Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Клинические проявления и эффективность лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя к основным и резервным препаратам контингента пенитенциарных учреждений

На правах рукописи

005016379

ХОРОШИЛОВА НАДЕЖДА ЕГОРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ К ОСНОВНЫМ И РЕЗЕРВНЫМ ПРЕПАРАТАМ КОНТИНГЕНТА ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

0

О г.'1Н>| ¿и ¡Л

Москва - 2012

005016379

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет

Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты: Борисов Сергей Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-практической работе Московского городского научно-практического центра по борьбе с туберкулезом; Стаханов Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «__»_2012г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.06 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Марина Петровна Грачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Эпидемиологическая ситуация, сложившаяся в РФ на конец первого десятилетия XXI века, характеризуется относительной стабилизацией показателей заболеваемости и смертности на высоких цифрах.

По данным Шиловой М.В. показатель заболеваемости туберкулезом населения России в последние 10 лет имеет некоторую тенденцию к снижению. Показатель заболеваемости туберкулезом в 2010году снизился на 5,8%. Несмотря на снижение показателя заболеваемости в последние годы, он в 2,Зраза выше, чем в 1991году. В 2009году среди всех впервые взятых на учет 12% составляли больные, заболевшие туберкулезом в системе ФСИН (14,1тысяч).

Однако, несмотря на стабилизацию и некоторое снижение основных показателей распространения туберкулеза, ежегодно отмечается увеличение количества больных, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ), устойчивые к противотуберкулезным препаратам (ПТП), в том числе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя - это заболевание, при котором у больного в мокроте выявляются штаммы МБТ, устойчивые к действию ПТП. При этом наиболее неблагоприятной является МЛУ МБТ, по крайней мере, к сочетанию изониазида и рифампицина, при которой туберкулез легких является тяжелым и особо опасным инфекционным заболеванием с высоким риском летального исхода и высоким уровнем эпидемической опасности [Мишин В.Ю., 2009].

Отмечается значительное увеличение распространенности лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, которые в 2009году составили 20,5 на ЮОтысяч населения (в 2008-18,6). За последние 10 лет этот показатель увеличился в 2,4 раза. Число больных с МЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам равно 29 тысяч, что составляет 26,5% среди всех бациллярных больных и 11,1% среди всех состоящих на учете

больных туберкулезом. Показатель заболеваемости органов дыхания с МЛУ МБТ в 2009году составил 4,0% на ЮОтысяч населения, что в 2,4 раза больше, чем в 1999году. [Алексеева Г.С. и соавт., 2009, Шилова М.В., 2009, Сон И.М. и соавт., 2009].

Серьезной проблемой, влияющей на общую ситуацию, продолжает оставаться туберкулез в местах лишения свободы. Показатель заболеваемости туберкулезом контингентов пенитенциарных учреждений за 2009 год остался почти без изменений и составил 1306 на 100000 (2008г.-1308, 2007г.-1372, 2006г.-1387, 2005г.-1591). Показатель заболеваемости подследственных и заключенных в 15,8 раз превышает заболеваемость туберкулезом всего населения России. В 2009году впервые диагностирован туберкулез у 14236 больных. В целом по Российской Федерации они составили 1,2%, что в 20 раз меньше, чем в 1999, но на 28,5% больше, чем в 2002году [Шилова М.В., 2009].

Особенностью туберкулеза в учреждениях ФСИН является высокий уровень лекарственной устойчивости МБТ. За последние 5 лет отмечен рост числа больных с первичной лекарственной устойчивостью на 15% (МЛУ - на 4,1%), а с вторичной - соответственно на 10% (МЛУ - на 5%) [Кононец A.C., 2007].

До настоящего времени остается неизвестной частота первичной и вторичной МЛУ МБТ к другим ПТП у спецконтингентов ФСИН России. В литературе также отсутствуют данные о клинических проявлениях и лечении наиболее неблагоприятного варианта множественной лекарственной устойчивости в сочетании с устойчивостью к основным и резервным препаратам.

Цель исследования

Разработка рациональной тактики химиотерапии и борьбы с побочными реакциями у больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза

при сочетании с устойчивостью к другим противотуберкулезным препаратам контингентов пенитенциарных учреждений.

Задачи исследования

1.Изучить частоту и спектр МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП у больных деструктивным туберкулезом легких (впервые выявленные, с рецидивом процесса, хроническим активным туберкулезом) контингентов пенитенциарных учреждений.

2.Изучить клинико-рентгенологические проявления деструктивного туберкулеза легких у больных с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП (впервые выявленные, с рецидивом процесса, хроническим активным туберкулезом) контингентов пенитенциарных учреждений.

3.Изучить эффективность индивидуализированных режимов химиотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП контингентов пенитенциарных учреждений.

4.Изучить частоту и характер побочных реакций при индивидуализированных режимах химиотерапии у больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП контингентов пенитенциарных учреждений.

Научная новизна

В работе впервые изучена частота и спектр МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП у больных деструктивным туберкулезом легких (впервые выявленные, с рецидивом процесса, хроническим активным туберкулезом) контингентов пенитенциарных учреждений.

Впервые исследованы особенности клинико-рентгенологического проявления деструктивного туберкулеза легких у больных с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП (впервые выявленные, с рецидивом процесса, хроническим активным туберкулезом) контингентов пенитенциарных учреждений.

Впервые установлено, что эффективность химиотерапии в пенитенциарных учреждениях у больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ зависит от сочетания с устойчивостью к другим основным и резервным ПТП.

Установлено, что применение резервных препаратов в режимах химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у контингентов пенитенциарных учреждений вызывает значительное число побочных реакций.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило повысить эффективность лечения у больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным ПТП контингентов пенитенциарных учреждений в результате применения разработанной тактики индивидуализированной химиотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных деструктивным туберкулезом легких контингентов пенитенциарных учреждений МЛУ МБТ может сочетаться с устойчивостью к другим ПТП (основным и резервным).

2. МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным препаратам наблюдается у впервые выявленных больных, с рецидивами заболевания и у больных хроническим активным туберкулезом. При этом преобладает инфильтративная форма туберкулезного процесса с объемом поражения до 1 доли, кавернами небольшого размера и умеренно выраженными клиническими симптомами.

3. МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным препаратам чаще наблюдается у больных хроническим активным туберкулезом, с поражением более 3 долей легких, с наличием каверн большого размера и прогрессирующим течением заболевания.

4. Эффективность индивидуализированной химиотерапии резервными препаратами, как по показателю прекращения

бактериовыделения, так и по закрытию каверн в легких высокая у больных с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью только к основным препаратам.

5. Применение резервных препаратов в режимах химиотерапии у больных туберкулезом с МЛУ МБТ контингентов пенитенциарных учреждений вызывает значительное число побочных реакций.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы

противотуберкулезных учреждений ФСИН России и используются в учебном процессе преподавания студентам и последипломном образовании врачей на кафедре пенитенциарной медицины факультета пенитенциарной медицины и кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Результаты исследования включены в методические рекомендации ФСИН России «Химиотерапия впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких и больных с рецидивами деструктивного туберкулеза в учреждениях ФСИН России» (Москва, 2006) и в учебно-методическое пособие для врачей фтизиатров «Лечение больных туберкулезом легких» под редакцией проф. В.Ю. Мишина, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей (Москва, 2006).

Апробация работы

Апробация диссертационной работы состоялась 16 февраля 2012г. на заседании кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Материалы диссертации доложены: на XV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005); на Юбилейной Научной сессии посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких» (Москва, 2006); на XVI Национальном конгрессе по

болезням органов дыхания (Москва, 2006); на VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007); на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); на XV Российский Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), на IX Российском съезде фтизиатров (Москва, 2011).

Личный вклад автора

Диссертационная работа выполнена самостоятельно. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления, отборе и включении пациентов, ведении карт регистрации, анализе и обобщении полученных результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в научных журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 26 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель содержит 182 отечественных источника и 79 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужили 190 больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих МБТ устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину и лечившихся в туберкулезных отделениях Областной туберкулезной больницы ФСИН России по Воронежской области в период с 2003 по 2007 годы.

В анализируемую группу были включены три категории больных: хронический активный туберкулез - 137 чел.-(72,2%), впервые выявленные -

28 человек (14,7%), с рецидивом туберкулезного процесса - 25 человек

Среди обследованных больных были только взрослые пациенты мужского пола. Возраст больных варьировал от 18 до 60 лет. Наибольшей по численности оказалась молодая возрастная группа в возрасте от 30 до 49 лет - 76,8%.

Преобладающей клинической формой был инфильтративный туберкулез легких (67,3%), далее следовал фиброзно-кавернозный (19,4%), диссеминированный туберкулез (8,4%) и казеозная пневмония (4,7%).

При рентгенологическом исследовании у 47 (27,7%) пациентов имело место одностороннее, у 143 (75,2%) - двухстороннее поражение легких. У 7 (3,7%) больных протяженность туберкулезного процесса не превышала 1 доли легкого, у 43 (22,6%) составила 1-2 доли и у 134 (73,3%) распространялась на 3-5 долей. Деструкция легочной ткани определялась у всех больных, но сформированные каверны были выявлены у 150 (78,9%) больных. Каверны размером до 2см. наблюдались у 11 (7,3%), 2 - 4см. у 76 (50,7%), более 4см. - у 63 (42,0%) пациентов. У всех больных установлено бактериовыделение методом микроскопии и посева. При этом у 9 (4,7%)

(13,1%) (рис.1).

□ впервые выявленные @ рецидивы □хронич.теч.

Рис.1. Распределение больных по категориям (в %).

больных бактериовыделение было скудным, у 50 (23,6%) - умеренным и у 131 (68,9%) - массивным.

Всем больным в условиях стационара проводилось детальное клинико-рентгенологическое обследование. Применялись как обязательные (клиническое обследование больного, бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, общий анализ крови), так и дополнительные и факультативные методы.

Особое место при обследовании больных уделялось микробиологической диагностике. Всем больным при поступлении трехкратно исследовали мокроту на КУМ методом люминесцентной микроскопии мазка мокроты, а также производили посев на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена с последующим титрованием и определением чувствительности выделенных культур к ПТП. Осуществлялась количественная оценка массивности бактериовыделения.

Лечение больных основывалось на данных комплексного клинико-рентгенологического и лабораторных методов обследования. При этом учитывались характер туберкулезного процесса, обширность казеозно-деструктивных изменений в легких, массивность микобактериальной популяции, лекарственная устойчивость МБТ, наличие сопутствующей патогенной флоры, выраженность интоксикационного и других синдромов, осложняющих течение основного заболевания. Всем больным, находившимся под нашим наблюдением, проводили противотуберкулезную терапию в соответствии с приказом Минздрава России от 21 марта 2003г. № 109. Согласно индивидуализированному IV режиму химиотерапии назначалось не менее пяти противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена лекарственная чувствительность. Длительность интенсивной фазы химиотерапии определялась сроками прекращения бактериовыделения (два отрицательных посева и получение не менее 180доз).

При оценке эффективности лечения (на 3-6-9 месяце) основное внимание уделялось следующим объективным критериям: исчезновение клинических симптомов, частота и сроки прекращения бактериовыделения по микроскопии и посеву на питательные среды, сроки закрытия полостей распада (по линейным томограммам).

Статистическую обработку материала проводили на PC с пакетом программ Microsoft Office Excel. Достоверность различий рассчитывали по коэффициенту Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ частоты и характера МЛУ МБТ к другим противотуберкулезным препаратам у обследованных больных установил, что сочетание МЛУ МБТ с устойчивостью к другим основным ПТП отмечалось у 150 (78,9%) пациентов (рис.2).

37,3

HRESK 5 & СО о

M ш от и! UJ ей Я и от d

К X

ш сп К

ЭМЛУ + осн. ПТП ПМЛУ + осн. и рез. ПТП Рис. 2. Частота и характер МЛУ МБТ к ПТП (в %). Наиболее часто встречалось сочетание со стрептомицином (37,3%). МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным препаратам было у 40 (21,0%) больных. МЛУ в сочетаний с устойчивостью к одному резервному ПТП наблюдалась у 35% пациентов, с двумя - у 62,5%, с

тремя - у 7,5%. МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным ПТП сочеталась со следующими резервными препаратами: у 35,0% больных - с канамицином, у 17,5% - с фторхинолоном, у 27,5% - с протионамидом и у 12,5% - с циклосерином.

Для изучения клинических проявлений и течения туберкулеза легких всех обследованных больных разделили на 2 группы сравнения. В 1-ю группу вошли 150 (78,9%) больных, выделяющих МБТ с МЛУ в сочетании с устойчивостью к основным ПТП, во 2-ю группу - 40 (21,0%) больных, выделяющих МБТ с МЛУ и одновременно устойчивостью к основным и резервным ПТП.

В 1-й группе на долю впервые выявленных больных пришлось 18,6%, с рецидивами туберкулезного процесса - 16,6%, с хроническим активным туберкулезом - 64,6%. Во 2-й группе оказались только больные хроническим активным туберкулезом 100% (р<0,05). Пациенты самого молодого возраста 18-29 лет преобладали во 2-й группе 57,5%. В 1-й группе наиболее многочисленной оказалась возрастная группа 40-49 лет (32,0%) (р<0,05).

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных по клиническим формам

туберкулеза легких (М±ш).

Группа больных Число больных Клиническая форма туберкулеза легких

Диссемини-рованный Инфильтративный Казеозная пневмония Фиброзно-кавернозный

1-я Абс. 150 % 100 12 8,0±2,2 122 81,3±3,1 9 6,0±1,9 7 4,7±2,0*

2-я Абс. 40 % 100 4 10,0±4,7 6 15,0±5,6 . 30 75,0±6,8*

Примечание: * - р<0,05.

Преобладающей клинической формой у больных 1-й группы был инфильтративный туберкулез (81,3%), а у 2-й фиброзно-кавернозный туберкулез (75,0%) (табл. 1).

При рентгенологическом исследовании (рис. 3) имело место одностороннее поражение легочной ткани у 74,6% пациентов 1-й группы и у 22,5% во 2-й (р<0,05). У большей части больных 2-й группы поражение легких было двусторонним 77,5%, в 1-й только у 5,3% больных (р<0,05).

Протяженность туберкулезного процесса не превышала 1-2 доли легкого у 75,3% больных 1-й группы, а во 2-й - у 32,5% (р<0,05). Ограниченные процессы в пределах 1-2 сегментов отмечались лишь в 1-й группе и составили 4,7%. Распространенные процессы с поражением 3 и более долей определялись у больных 2-й группы в 67,5%, у больных 1-й - 20,0% случаев.

В 1 группа В 2 группа

Рис. 3 Сравнительная характеристика распространенности и локализации туберкулезного процесса у больных (в %).

Сформированные каверны определялись у больных 1-й группы в 73,3% случаев, а во 2-й - у 100,0% больных. Размер каверн до 2см. встречался почти одинаково редко в обеих группах: 6,0% и 5,0%. Достоверных различий в частоте размера 2-4см не выявлено (р>0,05). В 1-й группе каверны с этим размером были у 39,3%, во 2-й - у 45,0% (р>0,05). Крупные каверны больше 4см выявлялись у больных 1-й группы в 28,%, во 2-ой - 50,0% случаев (Р<0,05).

У всех обследованных больных отмечались симптомы интоксикации. Мы разделили больных по различной выраженности клинических проявлений болезни.

Туберкулезный процесс протекал с умеренно выраженными клиническими проявлениями у 84,0% больных 1-й группы и 30,0% - 2-й (р<0,05). Резко выраженные проявления болезни были преимущественно во 2-й группе 70,0%, а в 1-й только в 16,0% случаев (р<0,05).

Таким образом, МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным ПТП наблюдалась у всех категорий больных с инфильтративным туберкулезом легких (81,3%). При этом поражение легких чаще было односторонним, а протяженность патологического процесса составляла 1-2 доли (75,3%), с преобладанием начинающегося распада легочной ткани. Бактериовыделение у этой категории больных чаще носило умеренный характер (59,3%). Отмечался преимущественно сухой кашель (62,6%), с выделением у большинства больных мокроты серозного характера.

В то же время, МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным ПТП наблюдалась чаще фиброзно-кавернозная форма (75,0%) у больных хроническим активным туберкулезом легких. При этом поражение легких чаще было двусторонним, с протяженностью патологического процесса 3 и более долей (67,5%). У больных этой категории преобладали сформированные каверны с размером более 4см. (50,0%). Бактериовыделение чаще носило обильный характер (77,5%). Отмечался влажный кашель (95,0%) с выделением мокроты серозно-гнойного или гнойного характера. У преобладающего большинства больных исследуемых групп выслушивались влажные хрипы в легких (90,0%).

При оценке эффективности лечения основное внимание уделялось следующим объективным критериям: исчезновение клинических симптомов, частота и сроки прекращения бактериовыделения по микроскопии и посеву на питательные среды, сроки закрытия полостей распада (по линейным томограммам).

Клинические симптомы заболевания проявлялись у всех больных до начала лечения. Через 6 месяцев лечения наблюдались следующие изменения клинических симптомов: прекращения кашля удалось добиться у 89,3% человек 1-й группы и у 35,0% 2-й; выделения мокроты - у 86,6% 1-й и у 27,7% человек 2-й группы (р<0,05); хрипы не выслушивались у 91,1% в 1-й и у 5,0% человека 2-й группы (р<0,05).

80-,

%

6040200-

прекр.бакг.выдел. закрытое CV

S1 группа 02 группа

Рис. 4. Прекращение бактериовыделения и закрытие каверн в группах к 12 мес. (в %).

К 12 месяцу лечения резервными препаратами закрытие каверн в 1-й группе наступило у 39,3% (59 из 150), а во второй - у 7,5% (3 из 40) больных (р<0,05).

Прекращение бактериовыделения методом посева к 12 месяцам лечения удалось добиться у 62,0% (93 из 150) пациентов 1-й группы и у 12,5% (5 из 40) 2-й группы (р<0,05) (рис.4).

Если подходить к оценке эффективности химиотерапии у всех 190 больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ без учета устойчивости к конкретному набору основных и резервных ПТП, то через 12 месяцев лечения прекращение бактериовыделения достигло 51,6%. Но это был только чисто количественный показатель, совершенно не отражающий качество химиотерапии отдельных пациентов. Поэтому оценка эффективности химиотерапии по показателю прекращения бактериовыделения проводилась как на всю группу больных с МЛУ МБТ, так и с учетом конкретного характера лекарственной чувствительности. Из общего количества больных прекративших бацилловыделение (98человек) большую часть представляли пациенты с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным ПТП 94,8%, а на долю МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным ПТП пришлось только 5,1%. У больных с МЛУ МБТ в сочетании с

устойчивостью к основным и таким резервным препаратам как циклосерин, фторхинолоны (Ш+ЕЪ+КРд, Ш+Е8+К'&, НЯ+ЕБ+^Л) бактериовыделение сохранялось в 100% случаев.

Таким образом, химиотерапия резервными ПТП была высокоэффективной у больных с МЛУ в сочетании с устойчивостью только к основным препаратам, а по мере появления устойчивости к резервным препаратам эффективность лечения снижалась. При этом, если определялась устойчивость к канамицину и протионамиду, то эффективность химиотерапии еще довольно высокая, но при развитии устойчивости к фторхинолонам, циклосерину эффективность лечения была крайне низкой или полностью отсутствовала.

В связи с этим с клинической точки зрения мы считаем, что классификация МЛУ МБТ должна подразделяться на 2 основные группы:

1-я группа — МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим основным препаратам;

2-я группа - МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным ПТП.

Больные, относящиеся к 1-й группе, имеют лучший клинический прогноз, как в плане эффективной химиотерапии, так и в плане подготовки к резекционным оперативным вмешательствам, потому что имеют определенный резерв ПТП для послеоперационного лечения. Больные, относящиеся ко 2-й группе, имеют более неблагоприятный прогноз, и их лечение вызывает определенные трудности, т.к. резерва ПТП у них нет.

Клиническими и лабораторными методами побочные реакции на противотуберкулезные препараты были выявлены у 78 (41,0%) из 190 больных (рис. 5). Побочные реакции достоверно чаще выявлялись клиническими проявлениями (69,2%) и в основном на первых четырех месяцах интенсивной фазы химиотерапии (91,1%) (р<0,05%). По характеру побочных реакций преобладали токсические - 50,0%. Из резервных ПТП

побочные реакции чаще отмечались на протионамид 41,0%, ПАСК 23,0%, фторхинолоны-17,0%.

60 п

53 8

%

40 -

90 , %

80 -

80,7

25,6

73

60

70 -

„токсич. аллерг. токс-алдерг. Ш характеристика побочных реакции

при сопутсв. патологии

0 осложнения

устранимые

Рис. 5. Характеристика побочных реакций (в %).

У больных с сопутствующими заболеваниями побочные реакции встречались в 3,5 раза чаще (73,0%). У 19,2% пациентов побочные реакции носили неустранимый характер.

ВЫВОДЫ

1. У 190 больных деструктивным туберкулезом легких, находившихся на лечении в туберкулезной больнице ФСИН по Воронежской области, в 79,8% случаев была выявлена МЛУ МВТ в сочетании с устойчивостью к основным противотуберкулезным препаратам и в 21,1%- МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным препаратам.

2. МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным препаратам наблюдалась у всех категорий больных (впервые выявленные, с рецидивами заболевания и у больных с хроническим активным туберкулезом). При этом преобладали односторонние процессы (74,6%) инфильтративного туберкулеза (81,3%), с размерами каверн 24см. и умеренно выраженными клиническими симптомами (84,0%).

3. Среди больных с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным ПТП были пациенты только с хроническим активным туберкулезом. Основной клинической формой был фиброзио-

кавернозный туберкулез (75,0%), с поражением более 3 долей легких (67,5%), с наличием каверн большого размера (50,0%) и прогрессирующим течением заболевания(70,0%).

4. Эффективность индивидуализированной химиотерапии к 12 месяцу у больных с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью только к основным препаратам была значительно выше, чем у больных с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным ПТП как по прекращению бактериовыделения (62,0% - 12,5%), так и по закрытию полости распада (39,3% - 7,5%).

5. Побочные реакции на резервные противотуберкулезные препараты (чаще всего на протионамид, циклосерин и ПАСК) были выявлены у 41,0% больных, из них 19,2% случаев были неустранимыми, несмотря на комплексное патогенетическое лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные позволяют рекомендовать в клинической практике для выбора оптимальной тактики лечения и прогноза течения заболевания у больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ выделять 2 группы: 1-я группа, больные с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным противотуберкулезным препаратам и 2-я группа, больные с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным препаратам.

Для повышения эффективности лечения больных МЛУ МБТ необходимо своевременно применять хирургические методы.

Для профилактики побочного действия противотуберкулезных препаратов необходимо использовать патогенетические средства.

При первых появлениях побочных реакций не следует отменять противотуберкулезный препарат, надо использовать все методы и средства для их купирования. Лишь при неустранимости побочного действия ПТП заменять его другим препаратом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мишин В.Ю., Аксенова К.И., Наумова А.Н., Кононец A.C., Голубева JI.H., Мякишева Т.В., Хорошилова Н.Е. Нежелательные лекарственные реакции при лечении больных туберкулезом резервными противотуберкулезными препаратами. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Тезисы VII Международной конференции. - 2005. - Том 7. - № 2. - С. 43-44.

2. Мишин В.Ю., Комиссарова О.Г., Аксенова К.И., Кононец A.C., Мякишева Т.В., Белобородова Н.Г., Голубева Л.И., Назарова Н.В., Хорошилова Н.Е. Эффективность химиотерапии рецидивов туберкулеза легких. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Тезисы VII Международной конференции. - 2005. - Том 7,-№2.-С. 44

3. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Григорьев Ю.Г., Наумова А.Н., Аксенова К.И., Кононец A.C., Голубева Л.Н., Мякишева Т.В., Хорошилова Н.Е. Эффективность лечения деструктивного туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Тезисы VII Международной конференции. - 2005. - Том 7. - № 2. - С. 44.

4. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Комиссарова О.Г., Кононец A.C., Мякишева Т.В., Белобородова Н.Г., Голубева Л.И., Назарова Н.В., Хорошилова Н.Е. Новый стандартный режим химиотерапии рецидивов туберкулеза легких и случаев повторного лечения. // XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов. - М. - 2005. - с. 207.

5. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Наумова А.Н., Комиссарова О.Г., Кононец A.C., Мякишева Т.В., Белобородова Н.Г., Голубева Л.И.,. Назарова Н.В., Хорошилова Н.Е., Страченкова H.H. Течение туберкулеза легких при множественной лекарственной устойчивости к основным и

резервным препаратам // XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов. - М. - 2005. - с. 209.

6. Кононец A.C., Сафонова С.Г., Сидорова C.B., Хорошилова Н.Е., Голубева Л.И. Мишин В.Ю. Клинические проявления и эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий в противотуберкулезных учреждениях ФСИН России. // Пульмонология. - 2008. - № 3. - С. 6772.

7. Боровицкий B.C., Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Завражнов С.П., Кононец A.C., Мякишева Т.В., Хорошилова Н.Е., Андрианова А.Ю., Мишина A.B. Медикаментозные осложнения при лечении IV режимом химиотерапии больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. // Туберкулез и болезни легких (IX съезд фтизиатров России). - 2011. - № 4. - С. 63-64.

8. Кононец A.C., Мишин В.Ю., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е., Боровицкий B.C. Сравнительная эффективность IIB и I режимов химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких в пенитенциарных учреждениях с позиции медицины доказательств. // Туберкулез и болезни легких (IX съезд фтизиатров России). — 2011. — №4.-С. 203-204.

9. Хорошилова Н.Е., Мишин В.Ю., Кононец A.C., Мякишева Т.И., Боровицкий B.C. Эффективность химиотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя к основным и резервным препаратам. // Туберкулез и болезни легких (IX съезд фтизиатров России). - 2011. - № 5. - С. 215216.

Ю.Мишин В.Ю., Кононец A.C., Мякишева Н.Е., Хорошилова Н.Е. Сравнительная эффективность химиотерапии туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя с позиций

медицины доказательств. // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения РАМН. - 2011. - № 2. - С. 246-248.

11. Хорошнлова Н.Е., Кошелев Ю.П. Частота и характер побочных реакций при индивидуализированных режимах химиотерапии у больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя к основным и резервным препаратам. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2011. №2.-С. 380.

Подписано в печать 16.04.2012.

Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,2 Тираж 60 экз. Заказ №932

Отпечатано в типографии

Воронежского ЦНТИ - филиала ФГБУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30.