Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клиническое течение, диагностика и лечение спонтанной эмфиземы средостения

На правах рукописи

Шамба Хаджарат Леварсович

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОЙ ЭМФИЗЕМЫ СРЕДОСТЕНИЯ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 * НАР 2013

Москва-2013

005050479

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента Здравоохранения города Москвы.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор

медицинских наук, профессор, Абакумов Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

Вишневский Александр Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства Здравоохранения РФ, руководитель отделения торакальной хирургии.

Шулутко Александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Российской академии медицинских наук.

Защита состоится__2013 г.

в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.850.010.01. Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского: (129090, Москва Б.Сухаревская пл., д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан__201 Зг.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Гуляев

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Спонтанная эмфизема средостения - редкое заболевание, характеризующееся поражением преимущественно мужчин трудоспособного возраста. Частота данного заболевания среди госпитализированных больных варьирует по различным данным от 1:3578 (Gerazounis М. и соавт. 2003 г.) до 1:44511 (Macia I. и соавт. 2007 г.). Распространенность спонтанной эмфиземы средостения не установлена, так как в международной литературе встречаются сообщения лишь об исследовании небольшого числа случаев, либо описание единичных наблюдений. Кроме того в связи с редкостью заболевания, неспецифичной и скудной клинической симптоматикой, отсутствием настороженности и достаточного опыта у клиницистов по отношению к данной нозологии, отдельные случаи заболевания могут оставаться попросту не диагностированными.

В медицинской литературе нет единого мнения об этиопатогенезе заболевания, а такое заболевание как буллезная эмфизема легких, на фоне которой зачастую развивается спонтанный пневмоторакс, большинством из них не рассматривается как предрасполагающее к развитию спонтанной эмфиземы средостения. Как известно, в основе этиопатогенеза буллезной эмфиземы легких лежит низкая ингибирующая активность альфа-1-антитрипсина в отношении эластазы, что приводит к протеолитической деструкции эластических волокон респираторной ткани (Котова Т.С. и соавт. 1986 г.; Вишневский A.A. и соавт. 1990 г.; Абакумов М.М. и соавт. 1998 г.; Абросимов В.А. 2003 г.). В литературе нет данных об исследовании альфа-1-антитрипсина у пациентов со спонтанной эмфиземой средостения.

Клинические проявления, характерные для спонтанной эмфиземы средостения, встречаются и при других патологических состояниях, таких как острый коронарный синдром, эмболия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, перфорация трахеобронхиального дерева, спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхавэ). Прогрессирование этих заболеваний вследствие гиподиагностики и запоздалого начала необходимых лечебных мероприятий приводит к развитию серьезных осложнений и даже к смерти пациента.

Цель исследования

Разработка принципов диагностики и лечения спонтанной эмфиземы средостения.

Задачи исследования

1) установить частоту спонтанной эмфиземы средостения по отношению к спонтанному пневмотораксу;

2) определить провоцирующие и предрасполагающие факторы развития заболевания, изучить роль дефицита альфа-1-антитрипсина в этиологии спонтанной эмфиземы средостения;

3) провести анализ диагностической ценности клинических и лучевых методов (рентгенографии и СКТ) исследования у больных спонтанной эмфиземой средостения;

4) уточнить клиническую картину и разработать клинико -диагностический алгоритм при спонтанной эмфиземе средостения и принципы дифференциальной диагностики с повреждениями трахеобронхиального дерева и пищевода.

Научная новизна

- впервые установлена распространенность спонтанной эмфиземы средостения по отношению к спонтанному пневмотораксу на основании большого числа наблюдений;

- установлены провоцирующие и предрасполагающие факторы развития заболевания;

- проведен анализ клинических проявлений и диагностической ценности лучевых методов исследования;

- разработаны алгоритм обследования и принципы дифференциальной диагностики у больных спонтанной эмфиземой средостения.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на следующих конференциях:

1. X Московская ассамблея «Здоровье столицы», научно-практическая конференция г. Москва 15-16 декабря 2011.

2. Виноградовские чтения: конференция молодых учёных, г. Москва 26 апреля 2012.

3. VII Всероссийская конференция общих хирургов совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. г. Красноярск 17-18 мая 2012.

4. Научно-практическая конференция «неотложные состояния в медицине», посвященная 100-летию Сухумской городской клинической больнице, г. Сухум 18 мая 2012.

5. Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках заседания проблемно-плановой комиссии №3 «Повреждения груди и живота» научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского 26 июня 2012г.

Внедрение

Разработанные положения внедрены в практику работы диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 15 рисунками и 8 таблицами. Список литературы содержит 134 источника (28 отечественных и 106 зарубежных).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

В настоящей работе представлены результаты обследования и лечения 104 пациента с СЭС в отделении неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ скорой помощи им Н. В. Склифосовского с 1993 по 2010 год, в среднем поступали 6 пациентов в год. Соотношение больных с СЭС к больным с СП за аналогичный период времени составило 1:4. В исследование включено 75 больных мужского пола (72%) и 29 женщин (28%) в возрасте от 15 до 73 лет (средний возраст 26,8 лет). Больных молодого возраста было 90% (до 40 лет).

Из других лечебных учреждений были переведены 54 пациента (52%), 33 пациента (31,8%) доставлены бригадой СМП, 17 (16,4%) - обратились в институт самостоятельно. Поводом для госпитализации у 24 пациентов (23,1%) было подозрение на разрыв пищевода, из них 20 больных переведены из других больниц, а 4 - доставлены бригадой СМП. В приемное отделение института с диагнозом спонтанный пневмоторакс поступили 16 пациентов (15,4%), из которых 9 доставлены бригадой СМП, остальные переведены из других лечебных учреждений. Из 11 пациентов (10,5%), поступивших с подозрением на медиастинит 9 были переведены

из других лечебных учреждений, 2 - доставлены бригадой СМП. Из других больниц с подозрением на повреждение трахеобронхиального дерева переведены 6 больных (5,7%). Что касается СЭС, всего поступили 22 пациента (21,1%), у 15 пациентов диагноз был верифицирован на этапе обследования в приемном отделении института, все они обратились самостоятельно, у 7 пациентов диагноз установлен в других стационарах. Следует отметить, что из 17 больных, обратившихся самостоятельно, только у двух при обследовании в приемном отделении СЭС не диагностирована. Они были госпитализированы с диагнозом спонтанный пневмоторакс, так как при первичном рентгенологическом обследовании, у обоих был выявлен односторонний пневмоторакс.

Время от появления клинических симптомов до поступления пациентов в стационар, варьировало в пределах от 2 часов до 4 суток (в среднем 21 час). У одного пациента, доставленного в институт бригадой СМП с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение, СЭС возникла в ходе выполнения диагностической фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический метод включал в себя сбор анамнеза, физикальное обследование по органам и системам. Клиническую эффективность лечения СЭС определяли по динамике регрессии эмфиземы мягких тканей.

Рентгенологический метод исследования применяли во всех 104 наблюдениях, при этом выполняли обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и мягких тканей шеи на аппаратах «PRESTILIX 1600» и «PRESTILIX 1600-DRS» фирмы General Electric (США). Оценивали наличие свободного газа в средостении, в мягких тканях шеи и груди. Так как перед нами не стояла задача анализа семиотики, мы ограничились определением лишь чувствительности (в %)

данного метода в отношение выявления эмфиземы средостения по формуле:

А

Чувствительность = - 100

А + С

где А - истинноположительные результаты, С -ложноотрицательные результаты. Истинноположительным результатом рентгенологической диагностики считали тех больных, у которых эмфизема средостения, выявленная при обзорной рентгенографии, была подтверждена при СКТ. Отсутствие признаков эмфиземы средостения при рентгенографии считали ложноотрицательным результатом.

Верификация рентгенологических данных проводилась путём сопоставления с клиническими данными и СКТ.

Контрастное исследование пищевода для исключения его повреждения проводили после обзорного исследования органов грудной клетки и мягких тканей шеи у 101 больного (97,1%). Исследование проводили с жидкой взвесью сульфата бария (1-2 глотка) в вертикальном положении больного с производством рентгенограмм в прямой и боковой проекциях.

При помощи рентгеновской спиральной компьютерной томографии (СКТ) обследован 41 пациент (39,4 %). Выполняли нативное исследование больного на столе-транспортире в положении на спине, с заведенными за голову руками на спиральных компьютерных томографах СТ/е и ZXi фирмы «General Electric» (США) с толщиной среза 5 мм.

Фиброэндоскопический метод исследования применялся для исключения повреждения пищевода и трахеобронхиального дерева у 19 больных (18,2%), выполняли соответственно эзофагогастроскопию и трахеобронхоскопию.

Биохимический метод заключался в исследовании крови на определение уровня ингибитора протеаз альфа-1-антитрипсина (г/л) в

сыворотке (обследован 31 пациент). Пациенты были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу и возрасту. Основную группу составили 14 пациентов с СЭС, а в две группы сравнения вошли пациенты со спонтанным пневмотораксом (10) и травматической эмфиземой средостения (7). Забор крови производился на 1-2 сутки после поступления и на 5-7 сутки. Исследование выполняли с использованием автоматического анализатора BN ProSpec фирмы Dade Behring (США).

Статистический Все сведения о больных занесены в специально созданную компьютерную объективно - реляционную базу данных. Выборку из историй болезни производили по 24 параметрам. Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v5.5. Результаты исследования проверены на достоверность с помощью парного теста Вилкоксона. Сравнение данных колебания уровня альфа-1-антитрипсина крови проведено при помощи «парного теста Вилкоксона», где при р < 0,05 различие между группами считали достоверным.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Этиологические факторы в развитии спонтанной эмфиземы средостения

При анализе причин возникновения СЭС мы выделили: 1) предрасполагающие факторы (предсуществующие заболевания легких, на фоне которых возникла СЭС); и 2) провоцирующие факторы, явившиеся непосредственной причиной развития данного синдрома.

Предрасполагающие факторы

Сопутствующая патология легких выявлена у 43 из 104 пациентов, что составило 41,3%. У 61 пациента (58,6%) предрасполагающие факторы выявить не удалось. Заболеваний легких в этой группе не было, что дало возможность отнести эту группу в раздел первичной СЭС.

Таблица 1

Факторы, предрасполагающие к возникновению спонтанной эмфиземы

средостения

Предрасполагающие факторы Количество больных (п = 43)

Бронхиальная астма атопическая 9 (20,9%) 14 (32,5%)

инфекционно-аллергическая 5(11,6%)

Бронхит хронический 9 (20,9%) 12(27,9%)

острый 3 (6,97%)

Пневмония 8 (18,6%)

Буллезная эмфизема легких 4 (9,3%)

Пневмосклероз 3 (6,97%)

Ожог дыхательных путей 1 (2,3%)

Идиопатический фиброзирующий альвеолит 1 (2,3%)

Всего 43 (100%)

Провоцирующие факторы

При сборе анамнеза провоцирующие развитие СЭС факторы выявлены у 81 пациентов (77,8%), остальные 23 пациента (22,2%) не указали на какие - либо факторы, которые могли бы послужить пусковым механизмом для развития эмфиземы средостения.

Таблица 2

Факторы, провоцирующие возникновение спонтанной эмфиземы

средостения

Провоцирующие факторы Количество больных (п = 81)

Кашель 25 (30,8%)

Рвота 19(23,4%)

Приступ бронхиальной астмы 9(11,1%)

Физическая нагрузка 9(11,1%)

Интубация трахеи 7 (8,6%)

ФЭГДС 5 (6,8%)

Прием пищи и воды 5 (6,8%)

Роды 1 (1,2%)

Погружение под воду 1 (1,2%)

Всего 81 (100%)

Клиника и диагностика спонтанной эмфиземы средостения

Из клинических проявлений, встречающихся при СЭС, больные чаще всего предъявляли жалобы на боль в груди - 48 (46,1%). При этом боль локализовалась за грудиной, носила постоянный колющий или распирающий характер и не иррадиировала в другие отделы груди. Только один больной отмечал иррадиацию боли в область спины между лопатками. Следует отметить, что боль при возникновении заболевания была острая и интенсивная с постепенным снижением её интенсивности в последующем (в течение 6-8 часов). Усиление боли при вдохе отмечали 13 больных, у 8 больных боль за грудиной усиливалась при глотании, один больной отмечал усиление боли при выпрямлении тела.

Таблица 3

Клинические симптомы спонтанной эмфиземы средостения

Боль в области груди 48 (46,1%)*

шеи 38 (36,5%)

глотки 24 (23%)

Гнусавость 41 (39,4%)

Одышка смешанная 7 (6,7%) 36 (34,6%)

инспираторная 29 (27,8%)

Кашель сухой 14(13,4%) 16(15,3%)

с гнойной мокротой 2(1,9%)

Подкожная эмфизема шеи 100 (96,1%)

шеи и груди 39 (37,5%)

шеи, груди, с распространением на живот и конечности. 5 (4,8%)

Гипертермия субфебрильная 50 (48,07%) 63 (60,5%)

фебрильная 13 (12,5%)

* Проценты установлены к числу наблюдений, но не к общему количеству симптомов (у подавляющего большинства больных имелось сочетание нескольких клинических симптомов).

Боль в области шеи отмечали 38 пациентов (36,5%) и характеризовали её как распирающую. Боль ограничивалась областью шеи и никуда не иррадиировала. У 4 больных боль усиливалась при дыхании, ещё у 4 больных при глотании и у трех пациентов - при поворотах головы.

Болевой синдром характеризовался сочетанием боли разной локализации у 40 пациентов (38,4 %). В случаях при наличии у больных наряду с загрудинной также болезненности другой локализации установлено, что впервые возникшая острая боль за грудиной в начале заболевания затем смещалась, вследствие перемещения свободного газа из клетчатки средостения вверх вдоль клетчаточных и межфасциальных пространств шеи с диссекцией мягких тканей, обусловливая возникновение боли в этих анатомических областях. Перераспределение

воздуха в сторону шеи у данных больных поспособствовало снижению интенсивности боли за грудиной.

Ещё одним часто встречающимся симптомом у данной группы пациентов оказалась гнусавость или осиплость голоса, которая отмечалась у 41 пациента (39,4%) и была обусловлена скоплением воздуха под слизистой оболочкой задней стенки ротоглотки. Этот симптом наряду с незначительной эмфиземой мягких тканей шеи оказался практически единственным проявлением заболевания, вызывающим беспокойство пациентов, в 5 наблюдениях.

Одышка носила смешанный характер у 7 пациентов, все они страдали бронхиальной астмой. Остальные 29 больных отмечали инспираторную одышку. Кроме того затруднение дыхания было связано с возникновением болевого синдрома при экскурсии грудной клетки.

Кашель был сухой или с небольшим количеством вязкой мокроты. Гнойная мокрота при кашле отмечалась у двоих пациентов с сопутствующей пневмонией.

Жалобы на ощущение инородного тела в пищеводе предъявляли двое пациентов.

Жалобы отсутствовали у 6 пациентов, так как в момент возникновения СЭС они находились без сознания на ИВЛ по поводу тяжелой пневмонии, астматического статуса (2 наблюдения) и комы, вызванной отравлением опиатами (4 наблюдения).

При физикальном обследовании почти у всех пациентов отмечалась подкожная эмфизема на шее (96,1%), что проявлялось увеличением в объеме этой области и только у 4 больных она отсутствовала. Подкожная крепитация при пальпации шеи отмечалась в переднем и боковых её отделах, однако в 20 наблюдениях она была более выражена с правой стороны, а в 9 наблюдениях - слева. При этом пальпация области шеи сопровождалась умеренной болезненностью у 10 пациентов, но гиперемии

кожного покрова не отмечено ни у одного пациента. Напряженная подкожная эмфизема шеи при пальпации определялась у одного пациента.

Распространение подкожной эмфиземы на грудную стенку, в основном её верхнюю часть, отмечалось у 39 пациентов (37,5%), при этом у 7 больньк она была более выраженная в правых отделах грудной клетки, а у 5 - в левых отделах. Обширная эмфизема с распространением на несколько анатомических областей (брюшную стенку, верхние и нижние конечности, лицо) отмечалась у 5 пациентов.

Со стороны сердечно - сосудистой системы патологии не выявлено ни у одного пациента. Тахикардия до 100-110 ударов в минуту отмечена у 12 пациентов, что было связано с наличием сопутствующей легочной патологии (10 наблюдений) и перенесенными гинекологическими операциями (2).

Гипертермия выше 38 С0, которая отмечалась у 13 пациентов, была связана с наличием у них такой сопутствующей патологии как полисегментарная пневмония (у 6 пациентов), обострение хронического бронхита (3), плеврита на фоне двустороннего спонтанного пневмоторакса (1). Повышение температуры тела у троих пациенток наблюдали после гинекологических операций (2) и родов (1). В среднем продолжительность гипертермии составляла 3,6 суток.

Изменения в клиническом анализе крови ограничивались повышением количества нейтрофилов у 28 пациентов (26,9%). У большинства из них это было связано с наличием сопутствующего заболевания и лишь у 5 пациентов не выявлено какой - либо иной патологии.

Рентгенологический метод исследования

Рентгенологический метод исследования применен у всех 104 больных. При поступлении на этапе обследования больного первичная обзорная рентгенография шеи и груди была выполнена 103 больным, одному пациенту была выполнена СКТ груди. Рентгенологическая картина

14

эмфиземы мягких тканей шеи и грудной стенки разной степени выраженности была у 100 больных (96,1%). К моменту выполнения исследования у троих пациентов признаков эмфиземы не выявлено, что по - видимому связано с незначительным количеством свободного газа, попавшего в средостение и сроками с момента возникновения заболевания до госпитализации (8,24 и 72 часа). Наличие эмфиземы средостения у этих пациентов было установлено при КТ в других лечебных учреждениях за сутки до поступления - у 2 больных и ещё у одного при поступлении.

Эмфизема средостения выявлена у 81 пациента, что составило 77,8% от общего числа больных СЭС. Трудности рентгенодиагностики эмфиземы средостения у 18 пациентов были связаны с наличием обширной эмфиземы мягких тканей грудной стенки, экранирующей средостение, незначительным содержанием свободного газа в средостении и перераспределением его проксимально в клетчаточные пространства шеи к моменту исследования.

Чувствительность обзорной рентгенографии груди в диагностике эмфиземы средостения определяли по отношению к СКТ, которая была выполнена 41 пациенту и считается эталонным методов в выявлении свободного газа. При этом истинноположительные результаты при рентгенографии груди были у 36 пациентов, ложноотрицательные - у 5. Таким образом, чувствительность метода составила 89%.

Специфичность метода не определяли в связи с отсутствием ложноположительных и истиноотрицательных результатов.

Таблица 4

Характер рентгенологических проявлений при спонтанной эмфиземе

средостения

Рентгенологические признаки Количество больных

Сочетание эмфиземы мягких тканей шеи и грудной клетки 100 (96,9%)

Эмфизема мягких тканей шеи 75 (72%)

Эмфизема средостения по обоим контурам 42 (40,3%) 81 (77,8%)

по левому контуру 19(18,2%)

по правому контуру 11 (10,5%)

верхнего средостения 9 (8,6%)

Пневмоторакс двусторонний 4 (3,8%) 10(9,6%)

левосторонний 3 (2,8%)

правосторонний | 3 (2,8%)

Рентгеноконтрастное исследование пищевода с целью исключения его повреждения выполнено 101 больному (97,1%), при этом данных за травму пищевода не получено.

Спиральная компьютерная томография Спиральная компьютерная томография (СКТ) груди выполнена 41 пациенту (39,4%) в сроки от 1 до 7 суток от начала заболевания. К её помощи прибегали с целью исключить сопутствующие заболевания легких. Эмфизема средостения была выявлена у 100% пациентов. У двух пациентов с рентгенологически подтвержденным диагнозом СЭС к моменту выполнения СКТ, которое проводилось для исключения заболевания легких позже 10 суток, пневмомедиастинум уже не был обнаружен. Патологические изменения легких были выявлены у 12 пациентов (29,2%). Признаки воспалительной инфильтрации легкого, от моносегментарной до поражения нескольких сегментов отмечены у 8

16

пациентов. Диффузная эмфизема легочной ткани отмечена у 2 больных. Следует подчеркнуть, что буллезные изменения легких среди пациентов с СЭС при стандартном СКТ исследовании выявлены лишь у 4 больных, что составило 9,75% от числа обследованных. Возможно, применяемая стандартная методика не позволила выявить буллезные изменения диаметром менее 5 мм.

В одном случае у пациента был диагностирован идиопатический фиброзирующий альвеолит с легочной гипертензией и буллезными изменениями в переднебазальных отделах обоих легких. Ещё в одном наблюдении при исследовании выявлено утолщение плевры и плевропульмональные спайки в области верхушек обоих легких. У троих пациентов при первичной СКТ выявлено подозрение на дефект стенки трахеи, который был исключен при повторном исследовании.

Эндоскопические исследования

ФЭГДС для исключения повреждения пищевода выполнена 12 пациентам (11,5 %), во всех наблюдениях после рентгенологического исследования, во время которого у 2 пациентов было высказано подозрение на повреждение стенки пищевода и у одного - глотки. Эти подозрения не подтвердились. У остальных 9 пациентов ФЭГДС была выполнена, несмотря на отрицательные данные рентгенологического исследования.

Подозрение на травму трахеи явилось показанием для диагностической фибротрахеобронхоскопии у 7 больных (6,7 %). В двух наблюдениях исследование выполняли после СКТ груди, при которой определялись участки трахеи, подозрительные на повреждение. У остальных 5 исследование выполнено, несмотря на отрицательные данные рентген исследования. Во всех наблюдениях диагноз травмы трахеи отвергнут.

Определение уровня альфа -1-антитрипсина

Данное исследование выполнено у 14 пациентов с СЭС. Дефицита альфа -1- антитрипсина не отмечено ни в одном из 14 наблюдений. Средняя концентрация фермента в крови в 1-е сутки составила 1,7 г/л, а на 5-7-е сутки - 1,69 г/л. При обработке данных с помощью парного теста Вилкоксона р = 0,97. Видно, что колебание уровня ингибитора протеаз в крови отсутствует, различие между группами не достоверно.

Первую группу сравнения из 10 пациентов составили больные с СП. В первые сутки после поступления в стационар всем больным выполнено дренирование плевральных полостей.

Средняя концентрация ингибиторов протеаз в крови в 1-е сутки составила 1,454 г/л, на 5-7-е сутки - 1,995 г/л. При использовании парного теста Вилкоксона р = 0,01, из чего следует, что различия между группами достоверны. Очевидно, что содержание в крови больных СП альфа-1-антитрипсина повышается в связи с наличием у них асептического воспалительного процесса в ответ на раздражение плевральных листков дренажной трубкой.

Вторую группу сравнения составили 7 пациентов с травматической эмфиземой средостения (ТЭС). У пациентов данной группы кроме эмфиземы средостения, обусловленной закрытой травмой груди имели место переломы ребер - у 5 больных, ушиб головного мозга, переломы костей верхней челюсти - 1 больной, обширная внутрикожная гематома поясничной области (1), и у одного больного других патологических изменений не выявлено. Троим больным выполнялось дренирование плевральных полостей по поводу сопутствующего пневмоторакса.

Средняя концентрация уровня ингибитора протеаз сыворотки крови в 1-е сутки составила 1,655 г/л, на 5-7-е сутки - 2,173 г/л. При статистической обработке данных этой группы больных при помощи парного теста Вилкоксона р = 0,04, что говорит о достоверности различий

между группами. Считаем, что концентрация фермента в крови у этих больных повышалась за счет имеющихся сопутствующих повреждений.

Таблица 5

Средний уровень и колебание содержания альфа -1 - антитрипсина в крови и сравнение различий между группами пациентов с разными заболеваниями.

Пациенты групп сравнения Концентрация албфа-1-антитрипсина в крови (г/л) Парный тест Вилкоксона*

1-е сутки 5-7-е сутки

СЭС (14 пациентов) 1,7 1,69 р = 0,97

СП (10 пациентов) 1,454 1,995 р = 0,01

ТЭС (7 пациентов) 1,655 2,173 р = 0,04

*При р > 0,05 различия между группами не достоверно.

Дифференциальная диагностика

Клинические симптомы, наблюдающиеся при развитии СЭС, возникают при таких жизнеугрожающих патологических состояниях как разрывы глотки и пищевода. Опасность этих повреждений заключается в том, что в течение ближайших часов они приводят к возникновению острого воспаления клетчаточных пространств шеи и средостения. При этом преобладает неклостридиальная анаэробная микрофлора, вследствие чего летальность при этой форме медиастинита крайне высока. При перфорации или разрыве пищевода, как и при СЭС, первыми проявлениями заболевания являются резкая боль за грудиной и эмфизема мягких тканей шеи и груди. Однако при СЭС в течение нескольких часов интенсивность боли уменьшается вследствие перераспределения эмфиземы мягких тканей. При повреждении пищевода в связи с развивающимся воспалительным процессом боль не только не стихает, но и усиливается, появляются симптомы интоксикации, включающие

повышение температуры до фебрильных цифр с изменением характера температурной кривой, тахикардию. При прогрессировании воспалительного процесса в средостении нарастает интоксикация и появляется гиперемия кожи шеи, груди с инфильтрацией подлежащих мягких тканей. Повышение температуры тела отмечалось у 60,5% от общего числа больных СЭС, но в большинстве случаев (79,3%) она была субфебрильной с тенденцией к нормализации в течение первых двух суток от начала заболевания.

Следует отметить, что некоторые из перечисленных провоцирующих СЭС факторов, часто являются пусковым механизмом развития опасных заболеваний и повреждений, в первую очередь инструментальных и спонтанных разрывов пищевода, имеющих схожую с СЭС клиническую картину. Так при послервотном (спонтанном) разрыве пищевода (postemetic esophageal rupture) одним из признаков является эмфизема мягких тканей шеи и средостения. Другими провоцирующими факторами спонтанных разрывов пищевода, также как и СЭС, являются кашель, физическое напряжение.

Особо следует подчеркнуть сложность, а порой и невозможность клинической дифференциальной диагностики СЭС с разрывом трахеи и пищевода как осложнений эндотрахеальной интубации и фиброэзофагоскопии. При выполнении этих инструментальных манипуляций без достаточной премедикации и обезболивания у пациента может наблюдаться физическое сопротивление, которое приводит к разрыву эмфизематозно измененной легочной ткани и возникновению СЭС. Но для того, чтобы придти к такому заключению, в первую очередь, надо исключить более опасное осложнение — ятрогенное повреждение трахеи, глотки или пищевода.

Как известно, диагностика разрывов пищевода базируется, в основном, на результатах комплексного рентгенологического исследования. Различают прямые, или основные, и косвенные рентгенологические признаки перфорации пищевода. К прямым признакам относятся эмфизема мягких тканей шеи, клетчатки средостения и затекание контрастного вещества за контуры пищевода. Косвенными признаками являются воспалительная инфильтрация околопищеводных тканей и изменения со стороны легких и плевры. Мы проводили нативное и контрастное рентгенологическое полипозиционное исследование пищевода 97,1% пациентам с СЭС с целью исключения его повреждения.

Подозрение на повреждение пищевода и глотки возникло в 3 наблюдениях, что потребовало выполнения фиброэзофагоскопии, во всех случаях перфорация не была подтверждена.

Большое значение и высокую информативность в затруднительных ситуациях имеет спиральная компьютерная томография, которую используют для оценки состояния окружающих тканей и органов, определения стадии, локализации и распространенности воспалительных изменений в средостении, развивающихся при разрыве или перфорации пищевода. При СЭС определяется неоднородность клетчатки средостения за счет наличия включений газовой плотности, сопутствующая легочная патология. Кроме того, СКТ позволяет вьмвить дефект стенки трахеи, определить его локализацию, размеры и протяженность. Из числа пациентов с СЭС в двух наблюдениях при первичной СКТ груди были выявлены подозрительные на повреждение трахеи участки, после чего выполняли фибротрахеоскопию и исключали травму трахеи.

Комплекс диагностических мероприятий должен быть направлен на

исключение повреждения полых органов средостения, сопутствующих

заболеваний легких. Помимо первичного физикального обследования

большое значение имеет тщательный сбор анамнеза для установления

провоцирующих факторов. Пациентам, у которых СЭС возникла на фоне

21

полного здоровья при отсутствии в анамнезе легочных заболеваний, а таких в наших наблюдениях было 16,3%, целесообразно выполнять полипозиционное рентгенологическое исследование, СКТ груди для исключения легочных заболеваний. Больным, у которых СЭС возникла после рвоты, кашля, физического напряжения необходимо проводить дифференциальную диагностику со спонтанным разрывом пищевода. При этом наряду с полипозиционной рентгенографией шеи и груди проводится полипозиционное рентгенологическое контрастное исследование пищевода, СКТ, ФЭГДС. Те же методы исследования нужно использовать при СЭС связанной с инструментальными манипуляциями на пищеводе. Эмфизема средостения, возникшая на фоне сильного кашля и инструментальных манипуляций на трахее, может быть следствием разрыва трахеи и бронхов, поэтому, кроме полипозиционной рентгенографии груди целесообразно выполнить СКТ груди, а при необходимости ФТБС.

Оценка результатов комплексного лечения больных спонтанной эмфиземой средостения

Всем больным после установления диагноза была назначена консервативная терапия, которая оказалась эффективной у 100 пациентов (96,2%). Консервативные методы лечения включали в себя постельный режим, обезболивающие, муколитические, нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапию. Антибактериальную терапию (в основном препаратами пенициллинового или цефалоспоринового рядов, таких как ампициллин, оксациллин, ампиокс, цефазолин) проводили 60 пациентам (57,7%) с первых часов госпитализации до подтверждения диагноза спонтанной эмфиземы средостения, после чего с учетом нормализации температуры тела она была отменена за исключением больных, у которых имелись воспалительные явления в легких.

Наличие у больных с СЭС двустороннего пневмоторакса, установленного при рентгенографии груди (3 наблюдения), явилось показанием к дренированию плевральных полостей.

Продолжительность пребывания пациентов в стационаре зависела от тяжести сопутствующих заболеваний и варьировала в пределах от 1 до 44 суток и в среднем составляла 9 койко-дней.

Рецидивирующий характер течения заболевания отмечен у 2 больных: один из них дважды в течение 8 месяцев проходил лечение в институте, у второго в анамнезе за 15 месяцев до поступления имелись схожие симптомы, лечился амбулаторно.

ВЫВОДЫ:

1. Спонтанная эмфизема средостения возникает преимущественно у мужчин молодого трудоспособного возраста. Соотношение больных с СЭС к больным с СП составило 1:4. Пациенты со спонтанной эмфиземой средостения поступают в стационар с диагнозом разрыва пищевода (23%), спонтанного пневмоторакса (13,5%), медиастинита (10,6%), а также повреждения трахеи и бронхов (5,8%).

2. Основными заболеваниями, предрасполагающими к развитию СЭС, являются бронхиальная астма (37,2%) и бронхит (27,9%). Основными провоцирующими факторами в возникновении СЭС являются кашель (30,8%) и рвота (23,4%). У пациентов с СЭС не выявлено дефицита альфа-1-антитрипсина.

3. В клинических проявлениях СЭС боль в груди встретилась у 46,1%, гнусавость голоса - 39,4%. У 96,1% пациентов заболевание проявляется эмфиземой мягких тканей шеи. Характерным для СЭС является уменьшение боли в груди в течение 6-8 часов вследствие перераспределения свободного газа в область шеи.

4. Диагностика спонтанной эмфиземы средостения должна быть основана на комплексе инструментальных методов, который включает в себя полипозиционную рентгенографию груди, полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищевода, СКТ груди, фиброэзофагоскопию и фибротрахеобронхоскопию.

5. Рентгенография груди позволяет выявить эмфизему средостения у 77,8% больных, СКТ - у 100%.

6. Дифференциальная диагностика спонтанной эмфиземы средостения должна проводиться в первую очередь с повреждениями глотки, пищевода и трахеи.

Рекомендации в практику

Всем пациентам с спонтанной эмфиземой средостения целесообразно выполнять СКТ груди с целью исключения сопутствующих легочных заболеваний. При подозрении на повреждение пищевода следует выполнять фиброэзофагоскопию после рентгеноконтрастного исследования, фибротрахеобронхоскопию - при подозрении на разрыв стенки трахеи.

При установленном диагнозе спонтанной эмфиземы средостения требуется проводить симптоматическую терапию и стационарное наблюдение в течение 5 суток.

Дренирование средостения следует выполнять при наличии у больного напряженной эмфиземы средостения, проявляющейся прогрессирующим увеличением подкожной эмфиземы, вентиляционными и гемодинамическими нарушениями. При сопутствующем пневмотораксе

следует выполнять дренирование плевральной полости.

24

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Спонтанная эмфизема средостения / М.М. Абакумов, Х.Л. Шамба, Ш.Н. Даниелян // Хирургия.- 2010.- №2.- С.47-50.

2. Абакумов, М.М. Клиника, диагностика и лечение спонтанной эмфиземы средостения / М.М. Абакумов, Х.Л. Шамба, Ш.Н. Даниелян // Хирургия.- 2010.- №10.- С.17-21.

3. Диагностика и лечение повреждений глотки и пищевода при эндоскопических исследованиях / А.Н. Погодина, М.М. Абакумов, Х.Л. Шамба // Здоровье столицы-2011: тез. докл. X Моск. ассамблеи, 15-16 дек. 2011 г.-М.:ГЕОС, 2011,- С.119-120.

4. Спонтанный пневмомедиастинум / Х.Л. Шамба // Виноградовские чтения: материалы конф. молодых ученых, 26 апр. 2012 г,-М.: Изд-во РУДН, 2012,- С.33-34.

5. Клиника, диагностика и лечение спонтанной эмфиземы средостения / Х.Л. Шамба // Материалы VII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. уч. совместно с Пленумом Пробл. комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межвед. науч. совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ,- Красноярск, 2012.- С.842-845.

6. Спонтанная эмфизема средостения / М.М. Абакумов, Х.Л. Шамба // Неотложные состояния в медицине: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию Сухумск. ГКБ, г. Сухум, 18 мая 2012 г.- Сухум, 2012,- С.207-211.

Список условных сокращений

БЭЛ - буллезная эмфизема легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция

СКТ — спиральная компьютерная томография

СМП - скорая медицинская помощь

СП - спонтанный пневмоторакс

ТЭС - травматическая эмфизема средостения

ФТБС - фибротрахеобронхоскопия

ФЭГДС - фиброэзофагогастроскопия

Заказ № 214. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Спонтанная эмфизема средостения - редкое заболевание, характеризующееся поражением преимущественно мужчин трудоспособного возраста. Частота данного заболевания среди госпитализированных больных варьирует по различным данным от 1:3578 (Gerazounis М. и соавт. 2003) до 1:44511 (Macia I. и соавт. 2007). Распространенность спонтанной эмфиземы средостения не установлена, так как в международной литературе встречаются сообщения лишь об исследовании небольшого числа случаев, либо описание единичных наблюдений. Кроме того в связи с редкостью заболевания, неспецифичной и скудной клинической симптоматикой, отсутствием настороженности и достаточного опыта у клиницистов по отношению к данной нозологии, отдельные случаи заболевания могут оставаться попросту не диагностированными.

В медицинской литературе нет единого мнения об этиопатогенезе заболевания, а такое заболевание как буллезная эмфизема легких, на фоне которой зачастую развивается спонтанный пневмоторакс, большинством из них не рассматривается как предрасполагающее к развитию спонтанной эмфиземы средостения. Как известно, в основе этиопатогенеза буллезной эмфиземы легких лежит низкая ингибирующая активность альфа-1-антитрипсина в отношении эластазы, что приводит к протеолитической деструкции эластических волокон респираторной ткани (Котова Т.С. и соавт. 1986; Вишневский A.A. и соавт. 1990; Абакумов М.М. и соавт. 1998; Абросимов В.А. 2003). В литературе нет данных об исследовании альфа-1-антитрипсина у пациентов со спонтанной эмфиземой средостения.

Клинические проявления, характерные для спонтанной эмфиземы средостения, встречаются и при других патологических состояниях, таких как острый коронарный синдром, эмболия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, перфорация трахеобронхиального дерева, спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхавэ). Прогрессирование этих заболеваний вследствие 4 гиподиагностики и запоздалого начала необходимых лечебных мероприятий приводит к развитию серьезных осложнений и даже к смерти пациента.

Цель исследования.

Разработка принципов диагностики и лечения спонтанной эмфиземы средостения.

Задачи исследования.

1) установить частоту спонтанной эмфиземы средостения по отношению к спонтанному пневмотораксу;

2) определить провоцирующие и предрасполагающие факторы развития заболевания, изучить роль дефицита альфа-1-антитрипсина в этиологии спонтанной эмфиземы средостения;

3) провести анализ диагностической ценности клинических и лучевых методов исследования (рентгенографии и СКТ) у больных спонтанной эмфиземой средостения;

4) уточнить клиническую картину и разработать клинико - диагностический алгоритм при спонтанной эмфиземе средостения и принципы дифференциальной диагностики с повреждениями трахеобронхиального дерева и пищевода.

Научная новизна.

- впервые установлена распространенность спонтанной эмфиземы средостения по отношению к спонтанному пневмотораксу на основании большого числа наблюдений;

- установлены провоцирующие и предрасполагающие факторы развития заболевания;

- проведен анализ клинических проявлений и диагностической ценности лучевых методов исследования;

- разработаны алгоритм обследования и принципы дифференциальной диагностики у больных спонтанной эмфиземой средостения.

Практическая значимость.

Выделение провоцирующих и предрасполагающих факторов возникновения заболевания, характеристика клинических, рентгенологических и КТ-признаков будет способствовать быстрой диагностике спонтанной эмфиземы средостения. Разработанный диагностический алгоритм при спонтанной эмфиземе средостения позволит улучшить результаты диагностики не только этого патологического состояния, но и таких опасных для жизни патологических процессов, как спонтанные разрывы и повреждения пищевода, повреждения трахеи и бронхов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Спонтанная эмфизема средостения чаще всего возникает в результате физического напряжения (кашель, рвота) и не связана с дефицитом альфа-1-антитрипсина.

2. Наиболее информативным методом лучевой диагностики спонтанной эмфиземы средостения является СКТ.

3. Спонтанную эмфизему средостения следует дифференцировать с разрывом пищевода или трахеи.

Апробация работы.

Апробация диссертационного исследования проведена на заседании проблемно-плановой комиссии № 3 «Повреждения груди и живота» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского «26» июня 2012 года, протокол № 4.

Внедрение в практику.

Разработанные положения внедрены в практику работы диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 15 рисунками и 8 таблицами. Список литературы содержит 134 источника (28 отечественных и 106 зарубежных).

выводы

1. Спонтанная эмфизема средостения возникает преимущественно у мужчин молодого трудоспособного возраста. Соотношение больных с СЭС к больным с СП составило 1:4. Пациенты со спонтанной эмфиземой средостения поступают в стационар с диагнозом разрыва пищевода (23%), спонтанного пневмоторакса (13,5%), медиастинита (10,6%), а также повреждения трахеи и бронхов (5,8%).

2. Основными заболеваниями, предрасполагающими к развитию СЭС, являются бронхиальная астма (37,2%) и бронхит (27,9%). Основными провоцирующими факторами в возникновении СЭС являются кашель (30,8%) и рвота (23,4%). У пациентов с СЭС не выявлено дефицита альфа-1-антитрипсина.

3. В клинических проявлениях СЭС боль в груди встретилась у 46,1%, гнусавость голоса - 39,4%. У 96,1% пациентов заболевание проявляется эмфиземой мягких тканей шеи. Характерным для СЭС является уменьшение боли в груди в течение 6-8 часов вследствие перераспределения свободного газа в область шеи.

4. Диагностика спонтанной эмфиземы средостения должна быть основана на комплексе инструментальных методов, который включает в себя полипозиционную рентгенографию груди, полипозиционное рентгеноконтра-стное исследование пищевода, СКТ груди, фиброэзофагоскопию и фибротра-хеобронхоскопию.

5. Рентгенография груди позволяет выявить эмфизему средостения у 77,8% больных, СКТ - у 100%.

6. Дифференциальная диагностика спонтанной эмфиземы средостения должна проводиться в первую очередь с повреждениями глотки, пищевода и трахеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с спонтанной эмфиземой средостения целесообразно выполнять СКТ груди с целью исключения сопутствующих легочных заболеваний. При подозрении на повреждение пищевода следует выполнять фиброэзофагоскопию после рентгеноконтрастного исследования, фибротра-хеобронхоскопию - при подозрении на разрыв стенки трахеи.

2. При установленном диагнозе спонтанной эмфиземы средостения требуется проводить симптоматическую терапию и стационарное наблюдение в течение 5 суток.

3 Дренирование средостения следует выполнять при наличии у больного напряженной эмфиземы средостения, проявляющейся прогрессирующим увеличением подкожной эмфиземы, вентиляционными и гемодинамическими нарушениями. При сопутствующем пневмотораксе следует выполнять дренирование плевральной полости.