Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ГЕНОТИПИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННОМ И СПОРАДИЧЕСКОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

На правах рукописи

СЫТЕНКОВА КРИСТИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ГЕНОТИПИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННОМ И СПОРАДИЧЕСКОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена на кафедре онкологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.)

и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук

(директор - академик РАН и РАМН, профессор Давыдов М.И.)

Научные руководители:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Поддубная Ирина Владимировна Любченко Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

Летягин Виктор Павлович

Асанов Алий Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения опухолей молочных желез ФГБУ «РОНЦ имени H.H. Блохина» РАМН

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры медицинской генетики ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 2013г. в ^^часов на заседании

диссертационного совета Д 001.017.01 бГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478 Москва, Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478 Москва, Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослан «У4у> 201 Зг.

Ученый секретарь диссертационной1 совета доктор медицинских наук, /// профессор Г-тФи^^'

Шишкин Юрий Владимирович

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА

Я01Э Актуальность темы.

Рак молочной железы (РМЖ) одно из самых распространённых онкологических заболеваний на сегодняшний день, занимающее первое место в большинстве экономически развитых стран. Ежегодно РМЖ заболевают более 1,5 млн. и погибают более 600 тысяч женщин. В настоящее время во всем мире основные усилия направлены на изучение этиологии и патогенеза РМЖ, важная роль отводится поиску методов ранней диагностики, а также разработке эффективных способов лечения. РМЖ представляет собой генетически и клинически гетерогенное заболевание. Выделяют спорадическую форму РМЖ (СРМЖ), на долю которой приходится около 85% и наследственную форму (НРМЖ), встречающуюся в общей структуре заболеваемости РМЖ с частотой от 5 до 15%.

Полногеномный скрининг позволил выявить большой перечень генов, мутации в которых ассоциированы с высоким или повышенным риском развития РМЖ. При изучении НРМЖ наиболее значимыми являются гены, регулирующие клеточный цикл и участвующие в репарации ДНК, такие как ВЯСА1, ВЯСА2 и ТР53. Наличие у женщины терминальных мутаций в генах ВКСА приводит к развитию РМЖ в течение жизни с вероятностью 60 - 90%, а мутации в гене ТР53 ассоциированы с риском развития РМЖ от 30 до 86%. Однако, если роль терминальных мутаций в генах ВЯСА1/2, ТР53 более или менее изучена, то вопрос о влиянии на риск развития, клинические особенности течения и иммуногистохимические характеристики РМЖ полиморфных аллельных вариантов (характеризующихся либо заменой одного нукпеотида, либо изменением числа повторяющихся фрагментов ДНК) в структуре данных генов остается открытым. По данным Международной базы данных (В1С) в гене ВЯСА1 идентифицировано 1639 полиморфных вариантов (ПВ), в гене ВЯСА2 -1853, а в гене ТР53 (в базе данных ¡АЯС-сЫаЬазе) - 86. Частота этих аллельных вариантов зависит от этнической группы и географического региона. В выполненных ранее работах показано, что частота обнаружения гаплотипа В гена ВИСА! (одного из четырех описанных гаплотипов гена ВЯСА1 - А, В, С, Э), состоящего из однонуклеотидных ПВ, наследуемых как целое, составляет 20 -40%, однако клинические характеристики РМЖ, ассоциированного с наличием данных перестроек, на сегодняшний день не определены. Другим изучаемым миссенс-вариантом является (^35611 (ге 1799950) в 11 экзоне гена ВЯСА1, частота

выявления которого составляет 2 - 12%. В исследованиях по изучению миссенс-вариантов в гене ВЯСА2 большое значение уделяется N37214 (ге 144848) в 10 экзоне, частота обнаружения которого составляет 2 - 22%. Данный вариант характеризуется заменой кодируемой аминокислоты, а наличие гомозиготного варианта Н372Н увеличивает риск развития РМЖ в 1,5% раза по сравнению с общепопуляционным. Наиболее информативным в отношении риска развития РМЖ считается миссенс-вариант 1172Р (гэ 1042522) в 72 кодоне 4 экзона гена ТР53, приводящий к замене аминокислоты аргинин на пролин и повышающий риск до 40%. Также большое внимание уделяется изучению роли полиморфизма 1гиЗс1ир16 («17878362) в некодирующей области гена ТР53, наличие которого ассоциировано с повышенным риском развития НРМЖ у женщин к 50 годам. Наличие высокорисковых терминальных структурных изменений в генах ВЯСА1/2, ТР53 (гаплотип В гена ВЯСА1, 0)35611 {ВЯСА1), Ы372Н (ВЯСА2), Я72Р (ТР53), 1гиЗс1ир16 (ТР53)) у больных, страдающих РМЖ, позволяет отнести эти случаи к наследственно обусловленной форме заболевания и в последующем именовать - НРМЖ.

Определение клинической значимости полиморфных вариантов является важным для врача-онколога-генетика при решении вопроса о ведении больных ВЯСА- и 7Р53-ассоциированным РМЖ, что и послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования: сравнительное изучение клинико-генетической гетерогенности, особенностей клинического течения и прогноза наследственного рака молочной железы, ассоциированного с различными аллельными вариантами в генах ВЯСА1, ВИСА2 и ТР53.

Задачи исследования.

1. Установить факторы, влияющие на развитие наследственного рака молочной железы с учетом различных генотипических вариантов в генах ЛЯСА1, ВЯСА2 и ТР53.

2. Определить взаимосвязь различных аллельных вариантов наследственного рака молочной железы с фоновой и доброкачественной патологией.

3. Оценить частоту первично-множественных злокачественных новообразований у носителей ВИ.СА- и 7Р55-патологического генотипа.

4. Изучить патоморфологические характеристики рака молочной железы в зависимости от ВЯСА- и 7"Р53-статуса.

5. Изучить влияние аллельных вариантов в генах BRCA1, BRCA2 и TP 53 при наследственном раке молочной железы на отдаленные результаты.

Научная новизна и практическая значимость.

На большом клиническом материале проведен комплексный сравнительный анализ клинико-патоморфологических особенностей РМЖ, ассоциированного с наличием полиморфных вариантов в генах BRCA1 (гаплотип В, миссенс-вариант Q356R), BRCA2 (миссенс-вариант N372H), TP 53 (ПВ Int3dupl6, миссенс-вариант R72P) в сравнении с НРМЖ, ассоциированным с наличием значимых ЯЛСЛ-мутаций и РМЖ - без изменений структуры генов (vitBRCA/TP 53-генотип). Прослежен семейный анамнез заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) в зависимости от BRCA- и ТР53-генотипа. Выявлены особенности клинического течения и прогноза РМЖ в анализируемых группах. Больные РМЖ, ассоциированным с наличием миссенс-варианта R72P (ТР53) - самые юные пациентки с установленным диагнозом РМЖ в сравнение со всеми анализируемыми группам как BRCA-, так и 7Р.55-ассоциированного РМЖ (р<0,05).

Проанализированы случаи и возраст возникновения первично-множественных опухолей, в том числе и контралатерального РМЖ. Отмечено, что среди носительниц полиморфных вариантов Int3dupl6 в гене TP53 и Q356R в гене BRCA1 ПМЗО встречались с высокой частотой: 40% и 30,8%, соответственно, при этом медиана времени до возникновения второй первичной опухоли достаточно короткая (21 и 20 месяцев). Медиана возраста выявления вторых первичных опухолей самая ранняя (27 лет) у пациенток с полиморфизмом Int3dupl6 (ТР53) по сравнению с ДЛСЛ-ассоциированным РМЖ. Частота возникновения метахронных ПМЗО в 3 раза выше у носительниц ДЛСЛ-мутаций (26,3%) по сравнению с РМЖ с wtBRCA/TP53-статусом (8,6%) (р=0,025) и 2,2 раза выше по сравнению с носительницами гаплотипа В гена BRCA1 (11,7%) (р=0,039).

На основании полученных данных установлено, что наилучшие показатели общей и безрецидивной выживаемости отмечены у носительниц гаплотипа В гена BRCA1, миссенс-варианта N372H в гене BRCA2 и wtA/?C4/77'55-reHOTHna по сравнению с остальными анализируемыми вариантами НРМЖ.

Разработана программа, основанная на совокупности характеристик РМЖ (данные о возрасте манифестации РМЖ, семейном анамнезе, сопутствующей патологии, гинекологическом анамнезе, данных генетического анализа генов ВЯСА1/2, ТР53 и других) и позволяющая для каждой новой пациентки с генетически подтвержденным диагнозом НРМЖ, в зависимости от аллельного варианта в генах ВЛСА1/2, ТР53, прогнозировать: время до прогрессирования заболевания или возникновения метастазов; локализацию метастазирования или рецидива; время до возникновения метахронной опухоли (в частности контралатерального РМЖ); продолжительность жизни пациентки без признаков прогрессирования или метастазирования. Внедрение данной программы в практику позволит индивидуально, в зависимости от генотипа выбирать определенную тактику в лечении данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. РМЖ, ассоциированный с наличием аллельных вариантов в гене ТР53 (Я72Р, 1гПЗс1ир16), характеризуется более молодым возрастом манифестации по сравнению с ЗЛСЛ-ассоциированным НРМЖ и «пДЛСЛ/Т/^-гснотипом.

2. Наличие редких гистологических вариантов отмечено с высокой частотой в случае РМЖ, ассоциированного с наличием гаплотипа В гена ВЯСА1.

3. Отдаленные результаты (показатели общей и безрецидивной выживаемости) лучше у носительниц гаплотипа В (ВЯСА1), миссенс-варианта Ю72Н (ВЯСА2) и больных с у/\ВЯСА/ТР53-статусом по сравнению с остальными анализуемыми вариантами НРМЖ. Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы

были изложены на расширенном заседании кафедры онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, лаборатории клинической онкогенетики, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения опухолей молочных желез ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры медицинской генетики ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России 28 сентября 2012г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы в российских журналах (3 работы в рецензируемых ВАК журналах).

Объем и структура диссертации. Диссертация написана в форме монографии, включающей введение, обзор литературы, 3 главы, заключение,

6

выводы, список литературы, изложена на 209 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы и 59 рисунков. Библиография включает 112 источников (16 отечественных и 96 зарубежных публикаций).

Содержание работы.

Материал и методы исследования. В исследование включено 242 пациентки, страдающих РМЖ (I-II-III стадии), из них 184 больных НРМЖ, ассоциированным с наличием аллельных вариантов в генах BRCA1/2, ТР53 и 58 случаев РМЖ - без изменений в структуре генов BRCA1/2, ТР53 (wtBRCA/TP53-генотип). Больные наблюдались в ФГБУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 1991 по 2012 гг. Пациентки отобраны при медико-генетическом консультировании, в процессе которого проводилась ДНК-диагностика генов BRCA1/2 и ТР53. На основании полученных результатов больные НРМЖ, в свою очередь, были подразделены на группы: • больные РМЖ, ассоциированным с наличием гаплотипа В гена BRCA1 (комбинация однонуклеотидных ПВ: IVS1-103T/C, IVS1-115Т/С, IVS8-58delT, D693N, S694S, L771L, P871L, E1038G, K1183R, S1436S, IVS14-63C/G, S1613G) - 60 человек (24,8%); • больные РМЖ, ассоциированным с наличием Q356R (BRCA1) - 13 человек (5,4%); • больные РМЖ, ассоциированным с наличием N372H (BRCA2) - 20 человек (8,3%); • больные РМЖ, ассоциированным с наличием R72P (ТР53) - 11 человек (4,5%); • больные РМЖ, ассоциированным с наличием Int3dupl6 (ТР53) - 10 человек (4,1%); • больные РМЖ, ассоциированным с БЛСЛ-мутациями - 57 человек (23,5%) [учитывая превалирующее чисто пациенток с ЙЛСЛУ-мутациями (94,7% - 54 случая) и наличием только 3 женщин с BRCA2-мутациями (5,3%), мы объединили их в одну группу].

Все пациентки после окончания лечения наблюдались амбулаторно с интервалом от 1 месяца до 20,4 лет, медиана наблюдения составила 41,5 месяцев. Судьба больных прослежена до 09.04.2012 г.

Медико-генетическое консультирование проводилась в лаборатории онкогенетики ФГБУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (д.м.н. J1.H. Любченко). Молекулярно-генетическая диагностика с целью определения наличия терминальных мутаций и ПВ в генах предрасположенности (BRCA1/2, ТР53) к РМЖ, проводилась на базе лаборатории молекулярной генетики сложно наследуемых заболеваний ФГБУ Медико-генетический научный центр РАМН (проф., д.б.н. A.B. Карпухин).

Определение аллельных вариантов и мутаций генов BRCA1/2, ТР53 проводилось по следующей схеме: 1.Выделение ДНК из лейкоцитов крови;2. Полимеразная цепная реакция; З.Электрофоретический метод (конформационно-чувствительный гель электрофорез - CSGE); 4.Секвенирование.

Распространенность процесса у 242 больных РМЖ была пересмотрена в соответствии с классификацией TNM Международного противоракового союза 7-го издания (International Union Against Cancer, UICC 2011г.). Гистологические препараты опухолей пациенток, оперированных или получавших лечение в других учреждениях (трепанобиоптаты, постоперационный материал), были пересмотрены в отделе патологической анатомии опухолей человека ФГБУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Статистическая обработка результатов.

В результате выборки из генетических карт, историй болезни, амбулаторных карт больных РМЖ, была сформирована база исследования с использованием стандартного пакета программ Microsoft Exel 7,0 для Windows 2007. В исследовании осуществлялось сравнение качественных и количественных признаков, характерных для изучаемых групп. Статистическая обработка результатов и построение диаграмм проводилась с помощью программного пакета STATISTICA 8 фирмы StatSoft Inc. Обработка показателей выполнялась с использованием описательной и медико-биологической статистики. Выживаемость оценивалась с помощью метода Каплан-Мейера (1958). Использованы статистические методы: ранговая корреляция Спирмана с использованием t-теста - критерия Стьюдента, для малых выборок рассчитывался критерий Фишера (достоверным считались различия с вероятностью не менее 95% или «р» < 0,05).

Результаты исследования и обсуждение.

Генетическая гетерогенность.

Анализ группы больных НРМЖ показал, что среди 57 носительниц терминальных мутаций, зарегистрированных в Международной базе данных (BIC) как клинически значимые ДЛСЛ-мутации, преобладающей была мутация 5382insC в 20 экзоне гена BRCA1 - 75,4% случаев (43 из 57), частота данной мутации от всех BRCA/-мутаций составляет - 79,6% (43 из 54). В четырех случаях обнаружена другая мутация сдвига рамки считывания в 11 экзоне гена BRCAI - 4154delA - 7% от МСЛ-мутаций и 7,4% от всех мутаций в гене BRCA1.

Мутация 185delAG во 2 экзоне гена BRCA1, приводящая к образованию стоп -кодона 39, была выявлена у 2 женщин (3,5%), частота данной мутации от всех мутаций BRCA1 составила только 3,7%. В целом, три наиболее часто повторяющиеся мутации (5382insC, 4154delA, 185delAG) составляют 90,7% (49 из 54) всего спектра ВRCA1-мутаций среди анализируемых случаев РМЖ (рис.1).

f с

Q1331X (BRCA1 I 3819del5 (BRCA1) 1,8% < 2080delA (BRCA1) I R1347G (BRCA1) C61G (BRCA1

185delAG [BRCA1) 3,5%

5466insT (BRCA2) 6758insT (BRCA2) E394A (BRCA2)

1,8%

4154delA (BRCA1)

7%

5382insC (BRCA1) 75,4%

Рисунок I. Частота мутаций в генах ВЯСА! и ВЯСА2.

На долю других ВЯСА1-мутаций (С6Ш, 2080delA, 38Ше15, 1Ш470, (5133IX) приходилось по 1,8% (1 пациентка) от спектра всех ВЯСА-мутаций. Не было обнаружено ни одной повторяющейся ВЯСА2-мутации, все мутации (5466т.чТ, 6758тэТ, Е394А) были представлены в единичном варианте.

Характерным признаком НРМЖ является агрегация ЗНО в семье. Мы обнаружили, что семейный анамнез при НРМЖ в анализируемых группах был отягощен наличием ЗНО у родственников 1-11 степени родства с частотой от 60% до 78,9 % (рис. 2).

1 70% 69,2% 70% 63 6о/о 78,9%

60%

■ гаплотип В □ (335611 ВЫ372Н ЕЗ Я72Р ППтЗёир16 И ВЯСА-мугации

Рисунок 2. Частота наличия ЗНО у родственников 1-11 и Ш-1У степени родства.

Больные с \уШЛС4/77,55-статусом отобраны с учетом отсутствия в семье случаев онкологических заболеваний.

Накопление случаев РМЖ, рака яичника (РЯ) и ПМЗО в семьях среди родственников 1-П степени родства чаще отмечается у больных РМЖ с изменениями в генах ВЯСА1/2 по сравнению с носительницами перестроек в гене ТР53. Так, достоверно чаще у родственниц 1-П степени родства пациенток с наличием гаплотипа В (ВЯСА1) (41,7%) и ЯЯСЛ-мутаций (42,1%) выявляли РМЖ по сравнению с родственницами женщин с ПВ 1172Р (ТР53) - 18,2%

(р=0,05). Мы также обнаружили высокую частоту заболеваемости раком желудка у родственников 1-Й степени родства у больных с ПВ Q356R в гене DRCA1 (30,8%) и ПВ R72P в гене ТР53 (27,3%).

Клинические особенности НРМЖ, ассоциированного с наличием аллельных вариантов в генах BRCA1I2, ТР53 и РМЖ с wtBRCAITP53-reii(minoM.

Анализ прогностически значимых характеристик позволил определить и выделить особенности каждой группы НРМЖ, ассоциированного с наличием определенных аллельных вариантов в генах BRCA1/2, ТР53. В ходе выполнения исследования было показано, что РМЖ ассоциированный с наличием гаплотипа В гена BRCA1 (60 пациенток) имеет следующие характеристики:

• Возраст манифестации РМЖ колебался от 27 до 69 лет (медиана возраста составила 38 лет), а преобладающее число больных находилось в возрастном интервале 36 - 40 лет (30%).

• Большая часть женщин имела сохранную менструальную функцию (63,3%). Интересным фактом оказалось то, что поздние первые роды (после 30 лет) (16,7%), а также случаи наличия выкидышей (20%) отмечены чаще у женщин с гаплотипом В (BRCA1), чем у пациенток с ЙЛС4-мутациями (8,8%) (р=0,05).

• Наличие доброкачественной патологии молочных желез (МЖ) при наличии гаплотипа В (BRCA1) отмечено в 58,3% случаев, основным заболеванием была диффузная форма мастопатии (53,3%). Подобная тенденция отмечена и в других анализируемых группах.

• Обращает на себя внимание тот факт, что ПМЗО у носительниц гаплотипа В (BRCA1) наблюдались редко - в 16,7% случаев в сравнении с другими изучаемыми группами. При этом преобладали метахронные опухоли (11,7%). Медиана времени до возникновения второго ЗНО была одной из самых длительных в анализируемых группах и составляла 8 лет, а медиана возраста обнаружения второго ЗНО соответствовала 50 годам.

• У носительниц гаплотипа В (BRCA1) преобладал инфильтративный протоковый рак (66,7%), опухоль характеризовалась уницентрическим характером роста (81,7%), размером до 5 см (86,6%), 2 степенью злокачественности (71,7%), отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах (53,3%).

В этой группе частота выявления опухолей размерами до 2 см была больше и

статистически значимо отличалась от таковой при ДЛСЛ-мутациях: 43,3% (26 из

10

60) и 38,6% (22 из 57), соответственно (р=0,02). Достоверно чаще у носительниц гаплотипа В (ВЯСА/) обнаруживался инфильтративный протоковый вариант РМЖ (66,7%) в сравнении с носительницами ПВ N37211 в гене ВЯСА2 — 45% (р=0,05). Редкие гистологические варианты РМЖ также чаще выявлялись при наличии гаплотипа В (18,3%), чем при ДЛСЛ-мутациях (5,3%) (р=0,023). При наличии гаплотипа В чаще обнаруживались опухоли 2 степени злокачественности (71,7%) по сравнению с РЖМ, ассоциированным с наличием ПВ №72Н СВЯСА2) (45%), ЯЛСЛ-мутациями (49,1%) и у больных с хуШЛСЛ/Г/^-генотипом (53,4%) (р<0,02).

• Опухоли, «положительные» по рецепторам эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), встречаются чаще при наличии гаплотипа В (ВЯСА1) - 43,3% по сравнению с ДЛС4-мутациями - 17,5% (р=0,004), а «отрицательные» - в 3,8 раз чаще, чем у носительниц ПВ №72Н в гене ВЯСА2 (р=0,013). Опухоли с отсутствием экспрессии гена НЕЯ-2/пеи отмечены в 58,3% случаев.

• Достоверно чаще у больных с наличием гаплотипа В гена ВЯСА1 (23,3% -14 из 60) встречались опухоли с низким индексом пролиферации (Ю67) по сравнению носительницами ЯЙСЛ-мутаций (3,5% - 2 из 57) (р=0,00078).

РМЖ. ассоциированный с наличием ПВ 035611 в гене ВЯСА! (13 пациенток):

• Возраст возникновения РМЖ у носителей ПВ (335611 (ВЯСА!) колебался от 22 до 60 лет, тогда как преобладающее число больных РМЖ находилось в возрасте от 56 до 60 лет (30,7%), медиана возраста манифестации РМЖ была на 11 лет больше (49 лет), чем у больных с гаплотипом В (ВЯСА1) (38 лет).

• Пациентки находились с равной частотой, как в репродуктивном периоде, так и в постменопаузе: 46,1% и 38,5%, соответственно.

• Доброкачественные заболевания МЖ отмечены с высокой частотой - 61,5% (преобладала диффузная мастопатия).

• ПМЗО отмечались с достаточно высокой частотой (30,8%), по сравнению с НРМЖ, ассоциированным с наличием других ПВ (от 10,3% до 40%). При этом чаще возникали метахронные опухоли - 23,1% (метахронный РМЖ зафиксирован в 15,4% случаев). Однако медиана времени до появления второго ЗНО была небольшой - 1 год 8 месяцев, а возраст обнаружения второго ЗНО был на 2 года меньше, чем при гаплотипе В (ВИСА!) (48 лет).

• Инфильтративный протоковый вариант отмечался с частотой 46,2%, опухоли не превышали 2 см в диаметре (61,5%) и характеризовались преимущественно

уницентрическим характером роста (76,9%). В основном, в этой группе встречались опухоли 2 и 3 степени злокачественности (53,8% и 38,5%, соответственно). Наличие раковых эмболов в лимфатических щелях отмечено в большом проценте случаев (76,9%). У носительниц ПВ (^35611 (В¡1СА Г) РМЖ характеризуется отсутствием и наличием случаев регионарного метастазирования с одинаковой частотой: 53,8% и 46,2%, соответственно. Раковые эмболы в лимфатических щелях у больных РМЖ, ассоциированным с наличием ПВ (^35611 (ВЛСА1) выявлены чаще, чем при гаплотипе В (ВЯСАГ) (45%, 27 из 60), ВДСЛ-мутациях (42,1%, 24 из 57) и ч/{ВВСА/ТР53-гснатипе (43,1%, 25 из 58) (р<0,01); опухоли размером до 2 см встречались чаще - 61,5%, чем у женщин с ДЛСЛ-мутациями - 38,6% (р=0,05).

• У данной категории больных опухоли, «положительные» по РЭ и РП отмечены с частотой 30,8%, а «отрицательные» - 38,5%.

Интересно, что у носительниц ПВ р356Я (ВЛСА!) в 3,5 раз чаще встречаются опухоли «отрицательные» по РЭ (69,2%) по сравнению с РМЖ, ассоциированным с наличием ПВ N3724 (ВЯСА2) (р=0,0057) и в 1,8 раз чаще, чем у больных с \у1ВЙСЛ/775.53-генотипом (р=0,021); РМЖ, «положительный» по РП, в данной группе зафиксирован чаще (61,5%), чем у носительниц ВЯСА-мугаций (19,3%) (р=0,006).

• Опухоли с «отрицательным» значением экспрессии гена НЕЯ-2/пеи встречались с частотой -46,1%, высокий индекс пролиферативной активности отмечен в 30,8% случаев.

РМЖ. ассоциированный с наличием миссепс-варианта N37211 в гене ВЯСА2 (20 пациенток), характеризуется следующими особенностями:

• Медиана возраста манифестации РМЖ у больных с наличием ПВ N3724 (ВЯСА2) составила 38 лет, что делает схожим эту группу с носительницами гаплотипа В гена ВЯСА1. Возраст распределялся от 19 до 67 лет, но также, как и в случае с гаплотипом В (ВИСА!), преобладали женщины с диагнозом РМЖ, возникшем в интервале 36 - 40 лет (35%).

• Преобладание женщин с сохранной менструальной функцией (70%).

• Доброкачественная патология МЖ отмечена лишь в половине случаев, с преобладанием диффузной формы мастопатии (50%).

• ПМЗО отмечены лишь в 15% наблюдений; при этом метахронные опухоли молочных желез выявлены в 10% наблюдений. Медиана времени до

возникновения второго ЗНО составила 8 лет, что соответствует медиане времени при наличии гаплотипа В (ВЯСА1), а медиана возраста превышала таковую при гаплотипе В (ВИСА!) на 13 лет (63 года).

• Основным вариантом являлся инфильтративный протоковый рак (45%), однако, в 25% случаев встречался инфильтративный дольковый рак. Преобладали опухоли размером от 2 до 5 см (65%), характеризующиеся уницентрическим характером роста (70%). Чаще обнаружены опухоли 2 и 3 степени злокачественности (45% и 40%, соответственно), с наличием раковых эмболов в лимфатических щелях (65%), инвазией лимфатических сосудов (65%) и наличием регионарного метастазирования (65%) - преимущественно в 1 - 3 лимфатических узлах (40%).

В этой группе достоверно чаще выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах (65%), чем при наличии ПВ 1пШир16 (ТР53) (30%) и ВЯСА-мутаций (40,4%) (р<0,04). РМЖ 3 степени злокачественности у больных с ПВ N3721-1 (ВЯСА 2) зафиксирован в 40% случаев, что достоверно чаще, чем у носительниц гаплотипа В (ВЯСА]) (18,3%) (р=0,05); инвазия лимфатических сосудов отмечалось чаще (65%), чем при гаплотипе В (ВЯСА7) (23,3%), ВЯСА-мутациях (15,8%) и п\ВЯСЛ/ТР53-статусе (10,3%) (р<0,001).

• У носительниц ПВ Ю72Н (ВЯСА2) преобладали опухоли, «положительные» по рецепторам стероидных гормонов (РЭ и РП) - 60%. Частота опухолей с наличием и отсутствием экспрессии НЕЯ-2/пеи одинакова и равна 30%.

• Частота РЭ «положительных» опухолей среди женщин с наличием ПВ Ш72Н (ВЯСА2) выше (75%) по сравнению с носительницами гаплотипа В (ВЯСА]) (51,7%), ПВ (335611 (ВЯСА1) (30,8%) (р<0,003). В свою очередь опухоли, «положительные» по РП, также чаще отмечены в группе ПВ N37211 (ВЯСА2) (65%) по сравнению с АКС4-мутациями (19,3%) (р=0,006).

РМЖ. ассоциированный с наличием миссенс-варианта И72Р в гене ТР53 (11 пациенток), характеризуется следующими особенностями:

• Значимой особенностью является возрастная характеристика: основной категорией больных были женщины в возрасте до 25 лет - 63,6%. Медиана возраста манифестации РМЖ также соответствует 25 годам. В целом возраст распределялся от 18 до 41 года.

Группа больных РМЖ, ассоциированным с наличием ПВ R72P (ТР53) - самая юная категория женщин в сравнении со всеми анализируемыми группам как BRCA-, так и ТР53-ассоциированного РМЖ (р<0,05).

• Все пациентки в данной группе имели сохранную менструальную функцию (100%).

Таким образом, в данной группе пациенток в репродуктивном периоде зафиксировано больше, чем при наличии гаплотипа В (BRCA1) (63,3%) (р=0,000044), Q356R (BRCA1) (46,2%) (р=0,00078), N372H (BRCA2) (70%) (р=0,005) и wtBRCA/TP53-reHormia (53,4%) (р=0,00000012). Менархе наступали в возрасте до 14 лет в 1,3 раза чаще, чем у пациенток с ПВ Q356R (BRCA1), ВЛСЛ-мутациями и больных с wtBRCA/TP53-CTaTycotA (р<0,038) и в 1,25 раза чаще, чем у женщин с гаплотипом В (BRCAI) и ПВ N372H (BRCA2) (р<0,02).

• Доброкачественные заболевания МЖ отмечены лишь в 36,4% случаев, в отличие от других анализируемых групп с высоким показателем отягощенное™ анамнеза доброкачественной патологией МЖ (диффузная форма мастопатии - 36,4%).

• У носительниц ПВ R72P (TP53) ПМЗО встречались относительно редко (18,2%), но все случаи относились к двустороннему метахронному РМЖ. Необходимо подчеркнуть, что вторые первичные опухоли возникали в молодом возрасте (медиана составила 30,5 лет), в тоже время медиана интервала между ЗНО была достаточно длительной - 6 лет.

• Среди гистологических вариантов преобладал инфильтративный протоковый рак (63,6%), нередко - в 27,3% случаев отмечен медуллярный рак. В большинстве случаев опухоли характеризовались размером до 5 см (91%), уницентрическим характером роста (90,9%), 2 степенью злокачественности (54,5%), .наличием раковых эмболов в лимфатических щелях (54,5%) и отсутствием регионарного метастазирования (63,6%).

Интересно, что у больных с наличием ПВ R72P (TP53) достоверно чаще (100%), чем при ЯЯСЛ-ассоциированном РМЖ и wt#flC/)/7P55-reHOTHne отсутствовала сосудистая инвазия (р<0,05).

• У носительниц ПВ R72P (ТР53) «отрицательные» по РЭ-/РП- опухоли зафиксированы с высокой частотой - 54,5%; не обнаружены случаи РМЖ, «положительного» по обоим рецепторам - РЭ+/РП+. Наличие и отсутствие

экспрессии гена НЕЯ-2/пеи в опухоли было примерно одинаковым: 45,5% и 36,3%, соответственно. В этой группе отмечалась самая высокая частота обнаружения опухолей с гиперэкспрессией гена НЕЯ-2/пеи (27,3%). РЭ «отрицательные» опухоли при наличии ПВ Я72Р (ТР53) встречаются чаще (54,5%), чем у женщин с ПВ Ы372Н (ВЯСА2) - 20% (р=0,05), а опухоли «отрицательные» по РП достоверно чаще (81,8%), чем при наличии гаплотипа В (ВЯСА1) (46,7%) (р=0,008), ПВ 0)3561* СВЯСА1) (38,5%) (р=0,02), ПВ №72Н (ВИСА2) (20%) (р=0,001) и уПВЯСА/ТР53-генотипа (44,8%) (р=0,006).

РМЖ. ассоциированный с наличием ПВ 1пШир16 в гене ТР53 (10 пациенток):

• В этой группе преобладали женщины с манифестацией диагноза РМЖ в возрастном интервале 26 - 30 лет (60%), медиана возраста была на 4,5 года больше (29,5 лет), чем при РМЖ, ассоциированном с ПВ Я72Р в гене ТР53. Возраст колебался от 26 до 58 лет; пациенток старше 60 лет - не было.

Достоверно чаще при наличии ПВ 1п13с1ир16 (ТР53) РМЖ выявляется в возрасте от 26 до 30 лет по сравнению с носительницами ПВ Я72Р (ТР53) - 9,1% (р=0,021), гаплотипа В (ВЯСА1) - 13,3% (р=0,008), ДЯСЛ-мутаций - 12,3% (р=0,009) и ™\ВЯСА1ТР53-тыопта. - 15,5% (р=0,012).

• Преобладали женщины в репродуктивном статусе (60%).

• Это единственная группа больных РМЖ, в которой отмечалась 100% отягощенность анамнеза сопутствующей патологией (преобладали заболевания выделительной системы - 40%); наиболее часто по сравнению с остальными группах (30%) обнаружено наличие ожирения (р>0,05). Доброкачественная патология МЖ (диффузная форма мастопатия) выявлена лишь в 40% случаев.

• Случаи ПМЗО чаще, чем в других группах, отмечались у носительниц ПВ 1п13с!ир16 (ТР53) - 40%, причем все случаи ПМЗО носили метахронный характер. Медиана интервала была достаточно короткой - 1 год 9 месяцев, а медиана возраста выявления вторых первичных опухолей была самой ранней (27 лет) по сравнению с ДЛСХ-ассоциированным РМЖ.

• Преобладал инфильтративный протоковый рак (60%), при этом в 20% случаев обнаруживался смешанный вариант (инфильтративный протоковый и дольковый). Опухоли с уницентрическим характером роста отмечались намного чаще (80%). В основном, встречались опухоли размером 2 - 5 см в

диаметре (60%), 2 степени злокачественности (70%), отсутствовали метастазы в регионарных лимфатических узлах (60%).

• У носительниц ПВ 1пОс1ир16 (ТР53) РМЖ «положительный» и «отрицательный» по РЭ и РП обнаружен с одинаковой частотой - 20%, а отсутствие экспрессии гена НЕЯ-2/пеи выявлено в 40% случаев.

Достоверно чаще при наличии ПВ 1п13с1ир16 (ТР53) обнаруживали опухоли «положительные» по РЭ (70%), чем при ПВ 035611 (ВЯСА1) (30,8%) (р=0,045) и 5ЛСЛ-мутациях (26,3%) (р=0,09) и частота «отрицательных» по РП опухолей выше в этой группе (60%), чем при наличии ПВ Ю72Н (ВПСА2) (20%) (р=0,037).

В качестве групп сравнения нами были отобраны пациентки с наличием 5ЛС4-мутаций и женщины с отсутствием изменений в генах ВЯСА 112, ТР53 (уу^ЛСЛ/ТТО-генотип).

РМЖ. ассоциированный с наличием ВЯСА-мутаций (57 пациенток"):

• Преобладали женщины в возрастном интервале 30 - 45 лет (59,5%), возраст манифестации РМЖ в группе колебался от 20 до 59 лет, медиана возраста соответствовала таковой при гаплотипе В (ВЯСА1) и Ы372Н {ВЯСА2) - 38 лет.

• В этой группе пациентки с сохранной менструальной функцией выявлены в 70,2% случаев.

Больные РМЖ, ассоциированным с 5ЛС4-мутациями, находились в репродуктивном периоде чаще по сравнению с больными с ч/\ВЯСА1ТР53-статусом (р=0,035). Интересно, что первые роды в возрасте 19-23 лет преобладали в группе с ВЯСА-мутациями (49,1% - 28 из 57) по сравнению с группой гаплотипа В (ВЯСА1) (26,7% - 16 из 60) (р<0,05).

• Фоновая патология МЖ у больных с ВЯСА-мутациями отмечена в 57,9% случаев (56,1% - диффузная мастопатия).

• ПМЗО наблюдались с частотой 29,8% (26,3% составил двусторонний метахронный РМЖ). Медиана возраста обнаружения второго ЗНО соответствует медиане при наличии ПВ (335611 (ВЯСА!) - 48 лет, а медиана интервала между первым и вторым ЗНО на 4 года короче медианы при наличии гаплотипа В (ВЯСА!) и ПВ Ю72Н (ВЯСА2) - 4 года.

ПМЗО при наличии ЙЛСЛ-мутаций встречались в 3 раза чаще, чем у больных с wШЛC4/77,5i-гeнoтипoм (р=0,025) и в 2,2 раза чаще, чем у носительниц гаплотипа В (ВЯСА!) (р=0,025).

• Основным гистологическим вариантом РМЖ, ассоциированного с наличием 5ЛС4-мутаций, был инфильтративный протоковый рак (80,7%), медуллярный рак отмечен в 5,3% наблюдений. Преобладали опухоли до 5 см в диаметре (93%), характеризовались уницентрическим характером роста (84,2%), 2 и 3 степенью злокачественности (49,1% и 50,9%, соответственно), отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах (59,6%).

У носительниц ВЛСА-мутаций чаще обнаруживали инфильтративный протоковый рак по сравнению с гаплотипом В (ВЛСА!), ПВ (3356Я (ВЛСА2) и ПВ Ы372Н (р<0,04); достоверно чаще отсутствовали редкие гистологические варианты (94,7% - 54 из 57), чем при чПВЛСА/ТР53-геногнпе (86,2% - 50 из 58) (р=0,05). Опухоли преимущественно характеризовались 3 степенью злокачественности по сравнению с гаплотипом В (ВЛСА]) (18,3%) и \уШЛСЛ/7Р5.?-генотипом (31%) (р<0,018).

• В этой труппе преобладали случаи РМЖ, «отрицательного» по рецепторам стероидных гормонов (РЭ-/РП-) - 61,4%, отсутствие экспрессии гена НЕЯ-2/пеи зафиксировано в 57,9% случаев. Обращает на себя внимание высокая частота выявления случаев тройного негативного РМЖ (ТНРМЖ) - 49,1% (р=0,0005).

Частота РЭ «отрицательных» опухолей выше (64,9%) у женщин с наличием ВЛСА-мутаций по сравнению с пациентками с гаплотипом В (ВЛСАГ) (46,7%) (р=0,025), ПВ Ю72Н (ВЛСА2) (20%) (р=0,0001) и больными с п1ВЛСА/ТР53-статусом (37,9%) (р=0,001). Отмечалось также достоверно большее количество опухолей, «отрицательных» по РП (71,9%), чем у носительниц гаплотипа В (ВЛСА1) (46,7%), ПВ (235611 (ВЛСА1) (38,5%), Ю72Н (ВЛСА2) (20%) и больных \у1#ЛСЛ/77э5.?-геноти1ЮМ (44,8%) (р<0,002). Также чаще в данной группе выявлены опухоли с отсутствие экспрессии гена НЕЯ-2/пеи, чем у носительниц ПВ N37211 (30%) (р=0,005).

Особенности РМЖ с ууи»?С/4/7У53-гепоти110м (58 пациенток):

• Преобладали больные старше 41 года (51,6%), интервал возрастного распределения соответствовал 21 - 76 лет, а медиана возраста манифестации РМЖ была на 7 лет меньше (42 года), чем у носительниц ПВ (^35611 (ВЛСА]).

Достоверно чаще в этой группе заболевали РМЖ женщины старше 56 лет (20,7%) по сравнению с носительницами ВЛСЛ-мутаций (1,8%) (р=0,0006).

• Среди больных с у/ХВЯСА/ТР53-генсгткпоьл в репродуктивном состоянии находилось 53,4% женщин, а в постменопаузе - 32,8%.

Женщин в постменопаузе среди больных с ^/ХВЯСА/ТР53-сгтатусом выявлено достоверно больше, чем среди пациенток с ЯЛСЛ-мутациями (17,5%) (р=0,039). Интересен также и тот факт, что первые роды в возрасте 19-23 года преобладали у больных с \у1ВЛС/4/77>53-генотипом (41,4% - 24 из 58) по сравнению с носительницами гаплотипа В (ВЯСА1) (26,7% - 16 из 60) (р<0,05).

• В половине случаев отмечалось наличие диффузной формой мастопатии (53,4%).

• Крайне редко встречались случаи ПМЗО (10,3%). Медиана интервала между ЗНО составила 3 года 2 месяца, медиана возраста манифестации второго ЗНО была такой же, как и при наличии <335611 (ВЛСА1) и ВЯСА-мутаций (48 лет).

• Основным преобладающим гистологическим вариантом опухоли, как и во всех остальных группах был инфильтративный протоковый рак (69%); опухоли размером до 5 см отмечались с частотой - 96,6%, характеризовались уницентрическим характером роста (86,2%), 2 степенью злокачественности (53,4%), отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах (53,4%). Значимым является факт более частого обнаружения 3 степени злокачественности опухоли (31%) у больных с ч/1ВЯСА/ТР53-генотипом по сравнению с носительницами ПВ 1пШир16 в гене ТР53 (10%) (р=0,05).

• Частота РМЖ, «положительного» по РЭ и РП, у больных с ч/1ВЯСА/ТР53-статусом составила 53,4%. Отмечалось одинаковое соотношение частот обнаружения и отсутствия экспрессии гена НЕЯ-2/пеи (37,9% и 48,3%, соответственно). Интересно, что в этой группе ТНРМЖ имел место в 15,5% случаев.

Достоверно чаще у больных с ^1ВЯСА/ТР5 3-сгатусом обнаруживали РП «положительные» опухоли (55,2%) но сравнению со случаями с ВЯСА-мутациями (р=0,0002) и опухоли с наличием экспрессии гена НЕЯ-2/пеи (21%) (р=0,01). Интересно и то, что в данной группе чаще выявляли «отрицательные» по РП опухоли по сравнению с опухолями у больных с ПВ Ю72Н (ВЯСА2): 44,8% и 20%, соответственно (р=0,019). У больных с ™\ВЯСА1ТР53-ге,нат\\пом чаще (17,2%) встречались опухоли с низкой пролиферативной активностью (Ю-67) по сравнению с носительницами 5ЛС4-мутаций (3,5%) (р<0,015).

Анализируя возраст манифестации РМЖ в исследуемых группах, мы отметили определенные особенности, четко отграничивающие каждую группу. Группа больных РМЖ, ассоциированным с наличием ПВ Я72Р (ТР53) - самые юные пациентки (до 25 лет - 63,6%) по сравнению с женщинами в других исследуемых группах (р<0,05). А у женщин с наличием ПВ 1пОёир16 (ТР53) РМЖ достоверно чаще встречается в возрасте от 26 до 30 лет (60%) по сравнению с носительницами Я72Р (ТР53) - 9,1%, гаплогипа В (ВЯСА1) - 13,3%, АЯС/1-мутаций - 12,3% и \уШЛСЛ/7Р5.?-генотипа - 15,5% (р<0,02). В группе больных с wiBRCAITP53-cie.Tyc.OM возраст манифестации РМЖ достоверно чаще приходится на период старше 56 лет (20,7%) по сравнению с носительницами ВЛСЛ-мутаций (1,8%) (р=0,0006) (табл. №1).

Таблица №1

Возраст манифестации РМЖ в анализируемых труппах

Группы Интервал колебания возраста Медиана возраста Основной возрастной интервал (лет) Абс.число (%) Возраст до 25 лет Абс. число (%)

Гаплотип В (BRCA1) от 27 до 69 лет 38 лет 36-40 (30%)

Q356R (BRCA1) от 22 до 60 лет 49 лет 56 - 60 (30,6%) 7,7%

N372H СBRCA2) от 19 до 67 лет 38 лет 36-40(35%) 5%

R72P (TPS3) от 18 до 41 года 25 лет до 25 лет (63,6%) 63,6%

Int3dupl6 (TP53) от 26 до 58 лет 29,5 лет 26 - 30 (60%) -

£/?С4-мутации от 20 до 59 лет 38 лет 30 - 45 (59,5%) 3,5%

v/tBRCA/TP53 от 21 до 76 лет 42 года старше 41 год (51,6%) 1,8%

В противоположность этому достоверно чаще среди женщин-носительниц гаплотипа В гена BRCA1 РМЖ выявляли в интервале от 36 до 40 лет (30%) по сравнению с пациентками с наличием ПВ Q356R в гене BRCA1 (7,7%), ПВ R72P в гене ТР53 (18,2%) и больными с wtBRCA/TP 53-статусом (13,8%) (р<0,03). РМЖ, ассоциированный с наличием миссенс-варианта N372H в гене BRCA2, возникал в возрасте 36 - 40 лет чаще (35%), чем РМЖ, обусловленный наличием ПВ Q356R в гене BRCA1 и vi\BRCAITP53-rwvmna (р=0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что женщины с наличием BRCA-мутаций и пациентки с наличием аллельных вариантов в генах

ВЯСА и ТР53 имеют повышенный риск заболеть РМЖ будучи в молодом репродуктивном периоде жизни в отличие от больных СРМЖ, для которых характерен постменопаузальный возрастной период.

Во всех группах преобладали пациентки с наличием фоновой и доброкачественной патологии МЖ, но статистически значимых различий в анализируемых труппах не отмечено. По-видимому, наличие данных факторов не влияло на риск развития РМЖ. Однако морфологический анализ показал, что пролиферирующая форма мастопатии в ткани, окружающей опухоль, достоверно чаще обнаруживалась у носительниц ПВ №72Н (ВЯСА2) (35%), по сравнению с больными с ^1ВЯСА/ТР53-сггп:усом, для которых характерно обнаружение непролиферирующей формы мастопатии (31%) (р<0,05).

Оценивая наличие ПМЗО, мы обнаружили, что у носительниц ПВ 1пО<1ир16 (ТР53) и ПВ (^35611 (ВЯСА1) с высокой частотой отмечено выявление случаев ПМЗО по сравнению с остальными группами (40% и 30,8%, соответственно). Нами установлено, что у носительниц ДЛСЛ-мутаций частота возникновения РМЖ в контралатеральной МЖ составила 26,3%; при НРМЖ, ассоциированном с наличием ПВ, также отмечена высокая частота выявления рака в контралатеральной МЖ (от 10% до 30%).

По данным клинического и морфологического заключения установлено, что во всех группах преобладали опухоли размером до 5 см (табл.№2).

Таблица №2

Размер опухолевого узла в анализируемых группах_

Группы Ген Число наблюдений Размер опухолевого узла Абс. число(%)

до 2 см от 2 до 5 см более 5 см

Ганлотип В ВЯСА1 60 26 (43,3%)* 26 (43,3%) 8(13,4%)

(33561* ВЯСА] 13 8 (61,5%)* 3 (23,2%) 2(15,3%)

N37211 ВЯСА 2 20 3 (15%) 13(65%) 4 (20%)

И72Р ТР53 11 5 (45,5%) 5 (45,5%) 1 (9%)

1п(3с1ир16 ТР53 10 3 (30%) 6 (60%) 1 (10%)

ЛДСЛ-мутации ВЯСА 1/2 57 22 (38,6%)* 31 (54,4%) 4 (7%)

\vtBRCAITP53 - 58 25 (43,2%) 31 (53,4%) 2 (3,4%)

*- получены статистически значимые различия (р<0,05)

Это сочеталось с незначительным распространением на регионарный лимфатический аппарат: практически всегда определялось наличие метастазов в 1 - 3 лимфатических узлах с частотой 20% - 40%; метастазы в 4 - 9 лимфатических узлах отмечены редко (от 8,8% до 23,1%). Обнаружение метастазов в 10 и более узлах наблюдалось лишь в четырех группах с невысокой частотой: 6,7% при гаплотипе В, 10% - при ПВ N37214, 9,1% - при Я72Р и 3,4%-при ^1ВЯСА/ТР53-гснотмие. Возможно ранняя обращаемость (срок наблюдения опухоли без лечения не превышал 3 месяца) и онкологическая настороженность женщин позволила снизить частоту обнаружения в исследуемых группах опухолей больших размеров и большего числа метастазов в регионарных лимфатических узлах.

РМЖ, ассоциированный с наличием изменений в генах ВЯСАИ2 и ТР53, характеризуется высокой агрессивностью: мы подтвердили, что в анализируемых группах преобладали опухоли 2 и 3 степени злокачественности, тогда как 1 степень определялась крайне редко, а в группе ДЯСЛ-мутаций ни одного случая наличия опухоли 1 степени злокачественности отмечено не было (табл.№ 3).

Таблица №3

Степень злокачественности РМЖ в исследуемых группах_

Группы Ген Число наблюдений Степень злокачественности Абс. число (%)

1 степень 2 степень 3 степень

гаплотип В ВЯСА1 60 4 (6,7%) 43 (71,7%)* 11 (18,3%*)

(23561* ВЯСА1 13 1 (7,7%) 7 (53,8%) 5 (38,5%)

N37211 ВЯСА2 20 2(10%) 9 (45%)* 8 (40%*)

Н72Р ТР53 11 2(18,2%) 6 (54,5%) 3 (27,3%)

1п13с1ир16 ТР53 10 1 (10%) 7 (70%) 1 (10%)

АЯСЛ-мутации ВЯСА1/2 57 - 28 (49,1%*) 29 (50,9%*)

\vtBRCAITPS3 - 58 8(13,8%) 31 (53,4%*) 18 (31%*)

*- получены статистически значимые различия (р<0,05)

Известно, что 7Р53-ассоциированный РМЖ характеризуется низкой экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона, а РМЖ, ассоциированному с изменениями в гене ВЯСА1, свойственен «отрицательный» рецепторный статус в отличии от 5ЛС/12-ассоциированных опухолей, которые иногда имеют необычно

21

высокие уровни стероидных рецепторов. «РЭ-/РП-» РМЖ встречался с разной частотой в исследованных группах 10% - 61,4% (рис. 3).

54,5%

61,4%

РЭ-/РП-

■ гаплотип В □ Р356Я ЗЮ72Н ИЯ72Р Ш1тЗс1ир16 И ВЯСА-мутации УТР.

И \у1ВЯСА/ТР53

Рисунок 3. Частота опухолей отрицательных по РЭ и РП в исследуемых группах

Мы в свою очередь определили, что для ВЯСА1- (ПВ <335611, ВЯСА-мутации) и 77355-ассоциированно1'о РМЖ (только для ПВ 1172Р) свойствен «отрицательный» рецепторный статус, а для ВЯСА1- (гаплотип В), ВЯСА2-ассоциированного (ПВ N37214) и РМЖ, без изменения структуры генов ВЯСАШ, ТР53 (\уШЛС4/7Р53-генотип) «положительный». У носительниц ПВ 1п13с1ир16 (ТР53) с одинаковой частотой (20%) встречались опухоли с «отрицательной» и «положительной» экспрессией стероидных гормонов.

Частота гиперэкспрессии гена НЕЯ-2/пеи («3+») у больных НРМЖ варьировала от 3,5% до 27,3%. В свою очередь у носительниц 1тЗс1ир16 (ТР53) опухоли со значением экспрессии гена НЕЯ-2/пеи («3+») не обнаружены (рис.4).

273%

30% 20% 10% Н 0%

15% 15,4%

15,4%

3,5%

шш.

НЕК-2/пеи «3+»

■ гаплотип В □ (}356Я Ш ГО72Н Ш Я72Р НПтЗс1ир16 1Я ВЯСА-мутации И ы1ВЯСА/ТР53

Рисунок 4. Частота экспрессии гена НЕЯ-2/пеи в исследуемых группах

Нами установлено, что случаи выявления ТНРМЖ (отрицательные результаты иммуногистохимического определения РЭ, РП и НЕК-2/пси) обнаруживаются с частотой 7,7% - 49,1%. Известно, что РМЖ, ассоциированный с изменениями в гене ВЯСА1, характеризуется большой частотой выявления случаев ТНРМЖ; в настоящем исследовании мы обнаружили, что чаще ТНРМЖ отмечается у носительниц ВЯСА-мутаций (49,1%).

Все больные с \у1ДЛС4/7Р5.?-геноти1ГОМ (58 случаев) живы и нрослежены в течение 14 лет 6 месяцев (медиана наблюдения - 2,5 года). Женщины в группе НРМЖ (184 человека) прослежены в течение 20 лет 4 месяцев (медиана - 4 года; все женщины с наличием гаплотипа В (ВЯСА1) и ПВ Ы372Н (ВЯСА2) живы.

22

Анализ отдаленных результатов в группе НРМЖ (184 человека) показал, что 3-летняя общая выживаемость составляет 97%, 5-летняя - 95,7%, 10- и 20-летняя - 91%; достоверно более высокие показатели общей 10- и 14-летней выживаемости отмечаются в группе больных с "лШЛСЛ/ГРЗЗ-статусом по сравнению с группой НРМЖ (р=0,025).

Прогрессирование РМЖ в виде возникновения метастазов и рецидивов наблюдалось в 9,5% случаев (23 из 242): с частотой 10,9% - в группе НРМЖ и 5,2% — в группе с \у15ЛСу4/7У>53-генотипом (р>0,05). Медиана сроков развития метастазов и рецидивов в группе НРМЖ составила - 2,4 года, в труппе с ВЯСА/ТР53 -генотипом — 3,3 года. Медиана сроков развития местных рецидивов (в послеоперационном рубце или в ткани оставшейся МЖ после выполнения радикальной резекции) в группах НРМЖ и иЧВЛСА/ТР53 была практически одинаковой (2,7 лет и 2,8 лет, соответственно), тогда как медиана сроков развития отдаленных метастазов соответствовала 2,8 годам в группе НРМЖ, а группе больных с \уШЛСЛ/7735.?-статусом - 4 года 11,5 месяцев. В исследовании зафиксировано 10 (4,1%) случаев местных рецидивов: 4,3% - при НРМЖ, 3,4% - при чуШЛСЛ/Г.РЗ.З-генотипе (р>0,05). Отдаленные метастазы развились у 13 (7,1%) больных НРМЖ и у 2 (3,4%) пациенток с \BRCAtTP53.

При анализе 3-летней общей выживаемости женщин в группах НРМЖ установлено, что при наличии ПВ (335611 (ВЯСА1) этот показатель соответствует - 91,7%, при ПВ Я.72Р (ТР53) - 90%, при ПВ 1тЗс1ир16 (ТР53) - 89,5% (рис. 5).

ОпМ1п п^кг 8ш1уГд (1^№МЁВ)

I

т а®

! -| ...

5

"1.........1.....

.....:■■-.....;.......'г—;........; ■■

; гапЛотий В ($ЯСА1) _ :1п13(|ир1Й (Т/'рЗ)

ЮЯ>(ГР53)

\..........I........!......!......!.......

ц.

... л...:.

.....I.......г

--!............

цтк(цясА:1)......|......

.....!""

.....!........!........I..........:........!.......I.........!..........^......

I ;;;;;; :

-►N37211 (ВЯСА2) -►ВЛСЛ-мутации

Рисунок 5. Общая выживаемость больных РМЖ в зависимости от генотипа

Результаты 5-летней общей выживаемости при наличии ПВ <335611 (ВЯСА1) равняются 81,5%, при ПВ Я72Р (ТР53) - 90%, при ПВ 1пОс1ир16 (ТР53) - 89,5%. Показатель 10-летней выживаемости лучше у носительниц гаплотипа В оВЯСА1), ПВ Ы372Н (ВЯСА2) и больных с ч/ШСА/ТР53-статусом по сравнению с другими группами и равняется при ПВ <335611 - 81,5%, при ПВ Я72Р - 90%, при ПВ 1п1Э<Зир16 - 89,5% и при ЯЛСЛ-мутации - 85,7% (р<0,05). Оценивая общую 14-летнюю выживаемость мы получили достоверно значимые различия в группах с наличием ВЯСА-мутаций (85,7%), гаплотипа В (ВЯСА1) (100%) и ч*и)ЯСА/ТР5 3-гснотипа (100%) (р=0,02)

Безрецидивная выживаемость была достоверно выше у больных с ^\ВЯСА1ТР53-С1жусом, чем в группе НРМЖ (р<0,05). Безрецидивная 3-летняя выживаемость статистически значимо выше у женщин с гаплотипом В (ВЯСА1) (100%), ПВ Ы372Н (ВЯСА2) (100%), ВЛСЛ-мугациями (100%) и уПВЯСА/ТР53-генотипом (100%) по сравнению с ПВ 1тЗс1ир16 (ТР53) (89,5%) (р<0,05) (рис.6).

ситя|«ш РгароЛЮТ 8ШМ1) (КфЬпМвв) о сццшк - едини!

" а .86

I

I -

0.7В

N37211 (ВЯСА2У

К72Р<

........I..... \......:.........!■

■!.....11

!.........!......!.......I.....г! ВНСА\иуНщий

_______и

1п13с1ир1б (ТР53) \

4.......:.......

.......!........!.........I.......I

; : ; ;

.........ы........!.........;.......

........I......I.....-I.........;......I......»М \........|.........I.......I

J_:_1_

ч/ШСА/ТР53

п и я

Рисунок 6. Безрецидивная выживаемость в зависимости от генотипа

Нами продемонстрировано, что 5-летняя безрецидивная выживаемость в 1,2 раза выше в случае наличия гаплотипа В (ВЯСА1), ПВ Ш72Н (ВЯСА2), ЯЯСЛ-мутаций и уЛВЯСА/ТР53-генотш1а, чем при ПВ (335611 (ВЯСА1) и в 1,1 раза выше, чем при ПВ Я72Р (ТР53) и ПВ 1ШЗс1ир16 (ТР53) (р<0,05). Отмечаются статистически значимые различия показателя 10-летней безрецидивной выживаемости у носительниц гаплотипа В (100%), ПВ Ы372Н (100%) и больных с \уШЯСЛ/7Р5.?-статусом (100%) по сравнению с наличием ПВ (335611 (81,5%), ПВ Я72Р (89,4%), ПВ 1ШЗс1ир16 (89,5%) (р<0,05)

Учитывая полученные в настоящем исследовании различия в отдаленных результатах при НРМЖ и СРМЖ, можно высказать обоснованное мнение о том, что ВЯСА- и 7!Р53-статус являются важными прогностическими факторами при РМЖ. Проведенный анализ позволил выделить значимые клинические и патоморфологические характеристики НРМЖ, ассоциированного с наличием аллельных вариантов в генах ВЯСА1/2, ТР53, а дальнейшее расширенное изучение групп больных НРМЖ с учетом генотипа с включением в анализ большего числа женщин позволит рационально подходить к выбору лечения РМЖ в зависимости от наличия тех или иных полиморфных вариантов в генах ВЯСА И2, ТР53, с одной стороны, и подобрать профилактические меры для здоровых-носителей определенных аллельных вариантов данных генов с и без онкологически отягощенного анамнеза, с другой стороны.

Выводы.

1. РМЖ, ассоциированный с наличием аллельных вариантов в гене ТР53 (Я72Р, 1п13ёир16), характеризуется более молодым возрастом манифестации болезни (до 30 лет) по сравнению с ДЯС4-ассоциированным НРМЖ и РМЖ - без изменения структуры генов ВЯСА 1/2, ТР53 (у/ШСА/ТР53-генотип) (р<0,006).

2. Накопление случаев РМЖ, РЯ и ПМЗО в семьях среди родственников 1-Й степени родства достоверно чаще отмечается у больных РМЖ с изменениями в генах ВЯСА 1/2 (РМЖ от 23,1% до 50%, РЯ от 3,3% до 23,1%, ПМЗО от 3,5% до 15%) по сравнению с носительницами перестроек в гене ТР53 (РМЖ от 18,2% до 20%, случаев РЯ и ПМЗО - не отмечено).

3. Частота фоновой и доброкачественной патологии молочных желез не различалось в анализируемых группах. Однако, при наличии миссенс-варианта №72Н (ВЯСА2) больше вероятность обнаружения пролиферирующей формы мастопатии (дисплазии) (35%); для РМЖ, ассоциированного с ЧЛВЯСА1ТР53-генотипом, в 31% случаев характерно обнаружение непролиферирующей формы мастопатии в ткани молочной железы, окружающей опухоль.

4. Частота возникновения метахронных ПМЗО была в 2,2 раза выше у больных с ЯЛС/1-мутациями (26,3%) по сравнению с носительницами гаплотипа В гена ВЯСА1 (11,7%) (р=0,039) и в 3 раза выше по сравнению с больными с наличием ч/Ц}ЯСА/ТР5 З-аатуса (8,6%) (р=0,025). Максимальные показатели выявления ПМЗО отмечены среди носителей полиморфных вариантов: 1п13ёир16 в гене ТР53 (40%) и (^3561* в гене ВЯСА1 (30,8%).

5. Инфильтративный протоковый рак преобладал у больных с и без изменений структуры генов ВЯСАИ2, ТР53. Наличие редких гистологических вариантов достоверно чаще отмечено при РМЖ, ассоциированном с наличием гаплотипа В гена ВЯСА1 (18,3%).

6. РМЖ, ассоциированный с наличием аллельного варианта <335611 в гене ВЯСА1 (38,5%), ВЯСА-мутаций (61,4%) и миссенс-варианта Я72Р в гене ТР53 (54,5%) характеризуется преимущественно «отрицательным» рецепторным статусом (РЭ-/РП-) в отличие от РМЖ, ассоциированного с наличием гаплотипа В гена ВЯСА], полиморфного варианта Ю72Н в гене ВЯСА2 и ч/\ВЯСА1ТР53-генотипа, которым свойственно наличие положительного уровня стероидных гормонов (43,3%, 60% и 54,3%, соответственно).

7. Основываясь на показателях общей и безрецидивной выживаемости, можно утверждать, что наличие гаплотипа В гена ВЯСА1, миссенс-варианта Ю72Н в гене ВЯСА2 и РМЖ без изменения структуры генов ВЯСА1/2, ТР53 (ч/1ВЯСА/ТР53-тенокнп) определяет благоприятный прогноз по сравнению с другими аллельными вариантами (<33561* в гене ВЯСА1, Я72Р в гене ТР53, 1пШир16 в гене ТР53) (р<0,05).

Список работ по теме диссертации, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Сытенкова, К.В. Клинические особенности различных генотипических вариантов при наследственном и спорадическом раке молочной железы. / К.В. Сытенкова, Н.И. Поспехова, И.В. Поддубная, Л.Н. Любченко // Российский Биотерапевтический Журнал. - 2011. - № 2(10). - С. 3-12.

2. Сытенкова, К.В. Аллельные варианты в генах ВЯСА1, ВЯСА2, ТР53, ассоциированные с развитием рака молочной железы. / К.В. Сытенкова, Ж.М. Гузиева, М.П. Казаков, Л.Н. Любченко, И.В. Поддубная // Современная онкология. - 2011.- № 3(13). - С. 22-26.

3. Гузиева, Ж.М. Остеопонтин, СЭ55: прогностические факторы риска при раке молочной железы. / Ж.М. Гузиева, И.В. Поддубная, Я.В. Вишневская, Н.П. Макаренко, К.В. Сытенкова // Современная онкология. - 2011.- №3(13).-С. 27-29.

Подписано в печать 07.03.13 Формат 60*84/16. Бумага офисная «БуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ № 161 Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24

1 .5 - А О 86

2012496436

2012496436