Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Клинические особенности поражения органов мошонки у больных хроническим бруцеллезом, совершенствование терапии

ЕВДОКИМОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРУЦЕЛЛЕЗОМ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПИИ

14.01.23 - урология

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

Москва 2015

005566575

005566575

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Глыбочко Петр Витальевич - член - корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор.

Шульдяков Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Шаплыпш Леонид Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, главный врач ФГБУЗ Центральная клиническая больница Российской академии наук.

Сундуков Александр Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «] 5> » |/| 2015 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова: 117998. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте организации www.mma.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохранение репродуктивного здоровья населения России является одним из приоритетных направлений работы отечественного здравоохранения (Сухих Г.Т. с соавт., 2010; Евдокимов В.В., 2010). Существенный вклад в развитие бесплодия вносят воспалительные заболевания органов мошонки (ВЗМ) - орхиты и орхоэпидидимиты, прежде всего, хронические формы болезни (Камалов А.А. с соавт., 2004; Забиров К.И., 2011), при которых у 40-60% пациентов наблюдаются рубцово-склеротические и атрофические изменения яичка/придатка с последующим нарушением репродуктивной функции (Калинина С.Н., 2003; La Vignera, 2011; Durglishvili, 2013). Поэтому вопросы раннего выявления ВЗМ и эффективной терапии пациентов входят в перечень важнейших задач практического здравоохранения. Об актуальности проблемы свидетельствует рост случаев мужского бесплодия в РФ в последнее десятилетие. Так, показатель числа зарегистрированных больных на 100000 взрослого мужского населения в 20022009 гг. увеличился на 59,0% (Аполихин О.И. с соавт., 2010).

В настоящее время, в качестве основной этиологической причины орхитов и орхоэпидидимитов, признаны различные микроорганизмы, которые попадают с инфицированной мочой в семявыносящий проток в результате рефлюкса, связанного с обструктивными заболеваниям! нижних мочевых путей, ретроградно попадают с инфицированной мочой в семявыносящий проток или с кровью при системных инфекциях (Сиделышков Ю.Н., 2008; Разина С.Е., 2009; Varma R., 2009; Белый, Л.Е., 2010; Mackenzie Н., 2011; Yung C.F. et al., 2011: Sekita N. et al., 2012; Barskey A.E. et al., 2012). Одной из таких инфекций является бруцеллез - зоонозное заболевание, широко распространенное в мире, особенно в животноводческих регионах (Нафеев А.А. с соавт., 2013; Racloz V. et al., 2013; Lopes L.B. et al., 2010; Цирельсон Л.Е. с соавт., 2013). В России заболеваемость составляет 0,3 - 0,4о/оооо, с отчетливой тенденцией роста в последние годы (Желудков М.М., 2011; Лямкин Т.Н. с соавт., 2012).

Для бруцеллеза характерно частое формирование хронических форм болезни с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, в том числе урогенитальной (Отараева Б.И. с соавт., 2006; Ляпина Е.П., 2008; Малов В.А., 2011; Dean A.S. et al., Salcedo S.P. et al., 2013). В отдельных публикациях, содержащих

описание случаев развития орхита, орхоэпидидимита или простатита у больных бруцеллезом, отмечается наличие в клинической картине не только болевого синдрома, но и снижения половой функции и фертильности (А1ароп1 А1асгеи 1.М. с! а1„ 2004; Бвга^ А.А, 2006; Уйогеп Ташс11г й а1„ 2008; ЕЙ Н. е1 а1„ 2009; Накко Е. с! а1., 2009). Однако, при анализе научных работ, посвященных хроническому бруцеллезу (ХБ), мы не встретили комплексных исследований, включающих изучение частоты вовлечения в патологический процесс при бруцеллезе органов мошонки, отличительных особенностей клинических проявлений орхитов/орхоэпидидимитов, в том числе, не обнаружено сведений касающихся структурных, гемодинамических и функциональных нарушений, не отмечено влияние патологии яичек и их придатков на качество жизни (КЖ) больных бруцеллезом, не рассматриваются особенности терапии при развитии такого рода урогенитальной патологии.

В последние годы в лечении ХБ с успехом используют различные иммуномодулнрующие средства, в том числе и циклоферон (Лялина Е.П., 2008: Ахмедова М.Д., 2009; Решетников А.А. с соавт., 2011; Ахмедов Д.Р. с соавт., 2012). Данный препарат также нашел применение в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с хроническими урогеиитальными инфекциями различного происхождения (Исаков В.А. с соавт., 2007; Якубович А.И. с соавт., 2007; Шарапова Л.Е. с соавт., 2011). В связи с этим становится закономерным интерес к возможности использования циклоферона в терапии пациентов с ХБ и сочетанным поражением урогенитальной сферы с последующей оценкой клинико-лабораторных и инструментальных показателей в процессе проведения лечения.

Цель исследования: Совершенствование клинической диагностики патологии органов мошонки и обоснование иммуномодулирующей терапии хронических орхитов/орхоэпидидимитов у больных ХБ.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру поражения органов мошонки у мужчин,

больных бруцеллезом.

2. Дать развернутую характеристику клиническим проявлениям орхитов/орхоэпидидимитов при бруцеллезе и оценить их влияние на фертильность и КЖ пациентов.

3. Исследовать структурные изменения и состояние кровообращения органов мошонки при ХБ по данным ультразвукового сканирования и допплерографии.

4. Определить дифференциально-диагностические критерии для орхитов/орхоэпидидимитов при бруцеллезе.

5. Изучить эффективность иммуномодулирующей терапии циклофероном орхитов/орхоэпидидимитов у больных ХБ.

Научпая новизна исследования.

Впервые изучена частота вовлечения в патологический процесс при

бруцеллезе органов мошонки, которая составила 16,7% с преимущественным развитием орхоэпидидимита. Доказано, что хронический орхоэпидидимит, как и другая патология органов мошонки и урогенитальные заболевания в целом у больных ХБ мужчин встречаются чаще, чем у мужчин без бруцеллеза.

Установлено, что для клинической картины орхитов/орхоэпидидимитов при ХБ характерны: постепенное развитие; умеренная выраженность болевого синдрома; нарушение состояния сперматогенеза в виде уменьшения объема эякулята и повышения вязкости спермы (в 77,3% и 72,7% случаев соответственно), изменения количества, формы и подвижности сперматозоидов (59% случаев), значительной частотой обнаружения антиспермальных антител. Доказано, что развитие воспалительных заболеваний органов мошонки существенным образом снижает качество жизни больных бруцеллезом.

Впервые представлено описание структурных изменений в тканях органов мошонки при развитии хронического орхита/орхоэпндидимита у больных бруцеллезом с выявленными нарушениями кровообращения в яичках и их придатках и проявляющиеся заметной неоднородностью и существенным обеднением кровотока в 100 и 83,3/87,5% случаев соответственно.

Определены дифференциально-диагностические критерии

орхитов/орхоэпидидимитов при бруцеллезе, с учетом сроков развития этой

патологии, наличия профессионального контакта с сельскохозяйственными животными, совокупности органной патологии, наличия иммунопатологических проявлений, уровня качества жизни и результатов специальных исследований на бруцеллез.

На основании полученных данных получены доказательства достоверного уменьшения частоты встречаемости проявлений воспалительного процесса в органах мошонки, повышения показателей ЮК, сокращения в 5 раз количества обострений хронического орхита/орхоэпидидимита при включении в комплексную терапию больных ХБ с ВЗМ инъекций циклоферона.

Практическая значимость.

Частое вовлечение в патологический процесс при бруцеллезе половых органов мужчин является обоснованием для расширения протокола обследования этих больных за счет привлечения стандартных урологических методов обследования.

Использование дифференциально-диагностических критериев

орхитов/орхоэпидидимитов при бруцеллезе позволит улучшить уровень этиологической расшифровки воспалительных заболеваний органов мошонки и качество проводимой терапии.

Доказательства эффективности включения в комплексную терапию больных ХБ с орхитами и орхоэпидидимитамн инъекций циклоферона позволяет рекомендовать внедрение в практику лечения данный иммуномодулятор для скорейшего купирования воспалительного процесса в тканях яичек и их придатков, сокращения количества обострений хронического орхита/орхоэпидидимита и повышения ЮК пациентов.

Положения, выносимые па защиту:

1. Патология органов мошонки выявляется у 16,7% больных бруцеллезом мужчин, что достоверно чаще, чем у мужчин без этой патологии.

2. Хронические орхиты и орхоэпидидимиты при ХБ отличаются умеренной выраженностью болевого синдрома, нарушениями сперматогенеза в виде уменьшения объема эякулята и повышения вязкости спермы, изменением

количества, формы и подвижности сперматозоидов, значительной частотой обнаружения антиспермальных антител, снижением качества жизни больных. Все это сопровождается нарушением кровообращения в яичках и их придатках, проявляющимся неоднородностью и обеднением кровотока.

3. Для орхитов/орхоэпидидимитов при бруцеллезе характерна определенная совокупность эпидемиологических, клинических и лабораторных признаков, позволяющих проводить дифференциальную диагностику с орхитами/орхоэпидидимитами другой этиологии.

4. Включение в комплексную терапию больных ХБ с хроническими орхитами и орхоэпидидимитами инъекций циклоферона способствует уменьшению клинических проявлений патологии органов мошонки и снижению частоты обострений хронического орхита/орхоэпидидимита.

Связь темы с планами соответствующих отраслей

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в рамках основных тем университета «Фундаментальные и клинические аспекты этиопатогенеза, профилактики, создания новых технологий диагностики, лечения и организации специализированной помощи больным хирургическою профиля» № 01200959762 от 06.10.2009 г. и «Особенности эпидемиологии, клинико-патогенетические аспекты, совершенствование методов лечения инфекционных заболеваний» № РК 01201376983.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Диссертантом сформулированы задачи исследования и определен его дизайн. Осуществлен анализ современных научных работ по теме исследования. Клинико-лабораторное обследование больных хроническим орхитом/орхоэпидидимитом и ХБ и анализ медицинской документации больных ХБ выполнено автором самостоятельно. Обобщение полученных клинико-лабораторных данных, выбор методов статистической обработки и непосредственно сам анализ, формулировка выводов и практических рекомендаций - выполнены лично диссертантом.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях Саратовского государственного медицинского университета "Молодые ученые - здравоохранению региона" (Саратов, 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гигиенической оценки и управления рисками здоровью сельского населения и работников сельского хозяйства» (Саратов, 2011); национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» (Ростов-на-Дону, 2012); научно-практической конференции «Современные технологии в охране труда и здоровья населения», посвященной 100-летию гигиенической науки в г. Саратове (Саратов, 2012). Апробация состоялась 14 марта 2014 года на совместном заседании кафедр урологии, инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, патанатомии, НИИ «Фундаментальной и клинической уронефрологии» ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского.

Внедрение в практику

Результаты и материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах урологии, инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, эпидемиологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Результаты исследования применяются в практической работе ФБУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора; инфекционных отделений МУЗ "2-я Городская клиническая больница им. В.И. Разумовского" г. Саратова, урологических отделениях клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнаукн РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных результатов работы, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 7 рисунками,

представлено 2 клинических случая с результатами УЗИ и допплерографического исследования. Указатель литературы включает 117 наименований отечественных и 163 иностранных источников.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 -урология; области исследования согласно пунктам 1, 2,4.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.09 -инфекционные болезни; области исследования согласно пунктам 3,4.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

Сроки проведения исследования: 2009 - 2013 годы. Вначале, для изучения частоты и структуры поражения половых органов у мужчин, больных бруцеллезом из 430 пациентов, состоящих на учете в клинике профпатологии ФГУН Саратовского НИИ сельской гигиены Роспотребнадзора с диагнозом «Бруцеллез», были отобраны 150 мужчин, соответствующих критериям включения/исключения.

Критерии включения в исследование: наличие диагноза «хронический бруцеллез», мужской пол, возраст от 20 до 50 лет, добровольное согласие на исследование.

Из исследования исключались больные с: острыми инфекционными заболеваниями любой этиологии; туберкулезом; заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП) в анамнезе; хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения; диффузными заболеваниями соединительной ткани; онкологическими заболеваниями любой локализации; хроническим алкоголизмом; психическими и поведенческими расстройствами в анамнезе; эпидемическим паротитом в анамнезе; приёмом антибактериальных средств в течение последнего месяца; травмами и операциями на наружных половых органах в анамнезе; наличием варикоцеле и гипогонадизма; приемом препаратов, влияющих на функцию мочеполовой системы.

Диагноз «бруцеллез» ставился на основании клинических данных, результатов специальных методов исследования (реакция Хеддльсона, реакция Райта, РПГА с бруцеллезным диагностикумом, определение нуклеиновых кислот возбудителей бруцеллеза в ПЦР, проба Бюрне) с учетом эпидемиологического анамнеза.

Группу сравнения составили 150 здоровых жителей сельской местности без бруцеллеза в анамнезе с заведомо известной фертильностью.

На втором этапе исследования, посвященному изучению особенностей патологии органов мошонки при бруцеллезе, обследовано 22 больных ХБ с

диагнозами «хронический орхоэпидидимит» и «хронический орхит», выявленных ранее.

Группы сравнения составили: 1 гр. - 35 мужчин той же возрастной группы, больных ХБ, без клинико-лабораторных признаков патологии органов мошонки и других поражений урогенитальной сферы; 2 гр. - 20 мужчин с патологией органов мошонки без диагноза «бруцеллез»; 3 гр. - 20 сельских жителей, сопоставимых по профессиональной деятельности и возрасту с изучаемыми группами, но без бруцеллеза в анамнезе и без клинико-лабораторных признаков патологии органов мошонки и других поражений урогенитальной сферы.

Критерии включения в исследование для 2 гр. сравнения: мужской пол, возраст от 20 до 50 лет, наличие установленного диагноза «хронический эпидидимоорхит» или «хронический орхит», добровольное согласие на исследование. При формировании группы исключались: больные острыми инфекционными заболеваниями любой этиологии; туберкулезом; хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения; диффузными заболеваниями соединительной ткани; онкологическими заболеваниями любой локализации; хроническим алкоголизмом; психическими и поведенческими расстройствами в анамнезе; эпидемическим паротитом в анамнезе; приёмом антибактериальных средств в течение последнего месяца; травмами и операциями на наружных половых органах в анамнезе; наличием варикоцеле и гипогонадизма; приемом препаратов, влияющих на функцию мочеполовой системы.

Для изучения эффективности использования иммуномодулятора «Циклоферон» методом случайной выборки все пациенты с установленным диагнозом «Хронический бруцеллез» и поражением органов мошонки были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, основным клинико-лабораторным показателям. В лечение больных ХБ 1А группы (12 человек) дополнительно был включен препарат циклоферон (в/м, 2 курса по 5 инъекций (по 0,25 г) с перерывом 10 дней). Комплекс лечебных мероприятий у больных 1Б группы (10 человек) соответствовал общепринятым стандартам и включал антибактериальный препарат, постельный режим, нестероидные анальгетики, иммобилизацию мошонки (Арбулиев М.Г. с соавт., 2008; Тикгинский О.Л. с соавт., 2010; Белый Л.Е., 2010; Забиров К.И., 2011). Исследования проводили до, по окончании курса (на 30-31-й день) терапии и при диспансерном осмотре через 12 месяцев после стационарного лечения.

Клинико-лабораторные исследования осуществлялись в клиниках ФБУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора, НИИ Фундаментальной и клинической уронефрологии и на базе клиники урологии клинической больницы им. С.Р. Миротворцева.

Комплекс органных поражений и степень их выраженности у больных ХБ определялись по результатам традиционных клинических, лабораторных и инструментальных исследований с обязательным участием специалистов

(невропатолога, артролога, кардиолога, гинеколога, уролога, отоларинголога, окулиста, гастроэнтеролога и др.).

Дополнительно проводили оценку качества жизни больных и пациентов гр. сравнения путем тестирования с использованием опросника SF-Зб (Version 2 of the SF-36 Health Survey).

Патологию репродуктивной системы у обследованных мужчин диагностировали после общеклинического и расширенного урологического обследования включающего: опрос; анкетирование, состоящее из Системы суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП) и Шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ) (О.Б.Лоран, A.C. Сегал); физикалыюе обследование с ректальным пальцевым исследованием для определения локальной болезненности, размеров, формы, консистенции, состояния границ, выраженности срединной бороздки предстательной железы (ПЖ); проведение четырехстаканного локализационного теста Meares-Stamey (1968) с микроскопией сока предстательной железы, с оценкой клеточного состава (окраска мазков метиленовой синью и по Романовскому - Гимзе), а также бактериологическим и ПЦР исследованием материла уретры и секрета простаты. Для идентификации С. trachomatis, U. ureafyticum, М. hominis, М. genitalium, Т. vaginalis, G. vaginalis использованы ПИФ и/или современные молекулярно-биологические методы - ПЦР в реальном времени (набор реагентов «ДНК-сорб-АМ», комплекты «Амплисенс») и НАСБА в реальном времени (тест-системы с набором реагентов «РИБОТЕСТ-сорб» и «РИБОТЕСТ-NASBA»), Так же проводили анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА).

Состояние репродуктивной функции оценивали по результатам анализа спермограмм, производимого с соблюдением рекомендаций ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека (2010): забор материала через 3-4 дня после полового воздержания, 6-7 дней исключения приема алкоголя и антибактериальных препаратов. Эякулят получали путем мастурбации. Исследовались традиционные показатели - объем, консистенция, запах, цвет, время разжижения, pH, количество спермиев в 1 мл. и, суммарно, в эякуляте, подвижность и морфология сперматозоидов, наличие лейкоцитов и эритроцитов, наличие антиспермальных антител (MAR-тест).

Исследование структурных и гемодинамических параметров предстательной железы, парапростатической зоны и органов мошонки осуществлялось с помощью допплер-ЭхоГ (аппарат «The Medison 3D ultrasound system, SA 9900 prime»).

Для исследования структурных параметров органов мошонки применяли УЗИ в режиме серой шкалы (B-режим) по общепринятой методике. Работали с высокочастотными (7,5 Мгц и более) конвексными и линейными датчиками. Положение пациента во время эхографии - лежа на спине с фиксацией рукой полового члена к передней стенке живота.

О количественных и качественных параметрах кровотока во внутрияичковых центрипетальных артериях и артериях придатка яичка судили по результатам использования спектрального допплеровского режима. Определялись пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС), пиковый систолический индекс (ПСИ) и индекс резистентности (ИР).

Диагностика простатита и определение его категории производилась согласно классификации простатита, предложенной Национальным Институтом Здоровья США (NIH, 1995) (Nickel J.C., 1999).

Наличие воспалительных заболеваний органов мошонки устанавливалось на основании анализа клинико-анамнестических данных и результатов лабораторного и инструментального обследования (Тиктинский O.J1., 2010).

Для статистической обработки результатов использовали непараметрические методы. При представлении количественных данных указывались медиана и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили) - формат Me/25-й процентиль-75-й процентиль; при представлении качественных данных - доли (Р -относительная частота, выраженная десятичной дробью) с доверительным интервалом (коэффициент доверительной вероятности для ДИ 95%), формат Р/ДИ или % ± т. Заключение о взаимосвязи двух признаков основывалось на результатах корреляционного анализа по Спирмену. При сравнении двух независимых групп по одному признаку вычисляли u-критерий Манна-Уитни; двух зависимых групп по одному признаку - критерий Вилкоксона. Сравнение частот бинарного признака в двух несвязанных группах проводили с помощью точного критерия Фишера (двусторонний тест), в связанных группах - доверительного интервала (ДИ) для разности относительных частот. Для анализа вероятности развития урогенитальной патологии у больных ХБ определяли отношение шансов (ОШ). ДИ для ОШ вычисляли по методу Woolf (Реброва О.Ю., 2003). Обработка результатов исследования проводилась на компьютерах серии Pentium, с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты исследования

Изучение течения ХБ у 150 мужчин в возрасте 40,2±2,1 лет и давности болезни на момент включения в исследование - 4,8±1,1 года показало, что ХБ у мужчин протекает в соответствии основными признаками, характерными для данной инфекции - длительное течение с периодическим обострением инфекционного процесса, разнообразие видов патологии со стороны многих органов и систем. Так поражение ОДА воспалительного и дегенеративного характера, периферической и вегетативной нервной системы выявлено в 96%, в 87% и в 97% случаев соответственно. Почти у половины больных бруцеллезом мужчин обнаружена патология ЖКТ (50%) и у каждого седьмого (15,3%) -сердечно-сосудистой системы (ССС).

Согласно данным амбулаторных карт до начала включения в исследование имели урологические жалобы и обращались к урологу 28 пациентов (18,7%). У 4-х больных (2,7%) диагностирован хронический орхит. у 10 (6,7%) - хронический орхоэпидидимит, у 14 (9,3%) - хронический простатит. После проведения углубленного урологического обследования, включающего как клинические (опрос, анкетирование, осмотр), так и лабораторные, инструментальные (ТРУЗИ, УЗИ) исследования, патология половых органов была выявлена у 72 (48,0%) мужчин, больных бруцеллезом. У 4 пациентов (2,7%) был установлен диагноз «Хронический бактериальный простатит (категория П)», у 21 (14%) - «Воспшштельный ХП (категория Н1А)», у 19 (12,7%) - «Невоспалительный ХП (категория ШВ)», у 1 (0,7%) - «Асимптоматический воспалительный простатит (категория IV), у 6 (4,0%)

- «Хронический орхит», у 16 (10,7%) - «Хронический орхоэпидидимит», у 3 (2,0%)

- «Хронический орхоэпцдидимит+ ХП», у 2 (1,3%) - «Аденома предстательной железы».

Таким образом, расширенное урологическое обследование позволило выявить дополнительно патологию мужской половой сферы у 44 больных ХБ. При этом наиболее часто диагностировались хронические простатит, орхоэпидидимит и орхит. Болезни органов мошонки выявлены у 16,7% больных бруцеллезом мужчин. Анализ структуры поражения половых органов мужчин, больных бруцеллезом, показал (рис. 1), что более трети из них (34,7%) имели патологию органов мошонки, при этом хронический орхит составлял 8,3%, хронический орхоэпидидимит — 22,2%. У 4,2% пациентов ВЗМ сочетались с поражением предстательной железы.

«Хронический бактериальный простатит {категория I!) Воспалительный ХП (категория ША)

X Невоспалительный ХП (категория ШВ)

■ Асимптоматический воспалительный простатит (категория IV) Хронический орхит

* Хронический орхоэпидидимит

■ Хронический орхоэпидидимит+ ХП

« Аденома ПЖ

Рисунок 1. Структура поражения половых органов мужчин, больных ХБ (п=72).

Аналогичное урологическое обследование 150 мужчин, проживающих в сельской местности, той же возрастной категории, что и основная группа, без диагноза «бруцеллез» показало, что распространенность урогениталыюй патологии у больных ХБ в 2,2 раза выше, чем у сельских жителей без бруцеллеза.

В основной группе достоверно чаще диагностировались воспалительный ХП и патология органов мошонки (хронический орхоэпидидимит). Статистическая обработка полученных данных подтвердила, что частота развития хронического орхоэпидидимита (ОШ/ДИ = 8,84/1,98-38,29), а также патологии органов мошонки (ОШ/ДИ = 7,3/2,47-21,1) и урогениталыюй патологии в целом (ОШ/ДИ = 3,04/2,733,33) у больных ХБ мужчин значимо выше, чем у мужчин без бруцеллеза.

Детальное изучение клинических проявлений ВЗМ при бруцеллезе было проведено у 22 больных ХБ с выявленными на предыдущем этапе исследования хр. орхитом (6 человек) и хр. орхоэпидидимитом (16 человек).

Анализ анамнестических данных показал, что клинические проявления урогенитальной патологии развивались у 18 (81,8%) больных на первом, у 3 (13,6%) на втором и 1 (4,5%) на третьем годах бруцеллезной инфекции. У 5 (22,7%) пациентов заболевание начиналось с появления лихорадки, болей в области мошонки, яичка и их увеличения, что дает возможность предположить наличие у них в анамнезе острого ВЗМ. Только двое из этих больных получали антибактериальную терапию длительно (3-4 недели), остальным она назначалась на 5-10 дней.

Подавляющее большинство обследованных (17 человек, 77,3%) не смогли указать четко первый эпизод, связанный с воспалительным процессом в органах мошонки. У них заболевание развивалось постепенно и сопровождалось слабо выраженной клинической симптоматикой. Это приводило к тому, что они, в основном, не обращались за медицинской помощью и, соответственно, не получали адекватную терапию.

У всех выявленных нами больных с хр. орхитом или хр. орхоэпидидимитом периоды ухудшения самочувствия чередовались с периодами отсутствия/значительного уменьшения урологических жалоб.

Бактериологический анализ спермы у всех пациентов был отрицательным, что объясняется и тщательным исключением больных с ЗП1111 изначально (при включении в исследование), и стадией основного заболевания (ХБ), и его длительностью. Однако, использование ПЦР, проведенное всем 22 пациентам с ВЗМ и ХБ, позволило обнаружить в сперме ДНК бруцелл у 7 (31,8%) больных. Кроме того, обострение ВЗМ у 12 (54,5%) пациентов приводило к росту титра специфических антител в серологических реакциях (РПГА), подтверждая, таким образом, наряду результатами статистического анализа этиологическую значимость бруцелл в развитии ВЗМ у обследованных больных.

Признаю! обострения ВЗМ на момент обследования имелись у 18 (81,8 %) пациентов. Основной жалобой, связанной с патологией урогенигальной системы, была боль различной интенсивности и локализации. Наиболее часто встречалась боль в области мошонки, она носила в основном умеренный характер, о чем свидетельствовало небольшое количество баллов по ВАШ (от 4 до 7 баллов). Физикальный осмотр выявил уплотнение и болезненность при пальпации органов мошонки у 22 (100%) и 19 (86,4%) больных, у части из них определялось увеличение яичка и/или придатка.

УЗИ органов мошонки показало наличие увеличения толщины стенки мошонки у половины больных с хроническим орхитом и хроническим орхоэпиди лимитом, увеличение размеров яичек и/или придатков у 4 (66,7%) и 7 (43,8%), наличие гидроцеле с перегородками - у 2 (33,3%) и 8 (50%) пациентов соответственно. У всех обследованных выявлена неоднородность паренхимы яичек и/или придатков с выявлением как гипоэхогенных, так и гиперэхогенных участков.

Из анамнеза выявлено, что у 16 (72,7%) больных (все находились в репродуктивном возрасте) имеются дети (20 человек), родившиеся в подавляющем большинстве (18 детей, 90%) до заболевания бруцеллезом. Четверо пациентов (18,2%) отмечали наличие проблемы с зачатием. В тоже время, анализ спермограмм показал, что у большинства больных с хроническим течением ВЗМ на фоне ХБ имеются значительные нарушения состояния сперматогенеза. Чаще всего они были связаны с уменьшением объема эякулята (77,3% случаев) и повышением вязкости спермы (72,7% случаев). Более половины пациентов (59%) имели изменения количества, формы и подвижности сперматозоидов, что могло быть основой для нарушения репродуктивной функции. Обращала на себя внимание значительная частота обнаружения АСА у обследованных пациентов (12 больных; 54,5%). Возможно, это связано с выраженностью иммунопатологических реакций, в том числе аутоиммунного характера, отмеченной при ХБ многими исследователями (Ляпина Е.П., 2008; Bourantas L.K. et al„ 2010; Baldi P.C. et al. 2013).

В литературе приводятся данные о снижении КЖ как у больных бруцеллезом (Смагина А.Н., 2007; Ляпина Е.П., 2008), так и при ВЗМ (Забиров К.И. с соавт., 2004; Liang X.L. et al., 2012). Использование в исследовании опросника SF-36 позволило выявить не только наличие значимого влияния бруцеллеза как на физическую, так и психическую субсферы КЖ, приводящее к снижению показателей на 27 - 45 баллов, но и то, что развитие ВЗМ и их длительное течение ухудшает КЖ больных ХБ в еще большей степени, с достоверной разницей по показателям: физическое состояние, интенсивность боли, общее состояние, социальное и эмоциональное функционирование, психическое здоровье. При этом, наличие полиорганной патологии с нарушение.м функционирования многих органов и систем в последнем случае является основой более низкого КЖ, чем у пациентов с ВЗМ без бруцеллеза в анамнезе.

Корреляционный анализ по Спирмену, проводившийся с целью обнаружения зависимости КЖ больных ХБ (150 человек) от наличия у них клинических проявлений ВЗМ, выявил отрицательные корреляционные связи слабой и средней силы по всем показателям, при этом, значимые корреляционные связи обнаружены между: наличием боли с интенсивностью по ВАШ < 5 баллов и снижением таких показателей, как физическое функционирование, физическое состояние, интенсивность боли, общее состояние; наличием боли с интенсивностью по ВАШ > 5 баллов и уменьшением следующих параметров - физическое функционирование, физическое состояние, интенсивность боли, общее состояние и жизненная активность, а также нарушениями эмоционального функционирования и психического здоровья; наличием проблем, связанных с нарушением репродуктивной функции и снижением жизненной активности, нарушениям! эмоционального функционирования и психического здоровья.

Таким образом, показано, что развитие ВЗМ при ХБ сопровождается снижением КЖ у ряда больных в основном за счет болевого синдрома. Интенсивность боли в области мошонки, пахового канала, в нижнем отделе живота имеет значение не только для физической субсферы КЖ пациентов, но и влияет на их эмоциональное и психическое здоровье. Наличие проблем, связанных с нарушением репродуктивной функции, подавляет жизненную активность, вносит вклад в снижение эмоциональной и психической составляющих здоровья больных.

Для анализа состояния артериальной гемодинамики органов мошонки всех больных разделили по группам, в зависимости от поражения с одной или двух сторон. Учитывая, что двухсторонний процесс встречался редко (у 3-х человек с хр. орхитом и 2-х человек с хр. орхоэпидидимитом) сравнивали полученные данные только при одностороннем процессе. Небольшое количество пациентов в исследуемых группах и значительный разброс показателей, обусловленный разной степенью выраженности склеротического и воспалительного процессов, не позволили получить значимые изменения количественных допплерографических показателей (ПСС, ПСИ и ИР во внугрияичковых артериях и в артериях придатка) у больных с бруцеллезом и ВЗМ по сравнению со здоровым (без ВЗМ и ХБ). Более информативными при оценке состояния кровотока в органах мошонки у больных ХБ с ВЗМ были качественные показатели, характеризующие однородность паренхимы и кровотока, его обеднение. Так, у всех пациентов с хр. орхитом и хр. охоэпидидимитом имелась неоднородность кровотока, а в 83,3% и 87,9% случаев соответственно - обеднение кровотока.

Учитывая значимость раннего выявления ВЗМ для выбора терапии и исхода заболевания, провели сравнительное исследование клинических проявлений хронического орхоэпидидимита у больных бруцеллезом (16 человек) и пациентов, состоящих на учете по поводу неспецифического орхоэпидидимита (20 человек).

Обнаружено, что у больных ХБ появление клинических проявлений уротенитальной патологии в возрасте до 30 лет встречалось в 2,5 раза чаще, чем у пациентов без бруцеллеза в анамнезе. Наличие сопутствующей патологии в виде поражения ОДА, ПНС, ВНС выявлялось у больных ХБ в 6,2, 8,1,14,8 раз чаще, чем у пациентов с хр. орхоэпидидимитом без бруцеллеза. В тоже время этих больных (без ХБ) в 13,6 раза чаще беспокоили симптомы поражения нижних отделов мочевых путей (дизурия, периодически - резь, дискомфорт при мочеиспускании). Для пациентов с ХБ было характерно наличие длительной лихорадки, предшествующей (или сопутствующей) появлению симптомов уротенитальной патологии. По наличию в анамнезе ЗППП сравнить группы не представлялось возможным, поскольку этот признак входил в критерии исключения для группы больных с ХБ. Из клинических проявлений ВЗМ различия в группах были обнаружены только по выраженности болевого синдрома (более 5 баллов по ВАШ), который в 2,2 раза чаще присутствовал в клинике неспецифического орхоэпидидимита. Так же сопоставимыми оказались результаты УЗИ с допплерографией органов мошонки.

Нарушения сперматогенеза в виде уменьшения объема эякулята и повышения вязкости спермы, изменения количества, формы и подвижности сперматозоидов выявлены как у больных с ХБ, так и у пациентов без бруцеллеза, без значимой разницы в группах. Исключение составил результат теста на антиспермальные антитела (МАК-тест), который был положительным у достоверно большего количества больных ХБ (в 2,8 раза).

Анализ результатов анкетирования с использованием опросника ЭР-Зб обнаружил значимо более низкое качество жизни больных ХБ с хр. орхоэпидидимитом. По-видимому, это связано с тем, что влияние как на физическую, так и психическую субсферы КЖ у больных ХБ оказывает наличие совокупного поражения многих органов и систем (ОДА, ПНС, ВНС и т.д.), приводящего к существенным функциональным и эмоциональным нарушениям.

Таким образом, сравнительный анализ анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных, полученных при обследовании больных с ХБ и хр. орхоэпидидимитом и хр. орхоэпидидимитом без бруцеллеза в анамнезе позволил выделить признаки, отличающие ВЗМ при бруцеллезе. К ним относятся: манифестация заболевания в возрасте до 30 лет; указание на возможность профессионального контакта с сельскохозяйственными животными; выявление сопутствующей патологии ОДА, ПНС, ВНС; наличие длительной лихорадки, предшествующей (или сопутствующей) появлению симптомов урогенитальной патологии; умеренная выраженность болевого синдрома; положительный тест на АСА (МАЯ-тест); снижение всех показателей КЖ более, чем в 3 раза; получение положительных серологических реакций на бруцеллез; обнаружение в крови и/или сперме нуклеиновых кислот бруцелл.

Учитывая, выявленное в процессе исследования, преобладание хронического, рецидивирующего течения ВЗМ у больных ХБ, доказательства значимости иммуннопатологических реакций в развитии органопатолопш при ХБ (Ляпина Е.П., 2008; Bourantas L.K. et al., 2010; Baldi P.C. et al. 2013), а также данные о противовоспалительных и иммуномодулирующих потенциях циклоферона (Романцов М.Г., 2005; Ершов Ф.И. с соавт., 2005; Баженова Е.Д., 2012) и его эффективности при лечении ряда инфекционных заболеваний (Ершов Ф.И. с соавт., 2012, 2013; Романцов М.Г. с соавт., 2004; Ющук Н.Д. с соавт., 2012; Шульдяков A.A. с соавт., 2012, 2013; Черенов И.В., 2012; Шерышева Ю.В. с соавт., 2012) мы включили в комплексную терапию 12 больных с хр. орхитом/орхоэпидидимитом циклоферон (в/м, 2 курса по 5 инъекций (по 0,25 г) с перерывом 10 дней). Традиционное лечение (10 пациентов) включало антибактериальный препарат (доксициклин, рифампицин, цефтриаксон - общий курс до 30 дней), постельный режим, нестероидные противовоспалительные средства, иммобилизацию мошонки. По возрасту, локализации патологического процесса и его активности группы были сопоставимы.

Сравнительный анализ динамики клинических проявлений ВЗМ в зависимости от проводимой терапии показал, что использование циклоферона позволило уменьшить выраженность как общего интоксикационного синдрома (повышением температуры тела и периодические ознобы, слабость, головные боли), так и воспалительного процесса со стороны ОДА и органов мошонки (болевой синдром), в то время как традиционная терапия достоверно повлияла только на частоту встречаемости болевого синдрома в области мошонки, при этом достигнутые результаты были хуже, чем у больных I группы (Р2=0,03).

Физикальное обследование выявило исчезновение отека в области мошонки и болезненности при ее пальпации у половины пациентов после курса традиционной терапии и у всех пациентов, в комплексную терапию которых был включен циклоферон (Р2=0,01).

Динамика показателей УЗИ также продемонстрировала выраженный противовоспалительный эффект циклоферона. Так его назначение достоверно уменьшило количество пациентов с увеличением толщины стенки мошонки, размеров яичек и/или придатков, наличием гидроцеле (в 6,0, 6,0 и 2,5 раза соответственно), в то время как во П-й группе подобные изменения были менее значимыми (в 1,25, 1,25 и 1,25 раза соответственно). Необходимо отметить, что неоднородность паренхимы органов мошонки сохранялась независимо от вида проводимого лечения. После курса терапии, несмотря на лучшую динамику у пациентов, в терапию которых был включен циклоферон, различия УЗИ-картины I-й и П-й групп были недостоверными.

Существенное влияние включения в комплексную терапию больных ХБ с поражением органов мошонки циклоферона оказало на состояние сперматогенеза. Так у большинства пациентов 1-й группы после лечения наблюдали уменьшение

вязкости спермы, количества в ней лейкоцитов, агглютинации сперматозоидов, связанной с образованием антиспермальных антител, что, по-видимому, может быть объяснено противовоспалительным действием циклоферона и его способностью уменьшать выраженность иммунопатологических реакций (Романцов М.Г., 2005; Ершов Ф.И. с соавт., 2005; Баженова Е.Д., 2012). На фоне традиционной терапии не происходило значимого сокращения больных с нарушениями в спермограмме. Повышенная вязкость спермы оставалась у 5 из 7 пациентов, при этом у 3-х в ней сохранялось более 1,0х106/мл лейкоцитов. Отсутствие при этом достоверной разницы в показателях 1-й и П-й групп после курса терапии связано с небольшим количеством наблюдений в данном исследовании. На качественные параметры сперматозоидов назначенное лечение (как традиционное, так и с включением циклоферона) не повлияло.

Обследование больных с использованием опросника SF-36, проведенное до и через 4 недели после окончания курса терапии показало, что изначально сравнимое ЮК больных обеих групп значимо улучшается после лечения (уровень достоверности статистического критерия Вилкоксона при сравнении I и П групп до лечения и через 4 недели после окончания курса терапии по большинству показателей <0,01). Исключение составил показатель «физическое функционирование» у больных II группы. Однако, включение в комплексную терапию инъекций циклоферона привело к более значимому повышению ЮК (по показателям физического здоровья в 1,2-1,3 раза и по показателям психического здоровья в 1,1-1,3 раза) по сравнению с больными, получавшими традиционную терапию. По показателям «физическое состояние», «интенсивность боли», «общее состояние», «жизненная активность», «эмоциональное функционирование» и «психическое здоровье» разница в группах после лечения была достоверной.

Обращало на себя внимание, что независимо от вида проведенной терапии восстановление КЖ до уровня здоровых людей при наличии ХБ не происходит. Тем не менее, улучшение состояния на фоне комплексной терапии с включением циклоферона отметило значимо большее (Р=0,02) количество пациентов (91,7%), чем после традиционной терапии (40,0%).

Результаты включения в комплексную терапию больных ВЗМ на фоне ХБ иммуномодулятора циклоферона демонстрирует нормированный график, на котором представлены отклонения клшшко-лабораторных показателей, а также данных инструментального обследования больных после лечения от произвольно выпрямленной линии, соответствующей аналогичным показателям больных до терапии (график содержит только те результаты, по которым получены значимые различия в группах в зависимости от терапии) (рисунок 2).

2,5 ----

✓ N

А —

2

1,5

1

.............-...........................>

! '' 'Р— —°--■а-^-*'

// ^ /

-Г

//'

0,5 ---- ,

о ----4

^ <8° ^ ^

.е. о^

/ X /

¿р ^ - -1 группа (циклоферон)

^ ^г?^ —в - II группа (традиционная терапия)

А«*

^г - до лечения

У

Рисунок 2. Нормированный график основных клинических показателей у больных ВЗМ в зависимости от терапии, где ФС - физическое состояние, ИБ -интенсивность боли, ОС - общее состояние, ЖА - жизненная активность, ЭФ -эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье.

Изучение катамнеза заболевания (через 12 мес. после проведенного курса терапии) показало существенное уменьшение частоты обострений хр. орхита/орхоэпидидимита у больных, получавших в составе комплексной терапии инъекции циклоферона. Так, у пациентов этой группы в 5 раз реже регистрировалось обострение ВЗМ более 2-х раз за год, в то время как на традиционной терапии это снижение составило 1,1 раза (Р=0.03).

ВЫВОДЫ

1. Распространенность патологии органов половой системы у мужчин, больных ХБ достигает 45%, что значимо выше, чем в популяции в целом. Удельный вес болезней органов мошонки в структуре органных поражений у больных бруцеллезом составляет 16,7%, из них 64% приходится на хронический орхит. 24% - на хронический орхоэпидидимит. В 12% случаев

орхоэпидидимит сочетается с простатитом. Вероятность развития хронического орхоэпидидимита у больных ХБ значимо выше, чем у мужчин без бруцеллеза (отношение шансов/доверительный интервал = 8,84/1,9838,29).

2. Клиническими особенностями хронического орхита и орхоэпидидимита при ХБ являются: постепенное развитие в течение первого года от начала клинических проявлений бруцеллеза; умеренная выраженность болевого синдрома; нарушение состояния сперматогенеза в виде уменьшения объема эякулята и повышения вязкости спермы (в 77,3% и 72,7% случаев соответственно), изменения количества, формы и подвижности сперматозоидов (59% случаев), значительной (54,5%) частоты обнаружения антиспермальных антител.

3. Формирование хронического орхита/орхоэпидидимнта у больных ХБ сопровождается значимым (на 27 - 45 баллов)снижением ЮК, при этом, на физическое, эмоциональное и психическое здоровье влияет интенсивность боли в области мошонки, пахового канала, в нижнем отделе живота. Наличие проблем, связанных с нарушением репродуктивной функции, подавляет жизненную активность, вносит вклад в снижение эмоциональной и психической составляющих здоровья больных.

4. Развитие и течение хронического орхита/орхоэпидидимита у больных с ХБ протекает с изменениями эхо-структуры ткани органов мошонки в виде увеличения толщины стенки мошонки (в 50% случаев) и размеров яичек и/или придатков (в 66,7/43,8% случаев), неоднородности паренхимы яичек и/или придатков (в 100% случаев). В патогенезе поражения органов мошонки значимое место занимает нарушение кровообращения в яичках и их придатках, имеющих разнонаправленный характер в зависимости от преобладания воспалительного или склеротического процесса, что проявляется неоднородностью и обеднением кровотока в 100 и 83,3/87,5% случаев соответственно.

5. К дифференциально-диагностическим критериям хронического орхита/орхоэпидидимита при бруцеллезе относятся: манифестация заболевания в возрасте до 30 лет; указание на наличие профессионального

контакта с сельскохозяйственными животным«; наличие сопутствующей патологии ОДА, ПНС, ВНС; наличие длительной лихорадки, предшествующей (или сопутствующей) появлению симптомов урогенитальной патологии; умеренная выраженность болевого синдрома; наличие положительного теста на АСА (МАЯ-тест); снижение всех показателей КЖ более, чем в 3 раза; наличие положительных серологических реакций на бруцеллез; обнаружение в крови и/или сперме нуклеиновых кислот бруцелл.

6. Иммуномодулирующая терапия с использованием инъекционного курса циклоферона у больных ХБ с хроническим орхитом/орхоэпидидимитом приводит к достоверному уменьшению частоты встречаемости проявлений воспалительного процесса в органах мошонки; повышению показателей КЖ, отражающих физическое и психическое здоровье, сокращению в 5 раз количества обострений хронического орхита/орхоэпидидимита в катамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Частое (до 45%) поражение половых органов у мужчин, больных ХБ, формирование в 16,7% случаев хронического орхита/орхоэпидидимита, сопровождающееся нарушением фертильности, снижением КЖ, является обоснованием расширения протокола обследования больных бруцеллезом мужчин за счет стандартных урологических методов клинического, лабораторного и инструментального обследования.

Использование комплекса стандартных урологических методов и предложенных дифференциально-диагностических критериев хронического орхита/орхоэпидидимита при ХБ позволит с одной стороны своевременно выявлять патологию органов мошонки у больных бруцеллезом, с другой -заподозрить бруцеллезную этиологию орхита/орхоэпидидимита у больных с ВЗМ, что предопределяет адекватность назначаемой терапии.

Комплексное лечение больных хроническим орхитом/орхоэпидидимитом на фоне ХБ целесообразно дополнить за счет применения с противовоспалительной и иммунокорригирующей целью циклоферона в инъекционной форме (в/м, 2 курса

по 5 инъекций (по 0,25 г) с перерывом 10 дней). Клинические эффекты форсификации терапии заключаются в более быстром купировании воспалительного процесса в ткани яичек и их придатков, уменьшении частоты обострений хронического орхита/орхоэпидидимита и повышении качества жизни больных ХБ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лялина ЕЛ, Чесноков НА., Евдокимов АЛ. и др. Совершенствование физиотерапевтических методов лечения бальных хроническим бруцеллезом // Известия Самарского научного центра Российской Академии Наук, 2010, Т.12,№1(7), с. 1762-1765.

2. Евдокимов AJB, Анащенко АВ. Поражение урогенитального тракта мужчин, батьных хроническим бруцеллезом // Материалы 71-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной 65-лешю со Дня Победы в Великой Отечественной войне, Саратов, 2010, с.229-230.

3. Анащенко АВ., Евдокимов АЛ, Лялина ЕЛ. и др. Состояние репродуктивных органов у батьных хроническим бруцеллезом // Материалылы П Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Инфекционные батезни, 2010, Т.8, ПриложениеЛЫ, с. 14.

4. Лялина ЕЛ., Шулияков АА, Спирин В.Ф, Романцов М.Г., Евдокимов АЛ. и др. «Хронический бруцеллез: этиология, патогенез, клиника, лечение» - Монография, Саратов: Изд. КУБиК, 2010,151с. (тираж 100 экз.)

5. Шульдяков АА, Лялина ЕЛ., Евдокимов АЛ. и др. Особенности формирования органопагологии при хроническом бруцеллезе // Инфекционные болезни, 2011, Т.9, №3, с. 49-52.

6. Решетников АА, Шульдяков АА, Андронов ЕВ, Евдокимов АЛ. Изменение ахрегационной активности тромбоцитов у батьных хроническим бруцеллезом // Материалы Ш Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, 2011, Т.9, Приложение № 1, с. 311.

7. Шулвдяюэв АА, Решетников АА, Андронов ЕВ, Евдокимов АЛ Оптимшация комплексной терапии хронического бруцеллеза // Материалы Ш Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Инфекционные батезни, 2011, Т.9, Приложение №1, с. 414.

8. Лялина ЕИ, Анащенко АВ, Евдокимов АЛ и др. Сгрукгура очаговых поражений при хроническом бруцеллезе // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гигиенической оценки и управления рисками здоровью сельского населения и работников сельского хозяйства», Саратов, 2011, с. 204-209.

9. Анащенко АВ, Евдокимов АЛ, Лялина ЕЛ. и др. Патология органов мужской ре продуктивной системы у сельских жителей, обусловленная наличием профессионального бруцеллеза // Фундаментальные исследования, 2012, №2 (ч. 2), а 245-248.

10. Анащенко АВ, Евдокимов АЛ, Лялина ЕЛ, Шульдяков А А. Состояние структуры предстательной железы и гемодинамики у больных с хроническим простатитом на фоне хронического бруцеллеза // Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным балезням. Инфекционные батезни, 2012, Т. 10, Приложение № 1, с. 20.

11. Евдокимов АЛ, Анащенко А.В., Лялина ЕЛ., Шульдяков АЛ Совершенствование терапии воспалительных поражений органов мошонки у больных хроническим бруцеллезом // Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Инфекционные болезни, 2012, Т. 10, Приложение №1, с.130.

12 Евдокимов АЛ, Анащенко АВ., Блюмберг Б.И. и др. Урогениталыия патология при хроническом бруцеллезе // Сборник трудов VÜI Конгресса «Мужское здоровье» с международным участием: под ред. Камалова АА, Ереван, 2012, с.63.

13.Ляшша ЕЛ, Анащенко АВ., Евдокимов АЛ и др. Эффективность использования низко интенсивного эжкгромагшпного излучения крайне высокочастотного диапазона в лечении очаговых поражений при хроническом бруцеллезе // Бюллетень медицинских Интернет-конференций, 2012, Т. 2, №6, с. 337-339.

14.Евдокимов АЛ! , Анащенко АВ, Лялина ЕЛ и др. Эффективность циююфсрона в комплексном лечении батьных бруцеллезом с поражением органов мошонки. //Урология, 2012, №5, с. 30-34.

15.Анащенко АВ., Евдокимов АЛ, Шулвдяков АА, Лялина ЕП. Урогентальная патология у больных хроническим бруцеллезом // Материалы Ш межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики», Астрахань, 2012, с. 11-13.

16. Попков В.М., Блюмберг Б.И., Евдокимов АЛ и дрУПоражение органов репродуктивной системы мужчин при хроническом бруцеллезе // Материалы первого национального форума. «Репродукшвное здоровье как фактор демографической стабилизации», Ростов-на-Дону, 2012, с. 186-187.

17.Глыбочко ГШ., Евдокимов АЛ, Лялина ЕП. и др. Совершенствование комплексной терапии батьных с патологией органов мошонки, сформировавшейся на фоне хронической бруцеллезной инфекции // Саратовский научно-медицинский журнал, 2013, Т. 9, № 2, С. 165-170.

18. Евдокимов АЛ, Анащенко АВ, Лялина ЕЛ, Шульдяков АЛ. Рать бруцеллезной инфекции в формировании урогенитальной патологии у мужчин // Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Инфекционные батезни, 2013, Т.11, Приложение №1, с. 135.

Список п

ВЗМ - воспалительные заболевания органов мошонки

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

КЖ - качество жизни

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ПЖ - предстательная железа

ПНС - периферическая нервная система

их сокращений

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РПГА - реакция пассивной

гемагглютинации

РЛЛ - реакция лизиса лейкоцитов

ССС - сердечно-сосудистая система

ТРУЗИ - трансректальное

ультразвуковое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХБ - хронический бруцеллез

ХП - хронический простатит

Евдокимов Андрей Владимирович «Клинические особенности поражения органов мошонки у больных хроническим бруцеллезом, совершенствование терапии» Формат 21x14/24 Тираж 100 экз. Подписано в печать 25.02.2015. Заказ № 7 Типография ООО «Х-РгеввРпШ» 8 (926) 588-46-23 119048, г. Москва, ул. Усачева, 29-1