анализируемые препараты были обеднены IgG4 и большинство - IgG2. Если снижение процентного содержания IgGl и IgG3 может быть допущено в силу их возможной замены антителами из других c-IgG, то относительный дефицит IgG2 вызывает настороженность. При выборе Y-глобулина для заместительной терапии у пациентов с АГГ предпочтение следует оказывать препаратам, обогащенным IgG2. Именно они наиболее ценны в клинике ИД. Опыт применения одного из них - Интраглобина Ф (Biotest Pharma GmbH, Германия) у больного с поздно проявившейся АГГ и прогрессирующим ухудшением иммунологических показателей свидетельствует, что

адекватную клиническую ремиссию можно поддерживать по достижении концентрации o-IgG в циркуляции не более 2 г/л, т.е. в 5 раз меньше нижней границы нормы. В данном случае ремиссия была достигнута на фоне применения высококачественного препарата К-глобули-на, обогащенного ^С2-фракцией, позволявшей поддерживать соотношение IgG2/IgGl, близкое к 1. В период введения Интраглобина Ф в крови вновь появился IgM, причем в рекордно высокой для этого пациента концентрации - 0.38 г/л (хотя ИХА препарата не выявил этого Ig), отмечена положительная динамика митогенного ответа Т-лф на КонА, что подтверждает иммунорегуляторное воздействие препаратов к-глобулина на организм.

Нестабильность количественного содержания Igg в препаратах К-глобулина. подразумевает и возможность нестабильности титров AT. Исследование 126 серий препаратов к-глобулина подтвердило наличие AT к вирусу гепатита А (анти-ВГА) во всех сериях в титрах 1:10-1:10000. При исследовании препаратов к-глобулина на наличие анти-HBs можно было ожидать, что в К_глобулине из регионов с более широким распространением анти-HBs будут выявляться и более высокие титры AT. Однако, подобной закономерности не отмечалось: эти AT были выявлены (преимущественно, в титре 1:1) лишь в 47% серий препаратов из Узбекистана и. наоборот, при меньшей распространенности анти-HBs среди жителей Москвы все препараты к-глобулина местного производства содержали эти AT в более высоких титрах. По-видимому, недостаточный контроль на HBsAg при отборе крови для приготовления К-глобулина является одной из причин отсутствия или низкого содержания анти-HBs в результате формирования в пуле сывороток иммунных комплексов HBsAg-aHTH-HBs. Наличие во всех сериях к-глобулина анти-НВс в высоких титрах является дополнительным свидетельством их приготовления из HBsAg-контамини-рованной крови. Наличие высоких титров анти-HBs в препаратах К-глобулина может служить протективным фактором для пациентов от заражения ВГВ, однако, успешный отбор доноров возможен при контроле HBsAg РИА или, лучше - полимеразной цепной реакцией (ПЦР).

Композиция "Русской аллергологической панели".

Определение общего и аллергенспецифических IgE в сыворотке более, чем 20 лет, основывалось на классической продукции фирмы Pharmacia (Швеция), разработавшей методы бумажного радиоаллерго-сорбентного теста - ПРИСТ и PACT (Phadebas IgE PRIST/Phadebas

RAST). Вместе с тем, за последние годы стали появляться альтернативные методы исследования общего и аллергенспецифических IgE, стремящиеся избежать недостатков классических: ограниченности диапазона калибровочной кривой (0,5-100 кЕ/л для ПРИСТа), использования бумажной подложки для фиксации анти-IgE антител и 125-1. Мы испытали две новые тест-системы, основанные на ИФА: (1) стационарную, предназначенную для количественного определения IgE в крови и (2) экспресс - полуколичественную.

При испытании новой системы из гр.1 ("IgE-ИФА"), дающей возможность исследования уровня IgE в неразведбнных сывороточных образцах, против калибровочной кривой до 1000 ME/мл, уже при концентрации IgE в образце выше 500 ME/мл были получены пародоксаль-ные результаты: существенное увеличение конечной концентрации IgE в сыворотках, разведённых 1:10 и 1:100, по сравнению с результатами исследования цельной сыворотки (хук-эффект). Чувствительность метода оказалась также недостаточной: уровни IgE менее 26 ME/мл не улавливались, следовательно, такой метод не может заменить традиционный.

Тест-система из гр.2 основана на применении тест-полосок для полуколичественного определения общего и аллергенспецифических IgE ("duldel", США). При определении o-IgE "хук-эффект" отсутствовал даже на фоне 17320 кЕ/л IgE. Результаты тестирования сывороток хорошо коррелировали с ПРИСТ, однако чувствительность не позволяла выявлять уровни IgE ниже 9 кЕ/л. Данный метод позволяет идентифицировать аллергенспецифичные AT. о наличии которых клиницисты и не подозревают, однако, фиксированный набор аллергенов снижает актуальность многих из них для Российских регионов. Поэтому, совместно с проф. Л.А.Горячкиной и Т.С.Тополевой были проанализированы 12890 протоколов аллергологического обследования, проведённых в лаборатории (PACT) и стационаре (накожные скарифи-кационные и ингаляционные пробы), в результате чего выделены 50 наиболее часто встречаемых или наиболее опасных по последствиям (например, по возможности возникновения анафилактического шока) аллергенов (табл.5).

Предлагаемый ингаляционный набор аллергенов (1) предполагает выявление реагинов к t4, t7, g4, g3, w6, wl5, часто встречаемых в крови пациентов, но отсутствующих на панели Quidel. Поиск наиболее приближенной панели аллергенов среди продукции фирмы Medland

Табл.5."Русская аллергологическая панель" для in vitro диагностики.

1 1 |Коды аллергенов: | NN наборов: 1 1 1 2 3 4 5 1 6 1

- ежа сборная 11 II w8 11 1 ||e208l Г156 M il НГ53 II 1 1 p2 II 11 шк II

- овсяница луговая II II 1 Il II II II

(еб - тимофеевка II w 15|1eS5 1 Г83 11Г49 II pl II гз 11

|и6 - полынь обыкновенная II II 1 Il II II II

|и8 - одуванчик II w6 1 Ie3 1 Г44 11Г31 1 1 16 II Î2 II

|и15 - лебеда чечевицевидная II II 1 Il II II II

Iьг - ольха серая II g6 1 |шо 1 ГЗЗ 1 1f17 H 13 II и 11

КЗ - бербза белая обыкнов. II II 1 Il II II II

I14 - лещина II g4 1 line 1 f 27 11f12 II И II е85| 1

Ц7 - дуб II II 1 Il II II II

(Г1 - яичный белок II g3 Пик 1 f 26 1I fil 1 1 m6 M еЗ 11

[12 - МОЛОКО II Il 1 Il II II II

из - рыба (треска) II t7 IlКДП 1 f25 11f9 II Ш4 II hl 11

|Г4 - пшеница II Il 1 Il II II II

Н5 - рожь II t4 ИБП 1 f3 11f7 II m3 II w6 II

|Г7 - овес II II 1 II II II II

IГ9 - рис II tz M MI 1 f2 1 1 f 5 II m2 II g6 II

IГ И - гречиха II Il 1 Il II II II

К12 - горох II t3 1 |h2 1 il 11 f 4 II ml II t3 II

IГ17 - лесной орех II II 1 Il II II II

|Г31 - морковь 11 11 г и il 11 1 1

|ТЗЗ - апельсины 1

IГ44 - клубника (земляника) БП- библиотечная пыль КДП - клещи дом|

|Г49 - ЯбЛОКИ hi - бытовая пыль N1 пыли

|Г53 - персик h2 - бытовая пыль N2

IГ83 - мясо курицы ml - плесень пенициллиновая

1Г156— подсолнечник m2 - кладоспориум

|еЗ - перхоть лошади m3 - аспергиллюс

|е85 - куриные перья m4 - мукор рецемосус

|е208- человеческий волос тб - альтернария тенуис

|ШК - шерсть кошки И - яд пчелы

|ШС - шерсть собаки 13 - яд осы pl - аскарида |

|Ш0 - шерсть овцы 1 16 таракан p2 - эхинококк! 1

Systems (Нидерланды) также не увенчался успехом: среди панелей

MAST CLA-1 мы не нашли g4, t2 и t4. В то же время, эти панели включают второстепенные аллергены, что значительно удорожает стоимость обследования. Так, ни одна из мультиаллергенных панелей MAST не включает и половины из 20 наиболее важных пищевых аллергенов из состава "Русской панели" (табл.5, наборы 3.4). Таким образом, предлагаемый спектр наиболее важных для российского населения аллергенов позволяет более эффективно осуществлять диагностику атопии в условиях общеклинической лаборатории и обеспечивает выявление 92% случаев аллергии, сопровождающихся позитивными in vitro реакциями.

Высокий уровень IgE может быть свидетелем развития и неаллергической патологии (М.Н.Ярцев,1992). Вопрос, какими видами патологии могут сопровождаться сверхвысокие уровни IgE. мы изучили среди группы пациентов, у которых уровни IgE превышали 10000 кЕ/л. Среди 7013 обследованных таковых оказалось 24 (0. 34%). Ги-nep-IgE-глобулинемия. по крайней мере, у 6, не была связана с атопией: у 1 пациента была диагносцирована лимфосаркома, у второго - лимфоцитомы с поражением лимфоузлов и кожи и у 4 - гипер-IgE синдром. Остальное большинство случаев составили тяжелый атопи-ческий дерматит, нейродермит, бронхиальная астма, плевропневмония. По разнице уровней IgE до и после лечения, установлено, что гельминтоз может спровоцировать подъём o-IgE максимум на 3000 кЕ/л. Крайне высокие концентрации IgE в крови, с одной стороны, часто сочетаются с дерматологическими клиническими проявлениями заболевания, а с другой - могут выступать как свидетели глубокого иммунологического дисбаланса. Это оправдывает включение в комплекс лечебных мероприятий иммунокорректоров, улучшающих сбалансированность взаимодействия иммунокомпенетных клеток.

Возрастная динамика БОФ сыворотки крови.

Среди ВОФ предметом нашего исследования явились а1КГ, ИП, комплементарные и транспортные белки.

Установлено, что в момент рождения ребёнок имеет минимальную концентрацию alKT (0.245±0,013 г/л) в крови, однако, в течение первых 17 дней жизни она возрастает до сопоставимой со взрослыми (0,65+0.035, Pj_ 14>0,05). Средние значения а1КГ в крови пупочного канатика в 3 раза ниже средних значений этого белка у роженицы (табл.1.2), что послужило основой для мониторирования его прироста с целью диагностики внутриутробного инфицирования [4].

Для исследования возрастного диапазона комплементарных белков нами были отобраны С1ИА, СЗАК, С4, СЗ (СЗс) и, отдельно, изучены низкомолекулярные продукты активации С - АФ. Установлено, что концентрация С1ИА в крови новорожденного относительно низка (0,19±0,004 г/л, р< 0.001, по отношению ко взрослым возрастным группам и роженицам), однако уже спустя 2 недели она достигает или превосходит уровень взрослых (табл.1,2). Эти данные, в определённой степени противоречат данным Tietz, согласно которым 28-недельный плод имеет концентрацию С1ИА на уровне взрослых. Второе существенное отличие - обнаруженные нами возрастные колебания белка и третье - несовпадение физиологических концентраций: по нашим данным нижняя граница в два, а верхняя - в 1,5 раза выше.

Минимальные концентрации С4 в крови (0,2+0,01 г/л) обнаружены у новорожденных и в возрасте 11-13 лет. Максимальных величин в крови белок достигает у 46-59 летних, но ещё больших - у рожениц (табл. 1,2). Динамика физиологических концентраций С4 в крови оказалась несколько отличной от данных Tietz, прежде всего, в группе новорожденных.

СЗАК в крови пупочного канатика также содержится в рекордно низких концентрациях (0,082+0,003 г/л), несмотря на наивысшие концентрации этого белка в крови матери во время родов. Быстро нарастая за первые дни и недели жизни, он достигает значений взрослых, а максимальных концентраций в крови достигает к 46 годам жизни. В отличие от данных Tietz, наши значения оказались в 1,5-2 раза ниже.

СЗс в крови пупочного канатика содержится в концентрациях, сопоставимых с 18-22 летними, однако, в 1,5-2 раза ниже материнских (табл. 1,2). В течение всей беременности концентрация СЗс повышена (от 1,16+0,032, до 1.3810,045 г/л, р<0,001).

АФ - СЗа, С4а и С5а - тестировались в плазме 44 пациентов с аллергией различной степени выраженности: стойкое повышение их в плазме отмечено в каждом четвёртом случае. Корреляция между уровнями IgE и АФ отсутствовала: как при чрезвычайно высоких уровнях IgE (до 2864 кЕ/л), так и низких (2-6 кЕ/л, при PACT на t3=0,37 PRU/ml) АФ могли быть повышенными. С другой стороны, АФ при ато-пии могли оставаться совершенно индифферентными. Оценка лабильности системы С включала вычисление коэффициентов спонтанного об-

рэзования АФ, оказавшихся для С4а не более 1,3, СЗа - 1,8, а для С5а конечная концентрация не превышала 17.5 нг/мл. В 15 случаях наблюдалось превышение коэффициента активации (НА) над донорскими по С4а, в том числе, в 9 случаях - в сочетании с гиперпродукцией СЗа, причем в половине случаев при первичном обследовании были получены нормальные значения АФ. Во всех случаях вовлечения АФ в патологический процесс отмечалась реакция лишь со стороны С4а и СЗа, в то время как С5а был индифферентен. В поиске возможных клинических ситуаций, приводящих к высвобождению С5а, имеющего наиболее выраженную анафилактическую активность, мы выбрали острый инфаркт миокарда. Всего было обследовано 6 больных, поступивших в стационар в пределах 6 часов развития заболевания. Среди 3 больных, у которых заболевание протекало без осложнений, С4а был повышен уже в момент поступления (816, 480 и 460 нг/мл. соответственно. при норме не выше 384 нг/мл). В последующие часы С4а начинал снижаться или, по крайней мере, оставался неизменным (656, 460 и 432 нг/мл, соответственно). В случае развития кардиогенного шока и отека легкого (3). концентрация С4а увеличивалась по мере ухудшения состояния пациента, достигая 3000 - 4000 нг/мл к 8-му часу с момента начала заболевания. С5а при неосложненном течении заболевания также повышался до 24-40 нг/мл, однако, в последующие часы снижался до неопределяемых концентраций. При осложненном течении инфаркта миокарда С5а продолжал нарастать даже тогда, когда проявлялась тенденция к снижению С4а. Учитывая, что С5а обладает свойством вызывать максимальный анафилактический эффект, именно его степень активации, по-видимому, прогностически ценна в остром периоде инфаркта миокарда.

Сниженные уровни С4 и СЗАК при острой пневмонии предшествовали формированию затяжного ее течения [5]. повышенные уровни С1ИА, С4, СЗАК, СЗ (СЗс), а также С4а сопровождали атопический дерматит; в случае торпидного течения последнего увеличивался и СЗа в плазме [29].

Среди ИП. группы белков, контролирующих активность многочисленных протеиназ организма, изучались а1АТ, а2М, ИайТ. а1АХТ, а также р2ГП. Установлено, что а1АХТ в крови пупочного канатика содержится в минимальных концентрациях (табл.6), но в первые 17 дней происходит его быстрый подъём до максимальных уровней, характерных для второй половины жизни (0,529±0,029. против

0.21210,009 Г/Л, р<0,001).

Минимальные концентрации а1АТ в крови наблюдались у 14-16-летних (1,75+0,11 г/л), максимальные (2,9±0,1 г/л) - у 5-7-летних (табл.6). В момент рождения а1АТ определён приблизительно в 2 раза ниже материнского, вследствие повышения его в сыворотке беременных (табл.2). Полученные данные, отличаются от опубликованных более подробной возрастной градацией и более высоким нижним физиологическим уровнем (Tietz,1990).

Минимальные концентрации ИаИТ (0, 39±0,01 г/л) зарегестрирова-ны у новорожденных 2 недель жизни, максимальные - у 23-29-летних (0,6910,02 г/л), однако, у беременных в момент родов концентрация ИаИТ ещё больше повышается - до 0,724+0,027 г/л (р<0,01).

На протяжении жизни а2М в крови проявлял тенденцию к снижению: у грудных детей диапазон концентраций составил 3,39-5,66 г/л, у более старших - 2,49-5,27 г/л, у подростков и взрослых -1,52-3,97 г/л. Минимальная физиологическая концентрация а2М в крови отмечена у лиц старшего и пожилого возраста (табл.6).

Минимальные значения (32ГП в крови наблюдались в первые 2- недели жизни (0.115+0,011 г/л, при 0,212+0,006 г/л у взрослых, Ро.1-1з<0,001). Несмотря на то, что беременность сопровождалась снижением в крови (52ГП, его концентрация в крови пупочного канатика была достоверно ниже, чем у рожениц (табл.2).

Экстремальные показатели ИП среди 2072 обследованных составили: недостаточность а1АТ (<0.7г/л) - в 16 случаях (0,77%), гиперпродукция (>5 г/л) - в 124 (5,98%). а2М в крови менее 1 г/л обнаружена у 20 (0,99%), а выше 5 г/л - у 51 (2,52%) пациентов. Отметим, что все 4 клинических случая с уровнем а2М ниже 0,86 г/л, ассоциировались с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гиперпродукция а2М (до 8 г/л) в 44% случаев с патологией бронхо-лёгочной системы (обострение хронического бронхита, пневмосклероз, эмфизема легких, острые бронхопневмонии, далее -сепсис и гепатиты, в т.ч. вирусной этиологии. Максимально высокий подъем сывороточного а2М (22,5 г/л) мы наблюдали у ребёнка, с вторичным нефротическим синдромом на фоне дисплазии почек.

Среди транспортных белков изучена возрастная динамика ПреА, А. ТФ. ГГ. ГП.

ПреА исследовали в 12 возрастных группах, оказавшимся одним из наиболее стабильных сывороточных белков: минимальные концент-

I---1

Табл.6. Диапазон физиологических концентраций (±2Дп-1 от Хер) ИП и транспортных белков в сыворотке.

1 Возраст 1 а1АХТ а1АТ ИаИТ 02М ■ Р2ГП ТФ 1 1 ЦП - ■ - -гг

|гр г/л г/л г/л г/л г/л г/л 1 г/л г/л I

1 0 0 0.124-0.298 1,93-2, 89 0, 425 -0.577 2,49- -4. 21 0,095-0. 171 2,27-2, 91 |0.074-0,202 0-след|

1 1 ДО 17ДН 0,379-0.679 1.8 -3, 2 0,316- -0,472 3.39- -5, 15 0.045-0, 185 0, 86-2. 3 10. 139-0,347 0-2, 331

1 2 17-30ДН 0. 282-0, 596 1,51-2, 91 0,37- 0,577 3.5 -5. 38 0.118-0, 170 1,13-2, 49 |0, 144-0,368 0-1. 7 1

1 3 1.3-2. 5М 0. 204-0, 496 1,03-2. 59 0. 352- -0, 577 3,69- -4, 77 0.102-0,218 1,1 -з, 34 |0.189-0, 383 0. 43-1. 49|

1 4 3-6.5мес 0,51 -0,706 1.41-3. 01 0.491- -0,663 3.7 -5, 66 0. 120-0. 184 1,62-3. 42 10,237-0,525 0.69-3. 131

1 5 7-12 мес 0.263-0,703 1,7 -2, 86 0,376- -0,656 3,47- -5, 51 0,117-0,,197 2,17-3. 77 10.28 -0,52 0. 69-2, 931

1 6 1.2-2.6Г 0. 279-0. 507 2,17-3, 05 0,318 -0,6 3.33- -5, 27 0,13 -0,121 1,65-4. 09 10,2 -0,524 0,31-3, 111

1 7 3-4г 0,369-0.561 1,96-2, 84 0,53 -0,65 3.6 -5, 1 0,13 -0,21 1.85-2. 85 10,313-0.429 0,74-1, 9 1

1 8 5-7л 0.318-0.598 2,12-3, 68 0,41 -0.81 3.75- -4, 87 0,144-0, 248 2,28-3, 32 10.334-0.514 0,32-2, 321

1 9 8-Юл 0,312-0.515 1,15-3, 31 0,32 -0,76 3.13- -4, 65 0,108-0, 228 2, 22-3, 1 10,3 -0.46 0,4 -1, 64|

|10 11-13Л 0, 339-0, 549 1,32-2, 56 0, 332- -0,984 2,49- -4, 39 0, 135-0,211 2,78-3, 98 10,202-0,414 1,29-2, 85|

111 14-16л 0,22 -0,512 1, 11-2, 39 0.25 -1,055 2.55- -3, 83 0,130-0.206 2, 05-3, 77 10,201-0, 277 1.67-3, 111

112 18-22г 0,364-0,509 2, 34-3. 26 0.46 -0,748 2, 13- -3, 97 0,167-0. 259 1,85-4, 09 10,243-0,375 0, 36-3, 681

113 23-29Л 0.473-0,741 2,09-3, 17 0.47 -0,91 1,99- -з. 19 0, 150-0, 274 2.57-3, 81 10,274-0,418 1,0 -3. 2 1

114 30-45Л 0.316-0.572 1.43-2. 67 0.499- -0.651 1.91- -з. 71 0, 154-0,214 2.21-3, 49 |0.264-0,368 0,61-1. 931

115 46-59Л 0.398-0.706 1,69-2, 57 0. 498- -0.798 1,58- -2, 94 0,159-0,263 1.89-3, 41 |0.267-0.427 0. 61-2. 931

116 60-74Г 0,390-0.726 1.73-2, 79 0, 466- -0,618 1,52- -3. 16 0, 156-0, 252 2. 18-3, 5 10,244-0.378 0,49-3. 411

117 1 >75л 0, 408-0. 720 1.54-2. 74 0,399- -0.539 1,52- -з. 8 0,148-0, 256 2. 07-3, 39 10,252-0, 52 1 1.32-3. 4 1 1

рации отмечались в первые 2.5 месяца жизни (0,076-0,221 г/л), максимальные - в возрасте 18-22 лет (0,309±0.007 г/л).

Альбумин среди обследованных в возрасте 7 мес-29 лет в минимальных концентрациях определяли до 4-летнего возраста, в максимально высоких - у 18-22-летних (52,6±1,0 г/л). По сравнению с данными 71еЪг (1990) наши границы возрастной физиологической нормы сывороточного альбумина оказались более узкими.

Минимальные концентрации ТФ обнаружены в первые недели жизни, максимальные - у 11-13-летних (табл.6). Подробных сведений о возрастном распределении ТФ мы не нашли. Согласно Т1е1г (1990), с возрастом наблюдается лишь рост его концентрации, в то время как мы обнаружили циклическую динамику. Беременность протекает на фоне повышенных концентрация ТФ (6,58±0,31 г/л в родах), а в крови пупочного канатика концентрация ТФ оказалась в 4-14 раз ниже, чем в материнской (табл.2,6).

Минимальные концентрации ЦП в крови были отмечены в момент рождения ребенка (0,138+0,007 г/л), что в среднем в 5.5 раз меньше, чем у рожениц (табл.2,6). Все возрастные колебания ЦП не выходили за пределы 0,2-0,52 г/л, что согласуется с литературными данными Шегг, 1990).

ГГ в крови пупочного канатика присутствовал в следовых количествах, в отличие от данных Т1е1г (1990), находившим, правда сниженным, его у новорожденных. В литературе отсутствуют сведения о возрастных физиологических концентрациях белка, мы же обнаружили его существенную возрастную динамику (табл.6).

ГП исследован лишь в 4 возрастных группах, а также у беременных. У лиц в возрасте 46 лет и старше уровень ГП в сыворотке практически не меняется. В диапазон 0,88-1,49 г/л укладываются все нормальные значения этого белка. У беременных ГП в крови повышается (табл.2). В крови пупочного канатика уровень ГП оказался почти в 5 раз ниже материнского.

Взаимоотношение сывороточных белков в норме и патологии.

Методом линейной регрессии мы впервые проанализировали степень выраженности корреляционных связей возрастной динамики 17 сывороточных белков: А,М,б,Е, 01КГ, С1ИА, СЗс, С4, СЗАК, <ИАТ, аШТ, ИаИТ, а2М, (52ГП, ТФ, ЦП. ГГ. Величина корреляционной связи оценена по коэффициенту корреляции (г) с учетом его достоверности. руководствуясь следующими критериями: 0.47-0.5 - уме-

ренная, 0.51-0,7 - заметная. >0.7 - высокая степень тесноты связи (Л.С. Каминский,1964).

Установлено, что IgA, повышаясь с возрастом в сыворотке, проявляет заметную степень тесноты связи с а1КГ, С4, ТФ. ГГ и высокую - с IgM, IgG, а2М, Р2ГП, IgE. Возрастная динамика IgM проявляет заметную - с а1КГ. ИаИТ, а2М (отрицательную) и ТФ; высокую степень тесноты связи с IgG, £2ГП, ГГ и IgE. Динамика IgG имела заметную корреляционную связь с С1ИА (отрицательную), Р2ГП, ТФ и высокую - с IgE. Концентрация IgE заметно тесно коррелировала с ИаИТ, а2М (-0,55), ß2rn, ГГ и имела сильную корреляционную связь с Igg A.M.G и ТФ.

А1КГ имеет заметную корреляцию с IgA, IgM. Р2ГП, высокую - с СЗс, С4. СЗАК. alAXT, ЦП.

С1ИА проявляет заметную корреляцию с IgG (обратную), СЗс. СЗАК. alAXT. Возрастная динамика СЗс заметно коррелирует с США, С4, Р2ГП; имеет высокую степень корреляции с а1КГ. ЦП. С4 заметно коррелировал с IgA. СЗс. СЗАК; высоко - с а1КГ, alAXT. СЗАК заметно коррелировал с США, С4, alAXT; высоко - с а1КГ, ЦП.

Заметную степень тесноты связи показал г alAXT с США, СЗАК, ЦП. ГГ; высокую - с а1КГ и С4. Возрастная динамика alAT не проявила сколько-нибудь выраженной корреляции ни с одним из анализируемых белков. Возрастная динамика ИоНТ проявила заметную степень тесноты связи с таковой IgM, ß2rn, ТФ и IgE. Все г а2М оказались отрицательными; заметные с IgM, IgE, ß2rn и высокой степени тесноты - с IgA и IgG. Анализ динамики Р2ГП определил заметную связь с IgG, aim, IgE, СЗс, ИаИТ, a2M, ТФ. ГГ и высокую - с IgA и IgM.

Возрастная динамика ТФ заметно тесно коррелировала с Igg A.M.G, Е. ИоМТ, ß2rn, ГГ; ЦП - с alAXT, высоко - с а1КГ. СЗс, СЗАК. ГГ имел заметную возрастную корреляцию с IgA. alAXT, ß2rn, ТФ, IgE и высокую - с IgE.

Максимально тесная отрицательная корреляционная связь обнаружена между возрастными динамиками IgA и а2М (-0.85), положительная (0.87) - в парах IgM/ß2m и СЗАК/ЦП.

Оценка зависимости исследуемых белков от уровня базисного произведена у здоровых женщин I триместра беременности. IgG был выбран как функционально доминирующий. 35 обследуемых женщин (О группа) были разделены на 3 подгруппы: 1(12 человек) - с максимальным содержанием сывороточного IgG, 2(11) - со средними и

3(12) - с минимальными концентрациями

Установлено, что лишь концентрации З^А, С1ИА, С4, СЗАК, а1АХТ и Р2ГП достоверно не отличались по сравнению с 0 группой. В крови здоровых беременных с максимально высоким содержанием да отмечено и более высокое содержание сопоставляемых белков: а1АТ ИаИТ, ТФ. ЦП, ГГ, ГП. Во второй подгруппе беременных, содержавших да в крови на уровне О группы, оказались сниженными 1§М, а1АТ и ИаИТ. По сравнению с первой подгруппой беременных во второй оказались сниженными сывороточные уровни 1яМ, а1КГ. СЗс, сс1АТ, ИаИТ, ТФ. ЦП, ГГ, ГП. В третьей подгруппе, ни один из анализируемых показателей не отличался от уровня соответствующего белка в нулевой группе. Однако, в сравнении с белками первой подгруппы, обнаружены сниженными уровни: 01КГ, а1АТ, ИаИТ, а2М, ПА, ГГ ГП.

Таким образом, установлена прямая связь между уровнем базисного белка - да и анализируемых сывороточных белков, что дает основание рассмотреть существование конституционных типов белко-восинтетической функции организма.

С целью поиска белковых маркеров прогнозирования течения беременности, совместно с Н.Н.Володиным, мы провели ретроспективный анализ сывороточных белков по завершению беременности в трех группах: "а" - 35 женщин с физиологическим течением беременности, "б" - 20 женщин с осложненным течением беременности на ранних сроках (токсикоз), "в" - 28 беременных, перенесшие гестоз (нефро-патию, поздний токсикоз).

^А в I триместре беременности оказался достоверно ниже среди женщин группы "в": его уровни отличались монотонностью концентрации на протяжении всей беременности: 1,68+0,15 г/л (I), 1,61+0,11 г/л (II), рь_а<0,001 и 1,65+0,14 г/л (III), рь_а<0,05, соответственно. В группе "б" во II триместре 1иА был достоверно ниже нормы: 1,81±0,09, р<0,001. к III триместру его уровень нормализовы-вался.

^М в I триместре зарегистрирован повышенным у беременных из группы "б". Если ко II триместру уровень ^М снижался в группах "а" и "б", то в группе "в" он практически не менялся на протяжении всей беременности.

да в I триместре беременности оказался наиболее высоким в группе "б" (16,4±0,75 г/л. р6.а<0,01), а у женщин из группы "в" уже в этот период был сниженным (13,4+0,37 г/л, при 15,3+0,45 г/л

в норме, Р1й-а< 0,01). Во втором триместре в группе "б" снижался, однако, благодаря тому, что подобное явление было отмечено и у здоровых беременных, достоверная разница в уровнях Гий между двумя этими группами сохранялась: 13,6±0,33 и 12,6+0,24 г/л, соответственно, при р11б.а<0,05. Достоверное снижение уровня lgG во II триместре по сравнению с 1-м мы наблюдали и у женщин из группы "В" (11,8+0,23 Г/Л, р<0,001).

В III триместре беременности у практически здоровых женщин практически не менялся по сравнению со II триместром. В группе "б" наблюдалось дальнейшее снижение - до 12,3±0,26 г/л, при Ршв-1и<0,01. У женщин из группы "в" ^ в этот период, по сравнению со II триместром, практически не изменился. Таким образом, к III триместру беременности сывороточный уровень ^ уравнивался во всех анализируемых группах.

А1КГ уже в I триместре беременности оказался значительно сниженным в группе женщин, развивших в последующем гестоз: 0,64±0,03 г/л, против 0,87±0.04 у здоровых, при р<0,001. Токсикоз беременных не отражался на уровне а1КГ. В группе "в", по сравнению с группой "б" наблюдались на протяжении всего срока более низкие уровни а1КГ в крови.

Среди комплементарных белков в плане прогнозирования формирования гестоза наиболее перспективными оказались С4 и СЗс, которые уже в I триместре имели сниженный уровень.

Поведение ингибиторов протеаз для прогноза осложнения беременности оказалось наиболее примечательным. Уровень а1АТ и а1АХТ в группе "в" в I триместре оказался ниже, чем в группе "б": 4,0+0,12 и 4,41+0,2 г/л, при р1б.в<0, 01, для с(1 АТ И 0.55± 0,02 и 0,6410.02 г/л. при р1в_а<0,01 для а1АХТ.

А2М в группе "в" был заметно снижен уже в I триместре: 2,79± 0,14 г/л, против 3,5110.09 г/л, при нормальной беременности, р<0,001) и 3,7310.25 г/л - при токсикозе (р<0,01). Низкий уровень этого белка и тенденция к последовательному снижению сохранялась на протяжении всей беременности, в результате чего в III триместре уровень а2М ещё больше снижался до 2,42+0,12 г/л, при Р1ь-111ь<0-°5. В группе "б" агы на протяжении беременности не изменялся, а средние уровни не отличались от нормальных. Отмеченное снижение а2М при беременности, осложнившейся гестозом, задолго до развития клинической картины патологии, резко отличало эту группу

обследуемых от остальных.

Ряд транспортных белков также оказался сниженным в I триместре в группе "в": ТФ до 3, 54+0, 089 Г/Л, против 3,92+0.125 г/л (р<0,05), ГГ до 1,14± 0,077 г/л, против 1,82+0.094 г/л. при р<0.001. ГП до 1.03±0.0,019 г/л, против 1,39±0.032 г/л в норме. Последние два белка в группе "в" оказались монотонно сниженными на протяжении всей беременности.

Таким образом, нам удалось выявить ряд сывороточных белков, снижение концентрации которых уже в I триместре беременности прогнозирует формирование гестоза. К ним относятся: IggA,М,С, а 1КГ, С4, аШТ, ГГ, ГП и, в особенности. ойМ, который рекомендовано использовать как фактор прогноза течения беременности [Авторское свидетельство на изобретение й 12502757].

Подобную программу мы попытались разработать и для повышения надежности прогнозирования стадийности ВИЧ инфекции. При отборе пациентов для проведения этой работы было отмечено следующее:

1. В ряде случаев мы наблюдали "обратную" сероконверсию, при которой у пациентов, сыворотка крови которых была расценена как позитивная, при последующем заборе степень позитивности ослабевала и. наконец, исчезала вовсе. Наблюдаемая у этих лиц "обратная" сероконверсия завершалась в течение 2 нед -2,5 мес и проявлялась вначале снижением индекса величины оптической плотности к величине, отсекающей негативные результаты. В иммуноблоттинге за этот период наблюдали ослабление интенсивности преципитационных полос вплоть до их исчезновения, в ряде случаев периоду начала "обратной" сероконверсии предшествовало усиление интенсивности преципитационных полос, а также расширение их репертуара. Такую динамику не удалось связать ни с появлением в крови вируса, ни с терминальной стадией заболевания, когда наблюдаются подобного рода явления.

2. Другая группа обследованных, хотя и имела позитивные реакции в иммуноблоте, однако обнаруживала АТ репертуар, недостаточный для постановки диагноза инфицирования ВИЧ; динамическое наблюдение позволило исключить этот диагноз . В связи с тем, что проявляемая ложная позитивность в иммуноблоте может свидетельствовать об инфицировании обследуемых неизвестным нам пока ретрови-русом. имеющим общие антигенные детерминанты с ВИЧ, мы рекомендуем такую кровь до выявления природы её реактивности не использо-

вать для переливания. Это же опрадывает необходимость использовать при тестировании крови на ВИЧ одномоментно по крайней мере 2 скрининговых теста, первый из которых позволял бы выявлять сыворотки, реактивные в иммуноблоте по отношению к АГ р17-р55, а второй - лишь истинно реактивные по отношению к ВИЧ.

Так как уже на стадии доклинического антителоносительства отмечались существенные изменения со стороны соотношения CD4 и CD8, а также гипер-р2М-глобулинемия, мы вынуждены были сделать вывод о невозможности использовать эти показатели для прогноза клинического течения антителоносительства ВИЧ. Однако, прогностическими факторами антителоносительства ВИЧ, по нашим данным, могли стать а1КГ и СЗс [31].

Белковые маркёры опухолевого роста.

В части работы, посвященной изучению поведения хорошо зарекомендовавших себя онкомаркёров, продемонстрирована возможность проявления хук-эффекта, резко занижающего истинные значения белка в микрометодах, основанных как на РИА, так и на ЛИА.

Исследование АФП у 99 пациентов, в т.ч. у 19 беременных при сроке 5-40 недель. 42 новорожденных весом 850 - 4400 г. при рождении, 17 больных острым и хроническим гепатитом В, 21 больного гепатомой и первично-множественным раком, имевших повышенный уровень АФП в крови, показало следующее. При 5-неделях беременности сывороточный уровень АФП оставался ещё в пределах нормы, к 12 неделям - 16,8 ME/мл. к 17-18 неделям - повышался до 26,8 МЕ/мл. Максимальный уровень AFP не превышал 456 ME/мл при беременности в 32 недели. В момент родов концентрация АФП определялась в диапазоне 119-196 МЕ/мл.

Уровни АФП обследованы у 42 новорожденных, в том числе у 15 недоношенных. Была подтверждена тесная обратная корреляционная связь между гестационным возрастом и уровнем АФП (г=-0,81). Максимальные концентрации АФП в крови пупочного канатика определены у новорожденных из тройни, имевших массу 850-1150 г (417000470000 МЕ/мл). У недоношенных новорожденных 1 степени уровень АФП в сыворотке был в пределах 63135-224609 МЕ/мл, у доношенных - в диапазоне 12544-142678 МЕ/мл. При ретестировании сывороток крови из пупочного канатика, проявивших в РИД значения 0-0,09 г/л АФП, в MA получены результаты в диапазоне 20735-58372 МЕ/мл.

При гепатитах максимальный уровень АФП составил 515 ед/мл.

При введении препаратов альбумина и протеина, приготовленных из плацентарной крови, наблюдался транзиторный подъём АФП до 817 ед/мл, при нарушении выделительной функции почек и печени у нераковых больных происходило еще большее накопление АФП в крови - до 1460 ед/мл.

Среди наиболее специфичных онкомаркёров нас заинтересовал PSA: возможность использования его взаимодействия как сериновой протеазы с антипротеазами, в частности, с ШАХТ, для повышения надежности мониторирования рака простаты. Коэффициент соотношения сывороточных fPSA/tPSA < 13,6 всегда сопровождал злокачественный процесс при уровне общего PSA 4.9 и более нг/мл. С другой стороны, при доброкачественном заболевании простаты максимальный коэффициент fPSA/tPSA составил 45,6, а общий PSA - до 31,3 нг/мл . Необходимо отметить, что пальцевое трансректальное обследование и другие манипуляции на простате приводили как к существенному повышению общего PSA, так и к снижению соотношения его фракций до безусловно "раковых" значений.

В связи с тем, что по имеющимся данным, в 10% случаев первичный очаг опухоли установить не удаётся, мы попытались выделить наиболее информативные сывороточные белковые онкомаркеры для поиска первичного очага опухоли. Результатом работы стали следующие выводы:

1) Одномоментное повышение двух и более онкомаркёров в крови не свидетельствует о наличии первично-множественного рака.

2) Первичный очаг опухоли определяется по повышению доминирующего онкомаркёра, даже если оно ограничено зоной неонкологической патологии, или по комбинации двух онкомаркёров. Уровень информативности онкомаркёров может быть представлен следующим образом:

АФП, ПСА -> СА15.3, СЕА - СА19.9, СЕА -> СА125.

В этом ряду степень приоритетности усиливается справа налево: при одномоментном увеличении сразу нескольких онкомаркёров, если среди них оказался АФП. скорее всего, имеет место первичный рак печени, а ПСА - рак простаты (одномоментного увеличения и АФП и ПСА мы ни разу не наблюдали). Размещение на одном уровне "пирамиды" СА15.3 и СЕА связано с большей эффективностью сочетанного их применения в мониторировании рака легкого, чем маркёра Syfra 21-1, представляемого как наиболее специфичного для опухолей этой

локализации .

рассматривая возможные причины одномоментного повышения СА19.9 и CEA. мы пришли к выводу, что лишь уровни СА19.9 выше 12400 ед/мл могут служить бесспорным свидетельством развивающегося рака поджелудочной железы. Меньшие его значения, но превосходящие абсолютные концентрации CEA, нередко встречаются при раке восходящей и поперечно-ободочной кишок. Мы имели возможность наблюдать уникальный подъём уровня СА19.9 (до 2323 ед/ мл), не связанный с опухолью. Что касается СА125, то в предлагаемой нами схеме этот маркёр занимает последнее место, повышаясь не только при злокачественных новообразованиях различных локализаций, начиная от меланомы и до миеломы, но и при доброкачественной патологии, и прежде всего - гепатитах (до 1597 ед/мл). Между тем, любое повышение СА125 в крови должно быть объяснено, а при сочетанном его повышении о локализации опухоли будет указывать любой другой онкомаркёр.

Создание программы "Иммунологический профиль".

В содружестве с отделом ЦКБ ГНИВЦ (В.В.Тарасов, А.В.Власов, сотрудники лаборатории - к.м.н. А.П.Редькин, Г.Ю.Отставнов) разработана и внедрена автоматизированная информационная система: "Иммунологический профиль", позволяющая осуществлять заказы на исследования из 110 медицинских подразделений, оперативно их регистрировать, обеспечивать сбор информации с 6 производственных участков лаборатории, сортировку по индивидуальным картам пациентов. осуществлять подбор исследований в динамике, выделять патологические значения исследуемых параметров. Специальное дополнение к программе составляет анализ контрольных образцов, поставляемых как фирмами-производителями реагентов, так и фирмой Bio-Rad (США), ежемесячно предоставляющей информацию о качественных характеристиках работы лаборатории, по сравнению с данными лабораторий Европы и Америки.

Программа "Иммунологический профиль" позволяет взаимодействовать с внешней автоматизированной больничной информационной системой (АБИС), с помощью которой в случае необходимости можно корректировать заказ, передать полученные результаты в АБИС, получить доступ к истории болезни пациента, а также ко всем исследованиям, выполненным в других лабораториях и подразделениях больницы.

Эксплуатация системы "Иммунологический профиль" позволила облегчить труд врача-иммунолога, повысить производительность труда на 27%. Внедрённая система позволяет контролировать своевременность выполнения длительных исследований или "консервировать" заказы на временно невыполняемые анализы. Кроме того, программа сохраняет сведения о банкируемых на длительное хранение биообразцах. Так, согласно принятым правилам, все сыворотки крови, поступающие на исследование по онкопрограмме хранятся в лаборатории не менее 1,5 лет для возможности ретестирования в случае решения вопроса о возможном рецидиве заболевания.

Система предназначена для работы на 1ВМ-совместимых компьютерах, функционирующих в автономном режиме, либо в системе локальной сети, она разработана с учётом многолетней практики использования автоматизированных медицинских информационных систем, проста в эксплуатации, сокращает документооборот.

ВЫВОДЫ.

1. Иммунохимический анализ белков сыворотки крови является обязательной составляющей диагностики патологии человека и должен проводиться с учетом возрастных нормативов, представленных в настоящем исследовании. РИД, нефелометрия и РИА (включая альтернативные ЛИА и ИФА) являются базовыми, дополняющими друг друга методами при исследовании сывороточных белков. Так, при исследовании с-да удобнее применить РИД с поликлональной АС, а дефицит

подтвердить в ИФА.

2. Разработанная компьютерная программа "Иммунологический профиль" позволяет активно выявлять и прослеживать дефекты белко-во-синтетической функции организма. Согласно заданным параметрам, вычленяющим значения сывороточных концентраций в 2 раза ниже нижней и в 1,5 раза выше верхней границы нормы, эти дефекты встречались от 0.4% (1яМ) до 7,2% (Ш. а гиперпродукция - от 0.1% (СЗс) до 24% (ГГ) у всех обследованных.

3. Установлена корреляционная связь не ниже заметной между возрастной динамикой 16 из 17 сывороточных белков, с максимальной степенью тесноты в парах: ]^А/а2М (-0.85) и ]^М/&2ГП, СЗАК/ЦП (0,87).

4. При анализе динамики сывороточных белков у беременных ус-

тановлено. что в норме наиболее высоким уровням да соответствовали и более высокие уровни аШ, ИаИТ, ТФ, ЦП, ГГ. ГП, а наиболее низким уровням да соответствовали и более низкие значения а1КГ. а1АТ. ИаИТ. а2М, ПА. ГГ. ГП. Это дает основание предположить наличие конституционного типа белковосинтетической функции организма.

5. С помощью разработанного РИА определения СЛЦ-Х ^ установлено, что его физиологическая концентрация в крови взрослых составляет 0. 5-50 мкг/мл, у новорожденных - 75-150 мкг/мл. Повышение концентраций СЛЦ-Х наблюдается при АГГ (но не при ^А-дефи-ците), аутоиммунной патологии и, в особенности, при моноклональ-ной гаммапатии. При доброкачественной гипер-^-глобулинемии, сопровождающей воспалительные заболевания легких и печени, СЛЦ-Х остаются на уровне физиологических. Между уровнями СЛЦ-Х и £2М отсутствовала заметная корреляционная связь .

6. Установлено, что агглютинаторы (гомореактанты) принадлежат к даг. Среди обследованных пациентов недостаточность да2 встречалась в 2 раза чаще, чем недостаточность остальных трех с-да.

7. Выявлена прогностическая ценность исследования сывороточных белков:

а) а1КГ дополняет 1йМ в качестве маркера внутриутробной инфекции.

б) Отсутствие в I триместре беременности подъема уровней СС1КГ, С4, снижение при этом уровней а1АХТ, ГГ, ГП и а2М может оказаться предвестниками формирующегося гестоза.

в) Развивающаяся неЧ52 миелома сопровождается угнетением, прежде всего, даг.

г) Увеличение концентрации С4а и С5а является предшественником кардиогенного шока при инфаркте миокарда.

8. Оценка качественного состава белковых препаратов крови свидетельствует:

а) Концентрация да в препаратах "¡(-глобулина нестабильна даже в пределах разных серий одного препарата, половина из них процентно обеднена да2 и все - да4.

б) Препараты К_глобулина из южных и восточных регионов бывшего СССР содержат крайне низкие титры антител к ВГВ, вероятно, из-за нейтрализации АТ ИК с HBsAg. присутствующим в исходном пуле сывороток.

в) В препаратах альбумина и протеина, полученных из плацентарной крови обнаружен АФП в концентрациях 14440-74500 ед/мл. что необходимо учитывать при интерпретации результатов у пациентов, получающих такую терапию.

9. Разработана "Русская аллергологическая панель", позволяющая максимально экономично выявлять до 92% встречающихся в регионе аллергенспецифических IgE (по данным RAST).

10. Одновременное повышение нескольких онкомаркёров неимму-ноглобулиновой природы свидетельствует не о первично-множественном раке, а об опухоли, ассоциируемой с "доминирующим" онкомаркё-ром ИЗ цепи АФП, PSA СА15.3, СЕА - СА19.9, СЕА - СА125.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе метода определения Igg необходимо учитывать возрастной контингент обследуемых. У новорожденных их лучше идентифицировать в РИД. При значительном объёме производства (более 25-30 сывороток ежедневно), среди пациентов допенсионного возраста. наиболее удобна нефелометрия. Если контингент обследуемых включает и лиц в возрасте старше 60 лет, нефелометрические исследования должны быть дополнены РИД для качественной оценки характера преципитационных колец. Во всех случаях полезную дополнительную информацию дает оценка сывороточных концентраций и соотношения Igae и IgX.

2. При выявлении двойных преципитационных колец в РИД с ан-ти-IgG сывороткой отечественного производства необходимо дополнительно исследовать анализируемую сыворотку крови в иммуноблоте: парапротеины из СЛЦ в электрофорезе могут не проявляться. Двойное преципитационное кольцо в РИД может создать не только GX-, но и Мае- и Аэе-парапротеины.

3. При назначении пациенту препаратов Y-глобулина необходимо учитывать количество и соотношение IgGl-4 в нём, отдавая предпочтение содержащим максимальные уровни IgG2 и, желательно, IgG4. Таким препаратом, в частности, является Интраглобин Ф.

4. При введении пациенту альбумина или протеина плацентарного происхождения целесообразно оценить динамику АФП в сыворотке для коррекции графика введения препаратов.

5. В программу мониторирования течения беременности помимо

Igg целесообразно включить определение alKT, С4, alAXT, ГГ, ГП, а2М, позволяющих повысить надежность прогнозирования гестоза.

6. Программу оценки состояния новорожденного, помимо определения Igg и АФП. целесообразно дополнить тестом на 01НГ, с целью повышения надежности диагностики перинатального инфицирования.

7. В диагностике аллергии целесообразно использовать "Русскую аллергологическую панель" как наиболее информативную и экономически оправданную.

8. При обнаружении в крови AT к поверхностным и ядерным АГ ВИЧ, необходим динамический анализ крови, включая БОФ, для оценки стабильности антителоносительства и прогнозирования клинической картины инфицирования ВИЧ.

9. При поиске первичного очага опухоли в случае одномоментного повышения нескольких онкомаркёров в сыворотке крови, прежде всего следует обратить внимание на уровень АФП, маркера гепатомы, и PSA, маркёра рака простаты; в других ситуациях локализацию опухоли определяют по "доминирующему" онкомаркеру.

10. Иммунологическое мониторирование пациентов, требующих длительного наблюдения на этапах стационар-реабилитационный центр-поликлиника, целесообразно проводить в условиях централизованной иммунологической лаборатории, располагающей программой "Иммунологический профиль" и включающей в себя международную программу контроля качества (например, Bio-Rad, США).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Резников Ю.П., Куликова Н. Н., Кульберг А.Я. Агглютинаторы и их роль в инфекционной патологии матери, плода и новорожденного. //Ак. и гинекол.-1975.-N2.-С.30-32.

2. Кульберг А.Я.. Бартова Л. М.. Резников Ю. П., Юсупова-Редаи С. Исследование физико-химических и эффекторных свойств иммуноглобулина, обладающего свойствами гомореактанта (агглютинатора). //Бюлл. эксп. биологии и медицины.-1975.-М7.-С.72-75.

3. Kulberg A. J., Bartova L.M., Tarkhanova I.A., Reznikow Ju. P. and Jusupova-Redai S. Comparative Immunological Studies of IgG and Naturally Occurlng Anti-Globulin Factors to Pepsin and Papain Fragments of Homologous IgG.//Clin. Immunol. Immunopath.-1976. -N6.-P. 13-21.

4. Таболин В.А., Ярцев М.Н., Резников Ю.П. Изучение al-кислого гликопротеина при инфекционно-воспалительных заболеваниях недоношенных новрожденных. //Педиатрия. -1979. -N5.-С.47-49.

5. Сильвестров В.П., Резников Ю.П.. Королёва Н. В. Диагностическое значение определения комплемента, белкового спектра сыворотки крови и иммуноглобулинов при острых пневмониях.//Тер. apx.-1979.-N4.-C.7-ll.

6. Дорошенко Н.В., Резников Ю.П., Стаханова В.М. Радиоиммунологический метод выявления антител класса IgM к вирусу гепатита А с помощью дитиотреитола.//Сб.: "Вирусные гепатиты".-М.-1980. -С.13-17.

7. Резников Ю.П., Ванюков Н.В., Шпаков Ю.Н.. Румянцев А.Г., Басистова A.A. Возрастные показатели гуморального иммунитета и факторов неспецифической резистентности у практически здоровых людей. //Всесоюз. конф. "Актуальные вопросы иммунологии", Алма-Ата -М.-1981. -Т. 2. -С. 54-55.

8. Сильвестров В.П., Константинова И.В., Королева Н.В., Резников Ю. П., Гусева O.A., Антропова E.H.. Теплинская Г. П., Рыкова М.П., Секамова С.М. Клинический эффект и динамика показателей иммунологической реактивности у больных затяжной пневмонией при лечении левамизолом.//Тер. арх. -N10. -С.24-29.

9. Шпаков D.H., Макаровский В.В., Резников Ю.П., Халангот А.Ф. Влияние длительных автономных условий на многопрофильные биохимические и гормональные показатели крови практически здоровых мужчин.//VII Всесоюз. конф. по космич. биол. и авиакосмич. медицине. Калуга. -1982. -Ч. I. -С. 44-45.

10. Лутошкин С.Ф., Сильвестров В. П.. Бартова Л.М., Кульберг А.Я., Резников Ю.П., Луганская Е.Л. Определение титра пепсинового агглютинатора (гомореактанта) для оценки течения острой пневмонии. //Тер. арх. -1982. -N9. -С. 50-52.

11. Лутошкин С.Ф., Сильвестров В.П., Резников Ю.п., Пакулин И.А., Суровов Ю.А. Обструктивные нарушения вентиляции у больных острой пневмонией и система комплемента.//Там же.-N10.-С.69-72.

12. Хаткевич С.П., Резников Ю.П., Богомолов Б.П. Оценка динамики иммуноглобулинов и эмбриональных белков при острых вирусных гепатитах А и В.//Сб.: "Специализированная медицинская помощь в крупной многопрофильной больнице и пути её совершенствования. -М. -1982.-С.124-125.

13. Вязов С. О., Дорошенко Н.В., Хаткевич С. П., Резников Ю. П., Минакова Л. В., Шалунова Н. В., Детручук Е. М., Заиров Г. К., Ходжаев Ш.Ч., Стаханова В.М., Ананьев В.А., Львов Д.К. Антитела к антигенам вирусов гепатита А и В в коммерческих препаратах Y-глобулина. //Вопр. вирусологии. -1983. -N5. -С.542-545.

14. Резников Ю.П.. Пименова U.C., Луганская Е.Л. К вопросу об эффективности поиска IgE-антител при "нормальном" уровне общего IgE в сыворотке крови больных атопией.//VII Северо-Кавказская конференция по иммунологии, аллергологии и молекулярной биологии. -Краснодар. -1983. -С. 198.

15. Ульянов В. И.. Варюхин A.C., Резников Ю.П., Воронцова Л. П. определение динамических показателей карциноэмбрионального антигена в качестве теста эффективнсоти радикального лечения рака прямой и ободочной кишок.//Сб.: "Выявление ранних форм злокачественных опухолей". -М. -1983. -С. 60-63.

16. Резников Ю.П., Ульянов В.И., Варюхин A.C., Ванин А.И.. Воронцова Л.П.. Ермилов Е.А.. Хаткевич С.П.. Лягушина Г.В. Совре-меный диапазон применения раковоассоциированных белков в клинике. //Сб.: "Актуальные вопросы клинической иммунологии".-М. -1985. -С.44-57.

17. Макаровский В.В., Борисенко A.n., Зырянов А.М., Резников Ю. П., Ломакина Л. К. Динамика иммуноглобулинов и белков системы комплемента в крови больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.//Там же.-С. 100-104.

18. Резников D. П., Семавин И.Е.. Богомолов Б.П. Влияние препаратов плацентарного альбумина на уровень сывороточного а-фетоп-ротеина.//Тер. арх.-1986.-N2.-С. 102-104.

19. Голованова 0.Е., Резников Ю.П., Максимов Н.А., Панкратьев Л.М., Балкаров И.М.. Давыдов В.М., Пименова Н. С., Савицкий С.Н. В2-микроглобулин в сыворотке крови и моче у больных с интерстици-альным поражением почек.//Там же.-Н8.-С.27-29.

20. Шищенко В. М., Володин H.H., Гераськина В. П.. Резников Ю.П. Антенатальная диагностика и прогноз развития плода и новорожденного. //Сб.: "Формирование здоровья и профилактика его нарушений у детей".-М.-1986.-с. 154-158.

21. Резников Ю.П. К вопросу подбора оптимального спектра методов для ранней идентификации моноклоновой гаммапатии при диспансеризации. //Всесоюзная конференция: "Методология, организация

и итоги массовых иммунологических обследований". -М.-Ангарск. -

1987.-С. 151-152.

22. Резников Ю.П. Сопоставление частоты выявления дефицитов комплементарных белков с дефицитами иммуноглобулинов. //Конф.: "Актуальные проблемы иммунологии. Иммунодефицита и иммунокоррек-ция".-Владивосток. -1987.-С. 25-26.

22. Резников Ю.П. Иммунохимический контроль в клинике.// Сб.: "Научно-технический прогресс в практической медицине".-М.- 1987. -С. 74-75.

23. Боглаева Н.Л., Резников Ю. П., Коржукова П.И. Значение альфа-фетопротеина в диагностике гепатомы на фоне цирроза.//Там же. -С. 132-135.

24. Резников Ю. П., Ульянов В. И., Варюхин А. С., Ванин А. И., Воронцова Л.П., Ермилов Е.А., Лягушина Г. В., Терская Л.В., Хатке-вич С.П., Будкевич Е.А., Володин Н.Н., Афанасьева И.М., Логачёва А.И. Место карбогидратных антигенов в спектре белковых онкомарке-ров у больных с опухолями различных локализаций. //Вопр. онкол. -

1988. -N1.-0.51-56.

25. ИроваТ.И., Резников Ю. П., Покровский В. В.. Вострикова Э.П., Трибунов Ю.П., Суворова 3. К. Возможности клинико-лаборатор-ной диагностики лимфоаденопатической стадии инфекции ВИЧ.//Тер. арх. -1988. -N7. -С. 14-16.

26. Резников Ю. П., Тополева Т.С.. ИроваТ.И., Лиознер А. Л. Возможности исчезновения анти-Н1У антител у лиц без клинических признаков СПИД. //ЖМЭИ. -1988. -N12. -С. 62-67.

27. Горячкина Л.А., Жданова Е. А., Шарапова С. В.. Резников ¡0. П. Эффективность диагностики и специфической иммунотерапии аллергических заболеваний.//Сб.: "Актуальные вопросы клинической медицины". -М. -1988. -С.206-212.

28. Сергеев Ю. В., Зимин Ю.И., Резников Ю. П.. Малышев В.С.. Пименова Н. С. Атопический дерматит. I Особенности клинического течения и состояния иммунного статуса в зависимости от исходного уровня ^Е. //Вопр. дермат. и венер.-1989.-N3.-С. 8-12.

29. Сергеев Ю.В., Резников Ю. П., Лобанова Е.В., Пименова Н.С. Атопический дерматит. II Сосотояние комплементарных белков и патогенетическая роль анафилатоксинов С4а, СЗа и С5а. //Там же.- N4. -С.4-7.

30. Крысин Ю.С., Сильвестров В.П., Лутаенко Л.В., Редькин

А.П.. Резников Ю.П. Редкая форма иммунодефицита и попытка его коррекции в условиях поликлиники.//Тер. арх. -1989.-N9.-С.151-153.

31. Резников Ю.П. Иммунохимический профиль инфекции ВИЧ и возможность клинического прогноза антителоносительства. //I Всесоюзный иммунологический съезд.-М.-Сочи.-1989.-С. 170.

32. Резников Ю.П., Лутоенко Л. В. Содержание субклассов IgG в препаратах гамма-глобулина.//Сб.: "Препараты крови для лечения и профилактики заболеваний человека".-М.-1989. -С. 75-78.

33. Каликанов С.А., Чабаненко А.И., Резников Ю.П., Аракелов С.А., Стаханова В. М. Возможный вариант ложной диагностики инфицирования ВИЧ.//Тер. арх.-1990.-N1.-С. 97-99.

34. Сергеев Ю.В., Резников Ю.П. Атопический дерматит. IV Роль ингибиторов протеиназ в патогенезе, оценке тяжести и прогнозе заболевания. //Вест. дерм, и венер.-1990.-N2.-С. 11-15.

35. Резников Ю.П. Иммунохимический анализ в клинике и пути совершенствования коммерческих белковых препаратов.//Сб.: "Стандартизация медицинских биологических препаратов для профилактики и диагностики инфекционных болезней человека".-Горький. -1990. -С. 16-18.

36. Пивень Н.В., Вигдорович И.П., Резников Ю.П. Свободные легкие цепи иммуноглобулинов. Проблемы клинической интерпретации их появления в организме.//Иммунол.-1990.-N4.-С. 16-19.

37. Resnikov Y.. Zhdanova Е. Complement system as a prognostic factor of complications from specific immunotherapy.//Annual Meeting of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. -Zurich. -1991. -Suppl. 40/11.-P. 98.

40. Горячкина Л. A., Жданова E. A., Резников Ю.П. Иммунохимический контроль специфической иммунотерапии атопических заболеваний.//! Республиканский съезд иммунологов и аллергологов.-Душанбе. -1991. -С. 178-180.

41. Резников Ю.П. Клиническое значение определения субклассов IgG.//Тер. арх. -1991.-N11.-С.144-148.

42. Plven N. V. and Reznlkov Y.P. Radioimmunoassay of free light chains as sensitive marker of lymphoid proliferation.// XXII Meeting of International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine.-Groningen.-1994.-P. 154. Same.//Tumor Biology. -1995. -V. 6. -N2-3. -p. 147.

43. Резников Ю. П., Пименова H.C., Сергеева Л.П. К выбору ме-

тода определения сывороточных иммуноглобулинов: может ли нефелометрия полностью заменить радиальную иммунодиффузию?//У Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике.-М.-1995.-4.2.-С. 237-239.

44. Резников Ю.П.. Сура В.В., Горячкина Л. А. Лабораторное обеспечение иммунологической и аллергологической служб многопрофильного медицинского центра. //Там же. -С. 239-240.

45. Потехин О.Е., Резников Ю. П., Чуканов С.В. Комплексная оценка иммунного статуса у лиц с антителами к Т-лимфотропным вирусам человека 1 и 2 типов. //Там же.-С. 229-230.

46. Тарасов В.В., Власов А.В.. Макаровский В.В.. Никушкин Е.В., Лутошкин С. Ф., Резников Ю.П., Бобков А. И., Баринов В. Г.. Минаев В.И. Разработка автоматизированных лабораторных систем и их интеграция в больничную информационную систему. //Там же. -С.280-281.

47. Redkln A.. Malyshev V.. Reznlkov Yu., Stakhanova V. Diagnostics of hepatitis С Infection: A comparison of eight EIA assays. //XI European Congress of Clinical Chemistry.-Tampere.- 1995. -P.392.

48. Резников D. П.. Пивень H.B. Оценка свободных легких цепей иммуноглобулинов радиоиммуномикроаналитическим методом как маркёров патологии иммунной системы.//Intern. J. Immunorehabilit.-1995 -Nl.-P.60.

49. Потехин О.Е., Резников Ю.П. Иммунохимические показатели у пациентов с антителами к HTLV-I/II.//Там же.-С.73.

50. Piven N.. Goncharlc A.. Reznlkov Y. Doubl-centre Immuno-radiometric method for the determination of the immunoglobulin free light chain based on monoclonal antibodies.//Suppl.Biochiml-ca Clinica. -1995.-V. 19. -N10. -P. 75.

51. Topoleva T.S.. Reznlkov Y. P., Goryachkina L.A. Composition of "Russian panel" for in vitro diagnostic atopia.//Item.-P.108.

52. Миронова О.Г., Резников Ю.П., Богомолов Б.П. Клиническое значение al кислого гликопротеина и антипротеазных белков крови при сальмонеллёзной пищевой токсикоинфекции.//Клин. мед.-1995. -N4.-С. 78-80.

53. Резников Ю. П.. Камаева О.И.. Пименова Н. С. Политональные свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов: клиническая интерпрета-

ция. //Тер. арх. -1996. -N1. -С. 52-54.

54. Камаева О.И., Резников Ю. П. Клиническое значение свободных легких цепей иммуноглобулинов. //Там sce.-N2.-С.78-81.

55. Reznlkov У. Measurement of immunoglobulins: nefelometry cannot completely substitute for radial immunodiffusion.//XVI International Congress of Clinical Chemistry.-London.-1996.- P. 100.

56. Резников JO. П., Мазанов Г. П., Седова Т. Н. Оценка соотношения свободного и общего сывороточного простатического специфического антигена как дополнительного метода в диагностике рака простаты. //Урология.-1996.-N6.-С.41-43.

57. ПивеньН. В., Гончарик-А. В., Резников D. П. Двухцентровый иммунорадиометрический метод определения свободных легких цепей иммуноглобулинов на основе моноклональных антител в биологических жидкостях.//Иммунология. -1997. -HI. -С. 59-62.

58. Резников D. П., Редькин А. П., Потехин О.Е.. Пименова Н.С., Побединская И. Н., Отставнов Г. Ю., Сергеева Л. А. Возрастные нормы сывороточных белков при оценке эффективности иммунореабилита-ции.//Int.J.Immunorehabilitation. -1997. -N4. -P. 7.