Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение эхографического и допплерометрического исследования надпочечников плода при плацентарной недостаточности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение эхографического и допплерометрического исследования надпочечников плода при плацентарной недостаточности
на правах рукописи
БОГОМАЗОВА Ирина Михайловна
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭХОГРАФИЧЕСКОГО И ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПЛОДА ПРИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
14.00.01 Акушерство и гинекология
автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА 2009
1 9 ФЕВ 2009
003462093
Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова
Научный руководитель:
академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Александр Николаевич Стрижаков
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор Лали Григорьевна Сичинава
доктор медицинских наук
профессор Амирхан Михайлович Торчинов
Ведущее учреждение - Российский Университет Дружбы народов
Защита состоится «_»_2009 г. в 14 часов на заседании
диссертационного совета Д208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117991, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат рззсслзч «_»_2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович Шулутко
Актуальность темы
Одной из основных причин достаточно высокой перинатальной заболеваемости и смертности остается плацентарная недостаточность. Ведущее место последней отводится не случайно, так как по данным различных авторов связанная с ней частота перинатальных потерь составляет 47-50% и более, а уровень перинатальной заболеваемости - 65-70% (Бурдули Г.М. и соавт., 1997; Панина О.Б. и соавт., 2002; Mullís P.E. и соавт., 2008).
В популяции частота плацентарной недостаточности составляет 30,5% (Кулаков В Л., Прилепская В.М., Радзинский В.Е., 2006) и не имеет тенденции к снижению, что обусловлено большим количеством беременных, относящихся к группе высокого риска по развитию данной патологии - с экстрагенитальными заболеваниями, первородящих старше 30 и моложе 18 лет, беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (Сичинава Л.Г. и соавт., 1991; Савельева Г.М. и соавт., 2000; Rikkonen К. и соавт., 2008). Этим обусловлена необходимость ее дальнейшего изучения и определения способов ранней диагностики.
Основными клиническими проявлениями плацентарной недостаточности являются задержка роста плода и/или его гипоксия (Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Сидорова И.С., Кулаков В.И., 2006, Торчинов А.М. и соавт., 2007).
В процессах развития, созревания плода и формирования его адаптивных реакций важную роль играет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система плода (Андреева Н.Б. и соавт., 1998; Глуховец Н.Г., 1994; Рыжавский БД. и соавт., 1999).
У детей, перенесших гипоксию в перинатальном периоде, выявлены нарушения становления функций коры, зависящие от тяжести гипоксически-ишемического и травматического поражения центральной нервной системы. Значительные изменения уровня кортизола в крови новорожденных обусловливают неблагоприятное течение неонаталыюго периода со значительным снижением адаптивных возможностей ребенка (Driul L. и соавт., 2008). При допплерометрическом исследовании кровотока в артериях
надпочечников (Mari G., 1996) в условиях плацентарной недостаточности более чем у 50% плодов отмечается снижение индексов сосудистой резистентности, свидетельствующее о перераспределении крови с преимущественным снабжением жизненно важных органов, к которым относятся надпочечники.
Результаты углубленного изучения анатомо-функциональных особенностей надпочечников плода с использованием современных методов исследования не только позволят оценить функциональное состояние плацентарной системы при беременности высокого риска, но и определить прогноз течения неонатального периода и перинатальные исходы при различной акушерской патологии, что позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
Цель исследования - разработать систему оценки функционального состояния надпочечников плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности различной степени тяжести для прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов и неонатальной заболеваемости.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. изучить эхографические особенности развития надпочечников плода при неосложненной беременности;
2. выявить особенности становления кровоснабжения плодовых надпочечников во взаимосвязи с развитием плодово-плацентарного кровообращения и артериального кровотока плода на протяжении неосложненной беременности;
3. исследовать особенности изменений эхографического строения и размеров надпочечников плода при плацентарной недостаточности различной степени тяжести;
4. установить особенности становления гемодинамики плодовых надпочечников при плацентарной недостаточности различной степени тяжести;
5. определить значимость оценки функционального состояния надпочечников плода (уровень кортизола в пуповинной крови после рождения плода) при плацентарной недостаточности различной степени тяжести;
6. провести анализ особенностей течения беременности, родов, ранней неонатальной адаптации детей, родившихся от беременных с плацентарной недостаточностью, в зависимости от выявленных анатомо-функциональных особенностей фетальных надпочечников;
7. показать клиническое значение оценки изменений морфо-функционального состояния надпочечников плода при плацентарной недостаточности различной степени тяжести в прогнозировании перинатальных исходов и неонатальной заболеваемости.
Научная новизна
Впервые изучены особенности развития надпочечников плода на основании ультразвуковой оценки их размеров и строения, а также становление гемодинамики в их артериях на протяжении неосложненной беременности и при плацентарной недостаточности различного генеза и степени тяжести. Установлена взаимосвязь изменений кровотока в надпочечниковых артериях и магистральных сосудах системы мать-плацента-плод (маточных, спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях, аорте и средней мозговой артерии плода). Выявлена зависимость между анатомическими и эхографическими изменениями фетальных надпочечников, а также особенностями их кровоснабжения и уровнем кортизола в пуповинной крови после рождения плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности различной степени тяжести. Определено клиническое значение исследования
мор.фофункционального состояния надпочечников плода в диагностике плацентарной недостаточности, оценке степени ее тяжести и прогнозировании перинатальных исходов.
Практическая значимость
Разработанная методика комплексной оценки анатомо-функционального состояния надпочечников плода на основании эхографического изучения их размеров и структуры, допплерометрической оценки органного кровотока, а также определения интранатального кортизола в пуповинной крови после рождения плода позволила осуществлять раннюю диагностику плацентарной недостаточности, прогнозировать сроки ее развития, степень тяжести и характер течения, осуществлять выбор рациональной акушерской тактики, что привело к снижению перинатальной заболеваемости и смертности и улучшению перинатальных исходов.
Основные положения, выносимые на защиту
> При развитии плацентарной недостаточности обнаруживается опережение в росте надпочечников плода по сравнению с неосложненной беременностью (при компенсированной и субкомпенсированной (с положительным эффектом от лечения) формах) или отставание (при прогрессирующей субкомпенсированной и декомпенсированной формах), характер которых находится в непосредственной взаимосвязи со сроками развития, тяжестью и длительностью внутриутробной гипоксии.
> По мере прогрессирования беременности, осложненной развитием плацентарной недостаточности, выявляются определенные изменения кровотока в надпочечниковых артериях, проявляющиеся в кратковременном повышении, а затем снижении сосудистой
резистентности, степень которых коррелирует с выраженностью гемодинамических нарушений в системе мать-нлацента-шюд.
> В результате развития плацентарной недостаточности происходит повышение (при компенсированной и субкомпенсированной формах), а также снижение (при декомпснсированной) продукции стрессового гормона - кортизола фстальными надпочечниками, что напрямую отражает способность адаптации плода к условиям гипоксии и обусловливает уровень перинатальной заболеваемости.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на Российском форуме «Мать и дитя» (2006), Третьем международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 182 страницах машинописного текста, иллюстрированы 29 таблицами и 61 рисунком. Список литературы включает 201 публикацию: 98 отечественных и 103 зарубежных автора.
Клиническая характеристика и методы обследования беременных
С целью изучения морфофункциональных особенностей надпочечников плода в норме и при плацентарной недостаточности проведено проспективное исследование течения беременности и исходов родов у 142 женщин.
Всем пациенткам на протяжении второго и третьего триместров беременности проводилось эхографическое и допплерометрическое исследование в сроки 16-20, 21-24, 25-28, 29-32, 33-36, 37-40 недель беременности. В третьем триместре с той же частотой, а также в родах осуществлялось и кардиотокографическое исследование.
Обследованные женщины были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу было включено 98 пациенток с плацентарной недостаточностью различного генеза и степени тяжести, развившейся во второй половине беременности. 44 женщины, беременность которых протекала без осложнений, вошли в контрольную группу.
Средний возраст пациенток контрольной группы составил 25,5 ± 4,1 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 34 лет. У 21 (47,7%) женщины настоящая беременность была первой. 23 (52,3%) пациентки являлись повторнобеременными. Первородящих и повторнородящих было 24 (54,5%) и 20 (45,5%) соответственно.
Все женщины контрольной группы имели неотягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, а также нормальный менструальный цикл. Настоящая беременность у указанных пациенток была одноплодной и протекала без осложнений на всем ее протяжении по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.
У всех женщин контрольной группы произошли своевременные роды в головном предлежании. Дети характеризовались как зрелые и имели гестационный возраст от 38 до 41 недели. Масса тела при рождении была от 2940 до 4350 г (в среднем 3560 ± 263,3 г), а рост - от 49 до 55 см (в среднем 51,1 ± 1,3 см). Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар во всех
наблюдениях составляла 8 баллов на первой минуте и 9 - па пятой. Ранний неонатальный иериод протекал без осложнений.
Основная группа была представлена 74 (75,5%) первородящими и 24 (24,5%) повторнородящими женщинами в возрасте от 16 до 42 лет. Средний возраст беременных составил 27,2 ±6,1 года. Из них первобеременными являлись 36 (36,7%) пациенток, а повторнобеременнымн - 62 (63,3%).
В соматическом анамнезе обращали на себя внимание острые и хронические заболевания системы органов дыхания - в 46 (46,9%) наблюдениях, мочсвыдслительной системы - в 26 (26,5%), пищеварительной
- в 16 (16,3%), сердечно-сосудистой - в 15 (15,3%), органов зрения - в 7 (7,1%). Лишь 5 (5,1%) пациенток отрицали наличие у себя какой-либо соматической патологии. Необходимо также отметить, что из исследования исключали беременных, имевших в анамнезе заболевания надпочечников.
Нарушение менструальной функции было выявлено у 49 (50%) женщин, 13 (26,6%) из которых отмечали нерегулярные менструации, 16 (32,6%) - гиперполименорею, а 20 (40,8%) - альгодисменорею.
В гинекологическом анамнезе у 59 (60,2%) пациенток были отмечены инфекции, передающиеся половым путем, у 18 (18,4%) - острые и хронические воспалительные заболевания матки и се придатков, у 15 (15,3%)
— доброкачественные изменения шейки матки, у 2 (2%) - миома матки небольших размеров, у 1 (1%)-эндометриоидные кисты яичников.
Особенности акушерского анамнеза характеризовались наличием искусственных абортов (от одного до четырех) в 46 (47%) наблюдениях, самопроизвольных выкидышей на разных сроках - в 3 (3%), замершей беременности в первом триместре с последующим выскабливанием стенок полости матки - в 1 (1%), запоздалых родов - в 2 (2%), оперативных родов (кесарева сечения) - в 2 (2%) наблюдениях.
Плацентарная недостаточность, развившаяся у пациенток основной группы на фоне различных осложнений беременности (гестоз, угроза прерывания, анемия, внутриутробное инфицирование, гестационный
пиелонефрит, обострение экстрагенитальных заболеваний), классифицировалась следующим образом:
• компенсированная - в 54 (55,1%) наблюдениях с изолированным поражением маточно-плацентарного или плодово-плацентарного звена, синдромом задержки роста плода 1 степени асимметричной формы, нормальным типом кардиотокограмм (8-10 баллов);
• субкомпенсированная - в 34 (34,7%) наблюдениях с поражением как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного звеньев (на фоне чего в 11 (32,3%) наблюдениях имели место признаки централизации кровообращения плода), синдромом задержки роста плода 2 степени асимметричной (в 28 (82,3%) наблюдениях) и смешанной (в 6 (17,7%) наблюдениях) формы, подозрительным типом кардиотокограмм (5-7 баллов).
В нашем исследовании у 23 (67,6%) пациенток отмечался положительный эффект от лечения, а в 11 (32,4%) - отсутствие эффекта от проведенной терапии;
• декомпенсированная - в 10 (10,2%) наблюдениях, где выявлялись нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод в сочетании с критическим состоянием плодового кровотока, синдром задержки роста плода 3 степени асимметричной (в 7 (70%) наблюдениях) и смешанной (в 3 (30%) наблюдениях) формы, признаки тяжелой внутриутробной гипоксии по данным кардиотокографии - патологический тип кардиотокограмм (ниже 5 баллов).
Роды у женщин основной группы были преждевременными (18 (18,4%)), своевременными (75 (76,5%)) и запоздалыми (5 (5,1%)).
60 (65,3%) женщин рожали через естественные родовые пути. Среди наиболее частых осложнений в родах отмечались раннее излитие околоплодных вод (в 30 (30,4%) наблюдениях) и слабость родовой деятельности (в 28 (28,3%) наблюдениях).
38 (38,8%) пациенток были родоразрешены путем операции кесарева сечения, 20 (52,6%) из них прооперированны по экстренным и срочным
показаниям.
Дети, рожденные женщинами основной группы, имели массу тела от 1720 до 3300 г (в среднем - 2643 ± 332 г) и рост от 45 до 53 см (в среднем -49,5 ± 1,9 см). Оценка по шкале Апгар варьировала от 4 до 8 баллов на первой минуте (в среднем - 6,08 ± 0,7) и от 6 до 9 на пятой (в среднем - 7,63 ± 0,4). 18 (18,4%) детей были охарактеризованы неонатологами как недоношенные, 5 (5,1%) - переношенные, остальные 75 (76,5%) - зрелые (включая гипотрофичных - 23 (30,7%)). В раннем неонатальном периоде у 63 (64,3%) новорожденных было обнаружено гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, в 8 (8,16%) - аспирационный синдром (в 6 (75%) из которых в последующем была выявлена аспирационная пневмония), в 6 (6,12%) - синдром возбуждения, в 16 (16,3%) - синдром угнетения, что послужило причиной перевода в отделение реанимации.
Оценка функционального состояния системы мать-плацента-плод проводилаь с использованием ультразвукового, допплерометрического исследования и кардиотокографии. Эхографическое и допплерометрическое исследование осуществлялось при помощи ультразвуковых диагностических приборов Aloka SSD-2000 (Aloka Со, Ltd, Япония) и Acusón 12SXP/10 (Siemens, Германия), снабженных функцией цветного допплеровского картирования и датчиком с частотой 3,5 МГц.
Всем пациенткам проводилась ультразвуковая фетометрия, плацентография, оценка качества и количества околоплодных вод по общепринятой методике, допплерометрическое исследование маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока, а также морфометрия надпочечников плода (определение размеров - ширины, высоты и толщины) и определение параметров надпочечникового кровотока.
Надпочечники визуализировались в виде гипоэхогенных образований в форме неправильного треугольника. При продольном сканировании, проводимом параллельно тени позвоночника плода, выявлялась
максимальная высота и ширина органа. При поперечном сканировании с расположением датчика в районе эпигастрия плода перпендикулярно тени проксимального отдела почки определялась толщина органа. Также проводилось измерение уголнезависимых параметров кровотока в надпочечниках плода при осуществлении допплерометрии в B-режиме, когда «окно» цветного допплеровского картирования устанавливалось во фронтальной плоскости органа. Чаще всего визуализировалась так называемая средняя надпочечниковая артерия (наиболее крупная ветвь брюшного отдела аорты), однако параметры кровотока в ней достоверно не отличались от таковых в других артериях.
Кардиотокографическое исследование проводилось при помощи фетального монитора Hewlett Packard Series 50 ХМ с 30 недель беременности.
В третьем периоде родов, а также интраоперационно после извлечения плода, пережатия и пересечения пуповины производился забор крови из ее артерии (в количестве 5 мл) с последующим центрифугированием и определением в сыворотке уровня кортизола. Исследование проводили методом прямой хемилюминесценции с использованием мышиных моно- и поликлональных антител, меченных акридином, на аппарате ACS-180 (Bayer Health Care, США). Кроме того, определяли газовый состав и параметры кислотно-основного состояния пуповинной крови радиометрическим методом на аппарате Radiometer ABL 500 (Германия).
Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с процессором Intel Pentium III на операционной системе Windows 2000, с использованием прикладных статистических пакетов, а также в программе MS Excel 2000.
Результаты исследования и их обсуждение
Для изучения морфофункциональных особенностей развития надпочечников плода проводилось комплексное ультразвуковое и
допплерометрическое обследование пациенток контрольной и основной групп, включавшее определение размеров надпочечников плода, начиная с 16 недель. На рис. 1 представлена нормальная ультразвуковая картина надпочечника плода при неосложненной беременности (основание и вершина органа помечены курсорами).
Рис. 1. Эхографическое изображение надпочечника плода в начале третьего триместра неосложненной беременности.
При ультразвуковой морфометрии надпочечников плода в контрольной группе выявлено, что по мере прогрессирования неосложненной
беременности происходило линейное увеличение размеров желез (таблица 1).
Таблица 1
Особенности роста надпочечников плода при неосложненной
беременности, мм (М±ш)
\Срок б-ти 16-20 21-24 25-28 29-32 33-36 37-40
недель недели недель недели недель недель
Параметры
надпоч-к<ж\
Ширина, 6,26 8,28 11,95 16,36 20,2 22,43
мм ±0,78 ±0,86 ±0,89 ±0,93 ±1,19 ±1,65
Высота, мм 3,92 5,01 7,24 8,23 11,29 13,5
+0,9 ±0,83 ±0,91 ±1,21 ±1,43 ±1,91
Толщина, 2,71 3,2 3,54 3,62 3,95 4,3
мм ±0,54 ±0,63 ±0,42 ±0,39 ±0,24 ±0,31
Всем пациенткам на протяжении второго и третьего триместров также
осуществлялась допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока с оценкой гемодинамических показателей в артериях плодовых
надпочечников. На рис. 2 приведено эхографическое изображение кровотока в надпочечниках плода.
Рис. 2. Кривая скорости кровотока в надпочечниковых артериях в условиях неосложненной беременности.
Следует отметить, что параметры систоло-диастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ) в различных артериях желез достоверно не различались между собой (таблица 2).
Таблица 2 Динамика параметров кровотока в надпочечниках плода при неосложненной беременности (М±ш)
\Срок б-ти Парашюты кровотока\ 16-20 недель 21-24 недели 25-28 недель 29-32 недели 33-36 недель 37-40 недель
СДО 2,71 ±0,45 2,77 +0,36 2,93 ±0,55 2,95 ±0,48 2,79 ±0,38 2,67 ±0,29
ИР 0,63 ±0,16 0,65 ±0,11 0,66 ±0,07 0,67 ±0,09 0,63 ±0,06 0,62 ±0,04
пи 1,13 ±0,22 1,13 ±0,15 1Д7 ±0,1 7 1Д9 ±0,24 1,18 ±0,11 1,11 ±0,12
При анализе изменений гемодинамических показателей отмечена
изначальная тенденция к незначительному повышению сосудистого сопротивления до 29-32 недель, когда СДО увеличивалось на 8,8%, ИР - на 6,3%, а ПИ — на 5,3%. Подобная динамика связана с периодом наиболее активного роста самого плода, а также интенсивного увеличения желез на протяжении второго триместра, что обусловлено наличием критических периодов онтогенеза. Далее при адекватном формировании сосудистой сети, подразумевающем дихотомическое ветвление артериол и капилляров, индекс резистентности снижался.
Для оценки функциональной активности надпочечников осуществлялось определение уровня кортизола в сыворотке пуповинной крови после рождения плода. Концентрация указанного гормона в группе контроля находилась в пределах нормальных значений (120-620 нмоль/л), а в родах через естественные родовые пути (176,5±3,27 нмоль/л) была на 19% выше, чем при кесаревом сечении (148,2±2,01 нмоль/л), что объяснялось более высокой стрессовой нагрузкой плода в условиях самопроизвольных родов.
При развитии компенсированной плацентарной недостаточности показатели морфометрии плодовых надпочечников, а также параметры надпочечникового кровотока и уровень кортизола в сыворотке пуповинной крови достоверно не отличались от данных контрольной группы.
При субкомпенсированной плацентарной недостаточности (с положительным эффектом от лечения) темпы прироста надпочечников плода
были более выраженными (таблица 3).
Таблица 3
Особенности роста надпочечников плода при развитии
субкомпенсированной плацентарной недостаточности в конце второго
триместра, мм (М±т)
\Срок б-ти 16-20 21-24 25-28 29-32 33-36 37-40
недель недели недель недели недель недель
Параметры
надпоч-к(ш\
Ширина, 6,32 8,57 14,97* 18,47* 21,49* 24,22*
мм ±0,22 ±0,22 ±0,16 ±0,12 ±0,27 ±0,19
Высота, мм 3,85 5,24 7,94* 10,92* 13,48* 15,76*
±0,16 ±0, 18 ±0,18 ±0,14 ±0,15 ±0,15
Толщина, 2,95 3,54 4,39* 4,58* 4,67* 4,94*
мм ±0,03 ±0,06 ±0,03 ±0,03 ±0,08 ±0,07
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р <
0,05).
В конце второго триместра показатели ширины на 25,3%, высоты - на 9,7%, а толщины - на 24% опережали параметры, характерные для неосложненной беременности. По мере достижения положительного эффекта от лечения, разница в показателях морфометрии несколько уменьшалась, однако, продолжала оставаться достоверно значимой.
Особенности гемодинамики желез при субкомпенсированной плацентарной недостаточности с положительным эффектом от лечения
представлены в таблице 4.
Таблица 4
Динамика показателей кровотока в надпочечниках плода при
развитии субкомпенсированной плацентарной недостаточности во
втором триместре (М±т)
\Срок б-ти 16-20 21-24 25-28 29-32 33-36 37-40
N. недель недели недель недели недель недель
ПарамЪ-ры
кровотоках
СДО 2,78 2,79 3,28* 3,27* 2,81 2,58
±0,3 ±0,25 ±0,22 ±0,38 ±0,21 ±0,24
ИР 0,66 0,67 0,74* 0,73 0,63 0,59
±0,02 ±0,11 ±0,16 ±0,14 ±0,12 ±0,47
пи 1,12 1,13 1,26* 1,22 1,18 1,08
±0,23 ±0,21 ±0,25 ±0,4 ±0,17 ±0,24
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р <
0,05).
Из таблицы видно, что параметры сосудистого сопротивления с конца второго до середины третьего триместра в среднем на 24% превышали показатели при неосложненной беременности, что было сопряжено с усиленной гипертрофией и гиперплазией желез. К доношенному сроку (по мере достижения положительного эффекта от лечения) значения коэффициентов кровотока постепенно уменьшались и к 37-40 неделям были меньше, чем в норме (СДО - на 3,5%, ИР- на 5,1% и ПИ - на 2,8%).
Прогрессирующая плацентарная недостаточность выявлялась, как правило, уже в третьем триместре на фоне различных осложнений беременности в сочетании с сопутствующей акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологией. При эхографическом обследовании данных пациенток в конце второго триместра на фоне существовавших гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и синдрома задержки роста плода выявлялось недостоверное опережение скорости роста надпочечников плода по сравнению с неосложненной беременностью (на 10,3% - по ширине, 4% - по высоте и 4,7% - по толщине). Однако по мере
нарастания тяжести внутриутробной гипоксии темпы прироста замедлялись, и к 36 неделям показатели морфометрии становились меньше, чем в норме (ширина-на21,1%, высота - на 18%, толщина - на 8,2%), что происходило в результате срыва компенсаторно-приспособительных механизмов.
Подобным образом изменялись и параметры надпочечникового кровотока, что происходило в результате увеличения относительного объема сосудистого русла вследствие длительно существовавшей гипоксии.
Корреляция уровня гормона в условиях непрогрессирующей и прогрессирующей форм субкомпенсированной плацентарной недостаточности в зависимости от способа родоразрешения представлена в таблице 5.
Уровень кортизола прогресси Таблица 5 в пуповинной крови при непрогрессирующей и рующей плацентарной недостаточности
Форма плацентарной недостаточности Концентрация кортизола в пуповинной крови, нмоль/л
Самопроизвольные роды Экстренное кес. сечение Плановое кес. сечение
Непрогрессирующая 485,62*±5,17 437,14*±3,28 411,25*±2,19
Прогрессирующая - 123,3±3,24 121,16±2,33
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р <
0,05).
При субкомпенсированной плацентарной недостаточности с положительным эффектом от лечения отмечался довольно высокий уровень кортизола в пуповинной крови, не выходивший за пределы нормы, однако превышавший показатели при неосложненной беременности в 2,8 раза, что отражало высокое функциональное напряжение желез, необходимое для обеспечения адаптации плода к неблагоприятным условиям внутриутробного существования.
При прогрессирующей субкомпенсированной плацентарной недостаточности концентрация кортизола, хоть и находилась в пределах нормы, однако была довольно низкой (на 22,3% ниже, чем в контрольной
группе и в 3,5 раза меньше, чем при непрогрессирующей субкомпенсированной), что имело место вследствие дистрофических изменений желез с их морфо-функциональным истощением.
При декомпенсированной плацентарной недостаточности размеры надпочечников плода на любом сроке беременности были достоверно меньше, чем в предыдущих наблюдениях, а характер их роста не менялся ни при возникновении, ни при нарастании тяжести плацентарной недостаточности (таблица 6).
Таблица 6 Особенности роста надпочечников плода при декомпенсированной плацентарной недостаточности, мм (М±ш)
Срок б-ти Параметры надпоч-ков^\^ 25-28 недель 29-32 недели 33-36 недель
Ширина, мм 10,84*±0,24 14,26*±0,25 16,12*±0,33
Высота, мм 6,58*+0,19 7,41*±0,24 8,95*±0,32
Толщина, мм 3,22*±0,27 3,27*±0,25 3,42*10,35
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р <
0,05).
В конце второго триместра различия в показателях морфометрии в контрольной и основной группах составляли в среднем 10%, а к середине третьего - данное несоответствие увеличивалось до 25%. Снижение темпов прироста может быть объяснено диссоциированным и замедленным развитием желез в условиях рано возникшей и длительно существовавшей внутриутробной гипоксии.
Кровоток в средней надпочечниковой артерии плода в условиях декомпенсированной плацентарной недостаточности представлен на рис. 3.
Рис. 3. Доплерограмма спектра кровотока в средней надпочечниковой артерии плода при декомпенсированной плацентарной недостаточности.
При оценке изменений параметров кровотока в надпочечниковых артериях необходимо отметить перманентную регрессию сосудистого сопротивления, что отражало процессы централизации кровообращения плода на фоне усугублявшихся гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод вплоть до появления критических показателей плодового кровотока (таблица 7).
Таблица 7 Динамика показателей кровотока в надпочечниках плода при развитии дскомпенсированной плацентарной недостаточности (М±т)
Срок б-ти Параметры кровотока 25-28 недель 29-32 недели 33-36 недель
СДО 2,67*±0,24 2,65*±0,27 2,62*±0,25
ИР 0,58*±0,12 0,56*±0,13 0,55*±0,26
пи 0,97*±0,12 0,96*±0,17 0,93*±0,14
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р <
0,05).
В 25-28 недель показатели кровотока были меньше, чем в контрольной группе на 9,7% (СДО), 13,8% (ИР) и 20,6% (ПИ), а к концу третьего триместра данное несоответствие составляло 6,5% (СДО), 14,5% (ИР) и 26,9% (ПИ).
Средние показатели уровня кортизола, определенные в данной подгруппе, составляли 105,8±3,61 нмоль/л и оказались на 13% меньше нижней границы нормы и гораздо меньше, чем в других наблюдениях.
При анализе перинатальных исходов выявлено, что при сниженной функции желез (в сочетании с выявлением уменьшенных размеров надпочечников и СДО в их артериях менее 2,7 во втором триместре) больше, чем в половине наблюдений, новорожденные получали низкую оценку по шкале Апгар (менее 7 баллов), в 10 раз чаще встречалось гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, в 4 раза чаще определялась гипотрофия тяжелой степени с переводом в отделение реанимации и на 2 этап выхаживания.
Выводы
1. Использование современных методов исследования, включавших эхографию и допплерометрию, позволило оценить морфофункциональное состояние надпочечников плода и определить особенности их кровотока на протяжении неосложненной беременности, а также при развитии плацентарной недостаточности с целью прогнозирования возможных осложнений и перинатальных исходов.
2. По мере прогрессирования неосложненной беременности имел место линейный рост надпочечников плода от 6,26±0,78 мм по ширине, 3,92±0,9 мм по высоте и 2,71±0,54 мм по толщине с 16 недель и до 22,43±1,65 мм по ширине, 13,5±1,91 мм по высоте и 4,3±0,31 мм по толщине в доношенном сроке, что отражало нормальное морфофункциональное развитие органа. При допплерометрии отмечалось постепенное повышение сосудистого сопротивления с 16 до 29-32 недель гестации с последующим снижением к доношенному сроку (СДО до 2,67±0,09; ИР до 0,62±0,04 и ПИ до 1,11±0,12). Средние показатели уровня кортизола сыворотки пуповинной крови составили от 148,2±2,01 нмоль/л (при плановом кесаревом сечении) до 176,5±ЗД7 нмоль/л (при самопроизвольных родах).
3. У беременных с компенсированной плацентарной недостаточностью было обнаружено возрастание темпов прироста морфометрических параметров надпочечников плода на 21,3% по ширине, 24,8% - по высоте и 27% - по толщине по сравнению с неосложненной беременностью. Достоверных изменений сосудистого сопротивления в надпочечниковых артериях по сравнению с нормативными параметрами не отмечалось. Концентрация кортизола в пуповинной крови, полученной после рождения плода, была выше, чем при неосложненной беременности, при любом методе родоразрешения (на 7,3% в родах через естественные родовые пути и на 4,3% - при выполнении планового кесарева сечения).
4. У женщин с субкомпенсированной плацентарной недостаточностью с положительным эффектом от поведенной терапии определялось более выраженное возрастание темпов прироста морфометрических параметров надпочечников плода на 25,3% по ширине, 37,6% - по высоте и 33,4% - по толщине. Данная тенденция сохранялась до конца гестации и сопровождалась повышением сосудистого сопротивления в надпочечниковых артериях: к 29-32 неделям СДО возрастало на 23,6% (до 3,45±0,12), ИР - на 8,9% (до 0,73±0,11), а ПИ - на 9,6% (1,25±0,12). По мере достижения положительного эффекта от лечения значения показателей кровотока снижались, а к доношенному сроку становились меньше, чем в начале второго триместра (СДО на 7,3% (2,57±0,34), ИР -на 13,5% (0,59±0,22), а ПИ - на 2,7% (1,09±0,29)). Содержание кортизола в родах через естественные родовые пути достоверно превышало показатели контрольной группы в 2,7 раза, а при кесаревом сечении - в 2,8 раза.
5. У беременных с прогрессирующей субкомпенсированной
плацентарной недостаточностью отмечалось отставание темпов роста надпочечников по сравнению с неосложненной беременностью, на 21% по ширине, 18% - по высоте и 8,2% - по толщине к середине третьего триместра. Незначительный рост сосудистого сопротивления в конце второго триместра (в 25-28 недель ИР был на 6% выше, чем при неосложненной беременности) сменялся неуклонным его снижением при нарастании симптомов внутриутробной гипоксии. В 29-32 недели значения ИР были ниже, чем при неосложненной беременности, на 8%, а в 33-36 недель - на 8,6%. Уровень кортизола при экстренном кесаревом сечении был на 31,7% меньше, чем в норме, а при плановом - на 27,7%.
6. У женщин с декомпенсированной плацентарной недостаточностью темпы прироста морфометрических параметров надпочечников в 25-28 недель были ниже на 10,2%, в 29-32 - на 14,7%, а в 33-36 недель - на 25,3%. В надпочечниковых артериях отмечалось постепенное снижение
сосудистого сопротивления вследствие централизации кровотока плода. Его значения в 25-28 недель были на 9,7% ниже нормы, в 29-32 недели -на 11,3%, а в 33-36 недель — на 6,5%. Низкая концентрация кортизола (105,8 нмоль/л) свидетельствовала о нарушениях адаптации плода с последующим возникновением тяжелых осложнений в раннем неонатальном и постнатальном периодах.
7. В условиях адекватной гипертрофии и гиперплазии надпочечников плода при плацентарной недостаточности в сочетании с нормальными показателями сосудистой резистентности (СДО более 2,7) течение и исходы беременности оказывались наиболее благоприятными: лишь 2,4% новорожденных имели низкую оценку по шкале Апгар (менее 7 баллов), 37% - гипотрофию 2-3 степени, 23% нуждались в переводе на второй этап выхаживания и 1;% - в проведении реанимационных мероприятий. При декомпенсации функционального состояния надпочечников (уменьшенных размерах, СДО менее 2,7) отмечались крайне неблагоприятные перинатальные исходы (54,5% новорожденных имели низкую оценку по шкале Апгар и нуждались в проведении реанимационных мероприятий).
8. Раннее выявление (до 24 недель) нарушений функционального состояния надпочечников плода с проведением профилактических и лечебных мероприятий позволит снизить перинатальные потери до О, избежать рождения детей с признаками выраженной гипотрофии, нуждающихся в проведении реанимационных мероприятий.
Практические рекомендации
• Всем пациенткам, составляющим группу риска по развитию плацентарной недостаточности, в первой половине беременности (до 20 недель) наряду с традиционным эхографическим исследованием и допплерометрией маточно-плацентарно-плодового кровотока рекомендуется проводить оценку размеров и особенностей
гемодинамики надпочечников плода. Обнаружение уменьшенных размеров желез, а также низкое сосудистое сопротивление в их артериях (СДО менее 2,7) свидетельствует о высокой вероятности развития прогрессирующей субкомпенсированной и декомпенсированной форм ПН. Это требует проведения профилактических курсов терапии антиагрегантами (курантил) и препаратами, нормализующими тканевой обмен (актовегин) с обязательным последующим динамическим наблюдением за состоянием беременной с интервалом 4-6 недель.
• При развитии прогрессирующей субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности рекомендуется определять уровень кортизола в сыворотке пуповинной крови сразу после рождения плода. При его концентрации ниже нормы (120 нмоль/л), когда наряду с другими осложнениями (гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром угнетения, аспирационный синдром) выявляются признаки гипокортицизма, новорожденным, помимо интенсивного лечения, включающего гормональную терапию, должно проводиться комплексное клиническое обследование с последующим динамическим наблюдением детей для своевременного выявления различной патологии.
• При дистрофических изменениях надпочечников (низкие темпы прироста желез на протяжении беременности, СДО в надпочечниковых артериях менее 2,7) с истощением их морфофункциональных возможностей как основных органов, принимающих участие в адаптации плода к стрессу, которым является состояние выраженной гипоксии, рекомендуется отказаться от ведения родов через естественные родовые пути. Пациенток, беременность которых осложнилась развитием прогрессирующей субкомпенсированной и декомпенсированной ПН, необходимо родоразрешать путем операции кесарева сечения по перинатальным показаниям.
Список работ, опубликоваипых по теме исследования
1. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Борисова И.М. Ультразвуковая характеристика надпочечников плода при физиологической беременности. Материалы Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2006; 253.
2. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Ефимов М.С., Пыков М.И., Борисова И.М., Любаева Е.В. Сравнительная характеристика ультразвуковой картины надпочечников плодов и новорожденных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006; 5,6:9-14.
3. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Богомазова И.М. Особенности роста надпочечников плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности различной степени тяжести. Третий международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва, 2009; 117.
4. Тимохина Т.Ф., Белоусова B.C., Богомазова И.М. Концентрация кортизола пуповинной крови на исходе неосложненной беременности и плацентарной недостаточности различной степени тяжести. Третий международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва, 2009; 46.
Подписано в печать:
10.02.2009
Заказ № 1554 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Богомазова, Ирина Михайловна :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
СОДЕРЖАНИЕ
ГЛАВА 1. Особенности эмбриогенеза и морфофункционалыюго состояния надпочечников плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности (обзор литературы)
1.1. Плацентарная недостаточность как один из ведущих факторов риска развития перинатальной патологии.
1.2. Особенности эмбриогенеза и функционального становления надпочечников плода при неосложненной беременности
1.3. Морфогенез и функциональная активность фетальных надпочечников при плацентарной недостаточности.
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования ^
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Особенности роста, кровоснабжения и функционального становления плодовых надпочечников при неосложненной беременности.
3.2. Эхографическая, допплерометрическая и функциональная характеристика надпочечников плода при компенсированной плацентарной недостаточности
3.3. Эхографическая, допплерометрическая и функциональная характеристика надпочечников плода при субкомпенсированной плацентарной недостаточности.
3.4. Морфофункциональное состояние надпочечников плода при деком-пенсированной плацентарной недостаточности.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Богомазова, Ирина Михайловна, автореферат
Актуальность темы
Охрана здоровья населения России, в том числе репродуктивного, объявлена руководством страны важнейшей государственной задачей и является одной из приоритетных составляющих Национального проекта «Здоровье». Концепция демографической политики до 2015 года, которую утвердил Президент Российской Федерации, является перспективным планом решения проблем воспроизводства населения. Одной из наиболее актуальных задач современного акушерства и перинатологии является сохранение здоровья внутриутробного пациента, что позволит снизить показатели перинатальной и детской заболеваемости и смертности и дает возможность в будущем избежать развития соматической и эндокринной патологии у детей, подростков и взрослых, а также поднять уровень здоровья населения, и в целом улучшить демографическую ситуацию в нашей стране (Стрижаков А.Н. и соавт., 2000; Deorari А.К. и соавт., 2008).
Приоритетным направлением перинатальной медицины является своевременная диагностика и терапия осложнений беременности, направленная не только на сохранение жизни, но и здоровья плода и новорожденного. Существенную роль в повышении эффективности лечебной помощи в акушерстве и гинекологии сыграли разработка и внедрение высокотехнологичных иммунологических, генетических, молекулярно-биологических, инструментальных методов диагностики и лечения заболеваний плода (в соответствии с концепцией «плод как пациент»), невынашивания беременности, гестозов и других акушерских осложнений.
Одной из основных причин достаточно высокой перинатальной заболеваемости и смертности остается плацентарная недостаточность. Ведущее место последней отводится не случайно, так как по данным различных авторов связанная с ней частота перинатальных потерь составляет 47-50% и более, а уровень перинатальной заболеваемости — 65-70% (Бурдули Г.М. и соавт., 1997; Панина О.Б. и соавт., 2002; Mullis Р.Е. и соавт., 2008).
Плацентарная недостаточность (ПН) до настоящего времени является одной из самых актуальных проблем акушерства и имеет большую социальную значимость. В популяции частота ПН составляет 30,5% (Кулаков В.И., При-лепская В.М., Радзинский В.Е., 2006) и не имеет тенденции к снижению, что обусловлено большим количеством беременных, относящихся к группе высокого риска по развитию данной патологии — с экстрагенитальиыми заболеваниями, первородящих старше 30 и моложе 18 лет, беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Из осложнений беременности, играющих немаловажную роль в развитии плацентарной недостаточности, чаще всего встречаются гестозы, угроза прерывания беременности, анемия и внутриутробное инфицирование плода (Агеева М.М., 2000; Медведев М.В. и со-авт., 1999; Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А Н., 2000; Серов В.Н. и соавт., 1997; Buhimschi C.S. и соавт., 2008; Hata Т.и соавт., 1993; De Vore G.R., 1994; Petrikovsky В. и соавт., 1997; Simon N.V. и соавт, 1994; Vyas S., Campbell S. и соавт., 1990). Так, частота хронической ПН у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет 37,2-45%, с эндокринной патологией - 24%, с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы -34,4%, с анемией - 32,2%.
ПН лежит в основе патологии плода и новорожденного, необходимость ее дальнейшего изучения предопределена высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности, а также детской заболеваемости на последующих этапах развития (Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2000; Rikkonen К. и соавт., 2008). В структуре причин перинатальной смертности на долю ПН приходится более 20%. Основными клиническими проявлениями ПН являются задержка роста плода и/или его гипоксия (Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Сидорова И.С., Кулаков В.И., 2006).
В процессах развития, созревания плода и формирования его адаптивных реакций важную роль играет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система плода. Надпочечники плода являются одним из важнейших регуляторных звеньев в системе мать-плацента-плод, обеспечивающих гуморальный гомеостаз развивающейся беременности (Андреева Н.Б. и соавт., 1998; Глуховец Н.Г., 1994; Рыжавский Б .Я. и соавт., 1999).
В исследованиях, посвященных оценке функционального состояния желез при различных экстрагенитальных заболеваниях, поздних самопроизвольных выкидышах, плацентарной недостаточности установлено, что при тяжелом антенатальном поражении плода отмечаются существенные изменения уровня гормонов коры надпочечников в его крови (Шелаева Е.В. и соавт., 2001). У детей, перенесших гипоксию в перинатальном периоде, выявлены нарушения становления функций коры, зависящие от тяжести гипокси-чески-ишемического и травматического поражения ЦНС. Значительные изменения уровней кортизола и альдостерона в крови новорожденных обусловливают неблагоприятное течение неонатального периода со значительным снижением адаптивных возможностей ребенка (Андреева Н.Б. и соавт., 1998; Driul L. и соавт., 2008).
При внутриутробных инфекциях наблюдается активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что отражает реакцию на воздействие инфекционного агента и сопутствующую инфицированию внутриутробную гипоксию, что также является косвенным признаком поражения плода и может существенно осложнить течение неонатального периода (Falkenberg E.R. и соавт., 1999; Longui С.А. и соавт., 2002).
При допплерометрическом исследовании кровотока в артериях надпочечников (Mari G., 1996) в условиях плацентарной недостаточности более чем у 50% плодов отмечается снижение индексов сосудистой резистентности, свидетельствующее о перераспределении крови с преимущественным снабжением жизненно важных органов, к которым относятся надпочечники.
Результаты углубленного изучения анатомо-функциональных особенностей надпочечников плода с использованием современных методов исследования не только позволят оценить функциональное состояние плацентарной системы при беременности высокого риска, но и определить прогноз течения неонатального периода и перинатальные исходы при различной акушерской патологии, что позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка системы оценки функционального состояния надпочечников плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности различной степени тяжести для прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов и неонатальной заболеваемости.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. изучить эхографические особенности развития надпочечников плода при неосложненной беременности;
2. выявить особенности становления кровоснабжения плодовых надпочечников во взаимосвязи с развитием плодово-плацентарного кровообращения и артериального кровотока плода на протяжении неосложненной беременности;
3. исследовать особенности изменений эхографического строения и размеров надпочечников плода при плацентарной недостаточности различной степени тяжести;
4. установить особенности становления гемодинамики плодовых надпочечников при ПН различной степени тяжести;
5. определить значимость оценки функционального состояния надпочечников плода (уровень кортизола в пуповинной крови после рождения плода) при плацентарной недостаточности различной степени тяжести;
6. провести анализ особенностей течения беременности, родов, ранней неонатальной адаптации детей, родившихся от беременных с ПН, в зависимости от выявленных анатомо-функциональных особенностей фетальных надпочечников;
7. показать клиническое значение оценки изменений морфо-функционального состояния надпочечников плода при плацентарной недостаточности различной степени тяжести в прогнозировании перинатальных исходов и неонатальной заболеваемости.
Научная новизна
• Изучены особенности развития надпочечников плода на основании ультразвуковой оценки их размеров и строения, а также становление гемодинамики в их артериях на протяжении неосложненной беременности.
• Определены особенности изменений эхографического строения и размеров плодовых надпочечников при плацентарной недостаточности различного генеза и степени тяжести.
• Установлены особенности гемодинамики в артериях надпочечников плода при ПН, а также взаимосвязь изменений кровотока в указанных артериях и магистральных сосудах (артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии плода).
• Изучена взаимосвязь анатомических и эхографических изменений фе-тальных надпочечников, а также кровотока в их артериях с интранатальным уровнем кортизола в пуповинной крови при неосложненной беременности и ПН различной степени тяжести.
• Определено клиническое значение исследования морфофункциональ-ного состояния надпочечников плода в диагностике плацентарной недостаточности, оценке степени ее тяжести и прогнозировании перинатальных исходов.
Практическая значимость
Разработанная методика комплексной оценки анатомо-функционального состояния надпочечников плода на основании эхографического изучения их размеров и структуры, допплерометрической оценки органного кровотока, а также определения интранатального уровня кортизола в пуповинной крови позволила осуществлять раннюю диагностику плацентарной недостаточности, прогнозировать сроки ее развития, степень тяжести и характер течения, осуществлять выбор рациональной акушерской тактики, что привело к снижению перинатальной заболеваемости и смертности и улучшению перинатальных исходов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение эхографического и допплерометрического исследования надпочечников плода при плацентарной недостаточности"
Практические рекомендации
• Всем пациенткам, составляющим группу риска по развитию плацентарной недостаточности, в первой половине беременности (до 20 недель) наряду с традиционным эхографическим исследованием и допплерометрией маточно-плацентарно-плодового кровотока рекомендуется проводить оценку размеров и особенностей гемодинамики надпочечников плода. Обнаружение уменьшенных размеров желез, а также низкое сосудистое сопротивление в их артериях (СДО менее 2,7) свидетельствует о высокой вероятности развития прогрессирующей субкомпенсированной и декомпенсированной форм ПН. Это требует проведения профилактических курсов терапии антиагрегантами (курантил) и препаратами, нормализующими тканевой обмен (актовегин) с обязательным последующим динамическим наблюдением за состоянием беременной с интервалом 4-6 недель.
• При развитии прогрессирующей субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности рекомендуется определять уровень кортизола в сыворотке пуповинной крови сразу после рождения плода. При его концентрации ниже нормы (120 нмоль/л), когда наряду с другими осложнениями (гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром угнетения, аспирационный синдром) выявляются признаки гипокортицизма, новорожденным, помимо интенсивного лечения, включающего гормональную терапию, должно проводиться комплексное клиническое обследование с последующим динамическим наблюдением детей для своевременного выявления различной патологии.
• При дистрофических изменениях надпочечников (низкие темпы прироста желез на протяжении беременности, СДО в надпочечниковых артериях менее 2,7) с истощением их морфофункциональных возможностей как основных органов, принимающих участие в адаптации плода к стрессу, которым является состояние выраженной гипоксии, рекомендуется отказаться от ведения родов через естественные родовые пути. Пациенток, беременность которых осложнилась развитием прогрессирующей субкомпенсированной и декомпенсированной ПН, необходимо родоразрешать путем операции кесарева сечения по перинатальным показаниям.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Богомазова, Ирина Михайловна
1. Агеева М.М. Допплерометрическое исследование в акушерской практике. М.: Видар-М., 2000; 112.
2. Айламазян Э.К., Павлова Л.П., Палинка Г.К., Рябцева И.Т., Тарасова М.А. Акушерство. СПб.: Специальная литература, 1998; 496.
3. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. М., Медицина, 1989; 656.
4. Аржанова О. Н., Кошелева Н. Г., Ковалева Т. Г. и др. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение. Спб.: Нордмед-Издат, 2002.
5. Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А. Гистология. М.: Медицина, 1989; 461-7.
6. Афанасьева Н.В. Акушерская тактика при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2004.
7. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Универсум паблишинг, 1998; 492-520.
8. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. М.: Литерра, 2007; 328.
9. Барашнев Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии. Акушерство и гинекология 2007; 5: 51-54.
10. Баскаков П.Н., Регушевский С.Е. Профилактика перинатальной патологии у женщин с патологическим прелиминарным периодом на фоне фетоплацентарной недостаточности. Репродуктивное здоровье женщины 2003; 4: 17-18.
11. Баскаков П.Н., Шлапак И.М. Коррекция фетоплацентарной недостаточности при высоком риске внутриутробного инфицирования. Репродуктивное здоровье женщины 2003; 4: 23-24.
12. Березняков И.Г. Глюкокортикостероиды в клинической практике. Провизор 1998; 14: 79-86.
13. Берман Р.Е., Воган В.К. Руководство по педиатрии. Пер. с англ. М., 1987; 1-2.
14. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. М., 1986; 33-376.
15. Борзяк Э.И., Бочаров В Л., Сапин М.Р. Анатомия человека. М.: Медицина, 1986; 2: 82-5.
16. Бунин А.Т. Задержка внутриутробного развития плода (патогенез, диагностика и акушерская тактика). Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1993; 24.
17. Бур дули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери: клинические и медико-социальные аспекты. М., 1997.
18. Быковщенко А.Н. Состояние защитно-приспособительных возможностей плода при аномалиях родовой деятельности. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2001.
19. Вдовиченко Ю.П., Горячев В.В. Хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода. Саратов, 1990.
20. Гармашева H.JI. и Константинова Н.Н. Введение в перинатальную медицину. М., 1978.
21. Грищенко В.И., Щербина Н.А. Совершенствование диагностики и терапии перинатальной патологии. Акушерство и гинекология 1990; 10: 36.
22. Грищенко О.В., Лахно И.В., Зеленин Ю.В. Проблемы современной фармакотерапии фетоплацептарной недостаточности. Провизор 2001; 16: 34-35.
23. Глуховец Н.Г. Морфологические особенности коры надпочечников плода при поздних самопроизвольных выкидышах. Сборник научных трудов «Областная клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы». СПб., 1994; 113-5.
24. Горева Е.А. Особенности нейро-иммунно-эндокринной системы у детей первого года жизни, перенесших гипоксию в перинатальном периоде. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Челябинск, 2000.
25. Дедов И.И. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. М., 1995.
26. Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В. и др. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. Харьков: Мегаполис, 2002.
27. Игнатко И.В. Клиническое значение исследования впутриплацен-тарного кровотока в оценке степени тяжести гестоза и прогнозирования течения беременности. Дисс. . канд. мед. наук. М., 1996; 164.
28. Игнатко И.В. Беременность высокого риска перинатальной патологии: патогенез плацентарной недостаточности, ранняя диагностика и акушерская тактика. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 2005.
29. Карлсон Б. Основы эмбриологии по Пэттену. Пер. с англ. М., 1983; 1-2.
30. Кетайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. Пер. с англ. СПб.: Невский пр-т, 2001; 108-45.
31. Кирющенков А.П. Влияние вредных факторов на плод. М., 1978.
32. Кирющенков А.П., Тараховский М.Л. Влияние лекарственных средств на плод. М., 1990.
33. Кнаппе Г. Гормоны коры надпочечников и АКТГ. Гормонотерапия под редакцией X. Шамбаха, Г. Кнаппе, В. Карола. М.: Медицина, 1988; 68-100.
34. Ковров К.Н., Суханов С.Г. Морфологические особенности пост-натальной перестройки эндокринно-иммунного комплекса новорожденных с высоким риском перинатальной патологии. Труды 1-го съезда Российского общества патологоанатомов. М., 1996.
35. Коколина В.Ф., Картелишев А.В., Васильева О.А. Фетоплацен-тарная недостаточность (патогенез, диагностика, терапия, профилактика). Руководство для врачей. М.: Медпрактика-М, 2006.
36. Коми М.Н. Клиническая патология беременности и новорожденного. Пер. с англ. М., 1986.
37. Кошелева Н.Г. Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности. М., 1979.
38. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие для врачей. ГЭОТАР-Медиа, 2006; 1056.
39. Курбатова J1.A. Особенности адаптации и реабилитации детей с пренатальной гипотрофией на первом году жизни. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1997.
40. Курцер М.А. Организационные аспекты снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1999; 4: 42-45.
41. Лубяная С.С., Чибисова И.В. Фетоплацентарная недостаточность. Луганск, 2001.
42. Майоров М.В. Беременность и лактация: проблемы и особенности фармакотерапии. Провизор 2001; 11: 19-22.
43. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве. М.: Медицинское информационное агенство, 2006; 448.
44. Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. М.: РАВУЗДПГ, 1999. 157.
45. Мезенцев А.А. Патоморфология почек и клубочковой зоны надпочечников у плодов и новорожденных от матерей с артериальной гипертензией. Дисс. . докт. мед. наук. Харьков, 1991.
46. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Лабораторная диагностика над-почечниковой недостаточности. Проблемы эндокринологии 1997; 43(5): 3947.
47. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1999; 448.
48. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996; 2.
49. Мусаев З.М. Клинико-диагностическое значение исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом. Дисс. . канд. мед. наук. М., 1989.
50. Мусаев З.М. Системные нарушения материнской и плодовой гемодинамики при гестозах (патогенез, современные методы диагностики и акушерская тактика). Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1998.
51. Мусаев З.М., Муратов И.Р. Состояние системной материнской и плодовой гемодинамики у беременных с железодефицитной анемией. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2006; 5(2): 23-26.
52. Насонов Е.Л. Общая характеристика и механизмы действия глю-кокортико-стероидов. Русский медицинский журнал 1999; 7(8): 364-370.
53. Октябрьская Е.А. Современный подход к выбору оптимальной тактики ведения беременности при высоком риске внутриутробного инфицирования. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2005.
54. Пайлодзе М.В. Морфофункциональные сдвиги в коре надпочечников и плаценте при острой и хронической гипоксии у доношенных плодов. Дисс. . канд. мед. наук. Тбилиси, 1988.
55. Панина О.Б., Цайтлер Н.Б. Особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод в ранние сроки беременности в прогнозе внутриутробной задержки роста плода. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2002; 1(2): 61-66.
56. Паращук Ю.С., Грищенко О.В., Лахно И.В. и др., Ведение беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности. Торнадо, Харьков, 2001.
57. Паращук Ю.С., Грищенко О.В., Лахно И.В., Шевченко О.И. Фе-топлацентарная недостаточность. Учебное пособие. Харьков: ХГМУ, 1999.
58. Перетятко Л.П. Патоморфологические критерии дисхроний ней-роэндокринной системы плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2000.
59. Персианинов Л.С. Плод и новорожденный. М., 1974.
60. Пестрикова Т.Ю., Чижова Т.В., Петричко М.И. и др. Ведение беременности и родов высокого риска. М., 1994.
61. Пыков М.И., Ватолин К.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии. М.: Видар, 1998; 347-58.
62. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. Киев, 1992.
63. Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф., Чидини А., Хоббинс Д.С. Прена-тальная диагностика врожденных пороков развития плода. М.: Медицина, 1994; 448.
64. Рыбин М.В. Плацентарная недостаточность при гестозах: патогенез, диагностика, оценка степени тяжести и акушерская тактика. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 2007.
65. Рыжавский Б.Я. и др. Морфометрические данные о вариабельности органов новорожденных «контрольных» групп. Бюллетень Сибирского отделения Российской АМН 1997; 4: 123-126.
66. Рыжавский Б.Я., Яковенко О.Б. Некоторые факторы, влияющие на развитие надпочечников плодов человека. Акушерство и гинекология 1999; 4: 38-41.
67. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. (ред.) Акушерство. М.: Медицина, 2000; 816.
68. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов. Акушерство и гинекология 2000; 5: 3-8.
69. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991; 227.
70. Серов В.Н. Профилактика осложнений беременности и родов. Русский медицинский журнал 2003; 11(1): 889-93.
71. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. М.: Медиздат, 2003; 704.
72. Серов В.П., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: Медицинское информационное агентство, 1997; 436.
73. Сидорова И.С., Макаров И.Ю. Фетоплацентарная недостаточность (клинико-диагностические аспекты). М.: Знание-М, 2000; 127.
74. Сидорова И.С., Юдина Е.В., Боровкова Е.И., Мартынова И.В., Солоницын А.Н. Значение нарушений микроциркуляции в патогенезе гесто-за. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2006; 5(4): 97-100.
75. Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. (ред.) Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии. Киев, 2000.
76. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина, 1990; 239.
77. Стрижаков А.Н. и др. Сравнительная оценка данных доплерогра-фии и кардиотокографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока. Акушерство и гинекология 1990; 3:3.
78. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 2000; 379.
79. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода. М.: Медицина, 2004; 356.
80. Стрижаков А.Н., Игнатко И В. Потеря беременности. М.: Медицинское информационное агентство, 2007; 224.
81. Торчинов A.M., Цахилова С.Г., Кузнецов В.П., Королева О.А. Влияние инфузионной терапии на фетоплацентарный комплекс у беременных с гестозом. Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2007; 263-264.
82. Тютюнник B.JL, Зайдиева З.С., Бубнова Н.И. Роль генитальной герпетической инфекции в развитии плацентарной недостаточности. Вюник асощацп акушер!в-пнеколопв Укра'ши 2003; 1: 34-38.
83. Уилльямс Г., Длюхи Р. Болезни коры надпочечников. Внутренние болезни под редакцией Т.Р. Харрисона. М.: Медицина, 1997; 9: 134-177.
84. Фролова О.Г. Организация акушерско-гинекологической помощи в современных условиях. Акушерство и гинекология 2007; 5: 76-80.
85. Черненко Т.С., Скрипченко Н.Я., Лисакова И.В., Жайворо-нок С.О. Фетоплацентарная недостаточность у беременных с лейомиомой и ее коррекция с применением Хофитола. Репродуктивное здоровье женщины 2003; 3: 19-22.
86. Чуб В.В., Чибисова И.В., Климов В.А. Фетоплацентарная дисфункция: основы патогенеза, проблемы диагностики, тактика лечения. Методические рекомендации. Луганск, 2003.
87. Шабалова Н.П. Неонатология. М.: МЕДпресс-информ, 2006; 4-е изд., 2: 656.
88. Шалина Р.И. Гестоз. Современное состояние вопроса. Акушерство и гинекология 2007; 5: 27-33.
89. Шарапова О.В. О мерах по улучшению охраны здоровья детей. Педиатрия 2002; 3: 18-20.
90. Шарапова О.В. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин: пути решения. Вопросы гинекологии, акушерства и пери-натологии 2003; 2(1): 7-11.
91. Шелаева Е.В. Особенности функционального состояния коры надпочечников плодв при инсулинозависимом сахарном диабете у матери. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Спб, 2000.
92. Шелаева Е.В., Михайлов А.В., Бородина В.Л., Опарина Т.И. Особенности функционального состояния коры надпочечников плода при беременности, осложненной инсулинозависимым сахарным диабетом. Журнал акушерства и женских болезней 2002; 19(2): 80-4.
93. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада, 1999; 816.
94. Штерн Н., Так М. Болезни коры надпочечников. Эндокринология под редакцией Н. Лавина. М.: Практика, 1999; 173-221.
95. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. СПб.: Элби-СПБ, 2001; 146-86.
96. Яковлева Э.Б. Юные беременные как группа риска акушерской и перинатальной патологии. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1991.
97. Alfaidy N., Li W., Macintosh Т., Yang К., Challis J. Late gestation increase in 11 beta-hydroxisteroid dehydrogenase-1 expression in human fetal membranes: a novel intrauterine source of Cortisol. Clin. Endocrinol. 2003; 88(10): 5033-8.
98. Arduini D., Rizzo G., Boccolini M.R., Romanini C., Mansuco S. Functional assessment of uteroplacental and fetal circulations by means of Color Doppler ultra sonography. Ultrasound Med. 1990; 9: 249-53.
99. Barwick T.D., Malhotra A., Webb J.A., Savage M.O., Reznek R.H. Embryology of the adrenal glands and its relevance to diagnostic imaging. Clin. Radiol. 2005; 60(9): 953-9.
100. Bolt R.J., van Weissenbruch M.M., Lafeber N.M., Delemarre-van de Waal H.A. Development of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the fetus and preterm infant. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2002; 15(6): 759-69.
101. Bolt R.J., van Weissenbruch M.M., Popp-Snijders C., Sweep C.G., Lafeber H.N., Delemarre-van de Waal H.A. Fetal growth and the function of the adrenal cortex in preterm infants. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87(3): 1194-9.
102. Brooks A.N., Hagan D.M., Howe D.C. Neuroendocrine regulation of pituitary-adrenal function during fetal life. Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 153-65.
103. Brook C.Y.D., Slater J. D. A., Vinson G.P. The adrenal gland. Essentials of Endocrinology. Ed. By O'Riordan J.L.A., Malan P.Y., Could R.P. 2nd Ed. New York.-London, 1988; 84-120.
104. Bronsthein M., Tzidony D., Dimant M., Hajos J., Jaeger M., Blu-menfeld Z. Transvaginal ultrasonographic measurements of the fetal adrenal glands at 12-17 weeks of gestation. Am. J. Obstetrics and Gynecology 1993; 169(5): 1205-10.
105. Casey M.L., MacDonald P.C., Simpson E.R. Textbook of endocrinology. 7th ed. Wilson and Foster, 2006.
106. Clanfarani S., Geremia C., Scott C.D., Germani D. Growth, IGF System and Cortisol in children with intrauterine growth affected by reprogramming of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis. Pediatric Research 2002; 51: 94-99.
107. Cohn H.E., Sacks F.J., Heymann M.A., Rudolph A.M. Cardiovascular responses to hypoxemia and acidemia in fetal lambs. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1974; 120: 817-24.
108. Conde-Agudelo A., Belizan J.M., Diaz-Rossello J.L. Epidemiology of fetal death in Latin America. Acta Obstetrics and Gynecology Seand 2000; 79(5): 371-378.
109. Cramer D.W., Wise L.A. The epidemiology of recurrent pregnancy loss. Semin. Reprod. Med. 2000; 18(4): 331-339.
110. Deorari A.K., Agarwal R., Paul V.K. Management of infants with in-tra-uterine growth restriction. Indian. J. Pediatr. 2008; 75(2): 171-4.
111. Deter R.L., Nazar R., Milner L., Modified neonatal growth assesement score: a multivariate approach to the detection of IUGR in the neonate. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1995; 6(66): 400-10.
112. De Vore G.R. The effect of an abnormal umbilical artery Doppler on the management of fetal growth restriction: a survey of maternal-fetal medicine specialists who perform fetal ultrasound. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1994; 4(4): 294-303.
113. Driul L., Londero A.P., Delia Martina M., Papadakis С., Сатрапа C., Pontello D., Citossi A., Marchesoni D. Intrauterine growth restriction and pregnancy outcome. Minerva Ginecology 2008; 60(3): 231-238.
114. Dubiel M., Breborowicz G.H., Marsal K., Gudmundsson S. Fetal adrenal and middlecerebral artery Doppler velosimetry in high-risk pregnancy. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2000; 16(5): 414-8.
115. Dubiel M., Gudmundsson S., Gunnarsson G., Marsal K. Middle cerebral artery velocimetry as a predictor of hypoxemia in fetuses with increased resis-tans to blood flow in the umbilical artery. Early Development 1997; 47: 177-84.
116. Dubiel M., Gudmundsson S., Marsal K. Uterine artery color Doppler assisted velosimetry and perinatal outcome. Acta Obstetrics and Gynecology Se-and 1996; 75: 612-9.
117. Eskola V., Lenko H.L., Tammela O. Impaired adrenocortical function in very low birth weight infants after multiple pregnancies. Eur. J. Endocrinol. 2003; 149(6): 529-34.
118. Falkenberg E.R., Davis R.O., DuBard M., Parker C.R. Effects of maternal infections on fetal adrenal steroid production. Endocrinology 1999; 25(3-4): 239-49.
119. Freije W.A., Pezzi V. Arid A., Carr B.R., Rainey W.E. Expression of 11 beta-hydroxylase and aldosterone synthase in the human fetal adrenal. Soc. Gynecol. Investig. 1997; 4(6): 305-9.
120. Gagnon R. The venous drainage of the human adrenal gland. Rev. Can. Biol. 1996; 14: 350-9.
121. Gardner L.I. Development of the normal fetal and neonatal adrenal in L.I. Gardner ed. Endocrine and Genetic Diseases of Childhood and Adolescence. 2nd ed. Philadelfia: WB Saunders, 1975; 460-76.
122. Genbacev O., DiFederico E., McMaster M., Fisher S.J. Invasive cyto-trophoblast apjptosis in pre-eclampsia. Hum. Reprod. 1999; 14(2): 59-66.
123. Gitau R., Fisk N.M., Glover V. Human fetal and maternal corticotro-phin releasing-hormone responses to acute stress. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89: 29-32.
124. Goland R.S., Jozak S., Warren W.B., Conwell I.M., Stark R.I., Trop-per P.J. Elevated levels of umbilical cord plasma corticotropin-releasing hormone in growth-retarded fetuses. Clin. Endocrinol. Metab. 1993; 77: 1174-9.
125. Grammellini D., Folli M.C., Raboni S., Vadora F., Merialdi A. Cerebral-umbilical Doppler ratio as a predictor of adverse perinatal outcome. Obstetrics and Gynaecology 1992; 79: 416-20.
126. Granger J.P., Alexander B.T., Llinnas M.T. et al. Pathophysiology of hypertension during pre-eclampsia linking placental ischemia with endothelial dysfunction. Hypertension 2001; 38(2): 718-22.
127. Grannum P.A., Berkowitz R.L., Hobbins J.C. The ultrasound changes in the maturing placenta and their relations to fetal pulmonic maturity. Am. J. Obstetrics and Gynecology 1979; 133(8): 915-22.
128. Gudmundsson S., Marsal K. Blood velocity waveforms in the fetal aorta and umbilical artery as predictjrs of fetal outcome. Am. J. Perinatol. 1991; 8:1.6.
129. Gudmundsson S., Marsal K. Umbilical and uteroplacental blood flow velocity waveform in normal pregnancy a cross-sectional study. Acta Obstetrics and Gynecology Seand 1998; 67: 347-54.
130. Gupta L.M., Gaston L., Chauhan S.P. Detection of fetal growth restriction with preterm severe preeclampsia: experience at two tertiary centers. Am. J. Perinatol. 2008; 25(4): 247-9.
131. Hata Т., Deter R.L., Nagata H., Makihara 1С., Hata K., Kitao M. Mathematical modeling of fetal organ growth using the Rossavik growth model: Adrenal gland. Am. J. Perinatol. 1993; 10(2): 97-100.
132. Heckmann M., Hartmann M.F., Kampschulte В., Gack H., Bodeker R.H., Gortner L., Wudy S.A. Persistent high activity of the fetal adrenal cortex in preterm infants: is there a clinical significance. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2006; 19(11): 1303-12.
133. Hillhouse E.W., Grammatopoulos D.K. Role of stress peptides during pregnancy and labour. Reproduction 2002; 124(3): 323-9.
134. Hobbins J. Morphometry of fetal growth. Acta Pediatr. Suppl. 1997; 423: 165-8.
135. Ilias I., Mastorakos G. The emerging role of peripheral corticotrophin-releasing hormone (CRH). Endocrinol. Invest. 2003; 26(4): 364-71.
136. Jeanty P., Chervenak F., Grannum P., Hobbins J.C. Normal ultrasonic size and chatacteristics of the fetal adrenal glands. Prenat. Diagn. 1984; 4: 21-8.
137. Kajantie E., Dunkel L., Turpeinen U., Stenman U.H., Andersson S. Placental llbeta-HSD2 activity, early postnatal clinical course, and adrenal function in extremely low birth weight infants. Pediatr. Res. 2006; 59(4): 575-8.
138. Kajantie E., Dunkel L., Turpeinen U., Stenman U.H., Wood P.J.,
139. Nuutila М., Andersson S. Placental 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase-2 and fetal cortisol/cortisone shuttle in small preterm infants. Clin. Endocrinol. Metab. 2003; 88(1): 493-500.
140. Kangarloo H., Diament M.J., Gold R.H. et al. Sonography of adrenal glands in neonates and children: changes in appearance with age. J. Clin. Ultrasound 1986; 14: 43-7.
141. Knah P.C., Nickrosz L.V. Selective angiogtaphy of the adrenal glands. Am. J. Radiology 1997; 101: 739-49.
142. Korobkin M., Francis I.R. Imaging of adrenal masses. Urol. Clin. North Am. 1997; 24(3): 603-22.
143. Kurjak A., Predanic M., Kupesic-Urek S. Transvaginal color Doppler in the assessment of placental blood flow. Eur. J. Obstetrics and Gynecology Re-prod. Biol. 1993; 49(1-2): 29-32.
144. Kurjak A., Predanic M., Shalan H. Resistans versus pulsatility index. J. Ultrasound Med. 1993; 12(1): 10, 16.
145. Langlois D., Li J.Y., Saez J.M. Development and function of the fetal adrenal cortex. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2002; 15(5): 1311-22.
146. Ley D., Laurin J., Bjerre et al. Abnormal fetal aortic velocity waveform and minor neurological disfunction at 7 year of age. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1996; 8(3): 152-9.
147. Longui C.A., Zlochevsky E.R., Bachega T.A., Monte O. Adrenal steroids synthesis during acute infectious diseases in infants. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2002; 15(9): 1515-23.
148. Malamitsi-Puchner A., Nikolaou K.E., Puchner K.P. Intrauterine growth restriction, brain-sparing effect, and neurotrophins. Ann. NY Acad. Sci.2006; 12: 293-6.
149. Mari G., Uerpairoikir В., Abuhamad A.Z., Copel J.A.Adrenal artery velocity waveforms in the appropriate and small-for-gestational-age fetus. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1996; 8: 82-86.
150. Mari G., Deter R.L. Middle cerebral artery flow velocity waveforms in normal and small-for-gestational-age fetuses. Obstetrics and Gynecology 1992; 166: 1262-70.
151. Mastoracos G., Ilias I. Maternal and fetal hypothalamic-pituitary-adrenal axes during pregnancy and postpartum. Ann. NY Acad.' Sci. 2003; 997: 136-49.
152. Meaney M.J., Szyf M., Seckl J.R. Epigenetic mechanisms of perinatal programming of hypothalamic-pituitary-adrenal function and health. Trends Mol. Med. 2007; 13(7): 269-77.
153. Mericq V. Low birth weight and endocrine dysfunction in postnatal life. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2006; 4(1): 3-14.
154. Mimica M., Pejkovic L., Furlan I., Vulic-Mladinic D., Praprotnik T. Middle cerebral artery velocity waveforms in fetuses with absent umbilical artery end-diastolic flow. Biol. Neonat. 1995; 67: 21-5.
155. Moodley S.J. Intrauterine growth restriction (IUGR). Essentials of maternal fetal medicine. Eds. Ashemead G.G., Reed G.B. NY: International Thompson Publ., 1997; 81-93.
156. Molteni A., Rahill W.J., Kao J.A. Evidence for a vasoreceptor Sub-stans (renin) in human fetal kidney. Lab. Invest. 1974; 30(1): 115-118.
157. Mullis P.E., Tonella P. Regulation of fetal growth: consequences and impact of being born small. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 22(1): 173-90.
158. Netter F.H. Atlas of human amatomy. NY: Colopres 1989; 231-3.
159. Ng P.C., Lam C.W., Lee C.H., Ma K.C., Fok T.F., Chan I.H., Wong E. Reference ranges and factors affecting the human corticotropin-releasing hormone test in preterm, very low birth weight infants. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87(10): 4621-8.
160. Norwitz E.R., Robinzon J.N. A systematic approach to the management of preterm labour. Semin. Perinatol. 2001; 25(4): 223-35.
161. Ochedalsky Т., Zylinska K., Lachowicz A., Laudanski T. Modulation of hypothalamo-pituitary axis by stress during labour. Ginecol. Pol. 2002; 73(12): 1199-204.
162. Ong K. Adrenal function of low-birthweight children. Endocrinol. Dev. 2005; 8: 34-53.
163. Oppenheimer D.A., Carroll B.A., Yousem S. Sonography of the normal neonatal adrenal gland. Radiology 1983; 146: 157-60.
164. Oron Т., Sheiner E., Shoham-Vardi I., Mazor M., Katz M., Hallak M. Risk factors for antepartum fetal death. J. Reprod. Med. 2001; 46(9): 825-830.
165. Parker CR. Jr. Dehydroepiandrosterone and dehydroepiandrosterone sulfate productions in the human adrenal during development and aging. Steroids 1999; 64(9): 640-7.
166. Parker CR. Jr., Buchina E.S., Barefoot Т.К. Abnormal steroidogenesis in growth-retarded newborn infants. Pediatr. Res. 1994; 35(6): 633-6.
167. Parker CR. Jr., Stankovic A.M., Goland R.S. Corticotropin-releasing hormone stimulates steroidogenesis in cultured human adrenal cells. Mol. Cell. Endocrinol. 1999; 155(1-2): 19-25.
168. Parker CR. Jr., Stankovic A.M., Falany C.N., Faye-Petersen J., Grizzle W.E. Immunocytochemical analyses of dehydroepiandrosterone sulfotrans-ferase in cultured human fetal adrenal cells. Clin. Endocrinol. Metab. 1995; 80(3): 1027-31.
169. Petrikovsky В., Schneider E., Wyse J. Cordocentesis using the combined technique. Prenat. Diagn. 1997; 17(8): 788-9.
170. Phelan J.P., Ahn M.O., Smith C.V., Rutherford S.E., Anderson E. Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J. Reprod. Med. 1987; 32(8): 601-4.
171. Phelan J.P., Smith C.V., Broussard P., Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks gestations. J. Reprod. Med. 1987; 32(7): 540-2.
172. Pitynski K., Skawina A., Polakiewicz J., Walocha J. Extraorganic Vascular system of adrenal glands in human fetuses. Anat. Anz. 1998; 180: 361-8.
173. Radetti G., Renzullo L., Gottardi E., D'Addato G., Messner H. Altered thyroid and adrenal function in children born at term and preterm, small for gestational age. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89(12): 6320-4.
174. Rikkonen K., Pesonen A.K., Heinonen K., Lahti J., Kajantie E., Forsen Т., Osmond C., Barker D.J., Eriksson J.G. Infant growth and hostility in adult life. Psychosom. Med. 2008; 70(3): 306-13.
175. Rowlands D.J., Vyas S.K. Longitudinal study of the middle cerebral artery flow velocity waveforms preceding fetal death. Br. J. Obstetrics and Gynecology 1995; 102: 888-90.
176. Rurak D.W., Richardson B.S., Patrick J.E., Carmichael L., Homan J. Blood flow and oxygen delivery to fetal organs and tissues during sustained hypoxemia. Physiology 1990; 27: 258.
177. Ruth V., Hallman M., Laatikainen T. Corticotropin-releasing hormone in growth-retarded fetuses. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993; 77: 1174-9.
178. Sandesh Kiran P.S., Dutta S., Narang A., Bhansali A., Malhi P. Multiple courses of antenatal steroids. Indian J. Pediatr. 2007; 74(5): 463-9.
179. Seron-Ferre V., Jaffe R.B. The fetal adrenal gland. Ann. Rev. Rhysiol. 1981; 43(1): 141-162.
180. Shepard M.J., Filly R.A. A standardized plane for biparietal diameter measurement. J. Ultrasound Med. 1982; 1(4): 145-50.
181. Shepard M.J., Richards V.A., Bercowitz R.L., Warsof S.L., Hobbins J.C. An evulation of two equations for predicting fetal weigth by ultrasound. Am. J. Obstetrics and Gynecology 1982; 142(1): 47-54.
182. Shepherd R.W. Fetal and maternal endocrine responses to reduced uteroplacental blood flow. Clin. Endocrinal. Metab. 1992; 75: 301-10.
183. Shifren J.L., Mesiano S., Taylor R.N., Ferrara N., Jaffe R.B. Corticotropin regulates vascular endothelial growth factor expression in human fetal adrenal cortical cells. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998; 83: 1342-7.
184. Simon N.V., Deter R.L., Kofinas A.D., Cavanaugh S.H., Shearer D.M. Small-for-menstrual-age infants: different subgroups detected using individualized fetal growth assessment. J. Clin. Ultrasound 1994; 22(1): 3-10.
185. Solomon S. Developmental changes in fetal endocrine system. Steroids 1998; 51(1-2): 2-61.
186. Tekay A., Jouppila P. Fetal adrenal artery velosimetry measurements in appropriate-for-gestational age and intrauterine growth-restricted fetuses. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2000; 16(5): 419-24.
187. Van den Wijngard JAGW, Groenenberg I.A.L., Wladimiroff J.W., Hop W.C.J. Cerebral Doppler Ultrasound of the Human fetus. Obstetrics and Gynaecology 1989; 96: 845-9.
188. Vasiliadis H.M., Gilman S.E., Buka S.L. Fetal growth restriction and the development of major depression. Acta Psychiatr. Scand. 2008; 117(4): 30612.
189. Vyas S., Campbell S., Bower S., Nicolaides K.H. Maternal abdominal pressure alters fetal cerebral blood flow. Obstetrics and Gynaecology 1990; 97: 740-2.
190. Vyas S., Nicolaides K.H., Bower S., Campbell S. Middle cerebral artery flow velocity waveforms in fetal hypoxaemia. Obstetrics and Gynaecology 1990; 97: 797-803.
191. Waddell B.J. The placenta as hypothalamus and pituitary: possible impact on maternal and fetal adrenal function. Reprod. Fertil. Dev. 1993; 5(5): 479-97.
192. Watterberg K.L. Adrenocortical function and dysfunction in the fetus and neonate. Semin. Neonatol. 2004; 9(1): 13-21.
193. Westra S. J., Zaninovic A.C., Hall N.R. et al. Imaging of the adrenal gland in children. Radiographics 1994; 14(6): 1323-40.9Ш
194. Wladimiroff J.W., Van den Wijngard J.A., Degam S., Noordam M.J., van Eyck J., Tonge H.M. Cerebral and umbilical blood flow velocity waveforms in normal fetal growth retarded pregnancies. Obstetrics and Gynaecology 1987; 69: 613.