Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое течение и прогноз больных острым инфарктом миокарда при отсроченной реканализации инфарктзависимой коронарной артерии

-з 93

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. И. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

БХЛТТА ЧАР ИЯ

Прасанта Кумар

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПРИ ОТСРОЧЕННОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ И И ФАР КТЗАВ И СИМОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

14.00.06 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Н а у ч н ь! й руководитель доктор медицинских наук, профессор, Д. Г. Иоселиани.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. М. Корочкин, доктор медицинских наук, профессор И. В. Марщнов.

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

пп /

Зашита диссертации состоится « » . —^ . . 1993 г.

в « .¡¡Ч » часов на заседании специализированного Совета Д.001.Ю.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулепа РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, д. 8, кор. 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан < . . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат биологических наук

старший научный сотрудник М. А. Милаева

'■-• у •••■"pWfl харащрипиц mm

Патогенез острого инфаркта миокарда (ОИМ) в настоящее граня достаточно хорово известен. Сложные дияаиичеокое взанмодей-отвие между пораженныни атеросклерозом коронарными артериями, активацией тромбоцитов и вазоспаэи могу* приводить, в конечное ■тоге, к троиботической окклюзии коропарной артерии. Эта концепция легла в основу поиска эффективного способа ранней реваону лярвдацни вдарктвой и перкинфарктной зон. Одним из таких методов лечения GHU стада вау трико рон арная троиболитичеокая терапия (SIT)« В настоящее время считается доказанный, что рвканалаэа-ция коронарной артерии, наступивная непосредственно после BIT улучшает клиническое течение, снижает частоту осложнения в летальность у больниц СШ. Значительно в меньшей степени научена взаимосвязь ыьмду лоз дней рекаяаяиаацявй вдарктзависнмой артерии (ИЗА) я клшшчеошш течение« заболевания. В связи о малым количество« наблюдений я рязнорвчивостьо данных единого мнения среди исследователей яо этому вопросу нет, Эсо и послужило основанием для выполнения настоящего'научного исследования.

Целью доследования явилось изучение влияния поздней ре канализация ИЗА на клиническое течение и прогноз ОИИ.

Для достижения указанное цели поставлены следущие задачи:

1. Изучить клиническое течение а прогноа на госпитальном аталй у бояышх ОШ при отороченной рекааолиаадиа ИЗ А.

2. Изучать отдаленный прогноа у больных ОИМ при отсроченной реваяалязаци* ИЗА.

Еаучяая вогнана работы. Впервые в клинических условиях проведена юшялчвокаа оценка соагоявая бояьзых О®. о отсроченной рвкалалиэацивй ИЗА а юс отдаленный прогноа.

Показано, чю у больных 01Ш прогноз яри отороченной раканализации ИЗА на госпитальном этапе достоверно лучше, чем у больных без ^реканализации и/или при ее рвокклюзии. Однако в отдаленной периоде наблюдения различие в течении заболевания в этих двух группах больных не сохраняема.

. Показано, что функциональная способность левого желудочка у больных ОШ при отсроченной реканализацви ИЗА выгляди достоверно предпочтительнее, чек у аналогичных пациентов без река-нализации сосуда и/или его реокхлюзии как на госпитальном этапа, так и в отдаленные сроки. Такое улучшение функции левого хе лудочка (ЯЖ) происходит, по всей вероятности, не аа счет уменьшения зоны повреждения, а за счет улучшения релерфузии дериин-фарктной области.

Показано, что ближайший и отдаленный прогноз, гак хе как - и функциональная способность ЛХ существенно не различается у больных с отсроченной реканализацией, так хе как и у больных с непосредственный положительный аффектом.

Внедрение. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неотложной и интервенционной кардиологии и отделения хирургического лечения ИБС Института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН на базе Городской клинической больницы № 15 г.Москвы.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на III страницах, имеет М таблицу и 15 рисунков, указатель литературы включает в себя 27 отечественных и 126иностранных авторов.

- Б -

Публикации. По тема диооертации опубликованы 3 научные забогы.

Краткое содержание представленной работы

Обэор литературы.

Эта глава пооводена внализу литературы. В на а раосмагри^-закгся эффекты КГТ на реканализацию окклюзироваяиой коронарной артерии, влияние репврфуаии миокарда на функцию ЛХ у больных ЗИМ, влияние ре перфузии миокарда на выживаемость больных ОИМ, эопрооы о развитии спонтанной.¡¡¿или отсроченной реканалиэацял Шк после ВТТ у больных ОИМ. В настоящее время считается доказанным, что реквнализация ИЗА, наступившая непосредственно после ВТТ, улучаает клиническое течение, снижает частоту осложнений и летальность у оольиьсс ОШ. Однако значительно в меньшей степени изучена взаимосвязь между поздней рэканализацией ИЗА и клинических течение и заболевания.

Клиническая характеристика оольншс и методы исследования

В работе проведан анализ результатов обследования 277 больных ОШ, поотупивиих о апреля 19Б4- по март 1992 года в отделение неотложной и интервенционной кардиологии Института сердечно-сосудистой хирургии до.А.Н.Бакулева РАМН, которым была выполнена экотренная кбронарография в пределах первых 6-8 часов после начала заболевания. Из общего числа больных был отобран 71 больной (68 о Ш и 8 без ВТТ), у которых ангиографический контроль за состоянием коронарного русла осуществлялся в динамике в среднем через 14 ¿±1,3 дня.

Как показали результаты проведенных исследований, представленные на рис.1, рекакализация непосредственно после окончания ВТТ наблюдалась у 31 (49,2)5) больного. Отсроченная рекакализация

Больные О ИМ с экстренной коронарографиай (п«=277)

__J_,_:

f

Больные с ВТТ (п-137)

о повторной

КАГ (п-53)

без повторной ИГ (п*74)

I

Больные без ШТ (п«140)

с оюшшай ИЗА и о повторяй КАГ (я-8) К

ила ИЗА открыта или Саз повторной КАГ (п»132)

(состояние ИЗА)

Группа I д=23

BIT - ввутрикоронарная. тромболитичвская ?ераяия1

•КАГ - ксрокароангиография; ИЗА - -анфарктзавкоииая артерия;

/t/гоосуд откриц /-/: без аятвградного кровотока.

РиоЛ. Ддаа отбора больных

наблюдалаеь у 19 (30,г?ь) больных.-В то же враия кокко было набхо-дагь, чго в отдаче ином периоде у 7 (II ,1%) больных с положительным эффектов посла' ВТТ, проведенного в острой периоде Ш, наступала реокклюзия ИЗА,

Следует таюе отиегить, что у 13 (20,6$) больных ори вервич-ной и повторной короварографни была выявлена стойкая иккякыя ИЗА. Среди бодьньк ОЙМ, которым вшолннлаоь зкограниая корпнаро-грефия без'последующей ВТТ. У 8 была проведена повторная яороаа-рография. При экатрвнной коронарографии у этих 8 больных выявлена окклюзия ИЗА. При повторной коронарографии оказалось, что у Ч, т.е. у 50/6 больных насгуьйла спонтанная реканалязадля ЙЗА.

j-5 -

В зависимости or судьбы ИЗА, эта больные (71 человек) были распределены да 3 группы:

Группа I (п«23); 19 больных о отсроченной реканализацней поолэ В7Т и 4 больных со спонтанной рвканадиэациэй баз проводимой ВТТ;

Группа 2 (п«24): I? больных со стойкой окклюзией ИЗА я 7 Сольных о рэокклюэией ИЗА;

Группа 3 (л«>24): с острой реианазизацией ИЗА пойле БГТ бзв реокклвзии при повторной коронарографик,

2 и 3 группы были контрольными.

Все обследованные больные били иужского пола, за исключением больных 2-й группы, куда воши 2 яенщины. В I- груше воз-расу больншс колеоадся от 40 до öl года, составляя в средней 52 ,£>¿1,2 года. Во 2-й группе возраст больных колебался от 40 до 66 лез, оостг тяя в средней 5I06±i,3 года. В 3-й группе возраст больных колебался от 33 до '/0 лез, составляя в средней 52,7t 1,9 года. По возрасту эти группы не различались цежду собой.

Группы также не различались иваду собой по факторам риска ИБС (куренке, гипертоническая болврнь, сахарный диабет» злоупотребление алкогодеи, ИБС у родителей)« по характеру сопутствующих и перенесенных заболеваний, а также по локализации инфаркта миокарда. эти данные представлены в таблице ft I.

У больаанства больных в каждой группе (47,8%, 3?,5?& а 45,8% соответственно) Offli был первый проявлении ИБС. 1/4 часть больных в каждой группе страдала приступами стенокардии менее 3 месяцев. Однако более длительный анамнез ИБС (более I года до 5 лет) отмечался преимущественно у больных 2-й группа (33,3ft), чей в 1-й а 3-Й группах (Щ5% и 6,7^ соигветственно) /р<0,05/. ИЫ в анамнезе было соответственно у 4,2$, I6.VJ& а 4,3£ больных в каждой группе (р<0,05).

; . Таблица I

Факторы риока ИБС, сопутствующие и пвренаеешшв заболевания и локализация инфаркта и кокарда у обидедованных больных

--г--:—--—ч-

Даяние анамнеза 1 Количество (Зольных {

1-.-(-,-^Л р

1-я группа |2-я группа |8-я груцяа!

факт о и» риска ИБС Курение 19 {82,6%) 22 (91 да 20 (83,8/6) нд

Гипертоническая болезнь 8 (Г .В» ? (29,2*) и («да ВД

Сахарный диабет ■ I ( ~ I 3 (12,5» нд

Злоупотребление алкоголе« 8 (34 да Ю (41,1%) 6 (25,0%) НД

ИБС у родителей 6 (26,1$) 8 (33 9 (37,5$) ЙД

Сопутствующие заболевания

Снцдроы Лериша - - ' I ( В*

Перенеоенные заболевания

Болезнь Боткина I ( 2 (8 Л/в) - •НД

Локализация ОД:

□вредная отенка ЛХ 10 («,5%) 14 (58,355) 17 (70,831) ВД

Вадаяя стенка ЛЖ 13 (56,5%) 10 (41,7» 7 (29,2%) НД

В работе ис. эльзовали следующие иатоды исследования:

1. Анамнез, с которого начинали обследование больного.

2. Электрокардиография (ЭКГ) ■

а. ЭКГ в 12 общепринятых отведениях при поступлений больного а дальнейший контролем через 1-3 дня до выписки

б. ЭКГ - проба с нитроглицерином - при поступяеияи.

в. B3U проба яа 10-12 сутки заболевания.

г. Мониториый контроль ЭКГ в условиях ВТТ и блока интенсивной терапии.

д. Суточное иокятсрировакиб 8КГ.

3. Лабораторное исследование крова о определением кардио-оявцифичеоких феривнтов: КФК, ЫБ-ХФК, а также Ш, ACT, ДДГ.

4» Селективная коронарогравия и левая вантрмкулографин по методике Judlcine (196т).

5. Проведение ВТТ: при окклюзии ИЗА лриотупалн к выподно-йип вромбоаитичвокой рекаяализации этой артерии» С целью дифференциация тромбоза от спазма внутрахоронарно вводилось 200 мкг аятрогдицерина. ВТТ начинали о введена., болвсно 50000 ед. препарата (авелезин, .{¿диаза, стреатаза) в оккдюзнрованнув артерию. Затем продолжали введение 250000 ед препарата в течение 1,5 часов яра помощи ннфузиониой системы "Infuaomat" фирмы Braun (ФРГ). Через IS мин производили введение 2-3 мл контрастного ведвотза под контролем рентгеноскопии для определения проходимо-о tu арториа. Учитывая возможности остаточного тромбоза в маета омывали после реканаллзации, введение препарата продолжали, доводя общую дозировку до 250000 ед.

6» Эхокврдиографическое исследование проводили непооредот-вевво.перед процедурой ВТТ, затем через 24-36 часов и через 1014 дней. Расчет ФВ 11 выполняли по методике Simeone.

7. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики о использованием критерия СПюдавтадля определения достоверных различил между показателям«.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И,ИХ ОБСУДДЗНИВ

Состояние коронарного русла у (¡бследованных больных по данным экстренной и гсогторнДй коронарографии

I

Анализ ангиогрефических данных показал, что больные изученных трех групп не различались между с^бой:

1) tío типу юронарного кровоснабжения;

2) по среднему количеству поражения коронарных сосудов у каждого больного;

3) по распределению поражений различной степени в коронарных артериях;

по локализации окклюзии КЗА;

5) по состоянию дистального русла коронарных сосудов а коллатерадей;

6} по суммарному поранению коронарного русла.

днако больные 2-й группы значительно отличались о* трупа с непосредственной реканализацией при ВТТ и отсроченной раканал! зацией ИВА после ВТТ:

.1. По среднему колич ству пораженных сосудов: количество больных с поражением 1 сосуда было значительно меньше во 2-8 группе (20,8$) , чем в группах с непосредственной (54,2$) а отсроченной реканализацией (56,5#) /р<0,05/. Кроме тогоколичество больных с поражением 2-х сосудов бьио значительно вще во 2-й группе (50,0%), чем в 1-й и 3-й группах (21,7$ и 20,8¡¿ coot ввтственно) ' р<0,05/. Однако количество больных с поражением 3 coi ;дов в трех группах недостоверно различалось между собой (р> 0,05). Ызвду 1-й и 3-й группами разница в показателях среднего количества пораженных сосудов была недостоверна. Эти дак-ные предсгавлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение бсдьаюс по количеству пораженных сосудов

Количество пораженных сосудов ] Количество больных -т— ------- -1 0

{¿-я группа 12—я группа 1 В—я г уппа 1 Р ! <

I ороуд 13 (56,5%) 5 (20,854) 13 (54,2%) 1-2 <0,05 3-2 <0,05 1-8) 0,05

2 оооуда 5 (21,7%) 12 (50,0%) 5 (20,8%) 1-2 <0,05 3-2 <0,05 1-3> 0,05

8 оооуда 5 (21,7%) 7 (29,2*) 6 (2*,0%) ад

2. По степени поражения коронарных сосудов: сгеяовы 2-Й оте-

звзя (< 75%) значительно чазд наблюдалоя а 1-й и 8-' группах . >

(88,8$ и 86,5% ооихветотвенио), чей во 2-й группе (3,9%) /р(0,01/. Однако стенозы 3 степени (> 75%) чацв наблюдались во 2-й группе (39,3%), чем * 1-й и 3-й группах (12,8% и 18,5% соответственно) /р<0,05/. Нежду 1-й и 3-й группами разница была недостоверной /р> 0,05/. Эта данные представлены в таблице 8.

Таблица 3

Частота поражений коронарных {сосудоз различной стелена у обследованных больных

Степень пора- '¡Кодичеогео поражений в разных группах | жвния ¡1-я группа ¡2-я группа . {3-е группа }

I 2 (8,9%) I (1,9%) ВД

2 18 (88,3%) 2 (3,9%) 19 (36,5%) 1-2<0 01 1-З>О!О5

8 6 (12,8%) 20 (89,3%) 7 (18,5%) 1-2 <0,05 . 3-2 < 0,05 1-3>0,05

4 28 (48,9%) 27 (52,9%) 25 (48,1%) КД

3. По характеру л степени раз сдельно го стеноза ИВА: резидуальный стеноз более 90$ в ыесте окклюзии ИЗА наблюдался значительно чаще во 2-й группе (71по сравнению о 1-й а 3-й группами (17,4% и 20,8# соот&оюавенно) /р <0 »05/. Реа«дуальный стеноз менее 75$ у больных 2-й группы не наблюдался ни в ' одном случае, тогда как он омвчалоя у 17,5^ и 8,3$ Сольных соответственно в 1-й и 3-й группах» Эти данные првдотавлэта в таблице 4.

Таблица 4

Степень резидуального стеноза ИЗА

Степень поражения

Количество больных

1-я группа | 2-я группа* | 3-я группа (я«@) | (па?) | (п.»)

3 степень >90%

Ч (17,¡ф) 5 (71,4*) 5 (20,6*)

75^90$ 14(60,9%) 2(28,6 $) 17(70,8%) 2 степень 3 (13,ОД I степень 2 ( 8,7$)

«) включены только больные с реокклюзией ИЗА

1-а <о ,05

3-2<0 05 14 > 0 ,05

ИД

нд

нд

Таким образом, видно, что у больных о непосредственной ре-канализацией, так же как и с отсроченной реканализацивй ИЗА, отмечался более короткий анаинез ИБС, чем в группе без рвканали-зации или с реокклюзией. Это сочеталось в этих двух группах о невысоким процентом больных с резидуалышм стенозом ИЗА более 90$, о преобладанием больных с однососудистым поражение* и о большей частотой стенозов коронарных сосудов менее 75$. С другой стороны, у больных без реканализации или с реокклюзией гораздо чаще наблюдали более длительный анамнез ИБС. Среди этих

больных увеличивалось число лиц о многососудистым поражением и о оубтотальным (>90$) разидуальным стенозом. Эти данные позволяют предположить, чго стойкий положительный эффект тромбо-лиакоа у больных о напосредо1ваниой и отсроченной реканализа-циай обусловлен восстановлением опооооиости к равновесию в система гемокоагуляционных мвханизмол и ее регуляции после кратковременной медикаментозной коррекции (в виде ВТГ;.

Кяинич89к08..течбниа и прогноз у обследованных бальных, на, госпитвльядм этапе и в отдаленные сроки

Для оценки характера клинического тачания больных в указанных В группах мы провели ораанение таких показателей, как перенесенные осложнения, толерантность к физической нагрузке и функция Л1 (ФВ Л&) в блихайивм, а также в отдаленном периоде,, в среднем через 21,8±1,1 мво. посла выписки из стационара.

Оказалось, что при поступлении у обследованных больных наблюдаются такие оолокнэнйя, как нарушения ритма и проводимости, гипотензия, сердечная недостаточность, частота появления которых была почти одияакезой во всех 3 группах (р)0,05).

Однако на госпитальном этапе осложнения встречались чаще в группе без рвмналиаации или с реокклюзией, чем в группах а непосредственной и отсроченной реканализациай ИЗА. Гладкое течение ОИМ неблюдалооь у значительно большего количества больных в 1-й и 3-й группах (60,9$ и 66,7$ соответственно), чем во 2-й группе (29,2$) /р< 0,05/. Реперфузионные нарушения ритма наблюдали значительно чаще в 3-й группа (62,5%) по сравнению с 1-й и 2-й группами (21,7% и 20,8% соответственно) /р <"0,05/. В дальнейшем нарушение ритма и проводимости наблюдали чаще в 1-й и 2-й группах (^8,5$ и 45,8% соответственно), чем в 3-й группе (20,8$).

Однако у 30,4$ больных 1-й группы эти аритмии появились в первые

часа от начала ОИМ и самостоятельно |исчеали. Весьма вероятно, .что эти аритмии связаны с реперфузИ&й, которая возникала во время отсроченной реканализации у э^их больных. Исключив эти 30,4*' больных и8 1-й группы, можно сказать, что аритмии, возникающие как осложнения 011Ы, встречались 'реже после реканализации ИЗА, т.е. в 1-й и 3-й группах, чем во 2-й группе (р1>3_2<0»05). Это, вероятно, связано о улучшением реперфузии ишемического миокарда у больных 1-й и 3-й групп. t

Яостинфарктная стенокардия наблюдалась значительно чаще в 3-й группе, чем в 1-й и 2-й группах (25,0%, 8,7£ и соответственно) /р<0,05/.

Рецидив Ш наблюдали значительно реже в 1-й группе (4,3$) по сравнению с 3-й группой (25,0$) /р <.0,05/. Во 2-й группе рецидив ...J наблюдали реке (16,7^), чем в 3-й группе, однако сгвти-стаческой достоверности между 2-й' и 3-й группами не было (р> 0,05).

Недостаточность крово вращения наблюдали значительно чаще во 2-й группе (37,9$), чем в 1-й и 3-й группах (8,7$ и соответственно) /Pj_2<0»05t 2_з <0»05; >0,05).'

Постинфарктная аневризма наблюдалась значительно чаще во 2-й группе (51.Щ, чем в 1-й и 3-Й группах (21,и 16,?$ соответственно) / Pj_2<0,05; 2-3 I-3*0'05/«

Летальн' ть во 2-й группе наблюдали у 8,3£ больных, тогда как в -й и 3-й группах летальность не наблюдали (Pj_g <0,05^ p2_g <0,05). Эти данные представлены в таблице 5.

На основании получвнных данных о частоте постинфарктной стенокардии и рецидива ИМ можно думать, что раннее наступление ре канализации, а швкно в период до 6-8 часов от начала эабоде-

Таблица 5

Клиническое течение на госпитальном этапе у больных трех групп

Количество больных

Данные и.............. „., 11-я группа | 2-я группа I3' -1 Р -я групп а |

Гладкое течение (60,9$) 7 (29,2}») 16 (66,7%) 1-2 <0,05 2-3 <0.05 1-3 нД

Постинфарктная стенокардия 2 (8,7« 2(8,4» 6 '(25,0$) 1-3 < 0,05. 2-3 < 0,05 1-2 НД

Рецидив ОИЫ I ( * (К.7Л) б (25,0» 1-3 <0,05 1-2 НД 2^3 НД

Недостаточность кровообращения 2 ( 3,7%) 9 (87,9/Й) 2 (8,4«) 1_2 < 0 ,05 2-3 < 0,05 1-3 нд.

Нарушения ритма и проводимости 3 (13,156) II (45,8» 5 (20,8?) 1-2 <0,05 2-3 < 0,05 1-3 НД

Постивфарктая аневризма 5 (21,7$) 13 (54,2*) 4 (16,7« ' 1-2 < 0 ,05 2-3 < 0,05 1-3 НД

Летальность 2 (8,3'/«) ' 1-2 <0,05 2-3 <0,05

ванля, приводи? к восетанозлению ангеградного кровотока через ИЗА еще до того, как вся инфарктная зона подвергнется необратимому повреждению. В этой ситуации остается зона ишемии, примыкающая к некротической зоне и таким образом сохраняется возможность длн повторных приступов стенокардии и/или рецидивов ИМ. В противоположность этому, когда ИЗА остается постоянно окклю-аированнсй, вся инфарктная зона подвергается тотальному некрозу через определенный период времени, при этом возможность разви-

тия постилфарктнои стенокардии и/или рецидива ИМ встречается реже. И, наконец, при отсроченной рекаяализации восстановление? антеградыого кровотока появляется послк формирования инфарктной зоны, что не может предохранить миокард от необратимых повреждений. Однако в згой ситуации не остаетск зоны гаемик и, следовательно, возможность развития постинфарйтяой стенокардии и/идя рецидива ИЫ становится маловероятной.

В отдаленные сроки в среднем через 21,811,1 мео. после выписки из стационара наблюдали, что в 1-й,и 3-й группах соответственно 72,3$ и 73,9$ больных возвращались к труду, тогда как во 2-Й группе только 40,9$ больных возвращались к труду ,2-2 < 0,05). Однако в отдаленной периоде наблюдения различия в течении заболевания в изученных трех группах не сохраняются. Частота разных осложнений была такая: постинфарктная стенокардия набяю-. дадас! у 50,0^, 63,6$ и 52,2$ больных соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах (р> 0,05). Рецидив Ш наблюдали соответственно у 13,6$, 18,2/» и 18,15» больных (р> 0,05), недостаточность кровообращения - у 22,7$, 36,4$ у 21,7>® больных соответственно, деаель-ность - у 9,1^, 22,7$ и 8,7^ брльных соответственно (р>0,05), нарушения ритма и проводимости - у 13,6/6, 18,7;« и В,7% больных соответственно (р>0,05). Эти данные представлены в таблице 6.

Велозргометрический тес^,проводимый на госпитадьяом периоде наблюдения, показывает, что достоверной разницы между 3 Группами по толерантности к физической нагрузке на отмечмтсн (528,8 кг/мин, 557,2 кг/мин и 433,3 кг/мин соответственно), ХОВЯ в группе о. непосредственной реканализацией отмечена феидекция к более низкой толерантности. Вероятно, это связано с возникновением ишемии в бассейне ИЗА у больных с непосредственной реканализацией. При В9М тесте в отдаленные сроки мы также не получили

достоверной разницы иехду группами по толерантности к физической нагрузке (578,6 кг/мин, 47S.0 кг/мин и 609,4 кг/мии соответственно, р>0,05), хотя отмечена тенденция к более высокой толерантности в группах о реканализацией КЗА.

Таблица 6

Клиническое течение больных а отдаленные сроки

Даиаыв j Количество больных ---у— 1

1 1-я группа |2-я группа 1 • 3-я группа I Р

Зольные, вочра- 16 (72,7%) 2ИЗШИ8СЯ К ¡¿'РУДУ

Больные баз осложнений со ого-роны сердца

;36,4»

Стенокардия Ii (50

Рецидив ШГ 8 (13,6»

Недостаточность <; /м

кровообращения ( '

Нарушения рихиа а /та х проаодамойги 0

Летальность 2 ( 9,1*)

9(40,9» 17(73,9» 1-2 <0,05

3-2< О,GS 1-3 >0,05

нд вд

б (27.3И) 5 (39,I» 14 (ЬЪ%ЬЫ 12 (52,2»

4 (18,2» 8 (36,4» 3 (13,754)

5 (22,7»

3 (13,1» 5 (21,7» 2 ( 8,7» 2 ( 8,?»

НД НД НД НД

Таким образом, клиначеоков течение больных о непосредственным положительным эффектом тромбслизлса и больных о отороченной рекааадизацаей на госпитальной этапе охохе и значительно лучше, чек у больных без рвканалиэации иди о рэокклюзией. ■ Исключение составляет частота развития аостинфарктной стенокардии и рецидива ИМ, которые значительно чаще отмечаются при непосредственной реканадизацим ИЗА. В дальнейшем больные о непосредственной а о отороченной реканализащ л йЗА значительно чаче возвращались к труду, чей больные без рвканалиэации или о раок-

клюзией. Однако в отдаленные сроки наблюдения различия в течении заболевания в изучаемых трех группах не сохраняются.

Франция выброса левого желудочка (ФВЛ1) перед проведением ВТ! (ФВ-1) во всех трах группах была примерно одинакова (р>0,05). ФВЛ1 через 24-36 часов после проведения ВТТ (ФВ-2)■ в группе с непосредственной реканализацией была значительно выше, чем ФВ-1 (р <0,05), а ФШ через Ю-14 дней после развития ИМ (ФВ-3) была достоверно вше, чем ФВ-2 (р<0,05). В.группе о отсроченной реканализацией прирост ФВДЗС через 24-Э6 часов неане-читолен (рр 0,05). Но зато прирост ФВЛ1 через 10-14 дней оказался существенно значимым (р<0,05). Тогда как в группе с оохране-нием окклюзии возрастания ФВ21 ни через 24-36 часовни черев 10-14 дней не отмечалось (р^ 0,05). Эти данные представлены в таблице 7.

Таблица 7

Динамика изменений ФВ II ' I ФВ М в разных группах !

группы ооль-ных' 1- ( ФВ-1 | ФВ-2 Т-! Р | ФВ-8 | ! 1

Группа I Чг,&±1,1% 548,9±1,1% ФВ-1 :ФВ-2> 0,05 • ФВ-2:ФВ-3<0,05

Группа 2 39,2±1 ,656 44,3±1,5# ФВ-11Ш-г>0,05 ФВ-2:ФВ-3^),05

Группа 3 42 Д±1,5% 51,1±1,0/Ь ФВ-1:ФВ-2<0 ,05 ФВ-2:ФВ-3<и |05

Р 1-2>0 ,05 2-3)0,05 1-Б>0 05 1-2)0,05 2-3<0,01 1-3<0,05 1-2<0 ,05 2-3<0,05 1-3)0,05

Далее, как видно из этой таблицы, достоверных различий по ФВ-2 между I и 2 группами нет, однако этот показатель достоверно выше в 3-й группе, чем в 1-й и 3-й группах (р^ против 3(С»05; ч против

Достоверных различий по ФВ-3 между группами с непосредственной и о отсроченной реканализадиай на*. В то so время этот показатель достав врио вша в згих двух группах, чаи в группе без ре-канализации или с рвсиклюэией (Рх,з против 2

В отдаленные сроки QB ЛХ между 1-й и 3-й группами достоверно не различалась иеяду собой (48,50,7%, p^û,05). В то so время ока была достоверно ваше, чей во 2-й группе, где наблюдалась ФВШ 41,8?, (pîf3 npomfi 2 <0,05).

При оценке урояяя ШС выявлено, что в группе без раканали-зации или группе о отсроченной реканализацией значение пика КФК практически одийакаво (1721*88,6 и L723±67,3 ед/л соответственно). Однако s группе в ввпосрздствеиной реканализацией значение пика' КФК (1416±ЕЗ ,9 ед/л) несколько шяе, чем в первых двух группах, а время дваптит пика уровня КФК короче по сравнению с згимг дауия гдояакй (14,5 часа в 3-й группе ярогав 18,3 и '23,1 час, саатмтсивтио ъ 1-й а 2-й группах). Более низкий и более ранний ЯйК ifôtf з 3-М группе по сравнению со 2-й группой указываем на *ш> изадередсгвенная реканализация ИЗА послэ ВТТ огра-язчйвает p&mep ияфарн»а. Однако значение лика КФК в группе с от-ерачёйнаИ рекзнздизадией схоже с группой без реканалнэации. Это знача*, ч?о несмотря на отсроченную ре канализацию ограничение зона ¡щ$рит8 не происходит. Согласно этим данным, а именно динамики уровня ЙФК и значениям ФМ2 мозшо думать, что в группе с рзяаей реканализацией происходит ограничение зоны инфаркта и со-оя»8*«?веяяо этому значительное улучшение насосной функции ЛЖ на Bïopoji дань 0Ш1. А з группа и отсроченной реканализацией не отмечается ограничения размера инфаркта и улучшение функции M на агорой день ОИМ. При этом ФВЛЖ на второй день ОШ схожа с таковой в группе без реканалнэации. Но на 10-14 день ОШ <М JIL л. группа с отсроченной р екая али задней ужа достигала схожего уровня

с ФВ ЛК в группе с ранней реканалмзацмей. Напротив» ФВ ДХ я групг пе реканализации была значительно более низкой, чем в двух других и не нарастала со временем. В группах о реканализацией ИЗД..

При распределении больных з зависимости о; локализации инфаркта миокарда, исходная ФВ Н как у больных о передний, так и у больных с задним инфарктом миокарде не различались между'собой (при переднем 1Ш ФВ ЛИ - 41,1£1,9$, 39,1±1,9$ и 40,0^1,5^ соответственно в каждой группе, р^0,05| при заднем ИМ ФВ ЛХ - 42,4^ 2,3$, 44,5+1,9^ и 46,9+1,2$ соответственно в каждой группе, р>0,05), У больных с отсроченной реканалиаацией мы вышин, что значительный прирост ФВЛ1 от исходной на 10-14 день наблмдаетоя как у больных с передний И, так и у больных с задний ¡Ш (ара переднем КМ от 41,1$ до 47,8+1,0£, р<0»05, а при заднем ¡Ш от 42,4+2,3$ до 54,4+1,6$, р<0,05). В группе с непосредственной ре-канализацией значительный прирост ФВЛд наблюдается только у Сольных с передним ИМ (от 40,0+1,5$ до 48,9+1,256, р<0,05), у больных О задним Ш ею! прирост ФВЛЖ был статистически недостоверен (от 46,9+3,2$ до 51,2+2,8)5, р>0,05). В то же время у больных о сохранением окклюзии ИЗА мы не получили достоверного прироста ФШЩ ни при переднем и ни при заднем Ш (от 39,1+1,9$ до 40,6^1«^ к от 44,5+1,9$ до 49,6+1,9$ соответственно, р}0,05).

Таким образом, непосредственная реканализации после ВТТ и отсроченная реканализация приводят к улучшению ФВ ЛЖ по сравнена» с больными без реканализации или с реошшшзй. Как показано и другими авторами« прирост ФВЛ1 после успешного тромболиаиса зависит о« ее исходного уровня, так при ФЦ45$ происходит ве значительное увеличение,тогда как при исходной ФВ^45$, значительного улучшения ФВ не Наблюдается. По нашим данный, у больных с непосредственной реканализацией с ааднмм Ш исходная ФЗМ £ среднем составила 4ё,9$, т.е.)45$. Весьма вероятно, поэтому у них значительного

улучивяия ШХ пооле реканализации не наблюдали.

Твким обравол, продвдвинов нами исследование позволяет сде-жвть следуювде выводы.

ВЫВОДЫ

1. У больных ОШ после безуспешной ВТТ в части случаев (30,2^) ваблодается отсроченная рекаиализация ИЗА, обнаруживаемая .при повторной ангиографии, выполненной м равных сроках госпитального лечения (ох 2 до 30 дней).

2. Рекаиализация ИЗА кокос наблюдаться спонтанно, т.о. без использования.фибрийолйгических и троиболитически* препаратов на разных этапах госпитального периода. В наших наблюдениях у 50% пациентов наблюдали рекаиализаця» ИЗА при повторной коронарографии, тогда как при первой (экстренной) ангиографии (в пределах 6-8 часов оч начала заболевания) этот сосуд был окклюзирован.

3. Клиническое течение больных с отсроченной реканализацией ЙЗА на госпитальной зтаяе достоверно лучше, чем у больных без ре-канаявзации и/или при ее реокклюзии. Однако в отдаленной периоде различия в течении заболевания в этих двух.группах больных не со-храияйгоя.

Ч» функциональная способность ля у больных с отсроченной реканализацией КЗА выглядит достоверно предпочтительнее, чем у аналогичных пациентов без река-нализации сосуда или его роокклизии как на госпитальном этапе, так и в отдаленные срояи. Такое улучшение функции Ш происходит, по всей вероятности, не за счет ограничения золы повреждения, а за счет улучшения перфузии периинфаркт-ной области.

5. Развитие постинфарктной стенокардии и рецидивы ИМ на госпитальном этапе значительно чаще отмечаются при непосредственной рекэваяизации ИЗА, чем при отсроченной реканализации кЗА.

6. Отдаленный прогноз, так же как и функциональная способность ДД,существенно не различались между больными с отсроченной ракавализацией и больными с непосредственным положительным эффектом тромболизиса.

практшсш шоыэдащи

1. Учитывая, что реканализация ИЗА, которая может происходит' не только непосредственно сразу после ВТТ, но и в более поздние сроки пооле вмешательства, а такие может бить опонтавной и способствует благоприятному течений заболевания, лредотавляегоя целесообразным проводить тромболитическую терапий больным о 0Ш и 8 сро' ки позже 6-8 часов от развития заболевания (первые 24 часа).

2. Учитывая, что реканализация ИЗА может происходить у больиь ОШ на разных этапах госпитального лечения, считается целеоообраз« ным проводить всем больным терапию антикоагулянтами, дезагреганта-ми и антиспастическими препаратами для профилактики реокклюзии оо~ суда в случав его успешной река на лизации.

3. Учитывая сот факт, что преимущество в клиническом течения, наблюдаемое на госпитальной этапе у больных с ракавализацией ИЗА по сравнению с больными без этого эффекта исчезает в отдаленные сроки, по всей вероятности в результата неадекватности коронарного кровотока по стенозированной КЗА, представляется целесообразным этим больным следующим этапом выполнение транслюминальной ангиопластики артерии или операции пряиой реваскуляризацки миокарда для более полноценного восстановления кровоснабжения миокарда в бассейне этой артерии.

Перед выпиской из стационара больным следует выполнять по? горную коронарографию с целью определения прогноза и тактики дальнейших лечебно-профилактических аероприятий у данной категории больных.

Список работ. опубликованных по теме диссертации I* Вн51рикоронарная «ромбояитичвоиая терапия и операция прямой реваснуляризации миокарда в лечении острого инфаркта миокарда (omit Института сердечно-сосудистой хирургии им .А .Н.Бакулева )//Гр| два я хирургия. - 1992 г. Т. , № 7-8. - С.6-9 (соав*. Иоселиани Д.Р., Работников B.C., Алшибая U.U., Иноято-. sa й.В., Филатов S.A., Ярлыкова Б.И.).

2. Intracoronary thrciabolyale and coronary artery bypasa graft in tlie treatment of acute myocardial Infarctions Experiences of the B^kuler'a Inetitute or Cardiovascular Surgery.

И CUOKSt 9(3).- P.255-260, 1992 (Oo-authors - D.Iosseliani, V.Raiiotnikor, S.Tankbilevioh, I.Inayatova, A.Filatov, S.Yarlikova, H.Alehibaya). "T

3. Surgical vereu® conservative treatiaent of complicated myocar-

O

dial iofaretiom Ihe 1st iorld Congress of the International Society of Oardio-thoraoic Surgeons, Sept 30 - Oct.4, 19911 Chiang Uai, Thailand. (Abstr.).- P.87. (Co-authora Zosselisni D., Rabotntkov 7., Alshibaya. M., Inayatova X., Tankhilevich В.).