Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое применение магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии в диагностике поражений экстра- интракраниальных артерий у больных с артериальными гипертониями

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМ. А.Л.МЯСНИКОВА КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

АБРАМОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ АНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ЭКСТРА-И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ : АРТЕРИАЛЬНЫМИ ГИПЕРТОНИЯМИ

14.00.06 - "Кардиология"

14.00.19 - "Лучевая диагностика и лучевая терапия"

Автореферат ссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена в НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова КНЦ РАМН Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ГУРАМ ГРИГОРЬЕВИЧ АРАБИДЗЕ доктор медицинских наук ОЛЕГ ИГОРЕВИЧ БЕЛИЧЕНКО

доктор медицинских наук ЮРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ КАРПОВ

доктор медицинских наук ЕВГЕНИЙ БРОНИСЛАВОВИЧ СВИРЩЕВСКИЙ

Ведущая организация - Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченов;

Защита диссертации состоится 1 ЭЗ^гГ в 13.30 часов на

заседании специализированного совета К.001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских нгук в институте кардиологии им.А.Л.Мясникова КНЦ РАМН /121552, Москва, 3-я Черепковская ул., д.15а/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Официальные оппоненты:

Автореферат

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКГЕРйСГИКА РАБОЙ Актуальность те.чы. Одной из актуальных проблем современной кардиологии является проблема артериальных гипертоний /АГ/ и их церебральных осложнений. Сложность дифференциальной диагностики АГ, необходимость раннего выявления изменений в жизненно важных органах, в том числе,в головном мозге и в сосудистом русле,делает необходимым применение большого числа диагностических средств, поскольку развитие методов диагностики идет по цути атравматичности, неинвазивности,безопасности для больного,большой интерес в клинической практике приобретает МР-томография,основанная на явлении ядерно-магнитного резонанса / Нг¡СОИ И- 1983-9^19ЬЗ-93;Ю.Н.Беленков 1985-94 и др./,тем более,что этот метод позволяет проводить сочетанное изучение структуры головного мозга и артерий, его кровоснабжающих.

Метод МР-томографии уже зарекомендовал себя как наиболее информативный в оценке состояния головного мозга.па сегодняшний день имеется ряд работ по изучении состояния головного мозга при различных формах АГ, в том числе,тяжелого и злокачественного течения методом ..^-томографии/^/^^И^ о2. \ЪЫ-,Лом/1С)£в Ие/0^1988; ьеленков Ю.Н. с соавт.19Ь8; Терновой С.К. с соавт.1992 и др./. в то же время в отечественной литературе практически не встречается работ,где бы обсуждались вопросы поражений экстра-и интракраниальных артерий,визуализируемых с помощью этого метода,в соответствии с изменениями мР-томографической картины головного мозга,особенно у лиц с мягкой и умеренной АГ.хотя это важно как с клинической точки зрения,так и для детализации некоторых аспектов патогенеза церебральных осложнении /гипертоническая энцефалопатия,острое нарушение мозгового кровообращения/.

паиболее распространенными методами визуализации сосудов,в частности, экстра-и интракраниальных артерий,являются ультразвуковые методы,радионуклидная ангиография,наиболее достоверный метод-рентгено-контрастная церебральная ангиография /шмидт К.Ь.с соавт. 1975г./.Однако,при всей информативности этих методов имеются определенные ограничения и противопоказания к их применению.Поэтому остается актуальной разработка альтернативных методов оценки сосудов, к таковым и относится МР-томография и ее методика №Р-ангиография.

метод ^.Р-томографии до сих пор применялся для визуализации крупных сосудов /аорта,сосуды дуги аорты,подвздошные артерии / и мог с определенными ограничениями для данного метода выявить анатомо-структурные изменения стенки сосуда и внутрисосудистого кровотока

/ £$1985; Синицин В.Е.1988-93;Федина И.Д.1987/.

С введением в клиническую практику, более совершенных МР-томогра-фов,стало возможным применение новой методики ЫР-ангиографии,основанной на физических феноменах потока /движущихся частиц'крови/ в магнитном поле и направленной на усиление сигнала потока и погашение сигнала от стационарных тканейЦШж/ук У!«Л еС «Л 1989; Л^/Рсих е(а£. 1990; ¿с/ев^сл 1990; Р. Е др./. это поз-

волило видеть движущуюся кровь .которая является естественным контрастом,применяя двух-и трехмерные программы,в сосудах более мелкого калибра,имеющих извитый ход. К таким сосудам относятся экстра-и интракраниалыше артерии.

Данный метод неинвазивен,безопасен для больного,предусматривает вариабельность плоскостей изображения различных сосудистых структур. Внедрение его в клиническую практику сделает возможным длительное динамическое наблюдение за больным с АГ,сократит показания для инвазивного обследования больного.

Работы зарубежных авторов по изучению экстра-и интракраниальных артерий методом ^-ангиографии /И^^Р 1Ф<Л 1989; ^/¿сИЯ..

е/ аР. 1987; ЛГа^Ареб: е£ а1>- 199^; е£ аС. 1992 и ад

в основном,посвящены возможностям этой методики в выявлении стенотипе ских и окклюзирующих процессов в артериях.В литературе практически не встречается работ о применении ЛР-ангиографии в системе комплексного обследования бальных с АГ.не изучена ЫТ-семиотика поражений артерий при различных формах АГ.

Иель и задачи исследования. Целью исследования являлось изучение возможностей мР-ангиографии для визуализации экстра-и интракраниальных артерии у больных с АГ,выяснение информативности метода и определение его места в системе инструментального и клинического обследования, сопоставление степени изменений изучаемых артерий с изменениями № Г-картшш головного мозга у данной категории больных.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1.Разработать оптимальные методические подходы и последовательность методик кР-ангкографического обследования экстра-и интракраниальных■ артерии у здоровых лиц,учитывая данные ультразвуковых методов и радиоизотопного исследования мозгового кровотока.

2.изучить ш'А-семиоткку и систематизировать ^'-признаки изменении в экстра-п интракраниальных артер*^их у больных с нГ оез признаков атеросклероза,у больных с АГ в сочетании с атеросклерозом изучаемых артерий,с аорто-артерппхом.

а.Сопоставить степень изменены! в исследуема артериях с изменениями

мР 1-картиш головного мозга у данной категории больных.

4.Определить удельную значимость мР-ангиографии в системе обследования больных с АГ и дать ей сравнительную оценку в сопоставлении с другими верифицированными методами исследования. Научная новизна. В представленном исследовании на группе здоровых добровольцев отработаны критерии ЫРА-нормы и определена МРА-сеыио-тика изменений артерий у больных с АГ,в том числе,при сочетании ее с атеросклерозом экстра-либо интракраниальных артерий. Всесторонне,в сопоставлении с другими методами исследования и,особенно, с данными рентгено-контрастной церебральной ангиографии,принятой за стандарт .установлено,что ^-ангиография с высокой достоверностью позволяет судить о наличии стенозов /окклюзий/ артерий на уровне общих сонных артерий и их бифуркаций,внутренних сонных и внутримозговых артерий,оценивать степень выраженности стенозов и, в ряде случаев,выявлять коллатеральное кровообращение мозга. Анализ й1р Г-карткны головного мозга у больных с АГ различной степени выраженности показал наличие изменений в таковой не только у лиц с высокой и злокачественной АГ.но и у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией,позволил определить частоту выявления йРТ-цризнаков инсультов головного мозга в различных группах больных, сопоставив их с МР-ангиографической картиной мозга. Практическая ценность. В клиническую практику внедрена новая методика ¡иР-ангиографии экстра-и интра|фаниальных артерий,позволяющая осуществить анатомо-топографическую оценку сосудов при различных церебро-васкулярных заболеваниях.Даны рекомендации по целесообразности^ применения данного метода,определено его место в системе методов диагностики у больных с артериальными гипертониями. МР-томография и МР-ангиография .являясь неинвазивными,безопасными для больного могут применяться многократно,в динамике,для контроля оперативного лечения васкулярных заболеваний,а также цри непереносимости контрастных средств.

Сочетанное применение №Р-томографии головного мозга и №-ангиографии экстра-и интракраниальных артерий позволяет точно судить о диагнозе, а в ряде случаев отказаться от использования инвазивных методов диагностики.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании межотделенческой конференции отдела артериальных гипертоний Н/ш кардиологии им.А.Л.мясникова КНЦ РАМН 17 июня 1994г.Диссертация рекомендована к защите.

¡материалы диссертации изложены на 15 Конгрессе международного Общества по гипертонии в ¡Мельбурне 1994, на Конгрессе Европейского

Общества по магнитному резонансу в биологии и медицине/Вена, 1994/. на 23 Съезде Японского общества по ангиографии /Киото,Япония,1994/ Публикации.По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Внедрение. Результаты исследования внедрены в фактическую деятель ность лаборатории МР-томографии института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова КНЦ РАМН.

Структура и объем работа.Диссертация изложена на страницах печатного текста,состоит из введения,обзора литературы,характеристики материала и методов исследования.результатов собственных исследований,обсуждения,выводов и практических рекомендаций. Работа содержит таблиц, схем, рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИПОЛИШВАНИЯ

Было обследовано 90 пациентов /50 мужчин и 40 женщин/в возрасч от 15 до 72 лет.Из них 13 пациентов-здоровые добровольцы с нормаш ным АД без признаков поражения экстра-и интра!фаниальных артерий. 77 пациентов-болыше с церебро-васкулярными заболеваниями. .Больные с АГ были разделены на подгруппы ,в зависимости от степе! повышения АД,т.е. больные с мягкой АГ /АД 140-179/90-104 мм рт ст/ с умеренной АГ /АД 160-199/105-114 мм рт ст/,с высокой АГ/АД 200/] и более мм рт ст/- классификация Международного общества по артер1 альной гипертонии 1993г.

Общая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.

Все больные прошли всестороннее клиническое обследование в соответствии с цринятой в институте кардиологии им.А.Л.кясникова системой двухэтайной диагностики АГ. «

Для верификации диагноза были использованы наиболее информативные методы инструментального обследования:дуплексное сканирование с цветовым картированием экстракракиальных артерий /п=90/,радионук-лидное определение мозгового 1фовотока /п=29/,компьютерная томография головного мозга /п= 52/, рентгеновская церебральная ангиография /п=25/,МР-томография головного мозга /п=90/,МР-ангиография экстра-и кнтракраниаяьных артерий /п=90/.

МР-томография головного мозга и МР-ангиография экстра-и интра-краниальных артерий проводились на аппарате "^ '¡/а^ле ^о/п 61ЬР» фирмы пьГсете" со сверхпроводящим магнитом с напряженностью магнитного поля 1,5 Т и рабочей частотой 63 1йГц.

Таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУШ ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Вид патологии Степень АГ Число больных ПОЛ муж жен ВОЗРАСТ интервал колебаний /лет/ средний /лет/ ЧАСТОТА нарушений $8188885? щения . п ! Ъ

АГ мягкая и умеренная 20 9 11 28-60 43,9*8,5 2 10

высокая 9 4 5 21-64 41,2*11,2 3 33

АГ в сочетании с ате росклерозом МАГ* Мягкая и 19 умеренная Еысокая 5 17 2 2 3 40-68 42-65 57,4*6,9 54,8*8,2 11 2 57,8 40

Атросклероз МАГ без АГ 11 8 3 48-72 58,4*8,3 6 54,5

Аорто-артериит умеренная 7 высокая 2 Ь 15-38 24,4*9,9 -

Трочие 6 3 з 18-30 30,8 1

здоровые шца 13 5 8 18-40 26,9*5,7 -

ИЮГО 90 50 40 15-72

¿АГ-тМагистральные 1ртерии головы

№Р-томографическое исследование пациентов начиналось с проведения «Р-томографии головного мозга в поперечных и сагиттальных плоскостях зо методике спин-ЭХО /6 Е/,используя определенные временные параметры И и'ТЕ для получения Т1 и Т2-взвешеншх из отражений. После оценки ;о стояния головного мозга применялись МР-ангио-црограмш: для сосудов шлизиева крута:зй~Т1НЕ-0^-^~ц1хНТ- ГЙА >для экстракраниальных фтерий-Зй-SШ&Lí-Sl■/\б'COR/SAO/ .зти последовательности получили [азвание градиентных.Их отличительные особенности:очень короткое |ремя 1Р, и ГЕ /30-40 ; 7мсек /.уменьшенный угол отклонения вектора [амагниченности /15 ¿'е^/.Толщина исследуемого объема была 50-80 мм. 1ля исследования применялись шейная и головная катушки, [осле получения изображений следовала реконструкция их в трехмерные,

црименяя специальную программу МIР-восстаяовление проекций по максимальной интенсивности сигнала.После реконструкции изображений сосудов производилась обработка их на экране дисплея,что включало визуальную оценку изображений,измерение линейных размеров,оцреде-ление процента сужения сосуда.

Все цифровые показатели приведены в международной системе СИ. Обработка результатов исследований произведена методом вариационной статистики с вычислением средних значений выборки,ее дисперсии, стандартного отклонения.Зависимость показателей оценивали с помощью коэффициентов корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

МР-томография головного мозга и ЫР-ангиография экстра-и интракраниальных артерий у здоровых лиц.

Было обследовано 13 здоровых добровольцев /5 мужчин и 8 женщин/ в возрасте от 20 до 40 лет /средний возраст 26,9 4 5,7 лет/,у которых в анамнезе и при объективном исследовании не отмечалось повышения АД и каких-либо признаков церебро-васкулярной патологии,поэтому при отборе пациентов в эту группу всем им цроводилось ультразвуковое исследование экстракраниальных артерий - дуплексное сканирование с цветовым картированием потока и радиоизотопное исследование мозгового кровотока. При этом по данным дуплексного сканирования у всех пациентов патологии сосудистой стенки выявлено не было. При радионуклидном исследовании мозгового кровотока путем внутривенной бодюсного введения 555-740 м£к "гс-ДТПА расчитанные величины относительного кровотока в контрлатеральных областях не отличались более,чем на 4 процентных пункта.

На мР-томограммах головного мозга,выполненных в аксиальных и сагиттальных плоскостях по методике спин-эхо Т1 и Т2-взвешенные изображения,визуализировались все отделы головного мозга: большие полушария,мозолистое тело,зрительный бугор,мост,мозжечок,продолговатый мозг,начальные отделы спинного мозга,гипофиз и область "турецкого седла",ликворопроводящая система. Бо всех случаях удавалось четко дифференцировать серое и белое вещество головного мозга. Сагиттальное сечение позволяло более точно судить о состоянии селиарной области,гипофиза,ликво^юп^оводящеи системы.Аксиальная плоскость позволяла визу&л^зирор.ать передние и задние рога желудочке

таламус,область внутренней капсулы.

На томограммах здоровых добровольцев срединные структуры мозга были не смещены.Ликворопроводадая система не расширена. Интервал колебаний поперечного размера боковых желудочков на уровне их тел составил 1,2 -1,8сы,среднее значение размера боковых желудочков на уровне тел -1,47± о,23 см

поперечный размер боковых желудочков индекс тел желудочков- х100%

максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа

находился в интервале 8,6^-13,Среднее значение индекса составило - 10,67* 1,66 Ь

Субарахноидальные пространства не расширены /поперечный их размер не превышал 0,22-0,25см/.

На МР-ангиограммах артерии представлялись как трубчатые структуры с повышенной интенсивностью сигнала на фоне низкоинтенсивных окружающих тканей.Сигнал от кровотока в них был однороден,определялась четкость контуров артерий.

На МР-ангиограммах, проведенных на уровне Вшшзиева круга .визуализируются внутренние сонные артерии,средние мозговые артерии, проксимальные отделы передних мозговых артерий,основная и задние мозговые артерии.Передние и задние коммуникантные артерии не видны из-за их малого диаметра.

цри исследовании системы сонных и вертебральных артерий на МР-ангиограммах, выполненных во фронтальном сечении.можно идентифицировать сосуды,отходящие от дуги аорты:брахиоцефальный ствол,левую общую сонную артерию,начальные отделы подключичных артерий с отходящими от них вертебральными артериями,общие сонные,области бифуркаций общих сонных артерий,наружные сонные,внутренние соннве артерии, включая область сифона.

Размеры /диаметры/ артерии на МР-ангиограммах здоровых лиц представлены в таблице 2.

Все линейные размеры артерий на МР-ангиограммах вошли в отработанный интервал колебаний этих размеров по данным дуплексного сканирования и по данным рентгеновской церебральной ангиографии для внутримозговых артерий.

МР-данные,полученные при обследовании здоровых добровольцев, послужили отправным пунктом для дальнейших исследований.

Габлкца 2.

Диаметры артерий на МР-ангиограммах здоровых лиц

п=13

Отдел Оптимальное Размеры на МР-ангиограмиах

сечение интервал 1 средние колебаний /ми/ | значения /мм/

Ьрахиоцефаль- фронтальное ный ствол

Общие сонные фронтальное и сагиттальное

_м_и и

и_и_и

м_и_п

п_и_и

и_и_и

общих сонных артерий

внутренние сонные а. /устье/

наружные сонные а. /устье/

вертебраль-ные а.

основная а.

средние мозговые а. /устье/

передние мозговые а. /устье/

задние мозговые а.

аксиальное

И_I»_и

И_и_II

6,20-10,0 3,2-6,0

7.0-10,0

3.2-5,0 2,5-3,7

1,5-3,8о

1.3-3,1

1.1-2,0

1,1-2,0 1,0-1,9

8,57*1,11 5,22*0,81 8,84 ± 1,08

3,72 ± 0,52

3,21*0,33

2,55 * 0,56 2,29 ± 0,50 1,55 * 0,32

1,37 * 0,26

1,32 ± 0,26

МР-ангиографические цризнаки поражений экстра-и интракра-ниальных артерий у обследованных больных.

Цри обследовании всех групп пациентов нами были выделены 5 основных форм поражении экстра- и интракраниальных артерий. 1.Наиболее часто встречающейся формой изменении артерий были их перегибы и петлеобразование.

В большинстве случаев извитыми оказываются несколько сосудов. Форма и степень удлинения,извитости или перегиба артерии была раалична-от легкой изогнутости до перегибов под острым углом /кинкинг/,иногда с образованием колец.

11ря этом на &Р-англограммах визуализировалось изменение хода сос

его удлинение,интенсивность сигнала от кровотока в местах изгибов была неоднородна/тенденция к понижению,интенсивности сигнала/, особенно в случаях перегибов под острым углом.

Частота выявлении извитости хотя бы одного сосуда/артерии/ у больных с мягкой и умеренной гипертонией составила 60^,в группе больных с высокой АГ- 66^,в группе АГ в сочетании с атеросклерозом МАГ-б^.у больных с атеросклерозом МАГ без АГ -27*.В группе здоровых лиц изгибов выявлено не было.

Данные о частоте выявлений изгибов магистральных артерий головы представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Частота выявлении изгибов / извитостей/ артерий в различных группах больных.

60 60 40 2С

и

62«

п=9

"5^0-

АГ мягкая и умеренная

АГ высокая и злокачественная

+++++

П=24

2-Л

"лШ-

1=

АГ в сочетании с атеросклерозом ЬгАГ

Атеросклероз [иАГ без АГ

2.Второй формой поражения артерий было сужение просвета сосуда либо его закупорка/окклюзия/. мР-ангиографическая картина подтверждалась данными традиционных методов исследования -ультразвуковых или рентгено-контрастной ангиографией. В случаях,когда бляшка располагается эксцентрически,на мР-ангиограммах обнаруживается краевой дефект.Если бляшка занимает всю окружность сосуда,то образуется концентрическое сужение артерии,т.е. в области расположения атеросклероткчссксй бляшки возникает выпадение сигнала от кровотока.Ь некоторых случаях в суженном участке артерии определяется

область пониженной интенсивности сигнала,что связано, по-видимому, с турбулентным током крови.Это может приводить к переоценке степени стеноза артерии.

При окклюзии артерии видна "отграниченная культя",т.е. обрнь сигнала от 1фовотока по сосуду.

Используя выполнение ЫРА-исследования на различных уровнях / от дуги аорты до мозговых артерий/ определяется локализация этих поражений.

3.Метод МР-ангиографии позволяет выявлять аневризматические расширения сосудов как экстра-,так и интракраниальных. На МР-ангиограммах аневризма определяется как область расширения сосуда,имеющая высокук интенсивность сигнала,четкие ровные контуры и связь с определенным со судом. Ыожно идентифицировать форму аневризмы /мешотчатая.сферичес! либо диффузная/,определить ее размеры и связь с определенными сосудистыми структурами. В некоторых случаях интенсивность сигнала внутри аневризматического расширения может быть неоднородна,по-види-моцу ,из-за турбулентности 1фовотока внутри расширения.

4.Следующая форма поражения артерий-гто последствия разрыва стенки сосуда. Эту патологию можно определить при исследовании головного мозга по методике спин-эхо на основании изменения интенсивности сигнала от пораженной ткани мозга в зависимости от стадий образования продуктов окисления гемоглобина.На МР-ангиограммах зона острого кровоизлияния выглядит как область с повышенной интенсивностью сигнала на фоне низкоинтенсивных окружающих тканей.Как правило,эта зона имеет неправильную форму.Во многих случаях можно определить

ее связь с той или иной внутримозговой артерией.

5.Пятая форма патологии сосудов-сосудастые образования,из которых наиболее часто в наших исследованиях встречались артерио-венозные мальформации. Артерио-венозные мальформации можно заподозрить на традиционных МР-томограымах.При этом на Т1-взвешенных изображениях в области поражения имеются множественные вращения участков низкой интенсивности сигнала,соответствующие сосудистым структурам. На МР-ангиограммах данные области выглядят как множественные сосудистые новообразования с высокой интенсивностью сигнала на фоне низкоинтенсивных окружающих тканей,имеющие связь с определенными внутримозговыми артериями либо венами.

Таким образом,выделенные Ь основных форм поражении артерий, имеющие свои №Р-ангиогра$ические признаки,послужат определенным базисом для комплексного М'Г-исслелования как головного мозга и внутримозговых сосудов,так и магистральных артерий головы.

КР-ШЮГРАШЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И МР-АНГШГРАФИЯ ЭКСТР А-И ШТРАКРАШАЛЬНЫХ АР1КРИи У БОЛЬНЫХ С аРТЬРИАЛЬНЫШ ГйНЕРТОШШн.

Ь'Р-томография головного мозга и йР-ангиография экстра- и штракраниальных артерш у больных с мягкой и умеренном АГ.

Эта группа составила 20 человек /9 мужчин и 11 женщин / в возрасте от 2Ь до 60 лет /среднш возраст 43,9-8,5лет/. По причинам,лекащим в основе АГ,в подавляющем большинстве случаев это больше с эссенци-альной гипертонией,у 5 пациентов выявлен хронический пиелонефрит.

При дуплексном сканировании артерий у этих больных не било выявлено атеросклеротического поражения магистральных артерий головы.

При проведении ¡«¡Р-томографии головного мозга в поперечных и сагиттальных плоскостях были выявлены следующие изменения в МРГ-картине головного мозга.

У части боль них /п=10', ЬО4'/ отмечалось расширение желудочковой системы. Интервал колебаний линейных размеров боковых желудочков на уровне их тел составил 1,8-3,Осм,среднее значение поперечных размеров боковых желудочков составило 2,07-0,33 см.

интервал колебаний индекса боковых желудочков был в пределах 13,7-• 21,7^,среднее его значение составило 15,7Ь- 2,35^.Эти значения превышают таковые в группе здоровых лиц

У 8 пациентов /40*/ отмечалось расширение субарахноидальных пространств /линейные их размеры превыаали 0,25см/.

У 5 больных /25*/ в белом веществе головного мозга определялись мелкие единичные очаги / участки повышенной интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях размерами 1-3 мм/.

На ЫР-ангиограммах больных этой группы в достаточно большом числе случаев /п=12;60<5У обнаруживались изгибы экстракраниальных артерий, в особенности,внутренних сонных различной степени выраженности, в том чате, изгибы под острым углом либо петлеобразование определялось у 9 больных /45*/.

Суммированные данные об изменениях головного мозга и артерш при мягкой и умеренной гипертонии представлены в таблице 4.

Так как длительность АГ в группе была различном,было выделено две группы больных однородных по возрастному составу /средний возраст 42,Ь7±5,83гет/,но отличающихся по длительности АГ. 1 группа /п=7/-длительность АГ менее 10 лет,2 группа /п=7/ - длительность АГ 10 и более лет. Было установлено,что у лиц с длительностью АГ Ю и более лег имеется тенденция к более частому выявлешаэ

изгибов магистральных артерий головы /п=5 цри п=4 в 1группе/, очаговых изменений головного мозга /п=3 цри п=0 в 1 групне/,расширению субарахноидальных пространств /п=3 при п=1 в 1 группе/. В группе больных с длительным анамнезом АГ у 2-х больных в МРТ-картин! головного мозга выябишсь области перенесенного нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу,что соответствовало клиническим данным.

МР-томография головного мозга и ЕР-ангиография экстра и интракрапиальных артерий у больных с высокой и злокачественной АГ.

В эту грушу вошли 9 больных /4 мужчины и 5 женщин / в возрасте от 21 до 64 лег / средний возраст-41,2- 11,2 лет/,3 из которых перенесли острое нарушение мозгового кровообращения /2-по ишемическому тилу,1-геморрагический тиц/. Цричины,лежащие в основе АГ: 2-хронический гломерулонефрит,2-реноваскулярная гипертония,3-хрони-ческий пиелонефрит,2-эссенциальная гипертония.

Цри дуплексном сканировании экстракраниальных артерий патологии сосудистой стенки выявлено не было.

В этой группе больных у 5 пациентов выявлялись клинические признаки гипертонической энцефалопатии. ХХри МР-томографии головного мозга у них определялись следующие признаки поражений: 1/наличие гиперинтенсивных очагов .которые могут располагаться в различных отделах белого вещества полушарий,в проекции базальных ядер, внутренней капсулы .мозжечка;

2/появление обширных зон гиперинтенсивности,расположенных перивент-рикулярно;

З/Расширение желудочковой системы и субарахноидалышх пространств.

Однако,практически у всех больных,которые не шели клинических признаков гипертонической энцефалопатии,обнаруживались мелкие области повышенной интенсивности сигнала в белом веществе головного мозга,расширение субарахноидальных пространств .желудочковой системы. Интервал колебаний линейных размеров боковых желудочков в этой группе составил '¿,5-4,Осм, среднее значение - 3,37± 0,54 см. Индекс боковых желудочков находился в интервале 19,2-3^,3/»,среднее его значение 25,13*4,08 &,что достоверно превышает эти показатели у лиц с мягксй и умеренной гипертонией.

Цри исследовании интракраниальных артерий крупного калибра, доступных визуализации с помощью МР-ангиографии, у больных с гипертонической, энцефалопатией,изменений в них выявлено не было.

-13В г^ул случаях отмечался изгиб основной артерии в ее антракраниальной части.При исследовании экстракраниальных артерий изгибы /извитости/, цреиотэственно,внутренних сонных артерий выявлялись в случаев.

Данные об изменениях МРТ-картины головного мозга и артерий у лиц с высокой и злокачественной Я1 представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Изменения МРТ-картины головного мозга и магистральных артерий головы у больных с АГ различной степени выраженности.

Степень АГ

Число ¡Средний I Средний

больных возраст ¡/лет/

размер £И /см/

Средний и|^екс Ж

Частота,Мелкие расшире;очаги ния СП в бе-п I " ¡лом

Частота изгибов артерий

2,07*0,33 ¡15,75^2,35! 8! 40 }б

мягкая и 20 43,9-8,5 !

тгме»гиэыио<т

"Т-

¿1,22±11,

I I I

25 112 1

60

-и

высокая 9 и зло-качест-

.ваиш_

3,37*0,54{г5,1Э£4,08| э| юо1э

! !

100! 6 ! ! !

66

¿¿¿-боковые желудочки

СИ- субарахноидальные пространства

У 3 больных в груше с высокой и злокачественной АГ в анамнезе указывалось на эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения. Изменения МРТ-картины головного мозга у 2 этих пациентов соответствовали таковым при нарушениях мозгового кровообращения по ишемичес-кому типу,что выражалось в наличии в белом веществе головного мозга области неправильной формы с четкими,ровными контурами, пониженной интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях и-повышенной на Г2-взвешенных изображениях.соответствующую зоне поражения. Цри исследовании интракраниальных артерий крупного калибра методом МР-ангиографии у больных,с перенесенным нарушением мозгового кровообращения по ишемическоиу типу,изменений в них выявлено не было.

У одного больного были обнаружены кРТ-признаки перенесенного нарушения мозгового 1фовообращения по геморрагическому типу,которое било расценено как кровоизлияние в ткань мозга в стадии организации. Цри этом на ЫР-томограммах головного мозга определялась область треугольной формы пониженной интенсивности сигнала на Т1, ,так и на

Т2-взвешенных изображениях. На ЫР-ангиограммах внутри выше описанной области визуализировалась сосудистая структура / концевая ветвь средней мозговой артерии/,окруженная зоной гипоинтенсивности.что характерно для стадии организации геморрагического компонента.

Таким образом, группу с высокой и злокачественной АГ следует рассматривать как грунцу больных с церебральными осложнениями при АГ: т.е. с проявлениями гипертонической энцефалопатии и цризнаками острых нарушений мозгового кровообращения.

шР-томография головного мозга и ЬР-ангиография зкстра-и интрааданиальных артерий у больных с артериальной гипертонией в сочетании с атеросклерозом магистральных артерий головы.

В эту группу вошли 24 больных.из них с мягкой и умеренной АГ-19 пациентов /17 мужчин и 2 женщины/в возрасте от 40 до 68 лет /средний возраст -57,4*6,9/ и 5 пациентов /2 мужчин и 3 женщин/ в возрасте от 42-65 лет/средний возраст-54,8±8,2 лет/ с высокой АХ'. У 13 человек были эпизоды перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.

В этой группе целесообразно рассмотреть также больных /п=11/, средний возраст которых был 58,4-8,3 лет, с атеросклерозом магистральных артерий головы Д1АГ/ без артериальной гипертонии с перенесенными нарушениями мозгового 1фовообращения в анамнезе /п=6/, поскольку морфологический субстрат поражения артерий-атеросклероти-ческая бляшка -имеет идентичные мРГ-признаки,ультразвуковые либо ангиографические критерии..Кроме того,группа больных без аГ взята как группа сравнения,однородная по возрастному составу, с группой больных,имеющих АГ.

На кР-томограммах головного мозга у этих больных были выявлены следующие изменения.

1. Расширение желудочковой системы мозга.

В группе с АГ линейные размеры боковых желудочков находились в интервале 1,9-3,5см /среднее значение 2,61*0,'16 см/ при мягкой и умеренной АГ и 2,0-3,8см /среднее зкачениеЗДЬ* 0,7Ь/ при высокой АГ.

индекс боковых желудочков находился в интервале 1ч,2-2Ь,7л /среднее значение 20,01^3,68 %/ при мягкой и умеренной АГ и 15,5-28,7$ /среднее значение 24,06* о,62$/ для высокой АГ.

В группе^без АГ боковые желудочки были также расширены,но в меньшей степени¡линейные размеры были в интервале 1,9-3,Зсм / среднее

значение-2,49±0,5см/,индексы боковых желудочков в интервале 14,5-24,4* /среднее значение 18,98*3,67/.

2.Ресширение субарахноидальных пространств в группе с АГ выявлялось в 87^ случаев /п=21/,в группе без АГ в 81* /п=9/.

3. Наличие мелких очагов повышенной интенсивности сигнала в белом веществе головного мозга.

В группе с АГ этот признак определялся в 58* случаев /п=14/,в группе без АГ -в 81* /п=9/.

4. Наличие зон перенесенного нарушения мозгового кровообращения различной локализации,в основном,по ишемическому типу,в 1 случае-гаморрагическый тип.

В группе с АГ зоны перенесенного нарушения мозгового кровообращения определялись у 41я' больных /п=10/,в группе без АГ-в 18* случаев /п=2/.Обращает на себя внимание тот факт,что не во всех случаях эпизоды нарушений мозгового кровообращения в аначнезе проявляются изменениями МРТ-картины головного мозга.Часть таких больных /п=7/ были расценены как больше с перенесенными нарушениями мозгового кровообращения преходящего характера.

На мР-ангиограммах обнаруживались следующие изменения.

1.изгибы /извитости/ йАГ в группе с АГ выявлялись у больных /п=1о/,в группе без АГ - у 27^ больных /п=3/.

2.Аневризма основной артерии мозга обнаружена у 1 пациента.

3.Стенозы либо окклюзии артерий,которые располагались преимущественно экстракраниалыш и только в 5 случаях /учитывались обе группы/-интракраниально.

В случаях закупорки внутренней сонной артерии в устье во всех случаях визуализировались средние и передние мозговые артерии,хотя интенсивность сигнала от кровотока в них была ниже,чем на непораженной стороне. При определении коллатерального кровообращения мозга /60°'/ при закупорках сонных артерий во многих случаях удается визуализировать глазничные артерии,передние и задние коммуникантные артерии.Определенную сложность представляет визуализация межартериальных анастомозов между передними,средними и задними мозговыми артериями, при определении коллатерального кровообращения мозга за стандарт принималась церебральная ангиография рентгено-контрастная.

шло определено,что нет четкого соответствия между выраженностью атеросклеротического процесса в артер1;ях и изменениям*; ¡^Г-картшш головного мозга. 1ак,при стенозах сонных артерии менее о0> определялась выраженные изменения ш? х'-картины головного мозга,т.е. зоны перенесенного нарушения мозгового кровообращения.

-16В группе больных с АГ гемодиншлически незначимые стенозы сонных артерий выявлены у 14 больных,из них области перенесенного нарушения мозгового ¡фовообращэния на МР-тоыограшах выявлены у 5 пациентов. В группе больных без АГ гемодинамически незначимые стенозы обнаружены у 7 пациентов,из них у 2 определялись области перенесенного нарушения мозгового.кровообращения на ЫР-томограшах.

С другой стороны ,цри окклюзиях сонных артерий области нарушений мозгового 1фОБообращения на ¡¿?-томоГрашмах в некоторых случаях не определялись.Так,у 7 больных /учитывались 2 группы/ с закупорками сонных артерий мы не выявили зон перенесенных нарушений мозгового кровообращения.

Данные о характере изменений 15РТ-картины головного мозга,экстра-и интракраниадьпкх артерий представлены в таблице 5.

Таблица 5.

I АГ в сочетании с атероскле- ¡Атеросклероз I розом МАГ , |ЫАГ без АГ

| мягкая и умеренная) высокая. |

Чело болышх 19

Средний размер 2,61*0,46 Ег/сьу

Средний индекс И/#/ 20,0*3,68 Частота расширения* 87

Частота выявления п мелких очагов л % белом вещ-ве/»/

Частота выявления п областей перенесен« ных нарушений UK

Частота выявления п гемодинамич. незнач.* стенозов сонных арт.

Гемодин.незнач. сте-п но зы, сопровождающие-* ся изменениями МРТ-картины мозга

Окклюзии сонных а., п не изменяющие MPT- <t картину мозга г

Частота поражений п интракран.а.

10

52.6 7

36,8 12

63,2

4 21

3

15.7

4

3,18*0,78

24,06*5,62 100

5 100

3 60

2 40

1

20

11

2,48* 0,50

18,98*3,67 81

9

81,8

2 18

7

63,6

2 18,2

4

36,3 1

5

О

ЕЖ-боковые желудочки,СП-субарахноидальные пространства,МК-мозговое кровообращение.

Поскольку большей части больных этих груш /п=20/,была проведена рентгено-контрастная церебральная ангиография и всем больным-дуплексное сканирование экстракраниалышх артерий,были сопоставлены результаты этих трех методов исследования в выявлении стенозов и окклюзий изучаемых артерий на различных уровнях. При этом за стандарт принималась рентгено-контрастная церебральная ангиография. Ь результате проведенного исследования было выявлено,что наиболее четкая визуализация' артерий,равно как и их поражений,с помощью шР-ангиографии наблюдается на уровне общих сонных,бифуркаций общих сонных,внутренних и наружных сонных артерий. Менее информативны МР-ангиограммы на уровне обхождения магистральных артерий от дуги аорты,по-видимому, в силу их анатомических особенностей, усугубляющихся при их поражении.

Чувствительность методов МР-ангиографии,церебральной рентгено-контрастной ангиографии,дуплексного сканирования по факту выявления стенозов и окклюзий артерий цредставлены в таблице 6.

Таблица 6.

Чувствительность МР-ангиографии,церебральной рентгено-контрастной ангиографии и дуплексного сканирования г выявлении стенозов и окклюзий экстра-и интракраниальных артерии.

100-

СО-Ы> • 40" 20-■

100

ЬО

!

100

100

160 1Г ! ! ! !

100

60

1 п=20 И п=38 111 п=5 1У п=20

п- количество наблюдений стенозированных артерий на каждом уровне

Т ГРентгено-контрастная -—I-ангиография

кР-ангиография

иц

1И| Дуплексное сканиро--¡-вание

1-уровень отхождения магистральных артерий от дуги аорта

2-уровень общих сонных,бифуркаций, проксимальных отделов внутренних и наружных сонных артерий

3-уровень дистальных отделов внутренних сонных и внутримозговых арт.

1У-коллатеральное кровообращение мозга.

Так как на уровне бифуркаций общих сонных артерии метод МР-ангиографии достаточно четко визуализировал стенозы и окклюзии артерий и количество наблюдений было достаточным /38,из'них 17 наблюдении -критических стенозов и окютззий артерий и 21-гемодинаыкчески незначимых стенозов/,зависимость показателей степени стеноза,полученных с помощью ^'-ангиографии и рентгеновской церебральной ангиографии,а также ыР-ангиографии и дуплексного сканирования,оценили, ' используя коэффициенты корреляции.

При сравнении критических стенозов и окклюзии эти три метода во всех случаях выявляли эти поражения правильно.

В случаях гемодинамически незначимых стенозов при сравнении №Р-ангиографии и рентгеновской церебральной ангиографии /п=21/ коэффициент корреляции состав>У1 - 0,ьО7. При сравнении ¡«Р-ангиографии и дуплексного сканирования /п= ¿1/ коэффициент корреляции был - 0,73.

В отношении гемодина-лически незначимых стенозов, если условно принять рентгеногскую церебральную ангиографию за эталон,метод тР-ангио-графии допускал случаи недооценки степени стеноза /п=3/,а также переоценки степени стеноза /п=2/.

Данные о результатах сравнения ГйР-ангкографии и рентгеновской церебральной ангиографии в отношении степени гемодинамически незначимых стенозов на уровне бифуркаций общих сонных артерий и начальных отделов внутренних сонных артерии представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Чувствительность и специфичность [^-ангиографии в отношении степени гекодинамически незначимых стенозов на уровне бифуркации общих сонных артерии.

(;;етод (Число 1 наблюдена ! | 1 ¡ложноотрк- |Ложнополо- !Чувствитель-•|цательные 1жительные |ность/%/ (результаты ¡результаты | ! ■¡Специфич-!ность/уо/ 1

Рентгеновская

церебральная 21 0 0 100 100

ангкогиашия

I,л-'-ангиография 21 3 2 8Ь,7 90,4

ьР-томогрария головного мозга и га-ангиография .являясь неинва-зивными и безопасными для больного,могут проводиться многократно, в динамике у одного и того же больного.Особенно это важно у оперированных больных,например,после операции каротидной эндартерэктомии для выявления проходимости сосуда,не подвергая больного повторному инвазивному вмешательству.

В данной работе было обследовано Ь пациентов после операции каротиднои эндартерэктомии по поводу критических стенозов внутренних сонных артерий.У всех больных область оперативного вмешательства визуализировалась как зона расширения артерии,сигнал от кровотока по внутренним сонным артериям был сохранен.

применяя сочетанно шР -ангиографию магистральных артерий и МР-томо-графию головного мозга у послеоперационных больных,можно оценить эффективность оперативного лечения,наличие или отсутствие осложнений.

¡йр-томография головного мозга и МР-ангиография экстра-и интракраниальных артерии у больных с неспецифическим аорто-артериитом /болезнь 1'акаясу/.

сило обследовано 7 человек /2 мужчин и Ь женщин/ в возрасте от 1Ь до м лет /средний возраст 24,4*9,9/.

Во всех случаях диагноз был подтвержден клинико-лабораторными исследованиями.Всем больным проведено дуплексное сканирование экстракр'шиалышх артерий,2-рентгено-контрастная ангиография.

У всех йалышх обнаруживалась л!' умеренной /п=2/ или высокой /п=э/ степени. Длительность АГ варьировала от Ь до 11 лет.

при исследовании головного мозга у этих больных размеры боковых желудочков на уровне их тел находились в интервале 1,7-1,9см /среднии размер1,81±0,07 см/,индексы боковых желудочков в интервале 12,3-13,8см/среднее значение13,1- 0,Ь2/-верхняя граница нормы. У 3-х больных выявлялись единичные мелкие /1-2мм/области повышенной интенсивности сигнала в белом веществе головного мозга. Областей перенесенного нарушения мозгового кровообращения выявлено не было,даже в случаях окклюзий внутренних сонных артерий /п=2/.

На мР-ангиограммах этих больных у 2 пациентов выявлялись изгибы и извитости сонных артерии,определялось сужение просвета сосуда, неровность контуров артерии,в ряде случаев деформация контуров, при более выраженном процессе участки сужения чередовались с участками расширения сосуда.Определялась неоднородность сигнале от

внутрицросветного кровотока пораженной артерии - тенденция к понижению интенсивности сигнала. При окклюзии сосуда - обррв сигнала от кровотока. В большинстве случаев /п--Ь/ при аорто-артериите цроцес носил не сегментарный характер,а распространенный /в отличии от атеросклероза/,то есть артерия поражалась на значительном протяжении иногда с вовлечением в процесс всей артерии,в том числе и ее интра-краниальной части.У всех пациентов имело место поражение нескольких сосудов.

При сравнении характера изменении в артериях,визуализируемых с помощью и?-ангиографии,они совпадают с таковыми при визуализации их с помощью рентгено-контрастной ангиографии.

В группе "прочие" были рассмотрены больные с сосудистыми образованиями как головного мозга,так и расположенные экстракраниально, вызывая кшемическое поражение головного мозга,для демонстрации возможностей ЫР-томографии головного мозга и ЬР-ангиографии.

Выло обследовано 6 человек /3 мужчин и 3 женщин/ в возрасте от 18 до 30 лет.

У 3 больных выявлены сосудистые образования головного мозга, относящиеся к разряду артерио-венозных мальформации. Артерио-веноз-ные мальформации отчетливо видны на мР-ангиограммах и представляют собой конгломераты причудливо переплетенных артерий и вен .Размеры их варьировали от 1-2 см до огромных,замещающих значительную часть полушария мозга.Локализация их также была вариабельна.

У 1 больного выявлена крупная гематома верхнего средостения, сдавливающая брахиоцефальные сосуды и приводящая к нарушению мозгового кровообращения,что проявлялось на шР-томограммах зоной измененного сигнала в белом веществе головного мозга на стороне сдавлениял1ри этом кнтракраниальные артерии были интактны.

У 2-х больных выявлены патологические извитости общих сонных артерий с развитием преходящих нарушении мозгового кровообращения, штракраниальные артерии у этих больных были также не поражены.

ЗлКиЮЧЬНйК.

Результаты работы показывают,что технические возможности л!р-анг,.о-программ для визуализации экстра- й интракраниалькых артерии достаточно высоки,причем предпочтительнее оказались ЗД-п^ограммъ проведенные в различных плоскостях,которые явились наилучшими для визуализации тех или иных артерии.Для общих сонных ,остист», бифуркации,внутренних сонных артерии лучшей плоскостью сканирования

оказалаоь фронтальная с толщиной исследуемого объема от 50 до 60 мм при извитых артериях; для сосудов Вшшзиева круга -аксиальная с толщиной исследуемого объема 60-70мм; для исследования дуги аорты и устьев магистральных артерий -фронтальная либо аксиальная с наложением областей пресатурации выше исследуемого уровня.

Метод МР-ангиографии в диагностике стенозирующих и окклюзирующих процессов магистральных артерий головы монет быть применен особенно успешно на уровне общих сонных,бифуркаций общих сонных,внутренних сонных артерий,так как при сопоставлении результатов наших исследований с данными рентгеновской церебральной ангиографии и дуплексного сканирования на этом уровне,чувствительность МР-ангиографии по факту выявления стеноза оказалась достаточно высокой /97,3$,если принять данные рентгеновской ангиографии за эталон/.используя метод МР-ангиографии, во всех случаях выявлялись критические стенозы и окклюзии сонных артерий.В тоже время метод МР-ангиографии допускал случаи недооценки,так и переоценки степени гемодинамически незначимых стенозов, поэтому его чувствительность в отношении степени гемодинамически незначимых стенозов на уровне бифуркаций была несколько ниже /85,7#/, хотя при определении корреляционной зависимости степени гемодинамически незначимых стенозов по результатам МР-ангиографии и рентгеновской церебральной ангиографии,коэффициент корреляции составил 0,807; при сравнении МР-анию графин и дуплексного сканирования -0,73. Случаи ошибок можно объяснить некоторыми недостатками МР-техники: выпадением сигнала от кровотока из-за артефактов,турбулентности, медленного тока крови.Ути же феномены необходимо учитывать при интерпретации изображений области дуги аорты и устьев магистральных артерий. Метод МР-ангиографии на этом уровне менее информативен /60^ правильных результатов по сравнению с церебральной рентгеновской ангиографией/. Это объясняется,по-видимому, анатомическими и гемодинамическими особенностями данной области ,так как здесь имеются в большей степени выраженные изменения направления потока и явления турбулентности, ибо артерии могут отходить в различных плоскостях,под различными углами,что ванно при техническом исполнении раооты.

Учитывая осооенности [дР-ангиографической техники, не обходимо отметить,что на ы'-ангиограммах не видны мелкие ветви-' артерии из-за ¿¡х ¡..алого диаметра. Гак,у здоровых лиц практически нет визуализации коммуникантных артерий.глазничных и,соответственно, корковых ветвей мозговых артерии. Но в патологических условиях црь закупорках внутренних сошшх артерии,когда коллатеральное кровообращение начинает играть глаг.енствуЕ'^та роль,увеличивается диаметр этих артерии и объем крови, протекаю щей по ним, на ¡.¿-ангиограммах становятся

-¿г-

видимыми коммуникантные и глазничные артерии. Однако ,остается сложность в визуализации межартериальных анастомозов между мозговыми артериями,хотя косвенно о их наличии судить можно,так как во всех случаях окклюзии внутренних сонных артерии выполнялись средние и передние мозговые артерии на стороне поражения,даже при отсутствии визуализации комму пикантных либо глазничных артерий, а также по выраженности концевых ветв.ей мозговых артерий.lio данным наших исследований в 60* наблюдений можно было оценить характер коллатерального кровообращения мозга.

Те же аспекты мРА-техники учитываются цри визуализации сосудистых образований головного мозга,артерио-венозных мальформаций, когда увеличивается количество и диаметр мелких сосудов,возрастает объем крови в них,соответственно,эти области хорошо видны на MJ-ангиограммах.

С помощью мР-ангиографии можно четко визуализировать не только участки сужения,но и расширение артерий.В нашей работе цредставлены ь4Р-ангиограммы,на которых визуализируются аневризматические расширения внутримозговых артерий .диффузные расширения сонных артерий после операции эндартерэктомии,диффузные расширения вертебральной артерии с одной стороны цри закупорке вертебральной артерии с другой стороны.

Используя физические феномены МР-ангиографии,можно объяснить и возможности ее по выявлению внутримозговых кровоизлиянии,так как даже применяя короткое время Щ в МРА-программах/20-30 м сек/, можно получить остаточный сигнал от тканей с чрезвычайно коротким временем Г1,к которым и относятся гематомы,содержащие метгемоглобин, и которые по прошествии времени,согласно стадиям преобразования метгемоглобина,превращаются в области пониженной интенсивности сигнала,окружающие пораженный сосуд.что и представлено в нашей работ

К достоинствам метода следует отнести его неинвазивность, поэтому он может быть применен у больных с аллергическими реакциями на контрастные вещества,его можно использовать многократно,в динамике для контроля консервативного либо оперативного лечения,одновременно изучая структуру головного мозга и артерий,его кровоснабжающих

п недостаткам метода,кроме выше указанных.связанных с физическими аспектами toPA-техники,следует отнести большую продолжительность исследования,что затрудняет обследование тяжелых больных, а также его дороговизну и,в связи с этим,малую распространенность в клиниках.

На втором этапе нашей работы по сочетанному применению №Р-томографии головного мозга и МР-ангиографии экстра-и интракрани-альных артерий у больных с АГ различной степени выраженности была выявлена высокая частота изгибов /извитостей/ магистральных артерий головы: у лиц с мягкой и умеренной АГ-в 60^ случаев,с высокой и злокачественной АГ-в 66^,при сочетании АГ с атеросклерозом МАГ-в при атеросклерозе МГ без АГ-в случаев .причем при АГ высокой и злокачественной чаде выявлялись изгибы под острым углом и петлеобразование сосудов /45^/.Это говорит о превалирующей роли именно АГ в развитии этих поражений артерий у данной категории больных,тем более,что среднии возраст в группе с высокой АГ /41,2 года/ был ниже,чем в других группах бальных.

ЫРТ-изучение картины головного мозга у больных с гипертонической энцефалопатией /группа с высокой и злокачественной АГ без признаков атеросклероза магистральных артерии/полностью совпадает с данными других исследователе!!.Выделенные 3 кРг-признака гипертонической энцефалопатии /расширение ликворных пространств,перивент-рикулярные зоны гкперкнтенсквности сигнала,мелкие гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга/ присутствуют у всех больных с клиническим» признаками гипертонической энцефалопатии.Однако, у всех больных с высокой АГ без клинических признаков энцефалопатии обнаруживались мелкие области повышенной интенсивности сигнала в белом веществе головного мозга,расширение субарахноидальных пространств,желудочковой системы.Средние поперечные размеры боковых желудочков /3,37^0,54 см/ и среднее значение индексов боковых желудочков /¿!5,13*4,08/была достоверно выше,чем у лиц с мягкой и умеренной АГ /2,07*0,33 см и 15,75*2,ЗЬ^/-уровень значимости 0,0001. ЫР-ангшграфическая картина интракраниальных артерий .доступных визуализации,была нелзменна-артерш имели обычный ход и диаметр.

при исследовании мР1-картшш головного мозга у лиц с мягкой и умеренной АХ' без признаков атеросклероза ¡наГ определялась тенденция к незначительному расширению желудочковой системы,по сравнению с группой здоровых лиц,у 40/о оолышх отмечаюсь расширение субарахноидальных пространств. И выоорке больных с мягкой и умеренной АГ однородных по возрастному составу /среднии возраст 42,57*5,83/ у лиц с течением лГ оолее К; лет обнаруживались мелкие области повышенной интенсивности сигнала в белом веществе головного мозга.пнтракраниальные артерии оыл,1 такие неизменени.

Нри анализе МРг-картины головного мозга у лиц с AI1 в сочетании с атеросклерозом МАГ и атеросклерозом МАГ без АГ,практически однородных по возрастному составу /средний возраст 54,8-58,4 лет/, средние значения поперечного размера боковых нелудочков и индекса боковых желудочков превышали в группе больных с АГ,особенно с высокой AI1 /3,18*0,78 см,24,0б*5,ь2°в группе с высокой AI' и 2,49*0,5см, 18,98*3,67^ группе без АГ/ b группе без AI',как и в группе с АГ, отмечалось расширение ликворных субарахноидальных пространств и наличие мелких очагов гиперинтенсивности в белом веществе головного мозга /61% случаев/.Это может говорить о различном генезе мелких очагов в белом веществе головного мозга у больных с артериальной гипертонией и бес нее.

При анализе частоты развития инсультов в рассмотренных нами группах больных было отмечено,что они выявляется у лиц с мягкой и умеренной АГ /п=2/ без признаков атеросклероза МАГ,частота их увеличивается с увеличением степени АГ /в группе с высокой и злокачественной AI' частота их 33?/,но особенно высок риск инсультов с присоединением атеросклероза магистральных артерий /57,8^-в группе АГ с атеросклерозом шАГ и 54,5<г-в группе больных с атеросклерозом МАГ без АГ/.При этом превалирует число ишемических инсультов,связанных с поражениями экстракраниальных артерий.

По результатам нашей работы при поражении экстракраниальных частей сонных артерий,даже если они менее стенозируют диаметр сосуда, в 18,2-21% случаев определяются изменения иРТ-картины головного мозга-области перенесенного нарушения мозгового кровообращения на стороне пораженного сосуда.При этом интракраниальные артерии интактны. Критические стенозы и окклюзии в большинстве случаев соцровождаются изменениями головного мозга на стороне поражения.Однако,в наших исследованиях было выявлено 7 больных ,у которых окклюзии внутренних сонных артерий не сопровождались изменениями МР ¿'-картины головного мозга,у 2 из них не было и клинических цризнаков поражения мозга.

У бальных с аорто-артериитом также ни у одного больного не было выявленсобластей перенесенного нарушения мозгового ¿фовообращения в Iwrf-картине головного мозга,даже в случаях окклюзии сонных артерии, ¿то позволяет заключить,что нет четкого соответствия между выраженностью поражении магистральных артерии и степенью изменении при этом щ;1-картины головного мозга,т.е..по-видимому ,в развитии ишемических поражении головного мозга необходимо учитывать многообразие факторов:выраженность коллатерального кровообращения,особен-

ности регионарной и системной гемодинамики.

В заключении следует отметить,что МР-томография и МР-ангиогра-фия,являясь достаточно информативными в оценке состояния головного мозга и артерий,его кровоснабкающах,могут применяться многократно, в динамике без ущерба для состояния больного.Все это позволяет рекомендовать использование этих методов в качестве диагностических на этапе "исследование по показаниям" в системе двухэтапного обследования больных с артериальными гипертониями.

3 Н В О Д Ы

1.ЫР-ангиография,представляющая собой самостоятельную МР-токогра-фическую методику, основанную на феномене визуализации движущихся частиц в магнитном поле,является высокоинф'ормативккм методом диагностики поражений экстра-и интракраниальных артерий у больных с артериальными гипертониями,атеросклерозом.неспецифическим аорто-артериитсы,сосудистыми образованиями головного мозга.Показано использование метода на втором этапе обследования больных с артериальной гипертонией /"исследование по показаниям"/.

2. У больных с артериальными гипертониями типичным №-ангиографичес-ким признаком поражения артерий является наличие изгибов/извитостей/ экстракраннальных артерий,в ряде случаев'сочетающихся с изгибами интракраниальной части основной артерии мозга.

3.Цри артериальной гипертонии без признаков атеросклероза магистральных артерий головы у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией выявляются изменения ЫРТ-картины головного мозга-расширение ликворннх пространств,наличие мелких гиперинтенсивных очагов в белом веществе /25^ случаев/.Частота выявления последних и степень их выраженности усугубляются по мере увеличения тяжести заболевания и достигают своего максимума яри злокачественном гипертензивном синдроме.

4.(,Р-ангиография с еысокой достоверностью позволяет судить о нати-чии стенозов /окклюзии/ артерии на уровне общих сонных артерий и их бифуркаций,внутренних сонных и внутримозговых артерий,оценивать степень выраженности стенозов и ,в ряде случаев,выявлять коллатеральное кровообращение мозга.При этом м?А-данные сопоставимы с таковыми, полученными при ректгс::о-".снтрестнои ангиографии.

5. При атеросклеротическом поражении магистральных артерий головы

достоверно повышается частота выявления ЫР-томографических признаков инсультов головного мозга,цреимущественно ишемических,однако прямая зависимость между степенью стеноза артерии и частотой выявления инсультов отсутствует.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для получения ЫР-ангиограмм наиболее эффективны трехмерные программы с временными параметрами ТР 20-30 мсек,1Ъ-7мсек,углом отклонения вектора намагниченности-15 град..проведенные в различных плоскостях для визуализации каждой отдельной артерии:для сосудов вилизиева круга-аксиальная с объемом исследования 60-70мм,для общих сонных артерий и их бифуркаций,внутренних сонных-фронтальная с толщиной исследуемого объема Ь0-80 мм.Для области дуги аорты применяются аксиальная либо фронтальная ориентации плоскости томографии с наложением пресатурации выше исследуемого сбъе;.;а, возможно в сочетании шр-ангио-програмы с методикой спин-эхо для четкой визуализации этой области.

¿илР-томография головного мозга и мР-ангиография эксгра-и интракра-ниальных артерий являются безопасными и неинвазивными методами обследования,которые дают достаточно полную информацию о состоянии головного мозга и артерий,его кровоснабжающих,могут быть применены у больных с артериальными гипертониями и цереброваскулярными заболеваниями /атеросклерозом,неспецифическим аорто-артериитом, аневризмами,артерио-венозными мальформациями головного мозга/ многократно,в динамике,для контрр^оперативного лечения.

СШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Ш ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. магнитно-резонансная томография головного мозга и магнитно-резонансная ангиография экстра-и штракраниальных артерии у здоровых лиц.В сборнике тезисов докладов научной конференции Рентгенорадиологического института .Санкт-ШтербургДЭЭЗ.с.З-б, /соавт.капов А.Г./.

2.Клиническое применение магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии в диагностике поражении экстра-и штракраниальных артерии у больных с артериальными гипертониями. "Вестник рентгенологии и радиологии"-1994-^3,-с.2Ь-28. /соавт.Ъеличенко 0.11., Арабидзе Г.Г..ьалахо'нова Г.В.,Малов л.Г./

3.Clinical MR-anglographlc research of extra-and Intracranial arteries In patients with arterial hypertension.Book of Abstracts 15th Scientific Meeting of the International Society

of Hypertension,Melbourne.1994.N2068 /Arabldze G. G..Bellchen-ko 0.1./

4.Clinical use of MR-anglography for research of extra-and intracranial arteries In patients with arterial hypertension. Book of abstracts "The Eureopean Society for Magnetic Resonance In Medicine and Biology" XI th Annual Scientific Meeting ,1994.Vienna,Austria.N381.p.408./Belichenko 0.. Sharla M./

5. Use of MR-anglography for assessment of extra-and intracranial arteries in patients with arterial hypertension and atherosclerosis.Book of abstracts 23 Annual Meeting of the Japanese Society of Angiography.1994,Kyoto.B ll./S.Ternovoy, A.Martynov.0.Bellchenko,V.Sinitsyn,T.Pustovitova/