Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинические особенности, состояние витаминного статуса и лечение больных приобретенными ладонно-подошвенными кератодермиями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

БАХЛЫКОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, СОСТОЯНИЕ ВИТАМИННОГО СТАТУСА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИОБРЕТЕННЫМИ ЛАДОННО-ПОДОШВЕННЫМИ КЕРАТОДЕРМИЯМИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Сургутском государственном университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор: Русак Юрий Эдуардович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор: Позднякова Ольга Николаевна

Доктор медицинских наук, профессор: Пестерев Петр Николаевич

Ведущее учреждение:

Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится 4 июня 2004г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета К 208.062.03 в Новосибирской Государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан -г » апреля 2004г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской Государственной медицинской академии МЗ РФ.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

Решетникова Т.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Ладонно-подошвенные кератодермии (ЛПК) — включают большое число заболеваний, характеризующихся утолщением рогового слоя эпидермиса различной степени вследствие его избыточного образования или задержки отторжения роговых чешуек (Скрипкин Ю.К., Беребейн Б.АЛ996).

Систематика ладонно-подошвенных кератодермии недостаточно четко разработана, и общепринятой классификации, отражающей этиопатогенетические, клинико-морфологические особенности ЛПК не существует. ЛПК могут быть изолированными или являться частью синдромов, характерных для других дерматологических заболеваний. ЛПК в виде изолированного поражения кожи ладоней и подошв встречаются в виде наследственных и приобретенных форм.

Исследованию наследственных ладонно-подошвенных кератодермии посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов (Суворова К.Н., Антоньев А.А., 1977; Потоцкий И.И., 1977; Студницин А.А., Беренбейн БА., 1983; Куклин В.Т., Альбанова В. И. 1992; Мордовцев В.Н., 1995; Кряжева С.С., 1996; Coleman C.M.et al.,1999; Donofrio P. et al., 1984; I.Yamamoto A. et al., 1998; Ghislain P.D. et al., 2000). Приобретенные же ла-донно-подошвенные кератодермии остаются недостаточно изученными. В доступной литературе имеется описание лишь нескольких нозологических форм, которые можно включить в группу приобретенных ЛПК (Бухарина Е.В., 1985; Каламкарян А.А. и соавт., 1989; Сонин Д.Б., 1993; Альбанова В.И., 2002; Deschamps P, 1986).

Однако в ходе изучения данного вопроса выяснилось, что в практике врача дерматовенеролога довольно часто имеет место обращение пациентов с приобретенными формами ЛПК и рассмотрение их в плане дифференциальной диагностики представляет собой довольно сложную задачу. По данным Шеклакова Н.Д., Рукавишниковой В.М. (1971) у 1/3 больных они ошибочно рассматриваются как микотические.

Этиология и патогенез ладонно-подошвенных кератодермии окончательно не установлены. Малоизученным остается вопрос влияния на развитие данной патологии нарушений витаминного обмена. В доступной литературе мы не обнаружили работ, посвященных изучению содержания различных групп витаминов при ЛПК. В связи с недостаточной изученностью вопросов патогенеза, сложной задачей является и терапия ЛПК,

Выяснение патогенетической связи нарушений витаминного обмена и возникновения ладонно-подошвенных кератодермии, сложности терапии делают актуальной разработку данной темы и определяют направления для настоящего исследования.

Цель исследования: разработка клинических дифференциально-диагностических критериев приобретенных ладонно-подошвенных кератодермии, изучение роли витаминов в их развитии, оценка эффективности лечения.

1 мг нишпйикНМ I

3 РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

СПтрМрг ¿-¿С

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности приобретенных, наследственных, симптоматических ладонно-подошвенных кератодермий.

2. Определить клинические дифференциально-диагностические критерии приобретенных ладонно-подошвенных кератодермий.

3. Изучить содержание витаминов (А, Е, С, В2, В6, РР) у пациентов с симптоматическими, приобретенными ладонно-подошвенными кера-тодермиями.

4. Изучить частоту обнаружения патогенных грибов при приобретенных ладонно-подошвенных кератодермиях.

5. Разработать схемы эффективного лечения приобретенных ладонно-подо-швенных кератодермий.

* * * -

Научная новизна исследования

1. Доказано, что выявленные клинико-диагностические критерии ладон-но-подошвенных кератодермий (начало заболевания во взрослом возрасте, отсутствие наследственности по данному заболеванию, клинические проявления в виде участков повышенного ороговения на коже ладоней и подошв, отсутствие профессиональных вредностей по роду занятий пациентов, сопутствующих кожных заболеваний, эффекта от противогрибковой терапии даже при обнаружении дерматофитов, полигиповитаминоз по витаминам С, А, Е, В6, РР) позволяют проводить дифференциальную диагностику с другими формами ладонно-подошвенных кератодермий.

2. Впервые были изучены показатели содержания витаминов у больных различными формами ладонно-подошвенных кератодермий, на основании которых выявлен полигиповитаминоз по витаминам С, А, Е, В6, РР.

3. Показана роль микотической инфекции в течении ладонно-подошвен-ных кератодермий, способствующая развитию вторичных осложнений основного заболевания.

4. Впервые установлено, что комплексное лечение, включающее витаминные препараты, ПУВА-терапию и наружное лечение, позволяет получить устойчивый терапевтический результат с более продолжительной ремиссией, превышающей таковую при использовании других методов.

* * *

Практическая значимость диссертации Определены клинические особенности течения приобретенных ладонно-подошвенных кератодермий.

Разработаны эффективные методы лечения, включающие комплекс витаминов (аевит; аскорутин; эссенциале Н; цинктерал), локальную ПУВА-терапию и наружное лечение (мазь «Радевит», 3-5% салициловая мазь, мази с ГКС — элоком, целестодерм, дипросалик).

Разработана рабочая классификация ладонно-подошвенных кератодер-мий, предлагающая подразделять их на наследственные, симптоматические и приобретенные.

Рекомендовано обследование всех пациентов ладонно-подошвенными кератодермиями на патогенные грибы с целью дифференциальной диагностики и раннего выявления вторичных осложнений.

* * *

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические особенности приобретенных ладонно-подошвенных кера-тодермий позволяют выделять эти заболевания в самостоятельную нозологическую группу.

2. Приобретенные ладонно-подошвенные кератодермии развиваются на фоне полигиповитаминоза.

3. Клинико-лабораторные критерии диагностики приобретенных ладонно-подошвенных кератодермии позволяют проводить дифференциальную диагностику данного заболевания с другими формами.

4. Эффективная терапия приобретенных ладонно-подошвенных кератодермии должна включать назначение витаминов — С, А, Е, В6, РР, а также локальную ПУВА-терапию и наружное лечение.

5. Патогенные грибы способны осложнять течение ладонно-подошвенных кератодермии.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования введены в практику работы Сургутского городского клинического кожно-венерологического диспансера, Курганского областного кожно-вене-рологического диспансера, в учебный процесс медицинского факультета Сургутского государственного университета в курсе дерматовенерологии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях «Наука и образование ХМАО - 21 веку» (Сургут, 2000) и «Северный регион: Экономика и социокультурная динамика» (Сургут, 2000), «Научная молодежь - 21 веку» (Сургут, 2001), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), научной конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002).

Публикации; по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем диссертации; Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста, содержит 20 рисунков, 5 таблиц. Состоит из введения, 3-х глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 157 отечественных и 118 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследований. Для решения поставленных задач под наблюдением и обследованием находилось 160 пациентов ладонно-подошвен-ными кератодермиями, проживающих в г. Сургуте и Сургутском районе, обратившихся по поводу различных высыпаний на коже ладоней и стоп в Сургутский городской клинический кожно-венерологический диспансер за период 1999-2003 гг.

Больные с явлениями ладонно-подошвенной кератодермии включали 160 пациентов - 65 (40,6%) мужчин и 95 (59,4%) женщин, в возрасте от 7 до 71 года. Обследование и лечение больных проводилось на базе Сургутского городского клинического кожно-венерологического диспансера и в «Лаборатории витаминов и микроэлементов» Сургутского государственного университета в течение 4-х лет (1999-2003 гг.).

Под наблюдением находились пациенты с преимущественной локализацией кожного процесса в области ладоней и подошв. Распределение больных в зависимости от клинической формы заболевания представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов ЛПК по формам (п=160).

Виды ЛПК Форма ЛПК Количество Процентное

пациентов соотношение

Наследств. ЛПК Кератодермия Мелела 1 0,6

(НЛП К) Кератодермия Унны-Тоста 1 0,6

<ч=9) Кератодермня Папийона-Л ефе вра 7 4,4

Симптом. ЛПК Ихтиоз 1 0,6

(СЛПК) Псориаз ладонно-подошвенный 17 10,7

(п-31) Тилотическая экзема 9 5,62

Красный плоский лишай 4 2,5

Приобрет. ЛПК Кератодермия Хакслсаузена 40 25

(ПЛПК) Приобретенные ЛПК 80 50

(п=120)

В представленной таблице показано, что подавляющее большинство пациентов относится к группе приобретенных ладонно-подошвенных кератодермии (50%). Если отнести климактерическую кератодермию в группу приобретенных ЛПК, то процентное соотношение увеличится и составит 75% от числа находившихся под наблюдением.

В целом, при приобретенных ладонно-подошвенных кератодермиях возрастные группы от 7 до 13 лет включали 17 (14,1%) пациентов; 14—20 лет — 21 (17,5%) пациент; 21-40 лет - 23 (19,2%) пациента; 41-50 лет - 29 (24,1%) пациентов; 51 год и более — 30 (25%) пациентов. Лица старше 14 лет составили 85,8%. Полученные данные представлены на рис.1.

7-13 лет 14-20 лет

21-40 лет 41-50 лет 51 год и более

Рис. 1. Возрастные группы пациентов приобретенными ладонно-подошвенншш кератодермиями в процентном соотношении (п—120).

Среди наблюдаемых больных в группе приобретенных ЛПК наблюдалось равное соотношение между мужчинами и женщинами — 39 (49%) и 41 (51%) соответственно. В группе же пациентов кератодермией Хакстхаузена в подавляющем большинстве преобладали лица женского пола — 38 (95%). В группе приобретенных ЛПК большинство пациентов мужского пола находились в возрасте от 14 до 20 лет — 12 (30,8%) пациентов, женщин от 21 до 40 лет — 16 (39,0%) пациентов.

По профессиональной принадлежности пациенты в группе приобретенных ЛПК составили среди служащих 34 (28,3%) человека; в категории рабочих - 31 (25,8%); учащиеся и студенты - 35 (29,1%); пенсионеры - 15 (12,5%); и неработающие — 5 (4,2%) человек. Соотношения представлены на рис. 2.

□ Учащиеся, студенты

□ Рабочие Служащие

. Пенсионеры

□ Неработающие

Рис.2. Распределение пациентов приобретенными ладонно-подошвенными кератодермиями по профессиональной принадлежности в процентном соотношении (п=120).

Обследование пациентов проводилось при общеклиническом и дерматологическом осмотрах, с тщательным сбором анамнеза. Учитывались возраст, профессия, должность пациентов, сопутствующие и перенесенные заболевания, указание на наследственность, длительность заболевания и пребывания на Севере. У больных определялись характер течения заболевания, периоды обострений в зависимости от сезона года, локализация процесса, наличие

25%

14,1%

24,1%

О □

17,5%

19,2%

изменений ногтей, патологии зубов и период онта, у женщин выяснялся гинекологический анамнез. Оценивался дерматологический статус по характеру кожных высыпаний, выяснялись субъективные ощущения пациентов, а также лечение, проводимое ранее.

С целью выяснения связи и роли между состоянием витаминного обмена и возникновением и формированием ЛПК было проведено обследование на содержание витаминов разных групп. Пациенты симптоматическими и приобретенными ладонно-подошвенными кератодермиями обследовались на содержание в сыворотке крови и моче витаминов А, Е, С, В2, В6, PR Группа сравнения представляла собой практически здоровых людей, без сопутствующей соматической и дерматологической патологии, и состояла из 28 (45,9%) мужчин и 33 (54,1%) женщин в возрасте от 19 до 47 лет.

В ходе исследования пациенты были разделены на следующие группы:

1. Пациенты симптоматическими ладонно-подошвенными кератодермиями, где проявления кератоза ладоней и подошв являются синдромом основного кожного заболевания (псориаз, тилотическая экзема, красный плоский лишай и пр.). Количество обследованных в группе до и после лечения — 19 человек.

2. Пациенты приобретенными ладонно-подошвенными кератодермиями, где

явления кератоза ладоней и подошв являются единственным симптомом заболевания, проявляющегося в течение жизни. Пациенты были обследованы до и после лечения. Количество обследованных в группе — 63 человека.

3. Контрольная группа пациентов, состоящая из практически здоровыхлиц, без дерматологических заболеваний. Количество обследованных в группе — 61 человек.

Методики определения концентрации различных групп витаминов в крови и моче:

— Витамин А и Е: флуориметрический метод определения ретинола и токоферола в сыворотке крови. Метод основан на определении флуоресценции ретинола и альфа-токоферола в гексановом экстракте сыворотки, предварительно подвергнутой воздействию воды и этанола (Волгарев М.Н., 1987; Hansen L.G., Warwick W. J., 1966). Использовался анализатор жидкости «ФЛЮОРАТ-02-АБЛФ» с применением соответствующих светофильтров А-1 и E-L

— Витамин С: определение содержания в плазме крови по методу Фармера и Эйбт (Farmer C.J., Abt A.F., 1936). Метод определения витамина С основан на редуцирующей способности этого витамина. При его определении используют окислительно-восстановительную реакцию между аскорбиновой кислотой и 2,6-дихлорфенолиндофенолом (реактив Тильманса) в кислой среде. Определение концентрации в моче по методу Тильманса проводится по тому же титровальному методу что и при определении витамина С в крови (Волгарев М.Н., 1987; Tillmans J., Hirsch P. et al., 1928).

— Витамин В2: определение концентрации рибофлавина в моче. Метод основан на способности раствора рибофлавина давать в ультрафиолетовых

лучах яркую желто-зеленую флуоресценцию, интенсивность которой прямо пропорциональна концентрации рибофлавина (Покровский А.А., 1969).

— Витамин В6: определение 4-пиридоксиловой кислоты (4-ПК) в моче флуоресцентным методом. При нагревании в кислой среде 4-пиридоксиловая кислота превращается в лактонную форму, флуоресцирующую в щелочной среде. Интенсивность флуоресценции пропорциональна концентрации (Покровский АА., 1969; Волгарев М.Н., 1987).

— Витамин РР: определение никотинамид обеспеченности по экскреции с мочой N-MHA (метилникотинамида) флуориметрическим методом (Волга-рев М.Н., 1987; Huff J.W., Perlzweig WA.,1947).

Все пациенты, находившиеся под наблюдением, были обследованы на патогенные грибы методами микроскопии нативного препарата и бакпосева на среду Сабуро.

Пациенты в зависимости от проводимой терапии были распределены на следующие группы: I группа (п=52) в лечении применяла комплекс витаминов и наружное лечение; II группа (п=18) использовала комплекс витаминов, наружное лечение и гелий-неоновый лазер; III группа (п=12) применяла ацитретин (неотигазон) и наружную терапию; IV группа (п=38) использовала комплекс витаминов, наружное лечение и локальную ПУВА-терапию.

Данные, полученные в результате исследований, подверглись статистической обработке по стандартным программам, адаптированным к компьютеру IBM/PC (Excel 7.0 for Windows, STATISTICA 5.11 for Windows). Проводилась оценка рядов наблюдений на тип распределения с уровнем значимости 95%. Нормально распределяемые показатели приводились в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой: М+т. Сравнение рядов наблюдений проводилось с использованием t-критерия Стыодента. Различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05, при условии нормального распределения исследуемых признаков. С существующей рекомендуемой нормой, а также группой контроля проведен сравнительный анализ. Межгрупповое сравнение значений показателей и сопоставление с нормой проводилось с использованием графического метода. Графические иллюстрации построены с помощью компьютерных программ Microsoft Office 97, Statistica 5.11.

Результаты собственных исследований. Изучение различных видов ладон-но-подошвенных кератодермий показало значительную долю пациентов с явлениями гиперкератоза ладоней и подошв в общей массе дерматологических больных, среди которых выявилось значительное преобладание приобретенных ЛПК (75%).

Преобладание лиц старше 13 лет в группе приобретенных ЛПК подтверждает тезис появления заболевания во взрослом возрасте, в то время как наследственные ЛПК преимущественно появляются в раннем детском возрасте. В группе климактерической кератодермий основной возраст пациентов составлял более 41 года, что соответствует литературным данным

(Бухарина Е.В., 1985). Лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет и старше составляли также значительную долю — 73 (60,8 %) среди пациентов. Среди обследованных лиц не было пациентов, специальности которых могли вызвать профессиональные кератозы. Полученные данные позволяют высказать мнение об отсутствии связи между возникновением заболевания и профессиональной деятельностью наших пациентов.

Из 120 пациентов с приобретенными ладонно-подошвенными кератодер-миями удалось установить анамнестически наличие у родственников I, II степени родства кожных заболеваний, таких как псориаз, экзема, у 17 пациентов (14,2%). Указание на наследственность по заболеваниям, протекающим аналогично приобретенным ладонно-подошвенным кератодермиям, не наблюдалось.

У находящихся под наблюдением пациентов с приобретенными ЛПК из перенесенных ранее заболеваний отмечается многообразие нозологических форм, среди которых встречались: патология щитовидной железы — 22 (18,3%); миома матки — 16 (13,3%); мастопатия — 9 (7,5%); киста яичников — 4 (3,3%); экстирпация яичников, матки — 5 (4,2%); дисменорея — 5 (4,2%); гастрит и язвенная болезнь желудка — 18 (15%); дисбактериоз кишечника — 6 (5%); гепатит А— 14 (11,6%); описторхоз — 12 (10%); хронический тонзиллит — 6 (5%); хронический пиелонефрит — 4 (3,3%); хронический бронхит — 5 (4,2%); холецистит, холецистэктомия, дискенезия желчевыводя-щих путей — 12 (10%); ИБС, гипертоническая болезнь — 12 (10%); полиартрит — 5 (4,2%). Отмечались единичные случаи заболевания бронхиальной астмы, кисты печени, сахарного диабета, панкреатита, пневмонии, желчнокаменной болезни, моче-каменной болезни, онкозаболеваний. Заболевания, связанные с патологией щитовидной железы и женской репродуктивной системы, наблюдались преимущественно при кератодермии Хакстхарена. Патология внутренних органов преобладала преимущественно у лиц старше 50 лет.

У большинства пациентов отмечалась зависимость обострений от времени года. При приобретенных ЛПК обострения в зимнее время отмечали 48 пациентов (60%), находившихся под наблюдением, непрерывное течение заболевания указывали 20 (25%), весной и осенью обострение наблюдалось у 7 (8,75%), в летнее время у 5 (6,25%) пациентов. При климактерической кератодермии Хакстхаузена непрерывное течение заболевания и обострение в зимнее время года отмечали равное количество пациентов — по 18 (45%), усиление проявлений высыпаний в летнее и весеннее время отмечали незначительное количество пациентов — 4 (10%). Таким образом, зависимость обострений от времени года отмечалась у 82 пациентов, что составляет 68,3% от общего числа обследованных. Обострение течения ладонно-подошвенных кератодермии наблюдалось большей частью в зимний период, который длится в условиях Среднего Приобья около 7-8 месяцев в году.

До приезда на Север проявления ЛПК имели 3 человека. Начальные проявления заболевания у большинства пациентов с приобретенными ЛПК,

а также у пациентов с кератодермией Хакстхаузена появляются в период от 10 до 20 лет жизни в условиях Севера. Среди пациентов, находившихся под наблюдением, не было представителей коренных народностей — ханты и манси, что позволяет предположить связь заболеваний с процессами адаптации. Зависимость между длительностью пребывания на Севере и началом заболевания отображена на рис. 3.

Длительность пребывания на Севере

I

0-5 лет

6-10 лет 11-20 лет 11-30 лет 31 год

и более

период начала появления ЛПК

1 группа (п=80)

2 группа (п=40)

Рис. 3. Длительность пребывания на Севере больных приобретенными -ЛПК. 1 группа — пациенты приобретенными ЛПК(п=80); 2 группа — пациенты кератодермией Хакстхаузена (п=40).

Наследственные ЛПК имеют ряд характерных особенностей, позволяющих отличить их от других форм ЛПК. Заболевание начинается в раннем детском возрасте, часто имеется указание на наследственность, имеются характерные клинические симптомы, возможны другие проявления дисплазии кожи, отсутствовал эффект от противогрибковой терапии, непрерывное течение заболевания.

Симптоматические ЛПК появляются на фоне основного дерматологического заболевания, что является основополагающим в диагностике. Симптоматические ЛПК могут возникать в любом возрасте, наследственность зависит от вида заболевания, клинические проявления могут быть различными, возможны явления экссудации и выраженного воспаления, как правило, имеется наличие дерматоза в других топографических областях, профессиональные вредности не исключены, течение заболевания периодическое, рецидивирующее.

Приобретенные же ЛПК имеют другие отличительные признаки. Обобщенные и полученные в ходе собственных наблюдений данные позволили

сформулировать критерии диагностики приобретенных ЛПК: 1) позднее начало заболевания (во взрослом и пожилом возрасте); 2) отсутствие наследственности по данному заболеванию; 3) клинические проявления в виде диффузных участков повышенного ороговения на коже ладоней и подошв без явлений экссудации и выраженного воспаления; 4) отсутствие профессиональных вредностей по роду занятий пациентов; 5) отсутствие сопутствующих кожных и инфекционных заболеваний; 6) отсутствие выраженного эффекта от противогрибковой терапии даже при обнаружении дерматофи-тов; 7) волнообразное течение, трудности достижения полной ремиссии; 8) гиповитаминоз по витаминам С, А, Е, В6, РЯ

При сравнительном исследовании показателей содержания витаминов в различных группах ладонно-подошвенных кератодермий до лечения было выявлено статистически достоверное снижение (р < 0,05) по нескольким показателям.

В группе симптоматических ЛПК: показатели содержания витамина С в моче (0,27+0,05 Мг/час) были ниже в сравнении с рекомендуемой нормой (0,85±0,15 Мг/час) в 3,1 раза и с группой контроля в 2,6 раза (0,72+0,05 Мг/час); содержание витамина А в сыворотке крови (0,51+0,03 Мг/л) было ниже показателей в контрольной группе (1,11+0,18 Мг/л) более чем в 2 раза; содержание витамина Е в сыворотке крови (5,29+1,13 Мг/л) было также снижено в сравнении с рекомендуемой нормой (11,5+2,5 Мг/л) в 2,1 раза и с группой контроля (9,44+0,97 Мг/л) в 1,8 раза; экскреция витамина В6 (0,1+0,02 Мкмоль/л) была значительно снижена (в 3 раза) по сравнению с рекомендуемой нормой (0,30+0,03 Мкмоль/л); экскреция витамина РР с мочой (0,21 +0,05 Мкмоль/ч) была также снижена более чем в 2 раза в сравнении с рекомендуемой нормой (0,45+0,05 Мкмоль/ч).

В группе приобретенных ЛПК были отмечены следующие результаты: показатели содержания витамина С в сыворотке крови (0,39+0,03 Мг/100г) были снижены в сравнении с рекомендуемой нормой (0,95+0,25 Мг/100г) в 2,4 раза, а с группой контроля (0,58+0,1 Мг/100г) в 1,5 раза; показатели содержания витамина С в моче (0,33+0,03 Мг/час) были также ниже в сравнении с рекомендуемой нормой (0,85+0,15 Мг/час) в 2,6 раза и с группой контроля (0,72+0,05 Мг/час) в 2,2 раза; показатели витамина А в сыворотке крови (0,59+0,05 Мг/л) были ниже показателей содержания в контрольной группе (1,11+0,18 Мг/л) в 1,8 раза; показатели витамина Е сыворотки крови (5,71+1,04 Мг/л) были ниже в сравнении с рекомендуемой нормой (11,5+2,5 Мг/л) в 2 раза и с группой контроля (9,44+0,97 Мг/л) в 1,6 раза; показатели экскреции витамина В6 в моче (0,09+0,02 Мкмоль/л) также значительно снижены в сравнении с рекомендуемой нормой (0,30+0,03 Мкмоль/л) в 3,3 раза; экскреция витамина РР с мочой (0,18+-0,05 Мкмоль/ч) была значительно снижена (в 2,5 раза) в сравнении с рекомендуемой нормой (0,45+0,05Мкмоль/ч).

В контрольной группе было выявлено снижение показателей в сравнении с рекомендуемой нормой по витаминам В6 (0,11+0,02 Мкмоль/л)

!

и РР (0,12+0,02 Мкмоль/ч) в 2,7 и 3,7 раза соответственно. По витаминам С, В2, А, Е достоверные различия с рекомендуемой нормой получены не были.

После лечения в группе приобретенных ЛПК показатели приблизились к рекомендуемой норме, а по витаминам А и Е значительно ее превысили, что связано со способностью жирорастворимых витаминов А и Е депонироваться в клетках печени и жировой ткани на длительный срок.

У пациентов с приобретенными ЛПК, обследованных до лечения, снижение показателей по 6 группам витаминов было определено у 6 пациентов; по 5 — у 15; по 4 — у 12; по 3 — у 16; по 2 — у 8 и по 1 — у 1 пациента. Таким образом, наблюдалось снижение содержания по нескольким группам витаминов одновременно, преимущественно по пяти, четырем, а также трем показа! телям. Наиболее часто наблюдался гиповитаминоз по витаминам С, Е, В6, РР. Это означает, что имеет место полигиповитаминоз по этим витаминам.

Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что показатели содержания витаминов С, А, Е, В6, РР в группе приобретенных ладонно-подо-швенных кератодермий ниже, чем в контрольной группе и рекомендуемых нормах. Это дает право утверждать, что приобретенные ладонно-подошвен-ные кератодермий протекают на фоне полигиповитаминоза по этим витаминам, и считать этот показатель критерием диагностики.

Проведенное исследование и полученные данные, свидетельствующие о зависимости течения приобретенных ладонно-подошвенных кератодермий от гиповитаминоза по основным группам витаминов, послужили основанием использовать в терапии витаминные препараты.

1В первую группу вошло 52 пациента. Учитывая полученные результаты исследования, а именно недостаточность витаминов С, Е, В2, В6, РР, а также ; участие витамина А в регулировании процессов кератинизации, применялись

| следующие препараты: аевит в капсулах (100 000 МЕ ретинола пальмитата;

! 0,1 г токоферола ацетата) по 1-2 капсулы в день; аскорутин (кислоты аскор-

биновой 0,05 г; рутина 0,05) по 1 таб. 3 раза в день; эссенциале Н (содержит эссенциальные фосфолипиды 0,3 г; тиамина мононитрат 0,006 г; рибофлавина 0,006 г; пиридоксина хлорида 0,006 г; цианкобаламина 6 мкг; никотина-мида 0,03 г; токоферола ацетата 0,006 г); раствор цинка сульфата 0,1% или цинктерал. Для наружного лечения использовались мазь «Радевит», 3-5% салициловая мазь, мази с глюкокортикостероидами (элоком, целестодерм), а также мази, способствующие регенерации тканей (солкосерил, актовегин, метилурациловая мазь).

Во второй группе (18 человек) обследуемых наряду с перечисленными 1 витаминными комплексами применялось низкоинтенсивное излучение ге-

1 лий-неонового лазера: удельная плотность мощности 2-5 мВт/см, экспози-

' ция 8-10 мин на один участок, 15-20 сеансов на курс.

Третья группа (12 пациентов) применяла в лечении ацитретин (неотига-зон). Ацитретин относится к группе ретиноидов. Препарат назначался в дозировке 0,5 мг/кг, продолжительность лечения составляла 4-6 недель

до достижения положительного эффекта с последующим снижением дозы до поддерживающей. Однако метод широко не использовался вследствие известных побочных эффектов и противопоказаний, а также ограниченном применении по возрастному признаку. Так, ацитретин не применялся для лечения детей, женщин детородного возраста, а также лиц старше 55 лет. В исследуемой же группе среди наблюдаемых больных преобладали лица от 7 до 14 лет и старше 50 лет. Наибольшее число лиц мужского пола было в возрасте от 7 до 14 лет, женщин — старше 50 лет.

Четвертая группа включала 38 пациентов. Наряду с комплексом витаминов и наружных средств применялась методика локальной ПУВА-терапии. В качестве фотосенсибилизатора использовался аммифурин в виде 0,3% раствора, который наносился на очаги поражения за 1 час до воздействия УФА-излучения. Общее количество процедур при ритме 3-4 раза в неделю составляло от 10 до 20. Методику локальной ПУВА-терапии целесообразно применять и в детской практике.

Эффект лечения больных ЛПК оценивался после проведения курса терапии и через 3 и 6 месяцев после окончания лечения. Результаты воздействия терапии на клинические проявления ЛПК оценивались по критериям, представленным в табл. 2.

Таблица 2

Критерии оценки эффективности терапии у больных приобретенными ладонно-подошвенными кератодермиями

Критерии оценки эффективности терапии Характеристика кожных проявлений

0 - отсутствие клинического эффекта Кожные проявления после лечения остались неизмененными

1 - умеренный клинический эффект (улучшение) Незначительное снижения инфильтрации, гиперемии, типеркератоза, уменьшение шелушения

2 - хороший клинический эффект (значительное улучшение) Уменьшения гиперкератоза, шелушения, инфильтрации, отсутствие гиперемии, элителизация трещин

3 - очень хороший клинический эффект (клиническая ремиссия) Полный регресс высыпаний, остаточные явления в виде сухости кожи

По результатам лечения наилучшие показатели были отмечены в 3 и 4 группах. В 3 группе клинической ремиссии удалось достичь у 50% пациентов, значительного улучшения у 41,7%. В 4 группе клиническая ремиссия наблюдалось у 44,7%; значительное улучшение в виде снижения инфильтрации, гиперкератоза наблюдалось у 39,5%. Полученные результаты представлены на рис. 4.

59,6

□ Группа 1 О Группа 2

□ Группа 3

□ Группа 4

отсутствие улучшение значительное клиническая клинического улучшение ремиссия

эффекта

Рис. 4. Сравнительная характеристика эффективностиразличныхметодик терапии по группам у больных приобретенными ЛПК. По оси абсцисс — результаты лечения, по оси ординат — количество пациентов в %.

Опираясь на результаты, полученные в ходе исследования, можно утверждать, что у больных приобретенными ЛПК терапия ацитретином (неотига-зон) и наружная терапия, а также комплекс витаминов в сочетании с наружным лечением и локальной ПУВА-терапией оказывает лучший клинический эффект. Так как назначение ацитретина зачастую противопоказано определенной категории пациентов, методика с применением локальной ПУВА-терапии может широко использоваться в практике при лечении приобретенных ЛПК. При лечении ацитретином не наблюдалось ни одного случая с полным отсутствием клинического эффекта. Положительные же результаты лечения сопоставимы с 4 группой пациентов. Изучение клинической эффективности данных способов лечения продемонстрировало хорошую их переносимость и отсутствие серьезных побочных реакций. Проводившиеся на фоне лечения ацитретином клинические и биохимические анализы крови и мочи не показали каких-либо значительных отклонений от нормы.

Все пациенты, находившиеся под наблюдением, были обследованы на патогенные грибы методами микроскопии нативного препарата и посевом на среду Сабуро. При этом патогенные грибы были обнаружены у 15 (9,4%) пациентов. Микотическая инфекция играла роль осложнения и нередко представляла фенокопию основного заболевания. Зачастую это обусловливало ошибки в диагностике. Больные с проявлениями патологического

процесса на коже ладоней и подошв склонны к присоединению грибковой инфекции. При обследовании пациентов с приобретенными ЛПК обнаружили грибковое поражение кожи стоп и онихомикоз у 15 (12,5%) пациентов. Выделялись патогенные грибы: Tr.rubrum — 10 (66,6%); Tr.interdigitale — 2 (13,3%); Tr.tonsulans - 1 (6,6%); Candida - 2 (13,3%). Однако после санации грибковой инфекции даже современными антифунгальными препаратами, заметного улучшения не наступало. Это подтверждало вторичность грибковой инфекции. Присоединение грибковой инфекции чаще всего наблюдалось при климактерической кератодермии Хакстхаузена. При обнаружении по результатам лабораторных исследований патогенных грибов у пациентов с приобретенными ЛПК проводилось лечение по их эрадика-ции. Использовались антимикотики как местного (низорал, клотримазол, травокорт и др.), так и системного действия (итраконазол, тербинафин, флуконазол). ,

По показаниям пациенты получали также седативные препараты (настойку валерианы, новопассит, персен и пр.), антигистаминные препараты (кларитин, кестин, зиртек и пр.), препараты, способствующие регенерации тканей (солкосерил мазь, актовегин мазь, метилурациловая мазь, бепантен мазь 5%).

Всем пациентам давались рекомендации по защите рук от внешних воздействий: использование при контакте с водой и моющими средствами защитных резиновых перчаток, при контакте с сухими загрязняющими материалами - трикотажные хлопчатобумажные перчатки, а также рекомендовалась защита рук от погодных условий. Рекомендовалось ношение удоб- | ной и функциональной обуви.

В основе этиопатогенетических принципов лечения лежит положение о лечении сопутствующих заболеваний пациентов. Особое внимание уделялось лечению заболеваний, связанных с патологией щитовидной железы, гормональных нарушений репродуктивной системы у женщин. Лечение проводилось после консультации соответствующих специалистов.

Определялось среднее время наступления клинического эффекта у пациентов различных групп.

Клинический эффект достигался через наиболее короткое время в 3 и 4 группах пациентов - 18 и 22 дня соответственно. У пациентов, использовавших в лечении гелий-неоновый лазер, эффект наступал в среднем через 25 дней. Самое продолжительное время достижения результата наблюдалось в 1 группе пациентов и составило около 28 дней. Краткосрочного положительного результата не удавалось достичь ни в одной группе пациентов, что свидетельствует об упорном течении заболевания и трудностях в достижении клинической ремиссии. Полученные результаты представлены на рис. 5.

Оценивая продолжительность ремиссии заболевания при различных способах лечения, необходимо отметить, что у больных с приобретенными ЛПК после применения методики с назначением комплекса витаминов, наружно-

30 25 20 I 15 10 5 0

~ГГ

25

22

-18"

Ц Групла 1

□ Групла 2

□ Группа 3

□ Групла 4

Рис. 5. Среднее время наступления клинического эффекта при различных методиках лечения по группам приобретенных ЛПК. По оси ординат — дни наступления ремиссии.

□ Груши 1 С] Группа 2 О Группа 3 О Группа 4

Рис. 6. Продолжительность ремиссии при различных методикахлечения по группам приобретенных ЛПК. По оси ординат — продолжительность ремиссии в месяцах.

го лечения и локальной ПУВА-терапии продолжительность ремиссии статистически значительно выше (6,7 месяца), чем у пациентов, проходивших лечение другими методиками (р < 0,05). Длительность ремиссии при лечении ацитретином зависела от приема поддерживающей дозы препарата. Полученные данные показаны на рис. 6.

Таким образом, на основании проведенных исследований можно утверждать, что методика лечения, включающая комплекс витаминов в сочетании с наружным лечением и локальной ПУВА-терапией, является высокоэффективной и более доступной в использовании для всех групп пациентов с приобретенными ЛПК. Данная методика позволяет получить устойчивый терапевтический результат с более длительной ремиссией, превышающей таковую при использовании других методов. Полученные результаты служат д основанием рекомендовать данную терапию приобретенных ЛПК для широ- , кого использования в лечении.

ВЫВОДЫ

1. Выявленные клинические особенности позволяют оценить приобретенные ладонно-подошвенные кератодермии как самостоятельную нозологическую группу заболеваний, наиболее часто встречающуюся среди ла-донно-подошвенных кератодермии.

2. Выработанные критерии диагностики приобретенных ладонно-подошвен-ных кератодермии (начало заболевания во взрослом возрасте, отсутствие наследственности по данному заболеванию, клинические проявления в виде участков повышенного ороговения на коже ладоней и подошв, отсутствие профессиональных вредностей по роду занятий пациентов, сопутствующих кожных заболеваний, эффекта от противогрибковой терапии даже при обнаружении дерматофитов, полигиповитаминоз по витаминам С, А, Е, В6, РР) позволяют проводить дифференциальную диагностику данного заболевания с другими формами ладонно-подошвенных кератодермии.

3. Установлено, что у пациентов с приобретенными ладонно-подошвенны-ми кератодермиями развитие заболевания происходит на фоне полигиповитаминоза: по витамину С (в сравнении с нормой в 2,4 и контрольной группой в 1,5 раза), А (в сравнении с контрольной группой в 1,8 раза), Е (в сравнении с нормой в 2 и контрольной группой в 1,6 раза), В6 (в сравнении с нормой в 3,3 раза), РР (в сравнении с нормой в 2,5 раза).

4. Патогенные грибы, выявленные у 12,5%, не играют основной роли в развитии приобретенных ладонно-подошвенных кератодермии, но могут вызывать вторичные осложнения в течении заболевания и являться причиной диагностических ошибок.

5. Комбинированная терапия приобретенных ладонно-подошвенных кератодермии должна включать назначение витаминных препаратов, с одер -

жащих витамины С, А, Е, В6, РР, в сочетании с локальной ПУВА- терапией и наружным лечением, что позволяет добиться клинической ремиссии у 44,7% и значительного улучшения у 39,5%, а также более продолжительной ремиссии (6,7 месяца), чем при использовании других методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении диагноза «ладонно-подошвенная кератодермия» рекомендуется выделять формы: наследственные, симптоматические и приобретенные. Диагноз «приобретенные ладонно-подошвенные кератодермии» целесообразно выставлять в соответствии с предложенными клинико-диагностическими критериями.

2. Пациентам с приобретенными ладонно-подошвенными кератодермиями рекомендовано проводить обследование, включающее исследование витаминного статуса, осмотр врача эндокринолога и гинеколога-эндокринолога. При выявлении сопутствующей патологии проводить комплексное лечение.

3. Для лечения приобретенных ладонно-подошвенных кератодермии предлагается высокоэффективное, патогенетически обоснованное комплексное лечение, включающее назначение комплекса витаминов (аевит, аско-рутин, эссенциале Н, цинктерал), локальную ПУВА-терапию с наружным нанесением на очаги 0,3% раствора аммифурина, адекватное наружное лечение. При наличии на коже ладоней и подошв выраженных явлениях гипреркератоза рекомендуется 3-5% салициловая мазь, при наличии гиперемии, воспаления — мази с глкжокортикостероидами, при явлениях сухости кожи, микротрещинах — мазь «Радевит», для улучшения регенерации кожи — мази солкосерил, актовегин, метилурациловая.

4. Назначать витаминные препараты необходимо индивидуально, с учетом содержания витаминов в организме до лечения во избежание побочных явлений и с целью повышения эффективности лечения.

5. В связи с возможностью осложнений и для проведения дифференциальной диагностики все пациенты с ладонно-подошвенными кератодермия-ми должны обследоваться на патогенные грибы методом микроскопии и посева чешуек с очагов поражения. При обнаружении патогенных грибов в комплексное лечение целесообразно включать антимикотики системного (итраконазол, тербинафин, флуконазол) и местного действия (низо-рал, травокорт, клотримазол и пр.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Бахлыкова Е.А. Частота обнаружения дерматофитов у больных с гиперкератозом кистей и стоп // Сборник тезисов докладов «Наука и образование ХМАО - 21 ВЕКУ». - Сургут, 2000. - С. 65-68. Русак Ю.Э., Бахлыкова Е.А. О дифференциальной диагностике керато-дермии Унны-Тоста и Папийона-Лефевра // Сборник тезисов докладов «Северный регион: Экономика и социокультурная динамика». — Сургут, 2000. - С. 124-126.

Русак Ю.Э., Паньков А.И., Баранов Н.П., Бахлыкова Е.А., Черняк А.Я., Бушмелева Н.А.Некоторые особенности клиники и течения дерматозов // Сборник тезисов докладов «Северный регион: Экономика и социокультурная динамика». - Сургут, 2000. — С. 122-124.

Русак Ю.Э., Бахлыкова ЕА Кератодермия Унны-Тоста в сочетании с костно-суставной патологией и рубромикозом // Рос. журнал кож. и вен. болезней.- Москва, Медицина, № 6, 2000. - С. 22-24. Бахлыкова Е.А. Витамин С у больных ладонно-подошвенными керато-дермиями» // Сборник тезисов докладов «Научная молодежь - 21 веку». -Сургут, 2001. - С. 12-13.

Бахлыкова ЕА, Русак Ю.Э., Баранов Н.П., Баранова Г.В.Показатели содержания витаминов у больных гиперкератозами ладоней и подошв» // VIII Всерос.съезд дерматовенерологов. — Тезисы .научных работ. Часть I Дерматология. - Москва, 2001. - С. 202-203.

Бахлыкова ЕА, Мурчич А.Т Дерматофиты и гиперкератозы кистей и стоп // VIII Всерос. съезд дерматовенерологов. — Тезисы, научных работ. Часть I Дерматология. — Москва, 2001. — С. 231-232.

Русак Ю.Э., Бахлыкова Е.А. К вопросу о приобретенных ладонно-подо-швенных кератодермиях // Актуальные вопросы терапии инфеекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов: Тезисы, научных работ научно-практической конференции. — Екатеринбург, 2002. — С. 176. Русак Ю.Э., Бахлыкова ЕА, Баранов Н.П., Баранова Г.В.Опыт лечения приобретенных ладонно-подошвенных кератодермий // Новости дерматологии и венерологии. Тезисы докладов IV съезда дерматовенерологов Узбекистана - Ташкент, 2002, № 2. - С. 77-78. 10. Русак Ю.Э., Черняк А.Я., Бахлыкова Е.А. Поляризованный свет в терапии больных дерматозами // Новости дерматологии и венерологии. Тезисы докладов IV съезда дерматовенерологов Узбекистана — Ташкент, 2002, № 2. - С. 78.

Бахлыкова ЕА Влияние содержания витаминов А и Е на течение ладонно-подошвенных кератодермий // Сборник тезисов докладов «Наука и инновации Ханты-мансийского автономного округа». — Сургут, 2002. — С. 82-84. Русак Ю.Э., Бахлыкова Е.А. Климактерическая кератодермия Хакстхаузе-на // Новые технологии в гинекологии, акушерстве, и перинатологии. — Тез. науч. работ., ММА имени И.М.Сеченова, 2003. - С. 177-178.

2.

3

4.

5.

6

7

8.

9

11

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ладонно-подошвенные кератодермии симптоматические ладонно-подошвенные кератодермии наследственные ладонно-подошвенные кератодермии приобретенные ладонно-подошвенные кератодермии

I

1 ( I

I

! I

Подписано в печать 21.04.2004г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная Заказ 2615-2004. Тираж 100 экз.

Типография РИИЦ «Нефть Приобья». 628400 г.Сургут Тюменской обл., ул. Киртбая, 5.