Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Клиническое значение эхографии в диагностике рака гортани

На правах рукописи

МУЛЯРЕЦ Марина Владимировна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭХОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ГОРТАНИ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 — опкология

28 0КГ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005563856

Москва-2015 г.

005563856

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России (и.о.ректора - д.б.н., академик PAEf, С.А. Лукьянов) и в ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер Nsl Департамента здравоохранения города Москвы» (главный врач - д.м.н., профессор А. М. Сдвижков)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кожанов Леоннд Григорьевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, Трофимова Елена Юрьевна Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Казакевич Виктор Ильич, Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, отделения ультразвуковой диагностики, ведущий научный сотрудник

- доктор медицинских наук Азизян Рубен Ильич, ФГБНУ «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина», отделения опухолей головы и шеи, ведущий научный сотрудник

Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломпого образования» Минздрава России

Защита диссертации состоится «23 » ноября 2015 г., в 14.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рештенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

С диссертацией можно ознакомшъся в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Профзоюзная, д. 86

Автореферат разослан « » 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

3. С. Цаллагова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения рак гортани составляет 2,6% и в последние годы отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных с этой патологией. По данным Минздрава России, абсолютное число впервые в жизни установленного диагноза рака гортани у мужчин в 2007 г. составило 6138, а в 2012г. - 6346 (КапринА.Д., 2014г.).

В настоящее время показатель заболеваемости раком гортани в Российской федераций составляет 3,12 на 100 тыс. человек (Кривонос О.В., Чиссов В.В., Старинский В.В. ссоавт., 2010г.).

Анализ современной научной литературы в области диагностики, клиники и лечения больных со злокачественными новообразованиями гортани показывает, что сохраняется целый ряд проблем, связанных, прежде всего, с ранней диагностикой и эффективным лечением указанной патологии. Это связано с целым рядом причин, основными из которых являются: поздняя обращаемость больных, ошибки в диагностике, неиспользование современных методов диагностики и вытекающими из этого неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия, которые получают эти больные (Пачес А.И., 2000г., Чиссов В.И. с соавт, 2011г., Дронова Е.Л. с соавт., 2011г.).

Для определения показаний к хирургическому и другим методам лечения необходима точная оценка распространенности опухоли в пределах органа и экстраларингеально. Поэтому точность первичной диагностики играет важную роль в выборе метода лечения и планировании объема оперативного вмешательства при раке гортани.

Традиционные методы исследования (непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, рентгенологическое исследование), не всегда позволяют правильно оценить границы опухоли и выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства, а также провести контрольное обследование в процессе комбинированного лечения (Кривонос О.В., Чиссов В.В., Старинский В.В. с соавт, 2010г.). Стандартные методы обследования также не всегда в достаточной мере информативны для выявления рецидива заболевания после хирургического лечения, химиолучевой и лучевой терапии. Хондроперихондрит, постлучевой и химиотерапевтический фиброз, после операционные рубцово-спаечные изменения, деформация, стеноз просвета гортани могут препятствовать своевременному выявлению рецидива заболевания (Ларин P.A., 2011г., Сивкович О.О., 2012г., Деньгина Н.В., 2013г., MisitiA., 1997г.).

Диагностика рака гортани обуславливает необходимость поиска новых методов, которые способствовали своевременному выявлению заболевания у первично обратившихся пациентов, так и выявлению рецидива заболевания.

В отечественной и зарубежной литературе имеются сообщения о возможностях применения УЗИ при раке гортани (Литвиненко И.В., 2010г, BohmeG., 1989г., SchadeG., etal., 2003г, BeckerM., etal., 2008г., AhnY.O., etal., 2009r).

Анализируя данные отечественной и зарубежной литературы необходимо отметить, что остаются пока еще недостаточно изученными вопросы значения УЗИ в диагностике рака гортани, оценке распространенности опухоли при планировании метода лечения и объема оперативного вмешательства.

Недостаточно внимания уделено возможностям эхографии для верификации опухолей гортани посредством пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии

(ТАПБ) под контролем ультразвукового монитора, состоянию гортани после различных видов экономных операций, значению эхографии в диагностике послеоперационных осложнений и рецидива заболевания после комбинированного и лучевого лечения.

В нашей стране специальные исследования, посвященные определению роли УЗИ в диагностике рака гортани, практически не проводились. Это и предопределило выполнение данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация ультразвуковой диагностики рака гортани для выбора метода лечения и объема хирургического вмешательства.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику УЗИ гортани в норме и изучить эхосемиотику отдельных ее структур при раке.

2. Изучить возможности эхографии в диагностике и определении распространенности опухоли при раке, а также в диагностике рецидива заболевания после лучевого и комбинированного лечения.

3. Определить возможности пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли гортани под контролем УЗИ.

4. Оценить значение УЗИ в выборе метода лечения и объема операции у больных раком гортани.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе на большом клиническом материале изучена эхосемиотика рака гортани и определены комплексные возможности эхографии в диагностике злокачественных опухолей гортани, как при доклиническом, так мониторинговом обследовании. На основе данных УЗИ в сопоставлении с интраоперационными данными и результатами гистологического исследования показана высокая информативность разработанных методик в оценке распространенности опухолевого поражения при инфильтративном раке гортани. Показаны преимущества УЗИ для оценки взаимоотношения опухоли гортани с прилежащими структурами, органами и магистральными сосудами шеи, что важно для выбора лечения и объема хирургического вмешательства. Оценена высокая информативность пункционной аспирационной биопсии опухоли гортани под контролем УЗИ на заключительном этапе диагностики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанные методики УЗИ и ТАПБ способствуют повышению эффективности диагностики рака гортани, как при обследовании первично обратившихся пациентов, так и после проведенного лечения с целью выявления рецидива, планирования лечения и выбора объема хирургического вмешательства и могут быть рекомендованы вузам и практическому здравоохранению.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Высокая чувствительность, доступность, безопасность и простота выполнения позволяет использовать УЗИ в диагностическом алгоритме для выявления рака гортани.

При первичном раке гортани или рециди 5е заболевания, с инфильтративным ростом опухоли, УЗИ позволяет с высокой точностью оценить распространение опухоли на

органы и структуры шеи, что позволяет точно установить стадию заболевания, повышает эффективность диагностики и способствует обоснованному выбору метода лечения и адекватному определению объема хирургического вмешательства.

ТАПБ на доклиническом этапе позволяет морфологически подтвердить диагноз или провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями шеи, что повышает информативность УЗИ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику поликлинического и 6-го хирургического отделений (отделение опухолей головы и шеи) Государственного бюджетного учреждения города Москвы «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы», а также в педагогический процесс кафедр онкологии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н. И. Пирогова.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы и ей результаты доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эхосонография в диагностике эндофитного рака гортани» (Анапа, 28мая- 01 июня, 2006г.), Пятой научно-практической конференции, Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии «Значение эхосонографии в диагностике рака гортани» (Москва, 24-25 мая, 2007г), VI Всероссийской конференции оториноларингологов «Оценка функциональных результатов резекций гортани» (Москва, 13-14 ноября 2007г.), Международном конгрессе по онкохирургии «Возможности эхосонографии в оценке распространенности инфильтративного рака гортани» (Краснодар, 28-30 мая, 2008г.), X Российском конгрессе оториноларингологов (Москва, 8-9 ноября 2011г), XIII Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 20-21 ноября 2014г.) Апробация работы состоялась 24 июня

2014 года на совместной научной конференции кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и 6-го хирургического отделения ОКД №1, рентгенологического отделения и кабинета компьютерной томографии, ультразвукового отделения, отделения опухолей головы и шеи поликлиники ОКД№1.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликовано 21 научная печатная работа, в том числе в 10 журналах, включенных в перечень изданий ВАК РФ, получено четыре патента на изобретение: № 2275169 «Способ диагностики эндофитных злокачественных опухолей гортани», 06 июля 2004г., №2284152, «Способ диагностики рецидива рака гортани после резекции», 17 июня 2005г., №2288639 «Способ оценки подвижности реконструированной гортани», 10 декабря 2006г., №2294148 «Способ оценки величины просвета резецированной гортани», 27февраля 2007г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 161 страницу машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы.

включающего 124 отечественных и 107 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Характеристика больных

В основу работы положены УЗИ гортани у 304 человек.

Из них, 254 больных злокачественными опухолями гортани, которые обследовались и лечились в отделении опухолей головы и шеи на базе ОКД №1 Департамента здравоохранения г. Москвы с 2005 по 2013 гг., которым было произведено 1363 ультразвуковых исследований. Результаты УЗИ были сопоставлены с данными операции. Среди них было 244 мужчины (96,1%) и 10 женщин (3,9%), в возрасте от 29 до 77 лет. Средний возраст составил60,2 года.

В исследование включена контрольная группа, которую составили 50 взрослых добровольцев, без патологии гортани и которым УЗИ гортани проводилось параллельно ультразвуковому исследованию шеи. У людей, составивших эту группу, изучены ультразвуковые анатомические особенности структуры гортани, определены ограничения возможностей метода. Возраст больных варьировал от 25 до 79 лет и в среднем составил 57,9 лет и среди них мужчин 42 (84%) и женщин 8 (16%).

Рак гортани установлен у 191 первично обратившегося пациента (75,2%) (таблица1).

Таблица 1

Распределение первичных больных с диагнозом рака гортани по классификации

СШМ)

ТОМ Абсолютное число больных %

Т1Ы0М0 12 6,3

Т2Ы0М0 17 8,9

Т2Ы1М0 7 3,7

Т2Ы2М0 1 0,6

ТЗШМ0 30 15,7

ТЗЫ1М0 5 2,6

ТЗЫ2М0 3 1,6

Т41\'0М0 74 38,7

Т4Ы1М0 36 18,8

Т4Ы2М0 6 3,1

Итого 191 100,0

Как следует из таблицы 1, распространенность первичной опухоли у 154 больных (80,5%) соответствовала символам ТЗ и Т4 и у 37 больных (19,5,3%) соответствовала символам Т1, Т2. Регионарное метастазирование имело место у 58 больных (30,4%).

При определении формы роста опухоли мы основывались на данных непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, рентгенологического и ультразвукового исследований. В зависимости от формы роста опухоли больные распределились, как это указано в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от формы роста опухоли

Форма роста опухоли Число больных

абсолютное %

Экзофитная 53 27,7

Эндофитная 41 21,5

Смешанная 97 50,8

Итого 191 100,0

Таким образом, смешанная и эндофитная инфильтративные формы роста опухоли гортани выявлены у 72,3% больных. Экзофитная форма составила 27,7%.

Кроме того, УЗИ выполнено 55 больным (21,7%),, которым проведены различные виды специального противоопухолевого лечения по поводу ранее установленного диагноза рака гортани: у 37 больных (14,6%) проведено хирургическое лечение в сочетании дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) или полихимиотерапией (ПХТ) с различной последовательностью этапов и у 18 больных (17,1%) - ДЛТ или ХЛТ лечение.

Среди этой группы пациентов, прошедших специальное лечение у 30 больных диагностирован рецидив рака гортани: у 13 больных после ДЛТ или ХЛТ и у 17 человек после ранее проведенного комбинированного или комплексного лечения.

При клинико-инструментапьном обследовании, у 25 человек рецидив не выявлен. Из них, у 21 больного выявлены различные постлучевые изменения органа и окружающих гортань мягких тканей, и рубцовая деформацией оперированной гортани на фоне хондроперихондрита хрящей и у 4 больных диагностировано ларингоцеле оперированной половины гортани.

А также в работу включено 8 больных (3,1%) с саркомой гортани.

У большинства больных (96,9%) выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки.

Методы исследования

Стандартное клинико-инструментальное обследование, проводимое до назначения УЗИ, включало сбор анамнеза, пальпацию гортани и шеи, непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию, рентгеновское обследование включало линейную томографию гортаани и боковую рентгенографию гортани, а при подозрении на поражение гортаноглотки, рентгенологическое исследование с бариевой взвесью.Для определения состояния трахеи и крупных бронхов проводилась фибробронхоскопия (ФБС). Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась для исключения опухолевого поражения пищевода, вследствие распространения процесса со стороны гортаноглотки.

Диагноз патологии гортани был морфологически верифицирован путем цитологического и/или гистологического исследований при непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии. ТАПБ под контролем УЗИ выполнена 96 больных. При поражении лимфатических узлов шеи, ТАПБ под контролем УЗИ выполнена 60 больным.

Результаты собственных исследований Методики ультразвукового исследования гортани.

Наряду с традиционным УЗИ регионарных лимфатических узлов шеи, УЗИ гортани, проводилось на аппаратах 700 МИ, А1ока 5X0-1100, ЬСЮК} -Р-5, с

помощью датчиков частотой 5, 7,5, 10 и 12 МГц по разработанным нами методикам диагностики злокачественных опухолей гортани (патент на изобретение № 2275169, 06 июля 2004г.) и выявления рецидива заболевания после резекции (патент на изобретение № 2284152, 17 июня 2005г.). Исследование контрольной группы позволило изучить подвижные элементы гортани, оценить подвижность органа, хрящи, гортаноглотку, мембраны, преднадгортанниковое клетчаточное пространство а также показало ограниченные возможности УЗИ метода у людей с выраженным углом и окостенением щитовидного хряща, что является непреодолимым препятствием для прохождения ультразвукового луча и оценки просвета гортани. Поверхность обызвествленного хряща почти полностью отражала ультразвуковой луч, вследствие чего за ним определялась лишь сплошная акустическая тень.

Методики проведения ультразвуковой диагностики эндофитного рака гортани и рецидива заболевания.

Исследование проводили в положении на спине с запрокинутой головой. УЗИ гортани осуществляли путем непрерывного сканирования шеи от подъязычной области до уровня яремной вырезки во фронтальной и фронтолатеральной плоскостях, индивидуально изменяя угол наклона датчика, учитывая дыхательную подвижность органа.

При фонации во время непрырывного произношения звука «и», оценивали толщину, подвижность элементов гортани и гортаноглотки.

При исследовании гортани во фронтальной и фронтолатеральной плоскости оценивали складочный отдел гортани, ей подвижность, просвет органа, хрящи, мягкие тканей шеи, над/подскладочные отделы, преднадгортанниковое клетчаточное пространство, грушевидные синусы.

УЗИ резицированной половины гортани осуществляли через дефект пластины щитовидного хряща, создающий дополнительное акустическое окно для исследования просвета органа.

Полипозиционное, полипроекционное исследование с изменением угла наклона датчика, сменой датчиков давал возможность избежать ошибки в оценке структуры гортани и мягких тканей шеи. Для уточнения природы новообразования проводили инструментальную пальпацию с помощью инъекционной иглы под контролем УЗИ через дефект пластинок щитовидного хряща с последующей пункционной аспирационной биопсией методом «свободной руки».

УЗИ в диагностике первнчного рака гортани.

По данным комплексного клинико-инструментального обследования, включающего УЗИ, диагноз первичного рака гортани установлен у 191 пациента. Больных разделили на три группы по характеру роста опухоли: с экзофитным, эндофитным и смешанным ростом опухоли.

Из 191 больного с первичным раком гортани, по отношению к окончательному диагнозу правильное ультразвуковое заключение о характере первичного процесса сделано 140 пациентам (73,3 %). Среди них 89 больных (46,6%) со смешанной формой роста опухоли, 38 больных (19,9%) - с эндофитной формой роста опухоли и 13 больных (6,8%), с экзофитным ростом опухоли.

Исследовать просвет гортани в 51 случае (26,7%) не представлялось возможным. Это было обусловлено с одной стороны выраженным окостенением щитовидного хряща, с другой стороны, исследованию мешали артефакты, образованные воздушным столбом,

закрывающие внутреннюю поверхность складочного отдела гортани, обращенного в просвет голосовой щели. Из них, 40 больных (78,4%) с экзофитной формой роста опухоли, в том числе 33 человека (64,7%) с Т1 и Т2 стадиями заболевания и 11 больных (21,6%) с эндофитной и смешанной формой роста опухоли ТЗ и Т4 стадиями.

На основании УЗИ определены эхопризнаки экзфитной опухоли, такие как образование округлой формы, выступающее в просвет органа, имеющее изоэхогенную или слабо повышенной эхогенности структуру, с достаточно четкими контурами, окруженное в просвете гортани эхопозитивным ободком (участками гиперкератоза), ограничивающее или неограничивающее подвижность гортани.

При УЗИ у 127 больных (90,1%) рак гортани был представлен эндофитным или смешанным ростом опухоли: 107 больных (84,3%) Т4 стадия заболевания, 18 больных (14.2%) ТЗ стадия и у 2 человек (1,6%) Т2 стадия.

При УЗИ определены основные эхопризнаки, характерные для инфильтративной опухоли в пределах органа: увеличение объема одной или двух половин гортани без сохранения эхоструктуры органа, деформация, смещение и сужение голосовой щели, неровный (фестончатый) внутренним контур просвета гортани, гипоэхогенная, гетерогенная структура, неподвижность гортани.

Установлены основные УЗ-признаки, характерные для инфильтративной опухоли при распространении ей за пределы органа: деструкция щитовидного и перстневидного хрящей гортани, инфильтрация мышц шеи, инвазия стенок грушевидного синуса, корня языка, инфильтрация паренхимы щитовидной железы, стенок трахеи, пищевода и сосудов.

Визуализировать опухоль в просвете гортани при инфильтративном раке, способствовало дополнительное акустическое окно, возникающее за счет инфильтрации околоскладочного клетчаточного пространства позади щитовидного хряща и помогающее оценке структур гортани, а также разрушенный опухолью щитовидный хрящ.

По данным исследования установлено, что группы больных с инфильтративным ростом опухоли (эндофитным и смешанным) имеют общие функциональные и эхографические признаки, но достоверно отличаются от группы больных с экзофитным ростом опухоли. Так, для инфильтративных опухолей характерно:

- отсутствие подвижности гортани: 125 (98,4%) против 11 (84,6%) при экзофитной (р=0,04);

- расширение одной или двух половин гортани без сохранения эхоструктуры: 121 (95,3%) против 1 (7,7%) при экзофитной (р=0,00003);

- неровный, нечеткий контур: 125 (98,4%) против 1 (7,7%) при экзофитной (р=0,00003);

- с гипоэхогенной эхоструктурой: 123 (96,9%) против 0 (0%) при экзофитной (р=0,00003);

- гетерогенная эхоструктура: 96 (75,6%) против 0 (0%) при экзофитной (р=0,00007);

- форма неправильная: 124 (97,6%) против 1 (7,7%) при экзофитной (р=0,000008);

- с инфильтрацией прилежащих тканей и органов шеи: 107(84,3%) против 1 (7,7%) при экзофитной (р=0,000008);

В свою очередь, для экзофитной формы роста опухоли характерно:

-сохранение подвижности: 2 (15,4%) против 2 (1,6%) при инфильтративном росте опухоли (р=0,04);

- сохранение эхоструктуры органа: 12 (92,3%) против б (4,7%) при инфильтративном росте опухоли (р=0,00003);

- четкий контур: 12 (92,3%) против 2 (1,6%) при инфильтративном росте опухоли (р=0,00003);

- структура слабо повышенной эхогенности: 3 (23,1%) против 0 (0%) при инфильтративном росте опухоли (р=0,0006);

-структура изоэхогенная: 10 (76,9%) против 4 (3,1%) при инфильтративном росте опухоли (р=0,00005);

-гомогенная структура: 13 (100%) против 2 (1,6%) при инфильтративном росте опухоли (р=0,000001);

- форма округлая или овальная: 12 (92,3%) против 3 (2,4%) при инфильтративном росте опухоли (р=0,000008);

- отсутствием инфильтрации прилежащих тканей и органов шеи: 12(92,3% против 20 (15,7%) при инфильтративном росте опухоли (р=0,00003).

При инфильтративном характере роста опухоли гортани диагностические возможности УЗИ были значительно выше. Чувствительность УЗИ в вьивлении первичного опухолевого поражения при раке гортани, характеризующегося эндофитным и смешанным ростом опухоли составила (92,7%) и (91,4%) и низкая в выявлении экзофитной формы рака (24,5%), что связано с особенностями строения и окостенением щитовидного хряща, мешающими осмотру подвижных элементов гортани.

Рнсунок №1

Диагностическая информативность УЗИ в выявлении первичного рака гортани

(п=191)

100 90 SO 70 60 50 40 30 20 10 О

Экзофитная Эндофитная Смешанная -24,5% 92,7% 91,4%

По результатам исследования, у 127 больных (90,1%) выявлены инфильтративные формы роста опухоли, эндофитная и смешаная, и основной задачей исследования явилась оценка распространенности опухоли на прилежащие ткани и органы шеи. Исследование позволяло точно высказаться об опухолевой инвазии грушевидных синусов, хрящевого каркаса гортани, мягких тканей шеи, корня языка, щитовидной железы, трахеи, пищевода и сосудов шеи.

Опухоль в грушевидном синусе всегда характеризовалась эндофитным ростом и, как правило, односторонним поражением. При УЗИ грушевидный синус на стороне поражения приобретал овальную форму. Стенки определялись ригидными, утолщенными, гипоэхогенной структуры, с четкими или нечеткими контурами при

инфильтрации прилежащих тканей. При УЗИ просвет синуса и скопление в нем слюны выглядело в виде эхопозитивной полосы линейной формы в толще стенок с эхопозитивными включениями, смещаемыми при глотании (пузырьки воздуха и слюны).

Эхопризнаками инвазии и деструкции хрящевого каркаса явились: локальное истончение стенки хряща, «вздутие» хряща в месте прилежания к нему опухоли в сочетании с оттеснением сохранной его части, локальная или полная деструкция всей толщи хряща и визуальное определение гипоэхогенной опухоли на месте разрушенного хряща. Разрушенный хрящ выглядит в виде фрагментарно определяемых эхопозитивных включений размерами от 0,2 до 2 мм в толще опухоли.

Эхопризнаками, свидетельствующими об инвазии мягких тканей шеи явилось наличие опухолевого субстрата гипоэхогенной, гетерогенной структуры, в проекции мембран гортани, преднадгортанникова клетчаточного пространства, клетчатки между стенкой трахеи и внутренней поверхностью щитовидной железы, с неровными, нечеткими контурами, неоднородной структуры, с полостями (участками распада, анэхогенной или эхопозитивной структуры) при массивном опухолевом поражении.

УЗИ позволило оценить взаимоотношение опухоли гортани с окружающими органами, выявить распространение поражения за пределы гортани на щитовидную железу, корень языка, пищевод, трахею и магистральные сосуды шеи.

К эхопризнакам инфильтрации паренхимы железы при УЗИ относили наличие опухоли по внутренней поверхности щитовидной железы с неровными нечеткими контурами, гипоэхогенной структуры. Капсула железы при этом не определялась.

Инфильтративный рост опухоли гортани с распространением в прилежащие структуры и органы шеи выявлен в 108 случаях, что составило 56,5% от общего числа пациентов с установленным диагнозом первичного рака гортани и основной задачей УЗИ, явилось определение распространенности опухоли в прилежащие ткани и органы шеи (Таблица 3).

Таблица 3

Оценка распространенности первичного рака гортани при клинико-инструментальном обследовании, включая УЗИ (п=127)

Эндофитная форма Смешанная форма рака

Локализация рака гортани п=41 гортани п=97

Всего % Всего %

Гортаноглотка 10 7,9 21 16,5

Мягкие ткани шеи 25 19,7 50 39,4

Щитовидный хрящ 16 12,6 23 18,1

Перстневидный хрящ 7 5,5 10 7,8

Щитовидная железа 6 4,7 14 11,0

Трахея 2 1,6 2 1.6

Пищевод - - 1 0,8

Корень языка 1 0,8 4 3,1

Сосуды 2 1,6 1 1,6

Поражение гортаноглотки при первичном раке гортани выявлено у 31 больного (16,2%). При УЗИ распространение рака гортани на гортаноглотку диагностировано у 21

из 127 больных (16,5%) первичным раком гортани, что в последующем было подтверждено ТАПБ под контролем УЗИ. В 9 случаях только при УЗИ установлена опухолевая инвазия стенок грушевидных синусов, нераспознанная при стандартном клинико-инструментальном обследовании.

Ложноположительные результаты, свидетельствовавшие о гипердиагностике рака были ошибочно получены в 2 случаях заболевания. Во всех случаях ложноположительные результаты были сделаны при УЗИ на основании, в первую очередь ригидности стенок грушевидного синуса и некоторого утолщения (отека) стенок и был ошибочно поставлен диагноз опухолевого поражения. Сравнительно низкая чувствительность УЗИ метода, связана с техническими ограниченными возможностям исследовать переднюю и заднюю стенки гортаноглотки, расположенные позади гортани, что объясняет 8 ложноотрицательных заключений, полученных при УЗИ. При этом чувствительность метода составила 72,4 %, специфичность - 98,7 % и точность - 94,7%, тест прогнозирования положительного результата - 91,3%.

Инвазия опухолью хрящевого каркаса гортани по данным клинико-инструментального обследования выявлено у 56 больных, а по данным УЗИ была выявлена у 51 из 127 больных (40,2%). В 18 случаях заболевания только при УЗИ установлена опухолевая инвазия хрящей гортани, которая оставалась нераспознанной при стандартном клинико-инструментальном обследовании и диагностирована большая распространенность поражения. Сочетанное поражение щитовидного и перстневидного хрящей выявлено у 11 больных (5,7%).

Причиной ошибочного заключения при распространении опухоли на перстневидный хрящ, связана с наличием трахеотомической трубки, не позволившей осмотреть хрящ у Зх больных. В двух случаях ложноотрицательное заключение обусловлено поражением верхних и нижних рогов щитовидного хряща, которые остались, не распознаны при эхографии. В 5 случаях ложноположительные результаты, свидетельствовавшие о гипердиагностике рака гортани, при УЗИ были вызваны хондроперихондритом хрящей гортани. При УЗИ хрящ был локально источен, участками зазубрен, вокруг определялись участки инфильтрации в мягких тканях, обусловленных воспалением, что привело к ошибочному заключению.Чувствительность УЗИ при выявлении поражения щитовидного и перстневидного хрящей составили 94,8% и 93,3%, специфичность - 97,4% и 99,4%, точность - 96,8% и 97,4%. Тест прогнозирования положительного результата - 90,2% и 93,3% соответственно.

Опухолевое поражение мягких тканей, мембран гортани, преднадгортанниковаклетчаточного пространства при УЗИ выявлено у 75 больных и по данным УЗИ у 71 из 127 больных (55,9%) первичным раком гортани. В 40 случаях только при УЗИ дополнительно установлена опухолевая инвазия мягких тканей передней и боковой поверхности шеи, в том числе параларингеальной и паратрахеальной клетчатки у 20 больных, в 9 случаях инвазия преднадгортанникова клетчаточного пространства, не распознанного на боковой рентгенограмме шеи, у 11 пациентов диагностирована инфильтрация перстнещитовидной мембраны.

Причиной ошибочного заключения при распространении опухоли в мягкие ткани связано с наличием трахеостомической трубки, не позволившей осмотреть щитоперстневидную мембрану и клетчатку вокруг стомы. Воспалительная инфильтрация мягких тканей вследствие хондроперихондрита, привела к ложноположительным

заключениям в 4-х случаях. В одном случае, высказано предположение о поражении стенок шейного отдела пищевода, обусловленное массивным опухолевым конгломератом нижней трети шеи, включающим левую долю щитовидной железы, паратрахеальную клетчатку.

При этом чувствительность УЗИ при выявлении поражения мягких тканей составили 94,9%, специфичность 96,6%, точность 95,8% и тест прогнозирования положительного результата 94,7%.

При УЗИ, опухолевое поражение щитовидной железы установлена у 18 из 127 больных (14,2 %) первичным раком гортани, которая оставалась нераспознанной при стандартном клинико-инструментапьном обследовании. Два случая с ложноотрицательными заключениями получены у больных с трахеотомическими трубками, помешавшими исследовать орган.

Чувствительность, специфичность и точность УЗИ составили: 90,1%, 100,0%, 98,9% и тест прогнозирования положительного результата - 100,0%.

По данным УЗИ выявлено распространение опухоли на трахею у 2 больных (1,6%), пищевода у одного больного (0,8%) и корня языка в 5 наблюдениях (3,9%). Во всех случаях опухоль характеризовалась инфильтративным ростом. При поражении трахеи на уровне 1-3 колец трахеи определялся опухолевый инфильтрат, сниженной эхогенности, неоднородной структуры, без четких границ, в одном, с инвазией в просвет трахеи. Внутренний контур трахеи неровный. На широком основании в просвете трахеи определялась опухоль, суживающая просвет органа. Ложноотрицательные результаты связаны с наличием трахеостомы, мешающей оценке трахеи, пищевода, щитовидной железы.

Изменения анатомического хода магистральных сосудов шеи выявлено в 23 (18,1%) случаях, расположение сонных артерий в структуре опухоли в 7 (5,5%) наблюдений, в 3 случаях (2,4%) с прорастанием наружных ветвей общей сонной артерии. Экстравазальная гемодинамически значимая компрессия артерий диагностирована у 8 (6,3%) пациентов, вен в 29 случаях(22,8%). Опухолевый тромб внутренней яремной вены в 2 наблюдениях (1,6%), что также осталось нераспознанным при стандартном обследовании.

Значенне УЗИ в выявлении реннлнва после лечения пака гортани.

УЗИ выполнено 55 больным, прошедшим различные виды специального лечения по поводу ранее установленного диагноза рак проходивших обследование в ОКД№1 с подозрением на рецидив заболевания.

При клинико-инструментальном обследовании, включая УЗИ, в 30 случаях (54,5%) диагностирован рецидив заболевания: 13 больных после лучевой терапии, 11 - после резекции гортани и 6 - после ларингэктомии.

После лучевой терапии рака гортани, рецидив заболевания при УЗИ выявлен у 8 из 18 больных (44,4%). Четыре ложноположительные ультразвуковые заключения обусловлены хондроперихондритом. Ультразвуковая картина хондроперихондрита схожа с картиной деструкции опухолью хрящей, а именно неравномерным истончением, локальным зазубриванием пластин щитовидного или перстневидного хрящей и участками инфильтрации мягких тканей вокруг хрящей, в виде участков сниженной эхогенности неправильной формы, нечеткими контурами, неоднородной структуры. По

данным клинико-инструменгального обследования, после проведенной дистанционной гамма-терапии по поводу рака гортани выявлены утолщение, стекловидный отек и ограничение подвижности элементов гортани, что соответствовало хондроперихондриту гортани. В 5 случаях ложноотрицательные ультразвуковые заключения связаны с невозможностью исследовать просвет гортани, из-за выраженного окостенения щитовидного хряща и его выраженного угла.

После резекции гортани, рецидив заболевания при УЗИ установлен у 9 из 29 больных (31,1%). Ложноотрицательные и ложноположительные заключения сделаны в результате сложности исследования оперированного органа. В двух случаях исследованию гортани мешал хрящевой каркас и небольшой дефект пластин щитовидного хряща, что не позволило оценить просвет органа. В двух случаях гипердиагностикасвязана с перихондритом и реактивными изменениями в мягких тканях вокруг хрящей гортани.

При УЗИ, после ларингэктомии гортани, рецидив рака установлен у 6 из 8 больных (75,0%). Только при УЗИ выявлен рецидив заболевания, который оставался нераспознанным при стандартном клинико-инструментальном обследовании. В трех случаях рецидив выявлен в мягких тканях передней поверхности шеи и инфильтрацией стенки трахеостомы и у двух из них, инфильтрацией паренхимы щитовидной железы, в двух случаях - в мягких тканях шеи с распространением на стенки шейного отдела пищевода и в одном - выявлена инфильтрация паратрахеальной клетчатки шеи, верхнего средостения с распространением на стенку трахеи. Все случаи верифицированы под контролем УЗИ. Все случаи верифицированы при ТАПБ под контролем УЗИ. В двух случаях культи паренхимы щитовидной железы были замурованы в рубцовых изменениях мягких тканей шеи по боковой поверхности пищевода и были расценены как рецидив заболевания. ТАПБ опровергла ошибочные предположения.

В 25 случаях (43,8%) при клинико-инструментальном обследовании рецидива получено не было. При обследовании диагностированы различные постлучевые изменения органа и окружающих гортань мягких тканей, и рубцовая деформация оперированной гортани на фоне хондроперихондрита хрящей. Среди этой группы больных в 4 случаях диагностировано ларингоцеле. Выявление ларингоцеле не составило диагностических трудностей. При УЗИ гортани через дефект пластин щитовидного хряща, в ложе оперированной половины гортани определялось образование округлой формы, с четкими контурами, гомогенным жидкостным содержимым.

Чувствительность УЗИ в выявлении опухолевых изменений при рецидиве рака гортани после лучевой терапии, после резекции гортани, после ларингоэктомии, составила - 66,7%, 81,8%, 100,0%, специфичность - 20,0 %, 88,9%, 100,0%, точность - 50,0 %, 86,2, 100,0%, тест прогнозирования положительного результата - 66,7%, 81,8%, 100,0%.

Низкие показатели клинической эффективности УЗИ в диагностике рецидива рака после лучевой терапии, резекции гортани обусловлены, в первую очередь наличием хрящевого каркаса, мешающего визуализации подвижных элементов гортани, постлучевыми изменений органа и окружающих гортань мягких тканей и выраженной рубцовой деформацией оперированной гортани на фоне хондроперихондрита хрящей.

По данным обследования, у 23 из 30 больных (76,7%) рецидивная опухоль вне зависимости от локализации характеризовалась инфильтративным ростом с распространением в мягкие ткани и органы шеи: у 16 больных (53,3%) выявлена

инфильтрация и деструкция щитовидного хряща, у 14 больных (63,6%), перстневидного хряща у одного больного (4,5%), инфильтрация в щитовидную железу у 4 больных (13,3%), пищевод у 2 больных (6,7%), в трахею, сосуды шеи, средостение по одному больному (3,3%).

При УЗИ, после лучевой терапии, у 6 из 13 больных (46,2%) выявлено поражение хрящей гортани и мягких тканей шеи: у 3 больных выявлено поражение щитовидного хряща, у одного - поражение мягких тканей вокруг трахеостомы, в одном случае диагностировано поражение щитовидной хряща, мягких тканей передней поверхности шеи, в другом - перстневидного, щитовидного хрящей и щитоперстневидной мембраны.

После резекции гортани, у 11 больных, УЗИ выявило распространение рецидивной опухоли в мягкие ткани и органы шеи: у 6 больных деструкцию щитовидный хряща и инфильтрацию мягких ткани передней поверхности шеи, у 3 больных деструкцию щитовидного хряща, инфильтрацию мягких ткани шеи и паренхимы щитовидной железы, у 2 больных деструкцию щитовидного хряща, инфильтрация щитоперстневидной мембраны, мягких тканей передней поверхности шеи.

Ложные ультразвуковые заключения о распространённости опухолевого процесса у больных после лучевой терапии и резекции органа сделаны в 2 случаях и связаны со сложностью дифференциального диагноза опухолевой инфильтрации с постлучевыми, послеоперационными изменениями мягких тканей в сочетании с хондроперихондритом.

При УЗИ, после ларингэктомии, рецидивная опухоль в одном случае распространялась на паратрахеальную клетчатку, стенку трахеи, паренхиму доли щитовидной железы, средостение. Опухоль инфильтрировала паренхиму щитовидной железы по внутренней поверхности, капсула не дифференцировалась. Паратрахеальный инфильтрат имел нечеткие, размытые контуры и спускался в средостение.

В двух случаях выявлено поражение шейного отдела пищевода. Стенки пищевода были неравномерно циркулярно утолщены, с неровными контурами, гипоэхогенной неоднородной структуры. Слизистая визуально не изменена, повышенной эхогенности, что в последующем подтверждено ФЛС. В просвете определялись эхопозитивные пузырьки слюны, воздуха, смещаемые при глотании. Диагноз подтвержден цитологически, под контролем УЗИ.

В трех случаях после ларингэктомии рецидивная опухоль занимала мягкие ткани шеи вокруг трахеостомы, из них, в одном - мягкие ткани передней поверхности шеи, паренхиму левой доли щитовидной железы, в конгломерате с общей сонной артерией и внутренней яремной веной.

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты, при выявлении рецидива опухоли в гортани, связаны со сложностью дифференциального диагноза опухоли с послелучевыми, послеоперационными изменениями в гортани в сочетании с хондроперихондритом и обызвествленным каркасом гортани, мешающим исследованию. При рецидиве рака гортани, УЗИ позволило выявить распространение поражения на щитовидный хрящ, мягкие ткани шеи, щитовидную железу и чувствительность метода составила 100,0%, 100,0%, 100,0%, специфичность -.94,2 %, 97,5%, 100,0%, точность -95,9%, 98,2%, 100,0%, тест прогнозирования положительного результата - 87,5%, 94,1% и 100,0%, соответственно и ларингоцеле - 100,0%.

Результаты пункцнонной аспнпацнонной биопсии образований гортанн, лимфатических узлов теп под контролем УЗИ.

Важным преимуществом ультразвукового исследования является возможность прицельной диагностической пункции опухоли гортани для морфологической верификации диагноза. ТАПБ объемных образований гортани под контролем УЗИ выполнена 96 больным. Данная манипуляция выполнялась методом «свободной руки» с использованием одноразовых шприцев с помощью датчиковс частотами от 5 до 12 МГц. Размер пунктируемых образований в нашем клиническом исследовании составил от 0,6 до 7 см.

Таблица 5

Сравнительная оценка результатов пункции гортани в зависимости от характера

образования

Всего Положительный Отрицательный

Диагноз больных результат результат

число % число %

Первичная опухоль:

эндофигная 24 24 100,0 - -

смешанная 38 34 88,9 4 11,1

рецидив 22* 21 95,4 1 4,6

Доброкачественные 5** 5 100.0 -

изменения 2*** 2 100,0 -

Всего 96 91 94,8 5 5,2

*у 1 из 22 больных рецидив саркомы.

** ларингоцеле после комбинированного лечения рака гортани, в том числе в одном случае после саркомы.

*** хондроперихондрит щитовидного хряща после комбинированного лечения рака гортани.

На основании данных цитологического исследования аспирационного материала был получен морфологический диагноз выявленных изменений у 91 (94,8%) больных, в 5 (5,2%) наблюдений выполнение ТАПБ не дало результатов.

У 2-х больных раком гортани после комбинированного лечения развился хондроприхондрит щитовидного хряща. При ультразвуковом исследовании было сделано ложноположительное заключение о рецидиве рака гортани. При пункции получен фиброз. В 1-ом случае у больной с рецидивом получен «фиброз» при трехкратной пункции. У 4-х больных с первичным раком пункционно-аспирационная биопсия под контролем УЗИ не дала результатов: в 3-х случаях получению материала мешал распад и воспаление в опухоли, в одном - пункционная игла забивалась фрагментами разрушенного щитовидного хряща.

Высокая результативность получена при ТАПБ ларингоцеле - 100,0% результат. Во всех случаях получена густая прозрачная слизевидная жидкость. В какой-то мере эта процедура была и лечебной, так как у этой группы больных содержимое «мешка» аспирировано, что облегчало состояние больных.

Значение УЗИ для индивидуального планирования лечения больных раком гортани.

Проведенные УЗИ установили высокую информативность в уточняющей диагностике рака гортани при экстраларингеальном распространении опухоли и все установленные при УЗИ случаи большей протяженности поражения, чем по данным стандартного клинико-инструментального обследования, были связаны с инфильтративным характером роста опухоли. Дополнительная информация о распространенности опухоли на основании данных УЗИ получены у 76 из 254 больных (29,9%). Среди них 52 больных (20,4%) первичным раком гортани, 23 больных (9,1%) с рецидивом рака и один больной с рецидивом саркомы гортани (0,4%) (Рисунок 2).

Рисунок 2

Распределение больных в зависимости от изменения объема операции и плана лечения по данным УЗИ

■ изменен план лечения

3изменен объем хирургического вмешательства

□ план лечения и объем операции остались без изменения

Информация, полученная на основании УЗИ, у 52 больных первичным раком гортани, позволила до лечения правильно выбрать метод лечения и объем оперативного вмешательства. При этом пришлось внести коррекцию в план, составленный по данным, полученным при непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии и рентгенологическом исследованиях. На основании данных УЗИ стадия заболевания у этих больных с первичным раком гортани была изменена на более высокую.

Эти данные послужили основанием для изменения объема операции у 39 больных, а плана лечения у 13 больных.

Использование дополнительной информации при УЗИ, позволило до лечения правильно выбрать объем оперативного вмешательства при планировании резекции гортани у 18 больных, а при планировании ларингэктомии у 21 больного. Из них, при планировании фронтолатеральной резекции у 2 больных выполнена расширенная фронтолатеральная резекция и у 16 - ларингэктомия.

При планировании ларингэктомии, у 13 больных выполнена ларингэктомия с резекцией гортаноглотки и гемитиреоидэктомией и у 2 больных - ларингэктомия с резекцией 7 колец трахеи, тиреоидэктомия. При планировании ларингэктомии с резекцией гортаноглотки, у 3 человек выполнена ларингэктомия с резекцией ротогортаноглотки и у 2 - ларингфарингэктомия и одному больному при планировании ларингэктомии с

резекцией ротогортаноглотки, выполнена ларингэктомия с резекцией ротогортаноглотки и шейного отдела пищевода.

У 13 больных на оснований дополнительных данных, полученных при УЗИ, изменен план лечения. Среди них, у 7 человек опухолевый инфильтрат распространялся на стенку ствола общей сонной артерии. У 6 больных выявлено поражение гортаноглотки, мягких тканей передней и боковой поверхности шеи, в конгломерате с метастатически измененными лимфатическими узлами, с нечеткими контурами, в виде инфильтрата, что указывало, на невозможность выполнения хирургического вмешательства и необходимости изменения плана лечения. Больным назначено химио-лучевое лечение.

Использование дополнительной информации при УЗИ позволило спланировать объём операции у 16 больных с рецидивом рака гортани и изменить план лечения у 7 человек.

У 10 больных вместо планируемой ларингэктомии выполнена расширенная ларингэктомия с резекцией мягких тканей шеи, у 2 больных - ларингэктомия и тиреоидэктомия и у 4 - ларингэктомия.

У одного больного после лучевой терапии выявлено поражение мягких тканей вокруг трахеостомы. Пациенту было отказано в хирургическом лечении и назначена химиотерапия.

Дополнительная информация при УЗИ после ларингэктомии получена у 6 больных: у 1 больного опухоль распространялась на паратрахеальную клетчатку, паренхиму правой доли щитовидной железы, средостение, у 2 больных, выявлено поражение шейного отдела пищевода, у 3 человек, после ларингэктомии рецидивная опухоль инфильтративной формы роста занимала мягкие ткани вокруг трахеостомы и у одного из них - мягкие ткани передней поверхности шеи, паренхиму левой доли щитовидной железы, в конгломерате с общей сонной артерией и внутренней яремной веной.

В связи с обширным распространением опухолевого процесса, представленным в основном инфильтративным компонентом роста, в хирургическом лечении больным было отказано и назначена химиотерапия. Двум пациентам с поражением шейного отдела пищевода и одного с инфильтатом в средостении назначена симптоматическая терапия.

К редкому варианту злокачественного опухолевого поражения гортани относится саркома. Мы наблюдали 8 больных хондросаркомой гортани. У 2 больных установлено поражение перстневидного хряща и подскладочного отдела гортани, у 4 - щитовидного хряща и складочного отдела и в одном случае среди них, поражение щитовидного и перстневидного хрящей. При УЗИ, у 3 человек определялись локальные «вздутия» хряща гортани, с оттеснением опухолью сохранной части хряща, а у 3 больных, фрагментарное разрушение хрящей. У 2 больных опухоль распространялась в мягкие ткани шеи, имело сниженную эхогенность, нечеткие контуры, неоднородную структуру, а у одного инфильтрировало паратрахеальную клетчатку.

В одном наблюдении выявлен рецидив хондросаркомы гортани, с поражением щитовидного хряща и мягких тканей шеи, подтвержденный цитологически под контролем УЗИ.

Один больной обследовался по поводу предполагаемого рецидива после хирургического лечения хондросаркомы гортани. В результате УЗИ, выявлено ларингоцеле оперированной половины гортани, подтвержденное пункционной аспирационной биопсией под контролем УЗИ монитора.

Выводы

1. Разработанные методики УЗИ гортани и изученная семиотика опухоли гортани, позволяют выявлять инфильтративный рак и рецидив заболевания. Чувствительность УЗИ в диагностике эндофитной и смешанной форм первичного рака гортани составила (92,7%) и (91,4%).

2. При раке гортани, проявляющимся экзофитным ростом опухоли, УЗИ не способствует получению дополнительной информации о злокачественности образования. Чувствительность УЗИ в выявлении изменений при раке гортани, характеризующейся экзофитным ростом опухоли, составила 24,5%. У этих больных следует ориентироваться на результаты фиброларингоскопии с последующей морфологической верификацией.

3. УЗИ позволяет оценить распространение опухоли на окружающие анатомические образования: гортаноглотку, щитовидный, перстневидный хрящи, мягкие ткани шеи, щитовидную железу. При этом чувствительность метода составляет 72,4 %, 94,8%, 93,3%, 94,9%, 90,1% специфичность - 98,7 %, 97,4%, 99,4%, 96,6%, 100,0%, точность - 94,7 %, 96,8%, 97,4, 95,8%, 98,9% и тест прогнозирования положительного результата - 91,3%, 90,2%, 93,3%, 94,7%, 100,0% соответственно.

4. Чувствительность УЗИ в диагностике опухоли гортани при рецидиве рака после ларингэктомии, лучевой терапии, после резекции гортани составила - 100,0%, 66,7%, 81,8%, специфичность - 100,0%, 20,0 %, 88,9%, точность - 100,0%, 50,0 %, 86,2, тест прогнозирования положительного результата - 100,0%, 66,7 %, 81,8% соответственно.

5. УЗИ обладает высокой информативностью в диагностике и оценке распространения опухоли на окружающие анатомические образования при рецидиве рака гортани: хрящи гортани, мягкие ткани шеи, щитовидную железу. При этом чувствительность метода составила 100,0%, 100,0%, 100,0%, специфичность - 93,9 %, 97,4%, 100,0%, точность -95,7%, 98,2%, 100,0 и тест прогнозирования положительного результата - 87,5%, 94,1%, 100,0% соответственно.

6. Применение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем ультразвука позволяет верифицировать опухоль гортани в 94,8% случаев.

7. На основании дополнительной информации, полученной при УЗИ, изменение объема оперативного вмешательства произведено у 39 больных (15,4%) и плана лечения у 13 (5,1%) у больных первичным раком гортани, а при выявлении рецидива, объем операции изменен у 16 больных (6,3%) и план лечения у 7 больных (2,7%).

Практические рекомендации

План обследования пациентов, поступивших с подозрением на рак гортани, а также прошедших специальное лечение по поводу рака гортани, наряду с ультразвуковым исследованием лимфатических узлов шеи, должен включать выполнение УЗИ гортани.

Для диагностики инфильтративного характера роста опухоли или распространения поражения на окружающие органы в УЗИ следует включить исследование гортаноглоткн, мягких тканей шеи, щитовидной железы, корня языка, трахеи, пищевода и сосудов шеи.

При выявлении опухоли в гортани и других органах шеи во время УЗИ, проводить ТАПБ под контролем УЗИ с целью верификации рака и для дифференциального диагноза рака гортани с другими опухолями шеи.

После проведенного лечения обязательно проводить строгий динамический ультразвуковой контроль, включающий исследование гортани, окологортанных структур, близ лежащих органов и сосудов шеи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Патент 2275169 С2РФ, (51) МПК А61В 8/08. Способ диагностики эндофитных злокачественных опухолей гортани / Л.Г. Кожанов, A.M. Сдвижков, М.В.Мулярец, Е.С. Кучеренко. - № 2004120477/14; заявлено06.07.2004; опубликовано 27.04. 2006, Бюл. №12. -2с.

2. Патент 2288639 CI РФ, (51) МПК А61В 8/00. Способ оценки подвижности реконструированной гортани/ Л.Г. Кожанов, A.M. Сдвижков, М.В. Мулярец, Е.С. Кучеренко. - № 2005118824/14; заявлено 17.06.2005; опубликовано 10.12. 2006, Бюл. №34.-2с.

3. Патент 2284152 CI РФ, (51) МПК А61В 8/00. Способ диагностики рецидива рака гортани

после резекции / Л.Г. Кожанов, A.M. Сдвижков, М.В. Мулярец, Е.С. Кучеренко. - № 2005118825/14; заявлено 17.06.2005; опубликовано 27.09. 2006, Бюл. №27. -2с.

4. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М., Мулярец М.В. Эхосонография в диагностике эндофитного

рака гортани//Сибирский онкологич. журн. -2006. -№ 51. - С. 52.

5. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M., Мулярец М.В. Эхосонография гортани при планировании операции по поводу рака.// Журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2006. - Т. 5, №2. - С. 231-233.

6. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M., Мулярец М.В. Эхосонография в диагностике эндофитного

рака гортани. // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Анапа 28 мая - 01 июня 2006. - С. 52.

7. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M., Мулярец М.В., Романова Е.С. Эхосонография гортани при

планировании операции по поводу рака. // Материалы XVII съезда оториноларигологов России. - Санкт-Петербург 2006. - С. 382.

8. Патент 2294148 С1 РФ, (51) МПК А61В 8/00. Способ оценки величины просвета резецированной гортани / Л.Г. Кожанов, A.M. Сдвижков, М.В. Мулярец, Е.С. Кучеренко, Г.В. Елисееенков. - № 2005118826/14; заявлено 17.06.2005; опубликовано 27.02. 2007, Бюл. № 6. - 2с.

9. Мулярец М.В., Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М, Романова Е.С. Значение эхосонографии в оценке распространенности инфильтративного рака гортани. // Материалы VI Всероссийской конференции оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. Приложение. - 2007. - Москва. - С.255-256.

10. Романова Е.С., Кожанов Л.Г., Мулярец М.В. // Оценка функциональных результатов резекций гортани. Материалы VI Всероссийской конференции оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. Приложение. М., 2007. - С. 259-260.

11. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M., Мулярец М.В., Трофимова Е. Ю. Значение эхосонографии в диагностике рака гортани. // Пятая научно-практическая конференция. Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии. - М., 2007. -С. 28.

12. Мулярец М.В. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M. Возможности эхографии в диагностике рака гортани. // XII Российский онкологический конгресс. Москва 18-20 ноября 2008. - С. 173.

13. Кожанов Л.Г., СдвижковА.М, Мулярец М.В., Шатская Н.Х. Клинические аспекты эхосонографии гортани при планировании лечения по поводу рака. // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. Приложение. - 2008. - С. 302-303.

14. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М, Мулярец М.В. Клинические аспекты эхосонографии гортани при планировании лечения по поводу рака. // Международный конгресс по онкохирургии. Онкохирургия. -2008. - №2 - С. 88.

15. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M.,Мулярец М.В., Романова Е.С. Клиническое значение эхосонографии гортани в диагностике рака. // Вестник оториноларингологии. - 2008. -№2.-С. 46-49.

16. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M., Сорокин В.Н., Романова Е.С.,Мулярец М.В. Экономные операции при раке гортани. Вестник оториноларингологии. - 2008. - №5. - С.50-52.

17. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М, Мулярец М.В. Возможности ультразвукового исследования гортани в диагностике рака. //111 конгресс с международным участием «Опухоли головы и шеи». - Сочи 2009. - Т. 1, №2. - С. 18.

18. Мулярец М.В., Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M. Роль сонографии гортани в диагностике и при планировании хирургических вмешательств по поводу рака гортани. // Материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН - Минск 16-19 июля 2009г. - Т.20, №2 (прил. 1), - С. 81.

19. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М, Мулярец М.В. Значение эхосонографии гортани в диагностике и при планировании операции по поводу рака. // Материалы III симпозиума с Международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Сочи, 2009,- С. 21.

20. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М, Мулярец М.В.Роль ультразвукового исследования в диагностике рака гортани. Материалы IX Российской конференции оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. -2010. - (прил.1). - С. 282-283.

21. Мулярец М.В., Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M., Шацкая Н.Х. Ультразвуковая диагностика рака гортани.// Материалы X Российского конгресса оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. - 2011. -(прил.). - С. 293-294.

22. Кожанов Л.Г., И., Сдвижков A.M., Трофимова Е.Ю., Мулярец М.В. К вопросу эхосонографии при раке гортани. // 1 Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи.Онкохирургия. V. 5. - Спецвыпуск №1- 2013. - С. 39.

23. Мулярец М.В. Значение пункции под контролем УЗИ при раке гортани. //VI11 съезд онкологов и радиологов СНГ и Евразии. // Евразийский онкологический журнал. - Казань 16-18 сентября 2014. -№3, - С. 182-183.

24. Мулярец М.В., Кожанов Л.Г., Трофимова Е.Ю. Современные аспекты ультразвуковой диагностики рака гортани. //XIII Московская ассамблея «Здоровье столицы». - 2014. - С. 149.

Сокращения

ДЛТ -дистанционная лучевая терапия КТ - компьютерная томография УЗИ - ультразвуковое исследование ПХТ- полихимиотерапия

ТАПБ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

ФБС - фибробронхоскопия

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Подписано в печать:

25.08.2015

Заказ № 10942 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vvww.autoreferat.ru