Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинические особенности и лечение косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы

{_ г'I , (

г. с с 7 >

—, I 1 ■ > ■ I

Министерство здравоохранения Российской Федерации

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИСОЩОВАТЕНЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗЕЕЙ им.ГЕЛЬМГОЛЬЦА

На правах рукописи

АЛА2МЕ АГВА

КПЙ. ТГЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ КОСОГЛАЗИЯ С , ДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВЕРХНЕЙ КОСОЙ ШЩЫ

14.00.08 - Глазные болезни.

Автореферат

.досёртапда на соискание ученой степени кандидата медицинских наун

Москва - 1992

Работа выполнена в отделе охраны зрения Московского науч* исследовательского института глазных болезней имени Гельмголы

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИШЬ - доктор медицинских наук, профессор ТЛ.КАЩЖО.

05ЩИМШЫЕ ОШШШЫ

Доктор медицинских наук, профессор А.В.ХВАТОВА

Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник С.Л.1ШШ0ВА1

Ведущее учреждение - МНТК "Микрохирургия глаза".

Защита состоится " " _ 1992 г. на заседании

специализированного совета Д.084.40,01 при Московском НИИ глш них болезней им.Гельмгольца по адресу: 103064, Москва, ул.Саде Черногрязская, д.14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института,

Автореферат разослан _ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета ■ доктор медицинских наук

М.Б.КСДЗОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность темы. Вертикальные отклонения глаз встречаются у BOfo-12% детей: (по данным разных авторов) при горизонтальном косоглазии.

Ведущее место при коминированных вертикалшо-горизонталь-шх поражениях глазодвигательного аппарата занимает парез (пара-ига) верхней косой мышцы. Он характеризуется помимо вертикального косоглазия, вынувденным наклоном головы, нарушением моторных i сенсорных зрительных функций и в раде случаев сложными формами щшопш (циклодиплопией).

Предложено несколько классификаций косоглазия с недостаточто-ЗТЫ>.верхней косой МЫШЦЫ ( Р.Knapp , G.K.Noorden von , E.M.Helvea-ton ) по этиологии, анатомии сухожилия верхней косой мышцы,'характеру движения: глаз, однако, недостаточно изучены клинические особенности поранений косых- мышц,в частности,верхней: косой мышцы.

Несмотря на.многочисленные сообщения о хирургических вмешательствах на мышцах вертикального действия (Аветисов Э.С., 1977; Клюка И.В., 1985;W.H.Pink ,1962; М.М.Рагкэ ,1971; С.Gonzales , 1974; L. Apt И Н.в.Call , 1978; H.H.K.Katz , 1982; S.L. Mima, Е989), дифференцированного подхода к лечению болышх с такой патологией нет.

При параличах (парезах) верхней косой мышцы по данным литературы рекомендуются различные виды вмешательств с целш ее уси-пения. Однако, механический дисбаланс, вызванный потерей функции верхней' косой мышцы, приводит к гиперфункции нижней косой шшцы, по проявляется ее компенсаторной гипертрофией. Поэтому наиболь-аее| количество работ при параличе верхней косой мншцы посвящено эмешательствам на нижней косой мышце ввиду ее избыточной функции.

Если для устранения горизонтального косоглазая тактика

- г -

дозирования хирургических вмешательств разработана и внедрена'в практику, то при лечении косоглазия с поражением верхней косой мыицы это представляет значительные трудности.

Нет также сведений о состоянии бинокулярных'функций у этих больных: и влиянии на эффект хирургического лечения методов дип-лоптики.

Указанные обстоятельства свидетельствуют о необходимости углубленного изучения особенностей клиники и лечения.косоглазия при заинтересованности мышц вертикального действия, в частности, косых мшц.

Целью настоящей работы явилось изучение клинических особенностей косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы и раз--аоотка методов лечебного воздействия при этой патологии.

В работе били поставлены следующие основные задачи:

1. Провести сравнительную клиническую оценку методов диагностики поражения косых мшц.

2. Разработать методику определения степени нарушения версией косой мышцы и оценить избыточную функцию нижней косой мшцы как ее антагониста.

_3. Выявить особенности движения глаз при косоглазии с пора жением верхней косой мшцы.

4.- Определить частоту и значение циклодевиации у больных косоглазием с пораженцем верхней косой мышцы.

5. Изучить эффективность различных хирургических вмешатеяь ~ри гипофункции верхней косой мышцы и разработать методику дози кованного ослабления нижней косой мышцы.

6. На основе полученных данных определить тактические и методические особенности хирургического лечения косоглазия с гипофункцией верхней косой мышцы.

7. Изучить состояние бинокулярных зрительных функций и возможность использования диплоптики в комплексном лечении "косоглазия с поражением верхней косой мышцы.

Научная новизна и практическая значимость Дана клиничесная оценка методам диагностики поражения косых мышц и показано, что наиболее информативным является метод определения величины отклонения глаза при различных направлениях взора.

Разработана методика определения степени слабости, верхней косой мышцы, в основу которой положен дисбаланс в действии косых мшц, что и дозволяет диагностировать четыре степени ее нарушения.

• Вдавлены четыре степени гиперфункции(нижней косой мышцы при слабости верхней косой мышцы.

7 большинства больных отмечено соответствие степени слабости верхней косой мышцы степени гиперфункции никней косой мышцы, что' позволило сделать вывод о высокой корреляции во взаимодействии этих мышц ;И целесообразности хирургического вмешательства на Нижней косой мышце при сочетании ее гиперфункции со слабостью антагониста. '

Изучена эффективность различных хирургических вмешательств при гипофункции верхней косой мышцы. •

Разработана методика и тактика дозированной рецессии нижней косой мышцы при слабости верхней косой мышцы для уменьшения дисбаланса в действии этих иышц. Установлено, что рецессия и маэкто-мия нижней косой мшчцн обеспечивают устранение вертикальной девиации в первичном положении соответственно в 78,4$ и 61,2% случаев, устранение дисбаланса косых мышц соответственно в 74,5$ и {9,3$, восстановление функции нгошей. косой мышцы в 70,5% и в 12, случаев соответственно. Доказаны таким образом преимущества рецессии перед миэктомией нижней косой мышцы.

Изучены клинические особенности косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы.

Выявлены особенности циклодевиации при поранении косых мышц. Показано, что для пареза верхней косой мышцы характерна эксцикло-девиация, средняя величина которой составила 2°-7°.

Изучено состояние бинокулярных функций и показана необходимость диплоптического и ортоптического лечения при патологии косых мышц.

Апробация работы

Материалы работы доложены на межотделенческих научных конференциях отдела охраны зрения и отдела патологии глаз у детей Московского НИИ глазных болезней им.Гэльмгольца (7/1П-90 г., 9/1-91 г., П/Ш-92 г.), на заседании секции Московского научного общества офтальмологов (21/17-92 г.), на научно-практической конференции ШИН глазных болезней им.Гэльмгольца (1У-92 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы две печатные работы, в которых изложены основные ее положения. . .

На защита вынесены следующие положения диссертации:

1. Методика определения степени слабости верхней косой мышцы.

2. Методика дозированной рецессии нижней косой мышцы при * . различных степенях слабости верхней косой мышцы.

3. Показания и тактика оперативного вмешательства на нижней косой мышце при слабости верхней косой мышцы.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 160»страницах машинописи, состоит из введения, пяти , глав, выводов, указателя литературы (22 отечественных и 138 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 31 рисунком и 26 таблицами.

- 5-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Общая характеристика материала. Методы исследования. Клинические особенности косоглазия при слабости верхней косой мыдцы. В работе приведены результаты исследования 123 больных с поражением верхней косой мышцы в возрасте от 3 до 15 лет; двое из них были взрослыми (28-ми и 33-х лет). Большинство больных составили дети в возрасте от 6 до 10 яет (73 из 123). У 78 обследованных косоглазие появилось с ровдения, у 38 - в возрасте 1-3 лет. Таким образом, у большинства больных косоглазие возникло в первые три года жизни.

По клинической форма преобладали больные с комбинированным сходящимся косоглазием с вертикальным компонентом (81 из 123),по состоянию рефракции - больные с гиперметропией, гиперметропичес-ким астигматизмом (72 из 123) и эмметропией (41 и 123).

Односторонняя слабость верхней косой мышцы диагностирована у 60 больных (48,8#), двусторонняя - у 63 (51,2$).

При исследовании больных были применены четыре основных клинических метода: определение величины отклонения глаза при различных положениях взора (Э.С.Авэтисов, 1977), коорцимэтрия, теот наклона головы Билнповского и измерение циклодевиации.

При определении величины девиации в различных позициях взора (прямо,при аддувдии, при абдукции) использовали принцип Гиршберга. Коордиметрига осуществляли по общепринятой классической методике : Ланкастера. Положительный тест Бияьшовского при слабости верхней косой мышцы регистрировали при увеличении вертикального отклонения глаза при наклоне головы (вправо или вчево) к плачу на стороне поражения (пораженной мышцы). Циклодевиацгоо исследовали с ло-мощно двух вертикалшо установленных палочек Мадщокса (красной и белой) по точечному источнику света путем определения характера

и степени наклона правого и левого линейных изображений. Эксцик-лодевиацию диагностировали при наклоне горизонтального изображения одной из полос вниз в сторону носа.

При анализе полученных данных удалось установить, что диагностика слабости верхней косой мышцы методом определения величины 'отклонения глаза в различных положениях взора оказалась возможной у всех 123 пациентов независимо от возраста а состояния сенЬорно-го аппарата.

Использование метода коордимэтрии для диагностики слабости верхней косой мышцы было возможно лишь у 41 больного из 123 в связи с наличием у них одновременного/или бинокулярного|зрения о расстояния I мэтра. У 21 больного ид 41 указанный метод выявил слабость верхней косой мышцы (одностороннюю или двустороннюю). У остальных пациентов (у 20 из 41),в силу существования различных функциональных скотом, слабость верхней косой мышцы не могла быть диагностирована. '

Из 57 больных со слабом ыо верхней косой-мышцы, диагностированной методом определения величины отклонения глаз в различных ■ положениях взора, тест с наклоном головы (тест Бильшовского) подтвердил слабость верхней косой мышцы у 39 больных. Этот тест был наиболее информативен при одностороннем поражении верхней косой мышцы; при двустороннем поражении тест Бильшовского не всегда положителен из-за Комбинированного нарушения функции глазодвигательных мышц. .. .

Определение:далодевиации : эксциклодевиация пораженного глаза была выявлена у II из 18 большее. ' ' '• •

Таким образом, в связи с различным состоянием моторных и сенсорных бинокулярных функций целесообразно комплексное использование указанных методов Диагностики, а наиболее приемлемая

является метод определения величины отклонения глаз в различных положениях взора.

Результаты исследования методом определения величины отклонения глаз в различных положениях взора

При использовании этого метода наиболее важными для диагностики поражения верхней косой мышцы являются три позиции взора:

- положение глаз в первичной позиции;

- положение глаз на стороне поражения в аддукции;

- положение этого глаза в аддукции - вверх.

Увеличение или наличие угла вертикального косоглазия в двух последних позициях взора свидетельствует о нарушении (дисбалансе) функции косых мшц, причем увеличение угла отклонения глаза кверху в аддукции позволяет диагностировать слабость верхней косой мышцы, а наличие девиации кверху в аддукции и взоре вверх диагностировать гиперфункцию нижней косой мышцы. _

При вертикальном косоглазии с поражением верхней косой мышцы выявлены следующие его клинические особенности в первичной позиции взора..

1. При односторонней слабости верхней косой мышцы:

а) глаз, на котором была диагностирована слабость верхней

»

косой дашцы, имел вертикальное отклонение; вторичное верти:-алыгое отклонение другого глаза не наблюдали (у 31 больного из 60);

б) при вертикальном отклонении-глаза со слабостью верхней косой мышцы имело место вторичное отклонение книзу другого глаза (у 21 больного из 60);

в) вертикальное отклонение обоих глаз отсутствовало (у 8 больных из 60). ,

2. При двусторонней слабости верхней косой мышцы:

а) глаз с большей степенш слабости верхней косой мышцы отклонялся кверху, в то время кал другой глаз по вертикали не

- 8 -

отклонялся (у 27 больных из 63);

б) глаз с большей степенно слабости верхней косой мышцы отклонялся кверху, другой глаз вторично отклонялся книзу (у 6 больных из 63);

в) оба глаза попеременно отклонялись кверху, причем глаз с большей степенью слабости верхней косой мышцы отклонялся кверху в большей степени (у 16 больных из 63); при симметричной двусторонней слабости верхней косой мшцы у одного больного наблюдалась одинаковая величина вертикального отклонения;

г) вертикальное отклонение обоих глаз отсутствовало (у 13 больных из 63).

По результатам обследования пораяение верхней косой мышцы ' может быть представлено в следующих клинических формах.

Таблица I

Клинические формы вертикального косоглазия с односторонней слабостью верхней косой мышцы

Характер поражения верхней косой мшцы Вертикальное отклонение вверх глаза со слабостью верхней косой мышцы Вертикальное отклонение вниз другого глаза

Одностороннее имеется имеется отсутств1 эт отсутствует-.имеется отсутствует

Таблица 2. Клинические формы вертикального косоглазия с двусторонней слабоство верхней косой мышцы

Характер поражения верхней косой мшцы Вертикальное отклонение кверху глаза с боысе5 степенью слабости Еэпхней косой мышцы Вертикальное отклонение глаза с меньшей степенно слабости верх ней косой мншцы

Двустороннее имеется имеется имеется отсутствует' отсутствует имеется (книзу) ■ имеется (кверху) отсутствует

" Указанные клинические разновидности вертикального косоглазия должны учитываться при определении тактики лечения. •.

Для выяснения слабости верхней косой мышцы определялась величина вертикального отклонения глаза кверху при аддукции, которая выявила различные степени слабости верхней косой мыицы.

Распределение больных по степени слабости верхней косой мышцы проводили по приведенной ниже классификации (таблица 3).

Таблица 3

Классификация степени слабости верхней косой мышцы .

Степень слабости Величина вертикального

верхней косой мшцы отклонения при аддукции

I степень 5° - 10°

' П степень •15° - 20°

Ш степень 25° - 50° .

17 степень 35° - 40°

Среда обследованных больных преобладали пациенты со второй степенно слабости пораженной мышцы (108 из 186 глаз>, что составило 58,06$). °

Для оценки функции никней косой мыицы, как антагониста верхней косой мышцы, определяли величину отклонения глаза при аддук-ции-вверх. Степень гиперфункции, мшцы оценивали по величине девиации в состоянии аддукции-вверх. Выявлено четыре- степени гиперфункции нижней косой мшцы (таблица 4).

Таблица 4

Классификация степени гиперфункции нижней косой мышцы

Степень гиперфункции низней косой мышцы Величина вертикального отклонения глаза при адцукции-вверх

• I степень - 10е

( П степень • 15° - 20°

Ш степень 25° - 30°

1У степень 35° - 40°

- 10 -

Среди пациентов преобладали больные с гиперфункцией нижней косой мышцы П степени (97 глаз из 185, что составило 52,2%). Эти данные согласуются с данными о состоянии (степени слабости) антагониста - верхней косой мышцы.

Аналогичное соответствие получено между числом глаз со сла-'бостыо верхней косой мышцы 1,Ш,1У степени, составивших соответственно 23,2$, 11,3$, 7,5%,и числом глаз с гиперфункцией нижней ко-" сой мышцы 1,111,1У степени, составивших соответственно 24,7$, 12,9$, 9,3$ (только в 2-х случаях(1%).слабость верхней косой мышцы не сопровождалась гиперфункцией нижней косой мышцы), что свидетельствует о корреляции функции этих мышц.

Детальный анализ гиперфункции нижней косой мышцы при положении глаза е адцукции-вверх и соотношение ее со слабостью верхней косой мышцы при положении глаза в аддукции свидетельствует о той,-что чаще всего имело место равенство девиации в этих позициях шора (на 114 глазах из 186) или незначительная (5°) разница междз наш (на 61 глазу из 186). •

. Факт равенства девиации глаза в аддукции и в аддукции-вверх . у большинства пациентов, как и изложенный вше факт совпадения степени поражения'мышц-антагонистов (слабости верхней косой и гиперфункции нижней косой) подтверждает высокую корреляцию во взаимодействии этих мышц.

Тортйкол/шс, как одну из клинических особенностей вертикального косоглазия, наблвдали у 55 из 123 (44,7$) больных. Типичный для слабости верхней косой мышцы тортиноялис в виде наклона головы к плечу, противоположному стороне поражения, был отмечен'нами в случаев как при односторонней, тйк и при двусторонней слабости верхней косой мышцы.' В последнем случае тортиколлис был на стороне, противоположной большей степени порахегтя мышц. Б 5,7^

случаев наблюдали атипичный тортиколлис (наклон головы вниз,вверх или в сторону поражения).

Только четверо больных из 55 имели бинокулярное зрение в положении торгиколлиса.

Синдром ядоощионной вертикальной девиации (ДВД).

Дисссщионная вертикальная девиация характеризуется отклонением одного глаза вверх или альтернирующим отклонением обоих глаз вверх, которое происходит непроизвольно, или при прикрывании одного из глаз. Девиация монет быть явной, скрытой, но всегда периодической. Величина угла подъема глаза кверху в первичном положении, при абдукции и аддукции практически одинакова. Для ДЗД характерна эксциклоторзия с отклонением кверху при окклюзии и ин-циклоторзая с отклонением книзу, после ее устранения.

Из 123 больных со слабостыо верхней косой мышцы синдром ДВД выявлен у 15 (12,1$) бслышх. Причем этот синдром встречали как на одном, так и на двух глаза с одно- и двусторонней слабостно

о

верхней косой мышцы.

Исследование циклодевиации. Верхняя косая мышцы является цикловертикальной мышцей и ее поранение оказывает влияние не только на вертикальное положение глаза, но и на изменение его положения вокруг передне-задней оси.

Выявление циклодевиации, как одного из клинических методов исследования, могло быть произведено у больных только при наличии одновременного или бинокулярного зрения, так как требует участия обоих глаз в бинокулярном восприятии, а наличие монокулярного зрения исключает возможность такой диагностика.

Отсутствие яалоб на наличие цикяодиплолии при поражении верхней косой мышцы еще не позволяет считать, что циклодевиации нет, поскольку применение цветных диссоционных методов (двух

- 12 -

палочек Маддокса) в ряде случаев позволяют ее выявить.

Исследование циклодевиации проведено у 20 больных (у 18 - до операции, у 2-х - после операции).

У большинства больных выявлена эксциклодевиация, что подтверждало поражение верхней косой мышцы, являющейся интортором и Ке могущей выполнять функцию инциклоторзии. Величина циклодеша- , ции - во всех случаях не превышала 2°-7°. Выявление характера циклодевиации (экс-, инциклодевиации) помогало в дифференциальной диагностике пораженной мышцы).

П. ЗМЙЖТИШОСТЪ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОСОШШЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВЕРХНЕЙ КОСОЙ ШЩЫ

Изучена эффективность различных хирургических вмешательств при гипофункции верхней косой мышцы: рецессии нижней косой мышца и ее миэктомии.

Хирургическое лечение было проведено 85 больным: 47 (на 51 глазу) - рецессия ниней косой мышцы, 29 (на 31 глазу) - шэкто-мия нижней косой мышцы, 9 - только на горизонтальных мышцах. Ре-■ цессия и миэктомш нишей косой мышцы сочетались с хирургическим • вмешательством на мышцах горизонтального действия соответственно у 37 больных из 47 и у 22 из 29.

Методика дозированной рецессии нишей косой мышцы. ■

• Разработана методика дозированной рецессии нижней косой мышцы. Дозировка рецессии проводилась в соответствии с рекомендациям Э.С.Аветисова /1977/; ь. Apt и К.В.Call /1978/;. M.M.Parka /Г'83/. Ниже приводятся таблицы ъ. крХ, H.B.Call и u.U. Parka (табл.5 и 6). . '' . '

При разработке схемы дозирования учит шали два параметра: рас-стояниэ кзади от латеральной границы места прикрепления нижней прямой мышцн(о которой нишшя косая мышца анатомически связана, при-

мыкает к ней, пересекая ее ход) и расстояние, перпендикулярное к латеральной границе нижней прямой мышцы, совпадающее с анатомическим ходом нижней косой мышцы к месту ее прикреплен;« под наружной прямой мышцей.

Таблица 5

Рекомендуемые величины рецессии никней косой мышцы и ее расположение по отношению к никней прямой мышце

ПО L.Apt И N.B.Call

Величина * рецессии ! (мм) J Расстояние кзади от латеральной границы места прикрепления нютей прямой иышцы (мм) • Величина прямой перпенди-! кулярной к латеральной t границе нижней прямой ' мышцы (мм)

6 1 5 ! 6.4

.7 ! 5 ! 5.4

8. ! 4 ! ' 4.4

9 1 4 ! 3.4

10 1 4 ! 2.4

II 1 4 ! 1.4

12 | •4 ] 0.4

Таблица 6 о

Величина рецессии нижней косой мышцы в зависимости от вертикального отклонения глаза при аддукции, рекомендуемая м.м. Parks

Величина отклонения глаза ; кверху при аддукции ;

Величина рецессии нижней косой мышцы

о

10 20°

30е

¡Рецессия в 6 мм (от места прикрепления нтней косой мышцы)

'Рецессия в 10 мм (на 3 мм кзади по ¡латеральному краю от места прикрепле-,ния нижней прямой мышцы и на 2 мм •перпендикулярно к латеральной границе

'нижней прямой мышцы). ;

,* Рецессия в 14 мм (у вортикозной вены)

; Судя по таблицам, авторы указанных схем дозирования не учитывали все степени возможного отклонения глаза. Мы не нашли также в доступной нам литературе подробного соответствия степени девиа-

циа глаза - степени дозирования предполагаемого вмешательства.

С целыо совершенствования тактики дозирования хирургического вмешательства при слабости верхней косой мшцы, в указанные схемы дозирования были внесены уточнения. Дозировка рецессии проводилась нами в соответствии с представленными в таблице 7 данными. ,

Таблица 7

Рекомендуемая величина рецессии нижней косой мышцы при различном значении вертикального отклонения глаза со слабостыо верхней косой мышцы при его аддукции

Угол отклонения кверху при аддукции Величина рецессии (мм) Расстояние кзади от латеральной границы -места прикоепления никней прямой мышцы Величина прямой, перпендикулярной к латеральной границе нижней прямой мышцы

10° 5 5 7

10-15° 7 . 5 6

15° 8 4 5

15-20° 9 4 4

20° 10 4 3

20-25° II 4 2

25° и > 12 4 I

При дозировке мы учитывали величину угла отклонения (а градусах) вверх при аддукция с интервалом в 5° (первая .вертикальная

полоса таблицы).' Величина проводимой нами рецессии нижней косой

»

мышцы, как и в исследованиях l.Apt , н.В.Са11 , составила, от 6 до 12 мм максимально, поскольку при рецессии на 12 мм новое место прикрепления шщи будет находиться всего на I мм от латеральной границы нижней прямой мышцы (вторая полоса таблицы).

Таким образом, минимальная степень рецессии мышцы составляет 6 т при девиации а.аддукции, равной 10°.

С учетом расчетов. И.м.Рагкв (табл-.б, первая колонка), при увеличении угла на 10° разница в'степени рецессии (вторая колонка табл.) составила 4 мм (по 2 мм на 5°.девиации), Поэтому в наших

расчетах при девиации в 15° величина рецессии составила 6 мм + 2 мм а 8 мм? при девиации 20° - 8 мм + 2 мм = 10 мм и т.д.

При промежуточных значениях девиации (10°-15°, 15°-20° и т.д.) степень рецессии соответственно увеличивали'на I mi от степени рецессии при меньшем значении девиации (вторая полоса табл.7).

В нашей таблице расстояния кзади от латеральной границы места прикрепления нижней прямой мшцы соответствуют тем же значениям, что и в таблице L.Apt и N.B.Caii (третья вертикальная полоса таблицы).»

При расчете величины прямой, перпендикулярной к латеральной границе нижней прямой мышцы, т не учитывали десятые доли мм, как рекомендует L,Apt и H.B.Call, поскольку считаем это технически нереальным (четвертак полоса таблицы).и не влияющим на девиацию.

Для определения места подшивания нижней косой мышцы (по величине прямой, перпендикулярной к латеральному краю нижней прямой мышцы) пользовались расчетом: 13 мм - 6 мм = 7 мм, где: 13 мм -постоянная величина расстояние от исходного места прикрепления

нижней косой мшцы до ее- пересечения о нижней прямой мышцей; »

S мм - величина предполагаемой рецессии при вертикальном отклонении глаза при аддукции в 10°; 7 мм - искомая величина перпендикулярна к латеральной границе нижней прямой мшцы.

На рис.1 схематично показано положение нижней косой -мышцы пс отношению к нижней прямой мышце при рецессии различной вели-'чины; хде 4 и 5 мм - расстояние кзади от места прикрепления нижней прямой мышцы; 1-7 мм - величина прямой,.перпендикулярной к.латеральной границе нижней прямой мшцы и соответствующие ей (в скобках) степени рецессии мышцы (6-12 .мм)., '

Для сопоставления эффективности операций рецессии о миэкто-мией были отобраны больные с одинаковой величиной вертикального-

ч

9.6 Ш1

Наружная пряная мншца

, V л,л. ми ~

том

\ 2.1 им =

13.0

им

Л\\ Нижняя |\\\\

\\\\\косая \\\\\\

мышца щ\\\ 7ии (6 мм рецессии)

\л\\ «\\\\ ¿6мм (7 мм рецессии)

уЛ\\ \т\\ : ! 5мм (8 им рецессии)

|! 4мм (9 ш рецессии) Змм (10 ш рецессии) 2мм (II им рецессии) I мм (12 ш рецессии)

Нижняя прямая мышца

Рис.1. Схема дозирования величины рецессии нижней косой мышцы по отношению к низшей прямой мышце.

отклонения в первичном положении и степенно слабости верхней косой мышцы. ...

Об эффективности хирургического вмешательства судили:

- по положению глаз в первичной позиции взора,

' - положении глаз в аддукции (отражающее степень слабости верхней косой мышцы или баланс косых мышц),

- положению глаз в аддукции - вверх (отражающее степень гиперфункции нижней косой ыьшщх)-^

локении было устранено (в 78,4$ случаев). Незначительная остаточная девиация 5° наблюдалась на 10 глазах-из 51 (в 19,7$ случаев). На одном глазу при девиации в 10° был получен гиперэффект в 5° (в 1,9$ случаев).

Дозированная рецессия устранила слабость верхней косой мыпцы

Результаты рецессии нижней косой мышцы На 40 глазах, из 51 вертикальное косоглазие в первичном по-

различной степени на 38 глазах из 51, приведя к нормальному балансу косых шпц в 74,5$ случаев. Остаточная слабость верхней косой мышцы 1-П степени была в 23,6$ случаев (на 12 глазах из 51), гшшрэффект (в состоянии аддукции) - в 1,9$ случаев (на I гдазу из 51).

Рецессия устранила гиперфункцию нижней косой мышцы в 70, случаев (на 36 глазах из 51). Гиперэффект был отмечен на 6 глазах (из 51) в виде ослабления нижней косой мышцы в пределах 5°-Ю° • (в 11,7$ случаев), остаточная гиперфункция' нижней косой мышцы (гипоэффект) ~ в 17,8$ случаев (на 9 глазах из 51).

Посла операции не наблюдалась остаточная слабость верхней косой мшцы или.гиперфункция нижней косой мышцы Ш'и 1У степени.

Результаты миэкт'омии нижней косой мышцы. Как нами уже отме-чалооь, группы больных, которым проводили дозированную рецессию и миэктомию.были однотипны по величине вертикального косоглазия в первичном положении, в аддукции, в аддукции и взора вверх,

После шэктомии устранение косоглазая в первичном положении отмечено на 19 глазах из-31 (в 61,2$ случаев) и уменьшение величины отклонения до 5° - на 12 глазах (в 38,8$ случаев).

Влияние миэктомии на состояние (слабость)верхней косой мышцы: до'щэктоши низшей косой мышцы преобладала П степень слабости верхней косой мышцы (18 глаз из 31);

. восстановление баланса косых мышц (устранение девиации в "аддукции) после шэктомии отмечено лишь'на 6 глазах (в 19,3$ случаев), остаточная слабость верхней косой мышцы I-Ш степени определена на 25 глазах из 31 (в 80,7$ случаев).

Влияние миэктомии нижней косой мшцы на изменение, ее функции: . - до миэктомии нижней.косой мышцы преобладала гиперфункция нижней косой мышцы И степени (на 19 глазах из 31);

восстановление функции нюгаей косой мышцы после миэктомии отмечено лишь на 4-х глазах из 31 (12,9$). Остаточная гиперфункция нижней косой мышцы 1-Ш степени была в 83,8$ случаев (на 26 из 31 глаза); гипера$фект (появление слабости нижней косой мышцы) отмечен на одном глазу из ЗГ (3,3%).

Так же, как и после рецессии нижней косой мышцы, сопоставление величины вертикального отклонения глаза при аддукции и аддукции взоре кверху после миэктошн свидетельствует о товдественности влияния этой операции на функциональное состояние обеих косых мышц.

Обобщенные результаты эффективности рецессии и миэктомии представлены в таблице 8.

Эффективность хирургических вмешательств при слабости верхней косой мышцы (рецессии,миэктомии нижней косой мышцы)

1. Устранение вертикального отклонения при первичном положении 78,4% 61,2$

2. Восстановление мышечного баланса косых мышц (верхней и ншкней)

при аддукции 74,5 19,3£

3. Восстановление функции нижней косой мышцы (устранение вертикального отклонения в состоянии

аддукцаи-вверх) 70,5$ 12,9%

Влияние операции на горизонтальных мышцах ка функцию косых мышц*. При сочетании слабости верхней косой мышцн со сходящимся косоглазием и с выракевдой гипераддукцией.трудно определить степень слабости верхней косой мышцы (в адцукцйи) по Гиршбергу. Поэтому 9 больных, имеющие сходящееся косоглазие со слабостью верхней косой мшиы с вертикальным компонентом гаи без него были оперированы только на горизонтальных мышцах.

4 пз них имели до операции выраненную гипераддукцшо, у 5 т-

Табянца 8

Эффективность хирургических вмешательств

Бри .рецессии При миэктомии нижней косой нижней косой

мышцы

мышцы

гипераддукция была незначительной. После устранения у 4-х больных гипераддукции, операцией рецессии внутренней прямой мшци в 'сочетании с резекцией наружной прямой мышцы на оперированном глазу уменьшилась или устранилась степень слабости верхней косой мышцы вместе с устранением вертикального отклонения при первичном положении взора. У 5 других больных без выраженной гипераддукции после операции на горизонтальных мышцах степень слабости верхней косой мышцы и вертикальное отклонение в первичном положении взора остались без изменения.

Таким образом, при сочетании слабости верхней косой мышцы с горизонтальным косоглазием и значительной гипераддукцией целесообразно оперировать поэтапно: первым этапом --на мышцах горизонтального действия, вторым этапом - на нижней косой мышце (при необходимости).

Топтиколлио. Среди оперированных 31 больной имел тортиноллис. Уменьшение юртиколлиса после операции отмечено у 22 больных (70,9$) из 31,устранение тортиколлиса - у 9 больных (29,1$).

На основе анализа клинической картины и проведенных хирургических вмешательств сделаны следующие тактические рекомевдации:

I. При односторонней слабости верхней косой мышцы с вертикальным I отклонением глаза при первичном положении взора показано ослабление нижней косой мшцы на глазу со слабостью верхней косо:. мышцы,

'2. При выявлении в отдаленные сроки у оперированных больных • с односторонней слабостью верхней косой мышцы слабости верхней косой мшцы на втором, не оперированном, глазу, приводящей к его вертикальному косоглазию, требуется ослабление нижней косой мыш-' цн второго глаза. ,

3. При. двусторонней слабости верхних косых мышц, альтерни--

ругащем вертикальном косоглазии кверху показано ослабление нижних косых мышц обоих глаз-.

4. Бри асимметричной двусторонней слабости верхних косых мышц (при степени слабости мышц обоих глаз 10° и более), когда глаз с большей степенью слабости верхней косой мышцы отклонен кверху при первичном положении взора, а второй или не отклоняйся кверху или имеется вторичный угол отклонения книзу, показано начинать хирургическое вмешательство с ослабления нижней косой мышцы, отклоняющей'глаз кверху, при этом возможны два исхода:

- при полном (после операции) восстановлении баланса косых мышЦ на оперированном глазу наблюдается появление вертикального отклонения кверху кооперированного глаза, требующего проведения второго этапа хирургического вмешательства - ослабления нижней косой мышцы этого глаза;

- при сохранении остаточного дисбаланса косых мышц на оперированном глазу вертикальное отклонение кверху оперироваяного глаза в первичном положении взора уменьшается, при этом вертикальное отклонение кверху другого глаза не появляется или устраняется его отклонение книзу, при этом ослабления нижней косой мышцы кооперированного глаза не требуется.

5. При асимметричной двусторонней слабости верхней косой мышцы (при стецени слабости на одном глазу -5°, на другом - 1СЯ и больше), после проведения ослабляющей операции на нижней косой мышце на'глазу с большей степенно слабости и наличием вертикального отклонения кверху в первичном положений взора,® отдаленные сроки наблюдения может проявиться слабость верхней косой мышцы бояее выраженной степени на другом, не оперирошшом глазу, сопровождающаяся вертикальным отклонением его кверху в первичном положении взора, что требуо? проведения П этапе хцрургпческого

вмешательства - ослабления нижней косой мшцы второго -■кооперированного глаза. ,

6. При одно-и двусторонней слабости верхних косых мышц и отсутствии вертикального отклонения в первичном положении взора нецелесообразно оперировать на вертикальных, мышцах, чтобы не нарушить баланс косых мышц и не вызвать вертикального косоглазия.

7. При сочетании слабости верхних косых мышц с горизонтальным косоглазием без вертикального отклонения хирургическое вмешательство целесообразно проводить на горизонтальных мышцах, В послеоперационном периоде сохраняется баланс вертикальных мышц в первичном положении взора и вертикальное отклонение не возникает.

8. При наличии сходящегося косоглазия с выраженной гилерад-дукцией, сочетающейся со слабостью верхней косой мышцы I степени, рекомендуется-оперировать на горизонтальных мышцах и только после устранения горизонтального косоглазия судить о состоянии верхней " косой мышцы. Выраженная гипераддукцш может создавать ложное впечатление о наличии слабости верхней косой мшцы, а легкое вертикальное отклонение может- быть обусловлено аномалией места прикрепления внутренней прямой мышцы.

Ш. СОСТОЯНИЕ БИНОКУЛЯРНЫХ ФУНКЦИЙ И ВОЗлОШОСТИ ИХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

Исследование бинокулярного взаимодействия у наших больных на 4ветотеоте и синоптофоре выявило различнпе формы нарушения ■бинокулярного сотрудничества.

Большинство больных имели монокулярное или-одновременное зрение при исследовании со всех рабочих расстояний.

В подавляющем болышнстве случаев (80,8$) на синоптсфоре отмечено вертикальное отклонение различной величины. Йо степени бинокулярного сотрудничества больные были подразделены на группы

(в соответствии с классификацией Т.П.Кащенко, 1978).

У большинства большее при исследовании на синоптофоре преобладал феномен подавления (функционального торможения) в фово-альной зоне (по типу 26), то есть под объективным углом косоглазия, что свидетельствуег о сохранившейся у них тенденции к бифо-веальновд слиянию, отсутствия глубоких нарушений и относительной сохранности бинокулярных функций.

Никакой корреляционной зависимости мещцу величиной угла косоглазия, способностью к бинокулярному слиянию изображений и фу. зионными резервами установить не удалось.

После операции рецессии' или миэктомии нижней косой мышцы несколько увеличивалось число больных с бафовеальным слиянием. Существенных изменений в состоянии фузионной способности отмечено не было.

При исследовании с 5 м, так и с 33 см. после операции рецессии нижней косой мшцы уменьшалось число лиц с монокулярным зрением (соответственно с 40 до 34 человек и с 27 до 22), реже -с одновременным (с 6 человек до 4-х и.с 18 до 17) и увеличивалось число лиц с бинокулярным зрением (с 0 до 8 человек и с I до 7 соответственно). ' .

После миэктомии нижней косой мышцы также уменьшалось число лиц с монокулярным зрением при исследовании с 5 м. и с 33 см. (соответственно с 21 до 12 человек*и с 14 до 5), увеличивалось число лиц с одновременным зрением (с 2 до. II и с 9 до 18 соответственно) , однако ни у одного пациента не возникло бинокулярное зрение.

В функциональном отношении эффективность рецессии нижней ' косой мышцы оказалась несколько выше, чем миэктомии. Так, восстановление бинокулярного зрения после рецессии нишей косой мышцы

— 23 -

отмечено в .17$ случаев (у 8 из 47 больных), в то время как после миэктомии никней косой мышцы - бинокулярное зрение не восстанови-'лось ни в одном случае. Это могло быть.одаако,связано с исходным различием в бинокулярном статусе больных этих двух групп. Так, у 6 больных {12,1%) из группы, где была проведена рецессия, имелось бпфовеальное слияние, что положительно сказалось на функциональном исходе операции, в то время как в группе больных о миэктомией нижней косой мышцы бифовеальное слияние до операции не наблюдалось.

Для решения вопроса о влиянии диплоптики на состояние бинокулярных функций у больных со слабостью верхней косой мышцы только десять больных, имевших бифовеальное слияние и правильное или близко к нему положение глаз, могли быть взяты на диплоптическое лечение^ - до хирургического лечения, 5 - после него).

Были использованы следующие методы диплоптического лечения: метод разобщения (диссоциации) аккомодации•и конвергенции (Э.С. ' • Аветисов, Т.П.Кащенко, 1977), метод бинариметрии (Л.И.Могилев, И.Э.Рабичев, 1984), метод цветных светофильтров возрастающей плотности (Э.С.Аветисов, Т.П.Кащенко, М.М.Тарасцова, 1984). Проведены 2-3 курса диплоптического лечения по 20 сеансов с интервалом между курсами 2-3 месяца.

Под влиянием диплоптического лечения у 8 (из 10) больных о микродевиацией (по горизонтали или вертикали) последняя уменьши зсь (у 3-х) или была устранена (у 2-х).- ' . , .'Под влиянием диплоптического лечения отмечали увеличение средней величины фузйонных резервов ¡положительных - с 1,8° до 4,1°,отрицательных - о 1,5° до 4°, вертикальных вверх - с 1,5А до Зл , вертикальных шиз - с 1,8Л до 2,8Л,

До лечения у большинства больных при исследовании с 5 м. преобладало монокулярное или одновременное зрение. После диплопти-

ческого лечения у большинства (7 больных из 10) возникло бинокулярное зрение различной степени устойчивости. При исследовании о рабочего расстояния 33 см.огмечено существенное улучшение: бинокулярное зрение отмечено у всех пациентов, причем у 3-х - с призматической коррекцией и с релаксационными плисовыми линзами. У большинства больных значительно уменьшилась сила релаксационных положительных сферических линз, при которых возникало бинокулярное зрение, то есть оно становилось более устойчивым (в соответствии с классификацией по С.Б.Дашянцу). Увеличилась и сила переносимых отрицательных оферических линз (от 0 до 7Д), при которых сохранилось бинокулярное зрение (у 7 из 10 пациентов), что косвенно характеризует расширение запасов относителшой аккомодации.

После диплоптического лечения ни у одного пациента не изменилась девиация в аддукции или аддукции-вверх, что свидетельствует об отсутствии влияния дидлоптических упражнений на состояние косых мышц.

0НЦЦЕ выводы

1. Одним из наиболее информативных методов исследования глазодвигательного аппарата при поражении косых шац является метод определения величины отклонения глаз при различных направлениях взора. Метод позволяет: выявить особенности отклонения глаз в первичной позиции, определить степень слабости верхней косой мышцы я аддукции и степень гиперфункции нижней косой мышцы (в адцук-ции-вверх).

2. При исследовании в первичной позиции взора выявлены различные клинические форда вертикального косоглазия со слабостью верхней косой мышцы по стороне поранения (одно-, двустороннее) и характеру вертикального отклонения каждого глаза, которые целесообразно учитывать при выборе тактики лечения.

3. Выделены четыре степени слабости верхней косой мышцы,

которые целесообразно использовать при определении степени дозирования хирургического вмешательства. Наиболее часто встречается вторая степень слабости верхней косой мшцы.

4. Выделены четыре степени гиперфункции нижней косой мышцы при слабости верхней косой мышцы. У большинства больных отмечено соответствие степени слабости верхней косой мышцы степени гиперфункции нюкней косой мшцы, что свидетельствует о высокой корреляции во взаимодействии этих \шц ц оправдывает хирургическое вмешательство на нижней косой мышце при сочетании ее гиперфункции со слабостго антагониста.

5. Метод коордиметрии монет быть применен лишь у болшых с одновременным.или бинокулярным зрением; из-за функциональной скотомы при длительном существовании косоглазия метод не всегда информативен.

6. Определение циклодевиации у больных со слабостью верхней ' косой мышцы является дополнительным диагностическим критерием; циклодевиация при поражении верхней косой мышцы носит характер эксциклодевиации, ее средняя величина составила 2°-7°.

7. Тает Бильшовского (с наклоном головы) наиболее информативен при односторонней поражении верхней косой мышцы; при двустороннем поражении этот тест не всегда положителен из-за комбинированного нарушения функции глазодвигательных мышц.

. 8. При слабости верхней косой мышцы наблюдали: сочетание вертикального косоглазия с горизонтальным - у 79,6$ болшых; торти-коллис - у 44,7$ больных (у 39$ типичный, у 5,7$ - атипичный) .синдром диссационной вертикальной девиации (ДВД) - у 12,1$ больных.

9. Предложена схема дозирования рецессии нижней косой мышцы при косоглазая со слабость® верхней косой мышцы в зависимости от степени нарушения баланса косых мшцС в состоянии аддукции).

10. Рецеосая нижней косой мышцы по предложенной'схеме дози-

рования способствовала устранению вертикальной девиации в первичном ноложении взора в 78,4$ случаев, восстановлению баланса косых мышц в аддукции в 74,5$ случаев, устранению гиперфункции нижней косой мышцы в 70,^ случаев.

11. Миэктокия нижней косой мышцы при слабости верхней косой мышцы способствовала устранению вертикальной девиации в первичном положении взора в 61,2$ случаев,восстановлению баланса косых мшиц в аддукции в 19,случаев,устранению гиперфункции нишей косой' мышцы в 12,9$ случаев. '

12. Сравнительная оценка эффективности проведенных операций свидетельствует о преимуществах дозированной рецессии нижней косой мышцы перед ее миэктомией при косоглазии .со слабосгыо верхней косой мышцы.

13. Предложена тактика хирургического лечения косоглазия со слабостью верхней косой мышцы с учетом положения глаз в первичной позиции взора, характера и степени поражения косых мышц и мышц горизонтального действия. '

14. Устранение моторных нарушений при слабости верхней косой мшцы хирургическим путем приводит к незначительному улучшению бинокулярных (сенсорных) связей, что свидетельствует о необходимости применения ортоптического и диплоптичвского лечения у таких больных; дихшоптическое лечение нешеняет степени слабости верхней косФй мышцы,однако,способствует улучшению бинокулярных функций.

Список работ, опубликованных по теме--диссертации.

1. Анатомо-топографические особенности косых мышц и хирургические вмешательства на них // Вестник офтальмологии.-1991.-

Том 107.- й 2.- С.70-76.

2. Диссационная вертикальная девиация, диагностика и лечение // Вестник офтальмологии.-1991.-Том 107.- .'5 4,- С.70-75 (соавт. И.Л.Смолышинола, -Т.Б.Наценке).