Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая динамика и терапия пограничных нервно-психических расстройств в условиях неврологического стационара

Г' "

На правах рукописи

2 7 МЬЙ

ХАНДУРИНА ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА И ТЕРАПИЯ ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В УСЛОВИЯХ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Специальность: 14.00.18. - "Психиатрия"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 1997

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Владивостокского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Леонид Петрович Яцков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.А.Корнилов, кандидат медицинских наук И.А.Потапкин

Ведущая организация: ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Огрбоага £

Защита состоится " " июня 1997 года на заседании Специализированного совета Д 001.32.01 при НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Адрес: 634014, г.Томск, пос.Сосновый бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

•

Автореферат разослан" 1997 г_

Учёный секретарь диссертационного <1 совета, кандидат медицинских наук ^у/

Л.Д.Рахмазова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Научно-практический интерес к проблеме пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР) определяется прежде всего их большой распространенностью. Вследствие возрастания социально-политической нестабильности в обществе прослеживается тенденция к росту заболеваемости неврозами, а также к увеличению других дезадаптационных состояний (Семке В.Я., Положий B.C., 1990; Александровский Ю.А. с соавт., 1993; Петраков Б.Д., 1995). Приводимые данные не да-'ют представления об истинном числе людей, страдающих неврозами и неврозоподобны-ми состояниями. Психовегетативные расстройства, самая распространеннаячруггпа заболеваний в неврологической практике, имеют преимущественно психогенное происхождение (Вейн A.M., с соавт., 1995). Однако эта значительная часть больных остается вне поля зрения психиатров и психотерапевтов (Чехлатый Е.И., Веселова Н.В., 1992; Назыров Р.К., 1993, Долгов С.А., Сосновский А.Д., 1996). Пограничные нервно-психические расстройства протекают часто под "масками" неврологических (Гуляева С.Е., Воблина О.В., 1993) и соматических заболеваний (Maynon R., Howton К., 1986; J. de Butler, 1986; Chandler J.D., Gemdt J., 1988; Корнетов H.A. с соавт., 1995; Прилен-ский Ю.Ф. с соавт., 1995). Отмечается резистентность этой категории больных к лечению общепринятыми методами, что ведет к патологическому развитию личности, рентным установкам (Вишневская З.С., 1995), инвалидности.

"Экспансия" пограничных состояний требует принципиально новых систем ведения пациентов в лечебных учреждениях. Мультифакториальные взаимодействия различных звеньев патогенеза обусловливают необходимость интегративных подходов к изучению условий их возниковения, формирования и требуют комплексных терапевтических мероприятий (Карвасарский Б.Д. с соавт., 1990; Семке В.Я., 1994, 1995).

Несовершенство нозологического подхода должно быть дополнено функциональной направленностью в диагностике. Введение понятия функционального диагноза дает возможность оценить особенности и уровень компенсаторных возможностей организма (Яцков Л.П. 1991, 1995). Лишь совокупность психологических и физиологических характеристик позволит детально дифференцировать состояние больных (Синяч-кин М.С. с соавт., 1996).

Несмотря на то, что ПНПР относятся к разным нозологическим формам, с точки зрения современной теории адаптации их можно изучать с единых методологических позиций, как психовегетативные расстройства, Ьтражающие состояние дезадаптации (Александровский Ю.А., 1976,1993; Собчик Л.Н., 1995).

Вместе с тем, есть основания полагать, что недостаточно исследованным оказалось значение конституционально-типологических особенностей в возникновении пограничных расстройств, соотношение психогенных и соматогенных факторов и их влияние на клиническую картину пациентов неврологического профиля.

Актуальным является вопрос интеграции клинических, психологических и психофизиологических данных для комплексной оценки состояния больного, степени его дезадаптации.

Проблемой остается выбор доступных и достаточно информативных методов объективизации психологических и психовегетативных расстройств.

Большинство исследователей подчеркивают необходимость комплексного подхода к лечению этой категории больных, но недостаточно разработанной является проблема краткосрочной психотерапии (Ташлыков В.А., 1995) и новых методов немедикаментозной коррекции, которые могут использоваться в целях преодоления терапевтической резистентности, первичной и вторичной профилактики психовегетативных и психосоматических расстройств.

Все вышеуказанное определило выбор темы данного исследования.

Работа выполнена по основному плану кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Владивостокского государственного медицинского университета в рамках комплексной программы "Новые технологии охраны психического здоровья населения Дальневосточного региона"(Регистрационный № 01.9.00037901) '.

Цель в задачи исследования. Выявить клинические особенности, этиологические факторы пограничных нервно-психических расстройств у больных неврологического стационара, разработать диагностические психофизиологические критерии и новые подходы к комплексной терапии.

1.Исследовать клинические особенности пограничных нервно-психических нарушений у больных неврологического стационара.

2. Выявить условия формирования данных нарушений и исследовать закономерности их динамики.

3. Определить объективные диагностические критерии психовегетативных расстройств.

4. На основании полученных объективных данных разработать метод комплексной терапии пограничных расстройств, включающий медикаментозную, квантовую и психотерапию.

5. Проанализировать и оценить эффективность разработанного комплекса терапии в лечении больных с психовегетативными расстройствами в неврологическом стационаре.

Научная новизна результатов всследовання. Впервые показано, что психовегетативный синдром, выявляющийся у больных неврологического отделения, формируется при сочетании психических, конституционально-типологических, экзогенно-ор-ганических и соматических факторов, вес которых различен в зависимости от клинической формы и динамики состояния.

Установлена взаимосвязь между клинической картиной расстройства и особенностями психофизиологического состояния пациентов.

Осуществлено комплексное изучение анксиолитического действия квантовой терапии при пограничных нервно-психических расстройствах.

Предложены доступные объективные критерии оценки психофизиологического . статуса для определения индивидуальных показаний к квантовой терапии.

Положения, выноспмые на защиту.

1. Пограничные нервно-психические расстройства, выявляемые у больных неврологического стационара, характеризуются полиморфизмом, в клинической картине которых доминируют нейровегетативные расстройства, при этом Ьсихические нарушения находятся в рамках невротического круга.

2. Психовегетативный синдром имеет полифакторную этиологию. В возникнове-■ нии и формировании его имеют значения психотравмирующие факторы, опосредованные конституционально-типологическими особенностями, соматогенной и экзогенно-органической патологией.

3. Основными диагностическими критериями являются: повышенный уровень тревоги, индекса напряженности, недостаточное вегетативное обеспечение, измененная вегетативная реактивность и трофотропная направленность адаптационных механизмов.

4. Включение квантовой терапии и психотерапии в комплекс реабилитационных мероприятий у больных с пограничными нарушениями способствует системному корригирующему эффекту, преодолению терапевтической резистентности.

Практическое значение работы. Полученные данные существенно обогащают взгляд на больного с вегетативной патологией учетом его конституционально-типологических особенностей, психофизиологического состояния. Выработан комплекс доступных и информативных психологических и вегетативных тестов, которые позволяют объективизировать имеющиеся нарушения, уточнять степнь дезадаптации, прогнозировать характер течения заболевания, выбирать метод лечения и оценивать эффективность терапии.

Показана целесообразность применения квантовой терапии, которая, корригируя вегетативный гомеостаз, оказывает вторичный ан^сиолитический эффект.

Предложена адекватная методика психотерапии, гармонично дополняющая комплекс лечения больных, с психовегетативными расстройствами в неврологическом отделении, позволяющая предотвратить хронизацию состояния, патологическое развитие личности, инвалидизацию.

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения Дорожной больницы ст.Хабаровск-1, городского психоневрологического диспансера, других больниц города и края.

Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий с курсантами на кафедре психиатрии, наркологии и неврологии УПОиС Дальневосточного государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 17 научных работах, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации доложены: на 3-ей Дальневосточной научно-практической школе-семинаре "Лазерная техника и лазерная медицина" (Хабаровск, 1989), 4-ой Дальневосточной научно-практической конференции "Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике" (Хабаровск, 1990), 7-ой Дальневосточной региональной научно-практической конференции "Лазерная медицина на Дальнем Востоке" (Владивосток, 1992), I Дальневосточной региональной конференции с всероссийским и международным участием "Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке" (Хабаровск, 1996), Международной научно-практической конференции "Специализированная помощь в зоне катастроф, кризисных состояний" (Владивосток, 1996).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных данных, обсуждения результатов, изложенных в виде заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Работа изложена на 162-х страницах, включая 7 рисунков, содержит таблицы. Список литературы 262 наименования: 209 отечественных и 53 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВ АНИЯ

В качестве изучаемого явления рассмотрены особенности клинической динамики больных с пограничными психическими расстройствами, получавших лечение в связи с нейро- и соматовегетативными расстройствами в неврологическом отделении Дорожной больницы ст. Хабаровск-1 с 1990 по 1995 год.

Критерии, по которым отбирались больные в основную группу, были следующими:

- наличие психовегетативных расстройств;

- резистентность к предыдущему лечению;

- длительная нетрудоспособность больных;

- отсутствие обострения неврологического или соматического заболевания;

- отсутствие психотических расстройств.

В связи с поставленными задачами уточнялись особенности клинической динамики пограничных расстройств, исследовались основные психогенные, конституционально-типологические! соматогенные и экзогенно-органические факторы, способствую-

щис их формированию, осуществлялась динамическая оценка психофизиологического состояния больных, разрабатывались новые терапевтические подходы.

Самостоятельно обследована группа больных в составе 270 человек. Для сопоставления психовегетативного статуса, преморбидных особенностей личности и соматической отягощенности исследована группа сравнения в количестве 100 человек, состоящая из практически здоровых или компенсированных на момент осмотра лиц. По полу и возрасту контрольная группа соответствовала основной.

В основу классификации пограничных нервно-психических расстройств были положены этиологические, патогенетические и клинико-динамические принципы, изложенные в работах Б.Д.Карвасарского (1980), В.Я.Семке (1987), Л.П.Яцкова (1991), Ю.А.Александровского (1993) и других отечественных авторов в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра. Основными методами исследования являлись: клиникй'-психопатологический, клинико-невроло-гический, клинико-динамический, катамнестический, статистический. Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Стьюдента.

Программа исследования предусматривала психологические и вегетативные тесты. Вегетативное тестирование включало исследование вегетативного обеспечения (ортоклиностатическая проба), вегетативной реактивности (проба Ашнера - Даньини), индекса Кердо (Вейн A.M., 1991), изучение централизации управления сердечным ритмом (Баевский P.M., 1984), а также вегетативного коэффициента К.Шипоша (1980), вычисляемого исходя из цветового ряда восьмицветного теста Люшера.

Психологическая часть была реализована с помощью следующих тестов: тест Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976), модифицированный цветовой тест Люшера (Собчик Л.Н., 1990), САН (Доскин В.А., 1973).

Вегетативные тесты позволяли объективизировать степень нарушения вегетати -вного гомеостаза, направленность адаптационных механизмов.

Психологические методики предназначены для качественного и количественного определения уровня личностной и реактивной тревожности, доминирующих потребностей, типа реагирования на фрустрирующую ситуацию, отражения осознаваемого уровня самочувствия и выявления неосознаваемых аспектов переживаний.

Принципы дифференциации психопатологических проявлений, перечень соматогенных и психогенных фактороп, балльная оценка конституционально-типологических признаков составлена на основе Методических рекомендаций центра пограничной психиатрии ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (1986). Балльная оценка психогенного фактора и фактора преморбидной отягощенности соматическими и экзогенно-органическими заболеваниями проводилась по методике Яцкова Л.П. (1991).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проводился анализ обращаемости больных с непсихотическими нервно-психическими заболеваниями по годовым отчетам неврологического отделения за пять лет (с 1984 по 1989). Выявлено, что данная категория больных составляла 1100 человек или 25% от всех пролеченных больных. Их них 12,8% - больные неврозами, 10,9% - нев-розоподобными расстройствами на фоне резидуального или текущего неврологического заболевания, 1,3% - больные с декомпенсацией личностных особенностей. Основанием для госпитализации в неврологическое отделение являлись стойкие нейровегета-тивные, выраженные алгические, диссомнические расстройства. Больные были трудно-курабельны при применении общепринятых методов лечения.

При клинико-психопатологическом обследовании 270 больных основной группы выявлено, что данная категория больных представляла из себя лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами, которые характеризовалась как неврозы (60%), декомпенсации личностных особенностей (16,3%) и соматогенные неврозоподобные состояния (23,7%). Среди неврозов невротические реакции составили 13%, невротические состояния - 40%, невротические развития личности - 7%.

Основная группа состояла преимущественно из лиц молодого возраста: средний возраст 35,5 года. Больные до 40 лет составляли 68,9%. В 77% случаев пациентами оказывались женщины. Большинство из них (70%) имели среднее образование и незаконченное среднее, в то время как в контрольной группе 38% имели высшее и 26% -средне-специальное образование. Это подтверждает факт затруднений в профессиональном совершенствовании у больных с пограничными расстройствами.

Структура семейных отношений в основной группе чаще расценивалась, как деформированная, почти вдвое больше лиц, находящихся в повторном браке, разведенных, и втрое - овдовевших.

При стандартном клиническом обследовании существенных отклонений в состоянии соматического здоровья не выявлялось, что и служило причиной устоявшегося мнения об относительной трудоспособности данной категории больных.

Достоверно чаще в основной группе отмечались неврологические симптомы (215 - 88%, t=5,3, р<0,001) и вегетативные (208 - 77%, t=2,9, р<0,001). Из неврологических симптомов основное значение имели: центральный парез VII и ХП пар черепных нервов (90 - 33%, t=2,4, р<0,01), гиперрефлексия (140 - 51,9%, t=2,2, р< 0,01), статодинамиче-ские расстройства (92 - 34%, t=2,2, р<0,01) и акрогипергидроз (143 - 52%, t=3,9, р<0,001).

Вегетативные расстройства выявлялись у всех больных и проявлялись цефалги-ей (200 - 74%, t=5,7, р< 0,001), миалгией (70 - 25,9%), реже - вестибулопатией (51 -18,9%), вегетативными кризами (50 - 18,5%, t=2,7, р< 0,01), диспноэ (41 - 15,2%), кардиалгией (31 -13,7%).

У всех пациентов исследованной группы выявлялись психические расстройства не психотического уровня, которые проявлялись следующими симптомокомплексами: астеническим (31,8%), депрессивным (17,7%), астено-депрессивным (12,9%), истерическим (8,8%), ипоходрическим (8,5%),тревожно-фобическим (6,6%), астено-ипохон-дрическим (8,5%), обсессивно-фобическим (2,5%) и тревожньм (2,2%).

Таким образом, преобладающими психическими расстройствами у пациентов неврологического отделения являлись астенические, депрессивные и ипохондрические синдромы. Вегетативные расстройства, преимущественно в виде цефалгии и миофасци-ального синдрома, облигатно присутствовали у всех больных основной группы.

При исследовании условий формирования пограничных расстройств выявлено, что психогении (Ф1) отмечались у большинства больных чаще в результате семейных конфликтов (76 или 27,8%), болезни и смерти близких (57 - 21 %), собственной болезни (33 - 12,2%), служебных конфликтов (10%). Часто имело место сочетание двух и более психотравмирующих обстоятельств.

Преморбидная отягощенность соматическими и экзогенно-органическими заболеваниями (Ф2) характеризовалась в большей степени наличием черепно-мозговых травм (93 - 34,4%), резидуальных явлений перинатальной энцефалопатии и патологическим климаксом (по 21 - 8%).

При рентгенологическом исследовании костей черепа из 133 человек у 27 (20,3%) выявлены призаки компенсированной внутричерепной гидроцефалии (расширение диплоэтических вен, усиление сосудистого рисунка, пальцевых вдавлений). На глазном дне из 89 человек у 37 (41,2%) - признаки сосудистой дистонии, у 26 (22,2%) -явления анпюспазма.

Электроэнцефалографическое обследование проведено 152 больным. Анализ данных позволил выявить преобладание Щ (67 - 44,0%) и IV (55 - 36,2%) типов (ЭЭГ) по Е.А.Жирмунской, характеризующихся десинхронизацией и дезорганизацией основного ритма, выявляющих астенизацию и снижение функциональных возможностей структур лимбико-ретикулярного комплекса.

Достоверно меньше в основной группе было число лиц с гармоничными чертами характера (52 - 19%, I = 5,3, р<0,001), в то время, как преобладали лица (159 - 59,0%, 1=3,9, р<0,001) с конституционально-типологическими особенностями тормозимого круга (ФЗ).

Сила влияния психогенных, соматогенных и конституционально-типологических факторов находилась в зависимости от клинической формы и ее динамики. При невротических состояниях доминирующее влияние оказывал психогенный фактор (Ф1) -2,5 балла, конституционально-типологический фактор (ФЗ) большую силу влияния имел на этапе невротического развития личности (2,4) и при декомпенсации личностных особенностей (2,6 балла). В случаях неврозоподобных расстройств большую силу

влияния имел фактор Ф2 (преморбидная отягощенность соматическими и экзогенно-органическими заболеваниями) - 1,9 балла.

Сумма факторов была наибольшей при невротических развитиях (6,5 балла), что подтверждает наличие неблагоприятного сочетания Ф1, Ф2 и ФЗ в генезе этой патологии. Наименьшей сумма факторов была при соматогенных неврозоподобных расстройствах (5,2 балла).

При исследовании вегетативного паттерна при помощи вегетативных тестов обнаружена парасимпатическая направленность тонуса сердечно-сосудистой системы (индекс Кердо равен -12,0, в то время как в контрольной группе -6,0). Зарегистрировано преимущественно недостаточное вегетативное обеспечение (90 - 77,8%), извращенная (98 - 64,5%) и сниженная (26 - 17, 1%) вегетативная реактивность. При математическом анализе сердечного ритма в 50% выявлена гиперсимпатикотония, в 10% - ваго-тония и в 40% - эйтония, что свидетельствует о срыве общебиологической адаптации.

При психологическом обследовании выявлено снижение самочувствия, настроения у больных (по тесту САН), высокий уровень реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера - Хашша. Уровень тревоги по тесту МЦВ у женщин составлял 7 баллов. Преобладающими потребностями чаще оказывались защитная агрессия, потребность в покое и отдыхе, уходе от реальной действительности, наличие ирреальных отношений к жизни. Выявлено преобладание трофотропного тонуса (вегетативный коэффициент К.Шипоша в среднем 0,7). Данные можно расценивать, как доказательство истощения энергетических ресурсов у обследуемых, как переход организма на более экономичную,"древнюю систему вегетативного регулирования" (Березин Ф.Б., 1988), как неврастенический вариант дезадаптации (Собчик Л.Н., 1995).

Результаты психологического обследования характеризуют исследуемую группу больных, как тревожных, малоадаптированных к фрустрируюшям ситуациям, нуждающихся в психологической поддержке.

Выявленные клинические и психофизиологические особенности данной категории больных обосновывают необходимость комплексного подхода к лечению, необходимость коррекции нарушенных функций на организменном и личностном уровнях.

Исследовано три группы больных, отличающихся объемом и направленностью лечения. Проанализированы клинические результаты и изменения психологических и физиологических показателей.

Первая группа (70 чел.) получала преимущественно биологическое лечение, состоящее из препаратов, улучшающих энергетическое состояние организма (глюкозу, инсулин, оротат калия, ноотропы, витамины), психофармакотерапию (транквилизаторы, антидепрессанты, малые нейролептики), а также ИРТ, массаж, ЛФК.

Больным второй группы (90 чел.) кроме этого, а иногда и в качестве ионотерапии, назначалась внутривенная гелий-неоновая Лазерная терапия с целью коррекции ве-

гетативного гомеостаза, создания относительной парасимпатикотонии (Скупченко В.В., . Маховская Т.Г., 1991).

Внутрисосудистое лазерное облучение крови проводилось в кабинете лазеротерапии в неврологическом отделении. Для лечения использовалась гелий-неоновая физиотерапевтическая установка ИЛГН-102, позволяющая получить низкоэнегетическое, монохроматическое, когерентное излучение в красной области спектра. Плотность мощности излучения концентрировалась с помощью индикатора плотности мощности типа ИПМ-1, длина волны контролируемого излучения 632,8 нм. На конце световода плотность мощности излучения составляла до 2,0 мВт/см2. Продолжительность одного сеанса составляла 15-20 минут. Интервал между сеансами 24-48 часов. Курс лечения включал 4-8 процедур. Индивидуализация лечения зависела от клинического эффекта, данных параклинического исследования.

У больных третьей группы (110 чел.) лечение дополнялось психотерапией. Психотерапия, направленная на реконструкцию неадаптивных отношений личности, проводилась на эмоциональном и когнитивном уровнях. Методика наркопсихотерапии позволяла проводить преимущественно эмоционально-ориентированную психотерапию. Когнитивная психотерапия проводилась в виде индивидуальной рациональной психотерапии.

Сеансы наркопсихотерапии проводились в условиях обычного или дневного стационара в процедурном кабинете 2-3 раза в неделю в количестве 3-6 на курс. При гипотонии вводится п/к кофеин 10% - 2,0 за 10-15 минут. Гексенал или тиопентал натрия готовится перед употреблением на физиологическом растворе, вводится медленно 2,55% раствор в количестве 10-15 мл в положении лежа. Для контроля состояния больного с ним проводится беседа, предлагается описать появляющиеся изменения в самочувствии и фиксируются возникающие позитивные сдвиги в ощущениях. Целью психотерапевтических сеансов являлось осознание пациентом психологических механизмов болезни, связи между симптомом и невротическим конфликтом, собственными проблемами, реконструкция нарушенных отношений личности к себе, уменьшение диссонанса между "Я"-идеальное и "Я"-реальное, формирование более адекватных способов реагирования, коррекция установок, теки приложения сил.

Клинический эффект оценивался по пятибалльной системе: стойкое улучшение -5 баллов, значительное улучшение - 4, незначительное улучшение - 3, без перемен - 2 балла, ухудшение -" 1 балл.

Стойкое и значительное улучшение в 1 группе было достигнуто в 34,3% случаев, во 2-ой группе - в 68,9%, в 3-ей группе - в 80,9%. Клинические результаты подтверждены психофизиологическими данными.

На рис.1 показана динамика личностной и реактивной тревожности. Результаты показывают, что личностная и реактивная тревожность до лечения во всех трех груп-

пах относилась к разряду высокой (больше 45 баллов). Лечение с применением квантовой и особенно психотерапии позволило значительно снизить реактивную тревожность.

Изменения личностной тревожности были слабо выражены во всех группах.

Динамика вегетативного обеспечения представлена на рис.2.

Из гистограммы видно, что доля нормального вегетативного обеспечения в группах до лечения составляла от 0 до 25%. После проведения лечения с применением квантовой и психотерапии процент нормального вегетативного обеспечения составлял в среднем 47%.

На рис.3 представлена динамика вегетативной реактивности. Позитивное воздействие терапии во второй и третьей группе отражалось в основном за счет уменьшения доли извращенной вегетативной реактивности с 63,9% до 22,2% во второй группе и с 69,6% до 30,4% в третьей группе.

Динамика вегетативного коэффициента К.Шипоша (КВ) представлена на рисунке 4. В первой и второй группе КВ оставался трофотропным (КВ меньше 1). У больных, получавших психотерапию, КВ увеличился с 0,7 до 1,2 и достиг умеренного эрго-тропного уровня, адекватного активному состоянию человека.

При анализе эффективности лечения по клиническим формам, отмечено, что наибольшая эффективность при комплексном подходе была достигнута при лечении невротических реакций (11 - 95%), невротических состояний (46 - 83,6%) и невротических развитей личности (12 - 75 %)

Анализируя эффективность лечения по синдромам, выявлено, что стойкое и значительное улучшение в результате лечения отмечалось у больных с обсессивным (7 -100%), тревожным (21 - 87,5%), депрессивным (67 - 80,8%) и астеническим (76,8%) синдромом. Наименьшая эффективность отмечена при лечении ипохондрических синдромов (22 - 47,8%) и истерических (6 - 25%).

Отмечена тенденция зависимости эффективности лечения от психофизиологического состояния больных: индекса напряженности (ИН), уровня тревоги, вегетативного коэффициента. Установлено, что эффективность квантовой терапии выше при исходно выраженной гиперсимпатикотонии и высоком уровне тревоги. При отсутствии психофизиологической напряженности эффективность ГНЛ-терапии не превышает эффективность общепринятого лечения. Применение психотерапии оказывает эффект независимо от исходного уровня тревоги и ИН. Позитивный эффект сопровождается изменением вегетативного коэффициента в сторону эрготропного доминирования.

Н группа

цр

//

'''Ш^Щ

ЩЩт. />

л

И группа

48,3

Личностная тревожность

**-р <0,01; *"-р< 0,001. Рис.1. Динамика личностной и реактивной тревожности

I группа

I Нормальное ВО I Повышенное ВО I Недостаточное ВО

До лечения

После лечения

П группа

Н Нормальное ВО Ш Повышенное ВО Ц Недостаточное ВО

До лечения

После лечения

III группа

Н Нормальное ВО Н Повышенное ВО т Недостаточное ВО

До лечения

После лечения

Рис.2. Динамика вегетативного обеспечения

I группа

I Нормальная ВР I Повышенная ВР I Пониженная ВР О Извращённая ВР

До лечения

После лечения

П группа

В Нормальная ВР О Повышенная ВР Н Пониженная ВР О Извращённая ВР

До лечепия

После лечения

Шгруппа

■ Нормальная ВР

■ Повышенная ВР Ш Пониженная ВР

I I Извращённая ВР

До лечения

После лечения

Рис.3. Динамика вегетативной реактивности

I группа

До лечения После лечения

II группа

До лечения После лечения

III группа

До лечения После лечения

Рис.4. Динамика вегетативного коэффициента (КВ)

-17-

выводы

1. Установлено, что пограничные нервно-психические расстройства в неврологическом стационаре представлены: невротическими состояниями (40%), неврозоподоб-ными расстройствами (23,7%), декомпенсацией личностных особенностей (16,3%), невротическими реакциями (13%) и невротическим развитием личности (7%).

2. Независимо от клинической формы пограничных расстройств в клинической картине оказывался доминирующим психовегетативный синдром,что давало основания к выделению его в ранг относительной самостоятельности. У всех пациентов исследованной группы выявлялись психические расстройства непсихотического уровня и проявлялись следующими симптомокомплексами: астеническим (31,8%), депрессивным (17,7%), астено-депрессивным (12,9%), истерическим (8,8%), ипохондрическим (8,5%), тревожно-фобическим (6,6%), астено-ипохондрическим (8,5%), обсессивно-фобическим (2,5%) и тревожным (2,2%).

Вегетативные расстройства прослеживались также у всех больных (100%) и выражались цефалгией (74%), миалгией (25,9%), вестибулопатией (18,9%), вегетативными кризами (18,5%), диспноэ (15,2%), кардиалгией (13,7%).

3. Выявлено, что значимыми факторами в развитии пограничных нервно-психических расстройств у пациентов неврологического отделения, являлись: психогенные, конституционально-типологические и соматогенные. Долевой вклад их был различен в зависимости от клинической формы и динамики. Так, психогенные факторы преобладали при невротических состояниях (2,5 балла), конституционально-типологические особенности - в развитии декомпенсации личностных особенностей (2,6 балла), соматогенный - при неврозоподобных расстройствах (1,9 балла). В исследованном контингенте наиболее часто встречались типологические особенности тормозимого круга (59%).

4. Определена структура диагностических критериев психовегетативных расстройств: тревожность, повышенный индекс напряженности, недостаточное вегетативное обеспечение, измененная вегетативная реактивность, доминирование трофотропного тонуса.

5. Разработан комплексный подход к лечению психовегетативных расстройств, включающий медикаментозную терапию, направленную на улучшение энергетического состояния организма, квантовую терапию, способствующую нормализации вегетативного гомеостаза и вторичному анксиолитическому эффекту и психотерапию, необходимую для восстановления внутриличностных механизмов саногенеза.

6. Установлено, что наибоьшая эффективность лечения при осуществлении полного комплекса терапевтических мероприятий. Стойкое и значительное улучшение в первой группе - 34,3%, во второй - 60,9%, в третьей - 80,9%. Комплексное лечение наиболее эффективным оказалось при лечении невротических реакций (95%). При сравнении эффективности по синдромам выявлено, что наилучший эффект достигается

при обсессивном (100%), тревожном (87,5%) и депрессивном (80,8%) синдромах. Положительный эффект подтвержден динамикой психологических и вегетативных тестов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Психофизиологическое тестирование целесообразно внедрять в план обследования больных с психовегетативным синдромом с целью диагностики, выбора терапевтической тактики и контроля за качеством лечения.

. 2. Квантовая терапия является одним из методов коррекции вегетативного го-меостаза, оказывает относительный парасимпатикотонический и вторичный анксиоли-тический эффект. Ее целесообразно назначать при исходной гиперсимпатикотонии и высоком уровне тревоги.

3. Изученная категория больных оказалась резистентной к ранее проводимой терапии, поэтому разработанная на основании научных данных система комплексной терапии должна стать необходимой частью лечебного процесса в неврологическом стационаре.

4. При курации больных необходим бригадный метод, включающий невропатолога, психиатра или психотерапевта, психолога и терапевта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психофизиологические исследования при решении вопросов профилактики и реабилитации в ангионеврологии // Человеческий фактор в современном автоматизированном производстве: Тез. докл. науч.- практ. семинара. Хабаровск, 1989. С.92-93. (В соавт. с В.В.Скупченко, Т.Г.Маховской, Л.П.Мироновой).

2. Опыт применения лазерной терапии в неврологической практике - предварительные итоги // Лазерная техника и лазерная медицина: Тез. докл. III Дальневосточной школы - семинара. Хабаровск, 1989. С. 23-25. (В соавт. с В.В.Скупченко, Т.Г.Маховской, Л.П.Мироновой, Н.Э.Посвалюк).

3. Внутривенная лазерная терапия цереброваскулярных цефалгических синдромов II Сборник науч. трудов. Саратов. 1989. С.70-74. (В соавт. с В.В.Скупченко, Т.Г.Маховской, Л.П.Мироновой).

4. Внутрисосудистое лазерное облучение крови при различных заболеваниях нервной системы // Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике: Тез. докл. науч.-практ. конф. Хабаровск, 1990. С. 56-57. (В соавт. с В.В.Скупченко, Т.Г.Маховской).

5. Коррекция психоэмоциональных нарушений в ходе внутривенного лазерного облучения крови // Сборн. тез. докл. II Дальневосточн. конф. невропатологов и нейрохирургов. Хабаровск, 1991. С. 46-48. (В соавт. Т.Г.Маховской).

-196. Исследование психовегетативных соотношений у больных неврозами для адекватной психокоррекции и терапии // Модели психокоррекции и методы психодиагностики. Владивосток: ДВО АН СССР, 1991.С.82-85.(В сгавт. с Г.Г.Бескровным, Т.Г.Ма-ховской)

7. Внутривенная гелий-неоновая лазерная терапия как нейрорегуляторный кор-. ректор психовегетативных расстройств // там же. С. 59-63. (В соавт. с В.В.Скупченко, Г.Г.Маховской).

8. Внутривенная лазерная терапия как нейрорегуляторный корректор психовегетативных и психосоматических расстройств // Лазерная терапия на Дальнем Востоке. Владивосток: Дальнаука, 1993. С. 124-132, (В соавт. с В.В.Скупченко, Т.Г.Маховской).

9. Коррекция психо-вегетативных соотношений в процессе комплексного лече-тя пограничных расстройств // Региональные аспекты психического здоровья. Томск -Владивосток, 1993. С. 83-85. (В соавт. с Т.Г.Маховской, Г.Г.Бескровным и др.).

10. Применение наркопсихотерапии в лечении больных синдромом вегетативной Шстонии // Там же. С. 114-116. (В соавт. с Г.Г.Бескровным)'.

И. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексном течении пограничных заболеваний // Там же. С. 116-118. (В соавт. с Т.Г.Маховской).

12. Опыт применения прибора биологической обратной связи в лечении цефал-•ического синрома при пограничных состояниях // Там же. С.118-119.

13. Сравнительная эффективность различных видов лечения психовегетативных засстройств в неврологической практике // Юбилейный сборник статей П Самарской сонф. невропатологов и нейрохирургов. Часть Ш. Самара, 1995. С. 121-123.

14. Роль экспериментально-психологических и функционально-неврологических 1етодов в диагностике психовегетативных расстройств II Теоретические, прикладные юпекты физиологии и психологии в психиатрии: Материалы докл. Всесоюзн. науч.-1ракт. конф. с междунар. участ.Владивосток, 1995. С.245-248.

15. Психологический статус - составляющий компонент диагностического поиска / Там же. С. 250 (В соавт. с Л.П.Яцковым, и др.).

16. Роль психотерапевтической коррекции в комплексной терапии пограничных остояний в различных группах населения // Там же. С. 255-256. (п соавт. с Н.П.Ганжа, ¡.Г.Мельничук и др.).

17. Роль психофизиологического тестирования в комплексной оценке состояния [еловека // Здоровье населения Дальнего Востока: ^ез-.докл. Региональной ассамблеи, ¡ладивосток, 1996. С. 163. : ' '