Клиническое значение чувствительности лейкемических клеток к химиотерапии при острых нелимфобластных лейкозах у детей (по результатам МТТ-теста ex vivo)

Сторожаков, Григорий Ильич

Диссертации по медицине → Гематология и переливание крови

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клиническое значение чувствительности лейкемических клеток к химиотерапии при острых нелимфобластных лейкозах у детей (по результатам МТТ-теста ex vivo)

ДИССЕРТАЦИЯ

Клиническое значение чувствительности лейкемических клеток к химиотерапии при острых нелимфобластных лейкозах у детей (по результатам МТТ-теста ex vivo) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Сторожаков, Григорий Ильич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.29

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение чувствительности лейкемических клеток к химиотерапии при острых нелимфобластных лейкозах у детей (по результатам МТТ-теста ex vivo)

На правах рукописи

Сторожаков Григорий Ильич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЙКЕМИЧЕСКИХ КЛЕТОК К ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ НЕЛИМФОБЛАСТНОМ ЛЕЙКОЗЕ У ДЕТЕЙ (по результатам МТТ-теста ex vivo)

14.00.29. - гематология и переливание крови 14.00.09. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в ГУ НИИ детской гематологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Владимирская Е.Б. Румянцев А.Г.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ковалева Л.Г. Доктор медицинских наук, профессор Маякова СА.

Ведущее учреждение: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.050.01 в ГУ НИИ Детской гематологии Минздрава Российской Федерации (117513, Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Детской гематологии МЗ РФ Автореферат разослан «_»_ 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Применение эмпирически подобранных программ интенсивной полихимиотерапии позволило в последние годы достичь значительных успехов в лечении острых лейкозов у детей (Румянцев А.Г., 1997; Reiter A., 1994; Kersey G.H., 1997; Stevens R.F., 1998). Однако результативность применения этих программ при острых нелимфобластных лейкозах много ниже, чем при острых лимфобластных. По данным ряда авторов, у детей частота достижения полной ремиссии при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) достигает 98-99%, получить 5-летнюю безрецидивную выживаемость удается в 80% случаев (Карачунский А.И., 1994, 2002; Riehm H., 1990; Woods W.G., 1996). При остром нелимфобластном лейкозе (ОНЛЛ) терапия индукции ремиссии оказывается успешной лишь у 85-90% больных детей, а показатель безрецидивной выживаемости составляет в среднем только 50% (Маякова С.А. и соавт., 1999; Woods W.G., 1996). У взрослых результаты лечения как ОЛЛ, так и ОНЛЛ хуже по сравнению с детьми, выживаемость не превышает 30-50% (Ковалева Л.Г., 1998; Савченко В.Г., 2004; Schiffer CA, 1996). Природа лекарственной резистентности опухолевых клеток, лежащей в основе неэффективности терапии, остается малоизученной.

Возможности дальнейшего улучшения результатов лечения лейкозов у детей за счет повышения агрессивности химиотерапии ограничены ввиду ее высокой токсичности. Даже постоянное совершенствование сопроводительного лечения не обеспечивает простора для эскалации доз противоопухолевых препаратов или сокращения времени между их введением.

В связи с этим наиболее вероятно, что пути повышения эффективности лечения онкогематологических заболеваний вытекают из понимания биологических основ противоопухолевой терапии (Den Boer M.L., 1998; Kravtsov D., 1998).

Несмотря на различие в механизмах циторедуктивного воздействия различных химиопрепаратов, конечная реализация эффекта происходит за счет включения программы аиоитоза (Владимирская Е.Б., 1998, 2003; Thompson С, 1995; Solary Е.,

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ} БИБЛИОТЕКА С Петербург ¿T^/Sf 5 О» NO ftxtyJ-Vj

2000; Gorman О., 2001). Характерной особенностью опухолевых клеток является нарушение программы апоптоза на различных ее этапах, что мешает осуществлению циторедуктивного действия противоопухолевой терапии и лежит в основе развития лекарственной резистентности (Владимирская Е.Б., 1997, 1998, 2003; Ormedor M.G., 1993; Kaspers G.J.L., 1997, 1999).

Различная чувствительность лейкемических клеток к проапоптотическому действию химиопрепаратов во многом определяет эффективность терапии, течение и прогноз заболевания.

МТТ-тест является одним из методов оценки индуцированного химиопрепаратами апоптоза и может характеризовать индивидуальную чувствительность лейкемических клеток конкретного больного к отдельным противоопухолевым препаратам. В исследованиях последних лет показана ценность результатов МТТ-теста как самостоятельного фактора при ОЛЛ у детей (Астрелина Т.А., 2001; Veerman A.G.P., 1990 прогностического; Kaspers G.J.L., 1998; Hongo Т., 1997, 1999), описана их связь с клиническим ответом на химиотерапию как при ОЛЛ, так и при ОНЛЛ (Kaspers G.J.L., 1994, 1999, 2000).

Однако до настоящего времени предпринимались лишь немногочисленные попытки изучения связи лекарственной чувствительности опухолевых клеток с их биологическими особенностями при ОНЛЛ и сравнения результатов исследования с таковыми при ОЛЛ у детей, а также при ОНЛЛ у взрослых. Не охарактеризованы профиль чувствительности различных форм ОНЛЛ к химиотерапии, влияние на него пола и возраста, ребенка, а также связь профиля и степени чувствительности лейкемических клеток с основными факторами прогноза. Все это делает актуальным настоящее исследование.

Цель и задачи исследования: Цель работы: оценить клиническое и прогностическое значение чувствительности лейкемических клеток при ОНЛЛ у детей к химиотерапии ex vivo.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Охарактеризовать особенности чувствительности лейкемических клеток к химиотерапии при различных морфологических вариантах ОНЛЛ.

2. Оценить зависимость профиля и степени чувствительности лейкемических клеток к химиотерапии от пола и возраста детей, больных ОНЛЛ.

3. Сопоставить особенности чувствительности лейкемических клеток к химиотерапии с общепринятыми факторами прогноза течения ОНЛЛ (уровень лейкоцитоза, цитогенетика, реакция на индукционную терапию).

4. Проанализировать перекрестную чувствительность лейкемических клеток к химиопрепаратам одной направленности действия.

5. Сравнить результаты тестирования чувствительности к химиотерапии при ОНЛЛ у детей с аналогичными данными, полученными при ОЛЛ у детей и ОНЛЛ у взрослых.

Научная новизна.

В работе впервые охарактеризован профиль чувствительности лейкемических клеток к химиопрепаратам при различных морфологических вариантах ОНЛЛ у детей. Показано, что для М2-варианта, являющегося по клиническим данным наиболее благоприятным, характерна низкая чувствительность к наибольшему числу химиопрепаратов. Напротив, при М5-варианте обнаружена высокая чувствительность к наибольшему количеству протестированных химиопрепаратов.

Выявлено наличие прямой корреляционной зависимости (перекрестной чувствительности) между чувствительностью лейкемических клеток к преднизолону и дексаметазону при М2 и обратной - между чувствительностью к цитозару и 6-меркаптопурину при М5-варианте ОНЛЛ.

Впервые проведено сравнение между чувствительностью лейкемических клеток при ОНЛЛ у детей и взрослых. Показано, что детский возраст больных ассоциирован с более высокой чувствительностью лейкемических клеток к вепезиду, митоксантрону, L-аспарагиназе, доксо- и даунорубицину.

Научно-практическое значение. Научное значение имеют данные объективной оценки с помощью МТТ-теста некоторых биологических особенностей опухолевых клеток при ОНЛЛ у детей.

Показано, что для различных форм ОНЛЛ характерен определенный специфический профиль чувствительности.

Выявлены различия в чувствительности лейкемических клеток в зависимости от пола и возраста: лейкемические клетки мальчиков более чувствительны к химиотерапии, но вместе с тем обнаруживают большую резистентность к кортикостероидным гормонам по сравнению с опухолевыми клетками девочек; бластные клетки детей младше 10 лет высоко чувствительны к более широкому спектру химиопрепаратов.

Результаты тестирования лекарственной чувствительности лейкемических клеток в зависимости от данных цитогенетического исследования не соответствуют традиционным представлениям о степени благоприятности прогноза при тех или иных хромосомных аберрациях. Это можно объяснить малой численностью исследованных групп и широким разбросом результатов в рамках каждой группы.

Практическое значение выполненной работы заключается в возможности использования выявленных особенностей действия химиопрепаратов на лейкемические клетки для индивидуализации и повышения эффективности полихимиотерапии в случае неуспеха стандартных программ лечения ОНЛЛ у детей.

Апробация работы.

Результаты работы были доложены на I Всероссийском съезде гематологов (Москва) в апреле 2002 г., на DC и X Российских Национальных Конгрессах "Человек и лекарство" (Москва) в апреле 2002 и 2003 гг., на II Международном Симпозиуме "Биологические основы терапии онкогематологических заболеваний у детей" (Москва) в феврале 2003 г., 5-м международном симпозиуме по лекарственной резистентности при лейкемиях и лимфомах (Амстердам, Нидерланды) в марте 2003 г., Российско-Норвежской конференции по вопросам гематологии (Санкт-Петербург) в сентябре 2003 года.

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ГУ НИИ Детской гематологии Минздрава РФ и Российской Детской Клинической Больницы.

Структура и объем диссертации.

Материал диссертации изложен в одном томе на страницах машинописного текста, содержит таблицу и проиллюстрирован рисунками. Указатель литературы включает источников отечественной и - зарубежной литературы. Работа

состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав, излагающих результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа выполнена в ГУ НИИ Детской гематологии МЗ РФ (директор ГУ НИИ ДГ - член-корреспондент РАМН, доктор мед. наук, профессор А.Г. Румянцев), на базе лаборатории регуляции кроветворения (заведующая лабораторией - доктор биол. наук Е.Ю. Осипова), отделений общей гематологии (заведующая отделением - канд. мед. наук Г.А. Новичкова), онкогематологии (зав. отд. - Д.В. Литвинов), гематологического амбуланса (зав. отд. - канд. мед. наук Н.Р. Тюкалова) Российской Детской Клинической Больницы, на базе отделения гематологии Морозовской детской городской клинической больницы (заведующий отделением - доктор мед. наукA.M. Тимаков).

Исследования больных всех групп проводились в лаборатории регуляции кроветворения ГУ НИИ Детской гематологии по единому протоколу, критерии оценки полученных результатов были тождественны.

Содержание работы.

Материалы исследования.

За период с 22.09.1999 г. по 22.09.2003 г. исследование индивидуальной чувствительности к химиопрепаратам было проведено 52 больным с впервые диагностированным ОНЛЛ. У 19 из них МТТ-тест оказался неудачным вследствие следующих причин: недостаточное (менее 80%) содержание бластных клеток в выделенной мононуклеарной фракции - 11 случаев, низкая выживаемость в контрольных лунках на 4-е сутки инкубации - 7 и бактериальная контаминация в ходе инкубации - 1 случай.

В исследование было включено 33 пациента в возрасте от 13 месяцев до 16 лет (медиана 10 лет) с впервые диагностированным ОНЛЛ. Распределение по полу: 12 мальчиков и 21 девочка.

Диагноз устанавливался в соответствии с Франко-американо-британской классификацией (FAB) на основании данных клинических и лабораторных исследований. Диагноз ОНЛЛ был верифицирован морфологическими, цитохимическими исследованиями и определением иммунофенотипа бластных клеток на проточном цитофлуориметре. У 26 пациентов (79%) проведено цитогенетическое исследование лейкемических клеток методом дифференциальной окраски хромосом.

Морфологическая структура острого нелимфобластного лейкоза в наших исследованиях представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение детей с ОНЛЛ по ФАБ вариантам.

Морфологический вариант МО Ml М2 мз М4 М5 Мб М7 Бифенотип

п, количество больных 1 1 10 5 3 9 2 1 1

В настоящей работе были использованы 2 группы сравнения. Их составили 15 взрослых пациентов с ОНЛЛ (возраст от 20 до 63 лет) и 110 детей с ОЛЛ (возраст от 3 месяцев до 16 лет). Распределение больных в этих группах по морфологическим и иммунологическим вариантам представлено в таблицах 2, 3.

Таблица 2. Распределение взрослых с ОНЛЛ по ФАБ-вариантам.

Таблица 3. Распределение детей с ОЛЛ по иммунофенотипу.

24 ребенка с ОНЛЛ получали программную химиотерапию по протоколу ОМЛ-2000 (Москва-Минск), двое детей - по протоколу AML-BFM-93 и один - по протоколу AML-BFM-87. Для лечения детей с острым промиелоцитарным лейкозом (М3-вариант) использовали протокол ОПЛ-98.

В группу детей с ОНЛЛ вошел также один ребенок с синдромом Дауна (диагноз - ОНЛЛ, М7-вариант).

Исследование костного мозга для оценки начального ответа на химиотерапию проводилось на 14 день от начала индукции (исключение составили пациенты с МЗ-вариантом ОНЛЛ и синдромом Дауна). В зависимости от ее результата больные были разделены на 2 группы:

• С медленной реализацией циторедуктивного эффекта (наличие более 15% бластных клеток в костном мозге на 14 день полихимиотерапии) - 6 детей (все они получали терапию по протоколу ОМЛ-2000);

• С быстрой реализацией циторедуктивного эффекта (менее 15% бластных клеток в костном мозге на 14 день полихимиотерапии) - 21 пациент.

Для констатации достижения первой ремиссии исследование костного мозга выполняли при полном восстановлении гемопоэза после курса индукции. Пациент считался достигшим полной ремиссии при соблюдении следующих условий: отсутствие клинических симптомов лейкемии, <5% бластов в нормоклеточном костном мозге; гранулоцитов ; тромбоцитов в периферической

крови; отсутствие экстрамедуллярного поражения.

Рефрактерностью к терапии считалось отсутствие полной ремиссии после проведения курса индукции и восстановления кроветворения.

Полная клинико-гематологическая ремиссия была подтверждена у 25 больных; рефрактерными были признаны 6 пациентов.

Методы исследования.

МТТ-анализ проводился по методике лаборатории онкогематологии и иммунологии Свободного Университета Амстердама, Нидерланды (Veerman A.J.P., 1990; Kaspers G.J.L., 1999).

Суть метода заключается в том, что лейкемические клетки, сохранившие жизнеспособность после инкубации с противоопухолевыми препаратами, метаболизируют МТТ с образованием формазана, имеющего кристаллическую структуру. После растворения кристаллов формазана оптическая плотность образовавшегося раствора прямо пропорциональна количеству выживших клеток, участвовавших в реакции.

Забор материала (костный мозг, периферическая кровь) производился при диагностических манипуляциях до начала химиотерапии.

В выделенной мононуклеарной фракции подсчитывали процентное содержание бластных клеток. В исследование вошли образцы с содержанием бластов более 80% всей мононуклеарной фракции.

Клетки ресуспензировали до концентрации 1,5 х 106/мл в полной среде RPMI с PSF с 20% содержанием фетальной телячьей сыворотки, гентамицином (Юмг/мл), глутамином (200mM), ITS (инсулин 5мг/мл, трансферрин 5мг/мл, селенит 5мг/мл). Для ОНЛЛ конечная концентрация клеток составляла 1,5 х 10в/мл, для ОЛЛ - 2 х 10&/мл.

Суспензию клеток в среде по 80 мкл равномерно до концентрации распределяли в планшеты по лункам, содержащим различные разведения тестируемых препаратов в объеме 20 мкл с дублированием каждого образца, а также по ряду пустых лунок (контроль жизнеспособности). Ряд лунок содержали только полную среду RPMI - «бланк», для препаратов, имеющих цвет (в нашем исследовании - только 6-меркаптопурин) ставили контроль цвета (полная среда без клеток с теми же разведениями препарата).

Планшеты инкубировали во влажном инкубаторе с 5%-ным содержанием в течение 4 суток при температуре 37° С.

По истечении 4-х суток в лунки добавляли МТТ (полное номенклатурное название - 3-[4,5-dimethilthiazol-2-yl]-2,5-diphenyl tetrazolium bromid), после чего продолжали инкубировать в течение 6 часов при тех же условиях.

После 6 часов инкубации с МТТ образовавшиеся кристаллы формазана растворяли добавлением 100 мкл изопропаноловой кислоты - 2N НС1 (Isopropyl alcohol, ICN). Содержимое каждой лунки тщательно перемешивали. Определяли оптическую плотность опытных и контрольных образцов. Контролем считали лунки, содержащие только полную среду RPMI, без клеток и препаратов.

Тестировали, чувствительность лейкемических клеток к следующим химиопрепаратам: преднизолон, дексаметазон, вепезид, цитозар, митоксантрон, доксорубицин, 6-меркаптопурин, винкристин, даунорубицин и L-аспарагиназа. Использовали 6 концентраций каждого препарата с индивидуальным шагом разведения. Шкала разведений, используемая в тесте для каждого препарата, приведена в таблице 4.

Таблица 4. Шкала используемых концентраций химиопрепаратов.

Препарат Концентрации в мкг/мл

Преднизолон >250 250-31,25 31,25-3,9 3,9-0,49 0,49-0,061 0,061-0,008 <0,008

Дексаметазон >6 6-0,75 0,75-0,09 0,09-0,011 0,011-0,0015 0,0015-0,0002 <0,0002

Вепезид >50 50-2,5 12,5-3,1 3,1-0,78 0,78-0,2 0,2-0,05 <0,05

Цитозар >10 10-2,5 2,5-0,63 0,63-0,2 0,2-0,04 0,04-0,01 <0,01

Митоксантрон >1 1-0,25 0,25-0,06 0,06-0,02 0,02-0,004 0,004-0,001 <0,001

Доксорубицин >8 8-2 2-0,5 0,5-0,13 0,13-0,03 0,03-0,008 <0,008

6-меркагттопурин >500 500-250 250-125 125-62,5 62,5-31,3 31,3-15,63 <15,63

Винкристин >50 50-12,5 12,5-3,1 3,1-0,78 0,78-0,2 0,2-0,05 <0,05

Даунорубицин >2 2-0,5 0,5-0,125 0,125-0,031 0,031-0,0078 0,0078-0,002 <0,002

иаспарагиназа >10 10-2 2-0,4 0,4-0,08 0,08-0,016 0,016-0,003 <0,003

Ранговая шкала разведений (в баллах) 7 6 5 4 3 2 1

Оценкарезультатов. Выживаемость лейкемических клеток (ВЛК) вычислялась по формуле: ВЖ=(ОПоЛ-Бланк)/(ОПкЛ-Бланк) xl00%,

где ОПоЛ - оптическая плотность опытных лунок, ОПкЛ - оптическая плотность контрольных лунок. В качестве ОПоЛ брали среднее арифметическое оптических плотностей двух дублей каждой концентрации препарата, а в качестве ОПкЛ -среднее арифметическое оптической плотности лунок, содержащих среду с клетками без препаратов. Затем строили график зависимости выживаемости от концентрации для каждого препарата. Для каждого химиопрепарата высчитывали полулетальную дозу (LC50), т.е. концентрацию, приводящую к гибели 50% клеток по дозозависимой кривой.

Для вычисления LC50 использовали компьютерную программу, составленную в Excel (Veerman A.J.P., 1990; Kaspers G.J.L., 1999).

Для проведения анализа полученных данных была использована разработанная ранее ранговая шкала оценки результатов МТТ-теста (Астрелина Т.А., 2001). Основанием для этого явилось то, что эффективные концентрации препаратов, используемые в МТТ-тесте, резко различаются (см. таблицу 4), что делает невозможным сравнительную оценку чувствительности опухолевых клеток к разным препаратам по LC50.

Для проведения такого сравнения мы сочли целесообразным ввести ранговую (балльную). оценку каждого разведения. Эффективность действия каждого препарата оценивалась по 7 балльной шкале:. 1 балл - LC50 ниже наименьшего разведения препарата; 7 баллов - LC50 выше самой высокой концентрации препарата в используемой для него шкале разведений; баллами 2, 3, 4, 5, 6 обозначали значения LC50, находящиеся в пределах каждого последовательного шага концентрации по мере ее нарастания. Пример такой оценки приведен для цитозара на рис. 1.

Рисунок 1. Ранговая оценка чувствительности бластных клеток к химиопрепаратам в МТТ-тесте.

Диапазон концентрации ЦИТОЗАРА М кг/мл 0,01 0,04 0,2 0,63 2,5 10

РАЗВЕДЕНИЕ 1 II Ш IV V VI

~г~г~гттт

БАЛЛ 1 2 3 4 5 6 7

Из приведенного графика следует, что чем ниже балл оценки LC50, тем выше чувствительность клеток к воздействию препарата.

Также было использовано понятие профиля чувствительности. Для его оценки все значения LC50 были разделены в соответствии с балльной шкалой на 3 группы:

I. Высокая чувствительность к действию препаратов (оценивалась баллами от 1 до 4 (включительно);

II. Низкая чувствительность (оценивалась баллами 5 и 6);

III. Резистентность (оценивалась баллом 7).

Для оценки степени чувствительности различных клеток к одному и тому же препарату использовали истинные значения LC50.

При проведении статистического анализа профиля и степени (значений LC50) чувствительности опухолевых клеток было выявлено, что распределение этих величин в исследуемом поле не соответствует критериям параметрического анализа, в связи с чем использовали непараметрические методы статистического анализа: для оценки средних значений - медиану; для определения достоверности различий между группами - критерий Манна-Уитни (^тест)..

Корреляционный анализ проводили с использованием непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Статистическая компьютерная обработка полученного материала проводилась в программах Microsoft Excel, Statistica 5,5, Biostat. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты и их обсуждение.

Для изучения связи чувствительности лейкемических клеток с различными цитоморфологическими вариантами ОНЛЛ у детей нами были проанализированы три наиболее полно представленные группы больных: М2 (10 пациентов), МЗ (5 пациентов) и М5 (9 пациентов). Как показывает проведенный анализ (таблица 5), лейкемические клетки независимо от их морфологии были высоко чувствительны к цитозару (1-4 балла), при этом степень чувствительности была наиболее высокой при М5-варианте.

Таблица 5. Сравнение профиля чувствительности различных морфологических вариантов ОНЛЛ у детей.

Чувствительность Вариант Высокая Низкая Резистентность

М2 Цитозар Преднизалон Дексаметазон Вепезид Митоксантрон Доксорубицин б-меркаптопурин Винкристин Даунорубицин L-аспарагиназа -

МЗ Цитозар 6-меркаптопурин Винкристин Даунорубицин Преднизолон Вепезид Митоксантрон Доксорубицин L-аспарагиназа Дексаметазон

М5 Цитозар Митоксантрон Доксорубицин 6-меркаптопурин Преднизолон Вепезид Винкристин Даунорубицин L-аспарагиназа Дексаметазон

Результаты оценки степени чувствительности (LC50) представлены в таблице 6.

Таблица 6. Сравнение степени чувствительности лейкемических клеток к ХП в зависимости от морфологического варианта ОНЛЛ (медиана LC50; перцентили 25, 75).

Значения ЬС50 Р*

Препарат М2 МЗ М5 М2/МЗ М2/М5 МЗ/М5

Медиана 102,5 100,07 167

Преднизалон Р25-Р75 12,5-250 41,9-154,5 140,6-250 0,95 0,5 0,35

п 9 5 9

Медиана 0,68 12,4 6

Дексаметазон Р25-Р75 0,04-4,57 6-43,6 6-6 0,011 0,038 од

п 9 5 9

Медиана 30,15 4,5 4,5

Вепезид Р25-Р75 11,2-50 2,6-9,24 0,45-12,5 0,14 0,083 0,79

л 8 5 9

Медиана 0,4 0,41 0,156

Цитозар Р25-Р75 0,35-0,92 0,35-0,42 0,126-0,4 0,8 0,25 0,26

о 10 5 9

Медиана 0,18 0,06 0,004

Митоксантрон Р25-Р75 0,14-0,58 0,025-0,12 0,002-0,04 0,057 0,009 0,16

п 10 5 9

Медиана 0,49 0,95 0,3125

Доксорубицин Р25-Р75 0,28-0,75 0,28-1,01 0,2-0,5 0,5 0,46 0,35

п 10 5 9

Медиана 135,9 93,75 41,7

6-меркатгопурин Р25-Р75 28,1-433,03 24,4-105,3 15,63-250 0,54 0,4 0,8

N 9 5 9

Медиана 8,64 0,53 10,42

Винкристин Р25-Р75 3-30 0,08-2,49 0,05-25 0,045 0,43 0,38

п 9 5 9

Медиана 0,42 0,096 0,084

Даунорубишн Р25-Р75 0,3-0,81 0,09-0,1 0,06-0,19 0,01 0,03 -

N 9 5 9

Медиана 1,42 8,45 0,87

Ь-аспаралшаза Р25-Р75 0,78-7,9 0,52-10 0,08-1,2 0,059 ОД 0,16

п 9 5 9

•достоверность различий по Манну-Уитни

При М2-варианте к 9 из 10 тестируемых препаратов выявлена низкая чувствительность, при этом резистентности ни к одному из них не отмечается. В то же время степень чувствительности клеток к дексаметазону (таблица 6) статистически достоверно выше по сравнению с М3- и М5-вариантами (соответственно р=0,011 и 0,038). Отмечается тенденция к ухудшению чувствительности к вепезиду при М2 по

сравнению с МЗ и М5 (р=0,08). К митоксантрону клетки при М2-варианте также наименее чувствительны, что является статистически достоверным при сравнении с М5 (р=0,009) и четко прослеживается при сравнении с МЗ (р=0,057). Эта тенденция проиллюстрирована на рисунке 2.

Рисунок 2. Сравнение степени чувствительности лейкемических клеток к митоксантрону при различных морфологических вариантах ОНЛЛ у детей.

Опухолевые клетки при МЗ- и М5-вариантах высоко чувствительны к четырем из 10 препаратов, однако их профиль и степень чувствительности различаются.

МЗ-вариант характеризуется высокой чувствительностью к цитозару, 6-меркаптопурину, винкристину и даунорубицину. При этой форме лейкоза отмечена наиболее высокая степень чувствительности к винкристину (LC50 достоверно ниже, чем при М2, р=0,045).

Следует отметить, что при рассматриваемых морфологических вариантах ОНЛЛ ни к одному из кортикостероидных гормонов, а также к вепезиду и L-аспарагиназе высокой чувствительности не отмечено, а к дексаметазону в случаях с МЗ и М5 выявлена резистентность.

Таким образом, наиболее высокую чувствительность к химиотерапии обнаружили лейкемические клетки при М5-варианте, наименьшую - при М2-варианте. Аналогичные данные получены при проведении подобных исследований (Zwaan Ch.M., Kaspers G.J.L., 2002). На первый взгляд эти данные находятся в противоречии с

утвердившимися представлениями об относительно более благоприятном течении М2-варианта ОНЛЛ и худшей эффективности терапии М5-варианта.

Высокая чувствительность лейкемических клеток при М5-варианте к химиотерапии ex vivo может свидетельствовать о высокой пролиферативной активности, что делает их повышенно чувствительными к действию цитотоксических препаратов и в то же время определяет агрессивность опухолевого роста. Для решения этого вопроса необходимо в дальнейшем сочетать изучение индуцированного апоптоза с исследованием кинетического статуса лейкемических клеток. Прогноз заболевания, по-видимому, определяется преобладанием одного из этих разнонаправленных процессов.

Пол и возраст детей являются значимыми прогностическими факторами при острых лейкозах, что получило подтверждение в ряде проводимых ранее исследований лекарственной чувствительности опухолевых клеток ОЛЛ (Астрелина Т.А., 2001; Kaspers G.J.L., 1997). С учетом этого нам представлялось интересным выяснить, существует ли связь между профилем и степенью чувствительности бластов к химиопрепаратам с полом и возрастом пациентов в исследуемой нами группе.

Сравнение профиля и степени чувствительности лейкемических клеток мальчиков и девочек представлено в таблицах 7, 8.

Таблица 7. Характеристика профиля чувствительности лейкемических клеток к ХП при ОНЛЛ в зависимости от пола.

Чувствительность Пол Высокая Низкая Резистентность

Девочки цитозар 6-меркапгопурин преднизолон дексаметазон вепезид митоксантрон доксорубицин винкристин даунорубицин 1^аспарагиназа -

Мальчики вепезид цитозар доксорубицин винкристин даунорубицин митоксантрон 6-меркаптопурин 1^аспарагиназа преднизалон дексаметазон

При сравнении чувствительности лейкемических клеток к цитотоксическим агентам в зависимости от пола (таблица 8) было выявлено, что клетки мальчиков проявляют высокую чувствительность к большему количеству препаратов по сравнению с клетками девочек - вепезиду, цитозару, доксорубицину, и даунорубицину. Независимо от пола чувствительность к митоксантрону и Ь-аспарагиназе низка. Лейкемические клетки мальчиков обнаружили резистентность к кортикостероидным гормонам - преднизолону и дексаметазону.

Таблица 8. Сравнение степени чувствительности лейкемических клеток к ХП в зависимости от пола (медиана ЬС50; перцентили 25,75).

Препарат Значения ЬС50 девочки мальчики Р

Преднизолон Медиана 94,2 250 0,02

Р25-Р75 26,225-158,725 165,935-250

п 20 11

Дексаметазон Медиана 53 ' 6 0,53

Р25-Р75 0,715-6 3,03-6

п 19 И

Вепезид Медиана 8,37 2,7 0,64

Р25-Р75 0,915-28,3525 1,045-20,05

п 18 11

Цитозар Медиана 0,36 0,18 0,4

Р25-Р75 0,129-0,42 0,0375-0,4325

п 20 12

Митоксантрон Медиана 0,065 0,09 0,74

Р25-Р75 0,02225-0,32 0,00625-0,2025

п 20 12

Доксорубицин Медиана 0,65 0,22 0,02

Р25-Р75 0,304375-1,0975 0,11-0,4175

п 20 12

6-меркаптопурин Медиана 75,275 1733 0,35

Р25-Р75 15,63-171,875 15,63-500

п 20 11

Винкристин Медиана 2,025 3,01 0,8

Р25-Р75 0,125-21,9 0,065-7,445

п 20 11

Даунорубицин Медиана 0,15 0,11 0,86

Р25-Р75 0,0735-0,525 0,072-0,37

11 20 11

1^аспарагиназа Медиана 0,925 1,05 037

Р25-Р75 0,32-1,425 оз-ю

п 20 И

Отмечается статистически достоверно более высокая степень чувствительности к доксорубицину у мальчиков (р=0,02) и к преднизолону - у девочек (p=0,02). Кроме того, имеется четкая тенденция к повышению чувствительности (уменьшению LC50) к вепезиду у мальчиков и к 6-меркаптопурину - у девочек.

При проведенном нами сравнении чувствительности детей с ОНЛЛ в группах до 10 лет (14 больных) и старше (19 больных) подтверждаются данные литературы о более высокой лекарственной чувствительности лейкемических клеток детей младших возрастных групп (Wells G.R., 2002). В нашем исследовании дети младше 10 лет были высоко чувствительны к большему числу и низко чувствительны к меньшему числу препаратов, чем дети старше 10 лет (см. таблицу 9).

Таблица 9. Характеристика профиля чувствительности лейкемических клеток к ХП при ОНЛЛ в зависимости от возраста.

Чувствительность Возраст Высокая Низкая Резистентность

Младше 10 лет винкристин б-меркаптопурин вепезид цитозар митоксантрок доксорубицин даунорубицин преднизолон L-аспарагиказа Дексаметазон

Старше 10 лет цитозар б-меркаптопурин преднизолон дексаметазон вепезид митоксантрон доксорубицин винкристин даунорубицин L-аспарагиназа -

Статистически достоверных различий в степени чувствительности клеток в разных возрастных категориях не получено, однако обращает на себя внимание тенденция к повышению степени чувствительности (снижению ЬС50) к вепезиду, доксорубицину, винкристину и даунорубицину у детей младшей возрастной группы (рисунок 3), что дает основание считать лейкемические клетки детей младшего возраста более чувствительными к химиотерапии.

Рисунок 3. Сравнение степени чувствительности к химиопрепаратам в зависимости от возраста (медиана ЬС50).

вепезид доксорубицин винкристин даунорубицин □ дети младше 10 лет в дети старше 10 лет

Среди лекарственных средств, входящих в программную терапию острых лейкозов, есть химиопрепараты, обладающие схожим механизмом действия на клетку.

Так, к противоопухолевым антибиотикам относятся антрациклины даунорубицин и доксорубицин и антраценоид митоксантрон, имеющие общую внутриклеточную мишень воздействия - фермент Топоизомеразу II; вепезид и винкристин относятся к алкалоидам - цитотоксикам растительного происхождения; 6-меркаптопурин и цитозар являются антиметаболитами, т. е. препаратами, блокирующими синтез ДНК.

Представлялось интересным выяснить, обладают ли лейкемические клетки различных морфологических вариантов ОНЛЛ схожей (так называемой «перекрестной») чувствительностью к препаратам одного класса. Для этого был использован парный ранговый корреляционный анализ вариационных рядов величин ЬС50 по методу Спирмена.

Выявлена положительная корреляционная зависимость высокой статистической значимости между чувствительностью к преднизолону и дексаметазону при М2-варианте (р=0,038), и статистически значимая обратная корреляционная зависимость между чувствительностью клеток к цитозару и 6-меркаптопурину (р=0,027) при М5-варианте ОНЛЛ.

Наряду с полом и возрастом больных, инициальный лейкоцитоз считается стандартным фактором прогноза при ОНЛЛ, свидетельствующим о величине опухолевой массы (Gгieг Н.Е., 1987).

Проведенный анализ лекарственной чувствительности показал, что у пациентов с лейкоцитозом менее 50 тыс/мкл отмечается высокая чувствительность к цитозару, 6-меркаптопурину, винкристину и даунорубцину, а с лейкоцитозом выше 50 тыс/мкл -только к цитозару, 6-меркаптопурину и доксорубицину (таблица 10). При низком лейкоцитозе отмечена резистентность к дексаметазону.

Таблица 10. Профиль чувствительности лейкемических клеток к ХП при ОНЛЛ в зависимости от инициального лейкоцитоза (медиана LC50; перцентили 25, 75).

Чувствительность Лейкоцитоз Высокая Низкая Резистентность

< 50 тыс/мкл цитозар 6-меркаптопурин винкристин даунорубицин преднизолон вепезид митоксантрон доксорубицин 1,-аспарагиназа дексаметазон

> 50 тыс/мкл цитозар доксорубицин 6-меркаптопурин преднизолон дексаметазон вепезид митоксантрон винкристин даунорубицин Ь-аспарагиназа -

При сравнении степени чувствительности прослеживается тенденция к ее повышению при низком лейкоцитозе к большинству химиопрепаратов (таблица 11).

Таблица 11. Сравнение степени чувствительности лейкемических клеток ОНЛЛ к ХП в зависимости от инициального лейкоцитоза (медиана LC50; перцентили 25, 75).

Препарат Значения ЬС50 Все пациенты Р

<50тыс/мкл >50 тыс/мкл

Преднизолон Медиана 103,95 163,6 0,38

Р25-Р75 30,9125-245,45 85,9-250

п 22 9

Дексаметазон Медиана 6 5,8 0,27

Р25-Р75 0,75-6 0,042-6

п 21 9

Вепезид Медиана 4,5 12,605 0,85

Р25-Р75 1,81-14,8 0,435-34,125

п 21 8

Цитозар Медиана 0,35 0,126 0,22

Р25-Р75 0,13-0,445 0,04-0,41

п 23 9

Митоксантрон Медиана 0,06 0,07 0,83

Р25-Р75 0,0105-0,23 0,024-0,3

п 23 9

Доксорубицин Медиана 0,48 03125 0,53

Р25-Р75 0,18-0,9795 0,27-0,8

п 23 9

6-меркаптопурин Медиана 75,275 100 0,84

Р25-Р75 15,63-318,25 15,63-232,1

п 22 9

Винкристин Медиана 0,565 193 0,55

Р25-Р75 0,05-5,4525 3-30

п 22 9

Даунорубицин Медиана 0,098 03 0,1

Р25-Р75 0,06-0,315 0,11-0,85

п 22 9

L-аспарагиназа Медиана 0,825 1,07 0,9

Р25-Р75 0,2675-6,285 0,62-1,42

п 22 9

Одним из важнейших прогностических факторов, отмечаемым различными авторами (Флейшман Е.В., 2002; Woods W.G., 1985; Kalwinsky D.K., 1990; Raimondi C.S., 1999) и имеющим самостоятельное значение для стратификации пациентов на группы риска во многих терапевтических протоколах, являются хромосомные аномалии. Согласно традиционным представлениям к группе благоприятного прогноза были отнесены пациенты с t(8;2I), t(15;17) и inv(16), неблагоприятного -аберрации 5, 7 и 11 хромосом; больные с другими аномалиями и нормальным генотипом составили группу промежуточного прогноза. Численность групп

благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза составила 10, 8 и 8 больных соответственно. В группе благоприятного прогноза высокая чувствительность выявлялась только к питозару и винкристину, а в группах промежуточного и неблагоприятного - к 6-ти из тестированных препаратов. Низкая чувствительность в группе благоприятного прогноза определялась к 7 препаратам, а неблагоприятного - к 3-м. На рисунке 4 представлена характеристика профиля чувствительности цитогенетических групп прогноза.

Рисунок 4. Профиль чувствительности лейкемических клеток ОНЛЛ у детей в различных цитогенетических группах прогноза.

Хороший прогноз Промежуточный Плохой прогноз прогноз

□ Высокая чувствительность % ■ Низкая чувствительность % □ Резистентность %

Таким образом, нам не удалось получить корреляции между результатами МТТ-тестирования и хорошо известным прогностическим значением цитогенетической стратификации ОНЛЛ на нашем материале. Для адекватной оценки связи чувствительности лейкемических клеток с кариологическим статусом пациентов необходимо дальнейшее накопление материала.

В настоящей работе мы не имели возможности связать результаты исследования чувствительности лейкемических клеток с исходом лечения и долгосрочным прогнозом, так как значительная часть пациентов с ОНЛЛ в отличие от ОЛЛ перенесла трансплантацию костного мозга, предусмотренную в протоколах

лечения для некоторых групп пациентов (в частности, ауто-ТКМ при М5-варианте лейкоза), а также в качестве средства выбора при наличии HLA-совместимого донора стволовых кроветворных клеток. ТКМ, в особенности аллогенная, подразумевает агрессивные режимы химиотерапии кондиционирования, уничтожающие все клетки на плацдарме кроветворения реципиента. В связи с этим в свете особенностей чувствительности лейкемических клеток мы могли оценить только скорость достижения циторедуктивного эффекта и исход индукционной терапии.

Важным прогностическим фактором (критерием чувствительности лейкемических клеток) для больных ОНЛЛ является количество бластов в костном мозге на 14 день химиотерапии (Bloomfield C.D., 1992; Buchner Т., 1996; Wells R.G., 2002). Для оценки ее ближайшего эффекта пациенты были разделены на две группы: имевшие менее 15% бластов в костном мозге на 14 день лечения (21 человек) и более 15% (6 больных).

Лейкемические клетки детей первой группы оказались высоко чувствительны к большему количеству препаратов по сравнению с детьми второй группы (цитозару, 6-меркаптопурину, митоксантрону, доксорубицину и винкристину). Обе группы больных обнаружили низкую чувствительность к преднизолону и вепезиду (см. таблицу 12).

Таблица 12. Характеристика профиля чувствительности лейкемических клеток при ОНЛЛ в зависимости от результатов первого блока индукции ремиссии.

Чувствительность Ответ Высокая Низкая Резистентность

<15% Цитозар Митоксантрон Доксорубицин 6-меркаптопурин Виикристин Преднизолон Вепезид Даунорубицин L-аспарагиназа Дексаметазон

>15% Цитозар 6-меркаптопурин Даунорубицин L-аспарагиназа Преднизолон Дексаметазон Вепезид Митоксантрон Доксорубицин Винкристин -

При сравнении ЬС50 степень чувствительности лейкемических клеток в группе детей, давших гематологический ответ на 14 день, оказалась выше к 4 препаратам -вепезиду, митоксантрону, доксорубицину и винкристину. Эта тенденция отражена на рисунке 5.

Рисунок 5. Сравнение степени чувствительности к ХТ в зависимости от исхода первого блока индукции ремиссии (14 день).

При анализе результатов МТТ-теста в зависимости от исхода индукционной терапии не удалось выявить особенностей чувствительности, имеющих прогностическую ценность.

Проанализированные данные заставляют предположить, что более высокая степень чувствительности опухолевых клеток больных, не давших ответа на 14 день терапии или не вышедших в ремиссию вообще, связано с большей агрессивностью и скоростью роста лейкемической популяции и, как следствие, меньшей долей покоящихся клеток. Для оценки клинического и прогностического значения скорости ответа на противоопухолевую терапию в зависимости от индивидуальной чувствительности необходимы параллельные исследования кинетики изучаемой популяции клеток.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что результаты лечения острых лейкозов у детей и взрослых (Swansbury G.J., 1994; Wells R.G., 1994; Schiller СЛ., 1996), а также ОЛЛ и ОНЛЛ у детей, далеко не одинаково успешны. С тем чтобы выявить характер и особенности лекарственной чувствительности лейкемических клеток при ОЛЛ у детей и ОНЛЛ у детей и взрослых, нами было проведено сравнение профиля и степени чувствительности этих групп больных.

В таблицах 13 и 14 представлены результаты сравнения профиля и степени чувствительности опухолевых клеток при ОНЛЛ у детей и взрослых.

Таблица 13. Характеристика профиля чувствительности лейкемических клеток детей и взрослых с ОНЛЛ.

Чувствительность Пациенты Высокая Низкая Резистентность

Дети Цитозар Доксорубицин б-меркаптопурин Даунорубицин Винкристин Предннзолон Вепезид Митоксантрон L-аспарагиназа Дексаметазон

Взрослые Цитозар 6-меркаптопурин Винкристин Преднизолон Вепезид Митоксантрон Доксорубицин Даунорубицин L-аспарагиназа Дексаметазон

При ОНЛЛ у детей отмечается высокая чувствительность к пяти препаратам, а у взрослых - к 3-м. Независимо от возраста больных высокая чувствительность выявлена к цитозару, 6-меркаптопурину и винкристину. Дети с ОНЛЛ в отличие от взрослых высоко чувствительны также к доксорубицину и даунорубицину. И дети, и взрослые обнаружили резистентность к дексаметазону.

При сравнении степени чувствительности лейкемических клеток ОНЛЛ у детей и взрослых определяется статистически достоверно более высокая чувствительность детей к доксорубицину (р=0,035) и даунорубицину (р=0,026), что согласуется с известными результатами лечения, и более низкая - к преднизолону (р=0,05). Имеются четкие, хотя и статистически неподтвержденные тенденции к повышению

чувствительности детей к вепезиду, митоксантрону, L-аспарагиназе, и понижению - к винкристину.

Таблица 14. Сравнение степени чувствительности лейкемических клеток ОНЛЛ у детей и взрослых ХП (медиана ЬС50; перцентили 25,75).

Диагноз Препарат Значения LC50 Дега Взрослые Р

Прмнизолон Медиана 140,6 51,51 0,05

Р25-Р75 31,025-250 2,5575-109,225

п 31 14

Дехсаметазон Медиана 6 6 0,41

Р25-Р75 0,6975-6 1,332-0,425

п 30 14

Вепезид Медиана 4,5 12,5 0,32

Р25-Р75 0,62-30 2,005-28325

п 29 14

Цитозар Медиана 0,345' 0,23 0,86

Р25-Р75 0,0975-0,42 0,08-1,385

п 32 15

Митоксантрон Медиана 0,065 0Д4 0,21

Р25-Р75 0,01225-0.2625 0,0245-0,37

п 32 15

Доксорубицин Медиана 0,43 139 0,035

Р25-Р75 0,19-0,96475 0,75-1,975

п 32 15

6-меркапгопурин Медиана 93,75 91 0,42

Р25-Р75 15,63-295,5 26,8-315,05

п 31 15

Винкриетин Медиана 2,49 0,6225 0,67

Р25-Р75 0,065-14,86 0,15-14,8775

п 31 14

Даунорубицин Медиана 0,11 0385 0,026

Р25-Р75 0,069-0,46 0305-1,0475

п 31 14

L-аспарагиназа Медиана 1,05 1,65 0,21

Р25-Р75 0,295-3,57 0,5425-8,75

п 31 14

Анализ различий чувствительности лейкемических клеток детей с ОНЛЛ и ОЛЛ представлялся нам особенно интересным и важным в связи с уже имеющимися и опубликованными результатами исследований чувствительности клеток при ОЛЛ у детей.

В таблицах 15 и 16 приведены данные сравнения профиля и степени чувствительности лейкемических клеток при ОНЛЛ и ОЛЛ у детей.

Таблица 15. Характеристика профиля чувствительности лейкемических клеток детей с ОНЛЛ и ОЛЛ.

Чувствительность Диагноз Высокая Низкая Резистентность

ОНЛЛ Цитозар Доксорубицин 6-меркаптопурин Даунорубицин Винкристин Преднизалон Вепезид Митоксантрон Ь-аспарагиказа Дексаметазон

ОЛЛ Преднизолон Вепезид Цитозар Митоксантрон Доксорубицин б-меркаптопурин Винкристин Дексаметазон Даунорубицин Ь-аспарагиназа -

При ОНЛЛ лейкемические клетки высоко чувствительны к меньшему и низкочувствительны к большему числу химиопрепаратов, чем при ОЛЛ, а к дексаметазону - резистентны (см. таблицу 15).

Властные клетки детей с ОНЛЛ продемонстрировали достоверно более низкую чувствительность к преднизолону (р=0,0009), дексаметазону (р=0,006) и вепезиду (р=0,005), по сравнению с лейкемическими клетками при ОЛЛ. Также можно отметить прослеживающиеся тенденции к повышению ЬС50 (снижению чувствительности) ОНЛЛ к цитозару, митоксантрону и 6-меркаптопурину, и обратную в отношении доксорубицина.

Таблица 16. Сравнение степени чувствительности лейкемических клеток при ОНЛЛ и ОЛЛ у детей к ХП (медиана ЬС50; перцентили 25, 75).

Диагноз Препарат Значения ЬС50 ОЛЛ ОНЛЛ Р

Предниэолон Медиана 23 140,6 0,0009

Р25-Р75 0,05-82,7 31,025-250

п 100 31

Дексаметазон Медиана 0,42 6 0,006

Р25-Р75 0,006-6 0,6975-6

п 89 30

Вепезид Медиана 0,665 4,5 0,005

Р25-Р75 0,19-3,0825 0,62-30

0 86 29

Цитозар Медиана 0,21 0345 0,95

Р25-Р75 0,05-0,9 0,0975-0,42

п 87 32

Митоксантрон Медиана 0,04 0,065 03

Р25-Р75 0,01-0,14 0,01225-0,2625

и 86 32

Дохсорубицин Медиана 037 0,43 03

Р25-Р75 0,09-1,005 0,19-0,96475

п 87 32

6-меркагтгопурин Медиана 51,2325 93,75 0,88

Р25-Р75 17,05-26135 15,63-295,5

в 92 31

Винкристин Медиана 2,45 2,49 0,87

Р25-Р75 0,1375-12,5 0,065-14,86

п 100 31

Даунорубицин Медиана 0,24 0,11 036

Р25-Р75 0,0875-0,4725 0,069-0,46

п 100 31

L-аспарагиназа Медиана 1,19 1,05 0,82

Р25-Р75 0,2225-10 0,295-3,57

о 98 31

Тем или иным образом трактуя результаты исследования лекарственной чувствительности лейкемических клеток ex vivo, следует учитывать, что на практике, как правило, имеет место одновременное назначение нескольких препаратов и смена их в определенной последовательности. Такое сочетанное воздействие на лейкемическую популяцию меняет ее кинетику и состав, а, следовательно, и ответ на терапию. В связи с этим реальная эффективность лечения и результаты тестирования индивидуальной чувствительности клеток опухоли к химиопрепаратам могут не совпадать. Однако можно утверждать, что оценка чувствительности лейкемических

клеток проливает свет на некоторые биологические особенности опухолевого роста и может служить основанием для выбора наиболее эффективных препаратов при индивидуализации лечения в случае резистентности к программной ПХТ.

ВЫВОДЫ:

1. При всех морфологических вариантах ОНЛЛ отмечается высокая чувствительность лейкемических клеток к цитозару и низкая - к кортикостероидным гормонам, вепезиду и Ь-аспарагиназе. Властные клетки детей при ОНЛЛ менее чувствительны к цитозару, митоксантрону, 6-меркалтопурину и (достоверно) - к преднизолону (р=0,001), дексаметазону (р=0,006) и вепезиду (р=0,005), по сравнению с лейкемическими клетками при ОЛЛ.

2. Лейкемические клетки мальчиков проявляют высокую чувствительность к более широкому спектру химиопрепаратов по сравнению с девочками. Степень чувствительности мальчиков выше к вепезиду, цитозару, доксорубицину (р=0,02) и даунорубицину. К 6-меркаптопурину и преднизолону степень чувствительности клеток мальчиков, напротив, ниже (р=0,02).

3. Обнаружена более высокая степень чувствительности лейкемических клеток детей в возрасте до 10 лет к вепезиду, доксорубицину, 6-меркаптопурину, винкристину и даунорубицину. Определяется более высокая чувствительность опухолевых клеток детей с ОНЛЛ по сравнению со взрослыми к вепезиду, митоксантрону, Ь-аспарагиназе, доксорубицину (р=0,035) и даунорубицину (р=0,026), а более низкая - к преднизолону (р=0,05).

4 При инициальном лейкоцитозе менее 50 тыс/мкл определяется более высокая чувствительность лейкемических клеток к вепезиду, 6-меркаптопурину, Ь-аспарагиназе, преднизолону и, наиболее значительно, к винкристину и даунорубицину по сравнению с группой пациентов с лейкоцитозом более 50 тыс/мкл.

5. М2-вариант ОНЛЛ характеризуется низкой чувствительностью лейкемических клеток к 9 из 10 тестированных химиопрепаратов - вепезиду, митоксантрону,

доксорубицину, 6-меркаптопурину, винкристину, даунорубицину, Ь-аспарагиназе, преднизолону и дексаметазону.

6. При МЗ-варианте отмечена высокая инициальная чувствительность лейкемических клеток к цитозару, 6-меркаптопурину, винкристину и даунорубицину, низкая -' к преднизолону, вепезиду, митоксантрону, доксорубицину и Ь-аспарагиназе, а резистентность - к дексаметазону. Степень чувствительности к винкристину и даунорубицину при МЗ достоверно выше, чем при М2 (р=0,045 и 0,01 соответственно).

7. Наиболее эффективно действие химиопрепаратов на опухолевые клетки М5-варианта ОНЛЛ: степень инициальной чувствительности по сравнению с другими вариантами выше к цитозару, доксорубицину, 6-меркаптопурину, Ь-аспарагиназе, митоксантрону и даунорубицину.

8. Перекрестная чувствительность опухолевых клеток ОНЛЛ к противоопухолевым антибиотикам митоксантрону и доксорубицину выявлена при М2-варианте; чувствительность к антиметаболитам цитозару и 6-меркаптопурину находится в обратной корреляционной связи при М5-варианте; чувствительность к кортикостероидам преднизолону и дексаметазону находится в прямой корреляционной зависимости при М2-варианте ОНЛЛ.

9. Определяется тенденция к повышению чувствительности к вепезиду, митоксантрону и винкристину лейкемических клеток больных с содержанием бластов в костном мозге на 14 день терапии менее 15%. Обратная тенденция выявлена для цитозара, 6-меркаптопурина, даунорубицина, Ь-аспарагиназы и преднизолона. Лейкемические клетки больных, оказавшихся рефрактерными к индукционной терапии, не обнаруживают существенных различий в чувствительности к химиопрепаратам по сравнению с клетками больных, вышедших в ремиссию.

10. Устойчивой связи инициальной лекарственной чувствительности с прогнозом заболевания по результатам исследования хромосомных аномалий при ОНЛЛ на анализируемом материале не обнаружено.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Vladimirskaya E.B., Storozhakov G.I., Astrelina ТА., Osipova E.Yu., Roumiantsev SA. Drug sensitivity of leukemic cells in childhood acute myeloid leukemia // Abstracts of the 9th Congress of The European Hematology Associction, 10th - 13th June 2004, Geneva, Switzerland P. 34.

2. Vladimirskaya E.B., Osipova E.Yu., Astrelina ТА., Roumyantsev S.A Storozhakov G.I. Sensitivity of blast cells to corticosteroids ex vivo at childhood acute lymphoblastic leukemia // Poster 1053. 7th Congress of the European Hematology Association, 6th - 9th June 2002, Florence, Italy.

3. Астрелина ТА., Осипова Е.Ю., Румянцев СА, Сторожаков Г.И., Владимирская Е.Б., Румянцев А.Г.). Анализ чувствительности лейкемических клеток к химиопрепаратам при остром лимфобластном лейкозе у детей по результатам МТТ-теста ex vivo // Гематология и трансфузиология. - 2002. - Т. 47, № 4. - С. 3-7.

4. Владимирская Е.Б., Осипова Е.Ю., Астрелина ТА., Румянцев СА., Сторожаков Г.И., Кожич Е.И. Антилейкемический эффект кортикостероидных гормонов в МТТ-тесте при ОЛЛ у детей // Материалы I Всероссийского съезда гематологов, Москва, 16-18 апреля 2002 г. Проблемы гематологии и переливания крови. -2002.-№1.-С. 15.

5. Астрелина ТА., Осипова Е.Ю., Румянцев С А, Сторожаков Г.И., Трахтман И.Е., Владимирская Е.Б. Клиническое значение результатов оценки чувствительности бластных клеток к химиопрепаратам в МТТ-тесте при ОЛЛ у детей // Материалы I Всероссийского съезда гематологов, Москва, 16-18 апреля 2002 г. Проблемы гематологии и переливания крови. - 2002. - № 1. - С. 5.

6. Астрелина ТА., Осипова Е.Ю., Румянцев С А, Сторожаков Г.И., Трахтман И.Е., Владимирская Е.Б. Прогностическое значение исследования чувствительности лейкемических клеток к химиотерапии при ОЛЛ у детей по результатам МТТ-теста // Тезисы докладов IX российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 8-12 апреля 2002 г. - С. 32-33.

7. Владимирская Е.Б., Осипова Е.Ю., Астрелина ТА., Румянцев СЛ., Сторожаков Г.И., Кожин Е.И. Чувствительность лейкемических клеток к кортикостероидным гормонам ex vivo при ОЛЛ у детей // Тезисы докладов IX российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 8-12 апреля 2002 г. -С. 85.

8. Владимирская Е.Б., Астрелина ТА., Осипова Е.Ю., Сторожаков Г.И., Румянцев С.А. Экспрессия белков PRB и E2F1 в лейкемических клетках при острых лейкозах у детей // Тезисы III симпозиума «Биологические основы терапии онкогематологических заболеваний у детей». Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2002. - Т. 1, № 2. - С. 94.

9. Осипова Е.Ю., Астрелина ТА., Румянцев СА., Сторожаков Г.И., Владимирская Е.Б. МП-анализ в прогнозе безрецидивной выживаемости при ОЛЛ у детей (опыт 3-летнего наблюдения) // Тезисы III симпозиума «Биологические основы терапии онкогематологических заболеваний у детей». Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2002. - Т. 1, № 2. - С. 100.

10. Владимирская E^., Астрелина ТА., Осипова Е.Ю., Румянцев С.А., Сторожаков Г.И. Клиническое значение экспрессии белков pRb и E2F1 в лейкемических клетках при остром лимфобластном лейкозе у детей // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2003. - Т. 2, № 3. - С. 22-27.

11. Астрелина ТА., Румянцев С.А., Осипова E.Ю., Сторожаков Г.И., Владимирская Е.Б. Кинетический статус лейкемических клеток при острых лейкозах у детей // Тезисы X Российского Национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 7 -11 апреля 2003 г. - С. 103.

12. Осипова Е.Ю., Астрелина ТА., Румянцев С.А., Сторожаков Г.И., Короткова Н.В., Владимирская Е.Б. Клиническое значение чувствительности лейкемических клеток к терапии ex vivo при острых лейкозах у детей (результаты 3-летнего наблюдения) // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2003. - Т. 2, № 4. - С. 18-22.

Список сокращений:

AML - acute myeloid leukemia

PSF - Penicilline, Streptomycine, Fungisone

ВЛК - выживаемость лейкемических клеток

MTT — диметилтиазол-дифенил-тетразолиум бромид

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОНЛЛ - острый нелимфобластный лейкоз

ТКМ - трансплантация костного мозга

ФАБ - Франко-Американо-Британская

ХП - химиопрепарат

XT - химиотерапия

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 28.05.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 692. Тел. 939-3890, 939-3891, 928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

OA' 14859

Оглавление диссертации Сторожаков, Григорий Ильич :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава I Обзор литературы.

Глава II Материалы и методы исследования.

Глава III Чувствительность лейкемических клеток острого нелимфобластного лейкоза к химиотерапии в зависимости от биологических особенностей лейкоза.

Глава IV Прогностическое значение чувствительности лейкемических клеток острого нелимфобластного лейкоза к химиотерапии.

Глава V Сравнение чувствительности к химиотерапии лейкемических клеток детей с OHJIJI и OJIJI и взрослых с OHJIJI.

Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Сторожаков, Григорий Ильич, автореферат

Применение эмпирически подобранных программ интенсивной полихимиотерапии позволило в последние годы достичь значительных успехов в лечении острых лейкозов у детей (Румянцев А.Г., 1997; Reiter А., 1994; Kersey G.H., 1997; Stevens R.F., 1998). Однако результативность применения этих программ при острых нелимфобластных лейкозах много ниже, чем при острых лимфобластных. По данным разных авторов, у детей частота достижения полной ремиссии при ОЛЛ достигает 98-99%, получить 5-летнюю безрецидивную выживаемость удается в 80% случаев (Карачунский А.И., 1994, 2002; Riehm H., 1990; Woods W.G., 1996). При ОНЛЛ же терапия индукции ремиссии оказывается успешной лишь у 85-90% больных, а показатель безрецидивной выживаемости составляет в среднем только 50% (Маякова С.А., 1999, Woods W.G., 1996). У взрослых результаты лечения как ОЛЛ, так и ОНЛЛ хуже по сравнению с детьми, выживаемость не превышает 30 - 50% (Ковалева Л.Г., 1990, Савченко В.Г., 2004, Schiffer С.А., 1996). Природа лекарственной резистентности опухолевых клеток, лежащей в основе неэффективности терапии, остается неясной и малоизученной.

Возможности дальнейшего улучшения результатов лечения лейкозов у детей за счет повышения агрессивности химиотерапии невелики ввиду ее высокой токсичности. Даже постоянное совершенствование сопроводительного лечения не обеспечивает простора для эскалации доз противоопухолевых препаратов и ужесточения временных схем их введения.

В связи с этим наиболее вероятно, что пути повышения эффективности лечения онкогематологических заболеваний лежат в направлении изучения биологических основ противоопухолевой терапии (Den Boer M.L., 1998; Kravtsov D., 1998).

Механизмы проникновения противоопухолевых препаратов сквозь клеточную мембрану, пути внутриклеточного взаимодействия различаются, но все они направлены на достижение одной цели - включение в клетках программы апоптоза, что является конечным этапом сложного процесса противоопухолевой активности (Владимирская Е.Б., 1998, 2003; Thompson С., 1995; Solary Е., 2000; Gorman О., 2001). Характерной особенностью опухолевых клеток является нарушение программы апоптоза на различных ее этапах, что мешает реализации циторедуктивного действия противоопухолевой терапии и лежит в основе развития лекарственной резистентности (Владимирская Е.Б., 1997, 1998, 2003; Ormedor M.G., 1993; Kaspers G.J.L., 1997, 1999).

Различная чувствительность лейкемических клеток к проапоптотическому действию химиопрепаратов лежит в основе различной эффективности терапии и во многом определяет течение и прогноз заболевания.

МТТ (3-[4,5-dimethilthiazol-2-yl]-2,5-diphenyl tetrazolium bromid)-TecT является одним из методов оценки индуцированного химиопрепаратами апоптоза и может характеризовать индивидуальную чувствительность лейкемических клеток конкретного больного к отдельным противоопухолевым препаратам. В исследованиях последних лет показана ценность результатов МТТ-теста как самостоятельного прогностического фактора при OJIJI у детей (Астрелина Т.А., 2001; Veerman A.G.P., 1990; Kaspers G.J.L., 1998; Hongo Т., 1997, 1999), описана их связь с клиническим ответом на химиотерапию как при OJLJ1, так и при ОНЛЛ (Kaspers G.J.L., 1994, 1999,2000).

Однако до настоящего времени предпринимались лишь немногочисленные попытки изучения связи лекарственной чувствительности опухолевых клеток с их биологическими особенностями при ОНЛЛ и сравнения результатов исследования с таковыми при ОЛЛ у детей, а также при ОНЛЛ у взрослых. Не охарактеризованы профиль чувствительности различных форм ОНЛЛ к химиотерапии, влияние на него пола и возраста ребенка, а также связь профиля и степени чувствительности лейкемических клеток с основными факторами прогноза. Все это делает актуальным настоящее исследование.

Цель работы: оценить клиническое и прогностическое значение чувствительности лейкемических клеток к химиотерапии ex vivo при ОНЛЛ у детей.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности чувствительности лейкемических клеток при различных морфологических вариантах ОНЛЛ.

2. Оценить зависимость профиля и степени чувствительности лейкемических клеток от пола и возраста детей, больных ОНЛЛ.

3. Сопоставить особенности чувствительности лейкемических клеток с общепринятыми факторами прогноза течения ОНЛЛ (уровень лейкоцитоза, цитогенетика, реакция на индукционную терапию).

Научная новизна.

М5-варианте обнаружена высокая чувствительность к наибольшему количеству протестированных химиопрепаратов.

Впервые проведено сравнение между чувствительностью лейкемических клеток при ОНЛЛ у детей и взрослых. Показано, что детский возраст больных ассоциирован с более высокой чувствительностью к вепезиду, митоксантрону, Ь-аспарагиназе, доксо- и даунорубицину.

Научно-практическое значение.

Научное значение имеют данные объективной оценки с помощью МТТ-теста некоторых биологических особенностей опухолевых клеток при ОНЛЛ у детей. Показано, что для различных форм ОНЛЛ характерен определенный специфический профиль чувствительности.

Выявлены различия в чувствительности лейкемических клеток в зависимости от пола и возраста: клетки мальчиков более чувствительны к химиотерапии, но вместе с тем обнаруживают большую резистентность к кортикостероидным гормонам по сравнению с клетками девочек; дети младше 10 лет высоко чувствительны к более широкому спектру химиопрепаратов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение чувствительности лейкемических клеток к химиотерапии при острых нелимфобластных лейкозах у детей (по результатам МТТ-теста ex vivo)"

ВЫВОДЫ:

1. При всех исследованных морфологических вариантах ОНЛЛ отмечается высокая чувствительность лейкемических клеток к цитозару и низкая - к кортикостероидным гормонам, вепезиду и Ь-аспарагиназе. Властные клетки детей при ОНЛЛ менее чувствительны к цитозару, митоксантрону, 6-меркаптопурину и (достоверно) - к преднизолону (р=0,001) дексаметазону (р=0,006) и вепезиду (р=0,005), по сравнению с лейкемическими клетками при ОЛЛ.

4. При инициальном лейкоцитозе менее 50 тыс/мкл определяется более высокая чувствительность лейкемических клеток к вепезиду, 6-меркаптопурину, Ь-аспарагиназе, преднизолону и, наиболее значительно, к винкристину и даунорубицину по сравнению с группой пациентов с лейкоцитозом более 50 тыс/мкл.

5. М2-вариант ОНЛЛ характеризуется низкой чувствительностью лейкемических клеток к 9 из 10 тестированных химиопрепаратов - вепезиду, митоксантрону, доксорубицину, 6меркаптопурину, винкристину, даунорубицину, Ь-аспарагиназе, преднизолону и дексаметазону.

6. При МЗ-варианте отмечена высокая инициальная чувствительность лейкемических клеток к цитозару, 6-меркаптопурину, винкристину и даунорубицину, низкая - к преднизолону, вепезиду, митоксантрону, доксорубицину и Ь-аспарагиназе, а резистентность - к дексаметазону. Степень чувствительности к винкристину и даунорубицину при МЗ достоверно выше, чем при М2 (р=0,045 и 0,01 соответственно).

9. Определяется тенденция к повышению чувствительности к вепезиду, митоксантрону и винкристину лейкемических клеток больных с содержанием бластов в костном мозге на 14 день терапии менее 15%. Обратная тенденция выявлена для цитозара, 6-меркаптопурина, даунорубицина, Ь-аспарагиназы и преднизолона. Лейкемические клетки больных, оказавшихся рефрактерными к индукционной терапии не обнаруживают существенных различий в чувствительности к химиопрепаратам по сравнению с клетками больных, вышедших в ремиссию.

Практические рекомендации:

1. В случае неэффективности стандартных протоколов лечения ОНЛЛ у детей необходимо учитывать результаты тестирования чувствительности лейкемических клеток к химиопрепаратам ex vivo, в частности, более высокую чувствительность девочек к кортикостероидам, особенно к преднизолону, а также тот факт, что лейкемические клетки мальчиков характеризуются более высокой чувствительностью к доксорубицину, а девочек - к 6-меркаптопурину.

2. При выборе и/или коррекции полихимиотерапии ОНЛЛ важно учитывать более высокую степень чувствительности лейкемических клеток детей в возрасте до 10 лет к вепезиду, доксорубицину, 6-меркаптопурину, винкристину и даунорубицину.

3. Средствами выбора при лечении М5-варианта ОНЛЛ могут служить митоксантрон и даунорубицин, а дополнением к дифференцирующей терапии при МЗ - винкристин.

4. В клинической практике препаратами, взаимозаменяемыми по выраженности цитотоксического эффекта, могут оказаться митоксантрон и доксорубицин (при М2- и М5-вариантах) и преднизолон и дексаметазон (при М2). Обратная зависимость существует между чувствительностью к цитозару и 6-меркаптопурину при М5-варианте ОНЛЛ.

5. МТТ-тест является чувствительным методом оценки индуцированного химиопрепаратами апоптоза лейкемических клеток и может быть успешно использован в клинике для обоснования коррекции протоколов лечения резистентных форм ОНЛЛ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Сторожаков, Григорий Ильич

1. Астрелина Т.А. Механизм действия антилейкемических препаратов при лечении острых нелимфобластных лейкозов // Гематология и трансфузиология. 2000. - № 2. - С. 34-38.

2. Астрелина Т.А. Оценка чувствительности лейкемических клеток к химиотерапии при остром лимфобластном лейкозе у детей по результатам МТТ-теста ex vivo. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 2001.

3. Владимирская Е.Б., Торубарова H.A. Острые лейкозы и гипоплазии кроветворения у детей.-М., 1985.- 146 с.

4. Владимирская Е.Б., Масчан A.A., Румянцев А.Г. Апоптоз и его роль в развитии опухолевого роста // Гематология и трансфузиология. 1997. - № 5. - С. 4-9.

5. Владимирская Е.Б., Кисляк Н.С., Румянцев А.Г. Причины и пути преодоления лекарственной резистентности при лейкозах и лимфомах у детей // Гематология и трансфузиология. 1998. - № 6. - С. 3-8.

6. Владимирская Е.Б. Биологические основы протвоопухолевой терапии. М., 2001. - с. 110 с.

7. Владимирская Е.Б. Механизмы апоптотической смерти клеток // Гематология и трансфузиология. 2002. - №2. - С. 35-40.

8. Карачунский А.И., Румянцев А.Г., Самочатова Е.В. и соавт. Результаты лечения острых лейкозов у детей с использованием программ интенсивной терапии // Гематология и трансфузиология. 1994. -№ 2. - С. 18-21.

9. Ковалева Л.Г. Острые лейкозы. М., 1990,272 с.

10. Мякова Н.В., Беликова Л.Ю., Карачунский А.И. и соавт. Сравнительный анализ токсичности полихимиотерапии острого лимфобластного лейкоза у детей по протоколам ALL-BFM 90т и ALL-MB 91 // Тезисы ВСГТ. СПб., 1996.

11. Румянцев С.А. Причины смерти детей с острыми лейкозами и лимфомами при применении программной полихимиотерапии. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1997.

12. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. Лечение острых лейкозов. М., 2004. - С. 220.

13. Самочатова Е. В., Масчан А. А., Асланян К. С. и соавт. Результаты программного лечения острого нелимфобластного лейкоза у детей в 8 клиниках России: ретроспективный анализ (1991 1997 гг.) // Гематология и трансфузиология. - 1999. -№2.-С. 10-17.

14. Тупицын Н.Н., Попа А.В., Маякова С.А. и соавт. Клиническое значение иммунофенотипа острых миелобластных лейкозов // Гематология и трансфузиология. -1999.-№3.-С. 3-12.

15. Флейшман Е.В., Сокова О.И., Попа А.В. и соавт. Клиническое значение хромосомного анализа при остром миелоидном лейкозе у детей // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2002. - Т. 1, № 1. - С. 28-34.

16. Abrams R.A. Recent developments in radiotherapy. Review // Curr. Opin. Oncol. 1992. -Vol. 4.-P. 1099.

17. Baker S., Markowitz S. Suppression of human colorectal carcinoma cell growth by wild-type p53 // Science. 1990. - Vol. 249. - P. 912-915.

18. Bakhshi A., Jensen P., Goldman P. et al. Cloning the chromosomal breakpoint of t( 14; 18) human lymphomas: clustering around JH on chromosome 14 and near a transcriptional unit on 18 // Cell. 1985. - Vol. 41. - P. 889-906.

19. Baradas K., Sizensky Y.A., Faulk W.P. Transferrin conjugates of adriamycin are cytotoxic without intercalating nuclear DNA // J. Biol. Chem. 1992. - Vol. 267. - P. 9437-9442.

20. Barrett A.J., Horowitz M.M., Pollack B.H. et al. Bone marrow transplants from HLA-identical siblings as compared with chemotherapy for children with acute lymphoblastic leukemia in a second remission // New Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. - P. 1253.

21. Beck W. T. The cell biology of multiple drug resistance // Biochem. Pharmacol. 1987. - Vol. 36.-P. 2879-2887.

22. Bennett J.M., Catovsky D., Daniel M.T. et al. French-American-British (FAB) Co-operative Group: The morphologic classification of acute leukemias: Concordance among observers and clinical correlation // Br. J. Haematol. 1981. - Vol. 47. - P. 553.

23. Bernard O.A., Mauchauffe M., Mecucci C. et al. A novel gene AFlp, fused to HRX in t(l;l I)(p32;q23) is not related to AF4, AF9, nor EML // Oncogene. 1994. - Vol. 9. - P. 1039.

24. Bhatia S., Ramsay N.K., Steinbuch M. et al. Malignant neoplasms following bone marrow transplantation // Blood. 1996. - Vol. 87. - P. 3633.

25. Blair A., Hogge D.E., Ailles L.E. et al. Lack of expression of Thy-1 (CD90) on acute myeloid leukemia cells with long-term proliferative ability in vitro and in vivo // Blood. 1997. - Vol. 89.-P. 3104-3112.

26. Blair A., Sutherland H.J. Primitive acute myeloid leukemia cells with long-term proliferative ability in vitro and in vivo lack surface expression of c-kit (CD 117)// Exp. Hematol. 2000. -Vol. 28.-P. 660-671.

27. Bloomfield C.D. Prognostic factors for selecting curative therapy for adult myeloid leukemia // Leukemia. 1992. - Vol. 6, Suppl. 4. - P. 65-67.

28. Bloomfield C.D., Herzig GP, Caligiuri MD. Introduction: Acute leukemia: recent advances // Semin. Oncol. 1997. - Vol. 24, N 1. - P. 1-2.

29. Bonnet D., Dick J.E. Human acute myeloid leukemia is organized as a hierarchy that originates from a primitive hematopoietic cell // Nat. Med. 1997. - Vol. 7. - P. 730-737.

30. Borrow J., Stanton U.P. Jr, Andersen M. et al. The translocation t(8;16)(pll;pl3) of acute myeloid leukemia fuses a putative acetyltransferase to the CREB-binding protein // Nature Genet. 1996. - Vol. 14. - P. 33.

31. Bradshaw D.M., Arceci R.J. Clinical relevance of transmembrane drug effilux as a mechanism of multidrug resistance // J. Clin. Oncol. 1998. - Vol. 11. - P. 3674-3690.

32. Buchner T., Heinecke A. The role of prognostic factors in acute myeloid leukemia // Leukemia.- 1996. Vol. 10, Suppl. 1. - P. 28-29.

33. Burke T.G., Sartorelli A.C., Tritton T.R. Selectivity of the antracyclines for negatively charged model membranes: role of the aminogroup // Cancer Chemother. Pharmacol. 1998. - Vol. 21.- P. 274-280.

34. Canman C., Gilmer T., Coutts S. Kastan M.B. Growth factor modulation of p53-mediated growth arrest versus apoptosis // Genes Dev. 1995. - Vol. 9. - P. 600-611.

35. Chaplin T., Bernard O., Beaverloo H.B. et al. The t(10;ll) translocation in acute myeloid leukemia (M5) consistently fuses the leucine zipper motif of AF10 onto the HRX gene // Blood. 1995. - Vol. 86. - P. 2078.

36. Cole S., Bhardwaj G., Gerlach J. et al Overexpression of a transporter gene in a multidrug-resistant human lung cancer cell line // Science. 1992. - Vol. 258. - P. 1650-1654.

37. Consoli U., Van N.T., Neamati N. et al. Cellular pharmacology of mitoxantrone in P-glicoprotein-positive and -negative human myeloid leukemic cell lines // Leukemia. 1997. -Vol. 11.-P. 2066-2076.

38. Dalton W.S. Mechanisms of drug resistance in hematologic malignancies // Sem. Hematol. -1997.-Vol. 34.-P. 3-8.

39. Dash A., Gilliland D.G. Molecular genetics of acute myeloid leukaemia // Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2001. - Vol. 14. - P. 49-64.

40. Debatin K., Goldmann C., Bamford R. et al. Monoclonal-antibody-mediated apoptosis in adult T-cell leukaemia // Lancet. 1990. - Vol. 335. - P. 497-500.

41. Debatin K.M. Activation of apoptosis pathways by anticancer drugs // Leukemia. 1998. -Vol. 12.-P. 268 Abstr.

42. Deguchi K., Gilliland D.G. Cooperativity between mutations in tyrosine kinases and in hematopoietic transcription factors in AML // Leukemia. 2002. - Vol. 16. - P. 740-744.

43. Delia D., Aiello A., Soligo D. et al. bcl-2 proto-oncogene expression in normal and neoplastic human myeloid cells // Blood. 1992. - Vol. 79. - P. 1291-1298.

44. Den Boer M.L., Pieters R., Veerman A.J.P. Mechanism of cellullar antracycline resistance in childhood acute leukemia // Leukemia. 1998. - Vol. 12. - P. 1657-1670.

45. Dong J., Mikihiko N., Tacashi T. c-Myc plays a role in cellular susceptibility to death receptor- mediated and chemotherapy-induced apoptosis in human monocitic leukemia U 937 cell // Oncogene. 1997. - Vol. 15, N 6. - P. 639-647.

46. Erickson P., Gao J., Chang K.S. et al. Identification of breakpoints in t(8;21) acute myelogenous leukemia and isolation of a fusion transcript, AML 1/ETO with similarity to Drosophila segmentation gene // Blood. 1992. - Vol. 80. - P. 1825.

47. Fan S., Deiry W., Bae I. p53 gene mutations are associated with decreased sensitivity of human lymphoma cells to DNA damaging agents // Cancer Res. 1994. - Vol. 54. - P. 5824— 5830.

48. Farber S., Diamond L.K., Mercer R.D. et al. Temporary remissions in acute leukemia in children produced by folic acid antagonist, 4-Aminopteroyl-glutamic acid (Aminopterin) // New Engl. J. Med. 1948. - P. 238-787.

49. Gamis A.S., Haake R., McGlave P., Ramsay N.K.C. Unrelated donor bone marrow transplantation for Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia in children // J. Clin. Oncol. 1993. - Vol. 11. - P. 834.

50. Giles F., Keating A., Goldstone A. et al. Acute Myeloid Leukemia // Hematology. 2002. -Vol. l.-P. 73-110.

51. Gilliland D.G. Hematologic malignancies // Curr. Opin. Hematol. 2001. - Vol. 8. - P. 189191.

52. Goldman I.D., Matherly L.H. The cellular pharmacology of methotrexate // Pharm. Ther. -1985.-Vol. 28.-P. 77-102.

53. Golub T.R., Barker G.F., Lovett M., Gilliland D.G. Fusion of PDGF receptor beta to a novel ets-like gene, tel, in chronic myelomonocytic leukemia with t(5;12) chromosomal translocation // Cell. 1994. - Vol. 77. - P. 307-316.

54. Gorlick R., Goker E., Trippett T. et al. Intrinsic and acquired resistance to methotrexate in acute leukemia // New Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. - P. 1041-1048.

55. Greaves M. Childhood leukaemia. Science, medicine and future. Clinical review // B.M.J. -2002.-Vol. 2.-P. 283-287.

56. Grier H.E., Gelber R.D., Camitta B.M. et al. Prognostic factors in childhood acute leukemia // J. Clin. Oncol. 1987. - Vol. 5. - P. 1026-1032.

57. Gruber J., Greil R. Apoptosis and therapy of malignant diseases of the hematopoetic system // Int. Arch. Allergy Immunol. 1994. - Vol. 105. - P. 368-373.

58. Guzman M.L., Neering S.J., Upchurch D. et al. Nuclear factor-kappa B is constitutively activated in primitive human acute myelogenous leukemia cells // Blood. 2001. - Vol. 98. -P. 2301-2307.

59. Guzman M.L., Upchurch D., Grimes B. et al. Expression of tumor-supressor genes interferon regulatory factor 1 and death-associated protein kinase in primitive acute myelogenous leukemia cells // Blood. 2001. - Vol. 97. - P. 2177-2179.

60. Halicka H.D., Sciter K., Feldman E.I. et al. Cell cycle specificity of apoptosis during treatment of leukemics // Apoptosis. 1997. - Vol. 2. - P. 25-39.

61. Hall A. The role of glutathione and glutathione S-transferases in drug resistance // Leukemia. -1998. Vol. 12. - P. 260 Abstr.

62. Hawkins C.J., Vaux D.L. The role of the Bcl-2 family of apoptosis regulatory proteins in the immune system // Semin. Immunol. 1997. - Vol. 9. - P. 25-33.

63. Hongo T., Yajima S., Sakurai M. et al. In vitro drug sensitivity testing can predict induction failure and early relapse of childhood acute lymphoblastic leukemia // Blood. 1997. - Vol. 89.-P. 2959-2965.

64. Horiike S., Yokota S., Nakao M. et al. Tandem duplications of the FLT3 receptor gene are associated with the leucemic transformation of myelodisplasia // Leukemia. 1997. - Vol. 11. -P. 1442-1446.

65. Iwai T., Yokota S., Nakao M. et al. Internal tandem duplication in the juxtatransmembrane domain of the flt3 is not involved in blastic crisis of chronic myeloid leukemia // Leukemia. -1997.-Vol. 11.-P. 1992-1993.

66. Jordan C.T., Upchurch D., Szilvassy S.J. et al. The interleukin-3 receptor alpha-chain is a unique marker for human acute myelogenous leukemia stem cells // Leukemia. 2000. - Vol. 14.-P. 1777-1784.

67. Jordan C.T. Unique molecular and cellular features of acute myelogenous leukemia stem cells // Leukemia. 2002. - Vol. 16. - P. 559-562.

68. Kalwinsky D.K., Raimondi S.C., Schell M.J. et al. Prognostic importance of cytogenetic subgroups in de novo pediatric acute nonlymphotic leukemia // J. Clin. Oncol. 1990. - Vol. 8. -P. 75-83.

69. Karovokyros I., Delitheos F. Effect of antineoplastic agents on non proliferating yeast cell a possible membrane effect of doxorubicin // Anticancer Researsh. 1997. - Vol. 17. - P. 10791089.

70. Kaspers G.J.L., Kardos G., Pieters R. et al. Different cellular drug resistance profiles in childhood lymphoblastic and non-lymphoblastic leukemia: a preliminary report // Leukemia. -1994. Vol. 8. - P. 1224-1229.

71. Kaspers G.J.L., Veerman A.J.P., Pieters R. et al. Mononuclear cells contaminating acute lymphoblastic leukaemic samples tested for cellular drug resistance using the methyl-thiazol-tetrazolium assay // Br. J. Cancer. 1994. - Vol. 70. - P. 1047-1052.

72. Kaspers G.J.L., Pieters R., Van Zantwijk C.H. et al. Clinical and cell biological features related to cellular drug resistance of childhood acute lymphoblastic leukemia cells // Leuk. Lymphoma. 1995. - Vol. 19. - P. 407.

73. Kaspers G.J.L., Veerman A.J.P, Pieters R. et al. In vitro cellular drug resistance and prognosis in newly diagnosed childhood acute lymphoblastic leukemia // Blood. 1997. - Vol. 90. - P. 2723-2729.

74. Kaspers G.J.L., Pieters R., Van Zantwijk C.Y. et al. Prednisolone resistance in childhood acute lymphoblastic leukemia: vitro-vivo correlations and cross-resistance to other drugs // Blood. -1998. Vol. 92, N 1. - P. 259-266.

75. Kaspers G.J.L., Zwaan Ch.M., Veerman A.J.P. et al. Cellular drug resistance in acute myeloid leukemia: literature review and preliminary analysis of an ongoing laboratory study // Klin. Padiatr. 1999. - P. 211-239.

76. Kastan M., Zhan Q. A mammalian cell cycle checkpoint pathway utilizing p53 and GADD45 is defective in ataxia-telangiectasia // Cell. 1992. - Vol. 71. - P. 587-597.

77. Keizer H.G., Pinedo H.M., Schuurhies C.J., Joenje H. Doxorubicin (adriamycin): a critical review of free radical-dependent mechanism of cytotoxity // Pharmacol. Ther. 1990. - Vol. 47.-P. 219-231.

78. Kersey J.H. Fifty years of studies of the biology and therapy of childhood leukemia // Blood. -1997. Vol. 90. - P. 4243-4251.

79. Kiyoi H., Nagoe T., Yokota S. et al. Internal tandem duplication of FLT3 associated with leucocytosis in acute promielocytic leukemia. Leukemia Study Group of the Ministry of Health and Welfare (Kohseisho) // Leukemia. 1997. - Vol. 11. - P. 1447-1452.

80. Klampfer L., Zhang, J., Zelenetz A.O. et al. The AML1/ETO fusion protein activates transcription of BCL-2 // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1996. - Vol. 93. - P. 14059-14064.

81. Klumper E., Pieters R., Kaspers G. et al. Cellular drug resistance in children with relapsed and refractory acute lymphoblastic leukemia // Leukemia. 1995. - Vol. 9. - P. 1864-1869.

82. Kravtsov D., Greer G.P., Whitlock J.A. et al. Use of the microculture kinetic assay of apoptosis to determine chemosensitivity leukemias // Blood. 1998. - Vol. 92. - P. 968-980.

83. Lai J., Preudhomme C., Zandecki M. et al. Myelodisplastic syndromesAnd acute myeloid leukemiawith 17p deletion. An entity characterized by specific dysgranulopoiesis and a high incidence of P53 mutations // Leukemia. 1995. - Vol. 9. - P. 370-381.

84. Le Moyec L., Tatoud R., Degeorges A. et al. Proton nuclear magnetic resonance spectroscopy reveals cellular lipids involved in resistance to adriamycin and taxol by the К 562 leukemia cell line // Cancer Res. 1996. - Vol. 56. - P. 3461-3467.

85. Lee J.T. Jr, McCubrey J.A. The RafTMEK/ERK signal transduction cascade as a target for chemotherapeutic intervention in leukemia // Leukemia. 2002. - Vol. 16. - P. 486-507.

86. Lengfelder E., Berger U., Hehlmann E. Interferon a in the treatment of polycythemia vera // Ann. Hematol. 2000. - Vol. 79. - P. 103-109.

87. List A. Non-P-glycoprotein drug export mechanisms of multidrug resistance // Sem. Hematol. -1997.-Vol. 34.-P. 20-24.

88. Liu P., Tarle S.A., Hajra A. et al. Fusion between transcription factor CBF beta/PEBP2 beta and a myosin heavy chain in acute myeloid leukemia // Science. 1993. - Vol. 261. - P. 1041-1047.

89. Lowe S., Ruley X., Jacks T., Housman D.E. p53-dependent apoptosis modulates the cytotoxicity of anticancer agents // Cell. 1993. - Vol. 74. - P. 957-967.

90. Lowe S. P53 status and the efficacy of cancer therapy in vivo // Science 1994; 266: P. 807 -809.

91. Macdonald J.S. Drug-induced liver disease // Clinics in liver disease. — 1998. Vol. 2, N 3.

92. Marks D., Kurz B., Link M. et al. High incidence of potential p53 inactivation in poor outcome childhood acute lymphoblastic leukemia at diagnosis // Blood 1996; 87: P. 1155 1161.

93. Masson E., Relling M., Synold T. et al Accumulation of methotrexate polyglutamates in lymphoblasts is a determinant of antileukemic effects in vivo. A rationale for high-dose methotrexate // J. Clin. Invest. 1996; 97: P. 73 80.

94. Matsubara K., Kubota M., Adacy S. et al. Induction of apoptosis in childhood acute leukemia by chemotherapeutic agents: Failure to detect evidence of apoptosis in vivo // Eur. J. Hematology. 1994. - Vol. 52, N 1. - P. 47-52.

95. Mayo M.W., Baldwin A.S. The transcription factor NF-kappaB: control of oncogenesis and cancer therapy resistance // Biochim. Biophys. Acta. 2000. - Vol. 1470. - P. 55-62.

96. Meshinchi S., Woods W.G., Sweetser D.A. et al. Prevalence and prognostic significance of Flt3 internal tandem duplication in pediatric acute myeloid leukemia // Blood. 2001. - Vol. 97.-P. 89-94.

97. Mizuki M., Fenski R., Halfter H. et al. FLT3 mutations from patients with acute myeloid leukemia induce transformation of 32D cells mediated by the RAS and STAT5 pathways // Blood. 2000. - Vol. 96. - P. 3907-3914.

98. Mori N., Hidai H., Yokota J. Mutations of the p53 gene in myelodysplastic syndrome and overt leukemia // Leuk. Res. 1995. - Vol. 19. - P. 869-875.

99. Nacamura S., Takeshima M., Nacamura I. et al. Induction of apoptosis in HL 60 leukemic cell by anticancer drugs in combination with anti-Fas monoclonal antibody // Anticancer Res. -1997,-Vol. 17, N 1A.-P. 173-179.

100. Nagata S. Apoptosis regulated by a death factor and its receptor: Fas ligand and Fas // Phil. Trans. Soc. Lond. 1994. - Vol. 345. - P. 281-287.

101. Nakamura T., Alder H., Gu Y. et al. Genes on chromosomes 4, 9 and 19 involved in llq23 abnormalities in acute leukemia share sequence homology and/or common motifs // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1993. - Vol. 90.-P. 4631.

102. Nakamura T., Largaespada D.A., Lee M.P. et al. Fusion of the nucleoporin gene NUP98 to HOXA9 by the chromosome translocation t(7;ll)(pl5;pl5) in human myeloid leukaemia // Nature Genet. 1996. - Vol. 12. - P. 154.

103. Neglia J.P., Meadows A.T., Robison L.L. et al. Second neoplasms after acute lymphoblastic leukemia in childhood // New Engl. J. Med. 1991. - Vol. 325. - P. 1330.

104. Norgaard J.M. Significance of in vitro leukemia cell survival to clinical outcome in AML // Leukemia. 1998. - Vol. 12. - P. 262. Abstr.

105. O'Gorman D.M., Cotter T.G. Molecular signals in anti-apoptotic survival pathways // Leukemia. 2001. - Vol. 15. - P. 21-34.

106. Ogawa N., Fujiwara T., Kagawa S. Novel combination therapy for human colon cancer with adenovirus-mediated wild-type p53 gene transfer and DNA-damaging chemotherapeutic agent // Int. J. Cancer. 1997. - Vol. 4. - P. 367-370.

107. Ormerod M.G., Orr R.M., Peacock J.H. The role of apoptosis in cell killing by cisplatin: a flow cytometry study // Br. J. Cancer. 1993. - Vol. 69. - P. 104-110.

108. Park C.H., Bergsagel D.E., McCulloch E.A. Mouse myeloma tumor stem cells: a primary cell culture assay // J. Natl. Cancer Inst. 1971. - Vol. 46, N 2. - P. 411-422.

109. Passegue E., Jamieson C.H.M., Ailles L.E., Weissman I.L. Normal and leukemic hematopoiesis: Are leukemias a stem cell disorder or a reacquisition of stem cell characteristics? // PNAS. 2003. - Vol. 100, Suppl. 1. - P. 11842-11849.

110. Pearson O.H., Eliel L.P. Use of primary adrenocorticotropic hormone (ACTH) and cortisone in lymphomas and leukemias // JAMA. 1950. - P. 144-149.

111. Pieters R., den Boer M., Kaspers G. et al. Stratification of treatment according to drug resistance profiles in acute lymphoblastic leukemia // Leukemia. 1998. - Vol. 12, - P. 262. Abstr.

112. Pitman S.M., Strickland D., Ireland C.M. Polymerization of tubulin in apoptic cell is not cell cycle dependent // Exp.Cell Res. 1994. - Vol. 215, N 2. - P. 263-272.

113. Ritter J., Creutzig V., Riehm H. et al. Childhood leukemia: Cooperative Berlin-FrankfurtMunster trials in the Federal Republic of Germany // J. Cancer Res. Clin. Oncol. 1990. - Vol. 116.-P. 100-103.

114. Prasad R., Gu Y., Alder H. et al. Cloning of the ALL-1 fusion partner, the AF-6 gene, involved in acute myeloid leukemias with the t(6;l 1) chromosome translocation // Cancer Res. 1993. -Vol. 53.-P. 5624-5630.

115. Prasad R., Leshkowitz D., Gy Y. et al. Leucine-zipper dimerization motif encoded by AF17 gene fused to ALL-1 (MLL) in acute leukemia // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994. - Vol. 91.-P. 8107-8115.

116. Qazilbacsh M., Xiao X., Seth P. Cancer gene therapy using a novel adeno-associated virus vector expressing human wild-type p53 // Gene Ther. 1997. - Vol. 4. - P. 675-682.

117. Rabbitts T.H. Chromosomal translocations in human cancer // Nature. 1994. - Vol. 372. - P. 143.

118. Reed J.C. Molecular biology of chronic lymphocytic leukemia: implications for therapy. // Sem. Hematol. 1998. - Vol. 35. - P. 3-13.

119. Reiter A., Schrappe M., Ludwig W.D. et al. Chemotherapy in 998 unselected childhood ALL patients: results and conclusions of the multicenter trial ALL-BFM 86 // Blood. 1994. - Vol. 84.-P. 3122-3128.

120. Robertson M.J., Manley T.J., Pichert G. et al. Functional consequences of APO-l/Fas (CD95) antigen expression by normal and neoplastic hematopoietic cells // Leuk. Lymphoma. 1995. -Vol. 17,N 1-2.-P. 51-61.

121. Savasan S., Ozgen M., Buck S. et al. Heterogeneous effect of free radical scavenging on cytarabin and apoptosis in childhood AML // Blood. 1998. - Vol. 92, N 10, Suppl. 1. - P. 3830.

122. Schiffer C.A. Acute myeloid leukemia in adults // Cancer Medicine, 4th edn. / Holland J.F., Bast R.C. Jr., Morton D.L. et al. (Eds.). Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. - P. 26172649.

123. Shilatifard A., Lane W.S., Jackson K.W. et al. An RNA polymerase II elongation factor encoded by the human ELL gene // Science. 1996. - Vol. 271. - P. 1873.

124. Siitonen T., Mantymaa P., Saily M. et al. Apoptosis induced by etoposid in not associated with fas pathway in acute myeloblasts leukemia cell // Blood. 1998. - Vol. 92, N 10, Suppl. 1. -P. 3832.

125. Slovak M., Ho J.P, Bhardwaj G. et al. Localization of a novel multidrug resistance-assotiated gene in the HT 1080 / DR 4 and H 69 AR Human Tumor cell lines // Cancer Res. 1993. -Vol. 53.-P. 3221-3225.

126. Smetsers T., Skorski T., von de Locht L. et al. Antisense BCR-ABL oligonucleotides induce apoptosis in the Philadelphia chromosome-positive cell line BV173// Leukemia. 1994. - Vol. 8.-P. 129-140.

127. Smith B.D., Bambach B.J., Vala M.S. et al. Inhibited apoptosis and drug resistance in acute myeloid leukaemia // Br. J. Haematol. 1998. - Vol. 102. - P. 1042-1049.

128. Smith M.A., McCaffrey R.P., Karp J.E. The secondary leukemias: challenges and research directions // J. Natl. Cancer Inst. 1996. - Vol. 88, N 7. - P. 407^18.

129. So C.W., Ma Z.G., Price C.M. et al. MLL self fusion medicated by Alu repeat homologous recombination and prognosis of AML-M4/M5 subtypes // Cancer Res. 1997. - Vol. 57. - P. 117.

130. Soekarman D., von Lindern M., Daemen S. et al. The translocation (6;9)(p23;q34) shows consistent rearrangement of two genes and defines a myeloproliferation disorder with specific clinical features // Blood. 1992. - Vol. 79. - P. 2990-2997.

131. Solary E., Drain N., Bettaied A. et al. Positive and negative regulation of apoptotic pathways by Cytotoxic agents in hematological malignances // Leukemia. 2000. - Vol. 14. - P. 19331949.

132. Srivastava R.K., Srivastava A.R., Kormeyer S.J. et al. Involvement of microtubules in the regulation and apoptosis through cyclic AMP-dependent protein kinase // Mol. Cell Biol. -1998. Vol. 18, N 6. - P. 3509-3517.

133. Stirewalt D.L., Kopecky K.J., Meshinchi S. et al. FLT3, RAS, and TP53 mutations in elderly patients with acute myeloid leukemia // Blood. 2001. - Vol. 97. - P. 3589-3595.

134. Suryanarayan K., Hunger S.P., Kohler S., Carroll A.J. Consistent involvement of the bcr gene by 9;22 breakpoints in pediatric acute leukemias // Blood. 1991. - Vol. 77. - P. 324-328.

135. Swansbury G.J., Lawler S.D., Alimena G. et al. Long-term survival in acute myelogenous leukemia: a second follow-up of the Fourth International Workshop on Chromosomes in Leukemia // Cancer Genet. Cytogenet. 1994. - Vol. 73. - P. 1-7.

136. Synold T., Relling M., Boyett J. et al. Blast cell methotrexate-polyglutamate accumulation in vivo differs by linage, ploidy, and methotrexate dose in acute lymphoblastic leukemia // J. Clin. Invest. 1994. - Vol. 94. - P. 1996-2001.

137. Taki T., Sako M., Tsuchida M., Hayashi Y. The t(ll;16) (q23;pl3) translocation in myelodysplastic syndrome fuses the MLL gene to the CBP gene // Blood. 1997. - Vol. 89. -P. 3945-3950.

138. Thompson C.B. Apoptosis in the pathogenesis and treatment of diseases // Science. 1995. -Vol. 267, N 5203. - P. 1456-1462 .

139. Tkachuk D.C., Kohler S., Cleary M.L. Involvement of a homolog of Drosophila trithorax by 1 lq23 chromosomal translocations in acute leukemias // Cell. 1992. - Vol. 71. - P. 691-695.

140. Trauth B., Klas C., Peters A. et al. Monoclonal antibody-mediated tumor regression by induction of apoptosis // Science. 1989. - Vol. 245. - P. 3-5.

141. Treisen C., Fulda S., Debatin K. Deficient activation of the CD 95 (APO-l/Fas) system in drug-resistant cell // Leukemia. 1997. - Vol. 11, N 11. - P. 1833-1841.

142. Tritton T.R., Yeeg G. The anticancer agent adriamycin can be activety cytotoxic without entering cell // Science. 1982. - Vol. 217. - P. 248-250.

143. Tse K.F., Mukheijee G., Small D. Constitutive activation of FLT3 stimulates multiple intracellular signal transducersand result in transformation // Leukemia. 2000. - Vol. 14. - P. 1766-1776.

144. Tse W., Zhu W., Chen H.S., Cohen A. A novel gene AFlq, fused to MLL in t(l;l I)(q21;q23) is specifically expressed in leukemia and immature hematopoietic cells // Blood. 1995. - Vol. 83.-P. 650-656.

145. Tsujimoto Y., Gorham J., Cossman J et al. The t(14;18) chromosome translocations involved in B-cell neoplasms result from mistakes in VDJ joining // Science. 1985. - Vol. 229. - P. 1390-1393.

146. Tsurusawa M., Saeki K., Fusimobo T. Differential induction of apoptosis on human lymfoblastic leukemia NALT-6 and MOLT-4 cell by various antitumor drugs 11 Int. J. Haematology. 1997. - Vol. 66, N 1. - P. 79-88.

147. Tafuri A., Sommaggio A., Burba L. et al. Prognostic value of rhodamine-efflux and MDR-l/P-170 expression in childhood acute leukemia // Leuk. Res. 1995. - Vol. 19. - P. 356-362.

148. Valkov N.,Sullivan D. Drug resistance to DNA topoisomerase I and II inhibitors in human leukemia, lymphoma, and multiple myeloma // Sem. Hematol. 1997. - Vol. 34. - P. 48-62.

149. Veerman A.G.P., Pieters R. Drug sensitivity assay in leukemia and lymphoma // Br. J. Haematol. 1990. - Vol. 74. - P. 381-384.

150. Vial J.Ph., Lacombe F., Boissean M.R. et al. Study of the apoptosis induced in vitro by antitumor al drug a leukemic cell // Leukemia Res. 1997. - Vol. 21, N 2. - P. 163-172.

151. Visani G. Flag induces complete remission acute phase chronic myeloid leukemia: a case report // Br. J. Haem. 1994. - Vol. 86. - P. 394-396.

152. Vogler L.B., Crist W.M., Bockman D.E. et al. Pre-B-cell leukemia. A new phenotype of childhood lymphoblastic leukemia // New Engl. J. Med. 1978. - Vol. 298. - P. 872-877.

153. Wagner J.E., Rosenthal J., Sweetman R. et al. Successful trans-plantation of HLA-matched and HLA-mismatched umbilical cord from unrelated donors: Analysis of engraftment and acute graft-versus-host disease // Blood. 1996. - Vol. 88. - P. 795-799.

154. Wells R.J., Arthur D.C., Srivastava A. et al. Prognostic variables in newly diagnosed children and adolescents with acute myeloid leukemia: Childen's Cancer Group study 213 // Leukemia. 2002. - Vol. 16. - P. 601-607.

155. Wells R.J., Woods W.G., Buckley J.D. et al. Treatment of newly diagnosed children and adolescents with acute myeloid leukemia: a Childrens Cancer Group study // J. Clin. Oncol. -1994. Vol. 12. - P. 2367-2377.

156. Willman C.L. Acute leukemias: A paradigm for the integration of new technologies in diagnosis and classification // Modem Pathol. 1999. - Vol. 12. - P. 218-228.

157. Witherspoon R.P., Fisher L.D., Schoch G. et al. Secondary cancers after bone marrow transplantation for leukemia or aplastic anemia // New Engl. J. Med. 1989. - Vol. 321. - P. 784-789.

158. Withoff S.D., De Jong S., De Vries E.G. et al Human DNA topoisomerase II: biochemistry and role in chemotherapy resistance // Anticancer Res. 1996. - Vol. 16. - P. 1867-1880.

159. Woods W.G., Kobrinsky N., Buckley J.D. et al. Timed-sequential induction chemotherapy improves post-remission outcome in acute myeloid leukemia: a report from the children's cancer group // Blood. 1996. - Vol. 87. - P. 4979-4985.

160. Woods W.G., Nesbit M.E., Buckley J. et al. Correlation of chromosome abnormalities with patient characteristics, histologic subtype and induction success in children with acute nonlymphotic leukemia // J. Clin. Oncol. 1985. - Vol. 3. - P. 3-11.

161. Yamamoto K., Nakamura Y., Saito K., Furusawa S. Expression of the NUP98/HOXA9 fusion transcript in the blast crisis of Philadelphia chromosome positive CML with t(7;l 1 )(p 15 ;p 15) // Br. J. Haematol. 2000. - Vol. 109. - P. 423-426.

162. Hannun Y.A. Apoptosis and the Dilemma of Cancer Chemotherapy// Blood. 1997. - Vol. 89. -P. 1845-1853.

163. Yin X., Oltvai Z., Kosmeiyer S. BH1 and BH2 domains of Bcl-2 are required for inhibition of apoptosis and heterodimerization with Bax // Nature. 1994. - Vol. 3. - P. 321-325.

164. Yoneda-Kato N., Look A.T., Kirstein M.N. et al. The t(3;5)(q25.1;q34) of myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia produces a novel fusion gene, NPM-MLF1 // Oncogene. -1996.-Vol. 12.-P. 265.

165. Zwaan C.M., Kaspers G.J.L., Pieters R. et al. Cellular drug resistance profiles in childhood acute myeloid leukemia: differences between FAB types and comparison with acute lymphoblastic leukemia // Blood. 2000. - Vol. 96, N 8. - P. 2879-2886.

166. Filipits M., Stranzl T., Pohl G. et al. Drug resistance factors in acute myeloid leukemia: a comparative analysis // Leukemia. 2000. - Vol. 14. - P. 68-76.

167. Legrand O., Zompi S., Perrot J. et al. P-glycoprotein and multidrug resistance associated protein-1 activity in 132 acute myeloid leukemias according to FAB subtypes and cytogenetic subgroups // Haematologica. 2004. - Vol. 89. - P. 34-41.

168. Estrov Z., Thall P.F., Talpaz M. et al. Caspase 2 and caspase 3 protein levels as predictors of survival in acute myelogenous leukemia // Blood. 1998. - Vol. 92, N 9. - P. 3090-3097.

169. Smith B.D., Bambach B.J., Vala M.S. et al. Inhibited apoptosis and drug resistance in acute myeloid leukemia // Br. J. Hematol. 1998. - Vol. 102. - P. 1042-1049.1943-1953.

Оглавление диссертации Сторожаков, Григорий Ильич :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Сторожаков, Григорий Ильич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Сторожаков, Григорий Ильич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций