Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническое и прогностическое значение нарушений протективных факторов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, вопросы терапии

ВИСКОВА Ирина Николаевна

005015209

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПРОТЕКТИВНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ, ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ

14.01.08 - ПЕДИАТРИЯ

1 2 МАР Ш

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Жукова Елена Александровна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шабунина Евгения Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сафронов Виктор Владимирович ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Н.Новгород

заслуженный деятель науки РФ и РТ, доктор медицинских наук, профессор Мальцев Станислав Викторович ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Казань

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Казань

Защита состоится 2012 года в часов на заседании

диссертационного совет^ Д 208.061.02 в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4).

Автореферат разослан ^^ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

Актуальность

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки представляет собой серьезную медико-социальную проблему в связи со значительной распространенностью, склонностью к длительному рецидивирующему течению, высокой вероятностью развития осложнений и угрожающих состояний, что приводит к снижению качества жизни больных, а у взрослых пациентов может способствовать ограничению трудоспособности (Лапина ТЛ, 2004; Корепанов A.M. и соавт., 2005; Страчунский J1.C. и соавт., 2005; Жданова И .А. и соавт., 2006; Щербаков П.Л. и соавт., 2007; Маев И.В. и соавт., 2008; Feinstein L.B. et al., 2010).

Несмотря на большое количество работ о вопросах этиологии, патогенеза и терапии язвенной болезни в детском возрасте, многие проблемы в этой области требуют дальнейшего изучения.

В настоящее время целый ряд исследований посвящен изменению процессов регенерации в гастродуоденальной слизистой оболочке при ЯБДК, как одного из важнейших протективных факторов при данной патологии. От взаимодействия его составляющих - пролиферативной активности и апоптоза клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки — зависит клинико-морфологическая картина заболевания (Аруин Л.И. и соавт., 1998; Нургалиева Б.К. и соавт., 2005).

Регуляция восстановительных процессов в гастродуоденальной слизистой оболочке осуществляется под действием веществ эндогенного происхождения, в частности эпидермального фактора роста, орнитиндекарбоксилазы, фактора роста фибробластов. ЭФР индуцирует пролиферацию клеток, участвует в регуляции их дифференцировки, тем самым модулируя органогенез (Аруин Л.И. и соавт., 1998; Маев И.В., Вьючнова Е.С., 2003; Zhiyong Zhang et al., 2011). Фермент ОДК определяет скорость биосинтеза биогенных полиаминов, участвующих в пролиферативных процессах (Букин Ю.В. и соавт., 2000; Драудин-Крыленко В.А. и соавт., 2004; Bekaert М. et al., 2008). ФРФ необходим для формирования соединительнотканных структур, ангиогенеза (Баринов Э.Ф., Сулаева О.Н., 2010). С участием факторов роста происходят репликация ДНК, деление и созревание клеток в тканях организма.

Однако большинство работ посвящено изучению нарушений вышеперечисленных протективных факторов при гастродуоденальной патологии, в частности язвенной болезни, у взрослых (Бондаренко О.Ю. и соавт., 2003; Нургалиева Б.К. и соавт., 2005; Кононов A.B., 2006; Маев И.В. и соавт., 2008; Xia H.H., Talley N.J., 2001; Machowska A. et al., 2007). Кроме того, результаты исследований часто имеют противоречивый характер, отсутствуют данные об особенностях их изменений в зависимости от фазы и течения заболевания.

В практической медицине принято использование препаратов системной энзимотерапии, в том числе при патологии пищеварительного тракта у детей (Виссарионов В. А., 2001; Кузьмина H.H., Мовсисян Г.Р., 2004;

Plavford R.Y., S. Ghosh S., 2005). Однако в доступной литературе не встретилось сообщений об их применении при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе с целью возможного позитивного влияния на регенеративную стадию воспаления в гастродуоденальной слизистой оболочке.

В связи с вышеизложенным важным и актуальным представляется совершенствование прогноза течения ЯБДК и поиск новых, патогенетически обоснованных средств, способных оказывать положительный эффект на результаты лечения, на основе выявленных нарушений протективных факторов при данной патологии у детей.

Цель:

Совершенствование прогнозирования течения и терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей на основе изучения нарушений протективных факторов.

Задачи:

1. Определить изменения содержания эпидермального фактора роста, активности орнитиндекарбоксилазы, уровня фактора роста фибробластов в сыворотке крови и пищеварительных секретах в зависимости от фазы и характера течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, на основании чего разработать критерии прогнозирования заболевания.

2. Выявить особенности пролиферативной активности и апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при данной патологии у детей.

3. Установить взаимосвязь между эндогенными факторами регуляции клеточного обновления и нарушениями пролиферации и апоптоза эпителиоцитов гастродуоденальной слизистой оболочки.

4. Обосновать целесообразность применения у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и оценить результаты комплексного лечения с включением препарата системной энзимотерапии - вобэнзима.

Научная новизна работы

Впервые в педиатрии выявлено новое звено патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - нарушение эндогенных регуляторов клеточной пролиферативной активности. У детей с данной патологией установлены особенности изменений уровня эпидермального фактора роста, активности орнитиндекарбоксилазы, содержания фактора роста фибробластов в биосредах организма в зависимости от фазы и течения заболевания, определено значение выявленных нарушений для его прогноза.

Впервые у детей оценен характер изменений индексов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки гастродуоденальной области при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Получены новые данные о взаимосвязи уровня эндогенных регуляторов пролиферации в биосредах организма с выраженностью воспалительного и дисрегенераторного процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при ЯБДК.

Патогенетически обосновано применение в составе комплексного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки препарата системной энзимотерапии - вобэнзима в качестве средства, повышающего регенераторный потенциал клеток гастродуоденальной слизистой оболочки. Доказано его влияние на улучшение клинических, функциональных и морфологических показателей со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с уменьшением частоты рецидивов заболевания и формирования рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость работы

Для практического здравоохранения разработан информативный прогностический критерий течения и показатель оценки адекватности терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.

Обоснован и предложен новый лечебный комплекс, включающий препарат системной энзимотерапии. Его назначение целесообразно при IT-III стадии развития язвенных дефектов слизистой оболочки, что позволит снизить рецидивы заболевания и частоту рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечаются нарушения протективных факторов в виде изменения содержания эндогенных регуляторов пролиферации в биосредах организма, а также дисрегенераторных процессов в гастродуоденальной слизистой оболочке в зависимости от фазы и характера течения заболевания.

2. Применение у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки комплексной терапии с включением вобэнзима способствует улучшению клинических и морфофункциональных показателей со снижением рецидивов заболевания и частоты формирования рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки.

Апробация работы

Материалы исследований были доложены на VII Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2010 г.), XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011 г.), 12-м

международном медицинском форуме «Модернизация здравоохранения -основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (Н. Новгород, 2011 г.), региональной научно-практической конференции педиатров «Здоровые дети - здоровое будущее» медицинского форума «Неделя детского здоровья - 2011» (Н. Новгород, 2011 г.).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клинике патологии верхних отделов пищеварительного тракта ФГБУ «ННИИДГ» Минздравсоцразвития России, ГБУЗ НО «Кстовская ЦРБ», МЛПУ «Детская городская поликлиника № 39» Советского района г. Н.Новгорода.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций» - «Изменение активности орнитиндекарбоксилазы в слюне здоровых детей и детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта» (Медицинский альманах, №1 (10), г. Нижний Новгород, 2010), «Концентрация эпидермального фактора роста в биосубстратах и количество макрофагов при заживлении дефекта у детей и подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки» (Клиническая лабораторная диагностика, №11,

г. Москва, 2010), «Эффективность антихеликобактерной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей» (Медицинский альманах, №6 (19), г. Нижний Новгород, 2011).

По результатам работы имеется приоритетная справка (№ 2011119817 от 17.05.2011 г.) на изобретение «Способ оценки адекватности проводимой терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей».

Объем и структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, клинической характеристики больных, 3 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 180 источников (130 отечественных и 50 зарубежных). Работа изложена на 180 страницах печатного текста, содержит 34 таблицы и 11 рисунков.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе клиники патологии верхних отделов пищеварительного тракта (и.о. зав. отделом - к.м.н. Видманова Т.А.) и лабораторно-диагностического отдела (зав. отделом - к.б.н. Коркоташвили JI.B.) ФГБУ «ННИИДГ» Минздравсоцразвития России (директор института -

д.м.н., профессор Шабунина Е.И.).

Клинико-лабораторные наблюдения по единой диагностической программе проведены у 100 детей в возрасте от 8 до 17 лет. Из них у 59 человек имело место обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у 41 пациента - неполная клиническая ремиссия, у 48 обследуемых заболевание было впервые выявленным, у 52 детей оно характеризовалось рецидивирующим течением.

При постановке диагноза использовалась классификация язвенной болезни А.В. Мазурина с соавторами (1982 г.).

Всем детям, поступившим в стационар, проводилось комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, клинический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, в том числе эзофагогастро-дуоденофиброскопию по общепринятой методике.

У половины больных выполнялась прицельная биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим гистологическим исследованием, а также выявлением Helicobacter pylori по модифицированному методу Гимзе и посредством уреазного экспресс-теста. Остальным пациентам назначался неинвазивный дыхательный тест. Кроме того, проводилось исследование желудочного сока методом полимеразной цепной реакции. Инфицирование Helicobacter pylori считалось подтвержденным при положительных результатах двух методов диагностики.

Выполнялась также комплексная оценка интенсивности и направленности процессов обновления эпителия слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки с определением иммуногистохимическим методом маркеров Ki-67 и СРР-32. Для объективизации оценки процессов клеточного обновления рассчитывались индексы пролиферации (ИП) и апоптоза (ИА), как процентное отношение числа иммуногистохимически позитивных эпителиоцитов к общему количеству подсчитанных эпителиальных клеток х 100 эпителиоцитов.

У всех детей исследовалось содержание ЭФР и ФРФ в сыворотке крови, желудочном соке, слюне методом иммуноферментного анализа, концентрация выражалась в пг/мл.

Активность ОДК в биосредах организма определялась энзиматически по методике Храмова В. А. и оценивалась в нкат/мл.

Биохимические показатели сравнивали с аналогичными, разработанными на основании обследования детей 1-2 групп здоровья и условно принятыми за норму.

После постановки диагноза 21 ребенку с ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori-инфекцией (основная группа), проводилось комплексное лечение с включением вобэнзима. Применялась трехкомпонентная схема эрадикации в течение 14 дней: висмута трикалия дицитрат, амоксициллин и нифурател в соответствии со стандартами антихеликобактерной терапии у детей, представленным на IX Съезде педиатров России (г. Москва, 2001 г.).

Вобэнзим назначался одновременно с началом базисного лечения, в возрастных дозах, курс его приема равнялся 2 месяцам. Контрольную группу составили 23 ребенка с аналогичным диагнозом, которые при соблюдении всех прочих условий лечения не получали препарат системной энзимотерапии.

Этическим комитетом ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Минздравсоиразвития России было разрешено проведение научного исследования с применением вобэнзима в составе комплексной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. Отбор пациентов в основную и контрольную группы осуществлялся в соответствии с одинаковыми специально разработанными критериями включения и исключения. Сравнительный анализ клинико-эндоскопических, морфологических и биохимических параметров проводился до лечения, через 2 недели, 2 месяца после начала терапии и в отдаленные сроки через 6-12 месяцев.

Информативность полученных показателей, отражающих эффективность лечения, оценивалась с помощью построения четырехпольной таблицы, в которой представлены варианты совпадения и несовпадения референтных данных и результатов диагностического теста (Шпигель А.С., 2001).

Обработка полученного материала осуществлялась в соответствии с общепринятыми современными методами статистического анализа, интегрированными в ряде прикладных программ: Statistica 6.0 for Windows ХР, «Биостат» for Windows ХР, Excel for Windows XP. Описательная статистика признака включала среднее значение (М), ошибку средней величины (ш), среднее квадратичное отклонение (5). Для сравнения показателей между группами использовались критерии Стыодента, Фишера, Манна-Уитни для несвязанных групп и парный анализ Вилкоксона для зависимых групп. Определялась непараметрическая корреляция по Спирмену (г). Различия считались достоверными при достигнутом уровне значимости соответствующего статистического критерия р<0,05, что принято в биологии и медицине.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное комплексное обследование позволило установить, что у наблюдаемых с ЯБДК наиболее характерными являлись болевой и диспепсический синдромы, выраженность которых зависела от фазы патологического процесса.

При обострении заболевания большинство пациентов - 55 из 59 (93%), предъявляли жалобы на боли в животе, причем в 60% случаев они были острыми и интенсивными. По времени возникновения преобладали тощаковые боли, беспокоившие 36 из 55 (65%) детей. Выраженная болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной зоне значительно превалировала над слабой ее степенью и наблюдалась у 52 из 59

(88%) пациентов. Диспепсические расстройства в виде изжоги, отрыжки и тошноты выявлялись у 46 из 59 (78%) человек.

В фазу неполной клинической ремиссии ЯБДК большая часть детей -36 из 41 (87%) также жаловалась на боли в животе, однако преобладали умеренной интенсивности ноющие боли, отмечавшиеся у 30 из 36 (82%) обследованных (р=0,001). Тощаковый их характер встречался значительно реже, чем при обострении заболевания - лишь у 13 из 36 (37%) пациентов (р=0,007). Кроме того, выраженная болезненность при пальпации живота имела место у 24 из 41 (59%) человек, что существенно реже, чем при наличии деструктивного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (р=0,002). Уменьшилась и частота диспепсических проявлений, которые регистрировались у 22 из 41 (54%) больных (р=0,013).

При сопоставлении изучаемых клинических показателей у пациентов с впервые выявленной ЯБДК и рецидивирующим ее течением достоверно значимых различий не выявлено.

По данным эндоскопии при обострении ЯБДК в луковице двенадцатиперстной кишки имелись язвенные дефекты в стадиях развития I, I-II и II у 17 из 59 (29%) больных, в стадии II-III - у 42 из 59 (71%) детей. Единичные язвы определялись у 34 (58%) наблюдаемых, множественные - у 25 (42%) пациентов. Рубцовая деформация луковицы диагностировалась у 27 из 59 (45%) человек. У всех детей с обострением заболевания слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки характеризовалась наличием признаков неспецифического воспаления выраженной либо умеренной степени. Кроме того, установлены моторно-эвакуаторные нарушения в виде гастро-эзофагеального и дуодено-гастрального рефлюксов в 45% и 23% случаев.

При неполной клинической ремиссии заболевания у 37 из 41 (90%) детей на месте язвенных дефектов определялись рубцы в стадиях III или IV, у остальных регистрировались только признаки неспецифического воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки. Необходимо отметить отчетливое уменьшение его выраженности в этот период как в желудке (р=0,047), так и в луковице двенадцатиперстной кишки (р=0,007) по сравнению с обострением. Частота выявления моторно-эвакуаторных нарушений достоверно не различалась в обе фазы язвенной болезни.

Среди группы с впервые выявленным заболеванием при проведении ФЭГДС были выделены дети как с обострением - 29 из 48 (60%), так и неполной клинической ремиссией - 19 (40%) пациентов. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки регистрировалась у 15 из них (31%). При неблагоприятном рецидивирующем течении ЯБДК фаза обострения диагностировалась у 30 из 52 (58%), а неполная клиническая ремиссия - у 22 (42%) человек. В этой группе наличие рубцовой деформации отмечалось у 30 из 52 (58%) детей, что значительно чаще, чем при впервые выявленном заболевании (р=0,019). Выраженность воспалительных

изменений гастродуоденальной слизистой оболочки, а также проявлений дисмоторики не зависела от течения язвенной болезни.

У всех детей при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявлялись отчетливые воспалительные изменения, при этом отмечено преобладание нейтрофильной инфильтрации в антральном ее отделе, а также нарастание степени лимфо-плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки и диффузного характера воспалительного процесса в направлении от тела желудка к луковице.

У подавляющего большинства наблюдаемых как с обострением (92%), так и неполной клинической ремиссией заболевания (89%) в антральном отделе желудка выявлялся Н. pylori. При этом, несмотря на эпителизацию язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, сохранялись стойкие морфологические изменения гастродуоденальной слизистой оболочки, лишь в фундальном отделе желудка имела место тенденция к снижению степени активности (р=0,057) и воспалительной инфильтрации СПСО (р=0,062) по сравнению с обострением ЯБДК.

У пациентов с рецидивирующим течением относительно впервые выявленного заболевания значительных различий в распределении данных показателей не установлено за исключением достоверного увеличения выраженности поверхностной лимфо-плазмоцитарной инфильтрации СПСО фундального отдела желудка (р=0,042).

Таким образом, у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имели место клинические, эндоскопические и морфологические изменения проявлений заболевания в зависимости от наличия дефектов в слизистой оболочке и повторных обострений.

Впервые установлено, что у детей с данной патологией отмечались отчетливые нарушения содержания в сыворотке крови, желудочном соке, секрете ротовой полости эндогенных протективных факторов - ЭФР, ОДК и ФРФ в зависимости от фазы и течения язвенной болезни.

При обострении заболевания наблюдалось значительное повышение ЭФР по сравнению с нормой: в сыворотке крови - в 2,1 раза (р=0,019), в желудочном соке - в 2,6 раза (р=0,031), в секрете ротовой полости - в 2 раза (р=0,036). Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между его содержанием в сыворотке крови и желудочном соке (г=0,64, р=0,042), в последнем и секрете ротовой полости (г=0,65, р=0,034), в сыворотке крови и слюне (г=0,35, р=0,044).

При неполной клинической ремиссии определялось разной степени выраженности снижение значений ЭФР в сыворотке крови (р=0,027), желудочном соке (р=0,26), секрете ротовой полости (р=0,044) по сравнению с фазой обострения заболевания с его нормализацией как в первом случае, так и в слюне (р=0,18, р=0,23). Зависимость между содержанием ЭФР в желудочном соке и секрете ротовой полости уменьшилась (г=0,34, р=0,047), а в сыворотке крови и желудочном соке, как и слюне отсутствовала.

Установленные различия его изменений при наличии язвенных дефектов и их рубцевании могли быть обусловлены особенностями течения патологического процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке, проявлявшимися снижением деструктивно-воспалительных нарушений.

В фазе обострения у пациентов с впервые выявленной язвенной болезнью наблюдалось наиболее выраженное повышение ЭФР по сравнению со значениями здоровых: в сыворотке крови - в 2,5 раза (р=0,001), в желудочном соке - в 3,1 раза (р=0,009), в секрете ротовой полости - в 2,8 раза (р=0,004), что было достоверно выше, чем в аналогичных биосредах при рецидивах заболевания (р=0,017, р=0,004, р=0,003). В случаях неблагоприятного течения также имело место их существенное превышение от нормы (р=0,035, р=0,037, р=0,008).

Индивидуальный анализ подтвердил наличие у детей с ЯБДК тесной взаимосвязи между уровнем ЭФР в сыворотке крови и характером рецидивирования заболевания. Неблагоприятное ее течение с возникновением повторных обострений в разные периоды после лечения имело место у 9 из 44 пациентов. При этом содержание ЭФР в сыворотке крови лишь у 1 ребенка (11%) первоначально увеличивалось в 2,1 раза относительно здоровых. У остальных 8 (89%) человек его значения были выше нормы всего в 1,6-1,7 раза, несмотря на наличие обострения (р=0,001). В дальнейшем у всех этих больных показатели ЭФР в сыворотке крови при рецидивах заболевания превышали уровень здоровых менее чем в 2 раза, тогда как у детей с обострением язвенной болезни и последующим благоприятным ее течением он увеличивался по сравнению с нормой в 2-2,5 раза. Следовательно, недостаточное повышение содержания данного протективного фактора в крови при ЯБДК ассоциируется с неблагоприятным ее течением с возникновением рецидивов и может служить критерием прогноза повторного обострения патологического процесса при данной нозологии у детей.

Учитывая установленные изменения ЭФР в зависимости от течения ЯБДК можно предположить, что, с одной стороны, рецидивы заболевания приводят к нарушениям в системе регуляции пролиферативных процессов в гастродуоденальной слизистой оболочке, что проявляется снижением уровня ЭФР в биосредах организма. С другой стороны, изначально недостаточно высокая продукция этого эндогенного регулятора может способствовать тому, что язвенная болезнь приобретает рецидивирующий характер.

Среди детей с обострением ЯБДК была выделена группа пациентов с наличием рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, у другой категории наблюдаемых аналогичные изменения отсутствовали.

Выявлено, что при имеющейся рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки содержание ЭФР в сыворотке крови и желудочном соке значительно ниже, чем у больных без нее (р=0,003, р=0,002). Причем при нарушении заживления язвы его показатель в

сыворотке крови превышал норму лишь незначительно - в 1,4 раза (р=0,11), тогда как он же в отсутствии деформации был больше такового у здоровых в 2,2 раза (р=0,002). В желудочном соке и секрете ротовой полости изменения величины ЭФР у всех пациентов, независимо от качества эпителизации язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки, оказались одинаково повышенными относительно нормы (р=0,032, р=0,003 и р=0,002, р=0,001). Наличие подобных нарушений ЭФР свидетельствует о том, что в условиях более низкого его содержания как на местном, так и организменном уровне, повышается вероятность возникновения деформации при рубцевании язвенного дефекта слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Следовательно, у детей с ЯБДК уровень ЭФР в сыворотке крови был значительно ниже в случаях неблагоприятных вариантов течения заболевания: рецидивировании, формировании рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Оценка степени повышения его содержания в сыворотке крови при обострении язвенной болезни может служить критерием определения характера течения и прогноза заболевания и должна учитываться при лечении и диспансерном наблюдении.

Еще одним эндогенным регулятором пролиферации, динамика которого была изучена у детей с данной патологией, являлся фермент ОДК. Выявлено, что у всех пациентов, независимо от фазы и характера течения заболевания, степень его активности в сыворотке крови и в желудочном соке была подвержена значительным колебаниям. Наиболее отчетливые изменения показателя характерны при исследовании слюны, что может свидетельствовать о преимущественной продукции данного фермента в ротовой полости.

При обострении язвенной болезни содержание ОДК в слюне достигало максимально высоких цифр и превышало норму в 5,9 раза (р=0,001). Неполная клиническая ремиссия характеризовалась значительно более низкой активностью ОДК в секрете ротовой полости (р=0,029), однако и она в 2,7 раза была выше, чем у здоровых детей. Установленные изменения данного фермента в слюне в зависимости от фазы ЯБДК, по-видимому, обусловлены особенностями деструктивно-воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке с максимальной его выраженностью при обострении заболевания и снижением при неполной клинической ремиссии.

Статистически достоверные нарушения активности ОДК в секрете ротовой полости в зависимости от течения язвенной болезни не выявлены.

Следует отметить, что среди групп пациентов с наличием язвенных дефектов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и при их рубцевании сопоставление содержания ЭФР и ОДК в секрете ротовой полости указывало на положительную корреляционную взаимосвязь между этими показателями (г=0,45, р=0,027; г=0,32, р=0,043), что может

свидетельствовать в пользу скоординированности различных звеньев регуляции клеточной пролиферативной активности при данной патологии.

Установлено, что при обострении заболевания определялись максимальные значения ФРФ в желудочном соке, достоверно превышающие норму (р=0,027). Напротив, у пациентов с неполной клинической ремиссией ЯБДК уровень данного фактора роста заметно снижался (р=0,045) и был сопоставим с аналогичным показателем у здоровых (р=0,68). Выявленные у наблюдаемых больных отчетливые различия содержания ФРФ в желудочном соке в зависимости от фазы заболевания подтверждают его участие в развитии патологического процесса.

Таким образом, у детей с ЯБДК отмечены особенности изменений ЭФР, ОДК и ФРФ в сыворотке крови, желудочном соке, секрете ротовой полости в зависимости от фазы и течения заболевания. Наиболее высокие показатели эндогенных регуляторов пролиферации во всех биосредах организма регистрировались при наличии деструкции в двенадцатиперстной кишке. В случаях неблагоприятного течения язвенной болезни (рецидивирование, формирование рубцовой деформации) отмечалось более низкое содержание ЭФР как в крови, так и в пищеварительных секретах, что можно использовать для определения прогноза развития патологического процесса.

Впервые у детей с ЯБДК выявлены особенности дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

У наблюдаемых пациентов ИП и ИА эпителиоцитов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки превышали в 1,5-2,0-2,2 раза аналогичные показатели, полученные при исследовании биоптатов, в которых отсутствовали гистологические изменения, что указывало на более высокую интенсивность процессов обновления эпителия слизистой оболочки гастродуоденальной области в условиях патологии. В антральной слизистой оболочке, где при язвенной болезни отмечалась наиболее сильная активность воспаления, эпителиоциты, экспрессирующие Кь67 и СРР-32, обнаруживались с несколько большей частотой, чем в фундапьном отделе, что согласуется с данными литературы о дисрегенерации в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите у детей (Коваленко В.Л. и соавт., 2008).

Установлено, что при ульцерогенезе степень выраженности процессов клеточного обновления нарастала по направлению к луковице двенадцатиперстной кишки: ИП эпителиоцитов дуоденальной слизистой оболочки достоверно превышал аналогичный показатель в теле (р=0,001) и антральном отделе желудка (р=0,006). Изменения ИА были идентичны вышеописанному, его значения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки являлись наиболее высокими (р=0,001, р=0,002 по сравнению с гастробиоптатами). Следовательно, у детей с ЯБДК наибольшая степень

дисрегенераторных нарушений соответствовала локализации деструктивных изменений в слизистой оболочке.

При сравнении изменений клеточного обновления в гастродуоденальной слизистой в зависимости от фазы язвенной болезни отмечались более высокие показатели ИП и ИА эпителиоцитов при ее обострении. Так, у детей с наличием дефектов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки значения индексов пролиферации и апоптоза в антральном отделе желудка заметно превышали норму (р=0,018, р=0,019). В фазу неполной клинической ремиссии заболевания аналогичные показатели несколько снижались (р=0,45, р=0,27 по сравнению с обострением) и были выше таковых неизмененной слизистой лишь незначительно (р=0,068, р=0,18). Следовательно, у детей при наличии деструктивного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имели место более выраженные дисрегенераторные изменения в гастродуоденальной области по сравнению с фазой неполной клинической ремиссии язвенной болезни.

Обращал на себя внимание тот факт, что при обострении заболевания высокие значения индексов пролиферации и апоптоза эпителицитов в исследуемых отделах слизистой оболочки отмечались у пациентов с рецидивами ЯБДК (р=0,045), то есть прослеживалась отчетливая направленность к усилению клеточного обновления при ее неблагоприятном течении.

Аналогичные нарушения определялись у больных при обострении патологического процесса с разным характером рубцевания язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Установлено, что при формировании деформации ИП и ИА эпителиоцитов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны также были повышены по сравнению с более благоприятным заживлением дефектов (р=0,041).

Подобные особенности системы клеточного обновления связаны, по-видимому, с максимальной степенью выраженности и торпидностью воспалительных изменений гастродуоденальной слизистой оболочки при рецидивах заболевания и формировании рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки.

Впервые в педиатрии определен характер взаимосвязи индексов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки гастродуоденальной области с содержанием ЭФР и ОДК в биосредах организма у детей с ЯБДК.

Следует отметить наличие более сильной зависимости показателей эндогенных регуляторов пролиферации во всех биосубстратах с ИП в различных отделах слизистой оболочки, поскольку значения коэффициента корреляции находились в диапазоне от -0,33 до -0,83. Напротив, подобная взаимосвязь с ИА была менее выраженной, соответствуя преимущественно слабой степени. Выявленные различия подтверждают важную роль ЭФР и ОДК в регуляции пролиферативной активности, которая при изучаемой

патологии должна компенсировать клеточную гибель, происходящую не только путем апоптоза, но и за счет некроза.

Таким образом, у детей с ЯБДК имели место дисрегенераторные нарушения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, более выраженные при обострении заболевания со значительным их повышением при его рецидивирующем течении и рубцовой деформации луковицы. Установленные изменения были тесно взаимосвязаны с уровнем эндогенных регуляторов пролиферации в биосредах организма.

С учетом выявленных нарушений у наблюдаемых пациентов представлялось актуальным изучить результаты применения комплексного лечения с включением вобэнзима, способного положительно воздействовать на регенераторное звено патогенеза заболевания.

Впервые у детей с ЯБДК проведена оценка результатов использования в составе лечебного комплекса данного препарата системной энзимотерапии.

У 23 детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (контроль), ассоциированной с Н. ру1оп-инфекцией, (19 человек с обострением заболевания и 4 - с неполной клинической ремиссиией), применялась тройная антихеликобактерная схема. У 21 ребенка основной группы (соответственно 17 и 4 больных) одновременно с ее назначением к лечению подключался вобэнзим в дозе 1 таблетка на 6 кг массы тела, сроком на 2 месяца. Обе группы пациентов достоверно не различались между собой по возрастному, половому составу, характеру течения и выраженности клинико-морфофункциональных проявлений заболевания, в том числе степени нарушений протективных факторов.

Обращал на себя внимание тот факт, что в течение всего периода приема вобэнзима побочного действия препарата не выявлено ни у одного ребенка, а по окончании терапии также не наблюдалось и синдрома отмены.

Оценка результатов лечения осуществлялась по динамике клинических, эндоскопических и гистологических показателей состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с одновременным определением ЭФР, ОДК и ФРФ в биосредах организма, а также значений ИП и ИА гастродуоденальных эпителиоцитов.

У всех пациентов проводимая терапия к концу 2-недельного курса дала положительные результаты в виде улучшения общего самочувствия, исчезновения или значительного уменьшения болевого и диспепсического синдромов. При этом в основной группе имела место тенденция к более выраженной позитивной динамике клинических проявлений заболевания.

У детей на фоне лечения отмечалось также снижение выраженности воспаления в гастродуоденальной слизистой оболочке, однако у больных, получавших вобэнзим, степень гиперемии в двенадцатиперстной кишке была достоверно меньше по сравнению с контролем (р=0,033).

Показатели клеточного обновления в слизистой оболочке гастродуоденальной области в этот период исследования у всех пациентов,

независимо от лечения, уменьшились незначительно, что требовало дальнейшего наблюдения за их динамикой.

Установлено, что у детей с ЯБДК отмечались различные изменения эндогенных регуляторов пролиферации в биосредах организма в зависимости от варианта терапии.

При этом, если в обеих группах больных в сыворотке крови содержание ЭФР достоверно снижалось по сравнению с исходным уровнем в равной степени (р=0,82) и приближалось к значениям здоровых (р=0,12, р=0,21), то в желудочном соке его динамика оказалась различной. На фоне приема вобэнзима он повышался и достиг более высоких цифр относительно контроля (р=0,047). В секрете ротовой полости показатель ЭФР практически не изменялся.

Кроме того, у детей основной группы активность ОДК в секрете ротовой полости продолжала оставаться довольно высокой (р=0,084 относительно исходных значений), тогда как после назначения тройной схемы она достоверно снизилась (р=0,010).

Следовательно, у детей с ЯБДК применение вобэнзима сопровождалось высоким содержанием эндогенных регуляторов пролиферации в пищеварительных секретах. Выявленные различия изменений ЭФР в желудочном соке и ОДК в слюне можно расценить как признак повышения регенераторного потенциала слизистой оболочки гастродуоденальной области на фоне энзимотерапии.

У 19 детей с ЯБДК, независимо от варианта лечения, был проведен индивидуальный анализ динамики активности ОДК в секрете ротовой полости на фоне 2-недельного курса терапии с одновременной оценкой гистологического состояния слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки. Установлено, что у 84% больных имела место обратная зависимость между характером их нарушений. Повышение значений данного фермента ассоциировалось с уменьшением местных воспалительных проявлений, напротив, их снижение соответствовало усилению выраженности патологического процесса. Выявленная закономерность позволяет по изменению активности ОДК слюны с высокой точностью судить о направленности восстановления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при ЯБДК, что в свою очередь отражает характер влияния проводимой терапии на данное звено патогенеза заболевания, и может служить одним из методов оценки достаточности лечения (приоритетная справка №2011119817 от 17.05.2011 г.).

При динамическом наблюдении, проведенном по окончании 2-месячного курса вобэнзима, в основной группе больных прослеживалась выраженная положительная динамика со стороны клинических и эндоскопических проявлений заболевания: обострение ЯБДК выявлялось только у 1 ребенка (5%), тогда как в контроле - у 4 пациентов (19%), (р=0,009). По данным эзофагогастродуоденоскопии у детей после курса вобэнзима в 19% случаев отмечалось отсутствие признаков

неспецифического воспаления слизистой оболочки желудка (р=0,042 по сравнению с контролем), среди остальных отек и гиперемия в фундальном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки были значительно менее выражены относительно контрольной группы (р=0,009, р=0,031).

Наряду с этим, у больных по окончании комплексного лечения с включением препарата системной энзимотерапии достоверно реже, чем у наблюдаемых, получивших стандартную схему, регистрировались нарушения моторики желудка (р=0,035).

Данные гистологического исследования подтверждали положительное влияние вобэнзима на уменьшение воспалительных нарушений гастродуоденальной слизистой оболочки. У детей после системной энзимотерапии, в отличие от контроля, заметно снизились степень активности фундального гастрита и частота диффузного дуоденита (р=0,039, р-0,041). Кроме того, у них имела место тенденция к более высокому (на 15%) уровню эрадикации Н. pylori.

Динамика иммуногистохимических показателей клеточного обновления слизистой оболочки гастродуоденальной области у всех больных характеризовалась дальнейшим уменьшением величины ИП и ИА эпителиоцитов, однако позитивные изменения являлись более отчетливыми у пациентов, получивших курс вобэнзима. У этих детей в антральном отделе желудка отмечалось значительное снижение индекса апоптоза по сравнению с исходным уровнем (р=0,048), тогда как в контрольной группе его изменения были слабо выражены (р=0,14). Кроме того, после энзимотерапии в луковице двенадцатиперстной кишки определялось отчетливое уменьшение ИА как относительно показателей до лечения (р=0,011), так и контроля (р=0,046). Следовательно, применение комплекса с включением вобэнзима при ЖДК у детей позволило улучшить параметры клеточного обновления в гастродуоденальной слизистой оболочке со снижением значений апоптоза эпителиоцитов по сравнению со стандартной терапией.

У наблюдаемых также сохранялись различия динамики ЭФР и ОДК в биосредах организма в зависимости от полученного лечения.

Показатели ЭФР в сыворотке крови у пациентов обеих групп через 2 месяца терапии мало изменились по сравнению с предыдущими, достоверно не отличаясь от нормы. На местном же уровне, в желудочном соке, у детей, принимавших вобэнзим, его значения продолжали возрастать и достигли высоких цифр относительно исходных (р=0,013). Напротив, в контрольной группе динамика ЭФР в желудочном соке отсутствовала: через 2 месяца от начала лечения его содержание отчетливо не различалось ни от такового перед терапией, ни от полученного на предыдущем этапе наблюдения (рЧ),46, р=0,15). При этом уровень ЭФР в желудочном соке у данных больных был значительно меньше по сравнению с основной группой (р-0,049), хотя по-прежнему достоверно превышал норму (р=0,001), что, по-видимому, связано с течением воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке.

У пациентов, получивших энзимотерапию, аналогичные изменения выявлялись в секрете ротовой полости с дальнейшим увеличением содержания ЭФР относительно предыдущих значений. В то же время в контроле этот показатель несколько снизился, став отчетливо меньше, чем в

основной группе (р=0,046).

Следует отметить, что у детей, закончивших курс вобэнзима, активность ОДК в секрете ротовой полости значительно снизилась по сравнению с исходными цифрами (р=0,001) и результатами, полученными через 2 недели от начала лечения (р=0,018). Напротив, в контроле данный показатель не изменился относительно предыдущего срока наблюдения и был достоверно выше, чем у пациентов после знзимотерапии (р-0,049).

Следовательно, у детей с ЯБДК применение в течение 2 месяцев вобэнзима в составе комплексной терапии сопровождалось наиболее высокими показателями ЭФР в пищеварительных секретах и снижением активности ОДК слюны, что по-видимому, связано с более выраженным уменьшением воспалительных и дисрегенераторных изменений гастродуоденальной слизистой оболочки у этих пациентов.

Дальнейшее катамнестическое наблюдение за больными показало, что наиболее стойкие положительные клинические результаты сохранялись у детей, получивших комплексное лечение с включением вобэнзима.

В первый катамнестический период, через 6-7 месяцев от начала терапии, у пациентов основной группы значительно реже регистрировались боли в животе (р=0,045) и диспепсические проявления (р=0,031).

Необходимо отметить, что у них продолжало прослеживаться более благоприятное течение заболевания по сравнению с контролем. По данным эндоскопического обследования ни у одного ребенка, получившего комплексное лечение с вобэнзимом, не выявлено обострения ЯБДК, тогда как в контроле ее рецидивирование имело место у 4 (25%) наблюдаемых (р=0,049). Кроме того, установлено, что у детей после курса энзимотерапии значительно реже формировалась рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (р=0,033). На основании этого рассчитаны ключевые показатели эффективности лечения, свидетельствующие, что у пациентов при использовании комплексной терапии с вобэнзимом отмечался клинически значимый положительный результат.

Признаки неспецифического воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки у больных основной группы отсутствовали в 21% случаев, либо имели преимущественно слабую выраженность, тогда как в контроле превалировала их умеренная степень (р-0,041). Нарушения моторики желудка у детей после курса вобэнзима встречались в 2,4 раза реже относительно пациентов, принимавших стандартную схему (р-0,037).

Гистологическое исследование показало преобладание признаков неактивного фундального гастрита (р=0,035), а также поверхностных изменений дуоденальной слизистой оболочки (р-0,024) у больных, получивших системную энзимотерапию, в отличие от контроля.

Установлено, что из всех изученных биохимических протективных факторов наибольшие изменения за первый период катамнестического наблюдения касались концентрации ЭФР в желудочном соке у детей после лечения с вобэнзимом, которая стала значительно меньше, чем непосредственно по окончании терапии (р=0,006), и приблизилась к аналогичным значениям в контроле. Следовательно, наблюдалось сокращение различий между сравниваемыми группами по содержанию эндогенных регуляторов пролиферации в биосредах организма. По-видимому, влияние системной знзимотерапии на протективные факторы к данному периоду уменьшается, что может определять необходимость проведения повторных ее курсов. Это подтверждалось при увеличении срока наблюдения до 9-12 месяцев нарастанием независимо от лечения воспалительно-деструктивных изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке на макро- и микроструктурном уровне, с одинаковой частотой рецидивов ЯБДК (11%).

В то же время следует отметить, что у пациентов, получивших курс вобэнзима, по-прежнему определялся более отчетливый положительный эффект от проведенного лечения по сравнению с контролем, что проявлялось меньшей выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки желудка (р=0,035, р=0,042).

Наряду с этим выявлено, что у больных обеих групп при катамнестическом наблюдении регистрировались нормальные показатели ЭФР в сыворотке крови, тогда как его содержание в желудочном соке (р=0,008, р=0,017) и секрете ротовой полости (р=0,007, р=0,006), а также активность ОДК в слюне (р=0,001, р=0,001) оставались значительно повышенными. Это, по-видимому, отражает течение патологического процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке с сохранявшимися в ней воспалительными изменениями.

Подводя итог работы, следует отметить важное клиническое значение нарушений протективных факторов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, находящихся в тесной взаимосвязи с выраженностью воспалительно-деструктивных изменений гастродуоденальной слизистой оболочки, характером течения патологического процесса. Эти новые данные позволили углубить представления о механизмах развития заболевания, предложить информативные прогностические критерии его течения, обосновать целесообразность применения и оценить эффективность системной знзимотерапии в комплексном лечении. Использование вобэнзима в составе стандартной терапии при ЯБДК можно рекомендовать в педиатрическую практику в качестве средства, повышающего регенераторный потенциал и положительно воздействующего на воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении 6-12 месяцев после проведенного лечения.

выводы

1. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют место изменения содержания в биосредах организма эндогенных регуляторов пролиферации - эпидермального фактора роста, орнитиндекарбоксилазы, фактора роста фибробластов, и дисрегенераторные нарушения - увеличение индексов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, зависящие от фазы и характера течения патологического процесса.

2. При обострении язвенной болезни регистрируются наиболее высокие показатели вышеперечисленных биохимических протективных факторов в сыворотке крови, желудочном соке, секрете ротовой полости. В случаях неблагоприятного течения заболевания отмечается самое низкое содержание эпидермального фактора роста как в крови, так и в пищеварительных секретах, что информативно отражает прогноз при данной патологии.

3. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки повышение пролиферативной активности и апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее выражено при обострении заболевания. Неблагоприятный характер течения патологического процесса ассоциируется с усилением клеточного обновления эпителиоцитов гастродуоденальной слизистой оболочки.

4. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей наблюдается обратная корреляционная зависимость между содержанием эндогенных регуляторов пролиферации в биосредах организма и показателями клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что дает возможность снизить количество инвазивных методов диагностики.

5. Включение в комплексное лечение язвенной болезни препарата системной энзимотерапии - вобэнзима позволяет достичь у детей через 2 месяца стойкой положительной динамики клинических проявлений, показателей регуляции, воспалительно-деструктивных и дисрегенераторных изменений в слизистой оболочке, а также функционального состояния гастродуоденальной области, сохраняющейся в течение 6-12 месяцев; повысить на 15% эрадикацию Н. pylori; уменьшить на 25% частоту рецидивов заболевания и формирования рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

6. Повышение активности орнитиндекарбоксилазы в слюне на фоне лечения язвенной болезни у детей отражает позитивную направленность процесса восстановления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать адекватной проведенную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей для определения прогноза течения заболевания показано исследование уровня эпидермального фактора роста в сыворотке крови. Повышение данного показателя менее чем в 2 раза относительно нормы при обострении патологического процесса свидетельствует о склонности к его неблагоприятному рецидивирующему течению.

2. Детям с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показано производить оценку активности орнитиндекарбоксилазы в секрете ротовой полости до начала терапии и по ее окончании. При динамическом повышении показателя, отражающем позитивную направленность процесса восстановления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проведенное лечение считается адекватным.

3. Препарат системной энзимотерапии - вобэнзим предложено включать в состав комплексного лечения язвенной болезни у детей в возрастной дозировке в течение 2 месяцев в качестве средства, восстанавливающего морфо-функциональное состояние гастродуоденальной слизистой оболочки, способствующего предотвращению рецидивирования заболевания и формирования рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Терапевтическую схему можно использовать на стационарном и поликлиническом этапах лечения язвенной болезни.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение активности орнитиндекарбоксилазы в ротовой жидкости у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / С.А. Колесов, Л.В. Коркоташвили, О.С. Усанова, Т.А. Видманова, И.Н. Вискова // Медицинский альманах. - 2008. - № 3 (6). - С. 75-78.

2. Терапия кислотозависимых заболеваний у детей : руководство для врачей / Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, H.H. Кулик, C.B. Романова, О.В. Сыресина, Н.В. Авдеева, Т.М. Рыжова, И.Н. Вискова, И.А. Тимченко, М.В. Грошовкина ; под. ред. Е.И. Шабуниной, А.И. Волкова. - Нижний Новгород, 2008.-43 с.

3. Содержание эпидермального фактора роста в различных биологических субстратах у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / С.А. Колесов, Л.В. Коркоташвили, A.B. Спиридонова, Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, И.Н. Вискова // Медицинский альманах. - 2009. - № 1 (6). - С. 86-89.

4. Эпидермальный фактор роста в биологических субстратах у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / С.А. Колесов, JI.B. Коркоташвили, Т.А. Видманова, A.B. Спиридонова, И.Н. Вискова // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - Приложение № 34 : материалы Пятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 12-14 октября 2009 г.). - 2009. - Т. XIX, № 5. - С. 121.

5. Изменение активности орнитиндекарбоксилазы в слюне здоровых детей и детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного траста / С.А. Колесов, JI.B. Коркоташвили, A.B. Спиридонова, И.Д. Успенская, Т.А. Видманова, Е.А. Жукова, И.Н. Вискова // Медицинский альманах. - 2010. - № 1 (10). - С. 101-103.

6. Изменение содержания эпидермального фактора роста в крови у детей с рубцово-язвенной деформацией двенадцатиперстной кишки / И.Н. Вискова, Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, Л.В. Коркоташвили // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 7-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (С-Петербург, 25-26 ноября 20) 0 г.). - 2010. - № 4. -С.М5.

7. Изменения уровня эпидермального фактора роста в крови у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / И.Н. Вискова, Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, Л.В. Коркоташвили, A.B. Спиридонова // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - Приложение № 36 : материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 11-13 октября 2010 г.). -2010.-Т. XX, №5.-С. 103.

8. Концентрация эпидермального фактора роста в биосубстратах и количество макрофагов при заживлении дефекта у детей и подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / С.А. Колесов, Л.В. Коркоташвили, Н.Ю. Широкова, П.П. Потехин, A.B. Спиридонова, О .С. Усанова, Т.А. Видманова, И.Н. Вискова //

Клиническая лабораторная диагностика. -2010.-№ 11.-С. 11-12.

9. Изменения уровня эпидермального фактора роста в желудочном соке у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / И.Н. Вискова, Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, Л.В. Коркоташвили, С.А. Колесов // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14-17 февраля 2011 г.). - Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. -С. 132.

10. Применение антихеликобактерной схемы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей / Е.А. Жукова, И.Н. Вискова, Т.А. Видманова, А.Р. Богомолов, Н.Ю. Широкова, Е.В. Ермолина // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14-17 февраля 2011 г.). - Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. -С. 291.

11. Вндманова, Т.А. Эффективность антихеликобактерной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей / Т.А. Видманова, Е.А. Жукова, И.Н. Вискова // Медицинский альманах. -2011.-№6(19).-С. 182-184.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИА - индекс апоптоза

ИП - индекс пролиферации

НКР - неполная клиническая ремиссия

ОДК - орнитиндекарбоксилаза

СПСО - собственная пластинка слизистой оболочки

ФРФ - фактор роста фибробластов

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭФР - эпидермальный фактор роста

.ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

СРР-32 - каспаза-3 или перинуклеарная/цитоплазматическая метка апоптоза

К1-67 - ядерный антиген пролиферирующих клеток

Проблема хронической гастроэнтерологической патологии продолжает оставаться актуальной и социально значимой, что обусловлено постоянным увеличением распространенности болезней желудочно-кишечного тракта среди взрослого и детского населения в течение уже нескольких десятилетий [13, 36, 106, 127, 128]. В ее структуре преобладают заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, в составе которых значительная доля принадлежит ЯБДК [13, 34, 105, 127]. В современных неблагоприятных экологических и сложных социальных условиях наметилась отчетливая тенденция к ухудшению ее течения с частым рецидивированием и развитием осложнений [25, 26, 40, 65, 177]. Несмотря на богатый опыт, накопленный при изучении данной нозологии в детском возрасте, многие проблемы в области этиологии, патогенеза и ее терапии остаются нерешенными. Сохраняющиеся стабильно высокие показатели заболеваемости ЯБДК у детей, неблагоприятные ее последствия, недостаточная эффективность проводимой терапии определяют актуальность дальнейшего изучения механизмов развития данной патологии, поиска средств коррекции выявленных нарушений.

В настоящее время внимание многих исследователей привлекает изучение особенностей регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при ЯБДК, как одного из важнейших протективных факторов при подобной патологии. Не подвергается сомнению тот факт, что динамическое равновесие процессов пролиферации и апоптоза является основой сохранения клеточного гомеостаза в гастродуоденальной слизистой оболочке [3, 6, 7, 27, 56, 77, 90, 95, 156, 171, 180]. Его нарушение, или дисрегенерация, признается многими авторами как ключевое звено патогенеза язвенной болезни у взрослых [7,27, 95, 156, 180]. От соотношения пролиферативной активности и апоптоза клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки зависит клинико-морфологическая картина заболевания [7, 95].

Регуляция восстановительных процессов в гастродуоденальной слизистой оболочке осуществляется посредством ряда веществ эндогенного происхождения, одними из которых являются эпидермальный фактор роста, орнитиндекарбоксилаза, фактор роста фибробластов. В экспериментальных исследованиях установлено, что при язвенной болезни нарушение целостности эпителия слизистой оболочки ведет к повышенной продукции ЭФР и экспрессии ЭФР-рецепторов. Их связывание друг с другом включает внутриклеточный сигнальный каскад, вызывающий стимуляцию транскрипции гена и дальнейших этапов митоза [7, 67]. ЭФР индуцирует пролиферацию клеток, участвует в регуляции их дифференцировки, тем самым модулируя органогенез, содействует образованию сосудов.

Фермент ОДК, являясь катализатором реакции декарбоксилирования орнитина, способствует образованию биогенного диамина путресцина, что в свою очередь определяет скорость биосинтеза полиаминов спермидина и спермина. Эти вещества относят к медиаторам роста, поскольку с их участием происходят репликация ДНК, деление и дифференцировка клеток в тканях организма. Доказано, что все пролиферативные процессы у человека, независимо от их локализации, сопровождаются повышением активности ОДК [22, 87, 155].

Факторы роста фибробластов стимулируют деление и дифференцировку клеток различного происхождения, а также продукцию внеклеточного матрикса, являются индукторами ангиогенеза [16, 78, 153].

Однако имеющиеся публикации, посвященные вопросам регенерации гастродуоденальной слизистой оболочки при язвенной болезни и роли веществ эндогенного происхождения в ее регуляции, касаются исследований у взрослых и часто имеют противоречивый характер [58, 67, 90, 144]. В доступной нам литературе не встретилось данных об особенностях нарушений клеточного обновления и таких его эндогенных регуляторов, как ЭФР, ОДК и ФРФ при ЯБДК у детей, характере их взаимосвязи, динамике этих показателей в зависимости от фазы и течения заболевания, что является неизученным и у взрослых. Отсутствуют сведения о применении у пациентов разного возраста при язвенной болезни лекарственных средств, способных воздействовать на данное звено патогенеза заболевания.

Изучение нарушений вышеназванных протективных факторов при ЯБДК у детей, определение характера их взаимосвязи между собой и с особенностями воспалительно-деструктивных изменений гастро-дуоденальной слизистой оболочки позволят получить новые данные о механизмах развития заболевания, а также совершенствовать терапевтическую тактику с позиции медикаментозного воздействия на регенераторный потенциал, улучшая тем самым результаты лечения со снижением вероятности возникновения рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки и рецидивов. Все вышеизложенное определяет актуальность работы. ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Совершенствование прогнозирования течения и терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей на основе изучения нарушений протективных факторов. ЗАДАЧИ:

1. Определить изменения содержания эпидермального фактора роста, активности орнитиндекарбоксилазы, уровня фактора роста фибробластов в сыворотке крови и пищеварительных секретах в зависимости от фазы и характера течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, на основании чего разработать критерии прогнозирования заболевания.

2. Выявить особенности пролиферативной активности и апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при данной патологии у детей.

3. Установить взаимосвязь между эндогенными факторами регуляции клеточного обновления и нарушениями пролиферации и апоптоза эпителиоцитов гастродуоденальной слизистой оболочки.

4. Обосновать целесообразность применения у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и оценить результаты комплексного лечения с включением препарата системной энзимотерапии — вобэнзима.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Впервые в педиатрии выявлено новое звено патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - нарушение эндогенных регуляторов клеточной пролиферативной активности. У детей с данной патологией установлены особенности изменений уровня эпидермального фактора роста, активности орнитиндекарбоксилазы, содержания фактора роста фибробластов в биосредах организма в зависимости от фазы и течения заболевания, определено значение выявленных нарушений для его прогноза.

Впервые у детей оценен характер изменений индексов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки гастродуоденальной области при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Получены новые данные о взаимосвязи уровня эндогенных регуляторов пролиферации в биосредах организма с выраженностью воспалительного и дисрегенераторного процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при ЯБДК.

Патогенетически обосновано применение в составе комплексного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки препарата системной энзимотерапии — вобэнзима в качестве средства, повышающего регенераторный потенциал клеток гастродуоденальной слизистой оболочки. Доказано его влияние на улучшение клинических, функциональных и морфологических показателей со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с уменьшением частоты рецидивов заболевания и формирования рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1. Для практического здравоохранения разработан информативный критерий прогнозирования течения и показатель оценки адекватности терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей соответственно в зависимости от содержания ЭФР в сыворотке крови и динамики активности ОДК слюны.

2. Обоснован и предложен новый лечебный комплекс, включающий препарат системной энзимотерапии. Его назначение целесообразно при II-III стадии развития язвенных дефектов слизистой оболочки, что позволит снизить рецидивы заболевания и частоту рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечаются нарушения протективных факторов в виде изменения содержания эндогенных регуляторов пролиферации в биосредах организма, а также дисрегенераторных процессов в гастродуоденальной слизистой оболочке в зависимости от фазы и характера течения заболевания.

2. Применение у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки комплексной терапии с включением вобэнзима способствует улучшению клинических и морфофункциональных показателей со снижением рецидивов заболевания и частоты формирования рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы исследований были доложены на VII Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2010 г.), XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011 г.), 12-м международном медицинском форуме «Модернизация здравоохранения -основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (Н. Новгород, 2011 г.), региональной научно-практической конференции педиатров «Здоровые дети — здоровое будущее» медицинского форума «Неделя детского здоровья - 2011» (Н. Новгород, 2011 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Результаты исследования внедрены в клинике патологии верхних отделов пищеварительного тракта ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии»

Минздравсоцразвития России, ГБУЗ НО «Кстовская ЦРБ», МЛПУ «Детская городская поликлиника № 39» Советского района г. Н. Новгорода.

Основные положения выполненной работы используются при проведении обучения клинических ординаторов, аспирантов, при усовершенствовании врачей на Республиканских курсах на базе ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

По результатам исследования имеется приоритетная справка (№ 2011119817 от 17. 05. 2011 г.) на изобретение «Способ оценки адекватности проводимой терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей».

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 180 источников (130 отечественных и 50 зарубежных). Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 11 рисунков.

158 ВЫВОДЫ

1. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют место изменения содержания в биосредах организма эндогенных регуляторов пролиферации — эпидермального фактора роста, орнитиндекарбоксилазы, фактора роста фибробластов, и дисрегенераторные нарушения - увеличение индексов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, зависящие от фазы и характера течения патологического процесса.

2. При обострении язвенной болезни регистрируются наиболее высокие показатели вышеперечисленных биохимических протективных факторов в сыворотке крови, желудочном соке, секрете ротовой полости. В случаях неблагоприятного течения заболевания отмечается самое низкое содержание эпидермального фактора роста как в крови, так и в пищеварительных секретах, что информативно отражает прогноз при данной патологии.

3. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки повышение пролиферативной активности и апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее выражено при обострении заболевания. Неблагоприятный характер течения патологического процесса ассоциируется с усилением клеточного обновления эпителиоцитов гастродуоденальной слизистой оболочки.

4. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей наблюдается обратная корреляционная зависимость между содержанием эндогенных регуляторов пролиферации в биосредах организма и показателями клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что дает возможность снизить количество инвазивных методов диагностики.

5. Включение в комплексное лечение язвенной болезни препарата системной энзимотерапии — вобэнзима позволяет достичь у детей через 2 месяца стойкой положительной динамики клинических проявлений, показателей регуляции, воспалительно-деструктивных и дисрегенераторных изменений в слизистой оболочке, а также функционального состояния гастродуоденальной области, сохраняющейся в течение 6-12 месяцев; повысить на 15% эрадикацию Н. pylori; уменьшить на 25 % частоту рецидивов заболевания и формирования рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

6. Повышение активности орнитиндекарбоксилазы в слюне на фоне лечения язвенной болезни у детей отражает позитивную направленность процесса восстановления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать адекватной проведенную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей для определения прогноза течения заболевания показано исследование уровня эпидермального фактора роста в сыворотке крови. Повышение данного показателя менее чем в 2 раза относительно нормы при обострении патологического процесса свидетельствует о склонности к его неблагоприятному рецидивирующему течению.

2. Детям с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показано производить оценку активности орнитиндекарбоксилазы в секрете ротовой полости до начала терапии и по ее окончании. При динамическом повышении показателя, отражающем позитивную направленность процесса восстановления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проведенное лечение считается адекватным.

3. Препарат системной энзимотерапии - вобэнзим предложено включать в состав комплексного лечения язвенной болезни у детей в возрастной дозировке в течение 2 месяцев в качестве средства, восстанавливающего морфо-функциональное состояние гастродуоденальной слизистой оболочки, способствующего предотвращению рецидивирования заболевания и формирования рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Терапевтическую схему можно использовать на стационарном и поликлиническом этапах лечения язвенной болезни.

161