Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

Малыгин, Ярослав Владимирович

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Малыгин, Ярослав Владимирович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

003470950

На правах рукописи

УДК 616.89-085.214-22

Малыгин Ярослав Владимирович

Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 МАЙ 2009

Москва - 2009

003470950

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Березанцев Андрей Юрьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный университет Дружбы народов»

Защита состоится 2009 года в /О часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д.43, корп. 5. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _ / _' 2009год.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У.Х.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Депрессивная и тревожная симптоматика характеризуется высокой коморбидностью (Brady EU, Kendall PC, 1992). большинстве исследований, посвященных проблеме терапии коморбидной депрессивной и тревожной симптоматики, выполнены на модели тревожной депрессии - заболевания, в структуре которого депрессивная симптоматика носит синдромально очерченный характер, является ведущей в клинической картине и определяет состояние больного. Ряд исследований, преимущественно иностранных, выполнены на модели генерализованного тревожного расстройства или панического расстройства, коморбидного с синдромально очерченной или субсиндромальной депрессивной симптоматикой, когда в структуре клинической картины можно выделить отчетливую устойчивую тревожную симптоматику (DJ. Nutt, JC. Ballenger, D Sheehan, H-U Wittchen, 2002; Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, et al. 1994; Goldenberg IM, White K, Yonkers K, et al 1996). Вместе с тем лишь небольшое число научных работ посвящено расстройствам со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

В МКБ-10 моделью расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями является смешанное тревожное и депрессивное расстройство, характеризующееся сочетанием в клинической картине субсиндромальной депрессивной и тревожной симптоматики при невозможности выделить ведущую симптоматику (A.A. Чуркин, А.Н. Матюшов, 1999).

напряжение. Снижение настроения характерно как для тревожных, так и для депрессивных расстройств. На основе этих признаков L.A. Clark и D. Watson разработан опросник MASQ, направленный на оценку уровня тревоги и депрессии. Однако с позиции этой модели расстройства со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями не рассматривалось.

Таким образом, недостаточно изучена психопатологическая природа расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, недостаточно разработана их терапия.

Цель: Изучение клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями и разработка их терапии

Задачи:

1. валидизация опросника симптомов настроения и тревоги MASQ.

2. изучение психопатологических характеристик расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

3. Выделение клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии

4. проведение клинической и психометрической оценки и клиническая квалификация групп пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии

5. сравнительное изучение эффективности и безопасности амитриптшшна и леривона в терапии пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в группах в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии

Научная новизна исследования

Впервые проведена валидизация русскоязычной версии опросника симптомов тревоги и настроения MASQ. Установлены наиболее распространенные симптоматические маркеры тревожных расстройств и депрессии среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениям.

Показано, что использование симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии является эффективным способом выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающихся по клиническим, психометрическим показателям, преморбидным характеристикам.

Впервые дана психопатологическая и психометрическая оценка клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Показана различная эффективность и безопасность амитриптилина и леривона, значение фактора ожиданий от терапии среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания в их структуре тревожной и депрессивной симптоматики.

Практическая значимость

Разработанные клинико-диагностические подходы позволяют выделить

клинические варианты расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Разработаны рекомендации по дифференцированной клинической оценке расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями и дифференцированные подходы к их терапии.

Результаты работы позволяют повысить эффективность лечения пациентов, страдающих расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Русскоязычная версия опросника МАБС> - эффективный метод оценки

тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике.

2. Использование симптоматических маркеров тревожных расстройств (напряжение и неусидчивость) и депрессии (ангедония) является эффективным способом выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающихся по

клиническим и психометрическим показателям, преморбидным характеристикам

3. Выбор антидепрессанта и длительность использования гипнотиков при лечении расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями определяется преобладанием в структуре болезни симптоматических маркеров тревожных расстройств или депрессии или их сочетанием.

Апробация работы

Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на XXV

Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 16-30 марта 2009 г.; IX Международном конгрессе «Здоровье и образованием в 21 веке», 27-30 ноября 2008 г.; межкафедральном совещании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ. Внедрение

Основные результаты исследования внедрены в практическую работу СКБ № 8 «Клиника Неврозов», а также используются в учебном процессе кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ Публикации

По материалам исследования опубликованы 4 печатных работы, в том числе 1 работа в издании рецензируемом ВАК

Личный вклад соискателя

Соискатель, являясь ответвленным исполнителем темы «Клинические

варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями», лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Соискателем самостоятельно проведено психометрическое исследование пациентов с тревожными расстройствами, депрессией, здоровых лиц; клинико-психопатологическое обследование и лечение пациентов со стертыми сочетанными тревожно-

депрессивными проявлениями. Самостоятельно проанализированы клинические и психометрические данные и их динамика в процессе лечения. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и библиографии. Работа изложена на 149 страницах, иллюстрирована 50 таблицами. Указатель литературы включает 103 источника, в том числе 2 отечественных и 101 иностранный.

Материал и методы

В ходе валидизации обследовались четыре группы: здоровые лица

молодого возраста, здоровые лица среднего возраста, больные депрессией и больные тревожными расстройствами. Валидизация опросника МА8<5 проводилась путем изучения его критериальной валидности, надежности и чувствительности. При оценке критериальной валидности оценивалась связ ь между показателями шкал МАБС? и НАББ. Отличия между группами по методике контрастных групп устанавливались по критерию Манна-Уитни. Надежность опросника изучалась с помощью повторных измерений. Статистический анализ проводился при помощи метода линейной регрессии. Для анализа чувствительности опросника к динамике клинических симптомов были проанализированы баллы по шкалам у пациентов до и после лечения. Статистический анализ проводился при помощи критерия Уилкоксона. Психометрический метод включал:

1. Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (ШШБ): состоит из 14 вопросов, половина из которых направлена на оценку уровня депрессии, а половина - тревоги.

2. «Опросник симптомов настроения и тревоги», адаптированный на русский язык Р. Котовым (2005). Опросник включает 62 вопроса и состоит из 4 подшкал: «общего дистресса (тревога)», «тревожного возбуждения», «общего дистресса (депрессия)», «ангедонической депрессии»

При изучении расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в качестве модели использовалось смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

В настоящей работе представлены результаты наблюдений 117 пациенток, страдающих смешанным тревожным и депрессивным расстройством, проходившим курс лечения в специализированной клинической психоневрологической больнице №8 им. З.П. Соловьева «Клиника Неврозов» г. Москвы в период с 2006 по 2009 г.

В ходе клинического обследования использовались анамнестический и клинико-психопатологический методы.

В ходе исследования была изучена распространенность симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии и общих симптомов тревоги и депрессии, формы диссомнических расстройств среди пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Выявленные наиболее распространенные симптоматические маркеры депрессии и тревожных расстройств были использованы для выделения клинических вариантов смешанного тревожного и депрессивного расстройства.

В зависимости от наличия выбранных нами изолированных симптомов тревоги и депрессии пациентки были разделены на группы.

Психометрическая оценка проводилась при помощи опросника МАБС) и опросников тревоги Гамильтона (НАШ?) и депрессии Гамильтона (КЖБ).

При проведении статистического анализа для сравнительной оценки распространенности симптоматических маркеров среди выделенных групп пациенток применялся критерий а при наличии в группе менее чем 5 пациентов - критерий Фишера. Сравнительный анализ показателей по психометрическим шкалам проводился при помощи критерия Манна-Уитни.

Пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от клинических характеристик, а каждая подгруппа на две группы: 1) получавшие лечение леривоном и 2) получавшие лечение амитриптилном (табл. 1). В процессе исследования пациентки всех подгрупп были обследованы по схеме, указанной

в таблице 2. Изучались показатели по шкалам МАБС?, тревоги Гамильтона, депрессии Гамильтона, шкале общего клинического впечатления (ШОКВ), частота побочных эффектов и отказы от терапии.

Таблица 1 Деление на группы со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями____

группы Тр (с преобладанием тревоги) п=43 Тр-Д (с сочетанием тревоги и депрессии) п=35 Д (с преобладанием депрессии) п=39

препарат леривон амитриптилин леривон амитриптилин леривон амитриптилин

п N=20 N=23 N=18 N=17 N=20 N=19

Табл. 2 Схема обсдеования пациенток с расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивнымн проявлениями, в ходе лечения

исследования Срок исследования

Одень 1 день 3 день 7 день 14 день 21 день 28 день

ШОКВ + +

побочные эффекты + + + + + +

отказы от терапии + + + + + +

МАБС} + +

НАЯБ + + + + + + +

НАОЭ + + + + + + +

Статистический анализ динамики показателей по шкалам внутри подгрупп проводился при помощи критерия Уилкоксона. Сравнительный анализ показателей по шкалам между подгруппами проводился при помощи критерия Манна-Уитни. Сравнительный анализ частоты возникновения побочных эффектов и отказов от терапии между подгруппами проводился при помощи критерия Фишера. Анализ зависимости эффективности лечения от предыдущего опыта лечения и ожиданий от терапии на момент начала лечения проводился при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты

показателей шкал «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение». По показателям по шкале «депрессия: дистресс» группы больных статистически значимо отличаются от группы здоровых, но сопоставимы между собой. Это показывает, что шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» специфичны в отношении измерения степени выраженности тревожной симптоматики. Тогда как шкала «ангедоническая депрессия» специфична в отношении измерения степени выраженности депрессивной симптоматики, в отличие от шкалы «депрессия: дистресс», отражающей степень выраженности как тревожной, так и депрессивной симптоматики.

Также была показана высокая надежность всех шкал опросника МА8С> как в группах здоровых людей, так и в группах больных депрессией и тревожными расстройствами. Наибольшая устойчивость результатов по шкале «депрессия: дистресс» наблюдалась у здоровых людей среднего возраста, а по шкале «ангедоническая депрессия» в больных депрессией. Наибольшая надежность по шкале «тревожное возбуждение» была выявлена в группе больных тревожными расстройствами, в то время как по шкале «тревога: дистресс» в группе больных депрессией.

Шкалы «депрессия: дистресс» и «ангедоническая депрессия» обладают высокой чувствительностью по отношению к клинической динамике у больных депрессией. В тоже время показатели по шкалам «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение», по данным опросника, у больных депрессией после лечения практически не изменился. У больных тревожными расстройствами показатели по шкале «ангедоническая депрессия» сопоставимы до и после лечения. Таким образом, шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» обладают высокой чувствительностью по отношению к клинической динамике у больных тревожными расстройствами.

Таким образом, русскоязычная версия опросника МА8<3 - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике. Шкалы опросника обладают

высокой специфичностью по отношению к измерению тревожной и депрессивной симптоматики: шкала «ангедоническая депрессия» отражает специфические (патогномоничные) симптомы депрессии. Шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» отражают специфические (патогномоничные) симптомы тревожных расстройств. Шкала «депрессия: дистресс» отражает общие симптомы депрессии и тревожных расстройств. Все это позволяет использовать опросник для дифференциальной оценки тревожной и депрессивной симптоматики и ее динамики при проведении научных исследований.

Результаты исследования показали, что среди симптоматических маркеров депрессии наиболее распространенным симптомом являлась ангедония, встречавшаяся у более чем половины пациентов (63,2 %). Прочие симптоматические маркеры депрессии встречались значительно реже. Наиболее распространенным из них было повышение активности в вечернее время (26,5 %). Частота встречаемости остальных изолированных симптомов депрессии (психическая и/или физическая заторможенность, необходимость прикладывать значительные усилия для начала какого-либо дела, улучшение самочувствия к вечеру, явления психической анестезии) не превышала 13 %. Среди симптоматических маркеров тревожных расстройств наиболее часто встречались мышечное напряжение (58,1 %) и неусидчивость (40,2 %). Частота встречаемости остальных изолированных симптомов тревоги (тошнота, одышка, озноб, жар, дрожь, потливость, ком в горле) не превышала 25 %.

Выявленные на первом этапе исследования наиболее распространенные симптоматические маркеры депрессии (ангедония) и тревожных расстройств (мышечное напряжение, неусидчивость) позволили выделить 3 варианта расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями:

группа с преобладанием тревожной симптоматики (N=43) — пациентки, у которых в статусе присутствовали неусидчивость и/или напряжение и отсутствовала ангедония

группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики (N=35) -пациентки, у которых в статусе присутствовали неусидчивость и/или напряжение и ангедония

группа с преобладанием депрессивной симптоматики (N=39) - пациентки, у которых в статусе присутствовала ангедония и отсутствовали неусидчивость и напряжение

Дальнейший анализ показал, что эти группы различаются по распределению изолированных симптомов тревоги и депрессии: различаются по распределению изолированных симптомов тревоги и депрессии: среди пациентов, у которых присутствовала ангедония (группы с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики), по сравнению с группой с преобладанием депрессивной симптоматики, была повышена частота ряда изолированных симптомов депрессии; среди пациентов, у которых присутствовала неусидчивость и/или напряжение (группы с преобладанием тревожной симптоматики с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики), по сравнению с группой с преобладанием тревожной симптоматики, была повышена частота ряда изолированных симптомов тревоги. Общие симптомы тревоги и депрессии со сходной частотой встречались в 3 выделенных группах.

Изучение результатов тестирования больных при помощи опросника тревоги Гамильтона (НАЯБ) показало, что показатели по шкале тревоги были сопоставимы среди больных с различными клиническими вариантами расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями ООО,05).

Анализ результатов тестирования при помощи опросника депрессии Гамильтона (ШЖБ) продемонстрировал отсутствие статистически значимых различий между группами больных с различными клиническими вариантами расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. Отсутствие статистически значимых различий между группами может быть объяснено тем, что в опросниках оцениваются общие симптомы

тревожных расстройств и депрессии, вследствие чего снижается критериальная валидность опросников.

По результатам психометрической оценки, проведенной при помощи опросника МАБО, выделенные группы неоднородны. В группе с преобладанием тревожной симптоматики наблюдаются относительно высокие показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств (шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение»). В группе с преобладанием депрессивной симптоматики повышены показатели по шкале, отражающей степень выраженности симптоматических маркеров депрессии (шкала «ангедонической депрессии»). Группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики занимает промежуточное положение, сочетая повышенные показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств и симптоматические маркеры депрессии. Уровень общих симптомов тревоги и депрессии (шкала «депрессия: дистресс») сопоставим во всех 3 группах.

Таким образом, распределение изолированных симптомов тревоги и депрессии в описанных нами группах пациенток и результаты психометрической оценки подтверждают эффективность использования предложенных нами клинических признаков для выделения 3 клинических групп пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Клинический анализ выделенных групп позволил выявить дополнительные клинические характеристики выделенных групп. Для пациенток из групп с преобладанием тревожной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики было характерно постепенное формирование заболевания. Тогда как в группе с преобладанием депрессивной симптоматики встречались 2 варианта формирования расстройства: постепенное или быстрое (в течение 2-3 недель). В группах в с преобладанием тревожной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики наблюдалась связь снижения настроения и эмоциональной

тревоги, тогда как для пациенток из группы с преобладанием депрессивной симптоматики это было не характерно. Для пациенток из группы с преобладанием тревожной симптоматики было характерно отсутствие суточной динамики состояния, для пациенток с преобладанием депрессивной симптоматики - улучшение состояния к вечеру, для пациенток с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики - улучшение состояния или обострение тревоги в вечернее время. Идеи малоценности были характерны лишь для групп с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики и не характерны для группы с преобладанием тревожной симптоматики. Явления психической анестезии в виде притупления восприятия цветов, вкусовых ощущений встречались лишь в группе с преобладанием депрессивной симптоматики. Снижение аппетита в группах с преобладанием тревожной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики было спаяно с эмоциональной тревогой, тогда как в группе с преобладанием депрессивной симптоматики снижение аппетита лишь частично зависело от эмоциональной тревоги. Вегетативные расстройства в группе с преобладанием депрессивной симптоматики были ограничены подъемами АД и сердцебиениями, часто сопровождающими эмоциональную тревогу. Выраженные астенические расстройства были характерны лишь для группы с преобладанием тревожной симптоматики.

В целом, согласно результатам клинического обследования и психометрической оценки, можно выделить 3 варианта расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями:

Группа с преобладанием тревожной симптоматики, Состояние пациенток этой группы определялось наличием в клинической картине симптоматических маркеров тревожных расстройств: напряжения, неусидчивости, у части пациенток - одышки, жара, потливости. Также состояние пациенток во многом определялось выраженной астенической симптоматикой. Фон настроения у них характеризовался снижением настроения, которое было тесно спаяно с эмоциональной тревогой: в периоды

отсутствия тревоги настроение было ровным или повышенным. Снижение аппетита у пациенток из этой группы было тесно связано с эмоциональной тревогой. У этих пациенток отсутствовали характерные признаки депрессии: ангедония, суточная динамика состояния, явления психической анестезии, идеи малоценности. Результаты тестирования при помощи опросника МА8<3 показали, что в этой группе повышены показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств и понижены показатели по шкале, отражающей симптоматические маркеры депрессии. Этот вариант расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями соответствует клинической категории «тревожное расстройство с депрессивными включениями».

Группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики. Состояние пациенток из этой группы характеризовалось сочетанием симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии. Наряду с ангедонией, повышением активности к вечеру, идеями малоценности у пациенток присутствовали напряжение, неусидчивость, одышка, жар, потливость. Гипотимия и снижение аппетита лишь частично были связаны с тревогой. В этой группе с высокой частотой встречался вариант диссомнического расстройства, характеризовавшийся ранними пробуждениями в сочетании с отсутствием ощущения отдыха после сна. Этот вид диссомнического расстройства был стоек по отношению к терапии антидепрессантами, его коррекция требовала дополнительного назначения гипнотиков. Результаты тестирования при помощи опросника \1ASQ показали, что в этой группе повышены показатели как по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств, так и по шкале, отражающей симптоматические маркеры депрессии. Этот клинический вариант расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями соответствует понятию «истинное тревожно-депрессивное расстройство».

Группа с преобладанием депрессивной симптоматики. Состояние этих пациенток характеризовалось наличием симптоматических маркеров

депрессии. Фон настроения характеризовался не только его снижением, но и ангедонией. Не наблюдалась связь между фоном настроения и эмоциональной тревогой: в отсутствие тревоги и внешних причин для сниженного настроения пациентки не могли испытывать удовольствие от жизни, отсутствовали «светлые промежутки» в фоне настроения. Также у них присутствовали другие симптоматические маркеры депрессии: повышение активности к вечеру, явления психической анестезии, идеи малоценности, снижение аппетита не полностью определялось эмоциональной тревогой. Вместе с тем у этих пациенток отсутствовали психическая или физическая заторможенность. Проявления тревоги у этих пациенток ограничивалась эмоциональной сферой. Вегетативные симптомы в большинстве случаев были ограничены сердцебиениями и эпизодами подъема АД при эмоциональной тревоге. Результаты тестирования при помощи опросника МА8(3 показали, что в этой группе повышены показатели по шкале, отражающей симптоматические маркеры депрессии и понижены показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревоги. Этот клинический вариант расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями мы квалифицировали как «атипичную тревожную депрессию».

Сравнительный анализ терапии амитриптилином и леривоном пациентов, страдающих расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, показал различия в эффективности и переносимости препаратов в выделенных в зависимости от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики группах.

В группе с преобладанием тревожной симптоматики 21,7 % пациентов, принимавших амитриптилин, отказались от терапии в связи с плохой переносимостью препарата, тогда как среди пациентов, принимавших леривон, случаев отказов от терапии не наблюдалось. В группах с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики, напротив, 20 % и 22,2 % пациенток, принимавших леривон, отказались от его приема в связи с недостаточной эффективностью препарата;

тогда как среди пациентов, принимавших амитриптилин, случаев отказа от терапии не наблюдалось.

В целом по результатам оценки шкалы общего клинического впечатления (тяжесть заболевания и общее улучшение) в группе с преобладанием тревожной симптоматики все пациентки, прошедшие полный курс терапии, выздоровели. В группах с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики эффективность амитриптилина превосходила эффективность леривона: амитриптилин был эффективен в 100 % случаев, тогда как состояние около четверти пациенток, принимавших леривон, в обеих группах характеризовалось как пограничное.

В группе с преобладанием тревожной симптоматики как тревожная, так и депрессивная симптоматика была нестойкой - в процессе лечения наблюдалась ее существенная редукция в первые дни лечения. Динамика тревожной и депрессивной симптоматики характеризовалась параллелизмом. Эффективность влияния леривона и амитриптилина на тревожную и депрессивную симптоматику была сопоставима. При этом существенной редукции подвергались не только патогномоничные симптомы тревоги (шкалы опросника МАЭД «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение»), но и общие симптомы депрессии и тревоги (шкала «депрессия: дистресс»), незначительной динамике подвергались патогномоничные симптомы депрессии (шкала «ангедоническая депрессия»),

В группе с преобладанием депрессивной симптоматики динамика тревожной симптоматики характеризовалась существенной редукцией в первые дни лечения с последующей постепенной редукцией. Депрессивная симптоматика была более стойкой по отношению к терапии обоими препаратами - наблюдалась ее постепенная редукция на протяжении всего периода лечения. По влиянию на тревожную симптоматику леривон и амитриптилин были сопоставимы. По влиянию на депрессивную симптоматику амитриптилин превосходил леривон. Различия в эффективности амитриптилина и леривона по влиянию на депрессивную симптоматику объясняются

превосходящим влиянием амитриптилина по сравнению с леривоном на патогномоничные симптомы депрессии (шкала «ангедоническая депрессия»). Также необходимо отметить, что показатели по шкалам, отражающим патогномоничные симптомы тревожных расстройств, подвергались умеренной редукции. Более существенная редукция наблюдалась по шкалам, отражающим патономоничные симптомы депрессии и общие симптомы депрессии и тревожных расстройств.

В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики амитриптилин превосходил леривон по влиянию как на тревожную, так и на депрессивную симптоматику. Превосходящая эффективность амитритилина объясняется его более выраженным по сравнению с леривоном влиянием на патономоничные симптомы депрессии (шкала «ангедоническая депрессия» МАБС}) и часть патогномоничных симптомов тревоги.

Необходимость в дополнительном назначении гипнотиков для коррекции сна существенно различалась в выделенных группах. В группах с преобладанием тревожной симптоматики и с преобладанием депрессивной симптоматики в начале лечения в назначении гипнотиков нуждались от 30 до 35 % пациентов, затем доля таких пациентов постепенно снижалась, достигая нулевого уровня к 10-13 дню лечения в обеих группах. При этом ни в одной из групп амитриптилин или леривон не был более эффективен в отношении диссомнических расстройств. В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики в начале лечения более половины пациенток нуждались в дополнительном назначении гипнотиков, что было обусловлено высокой представленностью у них такого вида дисссомнического расстройства как ранние пробуждения с отсутствием ощущения отдыха после сна. В дальнейшем в течение длительного времени (до 23 дня лечения в подгруппе, принимавшей амитриптилин, и 27 дня в подгруппе, принимавшей леривон) у части пациенток сохранялась необходимость назначения гипнотиков, что было обусловлено преимущественно сохранностью у них ранних пробуждений в сочетании с отсутствием ощущения отдыха после сна. При этом на отдаленном

этапе лечения (24, 26 день) доля пациенток, нуждавшихся в назначении гипнотиков, в подгруппе, принимавшей амитриптилин, была ниже (р<0,05), чем в подгруппе, принимавшей леривон.

Структура и динамика побочных эффектов была сходна среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями независимо от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики, и определялась применявшимся антидепрессантом. В первую неделю терапии у пациенток, принимавших амитриптилин, наблюдались такие побочные эффекты как заторможенность, общая слабость, сонливость, тошнота, сухость во рту, снижение АД, у части пациенток - ортостатическая гипотензия. У пациенток, принимавших леривон, спектр побочных эффектов был сложим, однако у них отсутствовал такой плохо переносимый побочный эффект как ортостатическая гипотензия. Частота всех перечисленных побочных эффектов в первую неделю терапии была статистически значимо выше среди пациенток, принимавших амитриптилин по сравнению с пациентками, принимавшими леривон. В группе с преобладанием тревожной симптоматики у части пациенток, принимавших амитриптилин, такие побочные эффекты как заторможенность в течение дня и ортостатическая гипотензия приводили к отказам от терапии. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики наличие этих побочных эффектов не приводило к отказам от продолжения терапии, пациентки были мотивированы на продолжение лечения и легко поддавались убеждению в вероятном скором уменьшении степени выраженности побочных эффектов. К концу 2 недели наблюдалась редукция побочных эффектов. У небольшой части пациенток, принимавших амитриптилин, сохранялись лишь явления сонливости, заторможенности и сухости во рту. Различия в частоте побочных эффектов между подгруппами пациенток, принимавших амитриптилин и леривон, нивелировались (р>0,05). На 3 и 4 неделе терапии у части пациенток, принимавших амитриптилин, появлялись такие побочные эффекты как запоры, увеличение массы тела, сохранялась сухость во рту. В подгруппе, принимавшей

Табл. Эффективность и безопасность терапии амитриптилииом и лериовном _ преобладания тревожной или депрессивной симптоматики_

показатель С преобладанием тревожной симптоматики С сочетанием тревожной и депрессивной симптоматика С пр

амитриптилин леривон амитриптилин леривон амитрип

Отказы от терапии 21,7% 0 0 22,2 %

ШОКВ Тяжесть заболевания 100 % Здоровы 100 % Здоровы 100% Здоровы 71,4 % Здоровы 28,6 % погранич ное состояние 100 % 3)

А УвЛ A=JI А>Л

общее улучшение 100% очень значительное улучшение 100% Очень значительное улучшение 100 % Очень значительное улучшение 71,4 % очень значительное улучшение 28,6 % значитель ное улучшение 100 % О значите! улучше>

А УЭ Л А=Л А>Л

HARS динамика пороговая | пороговая квазилинейная | квазилинейная порогов,

К концу лечения А=Л А<Л

HDRS динамика пороговая | пороговая квазилинейная j квазилинейная квазили!

К концу лечения A=JI А<Л

Связь динамики HARS и HDRS параллелизм параллелизм параллелизм параллелизм

Динамика МАЗ<? депрессия: дистресс -38 % -38,6 % -31,1 % -32,4 % -3

ангедоническа я депрессия -10,1 % -11,5% -29,8 % -17,1 % -з:

тревога: дистресс -43% -42,9 % -40% -35,3 % -1

тревожное возбуждение -57,6 % -52,3 % -55,7 % -34,8 % -2<

показатели \1ASQ после лечения (А У8 Л) депрессия: дистресс А=Л А=Л

ангедоническа я депрессия А=Л А<Л

тревога: дистресс А=Л А=Л

тревожное возбуждение А=Л А<Л

Табл. Эффективность и безопасность терапии амитриптилином и лериовне _преобладания тревожной или депрессивной симптоматики (продолжен

показатель С преобладанием тревожной симптоматики С сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики С

амитриптилин леривон амитриптилин леривон амит|

назначение гипкотиков 1 день 34,8 % 35% 64,7 % 61,1 % 31,6'

0% 13 день 11 день 24 день 27 день 10 де

A vs Л A=JI А<Л (24 26 день)

Побочные эффекты терапии 1 неделя заторможенность Слабость Сонливость Тошнота Сухость во рту Снижение АД Ортостатнческая гнпотсизия заторможенность Слабость Сонливость Тошнота Сухость во рту Снижение АД заторможенность Слабость Сонливость Тошнота Сухость во рту Снижение АД Ортостатнческая гипотензия заторможенность Слабость Сонливость Тошнота Сухость во рту Снижение АД зато] Слаб Сонл Тонн Сухо Сния Орте гипо

А>Л А>Л

14 день Сонливость заторможен] гость Сухость во рту Сонливость Сонливость заторможенность Сухость во рту Сонливость Сонл затор Сухо

А=Л А=Л

3-4 неделя Запоры Сухость во рту Увеличение массы тела Запоры Сухость во рту Увеличение массы тела Запо Сухо Увел тела

А=Л А=Л

Зависимость эффективное ти лечения от предыду щего опыта лечения HARS нет нет

HDRS нет нет

Зависимость эффективное ти лечения от ожиданий от терапии HARS есть есть

HDRS есть нет

леривон, побочные эффекты отсутствовали. Степень редукции тревожной и депрессивной симптоматики во всех выделенных группах не зависела от степени положительности предшествующего опыта лечения.

В группе с преобладанием тревожной симптоматики наблюдалась прямая зависимость степени редукции тревожной и депрессивной симптоматики от степени положительности ожиданий от терапии. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики зависимость тревожной и депрессивной симптоматики от фактора ожиданий от терапии отсутствовала. Группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики занимала промежуточное положение - степень положительности ожиданий от терапии оказывала влияние на степень редукции тревожной симптоматики, однако не влияла на степень редукции депрессивной симптоматики.

выводы

1. Русскоязычная версия опросника МАБС! - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике. Шкалы опросника обладают высокой специфичностью по отношению к измерению тревожной и депрессивной симптоматики: шкала «ангедоническая депрессия» отражает специфические (патогномоничные) симптомы депрессии. Шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» отражают специфические (патогномоничные) симптомы тревожных расстройств. Шкала «депрессия: дистресс» отражает общие симптомы депрессии и тревожных расстройств. Все это позволяет использовать опросник для дифференциальной оценки тревожной и депрессивной симптоматики и ее динамики при проведении научных исследований.

2. Клинические критерии рубрики «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» по МКБ-10 недостаточны для постановки диагноза и в ряде случаев требуется применение дополнительных диагностических критериев

Наиболее распространенными симптоматическими маркерами тревожных расстройств среди пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями являются мышечное напряжение (58,1 %) и неусидчивость (40,2 %). Наиболее распространенным симптоматическим маркером депрессии среди пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями является ангедония (63,2 %).

Использование симптоматических маркеров тревожных расстройств (напряжение и неусидчивость) и депрессии (ангедония) является эффективным способом выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

Выделенные клинически варианты расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающиеся по клиническим, психометрическим показателям, преморбидным характеристикам, включают: тревожное расстройство с депрессивными включениями (группа с преобладанием тревожной симптоматики), истинное тревожно-депрессивное расстройство (группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики), атипичную тревожную депрессию (группа с преобладанием депрессивной симптоматики)

3. В группе с преобладанием тревожной симптоматики эффективность амитриптилина сопоставима с эффективностью леривона. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики амитриптилин превосходит по эффективности леривон за счет более выраженного действия на патогномоничные симптомы депрессии. В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики амитриптилин превосходит по эффективности леривон за счет более выраженного действия на патогномоничные симптомы депрессии и часть патогномоничных симптомов тревожных расстройств. Недостаточная эффективность леривона в группах с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики является причиной отказа от терапии 20% пациентов.

Независимо от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики, в первую неделю лечения частота побочных эффектов была выше среди пациентов, принимавших амитриптилин, чем среди пациентов, принимавших леривон. В группе с преобладанием тревожной симптоматики среди пациентов, принимавших амитриптилин, побочные эффекты являются причинной отказа от терапии в 20% случаев. Начиная со 2 недели лечения дальнейшем различия между группами по частоте побочных эффектов нивелируются.

В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики более 60% пациентов нуждаются в дополнительном назначении гипнотиков для коррекции диссомнических расстройств, наиболее резистентным среди которых является ранние пробуждения в сочетании с отсутствием ощущения отдых после сна. У части пациентов этой группы потребность в дополнительном назначении гипнотиков сохраняется до 4 недель.

Фактор предыдущего опыта лечения не влияет на эффективность терапии пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. В группе с преобладанием тревожной симптоматики степень редукции тревожной и депрессивной симптоматики находится в прямой зависимости от степени положительности ожиданий от терапии. В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики степень редукции тревожной симптоматики находится в прямой зависимости от степени положительности ожиданий от терапии. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики степень редукции тревожной и депрессивной симптоматики не зависят от ожиданий от терапии.

Практические рекомендации

1. Врачам-психиатрам, психотерапевтам при обследовании больных

расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями необходимо выявлять наличие в структуре болезни симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии.

2. Для выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями рекомендуется

использовать симптоматические маркеры тревожных расстройств (напряжение и неусидчивость) и депрессии (ангедония).

3. Предложенная клиническая классификация вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями позволяет практическому врачу определить оптимальную схему лечения: при наличии в статусе ангедонии препаратом выбора является амитриптилин; при отсутствии в статусе ангедонии и наличии неусидчивости и/или напряжения препаратом выбора является леривон; при наличии у пациента в статусе сочетания ангедонии с неусидчивостью и/или напряжением необходим дополнительный длительный (в течение 3 недель) прием гипнотиков.

4. У пациентов с наличием в статусе неусидчивости и'или напряжения при назначении лечения необходимо учитывать и оказывать модифицирующее воздействие на ожидания от терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аведисова А.С., Чахава В.О., Лесс Ю.Э., Малыгин Я.В. Тревожные расстройства. Новые лекарственные препараты в терапии генерализованного тревожного расстройства// Consilium medicum - 2006- Т. 8, № 2, с. 28-36

2. Цыганков Б.Д., Малыгин Я.В. Клинические варианты смешанного тревожного и депрессивного расстройства и их диагностика. Сборник материалов IX Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2008, с. 652

3. Малыгин Я.В., Клинические варианты смешанного тревожного и депрессивного расстройства у женщин»// Сборник материалов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2009, с. 217-219

4. Малыгин Я.В., Добровольская Ю.В., Цыганков Д.Б. Дифференциальная диагностика расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями// Психическое здоровье — 2009 -Т. 35, №4, с. 35-41

Подписано в печать: 30.04.2009

Заказ № 1981 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Малыгин, Ярослав Владимирович :: 2009 :: Москва

Оглавление.

Условные сокращения.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования.

Глава 3. Валидизация русской версии опросника симптомов настроения и тревоги (МАБСЗ).

Глава 4. Клиническая и психометрическая оценка вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Глава 5. Лечение пациентов со стертыми сочетанными тревожнодепрессивными проявлениями.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Малыгин, Ярослав Владимирович, автореферат

Актуальность работы

Депрессивная и тревожная симптоматика характеризуется высокой коморбидностью (Brady EU, Kendall PC, 1992).

В большинстве исследований, посвященных проблеме терапии коморбидной депрессивной и тревожной симптоматики, выполнены на модели тревожной депрессии - заболевания, в структуре которого депрессивная симптоматика носит синдромально очерченный характер, является ведущей в клинической картине и определяет состояние больного.

Ряд исследований, преимущественно иностранных, выполнены на модели генерализованного тревожного расстройства или панического расстройства, коморбидного с синдромально очерченной или субсиндромальной депрессивной симптоматикой, когда в структуре клинической картины можно выделить отчетливую устойчивую тревожную симптоматику (DJ. Nutt, JC. Ballenger, D Sheehan, H-U Wittchen, 2002; Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, et al. 1994; Goldenberg IM, White K, Yonkers K, et al 1996).

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство является моделью коморбидности тревожной и депрессивной симптоматики и характеризуется сочетанием в клинической картине субсиндромальной депрессивной и тревожной симптоматики при невозможности выделить ведущую симптоматику (A.A. Чуркин, А.Н. Матюшов, 1999). Проблеме терапии смешанного тревожно-депрессивного расстройства как отдельной категории МКБ-10 посвящено лишь незначительное число работ.

Многие авторы подчеркивают общность ряда симптомов для тревожных и депрессивных расстройств: бессонница, ощущение усталости, раздражительность, ощущение усталости, сложности концентрации внимания. Таким образом, эти признаки являются неспецифичными для тревожных и депрессивных расстройств. В частности в опросниках, используемых для измерения уровня тревоги, в качестве критериев применяются симптомы, характерные для депрессивных расстройств .(Gotlib, Cane, 1989). Аналогично в опросниках, используемых для измерения уровня депрессии, в качестве критериев применяются симптомы, характерные для тревожных расстройств (Spielberger, 1983, Radlof, 1977). Этот факт частично объясняет высокий уровень депрессивной симптоматики, выявляемый у больных тревожными расстройствами и высокий уровень тревожной симптоматики, выявляемый среди больных депрессией по результатам применения соответствующих тестовых психометрических методик. Общностью симптомов депрессивных и тревожных расстройств можно частично объяснить явление коморбидности тревожных и депрессивных расстройств, выявляемой в ходе клинического обследования, особенно на субсиндромальном уровне, когда имеются лишь отдельные симптомы тревожного или депрессивного расстройства. Таким образом, выявляемая в ходе клинического обследования и психометрического исследования субсиндромальная тревожная и депрессивная симптоматика может не отражать наличие соответствующего аффективного расстройства.

В работах L.A. Clark и D. Watson в рамках трехчастной модели тревоги и депрессии описан новый подход к дифференциальной диагностике тревожных и депрессивных расстройств, основанный на выделении патогномоничных признаков тревожных и депрессивных расстройств. Патогномоничными признаками депрессии являются явления ангедонии. Тогда как патогномоничными для тревожных расстройств являются неусидчивость и напряжение. Снижение настроения характерно как для тревожных, так и для депрессивных расстройств. На основе этих признаков L.A. Clark и D. Watson разработан опросник MASQ, направленный на оценку уровня тревоги и депрессии. Однако с позиции этой модели смешанное тревожно-депрессивное расстройство не оценивалось.

В настоящее время помимо физиологического компонента выделяют психологический компонент действия фармацевтических препаратов, который в чистом виде представлен плацебо-эффектом. Таким образом, действие любого фармацевтического препарата включает в себя плацебо-компонент. Плацебо-эффект проявляется эффективностью действия препарата и возникновением побочных эффектов. Выделяют 2 основных механизма формирования плацебо-эффекта: условно-рефлекторный (conditioning) и ожиданий (expectancy). Также плацебо-эффект определяется ощущением пациента заботы со стороны врача и способности пациента контролировать свое состояние, личностными особенностями пациента. Кроме того, в некоторых исследованиях показана зависимость плацебо-эффекта от уровня тревоги. Последнее обстоятельство объясняет высокий уровень плацебо-эффекта при тревожных расстройствах и определяет значимость изучения вклада плацебо-компонента в эффективность и возникновение побочных эффектов фармакотерапии смешанного тревожно-депрессивного расстройства (А.К Shapiro, Е. Shapiro, 1995; Н. Brody, 2000; A. Harrington, 1997).

Цель: Изучение клинических вариантов расстройств со -стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями и разработка их терапии

Задачи:

1. валидизация опросника симптомов настроения и тревоги MASQ.

5. сравнительное изучение эффективности и безопасности амитриптилина и леривона в терапии пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в группах в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Русскоязычная версия опросника МА8С2 - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике.

Научная новизна исследования

Впервые проведена валидизация русскоязычной версии опросника симптомов тревоги и настроения МА8С2.

Установлены наиболее распространенные симптоматические маркеры тревожных расстройств и депрессии среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениям.

Практическая значимость

Разработанные клинико-диагностические подходы позволяют выделить клинические варианты расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Личный вклад соискателя

Соискатель, являясь ответвленным исполнителем темы «Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями», лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Соискателем самостоятельно проведено психометрическое исследование пациентов с тревожными расстройствами, депрессией, здоровых лиц; клинико-психопатологическое обследование и лечение пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. Самостоятельно проанализированы клинические и психометрические данные и их динамика в процессе лечения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены: на XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 16-30 марта 2009 г.; IX Международном конгрессе «Здоровье и образованием в 21 веке», 27-30 ноября 2008 г., материалы диссертации были заслушаны на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ.

Объем и структура диссертации ^

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав, отражающихрезультаты собственных исследований, заключения, выводов и библиографии. Работа изложена на 162 странице, иллюстрирована 54 таблицами и 2 рисунками. Указатель литературы включает 122 источник, в том числе 14 отечественных и 108 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями"

ВЫВОДЫ

1. Русскоязычная версия опросника МАБС) - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностыо, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике. Шкалы опросника обладают высокой специфичностью по отношению к измерению тревожной и депрессивной симптоматики: шкала «ангедоническая депрессия» отражает специфические (патогномоничные) симптомы депрессии. Шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» отражают специфические (патогномоничные) симптомы тревожных расстройств. Шкала «депрессия: дистресс» отражает общие симптомы депрессии и тревожных расстройств. Все это позволяет использовать опросник для дифференциальной оценки тревожной и депрессивной симптоматики и ее динамики при проведении научных исследований.

Наиболее распространенными симптоматическими маркерами тревожных расстройств среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями являются мышечное напряжение (58,1 %) и неусидчивость (40,2 %). Наиболее распространенным симптоматическим маркером депрессии среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями является ангедония (63,2 %).

Независимо от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики, в первую неделю лечения частота побочных эффектов была выше среди пациентов, принимавших амитриптилин, чем среди пациентов, принимавших леривон. В группе с преобладанием тревожной симптоматики среди пациентов, принимавших амитриптилин, побочные эффекты являются причинной отказа от терапии в 20% случаев. Начиная со 2 недели лечения различия между группами по частоте побочных эффектов нивелируются.

Заключение

В ходе валидизации опросника МАБС) было показано, что у больных депрессией по сравнению с группой здоровых и группой больных тревожными расстройствами статистически значимо выше показатели по шкале «агедоническая депрессия». Больные тревожными расстройствами статистически значимо отличаются от двух других групп по высоким показателей шкал «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение». По показателям по шкале «депрессия: дистресс» группы больных статистически значимо отличаются от группы здоровых, но сопоставимы между собой. Это показывает, что шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» специфичны в отношении измерения степени выраженности тревожной симптоматики. Тогда как шкала «ангедоническая депрессия» специфична в отношении измерения степени выраженности депрессивной симптоматики, в отличие от шкалы «депрессия: дистресс», отражающей степень выраженности как тревожной, так и депрессивной симптоматики.

Также была показана высокая надежность всех шкал опросника МАБС) как в группах здоровых людей, так и в группах больных депрессией и тревожными расстройствами. Наибольшая устойчивость результатов по шкале «депрессия: дистресс» наблюдалась у здоровых людей среднего возраста, а по шкале «ангедоническая депрессия» в больных депрессией. Наибольшая надежность по шкале «тревожное возбуждение» была выявлена в группе больных тревожными расстройствами, в то время как по шкале «тревога: дистресс» в группе больных депрессией.

У больных тревожными расстройствами показатели по шкале «ангедоническая депрессия» сопоставимы до и после лечения. Таким образом, шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» обладают высокой чувствительностью по отношению к клинической динамике у больных тревожными расстройствами.

Таким образом, русскоязычная версия опросника МАБС) - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике. Шкалы опросника обладают высокой специфичностью по отношению к измерению тревожной и депрессивной симптоматики: шкала «ангедоническая депрессия» отражает специфические (патогномоничные) симптомы депрессии. Шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» отражают специфические (патогномоничные) симптомы тревожных расстройств. Шкала «депрессия: дистресс» отражает общие симптомы депрессии и тревожных расстройств. Все это позволяет использовать опросник для дифференциальной оценки тревожной и депрессивной симптоматики и ее динамики при проведении научных исследований.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Малыгин, Ярослав Владимирович

1. Агустинович Д.Ф., Коваленко И.Л., Кудрявцева H.H. Экспериментальная модель тревожной депрессии: сохранность поведенческих нарушений// Российский физиологический ж-л им. Сеченова — 2004 — Том 90, № 10, с. 1235-45

2. Антипова О.С. Моделирование, алгоритмизация и рациональная диагностика тревожно-депрессивных расстройств на этапе амбулаторной психиатрической помощи. Дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. — М., Научный центр психического здоровья, 2004 —170с.

3. Горькое В А., Раюшкин В А, Олейчик ИВ. и др. Фитотерапия умеренных депрессий препаратами зверобоя (аналитический обзор)// Психиатрия ипсихофармакотерапия 2000, № 6, с. 184-7

4. Ильина H.A. Велаксин (венлафаксин) при лечении тревожной депрессии// ж-л Неврологи и психиатрии им. С.С. Корсакова 2008 - Том 108, № 3, с. 24-8

5. Михайлова Н.М., Сиряченко Т.М. Тревога при психических нарушениях непсихотического уровня// РМЖ 2006 - Том 14, № 15, с. 1120

6. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация 1981 - 207 с.

7. Петркж П. Т., Петрюк А. П. Клинические аспекты применения миртазапина (ремерона) в психиатрической практике// Псих1чне здоров'я — 2005. — Вип. 3. — С. 54-60.

8. Ю.Симуткин Г.Г. Модель организации переживания и восприятия времени при аффективных расстройствах / Симуткин Г.Г., Головин. О.Д. // Социальная и клиническая психиатрия — 2003 — Т.13, № 1 — С. 27-34.

9. Соловьева А.Д., Санькова Т.А. Лечение тревожно-депрессивных расстройств в кардиологии// лечащий врач 2005 - № 9, с. 125

10. Чуркин А.А., Матюшов А.Н., Краткое руководство по использованию МКБ 10 в психиатрии и наркологии - 1999 - 232 с.

11. Н.Щукина Е.П., Кинкулькина М.А. Дифференцированный подход к терапии эндогенной тревожной депрессии// Вестник российской академии медицинских наук 2007 - № 12, с. 44-8.

12. Angst J, Vollrath M (1991). The natural history of anxiety disorders.// Acta Psychiatrica Scandinavica 84,446-452.

13. Bagby R. M. The Hamilton Depression Rating Scale: Has the Gold Standard Become a Lead Weight? / Bagby R. Michael, Ryder Ph. D. Andrew G., Schuller M.A. Deborah R., Marshall M.D. Margarita B. // Am. Journal Psychiatry — 2004 — V. 161 — P. 2163-2177.

14. Ballenger JC. Clinical guidelines for establishing remission in patients with depression and anxiety.// J Clin Psychiatry 1999;60(Suppl 22):29-34.

15. Barnett SD, Kramer ML, Casat CD, et al. Efficacy of olanzapine in social anxiety disorder: A pilot study.// J Psychopharmacol 2002;16:365-8.

16. Barth J. Factor structure of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in German coronary heart disease patients. / Barth J., Martin C.R. // Health Qual Life Outcomes — 2005 — V. 16, №3 — P. 3-15.

17. Belzer K, Schneier FR., Comorbidity of Anxiety and Depressive Disorders: Issues in Conceptualization, Assessment, and Treatment// Journal of Psychiatric Practice Vol. 10, No. 5, pp. 296-306

18. Bicikova M, Tallova J, Hill M, Krausova Z, Hampl R. Serum concentrations of some neuroactive steroids in women suffering from mixed anxiety-depressive disorder// Neurochem Res. 2000 Dec;25(12): 1623-7.

19. Bjelland I. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. / Bjelland I., Dahl A.A., Haug T.T., Neckelmann D. // Journal Psychosom. Res. — 2002 — V.52, №2 — P. 69-77.

20. Boyer P. Do anxiety and depression have a common pathophysiological mechanism? / Boyer P. // Acta Psychiatrica Scandinavica Supplement —2000 — V. 406 —P. 24-29.

21. Brady E.U. Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents. * / Brady E.U., Kendall P.C. // Psychol. Bull. — 1992 —V. 111, № 2 — P. 244255.

22. Brown C, Schulberg HC, Madonia MJ, et al. Treatment out comes for primary care patients with major depression and life time anxiety disorders// Am J Psychiatry 1996;153: 1293-1300.

23. Brown TA, Barlow DH. Comorbidity among anxiety disorders: Implications > for treatment and DSM-IV.//J Consult Clin Psychol 1992;60:835-44.

24. Clark L.A. Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. / Clark L.A., Watson D. // Journal of Abnormal Psychology — 1991 —V. 100 —P. 316-336.

25. Consensus Development Panel: NIMH/NIH consensus development conference statement on mood disorders: pharmacological prevention of recurrences. // American Journal of Psychiatry — 1985 — V. 142 — P. 469476.

26. Cook J.M. A Test of the Tripartite Model of Depression and Anxiety in Older Adult Psychiatric Outpatients. / Cook J.M. // Psychology and Aging — 20041. V. 19 ,№3 —P. 444—451.

27. Coryell W, Endicott J, Andreasen NC, et al. Depression and panic attacks: The significance of overlap as reflected in follow-up and family study data.// Am J Psychiatry 1988;145: 293-300.

28. Davidson JR, Meoni P, Haudiquet V, et al. Achieving remission with venlafaxine and fluoxetine in major depression: its relationship to anxiety symptoms.// Depress Anxiety 2002;16:4—13

29. De Nayer A, Geerts S, Ruelens L, et al. Venlafaxine compared with fluoxetine in outpatients with depression and concomitant anxiety.// Int J Neuropsychopharmacol 2002;5:115-120

30. Delini-Stula A, Mikkelsen H, Angst J (1995). Therapeutic efficacy of antidepressants in agitated anxious depression: a meta-analysis of moclobemide studies.// J Affect Disord 35:21-30.

31. Dunbar M. A confirmatory factor analysis of the Hospital Anxiety and Depression scale: comparing empirically and theoretically derived structures. / Dunbar M., Ford G.3 Hunt K., Der G. // Brit. Journal Clin. Psychology — 20001. V. 39,№3—P. 79-94.

32. Dunner DL, Goldstein DJ, Mallinckrodt C, et al. Duloxetine in treatment of anxiety symptoms associated with depression.// Depress Anxiety 2003; 18:5361

33. Emmanuel J, Simmonds S, Tyrer P. Systematic review of the outcome of anxiety and depressive disorders.// Br J Psychiatry 1998;34(Suppl ):35-41.

34. Fava M, Uebelacker LA, Alpert JE, Nierenberg AA, Pava JA, Rosembaum JF (1997). Major depressive subtypes and treatment response.// Biol Psychiatry 42:568-576.

35. Fawcett J, Kravitz HM. Anxiety syndromes and their relationship to depressive illness.// J Clin Psychiatry 1983;44(8, sec 2):8-ll

36. Feighner JP, Entsuah AR, McPherson MK. Efficacy of once-daily venlafaxine extended release (XR) for symptoms of anxiety in depressed outpatients.// J Affect Disord 1998;47:55-62

37. Gabriel S.D. Do venlafaxine XR and paroxetine equally influence negative and positive affect? / Gabriel S.D., Andrew J.T., Cathryn M.F., Stephanie A., Richard C.S. // Journal of Affective Disorders — 2005 — V. 85 — P. 333339.

38. Gammans RE, Stringfellow JC, Hvizdos AJ, et al. Use of buspirone in patients with generalized anxiety disorder and coexisting depressive symptoms: A meta-analysis of eight randomized, controlled studies.// Neuropsychobiology 1992;25: 193-201.

39. Goldenberg I.M. The infrequency of "pure culture" diagnoses among the anxiety disorders. / Goldenberg I.M., White K., Yonkers K., Reich J., Warshaw M.G., Goisman R.M., Keller M.B. / Journal Clin Psychiatry — 1996 — V. 57, №11— P. 528-533.

40. Gotlib I.H. Depression and marital functioning: an examination of specificity and gender differences. / Gotlib I.H., Whiffen V.E. // Journal Abnormal Psychology — 1989 — V. 98 № 1 — P. 23-30.

41. Hagnell O. Are we entering an age of melancholy? Depressive illnesses in a prospective epidemiological study over 25 years: the Lundby Study, Sweden. / Hagnell O., Lanke J., Rorsman B., Ojesjo L. // Psychol. Med. — 1982 — V.12, №2 —P. 279-289.

42. Hale A.S. ABC of mental health. Depression. / Hale A.S. // BMJ. — 1997 — V. 315, №5 p. 43-46.

43. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. / Hamilton M. // Br. Journal Soc. Clin. Psychology — 1967 — V. 6, № 4 — P. 278-296.

44. Healey D. The clinical pharmacologic profile of reboxetine: does it involve the putative neurobiological substrates of well being? / Healey D., Healey H. // Journal of Affective Disorders — 1998 —V. 51 — P.313-322.

45. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, et al. Cognitive-behavioral group therapy vs phenelzine therapy for social phobia: 12-week outcome.// Arch Gen Psychiatry 1998;55:1133-41.

46. Hernández G. Anxiety disorders among patients hospitalized in a medical ward / Hernández G., Orellana G., Kimelman M., Nuñez C., Ibáñez C. // Rev. Med. Chil. — 2005 — V. 133, № 8 — P. 895-902.

47. Herrero M.J. A validation study of the hospital anxiety and depression scale (HADS) in a Spanish population. / Herrero M.J., Blanch J., Peri J.M., De Pablo J., Pintor L., Bulbena A. // Gen. Hosp. Psychiatry — 2003 — V. 25, № 4 — p. 277-283.

48. Herrmann C. International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale a review of validation data and clinical results. / Herrmann C. // Journal Psychosomatic Res. — 1997 — V/42 — P. 17-41.

49. Hirschfeld R.M. Social functioning in depression: a review. / Hirschfeld R.M., Montgomery S.A., Keller M.B. et al. // Journal of Clinical Psychiatry — 2000 — V. 61 — P. 268-275.

50. Jacques A.K A Test of the Tripartite Model of Anxiety and Depressionin Elementary and High School Boys and Girls / Jacques A.K, Mash E.J. // Journal of Abnormal Child Psychology — 2004 —V. 32, № 1 — P. 13-25.

51. Joiner T.E. A test of the tripartite model's prediction of anhedonia's specificity to depression: patients with major depression versus patients with schizophrenia. / Joiner T.E. // Psychiatry Research — 2003 — V. 119 — P. 243-250.

52. Kara S, Yazici KM, Guleg C, Unsal I. Mixed anxiety-depressive disorder and major depressive disorder: comparison of the severity of illness and biological variables// Psychiatry Res. 2000 Apr 24;94(l):59-66.

53. Keller M.B. Time to recovery, chronic and levels of psychopathology in major depression. / Keller M.B., Lavori P.W., Mueller T.I. et al. // Archives of General Psychiatiy — 1992 — V. 49 — P. 809-816.

54. Kendell RA. The stability of psychiatric diagnosis. Br J Psychiatry 1974; 124:352-356

55. Kendler K.S. Major depression and generalized anxiety disorder: same genes, (partly) different environments-revisited. / Kendler K.S. // British Journal of Psychiatry — 1996 — V. 30 — P. 68-75.

56. Kendler K.S. Stressful life events and major depression: risk period, long-term contextual threat, and diagnostic specificity. / Kendler K.S., Karkowski L.M., Prescott C.A. // Journal of Nervous and Mental Disease — 1998 — V. 186 — P. 661-669.

57. Kessler R.C. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. /

58. Kessler R.C., Mc Gonagle K.A., Zhao S. et al. // Archives of General Psychiatry — 1994 —V. 51 — P. 8-19.

59. Kleber RJ. A double-blind comparative study of desipramine hydro-chloride and diazepam in the control of mixed anxiety/depression symptomatology.// J Clin Psychiatry 1979;40:165-170

60. Klerman G.L. The course, morbidity, and costs of depression. / Klerman G.L., Weissman M.M. // Archives of General Psychiatry — 1992 — V. 49 — P. 831-834.

61. Lang P.J. Emotion, motivation, and anxiety: brain mechanisms and psychophysiology. / Lang P.J., Bradley M.M., Cuthbert B.N. // Biological Psychiatry — 1998 — V. 44 — P. 1248-1263.

62. Lang P.J. Fear and anxiety: animal models and human cognitive psychophysiology. / Lang P.J., Davis M., Lehman A. // Journal of Affective Disorders — 2000 — V. 61 — P. 137-159.

63. Lenze E.J. Somatic symptoms in late-life anxiety: treatment issues. / Lenze E.J., Karp J.F., Mulsant B.H., Blank S., Shear M.K., Houck P.R., Reynolds C.F. // Journal Geriatr. Psychiatry Neurol. — 2005 — V. 18, № 2 — P. 89-96.

64. Lepola U, Arato M, Zhu Y, et al. Sertraline versus imipramine treatment of comorbid panic disorder and major depressive disorder.// J Clin Psychiatry 2003;64:654-62.

65. Lieb R. Epidemiology of the association between somatoform disorders and anxiety and depressive disorders: an update. / Lieb R., Meinlschmidt G., Araya R. // Psychosom. Med. — 2007 — V. 69, № 9 — P. 860-863.

66. Lieb R. Anxiety disorders: clinical presentation and epidemiology. / Lieb R. // Handb. Ex.p Pharmacol. — 2005 — V. 169 — P. 405-432.

67. Lopez A.D. The global burden of disease, 1990-2020. / Lopez A.D., Murray C.C. // Nature Medicine — 1998 — V. 4 — P. 1241-1243.

68. Mafyszczak K, Pawlowski T. Distress and functioning in mixed anxiety and depressive disorder//Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Apr;60(2): 168-73.

69. Malyszczak K, Sidorowicz S, Laczmanski T. Symptoms profile of mixed anxiety and depressive disorder//Psychiatr Pol. 2001 Sep-Oct;35(5):743-53.

70. Martin C.R. A psychometric evaluation of the Hospital Anxiety and Depression Scale in patients diagnosed with end-stage renal disease. / Martin

71. C.R., Tweed A.E., Metcalfe M.S. // Brit. Journal Clin. Psychology —2004 — V. 43 —P. 51-64.

72. Martin C.R. Factor structure of the Hospital Anxiety and Depression Scale in coronary heart disease patients in three countries. / Martin C.R., Thompson

73. Mineka S. Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. / Mineka S., Watson D., Clark L.A.// Annual Review of Psychology — 1998 — V. 49 — P. 377-412.

74. Murray C.J.L., Lopez A.D. Global Burden of Disease and Injury — Cambridge, Mass, Harvard University Press, 1996 — 230c.

75. Pallanti S, Quercioli L, Pazzagli A. Social anxiety and premorbid personality disorders in paranoid schizophrenic patients treated with clozapine.// CNS Spectrums 2000;5:29-43.

76. Pini S, Amador XF, D'Osso L et al, Treatment of depression with comorbid anxiety disorders: differencial efficacy of paroxetine versus moclobemide// International clinical psychopharmacology, 2003, Vol. 18, N 1, p. 15-21

77. Pollack MH, Simon NM, Worthington JJ, et al. Combined paroxetine and clonazepam treatment strategies compared to paroxetine monotherapy for panic disorder.// J Psychopharmacol 2003;17:276-82.

78. Poole N.A. Validity and reliability of the Hospital Anxiety and Depression Scale in a hypertrophic cardiomyopathy clinic: the HADS in a cardiomyopathy population. / Poole N.A., Morgan J.F. // Gen. Hosp. Psychiatry — 2006 — V. 28, № 1 — P. 55-58.

79. Razavi D. Screening for adjustment disorders and major depressive disorders in cancer in-patients. / Razavi D., Delvaux N., Farvacques C., Robaye E. // Brit. Journal Psychiatry — 1990 — V. 156 — P. 79-83.

80. Robins L.N. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. / Robins L.N., Helzer J.E., Weissman M.M. et al. // Archives of General Psychiatry — 1984 — V. 41 — P. 949-958.

81. Roy-Byrne PP, Katon W. Generalized anxiety disorder in primary care: the precursor/modifier pathway to increased health care utilization.// J Clin Psychiatry 1997;58(suppl 3):34-38

82. Rudolph RL, Entsuah R, Chitra R. A meta-analysis of the effects of venlafaxine on anxiety associated with depression.// J Clin Psychopharmacol 1998; 18:136-144

83. Schneier FR, Blanco C, Campeas R, et al. Citalopram treatment of social anxiety disorder and comorbid major depression.// Depress Anxiety 2003;17:191-6.

84. Schneier FR. Treatment of social phobia with antidepressants.// J Clin Psychiatry 2001;62:(Suppl. l):43-9.

85. Shelton R.C. Mechanisms of action in the treatment of anxiety. / Shelton R.C., Brown L. //: Journal of Clinical Psychiatiy — 2000 — V. 62, № 12 — P. 1015.

86. Shelton R.C., Tomarken A.J. Can Recovery From Depression Be Achieved?//Psychiatr Serv 52:1469-1478, 2001

87. Silverstone PH, Ravindran A, for the Venlafaxine XR 360 Study Group. Once-daily venlafaxine extended release (XR) compared with fluoxetine in outpatients with depression and anxiety.// J Clin Psychiatry 1999;60: 22-28

88. Silverstone PH, Salinas E. Efficacy of venlafaxine extended release in patients with major depressive disorder and comorbid generalized anxiety disorder.// J Clin Psychiatry 2001;62:523-529

89. Sonawalla SB, Spillmann MK, Kolsky AR, Alpert JE, Nierenberg AA, Rosenbaum JF, Fava M (1999). Efficacy of fluvoxamine in the treatment of major depression with comorbid anxiety disorders.// J Clin Psychiatry 60:580583.

90. Sonwalla SB, Farabaugh A, Johnson MW, et al. Fluoxetine treatment of depressed patients with comorbid anxiety disorders.// J Psychopharmacol 2002;16:215-9.

91. Stein MB, Kirk P, Prabhu V, Grott M, Terepa M (1995). Mixed anxiety-depression in a primary-care clinic.// Journal of Affective Disorders 34, 79-84.

92. Tang W.K. Screening post-stroke depression in Chinese older adults using the hospital anxiety and depression scale. / Tang W.K., Ungvari G.S., Chiu H.F., Sze K.H., Yu A.C., Leung T.L. // Aging Ment. Health — 2004 — V. 8,№ 5 —P. 397-399.

93. Thomas E.J. A test of the tripartite model's prediction of anhedonia's specificity to depression: patients with major depression versus patients with schizophrenia. / Thomas E.J. // Psychiatry Research — 2003 — V. 119 — P. 243-250.

94. Tollefson GD, Rampey AH Jr, Potzin JH, et al. A .multicenter investigation of fixed-dose fluoxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder.// Arch Gen Psychiatry 1994;51: 559-67.

95. Trivedi MH, Rush AJ, Carmody TJ, et al. Do bupropion SR and sertraline differ in their effects on anxiety in depressed patients?// J Clin Psychiatry 2001;62:776-81.

96. Ustin T.B. The global burden of mental disorders. / Ustin T.B. // American Journal ofPublic Health— 1999 — V. 89 —P. 1315-1318.

97. Van Yalkenberg C, Winokur G, Behar D, et al. Depressed women with panic attacks.// J Clin Psychiatry 1984;45:367-9.

98. Watson D. Testing a tripartite model: I. evaluating the convergent and discriminant validity of anxiety and depression symptom subscales. / Watson D., Weber K., Assenheimer J.S. et al. // Journal of Abnormal Psychology — 1995 —V. 1 — P. 3-14.

99. Watson D. Toward a consensual structure of mood. / Watson D., Tellegen A. // Psychol. Bull. — 1985 — V. 98, № 2 — P. 219-235.

100. Weisberg RB, Maki KM, Culpepper L, Keller MB Is anyone really M.A.D.?: the occurrence and course of mixed anxiety-depressive disorder in a sample of primary care patients// J Nerv Ment Dis. 2005 Apr;193(4):223-30.

101. Wittchen H.U. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. / Wittchen H.U., Zhao S., Kessler R.C., Eaton W.W. // Arch. Gen. Psychiatry — 1994 — V. 51, № 5 p. 355-364.

102. Wittchen HU, Essau CA, Krieg JC. Anxiety disorders: similarities and differences of comorbidity in treated and untreated groups.// Br J Psychiatry 1991;159:23-33

103. Wittchen HU, Nelson CB, Lachner G (1998). Prevalence of mental disorders and psychosocial impairments in adolescents and young adults.// Psychological Medicine 28, 109-126.

104. Wittchen HU, Schuster P, Lieb R. Comorbidity and mixed anxiety-depressive disorder: clinical curiosity or pathophysiological need?// Hum Psychopharmacol. 2001 Jan;16(Sl):S21-S30.

105. Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, Eaton WW (1994).DSM-IH-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey.// Archives of General Psychiatry 51, 355-364.

106. Zigmond A.S. The hospital anxiety and depression scale. / Zigmond A.S., Snaith R.P. // Acta Psychiatric Scandinavia — 1983 — V. 67 — P. 361370.

107. Zis A.P. Major affective disorder as a recurrent illness: a critical review. / Zis A.P., Goodwin F.K. // Archives of General Psychiatry — 1979 — V. 36 — P. 835-839.

108. Zoger S. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) as a screening instrument in tinnitus evaluation. / Zoger S., Svedlund J., Holgers K.M. // Int. Journal Audiol. — 2004 — V. 43, № 8 — P. 458-464.