Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое течение и ранняя диагностика хламидийной инфекции у новорожденных детей

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

^ Г ^ 0/1 На правах рукописи

%

- й №

ГАТРУШЕВА Елена Николаевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург / 1995

/

■• / и

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И. И. ЕВСЮКОВА; доктор медицинских наук, профессор М. А. БАШМАКОВА.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. М. ВОРОНЦОВ; доктор медицинских наук, профессор К. . .М^СЕРШВА

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская Академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится _&6— 1995 г

в час на заседании Специализированного ученого совета

(шифр К 084.12.02) при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбГПМА.

Автореферат разослан » ^^1995 г.

Ученый секретарь Специализированного ученого совета, доцент

А. Я. Трубина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хламидийная инфекция гениталий широко распространена среди населения и имеет тенденцию к росту (Шаткин А. А., 1990). Увеличение частоты хламидиоза у беременных женщин, трудности диагностики заболевания и эффективной терапии определяют актуальность изучения роли хламидийной инфекции в перинатальной патологии. Показано, что уже при рождении 6—7% детей оказываются инфицированными хламидиями, в результате чего у 33—40% из них в последующем возникают конъюнктивиты, у 15—20% — назофарингиты и у 10-20% - пневмонии (Heggic A. D., 1981; Schachter J., 1978; Schaefer С., 1985). В настоящее время изучены особенности клинической картины хламидийных конъюнктивитов, пневмонии и других заболеваний у детей грудного возраста (Hammerschlag М. R. et al., 1989; Harrison Н. R., 1978; Helin J., 1982; Schachter J. et al., 1982). Высказываются предположения о возможной роли хламидийной инфекции в развитии синдрома дыхательных расстройств и бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей (Numayaki К. et al., 1986). Однако до настоящего времени остаются неизученными особенности клинических проявлений хламидийной инфекции в раннем неонатальном периоде, не установлены оптимальные сроки микробиологических исследований и клинический материал, необходимый для подтверждения диагноза у новорожденного ребенка. Отсутствует представление о том, имеется ли персистенция хламидий и каковы особенности здоровья на первом году жизни у детей, инфицированных до рождения.

Цель работы. Выяснить особенности клинического течения раннего неонатального периода у инфицированных хламидиями новорожденных детей, определить принципы и методы ранней клинико-лабораторной диагностики и лечения хламидийных инфекций.

Задачи исследований:

1. Изучить особенности клинического течения хламидийной инфекции у новорожденных в зависимости от степени их зрелости и условий рождения.

2. Выяснить оптимальные сроки микробиологических исследований и определить характер клинического материала, необходимого для диагностики хламидийной инфекции у новорожденных детей.

3. Изучить особенности развития на первом году жизни детей, перенесших хламидийную инфекцию в раннем неонаталь-ном периоде.

4. Разработать систему ранней клинико-лабораторной диагностики хламидийной инфекции у новорожденных детей.

Научная новизна. Впервые показано, что клинические проявления хламидийной инфекции имеются уже в раннем неонаталь-ном периоде жизни ребенка. Установлены клинические формы внутриутробной хламидийной инфекции: генерализованная инфекция с вовлечением в процесс всех функциональных систем организма, синдром дыхательных расстройств, менингоэнцефа-лит, пневмония, гастроэнтеропатия, конъюнктивит. Показано, что они определяются временем, массивностью инфицирования и степенью зрелости ребенка.

Впервые определены особенности течения хламидийной инфекции у недоношенных детей, заключающиеся в раннем появлении выраженных неврологических расстройств и нарушении функции внешнего дыхания, что требует проведения длительного и интенсивного курса оксигенотерапии. У наименее зрелых детей заболевание протекает по типу синдрома дыхательных расстройств, осложняется длительным сохранением фетальных шунтов и появлением сердечно-легочной недостаточности.

Впервые показано, что у извлеченных с помощью операции кесарева сечения новорожденных детей заболевание протекает более тяжело с вовлечением в патологический процесс нескольких функциональных систем организма ребенка.

Впервые установлены принципы и методы микробиологической диагностики хламидийной инфекции в раннем неонаталь-ном периоде жизни ребенка.

Впервые у ребенка с клиникой эрозивного колита в эпителии толстой кишки выявлен антиген С. trachomatis.

Впервые показано, что дети, перенесшие в раннем неона-тальном периоде хламидийную инфекцию, в течение первого года жизни являются ослабленными, часто болеющими ринитами, назофарингитами, вульвитами, имеют нарушения функций желудочно-кишечного тракта.

Впервые выявлена персистенция хламидий на первом году жизни у 60% детей, инфицированных при рождении. Показано, что комплексная этиотропная терапия хламидийной инфекции в

раннем неонатальном периоде ведет к клиническому выздоровлению ребенка и уменьшает вероятность персистенции хлами-дий в два раза.

Впервые разработана функциональная модель заболевания и программа для ПЭВМ, позволяющая выделить из группы высокого риска внутриутробного инфицирования новорожденных детей, у которых высока вероятность развития хламидийной инфекции и необходимо целенаправленное микробиологическое обследование.

Научная значимость. Результаты работы расширили представления о спектре заболеваний, вызываемых С. trachomatis, о механизмах передачи инфекции плоду и новорожденному ребенку, что определяет новые направления исследований по выяснению роли хламидийной инфекции в формировании перинатальной патологии у новорожденных детей, обусловленной нарушением созревания и функции фетоплацентарной системы. Полученные данные указывают на необходимость разработки новых схем комплексной терапии хламидиоза у новорожденных детей, исключающих возможность персистенции возбудителя.

Практическая значимость. Результаты исследований имеют важное значение для практики, так как создают возможность диагностики хламидийной инфекции уже в раннем неонатальном периоде на основании клинического и микробиологического обследования ребенка.

Предложен новый, не имеющий аналогов в мире, способ выделения из группы риска внутриутробного инфицирования тех новорожденных детей, у которых высока вероятность развития хламидийной инфекции. С помощью метода статусметрии разработана функциональная модель заболевания и программа для ПЭВМ, основанная на сравнении комплекса данных соматического акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения родов у матерей и клинико-лабораторных данных о состоянии инфицированного хламидиями новорожденного ребенка с аналогичными показателями у детей контрольной группы. Эта модель дает основание для проведения целенаправленного микробиологического обследования пары ребенок-мать и своевременного начала патогенетического лечения.

Определено, что для выявления возбудителя заболевания у инфицированных хламидиями новорожденных детей необходимо многократное исследование соскобов с задней стенки глотки, конъюнктивы глаз, вульвы или уретры.

Показано, что дети, перенесшие внутриутробную хламидий-ную инфекцию, составляют группу повышенной заболеваемости и высокого риска персистенции С. trachomatis на первом году жизни.

Определены принципы этиотропной терапии заболевания в раннем неонатальном периоде.

Апробация л внедрение результатов работы. Основные положения диссертации опубликованы в периодической печати (13 печатных работ). Результаты работы доложены на расширенном Научном Совете по акушерству и гинекологии РАМН в Санкт-Петербурге (1991), на Всероссийском семинаре врачей дермато-венеро-логов и акушеров-гинекологов «Хламидиоз: диагностика, клиника, лечение» в г. Твери (1993), на 4 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в г. Москве (1994). Метод выделения из группы риска внутриутробного инфицирования новорожденных с высокой вероятностью развития у них хламидийной инфекции с помощью специально разработанной программы для ПЭВМ и схема микробиологического обследования детей в раннем неонатальном периоде внедрены в отделении физиологии и патологии новорожденных детей НИИАГ им. Д. О. Отта РАМН.

Особенности клиники, диагностики и лечения хламидийной инфекции у новорожденных детей изложены в методических указаниях, используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и интернов в НИИАГ им. Д. О. Отта, на кафедре акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского медицинского университета им. ак. И. П. Павлова, при чтении для врачей-нео-натологов города и области лекций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления хламидийной инфекции в раннем неонатальном периоде определяются степенью вовлечения в патологический процесс различных функциональных систем организма, что зависит от времени, массивности инфицирования и гестационного возраста ребенка.

2. Выделение из группы риска внутриутробного инфицирования тех новорожденных детей, у которых высока вероятность развития хламидийной инфекции, необходимо осуществлять уже в первые сутки после рождения на основании данных соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения родов у их матерей и клинико-лабораторного обследования ребенка. Для последующей микробиологической диагностики хламидийной инфекции необходимо использовать материал, взятый с задней стенки глотки и с конъюнктивы нижнего века в первые сутки жизни. При отрицательном результате исследование необходимо повторить на 5 или 7—14 дни жизни.

3. Новорожденные, перенесшие внутриутробную хламидий-ную инфекцию, составляют группу риска персистенции хлами-дий и высокой заболеваемости на первом году жизни. Они нуждаются в ранней этиотропной терапии и повторном микробиологическом обследовании в шестимесячном возрасте.

Объем п структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 8 рисунками. Список литературы содержит 160 источников, из них отечественных — 43, иностранных — 117.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническое и микробиологическое обследования проведены у 185 новорожденных детей и их матерей. Основную группу составили 113 новорожденных, инфицированных С. trachomatis. 76 из них родились на 38—40 неделе беременности и

37 — на 29—36 неделе. 27 детей извлечены путем операции кесар-ского сечения, причем в 17 случаях она проведена до начала родовой деятельности. 9 детей основной группы умерли в раннем неонатальном периоде от генерализованной внутриутробной инфекции, хламидийная этиология которой была подтверждена результатами посмертного микробиологического исследования секционного материала.

В контрольную группу вошли 72 новорожденных ребенка, имевших внутриутробную инфекцию не хламидийной этиологии. Среди них 34 родились на 38—40 неделе беременности и

38 — на 29—36 неделе.

Клиническое состояние детей оценивалось на основании ежедневного наблюдения за динамикой физиологических рефлексов, мышечного тонуса, двигательной активности и функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем и желудочно-кишечного тракта. Оценивали в динамике клинический анализ крови, уровень билирубина и кислотно-основное состояние крови. Проводили рентгенографическое обследование органов грудной клетки и ультразвуковое исследование головного мозга. Состояние сердечно-сосудистой системы оценивали с учетом результатов ЭКГ, ЭхоКГ и динамики показателей артериального давления.

Результаты клинической оценки течения раннего неонаталь-ного периода у детей сопоставляли с состоянием здоровья, особенностями течения беременности и родов у их матерей.

Микробиологическое обследование заключалось в выделении С. trachomatis в культуре клеток с последующей обработкой зараженных клеток специфической люминисцирующей сывороткой. Просмотр препаратов в люминисцентном микроскопе выявлял светящиеся тельца — включения (микроколонии хлами-дий). Помимо культуральной диагностики использовали имму-

ноферментный анализ (Chlamydiazyme Abbot) и прямой имму-нофлюоресцентный метод с применением поликлональных и моноклональных антихламидийных антител (производство НИ-ИЭМ им. Гамалея). В этом случае материалом служили клеточные соскобы, нанесенные на предметные стекла.

Материалом для микробиологических исследований у родильниц являлись соскобы со слизистой цервикального канала, у новорожденных детей — отделяемое задней стенки глотки, конъюнктивы нижнего века, вульвы у девочек и уретры у мальчиков, содержащее слущенные клетки эпителия. У умерших детей для исследования использовались кусочки всех внутренних органов. Всего для выявления С. trachomatis различными методами проведено 611 исследований у новорожденных детей и 243 исследования у их матерей.

Одновременно проводились микробиологические исследования для выявления сопутствующей микрофлоры, включающей широкий спектр грамположительных и грамотрицательных бактерий и микоплазм. Параллельно проводились иммунофермен-тные исследования крови у детей и их матерей для выявления специфических антител к вирусам цитомегалии, герпеса и к ток-соплазменному антигену.

При наличии клинической картины заболевания и антигена С. trachomatis, выявленного при микробиологическом обследовании пары мать-ребенок, ставили диагноз хламидийной инфекции.

Проведено проспективное изучение состояния здоровья на первом году жизни у 45 детей, перенесших внутриутробную хла-мидийную инфекцию. В возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев им проведены повторные микробиологические исследования для выявления С. trachomatis (всего 191 исследование).

Особенности клинического течения хламидийной инфекции в раннем неонатальном периоде изучали у детей основной и контрольной групп с помощью метода статусметрии. Проводили анализ комплекса данных (173 показателя), учитывающих особенности соматического, акушерско-гинекологического анамнеза матери, особенности течения у нее настоящей беременности, родов, послеродового периода, а также клинико-лаборатор-ных и инструментальных данных, объективно характеризующих состояние больного доношенного и недоношенного ребенка. Метод позволил составить функциональную модель заболевания и программу для ПЭВМ с целью определения вероятности развития хламидийной инфекции у новорожденного ребенка.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью непараметрических методов: использовали точное вычисление значимости различий долей (процентов) по

критерию <р (углового преобразования Фишера), парный критерий Вилкоксона (Т) и критерий Вилкоксона—Манна—Уитни (И) (Гублер Е. В., 1990). Различия между массивами данных считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Доношенные и недоношенные дети, инфицированные хла-мидиями, уже при рождении на основании анализа соматического и акушерско-гинекологического анамнеза их матерей отнесены к группе риска внутриутробного инфицирования, поскольку у большинства женщин наблюдались заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, бронхиты, пневмонии. У большинства матерей имелся отягощенный аку-шерско-гинекологический анамнез: острые и хронические инфекции гениталий, самопроизвольные выкидыши. У 40,9% женщин, родивших недоношенных детей, ранее были преждевременные роды, у 32% — замершая беременность. На смерть детей в первые месяцы жизни указывали каждая пятая женщина, родившая доношенного и каждая третья — недоношенного ребенка. Наиболее частые осложнения настоящей беременности — поздний токсикоз (55%) и многоводие (13%). Угроза прерывания беременности отмечена у 37,3% женщин, родивших доношенных и у 57,1% женщин, родивших недоношенных детей. Каждая третья беременная перенесла острую респираторно-вирусную инфекцию. Роды в большинстве случаев осложнялись преждевременным излитием околоплодных вод. Послеродовый период у 50% женщин, родивших доношенных, и у 71,4% женщин, родивших недоношенных детей, протекал с осложнениями: субфебрилитет, инфильтраты в области швов, эндометриты.

Среди 76 доношенных детей основной группы только 4 ребенка были практически здоровы. У остальных имелись симптомы поражения нервной (96%), дыхательной (54,2%), сердечно-сосудистой (54,2%) систем и желудочно-кишечного тракта (47,2%). Почти у всех наблюдалась сочетанная патология двух и более систем. Масса тела детей колебалась от 2350 г до 3800 г. Гипотрофия выявлена у 8,3%, интранатальная гипоксия — у 34,7% новорожденных. 57 детей имели при рождении оценку по шкале Апгар 7—9 баллов. Уже в первые часы жизни обращало на себя внимание наличие неврологических нарушений не только у детей, перенесших хроническую и острую гипоксию, но и у родившихся в удовлетворительном состоянии. У большинства из них отмечалось изменение мышечного тонуса (76,4%) и угнетение физиологических рефлексов новорожденных (58,3%). Кроме

того, у 48,6% детей наблюдался болезненный крик, у 48,6% выраженный тремор конечностей, у 33,3% — беспокойство, у 22,2% — гиперестезия кожных покровов. У некоторых новорожденных неврологическая симптоматика появлялась на 3—4 день. На первой неделе жизни она сохранялась и у ряда детей имела тенденцию к нарастанию. Только у 30% детей ее можно было связать с перенесенной гипоксией, однако УЗИ мозга не выявило каких-либо изменений со стороны мозговых структур.

Наряду с нарушениями функций ЦНС уже в первые часы жизни обращали на себя внимание приглушенность и нечистота тонов сердца (у 13% детей). В дальнейшем отмечено появление и нарастание гемодинамических нарушений у 54,4% детей. Отмечались периоральный и акроцианоз, «мраморный» рисунок кожных покровов, приглушенность сердечных тонов и систолический шум. При этом изменения функции внешнего дыхания отсутствовали. По данным ЭКГ у 50% детей имелась неполная блокада правой ножки пучка Гисса, у 45,5% — признаки перегрузки правых отделов сердца, у 37,5% — перегрузка левых отделов сердца, у 12,5% — нарушение обменных процессов в миокарде, у 12,5% — гипоксия миокарда. Рентгенографическое обследование выявило у 47% детей увеличение размеров сердца в основном за счет его правых отделов. Таким образом, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы свидетельствовали о нарушении микроциркуляции и гемодинамики малого круга кровообращения.

Нарушения функции внешнего дыхания наблюдались у каждого третьего ребенка уже в первые два часа жизни в виде одышки (26,5%), ослабления дыхательных шумов (11%), появления мелкопузырчатых хрипов (21%), которые у 17 человек можно было связать с аспирацией околоплодных вод. В последующие дни жизни у 31 ребенка наблюдались умеренно выраженные дыхательные расстройства: дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, жесткий характер дыхательных шумов, мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограмме органов грудной клетки у 15 в легких отмечались усиление прикорневого рисунка, понижение пневмотизации, у 16 — инфильтрация.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта у 33% проявлялись упорными срыгиваниями с первых часов жизни, ранним появлением гиперемии ягодиц при нормальном характере стула, у некоторых имелось увеличение размеров печени и селезенки. У каждого третьего ребенка имелись петехии или небольшие кровоизлияния в области головы, груди и конечностей. Клинические признаки конъюнктивита появлялись у каждого третьего ребенка к концу первой недели жизни и стойко сохранялись, несмотря на местное лечение. У каждого пятого ребенка

на первой неделе жизни отмечалось кратковременное повышение температуры тела до 37,8—39°, которое не было связано с максимальной потерей массы тела и нередко возникало на фоне антибактериальной терапии.

Изменения со стороны крови выражались умеренной анеми-зацией, длительным сохранением относительного нейтрофи-леза, увеличением к 7—10 дню жизни числа эозинофилов (до 7%) и моноцитов (до 16%). Таким образом, у инфицированных хла-мидиями доношенных новорожденных рано появляется и стойко сохраняется симптомокомплекс, свидетельствующий о нарушении мозговой и центральной гемодинамики, к которому к концу первой недели жизни присоединяются симптомы поражения других функциональных систем. По степени выраженности ведущего симптомокомплекса у доношенных новорожденных можно выделить следующие клинические формы заболевания: 1. генерализованная внутриутробная инфекция с поражением легких, сердца, мозга, желудочно-кишечного тракта, печени и других органов и систем; 2. внутриутробная пневмония; 3. гастроэнтеропатия; 4. конъюнктивит; 5. синдром гипервозбудимости ЦНС.

Недоношенных детей основной группы было 37 чел., из них 5 родилось на 29—30, 6 — на 31—32, 6 — на 33—34 и 20 на 35-36 неделе беременности. Массу тела 1000—1499 г. имели 3 ребенка, 1500-2000 - 14 детей, 2001-2499 - 12, 2500-3000 - 5 детей, больше 3000 — три ребенка, родившиеся у больных сахарным диабетом женщин. У 24 детей при рождении имелись признаки внутриутробной гипотрофии различной степени выраженности. Гипоксию до рождения перенесли 11 детей.

Анализ клинического течения раннего неонатального периода показал, что все дети были больны. Изменения со стороны центральной нервной системы имелись у всех, нарушение функции внешнего дыхания у 91,2%, сердечно-сосудистой системы у 51,4%, желудочно-кишечного тракта у 48, 7% детей. Причем почти у всех детей (94,6%) наблюдалась сочетанная патология двух и более систем. Только 7 детей родились в удовлетворительном состоянии и имели оценку по шкале Апгар 8 баллов. Состояние 13 человек уже при рождении оценено как средней тяжести, 46 — как тяжелое, причем 51% из них имели оценку по шкале Апгар 7 баллов, 30% — 1—6 баллов. Уже в первые часы жизни выявлены изменения функций ЦНС не только у перенесших хроническую и острую асфиксию, но и у детей, родившихся в удовлетворительном состоянии. У большинства из них отмечалось изменение мышечного тонуса (94,6%) и угнетение физиологических рефлексов (94,6%), причем у 57% отсутствовал сосательный рефлекс. Кроме того, у 78% наблюдался болезнен-

ный крик, у 27% — выраженный тремор конечностей, у 16,2% — беспокойство, у 13,5% — гиперестезия кожных покровов. В первые 12 часов у 62,1% детей неврологические нарушения сохранялись, а у 35,4% имели тенденцию к нарастанию. В последующие дни жизни у 83,8% наблюдалось стойкое изменение мышечного тонуса, у 70,3% — угнетение физиологических рефлексов. Симптоматика повышенной возбудимости ЦНС выявлена у 29,7% детей, снижение возбудимости ЦНС — у 48,6%. Только у 15 детей стойкость неврологических нарушений можно было связать с перенесенной гипоксией, у остальных новорожденных они, по всей вероятности, были обусловлены развитием инфекционного процесса. При ультразвуковом исследовании мозга у 4 детей выявлены эхографические признаки внутрижелудочкового кровоизлияния, у 4 — картина отека мозговых структур, у 4 — умеренная вентрикуломегалия.

Кроме нарушений со стороны центральной нервной системы у большинства детей (81,1%) уже в первые часы жизни имелись расстройства внешнего дыхания, которые выражались в ослаблении дыхательных шумов (64,9%), появлении мелкопузырчатых хрипов (59,5%), наличии одышки (35,1%). У 13 из 30 детей эти изменения можно было связать с наличием аспирации околоплодных вод. В последующие дни жизни у 13 детей развился тяжелый синдром дыхательных расстройств, потребовавший проведения длительного и интенсивного курса оксигенотера-пии. Диагноз пневмонии на основании клинических симптомов и данных рентгенологического обследования легких был поставлен у 8 детей. У остальных 9 детей отмечались умеренно выраженные дыхательные нарушения. По данным рентгенографического исследования органов грудной клетки на 4—5 дни жизни у 37,5% детей отмечено усиление прикорневого рисунка, у 33,3% снижение пневматизации легких.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при рождении и в первые часы жизни отмечены у 18,9% детей. Они выражались в изменении звучности тонов сердца, наличии систолического шума при аускультации. В дальнейшем, у 51,4% детей нарушения гемодинамики нарастали и к 4 дню жизни они проявлялись в наличии периорального и акроцианоза, «мраморности» кожных покровов (18,9%), тахикардии до 180 ударов в минуту (16,2%), уменьшении звучности тонов сердца, появлении систолического шума (32,4%). Как правило, изменения гемодинамики развивались у детей с выраженными дыхательными нарушениями.

По данным ЭКГ у 57,1% детей имелись признаки перегрузки левых отделов сердца, у 50% — неполная блокада правой ножки пучка Гиса, у 42,9% — нарушение обменных процессов в миокарде, у 28,6% — гипоксия миокарда. Лишь у 7,1-% детей ЭКГ не имела от-

клонений от возрастной нормы. По данным рентгенографического исследования органов грудной клетки увеличение размеров сердца, в первую очередь за счет его правых отделов, выявлено у 29,2% детей.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта имелись у 48,7% детей. Они проявлялись упорными срыгиваниями с первых дней жизни (40,5%), гепатоспленомегалией, ранним появлением гиперемии ягодиц (46,0%). У 18,9% детей на первой неделе жизни наблюдалось повышение температуры тела до 37,8—39°, которое не было связано с максимальной потерей массы тела и нередко возникало на фоне антибактериальной терапии.

Выраженная желтуха, являющаяся характерным симптомом для большинства внутриутробных инфекций, наблюдалась у 70,3% детей.

Клинические признаки конъюнктивита к концу первой недели жизни появились у 29,7% детей.

При рождении и на 7-10 дни жизни у большинства детей (54%) отмечался лейкоцитоз нейтрофильного характера, у 30% детей, напротив, количество лейкоцитов не превышало 10,0х109 /л,причем это были, как правило, новорожденные, родившиеся на 29-32 неделе беременности. У остальных детей количество лейкоцитов было в пределах нормальных значений. В динамике обращало на себя внимание сохранение нейтрофилеза (позже 3—7 дня), увеличение количества моноцитов (до 10—18%) и эозинофилов (до 7-13%).

Степень выраженности патологических симптомов со стороны функциональных систем была различной и позволила по ведущему симптомо-комплексу выделить следующие формы течения хламидийной инфекции у недоношенных новорожденных: 1. генерализованная внутриутробная инфекция с тяжелым поражением легких, мозга, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени и других органов; 2. менингоэнцефалит с неоднократно повторяющимися приступами клонико-тонических судорог и апноэ; 3. внутриутробная пневмония; 4. синдром дыхательных расстройств; 5. гастроэнтеропатия. Конъюнктивит имел место у 30% недоношенных детей в сочетании с вышеуказанными патологическими симптомокомплексами и, как правило, не наблюдался как самостоятельное проявление хламидийной инфекции в раннем неонатальном периоде.

Таким образом, результаты показали, что несмотря на неспецифический характер патологических проявлений со стороны различных функциональных систем, хламидийную инфекцию в раннем неонатальном периоде заподозрить можно, в особенности если у ребенка рано появляются и стойко сохраняются нарушения функционального состояния ЦНС, на фоне которых наблюдаются

выраженные в той или иной степени изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и желудочно-кишечного тракта, а анамнез у матери отягощен инфекцией.

Особенности течения заболевания у недоношенных детей состоят в раннем появлении на фоне неврологических нарушений дыхательных расстройств, требующих длительного и интенсивного курса оксигенотерапии. Течение заболевания нередко осложняется длительным сохранением фетальных шунтов и нарастанием сердечно-легочной недостаточности. Следует отметить, что первые симптомы у большинства детей появляются практически сразу после рождения, в дальнейшем заболевание имеет тяжелое течение, в том числе и у детей, родившихся с помощью операции кесарева сечения.

Поскольку поражение сердечно-сосудистой системы является одним из ранних и ведущих проявлений хламидийной инфекции, то у 23 детей, инфицированных хламидиями, наряду с обычным клинико-лабораторным обследованием проведено эхокардиогра-фическое исследование совместно с к. м. н. В. В. Медвенской. Эхо-кардиограмму регистрировали с помощью аппарата «АиБошсБ» (Австралия) в режиме «М» и секторального сканирования по общепринятой методике. При детальном ультразвуковом исследовании состояния сердечно-сосудистой системы у 20% детей обнаружены признаки изменения состояния эндокарда и клапанного аппарата сердца в виде повышения акустической плотности створок, пролапса митрального и тркуспидального клапанов. У 60% детей эхокардиографические исследования показали увеличение правого желудочка, что соответствовало высокой частоте случаев легочной гипертензии. Изменение временных интервалов клапанов легочной артерии у каждого третьего ребенка позволило предположить повышения давления в малом круге кровообращения. Сопоставление полученных данных с клиническим состоянием детей показало, что при изменении гемодинамики по гиподинамическому типу (снижение диастоли-ческого объема, левого желудочка и повышение его систолического объема, снижение ударного объема, сократительной способности миокарда, в ряде случаев — гипертрофия миокарда, гипокинезия стенок левого желудочка) наблюдается более тяжелое течение заболевания не только у недоношенных, но и у доношенных детей. Поскольку изменения гемодинамики (по данным ЭхоКГ) обнаруживаются у детей уже в первые 48—72 часа жизни, т. е. еще до того, как появляются клинические симптомы дыхательной недостаточности, Можно считать их наличие наряду с неврологическими нарушениями ранним проявлением хламидийной инфекции и фактором, способствующим возникновению и нарастанию дыхательных расстройств. Возможно, в

генезе клинических проявлений у доношенных и недоношенных детей существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов, ведущая к усилению метаболизма арахидо-новой кислоты. Это способствует возрастанию синтеза тромбок-сана и лейкотриеннов, ответственных за повышение сосудистого тонуса, нарушение микроциркуляции, что может способствовать длительному сохранению гипертензии малого круга кровообращения и фетальных коммуникаций. Вместе с тем, весьма вероятны воспалительные процессы в миокарде и эндокарде, поскольку у 20% детей выявлены очаги повышенной эхоплотности при секторальном сканировании сердца.

До недавнего времени полагали, что инфицирование ребенка хламидиями происходит во время родов (Helin J., Mardh P.— A., 1982). Однако высокий процент отставших в развитии и рождающихся в асфиксии среди детей с хламидийной инфекцией (На-mmerschlag М. R., Berman S. М. et al., 1987), а также данные о хламидийной инфекции у детей, извлеченных с помощью операции кесарева сечения (Givner L. В. et al., 1981), свидетельствуют о возможности антенатального инфицирования плода. Большинство авторов связывает инфицирование плода с восходящей инфекцией в результате преждевременного отхождения околоплодных вод. По их мнению при сохраненных околоплодных водах дети, извлеченные с помощью операции кесарева сечения, не подвергаются риску заражения хламидиями (Alexander Е. R., Harrison Н. R., 1983; Sweet R. L. et al., 1983). Проведенный нами анализ течения раннего неонатального периода у 27 инфицированных хламидиями новорожденных детей, извлеченных с помощью операции кесарева сечения, которая в 70% случаев была предпринята еще до начала родовой деятельности, показал, что инфекция у новорожденных протекала особенно тяжело, чаще с генерализацией процесса с первых дней их жизни и выраженными изменениями со стороны гемодинамики. У детей, извлеченных с помощью операции кесарева сечения, сочетанная патология нескольких функциональных систем отмечалась не только чаще, но и имела более выраженные проявления, чем у родившихся естественным путем, (рис. 1).

Диагноз хламидийной инфекции на основании клинической картины заболевания представляется достаточно сложным, поскольку каждый в отдельности симптомокомплекс является характерным и для гипоксического поражения ребенка. Нами разработан новый метод диагностики хламидийной инфекции в раннем неонатальном периоде. Путем сравнения комплекса данных, учитывающих особенности соматического, акушерско-гинекологического анамнеза матери, течения у нее родов, послеродового периода, а также клинико-лабораторных данных,

ДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Рис. 1. Частота различных сочетаний поражения функциональных систем у детей с хламидийной инфекцией при различных способах родоразрешения.

Обозначения:

I - дети, извлеченные с помощью операции кесарева сечения; II - дети, рожденные через естественные родовые пути;

- поражение четырех функциональных систем (нервной + сердечно-сосудистой + дыхательной системы + желудочно-кишечного тракта);

- трех;

- двух;

- поражение одной функциональной системы.

характеризующих состояние инфицированного хламидиями ребенка, в первые часы и дни жизни с аналогичными данными у детей контрольной группы, используя специальный математический метод — статусметрию, разработана функциональная модель заболевания и программа для ПЭВМ. Программа позволяет врачу уже в первые 3 дня жизни ребенка получить ответ, возможна ли у ребенка, относящегося к группе риска внутриутробного инфицирования, хламидийная этиология заболевания и целенаправленно проводить микробиологическое обследование.

Диагноз хламидийной инфекции ставят на основании микробиологического обследования матери в послеродовом периоде и новорожденного ребенка. Исследования показали, что частота выявления антигена С. trachomatis в раннем неонатальном периоде не зависит от сроков обследования ребенка. Антиген С. trachomatis чаще выявляется в отделяемом с задней стенки глотки, особенно у недоношенных детей, с наиболее тяжелым течением заболевания. Установлено, что с целью ранней индикации возбудителя целесообразно неоднократное обследование ребенка (желательно в 1—3 дни жизни). Забор материала для исследований необходимо проводить не менее, чем из двух мест.

Изучение особенностей клинического состояния и перси-стенции С. trachomatis на первом году жизни у 45 детей, перенесших в раннем неонотальном периоде хламидийную инфекцию показало, что 84,4% из них значительно ослаблены, часто переносят респираторную инфекцию: у 51,1% отмечались повторные риниты и назофарингиты, у 37,8% острые респираторные заболевания. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта в виде частых срыгиваний, снижения аппетита и неустойчивого стула выявлены у 33,3% детей. Кроме того, среди девочек 52,4% страдали вульвитами. Конъюнктивиты отмечены у 33% детей, отиты у 17,7%. Два ребенка перенесли пневмонию (рис. 2). Среди детей, родившихся недоношенными, число часто болеющих было примерно таким же, как среди доношенных (р<0,05).

Оказалось, что персистенция С. trachomatis в течение первого года жизни имелась у 27 детей, что составило 55% среди доношенных и 75% среди недоношенных детей. Следует отметить, что среди детей, получавших лечение эритромицином, персистенция хламидий выявлена в 46,7% случаев, а среди нелечен-ных детей — в 86,7% (р=0,002). Частота выявления хламидий, независимо от исследуемого материала, максимальна на шестом месяце жизни. Объяснение этому можно найти в особенностях пассивно приобретенного иммунитета, который к шестому месяцу закономерно снижается и в меньшей степени влияет на размножение хламидий в организме ребенка. Считается, что у взрослых людей, инфицированных хламидиями, персистенция

% 100-1

60.

50-

40-

30-

20

10

О

м

■

"М:

острые назофарингиты

респираторные заболевания

пневмония конъюнктивит

Рис. 2. Частота воспалительных заболеваний на первом году жизни у доношенных и недоношенных детей, перенесших внутриутробную хламидийную инфекцию.

Обозначения: по оси ординат - число заболевших детей в °/о от общего количества обследованных; светлыми столбиками обозначена группа доношенных, заштрихованными - недоношенных детей.

возбудителя нередко обусловлена особенностями состояния иммунитета и способностью возбудителя под влиянием антибио-тикотерапии трансформироваться в z-формы. Удаление трансформирующего агента приводит к нормализации структуры хламидий, которые вновь продолжают свой цикл развития. Можно полагать, что эти факторы являются причиной перси-стенции возбудителя и у детей раннего возраста. Результаты исследований указывают на необходимость постановки на диспансерный учет всех детей, перенесших внутриутробную хламидий-ную инфекцию, с обязательным повторным микробиологическим обследованием.

ВЫВОДЫ

1. Хламидийная инфекция в раннем неонатальном периоде имеет следующие клинические формы: генерализованная инфекция с вовлечением в процесс центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной систем и желудочно-кишечного тракта, синдром дыхательных расстройств, менингоэнце-фалит; пневмония; гастроэнтеропатия; конъюнктивит. Характер клинических проявлений зависит от степени зрелости ребенка, времени и массивности инфицирования.

2. Особенности течения хламидийной инфекции у недоношенных детей состоят в раннем появлении дыхательных расстройств, требующих длительного и интенсивного курса оксиге-нотерапии, на фоне неврологических нарушений. У наименее зрелых детей заболевание протекает по типу синдрома дыхательных расстройств и нередко осложняется длительным сохранением фетальных шунтов и нарастанием сердечно-легочной недостаточности

3. Для инфицированных хламидиями новорожденных детей характерно изменение гемодинамики по гипер- или гипокинетическому типу, что предопределяет тяжесть клинических проявлений заболевания и его осложнений.

4. Выделение С. trachomatis у детей, извлеченных путем операции кесарева сечения, предпринятой до начала родовой деятельности, указывает на антенатальное инфицирование плода и в большинстве случаев предопределяет тяжелое течение заболевания с вовлечением в патологический процесс нескольких функциональных систем.

5. Выделение из групп риска внутриутробного инфицирования новорожденных детей с высокой вероятностью развития хламидийной инфекции и обоснование целенаправленного микробиологического обследования пары ребенок — мать возможно с помощью функциональной модели заболевания и про-

граммы для ПЭВМ, основанной на данных соматического, аку-шерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения родов у матерей и результатов клинико-лабораторных исследований в первые сутки жизни ребенка.

6. Для микробиологической диагностики хламидийной инфекции у новорожденных детей необходимо использовать материал, взятый с задней стенки глотки и с конъюнктивы нижнего века в первые сутки жизни и при отрицательном результате повторно на 5 или 7—14 дни жизни.

7. Дети, перенесшие в раннем неонатальном периоде хлами-дийную инфекцию, на первом году жизни часто болеют ринитами, назофарингитами, конъюнктивитами, вульвитами и имеют нарушения функций желудочно-кишечного тракта.

8. Персистенция хламидий при внутриутробном и неонатальном инфицировании выявляется на первом году жизни у 55% доношенных и 75% недоношенных детей, преимущественно в материалах, взятых с задней стенки глотки на шестом месяце жизни.

9. Этиотропная терапия эритромицином в раннем неонатальном периоде ведет к клиническому выздоровлению ребенка и уменьшает в два раза вероятность персистенции хламидий на первом году жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям относящимся по данным анамнеза матери к группе риска внутриутробного инфицирования, необходимо уже в первые дни жизни с помощью программы для ПЭВМ проводить скрининг для выявления степени вероятности у них хламидийной этиологии заболевания и проведения целенаправленного микробиологического обследования.

2. Для обнаружения С. trachomatis необходимо многократное микробиологическое обследование пары мать — ребенок, для чего используют у детей отделяемое задней стенки глотки, конъюнктивы нижнего века, вульвы или уретры, содержащие клетки слущенного эпителия, а у матерей — соскобы из церви-кального канала.

3. Отрицательный результат микробиологического исследования не является абсолютным доказательством отсутствия С. tranchomatis. Исследование необходимо повторить на 5 или 7—14 дни жизни.

4. Дети, инфицированные С. trachomatis, нуждаются в проведении ранней этиотропной терапии: эритромицин в дозе 40 мг на кг массы тела ребенка в сутки в течение 21 дня в сочетании с

штерфероногенами, способствующими повышению фагоцитар-шй активности лейкоцитов. Одновременно показано примене-ше иммуноглобулинов и антиоксидантов — витаминов А и Е, а акже аскорбиновой и глютаминовой кислоты.

5. Дети, перенесшие внутриутробную хламидийную инфек-щю, относятся ко 2 группе здоровья, нуждаются в диспансер-юм наблюдении и повторном микробиологическом обследова-ши в шестимесячном возрасте. Часто болеющие дети должны )бследоваться раньше.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Внутриутробные хламидийные инфекции у недоношенных 1етей//Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. —JI., 1991. —С. 123 — 126 (Соавт. Сави-1ева А. М.).

2. Эпидемиологические аспекты урогенитального хлами-щоза.//Актуальные вопросы физиологии и патологии репро-1уктивной функции женщины.— JL, 1991.— С. 148—150. (Соавт.: Гавичева А. М., Башмакова М. А., Пеккер В. Е. и др.)

3. Эхокардиографические изменения при хламидийной инфекции у новорожденных детей.//1 Съезд врачей Российской ас-юциации ультразвуковой диагностики в перинатологии и гине-сологии: Тезисы докладов,— Суздаль, 1992. — С. 65 (Соавт. Мед-зенская В. В.)

4. Последствия внутриутробного инфицирования ребенка сламидиями.//Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1993. — № 4,— С. 9—11. (Соавт. Евсюкова И. И., Башмакова VI. А., Савичева А. М.)

5. Особенности течения хламидийной инфекции у новорожденных, извлеченных с помощью кесарева сечения.//Актуаль-тые вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции кенщины.— С. -Петербург, 1993.— С. 158—160. (Соавт.: Савичева

М.)

6. Пневмонии и пневмопатии у инфицированных хлами-тиями новорожденных детей.// 4 Национальный конгресс по бо-тезням органов дыхания: Тезисы докладов,— Москва, 1994,— № 777. (Соавт. Евсюкова И. И.)

7. Клиническое течение хламидийной инфекции у новорожденных детей и ее влияние на последующее развитие ребенка.//Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины: Сб. трудов/ I Сев.-Кавказский съезд 1куш.-гин. 7-8 сент. 1994,- Ростов, 1994. - С. 157-158.

8. Клиника, диагностика и лечение хламидийной инфекции ; новорожденных детей// Актуальные проблемы перинатологии Материалы Всероссийской научно-практической конференции 15—17 ноября, 1994. — Чебоксары, 1994.— С. (Соавт. Евсюкова И. И. Башмакова М. А., Савичева А. М., Королева JI. И.)

9. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у но ворожденных детей с внутриутробной хламидийной инфекцией/ Педиатрия,—1994. — № 4. — С. 30—34. (Соавт. Евсюкова И. И., Мед венская В. В. и др.)

10. Clinicopathogenetic aspects of Chlamydial infection in neo nates // Proceedings of the European Society for Chlamydia Re search and the 2ud Int. Symp. of Uppsala University centre for STI Research. Stockholm, Sweden, September 2ud-5th, 1992.-P.15: (Co-authors Evsiukova I. I., Bashmakova M. A., Savicheva A. M.)

11. Influence of the prenatal Chlamydial infection on the infan growth during the first year of life // Proceedings of the Europeai Society for Chlamydia Research and the 2ud Int. Symp. of Uppsal University centre for STD Research. Stockholm, Sweden, Septembe 2ud—5th, 1992. P. 155.

12. Chlamydial infection in newborn infants delivered by cesa rean section // Proceedings of the European Society for Chlamydi Research and the 2ud Int. Symp. of Uppsala University centre fo STD Research. Stockholm, Sweden, September 2ud-5th, 1992. P 151. (Co-authors: Savicheva A. M., Bashmakova M. A., Evsiukova I I.).

13. . Chlamydial infection in perinatology // IV Baltic congres of obstetrics and gynecology: Abstr. Turku, 20—22 may, 1993,-Turku, 1993.—S. 71. (Co-authors: Savicheva A. M., Evsiukova I. I. Baschmakova M. A.).