Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическая коррекция малых углов сходящегося косоглазия у детей

На правах рукописи

М'

Антипова Юлия Николаевна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ МАЛЫХ УГЛОВ СХОДЯЩЕГОСЯ КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ

14 00 08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ииЛ77915

Москва - 2008

003177915

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению

и социальному развитию»

Научный руководитель

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки, профессор, доктор медицинских наук Сидоренко Евгений Иванович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Полунин Геннадий Серафимович Доктор медицинских наук, профессор Душин Николай Васильевич

Ведущая организация МОНИКИ им М Ф Владимирского

Защита состоится «"■«» 2008 года в 14 00 на заседании

диссертационного совета Д 001 040 01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН (119021, г Москва, ул Россолимо, д 11 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан 200%-

года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Н В Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Содружественное косоглазие занимает 2-е место пр частоте среди детской глазной патологии (Т П Кащенко, В И Поспелов, С JI Шаповалов,2005г) и встречается у 0,5-3,5% детей (Э С Аветисов, Е И Ковалевский, 1987г, И Э Азнаурян, 2005г, ВН. Канюков, 2006г) В детских глазных стационарах больные с косоглазием составляют 15-35% (JI Н Бубен, Е М Гридюшко,2005г )

Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в психологическом отношении, косоглазие сопровождается серьёзным расстройством бинокулярных и монокулярных функций Это затрудняет зрительную деятельность больных косоглазием и ограничивает возможность выбора профессии

Предупреждение и устранение косоглазия с одновременным восстановлением утраченных функций - важная задача детских офтальмологов

Несмотря на то, что коррекция аметропий, плеоптическое и ортопто-диплоптическое лечение часто приводят к выздоровлению больных косоглазием, 40-60% детей нуждаются в оперативном лечении (Кащенко Т П ,1966 г, Аветисов Э С ,1983 г, Ковалевский Е И ,1986 г )

Основополагающие принципы хирургии косоглазия

характеризуются «отказом от форсированных вмешательств, равномерным распределением эффекта операции на несколько мышц и применение таких видов операций, при которых мышца не изменяет направления своей плоскости и сохраняет надёжную связь с глазным яблоком» (Э С Аветисов, 1977)

Частота ортотропии после первой операции колеблется от 40 до 90%, а частота реопераций составляет 10-50 % (Махкамова ХМ,1965г, Гусева МР, 1984 г, Noorden GK von, 1972 г) Повторные операции при

А

рубцевании окружающих тканей приводят к непредсказуемым результатам (Кански Джек Дж ,2006 г) и тем самым отдаляют перспективу косметического и функционального выздоровления (Каркашина Е В ,1991г )

Вопросы дозирования операций на глазодвигательных мышцах имеют большое значение для хирурга из-за опасности гиперэффекта

Вследствие гиперэффекта операции на глазодвигательных мышцах может возникнуть отклонение глаза в противоположную сторону - так называемое, вторичное обратное косоглазие (расходящееся после сходящегося или сходящееся после расходящегося)

Особенно остро эта проблема возникает при необходимости исправления сходящегося косоглазия, так как внутренняя прямая мышца имеет самое близкое к лимбу прикрепление к склере и отвечает за одну из важнейших функций глазодвигательной системы - конвергенцию Поэтому передозировка ослабляющих операций (рецессии) очень часто приводит к снижению тонуса мышцы, что отрицательно сказывается на конвергенции, а также перемещению прикрепления мышцы за вращательный экватор, развитию синдрома ретракции глаза и обратного расходящегося косоглазия

Работами АС Сенякиной (1977г), ЕИ Ковалевского, МР Гусевой и др (1979г ), Е В Каркашиной (1991 г ) на огромном клиническом материале показано, что обратное расходящееся косоглазие после исправления сходящегося возникает в 10 - 25% случаев

В последнее время отмечается расширение объема оперативных вмешательств на мышцах - вертикаломоторах (чаще всего на нижней косой мышце) при врожденной комбинированной горизонтально- вертикальной девиации у детей Используются различные методы ослабления нижней косой мышцы, в тч и приводящие к развитию обратного расходящегося косоглазия Так, Сю1еап Б и Теос1огезси Б (2004) отмечают обратное расходящееся косоглазие после исправления врождённой эзотропии с вертикальным компонентом в 11- 60% случаев в зависимости от метода

операции на нижней косой мышцы (рецессии или антериоризации) Для решения этой проблемы необходимо применение таких методов хирургического лечения, которые позволили бы сохранить особенности биомеханики глазодвигательных мышц

Особую сложность представляет для врача задача устранения косоглазия с малыми углами (до 15° по Гиршбергу) Сходящееся косоглазие с малыми углами составляет до 46,5% среди детей, получающих лечение в специализированных детских садах Эффективность ортоптического лечения этой группы больных достаточно высока 64,4% больных получают бифовеальное слияние и 47,5% ортотропию [Лохина Е К ,1975г ] У половины детей, у которых не наступило излечения при применении консервативного метода, необходимо проведение операции

До сих пор не предложено безопасного и эффективного способа устранения малых углов косоглазия Меньшие объёмы ослабления, как правило, недостаточны для устранения косоглазия, большие часто приводят к гиперэффекту Решение этих вопросов и составило предмет нашего исследования

ЦЕЛЬ работы - разработка эффективного, функционального, малотравматичного способа хирургической коррекции малых углов сходящегося косоглазия Задачи исследования:

1 Изучить эффективность традиционной хирургической коррекции малых углов сходящегося косоглазия

2 Разработать органосберегающую, малотравматичную операцию коррекции малых углов сходящегося косоглазия на основе миосутурации

3 Определить унифицированную константу дозированной миосутурации внутренней прямой мышцы глаза при проведении коррекции малых углов косоглазия

-54 Модифицировать рецессию нижней косой мышцы для коррекции вертикального компонента при вертикально-горизонтальной девиации

5 Провести сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов лечения малых углов сходящегося косоглазия методом миосутурации внутренних прямых мышц глаз и рецессии внутренних прямых мышц глаз

6 Разработать алгоритм поэтапного хирургического лечения пациентов с малыми углами сходящегося косоглазия для профилактики послеоперационного мышечного дисбаланса в вергентной системе

Научная новизна и практическая значимость.

1 Впервые предложен комплексный поэтапный подход к коррекции сходящегося косоглазия с малыми углами, начинающийся с проведения ортоптического лечения, при необходимости вторым этапом является проведение операции миосутурации внутренних прямых мышц, третьим этапом в случае недостаточной результативности миосутурации и последующего ортоптического лечения проведение рецессии внутренних прямых мышц или удаление фиксирующего мышцу склеро-склерального шва в случае развития гиперэффекта

2 Впервые выведена унифицированная величина ослабления гиперфункционирующей внутренней прямой мышцы глаза при проведении коррекции малых углов сходящегося косоглазия, равная 11 мм, обеспеченная совокупным эффектом укорочения плеча рычага силы мышцы вследствие фиксации ее за экватором и физиологическими фузионными резервами

3 Осуществлено упрощение методики рецессии нижней косой мышцы для коррекции вертикального компонента косоглазия при вертикально-горизонтальной девиации глазного яблока, заключающееся в отсечении от склеры нижней косой мышцы без предварительного прошивания с последующей фиксацией к склере Модификация улучшила профиль

безопасности операции и сократила время ее проведения, а значит и время анестезиологического пособия, в 2 раза

Апробация работы Основные результаты исследований, представленных в диссертации, обсуждались на симпозиуме «Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата», декабрь 2001 г , Москва, МНИИ им Гельмгольца, на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», Краснодар, ноябрь 2002г , на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения и современные технологии в педиатрии», Краснодар, сентябрь 2007г , на заседаниях Краснодарского краевого научного общества офтальмологов, апробация на кафедре глазных болезней педиатрического факультета РГМУ

Публикации

По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, в которых изложены основные её положения, 2 патента на изобретения

На защиту вынесены следующие положения диссертации.

1 Комплексный подход к коррекции сходящегося косоглазия с малыми углами

2 Расчёт величины ослабления внутренней прямой мышцы методом миосутурации для коррекции малых углов сходящегося косоглазия

3 Модификация рецессии нижней косой мышцы

Структура и объём диссертации Диссертационная работа изложена на 111 страницах машинописи, состоит из введения, четырёх глав, выводов, указателя литературы (85 отечественных и 48 иностранных авторов) Диссертация иллюстрирована 37 рисункймии 19 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика материала. Методы исследования. В настоящей работе представлен анализ хирургической коррекции косоглазия у 400 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет, средний возраст детей составил 7±2,3 года У 44% пациентов косоглазие возникло в возрасте до года

Среди пациентов было 220 девочек (55%) и 180 мальчиков (45%) По клинической форме преобладали больные со сходящимся косоглазием (68%), 32% больных имели комбинированную горизонтально-вертикальную девиацию

В зависимости от диагностированной формы косоглазия и определения формулы гиперактивных, ответственных за формирование данной формы косоглазия факторов, определяющих последующую оперативную тактику, все пациенты были разделены на 4 группы Принципиальным было участие в формировании косоглазия нижней косой мышцы, формирующей вертикальный компонент косоглазия и требующей предварительной коррекции до проведения корригирующей операции по поводу горизонтальной составляющей косоглазия.

I группа была представлена пациентами с вертикально-горизонтальной девиацией, которым на предварительном этапе была выполнена рецессия нижней косой мышцы, а для исправления остаточного угла горизонтальной девиации была использована рецессия внутренних прямых мышц Эта группа состояла из 98 пациентов

II группа состояла из 30 детей, также ранее прооперированных по поводу вертикального косоглазия, им также была выполнена рецессия нижней косой мышцы Для исправления же горизонтального косоглазия у этих больных мы использовали миосутурацию внутренних прямых мышц обоих глаз

В III группу вошли 200 пациентов, которые получили традиционное хирургическое пособие - рецессию внутренних прямых мышц

IV группа состояла из 72 пациентов, которым для исправления сходящегося косоглазия была выполнена миосутурация внутренних прямых мышц

Возрастной состав четырёх групп был достаточно однороден Максимум оперативной активности для коррекции косоглазия приходился на 7-9 лет Это объясняется тем, что родители неохотно соглашались на хирургическую коррекцию косоглазия с малыми углами, надеясь на возможности консервативного лечения Пациенты в возрасте старше 14 лет оперировались редко (3-7%)

Больным проводились следующие методы исследования визометрия, исследование рефракции, угла косоглазия, состояния глазного дна, определение бифовеального слияния в условиях гаплоскопии, характера зрения, коордиметрия, исследование конвергенции, ультрасонографическое исследование скорости кровотока в мышечных артериях Со стороны переднего отрезка глаз, оптических сред и глазного дна ни у одного пациента патология не была выявлена Учитывая то, что всем больным проводилось плеопто-ортоптическое лечение на предварительном этапе, острота зрения худшего глаза была выше 0,6, у 92% больных было получено бифовеальное слияние на синоптофоре У всех больных исследование бинокулярного зрения на четырехточечном цветовом приборе Белостоцкого-Фридмана выявило одновременный характер зрения Рефракцию исследовали на авторефрактометре, а также методом теневой пробы (скиаскопии) в условиях

предварительной циклоплегии Подавляющее большинство пациентов (68% -86,5%) имели гиперметропию слабой степени Гипермегропии высокой степени не было ни у одного пациента Сложный гиперметропический астигматизм наблюдался достаточно редко (5,5% - 10% случаев) Угол девиации определялся по положению роговичного рефлекса (тест Гиршберга) Во всех группах наибольшее количество детей было с углом косоглазия до 10 градусов Офтальмоскопию мы применяли для диагностики вертикального компонента (у 32% больных до исправления вертикального компонента было обнаружено изменение положения фовеа по отношению к диску зрительного нерва)

Изучение эффективности консервативного лечения сходящегося

косоглазия с малыми углами

399 больных получили полноценное ортоптическое лечение на синопгофоре (1 ребенок из-за малого возраста не занимался ортоптикой)

Подавляющее большинство детей (92%) в результате ортопгаческого лечения выработали бифовеальное слияние Достаточные дивергентные фузионные резервы были получены у 81 % детей, у которых выработано бифовеальное слияние Несмотря на хорошие функциональные результаты ортоптического лечения, ортотропия не была достигнута и были выставлены показания к оперативному лечению

80 пациентам проводилась призматическая коррекция призмами Френеля силой от 12 до 30 сантирадиаи по методике проф Аветисова Э С и дмн Розенблюма ЮЗ Силу призмы равномерно делили между двумя глазами пациента в очках с оптимальной оптической коррекцией Пациенты носили призматические очки от 2 до 6 месяцев У 60% больных в условиях призматической коррекции было получено бинокулярное зрение

Изучение эффективности модифицированной рецессии нижней

косой мышцы

-1032% больных было устранено вертикальное косоглазие методом рецессии нижней косой мьппцы Нами предложена и патентована [патент на изобретение №2188610, 10 сентября 2002г] модификация операции рецессии нижней косой мьппцы Технической новизной является отсечение нижней косой мьппцы от склеры без предварительного прошивания, что значительно улучшило профиль безопасности операции и сократило время вмешательства, а значит и анестезиологического пособия в 2 раза при сохранившейся эффективности

Изучение эффективности традиционной хирургии малых углов сходящегося косоглазия

- 98 детей с остаточным углом горизонтальной девиации и 200 детей с первичным малым углом сходящегося косоглазия были прооперированы методом рецессии внутренних прямых мышц

Ортотропия в результате рецессии внутренних прямых мьппц достигнута в большинстве случаев (в 52% случаев в 1 группе и в 59%случаев в Ш группе), что говорит о высокой результативности этой операции Наличие остаточной девиации до +5° в возрастной группе 3-6 лет (20,4% в 1 группе и 15% в Ш группе) можно расценить как позитивный прогностический признак, т к возрастное расхождение зрительных осей способно нивелировать до 5° сходящееся косоглазия Более выраженный угол остаточной девиации встречался с одинаковой частотой в 1 и Ш группах и составил 14,5% и 14% соответственно Выявлена слабая корреляционная взаимосвязь дооперационного и послеоперационного углов косоглазия при применении рецессии внутренних прямых мьппц (г=0 1, р < 0,05) Рецессия внутренних прямых мышц, снижая тонус оперированной мьппцы, привела к ограничению конвергенции в 5% случаев в I группе и в 3% в Ш группе Отсутствие конвергенции в 2,5 -3% случаев в обеих группах потребовало лечения Через год после операции увеличилось количество выздоровлений

(ортотропия) на фоне ортоптодиплоптического лечения, значите чьи о уменьшилось количество гипоэффектов, но появились больные с гиперэффектами оперативного лечения Причём в первой группе (больные с горизонтально-вертикальной девиацией, которым была выполнена рецессия внутренних прямых мышц) количество гиперэффектов значительно больше (19,5%), в то время как в третьей группе лишь 10% Исправление гиперэффекта после рецессии мышц представляет большие трудности, тк рубцовый процесс ухудшает сократительную способность мышцы Устранение вторичного обратного косоглазия потребовало у всех больных оперативного лечения, в 10% случаев по 2 операции

Для предупреждения гиперэффекта при коррекции малых углов сходящегося косоглазия нами предложена операция - миосутурация внутренних прямых мышц

Изучение эффективности миосутурации внутренних прямых мышц

обоих глаз

Миосутурация заключается в перемещении места прикрепления мышцы за участок прилежания к глазному яблоку, тем самым укорачивается плечо силы мышцы (рис 1)

£ 1УП =0, где М = Ж • Ь, 1=1

Р - действующая сила,

Ь - плечо силы (кратчайшее расстояние от центра вращения до точки

приложения силы) Рис 1 Изменение вращающего момента силы прямой мышцы при миосутурации

Техника операции один разрез конъюнктивы делается параллельно лимбу, а два других расходятся радиально (таким образом, препятствуют тому, чтобы введенный шпатель помещал абдукции глазного яблока из-за натяжения конъюнктивы)

Прямая мышца берется на крючок и хорошо выделяется Шпателем освобождают операционное поле Приставленной измерительной линейкой оставляют ясный след на склере сверху и снизу мышцы на расстоянии 11 мм от места прикрепления мышцы Склеро-склеральный шов (полиэстер 5/0) накладывается так, чтобы прижать мышцу к склере, завязывается у края мышцы На конъюнктиву узловые швы (биосорб 7/0, викрил 8/0),

Расчёт расстояния от места прикрепления мышцы до наложения склеро-склерального шва производится следующим образом По схеме А М Castañera (1989г) для исправления косоглазия в 5 градусов необходимо наложить шов в 10 мм от места прикрепления, 10 град соответственно в 15 мм, 15 град - в 20 мм Однако, наложение шва в 15-20 мм от места прикрепления фактически невозможно без отсечения мышцы Функциональные возможности мышцы, обеспеченные дивергентными фузионными резервами и контрактильной возможностью мышцы представляют возможность дополнительной динамической докоррекции в пределах 10° Таким образом, хирургическая коррекция производится в пределах 6 градусов и остальные 4-10 градусов компенсируются функциональной докоррекцией [патент на изобретение №2198636,20 февраля 2003г]

Миосутурация была выполнена 102 детям (II и IV группы) Большинство детей в обеих группах непосредственно после операции имели ортотропию (61% во второй группе и 75% в четвертой группе) Выявлена

высокая прогнозируемость операции миосутурации с коэффициентом корреляции предоперационного и послеоперационного углов девиации г= 0,73622 Проведенное исследование показало, что миосутурация внутренних прямых мышц не влияет на конвергенцию, не ухудшает состояние артериального кровотока мышечных артерий Гиперэффект через год после перенесенной миосутурации внутренних прямых мышц наблюдался у 4 пациентов из 102 (4%), но в группе с вертикально-горизонтальной девиацией гиперэффект возникал в два раза чаще (6,5%)

Устранение гиперэффекта после операции миосутурации производилось удалением фиксирующего шва При гистологическом исследовании снятого шва не было обнаружено повреждённых мышечных волокон и некротизированных тканей

Изучение сравнительных результатов лечения малых углов сходящегося косоглазия методами рецессии и миосутурации внутренних прямых мышц обоих глаз

В результате хирургической коррекции горизонтального косоглазия обоими методами операции достигнуто статистически достоверное уменьшение угла девиации глазного яблока, при этом достоверность различий при применении миосутурации более высокая (р<0,01 в сравнении с результатами применения рецессии внутренней прямой мышцы (р<0,05)

Статистически достоверны и различия полученных результатов лечения примененных конкретных методов операции Угол послеоперационной девиации глазного яблока после миосутурации статистически достоверно меньше (р<0,01), чем после классической рецессии внутренней прямой мышцы глаза

Катамнестическое обследование всех больных через 1 год и части больных в более отдаленные сроки позволило провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов обоих методов лечения Структурный анализ угла девиации глазного яблока показал, что в

послеоперационном периоде была достигнута ортотропия у 59% пациентов, прооперированных методом рецессии и у 75% пациентов, прооперированных методом миосутурации внутренних прямых мышц. Бинокулярное зрение сформировалось у 55% детей, прооперированных методом рецессии, и у 68% - методом миосутурации Наличие остаточной эзотропии отмечено у 41% больных, прооперированных методом рецессии, и у 25% - методом миосутурации Через 1 год в обеих группах увеличилось количество детей с ортотропией с 59% до 72% после рецессии внутренних прямых мышц, с 75% до 88% после миосутурации Существенно уменьшилось количество детей с остаточной девиацией глазного яблока на 26% после рецессии и на 17% после миосутурации Пациентам с остаточной девиацией, прооперированным методом рецессии внутренних прямых мышц, была выполнена дополнительная ослабляющая операция (ререцессия или теносклеропластика внутренней прямой мышцы) Трем пациентам, прооперированным методом миосутурации внутренних прямых мышц, была выполнена рецессия внутренней прямой мышцы У 39 (13%) пациентов после перенесенной рецессии внутренних прямых мышц и 4 (4%) пациентов после перенесенной миосутурации внутренних прямых мышц было констатировано развитие гиперэффекта - вторичного обратного расходящегося косоглазия Всем пациентам с диагностированным в эти сроки гиперэффектом после нерезультативного консервативного лечения осуществлена повторная хирургическая коррекция косоглазия с учетом варианта предшествующей операции Пациентам с вторичным ^обратным расходящимся косоглазием после рецессии производилась проррафия оперированных мышц, а в четырех случаях пришлось прибегнуть ко второму этапу оперативного лечения -рецессии наружных прямых мышц Несмотря на достигнутую ортотропию, бинокулярное зрение удалось выработать лишь в 48% случаев Пациентам с обратным косоглазием после миосутурации для достижения равновесия в вергентной системе было достаточно удаления фиксирующего шва У всех

пациентов этой группы в последующем сформировалось бинокулярное зрение

В отдаленный период было осмотрено 30 пациентов, перенесших рецессию внутренних прямых мышц 13 лет назад и 18 пациентов, перенесших миосутурацию внутренних прямых мышц 8 лет назад, Случаев появления обратного расходящегося косоглазия у пациентов, перенесших миосутурацию внутренних прямых мышц не было отмечено, в то время как у 4 пациентов (13%) после рецессии внутренних прямых мышц проявился гиперэффект операции Сравнительный анализ показал, что при операции миосутурации внутренних прямых мышц ортотропия достигалась у большего числа прооперированных пациентов как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде Практически в 2 раза реже определялась остаточная эзотропия после операции миосутурации прямых мышц во все сроки послеоперационного наблюдения, параллельно регистрировалось уменьшение числа пациентов с остаточной эзотропией в обеих грушах как через год, так и в более отдаленные периоды Данная ситуации отражает включение физиологических механизмов функциональной докоррекции

Обратная экзотропия констатировалась чаще через 1 год после операции рецессии внутренних прямых мышц (у 13% прооперированных больных), у пациентов после операции миосутурации прямых мышц только у 4% больных Учитывая, что в раннем послеоперационном периоде при выписке пациента из стационара обратная экзотропия не определялась, появление ее к концу первого года после операции отражает срыв физиологических механизмов регуляции в вергентной системе, который приобрел фиксированный характер, так как последующее наблюдете больных (через 13 лет) выявило аналогичное положение

Таким образом, результативность обоих видов хирургической коррекции косоглазия достаточно высока Существенным отличием дозированной миосутурации внутренних прямых мышц является унифицированность и

меньшая травматичность самой операции, большая прогнозируемость предполагаемого результата, а, соответственно, меньшее количество гиперэффектов в виде обратного расходящегося косоглазия, для нивелирования которого достаточно удаления фиксирующего шва В этом аспекте операция миосутурация является более физиологичной, сохраняя анатомическую целостность внутренней прямой мышцы и её биомеханические свойства Клиническая результативность операции миосутурации в виде формирования бинокулярного зрения и ортотропии оказалась более высокой

На основании вышесказанного нами предлагается алгоритм хирургической коррекции малых углов косоглазия после обязательного проведения ортоптического лечения

Первый этап - дозированная миосутурация внутренних прямых мышц Тактика лечения на втором этапе определяется проявившимся дисбалансом в вергенгной системе При сохраняющейся эзотропии в случае неэффективности последующей консервативной терапии - проведение других ослабляющих мышцу хирургических вмешательств на внутренней прямой мышце (рецессии или теносклеропластики) Гиперэффект в виде вторичного обратного расходящегося косоглазия устраняется удалением фиксирующего шва

ВЫВОДЫ

1 Установлено, что традиционная хирургия малых углов сходящегося косоглазия методом рецессии внутренних прямых мышц при высокой результативности (ортотропия в 70-72% случаев в отдалённом периоде) имеет существенный потенциал последующего развития гиперэффекта (13% случаев) Устранение возникшего обратного косоглазия требует проведения повторных корригирующих операций (в 10% случаев более одной),

осуществление которых затруднено рубцовым процессом в оперированной мыпще

2 Разработана техника органосберегающей коррекции сходящегося косоглазия с малыми углами дозированной миосутурацией внутренних прямых мышц основанной на ослаблении гиперфункционирующей мышцы наложением над ней склеро-склерального фиксирующего шва, приводящего к редукции плеча вращательного момента силы, и последующей физиологической коррекции за счет сенсорной регуляции вергентной системы

3 Обоснована и выведена универсальная постоянная величина миосутурации при исправлении малых углов косоглазия, равная 11 мм от места прикрепления внутренней прямой мышцы к склере, обеспечивающая устранение косоглазия в границах от б до 16 градусов за счет хирургической коррекции в пределах 6 градусов и функциональной докоррекции в пределах 9-10 градусов

4 Доказана высокая точность и прогнозируемость результатов коррекции малых углов косоглазия применением операции миосутурации с достижением ортотропии в 75% случаев непосредственно после операции, 88% случаев через год после операции и в 94% через 8 лет после операции с коэффициентом корреляции предоперационного и послеоперационного углов девиации г= 0,73622 Доказана низкая частота (4%) развития гиперэффекта после операции миосутурации внутренних прямых мышц, простота и атравматичность его устранения удалением фиксирующего шва

5 Предложена модификация операции рецессии нижней косой мышцы, заключающаяся в отсечении ее от склеры и последующей фиксации без предварительного прошивания, улучшившая профиль безопасности операции за счет меньшей травматичности, укорочения времени операции и анестезиологического пособия в 2 раза

-186 Показана сопоставимая эффективность результатов оперативного лечения малых углов сходящегося косоглазия методом рецессии и дозированной миосутурации внутренних прямых мышц (ортотропия в 72% и 88% соответственно) и лучшая результативность в отдаленном послеоперационном периоде дозированной миосутурации внутренних прямых мышц (ортотропия в 94% случаев)

7 Предложен алгоритм поэтапного хирургического лечения пациентов с малыми углами сходящегося косоглазия, включающий полноценное плеоптоортоптическое лечение, затем дозированную миосутурацию внутренних прямых мышц с последующей дифференцированной коррекцией возможного дисбаланса в вергентной системе

- при сохраняющейся эзотропии в случае неэффективности последующей консервативой терапии - проведение других ослабляющих мышцу хирургических вмешательств (рецессия или теносклеропластика внутренних прямых мышц),

- при развитии гиперэффекта в виде вторичного обратного расходящегося косоглазия удаление фиксирующего мышцу шва

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 «Результаты комплексного лечения вертикального косоглазия у детей»/ А И Еременко, Л А Золотарев, Ю.НАнтипова // Офтальмологический журнал Одесса, 1994 №5 - С 269-270

2 «Применение призматической коррекции в комплексном лечении косоглазия»/ ЮЛАнтипова, Е И Волик // Сборник « Актуальные вопросы офтальмологии», п освящённый 170-летию Московской офтальмологической клинической больницы Москва, 1996г, часть I - С 41-43

-193 «Опыт применения нитевых операций в лечении косоглазия у детей»/Ю.Н. Антипова, Е И Волик // Сборник научных трудов, посвященный 100-летию клиники глазных болезней Казанского государственного медицинского университета Казань, 2000 - С 56-59

4 «К тактике лечения косоглазия с двухсторонней недостаточностью верхних косых мышц»/Ю.Н. Антипова, Е И Волик // Русский офтальмологический журнал Москва, 2001 №1 - С 24-25

5 «Способ хирургической коррекции горизонтального компонента косоглазия с двухсторонней недостаточностью верхних косых мышц у дегей»/Ю.Н. Антипова, Е И Волик// Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата», Москва, 2001 - С 167

6 «Фиксирующий нитевой шов при исправлении косоглазия с малыми углами отклонения»/Ю.Н.Антипова, ТМ Калинина // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» Краснодар, 2002 - С 102

7 «Задняя фиксация горизонтальных прямых мышц в хирургии косоглазия у детей»/Ю Н.Антипова // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России Москва, 2005 - С 344

8 «Гистологическое исследование внутренних прямых мышц при сходящемся косоглазии у детей»/Ю.Н. Антипова // Там же - С 344

9 Модифицированная рецессия нижней косой мышцы в лечении вертикального косоглазия /Ю.Н Антипова// Труды международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», Москва,2007 -С 14-16

10 Ослабляющие операции в коррекции малых углов сходящегося косоглазия у детей / Ю.Н.Антипова, Т Н Калинина, Т В Колобов// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с

международным участием «Актуальные вопросы лечения и современные технологии в педиатрии», Краснодар, 2007 - С 58-59

11 Миосутурация внутренних прямых мышц при сходящемся косоглазии у детей / MP Гусева, Ю.Н.Антипова, JIН Антипова, Т М Калинина // Российская педиатрическая офтальмология, №4,2007 - С 3638

12 Prismatic correction of inborn strabismus /Antipova J , Volik E // XI th Congress of the European Society of Ophthalmology - Hungary, Budapest,-1997-P 1395

13 Effective surgery of strabismus angle / Kuznetsova К, Antipova J, Volik E, Kovalevskaya I // ХП1 Congress of the European Society of Ophthalmology, Istanbul, 2001, VI / 049

14 Technique of recession operation on inferior oblique muscle for vertical strabismus / Lugovaya I, Antipova J , Volik E , Privalov G // XXIX th International Congress of Ophthalmology, 21-25 April, 2002, Sydney, Australia,-P 1126

15 Experience in maximal recession operation on inferior oblique muscle in correction of vertical strabismus / Antipova J., Volik E, Zolotarev L// 14 th Congress of the European Society of Ophthalmology Madrid, Spam, 7-12 June 2003-P3 52

16 Патент на изобретение №2188610 «Способ хирургического лечения вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы»/ Ю НГАнтипова, Е И Вблик // 10 09 2002 Бюл №25

17 Патент на изобретение №2198636 «Способ хирургического лечения малых углов косоглазия» /ЮН Антипова, Е И Волик // 20 02 2003 Бюл №5

Отпечатано в ООО РКА «Пресс-Имидж» г Краснодар, ул Чапаева, 94, тел 253-44-75 Тираж 100 экз

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Содружественное косоглазие занимает второе место по частоте среди детской глазной патологии [Т.П.Кащенко, В.И.Поспелов, С.Л.Шаповалов, 2005] и встречается у 0,5-3,5% детей [Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., 1987; Азнаурян И.Э., 2005; Канюков В.Н., 2006]. В детских глазных стационарах больные с косоглазием составляют 15-35% [Бубен Л.Н., Гридюшко Е.М., 2005].

Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в психологическом отношении, косоглазие сопровождается серьезным расстройством бинокулярных и монокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных косоглазием и ограничивает возможность выбора профессии.

Предупреждение и устранение косоглазия с одновременным восстановлением утраченных функций - важная задача детских офтальмологов.

Несмотря на то, что в большинстве случаев оптическая коррекция аметропии, плеоптнческое и ортопто-диплоптическое лечение приводят к выздо-ровлешпо больных косоглазием, 40- 60% детей нуждаются в оперативном лечении [Кащенко Т.П., 1966; Аветисов Э.С., 1983; Ковалевский Е.И., 1986].

Основополагающие принципы хирургии косоглазия характеризуются «отказом от форсированных вмешательств, равномерным распределением эффекта операции на несколько мышц и применением таких видов операций, при которых мышца не изменяет направления своей плоскости и сохраняет надёжную связь с глазным яблоком» [Аветисов Э.С., 1977].

Частота ортотропии после первой операции колеблется от 40 до 90%, а частота реопераций составляет 10-50% [Махкамова Х.М., 1965; Гусева М.Р., 1984; Noorden G.K. von, 1972]. Повторные операции при рубцевании окружающих тканей приводят к непредсказуемым результатам [Кански Джек Дж., 2006] и тем самым отдаляют перспективу косметического и функционального выздоровления [Каркашина Е.В.,1991].

Вопросы дозирования операций на глазодвигательных мышцах имеют большое значение для хирурга ш-за опасности гиперэффекта.

Вследствие гиперэффекта операции на глазодвигательных мышцах может возникнуть отклонение глаза в противоположную сторону - так называемое вторичное обратное косоглазие (расходящееся после сходящегося или сходящееся после расходящегося).

Особенно остро эта проблема возникает при необходимости исправления сходящегося косоглазия, так как внутренняя прямая мышца имеет самое близкое к лимбу прикрепление к склере и отвечает за одну из важнейших функций глазодвигательной системы - конвергенцию. Поэтому передозировка ослабляющих операций (рецессии) очень часто приводит к сшгжению тонуса мышцы, что отрицательно сказывается на конвергенции, а также перемещению прикрепления мышцы за вращательный экватор, развитию синдрома ретракции глаза и обратного расходящегося косоглазия.

Работами Сенякиной А.С.[1977], Ковалевского Е.И., Гусевой М.Р.и др. [1979], Каркашиной Е.В.[1991] на огромном клиническом материале показано, что обратное расходящееся косоглазие после исправления сходящегося возникает в 10 - 25% случаев.

В последнее время отмечается расширение объёма оперативных вмешательств на мышцах - вертикаломоторах (чаще всего на нижней косой мышце) при врождённой комбинированной горизонтально - вертикальной девиации у детей. Используются различные методы ослабления нижней косой мышцы, в т.ч. и приводящие к развитию обратного расходящегося косоглазия. Так, Сюр1еап Э. и ТеосЬгеБси О. [2004] отмечают обратное расходящееся косоглазие после исправления врождённой эзотропии с вертикальным компонентом в 11 -60% случаев в зависимости от метода операции на нижней косой мышце (рецессии или антериоризации).

Для решения этой проблемы необходимо применение таких методов хирургического лечения, которые позволили бы сохранить особенности биомеханики глазодвигательных мышц.

Особую сложность представляет для врача задача устранения косоглазия с малыми углами (до 15° по Гиршбергу). Сходящееся косоглазие с малыми углами составляет до 46,5% среди детей, получающих лечение в специалширо-вшшых детских садах. Эффективность ортоптического лечения этой группы больных достаточно высока: 64,4% больных получают бифовеальное слияние и 47,5% ортотропию [Лохина Е.К.,1975]. У половины детей, у которых не наступило излечения при применении консервативного метода, необходимо проведение операции.

До сих пор не предложено безопасного и эффективного способа устранения малых углов косоглазия. Меньшие объёмы ослабления, как правило, недостаточны для устранения косоглазия, большие часто приводят к гиперэффекту. Решение этих вопросов и составило предмет нашего исследования.

Цель исследования

Целыо настоящей работы является разработка эффективного, функционального, малотравматичного способа хирургической коррекции малых углов сходящегося косоглазия.

Для реализации этой цели в работе были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования

1. Изучить эффективность традиционной хирургической коррекции малых углов сходящегося косоглазия.

2. Разработать органосберегающую, малотравматичную операцию коррекции малых углов сходящегося косоглазия на основе миосутурации.

3. Определить унифицированную константу дозированной миосутурации внутренней прямой мышцы глаза при проведении коррекции малых углов косоглазия.

4. Модифицировать рецессию нижней косой мышцы для коррекции вертикального компонента при вертикально-горизонтальной девиации.

5. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения малых углов сходящегося косоглазия методом миосутурации внутренних прямых мышц глаз и рецессии внутренних прямых мышц глаз;

6. Разработать алгоритм поэтапного хирургического лечения пациентов с малыми углами сходящегося косоглазия для профилактики послеоперационного мышечного дисбаланса в вергентной системе.

Научная новизна работы

1. Впервые предложен комплексный поэтапный подход к коррекции сходящегося косоглазия с малыми углами, начинающийся с проведения ортопти-ческого лечения; при необходимости вторым этапом является проведение операции миосутурации внутренних прямых мышц; третьим этапом в случае недостаточной результативности миосутурации и последующего ортоптического лечения проведение рецессии внутренних прямых мышц или удаление фиксирующего мышцу склеро-склералыюго шва в случае развития гиперэффекта.

2. Впервые выведена унифицированная величина ослабления гипер-функционирующей внутренней прямой мышцы глаза при проведении коррекции малых углов сходящегося косоглазия, равная 11 мм, обеспеченная совокупным эффектом укорочения плеча рычага силы мышцы вследствие фиксации ее за экватором и фшиологическимн фузионными резервами.

3. Осуществлено упрощение методики рецессии нижней косой мышцы для коррекции вертикального компонента косоглазия при вертикально-горизонтальной девиации глазного яблока, заключающееся в отсечении от склеры шгжней косой мышцы без предварительного прошивания с последующей фиксацией к склере. Модификация улучшила профиль безопасности операции и сократила время её проведения, а значит и время анестезиологического пособия, в 2 раза.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что традиционная хирургия малых углов сходящегося косоглазия методом рецессии внутренних прямых мышц при высокой результативности (ортотропия в 70-72% случаев в отдалённом периоде) имеет существенный потенциал последующего развития гиперэффекта (13% случаев). Устранение возникшего обратного косоглазия требует проведения повторных корригирующих операций (в 10% случаев более одной), осуществление которых затруднено рубцовым процессом в оперированной мышце.

2. Разработана техника органосберегающей коррекции сходящегося косоглазия с малыми углами дозированной миосутурацией внутренних прямых мышц, основанной на ослаблении гиперфункционированной мышцы наложением над ней склеро-склералыюго фиксирующего шва, приводящего к редукции плеча вращательного момента силы, и последующей физиологической компенсации за счет сенсорной регуляции вергентной системы.

3. Обоснована и выведена универсальная постоянная величина миосу-турации при исправлении малых углов косоглазия, равная 11 мм от места прикрепления внутренней прямой мышцы к склере, обеспечивающая устранение косоглазия в границах от 6 до 16 градусов за счет хирургической коррекции в пределах 6 градусов и функциональной докоррекции в пределах 9-10 градусов.

4. Доказана высокая точность и прогнознруемость результатов коррекции малых углов косоглазия применением операции миосутурации с достижением ортотропии в 75% случаев непосредственно после операции, 88% случаев через год после операции и в 94% через 8 лет после операции с коэффициентом корреляции предоперационного и послеоперационного углов девиации г= 0,74. Доказана нгокая частота (4%) развития гиперэффекта после операции миосутурации внутренних прямых мышц, простота и атравматичность его устранения удалением фиксирующего шва.

5. Предложена модификация операции рецессии нижней косой мышцы, заключающаяся в отсечении её от склеры и последующей фиксации без предварительного прошивания, улучшившая профиль безопасности операции за счет меньшей травматичности, укорочения времени операции и анестезиологического пособия в 2 раза.

6. Показана сопоставимая эффективность непосредственных результатов оперативного лечения малых углов сходящегося косоглазия методом рецессии и дозированной миосутурации внутренних прямых мышц (ортотропия в 72% и 88% соответственно) и лучшая результативность в отдаленном послеоперационном периоде дозированной миосутурации внутренних прямых мышц (ортотропия в 94% случаев, в то время как у пациентов, перенесших рецессию внутренних прямых мышц, в 70% случаев).

7. Предложен алгоритм поэтапного хирургического лечения пациентов с малыми углами сходящегося косоглазия, включающий дозированную миосутурацию внутренних прямых мышц с последующей дифференцированной коррекцией возможного дисбаланса в вергентной системе:

- при сохраняющейся эзотропии в случае неэффективности последующей консервативной терапии - проведение других ослабляющих мышцу хирургических вмешательств (рецессия или теносклеропластика внутренних прямых мышц);

- при развитии гиперэффекта в виде вторичного обратного расходящегося косоглазия удаление фиксирующего мышцу шва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отбор больных детей с малыми углами сходящегося косоглазия для оперативного лечения следует производить из числа пролеченных в специализированных учреждениях (спец.детсад, кабинет охраны зрения детей, пансионат и др.).

2. Комплексный подход к хирургическому лечению сходящегося косоглазия с малыми углами заключается в следующем:

- ослабление внутренних прямых мышц обоих глаз методом миосу гурации;

- при наличии гиперэффекта снятие фиксирующего шва;

- при сохранении остаточного косоглазия после курса консервативного лечения либо рецессия внутренних прямых мышц, либо теносклеропластика.

3. Оперативное лечение методом миосутурации может выполняться в детских глазных стационарах.