Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинические проявления, суточные профили артериального давления и прессорные сдвиги при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий

На правах рукописи

СТАЖИНСКИЙ Антон Николаевич

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, СУТОЧНЫЕ ПРОФИЛИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ПРЕССОРНЫЕ СДВИГИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ У ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О МА Я 20!0

Москва - 2010

004604578

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и в Федеральном Государственном Учреждении «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь Минобороны России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ИГОНИН

Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КОЛОМОЕЦ

Николай Миронович

доктор медицинских наук, профессор ЕМЕЛЬЯНЕНКО

Владимир Михайлович

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Минобороны России»

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7). .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АГ - артериальная гипертония (гипертензия)

АГРМ - артериальная гипертония на рабочем месте

АГТ - антигипертензивная терапия

АКС - ассоциированные клинические состояния

АО - абдоминальное ожирение

АРП - активность ренина плазмы

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГР - гипертоническая (гипертензивная) ретинопатия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

ИМ - инфаркт миокарда

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

ИП - индекс площади

ИСАГ ~ изолированная систолическая артериальная гипертония

КДП - концентрация альдостерона плазмы

}у{ду - микроальбуминурия

{уЩ - мозговой инсульт

ОП - опасная профессия, опасные профессии

ПОМ - поражения органов-мишеней

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СПАД - суточный профиль (суточные профили) артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - фактор риска (факторы риска)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Совершенствование методов ранней диагностики, лечения и динамического наблюдения за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) представляется особенно актуальным в связи с тем, что они наиболее распространены и являются основной причиной высокой смертности и инвалидизации. В этом ряду печальное «лидерство» занимает артериальная гипертония (АГ), которая является одним из наиболее распространенных ССЗ среди трудоспособного населения в большинстве стран мира, в том числе и в РФ [Агеев Ф.Т., 2007; Алмазов В.А., 2000; Фомин И.В., 2007]. При этом ведущие позиции среди основных причин сокращения жизни у болеющих АГ в последние десятилетия принадлежат наиболее грозным её осложнениям - мозговому инсульту (МИ), инфаркту миокарда (ИМ), хронической сердечной (ХСН) и хронической почечной недостаточности (ХПН) [Цроздецкий С.И., 2002; Шулутко Б.И., 2001].

Особое значение приобретают вопросы ранней диагностики АГ у лиц «опасных» (экстремальных) профессий (ОП), чья трудовая и служебная деятельность связана с условиями многолетней, сменной работы, пребыванием на высоте, спусками на глубины, физическими перегрузками и психоэмоциональными перегрузками [Ушаков И.Б., 2000, 2003, 2005]. Именно ОП в большинстве типичны для военнослужащих и специалистов из числа гражданского персонала, проходящих службу (работающих) в частях Вооруженных сил РФ.

В настоящее время достигнуты несомненные успехи в первичной диагностике, лечении и профилактике АГ, установлены основные механизмы формирования и прогрессирования АГ, создана концепция поражений органов-мишеней (ПОМ) при АГ, раскрыт патогенез развития сердечно-сосудистых осложнений АГ, появляются всё более новые антигипертензивные препараты, определены подходы к немедикаментозной и медикаментозной коррекции повышенного АД с учетом стратегии сердечно-сосудистого риска [Зонис Б.Я., 2001; Симоненко В.Б., 2002].

Эти подходы реализуются и в отношении так называемой АГ на рабочем месте (АГРМ), которую рассматривают как один из вариантов стресс-индуцированной АГ. Особенное значение в развитии АГРМ имеет хронический эмоциональный стресс [Багмет А.Д., 2002; Р1оБкег О.Ь., 2000].

В условиях военной службы в отношении формирования АГРМ наиболее угрожаемы специалисты уже упоминавшихся ОП. Именно их труд сопряжен с постоянными эмоциональными нагрузками, которые связаны с приемом и переработкой информации, напряжением сенсорного аппарата, памяти, внимания, активации процессов мышления и др. [Ушаков И.Б., 2000]. Ускоренный темп работы, возрастающий объем информации, необходимость принятия ответственных решений в рамках временного дефицита зачастую приводят к эмоциональному перенапряжению, что, в свою очередь, может стать причиной развития АГРМ.

Следует признать, что пока не уточнены особенности клинического течения данной формы АГ у лиц ОП, отсутствуют данные об изменениях у них прессорных факторов, не проводилось и изучение параметров суточного мониторирования артериального давления (СМАД).

Представляется чрезвычайно важным вопрос о подборе антигипертензивных препаратов для лечения АГРМ у больных, которые выполняют особо важные

функции. Эти препараты не должны приводить лишь к «косметической» коррекции АГ и вызывать эффекты, которые снижают их работоспособность и внимание [Анитов Ю.М., 2003; Цфасман А.З., 2005]. В военно-медицинской практике оптимальную коррекцию АГРМ у подобных специалистов следует рассматривать в рамках реализации профилактических и лечебных'мероприятий в целях сохранения и повышения боеспособности [Новоженов В.Г., 2003; Махнев, М.В, 2000; Чиж И.М., 2000].

Вполне очевидно, что своевременное и адекватное решение этих вопросов позволит решить задачи, связанные с диагностикой и лечением АГРМ у лиц ОП.

Цель работы: изучение клинических особенностей и результатов проведения суточного мониторирования артериального давления, суточных профилей артериального давления, состояния прессорных факторов и эффектов блокатора рецепторов ангиотензина II при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности артериальной гипертонии на рабочем месте с учетом категорий стратифицированной риска у лиц опасных профессий.

2. Изучить показатели суточного мониторирования артериального давления и суточные профили артериального давления при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий.

3. Изучить прессорные факторы при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий при различных уровнях повышения артериального давления и категориях стратифицированного риска.

4. Оценить антигипертензивные эффекты блокатора рецепторов ангиотензина II (эпросартана) и их влияние на прессорные факторы при артериальной гипертонии у лиц опасных профессий.

Научная новизна

1. Впервые проведено сравнительное изучение клинических особенностей, показателей СМАД и суточных профилей (АД) при АГРМ у лиц ОП с учетом категорий стратифицированного риска.

2. Было показано, что при АГРМ у лиц ОП преобладают пациенты со средним (45%), высоким (19%) и очень высоким (13%) риском, повышениями АД П (28%), III (24%) степени и изолированной систолической АГ (17%). Наряду с эмоциональным перенапряжением при АГРМ у лиц ОП среди других факторов риска (ФР) превалировали: курение (при низком риске - 50%, при среднем - 58%, при высоком - 68%, при очень высоком - 43% ), дислипидемия (при низком риске - 37%, при среднем - 71%, при высоком - 77%, при очень высоком - 86%), семейный ранний анамнез ССЗ (при низком риске - 18%, при среднем - 44%, при высоком - 39%, при очень высоком - 86% ) и абдоминальное ожирение (АО) (при низком риске - 45%, при среднем - 51%, при высоком - 84%, при очень высоком - 67%). При этом ФР выступают в сочетаниях, приводящих к выраженной «напряженности» их неблагоприятного воздействия.

3. При АГРМ у лиц с ОП выявлены ПОМ - наиболее часто гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и микроальбуминурия (МАУ) как в виде отдельных проявлений, так и в сочетаниях с другими ПОМ. В группе больных с очень высоким риском при

АГРМ у лиц ОП ГЛЖ в большинстве наблюдений была сопряжена с безболевым течением ишемической болезни сердца (ИБС), а также с цереброваскулярной болезнью (ЦВБ), поражениями почек и гипертонической ретинопатией (ГР).

4. Было показано, что при АГРМ у лиц ОП отмечаются значимые сдвиги среднесуточного систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), среднесуточного индекса времени (ИВ), индекса площади (ИП), вариабельности, суточного индекса (СИ) САД и ДАД. При этом среди показателей характеризующих «нагрузку давлением» наиболее значимыми являлись показатели среднесуточного ИВ и индекса площади (ИП) САД и ДАД, а также суточного индекса (СИ) САД. При АГРМ у лиц ОП одновременно с увеличением категорий риска происходит перераспределение суточных профилей артериального давления (СПАД) в сторону неблагоприятных типов: non-dippers, over-dippers и night-peakers.

5. При АГРМ у лиц ОП происходят изменения гормональных прессорных факторов: с увеличением категорий стратифицированного риска, степеней повышения АД, увеличением патологических типов СПАД отмечается повышение активности ренина плазмы (АРП) и концентрации альдостерона плазмы (КАП).

6. Показано, что монотерапия эпросартаном обеспечивает при АГРМ у лиц ОП положительные многоцелевые эффекты - приводит к достижению целевых показателей АД, снижению доли больных с неблагоприятными типами СПАД, а также к нормализации гормонального статуса.

Практическая значимость

При АГРМ у лиц ОП и при амбулаторной нормотонии выявляются клинические черты, в большинстве наблюдений свидетельствующие о длительном существовании сочетанного воздействия ФР, развития ПОМ и ассоциированных клинических состояний (АКС).

Выявление у лиц ОП отдельных ФР и их сочетаний, признаков ПОМ и симптомов АКС даже на фоне нормальных показателей АД требует проведения детального обследования для исключения АГ с проведением СМАД на рабочем месте. Кроме того, у больных с подозрением на АГРМ необходимо проводить исследование прессорных факторов (АРП и КАП).

В качестве медикаментозного средства, используемого в виде монотерапии, для коррекции АГРМ у лиц ОП, достижения прогностически благоприятного типа СПАД (dipper) может быть использован эпросартан (антигипертензивный препарат из группы блокаторов ангиотензиновых рецепторов), который приводит не только к нормализации показателей АД, но и нормализует у больных гормональный прессорный дисбаланс.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации используются ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь МО РФ» (г. Купавна Московской области), ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского МО РФ» (г. Красногорск Московской области), на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ» (г. Москва).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Артериальная гипертония на рабочем месте у лиц опасных профессий может быть своевременно диагностирована только при использовании метода суточного мониторирования артериального давления, а его результаты позволяют уточнить степень повышения артериального давления, параметры «нагрузки давлением» и его суточные профили.

2. При артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий выявляются клинические особенности, свидетельствующие о «напряженности» воздействия на них отдельных факторов риска и их сочетаний, о частом развитии и значимых поражениях органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний заболеваний, которые не были выявлены ранее.

3. С увеличением категорий стратифицированного риска при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий происходит перераспределение суточных профилей артериального давления в сторону прогностически неблагоприятных типов.

4. Применение блокатора ангиотензиновых рецепторов (эпросартана) в виде монотерапии при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий приводит к достижению целевых уровней артериального давления, нормализации его суточных профилей, нормализации плазменного ренина и альдостерона.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на: Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (г. Иваново, 2005); Всеармейской научно-практической конференции в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (г. Москва, 2006); Всеармейской научно-практической конференции «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики», посвященной 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка (г. Москва, 2009); научно-практической конференции, посвященной 60-летию 878 Окружного военного госпиталя Командования специального назначения (г. Солнечногорск Московской области, 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (г.Москва, 2009); VIII съезде терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (г. Ростов-на-Дону, 2009); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы взаимодействия медицинских служб вооруженных сил в условиях современных вызовов и угроз» (г. Калининград, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы (г. Ярославль, 2010).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических

рекомендаций и списка литературы из 397 источников (214 отечественных и 183 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Дизайн настоящего исследования представлен на рис.1.

Первый этап:

Второй этап:

Изучение клинических особенностей, показателей СМАД, СПАД, АРП и КАП при АГРМ (162 больных)

^ - Оценка влияния

эпросартана на показатели СМАД, СПАД,АРП и КАП у больных с АГРМ (32 больных)

Изучение клинических особенностей, показателей СМАД, СПАД, АРП и КАП при АГ стабильного течения

(1 96 больных)

Б у Оценка влияния

эпросартана на показатели СМАД, СПАД, АРП и КАП у больных при АГ стабильного течения

(ЗВбольных)

Рис. 1. Общая характеристика исследования и содержания его

отдельных этапов

В рамках первого этапа было проведено изучение клинических особенностей АГРМ у 162 мужчин (средний возраст 37,2±4,1 лет) (1-я группа), которые по характеру своей служебной деятельности являлись специалистами, обслуживающими полностью или частично автоматизированные управленческие комплексы во время суточных дежурств с отдыхом в течение последующих 3-4 сут.

В качестве группы сравнения (2-я группа) была избрана группа больных АГ стабильного течения (с одинаковыми показателями АД в рабочие и свободные дни), куда было включено 196 больных из числа мужчин (средний возраст 44,1±4,8 лет) со сходными условиями служебной деятельности, однако суточные дежурства у них отсутствовали.

Диагноз АГ в 1-й группе больных устанавливался лишь после проведения амбулаторного СМАД как минимум дважды: в день суточного дежурства и в день отдыха. При этом среднесуточное АД было больше 140 и/или 90 мм рт.ст., а значения ДАД в день суточного дежурства или в рабочий день превышали значения выходного дня на 3 мм рт. ст. и более, значения САД в день суточного дежурства или в рабочий день превышали значения выходного дня на 6 мм рт. ст. и более.

Во 2-й группе больных АГ была подтверждена не только при измерении АД на рабочем месте, в том числе и с проведением СМАД, но и при плановых врачебных осмотрах, включающих и обычные измерения АД, проводимые в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

В группах наблюдавшихся не было больных с вторичными (симптоматическими) формами АГ, её наличие исключалось по результатам реализованной в условиях специализированных кардиологических отделений поэтапной схемы обследования при АГ.

У всех наблюдавшихся больных АГ были подвергнуты детальному анализу характер и длительность течения АГ, частота выявления различных уровней его повышения, а также были детально изучены факторы риска ССЗ, ПОМ и АКС.

Средняя длительность наблюдения за больными в 1-й группе составила 14,6±1,3 мес., во 2-й группе - 24,4±4,6 мес.

У всех обследованных больных АГ было оценено структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ по результатам ЭхоКГ с определением объемных параметров периода наполнения, а также массы миокарда ЛЖ и фракции выброса.

В обеих группах больных АГ и у 30 нормотензивных лиц (контрольная группа из мужчин со средним возрастом 36,2±3,1 лет) при оценке результатов СМАД были проанализированы колебания среднесуточного САД и ДАД, среднесуточная ЧСС, среднесуточные ИВ (процент измерений, превышающих для САД 140 мм рт. ст. в дневное время и 120 мм рт. ст. в ночные часы, для ДАД - 90 мм рт. ст. в дневные часы и 80 мм рт. ст. в ночные часы), ИП, СИ (для САД и ДАД), как [АД „ д„свные часы -АД в ночные часы]: АД в дневные часы х 100%, вариабельность и СПАД отдельно для САД и ДАД. Для оценки СМАД использовались мониторы АВРМ-02 («Meditech», Венгрия). Интервалы измерения АД в дневное время составили 30 мин, в ночное - 60 мин.

С учетом результатов СМАД были оценены СПАД, что позволило определить у больных типы СПАД: dippers, over-dippers, non-dippers и night-peakers. При этом dippers - пациенты имели нормальное снижение ночного АД в среднем на 10-20%, non-dippers - пациенты имели недостаточное ночное снижение АД - менее чем на 10%, over-dippers - пациенты имели чрезмерное снижение ночного АД - более чем на 20%, night-peakers - пациенты имели ночную гипертонию, при этом ночное АД превышало дневное АД, а показатель ночного снижения АД имел отрицательное значение.

Об активности ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы у больных АГ и лиц контрольной группы судили по результатам оценки АРП и КАП, определяемых радиоиммунологическим методом.

Все наблюдавшиеся больные как минимум в течение 2 недель до выполнения этих исследований не принимали антигипертензивных препаратов.

Второй этап исследования был посвящен изучению влияния терапии: до 12 мес

- эпросартаном (Теветен, «Солвей Фарма», Германия) на показатели СМАД и РААС

- среднесуточное САД и среднесуточное ДАД, СПАД, АРП и КАП - у 32 больных АГ на рабочем месте среднего и высокого риска и у 35 больных АГ стабильного течения среднего, высокого и очень высокого риска, у которых в целях коррекции АД была допустима монотерапия.

При этом в группу больных с очень высоким риском при АГ стабильного течения не были включены больные с другими АКС, которые бы принимали другие препараты, оказывающие влияние на АД.

Результаты обследования больных АГ в рамках второго этапа исследования были оценены до начала приема эпросартана через 4 и 12 недель, 6 и 12 мес.

Полученные результаты были статистически обработаны как с использованием пакета программы EXCEL 2000 и пакета прикладных программ STATISTICA, так и с использованием критериев Стьюдента для оценки достоверности обнаруженных изменений и метода парных корреляций.

Коэффициент корреляции рассчитывался по формуле:

r^y = [Zdx х Sdy ] : [^¿d/ х Edy ],

где хну- коррелируемые ряды, dr и dy - отклонения каждого из чисел этих рядов от средних значений.

Степень взаимосвязи трактовалась как слабая при значениях г^ от 0 до 0,29, средняя - от 0,3 до 0,69, сильная - от 0,7 до 1,0. В дальнейшем с использованием критерия Стьюдента была уточнена достоверность обнаруженных взаимосвязей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинические особенности у больных АГРМ. Представляется целесообразным сразу оговорить некоторые терминологические моменты, которые в дальнейшем могут привести к необходимости отдельных уточнений: АГ «стабильного» течения признавалась такая АГ, которая наблюдалась у пациентов не только по результатам СМАД на рабочем месте, но и вне выполнения каких-либо работ (нагрузок), а также в дни отдыха, при обращении к врачу и амбулаторных повторных измерениях АД («амбулаторная гипертония»). В данном случае термин «стабильная» АГ ни в коей мере не подменял понятия о «стабильном и лабильном течении» АГ, которые отражены в существующих классификациях АГ.

Среди категорий риска у 162 больных АГРМ преобладали больные со средним риском - 45% (72 больных) и низким риском - 23% (38 больных) соответственно, в категорию высокого риска было стратифицировано 19% (31 больной), в категорию очень высокого риска - 13% (21 больной).

У 196 больных АГ стабильного течения большинство (51%) составили пациенты, стратифицированные в категорию высокого риска - 105 больных, с низким риском было 6% (11 больных), со средним риском - 17% (26 больных) с очень высоким - 27% (54 больных).

В группе больных АГРМ частота выявления отдельных степеней (I-Ш) АГ была почти равной: 31, 28 и 24%, ИСАГ выявлялась в 1,4-1,8 раза реже - 17% наблюдений.

В группе больных АГРМ при низком риске у всех 38 пациентов из этой категории отмечена I степень повышения АД и/или высокое нормальное АД.

При среднем риске почти половина больных АГРМ - 46% (33 больных из 72 в этой категории) - имели II степень повышения АД, 13% (9 больных) - I степень повышения АД и высокое нормальное АД, 22% (16 больных) - III степень повышения АД, у 14 (19%) больных была отмечена изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ).

При высоком риске у больных АГРМ с одинаковой частотой была отмечена П степень повышения АД и ИСАГ - 28% (по 8 больных), I степень повышения АД отмечена у 2 (7%), Ш степень повышения АД диагностирована в 37% наблюдений (13 больных).

При очень высоком риске в группе больных АГРМ превалировала III степень повышения АД - 47% (10 больных), почти с одинаковой частотой отмечались АГ II степени и ИСАГ - 24 и 29% (5 и 6 наблюдений). При этом ни в одном наблюдении не было отмечено АГ I степени.

В группе больных АГ стабильного течения АГI степени была отмечена в 11 % наблюдений, АГ II степени - в 26% наблюдений, АГ III степени - в 44% наблюдений, И САГ - в 19% наблюдений.

В группе больных АГ стабильного течения при низком риске у всех 11 пациентов (5% от всего количества наблюдаемых в группе) из этой категории отмечена I степень повышения АД.

При среднем риске у больных АГ стабильного течения превалировала АГ Ш степени - 8% (16 больных), остальные степени повышения АД (I и II) и ИСАГ выявлены почти с одинаковой частотой - 2, 4 и 3%. При этом в структуре степеней повышения АД при анализе их среди больных в этой категории риска АГ II и Ш степени выявлены с частотой 30% (8 больных) и 36% (9 больных) соответственно, АГ I степени - в 15% наблюдений (4 больных), ИСАГ - в 19% (5 больных).

При высоком риске у больных АГ стабильного течения также наиболее часто выявлялась АГ Ш степени - 25%, затем в порядке убывания - АГ П степени - 15%, ИСАГ и АГ I степени - 2%. В структуре в пределах этой категории риска АГ Ш степени выявлена в 49% наблюдений (51 больной), АГ II степени - в 30% (32 больных), ИСАГ - в 17% (18 больных), АГ I степени - в 4% (4 больных).

Несколько иначе эта последовательность отмечена у больных АГ стабильного течения в категории очень высокого риска. Так, наиболее часто наблюдалась, как и ранее, АГ III степени - 13% (27 больных), ИСАГ - 7% (14 больных), АГ II степени -6% (11 больных), АГ I степени - всего лишь у 1 больного. Структура степени повышения АД в данной категории риска при этой последовательности составила 50,

26, 20 и 4%.

Следует отметить, что среди отдельных степеней повышения АД при всех категориях риска у больных АГ как на рабочем месте, так и при стабильном течении наиболее значимы были АГ II и Ш степени и ИСАГ.

Наиболее часто у больных АГРМ среди основных ФР при всех категориях риска, от низкого к очень высокому, отмечалось курение - 50% (19 больных), 58% (42 больных), 68% (21 больных) и 43% (9 больных). Затем, по мере убывания частоты выявления основных ФР, прослеживались: дислипидемия - 37% (7 больных), 71% (51 больных), 77% (24 больных) и 86% (18 больных); АО - 45% (17 больных), 51% (37 больных), 84% (26 больных) и 67% (14 больных); семейный ранний анамнез ССЗ - 18% (12 больных), 44% (32 больных), 39% (12 больных) и 86% (18 больных); возраст - 3% (1 больной), 22% (16 больных), 29% (9 больных) и 76% (16 больных); повышение С-реактивного белка (СРБ) было практически «симметричным» у больных АГ на рабочем месте при всех категориях риска: 21% (8 больных), 24% (17 больных), 26% (8 больных) и 29% (6 больных).

В группе больных АГ стабильного течения при низком риске наиболее значимым ФР отмечена дислипидемия - 36%, остальные ФР (возраст, курение, семейный ранний анамнез ССЗ, АО и повышение СРБ) отмечены с частотой 18, 27,

27, 27 и 18%. При среднем риске у больных АГ стабильного течения «лидировали»: дислипидемия - 69% (18 больных), курение - 46% (12 больных), семейный ранний анамнез ССЗ - 44% (11 больных), почти с одинаковой частотой были отмечены курение, АО и повышение СРБ: 23% (6 больных), 35% (9 больных) и 31% (8 больных).

При высоком риске у больных АГ стабильного течения наиболее часто среди ФР отмечены дислипидемия — 75% (79 больных) и АО — 59% (62 больных). Почти с

одинаковой частотой среди ФР наблюдались: возраст - 40% (42 больных), курение -39% (41 больных), семейный ранний анамнез ССЗ - 37% (39 больных), несколько меньшей была частота обнаружения повышения СРБ - 21% (22 больных).

При очень высоком риске у больных АГ стабильного течения с одинаковой частотой среди ФР выявлялись: возраст - 70% (38 больных), дислипидемия - 74% (40 больных), АО - 77% (42 больных). Как и у больных с высоким риском, почти с одинаковой частотой среди ФР наблюдались: курение - 39% (21 больных), семейный ранний анамнез ССЗ - 39% (41 больных), меньшей была частота обнаружения повышения СРБ - 26% (14 больных).

Оказалось, что у больных АГРМ в 43% наблюдений (70 больных) было отмечено 1-2 ФР, а в 57% наблюдений (92 больных) - 3 и более ФР. В группе больных АГ стабильного течения эти показатели составили 20% (39 больных) и 80% (157 больных) соответственно.

С увеличением категорий риска от среднего до очень высокого в обеих группах больных нарастала доля таковых с числом ФР 3 и более. Так, в группе больных АГРМ их доля составляла 69% (50 больных), 74% (23 больных) и 90% (19 больных), а в группе больных АГ стабильного течения: 69% (18 больных), 89% (93 больных) и 85% (46 больных).

Среди сочетаний отдельных ФР у наблюдавшихся больных АГРМ наиболее достоверно (р<0,01) значимыми при среднем риске выступали - курение (г=2,21), дислипидемия (г=1,82) и АО (г=1,80), при высоком риске - дислипидемия (^=2,04) и АО (г=1,96), при очень высоком риске - дислипидемия (г=2,26), АО (г= 2,52) и семейный ранний анамнез ССЗ (г=2,52). Среди наблюдавшихся больных АГ стабильного течения при той же достоверности значимость отдельных ФР в сочетаниях выглядела следующим образом: при среднем риске - дислипидемия (г=2,53) и АО (г=2,20), при высоком риске - дислипидемия (г=2,76) и АО (г=2,42), при очень высоком риске - возраст (г=2,98), дислипидемия (г=3,24) и курение (г*=1,74).

В обеих группах больных АГ высокого риска наиболее частым проявлением среди ПОМ выступала ГЛЖ - 87% (27 больных) в группе больных с АГРМ и 80% (84 больных) - в группе больных с АГ стабильного течения. Второй по значимости в обеих группах больных высокого риска выступала МАУ: у больных АГРМ и у больных АГ стабильного течения частота её выявления была одинаковой - 19% (6 и 20 больных соответственно). Меньшими по частоте выявляемое™ у больных АГРМ высокого риска выступали ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий или атеросклеротические бляшки магистральных артерий и повышение сывороточного креатинина - 13% (4 больных) и 6% (2 больных) соответственно, при АГ стабильного течения в этой же категории риска эти проявления ПОМ наблюдались с одинаковой частотой - по 11% (12 больных).

Среди всех состояний, которые характеризуют ПОМ, наиболее значимыми и достоверными в обеих группах наблюдавшихся больных оказались ГЛЖ и МАУ. Так, у больных АГРМ при высоком риске значимость ГЛЖ в сочетаниях отдельных вариантов ПОМ при высоком риске (г) составила 2,35, а значимость МАУ - 3,42, у больных АГ стабильного течения эти же показатели (г) при высоком риске составили 3,52 и 2,47 соответственно.

Среди АКС с АГ в обеих группах больных АГ при очень высоком риске превалировали заболевания сердца. Так, они отмечены в 81% наблюдений в группе

больных очень высокого риска с АГРМ (17 больных) и в 76% наблюдений в группе больных очень высокого риска с АГ стабильного течения (41 больной). ЦВБ почти вдвое чаще отмечены в этих группах больных при АГ стабильного течения - 17% против 10%. Частота выявления поражений почек, заболеваний периферических артерий и ГР была симметричной в обеих группах больных АГ очень высокого риска: 10, 5 и 10% соответственно. Заболевания сердца у всех наблюдавшихся больных АГ очень высокого риска были представлены различными клиническими вариантами ИБС.

Однако если в группе больных АГ стабильного течения ИБС в большинстве наблюдений протекала в виде типичных ангинозных и аритмических проявлений, в том числе и на фоне постинфарктного кардиосклероза, которые были отмечены в 93% наблюдений (38 больных), а на долю её безболевых вариантов пришлось лишь 7% наблюдений (3 больных), то в группе больных очень высокого риска с АГРМ доля безболевых вариантов ИБС составила 71% (12 больных), в этой группе ни в одном наблюдении не был отмечен ИМ в анамнезе.

ИБС выступала и наиболее значимой позицией в сочетаниях АКС как у больных очень высокого риска с АГРМ (п=2,53), так и у больных очень высокого риска с АГ стабильного течения (/=3,71). «Вклад» (г) цереброваскулярных заболеваний составил 3,32 и 2,64, поражений почек - 1,42 и 2,12, сосудистых заболеваний - 1,72 и 2,78, ГР - 1,56 и 2,66 соответственно.

Таким образом, результаты исследования клинических особенностей АГРМ применительно к категориям риска и с учетом выраженности ФР, которые определяют их стратификацию, показали, что АГРМ имеет сходство с АГ стабильного течения.

При АГРМ у лиц ОП наиболее часто отмечаются повышения АД II и III степени, а также ИСАГ при умеренном риске у 87% больных, при высоком риске - у 93% и при очень высоком риске - у 100%, среди ФР, выявляемых у больных АГРМ, наиболее часто прослеживались: курение, дислипидемия, семейный ранний анамнез ССЗ и АО. При высоком и очень высоком риске частота встречаемости этих ФР была одинаковой в обеих группах больных АГ, но при низком и умеренном риске частота их встречаемости у больных с АГРМ была в 1,5-2 раза большей.

В структуре ПОМ, выявляемых у больных АГРМ, имеющих ОП, наиболее часто прослеживались ГЛЖ и МАУ как в виде единственного проявления, так и в сочетаниях.

У больных АГРМ, имеющих ОП, среди АКС с АГ наиболее часто выявлялась ИБС, которая в большинстве наблюдений протекала в виде безболевых вариантов, и ГР. В большинстве наблюдений ИБС и ГР выступали в сочетаниях с другими АКС.

2. Результаты СМАД у больных АГРМ. В контрольной группе по результатам СМАД среднесуточное САД было отмечено на уровне 110±3,5 мм рт. ст., а среднесуточное ДАД - 68±3,3 мм рт. ст.

Показатели среднесуточного САД были достоверно (р<0,001) большими в группе больных АГРМ - 151±7,4 мм рт. ст. и в группе больных АГ стабильного течения - 160+7,2 мм рт. ст.

Подобные же закономерности отмечены и в отношении среднесуточного ДАД, а достоверно значимые сдвиги от показателей контрольной группы отмечены в обеих группах больных АГ: 89±5,8 мм рт. ст. (р<0,01) и 93+6,6 мм рт. ст. (р<0,001).

Следует отметить, что в ходе проведенного исследования не было обнаружено достоверных отклонений показателя среднесуточной ЧСС в контрольной группе -72±4,2 в 1 мин и обеих группах больных с АГ - 77±5,2 в 1 мин и 75±6,4 в 1 мин.

Среднесуточный индекс времени САД в контрольной группе составил 10,6±3,2%, а среднесуточный ИВ ДАД - 8,2±2,7%.

У больных АГРМ отмечены достоверные повышения среднесуточного индекса времени САД - 33,4±5,1% (р<0,001, против показателей контрольной группы) и среднесуточного ИВ ДАД - 21,6±5,3% (р<0,05).

В группе больных АГ стабильного течения среднесуточные ИВ САД и ДАД были достоверно повышенными и составили 42,1+7,2% (р<0,001) и 32,3+6,7% (р<0,01) соответственно.

Почти таким же образом проявляли себя изменения среднесуточных ИП САД и ДАД у больных АГ в обеих группах, показатели которых в контрольной группе составили 64±4,8 и 42+4,2% соответственно.

В группе больных АГРМ среднесуточный индекс площади САД составил 82±6,1% (р<0,01), в группе больных АГ стабильного течения - 91±8,2% (р<0,01).

Среднесуточный ИП ДАД оказался достоверно повышенным против контроля (р<0,01) в группе больных АГРМ - 66±7,4%, а в группе больных АГ стабильного течения этот показатель составил 75±10,4% (р<0,01).

Вариабельность САД у обследованных в контрольной группе составила 11,1+2,8%, ДАД - 7,4+1,1%.

В обеих группах больных АГ было отмечено повышение вариабельности как САД, так и ДАД, при этом в большинстве наблюдений это было связано с преимущественным повышением АД в утренние часы и недостаточным его снижением в ночные часы.

В группе больных АГРМ отмечено повышение вариабельности САД почти вдвое, что составило 24,3+5,2% (р<0,05), и вариабельности ДАД - 12,3±3,7% (р>0,05).

В группе больных АГ стабильного течения показатели вариабельности как САД, так и ДАД были доказательно (р<0,05) большими, чем в контроле: 27,3,2±6,6% и 17,7±4,3% соответственно.

Суточные индексы САД и ДАД в контрольной группе составили 18,6+2,3 и 14,6+3,4%.

У больных АГРМ и при АГ стабильного течения отмечено снижение СИ САД и СИ ДАД против показателей контрольной группы. Так, в группе больных АГРМ эти показатели составили 13,1±1,9% (р<0,05) и 11,4±2,2% (р>0,05), а в группе больных АГ стабильного течения - 10,4+1,7% (р<0,01) и 9,3+1,8% (р>0,05).

Ни по одному из анализируемых выше параметров не было отмечено достоверных отличий при их сравнении между группами наблюдавшихся больных АГ.

Наиболее достоверно (р<0,01) значимыми параметрами по результатам оценки СМАД, отражающими «нагрузку давлением» у больных обеих групп, оказались среднесуточный ИВ САД (г!=2,54 и г2=3,14), среднесуточный ИВ ДАД (>1=2,31 и г2=2,85), среднесуточный ИП САД (г1=2,22 и г2=2,51), среднесуточный ИП ДАД (г!=2,03 и г2=2,55), СИ САД (г]=1,88 и г2=1,62). Показатели вариабельности как САД, так и ДАД оказались достоверно (р<0,05) значимыми для характеристики «нагрузки

давлением» лишь в группе больных АГ стабильного течения - г= 2,24 и г=2,10 соответственно.

Результаты СМАД у больных АГРМ и АГ стабильного течения приведены на

рис. 2.

Группа Больных АГ стабильного течения

у больных АГРМ

Структура СПАД у больных при АГ стабильного течения

- dippers

- over-dippers

- non-dippers i - nighl-peakers

Рис. 2. Структура СПАД у больных с АГРМ и у больных АГ стабильного течения

У больных АГРМ доля лиц с dippers-типами составила 60% (97 больных), в группе больных АГ стабильного течения - 76% (155 больных).

Прогностически неблагоприятные типы СПАД у больных АГРМ составили 40% (65 больных), при этом доля лиц с non-dippers-типами составила 21% (34 больных), over-dippers-типами - 11% (18 больных), night-peakers-титми - 8% (13 больных).

При низком риске у больных АГРМ ни в одном наблюдении не было отмечено патологических типов СПАД - все больные (24%) имели dippers-тип.

При среднем риске у больных АГРМ доля лиц с non-dippers- и over-dippers-типами составила по 8% (по 13 больных), с night-peakers-типами - 6% (9 больных). В структуре у больных АГРМ в рамках этой группы доля лиц с dippers-типами составила 51%, с non-dippers- и over-dippers-типами - по 8%, с night-peakers-типами - 13%.

При высоком риске в этой группе больных АГ доля лиц с non-dippers-типами составила 7% (12 больных), over-dippers- и night-peakers-типами - по 1% (по 2 больных), распределение больных АГРМ в структуре выглядело следующим образом: с dippers-типами было 50%, с non-dippers-типами - 38%, с over-dippers-типами - 6%, с night-peakers-типами - 6%.

При очень высоком риске при этом варианте АГ доля лиц с non-dippers-типами составила 6% (9 больных), с over-dippers-типами - 2% (3 больных), с night-peakers-типами - 1% (2 больных), в структуре в рамках этой группы доля лиц с dippers-типами составила 33%, с non-dippers-типами - 43%, с over-dippers-типами -14%, с night-peakers-типами - 10%.

В группе больных АГ стабильного течения прогностически неблагоприятные типы СПАД отмечены в 22% наблюдений (41 больной), что оказалось почти вдвое меньше, чем в группе больных АГРМ, при этом доля лиц с non-dippers-типами

составила 11% (22 больных), с over-dippers-типами - 7% (12 больных), с night-peakers-типами - 4% (7 больных).

При низком риске и у больных АГ стабильного течения также ни в одном наблюдении не было отмечено патологических типов СПАД, при среднем риске лишь у 1 (0,5%) больного был выявлен non-dipper-тип СПАД (всего 4% в структуре в рамках этой группы).

При высоком риске в этой группе больных с АГ доля лиц с non-dippers- и over-dippers-типами составила 4% (8 и 7 больных), с night-peakers-типами - 3% (5 больных), значимость dippers- и этих типов СПАД в структуре составила 80, 8, 7 и 5% соответственно.

При очень высоком риске у больных АГ стабильного течения доля лиц с поп-dippers-типами составила 6,5% (13 больных), с over-dippers-типами - 3% (5 больных), с night-peakers-типами - 1% (2 больных), а значимость dippers- и этих типов СПАД в структуре в этом случае составила 60,24,10 и 6% соответственно.

Анализ встречаемости прогностически неблагоприятных типов СПАД в группах больных АГ показал, что их доля у больных АГРМ в категориях среднего и очень высокого риска больше, чем у больных АГ стабильного течения, вдвое, а при высоком риске - в 2,5 раза.

В дальнейшем был проведен анализ частоты выявления и структуры различных типов СПАД в обеих группах больных АГ в зависимости от числа ФР.

Результаты показали, что у больных АГРМ с увеличением «напряженности» воздействия ФР отмечается перераспределение СПАД за счет уменьшения dippers-типов - с 67% при 1-2 ФР - до 53% при 3 и более ФР - за счет увеличения доли non-dippers-, over-dippers- и night-peakers-типов. У больных с АГ стабильного течения подобный факт отмечен не был.

Доля прогностически неблагоприятных типов СПАД оказалась в 2,5 раза большей у больных АГРМ в категории высокого риска, составив 50%, при сравнении с таковой в группе больных АГ стабильного течения, где она составляла 20%.

Подобная же закономерность отмечена в группах больных АГ очень высокого риска. Так, доля прогностически неблагоприятных типов СПАД оказалась в 1,7 раза большей у больных АГ на рабочем месте в категории очень высокого риска, составив 67%, при сравнении с таковой в группе больных АГ стабильного течения, где она составляла 40%.

Таким образом, результаты исследования показателей, характеризующих особенности течения АГРМ у лиц ОП, показали, что у больных АГ данного варианта отмечены значимые сдвиги среднесуточного САД и среднесуточного ДАД, среднесуточного ИВ САД и среднесуточного ИВ ДАД, ИП САД и ИП ДАД, вариабельности САД и вариабельности ДАД, СИ САД и СИ ДАД. При этом среди показателей, характеризующих «нагрузку давлением», наиболее значимыми являлись показатели среднесуточного ИВ САД и среднесуточного ИВ ДАД, среднесуточного ИП САД и среднесуточного ИП ДАД, а также СИ САД. У больных АГРМ у лиц ОП и при АГ стабильного течения с увеличением категорий риска происходит увеличение доли лиц с прогностически неблагоприятными СПАД: non-dippers, over-dippers, night-peakers. При среднем, высоком и очень высоком риске у больных АГРМ у лиц ОП доля прогностически неблагоприятных типов СПАД превышает таковую у больных АГ стабильного течения в 2-2,5 раза.

3. Результаты оценки прессорных факторов у больных АГРМ. Активность ренина плазмы в контрольной группе составила 2,7+0,32 нг/мл/ч, КАП - 121+13,1 пг/мл.

В группе больных АГРМ у лиц ОП АРП составила 3,5±0,31 нг/мл/ч, КАП -184±26,2 пг/мл (р<0,05), в группе больных АГ стабильного течения АРП - 3,1±0,37 нг/мл/ч, КАП - 191+24,7 пг/мл (р<0,05).

У больных АГ I степени и высоким нормальным АД в обеих группах изменения АРП и КАП в виде небольшого повышения, при сравнении с показателями контрольной группы - 3,4±0,36 нг/мл/ч и 142+24,2 пг/мл, 2,7±0,18 нг/мл/ч и 152±22,1 пг/мл, соответственно, оказались недостоверными (р>0,05).

При АГ II степени повышение АРП было заметнее в группе больных АГРМ, составив 3,7+0,26 нг/мл/ч (р<0,05 против контроля), в группе больных АГ стабильного течения - 3,3±0,18 нг/мл/ч (р>0,05). В этих же группах больных повышение КАП составило 160+20,3 и 170±19,3 пг/мл соответственно, в обоих случаях отличия этих показателей от показателей контрольной группы были недостоверными (р>0,05).

При АГ Ш степени повышение АРП было значимее в группе больных АГРМ -4,1±0,22 нг/мл/ч, этот показатель достоверно (р<0,01) отличался от соответствующих показателей контрольной группы.

При III степени повышения АД отмечено отчетливое повышение КАП у больных обеих групп: 185+21,8 и 192±21,3 пг/мл соответственно, что достоверно отличалось от показателей контрольной группы (р<0,05). При ИСАГ у больных АГРМ АРП составила 3,6+0,27 нг/мл/ч, что достоверно отличалось от контрольной группы (р<0,05), КАП - 212±24,0 пг/мл, что, в свою очередь, достоверно отличалось от таковой в контрольной группе (р<0,05) и в группе больных АГ I степени (р<0,05). При АГ стабильного течения с ИСАГ АРП составила 3,2+0,20 нг/мл/ч и не имела достоверных отличий от таковой в контроле и в группах больных с другими степенями повышения АД, КАП 185±18,4 пг/мл (р<0,05 против контроля).

С увеличением категорий риска у больных АГРМ и АГ стабильного течения отмечалась наклонность к увеличению АРП (при низком риске 3,0±0,28 и 2,8+0,29 нг/мл/ч, при среднем риске 3,2±0,26 и 3,6±0,33 нг/мл/ч), но эти различия при сравнении с контролем оказались недостоверными (р>0,05).

При высоком риске у больных АГРМ АРП составила 3,8+0,24 нг/мл/ч, что достоверно отличалось от показателей контроля и группы больных с низким риском (р<0,01), при очень высоком - 3,0+0,28 нг/мл/ч, что также имело достоверные отличия от показателей контроля и группы больных с низким риском (р<0,01).

С увеличением категорий риска у больных АГРМ и АГ стабильного течения также отмечалась наклонность к увеличению и КАП (при низком риске 144+20,5 и 150±18,6 пг/мл, при среднем риске - 176+22,2 и 162±20,6 пг/мл), но и эти различия при сравнении с контролем оказались недостоверными (р>0,05).

В группах больных АГРМ и АГ стабильного течения с высоким и очень высоким рисками увеличение КАП было ещё большим: 190+20,7 пг/мл (р<0,05 против контроля) и 211±23,0 пг/мл (р<0,01 против контроля и р<0,05 против группы больных с низким риском), 178±20,5 пг/мл (р<0,05 против контроля) и 195+20,2 пг/мл (р<0,05 против контроля).

Оказалось, что у больных АГРМ при среднем риске АРП (рис. 3) при патологических вариантах СПАД составила 3,8±0,27 нг/мл/час и достоверно (р<0,01)

отличалась от соответствующего показателя при dippers-вариантах, где АРП составляла 2,4+0,15 нг/мл/ч.

Низкий риск Средний риск Высокий риск Очень высокий риск

Ш - АРП при dippers Щ - АРП при других типах СПАД

Рис. 3. Показатели АРП (нг/мл/ч) у больных АГРМ при различных категориях риска и вариантах СПАД

При высоком риске в этой группе больных при патологических типах СПАД АРП была достоверно (р<0,01) выше, чем при б1ррегз-вариантах (2,8±0,24 нг/мл/ч), составив 3,7+0,26 нг/мл/ч.

При очень высоком риске в этой же группе больных при патологических типах СПАД АРП также была повышенной, составив 4,2±0,32 нг/мл/ч, при ё1рреге-вариантах - 2,9±0,20 нг/мл/ч. Эти величины также имели достоверное отличие (р<0,01).

Подобные закономерности отмечены и у больных АГ стабильного течения: при прогностически неблагоприятных типах СПАД уровень КАП оказался достоверно (р<0,01, р<0,05) повышенным (при среднем риске - 3,7±0,19 нг/мл/ч против 2,7+0,20 нг/мл/ч, при высоком риске - 4,0±0,24 нг/мл/ч против 2,6±0,20 нг/мл/ч, при очень высоком риске - 4,2±0,28 нг/мл/ч против 3,3+0,24 нг/мл/ч).

У больных АГРМ с увеличением категорий риска от среднего до очень высокого при патологических типах СПАД нарастали показатели КАП.

Так, при среднем риске КАП при dippers-вapиaнтax составила 156+18,0 пг/мл, а при других вариантах СПАД - 186+20,1 пг/мл, достоверность оказалась незначимой (р>0,05). При высоком риске КАП при ё1ррегз-вариантах составила 160±17,2 пг/мл, а при других вариантах СПАД - 222+20,2 пг/мл, отличия этих показателей были достоверны (р<0,05).

КАП при очень высоком риске при dippers-вapиaнтax в этой группе больных составила 174+17,7 пг/мл, а при других вариантах СПАД повышение было весьма значительным - 251±20,5 пг/мл, отличия этих показателей были также достоверны (Р<0,01).

Величины КАП при патологических типах СПАД у больных АГРМ имели достоверные отличия не только в рамках отдельных категорий, но и при сравнении между ними: при очень высоком риске была отмечена достоверная разница с величиной КАП при среднем риске (р<0,05).

У больных АГ стабильного течения с увеличением категорий риска от среднего к очень высокому при патологических типах СПАД также нарастали показатели КАП. Отличия в рамках среднего риска оказались недостоверны (р>0,05).

При высоком риске КАП при йрреп-вариантах составила 164±16,8 пг/мл, а при других вариантах СПАД - 240±23,1 пг/мл, отличия этих показателей были достоверны (р<0,01).

Концентрация альдостерона плазмы при очень высоком риске при сНрреге-вариантах в этой группе больных составила 188±22,4 пг/мл, а при других вариантах СПАД повышение было весьма значительным - 24б±16,8 пг/мл, отличия этих показателей были значимо достоверны (р<0,05). Величины КАП при патологических типах СПАД у больных АГ стабильного течения также имели достоверные отличия не только в рамках отдельных категорий, но и при сравнении между ними: при очень высоком риске также была отмечена достоверная разница с величиной КАП при среднем риске (р<0,05).

Корреляционный анализ, проведенный в симметричных рядах у больных АГРМ показал, что имелась отчетливая зависимость между показателями АРП и КАП и показателями среднесуточного САД (/=0,50, р<0,01 и /=0,66, р<0,01), среднесуточного ДАД (г=0,44, р<0,01 и /= 0,73, р<0,01), среднесуточными ИВ САД (/=0,55, р<0,01 и г=0,63, р<0,05), среднесуточными ИВ ДАД (/= 0,61, р<0,05 и г=0,81, р<0,01), среднесуточными ИП САД (/=0,74, р<0,01 и /=0,65, р<0,01), среднесуточными ИП ДАД (>=0,48, р<0,05 и /= 0,72, р<0,01), вариабельностью САД (г=0,61, р<0,05 и /=0,54, р<0,05), вариабельностью ДАД (/=0,35, р<0,05 и /=0,26, р<0,05), СИ САД (/=0,70, р<0,01 и г=0,60, р<0,01), СИ ДАД (/=0,49, р<0,05 и /=0,58, р<0,05).

Подобные же зависимости были отмечены и у больных АГ стабильного течения, хотя в ряде случаев частота, степень корреляции и уровень достоверности были меньшими. Так, зависимость (г) между показателями АРП и КАП и показателями среднесуточного САД составила 0,44 (р<0,05) и 0,51, р<0,05), среднесуточного ДАД - 0,30 (р<0,01) и 0,42 (р<0,05), среднесуточными ИВ САД -0,25 (р<0,05) и 0,34 (р<0,05), среднесуточными ИВ ДАД - 0,47 (р<0,05) и 0,50 (р<0,01), среднесуточными ИП САД - 0,38, (р<0,01) и 0,52 (р<0,01), среднесуточными ИП ДАД - 0,39 (р<0,05) и 0,72 (р<0,01), вариабельностью САД -0,27 (р>0,05) и 0,40 (р<0,05), вариабельностью ДАД - 0,30 (р<0,05) и 0,32 (р<0,05), СИ САД - 0,50 (р<0,01) и 0,47 (р<0,05), СИ ДАД - 0,33 (р<0,05) и 0,41 (р<0,05).

Таким образом, функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) как у больных АГРМ у лиц ОП, так и у больных АГ стабильного течения имеет закономерную динамику: с увеличением выраженности АГ, нарастанием категорий риска и при патологических типах СПАД отмечаются повышения плазменного ренина и альдостерона. При этом формирующийся гормональный прессорный дисбаланс коррелирует с выраженностью гипертензивного синдрома.

4. Результаты лечения АГРМ у наблюдавшихся больных. В качестве «целевых» уровней АД у больных АГРМ у лиц ОП и у больных с АГ стабильного течения, которые наблюдались в рамках второго этапа настоящего исследования, были уточнены следующие: а) в период бодрствования (среднедневное АД) - менее 135/85 мм рт. ст.; б) в период сна (средненочное АД) - менее 120/70 мм рт. ст.

Критерием эффективности терапии считали снижение среднесуточного САД на 10 мм рт. ст., среднесуточного ДАД - на 5 мм рт. ст. и более от исходного.

Среднесуточные дозы эпросартана, который применялся в двух группах больных АГ для достижения целевых уровней АД, не отличались и составляли 600 мг/сут. Лечение эпросартаном в этой дозе отличалось хорошей переносимостью и отсутствием каких-либо побочных эффектов у каждого из включенных во второй этап исследования пациентов.

У больных АГРМ по истечению первых 4 недель приема эпросартана удалось достичь целевых уровней АД в 69% наблюдений (22 пациента из 32 наблюдавшихся), в эти же сроки у больных АГ стабильного течения подобный эффект отмечен в 51% наблюдений (у 18 пациентов из 35).

К исходу 12 недель наблюдения достижение целевых уровней АД было отмечено у 87% в группе больных АГРМ (28 больных) и у 69% больных АГ стабильного течения (24 больных).

К исходу 6 мес наблюдения в группе больных АГРМ целевые уровни АД были достигнуты у 94% наблюдавшихся (30 больных), в группе больных АГ стабильного течения - у 83% (29 больных).

К исходу 12 мес наблюдения в группе больных АГРМ целевые уровни АД оставались достигнутыми у 90% наблюдавшихся (29 больных), в группе больных АГ стабильного течения - у 88% (31 больных).

Данные о динамике среднесуточного САД и среднесуточного ДАД у больных АГРМ и АГ стабильного течения на фоне лечения эпросартаном приведены на рис. 4 и 5.

Исходные (до начала лечения) показатели среднесуточного САД и среднесуточного ДАД в группе больных АГРМ составили 151±4,4 и 92±4,7 мм рт. ст., в группе больных АГ стабильного течения - 157±5,5. и 93±5,2 мм рт. ст.

Уже к исходу 4-й недели наблюдения было отмечено достоверное снижение среднесуточного САД в группе больных АГРМ до 135±3,7 мм рт. ст. (Д=11%) (р<0,01) и в группе больных АГ стабильного течения - до 142+5,1 мм рт. ст. (Д=10%) (р<0,05). В эти же сроки была отмечена наклонность к снижению среднесуточного ДАД в обеих группах больных, но статистически достоверными эти сдвиги не были (р>0,05).

К исходу 12 недель наблюдения было отмечено достоверное снижение среднесуточного САД - до 129+3,6 мм рт. ст. (Д=15%) (р<0,01) в группе больных АГ на рабочем месте и среднесуточного САД до 130+3Д мм рт. ст. (Л=17%) (р<0,01) в группе больных с АГ стабильного течения. В эти же сроки достоверно снизилось и среднесуточное ДАД как в 1-й группе больных - до 75+3,0 мм рт. ст. (Д=18%) (р<0,01), так и во 2-й группе - до 78+3,8 мм рт. ст. (Д=16%) (р<0,05).

Наиболее видимые изменения показателей, характеризующих среднесуточные показатели АД, отмечены у больных в обеих группах к исходу 6 мес лечения.

Так, в группе больных АГ на рабочем месте среднесуточное САД составило 128±4,0 мм рт. ст. (Д=15%) (р<0,001), а среднесуточное ДАД - 73±3,6 мм рт. ст. (Д=21%) (р<0,01). В группе больных с АГ стабильного течения эти показатели составляли 127+3,7 мм рт. ст. (Д=19%) (р<0,001) и 76±3,5 мм рт. ст. (Д=18%) (р<0,01) соответственно.

К исходу 12 мес наблюдения за больными АГ в обеих группах были отмечены отчетливые положительные эффекты проводимого лечения. Так, в группе больных АГРМ среднесуточное САД составляло 127+3,4 мм рт. ст. (Д=16%) (р<0,001), а среднесуточное ДАД - 76±4,2 мм рт. ст. (Д=17%) (р<0,01).

Группа больных АГРМ

I

До начала лечения Через 4 недели

7В±3,в"

Через 12 недель

Ь 150

К

1 120

1SO 120

з группе б-х АГна рабочем месте з группе б-х АГ стабильного течения

р<0,05. р<0.01.

Рис. 4. Динамика АД у больных с АГРМ и АГ стабильного течения на фоне лечения эпросартаном (I)

73±3,6"

Через 6 мес

150 120

\ъ№\

группе б-х АГ на рабочем месте группе б-х АГ стабильного течения

Рис. 5. Динамика АД у больных АГРМ и АГ стабильного течения на фоне лечения эпросартаном (II)

В группе же больных АГ стабильного течения эти показатели составляли 126±4,2 мм рт. ст. (Д=19%) (р<0,001) и 75±2,9 мм рт. ст. (&=22%) (р<0,01) соответственно.

С увеличением продолжительности антигипертензивной (АГТ) в обеих группах больных значимо снижалась доля больных с прогностически неблагоприятными (non-dippers, over-dippers и night-peakers) вариантами СПАД. Так, до начала лечения доля лиц с этими вариантами СПАД в группе больных АГРМ составила 56% (18 больных), а в группе больных АГ стабильного течения - 54% (19 больных).

Через 4 недели от начала приема эпросартана в 1-й группе больных доля пациентов с прогностически неблагоприятными типами СПАД снизилась на 15% и составила 41% (13 больных), во 2-й группе - 31% (11 больных).

Через 12 недель приема эпросартана в группе больных АГРМ доля пациентов с прогностически неблагоприятными типами СПАД снизилась почти вдвое против исходных показателей и достигла 31% (10 больных), в группе больных АГ стабильного течения доля пациентов с прогностически неблагоприятными типами СПАД составляла 20% (7 больных).

К исходу 6 мес наблюдения за больными, получавшими эпросартан, в 1-й группе больных доля пациентов с прогностически неблагоприятными типами СПАД ещё более снизилась и составляла 19% (6 больных), во 2-й группе больных доля пациентов с прогностически неблагоприятными типами СПАД оставалась почти на том же уровне и составила 23% (8 больных).

Достигнутые эффекты оказались достаточно стойкими. Так, к исходу 12 мес от начала приема эпросартана доля лиц с прогностически неблагоприятными типами СПАД в обеих группах наблюдавшихся больных составляла 22% (7 больных) и 17% (6 больных) соответственно.

До начала лечения в группе больных АГРМ АРП составляла 3,7±0,20 нг/мл/ч, КАП - 272+26,0 пг/мл. С увеличением продолжительности приема эпросартана в этой группе больных АРП к исходу 4-й недели от начала приема препарата составила 3,2+0,27 нг/мл/ч (р>0,5), 3,3+0,22 нг/мл/ч - через 12 недель (р>0,1), к исходу 6 мес АРП оказалась сниженной до 2,8±0,19 нг/мл/ч (р<0,01 против показателей до начала лечения) и 2,3+0,30 нг/мл/ч - через 12 мес (р<0,01).

Концентрация альдостерона плазмы к исходу 4-й недели от начала лечения эпросартаном больных АГРМ составила 240±22,2 пг/мл, но это снижение против исходных данных было недостоверным (р>0,05). В последующие сроки наблюдения (через 12 недель, 6 и 12 мес) КАП у больных в этой группе снизилась ещё более значимо: 199+21,0 пг/мл (р<0,05), 186±18,1 пг/мл (р<0,01) и 173±17,6 пг/мл (р<0,001).

До начала лечения в группе больных АГ стабильного течения АРП составляла 3,8±0,40 нг/мл/ч, КАП - 262±21,3 пг/мл. С увеличением продолжительности приема эпросартана в этой группе больных также отмечено снижение АРП до 3,0±0,27 нг/мл/ч через 4 недели от начала приема препарата (р>0,5), до 2,9+0,26 нг/мл/ч -через 12 недель (р>0,1), до 2,7+0,34 нг/мл/ч - через 6 мес (р<0,05) и до 2,8+0,20 нг/мл/ч - через 12 месяцев (р<0,05).

К исходу 4-й недели от начала лечения эпросартаном больных АГ стабильного течения КАП составила 225±21,7 пг/мл, это снижение против исходных данных было, как и в предыдущей группе, недостоверным (р<0,1). В последующие сроки наблюдения (через 12 недель, 6 и 12 мес) КАП у больных в этой группе также существенно снизилась: 189+18,6 пг/мл (р<0,05), 172+20,0 пг/мл (р<0,01) и 168±17,5 пг/мл (р<0,001).

Таким образом, монотерапия с использованием эпросартана в течение 12 мес приводила к нормализации среднесуточных значений САД и ДАД в группах больных АГРМ у лиц ОП и АГ стабильного течения, синхронно с этим выявлено и положительное корригирующее влияние эпросартана на СПАД. Нормализация показателей АД и СПАД проходила одновременно с нормализаций гормональных прессорных факторов - АРП и КАП.

Положительные эффекты эпросартана у больных АГРМ у лиц ОП проявляются начиная с 4-й недели приема препарата, но достоверно значимые эффекты, характеризующиеся достижением целевых уровней АД, нормализацией СПАД и

гормонального прессорного дисбаланса, отмечены к исходу 12 недель с начала его приема и сохраняются в дальнейшем.

ВЫВОДЫ

1 Артериальная гипертония на рабочем месте в основном имеет те же субклинические и клинические проявления, что и артериальная гипертония протекающая со стабильным повышением артериального давления. В структуре больных артериальной гипертонией на рабочем месте у лиц опасных профессий преобладают пациенты со средним (45%), высоким (19%) и очень высоким риском (13%), у них наиболее часто отмечаются повышения артериального давления II и III степени, а также изолированная систолическая артериальная гипертония: при умеренном риске - у 87% больных, при высоком риске - у 93% и при очень высоком риске-у 100%.

2. Среди основных факторов риска, выявляемых у больных артериальной гипертонией на рабочем месте, имеющих опасные профессии, наиболее часто прослеживались: курение, дислипидемия, семейный ранний анамнез сердечнососудистых заболеваний и абдоминальное ожирение. При высоком и очень высоком риске частота встречаемости этих факторов риска была одинаковой в обеих группах больных артериальной гипертонией, но при низком и среднем риске частота их встречаемости у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте при опасных профессиях была в 1,5-2 раза большей.

Среди поражений органов-мишеней, выявляемых у больных артериальной гипертонией на рабочем месте, имеющих опасные профессии, при высоком риске наиболее часто прослеживались гипертрофия левого желудочка (87%) и микроальбуминурия (19%) как в виде единственного проявления, так и в сочетаниях. У больных артериальной гипертонией на рабочем месте, имеющих опасные профессии, при очень высоком риске среди ассоциированных клинических состояний наиболее часто выявляются ишемическая и другие болезни сердца (81%), поражения почек (10%) и гипертоническая ретинопатия (10%). В большинстве наблюдений ишемическая болезнь сердца, поражения почек и гипертоническая ретинопатия выступали в сочетаниях с другими ассоциированными клиническими состояниями.

3. Наиболее информативным и достоверным методом, подтверждающим наличие артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий, является метод суточного мониторирования артериального давления, при этом у больных отмечаются значимые сдвиги среднесуточного систолического и диастолического артериального давления, среднесуточного индекса времени, индекса площади, вариабельности, суточного индекса систолического и диастолического артериального давления.

Среди показателей, характеризующих «нагрузку давлением» при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий, наиболее значимыми являются показатели среднесуточного индекса времени и индекса площади систолического и диастолического артериального давления, а также суточного индекса систолического артериального давления. Одновременно с этим при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий с увеличением категорий риска, связанных с воздействием факторов риска, наличием поражений

органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, происходит увеличение доли лиц с прогностически неблагоприятными суточными профилями артериального давления (non-dippers, over-dippers, night-peakers).

4. Функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы как у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте, так и у больных с артериальной гипертонией стабильного течения имеет закономерную динамику: с увеличением выраженности артериальной гипертонии, нарастанием категорий риска и при патологических типах суточных профилях артериального давления отмечается повышение плазменного ренина и альдостерона.

5. У больных артериальной гипертонией на рабочем месте, имеющих опасные профессии, применение эпросартана в течение 12 мес приводит к нормализации среднесуточных значений систолического и диастолического артериального давления, одновременно с этим наблюдается и положительное корригирующее влияние эпросартана на суточные профили артериального давления и прессорные факторы. При этом эффекты эпросартана имеют отсроченный характер и значимо проявляются у больных начиная с 12-й недели приема препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении контрольных медицинских осмотров, при диспансерном динамическом наблюдении специалистов опасных профессий им в целях раннего выявления артериальной гипертонии на рабочем месте необходимо проводить суточное мониторирование артериального давления в период выполнения повседневных служебных обязанностей, а также детальную оценку отдельных факторов, определяющих категорию сердечно-сосудистого риска и их возможных сочетаний.

2. При медицинском обследовании лиц опасных профессий с артериальной гипертонией на рабочем месте и при подозрении на неё необходимо проводить оценку прессорных факторов: активности плазменного ренина и альдостерона, изменения которых могут трактоваться в пользу вероятного развития или существующей артериальной гипертонии.

3. У больных артериальной гипертонией на рабочем месте, имеющих опасные профессии, применение эпросартана приводит к достижению целевых уровней артериального давления, нормализации его суточных профилей и прессорных факторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стресс-индуцированная гипертония: результаты сопоставлений прессорных и суточных профилей артериального давления - случайность или закономерность? / В.Б. Симоненко, А.И. Цынаков, Г.И. Кизявка, Н.И. Стажинский, А.Н. Стажинский // Артериальная гипертония:

разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения: Тез. докл. Всерос. науч.- прак. конференции. Иваново, 2005. С. 75.

2. Прессорные факторы и результаты суточного мониторирования артериального давления при артериальной гипертонии у больных с различными психологическими признаками / Е.В. Егоренкова, Н.И. Стажинский, А.Н. Стажинский, А.К. Тнжина, В.А. Игонин, А.Я. Фисун // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тез. докл. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2006. С. 101-102.

3. Блокаторы рецепторов ангиотензина при лечении стресс-индуцированной артериальной гипертензии: очевидные преимущества в выборе. / А.Н. Стажинский, В.А.Игонин, А.Я. Фисун, Н.И. Стажинский // Врач XXI века: сегодня и завтра: Тез. докл. Всерос. науч.- практ. конф. Ростов- на-Дону, 2009. С. 85-86.

4. Возможности и перспективы реализации единых диагностических стандартов при артериальной гипертонии в военно-медицинской практике. / А.Я. Фисун, C.B. Полунин, B.C. Адоньев, М.С. Елоев, Б.Л. Шкловский, В.А. Игонин, P.A. Лиферов, Д.А. Глотов, А.Н. Стажинский, Е.В. Егоренкова // Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые взаимодействия науки и практики: Матер, науч.-практ. конф. М., 2009. С. 248-249.

5. Прессорные профили и суточные профили артериального давления при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий: патогенетические закономерности или случайные совпадения. / А.Я. Фисун, Б.Л. Шкловский, В.А. Игонин, А.Д. Зубков, P.A. Лиферов, Д.А. Глотов, А.Н. Стажинский, Е.В. Егоренкова // Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые взаимодействия науки и практики: Матер, науч.-практ. конф. - М., 2009. С. 249-250.

6. Прессорные факторы, функции эндотелия и суточные профили артериального давления у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте у лиц опасных профессий: новый взгляд на старую

проблему / P.A. Лиферов, Д.А. Глотов, А.Н. Стажинский, Е.В. Егоренкова, В.А. Игонин, А .Я. Фисун // Вести, мор. врача. 2009. № 8. С. 128

7. Результаты лечения артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий / Р.А.Лиферов, Д.А. Глотов, А.Н. Стажинский, Е.В. Егоренкова, В.А. Игонин, А.Д. Зубков, В.В. Бояринцев, А .Я. Фисун // Воен.-мед. жури. 2009. № 3. С. 74-75.

8. Сопоставление прессорных профилей и суточных профилей артериального давления при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий /А.Я. Фисун, В.А. Игонин, P.A. Лиферов, Д.А. Глотов, Е.В. Егоренкова, А.Н. Стажинский // Актуальные вопросы взаимодействия медицинских служб вооруженных сил в условиях современных вызовов и угроз: Тез. докл. межд. науч.- практ. конф. М., 2009. С. 48-49.

9. Прессориые факторы, функции эндотелия и суточные профили артериального давления при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий: значение для прогноза и лечения /

B.Б. Симоненко, В.А. Игонин, P.A. Лиферов, М.Б. Паценко, B.C. Половинка, А.Н. Стажинский // Клин, мед.- 2010. № 1 (приложение).

C. 79.

Актуальность исследования.

Совершенствование методов ранней диагностики, лечения и динамического наблюдения за больными с ССЗ представляется особенно актуальным, в связи с тем, что они наиболее распространены и являются основной причиной высокой смертности и инвалидизации. В этом ряду печальное «лидерство» занимает АГ, которая является одним из наиболее распространенных ССЗ среди трудоспособного населения в большинстве стран мира, в том числе и в РФ [3, 6, 15, 26, 59, 64, 103, 131, 190, 246]. При этом ведущие позиции среди основных причин сокращения жизни у болеющих АГ в последние десятилетия принадлежат наиболее грозным её осложнениям — МИ, ИМ, ХСН и ХПН [45, 70, 152, 187, 204, 206, 207, 246, 360].

Особое значение приобретают вопросы ранней диагностики АГ у лиц «опасных» (экстремальных) профессий, чья трудовая и служебная деятельность связана с условиями многолетней, сменной работы, пребыванием на высоте, спусками на глубины, физическими перегрузками и психоэмоциональными перегрузками [182, 183, 184, 186]. Именно ОП в большинстве типичны для военнослужащих и специалистов из числа гражданского персонала, проходящих службу (работающих) в частях ВС РФ.

В ВС РФ ежегодная заболеваемость АГ среди военнослужащих по контракту превышает 5%о, а с учетом данных о том, что средний возраст этой категории военнослужащих снизился за годы реформирования более чем на 10-12 лет, не вызывает сомнений факт «омоложения» АГ [37, 102]. В последние годы прослеживается стойкая тенденция ежегодного увеличения смертности среди военнослужащих по контракту при заболеваниях, которые напрямую связаны с АГ [164, 167].

В настоящее время достигнуты несомненные успехи в первичной диагностике, лечении и профилактике АГ, установлены основные механизмы формирования и прогрессирования АГ, создана концепция ПОМ при АГ, раскрыт патогенез развития сердечно-сосудистых осложнений АГ, появляются всё более новые антигипертензивные препараты, определены подходы к немедикаментозной и медикаментозной коррекции повышенного АД с учетом стратегии сердечно-сосудистого риска [64, 75, 79, 163].

Эти подходы реализуются и в отношении так называемой АГРМ, которую рассматривают как один из вариантов СИАГ. Особенное значение в развитии АГ на рабочем месте имеет хронический эмоциональный стресс [28, 265, 343,381].

Истоки современных представлений о сути СИАГ изложены ещё в трудах выдающихся отечественных кардиологов - Г.Ф.Ланга [104] и А.Л.Мясникова [120, 121, 122]. Увеличению же интереса к этой проблеме способствовало как углубление знаний врачебного состава по проблеме АГ, так и широкое внедрение метода СМАД при обследовании больных с АГ не только в госпитальной, но и в амбулаторной практике [10, 90, 92, 160].

В условиях военной службы в отношении формирования АГРМ наиболее угрожаемы специалисты уже упоминавшихся ОП. Именно их труд сопряжен с постоянными эмоциональными нагрузками, которые связаны с приемом и переработкой информации, напряжением сенсорного аппарата, памяти, внимания, активации процессов мышления и др. [12, 68, 118, 157, 179, 185]. Ускоренный темп работы, возрастающий объем информации, необходимость принятия ответственных решений в рамках временного дефицита зачастую приводят к эмоциональному перенапряжению, что, в свою очередь, может стать причиной развития СИАГ.

Следует признать, что пока не уточнены особенности клинического течения данной формы АГ у лиц ОП, отсутствуют данные об изменениях у них прессорных факторов, не проводилось и изучение параметров СМАД.

Представляется чрезвычайно важным вопрос о подборе антигипертензивных препаратов для лечения АГРМ у больных, которые выполняют особо важные функции. Эти препараты не должны приводить к лишь «косметической» коррекции АГ и вызывать эффекты, которые снижают их работоспособность и внимание [11,210].

В военно-медицинской практике оптимальную коррекцию АГРМ у подобных специалистов следует рассматривать в рамках реализации профилактических и лечебных мероприятий с целью сохранения и повышения боеспособности [43, 73, 129, 117, 199].

Вполне очевидно, что своевременное и адекватное решение этих вопросов позволит решить задачи, связанные с диагностикой и лечением АГРМ у лиц ОП.

Цель работы: изучить клинические особенности и результаты проведения суточного мониторирования артериального давления, суточные профили артериального давления, состояние прессорных факторов и эффекты блокатора рецепторов ангиотензина II при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности артериальной гипертонии на рабочем месте с учетом категорий стратифицированной риска у лиц опасных профессий.

2. Изучить показатели суточного мониторирования артериального давления и суточные профили артериального давления при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий.

3. Изучить прессорные факторы при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий при различных уровнях повышения артериального давления и категориях стратифицированного риска.

4. Оценить антигипертензивные эффекты блокатора рецепторов ангиотензина II (эпросартана) и их влияние на прессорные факторы при артериальной гипертонии у лиц опасных профессий.

Научная новизна.

Впервые проведено сравнительное изучение клинических особенностей, показателей СМАД и СПАД при АГРМ у лиц ОП с учетом категорий стратифицированного риска.

При этом было показано, что при АГРМ у лиц ОП преобладают пациенты со средним (45%), высоким (19%) и очень высоким (13%) риском, повышениями АД II (28%), III (24%) степеней и ИСАГ (17%). Наряду с эмоциональным перенапряжением при АГРМ у лиц ОП, среди других ФР, превалировали: курение (при низком риске - 50%, при среднем - 58%, при высоком - 68%, при очень высоком - 43% ), дислипидемия (при низком риске -37%), при среднем - 71%>, при высоком - 11%, при очень высоком - 86%), семейный ранний анамнез ССЗ (при низком риске - 18%, при среднем - 44%, при высоком - 39%, при очень высоком - 86% ) и АО (при низком риске - 45%, при среднем — 51%, при высоком - 84%, при очень высоком - 67%). При ФР выступают в сочетаниях, приводящих к выраженной «напряженности» их неблагоприятного воздействия.

При АГРМ у лиц ОП выявлены ПОМ - наиболее часто ГЛЖ и МАУ, как в виде отдельных проявлений, так и в сочетаниях с другими ПОМ. В группе больных с очень высоким риском при АГРМ у лиц ОП ГЛЖ, в большинстве наблюдений, была сопряжена с безболевым течением ИБС, а также с ЦВБ, поражениями почек и ГР.

Кроме того, было показано, что при АГРМ у лиц ОП отмечаются значимые сдвиги среднесуточного САД и ДАД, среднесуточного ИВ, ИП, вариабельности, СИ САД и ДАД. При этом, среди показателей характеризующих «нагрузку давлением», наиболее значимыми являлись показатели среднесуточного ИВ и ИП САД и ДАД, а также СИ САД. При

АГРМ у лиц ОП одновременно с увеличением категорий риска происходит ~ * перераспределение СПАД с сторону неблагоприятных типов □ non-dippers-, over-dippers- и night-peakers.

Одновременно с этим при АГРМ у лиц ОП происходят изменения гормональных прессорных факторов — с увеличением категорий стратифицированного риска, t степеней повышения АД, увеличением патологических типов СПАД отмечается, сначала повышение АРП и КАП.

Показано, что монотерапия эпросартаном обеспечивает при АГРМ у лиц ОП положительные многоцелевые эффекты - приводит к достижению целевых показателей АД, снижению доли больных с неблагоприятными типами СПАД, k а также к нормализации гормонального статуса.

Практическая значимость работы состоит в том, что при АГРМ у лиц ОП и при амбулаторной нормотонии выявляются клинические черты, в большинстве наблюдений, свидетельствующие о длительном существовании сочетанного воздействия ФР, развития ПОМ и АКС.

Выявление у лиц ОП отдельных ФР и их сочетаний, признаков ПОМ и симптомов АКС даже на фоне нормальных показателей АД требует проведения детального обследования для исключения АГ с проведением СМАД на рабочем месте. Кроме того, у больных с подозрением на АГРМ необходимо проводить исследование прессорных факторов (АРП и КАП) для выявления возможных ранних изменений функционирования РААС.

В качестве медикаментозного средства, используемого в виде монотерапии, для коррекции АГРМ у лиц ОП, достижения прогностически благоприятного типа СПАД (dipper) может быть использован эпросартан (антигипертензивный препарат из группы блокаторов ангиотензиновых рецепторов), который приводит не только к нормализации показателей АД, но и нормализует у больных гормональный прессорный дисбаланс.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (г. Иваново, 2005), Всеармейской научно-практической конференции в ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (г. Москва,

2006 г.), Всеармейской научно-практической конференции «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики», посвященной 90-летию 2 ЦВКГ имени П.В.Мандрыка (г. Москва, 2009 г.), научно-практической конференции, посвященной 60-летию 878 окружного военного госпиталя Командования специального назначения (г. Солнечногорск Московской области, 2009 г), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (г.Москва, 2009 г.), VIII съезде терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (г. Ростов-на-Дону, 2009 г.), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы взаимодействия медицинских служб вооруженных сил в условиях современных вызовов и угроз» (г. Калининград, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы (г. Ярославль, 2010 г.).

Внедрение в практику. '

Материалы диссертации используются ФГУ «32 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ» (г. Купавна Московской области), ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского МО РФ» (г. Красногорск Московской области), на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ» (г. Москва). Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 2 из них - в центральной печати.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Артериальная гипертония на рабочем месте у лиц опасных профессий может быть своевременно диагностирована только при использовании метода суточного мониторирования артериального давления, а его результаты позволяют уточнить степень повышения артериального давления, параметры «нагрузки давлением» и его суточные профили.

2. При артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий выявляются клинические особенности, свидетельствующие о «напряженности» воздействия на них отдельных факторов риска и их сочетаний, о частом развитии и значимых поражениях органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний заболеваний, которые не были выявлены ранее.

3. С увеличением категорий стратифицированного риска при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий происходит перераспределение суточных профилей артериального давления в сторону прогностически неблагоприятных типов.

4. Применение блокатора ангиотензиновых рецепторов (эпросартана) в виде монотерапии при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий приводит к достижению целевых уровней артериального давления, нормализации его суточных профилей, нормализации плазменного ренина и альдостерона.

ВЫВОДЫ:

1. Артериальная гипертония на рабочем месте, в основном, имеет те же субклинические и клинические проявления, что и артериальная гипертония протекающая со стабильным повышением артериального давления. В структуре больных с артериальной гипертонией на рабочем месте у лиц опасных профессий преобладают пациенты со средним (45%), высоким (19%>) и очень высоким риском (13%), у них наиболее часто отмечаются повышения артериального давления II и III степеней, а также изолированная систолическая артериальная гипертония: при умеренном риске у 87% больных, при высоком риске - у 93% и при очень высоком риске - у 100%).

2. Среди основных факторов риска, выявляемых у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте, имеющих опасные профессии, наиболее часто прослеживались: курение, дислипидемия, семейный ранний анамнез сердечно-сосудистых заболеваний и абдоминальное ожирение. При высоком и очень высоком риске частота встречаемости этих факторов риска была одинаковой в обеих группах больных с артериальной гипертонией, но при низком и среднем риске частота их встречаемости у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте при опасных профессиях была в 1,5-2 раза большей.

Среди поражений органов-мишеней, выявляемых у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте, имеющих опасные профессии, при высоком риске наиболее часто прослеживались -гипертрофия левого желудочка (87%) и микроальбуминурия (19%), как в виде единственного проявления, так и в сочетаниях.

У больных с артериальной гипертонией на рабочем месте, имеющих опасные профессии, при очень высоком риске среди ассоциированных клинических состояний наиболее часто выявляются ишемическая болезнь и другие болезни сердца (81%), поражения почек (10%) и гипертоническая ретинопатия (10%). В большинстве наблюдений ишемическая болезнь сердца, поражения почек и гипертоническая ретинопатия выступали в сочетаниях с другими ассоциированными клиническими состояниями.

3. Наиболее информативным и достоверным методом, подтверждающим наличие артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий, является метод суточного мониторирования артериального давления, при этом у больных отмечаются значимые сдвиги среднесуточного систолического и диастолического артериального давления, среднесуточного индекса времени, индекса площади, вариабельности, суточного индекса систолического и диастолического артериального давления.

Среди показателей характеризующих «нагрузку давлением» при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий, наиболее значимыми являются показатели среднесуточного индекса времени и индекса площади систолического и диастолического артериального давления, а также суточного индекса систолического артериального давления. Одновременно с этим при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий с увеличением категорий риска, связанных с воздействием факторов риска, наличием поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, происходит увеличение доли лиц с прогностически неблагоприятными суточными профилями артериального давления (non-dippers, over-dippers, night-peakers).

4. Функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы как у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте, так и у больных с артериальной гипертонией стабильного течения, имеет закономерную динамику - с увеличением выраженности артериальной гипертонии, нарастанием категорий риска и при патологических типах суточных профилях артериального давления отмечается повышение плазменного ренина и альдостерона.

5. У больных с артериальной гипертонией на рабочем месте, имеющих опасные профессии, применение эпросартана в течение 12 месяцев приводит к нормализации среднесуточных значений систолического и диастолического артериального давления, одновременно с этим наблюдается и положительное коррегирующее влияние эпросартана на суточные профили артериального давления и прессорные факторы. При этом эффекты эпросартана имеют отсроченный характер и значимо проявляются у больных начиная с 12 недели приема препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При проведении контрольных медицинских осмотров, при диспансерном динамическом наблюдении специалистов опасных профессий им с целью раннего выявления артериальной гипертонии на рабочем месте необходимо проводить суточное мониторирование артериального давления в период выполнения повседневных служебных обязанностей, а также детальную оценку отдельных факторов, определяющих категорию сердечно-сосудистого риска и их возможных сочетаний.

2. При медицинском обследовании лиц опасных профессий с артериальной гипертонией на рабочем месте и при подозрении на неё необходимо проводить оценку прессорных факторов - активности плазменного ренина и альдостерона, изменения которых могут трактоваться в пользу вероятного развития или существующей артериальной гипертонии.

3. У больных с артериальной гипертонией на рабочем месте, имеющих опасные профессии, применение эпросартана приводит к достижению целевых уровней артериального давления, нормализации его суточных профилей и нормализации прессорных факторов.