Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинические, патогенетические и экономические аспекты применения аллерген-специфической иммунотерапии

1

На правах рукопш

КУРБАЧЕВА ОКСАНА МИХАЙЛОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ

14 00 36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Москва, 2007 г

003059971

Работа выполнена в ГНЦ - Институте иммунологии ФМБА России

Научные консультанты

Академик РАН и РАМН,

доктор медицинских наук, профессор,

Хаитов Р М ,

доктор медицинских наук, профессор, Ильина Н И

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Латышева Т В , доктор медицинских наук, Пампура А Н ,

доктор медицинских наук, профессор Жесткое А В

Ведущая организация

ГУ - Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток имени И И Мечникова РАМН

Защита состоится "30" мая 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 017 01 в ГНЦ - Институте иммунологии ФМБА России по адресу 115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24, корп 2 Факс (095) 117-10-27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ - Института иммунологии ФМБА России

Автореферат разослан ^0" 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л С Сеслашжа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Со времени появления аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) накоплен огромный опыт ее клинического применения Этот метод превратился в один из наиболее научно-оправданных и широко используемых эффективных методов лечения аллергических заболеваний, которые связаны с 1дЕ-опосредованным механизмом аллергии - сезонных и круглогодичных риноконъюнктивитов, атопической бронхиальной астмы, анафилактических реакций на яд жалящих насекомых

Но революционное развитие противовоспалительных лекарственных средств, произошедшее в середине 80-х годов прошлого века, включая топические формы кортикостероидов и второе поколение антигистаминных препаратов, существенно повысило эффективность и безопасность медикаментозного лечения респираторной аллергии, позволило добиваться хорошего самочувствия пациентов на фоне лечения медикаментами Это обстоятельство дало основание для противопоставления АСИТ и фармакотерапии в лечении аллергических заболеваний При этом утверждается, что высокая стоимость, низкая эффективность, частые побочные эффекты АСИТ делают лечение аллергенами нецелесообразным

В России допущенными для широкого медицинского использования являются лечебные формы аллергенов в виде водно-солевых экстрактов и аллергоиды отечественного производства В Европе имеются несколько крупнейших фирм-производителей диагностических и лечебных форм аллергенных препаратов Все фирмы имеют многолетний опыт производства аллергенных препаратов, изучением механизмов действия специфической иммунотерапии, наблюдением за результатами клинического использования, что позволяет получать высококачественные стандартизированные аллергены Однако для использования этих препаратов в России необходимо проведение клинических испытаний, эти лечебные аллергены должны быть зарегистрированными и разрешенными к применению в нашей стране Наличие в арсенале российских аллергологов различных средств для проведения АСИТ, позволяющих выбрать удобные и приемлемые для каждого пациента схемы терапии, поможет шире использовать этот метод лечения

Концепция экономической реформы в здравоохранении, проводимой в России

3

в последние годы, основывается на смешанном бюджетно-страховом финансировании, причем бюджетное финансирование покрывает только часть расходов, оплачивая медицинские целевые программы, лечение льготных категорий населения и частично материально-техническое обеспечение медицинских учреждений, а расценки ФОМС не соответствуют реальным затратам В сложившейся ситуации в России большую долю затрат на лечение таких заболеваний как аллергический ринит (АР) и атопическая бронхиальная астма (АБА) пациенты оплачивают из своих собственных средств

Аллергические заболевания сами по себе оказывают нежелательное действие на психологическое состояние и социальную жизнь людей Более того, являясь хронической патологией, АР и АБА требуют длительного и регулярного применения лекарственных средств Адекватное лечение приводит к уменьшению клинических проявлений и улучшению качества жизни пациента В то же время неадекватная терапия, особенно препаратами с выраженными побочными эффектами, может влиять на общее состояние, и, соответственно ухудшать качество жизни больного Поэтому безопасность терапии должна быть фактором, принимаемым в расчет при выборе того или иного метода лечения, причем, несомненно, этот фактор не менее важен, чем эффективность и стоимость лечения С учетом развития новых медицинских технологий и появления новых лекарственных препаратов, в условиях рыночной экономики, возникает необходимость поиска оптимального сочетания «эффективности/безопасности/стоимости», обеспечивающего наиболее

результативное и в тоже время сравнительно дешевое лечение всем пациентам

В свете изложенного выше, представляется интересным проведение сравнительного клинико-экономического анализа применения различных методов терапии больных атоническими респираторными заболеваниями с учетом всех затрат на лечение и изменения качества жизни пациентов

Цель исследования Провести сравнительное изучение и анализ клинических, патогенетических и экономических аспектов различных методов аллерген-специфической иммунотерапии Задачи исследования 1 Оценить эффективность и безопасность различных методов АСИТ больных аллергическим ринитом и атопической бронхиальной астмой с сенсибилизацией к пыльцевым и бытовым аллергенам

2 Оценить влияние АСИТ на состояние аллерген-специфической и аллерген-неспецифической назальной чувствительности у больных атопическими респираторными заболеваниями и сопоставить полученные показатели в зависимости от нозологической формы

3 Оценить качество жизни больных атопическими заболеваниями с сенсибилизацией к пыльцевым и бытовым аллергенам до и после АСИТ

4 Оценить прямые затраты на терапию больных, страдающих атопическими заболеваниями с различными видами сенсибилизации

5 Провести сравнительный клинико-экономический анализ двух режимов терапии больных, страдающих атопическими заболеваниями проведение только медикаментозной терапии и проведение АСИТ в сочетании с назначением медикаментозной терапии

6 Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности стандартных схем АСИТ больных поллинозом с использованием различных лечебных аллергенов

7 Разработать нормативный документ «Протокол ведения больных Аллергический ринит», соответствующий требованиям, изложенным в ОСТ "Протоколы ведения больных Общие положения" № 91500 09 0001-1999, включив в него АСИТ как основной способ лечения, и апробировать разработанный документ в клинических условиях

Научная новизна Впервые охарактеризована зависимость расширения клинических проявлений атопического заболевания от давности аллергического процесса на основе 20-летнего клинического наблюдения

Впервые проведен анализ возможных причин, влияющих на развитие побочных реакций во время проведения АСИТ различными лечебными аллергенами Впервые проведена оценка затрат на терапию больных, страдающих аллергическим риноконъюнктивитом и атопической бронхиальной астмой

Впервые доказана экономическая выгода проведения АСИТ у больных, страдающих аллергическими респираторными заболеваниями, по сравнению с назначением только медикаментозной терапии

Впервые проведена строго количественная оценка влияния АСИТ на состояние аллерген-неспецифической и аллерген-специфической назальной чувствительности у больных только АР и больных АБА в сочетании с АР

Впервые показано более выраженное снижение неспецифической и аллерген-специфической тканевой чувствительности после проведения АСИТ на ранних этапах развития атопического процесса (у больных только АР по сравнению с больными АБА в сочетании с АР)

Впервые доказана прямая зависимость степени выраженности снижения гиперреактивности слизистых дыхательной системы от количества проведенных курсов АСИТ

Впервые показано отсутствие прямой корреляционной зависимости клинической эффективности терапии от величины изменения индивидуального уровня специфических 1дЕ и 1дС до и после проведения АСИТ

Впервые разработан научно обоснованный нормативный документ, регламентирующий необходимые диагностические, лечебные (включая АСИТ) и организационные мероприятия при аллергическом рините, обобщающий современные знания по данной патологии и позволяющий сократить период диагностики и выбора правильной терапии, и в конечном счете приводящий к улучшению качества жизни больных и экономии средств здравоохранения Практическая значимость

Обоснована необходимость проведения АСИТ на ранних стадиях заболевания

Обоснована необходимость проведения повторных профилактических курсов АСИТ через 6-7 лет для достижения продолжительного эффекта терапии

Доказано, что АСИТ приводит к снижению неспецифической и аллерген-специфической тканевой чувствительности у больных АР и больных АБА в сочетании с АР

Проведен анализ возможных причин, влияющих на развитие побочных реакций во время проведения АСИТ, и даны рекомендации по их профилактике

Разработаны и применены Анкета для оценки клинической эффективности АСИТ у больных поллинозом и Анкета для оценки клинической эффективности АСИТ у больных атопическими респираторными заболеваниями с повышенной чувствительностью к бытовым аллергенам Анкеты имеют большую чувствительность для количественной оценки эффективности терапии по сравнению с методами, применяемыми ранее

Доказана зависимость эффективности АСИТ от количества проведенных курсов терапии максимальная эффективность терапии может быть достигнута при проведении не менее 3 завершенных курсов АСИТ

Доказано, что АСИТ у больных поллинозом с сенсибилизацией к аллергенам из пыльцы деревьев препаратом «Фосталь» имеет высокую эффективность, хороший профиль безопасности, приводит к улучшению качества жизни больных и сокращению затрат на их лечение, что сопоставимо с АСИТ препаратом «Берпол»

Разработан ОСТ «Протокол ведения больных Аллергический ринит», определяющий нормативно-юридическую базу экспертизы качества медицинской помощи и работ по линии обязательного и добровольного медицинского страхования и позволяющий оптимизировать лечебно-диагностический процесс с учетом экономических возможностей каждого звена здравоохранения

Включение АСИТ в ОСТ «Протокол ведения больных Аллергический ринит» позволит проводить АСИТ большему числу больных на ранних этапах заболевания и предотвратить ухудшение течения заболевания и развитие бронхиальной астмы Публикации по теме диссертации включают 48 наименований Результаты работы доложены на V Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 2003 г), Объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004 г), Научно-практической конференции «Дни аллергологии в Самаре» (Самара, 2004 г), Международном конгрессе «Иммунитет и болезни от теории к терапии» (Москва, 2005 г), II Российской школе по аллергологии (Новороссийск, 2005 г), Российском конгрессе «Иммунитет и болезни детского возраста» (Москва, 2006 г), VI Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006 г )

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 196 страницах машинописного текста, включает в себя 14 таблиц, 30 рисунков, 3 схемы и состоит из разделов «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты и их обсуждение», «Заключение», «Выводы», «Приложения», «Список литературы», включающий 242 наименования, в том числе 65 - в отечественной, 177 - в зарубежной печати

Материалы и методы исследования Для выявления особенностей течения поллиноза проведен ретроспективный анализ 734 историй болезни и амбулаторных карт больных, страдающих поллинозом, обоего пола, в возрасте 30 ± 3,4 лет, наблюдавшихся в отделении аллергологии и иммунотерапии ГНЦ - Института иммунологии ФМБА России за 20002004 гг Для выявления особенностей течения аллергического ринита (АР) был проведен ретроспективный анализ 230 историй болезни и амбулаторных карт больных, страдающих АР, имеющих бытовую и/или эпидермальную сенсибилизацию, обоего пола, в возрасте 30,8 ± 3,5 лет, наблюдавшихся в отделении аллергологии и иммунотерапии ГНЦ - Института иммунологии ФМБА России за 2000-2006 гг Для выявления особенностей течения атопической бронхиальной астмы (АБА) был проведен ретроспективный анализ 132 историй болезни и амбулаторных карт больных, страдающих АБА, имеющих бытовую и/или эпидермальную сенсибилизацию, обоего пола, в возрасте 33,1 ± 3,7 лет, наблюдавшихся в отделении аллергологии и иммунотерапии ГНЦ - Института иммунологии ФМБА России за 2000-2006 гг

Для оценки эффективности аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) в исследование было включено 122 пациента, страдающих поллинозом, которым проводились курсы АСИТ водно-солевыми экстрактами (ВСЭ) пыльцевых аллергенов, и 30 пациентов, страдающих АР в сочетании с (или без) АБА с бытовой сенсибилизацией, которым проводились курсы АСИТ ВСЭ бытовых аллергенов ускоренным методом [Порошина ЮА с соавт 1988] Оценка эффективности АСИТ проводилась с помощью составленных автором Анкеты для оценки клинической эффективности АСИТ пациентов, страдающих поллинозом, и Анкеты для оценки клинической эффективности АСИТ больных атопическими респираторными заболеваниями с повышенной чувствительностью к бытовым аллергенам

Данные анкеты состоят из 20 вопросов, ответ на каждый из которых оценивают по 5-бальной шкале, где 0 баллов соответствует максимальным проявлениям, а 5 баллов - полному отсутствию симптомов болезни Вопросы учитывают как частоту, так и выраженность симптомов риноконъюнктивита, кашля и приступов удушья Также в анкете учитывают необходимость приема медикаментов симптоматической (деконгестанты, бронхолитические средства), базисной (кромогликаты, топические

глюкокортикостероиды) терапии и антигистаминных препаратов Таким образом, 100% эффективность АСИТ соответствует полному контролю симптомов болезни

Для оценки долгосрочного эффекта АСИТ проведен ретроспективный анализ 55 историй болезни больных с атоническими респираторными заболеваниями, которым ранее (3-20 лет назад) проводилась АСИТ ВСЭ пыльцевых и бытовых аллергенов ускоренным методом

Для оценки неспецифической и аллерген-специфической тканевой чувствительности в исследовании было включено 107 больных АР в сочетании с (или без) АБА, обоего пола, в возрасте 27,5 ± 15,2 лет, соответствующие критериям включения и исключения С целью провокации ad oculus микропипеткой на слизистую нижней носовой раковины наносили испытуемый раствор в объеме 40 мкл Вначале оценивали риноманометрические и спирометрические показатели до и после воздействия тест-контрольной жидкости (0,9% р-р NaCI, pH 7,2-7,4) При отрицательной реакции (контроль в течение 10 мин) больному последовательно наносили растворы гистамина в возрастающих концентрациях от 0,125 до 16 мг/мл через каждые 5 мин под контролем риноманометрии и спирометрии до достижения положительной реакции Положительной реакцией считали изменение показателей риноманометрии или снижение показателей спирометрии более чем на 20% по сравнению с исходными значениями, а также появление резко выраженных клинических симптомов (зуд, заложенность носа, чихание, водянистые выделения из носа, покраснение конъюнктивы, затруднение дыхания, кашель) После восстановления показателей носового дыхания до > 90% от исходных величин пациентам проводили провокационные тесты с причинно-значимым аллергеном Последовательно наносили бесфенольные растворы аллергена в возрастающих концентрациях от 19,1 до 10000 PNU/мл через каждые 15 мин под контролем риноманометрии и спирометрии до достижения положительной реакции

Оценку результатов провокационных тестов проводили при помощи риноманометра Homoth Rhino 4000 (Германия) и спирометра VM1 Ventilometer (Clement Clare International Ltd ) Выраженность клинических симптомов оценивали по 4-бальной шкале 1 - отсутствие симптомов, 2 - слабо выраженные симптомы, 3 -выраженные симптомы, 4 - резко выраженные симптомы Все больные, участвовавшие в этом исследовании, получали курс АСИТ ВСЭ пыльцевых аллергенов ускоренным методом

Для оценки безопасности АСИТ проведен ретроспективный анализ 844 историй болезни больных атоническими респираторными заболеваниями, которым проводилась АСИТ ВСЭ пыльцевых и бытовых аллергенов ускоренным методом

Для оценки качества жизни (КЖ) в исследование было включено 75 пациентов, страдающих поллинозом, которым АСИТ не проводилась, и 117 пациентов, которым проводились курсы АСИТ ВСЭ пыльцевых аллергенов ускоренным методом, а также 32 пациента, страдающих бытовым аллергическим ринитом, конъюнктивитом в сочетании с (или без) АБА, которым АСИТ не проводилась, и 30 пациентов с такой же патологией, которым проводились курсы АСИТ ВСЭ бытовых аллергенов ускоренным методом Оценка КЖ проводилась с помощью опросника Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ), специально предназначенного для оценки КЖ у больных с аллергическим риноконъюнктивитом [Juniper Е F 1992]

Для оценки стоимости лечения поллиноза проведен ретроспективный анализ 672 историй болезни пациентов, страдающих поллинозом Для оценки стоимости лечения атопических респираторных заболеваний с бытовой сенсибилизацией проведен ретроспективный анализ 376 историй болезни пациентов, имеющих бытовую сенсибилизацию (230 страдали бронхиальной астмой, 146 имели только симптомы ринита и/или конъюнктивита) Анализ затрат проводили с точки зрения независимой организации - плательщика При оценке затрат на противоаллергические препараты учитывали следующие группы препаратов антигистаминные средства (пероральные, топические и инъекционные формы), препараты базисной терапии (кромогликаты, топические и инъекционные глюкокортикостероиды) и препараты симптоматической терапии (деконгестанты, пероральные, топические и инъекционные формы бронхолитических средств)

При проведении клинико-экономического анализа сравнивали следующие режимы терапии применение медикаментозной терапии в сезон палинации причинно-значимых аллергенов (при поллинозе) или в течение года (при бытовой сенсибилизации), включая препараты симптоматической, базисной терапии и антигистаминные препараты, и проведение АСИТ ВСЭ аллергенов в сочетании с назначением медикаментозной терапии в последующий сезон (год) Для оптимизации выбора режимов терапии были применены следующие виды клинико-экономического анализа «затраты/эффективность» и моделирование При анализе «затраты/эффективность» в качестве критерия эффективности учитывали

коэффициент КЖ, определяемый с помощью опросника 1401.0 (см выше), который был пересчитан в интервальной шкале от 1 до 100

Для проведения сравнительного анализа эффективности и безопасности АСИТ у больных поллинозом с использованием стандартных схем различных лечебных аллергенов в исследование было включено 95 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 50 лет, страдающих поллинозом (сезонным аллергическим риноконъюнктивитом в сочетании с (или без) бронхиальной астмой) с сенсибилизацией к аллергенам из пыльцы деревьев, соответствующих критериям включения и исключения Исследование являлось открытым Методом случайного отбора все 95 пациентов были разбиты на 3 группы В первой группе (50 пациентов) АСИТ проводилась препаратом «Фосталь» (экстракт аллергенов смеси пыльцы деревьев, адсорбированный на суспензии фосфата кальция) производства АО 51а11егдепез (Франция) Во второй группе (15 пациентов) АСИТ проводилась препаратом «Берпол», разработанным в ГНЦ - Институте иммунологии ФМБА России лабораториями моделирования иммунологических процессов (зав - к м н А И Мартынов) и искусственных антигенов (зав - профессор А В Некрасов) В третьей группе (30 пациентов) АСИТ проводилась ВСЭ микст-аллергенов пыльцы деревьев производства НПО «Микроген» ускоренным методом Перед началом проведения АСИТ и через 2 нед после ее окончания всем больным проводили специфическую аллергологическую диагностику методом кожного рпск-тестирования и определяли уровень специфических 1дЕ и 1дЗ антител Для оценки безопасности терапии всем пациентам до начала и во время лечения проводилось общеклиническое и лабораторное обследование, оценивались все побочные эффекты, возникающие во время лечения Оценка эффективности АСИТ проводилась с помощью составленной автором Анкеты для оценки клинической эффективности АСИТ у пациентов, страдающих поллинозом и опросника ЯОЮ (см выше)

Согласно всем требованиям, предъявляемым к стандартам в нормативном документе ОСТ "Протоколы ведения больных Общие положения" 91500 09 00011999, был разработан «Протокол ведения больных Аллергический ринит», состоящий из следующих основных частей «Введение», «Характеристика требований протокола», «Графическое, схематическое, табличное представление протокола», «Мониторирование протокола» Всего было выделено три модели пациента, для каждой из которой сформулированы критерии и признаки,

характеризующие данную модель, определены обязательный и дополнительный ассортимент простых и сложных комплексных медицинских услуг на этапе диагностики и лечения, а также перечень групп лекарственных средств ббязательного и дополнительного ассортимента, возможные исходы для данной модели, с учетом каждого этапа диагностики и лечения, 'временных параметров достижения исхода и характеристика исхода

Для оценки эффективности применения Протокола была проведена апробация документа в клинических условиях на базе клиники ГНЦ - «Института иммунологии» ФМБА России В исследовании приняли участие 48 человек с предположительным диагнозом «Аллергический ринит»

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 1 Особенности течения атопических респираторных заболеваний

Особенности течения поллиноза Проведен ретроспективный анализ 734 историй болезни и амбулаторных карт больных, страдающих поллинозом, обоего пола, в возрасте 30 ± 3,4 лет, из них 319 человек (43,5%) имели пыльцевую бронхиальную астму, 335 (45,6%) - изолированный риноконъюнктивит, 55 пациентов (7,5%) отмечали в сезон симптомы аллергической крапивницы, а 54 (7,4%) -атопического дерматита 462 человека (62,9%) имели сенсибилизацию к аллергенам пыльцы деревьев, 381 (51,8%) - пыльцы злаковых трав, 301 (41,0%) - пыльцы сорных трав У 305 (40,6%) пациентов, страдающих поллинозом, выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам Для большей части больных дебют заболевания пришелся на возраст от 3 до 25 лет и в среднем составил 17 + 3,3 лет

За редким исключением, заболевание начиналось с легких проявлений риноконъюнктивита, но имело тенденцию к утяжелению проявлений Так, 73,9% обратившихся пациентов со временем отметили ухудшение течения заболевания симптомы проявления поллиноза стали более выраженными, а медикаментозная терапия не обеспечивала полного контроля над симптомами заболевания, 32,4% пациентов в среднем через 10 ± 2,7 лет отметили появление таких симптомов как кашель или удушье, 25,6% пациентов, исходно имевшим лишь симптомы риноконъюнктивита, в последующем был выставлен диагноз пыльцевой бронхиальной астмы, а 1,6% - аллергической крапивницы

Наиболее часто в начале заболевания продолжительность обострения заболевания была ограничена 2-4 неделями в сезон цветения растений, но с течением времени отмечено расширение спектра причинных аллергенов, а в связи с этим и увеличение продолжительности периода обострения поллиноза Так, 41,5% обратившихся пациентов через 9 ± 3,3 лет отметили увеличение продолжительности периода обострения заболевания в среднем на 2 ± 0,99 мес, у 24,7% больных это было связано с повышением чувствительности к новым пыльцевым аллергенам У 14,9% пациентов с течением времени появилась сенсибилизация к бытовым и/или эпидермальным аллергенам, что привело к круглогодичному характеру течения аллергического заболевания 47,8% пациентов (351 человек) имели перекрестную пищевую аллергию

Особенности течения бытового аллергического ринита Проведен ретроспективный анализ 230 историй болезни и амбулаторных карт больных, страдающих АР, имеющих бытовую и/или эпидермальную сенсибилизацию, обоего пола, в возрасте 30,8 ± 3,5 лет Из них 132 человека (57,4%) имели бронхиальную астму, 178 (77,4%) - изолированный риноконъюнктивит, 45 пациентов (19,5%) страдали атопическим дерматитом, а 4 (1,7%) человека при контакте с домашней пылью и/или домашними животными отмечали симптомы аллергической крапивницы Для большей части больных дебют заболевания пришелся на возраст от 3 до 32 лет и в среднем составил 17,9 ± 3,5 лет

Одной из особенностей бытового АР является то, что в отсутствии четко определенного провоцирующего фактора (такого как массивный контакт с домашней пылью или домашними животными) проявления ринита, как правило, неярко выражены, пациент со временем адаптируется к ним и не воспринимает их как симптомы серьезного заболевания Часто проявления АР пациенты расценивают как «простудные», а в качестве лечебного средства используют деконгестанты

67,4% больных со временем (в среднем через 8,9 ± 2,6 лет) отметили прогрессирующее ухудшение течения заболевания симптомы стали носить не эпизодический, а постоянный характер, клинические проявления стали более выраженными, а терапия - малоэффективной Частое бесконтрольное применение деконгестантов приводило к развитию медикаментозного ринита 28,7% больных АР через 8,7 ± 2,6 лет отметили присоединение таких симптомов, как кашель и

удушье, и 24,8% пациентов впоследствии был выставлен диагноз Бронхиальная астма

Отмечается позднее обращение пациентов к аллергологу (спустя 9,9 ± 3,1 лет от дебюта заболевания), как правило, на поздней стадии заболевания, когда утяжеляются симптомы АР или присоединяются новые, а терапия оказывается малоэффективной (см рис 1) Некоторые пациенты (10%) длительное время наблюдались у ЛОР-врача по поводу сопутствующей патологии (аденоидит, искривление носовой перегородки, хронический гайморит), получали неадекватную терапию, хирургическое лечение (аденотомия, риносептопластика, конхотомия, пунктирование верхне-челюстных пазух), блокады с пролонгированными формами ГКС (дипроспаном), не приводящее к желаемому результату или имеющее кратковременный эффект

годы

Рис 1 Обращение больных АР к аллергологу от дебюта заболевания

Особенности течения атопической бронхиальной астмы Проведен ретроспективный анализ 132 историй болезни и амбулаторных карт больных, страдающих АБА, имеющих бытовую и/или эпидермальную сенсибилизацию, обоего пола, в возрасте 33,1 ± 3,7 лет и средней продолжительностью заболевания 11,7 ± 3,3 лет

У 41% больных начало заболевания отмечалось в детском возрасте У части больных АБА (47%) триггерными факторами в дебюте заболевания являлись инфекционные заболевания верхних дыхательных путей У 59% больных начало

заболевания было спровоцировано массивным контактом с причинно-значимым аллергеном (контакт с домашними животными, пребывание в сильно запыленных помещениях, старых ветхих домах, проведение «генеральной» уборки) У 43,2% больных дебюту заболевания предшествовало длительное (10,3 ± 2,6 лет) течение АР и/или аллергического конъюнктивита

35 больных АБА (26,5%) отмечали реакции лекарственной непереносимости, преимущественно антибиотиков пенициллинового ряда и НПВП Нередко именно применение этих препаратов провоцировало начало заболевания

Часть больных (52,3%) с исходно легким течением АБА и эпизодическими обострениями в среднем через 8,7 ± 2,6 лет отметили нарастание частоты и выраженности приступов удушья, одышки и кашля, что потребовало усиления симптоматической и базисной терапии (перехода с приема кромонов на топические ГКС, а в некоторых случаях - стационарного лечения и введения системных ГКС)

У 8 больных АБА (7 женщин и 1 мужчина) отмечены эпизоды спонтанной ремиссии, которые длились от 5 до 26 лет Как правило, это происходило на фоне гормональных изменений (в пубертатном периоде, на фоне беременности) В других случаях ремиссия была обусловлена улучшением жилищных условий, полным исключением контакта с домашними животными или переездом в другую климатическую зону К сожалению, у 7 из 8 человек с наблюдаемым феноменом с течением времени вновь отмечен рецидив заболевания

Пациенты, страдающие АБА, обращались к аллергологу раньше, чем пациенты с АР (спустя 3,3 ± 2,2 пет от дебюта заболевания) Некоторые пациенты длительное время наблюдались у педиатров и терапевтов без направления к аллергологу и получали только медикаментозную терапию Даже при своевременном обращении пациентов к аллергологу и выявлении сенсибилизации на ранних стадиях АСИТ проводилась лишь в 16,7% случаев

2 Эффективность аллерген-специфической иммунотерапии

Оценка эффективности АСИТ ВСЭ пыльцевых аллергенов По результатам опроса 122 больных поллинозом, которым проводились курсы АСИТ ВСЭ пыльцевых аллергенов ускоренным методом, с помощью использования разработанной нами анкеты, установлен высокий процент эффективности АСИТ (70 ± 4,3%) Для больных

с риноконъюнктиеитом (п=78) эффективность АСИТ была выше (73 + 4%), чем для пациентов с пыльцевой бронхиальной астмой (п=44) (64,5 ± 4,6%, р<0,05).

100%

1 2 3

4 не п □ - LIi p.'; .......... *yptos ACHT

Рис. 2. Клиническая эффективность АСИТ

Имелась тенденция к повышению эффективности АСИТ при увеличении количества проводимых курсов АСИТ (см. рис. 2). Так, эффективность лечения после I курса АСИТ составляет 68,0±4.30%, а после III курса - 75,5±3.74%. р<0,05. Существенной разницы в эффективности терапии в зависимости от вида пыльцевой сенсибилизации выявлено не было.

Оценка клинической эффективности АСИТ ВСЭ бытовых аллергенов. По результатам опроса 30 больных, страдающих атоническими респираторными заболеваниями с бытовой сенсибилизацией, которым проводились курсы АСИТ ВСЭ бытовых аллергенов ускоренным методом, с помощью использования разработанной нами анкеты, установлен высокий процент эффективности АСИТ (61,6 ± 4,1%). Эффективность выражалась в уменьшении кратности и продолжительности обострений в течение года, уменьшении выраженности симптомов, уменьшении потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. У некоторых пациентов проведение АСИТ позволило в базисной терапии перейти с использования топических ГКС на препараты кромоглициевой кислоты, а в ряде случаев полностью отменить базисную терапию.

Также был проведен ретроспективный анализ 55 историй болезни пациентов, которые ранее (3-20 лет назад) получали курсы АСИТ. Продолжительность ремиссии заболевания после проведения АСИТ была от 3 до 20 лет и в среднем составила 7 пет. Лишь 20,8% пациентов исходно с изолированным риноконъюнктивитом после

проведения АСИТ и после многолетней ремиссии развилась бронхиальная астма, у 14,7% пациентов отмечалось расширение спектра причинно-значимых аллергенов. По сравнению с естественным течением заболевания процентное соотношение пациентов, отметивших утяжеление проявлений заболевания или расширение спектра причинно-значимых аллергенов через несколько лет после проведения АСИТ, было значительно ниже (см. рис.3).

507.

а £ 407. -

0 30*/. ■

□

С 20* •

* 107. ■

07. ■

рээ&итке Бронхиальной эстмы у бспь^ык с ринсжоныокктивитом

расизнремне cneirTpa прччинно значимых аллергенов

Цбез проведения

АСИТ Ипоспе проведения АСИТ

Рис, 3. Долгосрочный эффект АСИТ

Суммируя выше сказанное, можно отметить высокую эффективность АСИТ, которая зависит от нозологической формы и от количества проведенных курсов терапии, а положительный эффект терапии сохраняется в течение нескольких лет. Для достижения большего результата после проведения 3-5 курсов АСИТ (количество курсов определяется индивидуально в каждом конфетном случае) в среднем через 6-7 лет можно рекомендовать проведение повторных профилактических курсов АСИТ,

3. Динамика неспецифической и аллерген-специфической назальной чувствительности под действием АСИТ Оценка неспецифической назальной чувствительности. По результатам проведенного исследования у больных АР и АР в сочетании с АБА, которым АСИТ ранее не проводилась, в 17,9% случаев отмечалась положительная не специфическая реакция на тест-контрольную жидкость, что не наблюдалось у больных после проведения АСИТ.

При проведении провокационных тестов с гистамином у пациентов, не топучавшик АСИТ, положительная реакция отмечалась на меньшие концентрации

(от 0,125 до 1 мг/мл). по сравнению с пациентами, получавшими АСИТ (от 2 до 16 мг/мл). В среднем пороговые концентрации гистамина, вызывающие снижение показателей риноманометрии на 20% и более у больных АР, составили 0,5 мг/мл до проведения АСИТ и 2 мг/мл после 1 курса АСИТ (р<0,01) (см. рис.4).

1,5

Порогов 1ИО , Q

конце M-фЭ пни гнстачин&, м[7мл 0,5

чр

«й

яв

■ до проведения ACHT □ после проведения АСИТ

Рис. 4. Снижение нвдпецифической назальной гиперчувспэительности у больны* атипическими респираторными заболеваниями поело проведения АСИТ.

У больных АР в сочетании с АБА после проведения АСИТ изменение пороговых концентраций гистамина было также достоверным, но менее выраженным (а среднем 0,5 мг/мл до АСИТ и 1 мг/мл после АСИТ, р<0,ОТ| (см. рис.4). Степень снижения неспецифической назальной гиперчувствительности находилась в прямой зависимости от числа проведенных курсов АСИТ и коррелировала с клинической эффективностью проведенной терапии. Так, при проведении одного курса АСИТ средняя пороговая концентрация тиеташна составила Т,4 мг(мп. двух курсов - 1,2 мг/мл, а трех и более курсов - 5,5 Мг/мл (рс0,01) (см. табл.1).

Таблица 1. Динамика неспецифической и аллерген-специфической назальной

число курсов АСИТ средние пороговые концентрации гистамина и аллергена, М±т оценка эффективности АСИТ в %. М±т

гистамин, мг/мп Аллерген. РЫи/мл

0 0,5 11,2 156,3 + 32,5 -

1 1,4 ± 1,0* 868,1 ±25,7* 68 ±4

2 3,3 ± 1,9* 5481 +73,1* 69,9 ±4,3

3 и более 5,5 * 1,5* 9983 ± 76,6* 75,55 ±4,6

- р<0,05 (по всем столбцам в сравнен™ с исходной аеглчиной)

Оценка аллерген-специфической назальной чувствительности. При проведение провокационных назальных тестов с причинно-значимы ми аллергенам и у больных, не получавших АСИТ, положительная реакция отмечалась на низкие концентрации аллергена (от 39,1 до 156,3 РМи/мл). После проведения АСИТ пороговые концентрации аллергена, вызывающие статистически достоверные изменения показателей риноманометрии. оказались существенно выше (от 312,5 до 10000 РГ\1и/мл). При этом увеличение пороговых концентраций было более выраженным для больных АР (с 156 до 1250 РНи/мл, р<0,01), чем для больных АР в сочетании с АБА (с 156 до 625 РЬЮ/мл, р<0,01) (см рис.5).

пороговые Концентрации аллергена, PNU/Мл

1500* 10001 5001

ol

С м

J ^ . ^

Lr .. -—^d LJ

■ до проведения АСИТ □ после проведения АСИТ

АР

АР+АБА

Рис. 6. Снижение аллерген-специфической назальной гиперчувстаительности у больных атопическими респираторными заболеваниями после проведения АСИТ.

Отмечена большая степень снижения аллерген-специфической назальной гиперчувствительности в зависимости от количества проведенных курсов АСИТ, Так, после одного курса АСИТ средняя пороговая концентрация аллергена составила 868,1 PNU/мл, после двух курсов - 5431 PNU/мл, а после трех и более курсов -10083 PNU/мл (р<0,01) (см. табл.1).

Следует также обратить внимание на то, что АСИТ приводила к более быстрому завершению аллергической реакции со стороны слизистой носа, спровоцированной аппликацией аллергена. Так, продолжительность восстановления носового дыхания после интранззальной провокационной пробы с аллергеном у больных АР и АР в сочетании с АБА составила до проведения АСИТ 0,76+0,43 и 0,98±0,73 ч. а после ее завершения - 1,8±1,1 и 2,3±1,3 соответственно.

Действие АСИТ распространялось не только на раннюю фазу аллергической реакции, но и на ее отсроченную (позднюю) фазу в тех случаях, когда ее удавалось

зарегистрировать до начала АСИТ В целом по всей группе обследованных пациентов поздняя фаза аллергической реакции со стороны слизистой носа была зарегистрирована в 30,2% случаев (через 4,5 - 7,5 ч после интраназальной провокации аллергеном) После проведения АСИТ поздняя фаза аллергической реакции возникала существенно реже - в 15,1% случаев

4 Безопасность аллерген-специфической иммунотерапии Оценка безопасности АСИТ ВСЭ пыльцевых аллергенов Проведен ретроспективный анализ 498 историй болезни больных поллинозом, которым проводилась АСИТ ВСЭ пыльцевых аллергенов ускоренным методом

Местные реакции отмечали 81,1% больных, получавших АСИТ, а системные реакции - 7,8% пациентов Всего на 18714 инъекций отмечено 3060 (16,4%) местных реакций (зуд, гиперемия, локальный отек в месте инъекции аллергена) и 48 (0,3%) системных реакций, из них 28 (0,2%) - средней тяжести (крапивница, затруднение дыхания или кашель, снижение АД до 90/60 мм рт ст или повышение до 140/100мм рт ст, схваткообразные боли внизу живота) и 20 (0,1%) легких реакций (заложенность носа, чихание, ринорея, слезотечение, зуд и/или отек век) Случаи анафилактического шока не зарегистрированы

Частота развития побочных реакций зависела от степени сенсибилизации пациента и от клинических форм поллиноза Так, развитие местных реакций было более характерно для пациентов с аллергической крапивницей и пыльцевой бронхиальной астмой В то же время, частота развития местных реакций не зависела от вида вводимого аллергена и была одинакова для пациентов, получавших АСИТ аллергенами пыльцы деревьев, злаков или сорных трав

Наиболее часто системные реакции отмечались при проведении АСИТ аллергенами пыльцы злаков (11,2% пациентов от всех, получавших лечение аллергенами из пыльцы злаков) и сорных трав (11,8% пациентов от всех, получавших лечение аллергенами из пыльцы сорных), по сравнению с проведением АСИТ аллергенами из пыльцы деревьев, когда системные реакции отмечались лишь в 3,1% случаев

Вероятность развития побочных реакций повышается с увеличением дозы вводимого аллергена Так, на начальных дозах аллергена, равных 0,002 - 4 PNU (разведение аллергена 10 6 0,2 - 103 0,4мл), вероятность развития местных реакций крайне мала, но повышается с быстрым наращиванием дозы, достигая максимума в

интервале от 200 (101 0,2мл) до 1000 PNU (10 1 1,0мл) Вероятность развития системных реакций на начальных дозах аллергена также крайне низка и при ускоренной схеме введения аллергена достигает максимума при введении дозы, равной 300 - 400 PNU, что соответствует разведению аллергена 101 0,3 - 0,4мл (см рис 6)

разведение аллергена, объем

Рис 6 Частота развития системных реакций во время проведения АСИТ пыльцевыми аллергенами ускоренным методом (п=498)

При проведении повторных курсов АСИТ вероятность развития системных реакций уменьшается Так, при проведении первого курса АСИТ системные реакции возникали в 9,8% случаев, а при проведении третьего курса - в 2,9% случаев (см табл 2)

Существенной разницы между частотой развития местных реакций при повторном проведении АСИТ не выявлено (см табл 2), но можно отметить, что выраженность и продолжительность этих реакций была меньше, чем при проведении I курса АСИТ Возможно, это связано с тем, что местные реакции в большинстве своем обусловлены качеством аллергена или балластными веществами

Таблица 2 Частота развития побочных реакций при проведении повторных курсов АСИТ больным поллинозом (п=498)_

всего Местные реакции системные реакции

1 курс АСИТ 297 человек 237 чел (79,8%) 29 чел (9,8%)

8862 инъекции 1449 ин (16,4%) 34 ин (0,4%)

II курс АСИТ 156 человек 118 чел (75,6%) 7 чел (4,5%)

4774 инъекции 796 ин (16,7%) 9 ин (0,2%)

III курс АСИТ 103 человека 77 чел (74,8%) 3 чел (2,9%)

3099 инъекций 468 ин (15,1%) 5 ин (0,2%)

У 3 пациентов, отмечавших системные реакции, аналогичные реакции отмечались и при проведении повторного курса АСИТ на тех же или более высоких дозах аллергена

К провоцирующим факторам для развития системных реакций можно отнести несоблюдение пациентами гипоаллергенной диеты во время проведения АСИТ и употребление в пищу продуктов, дающих перекрестные аллергические реакции Возможно, что высокий процент системных реакций во время проведения АСИТ аллергенами пыльцы злаковых и сорных трав связан с трудностью исключения из рациона пищевых злаков или растительного масла Пациентам с выраженной пищевой непереносимостью на время проведения АСИТ можно назначать препараты кромоглициевой кислоты перорально, как это рекомендуется при пищевой аллергии Рекомендуется также предварительно проводить обследование органов ЖКТ и коррекцию выявленных нарушений до начала курса АСИТ

Наличие и выраженность местных реакций не предопределяет развитие системных реакций 10 пациентов из 39, у которых возникли системные реакции во время проведения АСИТ, вообще не отмечали местных реакций Однако появление выраженных и длительно сохраняющихся местных реакций является поводом для пересмотра индивидуального графика проведения АСИТ

Прием антигистаминных препаратов во время проведения АСИТ пыльцевыми аллергенами существенно снижает вероятность развития и выраженность местных реакций, но не влияет на частоту развития системных реакций Можно сказать, что у пациентов, получавших антигистаминные препараты во время АСИТ, появление системных реакций было отсроченным (через 1,5-2 часа после введения аллергена)

Из 39 больных, отметивших системные реакции, 29 пациентам АСИТ была продолжена по индивидуальному графику, и только у 4 пациентов отмечались повторные системные реакции

Оценка безопасности АСИТ ВСЭ бытовых аллергенов Проведен ретроспективный анализ 346 историй болезни больных, имеющих бытовую сенсибилизацию, которым проводилась АСИТ ВСЭ бытовых аллергенов ускоренным методом Местные реакции отмечали 51,2% больных, получавших АСИТ, а системные реакции - 5,2% пациентов Всего на 10319 инъекций отмечено 982 (9,5%) местных реакций (зуд, гиперемия, локальный отек в месте инъекции аллергена) и 23

(0,2%) системных реакций, из них 3 (0,03%) - средней тяжести (затруднение дыхания или кашель, генерализованный кожный зуд) и 20 (0,19%) легких реакций (заложенность носа, чихание, ринорея) Случаи анафилактического шока не зарегистрированы

Частота развития побочных реакций зависела от степени сенсибилизации пациента Статистически достоверной разницы в развитии побочных реакций от нозологических форм заболевания получено не было

Вероятность развития местных реакций повышается с увеличением дозы вводимого аллергена Так, на начальных дозах аллергена, равных 0,002 - 4 PNU (разведение аллергена 10 е 0,2 - 103 0,4мл), вероятность развития местных реакций крайне мала, но повышается с быстрым наращиванием дозы, достигая максимума в интервале от 300 (10 1 0,3мл) до 1000 PNU (10 1 1,0мл) и имеет объемо-зависимый эффект

разведение аллергена, объем

Рис 7 Частота развития системных реакций во время проведения АСИТ бытовыми аллергенами ускоренным методом (п=346)

При проведении АСИТ бытовыми аллергенами у некоторых пациентов развитие системных реакций отмечалось на начальных дозах аллергена Как правило, это были легкие реакции в виде заложенности носа и проявлялись при недостаточной коррекции состояния больного назначением базисной терапии При

23

соответствующих изменениях в базисной терапии и назначении антигистаминных препаратов АСИТ этим пациентам была продолжена У другой группы пациентов развитие нежелательных реакций отмечалось при повышении дозы аллергена и наблюдалось в диапазоне доз от 40 до 500 PNU, что соответствовало разведению аллергена 10 2 0,4 - 10 1 0,5 мл (см рис 7)

При проведении повторных курсов АСИТ вероятность развития системных реакций уменьшается Так, при проведении первого курса АСИТ системные реакции возникали в 5,9% случаев, а при проведении третьего курса - в 2,6% случаев (см табл 3)

Существенной разницы между частотой развития местных реакций при повторном проведении АСИТ бытовыми аллергенами, как и при проведении АСИТ пыльцевыми аллергенами, не выявлено (см табл 3), но можно отметить, что выраженность и продолжительность этих реакций была меньше, чем при проведении I курса АСИТ

Таблица 3 Частота развития побочных реакций при проведении повторных _курсов АСИТ бытовыми аллергенами (п=346)_

Всего местные реакции системные реакции

I курс АСИТ 202 человека 104 чел (51,5%) 12 чел (5,9%)

6010 инъекций 561 ин (9,3%) 17 ин (0,3%)

II курс АСИТ 89 человек 45 чел (50,6%) 5 чел (5,6%)

2676 инъекций 200 ин (7,5%) 5 ин (0,2%)

III курс АСИТ 39 человек 19 чел (48,7%) 1 чел (2,6%)

1165 инъекций 130 ин (11,2%) 1 ин (0,1%)

IV курс АСИТ 16 человек 9 чел (56,3%) 0 чел (0%)

468 инъекций 91 ин (19,4%) 0 ин (0%)

Из 18 человек, отметивших системные реакции, 13 человек (72%) одновременно получали АСИТ пыльцевыми аллергенами В этих случаях причиной развития системной реакции могло быть введение именно пыльцевого аллергена

Наличие и выраженность местных реакций и в данном случае не предопределяет развитие системных реакций 11 пациентов из 18, у которых возникли системные реакции во время проведения АСИТ, вообще не отмечали местных реакций Однако появление выраженных и длительно сохраняющихся местных реакций является поводом для перехода на индивидуальный график проведения АСИТ

Из 18 больных, отметивших системные реакции, 15 пациентам АСИТ была продолжена по индивидуальному графику, и только у 1 пациента отмечались повторные системные реакции

Поскольку АСИТ проводилась в специализированном стационаре специально обученным персоналом, то такие основные причины развития системных реакций, как нарушение протокола проведения АСИТ, введение очередной лечебной дозы аллергена на фоне обострения заболевания (в том числе, не только аллергического) и одновременное использование пациентами р-блокаторов, были полностью исключены

Все побочные реакции были быстро купированы назначением антигистаминных препаратов, а при необходимости, введением глюкокортикостероидов, бронхолитиков и адреналина Никаких отсроченных эффектов, отразившихся на состоянии здоровья пациентов и работе внутренних органов, зарегистрировано не было

Подводя итоги, можно отметить, что вероятность развития нежелательных системных реакций во время проведения АСИТ ВСЭ пыльцевых и бытовых аллергенов при соблюдении протокола крайне низкая Риск развития системных реакций выше у больных с высокой степенью сенсибилизации и уменьшается при проведении повторных курсов АСИТ Учитывая невозможность полного исключения контакта с причинно-значимым аллергеном (домашняя пыль), на время проведения АСИТ больным с бытовой сенсибилизацией необходимо усиливать базисную терапию и назначать антигистаминные препараты

Учитывая даже столь низкий процент системных реакций, необходимо тщательно взвешивать показания для проведения АСИТ и противопоказания в каждом конкретном случае Обязательным правилом для проведения АСИТ является то, что она должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения, в условиях аллергологического кабинета или стационара Немаловажным фактором для успешного проведения АСИТ является согласие пациента и полное его понимание важности этого лечения, возможного риска развития побочных реакций и необходимости проведения мероприятий по профилактике осложнений

4. Оценка качества жизни больных, страдающих атопическими респираторными заболеваниями.

Оценка КЖ у больных поллинозом. По результатам анкетирования 75 больных, страдающих поллинозом. которым ранее не проводилась АСИТ, общий индекс КЖ на фоне фармакотерапии составил в среднем 1,5 ± 0,11, причем у больных с пыльцевой бронхиальной астмой показатели КЖ были несколько хуже (1,7 + 0,10), чем у пациентов с изолированным риноконъюнктивитом (1.4 + 0.11. р=0,025).

Результаты исследования показали, что проведение АСИТ значительно и достоверно улучшает КЖ пациентов, страдающих поллинозом. Так, по результатам проведенного анкетирования 117 больных, страдающих поллинозом, после проведения АСИТ общий индекс КЖ составил 0,9 ± 0,11 (р-;0,001), причем пациенты с пыльцевой бронхиальной астмой отмечали более значимое улучшение КЖ (0,8 ± 0.10. Д=0.90), чем пациенты с изолированным риноконъюнктивитом (0,9 ± 0,11. й=0,53). Уменьшение индексов КЖ после АСИТ были получены по всем 7 доменам, оценивающим ограничение активности, сон, назальные, глазные симптомы, общие симптомы, практические проблемы и эмоциональную функцию (см. рис. 8).

1П ю-, in m-n in Шп Ш

mpiP.H'JtHKi to» дррти* ,;t-*KTM4f tK.ie I ..Л J С I. üSllJHil ннд*,«

HMHHV СИМПТОМЫ rtpat/llMH СИМПТОМЫ I" -

Я до проведения АСИТ (11=75) □ после проведения ACHT (п=117)

Рис. 8. Изменение индексов качества жизни больных поллинозом после проведения АСИТ

Имелась тенденция к улучшению КЖ пациентов, страдающих поллинозом при увеличении количества проводимых курсов АСИТ. Так, индекс КЖ после I курса АСИТ составляет 0,9 ± 0,11, а после III курса - 0.6 + 0.10 (р<0,05).

Оценка КЖ больных с бытовой сенсибилизацией Результаты исследования показали, что проведение АСИТ значительно и достоверно улучшает КЖ пациентов, имеющих бытовую сенсибилизацию

Так исходно до проведения АСИТ общий индекс КЖ на фоне фармакотерапии составил в среднем 1,04 ±0,11, а после проведения АСИТ - 0,52 ± 0,11 (р<0,001) Уменьшение индексов качества жизни после АСИТ были получены по всем 7 доменам, оценивающим ограничение активности, сон, назальные, глазные симптомы, общие симптомы, практические проблемы и эмоциональную функцию

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что проведение АСИТ больным, страдающим атопическими респираторными заболеваниями, значительно и достоверно улучшает КЖ, связанное с болезнью Лучшие результаты были получены у больных с легкими формами заболевания и непродолжительным анамнезом, т е на начальных стадиях болезни Для достижения лучшего результата рекомендуется проведение не менее трех последовательных курсов АСИТ

5 Оценка затрат на терапию больных, страдающих поллинозом В результате анализа структуры прямых затрат в стоимости лечения поллиноза было показано преобладание затрат на лекарственную терапию (75,6%), из которых 3,3% составляют затраты на симптоматическую терапию, 32,2% на базисную и 40,1% на антигистаминные препараты Затраты на медицинские услуги составили 24,4%, а полная стоимость лечения в общей группе была в среднем 1359,4+42,3 руб в расчете на 1 человека в сезон В зависимости от клинических проявлений поллиноза структура затрат несколько отличалась (см табл 4)

После проведения АСИТ отмечалось значительное и достоверное уменьшение затрат как на медикаменты, так и на медицинские услуги Так, после проведения АСИТ для больных с пыльцевой бронхиальной астмой отмечено сокращение затрат в 5,1 раз, для пациентов с изолированным риноконъюнктивитом в 6,0 раз, с аллергической крапивницей в 7,5 раз, а с атопическим дерматитом в 13,1 раз Имеется тенденция к большей выраженности сокращения затрат в зависимости от большего числа проведенных курсов АСИТ (см табл 4)

Таблица 4 Затраты в рублях на терапию больных поллинозом до и после _проведения АСИТ_

АСИТ диагноз п симптом базисная а/гистамин мед услуги Итого

до АСИТ вся группа 457 45 0 ± 13 1 438 2 ± 24 7 545 0 ±19 4 331 2 ± 38 9 1359 4142 3

БА 179 124 8± 25 6 820 8 ±25 8 543 1 ± 20 5 679 6 ± 45 5 2069 6 ± 46 0

РК 248 22 8 ± 7 1 186 6 ± 18 1 557 0± 18 4 36 0 ±15 9 802 6 125 1

ДР 17 21 0 ±17 5 293 7 ±19 5 496 1 ± 18 4 309 7 ± 35 3 1121 2 ±34 1

КР 13 38 5 ± 7 3 88 1 ± 11 6 404 7 ±15 8 1197147 5 1728 4149 0

после АСИТ вся группа 215 6 9 ± 7 2 101 5 ± 174 138 0± 13 9 1971170 257 5123 1

БА 94 14 4 ± 8 8 175 8 ±19 3 169 0 ±14 9 45 0 ± 20 9 404 2127 5

РК 91 06± 1 8 25 7 ± 8 4 109 8 ± 11 9 00±00 134 4±12 8

ДР 17 00100 357± 103 50 0 ± 8 7 00±00 8571124

КР 13 5 3 ±4 35 00±00 226 1± 17 5 00100 231 3117 7

Примечание БА - пациенты с бронхиальной астмой, РК- пациенты с изолированным риноконъюнктивитом, ДР - пациенты с атопическим дерматитом, КР - пациенты с аллергической крапивницей, симптом - затраты на симптоматическую терапию, базисная -затраты на базисную терапию, а/гистамин - затраты на антигистаминные препараты, мед услуги - затраты на медицинские услуги

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что после проведения АСИТ больным, страдающим поллинозом, уменьшается потребность в медикаментах, что приводит к сокращению прямых затрат на терапию

6 Клинико-экономический анализ проведения АСИТ пыльцевыми аллергенами

Анализ «затраты/эффективность» Стоимость медикаментозной терапии больных, страдающих поллинозом, до проведения АСИТ в среднем составила 1359,4 ± 42,3 руб (для больных с пыльцевой бронхиальной астмой - 2069,6 ± 46 руб, для больных с изолированным риноконъюнктивитом - 802,6 ± 25,1 руб) Стоимость проведения 1 курса АСИТ (по тарифам Московского ФОМС на 01 09 03) - 664,8 руб Учитывая затраты на медикаментозную терапию в сезон после проведения 1 курса АСИТ (в среднем - 296,4 ± 25,7 руб), получаем 961,2 ± 25,7 руб За 2 года медикаментозной терапии пациент, страдающий поллинозом, в среднем потратит 2718,8 руб, а при проведении последовательно двух курсов АСИТ с учетом медикаментозной терапии в последующий сезон - 1880,6 руб (см рис 9)

5000 1 ^о 4000

§ зооо | 2000 3 юоо

4078,2

2710,8 2707.9

мят 1860,6

1359,4 Э512 вм

■ фармакотерапии

ОАСИТ + Фармакотерапия

годы терапии

Рис. Э. Затрать! на терапию больных поллииозом с учетом стоимости АСИТ

Учитывая то, что проведение АСИТ приводит к улучшению КЖ. имеет высокую эффективность и требует меньше затрат по сравнению с проведением только фармакотерапии, очевидно преимущество данного метода терапии поллинозоа. В то же время, исходя из того, что коммерческая стоимость самой АСИТ варьирует в зависимости от лечебного учреждения, был проведен анализ чувствительности результатов исследования к вариациям цены на АСИТ.

Затраты на лечение при первом режиме терапии с учетом коммерческих расценок на медицинские услуги были ниже, чем при втором режиме терапии. Так, стоимость медикаментозной терапии больных, страдающих поллинозом, без проведения АСИТ в среднем составила 1928.7 + 32,3 руб (для больных с пыльцевой бронхиальной астмой - 2940 + 55.9 руб; для больных с изолированным риноконъюнктивитом - 1121 ± 35.2 руб). Общие затраты при втором режиме терапии с учетом коммерческих расценок составили 4337,2 руб.

Общий индекс КЖ больных поллинозом на фоне фармакотерапии без проведения АСИТ составил 1,5 ± 0,1, а после проведения 1 курса АСИТ -0,9 + 0,1.

При анализе «затраты/эффективность» без учета непрямых затрат, с учетом расценок Московского ФОМС проведение 1 курса АСИТ оказывается выгоднее в 1.8 раз. Экономическое преимущество проведения АСИТ перед проведением только фармакотерапии сохраняется при стоимости 1 курса АСИТ не более 2100,0 руб (см. рис. 10).

г 70 -/ 60 -

Ис учетом расценок

£ I 50 ■ 5 £ ¿(1 -

34,7 34,7

□ с учетом комы«ч9Ских расценок

3 о

н

13,3

СЭпри СТОИМОСТИ АСИТ

1-х? до рус

Рис. 10. Днапиз "затратьНэффетивноЕ-тъ" прч проведении терапии больного поглинозом в течение 1 года

Учитывая то, что после проведения АСИТ уменьшилось количество госпитализаций, улучшилось КЖ, а состояние пациентов меньше отражалось на их трудоспособности, очевидной является минимизация и непрямых затрат (выплаты по больничным листам в связи с временной нетрудоспособностью; экономические потери от снижения производительности труда из-га отсутствия больного на рабочем месте).

Моделирование. Определение более выгодного по экономической характеристике режима терапии было проведено с помощью основной методики моделирования - построения древа решений. В данном случае мы сравнивали два режима терапии: назначение только медикаментозной терапии или проведение АСИТ. Вероятными исходами при двух режимах терапии может быть либо полный контроль над симптомами заболевания, либо отсутствие или недостаточный контроль над симптомами заболевания; во втором случае результатом может быть оказание амбулаторной медицинской помощи или госпитализация, В качестве источника информации о вероятностях событий по каждой ветви мы использовали результаты собственных исследований (см. схему 1).

Ожидаемые прямые затраты на лечение больного поллинозом с применением фармакотерапии составили 1359,5 руб, а при проведении 1 курса АСИТ - 882,0 руб. Таким образом, согласно условиям модели, проведение АСИТ требует в среднем на 478,0 руб меньше, чем назначение только фармакотерапии.

Анализ чувствительности модели к количеству проводимых курсов АСИТ и к вариациям затрат в зависимости от клинических проявлений поппиноза показал преимущество проведения АСИТ.

Схема 1 Древо решений модель для расчета ожидаемых затрат при различных режимах терапии больных поллинозом

+ контроль нпп симптомами болечни 71.55%

1028,19 руб

ФАРМАКОТЕ£АТ1ИЯ \^контроль над ПРОбЕДЕНИЕ

4

£> 1070,

ч

- контрсяц, над [у^фармак симптомами болезни 1/терапия1

54 руб

6473,19 руб 664,80 руб

+ контроль над 56,57% ^ шмщимами Оилелш-961,24 руб

1003,59 руб

- контролйчнад симптомами болезн^

^>5188,'

77 руб

7. Оценка затрат на терапию больных, страдающих атопическими респираторными заболеваниями с сенсибилизацией к бытовым и эпидермальным аллергенам В результате проведенного анализа структуры прямых затрат в стоимости лечения больных АР и АБА с бытовой сенсибилизацией было показано преобладание затрат на лекарственную терапию (77,9%), из которых 6,9% составляют затраты на симптоматическую терапию, 59,2% на базисную и 11,8% на антигистаминные препараты Затраты на медицинские услуги составили 22,1%, а полная стоимость лечения в общей группе была в среднем 7097,9 ± 32,2 руб в расчете на 1 человека в год В зависимости от клинических проявлений структура затрат несколько отличалась (см табл 5)

После проведения АСИТ отмечалось значительное и достоверное уменьшение затрат как на медикаменты, так и на медицинские услуги Так, после проведения АСИТ для больных с АБА отмечено сокращение затрат в 2,8 раз, а для пациентов с АР в 3,6 раза (см табл 5) Имелась тенденция к большей выраженности сокращения

затрат в зависимости от большего числа проведенных курсов АСИТ

Таблица 5 Затраты на терапию больных АР и АБА, имеющих бытовую сенсибилизацию до и после проведения АСИТ, руб/год._

АСИТ диагноз п симптом базисная а/гистамин мед услуги итого

ДО АСИТ вся группа 273 492 8 ±12 2 4202 3 ± 24 5 798 6 ±18 4 1198 6 ± 28 6 7097 9 ± 32 2

АБА 156 738 5 ± 25 5 6690 6 ± 23 8 786 3 ±23 4 2018 5 ±35 4 10943 8 ± 55 9

АР 117 165 2 ±17 1 884 5 ±16 4 814 9 ± 18 5 105 5 ±12 8 1970 1 ±25 4

после АСИТ вся группа 112 112 0± 102 2438 3 ±16 4 237 8 ±12 8 78 0 ±15 2 2866 0 ± 45 6

АБА 78 135 2 ±10 8 3440 0 ± 29 3 186 9 ±15 8 111 5 ± 20 6 3873 6 ± 32 5

АР 34 58 8 ± 5 7 140 2 ± 9 4 354 4 ± 13 8 1 2 ± 1 1 554 6 ± 24 2

Примечание АБА - пациенты с атонической бронхиальной астмой, АР - пациенты с изолированным ринитом, симптом - затраты на симптоматическую терапию, базисная -затраты на базисную терапию, а/гистамин - затраты на антигистаминные препараты, мед услуги - затраты на медицинские услуги

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что после проведения АСИТ, отмечается уменьшение потребности в медикаментах, что приводит к сокращению прямых затрат не терапию

8 Клинико-экономический анализ проведения АСИТ бытовыми аллергенами

Анализ «затраты/эффективность» Стоимость медикаментозной терапии больных АР и АБА, имеющих бытовую сенсибилизацию, до проведения АСИТ в среднем составила 7097,9 ± 32,2 руб (для больных с АБА - 10943,8 ± 55,9 руб, для больных с АР - 1970,1 ± 25,4 руб) Стоимость проведения 1 курса АСИТ (по тарифам Московского ФОМС на 01 09 03) - 664,8 руб Учитывая затраты на медикаментозную терапию после проведения 1 курса АСИТ (в среднем - 2964,7 ± 25,5 руб), получаем 3629,5 ± 23,5 руб (для больных АБА - 5493,2 ± 35,6 руб, для больных АР - 1335,7 ± 22,7 руб) За 3 года медикаментозной терапии пациент в среднем потратит 21293,7 руб, а при проведении последовательно трех курсов АСИТ с учетом дополнительного назначения медикаментозной терапии - 10187,4 руб (см рис 11)

Учитывая то, что проведение АСИТ приводит к улучшению КЖ больных АР и АБА с бытовой сенсибилизацией, имеет высокую эффективность и требует меньше затрат по сравнению с проведением только фармакотерапии, очевидно преимущество данного метода терапии В то же время, исходя из того, что стоимость

самой АСИТ варьирует в зависимости от учреждения, был проведен анализ чувствительности результатов исследования к вариациям цены на АСИТ,

23000,'!

21293,7

20000 <

затраты, руб 13000

10000 -Л Г037ГГ

5000 Л

о)-ПЗЕЗН.

1

годы терапии

Н фармакотерапия □ АСИТ+фармакотералия

Рис. 11. Затраты на терапию больных АР и АБА с бытовой сенсибилизацией с учетом стоимости АСИТ.

Затраты на лечение при первом режиме терапии (медикаментозная терапия) с учетом коммерческих расценок на медицинские услуги для группы в целом были сопоставимы с затратами при втором режиме терапии (проведение АСИТ в сочетании с медикаментозной терапией), но отличались для разных нозологических групп. Так, стоимость медикаментозной терапии больных, имеющих бытовую сенсибилизацию, без проведения АСИТ в среднем составила 7747,6 ± 32,3 руб (для больных АБА - 11580.7 ± 45,9 руб; для больных АР - 2636,8 ± 35,2 руб). Общие затраты при втором режиме терапии с учетом коммерческих расценок составили 7121,7 руб (для больных АБА - 9000,3 руб: для больных АР -4809,5 руб).

Общий индекс КЖ больных АР и АБА с бытовой сенсибилизацией на фоне фармакотерапии без проведения АСИТ составил 1,04 ± 0,1, а после проведения АСИТ - 0,55 ± 0,1. При анализе «затраты/эффективность» без учета непрямых затрат, экономическое преимущество проведения АСИТ перед проведением только фармакотерапии для группы в целом сохраняется при стоимости 1 курса АСИТ не более 6200.00 руб (для больных АБА - не более 8700 руб, а для больных АР - не более 2400 руб) (см. рис.12).

120 100

коэффициент gg

эатраты/эффек 50

тивность, абс 4g

20 О

Ис учетом расценок Московского ФОМС Ос учетом коммеческих расценок

Рис. 12. Анализ "затраты/эффективность" при проведении терапии АР и АБА в течение 1 года.

Необходимо также учитывать долгосрочный эффект АСИТ и ее способность влиять на развитие аллергического процесса и возможность препятствовать трансформации АР в АБА.

Поскольку после проведения АСИТ уменьшилось количество госпитализаций, улучшилось КЖ. а состояние пациентов меньше отражалось на их трудоспособности, очевидной является минимизация и непрямых затрат.

Моделирование. Для проведения моделирования воспользовались построением древа решений. В качестве источника информации о вероятностях мы использовали результаты собственных исследований.

Ожидаемые прямые затраты на лечение больных АР и АБА с бытовой сенсибилизацией с применением фармакотерапии в среднем составили 6721.8 руб (в расчете на 1 человека за 1 год), а при проведении 1 курса АСИТ - 3530,8 руб. Таким образом, согласно условиям модели, проведение АСИТ требует в среднем на 3191 руб меньше, чем назначение только фармакотерапии.

Анализ чувствительности модели к вариациям затрат в зависимости от клинических проявлений показал преимущество проведения АСИТ. Для пациентов с АБА проведение 1 курса ACHT требует на 5781 руб меньше, чем назначение только фармакотерапии, а для пациентов с АР - меньше на 749,3 руб.

Таким образом, выполненное исследование позволяет сделать вывод о том, что АСИТ, используемая в качестве метода лечения больных атоническими респираторными заболеваниями с бытовой и пыльцевой сенсибилизацией, имеет высокую эффективность, низкую частоту побочных эффектов, приводит к улучшению КЖ пациентов и к уменьшению затрат на фармакотерапию и медицинские услуги.

фармакотерапия АСИТ +

фармакотерапия

9 Сравнительная оценка эффективности стандартных схем АСИТ с использованием различных лечебных аллергенов.

Оценка безопасности терапии Во время проведения АСИТ препаратами «Фосталь», «Берпол» и коммерческим ВСЭ микст-аллергенов пыльцы деревьев отмечались местные и легкие системные реакции (см таблицу 6) В первой группе пациентов, получавших АСИТ препаратом «Фосталь» местные реакции отмечали 78% больных, а системные - 8% пациентов Во второй группе пациентов, получавших АСИТ препаратом «Берпол» местные реакции отмечали 87% больных, а системные - 20% пациентов В контрольной группе пациентов, получавших лечение водно-солевыми экстрактами аллергенов, местные реакции регистрировались в 83% случаев, а системные - в 13% случаев (см табл 10) Тяжелых системных реакций при проведении АСИТ во всех трех группах зарегистрировано не было

Частота развития побочных местных и системных реакций была сопоставима во всех трех группах, зависела от степени сенсибилизации пациента и повышалась с увеличением дозы вводимого аллергена

Таблица 6 Частота встречаемости побочных эффектов во время проведения

АСИТ препаратами «Фосталь», «Берпол» и коммерческим водно-солевым _микст-аллергеном пыльцы деревьев_

побочные эффекты «Фосталь» «Берпол» водно-солевой

число больных кол-во инъекци й число больных кол-во инъекци й Число больных кол-во инъекци й

Гиперемия в месте инъекции аллергена 39 (78%) 212 (25%) 11 (73%) 40 (18%) 25 (83%) 198 (22%)

Зуд в месте инъекции 31 (62%) 142 (17%) 4 (27%) 11 (5%) 25 (83%) 90(10%)

Отек в месте инъекции 32 (64%) 69 (8%) 6 (40%) 21 (10%) 12(40%) 36 (4%)

Боль в месте инъекции 23 (46%) 85 (10%) 8 (53%) 22 (10%) 6 (20%) 45 (5%)

Заложенность носа 3 (6%) 3 (0,4%) 1 (7%) 1 (0,5%) 3 (10%) 3 (0,3%)

Чихание 4 (8%) 4 (0,5%) 1 (7%) 1 (0,5%) 2 (7%) 3 (0,3%)

Слезотечение 4 (8%) 4 (0,5%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3%) 1 (0,1%)

Ринорея 4 (8%) 4 (0,5%) 1 (7%) 1 (0,5%) 3 (10%) 3 (0,3%)

Зуд век 2 (4%) 2 (0,2%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3%) 1 (0,1%)

Отек век 1 (2%) 1 (0,1%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Кашепь 2 (4%) 2 (0,2%) 1 (7%) 1 (0,5%) 2 (7%) 2 (0,2%)

Зуд, першение в горле 2 (4%) 2 (0,2%) 1 (7%) 1 (0,5%) 2 (7%) 2 (0,2%)

Приступ удушья 1 (2%) 1 (0,1%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (7%) 2 (0,2%)

Крапивница 1 (2%) 1 (0,1%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3%) 1 (0,1%)

Оценка эффективности терапии После проведения АСИТ во всех трех группах было отмечено уменьшение волдырно-гиперемической реакции при кожном

рпск-тестировании с аллергеном пыльцы деревьев. Данные, полученные по всем группам, были сопоставимы, без существенных различий.

После проведенного лечения в следующий сезон палинации деревьев все пациенты отметили уменьшение выраженности симптомов заболевания и значительное уменьшение потребности в медикаментах, как симптоматической, так и базисной терапии.

Результаты исследования показали, что проведение АСИТ препаратами «Фосталь» и «Берпол» значительно и достоверно улучшает качество жизни (КЖ) пациентов, страдающих поллинозом. До проведения АСИТ общий индекс КЖ у исследуемой группы больных составил в среднем 1,52 ± 0,11. Исходные индексы КЖ во всех трех группах (получавших «Фосталь», «Берпол» или коммерческий ЕЗСЭ микст-аллергенов пыльцы деревьев) были сопоставимы. После проведения АСИТ препаратом кФостапъ» о&щий индекс КЖ составил 0,51 ± 0,11, (tx0,001), а группе, получавших «Берпол» - 0,55 ± 0,11, (р<0,001), что было сопоставимо с группой контроля (0,(58 ± 0,12). Уменьшение индексов КЖ после АСИТ было получено по всем 7 доменам, оценивающим ограничение активности, сон, назальные, глазные симптомы, общие симптомы, практические проблемы и эмоциональную функцию.

По результатам знкетирования больных после проведения АСИТ отмечена высокая эффективность лечения препаратами «Фосталь» (75,2 ± 4,2%) и «Берпол» (73,2 ± 3,6%), сопоставимая с контрольной группой больных, получавших лечение коммерческим ВСЭ микст-аллергенов пыльцы деревьев (70,5 ± 5,1%) (см. рис.13).

76,0 ■

75,0 - -—

74,0

коэффициент 7з о.

Эффективности, 72,0 ■

% 71.° ■

то.о -69,0 -

68.0 -I-—-L

"Фосталь"

Рис, 13. Эффективность АСИТ различными лечебными аллергенами пыльцы деревьев

После проведения АСИТ препаратом «Фосталь» у больных было отмечено снижение уровня специфических 1дЕ (исходный уровень - 1,406 ± 1,023, после лечения -1,017 ± 0,56, р=0,044) и повышение уровня специфических 1дС4 (исходный уровень - 1,037 ± 0,418, после лечения - 1,652 ± 0,374, р<0,001) Однако, корреляционной зависимости величины изменения индивидуального уровня специфических 1дЕ и 1дС до и после проведения АСИТ от клинической эффективности терапии выявлено не было

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что АСИТ препаратом «Фосталь » больным, страдающим поллинозом, является безопасным и высоко эффективным методом лечения, значительно и достоверно улучшает КЖ, связанное с болезнью, и приводит к сокращению затрат на медикаменты симптоматической и базисной терапии, что сопоставимо с проведением АСИТ препаратом «Берпол» и коммерческим ВСЭ микст-аллергенов

Наличие в арсенале российских аллергологов разных препаратов для проведения АСИТ, позволяющих выбрать удобные и приемлемые для каждого пациента схемы терапии, поможет шире использовать этот метод лечения

10 Разработка и апробация нормативного документа ОСТ «Протокол ведения больных Аллергический ринит» В основе нормативного документа «Протокол ведения больных Аллергический ринит» лежит нозологическая модель пациента, учитывающая степень тяжести, фазу (обострение/ремиссия) заболевания и наличие или отсутствие осложнений Всего нами было выделено три модели пациента (см табл 7), для каяодой из которых составлен отдельный раздел протокола В документе сформулированы критерии и признаки, характеризующие каждую модель, определены обязательный и дополнительный ассортимент простых и сложных комплексных медицинских услуг на этапе диагностики и лечения, а также перечень групп лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента Кроме того, в ОСТ перечислены требования к режиму труда, отдыха, лечения и/или реабилитации больных АР, к уходу за пациентом, вспомогательным процедурам, диетическим назначениям и ограничениям, приведена форма информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов его семьи, правила изменения требований при выполнении протокола и порядок

37

исключения пациента из протокола, как и возможные исходы для каждой модели, с учетом всех этапов диагностики и лечения, временных параметров достижения исхода

Таблица 7 ОСТ «Протокол ведения больных Аллергический ринит»

3 модели

Характеристика терапия

1 модель АР легкой степени тяжести в обострении, без осложнений антигистаминные II поколения, альтернатива - кромоны и топические ГКС

2 модель АР средне-тяжелого и тяжелого течения в обострении без осложнений комбинация антигистаминных II поколения и топических ГКС

3 модель АР любой степени тяжести вне обострения, без осложнений АСИТ

Для оценки эффективности применения Протокола в клинических условиях нами была проведена апробация документа Всего было обследовано 48 пациентов с предположительным диагнозом «Аллергический ринит», обоего пола, обратившихся в клинику самостоятельно - 23 человека (48%), или по направлению врачей других ЛПУ - 25 человек (52%) Первоначально больные АР обращались к врачам следующих специальностей к оториноларингологам -15 пациентов (31,3%), 5 больных (10,4%) поступили по направлению участковых терапевтов, 1 (2%) - по направлению эндокринолога, и 3 (6,3% пациентов) - по направлению аллергологов районных поликлиник При этом среди 15 пациентов, впервые обратившимся к ЛОР-врачам, 12 больным было рекомендовано проведение различных видов хирургического лечения Возраст пациентов с АР колебался от 18 до 45 лет, 8 среднем составил 33,5 лет

Изучение анамнестических данных показало, что длительность заболевания до первого обращения к аллергологу составила от 1 до 10 лет, в среднем 6,7±3,3 года В качестве симптоматической терапии на догоспитальном этапе 42 пациента (87,5%) постоянно или эпизодически использовали деконгестанты, 38 (79,2%) применяли антигистаминные препараты 1 поколения, и лишь 12 пациентов (25%) -антигистаминные препараты 2 поколения Топические антигистаминные препараты на догоспитальном этапе использовали 2 пациента (4%), и 4 пациента (8,3%) использовали топические ГКС препараты В ходе апробации больные включались в Протокол согласно критериям включения, сформулированным для каждой модели

пациента Наличие бронхиальной астмы, аллергических синуситов, отитов и сопутствующих заболеваний служили критериями исключения из Протокола Согласно критериям включения больные были распределены следующим образом модель 1-12 пациентов (25%), модель 2-10 больных (21%), модель 3-26 больных (54%) (см табл 8)

В процессе апробации протокола мы получили следующие данные

- на этапе диагностики были использованы методы сбора аллергоанамнеза (100%), консультация оториноларинголога (100%), проведение кожного тестирования (100%), взятие крови из пальца с подсчетом лейкоцитарной формулы (100%), а также по показаниям проводилось цитологическое исследование носового секрета (25%) и рентгенография околоносовых пазух (4%), определения уровней специфических 1дЕ не потребовалось,

- диагноз аллергического ринита был выставлен в течение 1-4 дней,

- антигистаминные препараты 1 поколения не назначались,

- топические антигистаминные препараты, деконгестанты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, препараты гистаглобулина также не назначались,

- антигистаминные препараты 2 покопения были назначены при первой и второй моделях пациента 20 пациентам (90,9%), назначение антигистаминных препаратов 2 поколения при третьей модели пациента не потребовалось,

- топические кромогликаты назначались только при первой модели пациента 2 пациентам (16,6% от общего количества пациентов, составляющих данную модель),

- топические ГКС назначались в комбинации с антигистаминными препаратами 2 поколения 7 пациентам (70%) только при второй модели пациента

В ходе проведенного медикаментозного лечения 12 пациентов из первой модели и 7 пациентов из второй модели после наступления фазы клинической ремиссии заболевания были переведены в третью модель, 3 больных из второй модели стали соответствовать первой модепи,

- 45 пациентам (93,7%) была проведена АСИТ,

- после проведения лечения согласно той модели, в которую был включен пациент, хирургическое лечение, по заключению оториноларинголога, потребовалось 1 пациенту (2%) для устранения аномалий анатомического строения

Таблица 8 Распределение больных аллергическим ринитом в ходе апробации _Протокола на этапах диагностики и лечения._

Модель 1 п (%) Модель 2 п (%) Модель 3 п (%) Итого П (%)

Распределение пациентов 12 (25%) 10(21%) 26 (54%) 48 (100%)

Этап диагностики

Обязательные манипуляции Сбор анамнеза 12 (100%) 10(100%) 26(100%) 48 (100%)

Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога 12 (100%) 10(100%) 26 (100%) 48 (100%)

Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный 12 (100%) 10(100%) 26 (100%) 48 (100%)

Комплекс исследований для выявления аллергена 12 (100%) 10(100%) 26(100%) 48(100%)

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 12(100%) 10 (100%) 26 (100%) 48 (100%)

Дополнительные манипуляции Цитологическое исследование носового секрета 3 (25%) 8 (80%) 0 12 (25%)

Рентгенография околоносовых пазух 0 2 (20%) 0 2 (4%)

Определение специфических 1дЕ 0 0 0 0

Медикаментозное лечение

Антигистаминные препараты 1 поколения 0 0 0 0

Антигистаминные препараты 2 поколения 10 (83,3%) 10 (100%) 0 20 (90,9%)

Топические антигистаминные препараты 0 0 0 0

Топические препараты кромоглициевой кислоты 2 (16,6%) 0 0 2 (16,6%)

Топические ГКС 0 7 (70%) 0 7 (70%)

Аллерген-специфическая иммунотерапия 12 (100%) 7 (70%) 26 (100%) 45 (93,7%)

Сравнение данных, полученных в ходе апробации документа, с данными, полученными в результате ретроспективного анализа 1000 амбулаторных карт пациентов с установленным диагнозом «Аллергический ринит», проведенного в 2001 - 2002 гг в клинике ГНЦ-Института иммунологии МЗ РФ [Курбачева О М , Ильина Н,И , Лусс Л В , 2003] показало, что применение нормативного документа «Протокол ведения больных Аллергический ринит» позволило

- сократить сроки постановки диагноза заболевания,

- оптимизировать диагностические подходы,

- уменьшить количество хирургических вмешательств,

оптимизировать фармакотерапию с ограничением использования деконгестантов и антигистаминных препаратов 1 поколения,

- провести аллерген-специфическую иммунотерапию в 93,7% случаев

Таким образом, нами было показано, что использование Протокола действительно позволяет оптимизировать диагностические и лечебные подходы в ведении больных аллергическим ринитом, исключить избыточные и необоснованные манипуляции на этапе диагностики и лечения и проводить патогенетическое лечение у большего числа больных В свою очередь, эти совершенствования приведут к сокращению сроков достижения положительной динамики, к повышению качества жизни больных АР и экономии средств больных и системы здравоохранения

Включение АСИТ в ОСТ «Протокол ведения больных Аллергический ринит» позволит проводить АСИТ большему числу больных на ранних этапах заболевания и предотвратить ухудшение течения заболевания и развитие бронхиальной астмы

ВЫВОДЫ

1 Эффективность аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) водно-солевыми экстрактами (ВСЭ) пыльцевых аллергенов ускоренным методом составляет 69,9±4,3%, причем для больных с риноконъюнктивитом эффективность выше (73,1 ±4,0%), чем для пациентов с пыльцевой бронхиальной астмой (64,4+4,6%) Эффективность АСИТ ВСЭ бытовых аллергенов ускоренным методом составляет 61,6±4,1 % Имеется тенденция к повышению эффективности АСИТ при увеличении количества проводимых курсов АСИТ

2 Продолжительность ремиссии заболевания после проведения АСИТ в среднем составляет 7,6±2,1 лет По сравнению с естественным течением заболевания, процентное соотношение пациентов, отметивших утяжеление проявлений заболевания или расширение спектра причинно-значимых аллергенов через несколько лет после проведения АСИТ, значительно ниже

3 Вероятность развития нежелательных системных реакций во время проведения АСИТ при соблюдении протокола низкая (4,7% больных отметили легкие системные реакции и 3,7% - среднетяжелые, тяжелых реакций не

зарегистрировано) Риск повышается с быстрым наращиванием дозы аллергена, и уменьшается при проведении повторных курсов АСИТ

4 Проведение АСИТ больным АР и больным АБА в сочетании с АР приводит к снижению назальной чувствительности к аллергену (пороговые концентрации аллергена до АСИТ - 156,3 РЫи/мл, после АСИТ - 1250 РШ/мл (у больных АР) и 625 РЫи/мл (у больных АБА в сочетании с АР)) и гистамину (пороговые концентрации гистамина до АСИТ - 0,5 мг/мл, после АСИТ - 2 мг/мл (у больных АР) и 1 мг/мл (у больных АБА в сочетании с АР)), к сокращению частоты клинических проявлений поздней фазы аллергической реакции (в 2 раза), к уменьшению времени восстановления носового дыхания после экспозиции аллергена (в 2,4 раза) Степень снижения назальной чувствительности зависит от количества проведенных курсов АСИТ

5 Степень снижения неспецифической и аллерген-специфической назальной гиперчувствительности после проведения АСИТ оказалась в 2 раза выше у больных АР, по сравнению с больными АБА в сочетании с АР, что позволяет рекомендовать начинать лечение АСИТ больным АР как можно раньше, еще до присоединения АБА

6 Проведение АСИТ значительно и достоверно улучшает качество жизни (КЖ) пациентов с атопическими респираторными заболеваниями Так, у больных поллинозом до проведения АСИТ на фоне фармакотерапии общий индекс КЖ составил 1,52±0,11, а после проведения АСИТ - 0,86+0,11 (р<0,001) Пациенты с пыльцевой бронхиальной астмой отмечают более значимое улучшение КЖ (0,83+0,10, Д=0,90), чем пациенты с изолированным риноконъюнктивитом (0,89±0,11, Д=0,53) У больных АР и АБА с бытовой сенсибилизацией до проведения АСИТ общий индекс КЖ на фоне фармакотерапии составил 1,04+0,11, а после проведения АСИТ - 0,52±0,11 (р<0,001)

7 После проведения АСИТ отмечается значительное и достоверное уменьшение прямых затрат, как на медикаменты, так и на медицинские услуги Так, после проведения АСИТ пыльцевыми аллергенами для больных с пыльцевой бронхиальной астмой отмечено сокращение затрат в 5,1 раз, для пациентов с изолированным риноконъюнктивитом - в 6,0 раз, с аллергической крапивницей - в 7,5 раз, а с атопическим дерматитом в - 13,1 раз После проведения АСИТ

бытовыми аллергенами для больных с АБА отмечено сокращение затрат в 2,8 раз, а для пациентов с АР - в 3,5 раза

8 В результате клинико-экономического анализа с помощью методов «затраты/эффективность» и моделирования показано, что несмотря на «видимые» высокие затраты и сложности проведения АСИТ, режим терапии, включающий сочетание АСИТ и медикаментозной терапии при сравнении с проведением только медикаментозной терапии с позиции «эффективность/стоимость/безопасность» в конечном счете оказывается более выгодным

9 АСИТ препаратом «Фосталь» (Франция) больным, страдающим поллинозом, является безопасным и высоко эффективным методом лечения, значительно и достоверно улучшает КЖ, связанное с болезнью, и приводит к сокращению затрат на медикаменты симптоматической и базисной терапии, что сопоставимо с проведением АСИТ препаратом «Берпол» (Россия) и стандартным водно-солевым аллергеном

10 Поскольку корреляционной зависимости между величиной изменения индивидуального уровня специфических 1дЕ и до и после проведения АСИТ и клинической эффективностью терапии выявлено не было, динамическое исследование этих показателей как прогностических маркеров эффективности АСИТ в рутинной клинической практике нецелесообразно

11 Проведение АСИТ включено в ОСТ «Протокол ведения больных Аллергический ринит», что позволит врачам-аллергологам своевременно назначать данный вид лечения, который в итоге приводит к увеличению сохраненных лет качественной жизни пациентов

12 Необходимо распространение ОСТ «Протокол ведения больных Аллергический ринит» среди врачей общей практики, терапевтов, педиатров, оториноларингологов, что позволит на ранних стадиях заболевания направить больного АР к специалисту аллергологу, сократит период диагностики и выбора правильной терапии, а в конечном счете приведет к улучшению качества жизни больных и экономии средств здравоохранения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Михеева Г Н , Курбачева О М , Швец С М , Данилычева И В Специфическая активность грибковых аллергенов в диагностике атопической бронхиальной астмы, осложненной вторичной иммунной недостаточностью Материалы 1 Национальной конференции РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии», 1997, М , ВИНИТИ, с 610

2 Гущин И С , Курбачева О М Аллерген-специфическая иммунотерапия Материалы 4 Съезда иммунологов и аллергологов СНГ Астма, 2001, т 2, №1, с 82

3 Гущин И С, Курбачева О М Аллерген-специфическая иммунотерапия атопической бронхиальной астмы Астма, 2001, т 2, №1,с 69-76

4 Курбачева О М Специфические методы терапии аллергических заболеваний Клиническая аллергология Руководство для врачей Под ред Р М Хаитова М , МЕДпресс-информ, 2002, с 486-500

5 Гущин И С , Курбачева О М Аллерген-специфическая иммунотерапия атопических заболеваний (Пособие для врачей) М , 2002, 32 с

6 Курбачева О М Принципы терапии аллергических заболеваний Consilium medicum, 2002, т 4, №4, с 19 -29

7 Курбачева О М Аллерген-специфическая иммунотерапия - основной метод лечения аллергических заболеваний Материалы итоговой коллегии Минздрава России М , 2003, с 12-17

8 Курбачева О М , Павлова К С Поллиноз диагностика, клиника, лечение Медицинская кафедра, 2003, №2, с 38-45

9 Курбачева О М Применение аллерген-специфической иммунотерапии в лечении атопических заболеваний Лечащий врач, 2003, № 3, с 26-31

10 Курбачева О М , Ильина Н И Современная фармакотерапия поллинозов безопасность и эффективность Consilium Medicum, 2003, т 5, №4, с 226-231

11 Курбачева О М , Ахмедова Е Ю , Гущин И С Применение риноманометрии для оценки провокационных назальных тестов с гистамином Успехи современного естествознания, 2003, Приложение №2, с 3

12 Курбачева О М , Ильина Н В , Лусс Л В Аллергический ринит анализ качества диагностики, рациональности и обоснованности выбора терапии Аллергология, 2003, №3, с 51-54

13 Павлова К С , Курбачева О М , Ильина Н И Новый способ оценки клинической эффективности антигистаминных препаратов при лечении поллиноза Аллергия, астма и клиническая иммунология, 2003, №12, с 3-8

14 Павлова К С , Курбачева О М , Ильина Н И Фармакоэкономический анализ применения антигистаминных препаратов первого и последнего поколения для лечения сезонного аллергического риноконъюнктивита Аллергология, 2004, №1, с 19-22

15 Ильина НИ, Курбачева ОМ, Коровкина ЕС Стандартизация медицинской помощи в аллергологии Аллергология, 2004, №1,с 53-56

16 Ильина Н И, Курбачева О М Современная терапия поллинозов Дни аллергологии и иммунологии в Самаре Самара, 2004, с 40-48

17 Курбачева О М Сезонный аллергический ринит Consilium Provisorum, 2004, №2, с 20-22

18 Курбачева ОМ, Павлова КС, Гущин И С Клинико-экономические аспекты аллерген-специфической имунотерапии больных поллинозом Russian Journal of Immunology 2004, vol 9, suppl 1, p 113

19 Павлова КС, Курбачева ОМ Фармакоэкономический анализ применения антигистаминных препаратов различных поколений для лечения поллиноза Russian Journal of Immunology 2004, vol 9, suppl 1, p 119

20 Курбачева О M Хронический конъюнктивит Лечащий врач, 2004, №3, с 8-11

21 Курбачева О М Аллерген-специфическая иммунотерапия Российский аллергологический журнал, 2004, №2, с 47-54

22 Курбачева О М Новые возможности применения Фликсоназе при аллергическом рините Российский аллергологический журнал, 2004, №2, с 88-89

23 Ильина Н И , Курбачева О М Вакцинопрофилактика аллергии Вакцинация, 2004, №4, с 27-31

24 Ахмедова Е Ю , Курбачева О М , Гущин И С Риноманометрия как способ измерения назальной чувствительности у больных аллергическим ринитом Физиология и патология иммунной системы, 2004, №7, с 3-11

25 Павлова К С , Курбачева О М , Гущин И С Клинико-экономические аспекты аллерген-специфической иммунотерапии больных поллинозом Российский аллергологический журнал, 2004, №3, с 30-35

26 Ильина Н И , Феденко Е С , Курбачева О М Аллергический ринит Пособие для врачей общей практики и фармацевтов Российский аллергологический журнал, 2004, Приложение №3, 20 с

27 Феденко Е С , Сетдикова Н X , Тузлукова Е Б , Курбачева О М Лекарственные средства, применяемые при лечении аллергических заболеваний и иммунопатологических состояний Справочник М , Фармарус принт,2004,240 с

28 Латышева Е А , Курбачева О М Особенности терапевтических подходов при сезонных аллергических заболеваниях Лечащий врач, 2005, №3, с 16-19

29 Павлова К С , Курбачева О М Клинико-экономический анализ терапии поллинозов Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2005, №4, с 4755

30 Коровкина Е С , Курбачева О М , Ильина Н И Стандартные подходы к диагностике и лечению аллергического ринита Российский аллергологический журнал, 2005, №3, с 21-26

31 Курбачева О М Аллерген-специфическая иммунотерапия история и перспективы совершенствования Цитокины и воспаление, 2005, т 4, №3, с 122-127

32 Коровкина Е С , Курбачева О М Протоколы ведения больных в аллергологической практике Аллергология и иммунология в педиатрии, 2005, т 6, приложение 1, с 262

33 Курбачева О М Прошлое и будущее аллерген-специфической иммунотерапии Российский аллергологический журнал, 2005, №4, с 17-24

34 Ахмедова Е Ю , Гущин И С , Курбачева О М Влияние аллерген-специфической иммунотерапии на аллерген-специфическую и неспецифическую тканевую гиперчувствительность у больных аллергическим ринитом и сочетанием аллергического ринита и бронхиальной астмы Российский аллергологический журнал, 2005, №4, с 25-29

35 Гущин И С , Курбачева О М , Павлова К С Экономическая целесообразность аллерген-специфической иммунотерапии Пульмонология, 2005, №5, с 46-52

36 Ахмедова Е Ю , Гущин И С , Курбачева О М Неспецифическая и аллерген-специфическая тканевая гиперчувствительность у больных атопическими респираторными заболеваниями Физиология и патология иммунной системы, 2005, №5, с 7-10

37 Курбачева О М , Павлова К С Оценка клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии при лечении больных атопическими респираторными заболеваниями Физиология и патология иммунной системы,

2005, №5, с 3-6

38 Ильина Н И , Курбачева О М Современная терапия аллергического ринита Справочник поликлинического врача, 2006, №3, с 50-56

39 Курбачева О М Современные представления о первичной профилактике аллергических заболеваний Аллергология и иммунология в педиатрии 2006, №2-3(9), с 19-25

40 Курбачева О М , Ильина Н И Лечение аллергического ринита когда, как и зачем? Российский аллергологический журнал, 2006, №2, с 66-75

41 Павлова К С, Курбачева О М Клинико-экономический анализ терапии больных аллергическим ринитом и атопической бронхиальной астмой с наличием бытовой сенсибилизации Российский аллергологический журнал,

2006, №3, с 22-27

42 Павлова К С , Курбачева О М , Ильина Н И Что такое аллергический ринит и аллергический конъюнктивит' Книга для пациентов Москва, Фармарус-принт, 2006, 42 с

43 Курбачева О М , Павлова К С , Шульженко А Е Безопасность аллерген-специфической иммунотерапии Пульмонология, 2006, №2, с 38-43

44 Курбачева О М Оценка эффективности аллерген-специфической иммунотерапии какие маркеры могут быть использованы? Физиология и патология иммунной системы, 2006, №6, с 3-8

45 Курбачева О М Лечение аллергического ринита с точки зрения доказательной медицины Российский аллергологический журнал, 2006, №5, с 42-51

46 Курбачева О М Сублингвальная аллерген-специфическая иммунотерапия -метод системного лечения атопических заболеваний Российский аллергологический журнал, 2006, №6, с 3-9

47 Курбачева О М Фармакоэкономический анализ аллерген-специфической иммунотерапии Проблемы стандартизации в здравоохранении,2007,№3,с 5-9

48 Курбачева О М Фармакоэкономический анализ некоторых способов лечения атопических заболеваний Ремедиум, 2007, №5, с 23-27

Подписано в печать27 03 07 г Формат60x84/16 Тираж ЮОэкз Заказ№191 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24

Лалсрпннспсннфи'наан имчумлримв пгпамст свое историю с (911 г. ы*лд pan была ислольтовма цтв лечешш сеюаншго аллергического рилпгтв ">нп мстил лотгшш к капрону у прохж'хнпя ибвЛПШШ. Целью ЛС1П1И1 «VLICTT* СИИЖСИПС ЦМПКГеШЮСШ IWIUieUTi к естествен won JKCitaMMiuiM данного uuicpraii - енншфнчеевм (ишхеюи&нншшя Мчан» под таким ними нем мог метод бия предцожеч Soon и fttcnun ш споссй лечеящ ССИНОв лторюм И существовал долгое 4км* [JL I») С кжтжинем сведении о иммунологические нплишш мп ал ЛШН KUUHalb сйсиифичс«о№ (аЛ-Крген-опашфпккоА) ммиуимермнеЯ I Ьаплку пьежпнеч аллерген» доспжа кичунотгичеекк оиосрыомниос поншккнс "устайчлюст* к действию аитнгенв (аллерген!), то в игам было смотрено сходство самой процедуры с влкшшацней, а

ТфШПШ "аллср! енные МиТракШ" нли 'лечебные аллергены" dial «сяошмаиъ мрмии "аллергенные вжвш" СШергмашМ")

Со аремеяи пеплом мпергеи-спеиифнческой гипаеенемвмщпнруюгаеИ ирипии (млсрген-еватфическоМ ныиущпершни - АСИТ) накоплен огроины* опыт « ибопснмнл. когорыс CUU1IU с FgE-oiHCpaiwnltUM машмшн* л-i.icpi пи ССК4ШЫХ it логодичны* ртмнаншипшта, «топической бротналвмой астмы.

Еще 20 ЖГ НИЛ • среде аллергологов всего кирв не 6ш такого уверенного произошедшее в середине SO-х годов прошлого КПЗ. вмвэчаа тшшчссва» формы коргшостсроижх. порос по*опе«ме шткгпыииша црояфпнц шгткйнпригиоамв средств». существенно повысило эффективнее ik медикаментозного печени» фане дечснш м&ШкаЫ£НШ*Н В па КС йрем* Нсинниш исхода*. ■есошифошши с применением подкожной лСМТ, В сит с ттим. АСИТ ш

It Ч £Л11К J МС WTO JHOft KpUlW ^IXplW)

ЛСИТ СШИНОв ИНбКОДНШ, ра1)-МССТ5* При СоблЮЗПШН J1lL4«ltyTW\ Ml JI tie УСЛ04ИП

Фарматтарвла mimnccffln нбмомаиА рэаюлагот в настоящее «рем*

W* mi, стабилизаторы клеток- мишсига игкршн bpcmpam сраыспшшсмЯ кпежт it каж|шш1 мирна, кштиювыс ирошашыис. Pr атшсш, тшшчссюк и опоонс кортчкоетсролли!* лреларста) Сиреыснше ффыдаалопгчесхне сростаа обладают ugnpiuu протиповосшиигтелшии дейсгвпем и rtCutyiittb хОроШиП ссрапсвтическш! тффагт у большинства НСШЖИМ от ппештикипи'кских иркшта атонии

Это вбстолсльстн лили кломиис ля* протиюпостжшнм АСНТ к ( заболеваний При 7ГОЧ утаерадаяся, что l. частые побочные эффекты АСНТ делают Однако, с ojitaft страны, применение фармаколюги'Ксклх препарата IK должна йкиш АСНТ. а с другой стороны. АСТГТ предусматривав яншншпнмн нннниоаыпн и фармакологических срелгге. сели а встс» постулат о необходимости провешена» АСНТ 1ффегтивнос№ фарыагааосичесюП терапии у лонных больных Это следует ш того, 'по АОГТ тем эффективнее, чем раньше она начата. Кроме гаи. как укатано выше. Своевременно нроослопия ACI1T Похвал* ет. во-нервии. предупреди»* перашй белее яепенх форм иболеммы » бакс тяжелые, «, во-втор их. «МЕвает {нлп л*же поппепю устраняет) мпрсбюсп я жарегкпиых npenapatax.

В ]WO-x гол*» прокхя ряд двойных слепи*, шииебмшлратдошж исследования. докячашшх эффективность АСНТ у больных йрОищмтвЯ встлов х kopiMkiKrepotLiOB на фоне АСНТ доказана .ююшпгтелыиа еши [129] Til»* докатан проф|Ы|*ГНч«1.к!1 10

Чффскт ACVfT км a ILMC доСтюНИНа дшпсйков рсыассИН, rax и л предотвращен!

П04ЯЛСНИЯ HOW* ССКСИбшИМЦНИ ИЛИ yi»«1С11И« КЛИ1СМЧССКИХ llpd «ОИеИИ ft j 18б|

Соаершенствовлине лечебных форм аллергенов «ч1рд».«ио. с елкой етормы. i стороны. На (охранение или усиление их иимуногенных шаИсг» Э Повышения лраЖппчсСвоЛ эффективности Л С ИТ it улуноены профайл беюнлакхтш лечебных форм aucprtHDi.

Н России jouytuciiHUMM дм широко» медицинскою паюлыпшш «вляктгеш лечебные формы аллергено* • я аде волно-солеаых тае-гракто* пылыш дереаае». маковых трав, сорных три, ломании* РЫЛИ. ЮещсП рода DemUMpfeajOtdet» шиергокш «1 ItRXWLM

ИЛволлва. В Европе нзн крупнейших фнры-прекшшпшсЙ диагност нчссма м лечебных форы a-iwjn ешшх препцою*. В« фирмы имеют юнхолегаий опыт проапводстна аллергенных (трешрлтов. ■пучением механишоа яе&спиа средста смецнфнх

И етрда Наличие в ареваае росойспм шкрпнегм рамых препарата* лла проведение АСИТ. пополаюяих выбрать удобные и приемлемые дл« ы (АБА) среди как, Апсрппсспй рпктпннтшк, i к мнилвдшк-ги и смерти лмтя» Однако, как любаа чроничкка* ВЯШНГЩ. кмиир к утвкевению ибалеввнжа синпмы спннлея более выр**еннычн. j астма, расширяется cnetrrp сенсибилитлцни, а шни У чагпа больных АБА с асгощ течением ti> временем 01мечапеа умпмин частоты и шрхисиноли приступи улучим. что требует шмеиенна важней краник и на ничем ш схемшшк I КС. Следует к t переврестноН пипкавИ непереносимостью могут теки Кваняс • облаем ниш. шеи и шргани. ашфнааиячйешй шок и лр > после употребления ■ пищу определенных продуктов не тодыда а сею» ныдеиня и

Ilniciicinu с ЛБА, нояштрсипфутаоА бахнспай тсринкЛ, иди твжел&1м ic-ichiicm гхм.иниЛа. сспроаоялАшЬжМсв ишингииК бронхиальной летней н'или <ггск*чи КИЧИкс, мужаются и псллиищм и ешашмнзирмшяж етщпмры, i также п окшлин тжт медицинских уедут. ш внутривенные или виупншшпепние тшпиц лекарственных cpc.tcrn Все тг» приводит п конечной счете к увеличению првмых шрлт с (в течение 2 пел) П] мгань людей, hiwmi нарушение ичпнпши способности к обучал», * также офамичн*мот профеееионадаиук» .клельлостъ улучшению качества жзгани сшпесита. В го же арена нсадепхлиа терм lipniapituMn с njpie.cHiiu.4ii иобочнымл эффектами (такими вас сслдтишшм. карлжяокеичеежнй it лр |. может кпись на общее состой не, п. еесивппвснно. ухудшать качество wwii баянпго [ I S3.22S]

КОИИСТШЛ надномическов реформы а здравоохранении. проводимой * Ркай a

Финансирование кжрымп twiueo часть расход», онлачк прогривш. лочешв льготных кмегорк! населенна и частично шнршаынммкжчшш обеспечение нсаашкпп учреждений, л расценки ФОМС ие соотстаяуюг рсиыаш 1»трлви I) сложи вшеПс» ситуации в Т'счснн большую долю laijui ив лечение гакнх лаболеваниП как ДГ и АБА пациенты оплачивают щ своих собственных средств

1 In ли А уровень обращаемости больных АР ив ранних стадивх таболеввкна, тптн диагнистнва аллергически* inVictoii им. оршада к юыу. чго многие naiaicinu длительное иремя миммаютеа еаммечеиии, км: мраиило включившим чрезмерное ie дснмгеспага и яггигнепшимвд пренлрлои перки о ппиияпи С учетом pajMfTia новых медицинских теяиодогн! и тмыскня нома шикает необходимость обссасчиваюшсго наиболее роулыитное и а то же время сраванп

I Пр*1ме1кика риигаио методов терапии больньп абглеваинямн с учетом веет затрат ни Кчшкс i

ЦЕЛЬЮ настоящей работ пилось сравнительное

ЗАДАЧИ НСС.1 ЕДОВАННЯ

1 Оиеишь эффектность и баоокиостъ АСИТ рашпвни метшими * ДЛЖрПГ

2 Оиапгтъ азнллне АСИТ ш

S ПрОМСП СрМИШСЗДНЫИ пишимипоылванй шидю муж режимов терши и вольны*, стрмакнднх полнчнпыя пболемшиыя проведите тодию мединшагтадной терапии и проведение АСИТ в сочсгмши е

11ривссти сравиисслымЛ aiu.nu (ффсггиниостн и бсэшшаюспа А СЮ у

7 Рироботь Mpimumifl жжухеит чЛрсчитм ведении башлык

АлвергцческнЛ рнит», ощгвсгствуwonifl требомюим. щлммшы в ОСТ " Протоколы ведения больны* Об мне положатJ Ж 91500.09. ООО М 999 и апробировать разработанный документ в

НАУЧНАЯ НОВИЗНА летнего ннпчеекмо natf,плагин*

Впервые проведен анализ вохможных аршин, влияющих ив ратвнлге d реакций во время про веления АСНТ различными лечебными аллергенами млерлпкин рчиоиеньюикппчтхч п пошпкпй брокшлымА вегмой Впервые доказана экономически выгода проведения АСНТ у страдающих аллергическими респиратор и чин заболеваниями, ло сравнению С я АСНТ и* нееяешафичесвЫ) и аялерген-сиейнфичееноИ тклнсаоП чувстггелык слюилов носв у больных только At* и больны» АБА * еочентин с АР р более «пряженное снижение иеепечифичесиЛ » н) чувствительности после проведения АСНТ на ранння iccKoro процесса (у больных только АР но сравнснкю с Я АЬА в сочетании С АР). Впервые домин» прям ыздевмоеть степени вырвжешюстн онлииш курсов АС1ТТ

Впервые покатано отсутствие прамоИ корредвпипиноИ ь »ффс КГ И BH 0CT1I ICpUlltll ОТ величины ШЫСНСИВ* |(||ЛНи1луиЫ1СИ I) уровня специфичен* их l(t и liiG до и после проклеит АСИТ

Впервые рвцмботан ишучио обоснованный нормальный жкумагг. регламентирующий необходимые диагностические, лечебные (включи АСИТ) п организационние мероприятия при аллергическом рините, оАобщпккинй современные тання ш> данной патологии и поэво.тсюшнм я короткий срак ябмшиям; доступный к применении» в Посели

П РАКТНЧЕСКЛЯ ЗНАЧИМОСТЬ Гвзработаяш и применены Анкета для ооепки клинической эффективности АСНТ у болышх поллкиотом н Анкета для снКИкк клиническом эффективности АСНТ у больимх атоническими ронтирлториьгмн ыЛмеванквми с ровыикнноП чувствительностью к бытовым млергечвм Анкеты имеют большую чувств!ri ел u iосп. для количественном оценки эффективности терлппн по Срйяиени» с методами, применяемыми ранге

Двоила илиciiмости эффектное™ АГНТ от количеств» проведенных курсов терапии члкенчжпыем эффективность терапии мажет бить достигнута при приведший ие менее 3 ивсрикинмх курсов АСИТ

Обосипка пео&цояимиеп. проклеим» АС1ГГ iu ранних «жалах и&меипи» Обоснован» необходимость прождеми» повторны* профидмтичодоя курсов АСИТ черет 6-7 лет да» лостпжеки» продл.т«ителмюго *ффе*т» терапии Джанни. что АСИТ чрнво.тнт к снижению кеспеиифмческой II аллсресн-специфической тканевой чувствительности у больных АР и больных АБА ■ сочетании С АР

Проведем анализ возможных причин, влнюощнл на ра мп и с побели чл реаамнн во врем» прпвелеяи* АСИТ, и ллны ре*о«енллиш| по м* профнпактнне Докаыло, но АСИТ npciupirim «Фостипь* у больных тмпииоюч С

Вьтючеяис АСИТ в ОСТ «Прмовмл асдени» больных Адлсргачвский ринит» flWMMHT проводить АСИТ болыисчу числу больных ка ранних иапп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПроидаишЙ ретроспективный *налн ■ историй болеит шшкнпм с атоническими 4р*тернычн мбожванкями псмил. что те рсдаим исключением. ибодевани*. болшых поданпотам со временем отметили yxy.ruieiui тс обссисчя|вала полного контроля над симптомами таболсвання, 32,4% наинеито* в среднем черст 9,82 t 2,71 пет отметали появление пив симптомов как кашель или удушье. 25.6s пвниеитвч. пенило нмеящич лишь симгпоиы ркнокоиыоиктивнтл, п последующем был яы ставлен диагнот пылвчевой брснсеиадвяюй астмы, л 1,г>34 -аллергической сршишшш Наиболее часто в иачалс вьолепаши продолжительность отмечено расширение спектр* причинных аллергенов. * в святи е тпш и увеличение продолжительности период* обострения гооддииоэя Так. 41,3% обратившихся паиисп гов черс) 9.04 t 3.25 лет отметили увеличение продолаттслыЮСтн период» обострения заболевания в среднем на 2.0910,'» мое. у 24,7% больных это было мшдермыьным аллергенам, что привело к круглогодичному характеру течения

47,0% пациентов <351 ч

Одной ш особенностей битового АР является то, что • отсутствии четко провоцирующего фактора (гакото как массивный контакт с домашней и со временем мштяруепИ к шш и ие воспринимает их как аипснМ серьезного лечебного средства испо.тьтуюг сосудосуживающие капли Частое бссахигтрольиое

67,4% больных со временем (я среднем черет 8.9 ± 2,6 пет) отмстили прсгрссснруюшее ухудшение течения таболеваппя qlt 28.7% больных АР через S,7 1 2,6 ш : кашель II удушье, К 24,8% днаНют Бронхиальная Клх»

Отмечается нпгоее обращение шннеито* с АР к аллергологу (епуетв 9.9 к 3,1 лет ОГ дебют» заболевания) Некоторые иытеиты <10%) длительное арена иабзюлаянсь у ЛОР-врача, по поводу сопутствующей патологии (аденоидит, иеврнжвеяюе посован перегородки, хронический raAuopirr), получали неадекватную терагппо Таалсм пациентам нередко проволлтеа Хирургическое лечение {адеиотомиа. рнисссшопластнка, конлотомня. пунктнровамие веркиечелюсгиых пазу»), бшжыы с продотированными формами 1"КС Оипроснаном). не вривомшее к желаемому результату или имеющее кратковременный эффект Как правило, пациенты обращались а аллергологу Н» поздней стадии заболевания, когда утвжелвлись сиштгомы АР i

Часть болами* (52.3%) с иё.хионо легким течением АБА и жшдемнини обострениями со временем (в среднем через 8.7 1 2,6 лет) отметили нарастание частоты и выраженности приступов удушья, одышки н кашля, что требовало усиленна снмптимхпгчесхой и базисной терапии и перезола с приема крамоиов на топические ГКС а в исКпСрых случая* стлшкисарното лечения и введения снсссмиык ГКС.

Некоторые пациенты длительное время наблюдались у педиатров н терапевтов без направления к влвергапогу и получал» только челикаменготую терапию Даже при своевременном обращении пвциагп» к аллергологу и выявлении сенсийищплцин на раиии* стадиях АСНТ проводилась лишь а 16.7% случаев. проявлениями) в сочетании с АР мам внимания обращали направились к ьмерголйгу в лерну» очередь по повалу основного заболевания t зффективиостм АСНТ автором были составлены две scapft эффективности АСНТ при лечении больны* I аллергенами (см приложение 5), вторая дли оценки клинической лг АСНТ при лечении больми* бытовыми влдСргемвнн <см приложение 6) Г1о результатам опроса больны* с помощью нешттьюяання разработанных анкет был устаиомен высокий процент эффективности АСНТ Д.*» наинеиюв. страдающих пазлнмпюн эффективность терапии, составила 69,95*4.27%. црнчгм для бальных с ПК (п-78) эффективность била выше (73,0в±3.*)8%>. чем лая паинентов с пыльцевой ЬА (п-«) <64,41*4,56%. [КО,У болыпа. придающих атоническими реезтраюрпыми заболеваниями с бытовой ссисмбчлн мшкй. эффективность АСНТ была несколько ниже базисной, tax и снзигпиаатичсекой терапии Некоторые пациенты с нвллниоюм после проведения АСНТ отмечали уменьшение рсапшй перекрестно псосрсяйснмкп Более высокий иропатт зффективиоети отмечался у больных с ти формами заболевание и коротким анамнезом Имелась TCWKHUH К повышению эффективности АСНТ при увеличении количества проводница курсов АСИТ

Положитс-иный эффект АСНТ сохраняется а течение iiccko/svxhx лет Продолжительность ремиссии после проведении АСИТ была от 3 до 20 лет It а Среднем составил* 7.61*2.10 лет По сравнению с естественным течением иболеваивя. процентное соопюшенне пандектов, счыстивпзнх утяжеление нроавленнй заболевания ндн про веден на АСИТ быаа ншчитсаьио ниже

Причинами ни та Oil эффективности АСИТ у некоторых больных может быть малое количество проведенных курсов АСИТ. наличие иных факторов, обуславливающих л поддерживающих течение основного заболевания и качество лечебного аллерген»

Суммярув выше сказанное, можно отметить высокую эффективность AClfT. ссксА формы и от количества проведенных курсов терапии в 3 5 курсов АСНТ (кс

М конкретном случае} в среднем через 6-7 Д| можно рекомендовать проведение повторных лрофнштпеекш курсов AC1IT

Также полученные данные позволяют сделать вывод о том. что проведение АСИТ больным, страдающим поллииозом, зшцггельно и достоверно улучпвет КЖ, сватанное с болезнью Лучшие ретупьтвты были Полунины у больных с легкими формами заболевания и непродолжительным анвмнетом. т.е. иа иа'альиых стадиях болсшн Дня достнжеппх лучшего резулыата рекомендуется проведение не менее трех последовательных курсов АСНТ

Отчечепя болывм степень снижения яллерген-соеиифнческий назальной гпперрсактнвноста а завнсимости от количества проведенных курсов АСНТ Так» после одного курса АСИТ средика пороговая конца гтраци» аллерген» составила 868,1 PNLVwa. после двух курсов - 5481 PNC мл. а после трех и более курсов IOOS3 РМС'мл (р- 0,01)

Использованию"! в роботе вариант воспронтведениа ировоккииоиных проб на сивието* носа иитраназальной виндикацией гнетами!» или аллергена у больных АР или у папистов с АР в сочетании с АБА легкой степени тяжести не сопровождается заыетноН реахииеП со стропы бронхо-легочного аппарата, что Подтверждалось отсутствием бронхиальной приходи чести Тем самым ли сведенца обосНОВЫВааот ВОЗМОЖНОСТЬ ИСИОвЬНЖаИн* данного варилиза провокационной Пробы С рнивчаиочетричеекой оценкой результате* а качестве объективного неиниизвиого и безопасного истом количественно*! аарапсристня проводимого лечение и АСНТ, в

При I подтверждено эффевтзевпое терапевтическое действие АОГГ у (хзльных, как АР, так и АР в сочетании с АБА Причем, зто действие ззраввлнлссь не талька угнетением сгепаш ответной реакции слизистой носа на аллерген, но и умеиьикинем времени восстановлении носового дьсхвниа папнентов обеих подгрупп Кроме того, покатано, что нсполиоваиный ■с действие АСНТ не только на

АСНТ приводит к торможению не только аллерееи-снецифичеекой реакции, но и к иглнатору аллергии гнстзшниу Эгн результаты принципиально подтверждают данззые о той, что АОГГ распространяет свое действие не только зиз

Существен] 1ын дополнением этого положении авлаяэтеа следузошие полученные нами данные Овазалось. что АСНТ в большей степени гормон»! 31еспецифическу10 гигкрреакт нваихчь. оцениваемую реакцией на гиетамнм. у ботьных АР. чей у больных, у которых атонический системный процесс провал acre* сочетанием АР и АБА при велел них выше материалов видно, чзо с увеличением числа курсов АСНТ вОТрвстает не только лечебна! эффективность АСНТ и угнетение спровоцированной агькргеном ианльнов аллергической реакции. но и торможение тканевой реакции, вышиной и иитраилшыкм) аппликацией гистамизя.

Тем самым все эти сведении ввллютса аргумезгтом в польту более раннего проведение АСНТ на азанах. на которых в аллергическик процесс не вовлечены сше новые ткани-нншеззи Кроме того, представленный материал назаоззает считать, что дей стана АСНТ, и. соответстветю, фармакологическое усиление ЭТОГО мена I illl lit! I £ I ^ U

Ml

Mr!

Hi

HI III e 5 1 1 I § I \ l X 1 ; i 1 I I н 3 a

9 I

It • ti (i;>[

5E!i s в а в I

ИГ ! . i 11 !

Ai Hi i ! i

Мин \ 111 i 11 i s i I

Ш 1(1 г щ = hi

Hi и iiii b

4: if

При проведении АСНТ цидьиеиыии аллергенами рцсж ряаитня пведении лшы ршюА 300 - DO PNU. И уменьшается При Проведении повторных кур»* АСНТ.

При проведении АСИТ бытовыми аллергенами у некоторых лнияскгов paunrrue системны* реакций отменялось к* начальных дода апяергена- Км правею, тп> были багнсноИ терапии При со щи доты кале счспа и наблюдалось * диапаюне лот от до S00 РМ". что соответствовало рамедснмю аллергена tO! 0.4 -101 0.5 мл аллергеном (домашняя пиль), на премм проведения АСИТ больным с бытовой сснснбилнзациеП необходимо усиливать бименую терапию У больных с бытовой енкибннмцнй прием антипястаминиых препаратов во арена проведения АСИТ иных реакций

В целом, АСИТ ввидно-солсвыми экстрактами пыльцевых и бытовых а необходимо ппателыю о

• для проведения АСИГ и нрогпвоиокамкня • нязом конкретном случае ш АСИТ в (врачами аллергологами», нм< AatTai на. возможного риска развития побочных м мероприятий по про^млаклмс осложнения После проведения АСНТ отмечмось значительное и достоверное уменьшение та фат как ИЛ медигамекти, так и иа мелнпиисние услуги Имелась ТОШНПЖЯ К белый*) яыраженнио н сокращения -затрат в зависимости от большего числа проведенных курсов АСНТ

Учитывая то. что после проведения АСНТ гости а.ипаниИ, улучшилось КЖ, я состояние трудоспособности, I болыннптм листам ■ сити с временной нег^удосшхоб! сшпеитi ipfi юHLWTOIUtMriI Труд* Пз>за атсугс

Проведенный сравнительный пили ЛСНТ пролонгированными формами аллергенов («Фоспт» it ■Есрпи») п коммерческим водио-еопевым яеетраггоы михст

МС*ду ИМКЦВШН Пролонгированных a.ucpi СНОВ. СТОИМОСТЬ АОТГ различными препаратами и доступность дм каждого пааненга гморат о сохраивюшеПе* «туальности РОДШКОЛСВЫХ пкстригтов аллергенов при необходимости ускоренной АСНТ

Нааих АСНТ. i

Ваночнмс ЛСИТ а «Протоахш ведена б» пропшпь ЛСНТ болыкчу числу больных m раню ухудшение течеиих заболевание и pauimte бронхиальной ас

ЛЮНИЧгСИиг рсспирагорные заболевании вжляютсв хроническая патологией и нмеют тиснимо к прогрессируй наем) утандсияю характера to ирсмехкч. IIouimc обрвшение ианиеитов к а.ъиергжлогу и пиииее иачл.иа ялеквамгой терапии прннозш к расширению спектра сеиснбн.зншши, вовлечению в системный алпер* ичгскнН пронкс других opi аыопчншгнгН и. в конечное* счете, и чиелнчепию затрат па терапию. Проведение АСИТ Па ранних палиях заболевании хюжст Hon.limn- на естественный iiyilr развитии би згзии и прг.пивратie, процесс каскадных реакций При еовшишш протокола ACIIT ыоялеа бемпаеныи и высоко зффемтивным чето.юм терапии, приводит к улучшению качества книги пациента и учнихлиению игра >' на лече-нне.

6 Проведение АСИТ значительно и достоверно улучшает качество житии <КЖ1 пациентов с хсоспгчОсяиня респираторными заболеваниями Так. у больных подлини дом ло проведения АСИТ на фоне фармакотерапии евший индекс КЖ составил I.52±tUI. а после проведения АСИТ - O.SfrtO.I I (р<0,001), Плпнситы с пыльцевой бронхиальном астмой итмечлют более иачимое удушение КЖ (0,8310,10. Д-0.(Ю), чей пациенты с зпмираваникч рииокоиьюНхтнянтом fO.S5ilO.il. Д-OJJ). У больных АР н БА с битовой с проведения АСИТ обеим ft индекс КЖ на фоне фармакотерапии составил 1,04*0,11.а ноеле проведения АСИТ -0,52*0.11 (р<0,001) 7 Нос,1с проведения АСНТ отмечается типами п достоверное уменьшение прямых затрат, как па медняаыягти, так и на медицинские услуги Так, после проведения АСИТ i бронхиальной астмой изолированным рипокоиыонкгнвнтой - в 6.0 раз. с аллергической крмшвнннен - ■ 7.5 рп. а с атоническим дерматитом в - 13.1 раз После проведения АСНТ битпвими а-тлергенвмн для больных с АЬА отмечено сокращение аатрат a 2,8 ря. а для пациентов с РК • я 3,5 раза.

•<за граты'эффективность» и моделирования покатано, что иеемотр» на ■видимые» аькокме затраты ц сложности проведения АСИТ. режим TcpaitHH, е АС1ГГ и медикаментозной терапии при сравнении с

АСНТ препаратом «Фостш» явдлетса безопасным н высоко эффективным методам печения, значительно и достоверно улучшает КЖ, сжсзвниос с болезнью, и приводит к сокращению затрат ив медикаменты снмптомлпсчсскон и базисной терапии, 'по АСИТ Препаратом ■■Ьсриол- (Россия) и

О Поскольку ворредвдионной зявиезииости между величиной ишнгеяни индивидуального уровня специфических IgE и IgCr до и после проведете АСНТ н клитпкекой и|)фектишюстыо тершши выявлено не было, динамическое исследование зтнх показателей кал прогностических маркеров эффективности АСИТ ■ рутинной вдииическоП практике нецелесообразно

11. Проведение ЛСИТ ввдпочеио в иорчагивний .шмумсНт «ПрОНОШ веделиа больных Аллергический piuniD», чю иивадш ■рвчш-ииерпмкпм СВОСВречеИПО НМНВЧИ* данный ВИД лечеши. который в итоге прквалэгт к увеличении» сохраненных лет качественной взпни пщиелтов

12. Необходимо распространение Лротовйла кгдениа бальных Aitrcpiичссжий ришт* среди врачей oOtucft Практики, гервютмж, педиатра», оториноларингологов. что по моли* ив ранних стадиях мбшкнния поправить бального АР к ашщвмету аллергологу, секрвпгт период диагностики и выбора правильной термин, а в авпечном счете приведет к улучшению качеств» киши больных и экономии средств иравоохрвнеина