Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинический и психофизиологический анализ функционально-неврологических расстройств.

На правах рукописи УДК: 616.857-072.8

-1 г.; от

Столярова Алла Владимировна

Клинический и психофизиологический анализ функционально-неврологических расстройств.

14.00.13-нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1998

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Г.М.Дюкова

Официальные оппоненты

д.м.н., профессор Стулин И.Д. д.м.н., профессор Дамулин И.Д.

Защита диссертации состоится « » ....декабря..,1998года

в .....часов на заседании Диссертационного Совета

Д.074.05.04 при Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова (ул.Россолимо 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская пл., д. 1)

Автореферат разостлан «...».................1998 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.074.05.04 Доктор медицинских наук,

профессор А.Д.Соловьева

Общая характеристика работы

Актуальность работы. В клинической практике функционально-неврологические расстройства (ФНС) занимают существенное место, нередко вызывая циагностические и терапевтические трудности. ФНС манифестируют чаще в молодом, наиболее трудоспособном возрасте (Вейн A.M., 1982, Евстратова И.В.1982, Богатырева С.И. 1989, Lempert Т. et al. 1990, Гигинейшвили Д.А. 1991) и эбусловливают профессиональную, социальную, семейно-эытовую дезадаптацию. В неврологических стационарах количество больных с ФНС колеблется от 1% (Marsden S.D., 1986) до 9% (Lempert Т., Dieterich М.1990).

Термин "истерия" и "истерический" в современных классификациях (МКБ-10 и DSM-4) отсутствует, однако, ш широко используется в научной литературе. В слинической практике и в диагностических руководствах 1ДЯ обозначения истерических двигательных расстройств ^пользуются различные термины: конверсионные >асстройства, диссоциативные расстройства, психогенные двигательные расстройства, функционально-

1еврологические симптомы.

При клиническом исследовании больных с сонверсионными расстройствами многие авторы >тмечают значительный полиморфизм симптоматики А.Якубик, 1982, C.D.Marsden, 1986, Lempert Т., Dieterich vi, 1990, Francois M.,1995). Однако, диагностическая яачимость отдельных симптомов и их сочетаний пока не остановлена. В литературе существуют описания »тдельных клинических и параклинических ^агностических тестов, однако валидность их 1едостаточно изучена (R.Gould, B.L.Miller et al., 1988г). Дифференциально- диагностические критерии ФНС шработаны недостаточно.

Наиболее разнообразными и доступными для вучения являются психогенные двигательные 1асстройства. Однако, конкретные нейрофизиологические 1еханизмы их формирования до сих пор не ясны.

Имеются указания на использование

псевдопаретичных конечностей в двигательном акте при отвлечении внимания и при автоматизированных действиях и во время ночного сна. Однако, ключевой вопрос о сохранности моторного дефекта в отсутствие окружения, в том числе во время сна, до сих пор остается нерешенным.

Многие исследователи указывают на более частую представленность латерализованных ФНС, другие авторы отмечают большой процент двусторонних психогенных двигательных расстройств (Keane J.K., 1989, Lempert Т. et al, 1990). Поэтому, вопросы латерализации являются актуальными, как и психофизиологические особенности больных с преимущественно правосторонним и левосторонним дефектами.

Остается неясной роль правого и левого полушарий и межполушарных асимметрий в формировании ФНС, а также церебральные механизмы, определяющие специфику латерализованных двигательных паттернов.

Т.о., вопросы клинической диагностики и нейрофизиологического анализа психогенных двигательных расстройств, представляются актуальными.

Цель работы заключалась в выявлении клинико-диагностических особенностей ФНС и

нейрофизиологических механизмов их формирования.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1) Оценка неврологической семиотики и уточнение валидности специфических диагностических тестов.

2) Изучение актуального психического состояния и особенностей личности.

3) Изучение регуляции позы и постуральных нарушений у больных с ФНС с помощью стабилографии.

4) Изучение особенностей тонкой моторики рук у больных с ФНС.

5) Изучение двигательной активности в

течение суток с помощью актографии.

6) Объективное исследование симптоматики и клинических диагностических тестов с помощью видеозаписи.

Научная новизна работы. На модели полисиндромных психогенных неврологических расстройств выделены симптомы и синдромы, наиболее значимые для диагностики истерии. Показана валидность ряда клинических диагностических тестов у больных ФНС в сравнении с органическими больными.

Проведенное в работе комплексное клинико-психологическое исследование выявило существенные различия между больными с преимущественно правосторонними и левосторонними психогенными сенсомоторными нарушениями, что позволяет дифференцированно подходить к этой категории больных.

Впервые проведенное суточное исследование двигательной активности у больных с ФНС позволило выявить характерные двигательные паттерны, присутствующие не только во время бодрствования, но и во время сна.

У больных с ФНС с помощью нейрофизиологических исследований показано, что специфические моторные паттерны обнаружены с двух сторон, однако при этом отсутствуют существенные различия между дефектной и интактной конечностями, в отличие от органических больных, у которых имеющийся дефект вносит свои коррективы в объективно регистрируемый двигательный паттерн.

У больных истерией, в отличие от органических моделей, моторный дефект, меняя психомоторный облик больного, не меняет базовых характеристик двигательного акта, которые остаются такими же, как у здоровых.

Предложен и экспериментально обоснован способ дифференциальной диагностики двигательных нарушений психогенного и органического характера с помощью

стабилографии, основанный на выявлении специфического стабилографического паттерна, характерного для этих групп больных.

Практическая значимость работы.

Выявлены диагностические алгоритмы,

использующие полисиндромность, характерное сочетание симптомов и синдромов, и латерализацию расстройств, позволяющие осуществлять позитивную диагностику психогенных неврологических расстройств.

Показана валидность комлекса диагностических тестов. Выделены тесты, рекомендованные для диагностики ФНС.

Выделен характерный стабилографический паттерн, позволяющий дифференцировать функционально-неврологические расстройства от их органических фенокопий (подана заявка на изобретение).

Положения, выносимые на защиту.

1) Диагностическую ценность в построении позитивного диагноза ФНС имеют полисиндромность расстройств, определенное их сочетание, двусторонность двигательных дефектов при преимущественном право-или левостороннем их проявлении и верифицированный в работе комплекс диагностических тестов.

2) У больных с ФНС при объективном исследовании двигательных паттернов выявляется двусторонность нарушений движений со сглаживанием характерных для здоровых асимметрий, которые проявляются и в бодрствовании, и в период ночного сна, что позволяет говорить о том, что характерный моторный паттерн присутствует у больных и в состоянии, где сознательный контроль поведения отсутствует.

3) У больных с ФНС в отличие от органических моделей не нарушаются базовые характеристики организации моторной деятельности. У них изменяется стратегия двигательного поведения в отличие от больных ОНМК, у которых меняются

программы в зависимости от нарушения механизмов реализации и компенсаторных влияний. Изменение стратегии у больных истерией накладывается на неповрежденные реализующие аппараты, Однако, определенное сходство в моторном паттерне у больных ОНМК и больных истерией при суточном мониторировании позволяет предполагать наличие у больных истерией патологических моторных паттернов, возможно, облегчающих реализацию психогенного двигательного дефекта.

Реализация_результатов_исследования.

Валидизированный в исследовании комплекс клинических диагностических тестов и новые нейрофизиологические методы исследования внедрены в Отделе вегетативной патологии, на кафедре нервных болезней ФППО. Видеофильм использовался в качестве учебного материала на кафедре нервных болезней ФППО.

Апробация работы Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры нервных болезней ФППО и Отдела вегетативной патологии ММА им. И.М.Сеченова.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работ. Диссертация изложена на 154 страницах, иллюстрирована 35 рисунками, содержит 44 таблицы.

Работа состоит из введения, 5 глав и выводов. Список литературы включает 96 отечественных и 112 иностранных источников.

Материал и методы исследования. Обследовано 3 клинических группы больных и контрольная группа здоровых испытуемых. Основную группу составили 30 больных с функционально неврологическими двигательными дефектами, удовлетворяющим критериям

диагноза конверсионных расстройств фБМ-4). Средний возраст больных составил 41,2 года (от 20 до 53 лет). В группе было 25 женщин и 5 мужчин. В группу сравнения вошли 22 больных с двигательными дефектами органической природы (рассеянный склероз (РС)-7 больных; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)-15 больных, в период от 2 недель до 3-х лет от перенесенного инсульта). Средний возраст больных составил 48,5 лет. Контрольную группу составили 30 здоровых испытуемых. Средний возраст 31 год. По возрастному и половому составу между основной, группами сравнения и контролем достоверных различий не было.

Использовались следующие методы исследования:

1 .Клиническое обследование больных включало: 1) Анализ анамнеза жизни и заболевания с выявлением детских психогений, внутрисемейных отношений, социальной обстановки, наличия психотравмирующей ситуации и ее связи с дебютом и течением заболевания, выяснялись особенности личности больного. 2) Общесоматическое обследование. 3) Неврологическое обследование с выявлением симптомов органического поражения нервной системы. Использовался структурированный опросник описания психовегетативных пароксизмов, разработанный в отделе вегетативной патологии (Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Шепелева И.П., 1992) с вычислением индекса типичности, позволяющего дифференцировать панические атаки (ПА) и демонстративные припадки (ДП) 4) Проведение клинических диагностических проб для дифференциальной диагностики органического и психогенного моторного дефекта: а) Тест Хувера, б) Тест содружественных движений Бабинского, в) Тест кивательной мышцы (Г.М.Дюковоа, 1998), г) Пальце-носовая проба, д) Тест девиации руки в пробе Барре, е) Определение границы чувствительных расстройств. 5) Параклиническое обследование, которое включало биохимическое исследование крови, ликвора, ЭЭГ, ВП,

исследование глазного дна, остроты и полей зрения, рентгенография черепа и позвоночника, при необходимости- КТ, МРТ, отоневрологическое обследование, консультация гинеколога. Большинство больных основной группы были осмотрены психиатром для исключения эндогенного процесса.

2. Психометрическое обследование. Использовались: Тест МИЛ (методика многостороннего исследования личности) в модификации Ф.Б.Березина, М.П.Мирошникова, Р.В.Рожанца (1976г), опросник Спилбергера в модификации Ю.А.Ханина, для измерения уровня реактивной и личностной тревоги, опросник Бека, для выявления уровня депрессии. Для исследования качества жизни использовался опросник, оценивающий жизнедеятельность пациентов: физическую активность, профессиональную деятельность, социальную активность, сексуальную активность, семейные взаимоотношения и т.д.

3. Исследование тонкой моторики рук. Оценка тонкой моторики рук проводилось с помощью компьютерной программы "Hand's Movement Test for Windows", созданной Д.Г.Гавриловым и С.В.Котельниковым на базе алгоритма, предложенного Я.И.Левиным (1994г). Испытуемый с помощью стрелки, регулируемой "мышью" компьютера, должен был с максимальной точностью и скоростью обводить различной формы и величины лабиринты, изображенные на экране монитора. Оценивались: время выполнения каждого задания, количество ошибок (т.е. количество пересечений линий, ограничивающих фигуру), время нахождения вне фигур и суммарные показатели вышеперечисленных параметров для каждой руки. 4. Нейрофизиологические методы, а) Стабилография- это метод регистрации колебаний общего центра тяжести человека (ОЦТ). Программа анализа стабилограммы разработана в институте машиноведения. Анализировались следующие показатели: 1) "дисперсия", т.е. на сколько кривая

колебаний разбросана от эмпирического среднего значения, 2) коэффициент, равный отношению величины "дисперсии" в сагиттальной плоскости к величине "дисперсии" во фронтальной плоскости (сагиттально-фронтальный коэффициент амплитуды- СФКА). 3) спектр частот колебаний ОЦТ.

б) Актографическое исследование. Осуществлялся 24-часовой мониторинг двигательной активности с помощью актографов (Gachwiler Electronics, Switzerland). Анализировались следующие показатели: 1) MEAN-среднее количество движений, 2) Ml (двигательный коэффициент, отражающий процентную

представленность 15-секундных эпох с двигательной активностью больше нуля). Отдельно анализировались показатели для каждой конечности в период бодрствования и сна.

в) Видеозапись.

Всем больным проводилась видеозапись функционально-неврологических симптомов . и исследования диагностических тестов. Фиксировалась вариативность симптоматики при повторных осмотрах. Время видеозаписи каждого больного варьировало от 20 до 90 минут.

Статистическая обработка.

Для обработки полученных данных использовался пакет CSS. Использовался компьютер Vectra. Статистические методы обработки включали параметрические и непараметрические методы анализа.

Содержание работы.

1. Клиническая характеристика материала.

В группе больных с ФНС средний возраст начала заболевания составил 27,4 года. Средняя длительность заболевания составила 13,6 лет. Критерием отбора больных было наличие у них сенсомоторного дефекта (СМД) разной степени выраженности, однако только у 13 (44%) больных он был ведущим в клинической картине, у

остальных же ведущим симптомом были алгический (23%), атактический (17%),демонстративные припадки (10%),астенический с-м (3%), гиперкинетический с-м (3%) (таблица 1). В рамках полисиндромной истерии наряду с ведущим синдромами были проанализированы сопутствующие ФНС, из которых наиболее часто встречались в период исследования и в анамнезе: алгический синдром (100%), пароксизмальные расстройства (77%), зрительные расстройства (77%), речевые нарушения (73%).

Двигательный дефект у 74% больных был двусторонним с преобладанием на одной стороне и только у 8 (26%о) больных он был исключительно односторонним, у 1 пациента моторный дефект носил двусторонний характер без четкой латерализации. Преимущественная латерализация моторного дефекта слева (ЛМД) отмечалась у 15 больных, а справа (ПМД)- у 14 больных.

Результаты исследования диагностических тестов.

Исследование 6 клинических диагностических тестов показало, что: 1) диагностические тесты для выявления функционально-неврологического моторного дефекта положительны и при органических дефектах у 1-20% больных, 2) максимальную диагностическую ценность для верификации психогенных двигательных дефектов имеют тесты Барре, кивательной мышцы и пальце-носовая проба, которые значительно более часто положительны у больных с ФНС, чем у больных с ОНМК.

2. Результаты психометрического исследования больных с ФНС.

Соответственно результатам психологического тестирования, у всей группы больных практически все показатели были существенно выше границ психической нормы. Усредненный профиль МИЛ больных с ФНС характеризовался формированием "конверсионной пятерки" в сочетании с пиком на 8 шкале (что является типичным для больных с ФНС). Высокие шкалы

невротической триады по тесту МИЛ сочетались с высоким уровнем реактивной (49) и личностной (48,3) тревоги по тесту Спилбергера и высокими показателями депрессии (18,3) по тесту Бека. Сравнение психологических характеристик больных с различной латерализацией СМД выявило достоверное повышение профиля по 2,3,7 шкалам у больных с левосторонним моторным дефектом (ЛМД) по сравнению с больными с правосторонним моторным дефектом (ПМД). При левостороннем дефекте также были выше показатели реактивной, личностной тревоги и уровень депрессии. В этой же группе качество жизни больных было менее удовлетворительным, чем у больных с ПМД.

3^_Результаты исследования тонкой моторики

рук.

Проведенное исследование показало, что физиологическая асимметрия здоровых (хуже левая рука) нивелируется при психогенном дефекте, а при ОНМК определяется наличием или отсутствием пареза.

У больных с ФНС нарушена тонкая моторика рук с 2-х сторон (по сравнению со здоровыми) по трем показателям (количество ошибок, время, затраченное на все ошибки, количество ошибок в единицу времени), но не отличаются от них по времени выполнения теста и времени, затраченном на одну ошибку (рис. №2). У больных ОНМК тонкая моторика рук нарушена также с 2-х сторон, однако, в пораженной конечности нарушения более выражены. Т.о., больные с ФНС используют при выполнении теста большее пространство, но базовые характеристики двигательного акта (в данном исследовании это- скорость выполнения теста и время, затрачиваемое на одну ошибку) остаются такими же, как у здоровых и отличны от больных ОНМК.

4. Результаты_исследования_функции

равновесия.

При стабилографическом исследовании выявлено достоверное повышение амплитуды колебаний общего

центра тяжести в сагиттальной плоскости у всех групп больных по сравнению с контролем (график 2). При этом существенно выше амплитуда колебаний у больных с ФНС. Во фронтальной плоскости амплитуда колебаний ОЦТ существенно выше у больных с ФНС и больных ОНМК, а у больных РС приближается к норме.

Коэффициент, отражающий соотношение амплитуд колебаний ОЦТ в сагиттальной и фронтальной плоскостях у больных с ФНС не отличался от такового у здоровых испытуемых, но был существенно снижен у больных ОНМК и увеличен у больных РС.

У больных с ФНС и РС отмечается наличие высокочастотных (10-12 ГЦ) колебаний, достоверно отличающих их от здоровых испытуемых и от больных ОНМК.

При частотном анализе стабилограм больных и здоровых испытуемых были выявлены низкочастотные пики, совпадающие с ритмом дыхания, которые у больных истерией более выражены и соответствуют высокоамплитудным, регулярным, низкочастотным колебаниям ОЦТ, выявляемым на нативной кривой.

Т.о., больные с ФНС имеют специфический стабилографический паттерн: значительное увеличение амплитуды колебаний ОЦТ; соотношение амплитуд колебаний в сагиттальной и фронтальной плоскостях такое же, как у здоровых; наличие регулярных колебаний, совпадающих с частотой дыхательных движений, в спектре частот наличие пика колебаний с частотой 10-12 Гц.

5. Результаты исследования двигательной активности в течение суток.

При исследовании суточной двигательной активности с помощью актографии обнаружено, что двигательная активность у больных с ФНС и больных ОНМК по сравнению со здоровыми снижена во всех конечностях во время бодрствования. В обеих группах больных во время бодрствования имеются достоверные

различия в двигательной активности паретичной и интактной руки. Во время сна у больных ОНМК с минимальным моторным дефектом отмечается гиперактивность в интактных конечностях, чего нет у больных с ФНС. При глубоких парезах отмечается снижение двигательной активности во всех конечностях во время сна в обеих группах больных по сравнению со здоровыми.

У здоровых испытуемых количество движений в руках примерно в полтора раза выше, чем в ногах и во время бодрствования и во время сна. Во время сна у больных ОНМК в интактных конечностях сохраняются те же соотношения, а в паретичных конечностях происходит инверсия этих соотношений, т.е. количество движений в ноге больше, чем в руке. Эта инверсия соотношений двигательной активности рук и ног у больных истерией отмечается с двух сторон, т.е. и на интактной и на паретичной стороне.

Т.о. проведенное актографическое исследование показало, что у больных с ФНС и больных ОНМК отмечаются различные паттерны двигательной активности, достоверно отличающие их от здоровых испытуемых.

Заключение.

По данным статистики до 9% (Lempert et al. 1990) больных неврологического стационара обнаруживают психогенные неврологические расстройства. Для невролога наиболее существенным является вопрос о том, какие клинические и параклинические параметры неврологических синдромов могут быть использованы в качестве надежных критериев для заключения об их психогенном или органическом происхождении. В связи с этим особую актуальность приобретает позитивная диагностика функционально-неврологических синдромов (ФНС), которая основывается на анализе феноменологии и использовании специфических диагностических тестов (Родштат И.В. с соавт., 1976, Вейн A.M., 1982, Lempert Т. et al.l990, Дюкова

Г.М.,Голубев В. Л. 1994).

В связи с вышеизложенным, 1-ая часть нашей работы методологически была направлена на решение 3-х клинических вопросов: 1) Выделить на изученном контингенте больных наиболее часто встречающиеся ФНС как в момент осмотра, так и в анамнезе. 2) Определить особенности латерализации ФНС и выявить, существуют ли определенные клинико-психологические характеристики у больных с преимущественно лево- и правосторонней латерализацией ФНС 3) Оценить валидность 6 наиболее широко используемых диагностических тестов с помощью сравнительного анализа их количественных и качественных характеристик у основной группы (больные истерией) и группы сравнения (больные, перенесшие ОНМК).

Роль невролога в исследовании истерии заключается в уточнении феноменологии, выделения характерных и значимых феноменологических паттернов. По нашим данным, такие симптомы как боль, псевдопарезы, пароксизмальные, зрительные, речевые и гиперкинетические расстройства обнаруживались у подавляющего большинства больных.

В работе было обнаружено, что больнце истерией при предъявлении жалоб обычно акцентируют псевдопаретичную слабость на одной стороне, однако при объективном исследовании удается обнаружить "слабость" и на другой стороне, что иногда вызывало удивление и оказывалось неожиданным для самих больных. Выявленная билатеральность псевдопаретических расстройств отмечена у 74% исследованных больных, что позволяет говорить о преимущественной двусторонности объективно

исследуемых ФНС .

До сих пор дискуссионным является вопрос о преобладающей латерализации ФНС на правой или левой половине тела. В большинстве работ, посвященных этому вопросу, утверждается, что психогенные расстройства незначительно превалируют на левой половине тела (ОаНп Э., 1977, Sacke3.ni 1982, Богатырева С.И., 1989 и др.). У 95% изученных нами больных обнаружено

преобладание пареза с той или другой стороны, что совпадало с субъективным отчетом больных о латерализации "слабости". При этом не было обнаружено очевидного преобладания право- или левосторонних дефектов.

Дальнейший клинико-психологический анализ показал, что пациенты с преимущественно левосторонней локализацией дефекта характеризуются более выраженными невротическими чертами, большей тревогой и депрессией а также снижением качества жизни. В свою очередь, больные с правосторонней локализацией дефекта исходно выявляют более грубые личностные расстройства, возможно, приближаясь к категории "истерической личности" в рубрике "личностных расстройств" соответственно МКБ-10. В пользу последнего предположения свидетельствуют стабильность и большая выраженность психогенного неврологического дефекта, низкие величины всего профиля МИЛ а так же шкал тревоги (Спилбергер) и депрессии (Бек), патологическая лживость (высокая шкала L по тесту МИЛ), в сочетании с клинически выявляемым "симптомом прекрасного равнодушия". Все это, вероятно, обуславливает способность больных к более "совершенной", но патологической адаптации с помощью своего дефекта, что подтверждается лучшими показателями "качества жизни", по сравнению с левосторонней группой.

В настоящее время предложено большое количество диагностических тестов, однако из них на практике неврологами используется не более 7- 10. Среди научных публикаций удалось обнаружить только одну работу, посвященную этой проблеме (Gould, et al 1989), в которой было показано, что около 20% органических больных выполняют специфические диагностические тесты аналогично больным истерией. Используя 6 наиболее распространенных тестов, выполнение которых анализировалось как у больных истерией, так и у больных с ОНМК мы обнаружили характерные особенности выполнения тестов у психогенных и органических больных. Наиболее диагностически ценными тестами в нашем

исследовании оказались тест контралатеральной кивательной мышцы, проба Барре и мимопопадание в пальце-носовой пробе.

Таким образом, позитивным результатом первого раздела работы явилось выявление диагностически значимых клинических параметров, облегчающих неврологическую диагностику истерии, к каковым относятся: 1) двусторонность . при объективном исследовании симптоматики (главным образом псевдопарезов); 2) выявление характерного паттерна истерических симптомов, наблюдающегося более, чем у 70% истерических больных; 3) применение выделенных в работе наиболее диагностически значимых тестов.

Экспериментальная часть нашей работы была ориентирована на изучение психо-моторных расстройств у больных истерией и их церебральных механизмов. Адекватность методологического подхода обеспечивалась следующими факторами: 1) Многомерность методик (изучались психометрические показатели, постуральный контроль, особенности тонкой моторики рук, спонтанная двигательная активность); 2) Функционально-динамический подход, который включал исследования в разных функциональных состояниях (сон-бодрствование) и применение функциональных нагрузок (закрытые-открытые глаза, "обратная связь"); 3) Использование в исследовании соответствующих групп сравнения феноменологически схожих двигательных дефектов органического происхождения.

Функционально-неврологический подход к

исследованию ФНС является перспективным методом изучения их патогенеза (Вейн A.M., Яхно H.H., 1982), т.к. дает возможность количественной и качественной оценки нейродинамических изменений, лежащих в основе механизмов фомирования психогенного неврологического дефекта.

Суммируя полученные нами в результате экспериментальных исследований факты можно отметить из них наиболее существенные: 1) У больных истерией, как и у

органических больных при экспериментальном исследовании выявлена двусторонняя заинтересованность двигательных систем; 2) В организации моторного акта больные истерией максимально и неадекватно используют категорию пространства но при этом временные составляющие двигательного акта (в частности скорость) и коэффициенты, отражающие постуральную стабильность, практически идентичны здоровым; 3) Характерные для здоровых асимметрии у больных с ФНС исчезают; 4) Дефектная конечность у больных истерией при измерении двигательной активности и тонкой моторики рук существенно не отличается от "интактной", в то время, как у органических больных эти отличия существенны и достоверны; 5). Тяжесть дефекта усугубляет выявленные изменения, что характерно и для психогенных и для органических больных.

Структура управления произвольными движениями представлена тремя основными уровнями- планирования, программирования и исполнения движения. Программный уровень реализует актуальный моторный план, в котором содержится информация о временной и пространственной структуре движения. Вгооск'э и БШпеу высказали идею о наличии 3 раздельных подсистем управления амплитудой, скоростью и силой произвольных движений. Следствием этих представлений является гипотеза о раздельном программировании указанных параметров. Как показали наши результаты, у больных с органическими расстройствами страдают как временные, так и пространственные составляющие моторного акта. У больных истерией происходит диссоциация двух составляющих, где нарушение точности выполнения всего теста сочетается со скоростью здорового человека. Т.е. происходит дезинтеграция пространственно-временных соотношений в рамках заданного двигательного акта.

Анализ наших данных показал, что паттерн стабилографической картины больных истерией строго специфичен и отличается от такового у больных групп сравнения, т.е. у больных истерией выявлялись (при

отсутствии их в контрольных группах) регулярные колебательные движения ОЦТ (в 64%), совпадающие по частоте с дыхательными движениями, наличие в спектре частот колебаний в интервале 10-12 Гц, значительное увеличение амплитуды колебаний ОЦТ, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях, однако сагиттально-фронтальный коэффициент амплитуд аналогичен таковому у здоровых испытуемых.

Таким образом, можно говорить, что у больных истерией наиболее существенные изменения возникают на уровне планирования двигательных программ, а в силу сохранности программирующих, реализующих и компенсаторных механизмов базовые характеристики двигательного акта остаются такими же как у здоровых .

В проведенном исследовании получены убедительные данные о двусторонности нейрофизиологических изменений у больных с истерическими дефектами. Эти данные подтверждают предыдущие исследования (Богатырева С.И., 1989, Молла-Заде А.Н. Гигиенишвили Д.А., 1991) Однако двустороннее нарушение моторных паттернов выявлено нами и у больных с органическими гемипарезами. Водораздел между органическими и психогенными дефектами, как было обнаружено в нашем исследовании, касается различий между дефектной и интактной руками. Если у психогенных больных при экспериментальном исследовании не выявлено различий между "пораженной" и "интактной" конечностями, то при органическом дефекте существенно меняются моторные паттерны.

Межполушарные соотношения в настоящее время являются ключевыми вопросами при обсуждении патогенеза истерических расстройств. У здоровых существует физиологические асимметрии моторных паттернов: здоровые хуже выполняют тест левой рукой. Полученные нами данные показали, что механизм нарушения тонкой моторики рук у больных истерией связан с нивелированием физиологической асимметрии и двусторонним утрированием левостороннего моторного паттерна здоровых. У органических больных в связи с наличием очага

в одном полушарии и нейродинамических изменений в противоположном выявляемые нарушения более грубо выражены в дефектной руке, а латерализация органического очага либо стирает, либо усугубляет физиологическую асимметрию.

Роль правого полушария в генезе истерии обсуждается многими авторами (Евстратова И.В., 1982, FlorHenry Р.,1986, Kaplan Н., Saddock В. et al., 1994). В настоящее время существуют факты, которые позволяют говорить о неравнозначном участии полушарий мозга в генезе истерических симптомов, к таковым относятся более грубые изменения при экспериментальных исследованиях в правых конечностях, двусторонность выявленных экспериментально моторных нарушений, что может свидетельствовать о дефектности левого полушария у этой категории больных. Известно, что изменение состояния левого полушария приводит к дезорганизации деятельности правого, ответственного за поддержание соматосенсорного образа тела в целом, а активация моторных программ правого полушария, сопровождается в большей степени пространственным, нежели непрерывным кодированием двигательной информации (Flor-Henry 1986, Joseph 1988). В этой связи представляется правдоподобной гипотеза дефектности левого полушария и недостаточности его тормозящих влияний на правое как патогенетического механизма ФНС. (Flor-Henry, 198 6;.

Из экспериментальных данных известно, что при выполнении вербальных и пространственных задач (тестов) выявляется большая латерализация функций у мужчин, чем у женщин. Можно предположить, что некоторая сглаженность межполушарных различий у женщин является облегчающим фактором для более частой представленности истерии у женщин.

Загадочность истерического неврологического симптома определяется в значительной мере степенью подконтрольности его сознанию. На этом поле нередко ключевым считают вопрос водораздела между симуляцией и

"истинным" истерическим симптомом. Хотя описания сохранности движений в псевдопарализованных конечностях существовали давно (Якубик, А., 1982), однако в доступной нам литературе мы обнаружили только одно исследование, посвященное этой проблеме, где у больной с истерической параплегией в ночном сне в "парализованных" конечностях наблюдались те движения, которые "не были возможны" в бодрствовании. В нашем исследовании у 2 больных истерией во время сна нам удалось зафиксировать с помощью актографии резкое снижение двигательной активности в псевдопарализованных конечностях по сравнению с интактными. Однако для окончательного суждения необходимо большее количество наблюдений.

Т. о. сопоставление органических и психогенных двигательных дефектов показало, что в основе их патогенеза лежат как общие, так и специфические закономерности. Наличие структурного поражения мозга определяет не только специфические моторные паттерны в контралатеральных конечностях, но и характерные нейродинамические сдвиги в непораженном полушарии, что и определяет двусторонность выявленных нами изменений. В случае психогенных двигательных дефектов можно представить, что функциональная недостаточность системы адаптивного поведения под влиянием психогенных факторов приводит специфическим нейродинамическим нарушениям межполушарных взаимодействий, что в свою очередь определяет двусторонние нейрофизиологические нарушения и характерные психомоторные паттерны.

Сглаживание лево- правых и верхне- нижних (руки-ноги) различий двигательной активности, выявленное у больных с ФНС, можно объяснить или регрессом к филогенетически более древним формам организации моторного поведения или неполноценностью кортикального уровня Э построения движений по Бернштейну и расторможенностью нижележащего пирамидно-стриарного уровня С.

Для дифференциальной диагностики истерии с органическими поражениями предложены следующие

критерии: 1) Объективно выявляемая двусторонность СМД (особенно в ногах), наличие алгических, пароксизмальных, зрительных, речевых, атактических и гиперкинетических расстройств, в т.ч. и анамнезе; 2) Положительный тест (при наличии СМД) а) кивательной мышцы, б) ПНП, в) Барре; 3) При исследовании тонкой моторики рук выявление двусторонних нарушений (без существенных различий между "интактной" и "паретичной" руками) при нормальных времени выполнения теста и времени, затраченном на одну ошибку; 4) Выявление специфического стабилографического паттерна: увеличение амплитуды колебаний, наличие высокоамплитудных регулярных колебаний, совпадающих по частоте с ЧДД, коэффициент СФКА как у здоровых, наличие в спектре частот пика на частоте 10-12 Гц; 5) При актографическом исследовании отсутствие разницы в двигательной активности рук и ног во время сна.

Выводы.

1. При клиническом изучении больных с ФНС было обнаружено, что у большинства больных (74%) двигательные нарушения носят двусторонний характер с равной представленностью право- и левостороннего преобладания дефекта. Для диагностики полисиндромной истерии с двигательными нарушениями наибольшей диагностической значимостью (более 70% представленности у больных) обладают паретические, алгические, пароксизмальные, зрительные и речевые расстройства.

2. При сравнении валидности диагностических тестов у больных психогенными и органическими неврологическими дефектами было обнаружено, что до 20% органических больных выполняют тесты аналогично больным с ФНС. Наибольшей диагностической ценностью обладают тест контралатеральной кивательной мышцы, проба Барре и пальце-носовая проба.

3. У больных с латерализованными сенсомоторными дефектами как психогенного, так и органического характера, с двух сторон выявлено нарушение тонкой

моторики рук. При этом, характерная для здоровых асимметрия (лучшее выполнение теста правой рукой) исчезает у больных с ФНС. У больных ОНМК затруднения в выполнении проб определяются наличием или отсутствием пареза, чего не наблюдается у больных с ФНС. В отличие от больных с органическим парезом, больные с психогенным дефектом приближаются к здоровым испытуемым по общему времени выполнения теста и по времени, затраченном на одну ошибку.

4. При изучении механизмов постурального контроля с помощью стабилографии обнаружено, что больные с психогенным двигательным дефектом имеют существенно большую амплитуду колебаний ОЦТ в обеих плоскостях, по сравнению со здоровыми испытуемым и органическими больными (рассеянный склероз, ОНМК). При этом, коэффициент, отражающий отношение амплитуды колебаний в сагиттальной к амплитуде во фронтальной плоскости у больных ФНС такой же как у здоровых испытуемых и существенно отличается от этого показателя у органических больных.

5. При исследовании суточной двигательной активности с помощью актографии обнаружено, что у больных с ФНС, как и у больных ОНМК, снижена двигательная активность во всех конечностях по сравнению со здоровыми в бодрствовании и во время сна. Это двустороннее снижение двигательной активности максимально в случае глубоких как психогенных так и органических моторных дефектов. У больных с ФНС латерализация моторного дефекта выявляется только в руках и только во время бодрствования.

6. У больных с ФНС, как и у органических больных с латерализованными двигательными дефектами, нейрофизиологические исследования (актография, исследование тонкой моторики рук) выявляют двустороннюю заинтересованность, что, вероятно, свидетельствует и в том и в другом случае о вовлечении в процесс обоих полушарий, либо о недостаточности левого полушария, билатерально контролирующего

двигательные функции. У больных истерией по сравнению со здоровыми обнаруживается сглаженность межполушарных асимметрий (по данным актографии, исследования тонкой моторики рук).

7. У больных истерией изменяется паттерн двигательного поведения на этапе планирования в отличие от больных ОНМК, у которых изменяются программы в зависимости от нарушения механизмов реализации и компенсаторных влияний. Изменение стратегии у больных истерией накладывается на неповрежденные реализующие аппараты, поэтому базовые характеристики моторного паттерна не отличаются от такового у здоровых. Однако, определенное сходство в моторном паттерне у больных ОНМК и больных истерией при суточном мониторировании позволяет предполагать наличие у больных истерией формирования патологических моторных паттернов, возможно, облегчающих реализацию психогенного двигательного дефекта.

Практические рекомендации.

Использованный комплекс методов может быть использован для дифференциальной диагностики ФНС. Нами предложен комплекс клинических (выявление полисиндромной истерии, использование валидных диагностических тестов) и нейрофизиологических (исследование тонкой моторики рук, стабилография, актография) исследований для дифференциальной диагностики психогенных и органических двигательных нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Столярова A.B. Диагностическая ценность истерических клинических тестов. (Материалы клинической конференции молодых ученых факультета), М.1995, с.35.

2. Г.М. Дюкова, A.B. Столярова, P.A. Кууз ."Новые подходы к диагностике истерии." Журн. неврол и психиатр 1997 (7): 36-40.

3. Столярова A.B. Исследование функции равновесия у больных истерией с помощью стабилографии.

(Материалы клинической конференции молодых ученых факультета), МЛ997, с.51.

4. Столярова А.В Исследование тонкой моторики рук у больных с истерическими двигательными нарушениями. (Материалы клинической конференции молодых ученых факультета), М. 1997, с.50.

5. Djukova G.M., Stoljarova A.V., Eligulashvili T.S., Vein A.M., "24-hour movement activity monitoring in Patients with psychogenic paralysis, 19th World Congress of Psychophysiology, 14-19 Sept. 1998, Taormina, Sicily, Italy.

6. Дюкова Г.М., Столярова A.B., Елигулашвили T.C., Гигиенишвили Д.А. Двигательная активность больных с истерическими парезами в бодрствовании и в период ночного сна. Тезисы на международную конференцию по сну. Москва 19-20.11.98.

Таблица 1. Клинические проявления истерии (ведущий

синдром и наиболее часто встречающиеся синдромы).

ФНС всего ведущий синдром

парез 100% 44%

пароксизмальные расстройства 77% 10%

алгический синдром 100% 23% зрительные расстройства 77% речевые расстройства 73%

гиперкинетический синдром 63% 3%

Таблица 2. Рузультаты исследования тонкой моторики рук у больных с ФНС и здоровых испытуемых.

Время выполнения геста кол-во ошибок время всех ошибок кол-во ошибок в ед. Времени время одной ошибки

здоровые испытуем ые © © Щ++Ш ®@

больные с ФНС О о 00 об

В табл. 2 величина левой окружности отражает величину показателей правой руки и, соответственно, наоборот.

График 3. Амплитуда колебаний общего центра тяжести а) в сагиттальной и б) во фронтальной плоскостях у больных с ФНС, рассеянным склерозом ,больных, перенесших ОНМК и здоровых испытуемых.

Пгпаза открыты ■ глаза закрыты □ обратная связь

1

1 *

Условные обозначения: достоверность между группами: *-отличие от здоровых испытуемых, +-отличие клинических групп сравнения от истерии, х -различия между группами сравнения.