Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование хирургической коррекции основных видов косоглазия

На правах рукописи

Горбенко Валерий Михайлович

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ОСНОВНЫХ ВИДОВ КОСОГЛАЗИЯ

14.00.27 — хирургия 14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» и Волгоградском филиале ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологии»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Воробьев Александр Александрович

доктор медицинских наук, Фокин Виктор Петрович

Официальные оппоненты: ЗДН РФ, доктор медицинских наук,

профессор Каган Илья Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Петраевский Алексей Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский

государственный медицинский

университет

Росздрава»

Защита состоится «21» декабря 2007 года в 9 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008 03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «19» ноября 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Вейсгейм Л Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Косоглазие - заболевание, встречающееся в любом возрасте (Monte D Mills, David К Coats, Sean P Donahue, David T Wheeler, 2004) и продолжающее оставаться острой медико-социальной проблемой По данным ЭСАветисова (1977), Е И Ковалевского (1986), В Г Абрамова (1989) это заболевание встречается у 0,5 -3,5% детей Большое значение имеет своевременная диагностика скрытых его форм (Водовозов A M, Ковылин В В ,1983,1984) В настоящий момент исследователи отмечают ежегодное увеличение числа больных косоглазием (Dombrow M, Engel HM, 2007)

Косоглазие - это не только тяжелый функциональный недостаток и косметический дефект, но и состояние, влияющее на психику пациента (Olitsky SE, Sudesh S, Graziano A, et al ,1999, Menon V, Sana J, Tandon R, et al, 2002)

Отсутствие бинокулярного зрения ограничивает восприятие внешнего мира, в связи с чем невозможна правильная и быстрая оценка пространственных соотношений окружающих предметов и возникают большие ограничения в выборе профессии Кроме того, клиническую картину дополняют аномальное положение головы, искажение черт лица из-за асимметричного положения глаз, астенопия, вызванная слабо контролируемым переменным косоглазием (Morad Y, Wemstock VM, Kraft SP, 2001)

В комплексном лечении косоглазия доминирующее место занимают хирургические методы коррекции действия глазодвигательных мышц (Тарасцова M M , 1976, Клюка И В , 1977, Сультанов M Ю , Талышская CA, 1981, Антипова Ю H , Волик Е И , 2002 Dmu D, Grigorescu A, David R, Urda S, 2007) При этом клинический опыт позволяет отнести обычные операции по устранению косоглазия к достаточно травматичным вмешательствам (Канюков В H , 1999) В глазной хирургии в силу небольших размеров органа и его легкой ранимости особенно важно довести операционную травму до минимума и по возможности сохранить анатомо-физиологические соотношения (Краснов M Л, Беляев В С, 1988) Усовершенствование технологий глазных операций важно и с той точки зрения, что позволяет проводить все более сложные вмешательства, одновременно уменьшая число операционных осложнений (Федоров С H , Тимошкина H П , Анисимова С Ю. и соавт, 1994, Kuchenbeckcr J, Schmitz К, Behrens-Baumann W, 2006)

Таким образом, в настоящий момент актуально дальнейшее изучение и создание щадящих доступов и оперативных приемов хирургии глазодвигательных мышц при косоглазии, обеспечивающих снижение количества осложнений, ускоряющих и упрощающих проведение оперативных вмешательств

Цель работы

Обосновать новые микрохирургические методы операций доя повышения эффективности результатов при хирургической коррекции основных видов косоглазия

Задачи исследования

1 Разработать метод определения параметров оперативных доступов к мышцам глаза в виртуальной топографоанатомической среде

2 Дать топографоанатомическое обоснование хирургического доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву и внедрить его в клиническую практику при лечении горизонтального и смешанного вида косоглазия

3 Разработать, провести сравнительный анализ и внедрить в клиническую практику новый метод хирургической коррекции горизонтального косоглазия при ослаблении горизонтальных прямых мышц глаза

4 Разработать, провести сравнительный анализ и внедрить в клиническую практику новый хирургический метод одномоментного устранения горизонтального и вертикального компонентов смешанного вида косоглазия

5 Разработать, провести сравнительный анализ и внедрить в клиническую практику новый метод хирургической коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы

Научная новизна

В результате исследования впервые был разработан метод определения параметров оперативных разрезов во время операции в виртуальной топографоанатомической среде Дано обоснование хирургического доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву при горизонтальном и смешанном виде косоглазия, разработан оперативный прием для хирургической коррекции горизонтального косоглазия при ослаблении горизонтальных прямых мышц глаза; дано обоснование оперативного приема для одномоментного устранения горизонтального и вертикального компонента при смешанной форме косоглазия, разработан оперативный прием для коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы, проведен сравнительный анализ результатов хирургической коррекции косоглазия между стандартными и новыми методами, что позволило повысить результаты хирургического лечения основных видов косоглазия

Практическая значимость

Виртуальная топографоанатомическая среда позволяет определять параметры хирургических разрезов непосредственно во время операции для обоснования оперативного доступа Оригинальный доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву при горизонтальном и смешанном виде косоглазия обеспечивает полноценное

выполнение оперативного приема и создает благоприятные условия для нежного послеоперационного рубцевания конъюнктивы Разработанные методы микрохирургических операций по устранению косоглазия повышают эффективность его лечения, снижают травматичность операции и время ее проведения, дают хороший клинический эффект (высокий процент достижения ортофории), снижают риск интра- и послеоперационных осложнений, сокращают сроки реабилитации больных

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Обоснование оперативного доступа к мышцам глаза возможно выполнять непосредственно перед операцией посредством получения основополагающих цифровых параметров доступа в виртуальной топографоанатомической среде

2 Разработанный оригинальный оперативный доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву может быть рекомендован для хирургического лечения горизонтального и смешанных видов косоглазия за счет своей минимальной травматичности, лучших топографо-анатомических параметров по сравнению со стандартными доступами, обеспечивающий полноценное выполнение оперативного приема без дополнительного растяжения конъюнктивы

3 Оперативный прием посредством срединной теномиэктомии позволяет осуществлять эффективную коррекцию горизонтального косоглазия за счет своей технической выполнимости, анатомической обоснованности, сохранения кровоснабжения мышц и исключения осложнений в виде вертикального отклонения глаза после операции и опасности его перфорации

4 Оперативный прием посредством пластики горизонтальной прямой мышцы глаза является анатомически обоснованным, технически выполнимым и эффективно коррегирующим горизонтальный и вертикальный компоненты смешанной формы косоглазия за один этап

5 Оперативный прием посредством дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы глаза эффективно устраняет косоглазие, обусловленное недостаточностью верхней косой мышцы глаза за счет своей технической выполнимости, анатомической обоснованности и дозированного устранения всех степеней недостаточности верхних косых мышц

Реализация результатов исследования.

Работа была выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А А Воробьев) ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» и в Волгоград-

ском филиале ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С Н Федорова» (директор - доктор медицинских наук, В П Фокин ) Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета и в лечебном процессе Волгоградского филиала Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» имени академика С Н.Федорова» Разработаны и опубликованы 4 методических пособия для врачей -офтальмологов

Апробация работы

Основные положения работы нашли отражения в 10 научных публикациях, в том числе в изданиях цитируемых ВАК РФ - 1 работа, получены 4 патента на изобретение, разработаны и опубликованы 4 методических пособия

Материалы диссертации докладывались на конференции областного общества офтальмологов, Волгоград, 2005г, Российской научной конференции с международным участием «Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза», Оренбург, 2005г, Российской научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф», Москва, 2007г, Юбилейной Российской научно-практической конференции «Федоровские чтения», Москва, 2007г

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 109 источников на русском языке и 113 источников на иностранных языках Работа иллюстрирована 31 таблицей и 39 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации исследования произведено хирургическое лечение 1033 больных косоглазием в возрасте от 3 до 18 лет (таб 1), у которых наряду с традиционными методами хирургической коррекции исследовались технические особенности, топо-графоанатомические аспекты выполнения и преимущества оригинальных оперативных приемов и оперативного доступа (таб 2)

Все исследования были одобрены и регламентированы региональным независимым этическим комитетом

Таблица 1

Распределение исследованных групп пациентов по полу и возрасту

Распределение пациентов по полу Количество пациентов в зависимости от возраста

Возраст (лет) Всего

3-4 4-7 7-11 11-15 15-18

Мужчины 10 229 130 101 58 528

Женщины 9 242 129 78 47 505

Итого 19 471 259 179 105 1033

Таблица 2

Распределение групп пациентов, вошедших в исследование в зависимости от использованных хирургических методов

Хирургические методы, применяемые в исследовании Численность группы (пациенты)

Доступы к горизонтальным мышцам глаза 320

Хирургическая коррекция горизонтального вида косоглазия 490

Одномоментная коррекция смешанной формы косоглазия 137

Коррекция косоглазия с недостаточностью верхних косых мышц 86

Всего 1033

Исследование технических особенностей, топографоанатомических аспектов выполнения и преимуществ оригинального доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву производился у 320 пациентов Все пациенты оперировались впервые 150 пациентам разрез конъюнктивы выполнялся стандартными методами по С Cuppers (1980), и через вертикальный разрез конъюнктивы (Краснов М J1, Беляева В С , 1988), а 170 пациентам выполнялся оригинальный лимбальный доступ

Технические особенности, топографоанатомические аспекты выполнения, преимущества оригинального оперативного приема для хирургической коррекции горизонтального косоглазия исследовались в группе из 490 пациентов (таб 3) и для хирургической коррекции смешанной формы косоглазия исследовались во время хирургического лечения в группе из 155 пациентов (таб 4, таб 5)

Таблица 3

Распределение пациентов при исследовании оперативных приемов

для хирургической коррекции горизонтального косоглазия _в зависимости от угла девиации__

Группы Методы Количество Количество пациентов

паци- хирургического пациентов с величиной угла косоглазия

ентов лечения косоглазия до операции

До 10" До 20° До 30° Более 30°

1. рецессия 15 13 2 - -

Рецессия + резекция 85 30 40 10 5

2. Срединная теномиэк-томия 85 75 10 - -

СТМЭ + резекция 305 40 145 100 20

Всего 490 158 197 111 25

Таблица 4

Распределение пациентов при исследовании оперативных приемов для хирургической коррекции горизонтального компонента смешанной формы косоглазия в зависимости от угла девиации

Группы пациентов Методы хирургического лечения косоглазия Количество пациентов Количество пациентов с горизонтальным углом косоглазия до операции

до 10° до 20° до 30° более 30°

1. миопластика 92 15 20 49 0

миогшастика +резекция 11 1 2 3 8

2. рецессия +рецессия 22 15 5 5 0

рецессия +рецессия + резекция 12 2 2 5 5

Всего 137 33 35 59 13

Таблица 5

Распределение пациентов при исследовании оперативных приемов хирургической коррекции вертикального компонента смешанной формы _1_косоглазия в зависимости от угла девиации. _

Группы пациентов Методы хирургического лечения косоглазия Количество пациентов Количество пациентов с вертикальным углом косоглазия до операции

до 10° до 20° до 30° более 30°

1 миопластика 92 29 28 14 21

миопластика +резекция 11 4 2 2 3

2. рецессия ■+ рецессия 22 12 4 3 3

рецессия +рецессия + резекция 12 5 3 1 3

Всего 137 50 37 20 30

Технические особенности, топографоанатомические аспекты выполнения и преимущества оригинального оперативного приема для коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы исследовалось во время хирургического лечения косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы 86 пациентов (таб 6)

Таблица 6

Распределение пациентов при исследовании оперативных приемов, выполненных на нижней косой мышце для хирургической коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы в зависимости

от угла девиации.

Методы хирургического лечения косоглазия Количество пациентов Количество пациентов с вертикальной девиацией в первичном положении Количество пациентов с вертикальной девиацией при аддукции

до 5° ДО 10° до 15° до 20° ДО 10° ДО 20° до 30° более 30°

Рецессия 20 4 8 6 2 6 8 4 2

Дозированная передняя транспозиция 66 8 28 23 7 12 25 20 9

Всего 86 12 36 29 9 18 33 24 11

Для объективной оценки и количественной характеристики операционного доступа на этапе его разработки, нами использовались общепринятые критерии

Для топографо-анатомического обоснования оригинального доступа нами был разработан метод бесконтактной интраоперационной антропометрии, которым определялись основные параметры хирургических доступов С этой целью нами был создан специализированный программно-аппаратный комплекс, основанный на анализе виртуальных топографо-анатомических сред

Аппаратная часть комплекса состояла из операционного стереомикроскопа для офтальмологии «Hi-R 900» производства фирмы Moller Wedel, Германия, совмещенного с фотокамерой "Nikon coolpix 4500", который при помощи высокоскоростного интерфейса был соединен с компьютером Преобразование в цифровую форму визуализируемых объектов осуществлялось автоматически Анализ цифровых данных производился при помощи установленного на компьютере программного обеспечения UTHSCSA ImageTool for Windows в режиме реального времени

Методика интраоперационной антропометрии осуществлялась путем последовательного выполнения четырех этапов

1 Перед операцией производилась калибровка системы путем фотографирования специально изготовленного оптического маркера с заранее известными размерами (Воробьев А А. с соавт, 2006) и введением калибровочных данных в программное обеспечение

2 По команде хирурга, интраоперационно, производились фотоснимки хирургических разрезов, автоматически представляемые в цифровой форме и передаваемые на компьютер

3 Производились измерения параметров хирургических доступов в виртуальной среде при помощи специализированного программного обеспечения Измерялись протяженность разрезов и расширение краев операционной раны, достаточное для выполнения оперативного приема

4 Результаты измерений сохранялись в памяти компьютера для последующего вычисления площади операционной раны для каждого из доступов

Для разработанного нами доступа к горизонтальным мышцам глаза учитывая равенство и параллельность дополнительных разрезов конъюнктивы площадь операционной раны определялась по формуле площади прямоугольника Эл = ВС х АВ

АВ - длина основного разреза, производимого по лимбу (мм ) ВС - длина дополнительного разреза (мм )

Для доступа по С Cuppers площадь операционной раны определялась по формуле расчета площадей правильных трапеций Sc = (EF + GH/2)xhc,

EF - верхнее основание правильной трапеции (длина разреза параллельного лимбу) (мм.),

GH - нижнее основание правильной трапеции (расстояние между концами радиальных разрезов) (мм ),

he - высота правильной трапеции (соответствует расстоянию между линией, проведенной через концы радиальных разрезов и разрезом параллельным лимбу) (мм )

Для доступа через вертикальный разрез конъюнктивы площадь операционной раны определялась по формуле площади равнобедренного ромба Sb = IJ х KL,

IJ - протяженность вертикального разреза конъюнктивы (мм ), KL - расширение краев операционной раны, достаточное для выполнения оперативного приема (мм ),

Сравнительный анализ осложнений при стандартных и лимбальном доступах производился по количеству наблюдаемых осложнений, таких как прорезание конъ-

юнктивы при адаптации краев разреза, кровотечение из сосудов повреждённой мышцы, выпадение теноновой капсулы с образованием кисты в области послеоперационного рубца

Анализ результатов рубцевания конъюнктивы после хирургического лечения косоглазия на мышцах горизонтального действия при использовании стандартных доступов и разработанного нами проведен на основе анализа фотоснимков, выполненных на цифровой фотокамере При оценке учитывались выраженность отека, гиперемии и косметические характеристики рубца через 1 день, неделю и месяц после операции

При горизонтальном косоглазии проведён сравнительный анализ результатов наиболее распространенной методики ослабления глазодвигательных мышц -рецессии и собственной методики - срединной теномиэктомии Методом рецессии операция выполнена у 100 пациентов, а срединной теномиэктомии - у 390 Обе методики выполнялись как самостоятельно (1 группа — 15 глаз, 2 группа — 85 глаз), так и в сочетании с резекцией мышцы-антагониста (1 группа - 85 глаз, 2 группа - 305 глаз) Для сравнения методик ослабления глазодвигательных мышц были выработаны следующие критерии

1 Результативность операций

2 Длительность операции

3 Необходимость использования шовного материала на мышцу

4 Вероятность развития следующих осложнений а Перфорация склеры

б Смещение мышцы от плоскости своего действия в Кровоизлияние из мышцы во время операции г Развитие грануляций на шовный материал на мышце д Развитие гиперэффекта в ближайшем и отдаленном периодах

Предоперационное обследование пациентов со смешанной формой косоглазия проводилось по общепринятым методам Планирование объема операций в контрольной группе проводилось по стандартной методике (Аветисов Э С , Кащенко Т П , Смольянинова ИЛ и др , 1990) Для одновременного исправления горизонтального и вертикального углов косоглазия применялись следующие методы

1 Разработанный нами метод миопластики одной горизонтальной мышцы (мио-пластика) - у 92 пациентов

2 Рецессия горизонтальной и вертикальной прямых мышц (рецессия+рецессия) -у 22 пациентов

3 Рецессия горизонтальной и вертикальной прямых мышц с резекцией горизонтальной мышцы антагониста (рецессия+рецессия + резекция) - у 12 пациентов

4 Разработанный нами метод миопластики горизонтальной мышцы с резекцией мышцы антагониста (миопластика + резекция) у 11 пациентов

Методы рецессия + рецессия и миопластика применялись для коррекции углов горизонтального компонента косоглазия до 30° Для исправления больших углов ( 30° и более) применялись методы рецессия+рецессия+резекция и миопластика+резекция

Для коррекции вертикального компонента смешанной формы косоглазия применялись все методы в равном соотношении

Офтальмологическое обследование пациентов с косоглазием с недостаточностью верхней косой мышцы проводилось по общепринятым методам при данной патологии Ослабление нижней косой мышцы методом рецессии выполнялось по стандартной технологии (Аветисов Э С , Кащенко Т Ц, Смольянинова ИЛ и др, 1996) у 20 пациентов, а методом дозированной передней транспозиции - у 66

Полученные числовые значения, подвергались вариационно - статистической обработке общепринятыми методами [Браверманн Э M , Мучник H Б , 1993, Платонов А Е , 2000] с помощью программного пакета EXCEL 7 0 (Microsoft, USA)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

С целью снижения травматичности операции, за счет выбора оптимальной величины и места расположения разрезов нами был разработан новый доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву для выполнения операций на мышцах глаза горизонтального действия (Патент РФ № 2207830, 2003) Метод выполняли путем разреза конъюнктивы параллельно лимбу в проекции места прикрепления мышц горизонтального действия и двух разрезов от концов разреза, причем, основной разрез осуществляли по краю лимба, а каждый из горизонтальных разрезов от концов основного разреза выполняли длиной в пределах от 5 до 8 мм параллельно между собой

В целях топографо-анатомического обоснования доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву при горизонтальном и смешанном виде косоглазия методом бесконтактной интраоперационной антропометрии определялись основные параметры хирургического доступа при выполнении разработанного нами доступа к горизонтальным мышцам глаза, доступа по С Cuppers, и доступа через вертикальный разрез конъюнктивы

Для разработанного нами доступа к горизонтальным мышцам глаза определено, что длина основного разреза, производимого по краю лимба, составила 7,3±0,65 мм, длина дополнительного разреза равнялась 5,4±0,43 мм Для доступа по С Cuppers определено, что длина разреза параллельного лимбу составила 8,3± 0,47 мм, расстояние между концами радиальных разрезов равнялось 13,5+ 0 44 мм, расстояние между ли-

нией, проведенной через концы радиальных разрезов и разрезом параллельным лимбу была равна 6,1± 0,37 мм Для доступа через вертикальный разрез конъюнктивы определено, что протяженность вертикального разреза конъюнктивы составила 8,7± 0,41 мм, расширение краев операционной раны, достаточное для выполнения оперативного приема равнялось 5,4± 0,45 мм

При анализе топографо-анатомических характеристик доступов через вертикальный разрез конъюнктивы, доступа по С Cuppers и разработанного нами лимбального доступа выявлено, что доступы обеспечивают формирование поверхностной раны и полное обнажение целевых анатомических структур, ось операционного действия при данных оперативных доступах проходит сверху вниз, угол зрения, под которым хирург рассматривает целевые анатомические структуры, соответствует углу наклонения оси операционного действия и приближается к 90° у всех рассматриваемых доступов Угол операционного действия приближается к максимальному значению (180°)

Доступ по разработанному нами методу имеет наименьшую площадь 39,42±3,4 мм2, одновременно обеспечивая адекватную степень обнажения целевых анатомических структур и позволяя хирургу выполнять оперативный прием, являясь таким образом менее травматичным (таб 7)

Таблица 7

Сравнение площади операционной раны применяемых доступов к мышцам

горизонтального действия

Методы доступов Площадь операционной раны

Вертикальный разрез конъюнктивы 46,98± 4,53 мм2 (t = 3,92, р<0,05)

Доступ по С Cuppers 81,17±7,45 м м2 (доступ сравнения)

Разработанный лимбальный доступ 39,42±3,4 м м2 (t =5,1, р<0,05)

Анализ механизма заживления операционных ран показал, что после выполнения доступа через вертикальный разрез конъюнктивы и доступа по С Cuppers требуется наложения непрерывных конъюнктивальных швов для герметизации конъюнктиваль-ных ран После выполнения разработанного нами оперативного доступа для герметизации раны на конъюнктиву накладывают два узловых шва по концам основного разреза На параллельные разрезы длиной от 5 до 8 мм от концов лимбального разреза швы не накладывают, так как разрезы горизонтального направления под действием движений век стремятся к самостоятельному адаптированию.

В послеоперационном периоде отек и гиперемия конъюнктивы при стандартном доступе были выражены и сохранялись 2-3 недели, а рубец на конъюнктиве сохранял-

ся на весь период наблюдения При лимбальном доступе послеоперационная реакция значительно уменьшалась к концу первой недели, и уже через 3-4 недели послеоперационный рубец сливался с лимбом и был практически незаметен

В группе с лимбальным доступом общий процент осложнений составил 1,18% при этом, прорезывание швов при адаптации краев раны во время операции наблюдалось в 0,59% случаев, кровотечение из мышечных сосудов наблюдалось 0,59% случаев, выпадение теноновой капсулы с образованием кисты в области послеоперационного рубца пациентов с лимбальным доступом не наблюдалось (таб 8)

Таблица 8

Сравнение частоты возникновения осложнений (в%) при стандартных разрезах конъюнктивы и разработанном нами лимбальном доступе

Частота возникновения осложнений (в %)

Осложнения При использовании При использовании

стандартных доступов лимбального доступа

Прорезание краев конъ- 5,33%±1 45 0,59%±0 23

юнктивального разреза (1=3,23, р<0,05)

Кровотечение из повреж- 8%±2 2 0,59%±0 23

денной мышцы (1=3,35, р<0,05)

Образование кисты в об- 2% 0

ласти послеоперационно-

го рубца

Всего осложнений 15,33%± (1=3,6, р<0,05) 1,18%±0 51

С целью уменьшения риска возникновения возможных интраоперационных и послеоперационных осложнений, таких как перфорация склеры, незапланированное смещение плоскости действия мышцы, и возможного нарушения кровообращения переднего сегмента глаза, нами был разработан щадящий, безопасный и простой в выполнении метод коррекции горизонтального вида косоглазия срединная теномиэк-томия (Патент РФ № 2201183, 2003) Метод выполняли через конъюнктивальный доступ, выделяли и растягивали мышцу горизонтального действия мышечными крючками, затем расслаивали её на три части и среднюю часть иссекали от места прикрепления на расстояние 5 - 12мм После чего накладывали швы на конъюнктиву При сравнительном анализе результатов хирургического лечения горизонтального косоглазия при помощи рецессии и собственного метода - срединной теномиэкто-

мии выявлено, что в результате применения метода рецессии хороший результат (05°) (По данным \УНатН1 1978) получен в 80% случаев, а при выполнении оригинальной методики - в 91 8% (1=2,31, р<0,05) При использовании рецессии с резекцией подобный результат получен в 87%, а при срединной теномиэктомии с резекцией - в 89% (таб 9)

Таблица 9

Результаты хирургического лечения метода рецессии и разработанного нами метода срединной теномиэктомии

Результаты хирургического лечения в зависимости о г угла

Методы операций косоглазия после операции (%,М±ш)

0° До 5 До 10й Гиперэффект

Рецессия 46,67 ± 4,89 33,33 ±5,17 13,33 ±3,78 6,66 ± 2,44

Рецессия+резекция 64,7 ±2,18 22,35 ± 2,52 9,41 ±2,17 3,52 ±2

Срединная теноми- 80 ± 1,33 11,8 ± 1,49 8,2 ± 1,98 0

эктомия

Срединная теноми- 65,57 ± 2,72 22,95 ± 2,4 11,48 ± 1,83 0

эктомия + резекция

Сравнительный анализ применения рецессии и срединной теномиэктомии в хирургическом лечении косоглазия показал, что самостоятельное применение обеих операций имеет хороший результат при малых углах, а на средних и больших углах они эффективны в сочетании с операцией на мышце антагонисте.

Результаты превосходят данные литературы об эффективности хирургического лечения косоглазия, считающих достаточно высоким уровень от 68% до 85% (Kouri AS et al, 2002) Гиперэффект и необходимость повторных операций (Monte D Mills et al, 2004) при использовании разработанного нами метода срединной теномиэктомии не наблюдались в течение всего срока наблюдения

В результате анализа клинических характеристик при коррекции горизонтального косоглазия видно, что разработанный нами метод срединной теномиэктомии сокращает время проведения операции, исключает риск возникновения перфорации глазного яблока, незапланированного смещения плоскости действия мышцы, а также уменьшает риск возникновения осложнений связанных с полным пересечением сухожилия глазодвигательной мышцы, что происходит при выполнении рецессии (таб 10)

Таблица 10

Сравнение клинических характеристик метода рецессии и разработанного нами метода срединной теиомиэктомии

Критерий оценки Срединная теномиэк-томия Рецессия

Время выполнения операции (ми- 6±1 11 ± 1,5

нут) (1=2,77, р<0,05)

Перфорация склеры Нет Возможна

Количество пациентов, у которых 0 1

выявлено смещение мышцы от

плоскости своего действия

Количество пациентов, у которых 0 3

выявлено кровоизлияние из мышцы

во время операции

Использование шовного материала Не используется Необходим

Количество пациентов, у которых 0 2

выявлено развитие грануляций на

шовный материал на мышце

С целью повышения эффективности коррекции смешанного вида косоглазия нами был разработан метод миопластики горизонтальной прямой мышцы глаза (Патент РФ № 2288678, 2006) При выполнении метода через конъюнктивапьный доступ выделяли планируемую мышцу, разделяли ее на три части, иссекали среднею часть, прошивали у места прикрепления одну из крайних частей в зависимости от вида вертикального компонента, причем при суправергирующем компоненте прошивали нижнюю часть, а при инфравергирующем - верхнюю часть, отсекали оставшеюся часть мышцы на протяжении 5-12 мм в зависимости от планируемого эффекта и сшивали эти части между собой При этом исправление горизонтального компонента происходило за счет ослабления мышцы путем частичной теномиэктомии средней ее части и удлинения мышцы Исправление вертикального компонента происходило за счет смещения места прикрепления мышцы

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения смешанной формы косоглазия показывает, что для коррекции горизонтального компонента выявлена большая эффективность разработанного нами метода миопластики (1=2,49, р<0,05), при котором ортотропия достигает 86,95±3,5% случаев, в сравнении со стандартным методом, в котором она получена в 77,27±2,93 % (таб 11)

Таблица 11

Результаты хирургической коррекции горизонтального компонента смешанной формы косоглазия, М±т

Хирургические методы Результаты хирургического лечения в зависимости от угла косоглазия после операции (%,М±ш)

0" до 10" более 10°

1 миопластика 86,95 ± 3,5 11,96 ±1,38 1,09 ± 1,08

2 рецессия + рецессия 77,27 ±2,93 13,63 ±2,31 9,09 ±4,12

3 рецессия + рецессия + резекция 58,33 ±4,23 25 ± 2,5 16,67 ±5,7

4 миопластика+ резекция 72,72 ±3,42 18,18 ±3,62 9,09 ±5,66

Сравнительный анализ исправления вертикального компонента смешанной формы косоглазия показывает эффективность для коррекции средних (до20°) углов косоглазия методом рецессии в 86,36±3,1%,а разработанным методом миопластики в 89,1 ±2,24% случаев (таб 12)

Таблица 12

Сравнение результатов хирургической коррекции вертикального компонен-

та смешанной формы косоглазия

Результаты хирургического лечения в зависимо-

Хирургические методы сти от угла косоглазия после операции (%,М±т)

0 до 10" более 10й

1 миопластика 89,1± 2,24 5,43 ± 1,36 5,43± 2,32

2 рецессия + рецессия 86,3 6± 3,1 4,54± 1.11 9,1± 4,23

3 рецессия + рецессия л- 83,33± 2,2 8,33± 2,09 8,33± 3,17

резекция

4 миопластика+ резекция 81,81± 2,14 9,09± 1,79 9,09± 3,31

Результаты соответствует данным литературы об эффективности оперативного лечения при данной форме косоглазия (Choi DG, Rosenbaum AL , 2001, Nguyen VT et al, 2002) При выявлении вертикального угла косоглазия 20° и более желательно выполнять метод миопластики одновременно на двух сильных прямых мышцах горизонтального и вертикального действия

Разработанный нами метод миопластики при коррекции одновременного исправления горизонтального компонента до 30° и вертикального компонента до 20° выпол-

ненный на одной сильной горизонтальной мышце показал процент ортофории -87%-89%

С целью обеспечения дозированного исправления всех степеней проявления недостаточности верхней косой мышцы и одновременного усиления нижней прямой мышцы, исключения риска при работе на заднем отрезке глазного яблока нами была разработан метод дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы (Патент РФ № 2288680,2006)

Метод осуществляли путем последовательного выполнения трех этапов операции

1 Выделяли нижнюю косую мышцу от места ее прикрепления к склере до латерального края нижней прямой мышцы

2 Расслаивали и выделяли часть нижней косой мышцы в зависимости от степени недостаточности верхней косой мышцы, ее прошивали у места прикрепления к склере и отсекали.

3 Перемещали выделенную часть нижней косой мышцы к латеральному краю нижней прямой мышцы

Полная коррекция гипертропии в первичном положении взора достигнута при выполнении разработанного нами метода дозированной передней транспозиции в 75,7±5,26%, а методом рецессии- в 50±4,77% случаев (1=2,26,р<0,05) Остаточный угол косоглазия обусловлен наличием сочетанной патологии вертикальных прямых мышц глаза и его устранение было выполнено вторым этапом на этих мышцах (таб 13)

Таблица 13

Результаты изменения гипертропии в первичном положении взора в результате хирургического лечения косоглазия методом рецессии и разработанным нами методом дозированной передней транспозиции

Операции, выполненные на нижней косой мышце Результаты хирургического лечения в зависимости от угла косоглазия после операции (%,М±ш)

0й до 5° до 10° 10°

Рецессия 50±4,77 20±2,98 20±2,98 10±4,1

Дозированная передняя транспозиция 75,7±5,26 (t=2,26,p<0,05) 13,6±2,12 (t-2,11 ,р<0,05) 7 6±3,47 3,0±2,1

Исправление гипертропии при аддукции получено при выполнении метода дозированной передней транспозиции в 90,9±5,67%, а методом рецессии - в 70%±4,35% случаев (1=2,41,р<0,05) (таб 14)

Таблица 14

Результаты изменения гипертропии при аддукции в результате хирургического лечения косоглазия методом рецессии и разработанным нами методом дозированной передней транспозиции

Операции, выполненные на нижней косой мышце Результаты хирургического лечения в зависимости от угла косоглазия после операции (%,М±ш)

0° до 5и ДО 10° более10°

Рецессия 70±4,35 15±2,14 5% 10%

Дозированная передняя транспозиция 90,9±5,67 (t=2,41 ,р<0,05) 9,09±3,67 (t=2,01;p<0,05) —

По данным данными литературы (Morad Y, Wemstock VM, Kraft SP , 2001, Paysse EA et al 2002) послеоперационный эффект исправления девиации в 0-5° при коррекции данной формы косоглазия является хорошим результатом

Сравнительный анализ хирургического лечения косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы методами рецессии и разработанной нами дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы, проведенный в группе из 86 пациентов, показал преимущества второго для устранения гипертропии в первичном положении взора на 19%, при аддукции на 15% и тортиколлиса на 13% Это обусловлено тем, что данный метод позволяет не только полностью устранить поднимающее действие нижней косой мышцы, но и преобразовать ее функциональное значение (таб 15)

Таблица 15

Эффективность хирургических методов коррекции косоглазия при недостаточности верхней косой мышцы

Показатели эффективности хирургических методов Количество па-циентов(%,М±т), которым выполнена стандартная операция - рецессия нижней косой мышцы Количество пациен-тов(%,М±т), которым выполнена дозированная передняя транспозиция нижней косой мышцы

Устранение вертикального отклонения при первичном положении 70±3,3% (1=3,91, р<0,05) 89±3,56%

Восстановление мышечного баланса косых мышц при аддукции 85 ±4 1% 0=2,26, р<0,05) 100 ±5 2%

Устранение тортиколлиса 70%±3 66 0=3,11,р<0,05) 93± 4 31%

20

ВЫВОДЫ

1 Метод определения параметров оперативного доступа в виртуальной топогра-фо-анатомической среде позволяет получить цифровые параметры, необходимые для обоснования доступа во время операции без дополнительных замеров и удлинения сроков вмешательства

2 Разработанный хирургический доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву является малотравматичным, имеет лучшие топографоанатомические параметры по сравнению со стандартными доступами, обеспечивает полноценное обнажение горизонтальных мышц глаза и выполнение оперативного приема под контролем зрения без дополнительного растяжения конъюнктивы, что обуславливает его эффективное использование при хирургическом лечении горизонтального и смешанных видов косоглазия

3 Разработанный метод хирургической коррекции горизонтального косоглазия посредством срединной теномиэктомии является анатомически обоснованным за счет сохранения кровоснабжения мышц, технически выполнимым, позволяющим осуществить эффективную коррекцию горизонтального косоглазия в 91,8±1,47% случаев, исключающим вертикальные отклонения после операции и опасность перфорации глаза

4 Разработанный метод хирургической коррекции горизонтального и вертикального компонентов косоглазия посредством пластики горизонтальной прямой мышцы глаза является анатомически обоснованным за счет изменения вектора действия и силы мышцы, технически выполнимым, позволяющим осуществить эффективную коррекцию горизонтального (86,95 ± 3,5%) и вертикального (89,1±2,24%) компонентов смешанной формы косоглазия за один этап

5 Разработанный метод хирургической коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы посредством дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы глаза является анатомически обоснованным, технически выполнимым, позволяющим осуществить эффективную коррекцию (90,9±5,67%) данной формы косоглазия за счет дозированного устранения всех степеней недостаточности верхних косых мышц

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Рекомендуется использовать в клинической практике новый малотравматичный оперативный доступ к мышцам глаза горизонтального действия при хирургическом лечении косоглазия, обеспечивающий безопасный подход к мышцам и обуслав-

ливающий благоприятные условия для послеоперационного заживления конъюнктивы

2) Для ослабления действия сильных мышц при хирургической коррекции юри-зонтальных видов косоглазия рекомендуется применение щадящего метода — срединной теномиэктомии, выполнение которого позволяет снизить риск итраоперационных и постоперационных осложнений (нарушение кровообращения переднего отрезка глазного яблока, появления незапланированных вертикальных отклонений и перфорации глаза) Данный метод прост в выполнении и не требует шовной фиксации на мышце

3) Метод срединной теномиэктомии при самостоятельном выполнении показан при малых углах косоглазия (до 10°), так как способен дозировано исправлять угол косоглазия не вызывая гиперэффекта Для коррекции больших величин косоглазия его рекомендовано сочетать с выполнением усиливающей операции на мышце антагонисте

4) При хирургическом лечении смешанной формы косоглазия для одновременного исправления горизонтального и вертикального компонента рекомендовано использовать новый метод миопластики горизонтальной прямой мышцы глаза, позволяющий снизить риск интраоперационных и постоперационных осложнений, сократить время выполнения операции и количество этапов операций

5) Применение оригинального метода миопластики выполненного на одной сильной мышце горизонтального действия показано для коррекции горизонтального компонента до 30° и вертикального компонента до 20° Для исправления горизонтального компонента более 30° необходимо сочетать выполнение данного метода с усиливающей операцией на мышце антагонисте

6) Для исправления косоглазия с недостаточностью верхних косых мышц рекомендуется применение метода дозированной передней транспозиций нижних косых мышц, позволяющий корригировать все степени недостаточности верхних косых мышц

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сравнительный анализ операций миопластики и рецессии с резекцией прямых мышц при содружественном косоглазии у детей / В.М. Горбенко // Материалы VII съезда офтальмологов России Сборник научных трудов - Москва, 2000 - часть 1, С 338-339

2 Сравнительные результаты хирургического лечения содружественного косоглазия методом рецессии и срединной теномиэктомии / В.М. Горбенко, А А Лукьянова, JIП Труфанова // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН № 2 Сборник научных трудов - Иркутск,2004, С 83-84

3 Дозированная передняя транспозиция нижней косой мышцы в хирургическом лечении косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы" / Л H Борискина, В.М. Горбенко, А А Лукьянова, Л П Труфанова // Вестник Оренбургского государственного университета - Оренбург,2005 -С 15-17

4 Результаты хирургического лечения косоглазия у пациентов с амблиопией высокой степени / В.М. Горбенко, Л H Борискина // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Сборник научных трудов. - Екатеринбург,2006 - С 144

5 Анализ результатов хирургического лечения косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы методом дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы / В.М. Горбенко, В П Фокин, А А Воробьев, Л H Борискина // Юбилейная научно-практической конференция "Федоровские чтения посвященная 80-летию со дня рождения академика С H Федорова Сборник научных трудов - Москва, 2007 - С 365-366

6 Лнмбальный доступ к мышцам горизонтального действия в хирургическом лечении косоглазия"/ В П Фокин, В.М. Горбенко // Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф Сборник научных трудов - Москва, 2007 - С 116-118

7 Новый метод хирургического лечения смешанной формы косоглазия / В.М. Горбенко, В П Фокин // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области № 1 - Волгоград, 2007 - С 40-41

8 Обоснование одновременного исправления горизонтального и вертикального компонента при хирургическом лечении смешанной формы косоглазия. / В.М. Горбенко, В.П Фокин // Вестник ВолГМУ, № 3. Волгоград, 2007. - С. 76-79. - ведущий рецензируемый журнал.

9 Хирургическое лечение смешанной формы косоглазия / В П Фокин, А А Воробьев, В.М. Горбенко // Всероссийская научная конференция "Новые технологии в офтальмологии" Сборник научных трудов - Чебоксары, 2007 - С 155-156

10 Custom transposition of inferior oblique muscle m surgical treatment of pediatric strabismus associated with superior oblique muscle deficiency / Viktor Fokm, Liudmila Donskma, Valéry Goibenko, Alexander Vorobiev // Joint Congress of SOE/AAO - Vienna, 2007

23

ПАТЕНТЫ

1 Патент РФ № 2207830, «Способ хирургического разреза конъюнктивы при операции косоглазие на мышцах горизонтального действия», 2003, В П. Фокин, JIН Борискина, В.М. Горбенко

2. Патент РФ № 2201183, «Способ хирургического лечения косоглазия», 2003, В.М. Горбенко

3. Патент РФ № 2288678, «Способ хирургического лечения сложного вида косоглазия», 2006, В.М. Горбенко

4 Патент РФ № 2288680, «Способ лечения косоглазия», 2006, В.М. Горбенко

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ

1 Метод передней транспозиции нижней косой мышцы глаза / А А Воробьев, ВП Фокин, В.М. Горбенко //- Волгоград: Издательство «Перемена», 2007 - 16 с

2 Метод доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву для выполнения операций на мышцах глаза горизонтального действия / А А. Воробьев, В.П Фокин, В.М. Горбенко, JI.H Борискина // - Волгоград-Издательство «Перемена», 2007 - 16 с

3 Метод срединной теномиэктомии горизонтальной прямой мышцы глаза / А.А. Воробьев, В П. Фокин, В.М. Горбенко // - Волгоград Издательство «Перемена», 2007. - 16 с.

4. Метод одномоментного устранения горизонтального и вертикального компонентов смешанной формы косоглазия / А.А Воробьев, В П. Фокин, В.М. Горбенко // - Волгоград Издательство «Перемена», 2007 — 16 с

Подписано к печати 16 11 07 г Формат 60 X 84/16 Бум пл 65г/м2 Печать офс Уел печ л 1,0

Тираж 100 экз Заказ № 2834 400131 г Волгоград, пл Павших борцов,!

Издательство «Перемена» Типография издательства «Перемена» 400131 г Волгоград, пр им В И Ленина, 27 ВГПУ

Актуальность темы

Косоглазие - заболевание, встречающееся в любом возрасте (Monte D. Mills, David К. Coats, Sean P. Donahue, David T. Wheeler, 2004) и продолжающее оставаться острой медико-социальной проблемой. По данным Э.С.Аветисова (2001), Е.И.Ковалевского (1986), В.Г.Абрамова (1989) это заболевание встречается у 0,5 - 3,5% детей. Большое значение имеет своевременная диагностика скрытых его форм (Водовозов A.M., Ковылин В.В., 1983, 1984). В настоящий момент исследователи отмечают ежегодное увеличение числа больных косоглазием (Dombrow М., Engel Н.М., 2007).

Косоглазие - это не только тяжелый функциональный недостаток и косметический дефект, но и состояние, влияющее на психику пациента (Olitsky S. Е., Sudesh S., Graziano A., et al., 1999; Menon V., Sana J., Tandon R., et aL, 2002). Оценка эффективности операции с точки зрения пациента (Burke J.P., Leach С.М., Davis Н., 1997) со стороны упрощения коммуникации, повышения самооценки, улучшения внешнего вида, с трудом поддается градации, но не становится от этого менее значимой. Так, Крафт и соавторы (1998) указывают на важность психометрической оценки для подкрепления объективных данных об эффективности операции.

Отсутствие бинокулярного зрения ограничивает восприятие внешнего мира, в связи с чем, невозможна правильная и быстрая оценка пространственных соотношений окружающих предметов и возникают большие ограничения в выборе профессии. Кроме того, клиническую картину дополняют аномальное положение головы, искажение черт лица из-за асимметричного положения глаз, астенопия, вызванная слабо контролируемым переменным косоглазием (Morad Y., Weinstock V.M., Kraft S.P., 2001).

В комплексном лечении косоглазия доминирующее место занимают хирургические методы коррекции действия глазодвигательных мышц (Тарасцова М. М., 1976; Клюка И. В., 1977; Султанов М. Ю., Талышская С.А., 1981; Антипова Ю.Н.; Волик Е.И., 2002 Dinu D., Grigorescu A., David R., Urda S., 2007). При этом клинический опыт позволяет отнести обычные операции по устранению косоглазия к достаточно травматичным вмешательствам (Канюков В.Н., 1999). В глазной хирургии в силу небольших размеров органа и его легкой ранимости особенно важно довести операционную травму до минимума и по возможности сохранить анатомо-физиологические соотношения (Краснов M.JL, Беляев B.C., 1988). Усовершенствование технологий глазных операций важно и с той точки зрения, что позволяет проводить все более сложные вмешательства, одновременно снижая число осложнений во время и после операции (Федоров С.Н., Тимошкина Н.П., Анисимова С.Ю. и соавт., 1994; Kuchenbecker J., Schmitz К., Behrens-Baumann W., 2006) .

Таким образом, в настоящий момент актуально дальнейшее изучение и создание щадящих доступов и оперативных приемов хирургии глазодвигательных мышц при косоглазии, обеспечивающих снижение количества осложнений, ускоряющих и упрощающих проведение оперативных вмешательств.

Цель исследования

Обосновать новые микрохирургические методы операций для повышения эффективности результатов при хирургической коррекции основных видов косоглазия.

Задачи исследования

1. Разработать метод определения параметров оперативных доступов к мышцам глаза в виртуальной топографоанатомической среде.

2. Дать топографоанатомическое обоснование хирургического доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву и внедрить его в клиническую практику при лечении горизонтального и смешанного вида косоглазия.

3. Разработать, провести сравнительный анализ и внедрить в клиническую практику новый метод хирургической коррекции горизонтального косоглазия при ослаблении горизонтальных прямых мышц глаза.

4. Разработать, провести сравнительный анализ и внедрить в клиническую практику новый хирургический метод одномоментного устранения горизонтального и вертикального компонентов смешанного вида косоглазия.

5. Разработать, провести сравнительный анализ и внедрить в клиническую практику новый метод хирургической коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы.

Научная новизна

В результате исследования впервые разработан метод определения параметров оперативных доступов во время операции в виртуальной топографоанатомической среде. Дано обоснование хирургического доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву при горизонтальном и смешанном виде косоглазия. Для повышения эффективности результатов хирургической коррекции основных видов косоглазия разработан оперативный прием для хирургической коррекции горизонтального косоглазия при ослаблении горизонтальных прямых мышц глаза, дано обоснование оперативного приема для одномоментного устранения горизонтального и вертикального компонента при смешанном виде косоглазия, разработан оперативный прием для коррекции косоглазия с проявлением всех степеней недостаточности верхней косой мышцы. Проведен сравнительный анализ результатов хирургической коррекции косоглазия между стандартными и разработанными нами методами, 5 который показал преимущества новых методов для хирургического лечения основных видов косоглазия.

Практическая значимость

Разработанный метод исследования в виртуальной топографоанатомической среде позволяет определять параметры хирургических разрезов непосредственно во время операции для обоснования оперативного доступа. Оригинальный доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву при горизонтальном и смешанном виде косоглазия обеспечивает полноценное выполнение оперативного приема и создает благоприятные условия для нежного послеоперационного рубцевания конъюнктивы. Разработанные методы микрохирургических операций по устранению косоглазия повышают эффективность его лечения, снижают травматичность операции и время ее проведения, дают хороший клинический эффект (высокий процент достижения ортотропии), снижают риск осложнений во время и после операции , сокращают сроки реабилитации больных.

Внедрение результатов исследования

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор А.А.Воробьев) ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» и в Волгоградском филиале^ ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия- глаза» имени академика С.Н.Федорова» (директор - доктор медицинских наук, В.П. Фокин).

Разработанные новые методы хирургического лечения косоглазия: малотравматичный доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву для выполнения операций на мышцах глаза горизонтального действия, метод хирургического лечения косоглазия, ослабляющий мышцы глаза горизонтального действия, метод хирургического лечения смешанного вида косоглазия, метод дозированной передней транспозиции 6 нижней косой мышцы позволяющий корректировать все степени недостаточности верхних косых мышц глаза внедрены в работу Волгоградского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росздрава», разработаны и опубликованы 4 методических пособия для врачей — офтальмологов.

Апробация работы

Основные положения работы нашли отражения в 10 научных публикациях, в том числе в изданиях цитируемых ВАК РФ — 1 работа, получены 4 патента на изобретение, разработаны и опубликованы 4 методических пособия.

Материалы диссертации докладывались на конференции областного общества офтальмологов, Волгоград, 2005г., Российской научной конференции с международным участием «Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза», Оренбург, 2005г., Российской научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф», Москва, 2007г., Юбилейной Российской научно-практической конференции «Фёдоровские чтения», Москва, 2007г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обоснование оперативного доступа к мышцам глаза возможно выполнять непосредственно перед операцией посредством получения основополагающих цифровых параметров доступа в виртуальной топографоанатомической среде.

2. Разработанный оригинальный оперативный доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву позволяет эффективно выполнять операции при хирургическом лечении горизонтального и смешанного видов косоглазия за счет своей минимальной травматичности, лучших топографо-анатомических параметров по сравнению со стандартными доступами, обеспечивающий полноценное выполнение оперативного приема без дополнительного растяжения конъюнктивы.

3. Оперативный прием посредством срединной теномиэктомии позволяет осуществлять эффективную коррекцию горизонтального косоглазия за счет своей технической выполнимости, анатомической обоснованности, сохранения кровоснабжения мышц и исключения осложнений в виде вертикального отклонения глаза после операции и опасности его перфорации.

4. Оперативный прием посредством пластики горизонтальной прямой мышцы глаза является анатомически обоснованным, технически выполнимым и эффективно коррегирующим горизонтальный и вертикальный компоненты смешанного вида косоглазия за один этап.

5. Оперативный прием посредством дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы глаза эффективно устраняет косоглазие, обусловленное недостаточностью верхней косой мышцы глаза за счет своей технической выполнимости, анатомической обоснованности и дозированного устранения всех степеней недостаточности верхней косой мышцы.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Метод определения параметров оперативного доступа в виртуальной топографо-анатомической среде позволяет получить цифровые параметры, необходимые для обоснования доступа во время операции без дополнительных замеров и удлинения сроков вмешательства.

2. Разработанный хирургический доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву является малотравматичным, имеет лучшие топографоанатомические параметры по сравнению со стандартными доступами, обеспечивает полноценное обнажение горизонтальных мышц глаза и выполнение оперативного приема под контролем зрения без дополнительного растяжения конъюнктивы, что обуславливает его эффективное использование при хирургическом лечении горизонтального и смешанных видов косоглазия.

3. Разработанный метод хирургической коррекции горизонтального косоглазия посредством срединной теномиэктомии является анатомически обоснованным за счет сохранения кровоснабжения мышц, технически выполнимым, позволяющим осуществить эффективную коррекцию горизонтального косоглазия в 91,8±1,47% случаев (р<0,05), исключающим опасность перфорации и вертикальные отклонения глаза после операции.

4. Разработанный метод хирургической коррекции горизонтального и вертикального компонентов косоглазия посредством пластики горизонтальной прямой мышцы глаза является анатомически обоснованным за счет изменения вектора действия и силы мышцы, технически выполнимым, позволяющим осуществить эффективную коррекцию горизонтального (86,95 ± 3,5%; р<0,05) и вертикального (89,1 ± 2,24%; р<0,05) компонентов смешанного вида косоглазия за один этап.

5. Разработанный метод хирургической коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы посредством дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы глаза является анатомически обоснованным, технически выполнимым, позволяющим осуществить эффективную коррекцию (90,9±5,67%; р<0,05) данной формы косоглазия за счет дозированного устранения всех степеней недостаточности верхней косой мышцы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать в клинической практике новый малотравматичный оперативный доступ к мышцам глаза горизонтального действия при хирургическом лечении косоглазия, обеспечивающий безопасный подход к мышцам и обуславливающий благоприятные условия для послеоперационного заживления конъюнктивы.

2. Для ослабления действия сильных мышц при хирургической коррекции горизонтальных видов косоглазия рекомендуется применение щадящего метода - срединной теномиэктомии, выполнение которого позволяет снизить риск осложнений во время и после операции. Данный метод прост в выполнении и не требует шовной фиксации на мышце.

3. Метод срединной теномиэктомии при самостоятельном выполнении показан при малых углах косоглазия (до 10°), так как способен дозировано исправлять угол косоглазия не вызывая гиперэффекта. Для коррекции больших величин косоглазия его рекомендовано сочетать с выполнением усиливающей операции на мышце антагонисте.

4. При хирургическом лечении смешанного вида косоглазия для одновременного исправления горизонтального и вертикального компонента рекомендовано использовать новый метод миопластики горизонтальной прямой мышцы глаза, позволяющий снизить риск осложнений во время и после операции, сократить время выполнения операции и количество этапов операций.

5. Применение оригинального метода миопластики выполненного на одной сильной мышце горизонтального действия показано для t коррекции горизонтального компонента смешанного вида косоглазия до 30° и вертикального компонента до 20°. Для исправления горизонтального компонента более 30° необходимо сочетать выполнение данного метода с усиливающей операцией на мышце антагонисте.

6. Для исправления косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы рекомендуется применение метода дозированной передней транспозиций нижней косой мышцы, позволяющий корригировать все степени недостаточности верхней косой мышцы.