Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинические особенности, критерии диагностики и профилактика вирусного гепатита С у детей при вертикальной передачи инфекции

На правах рукописи

Сенягина Наталья Евгеньевна

Клинические особенности, критерии диагностики и профилактика вирусного гепатита С у детей при вертикальной передаче инфекции

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ИЮН 2011

Нижний Новгород 2011 год

4849194

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Краснов Виктор Валентинович Научный консультант:

доктор медицинских наук Лаврова Алла Евгеньевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шабунина Евгения Ивановна ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» (г. Н.Новгород)

Доктор медицинских наук, профессор Халецкая Ольга Владимировна ГОУ ВПО I «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Н.Новгород)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Казань)

государственной медицинской академии по адресу : 603005, г. Н.Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Н.Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Защита состоится диссертационного совета

гг....... 2011г. в ....... ч. на заседании

Д 208.061.02 при Нижегородской

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вирусный гепатит С (ВГС) в Российской Федерации (РФ) до настоящего времени остаётся одной из наиболее значимых медико-социальных проблем и все больше становится проблемой педиатрической (А.А. Баранов и соавт., 2003г.; А.Р. Рейзис и соавт., 2005г.; В.Ф. Учайкин и соавт., 2005, 2009г.). В последние годы по данным официальной статистики в стране отмечаются высокие показатели заболеваемости острым ВГС у детей 1-го года жизни, все чаще регистрируются впервые выявляемые хронические ВГС у детей грудного и раннего возраста (Г.Г. Оншценко, 2009, 2010 гг.). Сложившаяся неблагополучная эпидемиологическая ситуация обусловлена активным вовлечением в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста и увеличением частоты вертикальной передачи ВГС (О.Н. Ершова, И.В. Шахгильдян и соавт., 2000г., 2005г., 2006гг.). В этой связи приобретает особое значение выявление факторов риска (ФР) вертикальной передачи вируса гепатита С (НСУ), что может позволить оптимизировать тактику ведения беременности и родов у женщин с НСУ-инфекцией, и будет способствовать первичной профилактике заболевания у новорожденных детей.

Раннюю диагностику ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции затрудняет длительная циркуляция трансплацентарных материнских антител (Ат) к вирусу гепатита С (а/НСУ). Часто диагноз ставится у ребёнка в фазу уже хронической инфекции, что значительно снижает эффективность проводимой противовирусной терапии и ухудшает прогноз заболевания (В.В. Учайкин и соавт., 2002 г.; Л.Г. Горячева и соавт., 2003г., 2009г.). Диагностика ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с НСУ-инфекцией, во многом может быть решена обнаружением рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита С (РНК НСУ) в полимеразной цепной реакции (ПЦР), однако данный метод требует наличия специализированной лаборатории, больших, материальных затрат, что ограничивает его применение в практическом здравоохранении (О.Н. Ершова, И.А. Кириллова, А.В. Розова и соавт., 2000г.; В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, Т.В. Чередниченко, 2003г.). Необходим поиск новых, менее дорогостоящих, более доступных в практическом здравоохранении ранних критериев диагностики вертикальной передачи НСУ-инфекции.

В РФ нормативным документом, определяющим необходимость обследования детей 1-го года жизни, рожденных от а/НСУ-серопозшивных матерей является Санитарно-эпидемиологические правила (СП) 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов», согласно которым у ребенка должны быть определены лишь суммарные а/НСУ, что не позволяет своевременно диагностировать наличие заболевания.

До настоящего времени недостаточно изучены ьслинико-лабораторные особенности острого и хронического ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни при вертикальной передаче инфекции, отсутствуют единые критерии диагностики, прогнозирования исхода заболевания, не разработан алгоритм обследования детей из группы риска, рожденных от а/НСУ-серопозитивных матерей.

Изложенное выше обуславливает необходимость изучения клинико-серологических особенностей ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни при вертикальной передаче инфекции, поиска новых критериев, позволяющих своевременно диагностировать заболевание и прогнозировать его исход. С целью оптимизации диагностики и профилактики ВГС при вертикальной передаче инфекции необходима разработка алгоритма обследования детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей, инфицированных НСУ, комплекса мероприятий по предотвращению заражения ребенка.

Цель:

Совершенствование диагностики, профилактики и прогнозирование исхода ВГС у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции.

Задачи исследования:

1. Выявить антенатальные факторы риска передачи НСУ-инфекции.

2. Дать клиническую характеристику ВГС у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции.

3. Изучить серологические маркеры НСУ-инфекции у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с хроническим ВГС, и выявить критерии, свидетельствующие о наличии НСУ РНК в крови.

4. Установить факторы риска хронизации и определить серологические критерии диагностики хронического ВГС у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции.

5. Разработать и научно обосновать алгоритм обследования, принципы профилактики ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с НСУ-инфекцией.

Научная новизпа работы

Впервые выявлены антенатальные ФР передачи НСУ-инфекции у рожениц с хроническим ВГС: первые роды, слабость родовой деятельности в потужном периоде родов, травматические разрывы шейки матки.

Получены новые данные об особенностях клинического течения ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни при вертикальной передаче инфекции.

Определены новые серологические критерии диагностики ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с НСУ-инфекцией, и впервые

установлен серологический профиль Ат-^б, позволяющий исключить вертикальную передачу ВГС у данной категории пациентов.

Впервые выявлен фактор риска хронюации острого ВГС (вирусная нагрузка 1х105 вирусных частиц в миллилитре (вч/мл) и выше в возрасте 34 мес) и установлены серологические критерии диагностики хронического ВГС у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции.

Практическая значимость работы

Установлена роль неблагоприятных антенатальных факторов (первые роды у женщин с хроническим ВГС, слабость родовой деятельности в периоде потуг, травматические разрывы шейки матки) в передаче НСУ-инфекции.

Выявлены новые клинико-серологические особенности, характерные для детей 1-го, 2-го года жизни с вертикальной передачей ВГС, хроническим течением инфекции, позволяющие улучшить диагностику и прогнозировать исход заболевания.

Определены новые серологические критерии диагностики и хронизации ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции.

Практическому здравоохранению предложены алгоритм обследования и схема двухуровневой профилактики ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с НСУ-инфекцией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Антенатальными ФР передачи НСУ-инфекции являются: первые рода у женщин с хроническим ВГС, слабость родовой деятельности в потужном периоде, травматические разрывы шейки матки.

2. Для ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции характерно: 1в или За генотип НСУ; в острую фазу наличие стертой или субклинической формы заболевания, цитолигического синдрома с повышением активности АлАТ, АсАТ до 5 норм, отсутствие гепатомегалии; высокая частота хронизации с сохраняющейся виремией, более редким, чем в острую фазу выявлением синдрома цитолиза, при более частом наличии мезенхимально-воспалительного синдрома, эхографических признаков уплотнения ткани печени.

3. О наличии НСУ РНК в крови у детей, рожденных от матерей с хроническим ВГС, на 1 -ом, 2-ом году жизни свидетельствует: выявление Ат-^М к сердцевинному и неструктурным белкам НСУ, расширение спектра и увеличение показателей Оп положительных образцов Ат-^в, Ат-^М к б ежам НСУ, показатель индекса авидности (ИА) а/НСУ > 90% в возрасте 9 мес и старше.

4. Вирусная нагрузка lxlO5 вч/мл и выше в возрасте 3-4 мес у детей с вертикальной передачей ВГС является фактором риска хронизации заболевания.

5. Серологическими критериями диагностики хронического ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни при вертикальной передаче HCV-инфекции являются: выявление Ат-IgG, Ат-IgM к сердцевинному и неструктурным белкам HCV в возрасте 18 мес и старше, расширение спектра и увеличение показателей Оп положительных образцов Ат-IgM к белкам HCV.

Апробация работы

Материалы работы доложены на VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (г. Н.Новгород, 2006г.), VII Российской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (г. Москва, 2007г.), 8-м Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (г. Н.Новгород, 2007г.), на 14-ом интернациональном симпозиуме «Hepatitis С virus et related viruses» (г. Глазго, Шотландия, 2007г.), на XVI Российской Гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2010г.), Медицинском форуме «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (г. Н.Новгород, 2011г.).

Личный вклад автора

Автор лично участвовала в составлении плана, программы и задач исследования, сборе и математико-статистической обработке медицинской информации, самостоятельно проводила анкетирование матерей, клиническое обследование и диспансерное наблюдение детей из группы риска по вертикальной передаче инфекции, лечение пациентов с острым и хроническим ВГС вследствие вертикального заражения.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в работу Детского гепатологического центра г. Н.Новгорода (Государственное учреждение здравоохранения Нижегородской области (ГУЗНО) «Инфекционная больница №23»), Федерального Государственного Учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» (г. Н.Новгород), в учебный процесс на кафедре детских инфекций «Нижегородской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Н.Новгород).

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических

научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

По результатам работы имеется приоритетная справка на изобретение «Способ диагностики вирусного гепатита С у детей из группы риска по перинатальной передаче инфекции» (N2010130759 от 21.07.2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включат 121 отечественных и 145 зарубежных публикаций. Работа изложена на 224 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 таблицами, 26 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре детских инфекций ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук В.В. Краснов), на базе Детского гепатологического центра г. Н.Новгорода - ГУЗНО «Инфекционная больница № 23» (главный врач Н.Г. Солошенко).

Под наблюдением находилось 305 детей (181 мальчик и 124 девочки), рожденных от матерей с хроническим ВГС. Обследование пациентов выполнялось на основании СП 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов». Настоящая работа предусматривала проведение поперечного, проспективного и ретроспективного исследования (табл. 1).

Таблица 1

Общий объем исследований

Характер исследования Число детей Число исследований

Поперечное проспективное 305 1309

Ретроспективное 28 224 (по данным диспансерных карт)

Интервьюирование матерей 305 305

Клиническое и лабораторное обследование пациентов проводилось ежеквартально: на 1-ом году жизни в возрасте 3-4, 6-7, 9-10, 12-13 мес -всех детей, в возрасте 15-16, 18-19, 21-22, 24-25 - только детей, в сыворотке которых при предыдущем обследовании выявлялись а/НСУ.

Согласно результатам определения НСУ РНК в крови при первичном обследовании в возрасте 3-4 мес дети, рожденные от матерей с хроническим ВГС, были разделены на 2 группы:

1 группа - 277 детей (161 мальчик и 116 девочек), в сыворотке крови которых НСУ РНК не выявлена - НСУ РНК-серонегативные дети;

2 группа - 28 детей (20 мальчиков, 8 девочек), в сыворотке крови которых выявлена НСУ РНК - НСУ РНК-серопозитивные дети.

У всех детей 2 группы на основании двукратного выявление НСУ РНК в крови, совпадения генотипа НСУ у ребенка с ранее известным генотипом матери (Ь. РетЬгеу й а1., 2005; АЛ. гапеШ е1 а1., 2007), а также предполагаемых сроков заболевания - интранатальное заражение, в возрасте 3-4 мес констатирована вертикальная передача НСУ-инфекции и поставлен диагноз острого ВГС. При постановке диагноза использована классификация острых вирусных гепатитов Приказ № 408 МЗ СССР от 12 июля 1989г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

Наблюдение за детьми с вертикальной передачей НСУ-инфекции осуществлялось до 24-25 мес. Ретроспективно, в зависимости от исхода заболевания, дети с острым ВГС были разделены на две группы:

группа «А» - 4 ребенка (2 мальчика и 2 девочки) - выздоровление;

группа «В» - 24 ребенка (16 мальчиков 8 девочек) - формирование хронического ВГС.

Основными критериями выздоровления являлись: стойкая нормализация активности АлАТ (у 100%), элиминация а/НСУ (у 100%) и стойко отрицательные результаты индикации НСУ РНК в крови (у 100%) (В.В. Учайкин, Н.И. Нисевич, Т.В. Чередниченко, 2003 г.).

Для решения поставленных в работе задач использован комплекс современных лабораторно-инструментальных методов исследования (табл. 2).

Для выявления антенатальных факторов риска передачи НСУ-инфекции у всех взятых под наблюдение детей проводилось интервьюирование матерей согласно разработанной анкете, которая предусматривала получение информации о результатах ранее проведенного обследования матери по поводу хронического ВГС, характере течения беременности и родов. Лабораторное обследование.

Всем детям проводилось определение общего билирубина, раздельно прямой и непрямой фракций (по Ендрашику-Клеггорну-Грофу), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) (метод Райтмана-Френкеля); за норму общего билирубина принимали 17,0 мкмоль/л, АлАТ и АсАТ - 0,2±0,01 мккак/л (зав. лабораторией биохимии Н.В. Комина).

Таблица 2

Объем проведенных исследований

Методы исследования Всего

Число детей Количество исследована й

HCV РНК в ПЦР в крови 305 1386

Полуколичественное определение HCV РНК в ПЦР в крови 28 28

Генотипирование HCV РНК 28 28

Общий билирубин 305 1309

Прямой билирубин 305 1309

АлАТ 305 1309

АсАТ 305 1309

Суммарные a/HCV 305 1365

Антитела-IgG и IgM к белкам HCV • a/core IgG, a/NS3 IgG, a/NS4 IgG, a/NS5 IgG • a/core IgM, a/NS3 IgM, a/NS4 IgM, a/NS5 IgM 305 305 911 911

Индекс авидности a/HCV 305 863

УЗИОБП 28 140

Выявление HCV РНК в сыворотке крови проводилось методом ПЦР сопряженной с обратной транскрипцией с использованием тест-систем «Ампли Сенс-200 HCV-240/440-BKO», генотипирование осуществлялось ПЦР-тест-системами «Ампли Сенс-50-R» для амплификации участка комплементарной ДНК HCV генотипов 1а, 1в, 2, За, производства Центрального научно-исследовательского института (НИИ) эпидемиологии Роспотребнадзора г. Москва, определение количества HCV РНК в сыворотке крови - полуколичественным методом путем титрования сывороток в 10 и 100 раз (В.Н. Мазепа, 2007г.) (лаборатория молекулярно-генетических методов надзора за инфекционными заболеваниями Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии имени акад. И.Н. Блохиной, зав. лабораторией д.б.н. В.Н. Мазепа).

Серологическая диагностика включала определение суммарных a/HCV, Ат-IgG и IgM к белкам HCV (a/core IgG, a/NS3 IgG, a/NS4 IgG, a/NS5 IgG и a/core IgM, a/NS3 IgM, a/NS4 IgM, a/NS5 IgM) с указанием оптической плотности образцов, ИА a/HCV методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем: «ДС-ИФА-АНШ-НСУ», «ДС-ИФА-АНТИ-НСУ-Авидность», «ДС-ИФА-АНТИ-НСУс-М», «ДС-ИФА-АНТИ-HCV-CIIEKTP-G», «ДС-ИФА-АНТИ-НСУ-СПЕКТР-М», производства Научно-производственное объединение

(НПО) «Диагностические системы» (иммунологическая лаборатория НПО «Диагностические системы», генеральный директор А.Н. Бурков, иммунологическая лаборатория ГУЗНО «Инфекционная больница №23», зав. лабораторией Н.В. Комина).

Интерпретация результатов серологического обследования проводилась в соответствии с прилагаемыми инструкциями производителя тест-систем. Полученный результат оценивался спектрофотометрически, выражался в оптической плотности (Оп), измерялся в единицах оптической плотности (е. о. п.), сравнивался с оптической плотностью положительного контроля качественно выражался как «+» - положительный или «-» -отрицательный. Согласно инструкции производителя ИФА-тест-систем: за референсные значения отрицательного контроля принимали показатели Оп Ат-IgG < 0,205, Оп Ат-IgM < 0,305; a/HCV расценивались как низкоавидные в случае, если показатель ИА исследуемой положительной сыворотки составлял <37%, при ИА от 37% и более содержащиеся в сыворотке a/HCV IgG расценивались как высокоавидные.

Всем детям с вертикальной передачей ВГС при первичной постановке диагноза в возрасте 3-4 мес, далее на 6-7, 9-10, 15-16, 21-22 мес жизни проводилась эхография органов брюшной полости на аппарате ALOKA 3500 (зав. отделением лучевой диагностики Н.М. Тюрин).

Согласно стандартам оказания медицинской помощи, детям с острым ВГС проводилась противовирусная терапия: виферон 3 млн. Ед кв.м per rectum через день и патогенетическая терапия: урсосан 15 мг/кг/сутки.

Статистическая обработка данных.

Обработка полученных результатов проводилась на IBM PC-совместимом персональном компьютере на базе процессора Intel Pentium-IV. Для оценки клинико-лабораторных показателей применяли современные методы статистического анализа (С. Гланц, 1999г.; О.Ю. Реброва, 2002г.), интегрированные в ряде прикладных программ -"STATISTIKA 6.0", БИОСТАТ для Windows ХР, при помощи прикладных пакетов Microsoft Word 6.0 и Microsoft Excel 5.0 для Windows ХР. Описательная статистика признака включала: среднее значение (М), ошибку средней величины (т). Для сравнения показателей между группами использовали t-критерий Стьюдента. Рассчитывали коэффициенты корреляции Спирмена (R), гамма (у), атрибутивный риск (АР), который позволяет оценить, на сколько процентов вероятность развития патологического состояния повышается под влиянием фактора риска (Р. Флетчер с соавт., 1998г.). Различия считались достоверными при р<0,05, что принято в биологии и медицине.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота вертикальной передачи ВГС и антенатальные факторы риска инфицирования.

Установлено, что частота вертикальной передачи ВГС составила 9,2%. На основании изучения акушерско-гинекологического анамнеза определены антенатальные ФР передачи HCV-инфекции: 1-е роды (АР=55,2%, р=0,0001), слабость родовой деятельности в потужном периоде родов (АР=34,4%, р=0,0088), травматические разрывы шейки матки (АР=28,5%, р=0,0146).

Клиническая характеристика ВГС у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции.

Анализ клинико-лабораторных показателей позволил установить характерные особенности ВГС у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции: 1в (57,1%) или За (39,3%) генотип HCV; в острую фазу наличие стертых (71,4%) и субклинических (28,6%) форм заболевания, цитолитического синдрома (1/3-2/3 пациентов) с повышением активности АлАТ, АсАТ до 5 норм (75%-100%), редкое выявление гепатомегалии (7,1%-10,7%); высокая частота хронизации процесса (85,7%).

Серологические маркеры HCV-инфекции у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с хроническим ВГС.

При изучении, динамическом мониторинге и сравнительном анализе частоты выявления суммарных a/HCV, Ат-IgG и IgM к сердцевинному и неструктурным белкам HCV, показателей Оп положительных образцов Ат-IgG и IgM к белкам HCV, ИА a/HCV, серологического профиля (спектра) Ат-IgG у детей двух групп выявлены существенные отличия.

У пациентов 2 группы отмечена существенно более высокая, чем в 1 группе, частота выявления суммарных a/HCV на 9-10 - 15-16 мес жизни (р=0,0001). В возрасте 18-19 мес и старше a/HCV выявлялись только у HCV РНК-серопозитивных детей (100%), что согласуется с литературными данными (A.R. Zanetti et al., 1999, 2007; М. Resti et al. 2003; L. Pembrey et al., 2005).

У детей 1 группы наряду со стабильно высокой частотой выявления a/core IgG (95,4%-100%) к 12-13 мес жизни, по сравнению с результатами обследования в возрасте 3-4 мес, имело место значительное уменьшение частоты выявления a/NS3 IgG (с 88,1% до 11,5%, р=0,0001), a/NS4 IgG (с 64,6% до 7,7%, р=0,0001), a/NSs IgG (с 61,4% до 3,8%, р=0,0001). В отличие от детей 1 группы, для пациентов 2 группы во все возрастные периоды на 1-ом году жизни было характерно выявление a/NS3 IgG (в 96%-100% случаев), к 9-10 мес жизни имело место достоверное увеличение частоты выявления a/NS4 IgG (с 71,4% до 92,9%, р=0,0403), к 12-13 мес - a/NS5 IgG (с 42,9% до 70,8%, р=0,0356). Доказано, что у детей, рожденных от матерей

с хроническим ВГС, расширение спектра Ат-IgG, появление на 1-ом году жизни ранее отсутствующих Ат, коррелирует с выявлением HCV РНК в крови и, следовательно, может являться одним из критериев вертикальной передачи ВГС. Выявлена взаимосвязь между наличием HCV РНК в крови появлением в 9-10 мес a/NS4lgG, отсутствующих на 3-4 мес жизни (R=0,44, р=0,0001), появлением в 12-13 мес a/NSi IgG, отсутствующих в возрасте 6-7 мес (R=0,52, р=0,0001).

Установлено, что у пациентов 1 группы в динамике на 1-ом году жизни имело место существенное снижение средних показателей Оп положительных образцов a/core IgG, a/NS3 IgG, a/NS4 IgG, a/NSj IgG (табл.

3).

Таблица 3

Показатели оптической плотности положительных образцов антител-IgG

к белкам HCV у детей 1 группы в зависимости от возраста (М±т, е. о. п.)

Возраст детей Оп положительных образцов антител-IgG к белкам НСУ

a/core IgG a/NS3 IgG a/NS4 IgG a/NSj IgG

п М±т n М±т n М±т n М±т

3-4 мес 0) 277 3,183± 0,041 244 2,893± 0,054 179 2,477± 0,120 170 2,427± 0,066

6-7 мес (2) 259 2,216± 0,054 201 1,430± 0,054 89 1,065± 0,074 104 0,978± 0,071

9-10 мес (3) 124 1,213± 0,037 62 0,675± 0,053 13 0,523± 0,094 16 0,600± 0,062

12-13 мес (4) 26 0,680± 0,057 3 0,675± 0,096 2 0,617± 0,224 1 0,510

15-16 мес (5) 7 0,415± 0,047 0 - 0 - 0 -

Р 1-2 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

Р 2-3 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

Р 3-4 0,0001 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: р - достоверность различий между группами;

п- число детей

В отличие от детей 1 группы, у пациентов 2 группы показатели Оп положительных образцов к неструктурным белкам НСУ в динамике на 1-ом, 2-ом году жизни существенно нарастали (табл.4.).

В ходе сравнительного анализа определено, что для НСУ РНК-позитивных пациентов во все периоды наблюдения были характерны существенно более высокие показатели Оп положительных образцов к белкам НСУ, чем у детей, в сыворотке которых НСУ РНК не выявлена.

Так, у детей 2 группы Оп положительных образцов a/core IgG в возрасте 34 - 15-16 мес в 1,2 - 8 раз (р=0,0001), a/NS3 IgG и a/NS4 IgG в возрасте 6-7 -12-13 мес, соответственно, в 1,7 - 4,4 раза (р=0,0001) и 1,5 - 4,1 раза (р<0,0002), a/NSj IgG в 9-10 мес в 2,1 раза (р=0,0001), превышали данный показатель у пациентов 1 группы (рис.1, 2, 3). Доказано, что наличие HCV РНК в крови коррелировало с более высокими показателями Оп положительных образцов a/core IgG на 3-4 - 15-16 мес жизни (R>0,38, р<0,0010); a/NS3 IgG, a/NS4IgG в 6-7 - 15-16 мес (соответственно, R>0,35, р=0,0001; R>0,31, р=0,0001), a/NS5 IgG в возрасте 9-10 - 12-13 мес (R> 0,41, р=0,0001).

Таблица 4

Показатели оптической плотности положительных образцов антител IgG к белкам HCV у детей 2 группы в зависимости от возраста (М±т, е. о. п.)

Возраст детей Оп положительных образцов антител IgG к белкам HCV

a/core IgG a/NS3 IgG a/NS4 IgG a/NSs IgG

п М±т Q М±т п М±т n М±т

3-4 мес (1) 28 3,658± 0,039 28 3,026± 0,140 20 2,596± 0,139 17 2,104± 0,228

6-7 мес (2) 28 3,596± 0,057 28 2,456± 0,170 23 1,620± 0,248 12 1,316± 0,217

9-10 мес (3) 28 3,533± 0,660 28 2,988± 0,156 26 2,020± 0,214 18 1,241± 0,147

12-13 мес (4) 28 3,422± 0,114 28 2,892± 0,164 26 2,548± 0,205 20 1,867± 0,270

15-16 мес (5) 27 3,318± 0,145 27 2,995± 0,174 26 2,655± 0,199 17 2,535± 0,181

18-19 мес (6) 25 3,527± 0,130 24 3,3 73± 0,058 24 2,727± 0,167 17 2,830± 0,130

21-22 мес (7) 24 3,509± 0,091 24 3,231± 0,066 23 2,924± 0,100 17 2,711± 0,201

24-25 мес (8) 24 3,510± 0,079 24 3,258± 0,081 23 3,152± 0,132 17 2,912± 0,173

Р 1-2 >0,05 0,0001 0,0001 0,0001

Р 2-3 >0,05 0,0002 >0,05 >0,05

Р 34 >0,05 >0,05 0,0039 0,0061

Р 4-5 >0,05 >0,05 >0,05 0,0066

Р 4-8 >0,05 0,0017 0,0002 0,0001

Примечание: р - достоверность различий мевду группами;

п-число детей

О

¡3=

3-4 мес

6-7 мес

9-10 12-13 15-16 18-19 21-22 24-25

Возраст детей

мес

мес

мес

мес

мес

мес

—О' Оп положительных образцов a/core IgG 1 группа -О- Оп положительных образцов a/core IgG 2 группа —is—On отрицательного контроля

* - достоверность различий между группами, р=0,0001

Рис. 1. Показатели оптической плотности положительных образцов a/core IgG у детей 1 и 2 группы в зависимости от возраста (М±т, е. о. п.).

е. о. п.

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

* . ..-0---0---0

ч- -. * - - • ■ -у. и ■ - V

% V

\

--

is-й- —if . й Г4^ 1 й" . * 1

3-4 мес

6-7 мес

9-10 мес

12-13 15-16 18-19 21-22 24-25

Возраст детей

мес

мес

мес

мес

мес

—О' Оп положительных образцов a/NS3 IgG 1 группа - О - Оп положительных образцов a/NS3 IgG 2 группа —&— Оп отрицательного контроля

* - достоверность различий между группами, р=0,0001

Рис. 2. Показатели оптической плотности положительных образцов a/NS3 IgG у детей 1 и 2 группы в зависимости от возраста (М±т, е. о. п.).

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

3-4 6-7 9-10 12-13 15-16 18-19 21-22 24-25 ВозРа„ет

детей

мес мес мес мес мес мес мес мес

—О- Оп положительных образцов a/NS4 IgG 1 группа - О - On положительных образцов a/NS4 IgG 2 группа jCi On отрицательного контроля

* - достоверность различий между группами, р=0,0001 ** - достоверность различий между группами, р=0,0002

Рис. 3. Показатели оптической плотности положительных образцов a/NS4 IgG у детей 1 и 2 группы в зависимости от возраста (М±т, е. о. п.).

Установлено, что у детей 1 группы на 3-4 - 9-10 мес жизни в 7,7%-9% случаев имели место a/core IgM, в 0,8%-2,5% - a/NS3 IgM, в динамике к 67 мес частота выявления a/NS3 IgM достоверно уменьшалась (р=0,0451), a/NSi IgM, a/NSs IgM стойко отсутствовали; на 2-ом году жизни a/HCV IgM не выявлены ни у одного пациента. Учитывая, мнение, что вирусспецифические a/HCV IgG, в том числе трансплацентарные материнские, могут обладать протективными свойствами (Т. Kudo et al., 1997; П.Г. Дерябкин, 2007г.), у данной категории детей нельзя исключить наличие субклинической формы саморазрешающегося острого ВГС.

У пациентов 2 группы на 1-ом году жизни во все периоды наблюдения существенно чаще, чем у детей 1 группы (р=0,0001), выявлялись а/соте IgM (85,7%-100%), a/NS3 IgM (53,6%-100%), a/NS4 IgM (7,l%-75%); в возрасте 12-13 мес впервые отмечено появление a/NS5 IgM (10,7%), с увеличением срока наблюдения частота выявления Ат-IgM ко всем неструктурным белкам HCV достоверно нарастала. Установлена взаимосвязь между наличием HCV РНК в крови и присутствием в возрасте 3-4 - 15-16 мес а/соге IgM (R>0,69, р<0,0010), a/NS3 IgM (R>0,65, p=0,0001), a/NS4 IgM (R>0,31, p=0,0001); выявлением в возрасте 12-13 мес a/NS3 IgM, a/NSilgM, отсутствующих в 3-4 мес (соответственно, R=0,52, р=0,0001; R=0,44, р=0,0001), появлением к 24-25 мес жизни - a/NS4 IgM, a/NS5 IgM, отсутствующих в 12-13 мес (соответственно, R=0,67, р=0,0001; R=0,52, р=0,0001).

. -о

Л ** * Л- . . О- - - О- - -

» ф

ч v>- -

V

%

« t , , »

т v-1-j-г-

При динамическом мониторинге средних показателей Оп положительных образцов a/core IgM и a/NS3 IgM у детей 1 группы существенных отличий не выявлено: Оп сохранялась на стабильно низких значениях (соответственно, 0,549±0,048 - 0,419±0,051 и 0,446±0,063 -0,450 е. о. п.). Характерной особенностью HCV РНК-серопозитивных пациентов было значительное нарастание на 1-ом, 2-ом году жизни показателей Оп положительных образцов Ат-IgM ко всем белкам HCV. Так, у пациентов 2 группы показатели Оп положительных образцов а/соге IgM, a/NS3 IgM возрасте 12-13 мес были существенно выше, чем в 3-4 мес (соответственно, 2,181±0,076 против 0,774±0,074 е. о. п., р=0,0001 и 1,719±0,163 против 0,770±0,091 е. о. п., р=0,0001), а в 24-25 мес выявлены существенно более высокие, чем в 12-13 мес Оп положительных образцов a/core IgM, a/NS3 IgM, a/NS4 IgM, a/NS5 IgM (соответственно, 2,702±0,163 e. о. п., p=0,0001; 2,420±0,075 е. о. п., p=0,0001; 2,116±0,080 против 1,388±0Д46 е. о. п., р=0,0008; 1,850±0,212 против 0,361±0,072 е. о. п., р=0,0031). При сравнительном анализе выявлено, что у детей 2 группы средние показатели Оп положительных образцов a/core IgM в возрасте 3-4 - 9-10 мес, a/NS3 IgM в 3-4 мес, соответственно, в 1,4 - 3,9 (р=0,0001) и 1,7 (р=0,0105) раза превышали аналогичные показатели пациентов 1 группы (рис. 4,5).

"I-1-1-г

Возраст

6-7 9-10 12-13 15-16 18-19 21-22 24-25 детей мес мес мес мес мес мес мес

-О- Оп положительных образцов a/core IgM 1 группа ■ О - Оп положительных образцов a/core IgM 2 группа Д Оп отрицательного контроля

* - достоверность различий между группами, р=0,0001

Рис. 4. Показатели оптической плотности положительных образцов а/соге IgM у детей 1 и 2 группы в зависимости от возраста (М± т, е. о. п.).

. . О- - - -О- - - о "

,о---о - '

* - » *

о - - --О— ■ —С" ___4ч--

----1— -—й-&-й-й-й —1------Г"- —1" г

] Зозраст

3-4 мес 6-7 мес 9-10 12-13 15-16 18-19 21-22 24-25 дсгей мес мес мес мес мес мес

-О- Оп положительных образцов а/КБЗ ^М 1 группа "О- Он положительных образцов а/№!3 ^М 2 группа "А Оп отрицательного ко1проля

* - достоверность различий между группами, р=0,0105

Рис. 5. Показатели оптической плотности положительных образцов а/ЫБз 1|»М у детей 1 и 2 группы в зависимости от возраста (М± т, е. о. п.).

При изучении у детей двух групп показателей ИА а/НСУ установлено, что как у НСУ РНК-серопозитивных, так и у детей, в сыворотке которых НСУ РНК не выявлена, на 1-ом, 2-ом году жизни стойко определялись высокоавидные Ат. При этом у пациентов 1 группы к 12-13 мес жизни выявлено существенное снижение средних показателей ИА а/НСУ (с 96,27±0,41% до 72,24±1,86%, р=0,0001), что, может быть обусловлено более активным разрушением детергентом комплексов антиген-антитело на фоне уменьшения их количества в связи с элиминацией трансплацентарных материнских Ат (А.Л. Мукомолова, 2004г.). Характерной особенностью детей 2 группы являлось значительное снижение показателей ИА а/НСУ к 6-7 мес (с 97,19±1,06% до 86,71±1,98%, р=0,001), с последующим существенным увеличением в возрасте 9-10 мес (97,75±1,54%, р=0,001), наличие стабильных (96,72±0,76% - 99,19±0,46%) показателей ИА а/НСУ в конце 1-го, на 2-ом году жизни. Выявление НСУ РНК в крови коррелировало с более высокими показателями ИА а/НСУ в возрасте 9-10 - 15-16 (11>0,53, р=0,0001). Доказано, что у детей, рожденных от матерей с хроническим ВГС, показатель ИА а/НСУ более 90% в возрасте 9 мес и старше свидетельствует о наличии НСУ-инфекции. На основании полученных данных предложен способ диагностики ВГС у детей, рожденных от матерей, инфицированных НСУ («Способ диагностики вирусного гепатита С у детей из группы риска по

перинатальной передаче инфекции» приоритетная справка N 2010130759 от 21.07.2010).

Показано, что у детей, рожденных от матерей с хроническим ВГС, серологический профиль Ат-IgG на 1-ом, 2-ом году является важным диагностическим тестом, позволяющим как исключать так и диагностировать вертикальную передачу ВГС. Так, только у детей 1 группы отмечалось изолированное выявление a/core IgG в возрасте 3-4 -15-16 мес. Установлена взаимосвязь между отсутствием HCV РНК в крови и изолированным выявлением a/core IgG в возрасте 6-7 - 15-16 мес (соответственно, R>0,15, р<0,0346). С наличием HCV РНК в крови коррелировало выявление серологического профиля a/core IgG + a/NS3 IgG + a/NS4 IgG в возрасте 6-7 - 12-13 мес (R>0,25, р<0,0348) и спектра а/соге IgG + a/NS3 IgG + a/NS4 IgG + a/NS5 IgG в возрасте 6-7 - 15-16 мес (R>0,14, p<0,0264). Учитывая, что именно NS3 и NS3 антигены HCV являются фрагментами, играющими основную роль в репликации вируса (A. Neville et al.,1997; М. Beld et al.,1999), наличие At к данным неструктурным белкам в сочетании с a/core IgG у детей из группы риска по вертикальной передаче инфекции в конце 1-го, на 2-ом году жизни может свидетельствовать о ВГС.

Факторы риска хронизации ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции.

В ходе проведенного исследования влияние пола и генотипа HCV на исход ВГС у детей 1-го года жизни с вертикальной передачей инфекции не установлено. Доказано, что вирусная нагрузка HCV РНК 1х105 вч/мл и более в возрасте 3-4 мес у детей с острым ВГС вследствие перинатального заражения является ФР хронизации процесса (АР=100%, р=0,0001). В данном случае можно предположить первично-хроническое течение заболевания, что согласуется с результатами исследований ряда авторов (И.А. Московская и соавт., 2001,2007гг.; В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, Т.В. Чередниченко, 2003г.; Л.Г. Горячева и соавт., 2009г.) и, возможно, обусловлено ингибирующим влиянием высокой вирусной нагрузки на цитотоксический иммунный ответ (G. Missale et al., 1996; К. Hiroishi et al., 1997).

Клинико-серологические особенности ВГС у детей с вертикальной передачей инфекции при выздоровлении и хронизации.

Установлено, что для хронического ВГС при вертикальной передаче инфекции на 1-ом, 2-м году жизни характерно: стойкое выявление HCV РНК в крови (100%); на 2-ом году жизни уменьшение частоты выявления синдрома цитолиза, увеличение числа детей, имеющих гепатомегалию (1/3-2/3 пациентов), эхографические признаки уплотнения ткани печени (1/3 детей), спленомегалию (20,8%).

При изучении и сравнительном анализе серологических показателей у детей с различным исходом острой фазы ВГС при вертикальной передаче инфекции на 1-ом, 2-ом году жизни выявлены существенные отличия,

позволяющие определить критерии диагностики хронического ВГС. Установлено, что на 2-ом году жизни у всех детей группы «А» отмечалась элиминация a/HCV, в отличие от пациентов группы «В», для которых было характерно выявление суммарных a/HCV (100%), a/core IgG (100%), a/NS3 IgG (100%), a/NS4 IgG (91,7%-95,8%), a/NS5 IgG (70,8%). У пациентов группы «А» имело место стойкое снижение показателей Оп положительных образцов a/core IgG, a/NS3 IgG, a/NS4 IgG к 15-16 мес жизни (соответственно, с 3,785±0,087 до 1,380±0,165 е. о. п., р=0,0004; с 3,569±0,181 до 0,704±0,126 е. о. п., р=0,0001; с 3,210±0,163 до 1,171±0,353 е.о.п., р=0,0179), a/NSs IgG к 12-13 мес (с 1,883±0,216 до до 0,534±0,035 е. о. п., р=0,0236). Особенностью детей группы «В» являлось выявление стабильно высоких показателей Оп положительных образцов a/core IgG, a/NS3 IgG, a/NS4 IgG, a/NSs IgG (соответственно, 3,365±0,0448 -3,637±0,042 е. о. п., 2,406±0,186 - 3,381±0,056 е. о. п., 2,499±0,237 -3,127±0,129 е. о. п., 1,188±0,161 - 2,827±0,184 е. о. п.) на протяжении всего периода наблюдения, что может отражать высокую концентрацию вирусспецифических Ат и коррелировать с выявлением HCV РНК в крови (И.А. Московская с соавт., 2007 г.). У детей с вертикальной передачей ВГС выявлена взаимосвязь хронизации заболевания с более высокими средними показателями Оп положительных образцов a/core IgG в возрасте 9-10-1516 мес (соответственно, R>0,57, р<0,001), a/NS3 IgG в 12-13 - 15-16 мес (R>0,38, р<0,0414), a/NS4 IgG в 15-16 мес (R=0,48, р=0,0132), a/NSs IgG в 12-13 мес (R=0,60, р=0,0011).

У всех детей группы «А» к концу 1-го года жизни отмечалась элиминация Ат-IgM к белкам HCV, что может свидетельствовать о прекращении вирусной репликации (J.A. Quiroga et al., 1994, 1995) и расцениваться, как маркер благоприятного исхода заболевания. Особенностью детей группы «В» являлось стойкое выявление a/core IgM (100%), увеличение с возрастом частоты выявления a/NS3 IgM, a/NS4 IgM (соответственно, с 45,8% и 4,2% в возрасте 3-4 мес до 100% и 75% на 2425 мес жизни, р=0,0001). Только у пациентов группы «В» присутствовали a/NS5 IgM: в возрасте 12-13 - 24-25 мес выявлялись у 12,5%-37,5% пациентов. При сравнительном анализе у детей группы «В» отмечена более высокая, чем в группе «А» частота выявления a/core IgM в возрасте 9-10 -24-25 мес (р=0,0001), a/NS3 IgM в 9-10 - 24-25 мес (р<0,001), a/NS4 IgM в 18-19 - 24-25 мес (р<0,0125). Установлена взаимосвязь между развитием хронического ВГС и появлением в возрасте 12-13 мес a/NS3 IgM, a/NS4 IgM, отсутствовавших на 3-4 мес жизни (соответственно, R=0,57, р=0,0001; R=0,54, р=0,0001), появлением к 24-25 мес - a/NS4 Ig М, отсутствовавших в возрасте 12-13 мес (R=0,56, р=0,0001).

У пациентов группы «А» в динамике на 1-ом, 2-ом году жизни отмечалось стойкое снижение средних показателей Оп положительных образцов a/core IgM, a/NS3 IgM в (соответственно, с 1,154±0,069 до 0,331 е. о. п., с 0,854±0,186 до 0,502±0,029 е. о. п.), в то время, как для детей

группы «В» было характерно значительное увеличение показателей Оп положительных образцов a/core IgM, a/NS3 IgM на 1-ом году жизни, a/NS4 IgM, a/NS5 IgM на 2-ом году: показатели Оп положительных образцов a/core IgM, a/NS3 IgM в 12-13 мес были существенно выше, чем при обследовании в 3-4 мес (соответственно, 2,182±0,076 против 1,011±0,079 е. о. п., р=0,0001 и 1,586±0,164 против 0,739±0,108 е. о. п., р=0,0001), а Оп a/NS4 IgM и a/NS5 IgM в возрасте 24-25 мес существенно превышала показатели на 12-13 мес жизни (соответственно, 1,388±0,246 против 3,116±0,079 е. о. п. р=0,001 и 0,361±0,072 против 1,884±0,190 е. о. п. р=0,0013), что может отражать увеличение количества Ат-IgM на фоне продолжающейся вирусной репликации (Л.И. Николаева и соавт., 2004, 2005гг.). Доказано, что формирование хронического ВГС коррелировало с выявлением более высоких показателей Оп положительных образцов а/соге IgM в возрасте 6-7 - 9-10 мес (соответственно, у>0,6, р<0,0234), Оп положительных образцов а/ЫБз IgM в 6-7 мес жизни (у=0,57, р=0,0426). Алгоритм обследования детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с HCV-инфекцией, принципы профилактики вертикальной передачи ВГС. С учетом полученных данных был разработан алгоритм обследования детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с HCV-инфекцией, предложена схема многоуровневой профилактики вертикальной передачи ВГС, основанная на выявлении и устранении ФР инфицирования ребенка начиная с антенатального периода, ранней диагностике заболевания и своевременном начале противовирусной терапии с целью уменьшения частоты формирования хронических форм болезни, и, как следствие, увеличение доли практически здоровых детей (рис. 6,7).

ВЫВОДЫ

1. Частота вертикальной передачи ВГС составляет 9,2%. Антенатальными ФР передачи HCV-инфекции являются 1-е роды (АР=55,2%, р=0,0001), слабость родовой деятельности в потужном периоде родов (АР=34,4%, р=0,0088), травматические разрывы шейки матки (АР=28,5%, р=0,0146).

2. Для ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции характерно: 1в (57,1%) или За (39,3%) генотип HCV; в острую фазу заболевания наличие стертых (71,4%) и субклинических (28,6%) форм, цитолитического синдрома (1/3-2/3 пациентов) с повышением активности АлАТ, АсАТ до 5 норм (>75%), редкое выявление гепатомегалии (<10,7%); высокая частота хронизации процесса (85,7%).

3. Маркерами, свидетельствующими о наличии HCV РНК в крови у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с HCV-инфекцией, являются:

• выявление суммарных а/НСУ, Ат-^в к сердцевинному, к неструктурным белкам НСУ в возрасте 18 мес и старше; наличие Ат-1§М к сердцевинному и неструктурным белкам НСУ;

• расширение спектра Ат: появление к концу 1-го, на 2-ом году жизни ранее отсутствующих Ат-1§0, Ат-^М к неструктурным белкам НСУ;

• снижение показателей Оп положительных образцов Ат-^в к неструктурным белкам в 1-ом полугодии жизни (р<0,0002) с их последующим увеличением к концу 1-го, на 2-ом году жизни (р<0,0066); увеличение показателей Оп положительных образцов Ат-1яМ ко всем белкам НСУ к концу 1-го, на 2-ом году жизни (р<0,093);

• снижение показателя ИА а/НСУ к 6-7 мес (р=0,001) с его последующим увеличением к 9-10 мес (р=0,001) и сохранением на стабильно высоких цифрах (>90%) в возрасте 9 мес и старше;

• в спектре Ат-^й комбинация Ат к сердцевинному и нескольким неструктурным белкам.

4. ФР формирования хронического ВГС у детей с вертикальной передачей НСУ-инфекции является вирусная нагрузка 1х105 вч/мл и более в возрасте ЪА мес (в 100% случаев).

5. Хронический ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни при вертикальной передаче инфекции характеризуется стойким выявлением НСУ РНК в крови (100%); на 2-ом году жизни уменьшением частоты выявления синдрома цитолиза, увеличением числа детей, имеющих гепатомегалию (1/3-2/3 пациентов), эхографические признаки уплотнения ткани печени (каждый третий ребенок), спленомегалию (20,8% случаев).

6. Серологическими критериями диагностики хронического ВГС у детей с вертикальной передачей НСУ-инфекции на 1-ом, 2-ом году жизни являются:

• выявление суммарных а/НСУ, Ат-1§0 к сердцевинному, к неструктурным белкам НСУ в возрасте 18-19 и старше;

• наличие Ат-1^, увеличение показателей Оп положительных образцов Ат-^М к структурным и неструктурным белкам НСУ (р<0,001); расширение спектра Ат-1{*М: появление ранее отсутствующих Ат к неструктурным белкам НСУ.

Ребенок, роаеденный от матери с НСУ-инфекцией

1 этап обследования - возраст 3 мес алгоритм обследования:

► суммарные а/НСУ в скрининговом тесте

► ПСУ РНК в ПЦР в крови

► бшмрубин общий, прямой, АлАТ, АсАТ

► а/НСУ (+) УНСУРНК(+)

► билирубин общий, прямой и/или АлАТ, АсАТ -

N или выше N

► дополнительное обследование:

- определение НСУ РНК повторно; -генотипирование;

- вирусная нагрузка; -и к белкам НСУ (с указанием оптической плотности)

- УЗИ ОБП

► диспансерное наблюдение

► проведение противовирусной теп алии

► а/НСУ (-)

► НСУ РНК (-)

► билирубин общий, прямой и/или АлАТ, АсАТ -N или выше N

► а/НСУ (+)

► НСУРНК(-)

► билирубин общий, прямой и/или АлАТ, АсАТ -N или выше N

обследование (по показаниям) в стационаре соматического профиля для установления причины лабораторных отклонений

диспансерное наблюдение при наличии у матери ХВГС, плановое обследование для исключения ВГС 1 раз в 12 мес

► дополнительное обследование:

- и к белкам НСУ (с указанием оптической плотности)

- индексавидности а/НСУ

► диспансерное наблюдение

Т^Т

2-й этап -ежеквартальное обследование согласно алгоритму на 1-ом этапе

Рис. 6. Алгоритм обследования детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с НСУ -инфекцией.

ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ ПРОФИЛАКТИКИ женщина с НСУ-инфекцией

До

беременности

Период беременности и роды

После родов

Выявление а/НСУсеропозитивных женщин фертильного возраста, комплексное обследование; планирование беременности; проведение противовирусной терапии до наступления беременности (по показаниям); устранение и минимизация факторов риска вертикальной передачи НСУ-инфекцин; образовательные программы для будущих матерей; диспансерное наблюдение, преемствеппость инфекционист/гастроэнтеролог - акушер-гинеколог - неонатолог - педиатр

ВТОРОЙ УРОВЕНЬ ПРОФИЛАКТИКИ ребенок 1-го, 2-го года жизни, рожденный от матери с НСУ-инфекцией

Диспансерное наблюдение за детьми, комплексное клинико-лабораторное обследование; ранняя диагностика заболевания, своевременное начало противовирусной терапии; преемственность в системе неонатолог - педиатр - ипфекционист.

О

► Снижение частоты вертикальной передачи НСУ-инфекции; ► Уменьшение частоты формирования хронических форм болезни

Рис. 7. Схема многоуровневой профилактики вирусного гепатита С у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с НСУ-инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности диагностики ВГС при вертикальной передаче инфекции комплексное обследование детей 1 -го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с HCV-инфекцией, должно включать определение активности АлАТ, АсАТ, HCV РНК в крови, Ат-IgG и IgM к белкам HCV с указанием оптической плотности положительных образцов, показателя ИА a/HCV и проводиться ежеквартально до элиминации суммарных a/HCV.

2. Для диагностики ВГС и прогнозирования исхода заболевания у детей, рожденных от матерей с HCV-инфекцией, на 1-ом, 2-ом году жизни необходим динамический мониторинг спектра, показателей Оп положительных образцов Ат-IgG и Ат-IgM к белкам HCV: расширение спектра Ат (появление ранее отсутствующих Ат), увеличение показателей Оп положительных образцов является критерием диагностики вертикальной передачи ВГС и свидетельствует о хронизации процесса.

3. Изолированное выявление a/core IgG в возрасте 3-4 - 15-16 мес у детей из группы риска по вертикальной передаче свидетельствует об отсутствии HCVPHK.

4. Показатель ИА a/HCV > 90% в возрасте 9 мес и старше у детей, рожденных от матерей с HCV-инфекцией, являться критерием диагностики ВГС.

5. Вирусная нагрузка 1х105 вч/мл и выше в возрасте 3-4 мес у детей с острым ВГС при вертикальной передаче инфекции является фактором риска формирования хронического ВГС.

6. Профилактику вертикальной передачи HCV-инфекции целесообразно проводить начиная с антенатального периода, необходимо совместное наблюдение беременных женщин с хроническим ВГС инфекционистом или гастроэнтерологом и акушером-гинекологом, разработка индивидуального подхода к ведению беременности и родов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Евплова, И.. А К вопросу о вертикальной передаче вируса гепатита С / И.А. Евплова, Т.Н. Быстрова, Н.Е. Сенягина, В.Н. Мазепа // материалы V Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и Д -проблемы диагностики, лечения и профилактики». - М., 2003г. - С. 84-86.

2. Евплова, И. А Риск перинатальной трансмиссии вируса гепатита С среди детей, рожденных от асоциальных матерей / И.А. Евплова, Т.Н. Быстрова, Е.И. Ефимов, В.Н. Мазепа, Н.Е. Сенягина, В.В. Воробьева // Гепатит В, С, Д - проблемы диагностики лечения и профилактики : материалы VI Российской научно-практической конференции. - М., 2005г. -С. 93-95.

3. Сенягина, Н.Е. Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита С у детей при перинатальной передаче инфекции / Н.Е. Сенягина, И.А. Евплова, В.В. Зорин, В.В. Краснов // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней : материалы VII Российского съезда инфекционистов. - Н.Новгород, 2006г. - С. 181.

4. Сенягина, Н.Е. Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита С при перинатальной передаче инфекции / Н.Е. Сенягина, И.А. Евплова, В.В. Краснов // «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии»: сборник научных трудов. -Н.Новгород, 2006г. - С. 231-236.

5. Сенягина, Н.Е. Особенности течения вирусного гепатита С у детей раннего возраста. Современные подходы к терапии» / Н.Е. Сенягина, В.В. Краснов, Н.Г. Солошенко // Гепатология сегодня : материалы Двенадцатой Российской конференции. М., 2007г. - С. 144.

6. Сенягина, Н.Е. Особенности выявления анти-HCV у детей с перинатальной передачей вируса гепатита С / Н.Е.Сенягина, С.Н. Фомина, М.Г. Никишина, Г.Б. Бочкова, В.В. Зорин, А.П. Обрядина, А.Н. Бурков, Т. И. Уланова // Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика : материалы VII Российской научно-практической конференции. - М., 2007г. - С. 67-68.

7. Сенягина, Н.Е. Особенности серологической диагностики вирусного гепатита С при перинатальной передаче инфекции / Н.Е. Сенягина, С.Н. Фомина, М.Г. Никишина, Г.Б. Бочкова, В.В. Зорин, А.П. Обрядина, А.Н. Бурков, Т. И. Уланова // информационно-реферативный журнал ООО «НПО «Диагностические системы» : «Лабораторная диагностика инфекционных заболеваний», Н.Новгород., 2007г. - № 2-3. - С. 7-8.

8. Сенягина, Н.Е. Этиологическая структура и особенности течения инфекционных поражений печени у детей раннего возраста / Н.Е. Сенягина, В.В. Краснов, Н.Г. Солошенко // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы VI Конгресса детских инфекционистов России. М., 2007г. - С. 148.

9. Senyagina, N. The diagnostics of perinatally transmitted HCV infection in babies / S. Fomina, N. Senyagina, MNikishina, D. Polushuna, G. Bochova, V. Puzyrev, A. Obriadina, T. Ulanova // 14-th International symposium on hepatitis С virus related viruses, Glasgow Scotland 9-13 sept.,- 2007 - P. 120.

10. Сенягина, H.E. Особенности серологической диагностики HCV-инфекции на современном этапе / Н.Е. Сенягина, В.В. Зорин, И.А. Евплова // Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей : сборник научных трудов. Н.Новгород, 2008г. - С. 170-176.

11. Сенягина, Н.Е. Клинико-лабораторные особенности вирусного гепатита С у детей при перинатальной передаче инфекции / Н.Е.Сенягина, В.В. Зорин, С.Н. Фомина, Г.Б. Бочкова, Д.А. Полушина, А.П. Обрядина, А.Н. Бурков, Т. И. Уланова / Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей : сборник научных трудов. Н.Новгород, 2008г.- С. 176-183.

12. Сенягнна, Н.Б. Серологическая диагностика вирусного гепатита С у детей при перинатальной передаче инфекции / Н.Е Сенягина, В.В. Краснов, А.Е. Лаврова, Н.М. Хохлова // Вопросы практической педиатрии. М., 2009г. - № 6. - С. 89-91.

13. Сенягина, Н.Е. Значение выявления апти-НСУ ^М у детей, роиздсиных матерями с хроническим вирусным гепатитом С / Н.Е Сенягина, В.В. Краснов, А.Е. Лаврова, Н.М. Хохлова, В.В. Зорин, И.А. Евплова II Детские инфекции. М., 2010г.- №3. - С. 17-21.

14. Сенягина, Н.Е. Факторы риска перинатальной передачи вирусного гепатита С / Н.Е Сенягина, А.Е. Лаврова, В.В. Зорин, ЕЛ. Галова // Медицинский альманах. Н. Новгород, апрель 2011г. - № 4 (17)-С. 34-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - атрибутивный риск

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

Ат - антитела

ВГС - вирусный гепатит С

вч/мл - вирусных частиц в миллилитре

ГУЗНО - государственное учреждение Нижегородской области е. о. п. - единицы оптической плотности ИФА - иммуноферментный анализ мес-месяц

НИИ - научно-исследовательский институт

НПО - научно-производственное объединение

ОБП - органы брюшной полости

Оп - оптическая плотность

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РФ - Российская Федерация

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФР - факторы риска

а/НСУ - антитела к вирусу гепатита С

а/соге - антитела к сердцевинному белку вируса гепатита С

а/Шэ - антитела к 3 неструктурному белку вируса гепатита С

аЛ^ - антитела к 4 неструктурному белку вируса гепатита С

а/^5- антитела к 5 неструктурному белку вируса гепатита С

НСУ - вирус гепатита С

НС V РНК - рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С 1дС - иммуноглобулины Б ^М - иммуноглобулины М

Подписано к печати 13.05.11. Формат А5 Бумага писчая. Тираж 100 экз.

Отпечатано Оперативная полиграфия «АлъфаПринт» г. Н.Новгород, пр. Гагарина, д.50, корпус 15. офис 212 тел. 414-51-21

Вирусный гепатит С (ВГС) в Российской Федерации (РФ) до настоящего времени остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем и все больше становится проблемой педиатрической [5, 85, 86, 100, 112].

В последние годы по данным официальной статистики в стране отмечаются высокие показатели заболеваемости острым вирусным гепатитом С (ОВГС) у детей 1-го года жизни, все чаще регистрируются впервые выявляемые хронические вирусные гепатиты С (ХВГС) у детей грудного и раннего возраста [63, 64]. Сложившаяся неблагополучная эпидемиологическая ситуация обусловлена активным вовлечением в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста и увеличением частоты вертикальной передачи ВГС [25, 26, 91, 92]. В этой связи приобретает особое значение выявление факторов риска (ФР) вертикальной передачи вируса гепатита С (НСУ), что может позволить оптимизировать тактику ведения беременности и родов у женщин с НСУ-инфекцией и будет способствовать первичной профилактике заболевания у новорожденных детей.

Раннюю диагностику ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции затрудняет длительная циркуляция трансплацентарных материнских антител (Ат) к вирусу гепатита С (а/НСУ). Часто диагноз ставится у ребенка в фазу уже хронической инфекции, что значительно снижает эффективность проводимой противовирусной терапии и ухудшает прогноз заболевания [14, 17,18,58,99,101,111].

Диагностика ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с НСУ-инфекцией, во многом может быть решена обнаружением рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита С (РБК НСУ) в полимеразной цепной реакции (ПЦР), однако данный метод требует наличия специализированной лаборатории, больших материальных затрат, что ограничивает его применение в практическом здравоохранении [47, 81, 83, 99].

Необходим поиск новых, менее дорогостоящих, более доступных в практическом здравоохранении ранних критериев диагностики вертикальной передачи НСУ-инфекции.

В РФ нормативным документом, определяющим необходимость обследования детей 1-го года жизни, рожденных от а/НСУ-серопозитивных матерей, является Санитарно-эпидемиологические правила (СП) 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов» [79], согласно которым у ребенка должны быть определены лишь суммарные а/НСУ, что не позволяет своевременно диагностировать наличие заболевания.

До настоящего времени недостаточно изучены клинико-лабораторные особенности острого и хронического ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни при вертикальной передаче инфекции, отсутствуют единые критерии диагностики, прогнозирования исхода заболевания, не разработан алгоритм обследования детей из группы риска, рожденных от а/НСУ-серопозитивных матерей.

Изложенное выше обуславливает необходимость изучения клинико-серологических особенностей ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни при вертикальной передаче инфекции, поиска новых критериев, позволяющих своевременно диагностировать заболевание и прогнозировать его исход. С целью оптимизации диагностики и профилактики ВГС при вертикальной передаче инфекции необходима разработка алгоритма обследования детей 1 -го, 2-го года жизни, рожденных от матерей, инфицированных НСУ, комплекса мероприятий по предотвращению заражения ребенка.

Изложенное выше определило цель настоящего исследования:

Совершенствование диагностики, профилактики и прогнозирование исхода вирусного гепатита С у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции.

Задачи исследования:

1. Выявить анте- и интранатальные факторы риска передачи НСУ-инфекции.

2. Дать клиническую характеристику вирусного гепатита С у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции.

3. Изучить серологические маркеры НСУ-инфекции у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с хроническим вирусным гепатитом С, и выявить критерии, свидетельствующие о наличии НСУ РНК в крови.

4. Установить факторы риска хронизации и определить серологические критерии диагностики хронического вирусного гепатита С у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции.

5. Разработать и научно обосновать алгоритм обследования, принципы профилактики вирусного гепатита С у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с НСУ-инфекцией.

Научная новизна работы

Выявлены новые ФР передачи НСУ-инфекции у женщин с хроническим ВГС: первые роды, слабость родовой деятельности в потужном периоде, травматические разрывы шейки матки.

Впервые в г. Н.Новгороде изучена частота выявления различных генотипов НСУ у детей 1 -го года жизни с вертикальной передачей ВГС.

Получены новые данные об особенностях клинического течения ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни при вертикальной передаче инфекции.

Определены новые серологические критерии диагностики ВГС у детей 1 -го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с НСУ-инфекцией, и впервые установлен серологический профиль Ат-1§0, позволяющий исключить наличие виремии у данной категории пациентов.

Впервые выявлен фактор риска хронизации ОВГС (вирусная нагрузка 1x105 вирусных частиц в миллилитре (вч/мл) и выше в возрасте 3-4 месяцев), и установлены серологические критерии диагностики ХВГС у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции.

Практическая значимость работы

Установлена роль неблагоприятных анте- и интранатальных факторов (первые роды у женщин с хроническим ВГС, слабость родовой деятельности в периоде потуг, травматические разрывы шейки матки) при вертикальной передаче НСУ-инфекции.

Выявлены новые клинико-серологические особенности, характерные для детей 1-го, 2-го года жизни с вертикальной передачей ВГС, хроническим течением инфекции, позволяющие улучшить диагностику и прогнозировать исход заболевания.

Определены серологические критерии диагностики и хронизации ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции.

Практическому здравоохранению предложены алгоритм обследования и схема двухуровневой профилактики ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с НСУ-инфекцией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Факторами риска передачи НСУ-инфекции от матери ребенку являются: первые роды у женщин с ХВГС, слабость родовой деятельности в потужном периоде, травматические разрывы шейки матки.

2. Для ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции характерно: 1в или За генотип НСУ; в острую фазу наличие стертой или субклинической формы заболевания, цитолитического синдрома с повышением активности АлАТ, АсАТ до 5 норм, отсутствие гепатомегалии; высокая частота хронизации с сохраняющейся виремией, более редким, чем в острую фазу выявлением синдрома цитолиза, при более частом наличии мезенхимально-воспалительного синдрома, эхографических признаков уплотнения ткани печени.

3. О наличии НСУ РНК в крови у детей, рожденных от матерей с хроническим ВГС, на 1-ом, 2-ом году жизни свидетельствует: выявление антител класса М к сердцевинному и неструктурным белкам НСУ; расширение спектра антител класса М (Ат-IgM) и G (Ат-IgG) и увеличение показателей оптической плотности (Оп) сывороток крови, содержащих Ат-IgG, Ат-IgM к белкам HCV; показатель, индекса авидности (ИА) a/HCV > 90% в возрасте 9 мес и старше.

4. Вирусная нагрузка 1x105 вч/мл и выше в возрасте 3-4 мес у детей с вертикальной передачей ВГС является фактором риска хронизации заболевания.

5. Серологическими критериями диагностики ХВГС у детей 1-го, 2-го года-жизни при вертикальной передаче HCV-инфекции являются: выявление Ат-IgG, Ат-IgM к сердцевинному и неструктурным белкам HCV в возрасте 18 мес и старше, расширение спектра Ат-IgM и увеличение показателей Оп сывороток крови, содержащих Ат-IgM к белкам HCV.

Апробация работы

Материалы работы доложены на VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (г. Н.Новгород, 2006г.), VII Российской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (г. Москва, 2007г.), 8-ом Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (г. Н.Новгород, 2007г.), на 14-ом интернациональном симпозиуме «Hepatitis С virus et related viruses» (г. Глазго, Шотландия, 2007г.), на XVI Российской Гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2010г.), Медицинском форуме «Модернизация здравоохранения — основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (г. Н. Новгород, 2011г.).

Личный вклад автора

Автор лично участвовала в составлении плана, программы и задач исследования, сборе и математико-статистической обработке медицинской информации, самостоятельно проводила анкетирование матерей, клиническое обследование и диспансерное наблюдение детей из группы риска по вертикальной передаче инфекции, лечение пациентов с острым и хроническим ВГС вследствие вертикального заражения.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в работу Детского гепатологического центра г. Н. Новгорода (Государственное учреждение здравоохранения Нижегородской области (ГУЗНО) «Инфекционная больница №23»), Федерального Государственного Учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» (г. Н. Новгород), в учебный процесс на кафедре детских инфекций «Нижегородской государственной медицинской академии» (г. Н. Новгород).

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

По результатам работы имеется приоритетная справка на изобретение «Способ диагностики вирусного гепатита С у детей из группы риска по перинатальной передаче инфекции» (И 2010130759 от 21.07.2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включат 121 отечественную и 144 зарубежных публикаций. Работа изложена на 191 странице машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами, 25 рисунками.

выводы

1. Частота вертикальной передачи ВГС составляет 9,2%. Факторами риска передачи HCV-инфекции от матери ребенку являются: 1-е роды (АР=55,2%, р=0,0001), слабость родовой деятельности в потужном периоде (АР=34,4%, р=0,0088), травматические разрывы шейки матки (АР=28,5%, р=0,0146).

2. Для ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции характерно: 1в (57,1%) или За (39,3%) генотип HCV; в острую фазу заболевания наличие стертой (71,4%) и субклинической (28,6%) формы, цитолитического синдрома (1/3-2/3 пациентов) с повышением активности АлАТ, Ac AT до 5 норм (>75%), редкое выявление гепатомегалии (<10,7%); высокая частота хронизации процесса (85,7%).

3. Маркерами, свидетельствующими о наличии HCV РНК в крови у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с HCV-инфекцией, являются:

• выявление суммарных a/HCV, Ат-IgG к сердцевинному, к неструктурным белкам HCV в возрасте 18 мес и старше; наличие Ат-IgM к белкам HCV;

• расширение спектра Ат: появление к концу 1-го, на 2-ом году жизни ранее отсутствующих Ат-IgG, Ат-IgM к неструктурным белкам HCV;

• снижение показателей Оп сывороток крови, содержащих Ат-IgG к неструктурным белкам HCV, в 1-ом полугодии жизни (р<0,0002) с их последующим увеличением к концу 1-го, на 2-ом году жизни (р<0,0066); увеличение показателей Оп сывороток крови, содержащих Ат-IgM к сердцевинному и неструктурным белкам HCV, к концу 1-го, на 2-ом году жизни (р<0,0193);

• снижение показателя ИА a/HCV к 6-7 мес (р=0,001) с его последующим увеличением к 9-10 мес (р=0,001) и сохранением на стабильно высоких цифрах (>90%) в возрасте 9 мес и старше;

• в спектре Ат-]£0 комбинация Ат к сердцевинному и нескольким неструктурным белкам.

4. ФР формирования хронического ВГС у детей с вертикальной передачей НСУ-инфекции является вирусная нагрузка 1x105 вч/мл и более в возрасте 34 мес (в 100% случаев).

5. Хронический ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни при вертикальной передаче инфекции характеризуется стойким выявлением НСУ РНК в крови (100%); на 2-ом году жизни уменьшением частоты выявления синдрома цитолиза, увеличением числа детей, имеющих гепатомегалию (1/3-2/3 пациентов), эхографические признаки уплотнения ткани печени (каждый третий ребенок), спленомегалию (20,8% случаев).

6. Серологическими критериями диагностики ХВГС у детей с вертикальной передачей НСУ-инфекции на 1-ом, 2-ом году жизни являются:

• выявление суммарных а/НСУ, Ат-^О к сердцевинному, к неструктурным белкам НСУ в возрасте 18 мес и старше;

• наличие Ат-1§М к белкам НСУ; расширение спектра Ат-^М: появление ранее отсутствующих Ат к неструктурным белкам НСУ; увеличение показателей Оп сывороток крови, содержащих Ат-1§М к структурным и неструктурным белкам НСУ (р<0,0013).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности диагностики ВГС при вертикальной передаче инфекции комплексное обследование детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с HCV-инфекцией, должно включать определение активности АлАТ, АсАТ, HCV РНК в крови, Ат-IgG и IgM к белкам HCV с указанием оптической плотности сывороток крови положительных образцов, показателя ИА a/HCV и проводиться ежеквартально до элиминации суммарных a/HCV.

2. Для диагностики ВГС и прогнозирования исхода заболевания у детей, рожденных от матерей с HCV-инфекцией, на 1-ом, 2-ом году жизни необходим динамический мониторинг спектра Ат-IgG и IgM к белкам HCV, показателей Оп сывороток крови, содержащих Ат-IgG и IgM к белкам HCV: расширение спектра Ат (появление ранее отсутствующих Ат), увеличение в динамике показателей Оп положительных образцов сывороток является критерием диагностики вертикальной передачи ВГС и свидетельствует о хронизации процесса.

3. Изолированное выявление a/core IgG в возрасте 3-4 — 15-16 мес у детей из группы риска по вертикальной передаче HCV-инфекции свидетельствует об отсутствии HCV РНК в крови.

4. Показатель ИА a/HCV >90% в возрасте 9 мес и старше у детей, рожденных от матерей с HCV-инфекцией, является критерием диагностики ВГС.

5. Вирусная нагрузка 1x105 вч/мл и выше в возрасте 3-4 мес у детей с ОВГС при вертикальной передаче инфекции является фактором риска формирования хронического ВГС.

6. Профилактику вертикальной передачи HCV-инфекции целесообразно проводить, начиная с антенатального периода, необходимо совместное наблюдение беременных женщин с ХВГС инфекционистом или гастроэнтерологом и акушером-гинекологом, разработка индивидуального подхода к ведению беременности и родов.