Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое и прогностическое значение трофического статуса при формировании регионального регистра больных с желчнокаменной болезнью

На правах рукописи

Новикова Татьяна Сергеевна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ РЕГИОНАЛЬНОГО РЕГИСТРА БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АПР 2015

Тюмень - 2015

005568065

005568065

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Медведева Ирина Васильевна

Официальные оппоненты: Хлынов Игорь Борисович,

доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры факультетской терапии

Коркнн Андрей Леонидович,

доктор медицинских наук, доцент, бюджетное учреждение высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом скорой и неотложной медицинской помощи

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» (г. Москва).

Защита состоится "20" мая 2015 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России и на сайте www.tyumsma.ru.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

Василъкова Т.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является хроническим заболеванием, которое не только снижает качество жизни больных, но и ассоциируется с потенциальным риском развития холецистита, панкреатита, обструкции желчных путей и злокачественных новообразований желчного пузыря (Grundy S.M.et al. 2004; Liu C.M. et al. 2006; Rossi M, 2012; Segura-Lôpez F.K. 2015). Учитывая высокую распространенность данной патологии, составляющую до 10-15 % населения экономически развитых стран (Schirmer B.D. et al. 2005; Khan, H.N. 2009), ее принято рассматривать в контексте социально значимых заболеваний (Ruhl С.Е. et al. 2013).

Несмотря на четкое понимания факторов способствующих развитию ЖКБ, среди которых главная роль принадлежит полу, возрасту, индексу массы тела, гиперлипидемии, использованию оральных контрацептивов, потреблению алкоголя, сахарному диабету и этнической принадлежности (Hung S.C. 2011), высокий процент бессимптомного течения приводит к поздней диагностике заболевания, уже в стадии развития осложнений.

Камни в желчном пузыре часто выявляется случайно во время ультразвукового исследования при проведении профилактического осмотра или обращения за медицинской помощью по другим причинам, в среднем более чем в 70% холелитиаз характеризуется бессимптомным течением (Portincasa P. et al. 2007; Bobé-Armant F. et al. 2014).

Ожирение способствует образованию камней, как за счет изменения метаболизма липидов, вследствие инсулинорезистентности, так и за счет изменения моторики желчного пузыря (Chen L.Y. et al. 2012). Следует учитывать, что широкое распространение ожирения и, как следствие, несбалансированный подход к редукции рациона также способствует формированию и прогрессиро-ванию данной патологии (Stokes C.S. et al. 2014).

Проведенные исследования свидетельствуют, что у пациентов с метаболическим синдромом наиболее важными прогностическими предикторами хо-лелитиаза являются: возраст, окружность талии, а также повышенный уровень сывороточной концентрации ферментов печени, матриксной металлопептида-цы-9 и тканевого ингибитора металопротеаз-1 (Гауе О.В., Ахмедов В.А., 2014). Однако проведение данных исследований в широкой клинической практике будет оказывать дополнительное давление на систему здравоохранения, что требует поиска более универсальных моделей управления заболеванием.

В целях совершенствования организации специализированной помощи, сокращения сроков ожидания планового оперативного лечения, а также организации диспансерного наблюдения больных с ЖКБ в Тюменской области с 2009 начато формирование регистра учета пациентов с ЖКБ, однако существующая модель накопления информации не позволяет в автоматическом режиме прогнозировать необходимость плановой холецистэктомии и риск развития послеоперационных осложнений, так как не учитывает большинство факторов риска (ФР) заболевания.

Цель исследования: на основании оценки прогностического значения трофического статуса разработать эффективную модель регионального регистра больных желчнокаменной болезнью.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику вклада заболеваний печени и желчевыводящих путей в структуру накопленной и первичной заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также в показатели деятельности больничных учреждений имеющих стационары, Тюменской области (без автономных округов) за 2009-2013 гг.

2. Охарактеризовать особенности нутриционного статуса и клинического течения заболевания у больных желчнокаменной болезнью в зависимости от наличия абдоминального ожирения.

3. Изучить прогностическое значение параметров трофического статуса в прогрессировании желчнокаменной болезни и риска холецистэктомии по данным 12-и месячного проспективного наблюдения в зависимости от наличия абдоминального ожирения.

4. Изучить прогностическое значение параметров трофического статуса на риск развития ранних и поздних осложнений холецистэктомии по данным 12-и месячного проспективного наблюдения в зависимости от наличия абдоминального ожирения.

5. На основании прогностического значения параметров трофического статуса разработать и внедрить эффективную модель регионального регистра больных желчнокаменной болезнью.

Научная новизна исследования. Показано, что с ростом накопленной заболеваемости ожирением на территории обслуживания учреждения здравоохранения регистрируется статистически значимый рост вклада заболеваний органов пищеварения, в том числе за счет болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей в накопленную и первичную заболеваемость, увеличение данных параметров составляет около 30%.

Получены новые данные, свидетельствующие, что нарушения нутриционного статуса, характеризующиеся избыточным содержанием жиров, моносахаридов и холестерина, на фоне снижения обеспеченностью пищевыми волокнами у пациентов с ЖКБ выявляются более чем у 50% больных независимо от наличия и степени выраженности ожирения.

Впервые, по данным проспективного наблюдения пациентов включенных в региональный регистр больных ЖКБ показано, что ассоциация холели-тиаза с ожирением и нарушениями макронутриентного состава суточного рациона характеризуется увеличением риска холецистэктомии в 3 раза и развития поздних постоперационных осложнений в 2 раза, в течение 12 месяцев наблюдения.

Практическое значение работы. На основе данных о структуре нарушений нутриционного статуса показана целесообразность комплексной оценки макронутриентоного состава суточного рациона у больных желчнокаменной болезнью независимо от наличия и выраженности ожирения.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации с алгоритмом разработки эффективной модели регионального регистра больных желчнокаменной болезнью путем включения в него параметров трофического статуса, для своевременного прогнозирования необходимости оперативного лечения и реабилитационных мероприятий направленных на профилактику послеоперационных осложнений

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В амбулаторных учреждениях здравоохранения Тюменской области, в динамике наблюдения с 2009 по 2013 гг., доля заболеваний органов пищеварения в общем количестве накопленной и первичной заболеваемости увеличилась на 7% и 9,3%, на фоне чего вклад заболеваний печени и желчевыводящих путей в структуру накопленной и первичной заболеваемости патологией органов пищеварения снизился на 9,6% и 22,1%, соответственно.

2. Нарушения нутриционного статуса, характеризующиеся избыточным содержанием жиров, моносахаридов и холестерина, на фоне снижения обеспеченностью пищевыми волокнами у пациентов с ЖКБ выявляются с одинаковой частотой независимо от наличия и степени выраженности ожирения.

3. Среди параметров трофического статуса ведущими предикторами необходимости холецистэктомии и вероятности развития постоперационных осложнений выступают значения индекса массы тела и ассоциация избыточной калорийности с дисбалансом макронутриентного состава рациона.

4. Прогностическая ценность параметров трофического статуса, как маркеров риска холецистэктомии при отсутствии ожирения практически в 2 раза выще.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 8 статей в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК и 1 тезис в материалах научно-практической конференций общероссийского уровня.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010) и VII Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения социально значимых заболеваний» (Тюмень, 2013). Апробация работы состоялась 12 марта 2015 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические 1 проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 71 отечественных и 150 иностранных источников. Работа содержит 18 таблиц и 24 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На первом этапе исследования проведено изучение динамики вклада заболеваний органов пищеварения, а также печени и желчевыводящих путей в структуру накопленной и первичной заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях всех профилей и больниц, имеющих в своем составе поликлиники (амбулатории), а также в показатели деятельности больничных учреждений, диспансеров и центров, имеющих стационары (включая летальность) Тюменской области (без автономных округов). В исследование включены данные формы №12 из всех поликлиник города Тюмени и учреждений, обслуживающих население Тюменской области (без автономных округов) - всего 37 учреждений и данные формы №14 из 24 учреждений имеющих стационары.

Данные федерального статистического наблюдения формвне 12 и форма М» 14 за 2009-2013 гт. изучение динамики структуры накопленной и первичной заболеваемости патологией органов пищеварения, печени и желчевыводяцнх путей в 37учреждений Тюменской области

изучение динамики показателей деятельности стационаров 24 областных больниц имеющих стационары

Регистр больных желчнокаменной болезнью на базеГАУЗТОеКонсультативно-диагностическнйцеитр»

I

1 группа ЖКБ + нормальная или избыточная масса тела (п=127) 2 группа ЖКБ * ожирение (п»141)

12 месяцев X

Без холецистэктомии: оценка прогностического значения трофического статуса на риск прогрессировали желчнокаменной болезни

3

X

Стандарт регистра: паспортная часть, входящие данные, оперативное лечение, послеоперационный мониторинг Специальные методы: трофический и нутриционный статус

Холецистзктомия:

оценка прогностического значения трофического статуса на риск холецистэктомии

^ 12 месяцев |

| Прогностическое значения трофического статуса на риск послеоперационных осложнений |

Разработка и внедрение эффективной модели регионального регистра больных желчнокаменной болезнью

Рисунок 1. Протокол исследования

Для изучения клинического значения трофического статуса на особенности течения ЖКБ обследовано 268 пациентов с верифицированным диагнозом ЖКБ включенных в Регистр пациентов с желчнокаменной болезнью, созданный согласно приказу департамента здравоохранения Тюменской области от 24 августа 2009 года №62 «Об организации диспансерного наблюдения пациентов с желчнокаменной болезнью в Тюменской области» на базе ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №2010611877). Возраст обследуемых колебался от 24 до 65 лет, медиана возраста 46 лет, интерквартильный размах (Ь<3-и<3) 42,5 - 53 года. Среди участников исследования количество лиц мужского пола составило 17,53% (47/268) и женщин - 82,47% (221/268).

Критерии включения: 1-я группа - пациенты с ЖКБ без АО (п=127): ЖКБ I стадия (билиарный сладж); ЖКБ II стадия (формирование желчных камней); ОТ менее 80 см у женщин, менее 94 см у мужчин, ИМТ менее 30 кг/м2; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и 2-я группа -пациенты с ЖКБ в ассоциации с АО (п=141): ЖКБ I стадия (билиарный сладж); ЖКБ II стадия (формирование желчных камней); ОТ более 80 см у женщин, более 94 см у мужчин, ИМТ менее 30 кг/м2; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: холецистэктомия в анамнезе; тяжелая сердечная недостаточность; заболевания почек; онкологические заболевания; заболевания соединительной ткани; сахарный диабет; перенесенные ранее вирусные гепатиты, описторхоз, токсические лекарственные, врожденные метаболические заболевания печени; психические расстройства; отказ от участия в исследовании.

Количество женщин в 1-й группе составило 84,25% (107/127) и во второй группе 80,85% (114/141), что свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий между группами - СЫ-эяиаге (с№=1) = 0,53 (р=0,4648). Полученные данные полностью коррелируют с данными крупных международных эпидемиологических исследований свидетельствующих о преобладании женщин в группе больных ЖКБ с соотношением 4/1, а по некоторым данным и 5/1.

I 'ли|.0 3551 (..а£г=с|

эжс+вчс «эжс авчс

Рисунок 2. Сравнительный анализ возраста и структуры нарушений при ультразвуковом исследовании желчного пузыря больных с ЖКБ

Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с данными 1-й группы, критерий СЫ-зяиаге №=1).

Боле половины респондентов 1-й группы имели избыточную массу тела, тогда как у 52% пациентов 2-й группы регистрировалось ожирение I степени. Сравнительный анализ биохимических констант показал значимое повышение концентрации липидов, глюкозы и некоторых печеночных ферментов у пациентов с ЖКБ на фоне ожирения. Ультразвуковая картина характеризовалась превалированием холелитиаза, доля пациентов с которым составляла около 60%, на 2-м месте находилась эхогеннонеоднородная желчь со сгустками (рисунок 2).

Для расчета прогностического значения трофического статуса пациенты с ЖКБ после включения в исследование наблюдались в течение 12 месяцев. В

качестве комбинированной конечной точки выступали случаи обострения заболевания, необходимость госпитализации и холецистэктомии (включая экстренные показания), в случае оперативного лечения пациенты из групп исследования наблюдались еще 12 месяцев, для оценки прогностического влияния параметров трофического статуса на развитие послеоперационных осложнений.

Методы исследования

Анализировались данные федерального статистического наблюдения по форме №12 и форме № 14, утвержденные приказом Росстата от 29.07.2009 № 154, с изменениями от 31.12.2010 № 483, от 29.12.2011 № 520 и от 14.01.2013№ 13.

Методы оценки трофического статуса включали антропометрические исследования: определение массы тела; измерение роста, окружность талии. Объем мышц плеча (ОМП) рассчитывался по формуле: ОМП=ОП (см)-[0,314*КЖСТ (мм)]. Проводился расчет индекса массы тела (ИМТ): ИМТ < 18,5 кг/м2 - дефицит массы тела, ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 - - норма, ИМТ 25-29,9 кг/м2-избыток массы тела, ИМТ 30-34,9 кг/м2 - ожирение I степени, ИМТ 35-39,9 кг/м2 - ожирение II степени, ИМТ > 40 кг/м2 - ожирение III степени.

Оценки особенностей пищевого рациона - метод анализа частоты потребления пищи, разработанный с учетом особенностей питания населения России в институте питания РАМН.

Ультразвуковые критерии наличия билиарного сладжа (Accuvix V20 Prestige):

• микролитиаз — взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ) в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента;

• замазкообразная желчь — эхонеоднородная желчь с наличием сгустков (ЭЖС) различной плотности, смещаемых, не дающих акустической тени, или в редких случаях — с эффектом ослабления за сгустком;

• конкременты в желчном пузыре диагностировались при обнаружении в полости пузыря эхоконтрастного образования, образующего за собой ультразвуковую тень.

Методы статистического анализа

Статистическая обработка материалов проведена с использованием программы Statistica 10. Переменные представлены в виде медианы и значений 2575 перцентиля - Me (LQ-UQ). Различия между выборками устанавливались путем проверок нулевых статистических гипотез с использованием непараметрического критерия Mann-Whitney (U Test) и критерия ■£- (Chi-square). Прогностическое значение параметров трофического статуса оценивалось методом множительных оценок Kaplan-Maier с использованием F критерия Сох, поиск предикторов проведен с использованием нелинейного многофакторного пошагового анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенное комплексное исследование показало, что в динамике 5 летнего наблюдения наглядно продемонстрирован значимый рост доли заболеваний органов пищеварения в общем количестве накопленной и первичной заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Тюмени и Тюменской области с 2009 по 2013 гг.

На фоне этого, анализ вклада непосредственно ЖКБ в структуру общей заболеваемости (К80-83 / А00-Т98 * 100) показал, что, несмотря на отсутствие динамики по вкладу в накопленную заболеваемость (СЫ-Бциаге = 2,91; р=0,0882), суммарная доля ЖКБ в структуре первичной заболеваемости снизилась с 0,6 (0,37-0,83) % до 0,52 (0,25-0,8) %, что статистически значимо ниже (СЫ-эяиаге 24,98; р=0,0000). Таким образом, снижение доли первичной заболеваемости ЖКБ в структуре общей первичной заболеваемости составило 13,3%,, тогда как вклад в первичную заболеваемость органов пищеварения снизился

печени и желчевыводящих путей (б) в структуры первичной и накопленной заболеваемости.

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с данными 2009 года, критерий СЫ^иаге №=1).

Учитывая, что АО рассматривается в качестве одного из ведущих ФР формирования ЖКБ, на следующем этапе научно-исследовательской работы нами проведен сравнительный анализ вклад заболеваний органов пищеварения и ЖКБ в накопленную и первичную заболеваемость в зависимости от распространенности ожирения, по данным формы 12. Для достижения поставленной задачи все учреждения были ранжированы в 2 группы в зависимости от вклада ожирения (Е66) в структуру накопленной заболеваемости. К первой группе от-

несены учреждения из 1 -о и 2-о квартиля, что по накопленной заболеваемости в абсолютном выражении составляло < 1%, и во 2-у группу - 3-й и 4-й квартиль вклада ожирения в накопленную заболеваемость. Полученные данные свидетельствуют, что вклад заболеваний органов пищеварения (К00-К92) в накопленную заболеваемость в учреждениях здравоохранения с накопленной заболеваемостью ожирением >1% составляет 8,69 (6,8-9,94) %, тогда как в учреждениях здравоохранения с накопленной заболеваемостью ожирением <1% 5,55 (4,81-6,97)%, что статистически значимо ниже (р=0,0006). В относительных значениях различия между группами по данному параметру составляют 36,08 (27,8-43,6) %.

При этом вклад болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей (К80-83) в накопленную заболеваемость составил 1,69 (0,96-2,28) % и 1,04 (0,68-1,75) %, соответственно, что ниже на 34,67 (24.,4-45,5) % (р=0,0352).

Анализ отчетных форм о деятельности стационара (форма 14) из 24 учреждений показал в динамике 5-и летнего наблюдения значимых изменений доли заболеваний органов пищеварения от общего числа выписанных в 2013 году, относительно данных за 2009 год, получено не было (р=0,753). Медиана данного параметра с 8,97 (7,36-10,5) % увеличилась до 9,07 (7,78-9,92) %.

2009 2010 2011 2012 2013

заболеваний органов пищеварения от общего числа доставленных по экстренным показаниям

щЩшДоля заболеваний печени и

желчевыводящих путей от общего числа доставленных по экстренным поназаниям

2-27_ 2,14_2'2 2ДЗ 2

..............^Щг

2009 2010 2011 2012 2013

«®Ф®»Доля заболеваний органов

пищеварения от общего числа К0Й1.. дней

«•«»Доля заболеваний печени и

желчевыводящих путей от общего числа койко-дней

Рисунок 4. Динамика доли заболеваний органов пищеварения и пече-ни/желчевыводящих путей от общего числа госпитализаций по экстренным показаниям и общего числа койко-дней за 2009-2013 гг.

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с данными 2009 года, критерий СЫ-Бциаге №=1).

Полученные данные свидетельствуют, что по данным за 2013 год, в сравнении с результатами 2009 года от общего числа причин экстренных госпитализаций отмечается увеличение доли заболеваний органов пищеварения на

15%, на фоне снижения доли заболеваний печени и желчевыводящих путей на 13,4%. Аналогичные результаты получены и при определении относительной динамики доли заболеваний органов пищеварения и печени (включая желчевы-водящие пути) в общее число койко-дней. Установлено, что по данным за 2013 год, в сравнении с результатами 2009 года доля койко-дней обусловленных заболеваниями органов пищеварения увеличилась на 17%, тогда как доля койко-дней связанных с обусловленных заболеваниями печени и желчевыводящих путей снизилась на 9,6%.

Оценка вклада заболеваний органов пищеварения, печени и желчевыводящих путей в показатели деятельности стационара в зависимости от уровня накопленной заболеваемости ожирением (таблица 1) показала, что распространенность ожирения на территории обслуживания учреждения оказывала влияние на вклад патологии органов пищеварения в структуру общего числа выписанных (р=0,013), общего числа койко-дней (р=0,023) и на вклад заболеваний печени и желчевыводящих путей, в структуру общей летальности (р=0,003).

Таблица 1

Динамика вклада заболеваний органов пищеварения, печени и желчевыводящих путей в показатели деятельности стационара в зависимости

от уровня накопленной заболеваемости ожнрением

Показатель Накопленная заболеваемость ожире-нием<1% Накопленная заболеваемость ожирением^^ р- value

Заболевания органов пищеварения от общего числа выписанных, % 8,65 (7,2-10,3) 10,18 (8,3-12,4) р=0,013

Заболевания органов пищеварения от общего числа койко-дней, % 8,67 (6,9-10,4) 10,04 (8,5-11,9) р=0,023

Заболевания печени и желчевыводящих путей от общего числа выписанных, % 1,83 (1,24-2,45) 2,39 (1,43-3,76) р=0,074

Заболевания печени и желчевыводящих путей от общего числа доставленных по экстренным показаниям, % 2,17 (1,65-2,8) 2,48 (1,76-3,1) р=0,143

Заболевания печени и желчевыводящих путей от общего числа койко-дней, % 1,78 (1,38-3,2) 2,3 (1,65-3,1) р=0,467

Заболевания печени и желчевыводящих путей от всех летальных исходов, % 0 (0-0,23) 0,58 (0-0,7) р=0,003

Примечание: р - уровень значимости критерия Mann-Whitney (U Test).

Таким образом, на фоне увеличения доли заболеваний органов пищеварения, причинами которого может служить как собственно ухудшение здоровья населения, так и улучшение картины по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, по вкладу заболеваний печени и желчевыводящих путей ситуация несколько улучшилась, одной из причиной чего могло послужить внедрение регистра больных ЖКБ.

При определении особенностей клинического течения желчнокаменной болезни установлено, что ассоциация с ожирением характеризуется значимо

более высокой долей пациентов с жалобами на дискомфорт в области правого подреберья, отрыжку и метеоризм, на фоне более высокой доли пациентов с ультразвуковыми признаками деформации желчного пузыря.

Таблица 2

Данные ультразвукового исследования желчного пузыря больных с

ЖКБ в зависимости от наличия ожирения

Всего (п=268) 1 группа (п=127) 2группа (п=141) СЫ-вциаге Р

п % п % п %

Без деформации 159 59,32 86 67,72 73 51,77 7,04 р=0,008

Изгиб в теле 36 13,43 14 11,02 22 15,60 1,20 р=0,27

Изгиб в шейке 42 15,67 17 13,39 25 17,73 0,95 р=0,32

Б-образный пузырь 31 11,56 10 7,87 21 14,89 3,22 р=0,07

ВЧС 25 9,33 17 13,39 8 5,67 4,70 р=0,03

ЭЖС 74 27,61 36 28,35 38 26,95 ,07 р=0,79

сочетание 5 1,87 2 1,57 3 2,13 ,11 р=0,73

микрилитиаз 164 61,19 72 56,69 92 65,25 2,06 р=0,15

Примечание: р - уровень значимости критерия СЫ-зяиаге (сНЫ) в сравнении с данными 1-й группы.

Исследование параметров суточного рациона свидетельствует о значимо более высокой калорийности в группе больных ЖКБ в ассоциации с ожирением, однако различий в частоте макронутриентных нарушений, за исключением недостатка пищевых волокон и избыточного содержания пищевых волокон отмечено не было.

Кыйкчг = 1238,£Э53*»Е.ЖЗЗЧ. 5 35 СжШ

______ -■-----------------:-

Рисунок 5. Макронутриентные нарушения и ассоциация калорийности питания с индексом массы тела у пациентов с ЖКБ

Примечание: р - уровень значимости критерия СЫ-вяиаге (сНЫ) в сравнении с данными 1-й группы.

При этом значения коэффициента Спирмена свидетельствуют о слабой силе корреляционной взаимосвязи калорийности питания с ИМТ, причиной чему является редукция рациона часть пациентов с ожирением II и III степени.

Данные проспективного наблюдения показали значимое увеличение относительного риска и отношения шансов обострения желчнокаменной болезни и необходимости выполнения холецистэктомии при ассоциации с ожирением (рисунок 6)

Относительный риск Отношение шансов

Обострение

Госпитализация

Холецигоктомия

1,22 тт 1,07-у

Ш 95»ДИ 08-1,26

1,41 95КДИ 1,01-1,38

Обострение

Госпитализация

Холецистэктомия

2.7 95»ДИ 1,44-5,0?

1,02 9Я»ДЙ0,63-165

1,7 три 102-2,83

Рисунок 6. Результаты 12-и месячного наблюдения пациентов с желчнокаменной болезнью

Примечание: р - уровень значимости критерия СЫ-эциаге (сИ=1) в сравнении с данными 1-й группы

При этом различий в доле пациентов, которым потребовалась госпитализация по экстренным показаниям на наблюдалось, процент таких больных составил около 40%, что практически в 1,5 раза ниже средней доли экстренных госпитализаций в учреждения Тюменской области с кодом К80-83, и свидетельствует об эффективности регионального регистра больных ЖКБ.

100% 904 80% 70% 60% 940% 40% 30% 20% 10% 0%

67,60

1 группа 2 групп

Ш Плановая холецистэктомия

ж Экстренная холецистэктомия

U-tesfc 00234

Осложненная ЖКБ

а

Q25%-rSÄ I Ш:ЛШ

Рисунок 7. Доля экстренных холецистэктомий и длительность стационарного лечения, в зависимости от наличия ожирения и осложнений холецистэктомии

Также не отмечено различий в доле экстренных холецистэктомий в зависимости от наличия ожирения, на фоне чего регистрировалась тенденция к увеличению длительности госпитализации при наличии ожирения, однако значимые различия отмечены только при проведении сравнительного анализа сроков госпитализации в зависимости от наличия ранних осложнений. Так в группе без осложнений медиана длительности госпитализации составила 4,5 (4-5) дней, тогда как при наличии осложнений 6 (4,5-8) дней (р=0,002). При этом даже при осложненном течение послеоперационного периода, медиана длительности госпитализации практически на 25% ниже средних значений по учреждениям Тюменской области, значения данных параметров составляли 8 (7-10) дней в 2009 году и снизились до 7,5 (7-9,5) дней в 2013 году. Полученные результаты мы также связываем с эффективностью регистра и своевременным выполнением оперативного лечения.

Таким образом, методом множительных оценок установлено значимое влияние ожирения на вероятность и временя возникновения необходимости хо-лецистэктомии в течение 12-и месяцев наблюдения - Cox's F-Test ( 74, 116) = 1,5; р = 0,02485.

Cumuiative Proportion Surviving ^Kapian-Meier) о Complete + Censeiad

»"И Ьттэ

Иг

- t rpymn-a

Time ----2 группа

Рисунок 8. Прогностическое значение параметров трофического статуса на риск холецистэктомии

Регрессионный анализ показал, что среди предикторов данной конечной точки (Б = 4,72 р =0,007) среди больных из регистра ЖКБ наибольший вклад оказывает холелитиаз (Ь = 0,7, р=0,00001), на втором месте стоит наличие ожирения (Ь = 0,64, р=0,00013), далее следует ЭЖС при проведении ультразвукового исследования печени (Ь = 0,5, р=0,0002), ассоциация избыточной калорийности питания с дисбалансом макронутриентного состава (Ь = 0,47, р=0,00147) и на последнем месте снижение ОМП (Ь = 0,38, р=0,00325). Риск выполнения холецистэктимии при ассоциации данных параметров в 3,3 раза выше (ОР = 3,3; 95% ДИ 1,6-4,6) а отношение шансов практически в 5 раз выше (ОШ = 4,7; 95% ДИ 3,1-6,2) .

Построение раздельных моделей в группе с ожирением и без ожирения также показывает определенный вклад нарушений трофического статуса, однако в группе с нормальной и избыточной массой тела возраст и наличие нарушений макронутриентного состава играют большее значение, относительный риск холецистэктомии при сочетании данных параметров 4,2 (ОР = 4,2; 95% ДИ 2,55,2), тогда как в группе с ожирением - 1,9 (ОР = 1,9; 95% ДИ 1,1-3,2).

Доля пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода после холецистэктомии на протяжении последних лет остаются на неизменном уровне, в районе 32-35%, сравнительный анализ по данному параметру у пациентов исследуемых групп показал более высокую частоту осложнений при наличии ожирения.

« Осложненное течение : Без осложнений

Рисунок 9. Анализ частоты ранних послеоперационных осложнений в динамике 5-и летнего наблюдения.

Аналогичная картина отмечена и по количеству пациентов с поздними осложнениями, так по истечению 12 месяцев наблюдения признаки постхоле-цистэктомического синдрома отмечались у половины пациентов без ожирения и практически у % в группе с ожирением.

Таблица 3

Регрессионный анализ прогностического значения параметров трофического статуса на риск поздних осложнений холецистэктомии у пациентов с

ЖКБ, включенных в регистр

Б = 5,76 р =0,0043

Предикторы в модели Ь Std.Err.-of Ь 1 р-уакю

81ер 1 Патология органов пищеварения в анамнезе 0,8 0,06 7,1 0,00001

Б1ер 2 ИМТ >30 кг/м2 0,62 0,04 4,5 0,00254

Б1ер 3 Дисбаланс макронутриентного состава 0,47 0,1 2,6 0,01254

Б1ер 4 Женский пол 0,3 2,1 2,1 0,03047

Регрессионный анализ показал, что среди предикторов осложненного течения (F = 5,76 р =0,0043) наибольший вклад оказывает патология органов пищеварения в анамнезе, на втором месте стоит наличие ожирения, далее следует дисбаланс макронутриентного состава и на последнем месте - женский пол (таблица 3).

Оценка прогностического значения параметров трофического статуса на риск поздних осложнений холецистэктомии методом множительных оценок также показала влияние ИМТ на долю пациентов с данными осложнениями -Cox's F-Test (47,1) = 1,2; р = 0,00154.

Таким образом, относительный риск развития осложнений после холецистэктомии у пациентов с ассоциацией ЖКБ и ожирения в 2 раза выше (ОР -2,1; 95% ДИ 1,6-4,1), а отношение шансов почти в 4 раза выше (ОШ = 3,8; 95% ДИ 3,1-6,2), относительно пациентов с ЖКБ с нормальной и избыточной массой тела.

Относительный риск Отношение шансов

2,1

95% ДИ 1,6-4,1

3,8

95%ДИ 3,1-6,2

13 5 13 5

Рисунок 10. Прогностическое значение параметров трофического статуса на риск поздних осложнений холецистэктомии.

Полученные результаты научно обосновывают расширение информационной составляющей регионального регистра ЖКБ с включением параметров трофического статуса для своевременного прогнозирования необходимости оперативного лечения и реабилитационных мероприятий направленных на профилактику послеоперационных осложнений.

выводы

1. За 5 лет наблюдения в учреждениях здравоохранения Тюменской области доля заболеваний органов пищеварения от общего числа причин экстренных госпитализаций увеличилась на 15%, что ассоциировалось с увеличением доли койко-дней обусловленных данными заболеваниями на 17%, на фоне снижения вклада заболеваний печени и желчевыводящих путей в структуре указанных параметров на 13,4% и 9,6%, соответственно.

2. С ростом накопленной заболеваемости ожирением регистрируется статистически значимый рост вклада заболеваний органов пищеварения, в том числе за счет болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей в накопленную и первичную заболеваемость в амбулаторных учреждениях на фоне увеличения вклада в структуру причин госпитализации и летальности в стационарах Тюменской области.

3. Ассоциация ЖКБ с ожирением характеризуется значимо более высокой долей пациентов с симптомами желудочной и кишечной диспепсии на фоне более высокого уровня энергетической ценности рациона, тогда как дисбаланс макронутриентного состава выявляется более чем у 50% больных, независимо от наличия и степени выраженности ожирения

4. По данным проспективного наблюдения ассоциация холелитиаза с ожирением и нарушениями макронутриентного состава суточного рациона характеризуется увеличением относительного риска холецистэктомии в 3 раза и отношения шансов в 4,7 раз, в течение 12 месяцев наблюдения.

5. Наличие заболеваний органов пищеварения в ассоциации с ожирением, нарушением макронутриентного состава суточного рациона и женским полом сопровождается увеличением относительного риска развития поздних послеоперационных осложнений, относительно больных без комплекса указанных нарушений, более чем в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных желчнокаменной болезнью независимо от наличия и выраженности ожирения рекомендуется проводить оценку параметров нутри-ционного статуса с использованием частотного метода.

2. Для своевременного прогнозирования необходимости оперативного лечения и реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику поздних послеоперационных осложнений, при формировании регионального регистра больных желчнокаменной болезнью необходимо учитывать параметры трофического статуса (ИМТ, ОМП, дисбаланс макронутриентного состава).

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новикова, Т.С. Клииико-метаболические особенности течения желчнокаменной болезни у больных с метаболическим синдромом / Т.С Новикова Н.В. Шестакова // Материалы «II Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока». - Новосибирск. - 2010. - С.56.

2. Значение регистра в организации наблюдения пациентов и специализированной медицинской помощи пациентам с ЖКБ / Т.С. Новикова, К.В. Дроздов, Л.П. Шарапова, Я.О. Скударь // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - Т. 12. - № 3-2. - С. 113-114.*

3. Желчекаменная болезнь: наш опыт в организации диспансерного наблюдения пациентов / К.В. Дроздов, Л.П. Шарапова, Т.С. Новикова, Я.О. Скударь, Н.В. Колпакова, Н.В. Шестакова, Э.Д. Сагинбаева // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - Т.12. - № 3-2. - С.99-100*

4. Постхолецистэктомический синдром: патогенетические и клинические аспекты проблемы / Н.В. Колпакова, Л.В. Чеснокова, Н.В. Шестакова, Э.Д. Сагинбаева, Т.С. Новикова, И.А. Воробьев // Уральский медицинский журнал. - 2011. - №6(84). - С.26-31*

5. Морфологические формы ожирения и в сочетании его с ЖКБ / В.Г. Бычков, И.Н. Сергеева, С.П. Гладышев, Т.С. Новикова // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - Т. 14. - №1(73). - С.69-71.*

6. Биохимический состав крови и желчи у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне описторхоза / Т.С. Новикова, И.В. Медведева, Н.С. Брынза, О.С. Велижанина, К.В. Уткин // Медицинская наука и образование Урала. 2011. - Т.12. -№2. - С. 194-195 *

7. Исследование рациона питания пациентов с ЖКБ на фоне метаболического синдрома / Н.В. Колпакова, Н.В. Шестакова, Э.Д. Сагинбаева, Т.С. Новикова //Уральский медицинский журнал. -2012. -№9(101). -С.111-114.*

8. Прогностическое значение параметров трофического статуса у больных желчнокаменной болезнью / Т.С. Новикова, Н.В. Колпакова, Н.В. Шестакова// Медицинская наука и образование Урала. - 2015. -№1. - С.20-23.*

9. Брынза, Н.С. Динамика вклада патологии печени в структуру заболеваемости в Тюменской области / Н.С. Брынза, Т.С. Новикова // Медицинская наука и образование Урала. - 2015. - №1. - С. 126-129.*

*- отмечена публикация в издании, входящем в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО абдоминальное ожирение ОР относительный риск

ВГЧ взвесь гиперэхогенных ош отношение шансов

частиц УЗИ ультразвуковое исследо-

ди доверительный интервал вание

ЖКБ желчнокаменная болезнь ФР фактор риска

ИМТ индекс массы тела эже эхонеоднородная желчь с

ОМП окружность мышц плеча наличием сгустков

Новикова Татьяна Сергеевна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ РЕГИОНАЛЬНОГО РЕГИСТРА БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.03.2015 г Формат 60x80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 456

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. Уг. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86