Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клиническое сопоставление проявлений системного воспаления у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания

На правах рукописи

Попов Евгений Васильевич

КЛИНИЧЕСКОЕ СОПОСТАВЛЕНИЕ ПРОЯВЛЕНИЙ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ МАЛЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И САРКОВДОЗОМ ОРГАНОВ

ДЫХАНИЯ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003165708

Москва 2008 г.

Работа выполнена в Государственном Учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор В В Ерохин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Каминская Галина Ошеровна Научный консультант:

доктор медицинских наук Романов Владимир Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свистунова Анна Семеновна доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич

Ведущая организация: Саратовский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится 2008 г в К часов на заседании

Диссертационного Совета Д 001.052 01 в ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, Москва, Яузская аллея, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан "_"_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.А Фирсова

Актуальность исследования:

В настоящее время в мире растет заболеваемость как туберкулезом, так и саркоидозом органов дыхания (Борисов С Е 2006; Ерохин В.В , 2006; Перельман М И, 2006, Пунга В В , 2007; Drent М, 1999, Arcasoy S М., 2001, Costabel U 2005) Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза органов дыхания нередко представляет значительные трудности При этом этиология саркоидоза до сих пор остается неизвестной В частности, высказывались предположения о возможной роли МВТ или их измененных форм в развитии саркоидоза (Хоменко А Г., 1999, Popper НН et al, 1997, Drake WP, 2002, Song Z et al, 2005) Проблема дифференциальной диагностики возникает при ограниченных формах туберкулеза без выраженной экссудативной реакции и явлений острого прогрессирования, при маловыраженной клинической симптоматике (Борисов С.Е, 2000, 2003, Олянишин В Н, 2000, Шмелев Е И, 2003, Дауров Б И, 2006)

В основе патогенеза и туберкулеза, и саркоидоза лежит гранулематозное воспаление Различия в характере течения и исходах обоих заболеваний, очевидно, зависят от особенностей неспецифической реактивности больных, определяемой сложным комплексом реакций со стороны гуморальных и клеточных систем организма В литературе имеется немало работ, направленных на поиск маркеров, порознь характеризующих течение и туберкулеза, и саркоидоза, однако комплексного сопоставления индикаторов защиты, компенсации и декомпенсации при этих двух заболеваниях, имеющих исходно похожий морфологический субстрат, но развивающихся по разным клиническим сценариям и поддающихся разным методам лечения, до сих пор не проводилось Возникающие нередко трудности дифференциальной диагностики между туберкулезом легких и саркоидозом органов дыхания, а также при выборе оптимальных режимов патогенетической терапии, делают актуальной проблему изучения сходства и различий в механизмах развития обоих заболеваний.

Цель исследования

Сопоставить особенности системного воспалительного ответа и функциональные изменения клеток крови (моноцитов, нейтрофилов, тромбоцитов) у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания и выявить элементы сходства и различия в показателях неспецифической реактивности организма при обоих заболеваниях

Задачи исследования:

1 Изучить и сопоставить проявления системного воспалительного ответа у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания

2 Изучить и сопоставить особенности функционального статуса моноцитов и нейтрофилов крови по показателям кислородозависимого метаболизма у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания

3 Изучить и сопоставить особенности функционального статуса тромбоцитов у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания

4 Изучить и сопоставить состояние системы гемостаза у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания

5 Выявить элементы сходства и различия в патогенетических механизмах, определяющих развитие и эволюцию малых форм туберкулеза легких и саркоидоза органов дыхания

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование и сопоставление проявлений системного воспаления у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания и выявлены элементы сходства и различия в патофизиологии обоих заболеваний. Впервые исследовано функциональное состояние тромбоцитов у больных саркоидозом органов дыхания Впервые сопоставлены изменения функционального статуса тромбоцитов у больных малыми формами

туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания и выявлены особенности вовлеченности тромбоцитов в развитие обоих заболеваний Практическая значимость работы Полученные результаты позволяют оценивать глубину воспалительного ответа организма на этапе диагностики обоих заболеваний и на основе полученной информации прогнозировать течение процесса, а также контролировать эффективность проводимого лечения и наступление истинной ремиссии при положительной клинико-рентгенологической динамике

Положения, выносимые на защиту:

- У больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания нарушения в различных системах гомеостаза носят однонаправленный характер, но выражены в разной степени

- Проявления системного воспалительного ответа по показателям реактантов острой фазы и гиперкоагуляционного сдвига в системе гемостаза достоверно более значительны при саркоидозе органов дыхания, чем при малых формах туберкулеза легких

- В моноцитах крови базальный уровень кислородзависимого метаболизма выше при туберкулезе, но ответ на стимуляцию в виде индуцированного кислородного взрыва значительнее у больных саркоидозом

- Функциональный статус тромбоцитов у больных малыми формами туберкулеза легких характеризуется функциональной лабильностью при сохранении средних показателей в пределах физиологических параметров, а у больных саркоидозом имеет место выраженная гиперреактивность тромбоцитов, проявляющаяся гиперагрегабильностью тромбоцитов в базальных условиях и повышенным ответом на минимальные стимулирующие воздействия

- При эффективном лечении у больных туберкулезом к моменту завершения интенсивной фазы химиотерапии большинство исходных сдвигов нормализуется или приближается к норме, а при благоприятном течении саркоидоза к моменту завершения стационарного этапа лечения эти

сдвиги в уменьшенном виде сохраняются

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику отдела фтизиатрии и отдела гранулематозных заболеваний легких ГУ ЦНИИТ РАМН, вошли в информационное письмо для практикующих врачей, опубликованы в печати и включены в план подготовки и повышения квалификации для врачей, аспирантов и ординаторов на базе ГУ ЦНИИТ РАМН

Апробация работы

Результаты проведенных исследований докладывались на конференциях молодых ученых в 2005 и 2007 гг в ГУ ЦНИИТ РАМН (Москва), на конференциях молодых ученых, посвященных актуальным вопросам клинической и экспериментальной медицины (в 2006 и 2007 гг в Санкт Петербурге), на научной конференции ЦНИИТ РАМН в 2006 г

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации представлены 51 таблица и 11 рисунков Библиографический указатель включает в себя наименования 107 отечественных и 88 иностранных источников

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 150 больных, разделенных на 2 группы Первую группу составили 66 больных туберкулезом, 2-ую - 84 больных саркоидозом органов дыхания (СОД), лечившихся в клиниках ЦНИИТ РАМН в 2001-2007 гг Среди обследованных больных туберкулезом было 33 (50,0%) мужчины и 33 (50,0%) женщины в возрасте от 17 до 67 лет Превалировали больные

очаговым (22-33,3%) и ограниченным инфильтративным (36-54,6%) туберкулезом легких Туберкулема была выявлена у 4 (6,0%), туберкулез ВГЛУ у 4 (6,0%) больных У всех 66 больных заболевание было выявлено впервые Деструктивные изменения в легких были обнаружены у 17 (25,7%) больных, бакгериовыделение методом посева мокроты или материала браш-биопсии - у 6 (9,1%) пациентов ДНК микобактерий туберкулеза в мокроте идентифицирована методом ПЦР у 1 (1,5%) больного

Среди обследованных больных СОД было 30 (35,7%) мужчин и 54 (64,3%) женщины в возрасте от 23 до 67 лет У 37 (44,0%) больных диагноз СОД был установлен впервые, а у 47 (56,0%) имело место рецидивирующее течение заболевания Доминирующей формой являлся выявленный у 72 (85,7%) пациентов саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и легких, который в 16 (19%) наблюдениях сочетался с внелегочными поражениями Саркоидоз ВГЛУ был диагностирован у 8 (9,5%) больных, саркоидоз легких - у 4 (4,8%) У всех больных диагноз саркоидоза был подтвержден морфологически

Первое комплексное исследование всем больным проводили до начала стационарного лечения Оценку системного воспаления проводили по показателям реактантов острой фазы (РОФ) и соотношения белковых фракций сыворотки крови Комплексное исследование РОФ включало определение содержания гаптоглобина (Нр), С-реактивного белка (СРБ) и активности а, -антитрипсина (оц-АТ) в сыворотке и уровня фибриногена (Ф) в плазме крови

Определение Нр проводили риваноловым методом (Коппек, 1963), (ХрАТ - по трипсинингибирующей емкости сыворотки крови (Нартикова В Ф , 1977), СРБ - методом иммунопреципитации в капилляре, Ф - по Р.А Рутберг (2002), общий белок (ОБ) - по биуретовой реакции с наборами реактивов фирмы "Согтау" Белковые фракции определяли методом электрофореза на ацетат-целлюлозной пленке на аппарате «Бсашоп» фирмы «Новр^ех», снабженном денситометрической приставкой

Функциональный статус моноцитов и нейтрофилов крови оценивали

по базальному уровню генерации активных форм кислорода и интенсивности кислородного взрыва при встрече клеток со специфическим объектом фагоцитоза, в качестве которого использовали убитую культуру БЦЖ. Для реализации этой задачи использовали постановку спонтанного и стимулированного НСТ-теста в спектрофотометрическом варианте (Грачева МП, 1991) Моноциты и нейтрофилы крови выделяли центрифугированием в градиенте плотности фиколл-верографин. Для каждого вида клеток рассчитывали коэффициент стимуляции (КС) как отношение стимулированного НСТ-теста в клетках к спонтанному

Функциональное состояние тромбоцитов оценивали по показателям степени и скорости их спонтанной агрегации, а далее по тем же показателям после слабой (0,5 мкМ АДФ) и сильной (5,0 мкМ АДФ) стимуляции Исследование проводили на анализаторе агрегации АР 2110 производства ЗАО «СОЛАР» (Республика Беларусь, г Минск) по приложенной программе

Состояние систем гемокоагуляции и фибринолиза оценивали по показателям стандартной коагулограммы, дополненной маркерами внутрисосудистого свертывания крови, в качестве которых использовали показатели концентрации растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ) и заблокированного фибриногена Коагулограмма включала определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), тромбинового времени (ТВ), времени рекалыдафикации плазмы (ВР), активности антитром бина- III (АТ-Ш), содержания свободного гепарина (СГ), толерантности плазмы к гепарину (ТПГ), протромбинового индекса (ПИ), концентрации фибриногена (Ф), активности фибринстабилизирующего фактора (ФСФ) и фибринолитической активности (ФА), оцениваемой по времени лизиса эуглобинового сгустка Все исследования проводились унифицированными методами (Меньшиков В В, 2000)

Повторные исследования у больных туберкулезом проводили через 2 мес лечения, после завершения интенсивной фазы химиотерапии, а у

больных СОД - к моменту завершения стационарного этапа лечения, обычно - через 1-1,5 мес. Статистическую обработку полученных данных осуществляли по программе Microsoft Excel 2003 Статистически значимыми признавались различия при вероятности > 95% (р<0,05) Результаты исследования. Проявления системного воспаления у больных сравниваемых групп носили однонаправленный характер, но были выражены в разной степени (таб 1)

Таблица 1

Содержание РОФ в сыворотке (плазме) крови у больных с малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания (М±ш).

Группы обследованных больных Показатели и единицы измерения

Гаптоглобин (г/л) ai -антитрипсин (мг/мл) Фибриноген (г/л)

Норма 1,15±0,03 1,33±0,05 2,65±0,17

Больные туберкулезом легких, п = 66 1,65±0,1* 1,98±0,04* 3,09±0,09*

Больные СОД, п = 84 1,98±0,1*л 1,82±0,03* 3,7±0,1*л

* - различия с нормой достоверны Л - различия между группами больных достоверны

Наиболее закономерным было повышение активности а,-АТ, которое имело место в 90% случаев и при туберкулезе, и при СОД, и по средним показателям достоверно не различалось

По показателям фибриногена и Нр острофазная реакция организма оказалась гораздо значительнее при СОД, чем при малых формах туберкулеза (см табл 1)

Что касается СРБ, то методом иммунопреципитации в капилляре, который выявляет только повышение его значения (> 10 мг/л), положительные результаты (СРБ+) были выявлены лишь у 3-х больных туберкулезом и ни в одном случае при СОД Мы были вынуждены

констатировать, что при неосложненном туберкулезе и саркоидозе органов дыхания содержание СРБ не выходило за субклинический интервал

У подавляющего числа пациентов при обоих заболеваниях содержание общего белка в сыворотке крови находилось в пределах нормальных величин Сдвиг в белковой формуле крови при туберкулезе и саркоидозе принципиально носил однонаправленный характер и выражался снижением альбумина (до 52,4±0,95% и 52,5±0,86% при норме 60,5±0,75%; р<0,01) и повышением а2-глобулиновых и у-глобулиновых фракций аг-глобулины у больных туберкулезом и СОД составили соответственно 11,3±0,43% и 10,84±0,33% при норме 8,6±0,29% (р<0,01), у-глобулины 20,16±0,76% и 20,46±0,73% при норме 15±0,45% (р<0,01) Достоверных различий между обоими заболеваниями выявлено не было

В целом, вопреки ожиданиям, обнаружилось, что при впервые выявленном туберкулезе системный воспалительный ответ организма выражен весьма умеренно, тогда как в основе СОД, при всей малосимптомности его течения, лежит более активный и, очевидно, более распространенный воспалительный процесс

Результаты исследований базального и стимулированного кислородзависимого метаболизма в фагоцитирующих клетках крови приведены в табл 2, из которой видно, что принципиально отклонения в функциональном статусе обоих видов клеток у больных сравниваемых групп также носили однонаправленный характер, но с известными качественными различиями

В моноцитах у больных туберкулезом имела место базальная активация кислородзависимого метаболизма, тогда как при СОД показатели спонтанного НСТ-теста существенно от нормы не отличались С другой стороны, величина кислородного взрыва в моноцитах при специфической стимуляции увеличивалась при обоих заболеваниях, но при СОД - более значительно Это различие обнаруживалось лишь в виде

Таблица 2.

Показатели НСТ-теста в моноцитах и нейтрофилах крови у больных

малыми формами туберкулеза и саркоидозом органов дыхания (М±т)

Группы обследованных больных

Показатели Здоровый Больные Больные СОД

иед измерения контроль п = 27 туберкулезом, п=47 п=61

Моноциты

спонтанный

НСТ-тест, 31,2±1,35 38,5±1,32* 34,9±1,34

ед опт пл/106кл

стимулированный НСТ-тест 102,3±5,6 132,5±6,15* 149,15±6,01*

ед опт пл/10бкл

Коэффициент стимуляции 3,28±0,24 3,58±0,2 4,5±0,2*л

Нейтрофилы

спонтанный

НСТ-тест, 33,2±1,97 41,8±1,44* 43,8±1,57*

ед оптпл/106кл.

стимулированный НСТ-тест 114,2±8,06 95,0±5,1* 108,0±4,58

ед опт пл/106кл.

Коэффициент | стимуляции 3,51±0,35 2,3±0,1* 2,68=Ы),14*Л

* - различия с нормой достоверны л - различия между группами больных достоверны

тенденции по абсолютным значениям стимулированного НСТ-теста, но приобретало достоверный характер по показателям коэффициента стимуляции (КС) Оценивая эти различия, можно полагать, что при малых формах туберкулеза перманентное базальное повышение окислительного метаболизма в моноцитах с наращиванием их функциональных резервов было проявлением защитной реакции, отражавшей рост их бактерицидного потенциала по отношению к МБТ При СОД, в отсутствие видимого бактериального агента, отсутствовало перманентное раздражение моноцитов и на первый план, по-видимому, выходил повреждающий эффект избытка активных форм кислорода (АФК), продуцируемых предшественниками клеток, формирующих гранулему, при любых стимулирующих воздействиях Не исключено, что более выраженный

системный воспалительный ответ при СОД отчасти являлся следствием более глубоких тканевых повреждений за счет избытка АФК

Изменения в функциональном статусе нейтрофилов при малых формах туберкулеза легких и СОД оказались практически идентичными, сводясь к базальной гиперактивации кислородзависимого метаболизма с последующим истощением бактерицидного потенциала клеток, который был больше выражен у больных туберкулезом Видимо, характер патологии в обоих случаях не обуславливал системной мобилизации нейтрофилов с наращиванием их резервов, но представлял субстрат для их текущей фагоцитарной активности.

Результаты исследования функционального статуса тромбоцитов у пациентов сравниваемых групп представлены в табл.3 Как видно из представленных данных, у больных с ограниченным туберкулезом спонтанная агрегация тромбоцитов по показателям степени и скорости достоверно от нормы не отличалась, тогда как при СОД степень спонтанной агрегации была достоверно увеличена, а скорость ее обнаруживала аналогичную тенденцию При слабой стимуляции ответ тромбоцитов у больных туберкулезом обнаруживал лишь недостоверную тенденцию к повышению, а при СОД по обоим показателям был достоверно увеличен При сильной стимуляции ответ тромбоцитов в обоих случаях существенно от нормы не отличался

Таким образом, обнаружилось, что при малых формах туберкулеза функциональный статус тромбоцитов в среднем соответствовал физиологическим параметрам, тогда как при активном СОД имела место гиперреактивность тромбоцитов, которая проявлялась как базальной активацией тромбоцитов, так и повышенным их ответом на минимальные стимулирующие воздействия Учитывая многочисленные негативные эффекты гиперактивации тромбоцитов (рилизинг-реакция, нарушения функций эндотелия и микроциркуляции, активация гемостаза), можно полагать, что при саркоидозе (в отличие от инфекционного

Таблица 3

количество и агрегационные свойства тромбоцитов V больных малыми формами туберкулеза легких, и саркоидозой

органов дыхания (Мзт)

Грт. ппы обследованных оольныл Показатели и ед измерения

Количество тромбоцитов \ 10' мл Агрегация тромбощггов

Я- Я,' ч Г„ °5.ЬШН мин V,; Чмин

Норма п = 20 150-320 2.4=0 3 8 0"=0.8 5^,5=2 1 1.4"±0 14 8 05=0.5 54 4=2.2?

Больные г оеркулезоы 0-66 254 "=5 в 2,5=0 2 10.1=1 ■» 60 5=2 5 1,45=0 И 9,5=1.07 55 1=2.5

Больные СОД и=83 2&2,2±вр- 3.82=0.45*" 19,0=2,5""' 56,"=2,2 1,б8±0,15 10,"=1.1б* 50 0=2,2

Ксг- степень спонтанной агрегации.

<- степень агрегации при слабой стимулящш (0=5 мкМ АДФ) На - степень агрегации при сильной стим} ляции (5,0 мкМ АДФ) \*4,- скорость спонтанной агрегации

-- скорость агрегации при слабой стим 'ляшш скорость агрегации при сильной стимуляции * - различия с нормой достоверны - различи ме гртапаыи больных, достоверны

гранулематозного воспаления) активации тромбоцитов принадлежит самостоятельная патогенетическая роль в развитии эндоваскулитов и инициации процессов фиброзообразования

При исследовании плазменного звена системы гемостаза при обоих заболеваниях отмечался умеренно выраженный гиперкоагуляционный сдвиг, сопровождавшийся латентно протекающим внутрисосудистым свертыванием крови (ВСК), документированным ростом РКФМ и появлением отсутствующего в норме ЗФ При одинаковой направленности изменений гиперкоагуляционный сдвиг у больных СОД был выражен более значительно, чем у больных малыми формами туберкулеза, что документировалось более высокими показателями фибриногена (3,7±0,1 г/л против 3,09±0,09 г/л, р<0,01), большим замедлением фибринолиза (258±5,7 мин против 233±6,8 мин, р<0,05), достоверным снижение AIII (91±3,25% против 103,8±2,7%, р<0,01) и более высокими показателями РКФМ (0,6±0,016 ед опт пл против 0,5±0,01 ед опт пл, р<0,001)

В течение первых двух месяцев пребывания в стационаре всем больным туберкулезом проводилась современная комплексная химиотерапия с учетом особенностей заболевания Большинству больных (32 из 40 обследованных повторно пациентов) был назначен 1-й режим, включавший изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол в общепринятых дозировках, 6 пациентам, имевшим контакт с больными, выделявшими МБТ с множественной лекарственной устойчивостью, назначали расширенный 2Б режим, включавший дополнительно к вышеперечисленным препаратам первого ряда резервные туберкулостатики аминогликозид (амикацин или канамицин) и антибиотик фторхинолонового ряда У 2 больных применялся индивидуальный режим ХТ вследствие непереносимости отдельных препаратов По показаниям в комплексное лечение больных туберкулезом включались различные патогенетические средства (десенсибилизирующие, стимулирующие, антигипоксанты, витамины) Через 2 месяца лечения у всех больных исчезли клинические признаки интоксикации и прекратилось

бактериовыделение Полости распада, выявлявшиеся при поступлении у 17 больных, перестали определяться у 12 пациентов. У всех пациентов рентгенологически отмечалось рассасывание и уплотнение инфильтративных и очаговых изменений Все эти данные свидетельствовали о благоприятной динамике процесса

Больные СОД в качестве базисной терапии получали ГКС (в дозах в пересчете на преднизолон 15-25 мг/сут) в сочетании с курсом плазмаферезов (3 плазмафереза, 2 из них с экстракорпоральной модификацией лимфоцитов преднизолоном). Дополнительно пациенты получали лечение антиоксидантами (витамин Е в дозе 600 мг/сут, аскорутин). Из обследованных повторно 49 больных СОД у 26 пациентов наряду с устранением клинических признаков интоксикации, отмечалась отчетливая положительная рентгенологическая динамика в виде уменьшения размеров ВГЛУ и интерстициальной инфильтрации в легочной ткани У 23 пациентов сохранялись жалобы и отсутствовала видимая рентгенологическая динамика (или изменения нарастали) В этих случаях лечение расценивалось как неэффективное.

Сопоставление результатов повторных исследований у больных туберкулезом проводили только с группой больных СОД с благоприятной рентгенологической динамикой (поскольку при туберкулезе у всех пациентов лечение было эффективным) Выяснилось, что у больных туберкулезом со стороны большинства исследованных показателей положительная динамика была более выраженной, чем у больных СОД У тех и других к моменту повторного исследования происходило достоверное снижение РОФ, однако у больных туберкулезом сохранявшиеся изменения были минимальны (небольшое повышение ои-АТ), тогда как при СОД увеличенными оставались показатели оц-АТ и Нр (таб 4). Изменения в белковой формуле крови у больных туберкулезом нормализовались, сохранялась умеренно повышенной лишь у-глобулиновая фракция (19,6±0,45% при норме 15±0,45%, р<0,01) У больных СОД с благоприятной рентгенологической динамикой, тем не менее, в полном объеме

Таблица 4

Динамика содержания РОФ в сыворотке (плазме) крови у больных с

малыми формами туберкулеза легких и СОД до начала и по окончании стационарного курса лечения (М±т)

№№ групп Группы обследованных больных Гаптоглобин (г/л) агАТ (мг/мл) Фибриноген (г/л)

1 Норма 1,15±0,03 1,33±0,05 2,65±0,17

Больные туберкулезом, п = 40

2 до начала лечения 1,6±0,13* 1,98±0,04* 3,09±0,09*

3 по окончании лечения 1,18±0,07л 1,73±0,01*л 2,86±0,08

Больные СОД с положительной рентгенологической динамикой, п=26

4 до начала лечения 2,21±0,16* 2,04±0,05* 4,2±0,26*

5 по окончании лечения 1,58±0,12*л 1,82±0,03*л 3,17±0,21Л

* различия с нормой достоверны (р<0,01) А сдвиги в процессе лечения достоверны (р<0,01)

сохранялись выявленные ранее изменения в протеинограмме

В системе гемостаза, изменения которой, по сути, являлись компонентом системного воспалительного ответа, у больных туберкулезом к моменту завершения интенсивной фазы лечения произошли благоприятные сдвиги со снижением интенсивности ВСК (РКФМ уменьшились с 0,5±0,01 ед опт пл до 0,45±0,017 ед. опт. пл, р<0,01, ЗФ с 1,12±0,09 г/л до 0,88±0,056 г/л, р<0,01), в то время как у больных СОД с положительной клинико-рентгенологической динамикой к моменту выписки из стационара существенных позитивных изменений в состоянии данной системы не произошло

В циркулирующих фагоцитах выявлялись противоположные закономерности В то время как при СОД показатели базального кислородзависимого метаболизма и индуцированного кислородного взрыва в моноцитах крови полностью нормализовались, при туберкулезе к тому же сроку произошло увеличение функциональной емкости этих клеток (КС

увеличился с 3,58±0,24 до 4,01±0,27), что, очевидно, отражало нарастание бактерицидного потенциала мононуклеарных фагоцитов

Благоприятные сдвиги в виде уменьшения функциональной лабильности тромбоцитов при обоих видах патологии были выражены примерно одинаково, при этом признаки гиперреактивности тромбоцитов у больных СОД устранялись

В целом, создавалось впечатление, что к исходу 2-х месяцев эффективного лечения при туберкулезе значительно снижалась степень системного воспалительного ответа, реализуемого мобилизацией защитных белков сыворотки (плазмы) крови, тогда как моноциты наращивали свой бактерицидный потенциал. Напротив, у больных СОД при видимой благоприятной динамике процесса сохранялись выраженные изменения в протеинограмме, повышенный уровень ряда острофазных белков и стабильно увеличенный уровень ВСК, но, по существу, полностью нормализовалось функциональное состояние моноцитов В функциональном статусе тромбоцитов при обоих заболеваниях отмечались благоприятные сдвиги в виде уменьшения их лабильности и снижения реактивности, документированные сокращением амплитуды всех исследованных параметров

У больных СОД с отсутствием положительной рентгенологической динамики к концу стационарного этапа лечения все исходные сдвиги в исследованных показателях не претерпевали никаких изменений

Выводы.

1 Проявления системного воспаления у больных с малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания имели однонаправленный характер, но были выражены более значительно при саркоидозе Концентрация гаптоглобина в сыворотке и фибриногена в плазме крови у больных СОД достоверно превышали аналогичные значения у пациентов с малыми формами туберкулеза легких (соответственно 1,98±0,1 г/л против 1,65±0,1 г/л, р < 0,02 и 3,7±0,1 г/л против 3,09±0,09 г/л, р <0,001)

2 В моноцитах крови базальный уровень кислородозависимого метаболизма у больных с малыми формами туберкулеза легких был повышен, при СОД укладывался в пределы нормы, однако кислородный взрыв при стимуляции, увеличенный при обоих заболеваниях, был более выражен при СОД

3 В нейтрофилах у больных с малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания имели место однонаправленные изменения в виде увеличения базального уровня кислородзависимого метаболизма, (показатели спонтанного НСТ теста составили соответственно 41,8±1,44 ед опт пл/10бкл и 43,8±1,57 ед опт пл/106кл при норме 33,2±1,97 ед опт пл /106кл, р < 0,01) Одновременно снижался ответ на стимуляцию КС нейтрофилов при малых формах туберкулеза был снижен более значительно (2,3±0,1), чем при СОД (2,68±0,14, р < 0,01)

4 У больных с малыми формами туберкулеза легких функциональный статус тромбоцитов в среднем соответствовал физиологическим параметрам при выраженной лабильности, тогда как при активном СОД имела место гиперреактивность тромбоцитов, которая проявлялась как базальной активацией тромбоцитов (степень спонтанной агрегации составила 3,82±0,45%, при норме 2,4±0,3%, р < 0,01) так и повышенным и ускоренным ответом на минимальные стимулирующие воздействия (степень индуцированной агрегации равнялась 19,0±2,5%, при норме 8,07±0,8%; р < 0,001, ее скорость - 10,7±1,16%/мин, при норме 8,05±0,5%/мин, р < 0,05)

5 У больных с малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания имел место умеренно выраженный гиперкоагуляционный сдвиг в системе гемостаза с явлениями внутрисосудистого свертывания крови, более выраженный при СОД Различия документировались более высокими у больных СОД показателями фибриногена (3,7±0,1 г/л против 3,09±0,09 г/л, р < 0,001), более значительным замедлением фибринолиза (258±5,7 мин против 233±6,8 мин, р < 0,01), достоверным снижением активности AIII (91,0±3,25% против 103,8±2,7% р <0,01) и более высокими

показателями РКФМ (0,6±0,016 ед опт пл против 0,5±0,01 ед опт пл., р <0,001)

6 У больных туберкулезом через 2 месяца эффективной химиотерапии нормализовались значения гаптоглобина и фибриногена, средний уровень а|-АТ снизился до верхней границы нормы. В протеинограмме оставалась повышенной у-глобулиновая фракция Показатели базального кислородзависимого метаболизма в моноцитах и нейтрофилах нормализовались, ответ моноцитов на стимуляцию оставался увеличенным. Уменьшилась функциональная лабильность тромбоцитов Гиперкоагуляционный сдвиг в плазменной системе гемостаза и интенсивность ВСК уменьшились

7 У больных сарковдозом с благоприятной клинико-рентгенологической динамикой по окончании стационарного этапа лечения все исследованные РОФ снижались, но оставались увеличенными по отношению к норме Сохранялись изменения в протеинограмме Показатели кислородзависимого метаболизма в моноцитах и нейтрофилах, а также функциональный статус тромбоцитов нормализовались В состоянии системы гемостаза существенных сдвигов не произошло. У больных с отсутствием положительной рентгенологической динамики все исходные изменения в исследованных показателях сохранялись

8 Сопоставление полученных результатов свидетельствует, что выраженность системного воспалительного ответа, включая гиперкоагуляционный сдвиг в плазменной системе гемостаза, при ограниченном туберкулезе легких достоверно ниже, чем при саркоидозе. Саркоидозу сопутствует гиперреактивность тромбоцитов с повышением их агрегабильности, при малых формах туберкулеза функциональная лабильность тромбоцитов не носит закономерного характера В процессе эффективной терапии проявления системного воспаления у больных туберкулезом нивелируются, а при саркоидозе в уменьшенном размере сохраняются

Практические рекомендация

У больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания при первичном обследовании целесообразно определение показателей РОФ, протеинограммы, плазменного звена гемостаза и функционального статуса клеток крови с целью оценки глубины системного воспаления и построения, на основе полученной информации, оптимального режима лечения

Динамическое исследование тех же показателей позволяет судить о степени завершенности процесса и вносить коррективы в комплексное лечение больных малыми формами туберкулеза и саркоидозом органов дыхания

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Каминская Г.О, Абдуллаев Р Ю , Попов Е В Показатели окислительного метаболизма в фагоцитирующих клетках крови и реактанты острой фазы у больных саркоидозом органов дыхания // 13-й Нац конгресс по болезням органов дыхания Сб резюме — СПб, 2003 - стр 247

2 Попов ЕВ Сравнительный анализ агрегационной способности тромбоцитов у больных саркоидозом органов дыхания (СОД) и ограниченными формами туберкулеза легких // «Актуальные вопросы туберкулеза и других гранулематозных заболеваний легких» Сб мат научно-практической конференции молодых ученых, посвященных Всемирному дню борьбы с туберкулезом - М, 2005 - стр 59-60

3 Серебряная Б А, Попов Е В , Каминская Г.О. Мартынова Е В. Изучение сдвигов в системе гемостаза и фибринолиза у больных саркоидозом органов дыхания // 15-й Нац конгресс по болезням органов дыхания 1-ый Учредительный Конгресс Евроазиатского респ. общества Сб тезисов - М, 2005 -стр 131

4 Попов Е.В Сравнительный анализ функционального состояния тромбоцитов у больных саркоидозом органов дыхания и ограниченными формами туберкулеза легких // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сб тезисов к научно-практической конференции молодых ученых - СПб , 2006 - стр 286-287

5 Попов ЕВ Биохимические аспекты саркоидоза органов дыхания Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины // Сб тезисов к научно-практической конференции молодых ученых - СПб., 2007 -стр 35-37

6 Каминская Г О, Попов Е В., Романов В В Сопоставление системных проявлений воспаления при торпидно протекающем'туберкулезе легких и саркоидозе органов дыхания // Пробл Туб и бол легких - 2008 - №2 -стр 25-29

7 Kaminskaya G.O, Abdullaev RYu Popov EV Protective metabolite reactions m pulmonary sarcoidosis // Eur Respir J. - 2003 - vol 22, suppl -45 - 265 s

8 Popov E V , Kammskaya G О Functional state of thrombocytes m patients with pulmonary sarcoidosis and different variants of the course of the disease // Pulmonology -2004 - suppl abstract book Congress of IUATLD, Moscow

9 Kaminskaya G О, Abdullaev R Yu, Serebryanaya В A., Popov E V Biochemical portrait of patients with different course of pulmonary tuberculosis //Eur Respir J -2004 - vol 24, suppl -48 -645s-646s

10 Perfihev A V, Serebryanaya В A. Popov E V. Study of the system of hemostasis in patients with chronic forms of pulmonary sarcoidosis with impairments of regional pulmonary blood circulation // Eur Respir J - 2006 -vol 28 - suppl 50 - 548s

В настоящее время в мире растет заболеваемость как туберкулезом, так и саркоидозом органов дыхания [10, 94, 113, 131, 177]. При этом этиология саркоидоза до сих пор остается неизвестной. В разное время высказывалось предположение о роли МБТ или их измененных форм в развитии саркоидоза [97, 130, 160, 184]. На современном этапе развития научных знаний считается, что МБТ, как и другие агенты (в т.ч. и не бактериальной природы), на фоне измененного иммунного статуса могут служить пусковым механизмом для развития саркоидного воспаления [32, 115, 176, 177].

Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза органов дыхания нередко представляет значительные трудности. Проблема дифференциальной диагностики возникает при ограниченных формах туберкулеза без выраженной экссудативной реакции и явлений острого прогрессирования, при маловыраженной клинической симптоматике [9, 11, 58,59,67,106].

В основе патогенеза и туберкулеза, и саркоидоза лежит гранулематозное воспаление, в развитие которого при обоих заболеваниях вовлекается множество клеточных и гуморальных систем организма. Образование гранулем в легочной ткани сопровождается цепью разнообразных метаболических реакций, имеющих, по сути, защитный характер, однако, на определенном этапе своего развития эти реакции могут выйти за пределы физиологической целесообразности и приобрести роль самостоятельных повреждающих факторов.

В литературе имеется немало работ, направленных на поиск маркеров, характеризующих течение туберкулеза и саркоидоза, однако комплексного сопоставления таких индикаторов при двух заболеваниях, имеющих исходно похожий морфологический субстрат, до сих пор не проведено.

Приведенные соображения послужили основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: Сопоставить особенности системного воспалительного ответа и функциональные изменения клеток крови (моноцитов, нейтрофилов, тромбоцитов) у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания, и выявить элементы сходства и различия в показателях неспецифической реактивности организма при обоих заболеваниях. Задачи.

1. Изучить и сопоставить проявления системного воспалительного ответа у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания.

2. Изучить и сопоставить особенности функционального статуса моноцитов и нейтрофилов крови по показателям кислородозависимого метаболизма у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания.

3. Изучить и сопоставить особенности функционального статуса тромбоцитов у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания.

4. Изучить и сопоставить состояние системы гемостаза у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания.

5. Выявить элементы сходства и различия в патогенетических механизмах, определяющих развитие и эволюцию малых форм туберкулеза легких и саркоидоза органов дыхания.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование и сопоставление проявлений системного воспаления у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания и выявлены элементы сходства и различия в патофизиологии обоих заболеваний. Впервые исследовано функциональное состояние тромбоцитов у больных саркоидозом органов дыхания. Впервые сопоставлены изменения функционального статуса тромбоцитов у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания и выявлены особенности вовлеченности тромбоцитов в развитие обоих заболеваний.

Практическая значимость работы: Полученные результаты позволяют оценивать глубину воспалительного ответа организма на этапе диагностики обоих заболеваний и на основе полученной информации прогнозировать течение процесса, а также контролировать эффективность проводимого лечения и наступление истинной ремиссии при положительной клинико-рентгенологической динамике. Положения, выносимые на защиту:

- У больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания нарушения в различных системах гомеостаза носят однонаправленный характер, но выражены в разной степени.

- Проявления системного воспалительного ответа по показателям реактантов острой фазы и гиперкоагуляционного сдвига в системе гемостаза достоверно более значительны при саркоидозе органов дыхания, чем при малых формах-, туберкулеза легких.

- В моноцитах крови базальный уровень кислородзависимого метаболизма выше при туберкулезе, но ответ на стимуляцию в виде индуцированного кислородного взрыва значительнее у больных саркоидозом.

- Функциональный статус тромбоцитов у больных малыми формами' туберкулеза легких характеризуется функциональной лабильностью при сохранении средних показателей в пределах физиологических параметров, а у больных саркоидозом имеет место выраженная гиперреактивность тромбоцитов, проявляющаяся гиперагрегабильностью тромбоцитов в базальных условиях и повышенным ответом на минимальные стимулирующие воздействия.

- При эффективном лечении у больных туберкулезом к моменту завершения интенсивной фазы химиотерапии большинство исходных сдвигов нормализуется или приближается к норме, а при благоприятном течении саркоидоза к моменту завершения стационарного этапа лечения эти сдвиги в уменьшенном виде сохраняются.

Внедрение результатов исследований в практику:

Результаты проведенных исследований внедрены в практику отдела фтизиатрии и отдела гранулематозных заболеваний легких ГУ ЦНИИТ РАМН, вошли в информационное письмо для практикующих врачей, опубликованы в печати и включены в план подготовки и повышения квалификации для врачей, аспирантов и ординаторов на базе ГУ ЦНИИТ РАМН.

Апробация работы:

Результаты проведенных исследований докладывались на конференциях молодых ученых в 2005 и 2007 гг. в ГУ ЦНИИТ РАМН (Москва), на конференциях молодых ученых, посвященных актуальным вопросам клинической и экспериментальной медицины (в 2006 и 2007 гг. в Санкт-Петербурге), на научной конференции ЦНИИТ РАМН в 2006 г. Публикации: По материалам выполненных исследований опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации представлены 51 таблица и 11 рисунков. Библиографический указатель включает в себя наименования 107 отечественных и 88 иностранных источников.

Выводы.

1. Проявления системного воспаления у больных с малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания имели однонаправленный характер, но были выражены более значительно при саркоидозе. Концентрация гаптоглобина в сыворотке и фибриногена в плазме крови у больных СОД достоверно превышали аналогичные значения у пациентов с малыми формами туберкулеза легких (соответственно 1,98±0,1 г/л против 1,65±0,1 г/л; р < 0,02 и 3,7±0,1 г/л против 3,09±0,09 г/л; р < 0,001).

2. В моноцитах крови базальный уровень кислородозависимого метаболизма у больных с малыми формами туберкулеза легких был повышен, при СОД укладывался в пределы нормы, однако кислородный взрыв при стимуляции, увеличенный при обоих заболеваниях, был более выражен при СОД.

3. В нейтрофилах у больных с малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания имели место однонаправленные изменения в виде увеличения базального уровня кислородзависимого метаболизма, (показатели спонтанного НСТ теста составили соответственно 41,8±1,44 ед. опт. пл./10бкл. и 43,8±1,57 ед. опт. пл./10бкл. при норме 33,2±1,97 ед. опт. пл. /10бкл.; р < 0,01). Одновременно снижался ответ на стимуляцию. КС нейтрофилов при малых формах туберкулеза был снижен более значительно (2,3±0,1), чем при СОД (2,68±0,14; р < 0,01).

4. У больных с малыми формами туберкулеза легких функциональный статус тромбоцитов в среднем соответствовал физиологическим параметрам при выраженной лабильности, тогда как при активном СОД, имела место гиперреактивность тромбоцитов, которая проявлялась как базальной активацией тромбоцитов (степень спонтанной агрегации составила 3,82±0,45%, при норме 2,4±0,3%; р < 0,01) так и повышенным и ускоренным ответом на минимальные стимулирующие воздействия (степень индуцированной агрегации равнялась 19,0±2,5%, при норме 8,07±0,8%; р <

0,001, ее скорость - 10,7±1,16%/мин, при норме 8,05+0,5%/мин; р < 0,05).

5; У больных с малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов, дыхания имел место умеренно выраженный гиперкоагуляционный сдвиг в системе гемостаза с явлениями внутрисосудистого свертывания крови, более выраженный при СОД. Различия документировались более высокими у больных СОД показателями фибриногена (3,7±0,1 г/л против 3,09±0,09 г/л; р < 0,001), более значительным замедлением фибринолиза (258±5,7 мин против 233±6,8 мин; р < 0,01), достоверным снижением активности Mill (91,0±3< 25% против 103,8±2,7% р <0,01) и более высокими показателями РКФМ (0,6±0,016 ед. опт. пл. против 0,5±0,01 ед. опт. пл.; р <0,001)

6. У больных туберкулезом через 2 месяца эффективной химиотерапии нормализовались значения гаптоглобина и фибриногена,, средний: уровень ai-АТ снизился- до верхней границы нормы. В протеинограмме: оставалась повышенной у-глобулиновая фракция. Показатели базального; кислородзависимого метаболизма в моноцитах. и нейтрофилах нормализовались, ответ моноцитов на стимуляцию оставался увеличенными Уменьшилась функциональная лабильность тромбоцитов. Гиперкоагуляционный сдвиг в плазменной системе гемостаза и интенсивность ВСК уменьшились.

7. У больных саркоидозом с благоприятной клинико-рентгенологической динамикой по окончании стационарного этапа лечения все исследованные РОФ снижались, но оставались увеличенными по отношению к норме. Сохранялись изменения в протеинограмме. Показатели кислородзависимого метаболизма в моноцитах и нейтрофилах, а также функциональный статус тромбоцитов, нормализовались. В состоянии системы гемостаза существенных сдвигов не произошло. У больных с отсутствием положительной рентгенологической динамики все исходные изменения в исследованных показателях сохранялись.

8. Сопоставление полученных результатов свидетельствует, что выраженность системного воспалительного ответа, включая гиперкоагуляционный сдвиг в плазменной системе гемостаза, при ограниченном туберкулезе легких достоверно ниже, чем при саркоидозе. Саркоидозу сопутствует гиперреактивность тромбоцитов с повышением их агрегабильности, при малых формах туберкулеза функциональная лабильность тромбоцитов не носит закономерного характера. В процессе эффективной терапии проявления системного воспаления у больных туберкулезом нивелируются, а при саркоидозе в уменьшенном размере сохраняются.

Практические рекомендации:

У больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания при первичном обследовании целесообразно определение показателей РОФ, протеинограммы, плазменного звена гемостаза и функционального статуса клеток крови с целью оценки глубины системного воспаления и построения, на основе полученной информации, оптимального режима лечения.

Динамическое исследование тех же показателей позволяет судить о степени завершенности процесса и вносить коррективы в комплексное лечение больных малыми формами туберкулеза и саркоидозом органов дыхания.