Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Клиническое и прогностическое значение факторов прогрессирования повреждения почек у больных системной красной волчанкой

На правах рукописи

НАГОРНОВА КСЕНИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

14.01.22. Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Оренбург-2011

005003650

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия»» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель Доктор медицинских наук,

профессор Бугрова Ольга Викторовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Марасаев Вячеслав Владимирович

Доктор медицинских наук,

профессор Соколова Людмила Александровна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «/£» ¿^ЖЙ^ОП года в на заседании

диссертационного совета Д^ОБ.ОббШ при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия»» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь х.—1—

диссертационного совета РИ' Са»ФУтдшшв

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием широкого спектра органонеспецифических антител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммунное воспалительное повреждение внутренних органов (Насонов Е.Л., 2008,2010; G. Bertsias, J. Ioannidis, J. Boletis et al., 2008).

Одним из важнейших висцеритов, возникающих в большинстве (5085%) случаев СКВ и определяющих трудовой и жизненный прогноз пациентов, является поражение почек в виде гломерулонефрита (Кутырина И.М., 1972; Насонова В.А. с соавт., 1976; 2000; Тареева И.Е., Янушкевич Т.Н., 1985; Захарова Е.В. с соавт., 2006; Knutson D.W., Abt A.B., 1992; Cameron J.S., 1999; Nitsch D. et al., 2006).

Общепризнано, что снижение почечной функции при СКВ, как и при других гломерулопатиях, больше коррелирует с поражением тубулоинтерстиция, чем клубочков (Bochle А., 1999; Sato M. Et al., 2003). Тубулоинтерстициалыюе повреждение ассоциируется с продукцией медиаторов воспаления, обеспечивающих приток лейкоцитов и моноцитов и формирование воспалительного инфильтрата (Джаналиев Б.З. с соавт., 2003; Паунова С.С., 2005; Чеботарева Н.В. с соавт., 2006; Ichiril M.S., Magol A.B., 1999; Eddy A.A., 2004; Aringer M., Smolen J.S., 2005). Важнейшим фактором, приводящим к накоплению в очаге воспаления иммунокомпетентных клеток и поддерживающим интерстициальное воспаление, является моноцитарный хемотаксический протеин-1 (МСР-1), экспрессируемый клетками тубулярного эпителия (Картамышева H.H., Чумакова О.В., 2001, 2002; Ichiril M.S., Magol A.B., 1999; Wong M.G. et al., 2008). МСР-1 оказывает также профиброгенное действие вследствие стимуляции секреции им основного профиброгенного цитокина - трансформирующею фактора роста (TGF-ß),

что влечет синтез экстрацеллюлярного матрикса коллагена IV типа, и, как следствие, развитие гломерулосклероза и тубулоннтерстициального фиброза (Паунова С.С., 2005; Чеботарева Н.В. с соавт., 2006; Wong M.G. et al., 2008). Показано, что уровни МСР-1 и TGF-pi у больных СКВ коррелируют с тяжестью волчаночного нефрита (ВН) и морфологических изменений в почечной ткани (Арзиманова Н.А., 2009; Wada Т. et al., 1996; Tucci M.et al., 2004; Chan R.W. et al., 2004, 2006). Предполагается, что оценка МСР-1 и TGF-pl может иметь большое значение в неинвазивном определении активности и раннего снижения почечной функции при ВН. Важность роли коллагена IV типа в изменении структуры и функции клубочков и развитии гломерулосклероза при СКВ была определена только в экспериментальных работах (Bergijk Е.С. et al., 1998). Ранее не проводившаяся оценка цитокинов и коллагена IV типа представляется весьма интересной у больных СКВ при наличии антифосфолипидного синдрома (АФС), в связи с возможным развитием тромботической микроангиопатии почечных сосудов, что приводит к более раннему и тяжелому развитию тубулоинтерстициапьного фиброза (Козловская H.JI. с соавт., 2006). Таким образом, вопросы о роли цитокинов воспаления и фиброзообразования в почках (МСР-1, TGF-P и коллагена IV типа) в прогрессировании поражения почек у больных СКВ, в том числе с АФС, требуют дальнейшего изучения.

Представляется также актуальным сопоставление профиброгенных факторов почечного поражения для выявления их прогностической значимости у этой категории больных с параметрами внутрипочечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), ранее продемонстрировавшей возможности в диагностике паренхиматозного поражения почек (Отгева Э.Н., 2000; Козловская H.JI. с соавт., 2006).

Цель исследования - определение значимости профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа в развитии поражения почек у больных системной красной волчанкой.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценю* содержание профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа в моче и особенности почечной гемодинамики у больных с разной давностью и активностью системной красной волчанки.

2. Выявить влияние антифосфолипидного синдрома на уровни цитокинов и коллагена IV типа в моче у больных системной красной волчанкой.

3. Определить информативность уровня профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа при прогнозировании поражения почек у больных системной красной волчанкой.

Научная новизна исследования.

В результате исследования выявлены особенности изменения профиброгенных цитокинов (моноцитарного хемотаксического протеина Г-МСР-1 - в сыворотке и моче; трансформирующего фактора роста р1 - ТОР-Р1 - в моче) и коллагена IV типа в моче у больных СКВ. Определена взаимосвязь содержания указанных профиброгенных цитокинов с тяжестью клинических проявлений, воспалительной и иммунологической активностью, давностью СКВ, а уровня коллагена IV типа - с индексом повреждения БЫСС/АСЯ, поражениями кожи, легких, серозных оболочек.

Впервые показана динамика профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа в моче в зависимости от клинического варианта волчаночного нефрита. Выявлена взаимосвязь уровней МСР-1 и коллагена IV типа в моче с активностью волчаночного нефрита, а ТСР-(51 в моче - с артериальной гипертонией. Впервые показано, что снижение функции почек и наличие артериальной гипертонии сопровождается более значительным уровнем коллагена IV типа в моче, МСР-1 в моче по сравнению с его содержанием в сыворотке.

Оценена динамика скоростных параметров (систолической и

диастолической скоростей) и индексов сосудистого сопротивления в

основном стволе и мелких внутрипочечных артериях (сегментарных,

5

паренхиматозных верхнего, среднего и нижнего сегментов) у больных СКВ. Выявлена обратная взаимосвязь скоростных показателей кровотока и индексов сосудистого сопротивления с давностью и активностью СКВ.

Впервые получены сведения о взаимосвязи содержания профиброгенных цитокинов с параметрами внутрипочечной гемодинамики. Выявлена обратная достоверная связь содержания коллагена IV типа мочи со скоростными показателями во внутрипочечных артериях.

Впервые получены данные о динамике уровней профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа в моче, а также состоянии внтурипочечного кровотока у больных СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС). Впервые показана взаимосвязь уровня коллагена IV типа в моче с наличием АФС.

Впервые в динамике при наблюдении за пациентами в течение года описаны особенности течения СКВ в том числе у больных с волчаночным нефритом в зависимости от содержания МСР-1 в сыворотке и моче, ТСР-РГ и коллагена IV типа в моче. Впервые показано прогностическое значение профиброгенных цитокинов (МСР-1, ТСР-р1) и коллагена IV типа у больных СКВ.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные данные о динамике профиброгенных цитокинов (МСР-1, ТСР-р1) и коллагена IV типа в моче у больных СКВ способствуют уточнению, прежде всего, механизмов поражения почек, а также и других органов, в том числе и при наличии антифосфолипидного синдрома. Практическое значение этого исследования заключается также в выявлении прогностической значимости уровней цитокинов и коллагена IV типа в моче в прогрессировании почечного поражения у больных СКВ на основании данных динамического наблюдения за группой пациентов в течение года. Оценка состояния внутрипочечного кровотока по мелким паренхиматозным сосудам и допплерографических скоростных и параметров сосудистого сопротивления необходима для определения функционального состояния

6

почек. Пациентам с СКВ без клинических признаков вовлечения почек в патологический процесс также необходима оценка в динамике профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа с учетом их предиктивной способности в отношении возможности развития явных клинических признаков почечного поражения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных СКВ отмечается повышение профиброгенных цитокинов (моноцитарного хемотаксического протеина 1 - MCP-1 - в сыворотке и моче; трансформирующего фактора роста ßl - TGF-ßl - в моче), зависящее от воспалительной и иммунологической активности СКВ. При СКВ наблюдается повышение уровня коллагена IV типа в моче, взаимосвязанное с воспалительными поражениями кожи, легких, перикарда, почек, давностью болезни.

2. У больных СКВ, в том числе с антифосфолипидным синдромом (АФС), отмечается падение кровотока в основном стволе и мелких внутрипочечных артериях, усугубляющееся с давностью и активностью болезни. Наличие волчаночного нефрита (ВН) сопровождается выраженным падением кровотока и ростом индексов сосудистого сопротивления, особенно при активных формах ВН, артериальной гипертонии и снижении функции почек.

3. При наличии ВН отмечается рост профиброгенных цитокинов (МСР-1 в сыворотке и моче; TGF-ßl в моче) и коллагена IV типа в моче, наиболее выраженный при активных клинических вариантах ВН. Снижение СКФ и наличие АГ сопровождается более значительным уровнем коллагена IV типа в моче, МСР-1 в моче по сравнению с содержанием его в сыворотке.

4. У больных СКВ с АФС не зависимо от поражения почек наблюдается увеличение TGF-ßl и коллагена IV типа в моче, при меньшем уровне МСР-1 мочи; имеется взаимосвязь уровня коллагена IV типа в моче с состоянием внутрипочеченой гемодинамики.

5. Увеличение МСР-1 и TGF-pi, а особенно коллагена IV типа в моче, ассоциируется с неблагоприятным течением СКВ, снижением функции почек.

Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования внедрены в работу ревматологического отделения, отделения ультразвуковой диагностики, клинико-диагностической лаборатории ГУЗ ОКБ №1 г. Оренбурга, в работу клиники Оренбургской государственной медицинской академии; используются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедрах факультетской терапии и эндокринологии, терапии Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 2009); на заседаниях регионального отделения Ассоциации Ревматологов России (Оренбург, 2009, 2011); областной научно-практической конференции ревматологов и терапевтов (Оренбург, 2009, 2010); областной научно-практической конференции нефрологов (Оренбург, 2011); международной научно-практической конференции в рамках Дня молодежной науки (Оренбург, 2011).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 тематических глав, включающих материалы, методы, результаты исследования и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 58 таблицами, содержит 5 клинических примеров. Указатель литературы включает 376 источников, из них 104 на русском языке, 272 на иностранном языке.

Материалы и методы исследования

На базе ревматологического отделения Оренбургской областной клинической больницы обследован 91 больной СКВ (заведующая отделением

О.Н. Беляева, главный врач - к.м.н. A.M. Чевычалов).

8

Таблииа 1. Клиническая характеристика больных СКВ (п -91)

Признак Градация признака Количество больных Процентное выражение

Пол Мужской 7 7,7

Женский 84 92,3

возраст До 20 лет 5 5,5

21-44 года 57 62,6

45 - 59 лет 25 27,5'

60 и более лет 4 4,4

Давность заболевания До 1 года 7 7,7. .

1 -5 лет 31 34,1

6-9 лет 19 20,9

10 - 20 лет 22 24,2

Более 20 лет 12 13,1

Характер течения острое 6 6,6

подосгрое 37 40,7

хроническое 48 52,7

Степень активности I 16 17,6

II 54 59,3

III 21 23,1

Степень активности по SLEDAI-K2 до 10 баллов 42 46,2

10 -19 баллов 34 37,4

20 - 29 баллов 12 13,1

выше 30 3 3,3

Степень активности по SLAM до 10 баллов 45 49,4

10-19 баллов 41 45,1

20-29 баллов 4 4,4

выше 30 1 1,1

Индекс повреждения SLICC/ACR 0 баллов 5 5,5

1-3 балла 65 71,4

4 и более баллов 21 23,1

Подавляющее большинство пациентов составили женщины (92,3%), в среднем возрасте 37,35±11,9, давностью болезни - 9,47±8,1 лет. Превалировала II степень активности (59,3%) и хроническое течение СКВ (52,7%). Контрольную группу составили 30 человек, относительно здоровых, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами СКВ. Критерием исключения явились сахарный диабет и иное поражение почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз почек).

Оценка клинической активности СКВ проводилась по критериям Насоновой В.А (1972), в баллах по шкалам SLEDAI-K2 и SLAM,

9

повреждения - по шкале SLICC/ACR. Наличие АФС устанавливали в соответствии с критериями г. Саппоро, 1999, уточненными в г. Сиднее, 2006. Индекс активности по SLEDAI-K2 составил в среднем 12,05±7,7; по SLAM -10,59±4,7; индекс повреждения SLICC/ACR - 2,48±1,7. У всех обследованных выявлены различные свойственные СКВ системные проявления. Наиболее часто отмечались кожные и суставные проявления, нарушение трофики, вовлечение в патологический процесс почек, легких, сердца, нервной системы, синдром Рейно. У 28 (29,7%) пациентов диагностирован АФС.

Помимо общепринятого обследования, исследовали сыворотку крови на наличие антител к ДНК, содержание антифосфолипидых антител (к кардиолипину,. бета 2 гликопротеину 1, волчаночный антикоагулянт), компонентов комплемента СЗ и С4 методом агглютинации с латексными частицами, IgA, IgM и IgG турбодиметрически на аппарате Кобас Интегра, абсолютных и относительных показателей лимфоцитов CD3+, CD4+ и CD8+ методом лазерной проточной цитометрии на проточном флуометре FAACSCalibur™ фирмы Becton Dickinson.

Для выявления состояния почек изучали мочевой осадок, проводили

пробу Зимницкого, определяли уровень суточной протеинурии, скорость

клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Гаулта (Cockcroft D.W.,

Gault М.Н., 1976) и MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) (Levey

A.S., 1999). Разграничение поражения почек на клинические варианты ВН

проводили по классификации И.Е. Тареевой (1995), оценку активности ВН -

по шкале SL1CC RA/RE. АФС-ассоциированную нефропатию (АФСН)

условно верифицировали на основании клинических признаков (Козловская

H.J1. с соавт., 2006; Daugas Е. et al., 2002). Оценку МСР-1 в сыворотке и моче

проводили методом иммуноферментного анализа с помощью набора human

МСР-1, TGF ßl и коллагена IV типа в моче - методом твердофазного

иммуноферментного анализа (ELISA) с помощью наборов для

количественного определения human МСР-1, TGF-ßl и Biotrin Urinary

Collagen IV EIA (США). Ультразвуковое сканирование почечных артерий

10

осуществляли путем дуплексного сканирования с использованием импульсно-волнового доплеровского режима и в режиме цветового доплеровского картирования (ЦЦК) с применением секторного датчика с частотой 3,5 МГц на аппарате Toshiba - SSA660A (Xario) на базе отделения ультразвуковой диагностики Оренбургской областной клинической больницы (заведующая отделением Е.Н. Столярова). Слева и справа на уровне устья, ствола почечной артерии, сегментарных и паренхиматозных артерий верхнего, среднего и нижнего сегментов почки, что соответствует междолевым, дуговым и междольковым артериям, оценивали показатели: систолическую (Vps), диастолическую скорости кровотока (Ved), индексы резистивности (R1) и пульсаторности (Р1).

Полученные материалы были подвергнуты статистической обработке в программе Statistika 6.0 (фирмы StatSoft Inc.) методами вариационной статистики (средний показатель - М, стандартное отклонение - SD). Использовались стандартные параметрические (критерий Стьюдента) методы при нормальном распределении выборки на гистограмме частот и непараметрические методы (критерий Манна-Уитни) при асимметрии - при проверке достоверности показателей разницы. В случае малого числа наблюдений применяли точный критерий Фишера. Различия средних величин, коэффициенты корреляции признавались статистически значимыми (достоверными) при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Поражение почек диагностировано у 63 (69,2%) больных СКВ. В 60 из 63 (95,2%) случаев с поражением почек отмечались клинические признаки ВН. У 51 (85%) из 60 были активные формы ВН: у 27 (52,9%) - с нефротическим синдромом (НС), у 11 (40,7%) из 27 - ремиссия НС; у 24 (47,1%) - с выраженным мочевым синдромом (ВМС), у 8 (33,3%) из 24 -ремиссия ВМС. Неактивный нефрит с минимальным мочевым синдромом (ММС) наблюдался у 9 (15,3%). Индекс активности' ВН SLICC RA/RE в

среднем составил 3,07±4,19. Еще у 3 пациентов выявлена возможная АФСН. Клинических признаков ВН не было у 28 (30,8%).

В группе пациентов с ВН отмечено повышение относительных и не достоверное снижение значений CD3+, CD4+, CD8+. Выявлено значимое снижение СЗ и С4 компонентов комплемента, достоверное повышение IgM и IgG и антифосфолипидных антител.

У пациентов с СКВ уровень МСР-1 в сыворотке был незначимо выше, МСР-1 в моче - значимо выше контроля (таблица 2). У пациентов, не имевших почечное поражение, уровень МСР-1 в сыворотке не отличался от контроля, а в моче был достоверно выше, но ниже, чем в группе с поражением почек. Уровень МСР-1 в моче был наиболее высоким при давности СКВ до 5 лет, уменьшаясь при давности более 10 лет. В сыворотке самое высокое значение показателя выявлено при давности 5-10 лет, что было несколько выше, чем при давности СКВ до 5 и более 10 лет, но не достоверно. Таким образом, складывается впечатление, что содержание цитокина было наибольшим в первые годы заболевания, когда активность СКВ более высока. Полученные данные подтверждались обратной взаимосвязью давности СКВ и содержания МСР-1 в моче (г=-0,34, р<0,05).

Характер изменения МСР-1 в зависимости от активности СКВ позволяют склониться в пользу положения о взаимосвязи воспалительной активности СКВ (по индексу SLEDAI) и этого цитокина, которое было ранее описано в работах H.A. Арзимановой (2009), Chan R.W. (2004, 2006), Lit L.C.W. (2006). Так, у наших пациентов также более высокие значения МСР-1 в моче были при II и III степени активности СКВ и наибольшем значении индекса SLEDAI-K2, а в сыворотке имелось достоверное повышение уровня МСР-1 при III степени активности.

Рост МСР-1 у больных СКВ и без ВН может отражать, очевидно, и иные системные поражения, что проявилось прямой взаимосвязью МСР-1 в сыворотке в частности с уровнем тромбоцитов крови (г=0,29, р<0,05). Кроме того, отсутствие клинических признаков поражения почек не всегда

12

исключает наличие морфологических почечных изменений, поэтому

повышение параметра в моче у больных без клиники ВН может

настораживать в отношении возможности дебюта почечного поражения (ЯоутВ.Н., 2005,2009).

Таблица 2. Изменение показателя МСР-1 в сыворотке и моче у больных СКВ.

МСР-1 в сыворотке, пг/мл МСР-1 в моче, пг/мл

Контроль(п=30) 338,7±81,93 88,05±48,48

Больные СКВ (п=80) 495,89±583,66 316,78±442,38**

Давность, лет До 5 лет (п=32) 513,91±574,88 494,4±631,04***

5-10 лет (п=22) 613,77±811,27 * 224,24±222,95**

Более 10 лет (п=26) 373,96±292,8 191,41±193,74**

Активность I степень (п=14) 324,57±305,83 187,0±129,34**

II степень (п=46) 520,98±625,94 319,52±435,19**

III степень (п=20) 558,1±630,28 * 388,35±564,64**

SLEDAI-K2 До 10 баллов (п=37) 563,65±546,28 * 270,47±460,45**

10-19 баллов (п=28) 471,0±739,8 253,21±220,92**-

20-29 баллов (п=12) 399,0±281,77 679,7±720,61***

Более 30 баллов (п=3) 280,0±198,76 277.33±214,9**

SLAM До 10 баллов (п=38) 582,53±739,78 * 284,08*456,0**

10-19 баллов (п=37) 436,73±393,99 368,76±452,62**

20-29 баллов (п=4) 326,0±348,92 250,0±191,07**

Более 30 баллов (п=1) 72,0 33,0

SLICC/ACR 0 баллов(п=4) 352,0±169,71 157,67±181,26**

1-3 балла (п=57) 560,49±660,46 * 324,45±476,14**

4 и более баллов (п=19) 332,37±295,27 319,32±369,28**

SLICC RA/RE 0 баллов(п=18) 410,28±348,0 400,29±664,04***

1-5 балла (п=24) 684Д±811,97* 282,09±240,33**

более 5 баллов (п=11) 406,91±300,63 595,09±691,58**

С поражением почек (п=56) 515,95±591,51 * 379,27±504,96**

Без поражения почек (п=24) 443,0±572,54 157,72±113,25**

Активный нефрит С НС (п=16) 399,75±310,86 473,56±599,01***

С ремиссией НС (п=9) 823,2±1187,9* 480,22±877,2***

С ВМС (п=14) 510,3±416,7 * 339,85±330,7**

С ремиссией ВМС (п=7) 506,29±398,96 * 297,83±254,58**

[Неактивный нефрит с ММС (п=6) 493,5±349,27 * 239,83± 194,38** ** „<-пт- *** .

Примечание: * - достоверное изменение показателя ■ р<0,05; ** - р<0,01; **

р<0,001 по сравнению с контролем

Имелась также взаимосвязь уровня МСР-1 в сыворотке с иммунологической активностью болезни: обратная с абсолютным значением СБ8+Т-клеток (г=-0,26, р<0,05), и ^М (г=-0,29, р<0.05).

При активном НС отмечалось значимое повышение уровня МСР-1 в моче при неизмененном в сыворотке; при ремиссии НС МСР-1 и в сыворотке, и моче был значимо выше контроля. Имелась прямая взаимосвязь уровня МСР-1 в моче с альбумином мочи (г=0,27, р<0,05), суточной протеинурией (г=0,34, р<0,05), что, вероятно, отражает стимуляцию его синтеза тубулярными клетками в ответ на компоненты протеинурии (Burton C.J. et al., 1999; Wang Y. et al., 1999; De Lema G.P., 2001). Сопоставимое повышение МСР-1 в моче в среднем у больных с ремиссией и активностью НС было обусловлено значительным (до 2792 пг/мл) ростом у одного больного из группы клинической ремиссии НС, развившего в ближайшие месяцы тяжелое обострение НС. Еще в 1 случае было незначительное повышение (503 пг/мл) параметра, у остальных МСР-1 мочи был в норме. Таким образом, в условиях активного иммуновоспалительного процесса в почках (при НС) имелся значимый рост МСР1 в моче. В условиях более низкой клинической активности почечного поражения у больных с ВМС и неактивным ВН наблюдались и меньшие значениями МСР-1 в моче, чем при НС.

Для всех больных СКВ и при наличии ВН имелась одинаковая закономерность изменения МСР-1 в зависимости от функции почек и наличия АГ. Так, при сохранной функции почек (по уровню СКФ) и без АГ в сыворотке значение показателя было достоверно выше, чем в моче. При сниженном значении СКФ и наличии АГ, наоборот, наблюдалось возрастание МСР-1 в большей степени в моче, чем в сыворотке. Таким образом, наиболее важной представляется оценка этого хемокина именно в моче, поскольку более значительный рост в моче, чем в сыворотке отражает большую тяжесть почечного поражения вплоть до снижения функции почек и тяжелой А Г.

Изменения уровня TGF-pi в моче носили однонаправленный характер с динамикой содержания МСР-1 в моче (г=0,33, р<0,05). Так, у больных СКВ в целом и, в отличие от МСР-1, не зависимо от наличия почечной патологии

14

содержание TGF-ßl в моче было значимо выше контроля (таблица 3), что может отражать роль TGF-ßl как маркера иммунного ответа (Пальцев М.А. с соавт., 1995; Roberts A.B., 1998; Bottinger Е.Р. et al., 2002).

Наиболее высокий уровень TGF-ßl отмечался при давности СКВ до 5 лет и более 10 лет; выявлена тенденция к возрастанию показателя при U степени активности СКВ, а также значимое повышение показателя при значении индекса SLEDAI-K2 20-29 баллов. Таким образом, не складывается впечатления об однозначной взаимосвязи содержания цитокина в моче с активностью и-давностью процесса.

Таблица 3. Изменение показателя TGF'-ßl в моче у больных СКВ._

Контроль (п-30)

Больные СКВ (п=78)

Давность, лет

Активность

SLEDAI-K2

SLAM

SL1CC/ACR

SLICC RA/RE

До 5 лет (п~30)

5-10 лет(п=21)

Более 10 лет (п=27)

I степень (п=12)

И степень (n=4S)

III степень (4=21)

До 10 баллов (п=-36)

10-19 баллов (п=27)

20-29 баллов (п=12)

Более 30 баллов (п=3)

До 10 баллов (п=36)

10-19 баллов (п=37)

20-29 баллов (п=4)

Более 30 баллов (n=l)

0 баллов (п=3)

1-3 балла (п=56)

4 и более баллов (п=19)

О баллов (n= 17)

1-5 балла (п=23)

более 5 баллов (n=l 1)

С поражением почек (п=56)

Без поражения почек (п=22)

Активный нефрит

С НС (п=16)

С ремиссией НС (п~9)

С ВМС (п~13)

Неактивный нефрит с ММС (п-6)

С ремиссией ВМС (п=7)

TGF-ßl, пг/мл

687,0±69,59

877,05*290,76 ***

891,67±288,71

844,29±174,69 ***

886,3±364,32 **♦

874,17±429,74 ***

889,33±273,46 ***

852,38±241,7 **«

918,33*356,43

791,48± 141,19 **

967,5±319,26 ***

790,0^147,99 **

951,39±396,0 «*«

822,7±120,31 ***

757,5^182,28 »«

690,0

780,0±79,37 **

890,54*326,07 ***

852,63*182,51 ***

901,18*438,8 ***

810,87*142,32 ***

1021,82*354,93 ***

893,04±325,76 ***

836,36*172,14 ***

911,87*290,73 ***

800,0*206,22 '

851,54*206,96 **___

1087,14*650,58 ***

790,0*77,46 •

Примечание: * - достоверное изменение показателя р<0,001 по равнению с контролем

р<0,05; ** - р<0,01;

*** _

Динамика уровня коллагена IV типа в моче в целом у всех больных СКВ была аналогичной описанным изменениям профиброгенных цитокинов. Параметр достоверно, более чем в три раза превышал контрольные значения у всех больных СКВ, в том числе без поражения почек (таблица 4). При III степени активности обнаружен некоторый рост показателя. Наблюдалась тенденция к росту коллагена при давности до 5 лет и более 10 лет.

Таблица 4. Изменение уровня коллагена IV типа в моче у больных СКВ.

коллагена IV типа, мкг/л

Контроль (п=30) 1,07*0,38

Больные СКВ (п=78) 3,76±6,0 **

Давность, лет До 5 лет(п=30) 4,01±7,22 *

5-10 лет (п=21) 2,69±2,85 **

Более 10 лет (п=27) 4,32±6,38

Активность I степень (п=12) 4,61±8,08 **

И степень (п=45) 2,91±3,45 **

III степень (п=21) 5,11±8,51 ***

SLEDAI-K2 До 10 баллов (п=36) 2,92±3,83 **

10-19 баллов (п=27) 3,94±6,18 ***

20-29 баллов (п=12) 3,26±3,35 ***

Более 30 баллов (п=3) 14,23±19,74 ***

SLAM До 10 баллов (п=36) 4,03±6,0 *

10-19 баллов (п=37) 2,82±3,13 *

20-29 баллов (п=4) 1,72±0,76 *

Более 30 баллов (п=1) 37,0

SLICC/ACR 0 баллов(п=3) 1,7±0,3 *

1-3 балла (п=56) 3,55±5,21 **

4 и более баллов (п=19) 4,69±8,31 **

SLICC RA/RE 0 баллов (п=17) 2,26±2,09 *

1-5 балла (п=23) 2,86±3,03 **

более 5 баллов (п=11) 6,14±10,79 ***

С поражением почек (п=56) 3,69±5,68 **

Без поражения почек (п=22) 3,94±6,89 *

Активный нефрит С НС (п=16) 5,25±8,96 **

С ремиссией НС (п=9) 3,27±2,55 ***

С ВМС (п=13) 2,51±4,02 *

С ремиссией ВМС (п=7) 1,99±0,95 ***

Неактивный нефрит с ММС (п=6) 1,97±0,63 ***

Примечание: * - достоверное изменение показателя - р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001 по сравнению с контролем

Имелась достоверная взаимосвязь содержания коллагена IV типа в

моче с органными поражениями при СКВ: эритемой лица в виде «бабочки»

(г=0,24, р<0,05), хейлитом (г=0,25, р<0,05), легочной гипертензией (г=0,24,

16

р<0,05), перикардитом (г=0,23, р<0,05), выраженностью мочевого синдрома (г=0,27, р<0,05), что свидетельствует о роли коллагена IV типа в системной иммуновоспалительной реакции. Взаимосвязь с индексом повреждения SLICC/ACR (г=0,24, р<0,05) явилась ожидаемой, поскольку, вероятно, отражала прямую роль коллагена IV типа в органном фиброзообразовании (Klahr S., 2000; Wolf G„ 2000; Segerer S. Et al., 2000; Eddy A.A., 2004; Muh Geot Wong et al., 2007).

Уровни TGF-ßl и коллагена IV типа в моче при активном НС были наибольшими (911,9*290,7 пг/мл и 5,2±8,9 мкг/мл - соответственно), при ВМС - ниже, чем при НС. Имелась достоверная взаимосвязь коллагена IV типа с уровнем суточной протеинурии (г=0,43, р<0,05), что может подтверждать взаимосвязь активности ВН и содержания профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа. При снижении СКФ и при наличии АГ наблюдалась лишь тенденция к росту TGF-ßl в моче, содержание коллагена IV типа в моче нарастало двукратно независимо от варианта ВН, что, вероятно, позволяет обсуждать в данном случае непосредственно фиброгенные свойства коллагена (Wong M.G.et al., 2008).

Исследование внутрипочечной гемодинамики в устье и стволе почечных артерий у больных СКВ показало, что независимо от давности и степени активности болезни в целом Ved кровотока в устье и стволе несколько снижалась, a Vps - росла. Индексы сосудистого сопротивления были высокими. Выявлен незначительный рост индексов сопротивления при давности до 5 лет и более 10 лет в устье и падение скоростных показателей кровотока при давности более 10 лет в стволе почечных артерий, незначительный рост Vps при II степени активности в стволе почечных артерий, что подтверждалось обратной корреляционной связью скоростных параметров с активностью СКВ (Ved в устье г=-0,25, р<0,05), индексом активности SLAM (Vps r=-0,39, Ved r=-0,34 в устье, p<0,05).

В мелких внутрипочечных артериях (сегментарных, паренхиматозных верхнего, среднего и нижнего сегментов) выявлена тенденция к падению

17

скоростных показателей кровотока и росту индексов сосудистого сопротивления при увеличении давности СКВ; достоверное снижение скоростных параметров и индексов сопротивления при высокой степени активности СКВ, что было значимо по сравнению с I и И степенью активности.

Таблица 5. Состояние внутрипочечной гемодинамики в зависимости от давности СКВ. _

Почечная артерия Показатели (М±БО)

Урв, см/с Чей, см/с Утеап, см/с Р1 Б/О

Сегментарные И 40,42± 7,71 16,48± 4,6 25,76± 5,92 0,89± 0,06 0,6± 0,05 2,53± 0,38

УГ, м II Паренхиматозные в/с 0 24,12± 3,19 9,92± 1,52 14,98± 2,2 0,95± 0,11 0,59± 0,05 2,45± 0,26

Л ч о Паренхиматозные с/с О 23,34± 4,0 9,08± 1,37 13,88± 2,05 1,02± 0,15 0,61± 0,05 2,5 8± 0,31

£ о X Паренхиматозные н/с э 23,14± 2,38 8,74± 0,71 13,56± 0,53 1,05± 0,16 0,62± 0,05 2,67± 0,4

Сегментарные о 44,44± 11,55 14,86± 4,77 25,05± 6,75 1,21± 0,32*** 0,66± 0,07*** 3,15± 0,92

гч 11 Паренхиматозные в/с 0 23,77± 5,19 8,79± 2,11 13,7± 3,28 1,11± 0,21*** 0,63± 0,05** 2,75± 0,36

& ч Паренхиматозные с/с Б 23,59± 5,89 8,53± 2,53 13,73± 3,73 1,11± 0,22* 0,63± 0,07 2,85± 0,54

о КС Паренхиматозные н/с О 22,92± 5,39 8,64± 2,46 13,21* 3,4 1,09± 0,14 0,63± 0,05 2,74± 0,32

Сегментарные 0 41,75± 10,05 14,92± 4,48 24,33± 5,83 1,П± 0,24*** 0,64± 0,07* 2,88± 0,61

о <ч Паренхиматозные в/с О 23,78± 4,77 8,49± 1,94 13,84± 2,8 1,11± 0,14*** 0,64± 0,04** 2,84± 0,34

о е: Паренхиматозные с/с э 22,53± 5,2 7,43± 1,83*»* 13,06± 3,06 1,17± 0,18** 0,67± 0,04*** 3,08± 0,4

о 1 Паренхиматозные н/с 21,72± 4,8 8,04± 2,2 12,14± 2,82 1,09± 0,19 0,63± 0,06 2,76± 0,43

оо V Сегментарные 0 45,82± 15,87 14,85± 4,77 24,31± 7,86 1,24± 0,3*** 0,67± 0,06*** 3,25± 0,82

с й Паренхиматозные в/с э 22,53± 5,93 7,87± 2,23*** 12,64± 3,56 1,14± 0,2*** 0,64± 0,05** 2,92± 0,5

о V Паренхиматозные с/с о 21,59± 4,92 7,72± 2,03*** 12,4± 3,05 1,14± 0,28** 0,64± 0,07* 2,9± 0,63

я о ю Паренхиматозные н/с э 22,25± 5,79 7,69± 1 99** 12,57± 3,0 1,16± 0,19* 0,65± 0,06* 2,97± 0,52

Примечание: * - достоверное изменение показателя - р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001 по сравнению с контролем; в/с - верхний сегмент, с/с - средний сегмент, н/с -нижний сегмент паренхиматозных почечных артерий.

У пациентов без поражения почек внутрипочечный кровоток был несколько выше, как и индексы сосудистого сопротивления в сравнении с

контролем.

Таблица 6. Состояние внутри почечной гемодинамики

зависимости от

акт ивности с л я. Почечная артерия Показатели (M±SD)

Vps, см/с Ved, см/с Vmean, см/с PI R1 S/D

Сегментарные D 40,42± 7,71 16,48± 4,6 25,76± 5,92 0,89± 0,06 0,6± 0,05 2,53± 0,38

Паренхиматозные в/с D 24,12± 3,19 9,92± 1,52 14,98± 2,2 0,9 5± 0,11 0,59± 0,05 2,45± 0,26

Л е; о Паренхиматозные с/с D 23,34± 4,0 9,08± 1,37 13,88± 2,05 1,02± 0,15 0,61± 0,05 2,5 8± 0,31

о Паренхиматозные н/с D 23,14± 2,38 8,74± 0,71 13,56± 0,53 1,05± 0.16 0,62± 0,05 2,67± 0,4

Сегментарные D 46,92± 15,44* 15,84± 4,83 25,94± 7,52 1,19± 0,28*** 0,65± 0,07** 3,16± 0,88.

г* т Паренхиматозные в/с D' 24,74± 5,8 8,54± 1,7** 13,89± 2,89 1,16± 0,23*** 0,65± 0,05*** 2,99± 0,59

л я и Паренхиматозные с/с D 22,26± 4,57 7,98± 1,49* 12,88± 2,37 1,11± 0,29 0,63± 0,08 2,91± 0,69

I Паренхиматозные н/с D 23,51± 4,68 8,41± 1,89 13,11± 3,24 1,11± 0,19 0,64± 0,05 2,9± 0,51

Сегментарные D 44,25± 12,3 14,93± 4,9 24,5± 6,95 1,21± 0,33*** 0,66± 0,07*** 3,14± 0,88

С>0 Ч II С Паренхиматозные в/с D 23,63± 4,67 8,5± 2,1** 13,52± 3,19* 1,13± 0,19*** 0,64± 0,05*** 2,81± 0,38

л а tj а Паренхиматозные с/с D 23,43± 5,24 8,24± 2,42*** 13,65± 3,4 1,14± 0,24* 0,65± 0,06** 2,95± 0,56

Й Паренхиматозные н/с D 23,05± 5,18 8,4± 2,26 13,12± 2,94 1,12± 0,19 0,64± 0,06 2,82± 0,45

с- Сегментарные D 42,14± 12,53 14,16± 3,67* 24,09± 6,26 1,15± 0,22*** 0,64± 0,07* 2,99± 0,59

1 Паренхиматозные в/с D 21,21± 6,46* 8,02± 2,54** 12,52± 3,79** 1,06± 0,16** 0,62± 0,05* 2,71± 0,3

X 0 с 1 Паренхиматозные с/с D 20,31± 6,26 7,22± 2,03* 11,56± 3,62** 1,13± 0,19* 0,63± 0,06 2,81± 0,45

Паренхиматозные н/с D 19,63± 5,67** 7,39± 2,33** 11,48± 3.37** 1,08± 1 0,15 0,62± 0,03 2,72± 0,29

Р<1 Примечание: *- достоверное изменение показателя ■ ■ р<-4,Оз. - р'-О.Ы, ,001 по сравнению с контролем; в/с - верхний сегмент, с/с средний сегмент, н/с -

Данные корреляционного анализа свидетельствовали об обратной связи скоростных параметров кровотока с давностью СКВ (Ved r=-0,24; Vps г=-

19

0,27, р<0,05 в паренхиматозных артериях верхнего сегмента; Vps г=-0,31, Ved г=-0,34; р<0,05 в паренхиматозных артериях нижнего сегмента), активностью СКВ (Ved r=-0,24; Vps г=-0,27, р<0,05 в паренхиматозных артериях нижнего сегмента), индексом активности SLAM (Vps r=-0,22, р<0,05 в сегментарных артериях; Vps r=-0,31, р<0,05 в паренхиматозных артериях).

Таким образом, снижение скоростных параметров кровотока, имеющее взаимосвязь с активностью СКВ, по-видимому, свидетельствуют о доклинических изменениях внутрипочечного кровотока в виде затруднения перфузии, которые, вероятно следует расценивать как отражение уже начавшегося структурного поражения на уровне микрососудистого русла (Барабашкина A.B., 1998; 1999, Э.Н. Отгева и соавт., 2000). Обратная связь скоростных параметров кровотока с давностью СКВ, вероятно, отражает усугубляющиеся процессы нарастания жесткости стенки сосуда на фоне ее ремоделирования (Отгева Э.Н. и соавт., 2000; Ольхова Е.Е., 2000; Глазун JI.O. и соавт., 2002; Platt J.F. et al., 1997). С другой стороны, достоверное снижение индексов сопротивления, наблюдаемое при высокой степени активности СКВ, по-видимому, обусловлено не столько активностью воспалительного процесса, сколько вовлеченностью в патологический процесс тубулоинтерстициального компонента, либо шунтированием крови (Отгева Э.Н. и соавт., 2000; Полещук Л. А., 2006; Descombes Е. et al., 1997).

В целом у всех больных с ВН наблюдалось снижение Ved и рост индексов сопротивления, как в крупных, так и мелких внутрипочечных артериях, более выраженное при активных вариантах ВН. Имелась обратная взаимосвязь индекса активности ВН SLICC RA/RE со скоростными показателями (Vps r=-0,31, Ved г=-0,28, р<0,05 в паренхиматозных артериях нижнего сегмента), что отражает сосудистое поражение, свойственное ВН (Отгева Э.Н., 2000; Lee S.K. et al., 1994; Descombes E. et al., 1997; Platt J.F. et al., 1997).

При снижении СКФ и наличии АГ выявлено выраженное падение кровотока и рост индексов сопротивления по сравнению с нормальным

20

значением СКФ и у больных без АГ, что подтверждалось данными корреляционного анализа: имелась обратная взаимосвязь АГ с Vps г=-0,34, Ved г=-0,44 в стволе, р<0,05, прямая - с уровнем СКФ по формуле MDRD (Ved в устье г=0,27; Vps r=0,35, Ved г=0,49 в стволе, р<0,05) и Кокрофта-Гаулта (Vps r=0,35, Ved г=0,49 в стволе, р<0,05). Обнаружена прямая связь индексов сосудистого сопротивления с уровнем креатинина сыворотки крови (RI в стволе г=0,23, р<0,05), обратная - со значением СКФ (RI г=-0,26, р<0,05 в сегментарных артериях; RI г=-0,23, р<0,05 в нижнем сегменте

парехиматозноЯ артерии).

Сопоставление показателей кровотока и сосудистого сопротивления в почечных артериях с содержанием профиброгенных цитокинов показало, что имелась четкая тенденция к снижению внутрипочечного кровотока и роста сосудистого сопротивления у больных с нарастанием активности ВН по клиническим данным, что сопровождалось достоверным значительным

ростом и профиброгенных цитокинов.

Имелась обратная достоверная связь содержания коллагена IV типа мочи со скоростными показателями в паренхиматозных артериях нижнего сегмента; Vps (r=-0,28, р<0,05), Ved (г=-0,27, р<0,05). Таким образом, падение кровотока в почечных артериях, наблюдаемое при нарастании активности почечного поражения у больных СКВ, снижении депурационной функции почки, ассоциируется с ростом коллагена IV типа, выделяемого с мочой. Следовательно, оба процесса являются взаимосвязанными, отражая, вероятно, как активный иммуновоспалительный процесс в почках, так и нарастание склеротических изменений почечной паренхимы.

Антифосфолипидный синдром был выявлен в нашем исследовании у 28 (30,8%): у 11 отмечались венозные тромбозы, у 7 - артериальные, у 2 - их ' сочетание, у 5 - акушерская патология в сочетание с тромбозами. Антифосфолипидные антитела в диагностических титрах с интервалом в 12 недель выявлены: волчаночный антикоагулянт (ВА) - у 3, антикардиолипиновые (аКЛ) - у 3, их сочетание - у 14, к бета2

гликопротеину I и ВА - у 3, сочетание ВА, аКЛ и антител к бета2 гликопротеину I - у 2. Поражение почек диагностировано у 18 из 28 пациентов с АФС (64,3%), причем у 13 из 18 (72,2%) были клинические признаки активных вариантов ВН (8 - с НС, 5 - с ВМС), у 2 из 18 (11,1%) -неактивного ВН с ММС. У пациентов с клиническими признаками активного ВН с АФС отмечено значимое возрастание уровня суточного белка в моче (2,14±2,98 г/л в сутки), выявлена тенденция к росту артериального давления и снижению СКФ (82,58±43,19 мл/мин/1,73 м2), а также, как следствие, росту уровня креатинина (124,62±135,58 мкмоль/л). У пациентов с неактивным ВН без АФС наблюдалась тенденция к росту АД (систолическое - 133,57±20,15 и диастолическое - 87,14± 12,54 мм рт ст). Таким образом, клинические проявления активного ВН на фоне АФС отличались худшей динамикой параметров функции почек от больных ВН без АФС.

Еще у 3 пациентов из 18 с АФС (16,7%) выявлены клинические признаки возможной АФС-ассоциированной нефропатии (АФСН). Особенностей клинического течения СКВ у этих пациентов не отмечалось. Для этой подгруппы в сравнении с АФС без признаков АФСН было характерно достоверное повышение уровня антител к кардиолипину (94,1±118,5 и 26,2±48,9 ЕД\л - соответственно, р<0,05), АД, креатинина крови (104,3±27,0 и 94,9±101,3 мкмоль/л, р<0,05), снижение СКФ (58,1±4,8 и 91,44±36,1 мл/мин, р<0,05) при наличии скудного мочевого осадка. У всех больных с предполагаемой АФСН выявлены резко положительные антитела к нативной и денатурированной ДНК, более выраженное падение компонентов комплемента СЗ и С4, некоторый рост ^М и в крови, значимое возрастание абсолютных значений СЭЗ+, С04+, С08+, некоторый рост относительного значения СБ4+, снижение относительного значения С08+Т-лимфоцитов по сравнению с группой больных с АФС без АФСН.

Содержание МСР-1, ТОР-61 и коллагена IV типа у больных АФС, как и без АФС, было значимо выше, чем в контроле. Содержание МСР-1 в сыворотке при наличии АФС было сопоставимо, а у лиц без АФС - значимо

22

выше контроля (таблица 7). Уровни МСР-1 в моче оказались значимо ниже, а коллагена и ТОР-В1 - выше в группе с АФС, чем без АФС. Имелась достоверная взаимосвязь содержания коллагена IV типа мочи с наличием АФС (г=0,31, р=0,04).

Таблица 7. Профиброгенные цитокииы у больных с СКВ с АФС.

параметр АФС (п=28) Без АФС (п=52) Контроль(п=30)

МСР-1 в сыворотке, пг/мл 400,3 2±499,1 547,35±622,98* 338,7±81,93

МСР-1 в моче, пг/мл 200,86±159,96*** 381,7±530,52*** 88,05±48,48

ТСЕ-В1 в моче, пг/мл 936,43±352,53*** 843,8±247,45*** 687,0±69,59

Коллаген IV типа в моче, мкг/мл 6,28±9,17** 2,35±2,14*** 1,07±0,38

Примечание: * - достоверное изменение показателя - р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001 по сравнению с контролем

В группе ВН с АФС уровни МСР-1 в сыворотке и моче были достоверно ниже (319,2±173,13 в сыворотке; 190,2±171,6 в моче), чем при ВН без АФС (618,13±692,41 в сыворотке, р<0,05; 471,83±599,74 в моче, р<0,05). Уровни ТСР 01 и коллагена IV типа в обеих подгруппах были значимо выше контроля, но в подгруппе ВН с АФС их содержание оказалось выше (977,33±409,42 - ТСР-В1; 5,64±9,38 - коллаген IV типа), чем в подгруппе ВН без АФС (848,61±272,59 - ТСР-Б1; 2,42±2,43- коллаген IV типа, р<0,05). У 3 пациентов с возможной АФСН наблюдалось значимое возрастание профиброгенных цитокинов (МСР-1 сыворотки - 494,7±461,6, мочи -229,0±148,2 пг/мл, ТСР-В1 в моче - 1020,0±572,4 пг/мл, р<0,05) по сравнению с подгруппой больных с АФС (389,0±511,1; 197,48±163,84 и 926,4±333,97 пг/мл - соответственно). Уровень коллагена IV типа в моче был сопоставим в обеих подгруппах (АФСН - 6,1±6,86 и АФС - 6,3±9,52 мкг/мл). Безусловно, анализ у столь малого числа пациентов без морфологического подтверждения не позволяет сделать какие-либо выводы, однако факт наибольшего роста профиброгенных цитокинов в этих случаях заслуживает внимания.

Таким образом, при наличии ВН и в трех случаях возможной тромботической нефропатии на фоне АФС у больных СКВ по сравнению с

ВН без АФС достоверно превалировали профиброгенные факторы TGF В1 и коллагена IV типа и снижался МСР-1, что, очевидно, может отражать интраренальный процесс фиброзной окклюзии пораженных сосудов вследствие вторичной активации ренин-ангиотензиновой системы и стимуляции синтеза факторов роста, в частности TGF В1, при определенной выраженности иммуновоспалительных реакций (Шилов Е.М. с соавт., 2003; Томилина Н.А. с сЬавт., 2004; Шахнова Е.А., 2005; Козловская Н.Л., 2006; Daugas Е., Nochy D., 1999,2002).

Анализ состояния внутрипочечного кровотока у больных с наличием и отсутствием АФС достоверной разницы параметров не обнаружил. На уровне паренхиматозных артерий всех сегментов отмечалось падение скоростных параметров кровотока, значимое - в паренхиматозных артериях среднего и нижнего сегментов слева по сравнению с контролем. Индексы сосудистого сопротивления были значимо выше, чем в контроле. На уровне сегментарных артерий при АФС отмечалось повышение Vds и снижение Ved по сравнению с контролем, но не достоверно. Все параметры кровотока были сопоставимы в целом с группой без АФС, выявлена тенденция к некоторому снижению PI в группе с АФС. У больных только АФС изменения внутрипочечного кровотока, с тенденцией к ухудшению кровотока из-за падения скоростей и увеличения сопротивления сосудов, возможно, отражают уменьшение гломерулярной фильтрации и рост сосудистого сопротивления вследствие развития гломерулосклероза и гиалиноза ветвей почечной артерии (Козловская Н.Л., 2006; Daugas Е., Nochy D., 1999, 2002). Это положение подтверждалось в нашем исследовании достоверной обратной взаимосвязью индекса сосудистого сопротивления со значением СКФ (RI г=-0,26, р<0,05).

У пациентов с ВН при наличии и отсутствии АФС сохранялась

аналогичная динамика показателей, без достоверной разницы, но с

тенденцией к снижению скоростных показателей и росту индексов

сопротивления на уровне паренхиматозных артерий в подгруппе АФС, что

24

свидетельствовало о снижении дистального кровотока при повышении сосудистого сопротивления, вероятно, указывающего на вовлечение тубулоинтерстиция почки вследствие активного иммунного воспаления и сдавления сосудов экстравазальным отеком, возможно - наличие склеротических изменений (Отгева Э.Н. и соавт., 2000; Ольхова Е.Е., 2000; Глазун Л.О. и соавт., 2002; Lee S.K. et al., 1994; Platt J.F. et al, 1997).

При качественном анализе кровотока пациентов с АФС было обнаружено, что у 4 пациентов отмечалась «мозаичность» - чередование участков обеднения и усиления кровотока - с резким падением индексов сосудистого сопротивления при относительно неизмененных скоростных показателях на уровне мелких внутрипочечных сосудов. Изменения внутрипочечной гемодинамики в виде выраженной неравномерности кровотока были у пациентов с признаками АФСН: на уровне сегментарных и паренхиматозных артерий верхнего сегмента все показатели оказались сниженными. Индексы сосудистого сопротивления оказались в целом выше в группе АФСН.

Однако в ряде случаев у пациентов с повышенным уровнем коллагена IV типа в моче, главным образом на фоне АФС, отмечалось обеднение кровотока вследствие падения скоростных параметров и снижения индексов сосудистого сопротивления. Аналогичное снижение кровотока и сосудистого сопротивления у больных гломерулонефритом в активный период заболевания также констатировано рядом авторов (Харлап Г.В. с соавт., 1996; Полещук Л.А., 2006; Lee S.K. et al., 1994; Platt J.F. et al, 1997), что связывают с вовлечением в процесс тубулоинтерстициальной ткани либо шунтированием крови. С этим соображением, вероятно, согласуется наблюдаемый нами факт наиболее выраженных изменений внутрипочечной гемодинамики в виде выраженной неравномерности кровотока у пациентов с признаками возможной АФС-нефролатии. Возможно, шунтированию крови по мелким внутрипочечным сосудам способствуют закономерные для АФС

тромботические сосудистые изменения; маркером этих процессов может быть рост, в частности, коллагена IV типа в моче.

Для оценки прогностической значимости профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа мы провели динамическое наблюдение в течение 1 года (среднее время наблюдения - 12,25 месяца) за 43 пациентами с СКВ с повышенным и нормальным исходным уровнем изучаемых параметров.

У 43 обследованных пациентов преобладало подострое и хроническое течение (у 21 - 51,2% и 16 - 39% соответственно), II степень активности (у 25 - 61%). Средние значения по индексам активности SLEDAI-K2 и SLAM составили 7,7±6,2 и 8,9±4,2 соответственно, по индексу повреждения SLICC/ACR - 2,3±1,2. Поражение почек в виде ВН наблюдалось у 39 (90,7%). Индекс активности ВН SLICCRA/RE составил 3,51±3,98.

Учитывая однонаправленность изменения цитокинов МСР-1 в сыворотке и моче и TGF-ßl в моче, мы разделили всех пациентов для дальнейшей оценки и анализа с точки зрения исходно нормальных и высоких значений МСР-1 в сыворотке и моче и TGF-ßl в моче вне зависимости от уровня коллагена мочи (1 и 2 группы), а затем - исходно нормальных и высоких значений коллагена IV типа мочи (3 и 4 группы) вне зависимости от содержания МСР-1 в сыворотке и моче и TGF-ßl в моче.

Исходно нормальные значения МСР-1 в сыворотке и моче и TGF-ßl в моче были у 18 (41,9%), повышенные - у 25 (58,1%); исходно нормальный уровень коллагена в моче - у 19 (44,2%), повышенный - у 24 (55,8%).

В большинстве случаев во всех группах имелся ВН: 22 из 25 (88%) - в группе исходного повышения МСР-1 и TGF-ßl; 19 из 24 (79,2%) - в группе повышенного коллагена; 11 из 18 (61,1%) - в группе нормальных МСР-1 и TGF-ßl; 13 из 19 (68,4%) - в группе нормального коллагена. Таким образом, в количественном отношении ВН группы были сформированы сопоставимо. Исходные уровни СКФ, удельного веса мочц также достоверно не различались. Объем иммуносупрессивной терапии был сопоставим в

26

группах, что также являлось условием включения пациентов в динамическое наблюдение: больные различных групп получали соответственно глюкокортикоиды ГК только (34 - 36%) и ГК в сочетании с цитостатиками (64 - 66%). Исходно и в динамике в конце периода наблюдения оценивали параметры систолического и диастолического АД, суточной протеинурии и функционального состояния почек: уровень сывороточного креатинина, максимальный удельный вес мочи и СКФ.

В группе нормальных МСР-1 и ТСР-р1 (п=18, группа I) в II случаях (61%) констатировали повышенный уровень коллагена мочи. К концу периода наблюдения в этой группе отмечалось некоторое снижение протеинурии, хотя и не значимо по сравнению с исходными значениями; значимое улучшение функциональных почечных показателей: снижение уровня креатинина крови,-Повышение СКФ. Число пациентов с наличием АГ не изменилось, но выявлено достоверное снижение систолического и диастолического АД по сравнению с исходными значениями. В целом в данной группе у 2 больных (11,1%) имелись неблагоприятные изменения за период наблюдения: у 1 больной, имевшей и нормальный уровень коллагена мочи, отмечалось обострение НС при сохранной функции почек, несмотря на проводимую терапию. Еще один пациент умер от полиорганной недостаточности; при его аутопсии обнаружен нефрит с диффузными пролиферативными изменениями и сегментарным склерозом петель клубочков. Содержание коллагена IV типа у этого больного достигало 37 мкг/л и было самым высоким среди всех обследованных.

В группе исходного повышения МСР-1 и ТОР-Р1 (п=25, группа 2) у 13 (52%) больных также отмечалось повышение коллагена IV типа мочи. Через год наблюдения средний уровень протеинурии остался прежним, наблюдались тенденция к росту креатинина плазмы, падению СКФ, значимое снижение удельного веса мочи. К концу периода наблюдения увеличилось число пациентов с АГ, наметилась тенденция к повышению АД. В этой группе у 8 пациентов (32%) выявлены неблагоприятные изменения: 4

27

пациента умерли: 2 - от инфекционных осложнений на фоне полиорганной недостаточности, 2 - вследствие дыхательной недостаточности на фоне высокой легочной гипертензии. В 2 случаях из 4 умерших имелся ВН с НС, причем у I пациентки с исходно неактивным ВН с ММС выявлено развитие активного ВН с НС; на аутопсии - волчаночный нефрит с диффузными пролиферативными изменениями и сегментарным склерозом петель клубочков. Значения МСР-1, ТСР-р1 у умерших больных были наиболее значительно (5 - 10-кратно) повышены; во всех 4 случаях умерших больных изначально констатировали также высокое содержание коллагена IV типа в моче. Еще у 3 пациентов, 2 их них имели исходно повышенный коллаген мочи, с активным ВН с НС ухудшилась азот выделительная функция почек. Еще у 1 пациента также с повышенным коллагеном мочи наблюдалось обострение НС.

При оценке параметров в динамике в группе нормального коллагена IV типа (п=19, группа 3), также как и в 1 группе, отмечалась положительная динамика: улучшение функционального состояния почек по уровню СКФ, удельного веса мочи, уровню АД. Суточная потеря белка в конце наблюдения не нарастала. В группе повышенного коллагена (п=24, группа 4) протеинурия несколько снизилась, однако фильтрационная и канальцевая функции почек ухудшились явно, поскольку наблюдался достоверный рост креатинина, снижение СКФ и удельного веса мочи. Умерла 1 пациентка от инфекционных осложнений.

Таким образом, динамическое наблюдение в течение периода времени чуть более года (12,25 месяцев) в группах с исходно высокими значениями профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа обнаружило ухудшение фильтрационной и канальцевой функций почек. Пятеро больных за время наблюдения умерли, причем в 4 случаях из 5 значения МСР-1, ТОР-Р1 и коллагена IV типа мочи были наиболее значительно повышены, в одном случае уровни МСР-1 и ТСР-Р1 мочи были нормальны, но содержание коллагена ГУ типа достигало наиболее высокого уровня среди всех

28

обследованных. Еще у 1 больной с изначальным поражением почек, проявлявшемся изолированным мочевым синдромом с суточной протеинурией 1 г/л, но с высоким уровнем МСР-1 в сыворотке и коллагена IV типа в моче, спустя 6 месяцев от начала наблюдения были выявлены клинико-лабораторные признаки активного ВН с НС с быстрым снижением

азот выделительной функции почек.

Учитывая результаты нашего исследования, данные динамического наблюдения, можно констатировать, что увеличение МСР-1 и ТСР-Р1, а особенно коллагена IV типа в моче ассоциируется с неблагоприятным течением СКВ, что может свидетельствовать об их предиктивной способности в отношении прогноза болезни.

Выводы.

1. У больных системной красной волчанкой (СКВ) отмечается повышение профиброгенных цитокинов (моноцитарного хемотаксического протеина 1 -МСР-1 - в сыворотке и моче; трансформирующего фактора роста р1 - ТСР-р1 . в моче), характеризующееся однонаправленностью их изменений в зависимости от клинического течения СКВ. Рост МСР-1 и ТСР-|М ассоциируется с воспалительной и иммунологической активностью СКВ. Содержание профиброгенных цитокинов наиболее высоко в первые годы болезни. При СКВ наблюдается повышение уровня коллагена IV типа в моче, взаимосвязанное с воспалительными поражениями кожи, легких, перикарда, почек. Прямая корреляция содержания коллагена IV типа в моче с индексом повреждения БЫСС/АСЯ отражает роль коллагена также в нарастающем с давностью болезни органном фиброзообразовании у больных СКВ.

2. У больных СКВ отмечается падение кровотока в основном стволе и мелких внутрипочечных артериях (сегментарных, паренхиматозных верхнего, среднего и нижнего сегментов), усугубляющееся с давностью и активностью болезни. При увеличении давности СКВ наблюдается рост индексов сосудистого сопротивления, нарастание активности

сопровождается снижением сосудистого сопротивления, вероятно, вследствие шунтирования крови. При наличии волчаночного нефрита (ВН) наблюдается выраженное падение кровотока и рост индексов сосудистого сопротивления, более выраженное при активных формах ВН, артериальной гипертонией (АГ) и снижении СКФ.

3. При наличии ВН отмечается рост профиброгенных цитокинов (МСР-1 в сыворотке и моче; ТвГ-р! в моче) и коллагена IV типа в моче, наиболее выраженный при активных клинических вариантах ВН (с нефротическим и выраженным мочевым синдромом). Уровни МСР-1 и коллагена IV типа в моче коррелируют с активностью ВН, а ТСР-Р1 в моче - с АГ. Снижение СКФ и наличие АГ сопровождается более значительным уровнем коллагена IV типа в моче, МСР-1 в моче по сравнению с сывороткой.

4. У больных СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС) не зависимо от поражения почек наблюдается увеличение маркеров фиброзообразования - ТОР-Р1 и коллагена IV типа в моче, при меньшем уровне цитокина воспаления - МСР-1 мочи. Имеется достоверная взаимосвязь содержания коллагена IV типа мочи с наличием АФС. Внутрипочечный кровоток по сегментарным и паренхиматозным сосудам у больных АФС характеризуется снижением скоростных параметров, неравномерностью с увеличением, либо падением сосудистого сопротивления. Снижение скоростных параметров кровотока и индексов сосудистого сопротивления ассоциируется с увеличением коллагена IV типа в моче у больных СКВ с АФС.

5. Повышенные уровни профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа, выделяемых с мочой, являются маркерами активного иммуновоспалительного процесса при СКВ в целом и ВН в частности, а коллагена IV типа - и органного повреждения. Увеличение МСР-1 и ТСР-Р1, а особенно коллагена IV типа в моче ассоциируется с неблагоприятным течением СКВ, снижением функциональной способности почек, что

свидетельствует об их предиктивиой способности в отношении прогноза болезни.

Практические рекомендации

1. Определение профиброгенных цитокинов (моноцитарного хемотаксического протеина 1 в сыворотке и моче; трансформирующего фактора роста ßl в моче), а также коллагена IV типа в моче необходимо у всех больных СКВ в связи с возможностью оценки прогноза на основании наличия и степени повышения параметров.

2. У больных с признаками волчаночного нефрита наиболее информативно определение моноцитарного хемотаксического протеина 1, трансформирующего фактора роста ßl и коллагена IV типа в моче.

3. Оценка состояния- внутрипочечного кровотока по мелким паренхиматозным сосудам и допплерографических скоростных и параметров сосудистого сопротивления необходима для определения функционального состояния почек.

4. Пациентам с СКВ без клинических признаков вовлечения почек в

патологический процесс также необходима оценка в динамике

профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа с учетом их предиктивной

способности в отношении возможности развития явных клинических

признаков почечного поражения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нагорнова К.А. Особенности внутрипочечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой / Нагорнова К.А., Бугрова О.В, Столярова E.H. // Информационный архив (медицина, биология, образование). Материалы X Всероссийской научно-практической конференции актуальные вопросы военной и практической медицины. - Оренбург, 2627 ноября, 2009. - Том 3. - № 4. - с. 120-122.

2. Нагорнова К.А. К вопросу о поражении почек у больных системной красной волчанкой со вторичным антифосфолипидным синдромом / Нагорнова К.А., Бугрова О.В., Беляева О.Н., Вишневская Г.В. // Актуальные вопросы современной ревматологии. Материалы областной научно-практической конференции ревматологов. - Оренбург, 2010. - с. 114-117.

3. Нагорнова К.А. Состояние внутрипочечной гемодинамики в зависимости от течения системной красной волчанки / Нагорнова К.А., Бугрова O.B. // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. - Волгоград. -2010.-е. 70-72.

4. Нагорнова К.А. Некоторые иммунологические особенности при системной красной волчанке со вторичным антифосфолипидным синдромом / Нагорнова К.А., Бугрова О.В., Полукарова А.Т., Багаутдинов А.Т. // Тезисы научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты», г. Москва. - 26-29 октября, 2010. -с. 36.

5. Нагорнова К.А. Состояние внутрипочечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой / Нагорнова К.А., Бугрова О.В., Столярова E.H. // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. -декабрь, 2010. - № 8. - с. 66-69.

6. Нагорнова К.А. Антифосфолипидные антитела у больных системной красной волчанкой в зависимости от поражения почек / Нагорнова К.А. // Актуальные вопросы современной нефрологии. Материалы областной научно-практической конференции нефрологов. - Оренбург, 2011.-е. 8688.

7. Нагорнова К.А. Влияние на состояние внутрипочечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии / Нагорнова К.А. // Вестник ОГУ. - апрель, 2011.-е. 98-100.

8. Нагорнова К.А. Моноцитарный хемотаксический протеин-1 у больных системной красной волчанкой / Нагорнова К.А., Бугрова О.В., Овчинникова H.A. // Труды XI международного конгресса «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии». Российский аллергологический журнал. - 2011. - № 4. - с. 247-249.

9. Нагорнова К.А. Некоторые профиброгенные факторы у больных системной красной волчанкой / Нагорнова К.А., Бугрова О.В., Овчинникова H.A. II Труды XI международного конгресса «Современные проблемы - иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии». Российский аллергологический журнал. - 2011. - № 4. - вып. 1-е. 249-250.

10. Нагорнова К.А. Прогностическое значение оценки профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа у больных системной красной волчанкой / Нагорнова К.А., Бугрова О.В., Овчинникова H.A., Беляева О.Н. // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2011. -№5.-с. 77-80.

СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертония аКЛ - антитела к кардиолипину АФА - антифосфолипидные антитела АФС - антифосфолипидный синдром

АФСН - нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом

ВА - волчаночный антикоагулянт

ВН - волчаночный нефрит

СКВ - системная красная волчанка

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

р2-ГП-1 - р2-гликопротеин-1

МСР-1 - моноцитарный хемотаксический протеин-1

PI - пульсационный индекс

RI - индекс резистентности

SLEDAI-K2 - Systemic lupus erythematosus disease activity index

SLICC RA/RE - Systemic lupus international collaborating clinics renal

activity/response exercise

TGF-ß - трансформирующий фактор роста

Ved - конечная диастолическая скорость кровотока

Vps - максимальная систолическая скорость кровотока

Подписано к печати 10.11.2011 Усл.-печ. Л 1,0 Тираж 120 экз. заказ № 275

Отпечатано с готового оригинал-макета 10.11.2011 г.

ООО "Печатный салон "ТиКс" г. Оренбург ул. Шевченко, 24 оф. 208 тел: (3532) 43-00-64, 60-95-60

Системная красная волчанка (СКВ) представляет собой системное аутоиммунное заболевание, протекающее с прогрессирующим поражением жизненно важных органов, прежде всего почек [55, 56, 76, 77, 78, 87]. Вовлечение почек в патологический процесс имеет место у 50-85% больных СКВ в возрасте 15-45 лет и развивается, как правило, в начале заболевания, иногда являясь первым его проявлением [23, 24, 25, 44, 85, 86, 89, 90, 231, 243], что во многом определяет и ухудшает прогноз пациентов. Так, 11-летняя почечная выживаемость при волчаночном нефрите (ВН) в дебюте составила 61,6%, при более позднем присоединении ВН - 77,3% [23, 24, 25, 85, 86, 89, 90]. По данным других авторов [134, 144, 185, 252], при СКВ с ВН 5-летняя выживаемость больных составляет 82%.

Любое повреждение клеток паренхимы почек приводит к продукции ими медиаторов воспаления, которые обеспечивают приток лейкоцитов, моноцитов и формирование воспалительного инфильтрата [109, 123, 132, 133, 139, 275, 276]. Ингерстициальный инфильтрат обнаруживают при всех формах первичных и вторичных гломерулярных заболеваний, включая системные васкулиты и СКВ [132, 133, 139, 275, 276]. В настоящее время общепризнано, что снижение почечной функции при нефритах и при СКВ в частности, более тесно коррелирует с поражением интерсгиция, чем со степенью повреждения клубочков [288, 294, 314].

Важнейшим фактором, обеспечивающим накопление в очаге воспаления моноцитов/макрофагов и Т-лимфоцитов и поддерживающим интерстициальное воспаление, является моноцитарный хемогаксический протеин-1 (МСР-1), который экспрессируется тубулярными эпителиальными клетками [353, 354, 355). Установлено также, что МСР-1 содействует преимущественно тубулярному, а не гломерулярному повреждению, увеличивает количество активированных макрофагов по соседству с канальцевыми эпителиальными клетками, что повреждает эти клетки [338, 339]. С другой стороны, МСР-1 стимулирует секрецию основного профиброгенного цитокина - трансформирующего фактора роста (TGF-ß). Последний, в свою очередь, индуцирует повышенный синтез экстрацеллюлярного матрикса коллагена IV типа, что лежит в основе склеротических изменений паренхимы и ухудшения почечной функции [275, 276,308,309].

Имеются лишь единичные данные о роли цитокинов как факторов повреждения интерстиция у больных СКВ. Так, Т. Wada с соавт. (1996) выявили увеличение уровня МСР-1 у больных IV типа ВН, при этом не было выявлено корелляции с гистологическим индексом активности и иммунологическими нарушениями [338]. М. Tucci et al. (2004) выявили повышенное содержание МСР-1 в сыворотке и моче у больных СКВ; была обнаружена корреляционная связь с повышенным содержанием этого цитокина в моче у пациентов V типа ВН, но не отмечалось связи между изменениями уровня МСР-1 в сыворотке у больных СКВ с ВН. Кроме того, авторы не выявили связи изменения цитокина с активностью СКВ [342].

R.W. Chan с соавт. (2004) отмечали также повышение содержания цитокинов в моче, при этом была выявлена связь с активностью СКВ и гистологическим индексом активности волчаночного нефрита [147, 149, 150]. H.A. Арзимановой с соавт. (2009) также было показано, что уровни цитокинов связаны с активностью СКВ, имеют большое значение в формировании патологических изменений в почках, хотя сами авторы указывают на предварительность полученных результатов [8]. В литературе нет сведений об изменениях этих цитокинов у больных СКВ при наличии антифосфолипидного синдрома (АФС), вносящего дополнительный своеобразный «вклад» в почечное поражение, что приводит и к более раннему и тяжелому развитию тубулоинтерстициального фиброза [35, 37].

По мнению авторов [147, 149, 150, 338] , оценка местной (локально-почечной) иммуновоспалительной реакции при гломерулонефрите путем определения факторов повреждения почечного интерстиция представляется перспективной для мониторирования течения волчаночной нефропатии ввиду доступности материала (мочи) и неинвазивности метода.

Таким образом, не решены вопросы о роли цитокинов воспаления и фиброзообразования в почках (МСР-1, TGF-ß и коллагена IV типа) в прогрессировании поражения почек у больных системной красной волчанкой.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - определить значимость цитокинов и коллагена IV типа в развитии поражения почек у больных системной красной волчанкой.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности почечной гемодинамики, содержания профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа в моче у больных с разной давностью и активностью системной красной волчанки.

2. Выяснить влияние антифосфолипидного синдрома на уровни цитокинов и коллагена IV типа в моче у больных системной красной волчанкой.

3. Определить информативность уровня профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа при прогнозировании поражения почек у больных системной красной волчанкой.

Научная новизна исследования.

В результате исследования выявлены особенности изменения профиброгенных цитокинов (моноцитарного хемотаксического протеина 1 -МСР-1 - в сыворотке и моче; трансформирующего фактора роста ßl - TGF-ßl - в моче) и коллагена IV типа в моче у больных СКВ. Определена взаимосвязь содержания профиброгенных цитокинов с тяжестью клинических проявлений, воспалительной и иммунологической активностью, давностью СКВ, а уровня коллагена IV типа - с индексом повреждения SLICC/ACR, поражениями кожи, легких, серозных оболочек.

Впервые показана динамика профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа в моче в зависимости от клинического варианта волчаночного нефрита. Выявлена взаимосвязь уровней МСР-1 и коллагена IV типа в моче с активностью волчаночного нефрита, а TGF-ßl в моче - с артериальной гипертонией. Впервые показано, что снижение функции почек и наличие артериальной гипертонии сопровождается более значительным уровнем 7 коллагена IV типа в моче, МСР-1 в моче по сравнению с его содержанием в сыворотке.

Оценена динамика скоростных параметров (систолической и диастолической скоростей) и индексов сосудистого сопротивления в основном стволе и мелких внутрипочечных артериях (сегментарных, паренхиматозных верхнего, среднего и нижнего сегментов) у больных СКВ. Выявлена обратная взаимосвязь скоростных показателей кровотока и индексов сосудистого сопротивления с давностью и активностью СКВ.

Впервые получены сведения о взаимосвязи содержания профиброгенных цитокинов с параметрами внутрипочечной гемодинамики. Выявлена обратная достоверная связь содержания коллагена IV типа мочи со скоростными показателями во внутрипочечных артериях.

Впервые получены данные о динамике уровней профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа в моче, а также состоянии внтурипочечного кровотока у больных СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС). Впервые показана взаимосвязь уровня коллагена IV типа в моче с наличием АФС.

Впервые в динамике при наблюдении за пациентами в течение года описаны особенности течения СКВ в том числе у больных с волчаночным нефритом в зависимости от содержания МСР-1 в сыворотке и моче, TGF-ßl и коллагена IV типа в моче. Впервые показано прогностическое значение профиброгенных цитокинов (МСР-1, TGF-ßl) и коллагена IV типа у больных СКВ.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные данные о динамике профиброгенных цитокинов (МСР-1, TGF-ßl) и коллагена IV типа в моче у больных СКВ способствуют уточнению, прежде всего, механизмов поражения почек, а также и других органов, в том числе и при наличии антифосфолипидного синдрома. Практическое значение этого исследования заключается также в выявлении прогностической значимости уровней цитокинов и коллагена IV типа в моче в прогрессировании почечного поражения у больных СКВ на основании 8 данных динамического наблюдения за группой пациентов в течение года. Оценка состояния внутрипочечного кровотока по мелким паренхиматозным сосудам и допплерографических скоростных и параметров сосудистого сопротивления необходима для определения функционального состояния почек. Пациентам с СКВ без клинических признаков вовлечения почек в патологический процесс также необходима оценка в динамике профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа с учетом их предиктивной способности в отношении возможности развития явных клинических признаков почечного поражения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных СКВ отмечается повышение профиброгенных цитокинов (моноцитарного хемотаксического протеина 1 -МСР-1 - в сыворотке и моче; трансформирующего фактора роста ßl - TGF-ßl - в моче), зависящее от воспалительной и иммунологической активности СКВ. При СКВ наблюдается повышение уровня коллагена IV типа в моче, взаимосвязанное с воспалительными поражениями кожи, легких, перикарда, почек, давностью болезни.

2. У больных СКВ, в том числе с антифосфолипидным синдромом (АФС), отмечается падение кровотока в основном стволе и мелких внутрипочечных артериях, усугубляющееся с давностью и активностью болезни. Наличие волчаночного нефрита (ВН) сопровождается выраженным падением кровотока и ростом индексов сосудистого сопротивления, особенно при активных формах ВН, артериальной гипертонии и снижении функции почек.

3. При наличии ВН отмечается рост профиброгенных цитокинов (МСР-1 в сыворотке и моче; TGF-ßl в моче) и коллагена IV типа в моче, наиболее выраженный при активных клинических вариантах ВН. Снижение СКФ и наличие АГ сопровождается более значительным уровнем коллагена IV типа в моче, МСР-1 в моче по сравнению с содержанием его в сыворотке.

4. У больных СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС) не зависимо от поражения почек наблюдается увеличение TGF-ßl и коллагена IV типа в моче, при меньшем уровне МСР-1 мочи; имеется взаимосвязь уровня коллагена IV типа в моче с состоянием внутрипочеченой гемодинамики. 5. Увеличение МСР-1 и TGF-ßl, а особенно коллагена IV типа в моче, ассоциируется с неблагоприятным течением СКВ, снижением функции почек.

Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования внедрены в работу ревматологического отделения, отделения ультразвуковой диагностики, клинико-диагностической лаборатории ГУЗ ОКБ №1 г. Оренбурга, в работу клиники Оренбургской государственной медицинской академии; используются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедрах факультетской терапии и эндокринологии, терапии Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 2009); на областном обществе врачей-ревматологов (Оренбург, 2009); областной научно-практической конференции ревматологов (Оренбург, 2010); областной научно-практической конференции нефрологов (Оренбург, 2011); международной научно-практической конференции в рамках Дня молодежной науки (Оренбург, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 тематических глав, включающих материалы, методы, результаты исследования и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 58 таблицами, содержит 5 клинических примеров. Указатель литературы включает 376 источников, из них 104 на русском языке, 272 па иностранном языке.

Выводы.

1. У больных системной красной волчанкой (СКВ) отмечается повышение профиброгенных цитокинов (моноцитарного хемотаксического протеина 1 -МСР-1 - в сыворотке и моче; трансформирующего фактора роста ßl - TGF-ßl - в моче), характеризующееся однонаправленностью их изменений в зависимости от клинического течения СКВ. Рост МСР-1 и TGF-ßl ассоциируется с воспалительной и иммунологической активностью СКВ. Содержание профиброгенных цитокинов наиболее высоко в первые годы болезни. При СКВ наблюдается повышение уровня коллагена IV типа в моче, взаимосвязанное с воспалительными поражениями кожи, легких, перикарда, почек. Прямая корреляция содержания коллагена IV типа в моче с индексом повреждения SLICC/ACR отражает роль коллагена также в нарастающем с давностью болезни органном фиброзообразовании у больных СКВ.

2. У больных СКВ отмечается падение кровотока в основном стволе и мелких внутрипочечных артериях (сегментарных, паренхиматозных верхнего, среднего и нижнего сегментов), усугубляющееся с давностью и активностью болезни. При увеличении давности СКВ наблюдается рост индексов сосудистого сопротивления, нарастание активности сопровождается снижением сосудистого сопротивления, вероятно, вследствие шунтирования крови. При наличии волчаночного нефрита (ВН) наблюдается выраженное падение кровотока и рост индексов сосудистого сопротивления, более выраженное при активных формах ВН, артериальной гипертонии (АГ) и снижении СКФ.

3. При наличии ВН отмечается рост профиброгенных цитокинов (МСР-1 в сыворотке и моче; TGF-ßl в моче) и коллагена IV типа в моче, наиболее выраженный при активных клинических вариантах ВН (с нефротическим и выраженным мочевым синдромом). Уровни МСР-1 и коллагена IV типа в моче коррелируют с активностью ВН, а TGF-ßl в моче - с АГ. Снижение

СКФ и наличие АГ сопровождается более значительным уровнем коллагена IV типа в моче, MCP-1 в моче по сравнению с сывороткой.

4. У больных СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС) не зависимо от поражения почек наблюдается увеличение маркеров фиброзообразования - TGF-ßl и коллагена IV типа в моче, при меньшем уровне цитокина воспаления - МСР-1 мочи. Имеется достоверная взаимосвязь коллагена IV типа мочи с наличием АФС. Внутрипочечный кровоток по сегментарным и паренхиматозным сосудам у больных АФС характеризуется снижением скоростных параметров, неравномерностью с увеличением, либо падением сосудистого сопротивления. Снижение скоростных параметров кровотока и индексов сосудистого сопротивления ассоциируется с увеличением коллагена IV типа в моче у больных СКВ с АФС.

5. Повышенные уровни профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа, выделяемых с мочой, являются маркерами активного иммуновоспалительного процесса при СКВ в целом и ВН в частности, а коллагена IV типа - и фиброзообразования. Увеличение МСР-1 и TGF-ßl, а особенно коллагена IV типа в моче ассоциируется с неблагоприятным течением СКВ, снижением функциональной способности почек, что свидетельствует об их предиктивной способности в отношении прогноза болезни.

Практические рекомендации

1. Определение профиброгенных цитокинов (моноцитарного хемотаксического протеина 1 в сыворотке и моче; трансформирующего фактора роста (31 в моче), а также коллагена IV типа в моче необходимо у всех больных СКВ в связи с возможностью оценки прогноза на основании наличия и степени повышения параметров.

2. У больных с признаками волчаночного нефрита наиболее информативно определение моноцитарного хемотаксического протеина 1, трансформирующего фактора роста (31 и коллагена IV типа в моче.

3. Оценка состояния внутрипочечного кровотока по мелким паренхиматозным сосудам и допплерографических скоростных и параметров сосудистого сопротивления необходима для определения функционального состояния почек.

4. Пациентам с СКВ без клинических признаков вовлечения почек в патологический процесс также необходима оценка в динамике профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа с учетом их предиктивной способности в отношении возможности развития явных клинических признаков почечного поражения.