Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение эхографического и допплерометрического исследования почек плода при плацентарной недостаточности в прогнозе перинатальных осложнений

На правах рукописи

ДЕМИДОВИЧ Елена Олеговна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭХОГРАФИЧЕСКОГО И ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК ПЛОДА ПРИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ПРОГНОЗЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.01- Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ163489

Москва 2008

003163489

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Научный руководитель.

доктор медицинских наук Ирина Владимировна Игнатко

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук,

профессор Пали Григорьевна Сичинава

доктор медицинских наук,

профессор Амирхан Михайлович Торчинов

Ведущее учреждение - Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « /У ъ ¿^^^¿¿¿¿ес/72008 г часов на заседании диссертационного совета Д1?08 040 03 при Московской медицинской академии имени ИМ Сеченова (119991, г Москва, у л Трубецкая, 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени ИМ Сеченова (117998, г Москва, Нахимовский пр-т , д 49)

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович ШУЛУТКО

Введение

Актуальность темы.

В настоящее время перед акушерством и перинатологией поставлены не только задачи обеспечения безопасного материнства, бережного родораз-решения, рождения доношенного и жизнеспособного ребенка, но и сохранения здоровья будущих членов общества с этапов пренатального развития Особое звучание это утверждение приобрело в настоящее время в рамках реализации национальных проектов (Курцер МА, 2001, Радзинский BE, Милованов А П , 2004, Шарапова О В , 2007, Barker D J Р et al, 1989, Lithell H, 1999)

Несмотря на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетопла-центарной системе и осложненным течением беременности (Курцер МА, 2001, Радзинский BE, 1997, Серов ВН, 1997, 2000, Сичинава ЛГ, 2002, Шалина Р И, 2003, 2004, Игнатко И В , 2004)

Ведущей причиной перинатальных осложнений, неонатальной заболеваемости и перинатальной смертности является плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода (Серов В Н и соавт, 1997, Савельева Г М , Шалина Р И , 1998, Сидорова И С , Макаров И О , 2000, Кулаков В И , Фролова О Г ,2002, Панина О Б , Сичинава JIГ , 2002, Стрижаков АН и соавт , 2004, Игнатко И В , 2005, Торчинов А М, 2007)

При плацентарной недостаточности, характеризующейся хронической внутриутробной гипоксией и синдромом задержки роста плода, нарушается морфофункциональное становление и васкуляризация внутренних органов плода Редукция регионарного кровотока при гипоксии и СЗРП приводит к снижению ренальной перфузии, что на фоне функциональной незрелости почечной ткани плода к моменту рождения обусловливает развитие гипоксиче-ской нефропатии у новорожденных и предопределяет крайне неблагоприятный преморбидный фон у детей, рожденных с клиническими проявлениями ПН на протяжении всей жизни (Чугунова О JI, 2000, Вербицкий В И и соавт , 1998)

Следствием нарушений гемодинамики и морфогенеза при ПН является возрастание частоты заболеваний почек в структуре перинатальной и детской заболеваемости, а, в последующем, у детей и подростков (Гельдт В Г и соавт , 2000, Маковецкая Г А , 2000, Ольхова Е Б и соавт, 1999, Шабалов Н П , 2007, Папаян А В и соавт, 2002) Это обусловливает интерес к изучению частоты и характера поражений почек у плода и новорожденных, а также возможностей их профилактики и коррекции на пренатальном этапе

В настоящее время проводится ультразвуковое сканирование почек плода с целью исключения врожденных пороков развития мочевыделитель-ной системы и оценки анатомии почек в различные сроки беременности Однако, не разработана система комплексной оценки состояния почек плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности, не определено клиническое значение качественной оценки кровотока в почечных и

внутрипочечных артериях плода, не изучен венозный отток из почек плода, не разработаны диагностические критерии, позволяющие в антенатальном периоде прогнозировать развитие заболеваний почек у новорожденных и детей раннего возраста

Эхографическое и допплерометрическое исследование почек плода позволяет выявить новые закономерности в оценке степени тяжести плацентарной недостаточности и прогнозе развития заболеваний почек в постнаталь-ном периоде

Цель исследования: разработать систему эхографической и допплерометри-ческой оценки почек плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности для прогнозирования развития патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста

Задачи исследования:

1 Изучить эхографические особенности почек в различные сроки геста-ции при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности,

2 Выявить особенности становления и разработать нормативные показатели кровотока в почечных артериях плода и их внутриорганных ветвях, почечных венах плода при неосложненной беременности,

3 На основании ретроспективного анализа историй новорожденных и развития детей первых трех лет жизни определить наиболее значимые факторы риска развития патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста,

4 Установить взаимосвязь и взаимозависимость между состоянием ре-нальной гемодинамики плода и кровообращением в единой функциональной системе мать-плацента-плод при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности,

5 Определить прогностические критерии развития заболеваний почек у новорожденных и детей раннего возраста на основании изучения эхо-графических особенностей и кровообращения в почках плода при плацентарной недостаточности,

6 Оценить эффективность применения антиагрегантов и препаратов, улучшающих клеточный метаболизм в комплексной терапии при ПН и СЗРП для профилактики и коррекции нарушений состояния почек плода и новорожденного

Научная новизна.

Впервые в отечественной акушерской практике проведена комплексная оценка состояния ренальной и интраренальной гемодинамики плода методом допплерометрии при физиологической и осложненной беременности для определения прогноза течения беременности Установлены нормативные показатели значений кровотока в почечных артериях, артериях паренхимы почек и почечных венах плода во второй половине неосложненной беременности,

этапность нарушений гемодинамики в почках плода при плацентарной недостаточности В ходе исследования установлена взаимосвязь и взаимозависимость между состоянием ренальной, церебральной гемодинамики плода и кровообращением в единой функциональной системе мать-плацента-плод при плацентарной недостаточности, что позволило выявить новые закономерности при ее изучении

Определены эхографические особенности почек плода при ПН, обоснована необходимость допплерометрического исследования кровотока в почечных артериях плода и их внутриорганных ветвях Установлены прогностические критерии развития патологии почек у плода, новорожденного и детей раннего возраста, разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий для коррекции нарушений функций почек в антенатальном периоде

Практическая значимость.

Выявлена зависимость нарушений ренальной и интраренальной гемодинамики плода, новорожденных и детей раннего возраста от степени тяжести плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода

Разработана система обследования и ведения беременных с синдромом задержки роста и нарушениями ренального кровотока плода, основанная на тщательном изучении кровообращения в системе мать-плацента-плод, артериального и венозного кровотока плода и направленная на снижение частоты плацентарной недостаточности Установлена высокая диагностическая и прогностическая значимость комплексной оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод, артериальной и венозной, в том числе ренальной гемодинамики плода Дана оценка взаимосвязи и взаимозависимости изменений кровообращения в различных звеньях фетоплацентарной системы и плодовой гемодинамики Доказана необходимость проведения своевременной медикаментозной коррекции выявленных нарушений ренального кровотока плода и патогенетической терапии осложнений беременности для предупреждения развития патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста

Основные положения, выносимые на защиту.

• При плацентарной недостаточности, сопровождающейся развитием синдрома задержки роста плода, наблюдаются значительные нарушения системной и регионарной гемодинамики плода, в том числе ренального кровотока, что является одним из ведущих факторов риска развития патологии почек у новорожденных и детей различных возрастных групп,

• Беременные с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода нуждаются в проведении комплексной патогенетической терапии, включая курс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию нарушений центральной и регионарной, в том числе ренальной, гемодинамики плода Акушерская тактика у женщин с ПН должна основываться на данных допплерометрической

оценки гемодинамики матери и плода с учетом эффективности проводимой терапии,

• Всем новорожденным и детям раннего возраста, имевшим в антенатальном периоде синдром задержки роста и нарушения ренальной гемодинамики, показано диспансерное наблюдение и клинико-лабораторное обследование в постнатальном периоде, включая ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы и доппле-рометрическое изучение параметров ренального кровотока в возрасте 3-4 лет

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них используются в практической работе родильного дома при городской клинической больнице №7 г Москвы Материалы и результаты исследования внедрены в учебный процесс в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов ММА им ИМ Сеченова

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на VI Российском Форуме "Мать и дитя" (Москва, 2004), III конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2004), XI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004), IX Всероссийском Форуме "Мать и дитя" (Москва, 2007), научной конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им И М Сеченова и врачей ГКБ №7 (Москва, 2007)

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных беременных и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Материалы диссертации изложены на 183 страницах, иллюстрированы 42 таблицами и 31 рисунком Список литературы включает 240 источников, из них 146 отечественных и 94 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования.

С целью установления частоты и основных факторов риска развития плацентарной недостаточности, особенностей течения беременности, исходов родов и перинатальной патологии проведен ретроспективный анализ 392 историй беременности и родов пациенток с диагностированной ПН за 1999 год Исследования проводились по архивным материалам родильного дома ГКБ №7 г Москвы

Для определения наиболее значимых факторов риска патологии почек проведено клинико-лабораторное и ультразвуковое обследование органов мочевыделительной системы 32 детей 3-4 лет, родившихся в 1999 году с

гипотрофией и перенесших хроническую гипоксию в антенатальном периоде Возраст матерей обследованных детей в среднем составлял 26,5 ± 0,2 года Этот показатель достоверно не отличался от возраста женщин контрольной и основной групп, выделенных при проспективном исследовании

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез был установлен у матерей 14 (43,75%) детей, экстрагенитальной патологией страдали 19 (59,38%) женщин, течение беременности в 21 (65,62%) наблюдении было осложнено гестозом, при этом сочетание гестоза с другими осложнениями беременности отмечалось в 17 (53,13%) наблюдениях

Повторнобеременными являлись 14 (43,75%) женщин, при этом только у троих (9,38%) в анамнезе были своевременные роды без осложнений У остальных пациенток предыдущие беременности заканчивались артифициаль-ными абортами Из 32 женщин первородящими были 29 (90,62%), повторнородящими, соответственно, три (9,38%)

Масса обследованных детей при рождении составила в среднем 2342+104 г с индивидуальными колебаниями от 1680 до 2720 г У 6 (18,75%) детей при рождении была выявлена I степень внутриутробной гипотрофии, II степень - у 21 (65,62%), III степень - у 5 (15,63%) детей Через естественные родовые пути родились 15 (46,87%) детей, в 17 (53,13%) случаях произведена операция кесарева сечения Одиннадцать новорожденных (34,38%) родились преждевременно в сроке от 33 до 37 недель беременности, в доношенном сроке родился 21 (65,62%) новорожденный

Оценка состояния детей при рождении по шкале Апгар составляла в среднем 6-7 баллов, 28 (87,5%) были переведены специализированные детские отделения Основными диагнозами при переводе были следующие внутриутробная гипотрофия II степени - 65,62%, III - 15,63%, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС тяжелой степени 87,5%, синдром дыхательных расстройств- 15,63%, недоношенность - 34,38% При рождении реанимационные мероприятия и интенсивная терапия проводились 14 (43,75%) из обследованных детей, продолжительность терапии в условиях указанных отделений составляла от 1 до 5 недель

Для разработки системы эхографической и допплерометрической оценки почек плода и ренального кровотока при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности, определения риска развития патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста, было проведено комплексное динамическое обследование 158 беременных в сроки 24-27, 28-32, 33-36, 3740 недель беременности Все беременности были одноплодными

Контрольную группу составили 50 пациенток с неосложненным течением беременности и отсутствием соматических заболеваний Средний возраст беременных составил 25,8±0,5 лет с индивидуальными колебаниями от 18 до 36 лет Средний возраст менархе в контрольной группе составил 13,3+0,4 года Все женщины до наступления беременности имели регулярный менструальный цикл Из перенесенных гинекологических заболеваний 9 (18,0%) женщин контрольной группы отмечали в анамнезе воспалительные заболева-

ния придатков матки, эрозия шейки матки была у 12 (24,0%), в основном у повторнобеременных

Данная беременность у женщин контрольной группы протекала без осложнений и закончилась своевременными родами в сроки от 38 до 41 недели Средний срок родоразрешения составил 39 недель 4 дня ± 5 дней

У 45 (90,0%) женщин беременность закончилась своевременными родами через естественные родовые пути Пять женщин (10,0%) родоразреше-ны путем операции кесарева сечения по следующим показаниям тазовое предлежание и предполагаемые крупные размеры плода, упорная слабость родовой деятельности, клинически узкий таз

Всего родилось 50 живых доношенных новорожденных без видимых пороков развития с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов Средняя масса новорожденных составила 3440±410 г с индивидуальными колебаниями от 2890 до 4430 г, длина находилась в пределах от 49 до 56 см, составляя в среднем 52,3 ± 2,4 см Ранний неонатальный период у новорожденных, послеродовый и послеоперационный периоды у женщин протекали без осложнений

Основную группу составили 108 женщин, течение беременности у которых осложнилось плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода В основную группу не были включены беременные с наличием рубца на матке, опухолями матки, аномалиями строения внутренних половых органов, пороками развития мочевыделительной системы плода

Средний возраст беременных составил 26,2±0,3 лет с индивидуальными колебаниями от 17 до 35 лет Средний возраст менархе - 13,6±0,8 года Показатели достоверно не отличались от аналогичных в контрольной группе При анализе соматического анамнеза выявлена следующая экстрагени-тальная патология заболевания органов дыхания - у 52 (48,15%), заболевания почек и мочевыводящих путей - у 28 (25,92%), заболевания сердечнососудистой системы - 24 (22,22%), заболевания органов желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы - у 34 (31,48%), заболевания эндокринной системы - у 7 (6,48 %), миопия различной степени - у 26 (24,07%), травмы, сотрясения головного мозга - у 3 (2,78%), системные заболевания соединительной ткани - 2 (1,85%), антифосфолипидный синдром (АФС) - 2 (1,85%) В 32,4% наблюдений в анамнезе отмечалось сочетание двух и более соматических заболеваний

При анализе гинекологического анамнеза пациенток основной группы воспалительные заболевания матки и придатков отмечены у 31 (28,7%) женщины, эрозия шейки матки - у 34 (31,48%), нарушения менструальной функции - у 26 (24,07%), бесплодие - у 6 (5,56%) У 76 (70,37%) пациенток отмечалось сочетание нескольких нозологических форм

Первородящими были 84 (77,78%), повторнородящими - 24 (22,22%) женщины 71 (65,74%) женщина была повторнобеременной, при этом 11 (15,49%) имели в анамнезе более 2 искусственных абортов

Течение настоящей беременности у 29 (26,85%) женщин осложнилось ранним токсикозом, обострением хронического пиелонефрита - у 18 (16,67%)

гестационным пиелонефритом - у 12 (11,11%), угрозой прерывания беременности - у 57 (52,78%), анемией - у 19 (17,59%), гестозом - у 39 (36,11%) Нефропатия легкой степени выявлена у 5 (4,63%), средней степени тяжести -15 (13,89%), тяжелой - у 19 (17,59%) пациенток Эхографические признаки внутриутробного инфицирования выявлены у 13 женщин (12,04%)

Компенсированная плацентарная недостаточность была выявлена в 52 (48,15%), субкомпенсированная - 48 (44,44%), декомпенсированная - в 8 (7,41%) наблюдениях

К компенсированной ПН были отнесены наблюдения с выявленными СЗРП I степени асимметричной формы, изолированными нарушениями ма-точно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока, маловодием, нормальными показателями артериального и венозного кровотока плода, начальными признаками гипоксии плода по данным кардиотокографии

Для субкомпенсированной формы ПН считали характерными СЗРП II-III степени асимметричной или симметричной формы, маловодие, преждевременное созревание плаценты, преимущественно сочетанное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, начальные признаки централизации артериального кровотока плода при нормальных показателях кровотока в венозном протоке и нижней полой вене, начальные признаки или умеренно выраженная гипоксия плода по данным КТГ

Для декомпенсированной ПН характерны СЗРП III степени смешанной, симметричной или асимметричной формы, маловодие, преждевременное созревание плаценты, критическое состояние плодового кровотока, выраженная централизация артериального кровотока плода в сочетании с нарушениями кровотока в венозном протоке и нижней полой вене, умеренно выраженная или тяжелая гипоксия плода

Беременность закончилась своевременными родами у 89 (82,41%) беременных с ПН, преждевременными - у 16 (14,81%), запоздалыми - у 3 (2,78%) пациенток Операция кесарево сечение произведена в 47 (43,52%) наблюдениях в плановом порядке в 15 (31,91%), в экстренном - 32 (68,09%) Показаниями к операции явились нефропатия тяжелой степени, критическое состояние плодового кровотока, нарастание степени тяжести плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода, выраженных нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод на фоне гес-тоза, аномалии родовой деятельности, миопия высокой степени, тазовое предлежание плода, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, привычное невынашивание)

Родилось 108 живых детей Синдром задержки роста плода подтвержден при рождении 98 (90,74%) новорожденных Гипотрофия I степени отмечалась у 62 (63,27%), II степени - у 26 (26,53%), III степень - у 10 (10,2%) новорожденных Средняя масса новорожденных составила 2701±123 г, длина — 46,3+1,2 см С оценкой по шкале Апгар менее 8 баллов родилось 52 (48,15%) новорожденных, в отделение реанимации и интенсивной терапии переведено 5 (4,63 %) новорожденных, на второй этап выхаживания - 26 (24,07%)

28 (25,93%) новорожденным, имевшим в антенатальном периоде задержку роста II-III степени, хроническую гипоксию и нарушения почечного кровотока, проводилось ультразвуковое исследование почек до 14 суток жизни, включая допплерометрическое исследование кровотока в магистральной почечной артерии и артериях паренхимы почки

Средний возраст матерей обследованных новорожденных составил 26,7+0,2 года, при этом большинство из них находилось в возрасте от 19 до 32 лет Подробное изучение соматического анамнеза выявило высокий процент- 39,29% (11 женщин) - экстрагенитальных заболеваний в данной группе Гинекологический анамнез был отягощен у 23 (78,57%) пациенток гинекологические заболевания выявлены у 13 (46,43%), у 17 (60,71%) - предыдущие беременности заканчивались артифициальными абортами или самопроизвольными выкидышами на ранних сроках

Течение беременности осложнилось гестозом различной степени тяжести у 12 (42,86%), длительной угрозой прерывания - 3 (10,71%), анемией- 4 (14,29%) женщин Признаки внутриутробного инфицирования в данной группе не подтвердились ни в одном наблюдении

Средняя масса новорожденных составила 23921142 г, длина- 45,6+1,3 см Синдром задержки роста 2 степени при рождении был подтвержден у 21 (75%) новорожденных, 3 степени - у 7 (25%) Из 28 новорожденных 16 (57,14%) родились в доношенном сроке, 12 (42,86%) - в сроки от 35 до 37 недель гестации Оценка по шкале Апгар при рождении составила в среднем 67 баллов В специализированные детские отделения были переведены все новорожденные, при этом в отделение реанимации- 3 (10,72%), интенсивной терапии- 8 (28,57%), остальные 17 (60,71%) - на второй этап выхаживания

Функциональное состояние системы мать-плацента-плод оценивали по данным, полученным при эхографическом, допплерометрическом и кардио-токографическом исследовании

Исследования выполнены на ультразвуковом приборе «Aloka SSD-2000» (Япония), работающем в импульсном допплеровском режиме с использованием ЦДК, конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц Проводилась фетометрия, плацентография, оценка количества и качества околоплодных вод, морфометрия почек плода, допплерометрическое исследование маточно-плацентарного, плодово-плацентарного, артериального и венозного кровотока плода по общепринятым методикам Вычисление объема мочевого пузыря плода проводили на основании измерения трех наибольших диаметров мочевого пузыря с использованием формулы для расчета объема эллипсоида V= 4/3 п х А/2х В/2хС/2 или V= 0,523хАхВ*С (Campbell S et al, 1973) Почасовая продукция мочи рассчитывалась по изменению его объема с интервалом в 30 минут (V-Vi, см3)

Кровоток в почечных артериях и венах регистрировали, устанавливая контрольный объем на середине сосудистого пучка почек Также проводилось исследование артерий паренхимы почек Параметры кровотока оценивались с использованием уголнезависимых показателей, отражающих соотношение скоростей кровотока в различные фазы сердечного цикла Посколь-

ку ранее венозный отток из почек плода не изучался, предложено определение ПИВ (пульсационного индекса вены) и ИПВ (индекса почечной вены) ПИВ определялся также, как для венозного протока и нижней полой вены, ИПВ - как отношение разницы максимальных скоростей кровотока в желудочковую систолу и систолу предсердий к максимальной скорости кровотока в желудочковую систолу

Кардиотокографическог исследование проводили всем женщинам при помощи прибора "Sonicaid -FM 7" с компьютерной обработкой данных с 32 недель беременности

При выявлении нарушений маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока проводилась их медикаментозная коррекция Ультразвуковая морфометрия почек новорожденных и детей проводилась по общепринятым методикам При проведении допплерометрическо-го исследования у детей 3-4 лет полученные результаты сравнивались с показателями Е Б Ольховой и соавт.(1999) для здоровых детей

Статистическая обработка материалов проводилась на персональном компьютере с процессором Intel Pentium-Ill, в среде Windows'2000, с использованием прикладных статистических пакетов «Statistica 5 5», а также статистических функций программы MS Exel'2000

Результаты исследования и их обсуждение.

Для установления частоты и основных факторов риска развития плацентарной недостаточности, особенностей течения беременности, исходов родов и перинатальной патологии был проведен ретроспективный анализ 3163 историй родов за 1999 год Исследования проводились на базе родильного дома 7 ГКБ г Москвы

Плацентарная недостаточность в 1999 году была диагностирована у 392 беременных, находившихся на лечении и родоразрешенных в родильном доме при 7 ГКБ, что составило 12,36 % от общего количества родов У всех новорожденных при рождении отмечались признаки внутриутробной задержки роста Ведущей причиной развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода являлся гестоз различной степени тяжести, который был выявлен у 124 (31,63%) женщин Следующей по частоте встречаемости среди причин ПН была угроза прерывания беременности - у 96 (24,49%) женщин Третье место принадлежало анемии, выявленной у 70 (17,86%) беременных По данным ПЦР-исследования, проведенного во время беременности, у 92 (23,46%) обследованных выявлялись инфекции, передающиеся половым путем Асимметричная форма задержки роста плода была выявлена в 332 (84,70%) наблюдениях, симметричная - 36 (9,18%), смешанная -24 (6,12%) Беременность закончилась своевременными родами у 270 (68,88%), преждевременными родами на сроке 33-37 недель - у 106 (27,04%), запоздалыми - у 16 (4,08%) женщин Операция кесарева сечения была произведена у 138 (35,2%) беременных с синдромом задержки роста плода При этом в экстренном и срочном порядке были родоразрешены 86

(62,32%) женщин, в плановом - 52 (37,68%). Из 106 (27,04%) преждевременных родов оперативными были 82 (77,36%). Основными показаниями к операции кесарева сечения явились следующие: тяжелые гестозы - 53 (38,4%), критическое состояние плодово-плацентарного кровотока - 7 (5,07%), нарастание степени тяжести хронической гипоксии плода - 11 (7,97%), аномалии родовой деятельности - 32 (23,19%).С низкой оценкой по шкале Апгар менее 8 баллов родилось 162 (41,3%) новорожденных с признаками внутриутробной задержки роста. В специализированные детские отделения были переведены 152 (38,78%) из 392 новорожденных, при этом из них 80 (52,63%) детей родились через естественные родовые пути, 72 (47,37%) были рождены путем операции кесарева сечения. В отделении реанимации находились 34 (22,37%), отделении интенсивной терапии- 42 (27,63%) новорожденных, на второй этап выхаживания было переведено 76 (50,0%) новорожденных.

В дальнейшем при обследовании детей 3-4 лет, родившихся с тяжелой гипотрофией и перенесших гипоксию в антенатальном периоде, у 18 (56,25%) детей отмечалось утолщение паренхимы в одной из почек, при этом у всех определялось диффузное повышение эхогенности паренхимы почки, что характерно для метаболических нарушений, лежащих в основе развития метаболических нефропатий, мочекаменной болезни у подростков и взрослых, или является следствием перенесенного после рождения интерстици-ального нефрита (рис.1).

Рис. 1. Эхограмма почки ребенка 3 лет с признаками повышенной эхогенности паренхимы (указано стрелкой).

Рис. 2. Эхограмма почки ребенка в возрасте 3 лет с расширением ЧЛС (указано стрелкой).

Кроме того, у 12 (37,5%) детей с признаками изменений в паренхиме почек отмечалось уплотнение почечного синуса, у 9 (28,13%) - расширение чашечно-лоханочной системы, при этом в одном наблюдении выявлено достаточно выраженное увеличение размеров ЧЛС обеих почек: размеры лоханки достигали 14,3 мм, чашечек-6,1 мм (рис.2).

При допплерометрическом исследовании кровотока в магистральной почечной артерии и внутрипочечного кровотока гемодинамические нарушения были обнаружены у всех 18 детей с выявленными изменениями чашечно-лоханочной системы и/или паренхимы почек. В интерлобарных артериях почек периферическое сопротивление увеличивалось в среднем на 18,73%, тогда как в сегментарных артериях - на 9,77%, в магистральных почечных артериях - на 8,79% по сравнению с нормативными показателями.

Изменения в анализах мочи были выявлены в возрасте 3-4 лет при прохождении плановой диспансеризации перед поступлением в дошкольное учреждение. Изолированная лейкоцитурия встречалась в 6 (33,33%) наблюдениях, сочетание лейкоцитурии и протеинурии, оксалатурии - в 4 (22,22%), протеинурии, микрогематурии, уратурии - в 3 (16,67%), протеинурии, микрогематурии и лейкоцитурии - в 2 (11,11%) наблюдениях. У 12 (66,67%) из них в возрасте 1,5 лет имелись изменения в анализах мочи в виде незначительной преходящей протеинурии, лейкоцитурии или их сочетания. Только двое детей (11,11%) находились на диспансерном учете у нефролога с рождения вследствие перенесенного интерстициального нефрита -1 и пиелонефрита-1.

Рис. 3. Определение размеров мочевого пузыря при продольном (А) и поперечном (Б) сканировании брюшной полости плода.

При динамическом исследовании пациенток контрольной группы по общепринятой методике проводилась ультразвуковая морфометрия почек плода. Соотношение площади поперечного сечения почек и брюшной полости плода составляло 1:3, во всех наблюдениях почки располагались типично в проекции поясничного отдела позвоночника плода латерально от позво-

ночного столба, нисходящей аорты и нижней полой вены. Отмечалось линейное увеличение размеров почек плода по мере прогрессирования беременности. К доношенному сроку длина почек составляла в среднем 41-46 мм, переднезадний размер - 21-23 мм, поперечный - 26-29 мм.

С целью подтверждения нормального функционального состояния почек проводилось определение почасовой продукции мочи плода (рис.3).

Наиболее значительное увеличение почасовой продукции мочи отмечалось со срока 32 недели беременности, что соответствует активному периоду роста плода (табл.1).

Таблица 1.

Средние значения почасовой продукции мочи плода во второй половине неосложненной беременности (М±т).

Срок беременности Почасовая продукция мочи

24-25 недель 11,7 + 2,4

26-27 недель 14,7 ±2,3

28-29 недель 18,2 ±2,7

30-31 неделя 21,9 ±2,8

32-33 недели 27,2 ±3,7

34-35 недель 35,8 ± 3,8

36-37 недель 43,8 ± 4,2

38-39 недель 50,2 ± 4,8

40-41 неделя 52,4 ± 4,6

Допплерометрическое исследование (рис.4) позволило установить нормативные параметры и особенности артериального и венозного кровотока в почках плода, начиная с 24 недель беременности (таблицы 2,3,4).

Рис. 4. Допнлерограмма кровотока в почечной артерии и вене плода при неосложненной беременности.

Таблица 2,

Показатели индексов сосудистой резистентности в магистральной почечной артерии плода во второй половине неосложненной беременности (М±т).

Срок беременности Магистральная почечная артерия плода

СДО ИР ПИ

24-27 нед 5,64±0,12 0,823±0,007 2,14±0,04

28-32 нед 5,12+0,11 0,813±0,004 1,89±0,02

33-36 нед 4,51+0,16 0,769+ 0,009 1,56±0,03

37-40 нед 4,27±0,09 0,756±0,009 1,52+0,04

Таблица 3.

Показатели индексов сосудистой резистентности в артериях паренхимы почек плода во второй половине неосложненной беременности (М±т).

Срок беременности Артерии паренхимы почки плода

СДО ИР ПИ

24-27 нед 3,94±0,15 0,744+0,006 1,85+0,02

28-32 нед 3,52±0,11 0,716+0,008 1,74+0,04

33-36 нед 2,76±0,11 0,642±0,005 1,43+0,03

37-40 нед 2,59±0,09 0,623+0,003 1,22+0,04

Таблица 4.

Показатели кровотока в почечной вене плода во второй половине неосложненной беременности (М+ т).

Срок беременности Почечная вена плода

ПИВ ИПВ S/A

24-27 нед 0,798+0,04 0,581±0,03 2,36±0,06

28-32 нед 0,782±0,02 0,569±0,02 2,32±0,08

33-36 нед 0,712±0,05 0,527±0,04 2,17±0,09

37-40 нед 0,691+0,04 0,513±0,03 2,09+0,07

Наиболее выраженное снижение периферической сосудистой резистентности в почках плода наблюдалось в сроки 32-37 недель беременности К доношенному сроку беременности показатели уголнезависимых индексов в магистральной почечной артерии в среднем снизились следующим образом СДО - на 23,58%, ИР - 8,02%, ПИ - 30,37%, в артериях паренхимы почек, соответственно, эти показатели снижались на 32,23%, 15,73%, ПИ - 34,05% Наибольшие изменения претерпевали индексы сосудистой резистентности в

артериях паренхимы почек плода, что свидетельствует о прогрессивном увеличении уровня ренальной перфузии.

В доношенном сроке беременности, непосредственно перед родами, отмечалось незначительное повышение значений уголнезависимых показателей в артериях паренхимы и магистральной почечной артерии плода. Указанные показатели в магистральной почечной артерии плода достигали, соответственно, 4,31+0,42; 0,757±0,007 и 1,49+0,04; в артериях паренхимы-2,69±0,11; 0,629+0,007 и 1,22+0,08.

В почечной вене плода к доношенному сроку беременности значения ПИВ уменьшались на 13,41%, ИПВ - 11,7%, S/A - 11,44%, что также свидетельствует об увеличении объемной скорости кровотока через почки плода.

На протяжении указанных сроков неосложненной беременности показатели сосудистой резистентности в магистральной почечной артерии, средней мозговой артерии и артерии пуповины плода претерпевали однонаправленные изменения (рис.5).

□ АП □ СМА В МП А

Рис. 5. Динамика изменений индексов сосудистой резистентности в магистральной почечной артерии, средней мозговой артерии плода и артерии пуповины при неосложненном течении беременности.

Выявленная закономерность изменения тонуса ренальных, мозговых сосудов плода, артерии пуповины и аорты плода позволила нам установить аорто-ренальное, плацентарно-ренальное и церебро-ренальное отношение (рис.6).

Отмечалось прогрессивное увеличение аорто-ренального и церебро-ренального отношений, особенно выраженное в сроки 32-37 недель, тогда как плацентарно-ренальное отношение претерпевало иные изменения: до 32 недель беременности было выявлено снижение указанного показателя; незначительное увеличение его значений отмечалось только в сроке 32 недели и более. Подобная динамика изменений установленных нами соотношений объясняется тем, что почки плода представляют собой высокорезистентную систему.

1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

24-27 нед

28-32 нед

АП/МПА

СМ А/МП А

-' Ж Ао/МПА

37-40 нед

33-36 нед

Рис. 6. Динамика изменения показателей аорто-ренального, пла-центарно-ренального и церебро-ренального отношения во второй половине неосложненной беременности.

При компенсированной ПН показатели СДО в магистральной почечной артерии возрастали на 1 1,8%, по сравнению с неосложненной беременностью. В артериях паренхимы показатели СДО возрастали на 20,45%, ПИ -на 28,69 %, при этом указанные изменения выявлялись в среднем на 1,5-2 недели раньше, чем в магистральной почечной артерии и аорте плода (табл.5).

Таблица 5.

Показатели артериальной ренальной гемодинамики плода при компенсированной ПН (М± т).

Срок беременности Почечная артерия плода Артерии паренхимы почки

СДО ПИ СДО ПИ

28-32 нед 5,62±0,24 2,13±0,09 3,49±0,19 1,74+0,09

33-36 нед 5,11±0,35 1,87±0,07 3,16+0,12 1,57+0,08

37-40 иед 4,82±0,26 1,86+0,07 3,24±0,20 1,55+0,06

Значимые изменения кровотока в магистральной почечной артерии и артериях паренхимы почек при компенсированной ПН были выявлены только в 13,46% наблюдений при маловодии в сроке 35-37 недель: СДО возрастало в среднем на 18,2% и 25,09%, соответственно.

При компенсированной ПН и маловодии к доношенному сроку беременности отмечалось снижение почасовой продукции мочи плодом в среднем на 9,09%.

Наибольшие изменения претерпевало церебро-ренальное отношение: уже при компенсированной ПН отмечено его снижение на 22,83%, что свидетельствует о раннем включении компенсаторных механизмов, направленных на поддержание адекватного уровня оксигенации головного мозга плода при плацентарной недостаточности.

При субкомпенсированной ПН отмечается значительное ухудшение ренальной гемодинамики плода, в 43,75% наблюдений выявлено повышение эхогенности паренхимы почек плода (табл 6)

Таблица 6.

Показатели артериальной ренальной гемодинамики плода при субкомпенсированной ПН (М+ т).__

Срок беременности Почечная артерия плода Артерии паренхимы почки

СДО ПИ СДО ПИ

28-32 нед 5,87±0,23 2,19±0,07 3,89±0,21 1,84±0,08

33-36 нед 5,39±0,28 2,05±0,08 3,45±0,23 1,74±0,07

37-40 нед 5,42±0,28 2,07±0,07 3,62±0,18 1,79+0,08

Повышение пульсационного индекса и СДО в магистральных почечных артериях и артериях паренхимы почек плода в среднем - на 25,7% и 34,57%, в наблюдениях с выявленной III степенью СЗРП - на 34,3% и 53,53% соответственно

При маловодии, выявленном в 22 (45,83%) отмечалось снижение почасовой продукции мочи плодом в среднем на 24,5% вследствие нарушения внутриорганного кровотока в почках Показатели СДО в магистральной почечной артерии при маловодии и II степени СЗРП возрастали на 29,5%, III степени - на 39,1%

Церебро-ренальное отношение при субкомпенсированной ПН снижалось в среднем на 59,78%, что свидетельствует о напряжении компенсаторных механизмов плацентарной системы и плода

При декомпенсированной ПН в 100% определялась III степень СЗРП, тяжелая внутриутробная гипоксия и выраженное маловодие, коррелирующее с резким снижением почасовой продукции мочи плодом - на 56,57% - по сравнению с неосложненной беременностью, повышенная эхогенность паренхимы почек плода Централизация кровообращения была выявлена во всех наблюдениях (100 %) Показатели СДО в аорте плода варьировали от 7,88 до 10,2, значения ПИ составили 1,82 - 2,49, в средней мозговой артерии плода значения СДО находились в пределах от 2,37 до 2,6, ПИ от 0,97 до 1,46 Значения СДО в магистральных почечных артериях при централизации плодового кровообращения находились в пределах 6,75 - 10,2, в артериях паренхимы почек - 5,4 - 7,89

Коррекция нарушений плодовой, в том числе ренальной, гемодинамики проводилась антиагрегантами и препаратами, улучшающими метаболизм, в 80,6% наблюдений Контроль за эффективностью проведения терапии оценивали 1 раз в 4 недели при назначении актовегина и курантила в качестве средства профилактики и каждые 10 дней при назначении препаратов для лечения ПН

В группе беременных, получавших или перорально или парентерально Актовегин с целью коррекции гемодинамических нарушений у плода, отмечался положительный эффект При этом значения СДО и ПИ в почечных ар-

териях и артериях паренхимы почек плода снижались и приближались к таковым при неосложненной беременности

Только у 4 (4,6%) положительный эффект, выражающийся в снижении сосудистого сопротивления в артериях почек плода, был выражен незначительно Однако, следует подчеркнуть, что нами не было отмечено наблюдений прогрессирования степени тяжести СЗРП, хронической гипоксии плода, централизации плодового кровотока, а также нарастания маловодия

При исследовании почечного кровообращения плода нами было отмечено постепенное снижение сосудистой резистентности, более выраженное после 2 и более курсов применения, либо при начале терапии ранее 28 недель

При компенсированной ПН 11,5% детей родились без гипотрофии, в 88,5% отмечен адекватный прирост фетометрических и нормализация гемо-динамических показателей

При субкомпенсированной ПН в 41,8% выявлена нормализация прироста показателей фетометрии и снижение степени тяжести СЗРП, стабилизация или нормализация показателей кровотока

При декомпенсированной ПН стабилизация показателей гемодинамики плода отмечалась в 62,5%, что позволило при нормальных показателях венозного кровотока плода пролонгировать беременность на 7-10 дней, родо-разрешить пациенток путем операции кесарево сечение в плановом порядке и улучшить перинатальные исходы При нарушении венозного кровотока в 37,5% наблюдений беременные родоразрешены путем операции кесарева сечения в экстренном порядке

В 21 (19,44%) наблюдении не проводилась медикаментозная коррекция выявленных нарушений плодовой, в том числе ренальной, гемодинамики Повышение сосудистой резистентности в почках плода у этих пациенток сохранялось, несмотря на проводимую патогенетическую терапию гестоза, длительной угрозы прерывания беременности, анемии и других осложнений беременности Кроме того, у 9 (42,86%) отмечалось постепенное нарастание маловодия и повышение значений СДО в почечных артериях

Перинатальные исходы при плацентарной недостаточности представлены в таблице 7

Таблица 7.

Перинатальные исходы при плацентарной недостаточности.

Реанимационные мероприятия 5 (4,6%)

Перевод в специализированные отделения 26 (24,07%)

Дыхательные расстройства 10 (9,25%)

Недоношенность 16 (14,8%)

Внутриутробное инфицирование 4 (3.7%)

Гипотрофия III степени 8 (7,41%)

Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 21 (19,44%)

28 новорожденным, имевших II-III степень гипотрофии и нарушения почечного кровотока в антенательном периоде, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, проведено эхографическое изучение почек и допплерометрическое исследование почечного кровотока в магистральной почечной артерии и артериях паренхимы почек с целью выявления особенностей почек и ренальной гемодинамики в постнатальном периоде.

В 100% наблюдений сохранялась повышенная эхогенность паренхимы и диффузное уплотнение почечного синуса, что является характерными признаками гипоксической нефропатии. На протяжении раннего неонатального периода сохранялся высокий уровень сосудистого сопротивления в почечных артериях, что свидетельствует о сохраняющейся централизации кровообращения и после рождения. На 7 сутки жизни в магистральной почечной артерии показатели СДО и ПИ на 39,38 %, и 41,33 %; в артериях паренхимы - на 44,96 % и 47,86% превышали таковые при неосложненном течении неонатального периода. На рис. 7 представлена эхограмма почки и допплерограм-ма кровотока в магистральной почечной артерии новорожденного на 7 сутки жизни, родившегося с признаками гипотрофии II степени.

Рис. 7. Эхограмма почки и допплерограмма кровотока в магистральной почечной артерии новорожденного на 7 сутки жизни, родившегося с признаками гипотрофии II степени.

При плацентарной недостаточности, перенесенной в антенатальном периоде, в результате длительного воздействия гипоксического агента происходит более быстрое созревание ткани почек, поэтому почка к моменту рождения является более зрелой, и процесс перестройки ренального кровообращения новорожденного происходит раньше на 2-3 суток, чем при неосложненном течении неонатального периода. Перестройка ренального кровообращения происходила к 10-12 суткам жизни, и показатели кровотока стабилизировались на высоком уровне. На 10-12 сутки жизни показатели СДО и ПИ превышали аналогичные при неосложненном течении постнатального периода на 43,13 % и 42,22 % в магистральной почечной артерии и артериях паренхимы почек на 50,93 % и 51,96 %, соответственно.

Таким образом, заболевания почек у новорожденных и детей различных возрастных групп представляют собой пролонгированную патологию плода, именно в перинатальном периоде закладываются предпосылки для развития патологии органов мочевыделительной системы в более старшем

возрасте, поэтому при выявлении нарушений ренального кровотока еще в антенатальном периоде необходимо проведение адекватной терапии, направленной на нормализацию гемодинамических показателей не только в системе мать-плацента-плод, но и во всех звеньях плодового кровообращения Своевременные лечебно-профилактические мероприятия позволят значительно снизить перинатальную смертность и заболеваемость среди детей, подростков и взрослых

Выводы.

1 Применение современных неинвазивных методов исследования, включающих эхографию и допплерометрию, позволяет оценить состояние артериального и венозного кровообращения плода, в том числе его ренальной гемодинамики, при неосложненном течении беременности и плацентарной недостаточности с целью прогнозирования перинатальных поражений почек и снижения неонатальной и детской заболеваемости

2 При неосложненном течении беременности наблюдаются адаптивно-приспособительные изменения маточно-плацентарной, плодово-плацентарной и плодовой гемодинамики, выражающиеся в прогрессивном снижении сосудистого сопротивления К доношенному сроку беременности в магистральной почечной артерии показатели СДО снижались в среднем на 23,58%, ИР -8,02%, ПИ - 30,37%, в артериях паренхимы почек, соответственно, на 32,23%, 15,73%, 34,05%

3 Плацентарная недостаточность, основными клиническими проявлениями которой являются синдром задержки роста плода и хроническая гипоксия, являются факторами риска развития заболеваний почек у новорожденных и детей раннего возраста У 20,93% детей в возрасте 3-4 лет, перенесших гипотрофию и хроническую гипоксию в антенатальном периоде, были отмечены лабораторные и ультразвуковые признаки заболеваний почек У 56,25% обследованных детей было выявлено утолщение паренхимы и повышение ее эхогенности, что является следствием метаболических нарушений или перенесенного интерстициального нефрита, у 37,5 % - уплотнение почечного синуса, характерное для пиелонефрита и метаболических нефропатий, у 28,13%

- расширение чашечно-лоханочной системы Допплерометрическое исследование ренального кровотока обнаружило нарушения гемодинамики у 56,25% детей

4 При компенсированной плацентарной недостаточности и показатели индексов сосудистого сопротивления (СДО) в магистральной почечной артерии повышаются в среднем на 11,8%, в артериях паренхимы почек - на 20,45% При маловодии - на 18,2% и 25,09%, соответственно Нарушения ренальной гемодинамики плода при компенсированной ПН выявляются в 26,92% при нормальных значениях плодово-плацентарного и плодового кровотоков

5 При субкомпенсированной ПН и II степени СЗРП - на 25,7%, III степени

- на 34,3%, в артериях паренхимы почек - при II- на 34,57%, при III - на 53,53% При маловодии показатели СДО в магистральных почечных артериях при II степени СЗРП - на 29,5%, III степени - на 39,1% Нарушения внутриор-

ганного почечного кровотока выявляются в среднем на 1,5-2 недели раньше, чем в магистральной почечной артерии и аорте плода, являясь индикатором централизации кровообращения плода

6 При декомпенсированной ПН отмечается максимальное повышение показателей сосудистого сопротивления в системе почечных артерий (СДО в магистральных почечных артериях при централизации плодового кровообращения в пределах 6,75 - 10,2, в артериях паренхимы почек - 5,4 - 7,89) Изменения ренального кровотока в 100% диагностировались на фоне мало-водия и централизации кровообращения у плода

7 В результате проведения комплексной терапии ПН с применением анти-агрегантов и препаратов, улучшающих метаболизм на клеточном уровне при компенсированной ПН в 88,5% отмечен адекватный прирост фетометриче-ских и нормализация гемодинамических показателей, в том числе ренального кровотока При субкомпенсированной ПН в 41,8% выявлена стабилизация или нормализация показателей фетометрии и почечного кровотока При декомпенсированной ПН стабилизация показателей гемодинамики плода отмечалась в 62,5%, что позволило при нормальных показателях венозного кровотока плода пролонгировать беременность на 7-10 дней, родоразрешить пациенток путем операции кесарево сечение в плановом порядке и улучшить перинатальные исходы

Практические рекомендации.

• Подробное исследование гемодинамики плода у беременных высокого перинатального риска должно включать исследование кровотока в почечных и внутрипочечных артериях плода, начиная с 24 недель беременности, что дает возможность прогнозировать ПН и неблагоприятные перинатальные исходы, а также позволяет выявить среди новорожденных и детей раннего возраста группу риска по развитию патологии почек

• При неосложненном течении беременности нормативными следует считать показатели СДО в магистральных почечных артериях в 24-27 недель 5,6, в артериях паренхимы почек - 3,9, в 28-32 недели -5,1 и 3,5, в 33-36 недель - 4,5 и 2,8, в 37-40 недель - 4,3 и 2,6 соответственно

• При выявлении нарушений почечного кровотока плода (СДО в магистральной почечной артерии более 6,3, в артериях паренхимы почек -4,3) в сроки 24-27 недель беременности наряду с патогенетической терапией основного осложнения беременности необходимо проведение корригирующей медикаментозной терапии с использованием актовегина (по 200 мг 3 раза в день) и курантила (по 25 мг 3 раза в день) в течение 3-х недель При выявлении синдрома задержки роста плода 2 и 3 степени необходимо не менее двух курсов применения препаратов и раннее начало терапии до 28 недель беременности Контроль за эффективностью проводимой терапии необходимо осуществлять 1 раз в 4 недели при назначении актовегина и курантила в качестве средства профилактики и каждые 10 дней при назначении препаратов для лечения ПН

• Нарушения ренальной гемодинамики плода диагностируется на фоне субкомпенсированной и декомпенсированной ПН в сроки 28-32 недели при СДО в магистральной почечной артерии - более 6,3, в артерии паренхимы почки - более 4,3, в сроки 33-40 недель - более 6,0 и 4,0 соответственно

• Новорожденные, имевшие синдром задержки роста и нарушения ренальной гемодинамики в антенатальном периоде, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении не менее 3-х лет Всем детям необходимо проведение комплексного лабораторного обследования 1 раз в 6 месяцев и после любых респираторных заболеваний Подробное ультразвуковое исследование должно включать оценку расположения почек, измерение размеров, состояния чашечно-лоханочной системы, сохранения дифференцировки коркового и мозгового слоя, эхогенности паренхимы, а также допплерометрическую оценку кровотока в магистральной почечной артерии и вене и их внутриорганных ветвях

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Демидович Е О , Игнатко И В Комплексная оценка гемодинамики плода при физиологической и осложненной беременности // Сборник научных трудов ММА им И М Сеченова «Проблемы акушерства, гинекологии и перинато-логии», М, 2002, с 84-89

2 Демидович Е О, Игнатко И В Практическое значение исследования ренальной гемодинамики у плодов с синдромом задержки роста» // Сборник научных трудов ММА им И М Сеченова «Новые технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии», М, 2003, с 71-76

3 Демидович Е О , Игнатко И В Исследование ренальной гемодинамики плода при гестозе // Материалы VI Российского Форума "Мать и дитя", М, 2004, с 68-69

4 Игнатко И В , Демидович Е О Применение Актовегина для коррекции нарушений ренальной гемодинамики у плодов с синдромом задержки роста// «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», 2003, том 2, № 3, с 2528

5 Демидович Е О, Игнатко И В Исследование ренальной гемодинамики у плодов с синдромом задержки роста// Материалы III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», М, 2004, с 27

6 Демидович Е О , Игнатко И В , Дуболазов В Д Исследование ренальной гемодинамики у плодов с синдромом задержки роста и медикаментозная коррекция выявленных нарушений актовегином // Материалы XI Российского национального конгресса "Человек и лекарство", М, 2004, с 142

7 Демидович Е О , Игнатко И В Значение исследования ренальной гемодинамики у плодов с синдромом задержки роста для снижения риска развития патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста Материалы IX Всероссийского Форума "Мать и дитя", М, 2007, с 65-66

Список принятых сокращений.

ГИП ЦНС - гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной

системы

ипв - индекс почечной вены

ипн - индекс преднагрузки вены нижней полой вены

ИР - индекс резистентности

мс - максимальная скорость кровотока

мсс - максимальная систолическая скорость

ПИ -пульсационный индекс

ПИВ - пульсационный индекс вены

ПН - плацентарная недостаточность

СДО - систоло-диастолическое отношение

СЗРП - синдром задержки роста плода

СМА - средняя мозговая артерия плода

МИЛ - магистральная почечная артерия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЧСС - частота сердечных сокращений

11% - процент реверсного кровотока

Заказ № 97/12/07 Подписано в печать 20 12 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Актуальность темы.

В настоящее время перед акушерством и перинатологией поставлены не только задачи обеспечения безопасного материнства, бережного родораз-решения, рождения доношенного и жизнеспособного ребенка, но и сохранения здоровья будущих членов общества с этапов пренатального развития. Особое звучание это утверждение приобрело в настоящее время в рамках реализации национальных проектов (Курцер М.А., 2001; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Фролова О.Г., 2007; Шарапова О.В., 2007; Barker D.J.P. et al., 1989; Lithell H„ 1999).

Несмотря на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фето-плацентарной системе, прежде всего у женщин с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, а также осложненным течением беременности (Курцер М.А, 2001; Радзинский В.Е., 1997; Серов В.Н., 1997, 2000; Шалина Р.И, 2003, 2004; Игнатко И.В., 2004).

Ведущей причиной осложненного течения беременности и родов, а также высокой перинатальной заболеваемости и смертности до настоящего времени остается плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода (Серов В.Н. и соавт., 1997; Савельева Г.М., Шалина Р.И., 1998; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Кулаков В.И., Фролова 0.г.,2002, Панина О.Б., Сичинава Л.Г., 2002; Стрижаков А.Н: и соавт., 2002, 2004; Баев О.Р., 2003; Игнатко И.В., 2005; Торчинов A.M., 2007; Рыбин М.В., 2007).

Общеизвестно, что при плацентарной недостаточности, характеризующейся хронической внутриутробной гипоксией и синдромом задержки роста плода, отмечается высокая частота поражения ЦНС, что является причиной дезадаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде, отставания физического и психомоторного развития у детей в различные периоды жизни. Однако, при данной патологии страдает не только ЦНС, нарушается также морфофункциональное становление и васкуляризация многих внутренних органов плода, что предопределяет крайне неблагоприятный пре-морбидный фон у детей, рожденных с клиническими проявлениями ПН на протяжении всей жизни. Согласно теории D.J.P. Barker (2001), «причины хронических заболеваний закладываются в процессе внутриутробного развития», что в полной мере относится к функции почек и мочевыделительной системе плода.

Редукция регионарного кровотока при гипоксии и СЗРГТ приводит к снижению ренальной перфузии, что на фоне функциональной незрелости почечной ткани плода к моменту рождения предопределяет развитие гипок-сической нефропатии у новорожденных. Следствием нарушений гемодинамики и морфогенеза при ПН является возрастание частоты заболеваний почек в структуре перинатальной и детской заболеваемости, а, в последующем, у детей и подростков. Это обусловливает интерес к изучению частоты и характера поражений почек у плода и новорожденных, а также возможностей их профилактики и коррекции на пренатальном этапе (Гельдт В.Г.и соавт., 1996, 2000; Маковецкая Г.А., 1996, 2000; Чугунова О. Л., 1995, 2000; Дементьев А.А., 1998; Ольхова Е.Б. и соавт., 1999, 2000; Шабалов Н.П., 1996, 2006, 2007; Вербицкий В.И., Таболин В. А. и соавт., 1998, 2000; Папаян А.В. и соавт., 1997, 2002; Пырьева Е.А., 2000; Ипполитова Л.И., 1996; Пыков М.И., 1997; Усачева Ю.А., 2000).

В настоящее время проводится традиционное ультразвуковое сканирование почек плода с целью исключения врожденных пороков развития мочевыделительной системы и оценки анатомии почек. При этом учитывают их расположение, размеры и соответствие гестационному возрасту, производят оценку эхогенности коркового слоя и дифференцировки паренхимы, состояния чашечно-лоханочной системы плода в различные сроки беременности (Медведев М.В., 1998, 2000, 2001; Стручкова Н.Ю., 1999, 2001; Юдина Е.В.,

1997, 2000; Веропотвелян Н.П., 1994, 1996; Папаян А.В., Стяжкина И.С., 2002; Langer В., 1996; Campbell S., 1996; Morin L., 1996; Kurjak A., 1997). Внедрение высокотехнологичных методов исследования в перинатологию позволяет осуществлять патогенетически обоснованную и значительно более точную диагностику нарушений состояния плода, в том числе и при ПН.

Однако, до настоящего времени не разработана система комплексной оценки состояния почек плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности, не определено клиническое значение качественной оценки кровотока в почечных и внутрипочечных артериях плода, не изучен венозный отток из почек плода, недостаточно изучены параметры ренальной гемодинамики плода при неосложненном течении беременности. Кроме того, не установлена взаимосвязь между состоянием почечного кровотока плода и гемодинамикой в единой функциональной системе мать-плацента-плод при неосложненной беременности и ПН. Не установлены взаимоотношение и направленность изменений гемодинамики в артериальном и венозном русле кровообращения плода, не разработаны диагностические критерии, позволяющие в антенатальном периоде прогнозировать развитие патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста. Отсутствуют объективные методы оценки эффективности терапии нарушений плодовой гемодинамики, в том числе и ренальной. Немногочисленные работы зарубежных исследователей доказывают необходимость использования допплерометрического исследования ренальной гемодинамики с использованием режима цветового допплеровского картирования и спектрального анализа кровотока для оценки состояния почек плода (Rizzo G., Arduini D., 1990, 1991., 1994., 1995; Mari G., et al., 1993, 1995; Veille J. C., et al., 1993; Mai R., et al., 1993,1996; Fong K., et al., 1996,1999; Vyas S., et al., 1996; Konje J.C., et al., 1997; Arbeille P., 1997; Yoshimura S., et al., 1997; Selam В., et al., 2000; Callen P.W., 2000; Silver L.E., et al., 2003; Haugen G., et.al., 2004; Iura Т., et al.,2005; Syranyi A., et al., 2000, 2006).

Цель исследования: разработать систему эхографической и допплерометрической оценки почек плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности для прогнозирования развития патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста.

Задачи исследования.

1. Изучить эхографические особенности почек в различные сроки гестации при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности;

2. Выявить особенности становления и разработать нормативные показатели кровотока в почечных артериях плода и их внутриорганных ветвях, почечных венах плода при неосложненной беременности;

3. На основании ретроспективного анализа историй новорожденных и развития детей первых трех лет жизни определить наиболее значимые факторы риска развития патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста;

4. Установить взаимосвязь и взаимозависимость между состоянием реналь-ной гемодинамики плода и кровообращением в единой функциональной системе мать-плацента-плод при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности;

5. Определить прогностические критерии развития заболеваний почек у новорожденных и детей раннего возраста на основании изучения эхографи-ческих особенностей и кровообращения в почках плода при плацентарной недостаточности;

6. Оценить эффективность применения антиагрегантов и препаратов, улучшающих клеточный метаболизм, в комплексной терапии при ПН и СЗРП для профилактики и коррекции нарушений состояния почек плода и новорожденного.

Научная новизна.

Впервые в отечественной акушерской практике проведена комплексная оценка состояния ренальной и интраренальной гемодинамики плода методом допплерометрии при физиологической и осложненной беременности для определения прогноза течения беременности. Установлены нормативные показатели значений кровотока в почечных артериях, артериях паренхимы почек и почечных венах плода во второй половине неосложненной беременности, этапность нарушений гемодинамики в почках плода при плацентарной недостаточности. В ходе исследования установлена взаимосвязь и взаимозависимость между состоянием ренальной, церебральной гемодинамики плода и кровообращением в единой функциональной системе мать- плацента- плод при плацентарной недостаточности, что позволило выявить новые закономерности при ее изучении.

Определены эхографические особенности почек плода при ПН, обоснована необходимость допплерометрического исследования кровотока в почечных артериях плода и их внутриорганных ветвях. Установлены прогностические критерии развития патологии почек у плода, новорожденного и детей раннего возраста, разработан комплекс лечебно- профилактических мероприятий для коррекции нарушений функций почек в антенатальном периоде.

Практическая значимость.

Выявлена зависимость нарушений ренальной и интраренальной гемодинамики плода, новорожденного и детей раннего возраста от степени тяжести плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода.

Разработана система обследования и ведения беременных с синдромом задержки роста и нарушениями ренального кровотока плода, основанная на тщательном изучении кровообращения в системе мать- плацента- плод, артериального и венозного кровотока плода и направленная на снижение частоты плацентарной недостаточности. Установлена высокая диагностическая и прогностическая значимость комплексной оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод, артериальной и венозной, в том числе ренальной гемодинамики плода. Дана оценка взаимосвязи и взаимозависимости изменений кровообращения в различных звеньях фетоплацентарной системы и плодовой гемодинамики. Доказана необходимость проведения своевременной медикаментозной коррекции выявленных нарушений ренального кровотока плода и патогенетической терапии осложнений беременности для предупреждения развития патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При плацентарной недостаточности, сопровождающейся развитием синдрома задержки роста плода, наблюдаются значительные нарушения системной и регионарной гемодинамики плода, в том числе ренального кровотока, что является одним из ведущих факторов риска развития патологии почек у новорожденных и детей различных возрастных групп.

2. Беременные с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода нуждаются в проведении комплексной патогенетической терапии, включая курс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию нарушений центральной и регионарной, в том числе ренальной, гемодинамики плода. Акушерская тактика у женщин с ПН должна основываться на данных допплерометрической оценки гемодинамики матери и плода с учетом эффективности проводимой терапии.

3. Всем новорожденным и детям раннего возраста, имевшим в антенатальном периоде синдром задержки роста и нарушения ренальной гемодинамики, показано диспансерное наблюдение и клинико-лабораторное обследование в постнатальном периоде, включая ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы и допплерометрическое изучение параметров ренального кровотока в возрасте 3-4 лет.

Выводы.

1. Применение современных неинвазивных методов исследования, включающих эхографию и допплерометрию, позволяет оценить состояние артериального и венозного кровообращения плода, в том числе его ренальной гемодинамики, при неосложненном течении беременности и плацентарной недостаточности с целью прогнозирования перинатальных поражений почек и снижения неонатальной и детской заболеваемости.

2. При неосложненном течении беременности наблюдаются адаптивно-приспособительные изменения маточно-плацентарной, плодово-плацентарной и плодовой гемодинамики, выражающиеся в прогрессивном снижении сосудистого сопротивления. К доношенному сроку беременности в магистральной почечной артерии показатели СДО снижались в среднем на 23,58%; ИР - 8,02%; ПИ - 30,37%, в артериях паренхимы почек, соответственно, на 32,23%; 15,73%; 34,05%.

3. Плацентарная недостаточность, основными клиническими проявлениями которой являются синдром задержки роста плода и хроническая гипоксия, являются факторами риска развития заболеваний почек у новорожденных и детей раннего возраста. У 20,93% детей в возрасте 3-4 лет, перенесших гипотрофию и хроническую гипоксию в антенатальном периоде, были отмечены лабораторные и ультразвуковые признаки заболеваний почек. У 56,25% обследованных детей было выявлено утолщение паренхимы >и повышение ее эхогенности, что является следствием метаболических нарушений или перенесенного интерстициального нефрита, у 37,5 % - уплотнение почечного синуса, характерное для пиелонефрита и метаболических нефропатий, у 28,13% - расширение чашечно-лоханочной системы. Доп-плерометрическое исследование ренального кровотока обнаружило нарушения гемодинамики у 56,25% детей.

4. При компенсированной плацентарной недостаточности показатели индексов сосудистого сопротивления (СДО) в магистральной почечной артерии повышаются в среднем на 11,8%, в артериях паренхимы почек- на 20,45%. При маловодии - на 18,2% и 25,09%, соответственно. Нарушения ренальной гемодинамики плода при компенсированной ПН выявляются в 26,92% при нормальных значениях плодово-плацентарного и плодового кровотоков.

5. При субкомпенсированной ПН и П степени СЗРП показатели СДО в магистральной почечной артерии повышаются на 25,7%; III степени - на 34,3%; в артериях паренхимы почек при II степени СЗРП- на 34,57%; при Ш-на 53,53%. При маловодии показатели СДО в магистральных почечных артериях при П степени СЗРП повышаются на 29,5%; III степени - на 39,1%. Нарушения внутриорганного почечного кровотока выявляются в среднем на 1,5-2 недели раньше, чем в магистральной почечной артерии и аорте плода, являясь индикатором централизации кровообращения плода.

6. При декомпенсированной ПН отмечается максимальное повышение показателей сосудистого сопротивления в системе почечных артерий (СДО в магистральных почечных артериях при централизации плодового кровообращения в пределах 6,75-10,2, в, артериях паренхимы почек- 5,4-7,89). Изменения ренального кровотока в 100% диагностировались на фоне маловодия и централизации кровообращения у плода.

7. В результате проведения комплексной терапии ПН с применением антиаг-регантов и препаратов, улучшающих метаболизм на клеточном уровне, при компенсированной ПН в 88,5% отмечен адекватный прирост фетометриче-ских и нормализация гемодинамических показателей, в том числе ренального кровотока. При субкомпенсированной ПН в 41,8% выявлена стабилизация или нормализация показателей фетометрии и почечного кровотока. При декомпенсированной ПН стабилизация показателей гемодинамики плода отмечалась в 62,5%, что позволило при нормальных показателях венозного кровотока плода пролонгировать беременность на 7-10 дней, родо-разрешить пациенток путем операции кесарево сечение в плановом порядке и улучшить перинатальные исходы.

Практические рекомендации.

1. Подробное исследование гемодинамики плода у беременных высокого перинатального риска должно включать исследование кровотока в почечных и внутрипочечных артериях плода, начиная с 24 недель беременности, что дает возможность прогнозировать ПН и неблагоприятные перинатальные исходы, а также позволяет выявить среди новорожденных и детей раннего возраста группу риска по развитию патологии почек.

2. При неосложненном течении беременности нормативными следует считать показатели СДО в магистральных почечных артериях в 24-27 недель 5,6; в артериях паренхимы почек-3,9; в 28-32 недели- 5,1 и 3,5; в 33-36 недель- 4,5 и 2,8; в 37-40 недель- 4,3 и 2,6 соответственно.

3. При выявлении нарушений внутрипочечного кровотока плода (СДО в магистральной1 почечной артерии более 6,3, в артериях паренхимы почек-4,3) в сроки 24- 27 недель .беременности'наряду с патогенетической терапией основного осложнения беременности необходимо проведение корригирующей медикаментозной терапии с использованием актовегина (по 200 мг 3 раза в день) и курантила (по 25 мг 3 раза в день) в течение 3-х недель. При выявлении синдрома задержки роста плода 2 и 3 степени необходимо не менее двух курсов применения препаратов или раннее начало терапии до 28 недель беременности. Контроль за эффективностью проводимой, терапии необходимо осуществлять 1 раз в 4 недели при назначении актовегина и курантила в качестве средства профилактики и каждые 10 дней при назначении препаратов для лечения ПН.

4. Нарушения, ренальной гемодинамики плода диагностируются на фоне субкомпенсированной и декомпенсированной ПН в сроки 28-32 недели при СДО в магистральной почечной артерии более 6,3, в артерии паренхимы почки- более 4,3; в сроки 33-40 недель- более 6,0 и 4,0 соответственно.

5. Новорожденные, имевшие синдром задержки роста и нарушения ренальной гемодинамики в антенатальном периоде, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении не менее 3-х лет. Всем детям необходимо проведение комплексного лабораторного обследования 1 раз в 6 месяцев и после любых респираторных заболеваний. Подробное ультразвуковое исследование должно включать оценку расположения почек, измерение размеров, состояния чашечно-лоханочной системы, сохранения дифференцировки коркового и мозгового слоя, эхогенности паренхимы, а также допплерометриче-скую оценку кровотока в магистральной почечной артерии, вене и их внут-риорганных ветвях.