Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение формирования базы знаний экспертной компьютерной системы для оптимизации диспансеризации беременных

На правахрукописи

ДВУЖИЛОВ ВИТАЛИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ БАЗЫ ЗНАНИЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ СИСТЕМЫ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена в Волгоградском Государственном медицинском университете МЗ

РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Жаркий Николай Александрович.

Научный консультант: заслуженный работник высшей школы

РОССИЙСКОЙ Федерации, кандидат медицинских наук, профессор Сабанов Валерий Иванович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Погорелова Алла Борисовна;

доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич.

Ведущее учреждение: Московский областной

научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита состоится 10 июня 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.008.001 при Волгоградском Государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 6 » мая 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

М.С. Селихова

Актуальность проблемы.

Реформы в здравоохранении позволили выявить приоритеты, имеющие важное социальное значение. Среди них особое место занимает охрана репродуктивного здоровья населения (Шарапова О.В., 2002). Высокий уровень перинатальных потерь во многом обусловлен ухудшением здоровья беременных. За последние 10 лет в несколько раз возросла частота гестационных осложнений и экстрагенитальной патологии (Серов В.Н., 2001; Шехтман М.М., 2002). Сохранение здоровья женщин во многом зависит от адекватной организации акушерской помощи беременным, своевременного выявления и раннего предупреждения факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение гестации и внутриутробное развитие плода (Николаева Е.И., 1990; Мингалева Н.В., 1991; Мироныче-ва Н.К., 1998; Куликова Н.И., 2000). Несмотря на возрастающие требования к наблюдению за беременными в женской консультации, в системе диспансеризации сохраняются рутинные способы оценки состояния здоровья беременных и их адаптационных возможностей. Не изменились формы ведения обширной, громоздкой документации, на что уходит более 50% рабочего времени специалистов (Жаркий НА 1990; Волков И.М., 1990; Аграновская БА, 2002). Кроме того, следует отметить различный уровень подготовки врачей (Баранов А. А., 1990), отсутствие индивидуального подхода к беременным с учетом их психоэмоционального состояния (Захаров А.И., 1997; Мальгина Г.Б., 2001), что часто приводит к неадекватной оценке состояния здоровья и неправильному выбору тактики ведения беременности (Ксендзов Л.И., 2001; Прохоров В.Н., 2001).

Одним из перспективных методов совершенствования качества диспансеризации беременных является создание и использование экспертных компьютерных систем (ЭС) (Pastor J., 1989; Киликовский Вл.В., 1994; Кобринский БД 1997; Мао Y., 1998). Существующие ЭС не позволяют обеспечить динамическое наблюдение за периодом гестации, доклиническую диагностику осложнений беременности и индивидуальный психологически ориентированный подход к беременным (Мингалева Н.В., 1991; Thoulon J.M., 1995; Кулавский В.А., 2002). Остается актуальной разработка гибкой, динамической ЭС, обладающей возможностью непрерывной модернизации (Кобринский БА., 1998). Для оптимизации внедрения компьютерных технологий необходима организация эффективного взаимодействия «врач - компьютер», учитывающая психофизиологические характеристики пользователей и закономерности процесса адаптации к новым технологиям (Бодров В.А., 2002; Яичников И.К., 1999; Liu J.E., 2000; Pluyter-Wenting E.S., 2000). В доступной литературе отсутствуют сообщения о методологии и принципах адаптации экспертных акушерских систем к работе врачей акушеров-гинекологов. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

БИБЛИОТЕКА I

Целью исследования явилось повышение качества диспансеризации беременных на основе разработки и использования экспертной компьютерной системы и её адаптации к работе врача акушера-гинеколога женской консультации.

Задачиисследования:

1. Оценить эффективность существующей системы диспансеризации беременных.

2. Разработать принципы формирования базы знаний для экспертной компьютерной системы на основе индивидуальных психофизических особенностей беременных.

3. Изучить процесс адаптации пользователей к работе с экспертной компьютерной системой диспансеризации беременных.

4. Оценить клиническую эффективность внедрения разработанной экспертной компьютерной системы в работу врача акушера-гинеколога женской консультации.

5. Подготовить «Руководство пользователя» по работе с созданной экспертной компьютерной системой для врача женской консультации.

Научная новизна работы.

Разработаны новые принципы формирования базы знаний для экспертной компьютерной системы на основе результатов анализа качества оказания акушерской помощи. Выявлено и клинически доказано снижение числа осложнений беременности и повышение качества акушерской амбулаторной помощи при использовании экспертной системы диспансеризации беременных (ЭСДБ) по сравнению с существующими принципами диспансерного наблюдения. Определено и доказано изменение структуры акушерского приема в сторону увеличения психологического контакта с беременными за счет сокращения времени заполнения документации при использовании экспертной компьютерной системы. Впервые выявлены системные закономерности процесса адаптации врачей к работе с ЭСДБ.

Практическая значимость.

Разработана экспертная компьютерная система, предназначенная для оптимизации работы врача акушера-гинеколога при динамическом наблюдении за беременными в течение всего периода гестации. Система обеспечивает профилактическую направленность, способность индивидуальной адаптации к беременной и возможность непрерывной модернизации. Клиническое внедрение новой компьютерной технологии в систему диспан-

серного наблюдения за беременными позволило уменьшить частоту угрозы прерывания беременности в 1,6 раза, преждевременных родов - в 1,6 раза, гестоза - в 2 раза, внутриутробной гипоксии плода - более чем в 1,5 раза, аномалий родовой деятельности - в 2 раза. Разработана методическая программа обучения пользователей работе с данной экспертной компьютерной системой. Разработана методическая документация по использованию ЭСДБ и рекомендации для ее широкого внедрения в работу женских консультаций.

Апробация работы.

Разработанная экспертная компьютерная система диспансеризации беременных внедрена в Областном Клиническом Перинатальном Центре (г. Волжский) и Тракторозавод-ском родильном объединении г. Волгограда. Получено свидетельство об отраслевой регистрации разработки «Экспертная система диспансеризации беременных Гравида V. 3.0» в Отраслевом фонде алгоритмов и программ РФ за №2588 от 08.05.2003г. Основные материалы работы доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях молодых ученых ВолгГМУ (2000, 2001, 2002 гг.); региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области (2000, 2001 гг.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» (Екатеринбург, 2001), II международной конференции «Информационные технологии в образовании, технике, медицине» (Волгоград, 2002).

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 5 - в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирование базы знаний является определяющим условием для создания и успешной работы экспертной компьютерной системы диспансеризации беременных.

2. Использование экспертной компьютерной системы в условиях женской консультации позволяет повысить качество диспансерного наблюдения за беременными.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 16 рисунков. Список литературы состоит из 192 отечественных и 73 зарубежных источников. Имеется приложение на 33 страницах, представляющее собой образцы карт клинико-лабораторного обследования бе-

ременных, экспертной оценки качества диспансерного наблюдения за беременными и руководство для пользователя экспертной компьютерной системы диспансеризации беременных «Гравида - 3».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалиметодыисследования.

Для решения поставленных задач применялся комплекс клинических, статистических, экспертных методов исследования у 236 беременных, которые были распределены на 2 клинические группы. В группу сравнения включено 150 беременных, диспансеризация которых осуществлялась общепринятым способом. Основную группу составили 86 беременных, диспансеризация которых проводилась с использованием созданной экспертной компьютерной системы.

Клинико-лабораторное и акушерское обследование беременных включало стандартный набор исследований, в соответствии с приказом №50 МЗ РФ от 10. 02.2003 г. На каждую беременную оформлялась гравидограмма, проводилась регистрация теста двигательной активности плода «Считай до 10», начиная с 28 недель беременности. Функциональные исследования включали 3-х кратное ультразвуковое сканирование в динамике беременности и кардиотокографическое исследование на кардиотокографе «Ох£>и1 -8001» у всех беременных. По показаниям проводилось допплерометрическое исследование кровотока на аппарате «А1ока 88В - 2000» у 22 беременных в основной и 61 - в группе сравнения, всего 83 исследования. По показаниям лабораторные исследования по программе первичного скрининга дополнялись биохимическими исследованиями функции печени, почек, системы гемостаза и эндокринной системы, функциональными исследованиями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, исследованиями крови на а- фето-протеин, хорионический гонадотропин и эстриол в сроке беременности 16-20 недель. В основной группе выполнено 273 специальных исследования, в группе сравнения - 419, всего 692 исследования.

Данные клинико-лабораторного обследования беременных фиксировались в разработанной в рамках данного исследования «карте обследования беременной и родильницы», состоящей из разделов: паспортные данные, анамнез, паритет, течение настоящей беременности, родоразрешение.

Работа по созданию и управлению качеством медицинской помощи при диспансерном наблюдении за беременными начинается с оценки критериев качества и их всестороннего анализа. При этом необходимо выбрать наиболее приоритетные показатели, которые могут быть измерены. Такой подход к оценке качества медицинской помощи по-

помощи позволяет осуществлять объективный мониторинг на основе достоверной информации и проводить корректирующие мероприятия, направленные на повьппение эффективности использования медицинских технологий (Авдюхин И.М., 1990). Для оценки эффективности существующей системы диспансеризации беременных и результатов внедрения ЭСДБ в практическую деятельность врача акушера-гинеколога женской консультации (ЖК), был использован метод интегрированной оценки качества диспансерного наблюдения за беременными с помощью разработанной "экспертной карты интегрированной оценки качества диспансерного наблюдения за беременной", созданной на основе усовершенствованной разработки Н.Д.Подобед (2002). Экспертная оценка проводилась по следующим разделам и подразделам: диагностические мероприятия (качество сбора анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов обследования, консультаций других специалистов, полнота оценки факторов риска перинатальной патологии), постановка диагноза (основного, сопутствующих заболеваний и их осложнений), лечебно-профилактические мероприятия (адекватность стратегии ведения беременности, профилактических мероприятий, лечения осложнений беременности и экстрагенитальной патологии), преемственность (своевременность госпитализации, дородовой и при развитии осложнений беременности), качество ведения документации, исход беременности для матери и плода. В рамках настоящего исследования разработаны «критерии оценки качества оказания диспансерной помощи беременным», позволяющие проводить ранжированную балльную оценку каждого из подразделов от 0 до I балла, в зависимости от характера выявленных дефектов оказания акушерской диспансерной помощи. Результирующая оценка качества выполнения каждого раздела представляла собой среднюю арифметическую оценку исследованных подразделов. Интегрированная оценка качества (ИОК) оказания помощи при диспансерном наблюдении за беременными вычислялась, как средняя арифметическая оценка изученных разделов. Значения полученных оценок качества оказания акушерской диспансерной помощи в пределах 1 - 0,9 оценивались, как "отлично"; 0,89 -0,75 - "хорошо"; 0,74 - 0,61 - "удовлетворительно" и менее 0,6 - "неудовлетворительно". Проведен экспертный анализ индивидуальных карт беременных, обменных карт и историй родов всех обследованных пациенток.

В соответствии с целью настоящей работы создана экспертная компьютерная система диспансеризации беременных. Процесс создания базы знаний для ЭСДБ включал в себя этапы идентификации задач, концептуализации и создания архитектуры ЭСДБ, формализации знаний, заложенных в систему, реализации создания алгоритмов диспансерного наблюдения за беременными и тестирования разработанной ЭСДБ. Разработка ЭСДБ про-

водилась совместно с кафедрой систем автоматизированного проектирования и поискового конструирования (САПР и ПК) Волгоградского Государственного Технического Университета (ВолгГТУ). Работа велась с использованием RAD-среды Borland Builder C++, версия 5.0. Для формирования базы данных использована СУБД Borland Interbase 5.5 и визуальная среда EMS Quick Desk 1.6.6. Для представления знаний в виде правил разрабо-. тан оригинальный язык на основе продукционной модели, исходя из принципа детерминированности и четкости знаний. Ретроспективное тестирование программы проводилось методом клинического анализа 112 индивидуальных карт беременных и родильниц, не входящих в обследованные группы, с помощью разработанной ЭСДБ для выявления и устранения дефектов работы системы.

С целью оценки результатов внедрения ЭСДБ, проводилась хронометрия акушерского приема 31 врача акушера-гинеколога женских консультаций гг. Волгограда и Волжского до и после внедрения ЭСДБ, при проведении первой и повторных явок с оценкой количественных показателей различных видов деятельности и их процентного соотношения, всего 124 смены.

Для изучения адаптации ЭСДБ к рабочему месту врача акушера-гинеколога было проведено динамическое психологическое тестирование 31 врача акушера-гинеколога гг. Волгограда и Волжского с использованием методик «Самочувствие, Активность, Настроение» (САН), Люшера и определения уровня невротизации и психопатизации (УНП). Первичное психологическое обследование пользователей проводилось в течение 2 дней до начала работы с ЭСДБ, повторные - через 1,3 и 6 месяцев работы пользователей.

Статистическая обработка данных, полученных в результате исследования и вычисления динамических показателей, проводилась методом вариационной статистики с определением критериев достоверности с помощью программы Statistica, версия 5.0.

Автором лично проведено клиническое обследование всех беременных, статистическое и экспертное исследование, хронометрия акушерского приема и психологическое тестирование. Разработка программного обеспечения проводилась совместно с кафедрой САПР и ПК ВолгГТУ (заведующий кафедрой д.т.н., профессор, заслуженный деятель науки и техники В.А.Камаев; д.т.н., профессор А.МДворянкин). Клиническая часть работы выполнена на базах Областного Клинического Перинатального Центра, г. Волжский (главный врач - засл. врач РФ, к.м.н. М. Н. Кириченко) и МУЗ Родильный дом №1 Трак-торозаводского района г. Волгограда (главный врач - засл. врач РФ А. А. Прохватилов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Эффективность существующей системы диспансеризации беременных.

Работа врача акушера-гинеколога ЖК проводится в условиях дефицита времени с выполнением значительного количества рутинных манипуляций по обследованию женщин и заполнению громоздкой документации, что снижает возможность адекватной оценки данных анамнеза, обследования беременной и глубокого клинического анализа каждого случая (Жаркий НА., 1990; Slawson D.C., 2000; Аграновская Б.А., 2001). Отмечается различие в уровне подготовки врачей, что может привести к снижению качества оказания. медицинской помощи (Баранов АА., 1990; Кулаков В.И., Серов В.Н., 1998; Шарапова О.В., 2002). Кроме того, существующая система диспансеризации беременных не обеспечивает индивидуальный психологический подход к пациенткам с учетом их психоэмоционального статуса (Абрамченко В.В. 1991; Ветчанина Е.Г., 2001).

Одной из задач нашего исследования была оценка эффективности существующей системы диспансеризации беременных, для решения которой, после проведения клинической сравнительной характеристики обследованных групп, исследовано течение беременности и исходы родов у пациенток группы сравнения.

Изучение социального статуса, антропометрических показателей, акушерско-гинекологического анамнеза и частоты экстрагенитальной патологии показало статистическую однородность исследованных групп и выявило низкий индекс здоровья обследованных, что свидетельствовало о неблагоприятном фоне для течения беременности и родов. Исследование показало, что 35 (40,7%) беременных основной и 65 (43,3%) пациенток группы сравнения относились к высокой степени риска перинатальной патологии. Низкую степень риска имели 12 (14%) беременных основной и 16 (10,7%) - группы сравнения. При прогнозировании осложнений беременности в группе сравнения определено, что 73 (48,7%) пациентки относились к группе риска развития гестоза, 104 (69,3%) - невынашивания беременности, 59 (39,3%) - акушерских кровотечений, 113 (75,3%) - дородового излитая вод и послеродовых инфекционных осложнений.

Профилактика гестоза и фетоплацентарной недостаточности была проведена в сроке 18-19 недель беременности у 17 (11,3%) пациенток, в 24 - 27 недель - у 26 (17,3%) обследованных, в сроке 32 — 35 недель - у 23 (15,3%) беременных. Профилактика невынашивания в критические сроки проведена у 23 (15,3%) пациенток, что было связано с отсутствием указания точных сроков профилактических мероприятий в индивидуальном плане ведения беременности. Психопрофилактическая подготовка к родам проведена в полном объеме лишь у 24 (16%) беременных, частично - у 37 (24,7%) обследованных. Таким образом, несмотря на высокий риск развития акушерских осложнений, мероприятия по их предупреждению были недостаточными у большинства беременных, что было связано с дефектами при формировании индивидуального плана ведения беременности.

Средняя величина прибавки массы тела у большинства беременных, в зависимости от типа телосложения, находилась в пределах нормы. Прирост среднего артериального давления (САД), не превышающий 10%, отмечен у 17 (11,3%) беременных, значительное повышение выявлено у 14 (9,3%) обследованных с гестозом средней и тяжелой степени. Превышение верхней границы нормы высоты стояния дна матки отмечено у 11 (7,3%) пациенток с крупным плодом. Показатели ниже физиологической нормы выявлены у 27 (18%) беременных с задержкой внутриутробного развития плода. Таким образом, акушерские показатели соответствовали клинической картине течения беременности.

Анализ течения беременности пацие!ггок группы сравнения показал, что осложнения наблюдались у 137 (91,3%) обследованных, что соответствовало средним данным в популяции. Отмечена высокая частота инфекционных осложнений и анемии. Гестоз выявлен у 29 (19,3%) беременных, причем средней и тяжелой степени -у 12 (8%) пациенток, угроза прерывания беременности - у 92 (61,3%) беременных.

Осложнения родов в группе сравнения выявлены у 131 (87,3%) беременных, что соответствовало средним показателям по данным литературы (Савельева Г.М., 2000). Аномалии родовой деятельности, обусловленные наличием отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза, инфекционных заболеваний, а также недостаточной психопрофилактической подготовкой к родам, отмечены у 28 (18,7%) рожениц. Запоздалые роды наблюдались у 6 (4%) родильниц. Частота родоразрешений путем кесарева сечения составила 15,3%, причем 56,5% операций выполнено в экстренном порядке.

Экспертная оценка качества диспансерного наблюдения в обследованных группах представлена в таблице 1. В группе сравнения дефекты сбора анамнеза имели место в 144 (96%) случаях, что было связано с необходимостью ведения громоздкой документации при первой явке. Неполное физикальное обследование выявлено в 107 (71,3%) случаях, лабораторные и инструментальные исследования проведены не в полном объеме у 122 (81,7%) пациенток. Несвоевременное или необоснованное назначение консультаций смежных специалистов отмечено у 109 (72,7%) обследованных. Оценка факторов риска перинатальной патологии была неполной в 140 (93,3%) случаях. По разделу «постановка диагноза» выявлены дефекты обоснования, своевременности и формулировки основного диагноза в 74 (49,3%) случаях. Наиболее часто встречались дефекты при диагностике гес-тоза и узкого таза, что было связано с формальной оценкой данных обследования и динамического наблюдения за беременной. Несвоевременная или неполная диагностика сопутствующих заболеваний отмечена в 86 (57,3%) случаях. Дефекты в составлении «индивидуального плана ведения беременности» были отмечены у 113 (75,3%) пациенток, что было связано с неполным учетом имеющихся факторов риска акушерских осложнений.

Недостаточный объем или несвоевременность профилактической работы с беременными были выявлены в 77 (51,3%) случаях, лечения гестационных осложнений, таких как гес-тоз, угроза прерывания беременности, кольпит - у 88 (58,7%) пациенток. По лечению экс-трагенитальной патологии обнаружены дефекты у 71 (47,3%) обследованных. По разделу «преемственность» выявлены несвоевременные направления в стационары для дородовой госпитализации в 65 (52,4%) из 124 случаев, при развитии осложнений беременности - в 112 (57,1%) из 196 показанных госпитализаций. В структуре поступлений беременных 29,1% случаев составили экстренные госпитализации, 46,4% - плановые направления с выраженной клинической картиной осложнений и 24,5% - направления в дневные стационары для профилактического лечения и терапии начальных стадий осложнений геста-ции. Экспертный анализ качества ведения документации выявил неполное отражение сведений о беременной и лечебно-диагностическом процессе в 136 (90,7%) индивидуальных картах, связанное со значительным объемом акушерской информации, загруженностью приема и дефицитом рабочего времени. При исследовании исходов беременности для матери и плода обнаружено, что в 85 (56,7%) случаях отмечались положительные исходы гестации. Полное достижение результата имело место у 51 (34%) пациенток (своевременные роды плодом без признаков асфиксии, оперативные роды в плановом порядке), практически полное - у 34 (22,7%) родильниц (преждевременные, запоздалые роды, оперативные роды в экстренном порядке). У 65 (43,3%) беременных результат достигнут не полностью (легкая степень асфиксии плода, наложение вторичных швов, перевод родильниц в гинекологическое или профильные отделения), в 9 (6%) случаях - частично достигнут (тяжелая степень асфиксии плода). Экспертная оценка исходов беременности для матери и плода составила 0,71 * 0,02, что соответствует оценке «удовлетворительно».

Значение интегрированной оценки качества оказания диспансерной помощи беременным в группе сравнения составило 0,7 ± 0,02 - «удовлетворительно», что свидетельствует о необходимости повышения качества диспансерного наблюдения.

Данные хронометрии акушерского приема в группе сравнения свидетельствовали о том, что более 60% времени работы врача приходилось на заполнение акушерской документации. На проведение беседы с беременной затрачивалось лишь 23,6% времени первичного и 19% - повторного приема. В отношении структуры акушерского приема отмечен дефицит времени на диагностические мероприятия, психопрофилактическую работу и выдачу лечебных рекомендаций. Исходя из этого, для повышения качества диспансеризации целесообразна реструктуризация приема в сторону увеличения объема работы с беременной за счет сокращения времени заполнения медицинской документации.

Таким образом, анализ качества и эффективности оказания медицинской помощи беременным позволил выявить ряд наиболее типичных дефектов, заключающихся в некачественном сборе анамнеза, неполной оценке факторов риска акушерской патологии, выработке неадекватной стратегии ведения беременности, несвоевременном направлении в стационар беременных для дородовой госпитализации и при развитии осложнений беременности, а также в некачественном ведении документации.

Научная и практическая значимость полученных данных заключается в выявлении наиболее типичных дефектов и недочетов при диспансеризации беременных, что дает основание говорить о необходимости повышения качества дородового наблюдения и позволяет определить пути его совершенствования.

2. Принципы формирования базы знаний экспертной системы диспансеризации беременных,

Разработанные в акушерстве ЭС по ведению беременных предназначены либо для решения узкого круга задач по диагностике или прогнозированию акушерских осложнений, либо для унификации документооборота (Кобринский БА, 1996; Цхай В.Б., 2000; Кулавский ВА, 2002). Несмотря на некоторые преимущества, существующие ЭС диспансерного дородового наблюдения не позволяют обеспечить индивидуальный подход к пациентке, осуществлять автоматический динамический анализ течения беременности и характеризуются отсутствием направленности на раннюю диагностику и своевременное лечение гестационных осложнений (Г1юи1оп 1.М., 1995; Башмакова Н.В., 2001).

В связи с этим, одной из задач нашего исследования была разработка принципов формирования базы знаний для новой экспертной компьютерной системы ведения беременных на основе их индивидуальных психофизических особенностей.

В результате разработки создана компьютерная программа, получившая название: «Экспертная система диспансеризации беременных Гравида у.3.0», государственный инвентарный № 2588, зарегистрированный в Отраслевом фонде алгоритмов и программ 08.05.2003г. ЭСДБ «Гравида у.3.0» предназначена для оптимизации динамического наблюдения за беременными в ЖК и повышения качества диспансеризации.

Вначале разработки произведен содержательный анализ процесса наблюдения за беременными в ЖК и современных научных и методических разработок по диспансеризации беременных, что соответствовало этапам идентификации и концептуализации. Учитывая результаты оценки качества оказания акушерской амбулаторной помощи, методом логического анализа определены наиболее актуальные задачи, подлежащие

Рис. 1 Архитектура экспертной системы диспансеризации беременных

автоматизации. Задачи включали в себя сбор исходных данных о пациентке, определение группы риска перинатальной патологии, постановку акушерского диагноза, формирование индивидуального плана ведения беременности с возможностью его изменения при нарушениях течения гестации. Кроме того, автоматизации подлежало определение оптимальных сроков родоразрешения пациенток и необходимости их направления в акушерский стационар, а также ведение медицинской документации.

Разработана архитектура ЭСДБ, соответствующая объему и задачам процесса диспансеризации беременных, состоящая из базы данных, включающей первичную информацию о пациентке, базы знаний, предназначенной для хранения правил и алгоритмов ведения беременных, решателя, компонента приобретения знаний, диалогового и объяснительного компонентов (Рис. 1).

База знаний представляет собой основной компонент экспертной системы, содержащий разработанные правила и алгоритмы ведения беременных на основе современных достижений акушерской науки, что обеспечивает точность прогноза акушерских осложнений и полноту диагноза. База знаний разработана по принципам индивидуальной оценки состояния здоровья беременной и возможности коррекции врачом заключений ЭСДБ. Предусмотрена возможность совершенствования ЭСДБ и адаптации к условиям ЖК, что при внедрении новых медицинских технологий обеспечивает ее динамическую модернизацию. Основу базы знаний составило содержание приказа МЗ РФ №50 от 10.02.2003г.

При первой явке с помощью ЭСДБ осуществляется автоматизированный сбор анамнеза, на основе принципа обязательного ввода акушерской информации, определяется индивидуальная программа обследования беременной, проводится компьютерная оценка

13

группы риска перинатальной патологии и прогноз акушерских осложнений. После обследования, ЭСДБ формирует индивидуальный план ведения беременности на основе принципов профилактической направленности, возможности динамической коррекции, а также выдачи сообщений врачу при наступлении сроков проведения лечебно-профилактических мероприятий. Программа предусматривает осуществление динамического наблюдения за беременными на основе выявления ранних отклонений акушерских и лабораторных показателей за рамки физиологических норм и выдачи заключений о необходимости проведения лечебных мероприятий или стационарного наблюдения. Таким образом, система позволяет проводить доклиническую диагностику акушерских осложнений. Компьютерный анализ и индивидуальное, в зависимости от акушерских осложнений, переопределение группы риска, помогают врачу определить необходимость и сроки дородовой госпитализации пациенток высокого риска. ЭСДБ предусматривает наличие критериев, позволяющих осуществлять анализ течения родов по данным выписки из родильного дома, а также возможность вычисления качественных показателей деятельности ЖК, что значительно облегчает проведение аналитической работы по преемственности ведения беременных.

Исходя из результатов клинического моделирования акушерского наблюдения за беременными в ЖК, разработана диалоговая структура ЭСДБ. Определен принцип работы ЭСДБ, основанный на взаимодействии поступающей информации о беременной и заложенных знаний эксперта, посредством решателя, что обеспечило эффективную работу системы. Таким образом, с помощью разработанных правил и ачгоритмов ведения беременных реализован процесс динамического наблюдения в течение всего периода геста-ции. На этом же этапе разработана модель компьютерной индивидуальной карты беременной и способы графического представления динамики течения гестации.

С целью определения работоспособности созданной ЭСДБ исследовано 112 «индивидуальных карт беременной и родильницы», не входивших в обследованные группы, имеющих замечания по результатам экспертизы качества оказания акушерской помощи. При оценке заключений, выданных системой, обнаружено, что ЭСДБ произведено верное определение группы риска в 98 (87,5%) случаях, адекватное составление индивидуального плана ведения беременности в 95 (84,8%) исследованиях, своевременное заключение о дородовой госпитализации в 91 (81,2%) наблюдении. По результатам тестирования внесены коррективы в базу знаний и алгоритмы ведения беременных с акушерской патологией.

Совпадение прогнозов ЭСДБ и врача-эксперта по определению риска угрозы прерывания беременности наблюдалось в 92,7% случаев, гестоза - в 88,9% наблюдений, внутриутробной гипоксии плода - в 87,9% исследований. Совпадение прогнозов риска осложнений родов имело место в 87,5% случаев прогнозирования аномалий родовой деятельно-

сти, 81,8% - послеродовых инфекционных заболеваний, 75% - акушерских кровотечений. Достаточно высокий процент совпадений указывает на эффективность принципов формирования базы знаний ЭСДБ.

Таким образом, на основе принципов индивидуального подхода к пациентке, ориентации на доклиническую и раннюю диагностику осложнений гестации, автоматизации и возможности коррекции заключений, а также адаптации к возможностям лечебных учреждений разработана экспертная система динамического наблюдения за беременными. Результаты тестирования позволили судить о правильности построения и об эффективности разработанной системы и показали, что ЭСДБ обладает высокой точностью при выдаче заключений и может быть применена в клинической практике.

Научная и практическая значимость полученных данных заключается в разработке экспертной системы, предназначенной для динамического наблюдения за беременными в течение всего периода гестации, обладающей профилактической направленностью, способностью индивидуальной адаптации к пациентке и возможностью непрерывной модернизации, а также установлении высокой точности при выдаче заключений разработанной ЭСДБ.

3. Клиническая эффективность использования ЭСДБ в системе дородового наблюдения.

Наиболее перспективным способом применения вычислительной техники в медицине является использование экспертных систем, опирающихся на теорию искусственного интеллекта и включающих в себя базу специальных знаний, что позволяет существенно расширить возможности врачей и повысить эффективность диагностических решений (Токарев В.Л., 1998; Кобринский Б.А., 1998; Киликовский В.В., 2001).

Одной из задач нашего исследования была клиническая апробация разработанной экспертной системы в условиях женской консультации, для решения которой проведено клиническое обследование 86 пациенток, наблюдавшихся с применением компьютерной системы и исследование с помощью экспертной карты интегральной оценки качества диспансерного наблюдения за беременной.

В основной группе прогнозирование осложнений беременности показало, что 34 (39,5%) пациентки относились к группе риска развития гестоза, 51 (59,3%) - невынашивания беременности, 28 (32,6%) - акушерских кровотечений, 59 (68,6%) - дородового изли-тия вод и послеродовых инфекционных осложнений. Численность групп высокого риска, определенная с помощью компьютера, была несколько меньшей, чем в группе сравнения, что связано с точным индивидуальным подсчетом факторов и предрасположенностей к развитию акушерских осложнений с использованием ЭСДБ.

Объем проведения профилактических мероприятий в группах риска при внедрении ЭСДБ был выше при профилактике гестоза и фетоплацентарной недостаточности - более чем в 2 раза (р < 0,05), профилактике невынашивания - в 2 раза (р < 0,01), психопрофилактической подготовке к родам - более чем в 2 раза (р < 0,001). Улучшение достигнуто за счет возможности более точного определения сроков проведения профилактических мероприятий и выдачи компьютером соответствующих рекомендаций врачу.

Средняя величина прибавки массы тела у беременных нормостенического телосложения составила 11,2* 1,2 кг., пациенток с ожирением - 8,9 ± 0,75 кг., с дефицитом массы тела -12,4 ± 1,1 кг. Прирост САД, не превышающий 10%, отмечен у 5 (5,8%) беременных, значительное повышение выявлено у обследованных с гестозом тяжелой степени. Превышение верхней границы высоты стояния дна матки отмечено у 7 (8,1%) пациенток с крупным плодом. Показатели ниже физиологической нормы выявлены у 8 (9,3%) беременных с задержкой внутриутробного развития плода. Данные динамических акушерских показателей течения беременности достоверно не отличались от таковых в группе сравнения.

В основной группе выявлено снижение частоты угрозы прерывания беременности в 1,6 раза (р < 0,05), преждевременных родов - в 1,6 раза. Количество гестозов снизилось в 2 раза (р < 0,05), причем средней и тяжелой степени - более чем в 3 раза и отмечено лишь у 2 (2,4%) пациенток. Внутриутробная гипоксия и задержка внутриутробного развития плода сократились, соответственно, в 1,5 и 1,8 раза (р < 0,05). Общее количество осложнений беременности в основной группе сократилось в 1,3 раза, по отношению к группе сравнения (р < 0,05). Снижение частоты осложнений достигнуто за счет своевременного проведения профилактики и лечения начальных стадий осложнений гестации на основе компьютерного анализа и выявления патологии на уровне субклинических симптомов.

Частота дородового излития околоплодных вод уменьшилась в 1,3 раза, запоздалых родов - более чем в 3 раза, аномалий родовой деятельности - более чем в 2 раза (р < 0,05). Отмечена тенденция к снижению акушерских кровотечений и послеродовых инфекционных осложнений. В основной группе, по отношению к группе сравнения, частота плановых кесаревых сечений увеличилась в 1,4 раза, экстренных - уменьшилась в 3,8 раза (р < 0,05), Общее количество осложнений родов в основной группе снизилось, по отношению к группе сравнения в 1,8 раза (р < 0,05).

Таким образом, при использовании ЭСДБ удается добиться снижения количества осложнений беременности и родов на основе доклинической диагностики акушерской патологии.

Экспертная оценка качества диспансерного наблюдения за беременными в основной группе, по отношению к группе сравнения, выявила снижение количества дефектов сбора

Таблица 1

Сравнение результатов экспертной оценки качества диспансерного наблюдения за беременными в обследованных группах

Результаты экспертной оценки Обследованные группы

Группа сравнения (п= 150) Основная группа (п = 86)

а1 - качество сбора анамнеза 0,65 ±0,02 0,97 ±0,01*

а2 - качество физикального обследования , 0,76 ±0,02 0,97 ±0,01*

аЗ - качество лабораторных и инструментальных методов обследования 0,72+0,02 0,92 ±0,02*

а4 - полнота, обоснованность и своевременность назначения консультаций других специалистов 0,77 ±0,02 0,94 ±0,01*

а5 - полнота оценки факторов риска 0,6 ±0,02 0,99 ±0,01*

А — диагностические мероприятия 0,7±0,03 0,95 ±0,01*

Ы - полнота, своевременность и обоснованность постановки основного диагноза 0,8 ±0,02 0,97 ±0,01*

Ь2 - полнота, своевременность и обоснованность диагностики сопутствующих заболеваний и их осложнений 0,77 ±0,02 0,94 ±0,01*

В — постановка диагноза 0,79 ±0,02 0,96 ±0,02*

с1 - адекватность стратегии ведения беременности 0,68 ±0,02 0,97 ±0,01*

с2 - полнота и своевременность проведения профилактических мероприятий 0,7 ±0,02 0,95 ±0,02*

сЗ - полнота, своевременность и адекватность лечения осложнений беременности 0,76 ±0,02 0,95 ±0,01*

с4 - адекватность лечения экстрагениталь-ной патологии 0,81 ±0,02 0,92 ±0,02*

С - лечебно-профилактические мероприятия 0,74 ±0,03 0,95 ±0,01*

<11 - своевременность (при необходимости) дородовой госпитализации 0,65 ±0,03 0,94 ±0,02*

(12 - своевременность госпитализации при развитии осложнений беременности 0,63 ±0,02 0,91 ±0,02*

О - преемственность 0,64 ±0,01 0,93 ±0,02*

К - качество ведения документации 0,63 ±0,02 не оценивалось

Я - исходы беременности для матери н плода 0,71 ±0,02 0,9 ±0,02*

Е - интегрированная оценка качества оказания диспансерной помощи беременным 0,71 ±0,02 0,94 ±0,01*

Примечание. Достоверность различий: * - р < 0,001

анамнеза в 5,9 раза, физикального обследования - в 7,5 раза, лабораторных и инструментальных обследований - в 3,2 раза, по разделу «консультации смежных специалистов» - в 3,7 раза. Полная оценка факторов риска перинатальной патологии увеличилась с 6,7% до 94,2% случаев. Повышение качества диагностических мероприятий достигнуто за счет более полного выявления факторов риска перинатальной патологии с помощью ЭСДБ Количество дефектов по разделу «постановка диагноза» сократилось при постановке основного диагноза в 3,5 раза, сопутствующих заболеваний - в 2,1 раза. Улучшение качества диагностики связано с ранним выявлением отклонений акушерских показателей от нормы и устранения субъективной недооценки этих изменений. Отмечено также сокращение количества дефектов при составлении плана ведения беременности в 9,3 раза, при проведении профилактической работы - в 5,5 раза, за счет адекватной индивидуальной оценки имеющихся факторов риска перинатальной патологии с помощью ЭСДБ, а также своевременной коррекции плана при развитии акушерских осложнений. Количество случаев несвоевременного или неполного объема лечебных мероприятий сократилось в 3,9 pasa при терапии осложнений беременности и в 2,1 раза при лечении экстрагенитальной патологии. Анализ преемственности в работе врача акушера ЖК показал снижение количества дефектов при решении вопроса о дородовой госпитатизации в 5,4 раза, причем все беременные высокой группы риска перинатальной патологии были направлены в акушерские стационары своевременно. В структуре госпитализаций удельный вес срочных поступлений пациенток с тяжелыми формами осложнений сократился в 2,3 раза (р < 0,01). Количество напраачений в дневные стационары с целью проведения профилактических мероприятий и лечения начальных стадий осложнений гестации увеличилось в 2 раза (р < 0,001) и составило 49,6% всех госпитачизаций. При исследовании исходов беременности для матери и плода обнаружено, что число пациенток, у которых результат был достигнут полностью, возросло в 2,2 раза (р < 0,001), причем общее количество положительных исходов гестации достигло 86% по сравнению с 56,7% без использования ЭСДБ. Число частично неблагоприятных исходов беременности сократилось в 3 раза (р < 0,05) и было отмечено лишь у 12 (14%) родильниц Оценка достижения исходов беременности возросла на 0,19 и составила 0,9 ± 0,02, что соответствует оценке «отлично».

Интегрированная оценка качества оказания диспансерной помощи беременным в основной группе увеличилась на 0,24, по отношению к показателю в группе сравнения и составила 0,94 ± 0,01 (р< 0,001)

Таким образом, клинический анатаз позволил выявить улучшение всех показателей, характеризующих качество диспансерного наблюдения. Достоверное снижение количест-

ва дефектов и повышение качества проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, постановки диагноза, решения вопросов о стационарном лечении пациенток свидетельствует об оптимизации системы диспансеризации беременных. Изменение структуры госпитализаций при использовании ЭСДБ подтверждает реализацию принципов доклинической и ранней диагностики перинатальной патологии. Сокращение числа осложнений беременности и родов доказывает клиническую эффективность использования экспертной системы при диспансерном дородовом наблюдении.

Данные хронометрии акушерского приема после 1 месяца внедрения экспертной системы свидетельствовали об увеличении общего времени первой и повторной явок в 1,5 раза за счет продолжительности беседы с беременной, которая возросла при первой явке в 2,9 раза, при повторной - в 3,6 раза (р < 0,05). Произошло выравнивание времени беседы с беременной и заполнения акушерской документации. В структуре диалога с пациенткой наибольшая часть времени приходилась на проведение психопрофилактики и выдачу акушерских рекомендаций. После 3 месяцев внедрения ЭСДБ хронометрия приема свидетельствовала об уменьшении времени явок за счет сокращения времени заполнения документации, по сравнению с исходным, более чем в 2 раза при первой и в 3 раза - при повторной явке. В процентном отношении произошло увеличение времени беседы с беременной, что способствовало высвобождению времени на аналитическую работу врача и создавало предпосылки для установления психологически благоприятного контакта «врач - пациент». Хронометрия через 6 месяцев работы с ЭСДБ, при общем уменьшении времени приема, показала дальнейшее сокращение времени, необходимого для заполнения документации и прогрессивный рост продолжительности аналитической работы врача, которая достигла в среднем 65,8% и 69,0% от времени приема при первой и повторной явках. В результате отмечена оптимизация рабочей смены врача в сторону увеличения продолжительности психологической работы врача с беременной, а также выявлена периодичность изменений функциональных критериев деятельности врача, заключающаяся в первоначальном снижении функциональной способности пользователей, последующей стабилизации показателей на уровне исходных данных и дальнейшем их улучшении при устойчивой адаптации к работе с ЭСДБ.

Научная и практическая значимость полученных данных заключается в клиническом внедрении нового метода диспансерного наблюдения с помощью ЭСДБ, разработке методической документации по его использованию и рекомендаций для широкого внедрения в работу женских консультаций, а также в обосновании повышения качества диспансеризации при использовании ЭСДБ по сравнению с имеющимися традиционными способами диспансерного наблюдения.

4. Принципы адаптации экспертной компьютерной системы к рабочему месту врача акушера-гинеколога женской консультации.

Внедрение информационных систем в работу врача предусматривает организацию эффективного взаимодействия «врач - компьютер», учитывающую психофизиологические характеристики пользователей и системные закономерности процесса адаптации (Мелешко А.В., 1999; Огауе1еу Е А., 1999; Бодров В.А., 2000; Ыа«т 8Г., 2000). В доступной литературе отсутствуют сообщения о методологии и принципах адаптации медицинских ЭС к практической работе врачей.

В связи с этим, одной из задач нашего исследования была разработка принципов адаптации экспертной компьютерной системы к работе врача акушера-гинеколога женской консультации.

Изучение процесса адаптации к работе с ЭСДБ проводилось с врачами ЖК в количестве 31 человек, прошедших подготовку по разработанной нами специальной программе.

Результаты тестов Люшера, САН и УНП показали благоприятное исходное психоэмоциональное состояние большинства врачей перед началом внедрения ЭСДБ. Данные психологических тестов свидетельствовали о повышенном уровне активности у 93,5% врачей и субклиническом уровне тревоги у 12,9% пользователей, что расценено как повышенная степень готовности к переходу на новый вид деятельности.

По тесту Люшера, через 1 месяц работы с ЭСДБ у 77,4 % врачей было отмечено состояние перевозбуждения и потребность в покое, у 54,8% - начальные невротические проявления, у 51,6% - нарастание уровня тревоги. Через 3 месяца признаки невротизации отсутствовали у 80,6% пользователей, сбалансированный энергетический статус отмечен у 54,8% врачей, а также выявлены признаки стабилизации и снижения уровня тревоги, что свидетельствовало о нормализации показателей теста на уровне исходных данных. Через 6 месяцев внедрения ЭСДБ отмечено стабильное психологическое состояние обследованных и улучшение показателей теста по сравнению с исходными, что проявилось в увеличении числа пользователей со сбалансированным энергетическим состоянием, не имеющих признаков невротизации.

По результатам теста САН, через 1 месяц работы было отмечено неблагоприятное состояние самочувствия у 74,2% врачей, снижение активности более чем в 2 раза у 80,6% пользователей и неблагоприятное настроение у 77,4% обследованных. Через 3 месяца работы с ЭСДБ отмечен возврат показателей самооценок на уровень исходных данных. Через 6 месяцев средние уровни самочувствия, активности и настроения свидетельствовали об устойчивом благоприятном психоэмоциональном состоянии пользователей.

Результаты теста УНП через 1 месяц внедрения экспертной системы показывали субклинические уровни астении у 61,3%, депрессии — у 32,3%, тревоги - у 51,6%, ипохондрии - у 54,8% пользователей, что свидетельствовало о наличии признаков неврошзации. Через 3 месяца показатели теста стабилизировались на уровне исходных данных. После 6 месяцев работы с ЭСДБ тестирование показало отсутствие признаков невротизации по шкале астении у 93,5% пользователей, депрессии - 96,8% врачей, тревоги - 90,3% обследованных, ипохондрии - 87,1% пользователей ЭСДБ, что свидетельствовало о стабильном психоэмоциональном статусе обследованных.

В процессе адаптации пользователей к рабоге с ЭСДБ выделены следующие периоды: 1) «врабатывания», характеризующийся ухудшением психоэмоционального и функционального статуса пользователей; 2) первичной адаптации, при которой отмечается стабилизация психоэмоционального состояния и функциональных показателей деятельности врачей; 3) устойчивой адаптации, когда при стабильном психоэмоциональном статусе пользователей наблюдается улучшение функциональных показателей их деятельности.

Научная и практическая значимость полученных данных заключается в выявлении системных закономерностей процесса адаптации врачей к работе с ЭСДБ, разработке программы этапной адаптации пользователей к работе с экспертной системой и определении сроков, необходимых для ее эффективного внедрения.

ВЫВОДЫ.

1. На основании результатов интегрированной оценки качества оказания амбулаторной акушерской помощи выявлено, что наиболее типичными ошибками при диспансеризации беременных являются: неполный сбор анамнеза в 96% случаев, неадекванная оценка факторов риска акушерской патологии в 93,3% наблюдений, выработка неадекватной стратегии ведения беременности у 75,3% пациенток, несвоевременное направление в стационар 52,4% пациенток для дородовой госпитализации и 57,1% беременных при развитии гестационных осложнений, что не позволяет достичь высокого уровня благоприятных исходов гестации.

2. Эффективность работы экспертной системы диспансеризации беременных зависит от создания базы знаний, основанного на принципах индивидуальной оценки состояния здоровья беременной, возможности коррекции врачом заключений ЭС, профилактической направленности, а также самосовершенствования и адатации к условиям лечебных учреждений.

3. Экспертная система диспансерного наблюдения за беременными, позволяет реализовать принципы профилактики и доклинической диагностики осложнений гестации,

осуществить контроль за оценкой состояния пациентки и динамикой течения беременности, обеспечить индивидуальный психологически ориентированный подход к беременной.

Внедрение ЭСДБ в работу врача женской консультации способствует уменьшению числа ошибок диспансеризации при сборе анамнеза на 79,7%, оценке факторов риска акушерской патологии на 87,5%, выработке стратегии ведения беременности на 67,2%, своевременности госпитализации более чем на 40%. Изменение структуры госпитализаций, достоверное повышение ИОК акушерской помощи, а также снижение количества осложнений беременности: гестозов в 2 раза, угрозы прерывания беременности - в 1,6 раза, внутриутробной гипоксии плода - более чем в 1,5 раза, свидетельствует о повышении качества дородового наблюдения.

После достижения устойчивой адаптации пользователей к работе с ЭСДБ наблюдается оптимизация акушерского приема в женской консультации. Время оформления документации в первую и повторную явки уменьшилось на 18,3 и 12,8 мин. соответственно. Увеличилась продолжительность беседы врача с беременной в первую явку в 2,2 раза (р < 0,001), повторную - в 3 раза (р < 0,05), за счет времени, затраченного на психопрофилактическую работу и выдачу врачебных рекомендаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для повышения качества диспансерного наблюдения за беременными в ЖК целесообразно использование экспертной системы диспансеризации беременных «Гравида-3», пред> сматривающей полный объем диспансерного наблюдения, регламентированный приказом МЗ РФ №50 от 10 03.2003г. и способной учитывать индивидуальные психофизические особенности беременных. Использование ЭСДБ «Гравида - 3» обеспечивает снижение числа дефектов при диспансерном наблюдении, повышение качества оказания акушерской помощи и снижение количества осложнений беременности.

Использование ЭСДБ в работе врача акушера-гинеколога позволит выполнять следующие функции:

создание картотеки беременных, находящихся на диспансерном наблюдении; заполнение «индивидуальной карты беременной» при первой и последующих явках; полный сбор анамнеза при первой явке беременной и возможность его коррекции в динамике, при выяснении новых данных; введение и анализ данных результатов обследования беременной;

5.

1

2

• автоматический подсчет баллов риска перинатальной патологии у беременной и определение ее принадлежности к той или иной группе диспансерного наблюдения;

• составление акушерского диагноза беременной при каждом посещении врача;

• составление индивидуального плана ведения беременности и коррекция этого плана при динамическом наблюдении за беременной;

• просмотр и распечатка имеющейся информации о беременной;

• представление справочной информации по физиологии и патологии беременности.

3. Диспансерное наблюдение, определение группы риска перинатальной патологии и стратегии ведения беременности, диагностику и лечение осложнений гестации, а также определение сроков дородовой госпитализации рекомендуется проводить с учетом заключений, выданных ЭСДБ.

4. Внедрение экспертной системы сопровождается закономерными адаптационными реакциями пользователей, обусловленными освоением нового вида деятельности, продолжительность которых не превышает 3 месяцев, что следует учитывать при оценке эффективности внедрения ЭСДБ.

Список печатныхработ, опубликованных по теме диссертации:

1. Формирование базы знаний экспертной компьютерной системы по диспансеризации беременных // V региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области: Тез. докл. / Волгоград. Гос. техн. Ун-т. - Волгоград, 2001. - с. 261-2.

2. Принципы построения экспертной системы для диспансеризации беременных // Материалы 59-й итоговой науч. конф. студентов и молодых ученых ВМА: Сб. науч. трудов. - Волгоград, 2001.-е. 24-5.

3. Использование результатов компьютерной психодиагностики в оптимизации подготовки беременных к родам // Вестник Рос. Гос. мед. ун-та. - №2 (17). - Москва, 2001. - с. 75. (соавт. ВЛ.Загребиы).

4. Использование базы данных экспертной системы по диспансеризации беременных для формирования групп риска акушерской патологии // Вестник Рос. Гос. мед. унта. - №2 (17). - Москва, 2001. - с. 72-3. (соавт. Д.В.Литовкин).

5. Возможности экспертной компьютерной системы дородового наблюдения беременных // Современные методы диагностики и лечения в медицине: проблемы, перспективы: Межвуз. сб. науч. трудов. - Вып. 2. - Саранск: СВМО, 2001. - с. 61-4. (соавт. Н.Д.Подобед).

6. Принципы формирования базы знаний экспертной системы диспансеризации беременных «Гравида - 3» // Роль новых перинатальных технологий в снижении репро-

дуктивных потерь: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. 20-21 ноября 2001 г. - Екатеринбург, 2001. - с.35 - 6. (соавт. Н.А.Жаркин, Н.Д.Подобед, Д.ВЛитовкин).

7. Проблемы внедрения современных компьютерных технологий в работу женской консультации и пути их решения // Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. 20-21 ноября 2001 г. - Екатеринбург, 2001. - с.55 - 7. (соавт. Н.Д.Подобед).

8. Компьютерная система пренатального мониторинга // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: Вып.8 / под ред. д.м.н., проф. В.Б.Цхай. - Красноярск: Изд-во «Сибирь», 2001. - с. 26 - 31. (соавт. Н.А.Жаркин, Н.Д.Подобед, Д.В.Литовкин).

9. Структура и функции сетевой многофункциональной экспертной системы динамического наблюдения за беременными // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва. - Изд-во «МИК». - М, 2002. - с. 28 - 9. (соавт. Н.Д.Подобед).

10. Экспертные системы в акушерстве: проблемы и перспективы // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва. - Изд-во «МИК». — М., 2002. - с. 27 — 8.

11. Организация взаимодействия «человек-компьютер» для экспертной системы диспансеризации беременных // VI региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области: Тез. докл. / Волгоград. Гос. техн. Ун-т / под ред. В.БЛисарева. - Волгоград, 2002. - с. 73.

12. Сетевая многофункциональная экспертная система динамического наблюдения за беременными // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. материалов. - Москва, 2001-2002 гг. - Т.1. - №1. - с.254 - 5. (соавт. Н.А.Жаркин, Н.ДЛодобед, Д.В.Литовкин).

13. Хронометрия работы врача женской консультации и методы оптимизации использования его рабочего времени // VII региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области: Тез. докл. / Волгоград. Мед. академия / под ред. В.БЛисарева. - Волгоград, 2002. - с. 94-6.

14. Внедрение информационных технологий в систему пренатальной подготовки беременных // Информационные технологии в образовании, технике и медицине: Сб. науч. тр. в 2-х ч. - 4.2 / ВолгГТУ. - Волгоград, 2002. - с. 208 - 11.

15. Экспертная система диспансеризации беременных «Гравида V. 3.0» // Свидетельство об отраслевой регистрации разработки Отраслевого Фонда Алгоритмов и Программ № 2588 от 08.05.2003г. (соавт. А.М.Дворянкин, Н.А.Жаркин, Н.ДЛодобед, Д.ВЛитовкин).

16. Экспертная система диспансеризации беременных «Гравида - 3» // Руководство для пользователя. - Волгоград, 2004. - 22 с. (соавт. Д.В.Литовкин).

Подписано в печать26.04 .2004 г. Заказ № 382. Тираж 100 экз. Печ. л. 1,0. Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Типография «Политехник» Волгоградского государственного технического университета. 400131, Волгоград, ул. Советская, 35

Р-9185

Актуальность темы.

Оценка хода реформ в области здравоохранения за последние годы позволила выделить приоритеты, имеющие важное социальное значение. К числу таких приоритетов относится охрана репродуктивного здоровья населения (184). Высокий уровень перинатальных потерь во многом обусловлен ухудшением здоровья беременных. За последние 10 лет в несколько раз возросла частота гестационных осложнений и экстрагенитальной патологии у беременных (149, 183, 185).

Одним из основных показателей, характеризующих качество медицинской помощи женщинам, является материнская смертность. Этот показатель в Российской Федерации составил в 2002 году 33,6 на 100 тыс. родившихся живыми (149). По данным экспертов, две трети случаев смерти могли бы быть предотвратимы (179). Поэтому одним из важных условий сохранения здоровья женщин является адекватная организация акушерской помощи беременным, основанная на изучении и раннем предупреждении факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение гестации и внутриутробное развитие плода (93, 111, 113, 121, 122, 184).

Несмотря на возрастающие требования к наблюдению за беременными в женской консультации, в системе диспансеризации беременных сохраняются рутинные способы оценки состояния здоровья беременных и их адаптационных возможностей. Не изменились формы ведения обширной, громоздкой документации, на что уходит более 50% рабочего времени специалистов (4, 62, 70). Кроме того, следует отметить различный уровень подготовки врачей (16), отсутствие индивидуального подхода к беременным с учетом их психоэмоционального состояния (65, 100, 127), что часто приводит к неадекватной оценке состояния здоровья и неправильному выбору тактики ведения беременности (42, 111, 140).

Одним из перспективных методов совершенствования качества диспансеризации беременных является создание и использование экспертных компьютерных систем (77, 81, 229, 237, 262). Существующие экспертные системы (ЭС) не позволяют обеспечить динамическое наблюдение за периодом гестации, доклиническую диагностику осложнений беременности и индивидуальный психологически ориентированный подход к беременным (47, 89, 111, 257). Остается актуальной разработка гибкой, динамической ЭС, обладающей возможностью непрерывной модернизации (80).

Использование новых компьютерных технологий в медицине часто вызывает психологические затруднения со стороны медицинских работников, так как имеет место неподготовленность • врачей к компьютеризации их деятельности (36, 102, 168, 173). Для оптимизации внедрения компьютерных технологий необходима организация эффективного взаимодействия «врач — компьютер», учитывающая психофизиологические характеристики пользователей и закономерности процесса адаптации (22, 192, 201, 241). В доступной литературе мы не встретили сообщений о методологии и принципах адаптации экспертных акушерских систем к работе врачей акушеров-гинекологов.

Целью исследования явилось повышение качества диспансеризации беременных на основе разработки и использования экспертной компьютерной системы и её адаптации к работе врача акушера-гинеколога женской консультации.

Задачи исследования.

Для достижения указанной выше цели, необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить эффективность существующей системы диспансеризации беременных.

2. Разработать принципы формирования базы знаний для экспертной компьютерной системы на основе индивидуальных психофизических особенностей беременных.

3. Изучить процесс адаптации пользователей к работе с экспертной компьютерной системой диспансеризации беременных.

4. Оценить клиническую эффективность внедрения разработанной экспертной компьютерной системы в работу врача акушера-гинеколога женской консультации.

5. Подготовить «Руководство пользователя» по работе с созданной экспертной компьютерной системой для врача женской консультации.

Научная новизна работы.

Разработаны новые принципы формирования базы знаний для экспертной компьютерной системы на основе результатов анализа качества оказания акушерской помощи. Выявлено и клинически доказано снижение числа осложнений беременности и повышение качества акушерской амбулаторной , помощи при использовании экспертной системы диспансеризации беременных (ЭСДБ) по сравнению с существующими принципами диспансерного наблюдения. Определено и доказано изменение структуры акушерского приема в сторону увеличения психологического контакта с беременными за счет сокращения времени заполнения документации при использовании экспертной компьютерной системы. Впервые выявлены системные закономерности процесса адаптации врачей к работе с ЭСДБ.

Практическая значимость

Разработана экспертная компьютерная система, предназначенная для оптимизации работы врача акушера-гинеколога при динамическом наблюдении за беременными в течение всего периода гестации. Система обеспечивает профилактическую направленность, способность индивидуальной адаптации к беременной и возможность непрерывной модернизации. Клиническое внедрение новой компьютерной технологии в систему диспансерного наблюдения за беременными позволило уменьшить частоту угрозы прерывания беременности в 1,6 раза, преждевременных родов - в 1,6 раза, гестоза — в 2 раза, внутриутробной гипоксии плода - более чем в 1,5 раза, аномалий родовой деятельности — в 2 раза. Разработана методическая программа обучения пользователей работе с данной экспертной компьютерной системой. Разработана методическая документация по использованию ЭСДБ и рекомендации для ее широкого внедрения в работу женских консультаций.

Апробация работы.

Разработанная экспертная компьютерная система диспансеризации беременных внедрена в Областном Клиническом Перинатальном Центре (г. Волжский) и Тракторозаводском родильном объединении г. Волгограда. Получено свидетельство об отраслевой регистрации разработки «Экспертная система диспансеризации беременных Гравида v. 3.0» в Отраслевом фонде алгоритмов и программ РФ за №2588 от 08.05.2003г.

Основные материалы работы доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях молодых ученых ВолГМУ (2000, 2001, 2002 гг.); региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области (2000, 2001 гг.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» (Екатеринбург, 2001), II международной конференции «Информационные технологии в образовании, технике, медицине» (Волгоград, 2002).

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 5 - в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирование базы знаний является определяющим условием для создания и успешной работы экспертной компьютерной системы диспансеризации беременных.

2. Использование экспертной компьютерной системы в условиях женской консультации позволяет повысить качество диспансерного наблюдения за беременными.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 16 рисунков. Список литературы состоит из 192 отечественных и 73 зарубежных источников. Имеется приложение на 33 страницах, представляющее собой образцы карт клинико-лабораторного обследования беременных, экспертной оценки качества диспансерного наблюдения за беременными и руководство для пользователя экспертной компьютерной системы диспансеризации беременных «Гравида - 3».

ВЫВОДЫ.

1. На основании результатов интегрированной оценки качества оказания амбулаторной акушерской помощи выявлено, что наиболее типичными ошибками при диспансеризации беременных являются: неполный сбор анамнеза в 96% случаев, неадекватная оценка факторов риска акушерской патологии в 93,3% наблюдений, выработка неадекватной стратегии ведения беременности у 75,3% пациенток, несвоевременное направление в стационар 52,4% пациенток для дородовой госпитализации и 57,1% беременных при развитии гестационных осложнений, что не позволяет достичь высокого уровня благоприятных исходов гестации.

2. Эффективность работы экспертной системы диспансеризации беременных зависит от создания базы знаний, основанного на принципах индивидуальной оценки состояния здоровья беременной, возможности коррекции врачом заключений ЭС, профилактической направленности, а также самосовершенствования и адаптации к условиям лечебных учреждений.

3. Экспертная система диспансерного наблюдения за беременными, позволяет реализовать принципы профилактики и доклинической диагностики осложнений гестации, осуществить контроль за оценкой состояния пациентки и динамикой течения беременности, обеспечить индивидуальный психологически ориентированный подход к беременной.

4. Внедрение ЭСДБ в работу врача женской консультации способствует уменьшению числа ошибок диспансеризации при сборе анамнеза на 79,7%, оценке факторов риска акушерской патологии на 87,5%, выработке стратегии ведения беременности на 67,2%, своевременности госпитализации более чем на 40%. Изменение структуры госпитализаций, достоверное повышение ИОК акушерской помощи, а также снижение количества осложнений беременности: гестозов в 2 раза, угрозы прерывания беременности - в 1,6 раза, внутриутробной гипоксии плода — более чем в 1,5 раза, свидетельствует о повышении качества дородового наблюдения.

5. После достижения устойчивой адаптации пользователей к работе с ЭСДБ наблюдается оптимизация акушерского приема в женской консультации. Время оформления документации в первую и повторную явки уменьшилось на 18,3 и 12,8 мин. соответственно. Увеличилась продолжительность беседы врача с беременной в первую явку в 2,2 раза (р < 0,001), повторную - в 3 раза (р < 0,05), за счет времени, затраченного на психопрофилактическую работу и выдачу врачебных рекомендаций.

Практические рекомендации.

1. Для повышения качества диспансерного наблюдения за беременными в ЖК целесообразно использование экспертной системы диспансеризации беременных «Гравида-3», предусматривающей полный объем диспансерного наблюдения, регламентированный приказом МЗ РФ №50 от 10.03.2003г. и способной учитывать индивидуальные психофизические особенности беременных. Использование ЭСДБ «Гравида - 3» обеспечивает снижение числа дефектов при диспансерном наблюдении, повышение качества оказания акушерской помощи и снижение количества осложнений беременности.

2. Использование ЭСДБ в работе врача акушера-гинеколога позволит выполнять следующие функции:

• создание картотеки беременных, находящихся на диспансерном наблюдении;

• заполнение «индивидуальной карты беременной» при первой и последующих явках;

• полный сбор анамнеза при первой явке беременной и возможность его коррекции в динамике, при выяснении новых данных;

• введение и анализ данных результатов обследования беременной;

• автоматический подсчет баллов риска перинатальной патологии у беременной и определение ее принадлежности к той или иной группе диспансерного наблюдения;

• составление акушерского диагноза беременной при каждом посещении врача;

• составление индивидуального плана ведения беременности и коррекция этого плана при динамическом наблюдении за беременной;

• просмотр и распечатка имеющейся информации о беременной;

• представление справочной информации по физиологии и патологии беременности.

3. Диспансерное наблюдение, определение группы риска перинатальной патологии и стратегии ведения беременности, диагностику и лечение осложнений гестации, а также определение сроков дородовой госпитализации рекомендуется проводить с учетом заключений, выданных ЭСДБ. Динамические показатели (прибавка массы тела, высота стояния дна матки, окружность живота, уровень артериального давления) отражаются на гравидограмме. Изменение цвета графика на красный свидетельствует о выходе показателя за рамки физиологического коридора, что указывает на клинические признаки нарушения течения гестации и требует принятия решения о проведении лечебно-профилактических мероприятий.

4. Внедрение экспертной системы сопровождается закономерными адаптационными реакциями пользователей, обусловленными освоением нового вида деятельности, продолжительность которых не превышает 3 месяцев, что следует учитывать при оценке эффективности внедрения ЭСДБ.

Методическая программа по обучению пользователей работе с экспертной системой диспансеризации беременных (ЭСДБ) «Гравида - 3»

Тема занятия Кол-во часов

1. Лекция: Использование компьютерных технологий в акушерстве. Преимущества и необходимость. Компьютерная система наблюдения за беременными «Гравида - 3». Область применения и функции, особенности адаптации к пользователю. Перспективы развития системы. 2

2. Семинар: Работа с ЭСДБ «Гравида - 3». Изучение интерфейса программы. Запуск ЭСДБ. Категории пользователей. Работа с картотекой беременных 2

3. Лекция: Общие принципы введения информации в ЭСДБ. Классификация информации о беременной. Структура «Индивидуальной карты беременной» (ИКБ) и порядок ее заполнения. 2

4. Практическое занятие: Заполнение паспортной части ИКБ. Ввод данных анамнеза, специфических функций женского организма и репродуктивной системы. 2

5. Практическое занятие: Введение данных объективного обследования беременной, лабораторных и инструментальных исследований. 1

6. Практическое занятие: Анализ заключений, выдаваемых ЭСДБ «Гравида - 3». Группа риска перинатальной патологии. Акушерский диагноз. Индивидуальный план ведения беременности. Печать «ИКБ». 1

7. Семинар: Динамическое наблюдение за беременными. Гравидограмма. Заключительное посещение родильницы. Введение информации о родах и послеродовом периоде. Вычисление и анализ статистических показателей. 1

8. Зачетное занятие. Контроль знаний пользователей ЭСДБ «Гравида — 3». Определение допуска к работе с программой. 1

ИТОГО: 12