Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиническое обоснование применения дентальной имплантации у пациентов с гипертонической ишемической и хронической ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

УДК 616 314-089 843

Душинский Станислав Валерьевич

Клиническое обоснование применения дентальной имплантации у пациентов с гипертонической болезнью и хронической ишемической

болезнью сердца

14 00 21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 200",

□ОЗ

003176533

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Иванов Сер1ей Юрьевич

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бизяев Алексей Федорович Док-гор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится " " С}е/С(}&/;£ 200 У- года в /У'^Йасов на заседании диссертационного советаД208 041 03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Почтовый адрес 127473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан 200 /года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Н В Шарагин

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Использование внутрикостных дентальных имплантатов является одной из наиболее отличительных черт современной стоматологии Ортопедические конструкции на имплантатах являются более физиологичными по сравнению с традиционными методиками протезирования т к передают жевательную нагрузку прямо на кость альвеолярного отростка челюсти, кроме того, они не требуют препарирования соседних зубов

Поэтому не удивительно, что за последние годы их использование получило достаточно широкую известность и высокую оценку, как среди практикующих врачей, так и среди пациентов

Однако, несмотря на все преимущества, имеется целый ряд противопоказаний и лимитирующих факторов к использованию имплантации Среди наиболее часто встречающихся, следует отметить заболевания сердечно - сосудистой системы, а именно гипертоническую болезнь и ишемичс-ск> ю болезнь сердца, поскольку, именно при наличии этих нозологических единиц нет единого мнения о возможности проведения имплантации

При анализе отечественной и зарубежной научной литературы на предмет сопосгавления противопоказаний к проведению внутрикостной имплантации с гипертонической болезнью и ИБС, складывается следующая картина

А Norman Cranin, et al, 1993 классифицируют стабильную стенокардию и артериальную гипертензию различного генеза, как относительные противопоказания

АС Черникис, 1989 и ОН Суров, 1993 в своих научных работах не выделяют патологию сердечно-сосудистой системы в перечнях абсолютных и относительных противопоказаний Однако при этом они считают, что хронические заболевания, такие как туберкулез, ревматизм, сахарный диабет, стоматиты, являются абсолютными противопоказаниями

В методических рекомендациях ЦНИИ Стоматологии (А И Матевеева, А А Кулаков и др, 1991) авторы полагают, что острые и хронические нарушения сердечно - сосудистой системы, особенно в стадии декомпенсации,

являются абсолютным противопоказанием для проведения операции дентальной имплантации

Группа японских ученых Nagao Н, ТасЫка\уа N ег а1, 2000 пришла к выводу, что при правильной оценке общего состояния пациента, проведение операции дентальной имплантации у пациентов с кардиоваскулярной патологией возможно

Таким образом, анализ научной литературы по вопросу применения дентальный имплантации у пациентов с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца не выявил единой точки зрения

Это и послужило поводом для начала исследований по выявлению более точных критериев, определяющих общее состояние пациента и локальный статус тканей полости рта, которые позволят оценить возможность использования внутрикостных дентальных имилантатов в каждом конкретном случае

Цель исследования. Клиническое обоснование возможности и изучение эффективности дентальной имплантации, в случаях полной или частичной адентии, у пациентов с гипертонической болезнью или с хронической ишемической болезнью сердца

Задачи исследования:

1 Изучить влияние АГ и ХИБС на микроциркуляцию тканей полости рта в области предполагаемого вмешательства

2 Выявить и оценить диагностические критерии, определяющие возможность проведения хирургического этапа дентальной имплантации.

3 Изучить динамику процесса остеоинтеграции дентального имплантата, в условиях сопутствующей патологии сердечно -сосудистой системы

4 Разработать алгоритм применения дентальной имплантации у пациентов с ГБ и ХИБС и оценигь его клиническую эффективность

Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые были конкретизированы и систематизированы существующие положения о показаниях к применению дентальных имплантатов у пациентов с артериальной гипертензией и хронической ишемической болезнью сердца

Фундаментальным основанием для этого явилась совокупность проведенных клинических, лабораторных и функциональных методов диагностики на этапах планирования и послеоперационного мониторинга пациентов

Практическая значимость работы. Применение результатов, полученных в ходе выполнения настоящей диссертационной работы, в повседневной клинической практике врачей - стоматологов, использующих дентальную имплантацию, позволит

^ Значительно повысить качество жизни пациентов, имеющих в анамнезе артериальную гипертензию и хроническую ишемическую болезнь сердца, вследствие более полного восстановления речеобразовательной и жевательной функций, а также эстетики лица

^ Минимизировать риск развития послеоперационных осложнений, как локального, так и системного характера, за счет использования предложенной схемы планирования вмешательства у указанной группы пациентов ^ Сузить существующие ограничения применения внутрикостной имплантации и таким образом получить возможность более полноценной стоматологической реабилитации у большего числа людей имеющих заболевания сердечно - сосудистой системы

^ Практически применять реальный алгоритм действия при использовании дентальной имплантации у пациентов с ГБ и ХИБС

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Оценка совокупности анамнестических, клинических, лабораторных и функциональных показателей позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать динамику остеоинтегративного процесса у пациентов, страдающих гипертонической болезнью и хронической ишемической болезнью сердца

2 Применение предлагаемых диагностических критериев позволяет использовать метод стоматологической имплантации у пациентов с кардиоваскулярной патологией в анамнезе, что в свою очередь приводит к более полноценному восстановлению функций челюстно-лицевой области

Личный вклад автора Автором лично были обследованы 87 пациентов и проведен ряд операций дентальной имплантации В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики ультразвуковой доплеровской флоуметрии и периотестометрии

Форма внедрения. Все предложенные методы внедрены в клиническую и педагогическую деятельность кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава РФ

Апробация работы. Основные положения настоящей диссертационной работы доложены 9 ноября 2007 г на Второй балтийской конференции по стоматологии, г Рига (Латвия)

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

МГМСУ, хирургической стоматологии и челюстно - лицевой хирургии ФПКС МГМСУ и микробиологии МГМСУ 4 октября 2007 г

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, практических рекомендаций, заключения, выводов и списка литературы

Гекст диссертации изложен на 135 страницах, содержит 33 таблицы, 14 рисунков и три клинических примера Указатель литературы содержит 128 источников, из них 51 зарубежный и 77 отечественных авторов

Основное содержание работы. Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных целей и задач исследования нами проведено обследование 87 и лечение 77 пациентов, которые были прооперированы на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ Росздрава РФ за период с 2004 по 2007 гг

Использовался открытый метод ведения дентальных имплантатов (с одномоментной установкой формирователей десневого края)

Всего было обследовано 53 мужчин и 34 женщины, 77 из них был установлен 491 внутрикостный дентальный имплантат, систем АБ^а'ГесЬ и ЛИКо

Таблица 1 Распределение пациентов внутри исследуемых групп

Исследуемые группы Количество пациентов ВСЕГО

Артериальная гипертония (степени тяжести)

I 23

II 9 36

III 4

Стенокардия (функциональные классы)

I 14

II 11 31

III 4

IV 2

Контроль 20 20

87

Все пациенты были разделены на три группы В первую группу вошли пациенты, страдающие хронической ишемической болезнью сердца, в форме стабильной стенокардии напряжения Во вторую - с эссенциальной

артериальной гипертонией и контрольную группу составили практически здоровые пациенты, лабораторное и функциональное обследование которых не выявило общесоматической патологии

Сроки послеоперационного наблюдения

1 на следующий день после вмешательства,

2 через 7-10 дней после установки имплантатов,

3 через месяц после установки имплантатов,

4 через 3-6 месяцев,

5 затем каждые 6 месяцев от начала функционирования ортопедических конструкции

При обследовании пациентов на дооперационном этапе мы применяли общеклинические (сбор анамнеза, осмотр места предполагаемой имплантации, измерение артериального давления и пульса), рентгенологические (прицельная рентгенография, панорамная зонография (ортопантомография) и компьютерная томография), функциональные и лабораторные методы обследования (ультразвуковая допплерофлоуметрия, ЭКГ, периотестометрия, биохимический анализ крови)

Панорамная зонография (ортопантомография) в ходе наших исследований производилась на ортопантомографах разных типов В основном мы использовали аппараты Phoenix (Финляндия, Radiante Ou) и РМ 2002 СС (Финляндия, Planmeca Ou) Съемка осуществлялась при 60-70 кВ, 5-10 мА При внугриротовой рентгенографии использовались методики контактной изометрической съемки и техника съемки параллельным пучком лучей

При выполнении настоящей работы мы использовали компьютерный томограф, расположенный в отделении рентгенологии ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий» (зав отделением, проф H А Рабухина), "HiSpeed DX-I Plus" производства компании General Electric с программным обеспечением "Dento Scan" и следующими техническими параметрами

1 Минимальная толщина среза — 1 мм,

2 Поле охвата - 18-46 см,

3 Стандартное пространственное разрешение - 0,54 мм или 9,2 л/см

4 Режим высокого пространственного разрешения - 0, 33 мм или 15 л/см

Для оценки качества кости нами использовалась классификация плотности костной ткани Misch и Judy, 1987 в сопоставлении с данными рентгенологической шкалы оценки плотности тканей, выраженной в единицах Хаунсфилда

Для выявления возможных атеросклеротических поражений сосудов кровеносной системы и нарушений со стороны свертывающей системы крови, на этапе планирования операции внутрикостной дентальной имплантации, нами оценивались следующие биохимические показатели состояния крови ■S Общий холестерол,

■S Холестерол липопротеинов низкой плотности, S Холестерол липопротеинов высокой плотности, ^ Протромбин по Квику При составлении исследуемых групп, пациенты, у которых в анализах отмечались признаки каких либо иных патологических состояний или заболеваний (например, изменение уровня глюкозы или общего белка крови), не включались в проводимое исследование

Учитывая тот факт, что при выполнении настоящей диссертационной работы, основными объектами исследования являлись пациенты с наличием общесоматической сердечно-сосудистой патологии, становится понятно то значение, которое имеет необходимость контроля уровня таких показателей гемодинамики, как артериальное давление и частота сердечных сокращений

В ходе всех оперативных вмешательств осуществлялся непрерывный мониторинг указанных выше показателей Однако, по нашему мнению, наиболее показательны и удобны для последующего анализа данные, полученные на следующих этапах

S До проведения премедикации, После проведения премедикации,

Полчаса от начала вмешательства, ^ Сразу по окончании операции Следует отметить, что для обеспечения лекарственного воздействия на все компоненты болевой реакции (сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и двигательный) нами использовалось комбинированное обезболивание, включавшее местную анестезию и седативную премедикацию путем перорального применения раствора реланиума из расчета 0,03 мг / 1 кг массы тела пациента

Измерение артериального давления производилось при помощи сфигмоманометра иА - 200, производства компании А&Б (Япония) В соответствии с общепринятыми стандартами, в начале исследования данный прибор был откалиброван относительно ртутного манометра В дальнейшем, калибровка осуществлялась каждые шесть месяцев

Проведению исследования перед премедикацией предшествовал пятиминутный отдых пациента, в лежащем положении и в тихом помещении Измерение артериального давления проводилось на обеих руках На каждой руке измерение проводилось 2-3 раза Если показания различались, в протокол исследования заносилось их наибольшее значение

Электрокардиограммы у пациентов со стенокардией, как правило, не изменены Отличия, в виде депрессии сегмента 8Т (с возможным сочетанием изменения зубца Т, в виде его уплощения или инверсии), могут возникать только в состоянии приступа, да и то не у всех больных (Е Вгаипу/аИ, 1989)

В случае АГ электрокардиография не выявляет изменений только при первой стадии заболевания Во II и III стадиях могут иметься признаки гипертрофии левого желудочка отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды комплекса СЖЗ, появление характерной депрессии сегмента БТ и ряд других

Все пациенты, вне зависимости от наличия изменений ЭКГ, направлялись на консультацию к врачу - кардиологу для получения заключения о возможности проведения хирургического этапа дентальной имплантации

При оценке показателей микроциркуляции в мягких и твердых тканях места предполагаемой имплантации нами использовался метод ультразвуковой доплерофлоуметрии

Для цели исследования кровотока челюстных костей наиболее подходящими оказались датчики 20 МГц и 25МГц, позволяющие осуществлять прослушивание на глубину до 8 мм

Анализировались следующие параметры линейная и объемная скорости кровотока и индекс Гослинга, позволяющий оценить упруго — эластические свойства сосудов

В качестве метода оценки процесса остеоинтеграции использовался прибор PERIOTEST, позволяющий оценить степень подвижности установленных имплантатов и соответственно степень их интеграции с окружающей костной тканью

Совместно с врачами - кардиологами, основываясь на результатах проведенных исследований и клиническом опыте, было принято решение о возможности проведения операции внутрикостной стоматологической имплантации только у пациентов с артериальной гипертонией I и II степеней тяжести и со стенокардией I и II функциональных классов

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием вариационной статистики вычисляли среднеарифметическую величину, степени свободы среднеарифметической величины Достоверность различий между средними величинами исследуемых групп и групп контроля определяли по t -критерию Стьюдента

Информационная обработка проводилась с использованием программного пакета Microsoft Office 2003 (Microsoft Excel и Microsoft Access)

Результаты исследований и их обсуждение.

Результаты исследований на дооперационном и интраоперационном этапах проводимого лечения.

При анализе значений высоты и ширины альвеолярных отростков в случаях наличия в анамнезе артериальной гипертонии статистических различии между группами исследования и контрольной нет только при первой степени тяжести АГ В случаях второй и третей степеней тяжести процесс ремоделирования костной ткани более интенсивно смещается в сторону ее резорбции, что проявляется в виде достоверных отличии объема костной ткани по сравнению с пациентами контрольной группы

Похожая картина складывается при рассмотрении динамики резорбции кости альвеолярных отростков у пациентов с ХИБС Уже в группе с!енокардии II функциональною класса, появляется отличие, хотя еще не достоверное статистически При наличии в анамнезе III и IV функциональных классов стенокардии, разница проявляется более выражено и носит достоверный характер

Качественный анализ костной ткани, выраженный в измерении ее плотности методом компьютерной томографии, предоставил в наше распоряжение следующие данные

На нижней челюсти при артериальной гипертонии первой степени тяжести, в месте предполагаемой имплантации разница между группой контроля и исследуемой присутствует, хотя и является статистически недостоверной При более тяжелых формах АГ различия увеличиваются, и соответственно возрастает уровень статистической значимости

Следует отметить, что плотность костной ткани в области премоляров при АГ I степени не имеет различия с показателями контрольной группы, в то время как при АГ второй и третьей степени тяжести также наблюдается ярко выраженная тенденция к снижению плотности

В случае стенокардии первого функционального класса при сопоставлении данных плотности кости, как в области предполагаемой

имплантации, так и в областях премоляров, различия между группами исследования и контрольной отсутствуют Начиная со второго класса появляется недостоверное отличие, при третьем и четвертом классах имеются ярко выраженные, прямо пропорциональные тяжести состояния, статистически достоверные различия

Практически идентичная картина складывается при анализе динамики изменения плотности верхней челюсти в зависимости от вида и степени тяжести сопутствующей сердечно-сосудистой патологии Единственным отличием здесь является физиологическая разница плотности костной ткани верхней челюсти по сравнению с нижней

При анализе данных ультразвуковой доплеровской флоуметрии выявляется следующая динамика Изменения индекса Гослинга, отражающего степень эластичности сосудов, являются незначительными практически во всех исследуемых группах

Только при артериальной гипертензии III степени тяжести и стенокардии IV функционального класса наблюдается различие между исследуемыми группами и контрольной, хотя и недостоверное статистически

Такое явление может объясняться тем, что результате длительно существующей хронической нагрузки на сосудистое русло (повышенное артериальное давление, стенозирование или окклюзия сосудов атеросклеротическими бляшками) происходит сброс крови по артериоловенулярным шунтам, т е уменьшение нутритивного и увеличение юкстакапиллярного кровотока Это облегчает, как известно, транспорт крови в регионе микроциркуляции, поскольку сопротивление шунтирующих сосудов из-за большего диаметра и меньшей длины значительно меньше, чем соответствующих капиллярных сетей Именно поэтому, изменения индекса Гослинга являются не столь ярко выраженными

При оценке показателей средней объемной и средней линейной скоростей кровотока в области предполагаемой имплантации становится видно то влияние, которое оказывает на них сердечно - сосудистая патология

Практически во всех исследуемых группах имеется статистически достоверное различие полученных данных по сравнению с аналогичными в группе контроля Такое наблюдение позволяет однозначно говорить о замедлении кровотока микроциркуляторного русла в области предпотагаемои имплантации при наличии в анамнезе АГ и ХИБС

Также видно, что существует прямая зависимость между степенью тяжести сердечно сосудистого заболевания и изменениями линейной и объемной скоростей кровотока

При биохимическом исследовании крови особое внимание обращалось на показатели входящие в состав липидного профиля (общего холестерола, холестерола липопротеидов низкой плотности и липопротеидов высокой плотности), т к эта гр\ ппа тестов наиболее часто используется для диагностики атеросклероза, который в свою очередь является важным патофизиологическим звеном в развитии болезней сердечно-сосудистой системы

При наличии в анамнезе гипертонической болезни сердца I и II стадии и стенокардии I и II функционального классов значения уровня общего холестерола в крови, как правило, находятся в пределах физиологической нормы

Для артериальной гипертензии III стадии и ХИБС III и IV уровень общего холестерола составил 6,24±1,23 и б,72±1,31, 7,62±1,68 ммоль/литр Верхняя граница степеней свободы данных показателей находятся выше физиологической нормы Это говорит о возможности атеросклеротических поражений сосудов системы кровообращения

Схожая картина наблюдается в других показателях, входящих в состав липидного профиля биохимического исследования крови

Так у всех исследуемых групп (ХИБС и АГ) видна явная тенденция к увеличению уровня липопротеидов низкой плотности Эти протеины в крови осуществляют транспорт липидов, включая холестерол, от одной клеточной популяции к другой Принято считать, что показатель холестерол - ЖШП больше коррелирует с риском развития атеросклероза, чем уровень общего

холестерола, поскольку именно они обеспечивают приток холестерина к сосудам

Исследование содержания фракции липопротеинов высокой плотности, которая отвечает за транспорт холестерина от органов и тканей к печени и его утилизацию, не выявило достоверной динамики изменения их количественного состава в зависимости от степени тяжести кардиоваскулярной патологии Но при рассмотрении самих показателей и границ степеней свободы наблюдается явная тенденция к снижению уровня ЛПВП в крови

Следует отметить тот факт, что уровень статистической значимости биохимических показателей крови был больше пяти процентов Т е полученные различия показателей всех групп являются статистическими не выявленными

Данное заключение полностью соответствует положениям отечественной и мировой литературы о том, что атеросклеротические поражения являются вероятным, но не обязательным сопутствующим фактором риска развития ХИБС и АГ

Помимо липидного профиля также оценивались показатели свертываемости крови, что является необходимым при любом хирургическом вмешательстве

При биохимическом анализе свертывающей системы крови пациентов с АГ, все показатели находятся в пределах физиологической нормы При сравнении значений исследуемых групп со значениями групп контроля уровень статистической значимости был больше пяти процентов, т е данные различия являются статистически незначительными

У пациентов со стенокардией III и IV функциональных классов отмечалась активизация свертывающей системы крови Это явление также совпадает с положениями литературных источников и объясняется усилением активации симпатико - адреналовой системы

Поскольку, при выполнении настоящей диссертационной работы основными объектами исследования являлись пациенты с наличием

общесоматической сердечно-сосудистой патологии, становится понятно го значение, которое имеет необходимость постоянного контроля показателей гемодинамики (А/Д и ЧСС) в ходе оперативного вмешательства, а также его подготовки и послеоперационного наблюдения

У всех пациентов, страдающих артериальной гипертониеи, отмечается статистически значимое повышение уровня артериального давления до проведения седативной премедикации

В группах пациентов со стенокардией I функционального класса величина АД практически находилась в границах физиологической нормы, а при втором различия между исследуемой группой и контрольной бьпи статистически недостоверными

Частота сердечных сокращений, несмотря на явную направленность к тахикардии, была увеличена незначительно, особенно принимая во внимание психологический дискомфорт пациентов перед предстоящим вмешательством

Значительное изменение показателей функционирования сердечно — сосудистой системы отмечалось практически сразу (3-5 мин ) после проведения седативной премедикации раствором реланиума

За исключением пациентов с АГ второй степени тяжести, во всех группах значения показателей гемодинамики пришло в границы физиологической нормы, а в группе с АГ II А/Д хотя и превышало эти границы, но это превышение было незначительным и статистически недостоверным

Указанный положительный эффект имел стойкий характер на всем протяжении оперативного вмешательства и некоторое время после него

Послеоперационный мониторинг.

Как правило, для оценки состояния тканей костно-имплантационного интерфейса использовалась прицельная рентгенография в области установленных имплантатов и стандартное ортопантомографическое исследование Рентгенологическое исследование проводилось через неделю после хирургического этапа имплантации, после установки протезов, через 6

месяцев после протезирования, затем, при отсутствии жалоб со стороны пациента, с интервалом в один год

Через неделю после проведенной манипуляции, у пациентов контрольной группы, как правило, отмечалась незначительная горизонтальная резорбция в области шеек установленных имплантатов

Данное наблюдение описано в литературных источниках и объясняется смещением процесса ремоделирования костной ткани альвеолярно1 о отростка челюсти в сторону резорбции ввиду развития асептического послеоперационного воспаления Среднее значение такой резорбции приблизительно равно 0,5±0,1 мм

Аналогичная картина наблюдалась и в исследуемых группах При наличии артериальной гипертензии первой и второй стадии этот показатель примерно равен 0,4±0,2 мм При стенокардии первого функционального класса значение резорбции составило 0,5-10,2, а при стенокардии второго функционального класса 0,4±0,1 Следует отметить статистическую недостоверность этих различий, т е во всех случаях Р < 0,05

К моменту установки ортопедических конструкций, опирающихся на установленные имплантаты, во всех наблюдаемых группах и горизонтальная и вертикальная резорбция костной ткани в области имплантатов была клинически незначительна либо отсутствовала

Через полгода после начала полноценного функционирования имплантатов, рентгенографическое исследование так же не показало сколько-нибудь видимой резорбции кости, как в контрольной группе, так и в исследуемых

Через два года, после проведенного хирургического этапа дентальной имплантации, у части пациентов группы контроля (40%) отмечается горизонтальная резорбция костной ткани в области костно-имплантационного интерфейса Ее среднее значение приблизительно равно 0,8±0,2 мм

Также наблюдается наличие рентгенологически видимой резорбции у части пациентов (55%) с артериальной гипертензией, без видимой зависимости

от стадии заболевания Среднее значение такое резорбции составило 1,3 -Ц),2 мм

У 50% пациентов, входящих в группу ХИБС, тоже была заметна горизонтальная резорбция, со средним значением 1,4±0,1 мм

Следует отметить, что наличие горизонтачьной резорбции костной ткани костно-имплантационного интерфейса глубиной не более 1,5 мм при сроке 2 года от момента установки имплантатов, является нормальным и не несет сколько-нибудь негативного прогностического влияния

Оценка подвижности дентальных имплантатов проводилась на нижнеи чести на 7 сутки, 30 сутки, 6 месяц, 7 месяц и 8 месяц от момента операции

На графиках (рис 1-2) представлена динамика изменения показателей Периотеста на всем протяжении наблюдения в период остеоинтеграции имплантатов на нижней челюсти Если на этом графике провести, через точку, отмечающую полную остеоинтеграцию имплантатов в контрольной группе, изолинию параллельную оси абсцисс, до пересечения ею линий представляющих исследуемые группы, то становиться видно, что период остеоинтеграции увеличился с 3 месяцев до шести

Аналогичная картина складывается при анализе особенностей остеоинтеграции на верхней челюсти При проведении такой же изолинии видно, что срок полноценной остеоинтеграции увеличился с 6 месяцев до 8

Заслуживающим отдельного внимания, представляется тот факт, что в ходе послеоперационного наблюдения пациентов, из 491 имплантата, по различным причинам, были удалены 19 Как правило, основным поводом цтя удаления служило развившееся воспаление вокруг имплантата (периимплантит), проявлявшееся помимо основных симптомов воспаления еще и развитием подвижности имплантата Как правило, это осложнение, чаще встречалось на верхней челюсти (из 19 потерянных имплантатов 11 были удалены именно на верхней челюсти)

4 3 Изменение подвижности имплантатов на нижней челюсти

0

-4 -5

-6 -7

-АГ 1 -АГ 2 —— ХИБС 1 -— ХИБС 2 —- Контроль

Рисунок 1

Рисунок 2

Выводы.

1 Впервые, на основании результатов современных диагностических методов, создан алгоритм действий врачебного персонала стоматологической клиники, позволяющий добиться объективной оценки, как общего состояния больного с АГ и ХИБС, так и местного статуса тканей в области планируемого вмешательства

2 Путем анализа отечественных и зарубежных литературных источников, многочисленных консультаций с врачами - кардиочогами и на основании данных исследований, разработаны точные критерии определения самой возможности проведения эндоосальной имплантации В соответствии с ними, данная манипуляция возможна только в случаях хронической ишемической болезни сердца, в форме стенокардии I и II функционального классов, и гипертонической болезни I и II степеней тяжести

3 При планировании операции имплантации получены доказательства замедления кровотока микроциркуляторного русла в тканях области предполагаемого вмешательства, что, несомненно, имеет негативное влияние на процесс остеоинтеграции

4 В ходе изучения среднесрочных (до двух с почовиной пет) результатов проведенной стоматологической реабилитации пациентов, с использованием метода дентальной имплантации, выявились, что из 491 установленных имплантатов, было удалено 19, что составляет 3,9% Таким образом, благоприятный результат использования стоматологической имплантации у пациентов с ХИБС и АГ равен 96,1%

5 Результаты оценки степени остеоинтеграции, методом измерения подвижности установленных имплантатов, говорят об однозначном увеличении срока полной интеграции дентального имплантата в костях, с шести до восьми месяцев на верхней челюсти, а на нижней челюсти с трех до шести месяцев

6 Рентгенологическое сравнение степени резорбции костной ткани вокруг имплантатов, установленных практически здоровым людям и людям с АГ -1, II или ХИБС I, II, хотя и отмечает наличие более выраженной резорбции у пациентов с сердечно - сосудистой патологией, но в тоже время отмечает не превышение такой резорбцией границ физиологической нормы

7 Систематизированной анализ проведенных исследований, на всех этапах стоматологического лечения, позволяет сделать вывод об относительности противопоказаний к проведению дентальной имплантации у пациентов АГ и ХИБС

Практические рекомендации.

В практической деятельности могут быть использованы следующие

положения настоящей диссертационной работы

1 Проведение операции имплантации возможно только у пациентов с артериальной гипертонией первой и второй степеней тяжести и с хронической ишемической болезнью сердца, в форме стенокардии, первого и второго функционального классов

2 Планирование вмешательства должно осуществляться с наиболее полным применением диагностических процедур, включающих клиническое, лабораторное и функциональное обследование больного

3 Окончательное решение о возможности операции должно приниматься совместно с врачом - кардиологом, который должен дать свое заключение, основанное на интерпретации полученной диагностической информации Только наличие такого заключения, позволяющего проведение хирургического этапа, является документом, юридически оправдывающим действия персонала стоматологической клиники

4 Непосредственное проведение операционного вмешательства возможно только в состоянии компенсации общего заболевания

5 Для достижения полного купирования всех компонентов болевой реакции необходимо комбинированное использование местной анесшзии с седативной премедикацией

6 Ввиду повышенного риска развития осложнений, оперативное вмешательство должно сопровождаться непрерывным анестезиологическим мониторингом жизненно важных функций организма пациента

7 Из-за полученных данных, свидетельствующих об удлинении срока течения остеоинтегративных процессов в тканях челюстей, нам представляется целесообразным начало ортопедического лечения на 6 месяц на нижней челюсти и на 8 месяц на верхней челюсти 4

Поскольку имеются данные о более интенсивном смещении процесса ремоделирования костной ткани в сторону ее резорбции, пациентам с АГ и ХИБС необходимо постоянное диспансерное наблюдение при использовании установленных имплантатов Взаимосвязь и последовательность действий медицинского персонала, для оценки возможности использования дентальной имплантации у пациентов с АГ и ХИБС в анамнезе приведена на рис 3

Рисунок 3

Алгоритм действий врача - стоматолога для определения возможности проведения имплантации у пациентов с АГ и ХИБС.

Т

ПРОВЕДЕНИЕ ОТКАЗ В ПРОВЕДЕНИИ

ИМПЛАНТАЦИИ ИМПЛАНТАЦИИ

Публикации

По теме диссертации опубликованы следующие научные работы

1 Кулаков Л А , Рабухина Н А , Амхадова, М А , Хамраев Т К , Ан А В , Петрухин П В , Сейтеев М Б , Дужинскии С В Использование компьютерной томографии при планировании субпериостальнои имплантации /Сборник материалов научно практической конференции «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля Актуальные проблемы стоматологии» РМАГЮ, - Москва, - 2003, -с 290-292

2 М А Амхадова, А А Кулаков, С В Дужинский Эффективность применения субпериостальных имплантатов при значительной атрофии челюстей // Среднеазиатский научно - практический журнал «81отаЫо§1уа» -2004 -№1-2(23-24) -стр 63-64

3 СЮ Иванов, Ю Е Широков, МВ Козлова, С В Дужинский Применение ультразвуковой допплерофлоуметрии для оценки возможности эндоосальной дентальной имплантации у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией // Научно - практический журнал «Форум стоматологии» -2006 -№2(20) -стр 16-22

4 С Ю Иванов, Ю Е Широков, Е И Голобородько, С В Дужинский Особенности планирования внутрикостной дентальной имплантации у пациентов с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями //Институт стоматологии -2006 -№3(32)-стр 44-46

Дужинский Станислав Валерьевич

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 8 11 2007 г Формат 60x90, 1/16 Объем 1,5 п л Тираж 100 экз Заказ № 570

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т (499)264-30-73 www blokO 1 centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Использование внутрикостных дентальных имплантатов является одной из наиболее отличительных черт современной стоматологии. Ортопедические конструкции на имплантатах являются более физиологичными по сравнению с традиционными методиками протезирования т.к. передают жевательную нагрузку прямо на кость альвеолярного отростка челюсти, кроме того, они не требуют препарирования соседних зубов.

Поэтому не удивительно, что за последние годы (в нашей стране эта методика реабилитации пациентов была официально одобрена приказом Министерства Здравоохранения СССР № 310 от 4 марта 1986 года) их использование получило достаточно широкую известность и высокую оценку, как среди практикующих врачей, так и среди пациентов.

Однако, несмотря на все преимущества, имеется целый ряд противопоказаний и лимитирующих факторов к использованию имплантации. Среди наиболее часто встречающихся, следует отметить заболевания сердечно - сосудистой системы, а именно гипертоническую болезнь и ишемическую болезнь сердца, поскольку, именно при наличии этих нозологических единиц нет единого мнения о возможности проведения имплантации.

При анализе отечественной и зарубежной научной литературы на предмет сопоставления противопоказаний к проведению внутрикостной имплантации с гипертонической болезнью и ИБС, складывается следующая картина:

A.Norman Cranin, et al. 1993, [113] классифицируют стабильную стенокардию и артериальную гипертензию различного генеза, как относительные противопоказания.

А.С. Черникис, 1989 [75] и О.Н. Суров, 1993 [71] в своих научных работах не выделяют патологию сердечно-сосудистой системы в перечнях абсолютных и относительных противопоказаний. Однако, при этом они считают, что хронические заболевания, такие как туберкулез, ревматизм, сахарный диабет, стоматиты, являются абсолютными противопоказаниями.

В методических рекомендациях ЦНИИ Стоматологии [39] авторы полагают, что острые и хронические нарушения сердечно - сосудистой системы, особенно в стадии декомпенсации, являются абсолютным противопоказанием для проведения операции дентальной имплантации.

Группа японских ученых: Nagao Н., Tachikawa N. et al. , 2000, [112] пришла к выводу, что при правильной оценке общего состояния пациента, проведение операции дентальной имплантации у пациентов с кардиоваскулярной патологией возможно.

Таким образом, анализ научной литературы по вопросу применения дентальный имплантации у пациентов с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца не выявил единой точки зрения.

Это и послужило поводом для начала исследований по выявлению более точных критериев, определяющих общее состояние пациента и локальный статус тканей полости рта, которые позволят оценить возможность использования внутрикостных дентальных имплантатов в каждом конкретном случае.

Цель исследования.

Клиническое обоснование возможности и изучение эффективности использования дентальной имплантации, при лечении пациентов с полной или частичной адентией, страдающих гипертонической болезнью или хронической ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние АГ и ХИБС на микроциркуляцию тканей полости рта в области предполагаемого вмешательства.

2. Выявить и оценить диагностические критерии, определяющие возможность проведения хирургического этапа дентальной имплантации.

3. Изучить динамику процесса остеоинтеграции дентального имплантата, в условиях сопутствующей патологии сердечно -сосудистой системы.

4. Разработать алгоритм применения дентальной имплантации у пациентов с ГБ и ХИБС и оценить его клиническую эффективность.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований впервые были конкретизированы и систематизированы существующие положения о показаниях к применению дентальных имплантатов у пациентов с артериальной гипертензией и хронической ишемической болезнью сердца.

Фундаментальным основанием для этого явилась совокупность проведенных клинических, лабораторных и функциональных методов диагностики на этапах планирования и послеоперационного мониторинга пациентов.

Практическая значимость.

Применение результатов, полученных в ходе выполнения настоящей диссертационной работы, в повседневной клинической практике врачей -стоматологов, использующих дентальную имплантацию, позволит:

S Значительно повысить качество жизни пациентов, имеющих в анамнезе артериальную гипертензию и хроническую ишемическую болезнь сердца, вследствие более полного восстановления речеобразовательной и жевательной функций, а также эстетики лица. Минимизировать риск развития послеоперационных осложнений, как локального, так и системного характера, за счет использования предложенной схемы планирования вмешательства у указанной группы пациентов.

•S Расширить показания к применению внутрикостной имплантации и таким образом получить возможность более полноценной стоматологической реабилитации у большего числа людей имеющих заболевания сердечно - сосудистой системы.

S Практически применять реальный алгоритм действия при использовании дентальной имплантации у пациентов с ГБ и ХИБС.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Оценка совокупности анамнестических, клинических, лабораторных и функциональных показателей позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать динамику остеоинтегративного процесса у пациентов страдающих гипертонической болезнью и хронической ишемической болезнью сердца.

2. Применение предлагаемых диагностических критериев позволяет использовать метод стоматологической имплантации у пациентов с кардиоваскулярной патологией в анамнезе, что в свою очередь приводит к более полноценному восстановлению речеобразовательной, жевательной и эстетической функций челюстно-лицевой области.

Форма внедрения

Все предложенные методы внедрены в педагогическую деятельность кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава РФ

Личный вклад автора

Автором лично были обследованы 87 пациентов и проведен ряд операций дентальной имплантации. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики ультразвуковой доплеровской флоуметрии и периотестометрии

Апробация

Основные положения настоящей диссертационной работы доложены 9 ноября 2007 г. на Второй балтийской научной конференции по стоматологии, г. Рига (Латвия). Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, хирургической стоматологии и челюстно - лицевой хирургии ФПКС МГМСУ и микробиологии МГМСУ 4 октября 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы четыре научные работы, в том числе одна, входящая в перечень, утвержденный ВАК Минобрнауки РФ: С.Ю. Иванов, Ю.Е. Широков, Е.И. Голобородько, С.В. Дужинский. Особенности планирования внутрикостной дентальной имплантации у пациентов с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.//Институт стоматологии.-2006.-№3(32).-стр. 44-46.

Выводы.

1. Впервые, на основании результатов современных диагностических методов, создан алгоритм действий врачебного персонала стоматологической клиники, позволяющий добиться объективной оценки, как общего состояния больного с АГ и ХИБС, так и местного статуса тканей в области планируемого вмешательства.

2. Путем анализа отечественных и зарубежных литературных источников, многочисленных консультаций с врачами -кардиологами и на основании данных исследований, разработаны точные критерии определения самой возможности проведения эндоосальной имплантации. В соответствии с ними, данная манипуляция возможна только в случаях хронической ишемической болезни сердца, в форме стенокардии I и II функционального классов, и гипертонической болезни I и II степеней тяжести.

3. При планировании операции имплантации получены доказательства замедления кровотока микроциркуляторного русла в тканях области предполагаемого вмешательства, что, несомненно, имеет негативное влияние на процесс остеоинтеграции.

4. В ходе изучения среднесрочных (до двух с половиной лет) результатов проведенной стоматологической реабилитации пациентов, с использованием метода дентальной имплантации, выявились, что из 491 установленных имплантатов, было удалено 19, что составляет 3,9%. Таким образом, благоприятный результат использования стоматологической имплантации у пациентов с ХИБС и АГ равен 96,1%.

5. Результаты оценки степени остеоинтеграции, методом измерения подвижности установленных имплантатов, говорят об однозначном увеличении срока полной интеграции дентального имплантата в костях, с шести до восьми месяцев на верхней челюсти, а на нижней челюсти с трех до шести месяцев.

6. Рентгенологическое сравнение степени резорбции костной ткани вокруг имплантатов, установленных практически здоровым людям и людям с АГ - I, II или ХИБС I, II, хотя и отмечает наличие более выраженной резорбции у пациентов с сердечно - сосудистой патологией, но в тоже время отмечает не превышение такой резорбцией границ физиологической нормы.

7. Систематизированной анализ проведенных исследований, на всех этапах стоматологического лечения, позволяет сделать вывод об относительности противопоказаний к проведению дентальной имплантации у пациентов, с указанной выше общесоматической патологией.

Практические рекомендации.

В практической деятельности могут быть использованы следующие положения настоящей диссертационной работы:

1. Проведение операции имплантации возможно только у пациентов с артериальной гипертонией первой и второй степеней тяжести и с хронической ишемической болезнью сердца, в форме стенокардии, первого и второго функционального классов.

2. Планирование вмешательства должно осуществляться с наиболее полным применением диагностических процедур, включающих клиническое, лабораторное и функциональное обследование больного.

3. Окончательное решение о возможности операции должно приниматься совместно с врачом - кардиологом, который1 должен дать свое заключение, основанное на интерпретации полученной диагностической информации. Только наличие такого заключения, позволяющего проведение хирургического: этапа, является документом, юридически оправдывающим действия персонала стоматологической клиники.

4. Непосредственное, проведение операционного вмешательства возможно только в состоянии компенсации общего заболевания.

5. Для достижения полного купирования всех компонентов болевой реакции необходимо комбинированное использование: местной анестезии с седативной премедикацией.

6. Ввиду повышенного риска развития осложнений, оперативное вмешательство должно сопровождаться непрерывным анестезиологическим мониторингом жизненно важных функций организма пациента.

7. Из-за полученных данных, свидетельствующих об удлинении срока течения остеоинтегративных процессов в тканях челюстей, нам представляется целесообразным начало ортопедического лечения на 6 месяц на нижней челюсти и на 8 месяц на верхней челюсти.

8. Поскольку имеются данные о более интенсивном смещении процесса ремоделирования костной ткани в сторону ее резорбции, пациентам с АГ и ХИБС необходимо постоянное диспансерное наблюдение при использовании установленных имплантатов.

Взаимосвязь и последовательность действий медицинского персонала, для оценки возможности использования дентальной имплантации у пациентов с АГ и ХИБС в анамнезе приведена на рис. 4.

Рисунок 14

Алгоритм действий врача - стоматолога для определения возможности проведения имплантации у пациентов с АГ и ХИБС.

ПРОВЕДЕНИЕ ИМПЛАНТАЦИИ

ОТКАЗ В ПРОВЕДЕНИИ ИМПЛАНТАЦИИ