Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клиническое обоснование эффективности методов фито– и гирудотерапии у больных цереброваскулярными заболеваниями

ГБОУ ВПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. акад. И.П.ПАВЛОВА»

МИНЗДРАВ РФ

На правах рукописи

ПОСПЕЛОВА МАРИЯ ЛЬВОВНА

05201350459

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ФИТО- И ГИРУДОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.11 - нервные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Сорокоумов Виктор Александрович доктор медицинских наук Барнаулов Олег Дмитриевич

Санкт-Петербург 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ......................................................................................6

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................8

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................18

1.1. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК): тромбоокклюзирующие поражении......................................................................18

1.2. Современные этиопатогенетические подходы в терапии церебро-васкулярных заболеваний. Возможности фитотерапии....................................21

1.2.1. Эндотелиальная дисфункция..................................................................21

1.2.2. Воспаление при атеросклерозе и его маркеры: связанный с беременностью протеин-А (РААР-А), С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, Д-димер..............................................................................................24

1.2.3. Нарушения реологических свойств крови............................................28

1.2.4. Нарушения липидного обмена................................................................30

1.3. Теоретическое обоснование применения фитотерапии у больных с цереброваскулярными заболеваниями..................................................................32

1.4. Обзор клинических данных об эффективности фитотерапии одним растением или поликомпонентными сборами при цереброваскулярных заболеваниях............................................................................................................37

1.5. Данные об известных механизмах действия секрета слюнных желез (ССЖ) медицинской пиявки..................................................................................40

1.5.1. Влияние на плазменный, тромбоцитарный гемостаз и систему фибринолиза............................................................................................................40

1.5.2. Влияние ССЖ медицинской пиявки на обмен липидов........................43

1.5.3. Влияние ССЖ медицинской пиявки на артериальное давление..........44

1.5.4. Влияние ССЖ медицинской пиявки на микроциркуляцию..................44

1.5.5. Нейротрофический эффект гирудотерапии............................................45

1.6. Клинические данные об эффективности применения гирудотерапии в

терапии цереброваскулярных заболеваний............................................................45

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..............................49

2.1. Характеристика групп пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения....................................................................................49

2.1.1. Пациенты с последствиями перенесенного лакунарного ише-мического инсульта (ИИ) легкой и средней степени тяжести............................49

2.1.2. Пациенты с атеросклеротической энцефалопатией на фоне стенозов и окклюзий брахиоцефальных артерий................................................50

2.1.3.Пациенты с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью (ВБН) ..............................................................................................50

2.1.4. Пациенты с гипертонической энцефалопатией (ГЭ)............................51

2.2. Способы лечения........................................................................................52

2.2.1. Фитотерапия..............................................................................................52

2.2.2. Гирудотерапия............................................................................................53

2.2.3. Сулодексид................................................................................................54

2.3. Дизайн исследований......................................... 55

2.4. Методы обследования лиц, включенных в исследование........... 60

2.4.1. Методы клинической оценки................................. 60

2.4.2. Методы биохимического исследования показателей плазмы крови . 60

2.4.3. Методы инструментального исследования...................... 62

2.5. Методы статистической обработки данных....................... 63

ГЛАВА III. СОСТОЯНИЕ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ И ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ, ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТРОМБОЦИТАРНОГО И ПЛАЗМЕННОГО ЗВЕНЬЕВ ГЕМОСТАЗА, ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ХНМК............................................................ 65

3.1. Состояние маркеров воспаления при атеросклерозе и показателей эндотелиальной дисфункции у пациентов со стенооокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий и без такового................... 65

3.2. Состояние внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВСАТ) у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и без таковых............................................... 68

3.3. Состояние плазменного звена гемостаза у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и без таковых . . 70

3.4. Состояние липидного спектра крови у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и без таковых . . 75

3.5. Сравнительное изучение мозговой гемодинамики методами транскраниальной допплерографии (ТКДГ), однофотонной эмисионной компьютерной томографии и радионуклидной церебральной ангиографии у

пациентов с разной степенью стеноза БЦА............................ 79

ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКАЯ, БИОХИМИЧЕСКАЯ И АППАРАТУРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИ-ЧЕСКИМИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ........... 83

4.1. Результаты проспективного 5-летнего наблюдения за пациентами с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА на фоне длительной фитотерапии...................................................... 83

4.2. Результаты проспективного 3-8-летнего наблюдения за пациентами, перенесшими ишемический инсульт, без тромбоокклюзирующих поражений БЦА на фоне длительной фитотерапии.......................... 88

4.3. Влияние фитотерапии на состояние показателей эндотелиальной дисфункции и маркеров воспаления при атеросклерозе у пациентов с тромбоокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий.......... 92

4.4. Состояние внутрисосудистой активации и агрегации тромбоцитов у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне фитотерапии........................................ 95

4.5. Состояние плазменного звена гемостаза у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне фитотерапии...................................................... 97

4.6. Состояние липидного спектра крови у пациентов с тромбо-окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и без таковых

на фоне фитотерапии................................................ 98

4.7. Состояние перфузии головного мозга у пациентов с тромбо-окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне

фитотерапии...................................................... 101

ГЛАВА V. КЛИНИЧЕСКАЯ, БИОХИМИЧЕСКАЯ И АППАРАТУРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИРУДОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИ-ЧЕСКИМИ ЦЕРЕБРОВ АСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ............ 105

5.1. Клиническая оценка эффективности гирудотерапии................ 105

5.1.1. Клиническая оценка эффективности гирудотерапии у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА........................... 105

5.1.2. Клиническая оценка эффективности гирудотерапии пациентов с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью................ 106

5.1.3. Клиническая оценка эффективности гирудотерапии у пациентов с гипертонической энцефалопатией..................................... 107

5.1.4. Клиническая оценка эффективности гирудотерапии пациентов, перенесших ишемический инсульт.................................... 109

5.2. Сравнительный анализ показателей тревоги и депрессии у пациентов

с разными формами цереброваскулярной болезни....................... 110

5.2.1.Оценка влияния гирудотерапии у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА на показатели тревоги и депрессии ... 112

5.2.2. Оценка влияния гирудотерапии на показатели тревоги и депрессии у пациентов без тромбоокклюзирующих поражений БЦА................ 113

5.2.2.1.Оценка влияния гирудотерапии на показатели тревоги и депрессии у пациентов с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью ...................................................... 114

5.2.2.2. Оценка влияния гирудотерапии на показатели тревоги и депрессии у пациентов с гипертонической энцефалопатией.............. 114

5.2.2.3. Оценка влияния гирудотерапии на показатели тревоги и депрессии у пациентов, перенесших ишемический инсульт............... 115

5.3. Сравнительный анализ показателей тревоги и депрессии у пациентов

с разными формами цереброваскулярной болезни....................... 116

5.3.1. Состояние внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне гирудотерапии..................................................... 118

5.3.2. Состояние внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов с малыми стенозами (менее 65%) ВС А на фоне терапии сулодексидом....... 120

5.4. Состояние внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий на фоне гирудотерапии..................................................... 123

5.4.1. Состояние плазменного звена гемостаза у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне 125

гирудотерапии.....................................................

5.4.2. Состояние плазменного звена гемостаза у пациентов со стенозами ВСА менее 65% на фоне терапии сулодексидом....................... 128

5.5. Влияние гирудотерапии на состояние липидного спектра у больных с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий....... 129

5.5.1. Влияние гирудотерапии на состояние липидного спектра у больных

без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий......... 130

5.5.2. Оценка влияния терапии сулодексидом на липидный спектр крови в группе пациентов с малыми стенозами внутренних сонных артерий........ 133

5.6. Оценка показателей мозговой гемодинамики у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями и без таковых БЦА на фоне гирудотерапии

и лечения сулодексидом методом допплерографии...................... 133

5.7. Оценка эффективности терапии сулодексидом пациентов с малыми стенозами БЦА методами радионуклидной церебральной ангиографии и

однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.................. 136

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ........................... 138

ВЫВОДЫ 151

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 152

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 153

ПРИЛОЖЕНИЕ 187

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат АО - антиоксидантный

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АСК - ацетилсалициловая кислота

АТIII - антитромбин III

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВБН - вертебрально-базилярная недостаточность

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВСАТ - внутрисосудистая активация тромбоцитов

ГТ - гирудотерапия

ГЭ - гипертоническая энцефалопатия

Д-Д - Д-димер

ДС БЦА - дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

ДЭ - дисфункция эндотелия

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

КТ - компьютерная томография

КЭА - каротидная эндартерэктомия

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛИНИ - липопротеиды низкой плотности

МВ - микровезикулы

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НЦЛ - настой цветков лабазника вязолистного

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОХС - общий холестерин

ОФЭКТ - однофотонно эмиссионная компьютерная томография ПА - позвоночная артерия ПТ - протромбиновый тест РФП - радиофармпрепарат

РЦА - радионуклидная церебральная ангиография

СД - сахарный диабет

СМА - средняя мозговая артерия

СНПС - состояние неспецефически повышенной сопротивляемости

С02+ - проба с гиперкапнией

С02- - проба с гипокапнией

СРБ - С-реактивный белок

ССЖ - секрет слюнных желез

ССС - сердечно-сосудистая смерть

ТВ - тромбиновое время ТГ - триглицериды

ТИА - транзиторная ишемическая атака ТИМ - толщина (комплекса) интима-медиа ТКДГ - транскраниальная допплерография

ХНМК - хроническая недостаточность мозгового кровообращения ФВ - фактор Виллебранда ФУІІІ - фактор VIII ФП - фитопрепарат ФТ — фитотерапия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЦНС - центральная нервная система

ЕТР - эндогенный потенциал тромбина

РААР-А - связанный с беременностью протеин-А

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Несомненная актуальность проблемы поиска новых, эффективных методов лечения больных цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) логически вытекает из того, что сосудистые поражения центральной нервной системы, в том числе острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), являются доминирующей причиной инвалидизации и смертности в России (Скворцова В.И. и соавт., 2005; Суслина З.А. и соавт., 2009).

Несмотря на большой арсенал медикаментозной терапии, успехи сосудистой хирургии, все-таки смертность в мире от цереброваскулярных заболеваний, по данным ВОЗ, достигает 10-12% и занимает третье место после смертности от болезней сердца и злокачественных опухолей. В России, согласно данным регистров, ежегодно переносят инсульт от 300 до 400 тысяч человек, 25% из них умирает в первый месяц, а на протяжении года смертность достигает 50% (Скворцова В.И. и соавт., 2005; Суслина З.А.и соавт., 2009). Показатели смертности от сосудистых заболеваний мозга в стране одни из самых высоких в мире. Они превышают в 6 раз данные по Центральной Европе, очевидна их тенденция к росту. Так, за период с 1989 по 2002 г. она возросла на 15,5%, более того, в России продолжается постепенное увеличение смертности от ЦВЗ (Ковальчук В.В., 1998; Суслина З.А.и соавт., 2009). В России люди умирают от ЦВЗ в более молодом возрасте, чем на Западе: средний возраст развития инсульта в России - 64,7 лет, в западных популяциях - 75,3 лет (Фейгин В.Л. и соавт., 2001). Невысокая эффективность медикаментозной и других видов терапии больных с ЦВЗ без труда объясняется тем, что сосудистая патология является социально детерминированной. Стрессорные провокации инсультов на фоне гипертонической болезни, атеросклероза хорошо известны клиницистам, но в качестве стресс-лимитирующих средств чаще всего привлекаются транквилизаторы со всеми присущими им осложнениями. Высокая и фоново представленная у растений и особенно в их композициях стресс-лимитирующая активность (Брехман И.И., 1969; Дардымов И.В., 1976; Барнаулов О.Д., 1989) в клинике не используется, хотя она может служить основой профилактики ЦВЗ, ОНМК.

От половины до двух третей всех ишемических инсультов (ИИ) в той или иной степени связаны с поражением экстракраниальных артерий, прежде всего атеросклеротического генеза (В.Н. Вавилова и соавт.,1998; Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю., 2003). При окклюзиях внутренних сонных артериях (ВСА) частота ежегодных повторных инсультов возрастает до 10%-11% (Джабладзе Д.И., 2002).

Обсуждается роль нарушений тромбоцитарного, плазменного звеньев гемостаза, липидного обмена, дисфункции эндотелия, увеличение уровня гомоцистеина, С-реактивного белка и т.д. в патогенезе цереброваскулярных заболеваний. (Варакин Ю.Я., 1996; Сократ Ь.В. а1., 2006; Суслина З.А. и соавт., 2009). Мало представлены или отсутствуют данные о взаимосвязи между

различными звеньями патогенеза ЦВЗ, а соответственно нет представления о возможности влияния на них гирудо- (ГТ) и фитотерапии (ФТ).

Существует большое количество препаратов для лечения больных ЦВЗ, воздействующих на мозговой кровоток, когнитивные функции, или же обладающих гиполипидемическими, ноотропными, антигипоксантными, анти-оксидантными, гипотензивными свойствами. Из этого арсенала больному назначают несколько синтетических препаратов, оказывающих не только терапевтическое, но и токсическое действие. Применение дорогостоящих (плавике, цераксон, акатинол-мемантин и др.) лекарств существенно ограничивается экономической недоступностью. По затратам лечение больных с сосудистой патологией сопоставимо с терапией при онкологических заболеваниях. По этой причине поиск новых эффективных и в том числе экономически доступных всем слоям населения методов лечения больных и профилактики ЦВЗ является актуальнейшей проблемой. Экономическая доступность ФТ и ГТ очевидна, остается оценить их эффективность с позиций научно-европейской медицины с привлечением современных клинических, аппаратурных, биохимических, психометрических методов. Перспективность поисков в этом направлении имеет не только эмпирическую (народные медицины), выверенную в течение тысячелетий (традиционные медицины), но биологическую (закон единства биогеоценоза), теоретическую (теория состояния неспецифически повышенной сопротивляемости (СНПС) организма (Н.В. Лазарева и соавт., 1956), экспериментальную и даже клиническую базу, хотя клинические работы единичны (Поспелова М.Л., 2000; Барнаулова С.О., 2004; Барнаулов О.Д., Поспелова М.Л., 2009).

Фитотерапия не случайно является базовой дисциплиной сформировавшихся в течение тысячелетий систем традиционных медицин, доминирующих на большей части планеты: Япония, Корея, Китай, Вьетнам, Индия, Тибет, Монголия, Бурятия, Тайланд, Иран и Таджикистан, арабские страны. В этих системах еще до новой эры и в последующем отобраны растения и их сочетания с успехом применяемые при сосудистых забол�