Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клинические особенности и комплексное лечение больных с олигодедроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга

На правах рукописи

ВАН ЮНЬПЭН

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С О ЛИТО ДЕ11ДРО! ЛИОМАМИ И ОЛИГОАСТРОЦИТОМАМИ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА

14.00 28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ177578

Санкт-Пег ербург 2007

003177578

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф А Л Поленова» в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга

Начные руководители доктор медицинских наук, профессор

Олюшин Виктор Емельянович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Шулев Юрий Алексеевич

Ведущая организация Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им акад Н Н Бурденко РАМН

Защита состоится _/ — 2007г в f & час

на заседании диссертационного совета Д 208 077 01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф А Л Поленова» (191104, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан <«Д /S 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЬРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Олиг одендроглиомы (ОД) являются медленно растущими опухолями, характеризуются инфильтративным ростом, занимают третье место среди глиом головного мозга Ранее считали, что олигодендроглиомы составляет 2% - 5% первичных опухолей головного мозга и 4,0% - 15,0% всех глиом (Улитин А Ю , 1997, Савченко А Ю , 1997, Burger Р С , 1994, Daumas-Duport С, 1997, Shaw Е G, 1992) В настоящее время доказано, что распространенность олигодендроглиом значительно выше и достигает 4 случаев на 1млн населения в год (Jukich PJ, 2001) Олигодеццроглиома может наблюдаться в любых возрастных группах, однако пик заболевания приходится на возраст 6-12 лет и 35-44 года (Ромоданов, А П, 1980, Марченко СВ, 1997, Chin HW, 1980, Wrensch MR, 2000) В 7,5% случаев олигодендроглиомы выявляются в детском возрасте, составляя около 1,0% всех опухолей головного мозга у детей (Razack N , 1998, Tice Н , 1993) Олигодендроглиомы чаще отмечаются у лиц мужского пола - 2 1,1 (Ромоданов, А П, 1980, Tice Н, 1993; Fleury А, 1997)

Fleury A et al (1997) обратили внимание на то, что у мужчин олигодендроглиомы наиболее часто встречаются в возрасте 45-49 лет, в то время как у женщин диагностируются в возрасте 55-59 лет Хотя наследственная предрасположенность для данной опухоли подтверждена, но неизвестны пути ее генетической передачи (Reifenberger G , 2000)

Классическим общепринятым лечением олигодендроглиом являю ich удаление опухоли с последующей лучевой терапией В последние десятилетие при комплексном лечении больных с анапластическими олигодендроглиомами дополнительно стали применять химиотерапию Комбинация прокарбазина, ломустина и винкристина, использованная при рецидивах опухолей, оказалась эффективной в 60,0-80,0% случаев (Cairncross J G, 1998) Положительный эффект наблюдался и при назначении других химиопрепаратов, иногда для повторной химиотерапии при рецидиве опухоли после лечения схемой PCV Применялись такие препараты, как темозоломид, производные платины, мелфалан, тиотепа или непрерывная низкодозная терапия этопозидом (Савченко А.Ю , 1997, Allison R.R , 1997, Nutt С L, 2000) Однако, в настоящее время оптимальные сроки для проведения лучевой терапии и химиотерапии (неодьювантной, адьювантной и повторной) еще не выяснены, проспективные рандомизированные исследования пока только ведутся Идеальное время начала химиотерапии различно среди больных и зависит от молекулярного профиля отдельно взятой опухоли (Марченко СВ, 1997, Macdonald DR, 1994, Mason W P., 1996)

Специальных данных по анапластическим смешанным олигоастроцитомам мало и они сложны для интерпретации из-за неточности определений, особенно в отношении расчета доли олигодендроглиальных и астроцитарных клеток, требующейся для постановки диагноза, что привело к рассмотрению этих опухолей в большинстве исследований вместе с

анапластическими олигодендроглиомами и астроцитомами В случае продолженного роста опухоли имеются данные о возможном озлокачествении опухоли, что отражается на длительности выживания (Земская А Г с соавт, 1985)

Таким образом, данные литературы о комбинированном лечении больных олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга в случае продолженного роста остаются противоречивыми Сказанное выше послужило поводом для проведения нашего исследования

Цель исследования

Улучшить результаты комплексного лечения олигодендрогиом и олигоастроцитом полушарий большого мозга на основе выделенных критериев прогноза их клинического течения и тактики комплексного лечения в зависимости от локализации и варианта гистоструктуры

Задачи исследования

1 Отметить особенности неврологических проявлений у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга в до - и послеоперационном периоде

2 Выработать оптимальный алгоритм диагностики олигодендроглиом и олигоастроцитом полушарий большого мозга, позволяющий с большей точностью определить характер новообразования, число очагов, их локализацию и предложить оптимальную методику лечения

3 Разработать рациональную тактику хирургического лечения больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга

4 Изучить ближаишие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга в зависимости от характера поражения и тактики оперативного вмешательства

5. Проанализировать факторы, неблагоприятно влияющие на продолжительность жизни больных после проведенного комплексного лечения и определяющие прогноз заболевания

6 Оценить среднюю продолжительность жизни больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга в исследуемых группах

Научная новизна

На достаточном клиническом материале у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга впервые отмечены особенности проявлений неврологической симптоматики до операции, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, отражающие локализацию новообразования, степень радикальности оперативного вмешательства и полноту проведенного комплексного лечения

Применяемое хирургическое лечение у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами различной степени злокачественности проводится

дифференцированно с учетом анатомической доступности и физиолсл ической дозволенности, применяя при этом нейрофизиологический контроль и нейронавигацию Именно такой подход обеспечивает максимально благоприятные исходы проводимых оперативных вмешательств и создает необходимые условия для улучшения состояния данной категории больных

Выявленные в процессе исследования неврологические и гистологические критерии остаются достаточно информативными при определении прогноза заболевания и объема проводимого комплексного лечения у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами, так как в наибольшей степени позволяют избрать индивидуальный подход для подбора оптимальной программы их реабилитации

Практическая значимость

Разработанный алгоритм диагностики и лечения олигодендроглиом и олигоастроцитом полушарии большого мозга на основании данных комплексного обследования обеспечивает возможность уточнить характер новообразования, его локализацию и предложить оптимальный вариант дифференцированного лечения Определяющими в выполнении диагностического процесса у данной категории больных остаются тщательность проведенных клинико-нейрофизиологических и

клинико-нейроинтраскопических сопоставлений

Применяемое комплексное лечение у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами второй и третьей степени анаплазии, включающее хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию, позволяет добиться лучших процентных показателей в социально-бытовом и социально-трудовом их состоянии

Положения, выносимые на защиту

1 При поражении олигодендроглиальными и олигоастроцитарными опухолями полушарий большого мозга неврологическая симптоматика у таких больных формируется вследствие выраженности влияния новообразования на корковые и глубокие отделы головного мозга и отличается в большинстве случаем различного характера проявлениями, включая наиболее часто пирамидный, пароксизмальный и гипертензионный синдромы в различной степени их выраженности, устойчивости и сочетания

2 Хирургическое лечение у бочьных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами включает по возможности максимальное удаление новообразования с применением современной нейрохирургической техники и увеличительной оптики, а также интраоперационного нейрофизиологического контроля и нейронавигации Кроме того, проведенное оперативное вмешательство должно дополняться назначением лучевой и химиотерапии по апробированной схеме

3 На продолжительность жизни больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами после проведенного дифференцированного комплексного лечения влияют многие факторы, среди которых следует выделять

гистологический характер новообразования, возраст больного, выраженность общемозговых и очаговых неврологических симптомов, характер оперативного вмешательства и полноту проведенного комплексного лечения

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются в клинической практике отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф А Л Поленова» и в нейрохирургическом отделении №1 Института мозга человека РАН Основные положения внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Публикация

По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, две журнальные статьи, из них одна напечатана в журнале, рекомендованном списком ВАК, остальные 3 публикации представлены в материалах научно-практических конференций В работах изложены особенности клинического течения олигодендоглиом и олигоастроцитом, приведены результаты комплексного лечения больных глиальными опухолями головного мозга и освещены основные направления современной химиотерапии у такого контингента больных

Апробация работы

Результаты работы доложены на всероссийской научно-практической конференции — Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2007) На проблемной комиссии РНХИ им проф. А Л Поленова совместно с кафедрой неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова (2006)

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 143 страницах, из них 122 страница текста, содержит 25 таблиц, 42 рисунок, состоит из введения, 5 глав, выводов и указателя литературы, который 166 источников из них 33 — отечественных авторов, 133—иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа включает в себя результаты анализа 80 больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга, оперированных в РНХИ им проф А Л Поленова за период с 1990 по 2004 годы Из них 49 наблюдений представляют архивные данные, а 31 наблюдение является собственным материалом Мужчин в наших наблюдениях было 49 (61,0%), женщин - 31 (39,0%) Возраст пациентов колебался от 18 до 63 лет,

средний возраст равнялся 38 9 лет Основную группу составили больные в возрасте 30-49 лет, относящиеся к трудоспособной части населения

В данной работе использовали морфологическую классификацию ВОЗ (2000) Все гистологические диагнозы потверждены в патоморфологической лаборатории РНХИ им проф А J1 Поленова. Гистологическая структура опухолей была следующей олигодендроглиома (ОД) [II степень анаплазии] -21(26,3%), олигоастроцитома (ОА) [II степень анаплазии] - 28 (35,0%), анапластическая олигодендроглиома (АОД) [III степень анаплазии] -10(12,5%), и анапластическая олигоастроцитома (АОА) [III степень анаплазии] -21(26,2%)

В 31 (38,8%) случаяе опухоли располагалась в лобной доле, в 6 (7,5%) -теменной, в 7 (8,8%) - височной, в 4 (5,0%) - лобной и теменной долях, в 6 (7,5%) - лобной и височнои долях, в 6 (7,5%) - лобной, теменной и височной долях, в 1(1,3%) наблюдении — теменной и височной долях, в 3 (3,5%) -теменной и затылочной долях У 7 (8,8%) пациентов опухоли локализовались в мозолистом теле (в 4 случаях они врастали в лобную долю), в 2 (2,5%) наблюдениях новообразования были расположены в подкорковых образованиях и в 7 (8,8%) обследованных опухоли врастали в желудочки мозга У большинства больных олигодендроглиома локализовалась в коре и белом веществе передних отделов полушарий большего мозга Так, 38,5% случаев опухоли располагались в лобной доле, а еще 20,0% опухолей частично определялись в лобной доле

Клинические особенности

Большинство больных при поступлении были в компенсированном состоянии, статус по шкале Карновского у 67 (83,8%) пациентов из 80 составлял 70-90 баллов При изучении анамнеза жизни обследуемых ни у кого из них заболевание не носило наследственный характер У 10 (12,5%) больных в прошлом отмечалась черепно-мозговая травма Сроки от момента появления первого симптома до обращения больного к врачу в наших наблюдениях составили от 1дня до 8 лет, средние сроки - 11,5 месяца, а время с момента появления первого симптома до операции составило от 1 месяца до 15 лет, среднее время равнялось 32,7 месяца независимо от степени анаплазии опухоли (р>0,05) Данные наших наблюдений несколько отличаются от материалов других авторов (Jon D, 2000 , Nijjar Т S , 1993), так как в их работах время до проведения оперативного вмешательства колебалось от 18 дней до 8 месяцев.

Неврологическая симптоматика у больных с олигодендроглиальными опухолями полушарий большого мозга отличается заметным полиморфизмом с формированием пирамидного (90 0%), эпилептического (66,3%), цефалгического (53,8%), психопатологического синдромов (42,5%) и синдрома недостаточности черепной инервации (42,5%) Реже возникает снижение памяти (37,5%), отек дисков зрительных нервов (36,5%), изменение поля зрения (28,8%), нарушение речи (20,0%), изменение чувствительности (13,7%) и менингеальные симптомы (5,0%)

Головная боль отмечалась у 53,7% наших больных и, как правило, она была диффузной, носила распирающий или давящий характер, но иногда локализовалась на стороне пораженного полушария Обычно боль появлялась за несколько месяцев или лет до возникновения неврологических симптомов Характерным для головной боли являлось ее усиление в утренние часы и при физических нагрузках, что связано с повышенным внутричерепным давлением

Признаки пирамидной недостаточности также часто наблюдались у больных с полушарными олигодендроглиомами и отмечались у 72 (90 0%) больных У большинства из них (41 - 51,3%) симптомы проявлялись в виде повышения глубоких рефлексов, изменение тонуса мышц по пирамидному типу, угнетение брюшных рефлексов на стороне, противоположной опухоли У части пациентов имелось снижение мышечной силы в виде умеренного гемипареза в 3 - 4 баллов у 18 (22,5%) пациентов, у 13 (16,3%) больных был выраженный парез (сила мышц 1-2 балла), при этом у большинства из них был гемипарез (10 - 12,5%), у одного обследованного имелся монопарез руки и еще у одного наблюдался тетрапарез

Локализация и характер роста олигодендроглиальных опухолей обуславливают частое появление у больных интеллектуально-мнестических нарушений, причем нередко этот симптом является одним из самых поздних у данной группы больных, впрочем, как и у всех пациентов с полушарными глиомами В наших наблюдениях они встречались у 39 (48,8%) больных, 10 (12,5%) пациентов отмечали появление галлюцинаций, в большинстве ыгучаев обонятельных Снижение памяти наблюдали у 30 (37,5%) больных В самом начале заболевания интеллектуально-мнестические нарушения обычно проявлялись апатией, вялостью, снижением инициативности и жизненной активности Постепенно ухудшалась память, сначала на текущие события, а затем развивался апатико-адинамический синдром

Симптомокомплекс внутричерепной гипертензии обычно проявлялся диффузной головной болью, как правило, в утренние часы и сопровождался также появлением застойных сосков зрительных нервов В наших наблюдениях гипертензионный симптом диагностирован у 48 (60,0%) больных, из них у 29 (36,3%) заболевших имелись застойные диски зрительных нервов У 10 (12,5%) пациентов с внутричерепной гипертензией отмечали нарушения движений в конечностях, у 18 (22,5%) обследованных наблюдалась мозжечковая симптоматика

Характер и степень речевых нарушений зависели главным образом от локализации новообразования (точнее - от стенпени разрушения последним зон Брока и Вернике) и его гистобиологических свойств (Самойлов В И, 1985) Из 80 в серии наших наблюдений речевые расстройства обнаружены у 16 (20,0%) больных Моторная афазия была у 11 (13,8%) пациентов, смешанная - у 4 (5,0%), амнестическая - у 1 (1,3%), по степени выраженности в 11 (13,8%) наблюдениях - элементы афазии, в 5 (6,3%) случаях - слабо выражены ее проявления

Расстройства функции черепных нервов диагностированы у 34 (42,5%) больных Чаще всего поражались глазодвигательные нервы (III, IV, VI) - 8 (10,0%) пациентов, лицевой нерв - 18 (22,5%) больных и тройничный нерв - 8 (10,0%) пациентов - с возникновением характерной клинической картины в виде нарушения движений глазных яблок, снижения и отсутствия чувствительности на лице, парез мимической мускулатуры

Эпилептические припадки представляли различные виды приступов В наших наблюдениях эпилептический синдром отмечался у 53 (66,3%) обследованных и по "Международной классификации эпилептических припадков" (ВОЗ, 1981) включал различные типы приступов Так, простые парциальные припадки наблюдались у 24 (30,0%) пациентов, комплексные парциальные припадки - у 5 (6,3%) больных, парциальные припадки со вторичной генерализацией - у 5 (6,3%) случаев и генерализованные судорожные - в 19 (23,8%) наблюдений Среди простых парциальных припадков преобладали соматомоторные приступы и отмечались у 15 (17,5%) пациентов, реже возникали припадки с вегетативно-висцеральными проявлениями и отмечались у 6 (7,5%) больных, сенсорные припадки - у 2 (2,5%) пациентов и припадки с нарушением психических функций - в 2 (2,5%) случаях У большинства наших наблюдений с эпилептическим припадком (25 - 47,2%) опухоли локализовались только в лобной доле, у 16 (30,2%) больных лобная доля была вовлечена в патологический процесс вместе с теменной и височной долями, а также с мозолистым телом (4 пациента - 7,5%) Опухоль локализовалась в лобной доле у 31 (38,7%) больного, и эпилептический синдром отмечался в клинической картине у большинства из них - 25 (80,7%) наблюдений

В наших наблюдениях чаще всего изменения корковой активности регистрировали в стадиях умеренной и грубой декомпенсации Обращали внимание на диффузные изменения биоэлектрической активности, локальную пароксизмальную активность, ирритацию диэнцефальных структур ЭЭГ-исследование выявило изменение биоэлектрической активности головного мозга у всех больных Так, диффузные изменения выявлены у 43 (53,8%) пациентов, локальные обнаружены у 44 (55,0%) обследованных Ирритация стволовых структур различной степени выраженности на разных уровнях ствола мозга отмечалась в 23 (28,7%) случаев Следует отметить, что очаговые проявления сочетались с диффузными изменениями у 16 (20,0%) больных Очаговые изменения на ЭЭГ в подавляющем большинстве случаев отмечались у 12(31,6%) из 38 больных с моторными припадками и у 14 (36,8%) обследованных - с генерализованными припадками Диффузные изменения и сочетание их с очаговыми изменениями чаще регистрировались у пациентов с генерализованными припадками (25 из 39 случаев - 64,1%)

В нашем исследовании компьютерная томография головного мозга выполнена у 51 (63,8%) больного На компьютерных томограммах олигодендроглиомы представляеются образованием неоднородно

пониженной плотности, иногда до жидкостной, неправильной формы и без четких границ В опухоли нередко присутствуют петрификаты (от единичных

до множественных) Перифокальные изменения характерны для олигодендроглиом и иногда настолько выражены, что опухоль бывает трудно отличить от перифокального отека Контрастное вещество накапливается очень редко

Другим, более эффективным методом нейровизуализации опухолей головного мозга, является магнитно-резонансная томография, которая проведена 31 (38,8%) больному Данный метод по сравнению с компьютерной томографией, позволяет более четко выявить контуры опухоли, ее границы с нормальным мозговым веществом, определить ее локализацию и размеры, связь с важными анатомическими структурами Преимуществом МРТ является возможность получить изображения в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях, что позволяет уточнить морфологическую природу новообразования МРТ с контрастным усилением является наиболее информативным и при выявлении признаков продолженного роста опухоли, поскольку новые участки новообразования хорошо накапливают контраст В наших наблюдениях опухоль накапливала контраст в 7 (8,8%) случаях

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) также является информативным методом для определения злокачественности опухоли, особенно в наблюдениях по выявлению признаков рецидива В наших наблюдениях ПЭТ выполнена 3 (3,7%) больным (рис 1)

Методы лечения

У всех 80 больных выполняли стандартную костно-пластическую трепанацию черепа в проекции зоны нахождения опухоли У 12 (13,8%) пациентов она дополнялось применением внутренней декомпрессии с применением резекцией полюса лобной или височной доли мозга Такая тактика была обусловлена как отеком мозгового вещества, так и частичным удалением новообразования Тотальное удаление опухоли (под этим термином понимали полное удаление опухолевой ткани в пределах нормального мозгового вещества с применением микрохирургической техники и увеличительной оптики) выполнено у 15 (18,8%) больных, субтотальное (удаление более 90,0% опухоли) произведено у 30 (37,5%) пациентов, частичное (до 90,0%) - у 34 (42,5%) больных, у одного (1,2%) пациента сделана только биопсия опухоли

Осложнения раннего послеоперационного периода наблюдались у 23 (28,8%) больных, трое из них умерли (3,7%) Наиболее частыми осложнениями были нарушение кровообращения в ткани головного мозга (20,0%), неврологический дефицит (8,8%) и геморрагические эпизоды (кровоизлияние в ложе и остатке удаленной опухоли - 6,2%, внутричерепная оболочечная гематома 2,5%) Использование современного операционного оборудования и методик с применением микрохирургической техники приводят к значительному снижению числа послеоперационных осложнений В наших наблюдениях у больных, операция которым используя интерпоперационный мониторинг (электрокортикография и ультрасонография) ни в одном случай не отмечалось послеоперационных неврологических выпадений, и количество

осложнений было минимальным По данным послеоперационных электрофизиологических исследований эпилептическая активность снизалась у 35 (43,7%) больных

Лучевую терапию (ЛТ) применяли в лечении у 71 (88,8%) больного, при этом в 50 (62,5%) случаях проведен 1 курс лучевой терапии, в 20 (25,0%) - 2 курса, а одному больному было проведено 3 курса лучевой терапии Режим фракционирования был следующим1 по 1,8- 2,0 Гр по 80 % изодозе 1 раз з день с интервалом между фракциями 24 часа Суммарная очаговая доза колебалась от 38,7 до 58,0 Гр

После операции химиотерапевтическое лечение применяли у 52 (65,0%) больных, из них 18 обследованных были с анапластическими олигоастроцитомами, 8 больных - с анапластическими олигодендроглиомами, 13 - с олигоастроастроцитомами и 13 с олигодендроглиомами, при чем у 2 пациентов с олигодендроглиомами и 3 - больных с анапластическими олигодендроглиомами химиотерапия оказалась единственным методом лечения после операции В 45 (56,2%) случаях химиотерапию выполняли в послеоперационном периоде, как часть комбинированного лечения, вместе с лучевой терапией у 17 больных с анапластическими олигоастроцитомами , у 5 пациентов с анапластическими олигодендроглиомами, у 12 - с олигоастроцитомами, у 11 — с олигодендроглиомами

В нашей серии наблюдений употребляли следующие схемы химиотерапевтического лечения (табл 1)

1 Монотерапия препаратом ломустин (ССЫи, белустин) проведена 3 (3,8%) больным в дозе 110мг/м2 внутрь каждые 6 недель, общее количество курсов химиотерапии колебалось от 1 до 5 (в среднем - 2,33 курса)

2 Монотерапия нидраном (АСЫи, нимустин) применена у 14 (17,5%) пациентов в дозе 2-Змг/кг в/а болюсно на 20 мл воды для инъекций в общую сонную артерию на стороне опухолевого процесса каждые б недель, общее количество курсов химиотерапии колебалось от 1 до 5 (в среднем - 2,29 курса)

3 Монотерапия мюстофораном (фотемустин) выполнена у 2 (2,5%) больных в дозе ШОмг/м2 /сут в 1 и 8 и 15 дни, через каждые 6 недель, общее количество курсов химиотерапии колебалось от 2 до 3 (в среднем - 2 25 курса)

4 Комбинация ломустин+винкристин употреблена у 23 (28,7%) пациентов, ломустин (СС>Ш, белустин) - 100мг/м в 1 день, винкристин 1,4мг/м2 в 1 и 8 дни, через каждые 6 недель, общее количество курсов химиотерапии колебалось от 1 до 10 (в среднем — 3,14 курса)

5 Комбинация нидран+винкристин осуществлена у 5 больных нидран (АСЫи, нимустин) в дозе 2-3 мг/кг в/в болюсно на 20 мл воды для инъекций в 1 день, винкристин - 1,4мг/м2 в 1 и 8 дни, через каждые 6 недель, общее количество курсов химиотерапии и колебалось от 1 до 8 (в среднем - 3,6 курса)

6 Один пациент получил лечение препаратами нидран + проксифин, всего - 1 курс Химиотерапия по схеме ромицин +циклофосфан в количестве 3

курсов проведена 1 больному Еще одному пациенту назначали цисплатин вместе с винкристином и всего ему проведено 6 курсов лечения

Таблица 1

Чисто больных, получивших химиотерапию по различным схемам химиотерапии__

Кол курсов Схема химиотерапии 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Всего больных

Число больных

Ломустин 2 - - - 1 - - - - - 3

Нидран 7 2 3 2 1 15

Мюстофоран - 1 1 2

Ломустин+винкристин 7 4 7 - 2 3 - - - 1 24

Нидран+винкристин 2 1 - - - 1 - 1 - - 5

Нидран+ проксифин 1 1

Ромицин + циклофосфан - - 1 - - - - - - - 1

Цисплатин+ викристин 1 1

Всего больных 19 8 12 2 4 5 - 1 - 1 52

Специфическую противоопухолевую иммунотерапию применяли в РНХИ им проф АЛ Поленова с 2000 года, из наших наблюдений ее получили 3 (анапластическая олигоастроцитома - 1, олигоастроцитома - 1, анапласти- ческая олигодендроглиома - 1) пациента, из них 1) больной с анапластической олигоастроцитомой, у которого были двухкратные рецидивы до проведения иммунотерапии, 2) больным иммунотерапия проведена как один из методов в комплексном послеоперационном лечении

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе результатов комплексного лечения больных с олигодендроглиальными опухолями полушарий большого мозга, нами выделены две подгруппы наблюдений Так, в первую из них включены 24 (30,0%) наблюдения, которым применяли хирургическое лечение и лучевую терапию (Х+ЛТ), во вторую отобраны 47 (58,8%) больных, которым выполняли хирургическое лечение с последующим назначением химиотерапии и лучевой терапии

Катамнез не удалось собрать по разным причинам у 18 (22,5%) больных

Хирургия + лучевая терапия (Х+ЛТ)

В этой первой подгруппе 24 (30,0%) пациента получили только хирургическое лечение и лучевую терапию, из них 13 (16,2%) больных с

олигоастроцитомами, 6 (7,5%) — с олигодендроглиомами, 3 (3,8%) - с анапластическими олигоастроцитомами, 2 (2,5%) — с анапластическими олигодендроглиомами У 5 больных собрать катамнез не удалось Пациенты с олигоастроцитомами жили после операции от 3 до 16 лет, средняя продолжительность жизни составила 86 месяцев Больные с олигодендроглиомами прожили от 5 до 14,8 лет, средняя продолжительность жизни равнялась 104 месяцев. От 24 до 27 месяцев жили пациенты с анапластической олгоастроцитомами (в среднем - 25,5 месяцев), от 4 до 10,3 лет (в среднем - 86 месяцев) прожили пациенты с анапластическими олигоастроцитомами

ОД ! ОЛ | АОА АОД;|

года

Рис 1. Продолжительность жизни больных, получивших

хирургическое вмешательство + лучевую терапию (п = 19)

На рис 1 видно, что при комплексном лечении (хирургическое вмешательство +лучевой терапия) больных с олигодендроглиомами (4пациента) 5-летняя выживаемость составила 100,0%, 10-летняя — 50,0% В наблюдениях с олигоастроцитомами (11 пациентов) 5-летняя выживаемость составила 73,0%, 10-легняя - 23,0% Случаи с анапластическими олигоастроцитомами (2 наблюдения) достигли только 2-летней выживаемости (24 и 27 месяцев) У больных с анапластическими олигодендроглиомами (2 больных) продолжительность жизни у 1 больного составляла 4 года, второй больной жив более 10,3 лет

Длительность безрецидивного периода у больных, получавших хирургическое вмешательство + лучевую терапию представлена на рис 2

Как видно из рис 2, длительность безрецидивного периода у больных с олигодендроглиома (4 больных) достигла 4 лет в 80,0% случаев, 10 лет - в 20%, а среди 11 больных с олигоастроцитомами длительность безрецидивного периода в течение 4 лет отмечена в 83,0% наблюдений, 5 лет - в 67,0%, 10 лет - в 25,0% У 2 пациентов с анапластическими олигоасгроцитомами длительность безрецидивного периода продолжались менее 2 лет Из 2

больных с анапластическими олигодендроглиомами длительность безрецидивного периода у 1 обследованного достигла 3-х лет, а второй больной живет без рецидива опухоли более 10 лет

Рис 2 Длительность безрецидивного периода у больных, получавших хирургическое вмешательство + лучевую терапию (п=19)

Хирургия + лучевая терапия + химиотерапия (Х+ЛТ+ХТ)

В серии наших 47 (58,8%) наблюдений (13 - с олигоастроцитомами, 11 - с олигодендроглиомами, 18 — анапластическими олигоастроцитомами, 5 -анапластическими олигодендроглиомами) получили после операции лучевую терапию и химиотерапию, отдаленные результаты изучены у 37 (78,7%) больных.

Пациентам с олигоастроцитомами в послеоперационном периоде химиотерапию проводили по следующим схемам монохимиотерапия ломустином (1 больной), монохимиотерапия нидраном (3), полихимиотерапия нидраном и винкристином (2), полихимиотерапия ломустином и винкристином (6), цисплатин с винкристином получил один пациент Продолжительность жизни больных в этой группе колебалась от 30 до 172 месяцев, средняя продолжительность жизни составила 63,3 месяца

У больных с олигодендроглиомами применяли химиотерапию мюстофораном (2 пациента), или нидраном (4), в полихимиотерапию выключали ломустин и винкристин (4). В одном наблюдении назначали нидран с винкристином Продолжительность жизни в данной группе колебалась от 12 до 138 месяцев, в среднем она равнялась 80,6 месяца

Больным с анапластическими олигоастроцитомами химиотерапию проводили по следующим схемам ломустином (1 пациент), нидраном (7), ломустином и винкристином (80); нидраном и винкристином (1), ромицином и циклофосфаном (1) Общая продолжительность жизни у них составила от 9 до 166 месяцев (в среднем равнялась 82 месяца)

Больные с анапластическими олигодендроглиомами получили химиотерапию ломустином (1 пациент), ломустином и винкристином (4 больных) Отдаленные результаты оценены в 2 случаях, при этом один больной прожил 24 месяца, второй оперированный живет более 60 месяцев

123456789 10 >10

года

Рис 3 Продолжительность жизни больных, получивших хирургическое вмешательство + лучевую терапию + химиотерапию (п=37)

На рис 3 видно, что 5-летняя выживаемость больных с доброкачественными олигодендроглиомами и олигоастроцитомами после проведения комплексного лечении (Х+ЛТ+ХТ) составила 73,0% и 70,0% соответственно, 10-летная выживаемость исследованных с олигодендроглиомами имелась в 10,0% случаев, а с олигоастроцитомами -20,0% Больные с анапластическими олигоастроцитомами достигли 5-летней выживаемости в 70,0% наблюдений, 10-летней — 24,0% Результаты лечения больных с анапластическими олигодендроглиомами оценить достаточно сложно из-за незначительного числа пациентов

Как видно из рис. 4, длительность безрецидивного периода у 10 больных с олигодендроглиомами достигла 5 лет у 42,0% обследованных, 10 лет - у 10,0%, а среди 10 пациентов с олигоастроцитомами длительность безрецидивного периода в течение 5 лет наблюдалась в 60,0% наблюдений, 10 лет - у 10,0% У 2 больных анапластическими олигодендроглиомами длительность безрецидивного периода отмечалась менее 4 лет, у 15 пациентов с анапластическими олигоастроцитомами длительность безрецидивного периода в течение 5 лет наблюдалась в 60,0% случаев, а 10 лет - в 20,0%.

Результаты лечения больных с анапластическими олигоастроцитомами и анапластическими олигодендроглиомами, получавших лечение в объеме (хирургическое вмешательство + лучевая терапия + химиотерапия), значительно лучше, чем без проведения химиотерапии (р<0 05)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

года

Рис 4 Длительность безрецидивного периода у больных, получавших

хирургическое вмешательство + лучевую терапию + химиотерапию (п=37)

В режиме монохимиотерапии больным с олигодендроглиальными опухолями 84,6% случаев проведено лечение препаратом нидран, а полихимиотерапию по схеме ломустин с винкристином получили 77,0% больных (рис 5 и 6)

Оценив результаты применения режимов химиотерапии нидраном и полихимиотерапии ломустином винкристином, отмечено, что продолжительность жизни больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами значительно больше при лечении препаратом нидран, а у больных с анапластическими олигоастроцитомами отмечался лучший результат в случаях назначения препаратами ломустина и винкристина (р<0 05)

года

___________j

Рис 5 Продолжительность жизни больных, получавших химиотерапию нидраном (п=11)

-од

-ОА || - АОА

Рис. 6. Продолжительность жизни больных, получавших химиотерапию ломустиномом и винкристином (п=16)

Средняя продолжительность жизни больных с олигодендроглиальными опухолями полушарий большого мозга, получавших лечение по схеме хирургического лечения и лучевой терапии или хирургического лечения + лучевой терапии + химиотерапии, оценена с учетом объема резекции опухоли (табл. 2).

Таблица 2

Средняя продолжительность жизни больных в зависимости от радикальности удаления опухоли

Гистология опухоли чхСтепет, раДИКа-^ЧМОСТИ Вариант лечения \ Тотальное удаление (выживание в месяцах) Субтотальное удаление (выживание в месяцах) Частичное удаление (выживание в месяцах)

Олигоастро-цитома х+лт 61,0 97,0 104,0

х+лт+хт 108,0 63,0 77,0

Олигодсндро-глиома х+лт 112,0 119,0 67,0

х+лт+хт 65^0 66,0 88,0

Аналластическая олигоастро- цитома х+лт - 27,0 24,0

х+лт+хт 125,0 60,0 77,0

Лнапдастическая Олигодендро- глиома х+лт - 48,0 124,0

х+лт+хт 60,0 - 24,0

Из табл.2 видно, что радикальность оперативного вмешательства влияет на продолжительность жизни только в группе больных с анапласти чески ми олигоас-фоцитомами (р<0.05). У больных с доброкачественными олигодендро-

глиомами объем резекции опухоли не оказывал влияние на выживаемость больных (р>0 05).

Оценена средняя выживаемость больных с олигодендроглальными опухолями полушарий большого мозга с учетом их возраста и состояния при поступлении в нейрохирургический институт Наиболее благоприятные результаты отмечены у пациентов, состояние которых на момент поступлении в стационар по шкале Карновского было более 80 баллов, а состояние менее 50 баллов являлось неблагоприятным фактором Наибольшая выживаемость больных с олигодендроглиальными опухолями наблюдались в возрасте от 18 до 50 лет, в то же время самая низкая выживаемость отмечалась среди пациентов в возрасте более 50 лет

У больных с олигодендроглиальными опухолями низкой степени злокачественности при удалении более 90,0% объема опухоли достигнута значительная продолжительность жизни и более длительный безрецидивный период отмечался при лечении в режиме хирургического вмешательства с лучевой терапией, чем при лечении хирургическим вмешательством с назначением лучевой терапии и химиотерапии (р<0,05)

В случаях лечении злокачественных олигодендроглиальных опухолей при максимальном их удалении значительно лучший результат достигнут назначением схемы лечения хирургического вмешательства + лучевой терапии + химиотерапии, чем без проведения химиотерапии (р<0,01)

У больных с анапластическими олигодендроглиомами после хирургического лечения и лучевой терапии достигнут несколько больший эффект, чем при добавлении к терапии химических препаратов, но следует отметить, что двое пациентов, в лечении которых отсутствовала радиотерапия, прожили после операции более 100 месяцев Тот факт, что единственный пациент, получивший химиотерапию и лучевую терапию и проживший более 10 лет, не является статистически достоверным подтверждением

Наиболее часто в нашем материале назначали химиотерапию нидраном и полихимиотерапияю препаратами ломустин и винкристин Анализ результатов проведения химиотерапии показал, что олигоастроцитомы и олигодендро глиомы лучше всего реагируют на применение нидрана (р<0 05), а анапластическая олигоастроцитомы - на терапию ломустином с винкристином Разумеется, следует делать скидку на не очень большое число наблюдений в нашем исследовании для такого заключения

Нидран - препарат группы N - нитрозо - N — алкиломочевины - обладает высокой проницаемостью через ГЭБ (до 30,0% от концентрации в крови), возможность интракарогидного его введения позволяет добиться значительного повышения региональной концентрации цитостатика, минуя печеночный барьер Применение нидрана в нашей работе позволило достигнуть 3-летнего безрецидивного периода у 85,0% больных с анапластическими олигоастроцитомами

В настоящее время препаратом первого ряда в лечении глиальных опухолей является темодал, который применяется в большинстве нейрохирургических клиниках с хорошим результатом Так, 75-78% больных с

полушариыми анапластическими олигоастроцитомами имеют

безрецидивный период 6-12 месяцев в 56,0-65,0% случаев в материалах К Ушщ (2000) и С ОЬуег-Ьошэ (2001)

К сожалению, наличие небольшого количества материала по назначению повторных курсов химиотерапии и специфической противоопухолевой иммунотерапии не позволяет определить их роль в терапии олигодендроглиальных опухолей Однако, полихимиотерапия по схеме ломустина с винкристином или РСУ, очевидно, должна быть рекомендована при лечении рецидива опухоли, которым ранее химиотерапия не проводилась или использовался режем монохимиотерапии Именно, специфическая противоопухолевая иммунотерапия позволяет увеличить среднего продолжительность жизни у больных со злокачественными глиальными опухолями (Острейко О В , 2002)

Таким образом, основными результатами настоящей работы являются полученные данные об эффективности комплексного лечения больных с олигодендроглиальными опухолями полушарий большого мозга в зависимости от гистологической структуры опухоли и разных подходов к адекватной терапии этой группы пациентов

Рис 7 Алгоритм диагностики олигодендроглиом и олигоастроцитом полушарий большого мозга

Рис 8 Алгоритм комплексного лечения олигодендроглиом и олигоастроцитом полушарий большого мозга

ВЫВОДЫ

1 Олигодендроглиомами и олигоастроцитомаальные опухоли относится к медленно растущим первичным новообразованиям головного мозга с длительным анамнезом заболевания, даже при их злокачественности Неврологическая симптоматика у таких пациентов отличается заметным полиморфизмом с формированием пирамидного (90,0%), эпилептического (66,3%), гипертензионного (60 0%), цефалгического (53,8%), психо-патологического синдромов (42,5%) и синдрома недостаточности черепной инервации (42,5%) Реже возникает снижения памяти (37,5%), отек дисков зрительных нервов (36,5%), изменение поля зрения (28,8%), нарушение речи (20,0%), изменение чувствительности (13,7%) и менингеальные симптомы (5,0%)

2 Больным с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами применяется дифференцированная тактика хирургического вмешательства, которая определяется принципами анатомической доступности и физиологической дозволенности, локализацией новообразования в случаях узлового и инфилыративного роста, доминантностью полушарий с обязательной сохранностью функционально значимых корковых цитоархитектонических полей и целесообразностью выполнения внутренней декомпрессии В таких случаях дифференцированная хирургическая тактика включает тотальное, субтотальное, частичное удаление новообразования или его биопсию

3 Диагностический комплекс олигодендроглиальных опухолей полушарий большого мозга основывавется на углубленной оценке неврологических симптомов (выпадения и раздражения), а также данных дополнительных методов исследований, а прежде всего методов структурной нейровизуальзации (компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением), и перспективным считается включение в такой комплекс позитронно-эмисиионой томографии

4 Сочетание хирургического лечения с лучевой и химиотерапией составляет прочную основу устойчивости достигнутых положительных показателей в состоянии оперированных больных и повышения их социальной адаптации В качестве первичной химиотерапии является обоснованным применением нидрана (интракаротидно), а также по индивидуальной схеме назначение ломустина с винкристином

5 Прогноз лечения больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга зависит от радикальности резекции новообразования, возраста больного, его состояния и полноты проведенной лучевой и химиотерапии После выполненной дифференцированной комплексной терапии выживаемость среди наблюдаемых пациентов в течение первых 5 лет составляет при олигодендроглиомах 70,0% и олигоастроцитомах 70,0%, в течение 10 лет -10,0% и 20,0% соответственно

6. При назначении комплексной терапии по разработанной схеме средняя продолжительность жизни больных с олигодендроглиомами составляет 80,6 месяцев, олигоастроцитомами - 63,3 месяца, анапластическаими олигодендроглиомами - 42 месяца и анапластическим олигоастроцитомами - 82 месяца

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностика олигодендроглиальных и олигоастроцитарных опухолей полушарий большого мозга во всех случаях обязательно является комплексной и должна включать современные методы нейровизуализации (компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением, позитронно-эмисиионую томографию) Лечение таких больных применяется также комплексное и включает дифференцированное хирургическое вмешательство с последующим проведением оптимальной лучевой и химиотерапии

Во время выполнения операции по удалению олигодендроглиальных и олш оастроцитарных опухолей полушарий большого мозга следует придерживаться принципа максимально радикальной резекции новообразования, обязательного применения в таких случаях интраоперационного электрофизиологического контроля и нейронавигации

Химиотерапию больным с олигодендроглиальыми опухолями необходимо начинать в первые 5-7дней после операции Оптимальными вариантом применения химиотерапии следует считать интракаротидное введение нидрана на стороне опухолевого процесса у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами, а у больных с анапласти-ческими олигодендроглиомами и олигоастроцитомами назначить ломустин с винкристином Такие курсы повторяются в последующем каждые 6-8 недель

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ван Юнытэн Результаты лечения больных с олигодендроглиомами полушарий большого мозга / Ван Юньпэн // Мат Науч-практ Конф «Поленовские чтения» - СПб, 2007 - С - 232-233

2 Ван Юньпэн Стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга с использованием системы ЬАГТЮТЛЧ / ПИ Иванов, В Е Олюншн, А Ю.Улитин //Мат Науч-практ Конф «Поленовские чтения» - СПб, 2007 -С -236-237

3 Ван Юньпэн Клиническое течение и результаты лечения региональных гнойно-воспалительные осложнения после удаления глиом головного мозга / В Г Михайлюк, Л Н Маслова //Мат Науч-практ Конф «Поленовские чтения» - СПб, 2007 - С - 239-240.

4 Ван Юньпэн Результаты клинического применения методики индивидуального подбора цитотоксического препарата для химиотерапии при лечении злокачественных опухолей головного мозга / В Е Олюшин, А А Петров, М В ФилотовАЮ Улитин//Вестник ТГУ, 2007 -т-12, вып 5,-С — 599-601

5 Ван Юньпэн Олигодендроглиальные опухоли иммуногисто-химитические особенности и химиотерапия (краткий обзор литературы) / В Е Олюшин, А А Скоромец, А Ю Улитин II Неврологический вестник -2008 -т-40, вып 1,-С -

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ! 1-11 Бесплатно

Подписано в печать 16 11 07 Отпечатано с! ото вся о оригинал-макета Издательство «Система»

Актуальность исследования

Олигодендроглиомы (ОД) являются медленно растущими опухолями, характеризуются инфильтративным ростом, занимают третье место среди глиом головного мозга. Ранее считали, что олигодендроглиомы составляет 2% - 5% первичных опухолей головного мозга и 4,0% - 15,0% всех глиом (Улитин А.Ю., 1997; Савченко А.Ю., 1997; Burger Р.С., 1994; Daumas-Duport С., 1997; Shaw E.G., 1992). В настоящее время доказано, что распространенность олигодендроглиом значительно выше и достигает 4 случаев на 1млн. населения в год (Jukich P.J., 2001). Олигодендроглиома может наблюдаться в любых возрастных группах, однако пик заболевания приходится на возраст 6-12 лет и 35-44 года (Ромоданов, А. П., 1980; Марченко С.В., 1997; Chin H.W., 1980; Wrensch M.R., 2000). В 7,5% случаев олигодендроглиомы выявляются в детском возрасте, составляя около 1,0% всех опухолей головного мозга у детей (Razack N., 1998; Tice Н., 1993). Олигодендроглиомы чаще отмечаются у лиц мужского пола - 2:1,1 (Ромоданов, А. П., 1980; Tice Н., 1993; Fleury А., 1997).

Fleury A. et al. (1997) обратили внимание на то, что у мужчин олигодендроглиомы наиболее часто встречаются в возрасте 45-49 лет, в то время как у женщин диагностируются в возрасте 55-59 лет. Хотя наследственная предрасположенность для данной опухоли подтверждена, но неизвестны пути её генетической передачи (Reifenberger G., 2000).

Классическим общепринятым лечением олигодендроглиом является удаление опухоли с последующей лучевой терапией. В последние десятилетия при комплексном лечении больных с анапластическими олигодендроглиомами дополнительно стали применять химиотерапию. Комбинация прокарбазина, ломустина и винкристина, использованная при рецидивах опухолей, оказалась эффективной в 60,0-80,0% случаев (Cairncross J.G., 1998). Положительный эффект наблюдался и при назначении других химиопрепаратов, иногда для повторной химиотерапии при рецидиве опухоли после лечения схемой PCV. Применялись такие препараты, как темозоломид, производные платины, мелфалан, тиотепа или непрерывная низкодозная терапия этопозидом (Савченко А.Ю., 1997; Allison R.R., 1997; Nutt C.L., 2000). Однако, в настоящее время оптимальные сроки для проведения лучевой терапии и химиотерапии (неодьювантной, адьювантной и повторной) ещё не выяснены, проспективные рандомизированные исследования пока только ведутся. Идеальное время начала химиотерапии различно среди больных и зависит от молекулярного профиля отдельно взятой опухоли (Марченко С.В., 1997; Macdonald D.R., 1994; Mason W.P., 1996).

Специальных данных по анапластическим смешанным олигоастроцитомам мало и они сложны для интерпретации из-за неточности определений, особенно в отношении расчёта доли олигодендроглиальных и астроцитарных клеток, требующейся для постановки диагноза, что привело к рассмотрению этих опухолей в большинстве исследований вместе с анапластическими олигодендроглиомами и астроцитомами. В случае продолженного роста опухоли имеются данные о возможном озлокачествении опухоли, что отражается на длительности выживания (Земская А.Г. с соавт., 1985).

Таким образом, данные литературы о комбинированном лечении' больных олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга в случае продолженного роста остаются противоречивыми. Сказанное выше послужило поводом для проведения нашего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты комплексного лечения олигодендрогиом и олигоастроцитом полушарий большого мозга на основе выделенных критериев прогноза их клинического течения и тактики комплексного лечения в зависимости от локализации и варианта гистоструктуры.

Задачи исследования

1. Отметить особенности неврологических проявлений у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга в до - и послеоперационном периоде.

2. Выработать оптимальный алгоритм диагностики олигодендроглиом и олигоастроцитом полушарий большого мозга, позволяющий с большей точностью определить характер новообразования, число очагов, их локализацию и предложить оптимальную методику лечения.

3. Разработать рациональную тактику хирургического лечения больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга в зависимости от характера поражения и тактики оперативного вмешательства.

5. Проанализировать факторы, неблагоприятно влияющие на продолжительность жизни больных после проведенного комплексного лечения и определяющие прогноз заболевания.

6. Оценить среднюю продолжительность жизни больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга в исследуемых группах.

Научная новизна

На достаточном клиническом материале у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга впервые отмечены особенности проявлений неврологической симптоматики до операции, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, отражающие локализацию новообразования, степень радикальности оперативного вмешательства и полноту проведенного комплексного лечения.

Применяемое хирургическое лечение у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами различной степени злокачественности проводится дифференцированно с учетом анатомической доступности и физиологической дозволенности, применяя при этом нейрофизиологический контроль и нейронавигацию. Именно такой подход обеспечивает максимально благоприятные исходы проводимых оперативных вмешательств и создает необходимые условия для улучшения состояния данной категории больных.

Выявленные в процессе исследования неврологические и гистологические критерии остаются достаточно информативными при определении прогноза заболевания и объема проводимого комплексного лечения у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами, так как в наибольшей степени позволяют избрать индивидуальный, подход для подбора оптимальной программы их реабилитации.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм диагностики и лечения олигодендроглиом и олигоастроцитом полушарий большого мозга на основании данных комплексного обследования обеспечивает возможность уточнить характер новообразования, его локализацию и предложить оптимальный вариант дифференцированного лечения. Определяющими в выполнении диагностического процесса у данной категории больных остаются тщательность проведенных клинико-нейрофизиологических и клинико-нейроинтраскопических сопоставлений.

Применяемое комплексное лечение у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами второй и третьей степени анаплазии, включающее хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию, позволяет добиться лучших процентных показателей в социально-бытовом и социально-трудовом их состоянии.

Положения, выносимые на защиту

1. При поражении олигодендроглиальными и олигоастроцитарными опухолями полушарий большого мозга неврологическая симптоматика у таких больных формируется вследствие выраженности влияния новообразования на корковые и глубокие отделы головного мозга и отличается в большинстве случаем различного характера проявлениями, включая наиболее часто пирамидный, пароксизмальный и гипертензионный синдромы в различной степени их выраженности, устойчивости и сочетания.

2. Хирургическое лечение у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами включает по возможности максимальное удаление новообразования с применением современной нейрохирургической техники и увеличительной оптики, а также интраоперационного нейрофизиологического контроля и нейронавигации. Кроме того, проведенное оперативное вмешательство должно дополняться назначением лучевой и химиотерапии по апробированной схеме.

3. На продолжительность жизни больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами после проведенного дифференцированного* комплексного лечения влияют многие факторы, среди которых следует выделять гистологический характер новообразования, возраст больного, выраженность общемозговых и очаговых неврологических симптомов, характер оперативного • вмешательства и полноту проведенного комплексного лечения.

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются в клинической практике отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» и в нейрохирургическом отделении №1 Института мозга человека РАН. Основные положения внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикация

По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, две журнальные статьи, из них одна напечатана в журнале, рекомендованном списком ВАК, остальные 3 публикации представлены в материалах научно-практических конференций. В работах изложены особенности клинического течения олигодендоглиом и олигоастроцитом, приведены результаты комплексного лечения больных глиальными опухолями головного мозга и освещены основные направления современной химиотерапии у такого контингента больных.

Апробация работы

Результаты работы доложены на всероссийской научно-практической конференции - Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2007). На проблемной комиссии РНХИ им. проф. А.Л.Поленова совместно с кафедрой неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2006).

Структура и объём работы Диссертация изложена на 140 страницах, из них 123 страницы текста; содержит 25 таблиц, 42 рисунка; состоит из введения, 5 глав, выводов и указателя литературы, который содержит 166 источников: из них 33 — отечественных авторов, 133 - иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Олигодендроглиомами и олигоастроцитомаальные опухоли относится к медленно растущим первичным новообразованиям головного мозга с длительным анамнезом заболевания, даже при их злокачественности. Неврологическая симптоматика у таких пациентов отличается заметным полиморфизмом с формированием пирамидного (90,0%), эпилептического (66,3%), гипертензионного (60.0%), цефалгического (53,8%), психопатологического синдромов (42,5%) и синдрома недостаточности черепной инервации (42,5%). Реже возникает снижения памяти (37,5%), отек дисков зрительных нервов (36,5%), изменение поля зрения (28,8%), нарушение речи (20,0%), изменение чувствительности (13,7%) и менингеальные симптомы (5,0%).

2. Больным с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами применяется дифференцированная тактика хирургического' вмешательства, которая определяется принципами анатомической доступности и физиологической дозволенности, локализацией новообразования в случаях узлового и инфильтративного роста, доминантностью полушарий с обязательной сохранностью функционально значимых корковых цитоархитектонических полей и целесообразностью выполнения внутренней декомпрессии. В таких случаях дифференцированная хирургическая тактика включает тотальное, субтотальное, частичное удаление новообразования или его биопсию.

3. Диагностический комплекс олигодендроглиальных опухолей полушарий большого мозга основывается на углубленной оценке неврологических симптомов (выпадения и раздражения), а также данных дополнительных методов исследований, а прежде всего методов структурной нейровизуальзации (компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением), и перспективным считается включение в такой комплекс позитронно-эмисиионой томографии.

4. Сочетание хирургического лечения с лучевой и химиотерапией составляет прочную основу устойчивости достигнутых положительных показателей в состоянии оперированных больных и повышения их социальной адаптации. В качестве первичной химиотерапии является обоснованным применением нидрана (интракаротидно), а также по индивидуальной схеме назначение ломустина с винкристином.

5. Прогноз лечения больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга зависит от радикальности резекции новообразования, возраста больного, его состояния и полноты проведенной лучевой и химиотерапии. После выполненной дифференцированной комплексной терапии выживаемость среди наблюдаемых пациентов в течение первых 5 лет составляет при олигодендроглиомах 70,0% и олигоастроцитомах 70,0%, в течение 10 лет -10,0% и 20,0% соответственно.

6. При назначении комплексной терапии по разработанной схеме средняя продолжительность жизни больных с олигодендроглиомами составляет 80,6 месяцев, олигоастроцитомами - 63,3 месяца, анапластическаими олигодендроглиомами - 42 месяца и анапластическим олигоастроцитомами - 82 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Диагностика олигодендроглиальных и олигоастроцитарных опухолей полушарий большого мозга во всех случаях обязательно является комплексной и должна включать современные методы нейровизуализации (компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением, позитронно-эмиссионую томографию). Лечение таких больных применяется также комплексное и включает дифференцированное хирургическое вмешательство с последующим проведением оптимальной лучевой и химиотерапии.

Во время выполнения операции по удалению олигодендроглиальных и олигоастроцитарных опухолей полушарий большого мозга следует придерживаться принципа максимально радикальной резекции новообразования, обязательного применения в таких случаях интраоперационного электрофизиологического контроля и нейронавигации.

Химиотерапию больным с олигодендроглиальыми опухолями необходимо начинать впервые 5-7дней после операции. Оптимальными вариантом применения химиотерапии следует считать интракаротидное введение нидрана на стороне опухолевого процесса у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами, а у больных с анапластическими олигодендроглиомами и олигоастроцитомами назначить ломустин с винкристином. Такие курсы повторяются в последующем каждые 6-8 недель.

124