Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Клиническое и нейро-физиологическое обоснование хирургической тактики при врожденной косолапости у детей

Г - 1

i S ij >/ , \

На правах рукописи

• г : t'i i J

П С Я H Ч И H Тимур Сынтимерович

КЛИНИЧЕСКОЕ И ВЕЙРО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.35. - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-1996

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук профессор А.А.Гумеров

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ кандидат медицинских наук доцент Р.И.Давлетшин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук профессор X.3.Гафаров доктор медицинских наук профессор В.В.Никитин

Ведущее учреждение Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия

Защита состоится 23 апреля 1996 г. в 10 час. на заседании диссертационного совета К 084.35.04 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450025, Уфа, ул.Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан '

марта 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

В.Ш.Вагапова

и

Актуальность темы. За последние десятилетия хирургическое лечение врожденной косолапости приобрело особую важность и привело к созданию целого ряда методик (Конюхов М.П.. 1989, Гафаров Х.З.. 1990, Mckaw M.W., 1982, Esser R.D., 1994). Однако, высокая частота (до 30 %) неудовлетворительных результатов выдвигает эту проблему в число наиболее актуальных в детской хирургии и ортопедии (Виленский В.Я., 1984, Сергиен-ко A.A., 1990, Kumer P.M., 1993).

Многие исследователи (Миронов A.M., Нуждин В.И., 1985, Jmhouser Н. 1984, Athar D. et al, 1993) подчеркивают ведущую роль нервной системы и считают, что в основе деформации и в причине последующего рецидива лежит нарушение баланса мышц. Они обращают особое внимание на необходимость транспозиции сухожилий, усиливая группу пронаторов. Однако, при этом не всегда учитывается степень тяжести деформации стопы, что существенно влияет на результат оперативного вмешательства. Невысокая эффективность оперативных вмешательств с перемещением сухожилий связана также и с тем, что изменения нервной системы при врожденной косолапости изучены недостаточно Ша-дуд С.М., 1994, Tokarowski А. et al. 1989, Trontelj J.V., 1992).

В доступной литературе не обнаружено публикаций по оценке эффективности подобных операций в зависимости от характера неврологических нарушений. До настоящего времени отсутствует клинико-неврологическая классификация, которая позволила бы четко обосновать показания и противопоказания к перемещению сухожилий.

Многие авторы считают наиболее эффективной операцию В.А.Штурма, сущность которой состоит в восстановлении правильных взаимоотношений между костями стопы (Давлетшин Р.И., 1986, Киселенко А.С., 1988, Маков H.H., 1988). Однако до настоящего времени нет работ по сравнительной оценке эффективности этого вмешательства в классическом варианте и дополненных перемещением сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы.

Таким образом, актуальность исследуемой проблемы связана с недостаточной изученностью роли нервной системы как в патогенезе самой деформации, так и в возникновении рециди-

bob. В связи с этим отсутствуют четкие критерии выбора метода хирургической коррекции с перемещением сухожилия передней большеберцовой мыщцы.

Цель работы. Обосновать оперативные вмешательства с перемещением сухожилия передней большеберцовой мышцы при врожденной косолапости у детей с учетом наиболее характерных функциональных нарушений иннервации голени и стопы.

Задачи.

1. Изучить клинические и нейро-физиологические особенности иннервации голени и стопы у детей при типичной форме врожденной косолапости.

2. Разработать клинико-неврологическую схему рабочей классификации этого порока развития стопы, построенную на результатах нейро-физиологического исследования.

3. Провести анализ и дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения в зависимости от типа неврологических нарушений, методов лечения и степени тяжести деформации.

4. Выявить характер и функциональное значение рентгенологических вариантов соотношений в таранно-ладьевидном суставе при данной патологии.

Научная новизна. Впервые у больных с врожденной косолапостью при нейро-физиологическом исследовании выявлены патологические изменения со стороны пирамидной системы, мотонейронов передних рогов спинного мозга и периферических нервов нижних конечностей. Разработана клинико-неврологическая схема рабочей классификации типичной врожденной косолапости. Выявлена зависимость между степенью тяжести деформации и типом неврологических нарушений.

Впервые установлена целесообразность и преимущество оперативных вмешательств с транспозицией сухожилий при тяжелой степени деформации у детей с периферическим и надсегмен-тарным типом неврологических нарушений. Выявлено влияние взаимоотношений в таранно-ладьевидном суставе на функциональное состояние стопы и формирование вторичных и остаточных деформаций.

Практическая значимость. Применение нейро-физиологического исследования позволяет выявить и дать объективную оцен-

~ о ~

ку неврологическим изменениям у больных с врожденной косолапостью, что делает этот метод необходимым для планирования объема и метода лечения. Предложенная схема рабочей клини-ко-неврологической классификации типичной врожденной косолапости позволяет определить показания к транспозиции сухожилий и прогнозировать результат лечения. Перемещение сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы при дифференцированном подходе существенно улучшает результаты лечения.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу детских хирургических отделений клинической больницы Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, городской больницы г.Петрозаводска, детской клинической больницы Республики Татарстан, детской клинической больницы Республики Башкортостан, больницы N 17 г.Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета. Внедрено в практику два рацпредложения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции детских ортопедов-травматологов (Череповец, 1993), на конференциях ортопедов-травматологов Республики Башкортостан (Уфа, 1994; Стерлитамак, 1995), на Международной конференции детских хирургов (Уфа, 1994), на Башкирской Республиканской конференции педиатров (Уфа. 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 121 странице машинописи, иллюстрирована 15 таблицами, 28 рисунками. Указатель литературы включает 166 источников (102 отечественных и 64 иностранных авторов).

Содержание работы. Проведено обследование и лечение 176 больных (246 стоп) за период с 1983 по 1993 годы, прооперированных в детском ортопедическом отделении больницы N 17

_ (j _

г.Уфы. Возраст детей от 8 мес. до 10 лет. По методу В.А.Штурма в классическом варианте (операция В.А.Штурма I) оперировано 107 больных (151 стопа) и с дополнением этого вмешательства перемещением сухожилия передней большеберцовой мышцы на пятую плюсневую кость (В.А.Штурма II) - 69 больных (95 стоп). Отдаленные результаты лечения изучены в зависимости от метода лечения, тяжести деформации и типа неврологических нарушений в сроки от 1.5 до 12 лет у 113 детей, что составило 64,3 % от общего числа наблюдавшихся больных.

В группу обследованных не включались больные с атипичной формой врожденной косолапости (со спинно-мозговой грыжей, с родовым повреждением шейного или поясничного отделов позвоночника, амниотическими перетяжками голени, костными аномалиями голени и стопы, с артрогриппозом и посттравматическими деформациями).

Методы исследования включали выяснение жалоб, анамнеза, клинико-неврологическое исследование, измерение объема голени, амплитуды движений в суставах и величин деформации, рентгенографию стопы. При изучении отдаленных результатов выполнялись нейро-физиологические исследования (суммарная и игольчатая электромиография - ЭМГ, электронейромиография -ЭНМГ), плантография и ихнография.

Рентгенологическое исследование выполнено по стандартной методике, сущность которой состоит в том, что прямая рентгенограмма выполняется с максимальной коррекцией стопы, а боковой снимок - стоя на опоре. Для определения степени

Таблица 1

Распределение больных и стоп по методам лечения и степени тяжести деформации

1 Методы ! В с его ..... 1 1 1---- Степень тяжести

лече- 1 Боль- | 1 С т 0 п 1 I 1 II 1 III

ния 1 ных I 1 абс 1 1 « 1 абс 1 % Iабс I % I абсI % .

Штурма I 107 151 100 4 2,7 74 48,9 73 48,4

Штурма II 69 95 100 5 5.2 45 47.4 45 47.4.

Всего 176 246 100 9 3.6 119 48.5 118 47.9.

тяжести деформации применялась клинико-рентгенологическая классификация Р.И.Давлетшина (1986). Распределение стоп по

тяжести деформации представлено в таблице 1. Наряду с объективной оценкой степени тяжести деформации применение этой методики позволило изучить особенности взаимоотношений в та-ранно-ладьевидном сочленении в зависимости от степени коррекции. В результате нами выделено 6 вариантов, которые в значительной степени характеризуют остаточные и вторичные деформации стоп.

Клинико-певрологическое обследование проведено с участием детского невропатолога. Измерение окружности голени, амплитуды движений в суставах и величины деформации проводили по нейтрально-нулевому методу. Для определения величины торсии костей голени использован торсиометр собственной конструкции, основанный на гравитационном принципе действия (рац.предложения N 1608 БГМУ от 16.06.95).

Элеклгротография и злектронейротография проведены 37 детям (56 деформированных стоп). Всего исследовано 74 боль-шеберцовых и малоберцовых нервов и ill иннервируемых ими мышц.

Применение поверхностной ЭМГ позволяет регистрировать потенциалы спонтанной активности - фибрилляции и фасцикулля-ции, а также выявить изменения типа кривой Ш.Ф. Юсевич, 1958), указывающих на наличие денервации мышечной ткани. Электрическая стимуляция двигательных волокон исследуемых нервов (ЭНМГ) позволяет определить скорость проведения нервного импульса, наличие процессов демиелинизации и нарушения нервно-мышечной передачи. Соотношение максимальных амплитуд Н-рефлекса и М-ответа определяет влияние пирамидной системы на мотонейроны передних рогов спинного мозга. Измерение длительности потенциала действия двигательных единиц (ПДДЕ) при игольчатой электромиографии позволяет оценить выраженность денервационных или реинервационных процессов в нервной и мышечной ткани. То есть, применяемые методики ЭМГ и ЭНМГ исследования позволяют выявить уровень и характер нарушений в различных отделах нервной системы.

Анатомо-функциональпое состояние стопы оценивали по 10 клиническим, функциональным и рентгенологическим критериям. Оценки по всем признакам суммировали и высчитывали средний балл, который соответствовал хорошему результату (при оценке

- ö -

4,0-5,0), удовлетворительному (3,9-3,0) или неудовлетворительному (1,0-2,9).

Цифровой материал обработан методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Достоверность различий долей (процентов) сравниваемых групп определяли методом углового преобразования Фишера, а при малых выборках -с использованием критерия "U" Вилкоксона-Манна-Уитни (Е.В.Гублер, 1978 и др.).

Результаты собственных исследований и их обсуждение. При клинико-неврологическом обследовании ИЗ детей (161 стопа) у 18 больных (15,9 %) выявлена патология черепно-мозговых нервов. Со стороны нижних конечностей во всех наблюдениях определялась гипотрофия мышц голени. Изменение сухожильных рефлексов отмечено у 76 детей (68,4 %), анизорефлексия -у 61 больного (54,9 %).

По результатам нейро-физиологического исследования установлено наличие у всех больных изменений, характерных для поражения малоберцового или заднего большеберцового нерва. В режиме покоя с малоберцовой, передней большеберцовой и икроножной мышц регистрировались фибрилляции, аксональный тип кривой, снижение амплитуда М-ответа и инверсия его показателей с проксимальной и дистальной точек стимуляции. При этом поражение малоберцового нерва и иннервируемых им мышц наблюдается в 4 раза чаще, чем заднего большеберцового нерва. Скорость проведения импульса чаще всего была в пределах нормальных значений и составила в среднем 55 м\с. Также следует отметить, что у 8 (21,6 %) части обследованных выявлено увеличение латентности F-волны, что характеризует нарушение ми-елинизации корешкового участка нервов. Кроме этого у 6 больных (16,2 %) выявлены изменения, присущие поражению мотонейронов передних рогов спинного мозга - наличие переднерогово-го типа кривой, фибрилляции и фасцикуляции исследуемых мышц, уменьшение длительности потенциала действия двигательных единиц более чем на 20 %. У 5 больных (13,5 %) наблюдали увеличение скорости проведения импульса (более 80 м/с) по малоберцовым и задним большеберцовым нервам, увеличение отношения максимальных амплитуд Н-рефлекса и М-ответа (Н/М * 100 %), что указывает на дефицит влияния пирамидной и экс-

трапирамидной систем на мотонейроны передних рогов спинного мозга.

На основании клинико-неврологического и нейрофизиологического исследования нами разработана схема рабочей классификации врожденной косолапости в зависимости от типа и уровня неврологических нарушений.

1. Периферический тип наблюдался у 80 детей (70,8 %). Больные имеют нормальный тонус и силу мышц голени с умеренной их гипотрофией и ослабленной экстензорно-пронаторной функцией стопы. Сухожильные рефлексы, как правило, были не изменены. На ЭМГ имелись фибрилляции и выявлялся аксональный тип кривой. Амплитуда максимального мышечного сокращения малоберцовых мышц была снижена. Наблюдалось увеличение длительности F-волны и значительное снижение амплитуды М-ответа с малоберцовых мышц, а так же аксонопатические изменения в малоберцовом и заднем большеберцовом нервах. Отношение максимальных амплитуд Н-рефлекса и М-ответа было от 50 % до 75 %. В этой группе деформации легкой степени составили 6 (3,7 %), средней тяжести - 63 (56,8 %), тяжелые - 42 (37,8 %).

2. Сегментарный тип был у 19 детей (16,4 %). Больные имеют пониженный тонус и силу мышц голеней, выраженную их гипотрофию. Сухожильные рефлексы снижены. На ЭМГ выявлялся переднероговой тип кривой. Амплитуда максимального мышечного сокращения была снижена во всех мышцах голени, в них определялись фасцикулляции и фибрилляции. Амплитуда М-ответа также снижена. Значение отношения Н/М было менее 50 %. На игольчатой ЭМГ отмечалось увеличение ПДДЕ более, чем на 20 %. В этой группе были деформации средней - 19 стоп (61,3 %) и тяжелой степени - 12 (38,7 %).

3. Надсегментарный тип был у 14 больных (12,8 %). У детей выявляется патология черепно-мозговых нервов, тонус мышц и сухожильные рефлексы с нижних конечностей повышены, у не-корых больных наблюдаются патологические рефлексы. На ЭМГ имелись изменения, характерные для денервационного процесса, что свойственно и для больных с периферическим типом нарушений. Но кроме того, отношение Н/М было более 75 % и выявлялось повышение скорости проведения импульса (СПИ) по нервам, что свидетельствует о дефиците надсегментарных (тормозных)

- lu -

влияний со стороны пирамидной и экстрапирамидной систем. В этой группе преобладали больные с тяжелой степенью деформации - 12 стоп (63,2 %). Распределение больных по типам неврологических изменений и степени тяжести деформации стоп представлено в таблице 2.

Сопоставление стоп по степени тяжести деформации и типу неврологических изменений показало, что чем выше распространяется уровень неврологических нарушений, тем тяжелее деформация стопы. Об этом свидетельствует отсутствие деформаций легкой степени при сегментарном и надсегментарном типе неврологических нарушений и значительное преобладание деформаций тяжелой степени при надсегментарном типе нарушений.

Применение разработанной нами классификации позволило оценить результаты лечения в зависимости от типа неврологи-

Таблица 2

Распределение больных по степени тяжести и типам неврологических нарушений

Тип невролог, изменений V" 1 "" 1 Всего Г........ 1 Степень тяжести

1 Больных 1 Стоп 1 I 1 II 1 III .

1абс 1 % 1абс 1 % |абс| % 1абсI % |абс| % .

Периферический 80 70.8 111 100 6 5,4 63 56,8 42 37.8

Сегментарный 19 16,8 31 100 - - 19 61,3 12 38,7

Надсегментарный 14 12,4 19 100 - - 7 36,8 12 63,2

Всего 113 100 161 100 6 3.8 89 55.3 66 41.0

ческих нарушений.

Оперативное вмешательство на мягких тканях стопы показано детям в возрасте 1-2 лет, если деформация не исправлен-на консервативно. При наличии всех компонентов косолапости наиболее целесообразна операция В.А.Штурма.

Ближайшие результаты оперативного лечения изучены у 107 детей, оперированных по методу В.А.Штурма I (151 стопа) - I группа и у 69 (95 стоп) по методу В.А.Штурма с перемещением сухожилия (В.А.Штурма II) - II группа. При сопоставлении результатов в зависимости от степени тяжести деформации лучшие результаты получены при легкой и средней степени тяжести, так как у всех больных были хорошие и удовлетворительные результаты. Неудовлетворительные результаты наблюдались лишь

- 1Л -

при тяжелой степени деформации, их количество в I группе - 5 стоп (3.3 %). во II группе - 2 стопы (2,1 %).

При сопоставлении ближайших результатов не выявлено существенных различий в зависимости от типа неврологических нарушений.

Причиной неудовлетворительных ближайших результатов являются чаще всего дефекты хирургической техники и послеоперационного ведения, что проявляется неустраненным подвывихом в таранно-ладьевидном суставе (6 наблюдений) или отрывом сухожилия от места прикрепления в 1 наблюдении.

С целью предупреждения отрыва сухожилия от места прикрепления мы изменили методику сухожильно-костного шва (рац. предложение N 1608 БГМУ от 16.06.95). На кости толстым шилом или сверлом создается канал до противоположной кортикальной пластинки. Через полученный канал однозубым острым крючком формируются 2 отверстия для проведения лигатур. Концы лигатур, фиксирующих сухожилие, проводятся сквозь отверстия, тем самым конец сухожилия погружается в костно-мозговой канал. Лигатуры завязываются с необходимым натяжением. Предложенный способ отличается простотой и надежностью, в последующем при его применении у 13 детей отрыва сухожилия и образования ос-сификатов не наблюдалось.

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 1,5 до 12 лет у 113 детей (161 стопа), что составило 64,2 % от общего числа больных. В I группе (операция В.А.Штурма I) обследовано 64 больных, всего 93 стопы, во II группе (операция В.А.Штурма II) - 49 детей (68 стоп). Возраст обследованных от 2 до 15 лет, в среднем в I группе -9,5 лет, во II группе -6,2 года, средние сроки обследования 7,1 и 3,1 года соответственно.

В таблице 3 представлены результаты лечения в зависимости от типа неврологических нарушений и метода операции.

Периферический тип неврологических нарушений был на 111 стопах. В I группе хорошие результаты были на 31 стопе (48,4 %). удовлетворительные - на 29 (45,3 %), неудовлетворительные - на 4 (6,3 %). Во II группе результаты соответственно составили 26 (55,3 %), 19 (40.5 %). 2 (6,3 %). То есть после операции с перемещением сухожилия преобладала доля (процент)

хороших и меньше неудовлетворительных исходов.

Таблица 3

Отдаленные результаты операции Штурма I и Штурма II в зависимости от типа неврологических нарушений

1 Тип | -г Метод 1 - .....г 1 ■---Г 1 ■ - Результат

1 операции |1 Всего стоп1 Хороший 1 Удовлетв1Неудовлет

1 1 абс 1 % 1абс 1 % 1абс 1 % |абс | % .

Перифе- Штурма I 64 100 31 48,4 29 45,3 4 6,3

рическ. Штурма II 47 100 26 55,3 19 40.5 2 4.2.

Сегмен- Штурма I 19 100 2 10.5 16 84,3 1 5,2

тарный Штурма II 12 100 1 8.3 8 83.4 3 25.0.

Надсег- Штурма I 10 100 - 6 60,0 4 40,0

ментарн Штурма II 9 100 4 44.4 5 55.6 - -

Всего Штурма I 93 100 33 35,5 51 54,8 9 9,7

Штурма II 68 100 31 45.6 32 47.0 5 7.4 .

При сегментарном типе в I группе хороший результат был в 2 случаях (10,5 %), удовлетворительный - в 16 (84,3 %), неудовлетворительный - в 1 (5,2 %) из 19 наблюдений. Во II группе хороший результат был на 1 стопе (8,3 %), удовлетворительный - на 8 (83,4 %), неудовлетворительный - на 3 (25,0 %) из 12. То есть результаты лучше на стопах, прооперированных без перемещения сухожилия. Так как группы были малы для процентного анализа, то они сопоставлены по оценкам стоп с построением упорядоченных рядов. Различие по критерию "U" Вилкоксона-Манна-Уитни статистически достоверно (Р < 0,05).

Существенные различия получены у детей с надсегментар-ным типом неврологических нарушений.В I группе в 4 случаях из 10 наступил рецидив, хороших результатов не было. Во II группе хорошие результаты были в 4 случаях из 9, удовлетворительные - в 5, неудовлетворительных исходов не было. Различие оценок анатомо-функционального состояния стоп по группам статистически достоверно по критериюмин Вилкоксона-Манна-Уитни. Лучшие результаты во II группе можно объяснить тем, что транспозиция сухожилия ш.tibialis anterior способствует устранению дисбаланса между сгибателями и разгибателями стопы.

Как ранее указывалось, от уровня неврологических нару-

- 1.3 -

шений зависит степень тяжести деформации, что в свою очередь оказывает влияние на отдаленные результаты лечения.

У детей, имевших деформации легкой степени, отдаленные результаты, независимо от метода лечения, были хорошими. При деформации средней тяжести в I группе результаты были хорошими на 19 стопах (35,8 %), удовлетворительными на 32 (60,4 %), неудовлетворительными - на 2 (3,8 %). Во II группе хорошие результаты были на 16 стопах (44,4 %). удовлетворительные - 19 (52,8 %), неудовлетворительные - на 1 (2,8 %). Доля хороших результатов после операции В.А.Штурма II больше -44,4 %, чем после операции В.А. Штурма I - 35,8 % (Р < 0,05).

Существенно отличались отдаленные результаты лечения деформаций тяжелой степени. Так, в I группе хорошие результаты составили лишь 25,7 % (9 стоп), удовлетворительные -54,3 % (19 стоп), неудовлетворительные достигали 20,0 % (7 стоп). Во II группе хорошие результаты составили 45,2 % (14 стоп), удовлетворительные - 41,9 % (13), неудовлетворительные - 12, 9 % (4). Различие между группами по хорошим и неудовлетворит ельным результатам статистически достоверно (Р < 0,05). То есть перемещение сухожилия передней большеберцовой мышцы наиболее эффективно при деформации тяжелой степени.

При сравнении некоторых показателей нейро-физиологичес-кого исследования установлено, что у детей с хорошим результатом' лечения амплитуда максимального мышечного сокращения передней большеберцовой мышцы при хорошем результате составила 615 +- 45, мкв, при удовлетворительном - 498 +- 28 мкв и 392 +- 34 мкв - при неудовлетворительном. Амплитуда сокращения длинной малоберцовой мышцы составила 344 +- 17 мкв, 317 +- 14 мкв и 223 +- 13 мкв соответственно. Длительность потенциала действия двигательных единиц передней большеберцовой мышцы при игольчатой электромиографии составила при хорошем результате 9,45 +- 1,15 мс, при удовлетворительном 7,76 +- 0,63 мс, неудовлетворительном - 5,78 +- 0,86. Все изложенное свидетельствует о наличии восстановительных (ре-иннервационных) процессов в нервах и мышцах при функциональной адаптации стопы.

При сопоставлении отдаленных результатов и показателей соотношений в таранно-ладьевидном суставе у 72 больных (100

стоп) установлено, что хорошие результаты наблюдаются только при восстановлении нормальных взаимоотношений. Это имелось в на 29 стопах -29 % наблюдений. Остаточное приведение было в 22 %. инфлексия - в 21 %, эквино-варусная деформация - в 7 %, вальгусная деформация переднего отдела - в 6 % и плос-ко-вальгусная - в 5 % наблюдений. То есть, сохранение подвывиха ладьевидной кости более 10 проявляется шестью вариантами остаточных и вторичных деформаций стоп.

Причины рецидива деформации связаны в значительной степени и с типом неврологических нарушений. По-видимому, при периферическом и надсегментарном типах рецидив начинается с приведения переднего отдела стопы, так как у этих детей наиболее слабая малоберцовая группа мышц. Затем присоединяются другие компоненты деформации. Перемещение передней больше-берцовой мышцы на наружный край стопы приводит к нормализации мышечного равновесия и это является важнейшим фактором профилактики рецидива деформации именно при тяжелых формах косолапости.

При сегментарном типе отсутствие эффекта от перемещения сухожилия можно объяснить тем, что при этом не устраняется дисбаланс различных групп мышц, связанный с преобладанием функции трехглавых мышц голени, что обусловливает возникновение эквинуса стопы, и лишь затем появляются приведение и супинация стопы.

Для оценки эффективности метода в целом суммированы все известные (ближайшие и отдаленные) неудовлетворительные результаты и сопоставлены с числом обследованных стоп: из 98 оперированных по методу В.М.Штурма I неудовлетворительные результаты были на 14 стопах (14,2 %), эффективность метода - 85,8 %. После операции В.А.Штурма II неудовлетворительные результаты были на 7 (10 %) стопах из 70, эффективность метода - 90 %.

Таким образом, перемещение передней большеберцовой мышцы наиболее эффективно при деформации тяжелой степени у детей с периферическим и надсегментарным типом неврологических нарушений. Выявлена прямая связь между методом лечения, функциональным состоянием стопы и характером неврологических нарушений. Восстановление опорности и функциональной адапта-

ции стоп способствует улучшению реиннервационных процессов в нервной и мышечной ткани.

ВЫВОДЫ

1. При типичной форме врожденной косолапости по данным клинического и нейро-физиологического исследований выделено 3 типа функциональных нарушений нервной системы. Периферический тип характеризуется нарушением нервно-мышечной передачи импульса, для сегментарного типа свойственно поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга, при надсегмен-тарном типе выявляются признаки пирамидной недостаточности.

2. Степень тяжести деформации зависит от характера и уровня неврологических нарушений, чем он выше, тем тяжелее степень деформации.

3. При сохранении всех компонентов косолапости операция В.Л.Штурма позволяет получить удовлетворительные и хорошие результаты в 85,8 % наблюдений.

4. Перемещение сухожилия передней большеберцовой мышцы на пятую плюсневую кость, как дополнение к операции В.А. Штурма, повышает эффективность вмешательства до 90,0 % и оно рекомендовано нами при деформации тяжелой степени у детей с периферическим и надсегментарным типом неврологических нарушений.

5. По данным рентгено-функционального исследования установлено, что сохранение подвывиха ладьевидной кости более 10 проявляется шестью вариантами остаточных и вторичных деформаций стопы. Приведение наблюдается в 22 %, инфлексия - в 21 %, эквино-варусная деформация - в 7 %, вальгусная деформация переднего отдела - в 6 % и плоско-вальгусная - в 5 % наблюдений.

6. Функциональная адаптация стопы способствует улучшению некоторых показателей нейро-физиологического исследования, что свидетельствует о возможности реиннервационных процессов в нервной и мышечной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с врожденной косолапостью для определения типа неврологических нарушений необходимо проводить ЭНМГ

- lö -

исследование. При этом следует выделять три типа неврологических нарушений: периферический, сегментарный и надсегмен-тарный.

2. Перемещение сухожилия передней большеберцовой мышцы показано при деформации тяжелой степени у детей с периферическим и надсегментарным типами неврологических нарушений.

3. При оперативных вмешательствах на мягких тканях стопы необходимо восстановить правильные взаимоотношения между костями стопы.

4. Перемещаемое сухожилие должно фиксироваться в костный канал по предложенной методике.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Принципы оперативного лечения врожденной косолапости у детей. //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Тез.докл. науч.-практ. конф.детских травматологов-ортопедов России. - Череповец.- 1993. - С. 137-138 (соавт. Р.И.Давлетшин, P.A.Сюндкжов).

2. Результаты хирургического лечения врожденной косолапости //Актуальные вопросы педиатрии: Тез.докл.респ. науч.конф. педиатр, факультета. - г.Уфа. - 1994. - С. 84 (соавт. Р.И.Давлетшин).

3. Влияние транспозиции сухожилия на результат лечения врожденной косолапости //Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации: Тез.докл. Международной науч.-практ.конф. дет. хирургов, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии. - Уфа. -

1994. - С. 187-188 (соавт. Р.И.Давлетшин, P.A.Сюндюков).

4. Исследование периферического нейромоторного аппарата у больных с врожденной косолапостью //Диагностика, лечение и профилактика болезней детей в республике с развитой химической промышленностью: Тез.докл.респ.науч.-практ.конф. - Уфа, 1995. - С. 77 (соавт. Р.И.Давлетшин, Д.К.Даутов).

5. Клинико-электронейромиографическая характеристика типичной врожденной косолапости у детей //Травматология и ортопедия в условиях обязательной страховой медицины: Материалы YII науч.- практ.конф. травм.-орт. - Стерлитамак.

1995. - С. 90 (соавт. Р.И.Давлетшин).

6. Торсионное развитие костей голени при врожденной косолапости // Травматология и ортопедия в условиях обязательной страховой медицины: Материалы УИ науч.- практ.конф. травм.-орт. - Стерлитамак, 1995. - С. 91 (соавт. Р.И.Дав-летшин).

7. Остаточные и вторичные деформации стоп при врожденной косолапости //Травматология и ортопедия в условиях обязательной страховой медицины: Материалы УП науч.-практ.конф. травм.-орт. - Стерлитамак, 1995. - С. 92 (соавт. Р. И. Давлетшнн).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Устройство для измерения торсии костей голени. N 1608 выдано Башкирским государственным медицинским институтом 16.06.95 г.

2. Способ сухожильно-костного шва при врожденной косолапости. Н 1609 выдано Башкирским государственным медицинским институтом 16.06.95 г.