Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические особенности пограничной артериальной гипертонии и структурно-функциональная характеристика состояния сердечно-сосудистой системы у пожилых больных

На правахрукоп иси

Кадникова Юлия Владимировна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОГРАНИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2005

Работа выполнена на кафедре терапии №3 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: д.м.н., профессор Назарова Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Небиеридзе Давид Васильевич

д.м.н., профессор Полятыкина Тамара Семёновна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «/7^>> ФС^рСЦА 2005 г. в на заседании диссертационного совета Д 208:027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (адрес: 153012 г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России

« ъЯН'ЗсфЯ

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования. Артериальная гипертония (АГ) у лиц пожилого возраста является одной из актуальных проблем практического здравоохранения. Это обусловлено, с одной стороны, широкой распространенностью заболевания в рассматриваемой возрастной группе (Лазебник Л.Б., 2002; Franklin S.S., 1997) на фоне тенденции к старению населения, с другой стороны, определяющей ролью АГ в структуре сердечнососудистой и общей смертности (Ощепкова Е.В., 2002). При высокой медицинской и социальной значимости АГ остается в настоящее время плохо контролируемым состоянием во всех странах, независимо от социально-экономической ситуации (Шальнова С.А., 2001; Mancia G., 1997). Последние десятилетия ознаменовались изменением отношения к повышению артериального давления (АД) с возрастом - отказом от возрастных норм АД. Это произошло благодаря как эпидемиологическим исследованиям, положившим конец представлениям о безвредности повышения систолического артериального давления (САД) с возрастом (Franklin S.S., 1997; Stamler J., 1993), так и исследованиям с терапевтическими вмешательствами (EWPHT,1991; MRC,1992; SHEP,1991; STOP-Hypertension,1991,1993), доказавшим безусловную пользу лечения АГ у пожилых больных. Кроме того, высокая встречаемость факторов риска и сопутствующих заболеваний у пожилых больных АГ (Кобалава Ж.Д., 2002) заставляет отнести их к группам высокого/очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и летальности независимо от степени повышения АД. Все это придало в настоящее время особый смысл понятию пограничной артериальной гипертонии (ПАТ) у пожилых больных. Термин «пограничная» имеет в данной ситуации условное значение, что связано с высокой опасностью данного состояния на фоне отсутствия пока еще должного внимания как самих пациентов, так и врачей, к, казалось бы, незначительному повышению АД (Моисеев B.C., 2002, Шальнова С.А., 2001). Учитывая, что пациенты с ПАГ составляют значительную долю всех пожилых больных АГ (в исследовании АРГУС среди пожилых больных с впервые выявленной АГ на пациентов с ПАГ приходится 73%) и требуют меньше затрат на лечение, они являются серьезным резервом улучшения контроля над АГ и повышения таких показателей как качество и продолжительность жизни.

При этом до настоящего времени отсутствуют достоверные данные об особенностях клиники ПАГ в пожилом возрасте, наличии и степени гипертензивного ремоделирования сердечно-сосудистой системы, соотношении его с инволютивными процессами, что способствовало бы формированию диагностических и терапевтических подходов к ведению этих пациентов.

Цель научного исследования: дать клиническую характеристику пограничной АГ у пожилых больных и оценить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у рассматриваемого контингента для совершенствования диагностики и лечения пожилых больных АГ.

Задачи научного исследования:

1. Дать клиническую характеристику пограничной АГ у пожилых больных: оценить встречаемость пограничной АГ среди пациентов пожилого возраста, выявить распространенность составляющих риска сердечнососудистых осложнений АГ у рассматриваемого контингента

2. Выявить особенности суточного профиля и ритма артериального давления у пожилых больных пограничной АГ

3. Оценить структурно-функциональное состояние сердца и эластические свойства центральных и периферических сосудов у данного контингента больных

4. Выявить особенности нейрогуморальной регуляции сердечного ритма у пожилых больных пограничной АГ

5. Показать клиническое значение изучения структурно-функциональных особенностей состояния сердечно-сосудистой системы у пожилых больных пограничной АГ для совершенствования контроля АГ

Научная новизна исследования

В исследовании установлена распространенность пограничной АГ среди пациентов пожилого возраста, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью. Обнаружена сравнительно высокая распространенность у этих пациентов феномена «артериальной гипертонии белого халата», относительное преобладание среди них пациентов с изолированной систолической АГ. Выявлена высокая встречаемость у рассматриваемого контингента факторов риска, поражений органов-мишеней, ассоциированных с АГ клинических состояний, что в целом определяет высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений АГ. Установлено, что суточный профиль АД у пожилых больных пограничной АГ характеризуется значительной «нагрузкой давлением», повышенной вариабельностью АД, выраженными, разнообразными нарушениями суточного ритма АД. Показано наличие у пожилых больных пограничной АГ гипертензивного ремоделирования сердца. Обнаружено, что наличие пограничной АГ у пожилых пациентов ведет к более выраженному, в сравнении с инволютивным, росту жесткости сосудов эластического и мышечного типа.

Выявлено, что наличие пограничной АГ у пожилых больных приводит к снижению реактивности нейрогуморальных механизмов контроля сердечного ритма.

Установлено, что изменения структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при пограничной АГ у пожилых больных определяются не только инволютивными процессами, но в большей степени отражают гипертензивное ремоделирование.

Практическая значимость исследования

Показано, что пожилые больные пограничной АГ, составляя значительную долю пациентов пожилого возраста, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью, характеризуются в большинстве своем (72%) высоким/очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений АГ и летальности, что требует активного выявления и пристального внимания к данному контингенту больных.

Продемонстрировано наличие у пожилых больных пограничной АГ, наряду с инволютивными изменениями сердца, гипертензивного ремоделирования сердечно-сосудистой системы, что влияет на выбор диагностической и терапевтической тактики и свидетельствует о необходимости тщательного обследования этих пациентов.

Обоснованы показания и определено клиническое значение дополнительных методов обследования (суточного мониторирования артериального давления, эхокардиографии, изучения скорости распространения пульсовой волны и вариабельности сердечного ритма) у пожилых больных пограничной АГ. Показана необходимость углубленного анализа данных дополнительных методов исследования для разграничения изменений инволютивного и гипертензивного характера, разработаны критерии их дифференцировки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пожилые больные пограничной АГ, составляя значительную долю всех пожилых пациентов, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью, характеризуются высокой встречаемостью факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, поражений органов-мишеней, прогностически значимых нарушений суточного профиля и ритма артериального давления, ассоциированных с АГ клинических состояний. Большинство этих пациентов относятся к группам высокого/очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений и летальности.

2. Клинические и структурно-функциональные характеристики пограничной АГ у пожилых больных, имея инволютивные черты, в большей степени отражают гипертензивные изменения, что определяет необходимость активного выявления и тщательного обследования данного контингента больных.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в г.Иваново в практику работы ГУЗ «Кардиологический диспансер», городского геронтологического центра, а также используются в учебном процессе на кафедре терапии №3 ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

Апробация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Основные положения доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), II Съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2004), научно-практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 2003), VI Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003), XXXVII Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2003), Всероссийской научной конференции «Молодые женщины в науке» (Иваново, 2004), научно-практических конференциях молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (2003,2004).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на /3, страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 14 таблиц, 15 рисунков. Библиография включает 213 источников, из которых 96 отечественных и 117 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал, дизайн и методы исследования

Исследование проводилось в два этапа на базе ГУЗ «Кардиологический диспансер» и поликлиники МУЗ «4 городская больница» г.Иваново. Дизайн исследования представлен на рис.1.

Рис. 1. Дизайн исследования

В первый (скрининговый) этап работы было включено 360 человек старше 60 лет, обратившихся за медицинской помощью в территориальную поликлинику. По результатам офисных измерений АД была отобрана группа пациентов (126 человек) с наличием стабильной АГ, соответствующей критериям ПАГ (САД - 140-150 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) - менее 95 мм рт. ст.) (ВОЗ, 1999), а также больные АГ более высоких степеней и пожилые пациенты с нормальным уровнем АД. Больным АГ было проведено общеклиническое обследование в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2000). На основании обследования пациентов с ПАГ в дальнейшем была дана общая клиническая характеристика ПАГ у пожилых больных.

Целью второго этапа исследования было углубленное изучение стуктурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Критерием включения в него являлось отсутствие сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на состояние сердца и сосудов, хронических заболеваний в стадии декомпенсации, отсутствие гипотензивной терапии. В него вошли 105 человек (средний возраст -68,4±5,1 лет), страдающих АГ различных степеней. Для исключения «АГ белого халата» (АГБХ), подтверждения и уточнения уровня повышения АД пациентам с АГ было проведено суточное мониторирование АД (СМАД). В результате были сформированы 2 группы наблюдения: основная группа -

пациенты с ПАГ (62 человека, средний возраст 67,9+5,2 лет), группа сравнения - больные с более высокой, чем пограничная, АГ (35 человек, средний возраст 69,5+4,9 лет). Группу контроля составили 20 практически здоровых пожилых людей (средний возраст 66,7+3,63 лет). Группы были сопоставимы по возрастно-половому составу. Для изучения структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы больным было проведено СМАД, эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ), исследование эластичности сосудов методом скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), изучение вариабельности ритма сердца (ВРС).

СМАД проводилось по стандартной методике на аппарате «МДП - НС -01». Наличие АГ подтверждалось в случае повышения средних показателей хотя бы в один из временных промежутков: АД сутки >135/85 и/или АД день > 140/90, и/или АД ночь >125/75 мм. рт. ст., (J.A. Staessen, Т. Pikkering, M. Myers, 1999). «Нагрузку давлением» считали повышенной при «индексе времени гипертонии» (ИВ) более 30% (Т. Pikkering, M.Myers, 1996). За нормальные значения вариабельности принимались: для САД (день/ночь) -15/15 мм. рт. ст., для ДАД - 14/12 мм. рт. ст. Суточный ритм АД оценивался по степени его ночного снижения (СНС) в соответствии с признанной в настоящее время классификацией.

Для изучения структурно-функционального состояния сердца проводилась ЭХОКГ на аппарате «LOGIC 500» в М- и В-режимах в стандартных эхокардиографических позициях согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества (ASE, 1989). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по корригированной кубической формуле ASE (Devereux R.B.,1986), определяли индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). Массу миокарда ЛЖ считали нормальной при ИММЛЖ <134 г/м2у мужчин и <110 г/м2 у женщин. Типы ремоделирования ЛЖ среди пациентов с нормальной массой миокарда выделяли в соответствии с классификацией P.Verdecchia, в группе пациентов с гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ) - согласно классификации A.Ganau. Диастолическую функцию (ДФ) ЛЖ оценивали при исследовании трансмитрального кровотока, выделяли 3 типа диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ (Harrison M.R., 1991).

Эластические свойства сосудов изучались путем исследования скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) по сосудам эластического и по сосудам мышечного типа на аппаратно-програмной установке «Поли - Спектр - СРПВ» («Нейро-Софт», Иваново).

ВРС изучали методом спектрального анализа мощности колебаний ЧСС по результатам 5-ти минутных записей ЭКГ в соответствии с «Рекомендациями рабочей группы Европейского Кардиологического общества и СевероАмериканского общества стимуляции и электрофизиологии» (1996) на аппаратно-программном комплексе «Поли-Спектр-12» фирмы «НейроСофт»

(Иваново). Для оценки реактивности регуляторных систем проводили активную ортостатическую пробу (АОП).

Исследование было одобрено Этическим комитетом ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью программы «Statistica 6.0» (StatSoft, USA, 2001). В случае параметрического распределения признака данные представлены в виде (М±<т). В случае непараметрического распределения признака - в виде (Me (25%-75%)). Для оценки межгрупповых различий использовались параметрический t -критерий Стьюдента, непараметрический U - критерий Манна-Уитни, критерий согласия х2 - Для относительных величин. Достоверными считали различия показателей при р<0,05. Анализ силы связи признаков проводили, используя коэффициенты корреляции (г) Спирмена - для количественных, Кенделла - для качественных признаков.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 360 человек пожилого возраста, включенных в скрининговый этап исследования, ПАГ была выявлена у 126 человек (35,0%). Средний возраст этих пациентов составил 68,1±5,2 года. Среди них, также как и в исходной выборке, преобладали женщины - 78,8%. Из всех пациентов с ПАГ знали о наличии у них АГ и считали имеющийся уровень повышения АД заболеванием лишь 29,4%. Гипотензивную терапию получали 16% больных, при этом регулярной она была только в 4% случаев. У пожилых больных ПАГ была отмечена высокая встречаемость факторов риска осложнений АГ (табл.1).

Таблица 1

Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых _осложнений АГ у пожилых больных ПАГ_

Фактор риска Распространенность^)

Фактор возрастного риска (женщины>65 лет, мужчины> 5 5лет) 82,5

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний 34,1

Гиперхолестеринемия (холестерин >6,5 ммоль/л) 41,3

Ожирение (ИМТ>30кг/ м2) 27,8

Курение 19,1

Одновременное наличие трех и более факторов риска отмечалось у 32,6% больных ПАГ. Значительной оказалась и распространенность поражения органов-мишеней, а также ассоциированных с АГ клинических состояний у пожилых больных ПАГ (табл.2).

Таблица 2

Распространенность поражения органов-мишеней и ассоциированных с

Поражение органа-мишени, клиническое Распространенность, %

состояние

Гипертрофия левого желудочка 50,7

Хроническая сердечная недостаточность 46,0

Гипертоническая ангиоретинопатия 40,5

ИБС Стенокардия напряжения 34,9

Инфаркт миокарда в анамнезе 12,7

Инсульт в анамнезе 9,5

Поражение периферических артерий 7,9

Сахарным диабет 14,3

По результатам обследований к категориям высокого/очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений было отнесено 72% пожилых больных ПАГ: очень высокий риск имели 35% пациентов, высокий - 37%; средний риск - 28%, низкий риск осложнений не имел ни один из пациентов.

Таким образом, больные ПАГ составляют значительную долю пациентов пожилого возраста, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью. Отличаясь низкой информированностью о заболевании и недостаточной приверженностью к лечению, они характеризуются высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и летальности.

По результатам СМАД у 7% пациентов, включенных во второй этап исследования, было констатировано наличие АГБХ. Данный феномен был диагностирован у 24% пациентов, имеющих ПАГ при офисном измерении АД, что оказалось значимо выше его распространенности у больных АГ более высоких степеней, где он наблюдался у 4% больных (р=0,003). Это позволяет рекомендовать проведение СМАД для исключения АГБХ у пожилых пациентов с АГ, в том числе с ПАГ. У 82% больных ПАГ АГ носила характер изолированной систолической АГ (ИСАГ), а у 18% - систолодиастолической АГ (СДАГ). Частота встречаемости ИСАГ среди больных ПАГ оказалась значимо выше, чем при АГ более высоких степеней (р<0,05).

У больных ПАГ наблюдалась значительная, превышающая нормальную, «нагрузка САД» во все временные промежутки, при этом в дневные часы она не отличалась от таковой при АГ 2-3 степени (ИВ САД днем при ПАГ - 59 (3281) %, при АГ 2-3 степени - 87 (32-95) %, (р>0,05)), в ночной период была

сравнима с наблюдаемой при АГ 1 степени (ИВ САД ночью при ПАГ - 75 (4386) %, при АГ 1 степени - 84 (71-100) %, (р>0,05)). Повышение «нагрузки ДАД» у пациентов с ПАГ не было выявлено ни в один из промежутков времени в отличие от больных с более высокими степенями АГ, что, вероятно, обусловлено большей долей ИСАГ в группе ПАГ.

При исследовании суточного ритма АД различные его нарушения были выявлены у большинства пациентов с ПАГ (рис.2): по САД у 71 % больных, по ДАД - у 61%. Наблюдалось преобладание «нон-дипперов» по САД, значительное число «нон-дипперов» по ДАД и «найт-пикеров» по САД и ДАД. Суточный ритм АД при ПАГ оказался аналогичен наблюдаемому при АГ более высоких степеней.

ЕЗДипперы ■ Нон-дипперы г-пикеры □ Овер-дипперы

Рис. 2. Суточный ритм АД у пожилых больных ПАГ

Повышение вариабельности АД наблюдалось у 73% больных ПАГ, что не отличалось от частоты встречаемости его у больных с АГ более высоких степеней.

Таким образом, для ПАГ у пожилых больных характерна высокая распространенность АГБХ и ИСАГ, значительная, сравнимая с АГ более высоких степеней, «нагрузка давлением», выраженные нарушения суточного ритма АД, высокая вариабельность АД. Выявленные особенности свидетельствуют о высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений и демонстрируют необходимость проведения СМАД у данного контингента.

Для изучения особенностей структурно-функционального состояния сердца у пожилых больных ПАГ выполнялась ЭХОКГ (табл.3), в результате которой были обнаружены значительные изменения структуры и функции сердца, позволяющие говорить об изменении глубины и направленности его ремоделирования у рассматриваемого контингента по сравнению с пожилыми пациентами, имеющими нормальный уровень АД. Так, у пожилых больных ПАГ выявлены рост размера и объема ЛЖ (КСР и КСО), утолщение его стенок (ТЗС и ТМЖП), сопровождающиеся увеличением массы миокарда ЛЖ и частоты встречаемости ГЛЖ по сравнению с контрольной группой. Изменения, выявленные при ПАГ, оказались схожи по направленности с наблюдаемыми в группе сравнения.

Таблица 3

Структурно-функциональные параметры сердца у пожилых больных ПАГ

Параметры Контроль ПАГ Группа сравнения

КСР, см 29,6(2,9) 31,7(33)* 32,0(3,6)*

КДР,см 49,5(2,8) 502(32) 50,4(33)

КСО,ш 34,4(8,5) 40,8(10,6)* 41,8(113)*

КДО,мл 115,8(15,4) 119,9(17,8) 120,9(18,1)

ТЗС, см 92(1,1) 10,9(0,7)** 113(02)*

ТМЖП, см 10,5(0,8) 11,6(0,6)** 12,7(0,9)*

ММЛЖ,г 1853 (30,5) 215,1(29,7)** 243,4(34,8)*

ИММЛЖ.гЛ*2 106,7(13,4) 120,4(13,8)** 137,8(15,8)*

ГЛЖ,% 35,0 69,4** 91,4*

ФВ,% 70,5(4,4) 663 (5,5)* 65,8(5,8)*

ДЯ% 402(3,5) 36<К4Д)* 36,6(4,4)*

да.% 25,0 54,8** 80,0*

* - статистически значимые отличия от группы контроля (р<0,05), # -статистически значимые отличия от группы сравнения (р<0,05).

Анализ геометрии ЛЖ у пожилых больных ПАГ демонстрирует значительные изменения его ЭХО-анатомии. Лишь у незначительной доли больных ПАГ (4,8%) сохранялась нормальная геометрия ЛЖ (в группе контроля - у 60,0% пациентов, (р<0,0001); в группе сравнения она не наблюдалась). Эксцентрическая ГЛЖ, отражающая хроническую гемодинамическую перегрузку объемом и характерная для инволютивных изменений, выявлялась у 45,2 % пациентов с ПАГ (в группе контроля - в 35,0 % наблюдений, (р>0,05); при АГ более высоких степеней - у 20,0 % больных, (р=0,02)). Доля концентрической ГЛЖ, отражающей хроническую перегрузку

давлением, составила при ПАГ 24,2% (при АГ более высоких степеней - 71,4%, (р<0,0001); в группе контроля этот тип геометрии не встречался). В отличие от групп сравнения и контроля, лишь при ПАГ наблюдалась асимметричная ГЛЖ в виде изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки (16,1%), так же являющаяся следствием перегрузки давлением. Концентрическое ремоделирование ЛЖ было выявлено у 9,7% пожилых больных ПАГ (в группе контроля - у 5,0 %, (р>0,05); в группе сравнения - у 8,6 %, (р>0,05)).

У пациентов всех трех групп наблюдались нарушения ДФ ЛЖ (табл.3), при этом у больных ПАГ они выявлялись чаще, чем в группе контроля, но реже, чем в группе сравнения. Во всех группах преобладала ДД по типу нарушения релаксации. ДД ЛЖ по типу псевдонормализации, свидетельствующая о более глубоких расстройствах, наблюдалась при ПАГ у 6,4 % пациентов, в группе сравнения - у 5,7 % больных (р>0,05), в группе контроля она не встречалась.

Увеличение массы миокарда ЛЖ, рост частоты встречаемости ГЛЖ, изменение характера геометрии ЛЖ с появлением концентрической и асимметричной ГЛЖ, усугубление ДД ЛЖ у больных ПАГ, аналогичные изменениям у больных АГ более высоких степеней, свидетельствуют о значительном вкладе в ремоделирование сердца у рассматриваемого контингента, как инволютивного, так и гипертензивного фактора.

Изучение ремоделирования сосудов при ПАГ проводилось путем исследования их эластических свойств методом СРПВР. У пожилых пациентов с ПАГ, как и у больных группы сравнения, был обнаружен рост СРПВ по сосудам как эластического(Сэ), так и мышечного (См) типа (рис.3) и модулей их упругости (Еэ и Ем) (рис.4) по сравнению с пациентами группы контроля, а также модуля интегральной упругости артериальной сосудистой системы (Ео) (при ПАГ - 3266 (2847-4469) тыс.дин/см , в контрольной группе - 2511 (23472619) тысдин/см2, (р<0,01)).

"11 ШД р^'ГЧМ-

IIГШГШ1м

Контроль ПАГ Группа

сравнения

Рис. 3. СРПВ по сосудам эластического (Сэ) и мышечного (См) типа у пожилых больных ПАГ

* - статистически значимые отличия от контрольной группы (р<0,05), ** -статистически значимые отличия от группы ПАГ ((р<0,05)

□ Сэ

■ См

18/1

□ Еэ

■ Ем

Контроль

ПАГ

Группа сравнения

Рис.4. Модуль упругости сосудов эластического (Еэ) и мышечного (Ем) типа у пожилых больных ПАГ

* - статистически значимые отличия от контрольной группы (р<0,05), ** -статистически значимые отличия от группы ПАГ (р<0,05)

Значения параметров, отражающих эластические свойства сосудов мышечного типа, у пациентов с ПАГ статистически не отличались от таковых в группе сравнения. Значения же этих показателей для сосудов эластического типа, а также интегральной упругости артериального русла Ео при ПАГ оказались ниже, чем в группе сравнения (Ео в группе сравнения - 5371 (29477706) тысдин/см2, (р<0,01)).

Таким образом, у пожилых пациентов с ПАГ, как и у больных АГ более высоких степеней, наблюдается более выраженное по сравнению с возрастным снижение эластичности сосудов, характер которого свидетельствует о вкладе в ремоделирование сосудов при ПАГ не только инволютивного, но и гипертензивного фактора.

Изучение нейрогуморального обеспечения сердечного ритма проводилось путем исследования ВРС в покое и при активной ортостатической пробе (АОП). Спектр ВРС в покое не отличался в исследуемых группах, что свидетельствует об отсутствии у пациентов с АГ значимых отклонений в нейрогуморальном контроле сердечного ритма в покое.

При проведении же АОП у пожилых больных ПАГ, как и больных АГ более высоких степеней, было выявлено значимое снижение по сравнению с контрольной группой общей мощности спектра нейрогуморального ответа (рис.5), мощности LF и VLF колебаний, а также уровня коэффициента К30/15 (при ПАГ он составил 1,15 (1,10-1,20), в группе контроля - 1,24 (1,17-1,27), р<0,05; в группе сравнения - 1,16 (1,11-1,21), р>0,05). Выявленные изменения свидетельствуют о снижении у пожилых больных ПАГ, аналогично АГ более высоких степеней, реактивности как симпатического, так и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы, а также медленных гуморально-метаболических механизмов обеспечения функциональной пробы.

мс2 500

1000 л

900 800 700 600

400 300 200 100

о-к

□ ТР

ШУИ:

□ и

Контроль ПАГ Группа

сравнения

Рис. 5. Показатели ВРС при АОП у пожилых больных ПАГ

Примечание: * - статистически значимые отличия от группы контроля (р<0,05)

Таким образом, результаты проведенного нами исследования демонстрируют высокую распространенность ПАГ среди пожилых пациентов на фоне высокого риска осложнений АГ у них, что диктует необходимость выявления и тщательного обследования данного контингента. Выявленные особенности структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пожилых больных ПАГ свидетельствуют о вкладе в ее ремоделирование, и инволютивного, и гипертензивного факторов. По результатам исследования нами предложен алгоритм выявления прогностически значимых изменений структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пожилых больных ПАГ (рис.6), который включает в себя дополнительные методы обследования, не входящие в основной стандарт обследования больных АГ, и позволяет уточнить риск сердечно-сосудистых осложнений АГ у рассматриваемого контингента.

Рис.6. Алгоритм выявления прогностически значимых изменений структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пожилых больных ПАГ

выводы

1. Больные пограничной АГ составляют значительную долю (35%) контингента пожилых пациентов, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью. Эта группа характеризуется высокой распространенностью факторов сердечно-сосудистого риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных с АГ клинических состояний. Большинство из них (72%) относится к категориям высокого/очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений АГ.

2. Для пожилых больных пограничной АГ характерна высокая распространенность «артериальной гипертонии белого халата», изолированной систолической артериальной гипертонии, значительная «нагрузка систолическим АД», высокая вариабельность систолического АД, а также выраженные нарушения суточного ритма АД.

3. У пожилых больных пограничной АГ, наряду с инволютивными изменениями, наблюдается гипертензивное ремоделирование миокарда левого желудочка, проявляющееся концентрической и асимметричной гипертрофией, усугублением диастолической дисфункции левого желудочка.

4. Наличие пограничной АГ у пожилых больных приводит к значимому увеличению жесткости сосудом эластического и мышечного типа.

5. Нейрогуморальная регуляция сердечной ритма у пожилых больных пограничной АГ в покое не отличается от такового у пожилых пациентов с нормальным уровнем АД, но характеризуется снижением реактивности обоих звеньев вегетативной нервной системы, а также и центрально-гуморального контроля активной ортостатической пробы.

6. Выявление особенностей структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у пожилых больных пограничной АГ позволяет уточнить риск сердечно-сосудистых осложнений у данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных пограничной АГ, необходимо активное выявление и обследование с целью уточнения характера поражения органов-мишеней для определения тактики ведения больных.

2. При оценке эхо-кардиографических параметров у пожилых больных пограничной АГ необходимо учитывать признаки гипертензивного ремоделирования сердца, каковыми являются гипертрофия левого желудочка концентрического и асимметрического характера, глубокая диастолическая дисфункция.

3. Для определения сосудистого ремоделирования у пожилых больных пограничной АГ необходимо определение скорости распространения

пульсовой волны. Признаками гипертензивного ремоделирования является наличие более выраженного, по сравнению с возрастным, роста скорости распространения пульсовой волны и модулей упругости сосудов эластического и мышечного типа.

4. Изучение вариабельности ритма сердца у пожилых больных пограничной АГ требует обязательного проведения активной ортостатической пробы, позволяющих выявить снижение реактивности нейрогуморальных механизмов регуляции сердечного ритма у этих пациентов.

5. Использование предложенного алгоритма обследования пожилых больных пограничной АГ позволяет выявить прогностически значимые изменения параметров структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы для уточнения риска сердечнососудистых осложнений у этого контингента больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности суточного ритма и вариабельности артериального давления у пожилых больных с пограничной артериальной гипертонией // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения»: Материалы конгресса. - М., 2003. - С. 136-137 (соавт. Келеш М.В., Шутемова Е.А., Назарова ОА.).

2. Взаимосвязь клинико-инструментальных характеристик и показателей вариабельности сердечного ритма при гипертонической болезни у пожилых //Клиническая геронтология. - 2003. - №9. - С.22 (соавт. Фомин Ф.Ю., Келеш М.В., Шутемова ЕА., Назарова О.А.).

3. Состояние миокарда левого желудочка у пожилых больных с пограничной артериальной гипертонией //Клиническая геронтология. -2003. - №9. - С.9 (соавт. Шутемова Е.А., Назарова О.А.).

4. Особенности регуляции синусового ритма при гипертонической болезни в разных возрастных группах //Науки о человеке: четвертый конгресс молодых ученых и специалистов, Томск, 15-16 мая 2003г. - Томск, 2003. - С.49 (соавт. Фомин Ф.Ю.).

5. Эластичность аорты и состояние миокарда левого желудочка у пожилых больных с пограничной артериальной гипертонией //Научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: возрастные аспекты», Иваново, 4-5 декабря 2003г. - Иваново, 2003. - С.37 (соавт. Шутемова Е.А., Келеш М.В., Назарова О.А.).

6. Возрастные особенности регуляции сердечного ритма при гипертонической болезни //Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины: Матер. Всероссийской науч. конф. молодых ученых, посвященной 40-летию Тюменской

государственной медицинской академии. - Тюмень, 2003. - С.51-52 (соавт. Фомин Ф.Ю.).

7. Что дает изучение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) при артериальной гипертонии: Клиническое резюме. - Иваново, 2003. -14с.

8. Особенности регуляции сердечного ритма у пожилых больных с артериальной гипертонией //Вестник аритмологии. - 2004. №35,Приложение А,В. - С. 150 (соавт. Фомин Ф.Ю., Келеш М.В., Шутемова ЕА., Назарова О.А.).

9. Особенности суточного профиля артериального давления у пожилых больных с пограничной артериальной гипертонией //Российский кардиологический журнал. - 2004. - №3. - С.10-13 (соавт. Лазебник Л.Б., Шутемова Е.А., Комиссаренко И.А., Масленникова О.А., Петрунина Е.А., Назарова О.А.).

10.Ремоделирование миокарда левого желудочка у пожилых больных с различными степенями артериальной гипертонии //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 8-9 июня 2004г. - М., 2004. - С.8 (соавт. Келеш М.В., Фомин Ф.Ю., Шутемова Е.А., Назарова ОА).

11.Эластические свойства сосудов при пограничной артериальной гипертонии у пожилых больных //Матер. Всероссийск. научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний». Москва, 2004г. - С. 15-16 (соавт. Шутемова ЕА, Келеш М.В., Фомин Ф.Ю., Назарова О.А.).

12. Вклад инволютивного и гипертензивного факторов в ремоделирование левого желудочка у пожилых больных с пограничной артериальной гипертонией //Молодые женщины в науке: Тез. докл. Всерос. науч. конф., Иваново, 2-3 апреля 2004 г. - Иваново, 2004. - С.223 - 225

Кадникова Юлия Владимировна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОГРАНИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.12.2004. Формат 60х84 1/16. Печ.л. 1,25. Усл печ л. 1,1. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, пр.Ф.Энгельса, 8. „;»»*"""* *"

¡"ч ?„ *

| | I £ 1 16 ОЕ\?0| 11 /