Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клиническое течение и эффективность лечения прогрессирующих форм деструктивного туберкулеза легких

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

ОД На правах рукописи

! р >0; С Г 1'1ЛГ о

ЧЖАН Людмила Владимировна

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ФОРМ ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена на кафедре фтизиатрии Харьковского и ститута усовершенствования врачей (ректор професс Н.И.Хвисгок).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.С.Крутько

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.И.Чуканов; доктор медицинских наук, профессор Д.Г.Крыжановский

Ведущее учреждение: Ярославская медицинская академия

Защита состоится: "_"_ 1996 г. в 1300

заседании специализированного Совета Д 074.29.01 при Це ральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАД (107564, Москва, Яузская аллея, д.2)

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В.А.Фирс<

2

Актуальность проблемы: В последнее время наблюдается изменение структуры клинических форм туберкулеза легких у впервые выявленных больных, вызванное увеличением числа больных казеозной пневмонией, диссеминированным и инфиль-тративным туберкулезом с распадом и обсеменением (Хоменко А.Г., 1994,1995; Фещенко Ю.И., Матусевич В.Г.; 1994 г.). Не случайно на II (XII) съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (г.Саратов, 1994 г.) в клиническую классификацию внесены, ранее исключенные из нее, казеозная пневмония и милиарный туберкулез. Изучение особенностей клинического течения и исходов, а также повышение эффективности лечения больных прогрессирующими формами впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких является актуальной проблемой современной фтизиатрии.

По современным данным, туберкулез легких у впервые выявленных больных сопровождается в разной степени выраженной интоксикацией в 63-86% случаев (Анастасьев B.C., Равдель Г.Д.,1987; Мишин В.Ю.,1995). Однако выраженность и динамика интоксикационного синдрома у больных прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза легких остаются мало изученными. Не используются и остаются практически не изученными тесты, позволяющие получить оценку выраженности эндогенной интоксикации.

Особенности клинического течения и исходов специфического воспаления у больных туберкулезом легких зависят от многочисленных факторов, одним из которых является нарушение иммунологического гомеостаза. До настоящего времени остаются мало изученными вопросы выраженности иммунологических сдвигов у больных при поступлении в стационар и в процессе

3

химиотерапии в зависимости от исходов деструктивного процесс в легких.

Актуальной проблемой фтизиатрии является повышение э<] фективности лечения больных туберкулезом легких, достижени излечения в наиболее короткие сроки с наименьшими остаточнь ми изменениями, при которых снижается риск рецидива и фун] циональных нарушений (Хоменко А.Г., 1988, 1994; Чуканов В.И 1994). В решении данной проблемы одним из препятствий може служить нарушение легочного кровотока. При наличии воспал] тельных и деструктивных изменений легочная ткань вокруг т обеднена-сосудами, тонус их нарушен, особенно при фиброзе л точной ткани и инкапсулировании очагов. При этом лекарстве] ные вещества плохо проникают в эти зоны и создаются услов1-для скрытой лекарственной устойчивости, когда в каверне лека ственная устойчивость микобактерий наблюдается к большел* числу препаратов, чем в мокроте (Чуканов В.И., 1994).

В качестве одного из показателей для оценки эффекти ности лечения больных туберкулезом легких используется крит рий времени закрытия каверны. Использование показателя су1 марного размера всех полостей распада, не требующего дополн: тельного обследования, позволяет получить более полную карт: ну о распространенности деструктивного процесса в легких и, определенной степени, прогнозировать исход заболевания.

Остаточные изменения у больных деструктивным туберкул зом легких в современных условиях имеют ряд особенностей. И учение исходов прогрессирующих форм деструктивного туберк леза легких и типов заживления каверн при использовании с временных режимов химиотерапии представляет большой инт рес.

Решение указанных задач является актуальным, поскольку открывает новые подходы к разработке критериев оценки состояния больных прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза легких и способствует повышению эффективности современной химиотерапии.

Цель работы: изучение особенностей клинического течения, эффективности лечения и исходов прогрессирующих форм деструктивного туберкулеза легких у впервые выявленных больных.

Задачи работы:

1. Изучить особенности течения, эффективность лечения и исходы прогрессирующих форм туберкулеза легких при использовании современных режимов химиотерапии;

2. Изучить динамику интоксикационного синдрома у больных с прогрессирующим течением деструктивного туберкулеза легких в процессе химиотерапии;

3. Установить практическую значимость суммарного размера каверн у больных прогрессирующими формами туберкулеза легких;

4. Изучить динамику показателей иммунитета у больных с разными исходами прогрессирующих форм деструктивного туберкулеза легких;

5. Определить влияние комплексной химиотерапии на состояние легочного кровотока у больных деструктивным туберкулезом легких, используя полуавтоматическую обработку данных

зональной реопульмонографии.

«

Научная новизна. В результате проведенных исследов ний установлено, что прогрессирующие формы впервые выявле ного деструктивного туберкулеза легких в современных услови! у 90,5% больных характеризуются выраженным интоксикацио ным синдромом, массивным бактериовыделением (86,2%) с выс кой первичной лекарственной устойчивостью микобактерр (19%) и множественными двусторонними деструкциями легю (79%).

Установлено наличие изменения иммунитета у больных пр грессирующими формами деструктивного туберкулеза легких п[ поступлении в стационар, динамика которых в процессе химиот рапии связана с исходами заболевания.

Установлена прогностическая ценность суммарного разме] полостей распада и корреляционная связь между данным показ телем и эффективностью лечения.

Установлено, что комплексное лечение больных прогресс рующими формами впервые выявленного деструктивного тубе кулеза легких с использованием современных схем химиотерат позволяет достичь прекращения бактериовыделения у 79,3' больных; закрытия каверн у 50,9% больных.

Практическая значимость и внедрение результатов

работы.

Проведенная- работа позволяет охарактеризовать особе ности клинических проявлений, течения и исходов прогресс рующих форм деструктивного туберкулеза легких у впервые в; явленных больных. Определение суммарного размера полост« распада и гематологического показателя интоксикации и пров

денный корреляционный анализ позволили установить определенную прогностическую ценность данных показателей.

Результаты проведенных исследований способствуют расширению представлений об иммунологических и патофизиологических процессах, происходящих при использовании современных режимов химиотерапии больных прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза легких.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Течение прогрессирующих форм деструктивного туберкулеза легких в современных условиях характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, массивным бактериовы-делением с высокой первичной лекарственной устойчивостью ми-кобактерий и множественными, как правило, двусторонними де-струкциями легких.

2. Использование современных схем химиотерапии больных прогрессирующими формами впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких позволяет добиться прекращения бактери-овыделения у 79,3% больных; закрытия каверн у 50,9% больных.

3. Динамика показателей иммунитета в процессе химиотерапии у больных прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза зависит от течения и исходов деструктивного процесса в легких.

4. Между суммарным размером ^каверн с одной стороны и гематологическим показателем интоксикации, сроками прекращения бактериовыделения и закрытия каверн с другой имеется прямая сильная зависимость.

Апробация работы. Основные положения работы освещ; лись на конференции молодых ученых Харьковского институт усовершенствования врачей (1993 г.), на научно-практическо конференции "Диагностика и лечение психоневрологической соматической патологии у лиц молодого возраста" (г.Харько]

1994 г.), на международной научно-практической конференци "Современные аспекты создания, исследования и апробации л< карственных средств" (г.Харьков, 1995 г.); на заседаниях Хар] ковского научного медицинского общества фтизиатров (1994

1995 г.г.) и физиотерапевтов (1994 г.).

Публикации. По материалам работы опубликовано 6 р;

бот.

Объем работы. Диссертация изложена на 143 стр. маил нописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глг собственных исследований, заключения, выводов, практически рекомендаций и списка литературы, включающего 240 источнике (173 отечественных и 67 иностранных авторов). Таблиц 26, р! сунков 12.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Для выполнения задач, поставленных в этой работе, нам обследовано 116 больных прогрессирующими формами впервы выявленного деструктивного туберкулеза легких и 127 здоровы человек.

Из 116 больных 83 были мужчины, 33 - женщины. Большинство больных (76,7%) было в возрасте до 50 лет.

В структуре клинических форм преобладали больные ин-фильтративным туберкулезом легких - 74 больных, у 11 больных был диссеминированный туберкулез, у 31 - казеозная пневмония.

Все больные при поступлении в стационар обследовались с применением обязательных, дополнительных и факультативных методов исследования.

Определение уровня изучаемых тестов производили при поступлении, через две недели и затем ежемесячно в течение всего периода лечения больного в стационаре.

Иммунологические показатели (Т- и В-клеточного иммунитета и их функциональной активности) определяли стандартными методами, используемыми иммунологическими лабораториями.

Состояние легочного кровотока изучали при помощи зональной реопульмонографии с последующей компьютерной полуавтоматической расшифровкой реограмм (А.Г.Шаргородский, 1988).

Гематологический показатель интоксикации вычисляли по клиническому анализу крови по формуле Я.Я.Кальф-Калифа (1960) в модификации В.С.Васильева и соавт. (1983).

Суммарный размер всех полостей распада определяли по прямым передним рентгенограммам и томограммам как сумму диаметров всех каверн.

Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики с вычислением средних величин и их ошибок по методу Стьюдента-Фишера (1959) при помощи компьютера 1ВМ РС/АТ-286/287.

Результаты исследования и их обе ужд е н и е

При-исследовании социального статуса, семейного полож* ния, условий жизни, труда и наличия вредных привычек у бол! ных и сопоставлении этих данных с клинической формой тубе[ кулеза легких установлено: 37,9% больных были рабочим* 12,9% служащими, 11,2% пенсионерами. 36 из 116 (31%) бол: ных на момент поступления в стационар нигде не работали, пр* чем в группе больных с казеозной пневмонией из 31 не работал 14 (45%) больных. 15 из 116 (12,9%) больных находились в з; ключении.

Большое значение имело наличие вредных привычек: 81 V. 116 (69,8%) больных курили, 63 из 116 (54,3%) злоупотреблял алкоголем. При сопоставлении данных о наличии вредных привь чек у обследованных больных с клинической формой туберкулез установлено, что наибольший процент куривших больных был группе больных с инфильтративным туберкулезом: 71,6%, а на! больший процент злоупотреблявших алкоголем - среди больны казеозной пневмонией: 64,5%. При анализе семейного положени установлено, что 33 из 116 (28,4%) больных не имели семы Наиболее высокий процент их был в группе больных казеозно пневмонией: 14 из 31 (45,2%) больных.

Для всех 116 больных было характерно наличие выр; женной интоксикации. Мы различали три степени интоксикаш онного синдрома (ИС): слабо выраженный, умеренно выраженны и выраженный. ИС расценивался как слабо выраженный при н; личии: субфебрильной температуры, умеренных потливости, сл; бости, разбитости, снижения аппетита. Умеренно выраженном ИС соответствовали: фебрильная температура, выраженные по'

ливость, слабость, разбитость, значительное снижение аппетита. Выраженный ИС характеризовался температурой гектического и послабляющего типов с ознобами, профузными потами, резкой слабостью, адинамией, анорексией, нарушением сна.

При поступлении в стационар интоксикационный синдром был выявлен у всех 116 больных прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза легких: у 11 (9,5%) слабо выраженный, у 60 (51,7%) умеренно выраженный и у 45 (38,8%) выраженный ИС. При этом у 9 из 11 (81,8%) больных диссеминиро-ванной формой ИС был умеренно выраженный, у 2 (18,2%) - выраженный. У 22 из 31 (70,9%) больных казеозной пневмонией ИС был выраженный, у 9 (29,1%) - умеренно выраженный.

Рентгенологическое обследование больных при поступлении в стационар показало, что процесс в легких был, как правило, распространенным. Только у 31 из 116 (26,7%) больных процесс занимал одну долю. У 31 из 116 (26,7%) больных процесс локализовался в пределах двух долей, при этом у 13 из них процесс был двусторонним и занимал две верхние доли. У 54 из 116 (46,6%) больных протяженность процесса была 3 и более долей. Двусторонний процесс отмечен у 79 из 116 (68,1%) больных, односторонний у 37 (31,9%) больных, причем у 27 изменения обнаруживались в правом, а у 10 в левом легком.

При поступлении в стационар микобактерии туберкулеза были обнаружены у всех 116 больных, как по результатам бактериоскопии, так и по результатам посева мокроты (промывных вод бронхов). При этом у 100 из 116 (86,2%) больных бактериовыде-ление было обильным, у 16 (13,8%) скудным.

При определении лекарственной чувствительности МВТ у 19% больных установлена устойчивость МВТ к антибактериаль-

11

ным прапаратам. Среди них монорезистентность была у 45,5^ больных, полирезистентность - у 54,5% больных.

При' поступлении чувствительность к туберкулину с пс мощью пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Ь определялась у 65 больных Из них у 3 (4,6%) реакция была отрицательной, у 62 (95,4% положительной,- в том числе у 6 (9,2%) гиперергической.

В условиях стационара всем больным прогрессирующим: формами впервые выявленного деструктивного туберкулеза лег ких проводилось комплексное лечение в соответствии с метода ческими рекомендациями "Химиотерапия больных туберкулезо] легких" (1992 г.) и рекомендациями Всемирной организаци здравоохранения (1994 г.): в период интенсивной терапии бол1 ные получали 4-5 антибактериальных препарата, менее интенсш ной 2-3 препарата. Основу режима в период интенсивной химис терапии составляли изониазид, рифампицин и стрептомици (этамбутол, канамицин). Четвертым препаратом назначался пирг зинамид (тизамид). Проводилась интенсивная патогенетическа терапия, лечение сопутствующих заболеваний.

Для определения соотношения выраженности клиническо симптоматики интоксикационного синдрома с уровнем эндогенно интоксикации мы исследовали гемограммы больных. По клин* ческому анализу крови у каждого больного был рассчитан гем; тологический показатель-интоксикации (ГПИ) в день поступлени в стационар и в процессе химиотерапии: через 3, 6 и 9 месяце лечения.

При изучении гематологического показателя интоксикаци контролем послужили 57 здоровых человек (доноров). Средни значения ГПИ составили 0,61±0,04 единиц. Границы 95% довер* тельного интервала нормы были в пределах от 0,2 до 1,20 единт

12

Достоверных различий в уровнях ГПИ в зависимости от пола и возраста как у здоровых, так и у больных деструктивным туберкулезом легких не установлено.

При исследовании гемограмм 116 больных прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза легких установлено, что средний уровень гематологического показателя интоксикации до лечения достоверно отличался от средней величины нормы. Достоверно более высокие значения ГПИ установлены у больных казеозной пневмонией по сравнению с уровнем ГПИ у больных диссеминированным и инфильтративным туберкулезом.

Проведенный корреляционный анализ выявил прямую сильную зависимость между уровнем ГПИ и выраженностью интоксикационного синдрома (г = 0,73, п = 115, р < 0,001). В процессе лечения для больных со слабо выраженным интоксикационным синдромом была присуща относительно быстрая, через три месяца, нормализация формулы крови и, следовательно, ГПИ. У больных с умеренно выраженным и выраженным ИС нарушения картины периферической крови были более глубокими и стойкими.

При анализе динамики гематологического показателя интоксикации в зависимости от клинических форм установлено, что для больных диссеминированным туберкулезом легких было характерным снижение уровня ГПИ после 6 месяцев лечения. Для больных казеозной пневмонией была характерна постепенная нормализация формулы крови с некоторым повышением уровня ГПИ до верхней границы нормы после 9 месяцев лечения. Для больных инфильтративным туберкулезом легких была характерна наиболее быстрая и стойкая нормализация формулы крови (через 3 месяца лечения).

Самый высокий уровень ГПИ до лечения отмечен у больнь: с летальным исходом.

При-анализе течения деструктивного процесса у больнь прогрессирующими формами туберкулеза легких установлено, чт большинству больных - 70 из 116, была присуща медленная и> волюция процесса, 28 - эволютивный характер процесса. Устан влено наличие прямой зависимости динамики гематологическо! показателя интоксикации от характера процесса в легких.

Рентгенологические изменения у больных прогрессиру!-щими формами деструктивного туберкулеза легких проявляли* поражением одной и более долей с наличием, как правило, мн жественных полостей распада.

По прямым передним рентгенограммам и томограммам бь определен суммарный размер всех полостей распада. Установл но, что при увеличении суммарного размера полостей pacпa^ происходит достоверное повышение уровня гематологическо: показателя интоксикации. Проведенный корреляционный анал) выявил прямую сильную зависимость между данными показат лями (г = 0,97, п = 115; р < 0,001).

В процессе химиотерапии установлена зависимость динам ки ГПИ от-величины суммарного размера полостей (табл. 1).

Самая быстрая и положительная динамика отмечена у бол ных, у которых суммарный размер всех полостей не превышал см. В группе больных с суммарным размером полостей бол! 20 см через 3 и 6 месяцев лечения отмечается достоверное сн жение ГПИ до средней нормы, однако через 9 месяцев урове] его снова повышается и становится выше верхней границы но мы. Медленное снижение, отсутствие полной нормализаш уровня ГПИ и его повышение после 9 месяцев лечения, очевидн

14

свидетельствовало о слабости реларативных и незаконченности детоксикационных процессов у больных прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза легких с суммарным размером каверн более 20 см.

Таблица 1

Динамика ГПИ у больных в зависимости от суммарного размера полостей распада

Суммарный размер полостей распада Число больных, средняя величина и ее отклонение ГПИ до лечения ГПИ в процессе (месяцы, лечения

3 6 9

до 4 см (I группа) п 41 41 39 30

X 1,85 0,98 0,82 0,59

Sx 0,16 0,11 0,11 0,05

от 4,1 до 10 см (И группа) п 44 43 34 22

X 3,21 1,34 0,85 0,92

S* 0,33 0,14 0,14 0,15

от 10,1 до 20 см (III группа) п 19 15 10 5

X 5,70 4,30 0,90 0,73

Sx 0,46 0,55 0,07 0,05

более 20,1 см (IV группа) п " 11 5 3

X 11,27 2,73 0,45 1,89

S„ 2,01 0,38 0,02 0,29

Примечание: ГПИ был определен у 115 больных.

Состояние легочного кровотока изучалось при помощи зональной- реопульмонографии с последующей компьютерной расшифровкой реограмм у 20 здоровых и у 87 больных деструктивным туберкулезом легких, из них 53 больным на фоне химиотерапии проводилась комбинированная иглорефлексотерапия (ИРТ) и 34 больным проводилась только химиотерапия. Установлено, что комбинированная ИРТ улучшает легочный кровоток за счет повышения кровенаполнения, а также нормализации артериального и венозного тонуса сосудов. Выявлено достоверное различие в уровне амплитудно-частотного показателя между группами больных, которым проводилась иглотерапия (180.8±21,4), и

получавшими только химиопрепараты (114,9±15,8, р<0,05). Ре графический индекс у больных после двух курсов комбинирова; ной иглотерапии (1,3±0,1) достоверно отличался от реографич ского индекса у больных, получавших только химиопрепараты те же сроки (0,9±0,1; р<0,05), что свидетельствует о лучше кровенаполнении у больных, которым проводилась иглотерапия.

Основные показатели Т- и В-систем иммунитета были опр делены у больных прогрессирующими формами деструкивно] туберкулеза легких при поступлении в стационар и через 1,5 м сяца комплексной химиотерапии. Установлено нарушение имму ного статуса у больных при поступлении: уменьшение относ тельного количества Т-лимфоцитов, повышенное содержание а тивных Т-лимфоцитов, уменьшение относительного количества 1 лимфоцитов, дисиммуноглобулинемия, а также высокий урове! циркулирующих иммунных комплексов.

Через 1,5 месяца лечения у больных с разными исходал прогрессирующих форм деструктивного туберкулеза легких отм чаются разнонаправленные изменения показателей иммунитета, больных с прекращением бактериовыделения в первые три меся1 лечения и заживлением полостей распада рубцеванием или оч гами отмечено увеличение количества Т-лимфоцитов и субпоул ции активных Т-лимфоцитов, снижение регуляторной субпопул ции Т-лимфоцитов и повышение функциональной активности реакции торможения миграции лейкоцитов с фитогенагглютин ном (РТМЛ с- ФГА)-...Со. стороны В-системы иммунитета отмеч ется повышение содержания иммуноглобулинов классов А, М, ( При этом содержание М и в через 1,5 месяца комбинир ванной химиотерапии становится достоверно выше, чем в груш больных с неблагоприятным исходом. У больных с незаживши!^

16

кавернами через 1,5 месяца лечения отмечено уменьшение абсолютного количества лимфоцитов, абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, а также активных Т-лимфоцитов. Функциональная активность B-лимфоцитов при этом несколько снижена, о чем свидетельствует уменьшение содержания иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови.

Эффективность лечения больных прогрессирующими формами впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких оценивалась по прекращению бактериовыделения и заживлению каверн. В условиях современной комбинированной химиотерапии прекращение бактериовыделения отмечено у 79,3% больных прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза легких. Бактериовыделение прекратилось у 86,5% больных инфильтра-тивным туберкулезом легких, 90,9% больных диссеминированным туберкулезом легких и у 58,1% больных казеозной пневмонией.

Проведенный анализ эффективности лечения в зависимости от суммарного размера всех полостей распада до лечения показал большое прогностическое значение данного показателя. У больных с суммарным размером полостей полостей распада до 4 см бактериовыделение прекратилось у 38 из 41 (92,7%) больных этой группы. Во II группе у 38 из 45 (84,4%) больных, в III группе у 10 из 19 (52,6%) больных, в IV у 6 из 11 (54,5%) больных. Таким образом, с увеличением суммарного размера всех полостей распада снижается частота прекращения бактериовыделения, при суммарном размере более 10 см она составляет 52,6%-54,5%.

Наибольшая эффективность по частоте и срокам закрытия каверн у больных инфильтративным туберкулезом легких -68,9%. У больных диссеминированным туберкулезом она значительно ниже - 54,5%. Самая низкая эффективность лечения по

17

срокам закрытия каверн у больных казеозной пневмонией 6,5 (таблица 2).

Таблицг

Частота и сроки закрытия каверн у больных прогрессируй щими формами туберкулеза легких

Клинические формы туберкулеза Число больных с cav+ до лечения Сроки закрытия каверн (месяцев) ' Число больных с cav-после лечения Числ больн с cav поел лечен

1-2 3-4 5-6 7-8 9-10

инфильтра тивная (I) 74 10 27 45 48 51 51 23

100%. 13,5% 36,5% 60,8% 64,9% 68,9% 68,9% 31,1%

pI-II>0,05

р1-Ш<0,001

диссеминиро ванная (И) 11 1 3 5 5 6 6 5

100% 9,1% 27,3% 45,5% 45,5% 54,5% 54,5% 45,5%

рИ-Ш<0,001

казеозная пневмония (III) 31 - 1 2 2 2 29

100% - - 3,2% 6,5% 6,5% 6,5% 93,5%

Всего 116 11 30 51 55 59 59 57

100% 9,5% 25,9% 44% 47,4% 50,9% 50,9% 49,1%

При анализе эффективности лечения в зависимости от с} марного размера всех полостей распада установлено, что у бо, ных с суммарным размером полостей распада до 4 см кавер зажили у 87,8%, а при суммарном размере до 10 см - у 44,4 больных. При увеличении суммарного размера больше 10 см ч тота заживления каверн резко снижается - 15,8%. Заживлен каверн не отмечено при суммарном размере каверн более 20 (табл.3).

Таблица 3

Частота и сроки закрытия каверн у больных прогрессирующими формами туберкулеза легких в зависимости от суммарного размера полостей распада

Группы больных Число больных с МБТ+ до лечения Сроки закрытия каверн (месяцев) Число больных с cav-после леч. Число больных с cav+ после лечения

1-2 3-4 5-6 7-8 9-10

I группа (до 4 см) 41 10 23 34 36 36 36 5

100% 24,4% 56,1% 82,9% 87,8% 87,8% 87,8% 12,2%

рЫ1>0,05

р1-Ш<0,001

pI-IV<0,001

II группа (4,1 - 10 см) 45 1 6 14 16 20 20 25

100% 2,2% 13,3% 31,1% 35.6% 44,4% 44,4% 55,6%

plI-IIKO.OOl

PIMV<0,001

111 группа (10,1 - 20см) 19 1 3 3 3 3 16

100% - 5.3% 15,8% 15,8% 15,8% 15,8% 84,2%

pllI-lV>0,05

IV группа (более 20,1 см) 11 11

100% - - - - - - 100%

При анализе исходов прогрессирующих форм деструктивного туберкулеза легких установлено, что в результате комплексной химиотерапии у 40,5% больных отмечено полноценное заживление полостей распада (9,5% - рубцеванием и 31% - очагами). У 10,4% больных заживление носило неполноценный, "дефектный" характер (заполнением каверны). У 57 (49,1%) больных заживления полостей распада не наступило, из них 10 больных умерли. У 24 больных, прошедших курс лечения в стационаре, сформировались тонкостенные абацилированные каверны, у 4 больных, прошедших весь курс лечения в стационаре (более 9 мес.), наряду с сохраняющимися полостями распада продолжалось бактери-

19

овыделение. Таким образом, заживление полостей распада наст пило у 50,9% больных.

ВЫВОДЫ

1. Прогрессирующие формьг впервые выявленного дестру тивного туберкулеза легких в современных условиях у 90,5 больных характеризуются выраженным интоксикационным си дромом, массивным бактериовыделением (86,2%) с высокой пе винной лекарственной устойчивостью микобактерий (19%) множественными двусторонними деструкциями легких (79%).

2. Одной из главных причин, способствующих прогрессу ванию деструктивного туберкулеза легких является социальн дезадаптация больных: 31 % больных работоспособного возрас не работали, 28,4% больных не имели семьи; 12,9% ббльн! пребывали в местах лишения свободы. Большое значение име также наличие вредных привычек: 69,8% больных страда злостным табакокурением, 54,3% больных злоупотребляли ал! голем.

3. У больных прогрессирующими формами деструктивнс туберкулеза легких имеются определенные изменения иммуннс статуса при поступлении в стационар: уменьшение относителы го количества Т-лимфоцитов, повышенное содержание активн Т-лимфоцитов, уменьшение относительного количества лимфоцитов, дисиммуноглобулинемия, а также высокий урове циркулирующих иммунных комплексов.

У больных с благоприятным исходом заболевания уже первые 1,5 месяца лечения отмечается увеличение количества лимфоцитов (с"'4375±1,89 % до 55,2±2,55 %, р<0,001), повьи ние их функциональной активности (снижение индекса РТМ.Г

ФГА с 0,58±0,04 до 0,45±0,03) и увеличение содержания иммуноглобулинов классов А , М, й (соответственно 2,18±0,13 г/л, 1,11±0,09 г/л и 12,28±0,37 г/л до лечения и 2,7±0,15 г/л, 1,56±0,08г/л и 14,57±0,48 г/л через 1,5 месяца лечения), что свидетельствует об эффективности проводимой комплексной химиотерапии в данной группе больных.

4. У больных с неблагоприятным исходом деструктивного туберкулеза легких через 1,5 месяца лечения отмечено уменьшение абсолютного количества лимфоцитов (с 1,9±0,13 Г/л до 1,46±0,12 Г/л, р<0,05), ..абсолютного (с 1,03±0,07 Г/л до 0,79±0,09 Г/л)и относительного количества Т-лимфоцитов (с 53,36±2,21 % до 48,71±2,59 %), а также активных Т-лимфоцитов (с 41,0±2,94 % до 27,59±1,92 %), снижение функциональной активности лимфоцитов. Содержание и в через 1,5 месяца комплексной химиотерапии становится достоверно ниже, чем в группе больных с благоприятным исходом заболевания (1,12±0,09 г/ли 12,98±0,49 г/л соответственно), что свидетельствует о резком снижении компенсаторных возможностей иммунной системы у этой группы больных.

5. Определение суммарного размера всех полостей распада у больных прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза легких отражает выраженность деструктивных процессов и позволяет прогнозировать эффективность лечения. При суммарном размере полостей до 4 см вероятно прекращение бактериовыде-ления и заживление каверн у 85% больных в течение 4-5 месяцев лечения. При увеличении суммарного размера полостей до 10 см прекращение бактериовыделения и закрытие каверн возможно после 7-8 месяцев лечения у 80% больных. При увеличении суммарного размера каверн более 20 см вероятность прекра-

21

щения бактериовыделения уменьшается до 35%, заживления верн не наступает и возрастает вероятность летального исхода.

6. Определенное прогностическое значение имеет опреде^ ние гематологического показателя интоксикации, отражающе выраженность интоксикационного синдрома у больных прогресс рующими формами впервые выявленного деструктивного тубе кулеза легких. Слабо выраженный интоксикационный синдр (гематологический показатель интоксикациии до 1,8 ед.) набл дался у 9,5% больных, умеренно выраженный (гематологическ показатель интоксикации от 1,8 до 3,5 ед.) - у 51,7% больнь выраженный (гематологический показатель интоксикациии вьп 3,5 ед.) - у 38,8% больных. По уровню гематологического пока теля интоксикации до лечения и его динамике в процессе хим] терапии можно прогнозировать характер течения деструктивнс процесса в легких и исход заболевания. При уровне до 2 ед. ; роятен инволютивный характер течения, при уровне от 2 до 4 эволютивный характер. При уровне гематологического показате выше 4 ед. и отсутствии снижения его в процессе химиотерап можно прогнозировать прогрессирование процесса и возможное летального исхода.

7. Комплексное лечение больных прогрессирующими форг ми впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких использованием современных схем химиотерапии позволяет , биться прекращения бактериовыделения после 3 месяцев лечен у 62% больных, после 6 месяцев - у 79,3% больных; закрыт каверн после 6 месяцев лечения - у 44% больных, после 10 ме цев - у 50,9% больных.

Использование современных режимов химиотерапии поз ляет достичь заживления полостей распада у 50,9% больных

22

9,5% рубцеванием и у 31% очагами. У 10,4% больных заживление носило неполноценный, "дефектный" характер (заполнением каверны). У 49,1% больных заживления полостей распада не наступило. 8,6% больных умерли. У 20,6% больных, прошедших курс лечения в стационаре, сформировались тонкостенные абаци-лированные каверны, у 3,44% больных, прошедших весь курс лечения в стационаре, наряду с сохраняющимися полостями распада продолжалось бактериовыделение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки выраженности интоксикационного синдрома у больных прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза легких необходимо включать в комплексное обследование в качестве дополнительного критерия определение гематологического показателя интоксикации, что поможет более точно установить степень эндогеннной интоксикации, оценить эффективность комплексного лечения, течение и исход заболевания.

2. Суммарный размер всех полостей распада, определяемый по прямым передним рентгенограммам и томограммам, не требующий дополнительного обследования, может быть рекомендован для использования в качестве критерия для оценки тяжести заболевания, выраженности интоксикационного синдрома, а также с прогностической целью.

3. Определение показателей иммунитета у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких при поступлении и в первые месяцы лечения может быть использовано с прогностической целью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ П ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика интоксикационного синдрома у больных с nj грессирующим течением деструктивного туберкулеза легк //Принята на депонирование в УкрНИИНТИ 5.12.95 г., регист N 2601-Ук95.

2. Динамика состояния легочного кровотока при использо! нии рефлексотерапии в комплексном лечении больных дестр^ тивным туберкулезом легких / /Диагностика и лечение пси; неврологической и соматической патологии у лиц молодого bi раста: Тез. обл. научно-практ. конф. Харьков, 1994. - С.110-111.

3. Динамика-иммунного статуса у больных деструктивн] туберкулезом легких при использовании рефлексотерапии в кс плексном лечении //Там же. С. 103-104 (в соавт. с Кру ко B.C., Трух B.C., Яковлевой Н.Ф.

4. О влиянии фармакотерапии в сочетании с рефлексоте пией на некоторые показатели иммунитета у больных дестр; тивным туберкулезом легких / / Современные аспекты создан: исследования и апробации лекарственных средств: Сб. нау> статей междунар. научно-практ. конф. Харьков, 1995. - С. 1< 181.

5. Влияние рефлексотерапии на уровень гематологичесю показателя интоксикации в комплексном лечении больных структивным туберкулезом легких //Там же. С. 102 (в соавт Крутько B.C.)

6. Влияние рефлексотерапии на кровообращение в легки; больных инфильтративным туберкулезом легких //Тез. юбил ной конф. молодых ученых, посвященной 70-летию институ