Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Дифференцированный подход к лечению глиом низкой степени злокачественности

Российская Академия медицинских наук

Научно-исследовательский ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов институт нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко

На правах рукописи УДК 616-831-006.484-085.849.1

ГОЛАНОВ

Андрей Владимирович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ГЛИОМ НИЗКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ

14.00.28 — нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

/г

V

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (директор— академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов).

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук И. А. КАЧКОВ; доктор медицинских наук С. Ю. КАСУМОВА.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: кандидат медицинских наук В. А. КРЫМСКИЙ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор мэдицинских наук И. Н. ВИНОГРАДОВА, кандидат медицинских наук А. С. САРИБЕКЯН.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Научно-исследовательский Институт неврологии РАМН.

Защита состоится « » . . . . 1992 г. в . . . часоз на заседании Специализированного Ученого Совета 001.26.01 при Научно-исследовательском Институте нейрохирургии РАМН по адресу 125047, Москва, ул. Фадеева, д. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан « »..... 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета член-корреспондент РАМН, профессор

Ф. А. СЕРБИНЕНКО

РОССИЙСКАЯ f—----

Госудн:-.; •/ееннАЯ Ii J

БИ Б/1 и 01 EiíA

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 1

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Сегодня практически каждый третий-четвертый нейрохирургический больной -это пациент с глиомой больших полушарий головного мозга. По данным разных авторов супратенториально расположенные глиомы составляют от 10 до 30 % всех интра-краниальных новообразований (D.S.RuBsell.b.J.Rubinetein 1977 м.Saloman,1905; K.J.Zuloh 1986). Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30-40 лет. Преимущественная локализация полушарных глиом низкой степени злокачественности-вто лобная и височная области(Д.с.МоИегап 1980). Заболевание чаще всего манифестирует большими или малыми впиприпадками. Успехи в развитии средств диагностики, прежде всего наступление в 80-90-е года эры компьютерной томографии привели к тому, что сегодня' гораздо чаще, нежели ранее,диагносцируются небольшие доброкачественные глиалышэ опухоли у более молодых и сохранных пациентов,у которых клиническая картина представлена исключительно эпиприпадками. Средняя продолжительность жизни, при этом, часто превышает 7 лет (J.Piepmeir,1987; G.Shaw,1989; F.Vertosfokl991). С применением КТ-стереотакси-ческой биопсии, появилась возможность еще до хирургического вмешательства, направленного на удаление опухоли, получить представление об истинной природе патологического процесса, провести дифференциальную диагностику с заболеваниями головного мозга со сходной клиникой и КТ-семиотикой, с высокой степенью достоверности и минимальным риском для больного (P.Kelly, 1987;G.RoBBy,1987;G.Greene,1989;А.Г.Меликян 1991).

Биологические особенности поведения и роста глиом таковы что несмотря на возросший уровень анестезиологического и послеоперационного' пособия , применение микрохирургической техники, сохраняется достаточно высокий процент послеоперационных осложнений <5-20%), легальности (3-I7&) и частоты рецидивов; (до 50Ж) /W.Muller,1977;E.R.baws,1984;D.Afra,1985; L.Palma,1989;С.Waltere & H.H.Sohmidek,1989;J.H.Nazzaro,1990/ Эти результаты вряд ли в целом могут считаться удовлетворительными, т.к. ,как правило, речь идет о больных с высоким качеством жизни,с благоприятным прогнозом на ближайшие годы.

Именцо поэтому при подтверждении диагноза доброкачественной глиомы .особенно при локализации процесса в функциональна значимых областях мозга оптимальная тактика лечения часто неясна;а некоторыми авторами вообще ставится под сомнение целесообразность какого-либо лечения (J.G.Cairnoross.1989). Встает вопрос об альтернативе хирургическому лечению, поиске новых подходов к лечению больных с глиомами низкой степени злокачественности.

Теоретические предпосылки и многочисленные работы указывают на безуспешность применения различных ныне существующих химиотератавтических средств при доброкачественных глиомах (If.Walker 1977.1978;H.Bloom, 1982; А.Г.Земская 1985).

Несмотря на то,что многими авторами показано увеличение продолжительности жизни при проведении лучевой терапии у больных после удаления глиом низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга ( J.Faaekas,l977; J.Piepmeier,1987;T.leibel,1987;D.Garoia,1988;E.J.Shaw,1992), вопрос об эффективности, времени проведения и объеме лучевой терапии остается открытым , т.к. проведенные исследования значительно разнились по критериям отбора пациентов , оценке их статуса; выбранной гистологической классификации ;по степени радикальности предшествующего оперативного вмешательства; виду лучевой терапии и требованиям к дозному распределению. При 8том почти всегда отсутствует объективное сравнение с контрольной группой больных без лучевой терапии.(R.üorantz 1987,1990; H.Kim 1991). Проводимые в настоящее время объединенные рандомизированные исследования лишены этих недостатков,но ИХ ИТОГИ еще не ПОДВвДвНЫ(Mayo-NCCTG;E0RTG;BTCC-RTOG)

ЦЬЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью настоящего исследования является разработка дифференцированного подхода к лечению ( хирургические вмешательства различного объема и/или лучевая терапия ) глиом низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга на основании данных получаемых при клиническом осмотре.обследовании с помощью инструментальных методик (ЭЭГ.КТГ, ГЭГ, и др) и стереотаксической биопсии.

Для достижения этой цели определены следующие непосредственные__за,дачи_:

I Доставить протокол исследования,в котором были Он отражены критерии отбора пациентов для того или иного вида лечения и необходимый набор диагностических методов исследования для получения в динамике объективной информации на основании которой можно было бы сделать выводы об эффективности проводимого лечения ;

2¡внедрить в широкую практику при обследовании больных с подозрением на глиому низкой степени злокачественности большое полушарий головного мозга КТ-стереотаксическую биопсию, при этом максимально упростив методику последней, повысить ее достоверность,безопасность и эффективность ;

3)определить методику лучевой терапии, показания к ней ; возможность и эффективность ее применения у больных с доброкачественными супратенториальными глиомами без их предварительного удаления ;

4)исгользуя архивный материал Институте нейрохирургии им акад.Н Н Бурденко за последние пять лет.проанализировать результаты хирургического лечения больных с доброкачественными глиальными опухолями полушарной локализации ;

5)проведя сравнительную оценку результатов лечения и сопоставив их с гистологией опухолей и исходным статусом больных, определить показания и противопоказания к лучевой терапии, хирургическому лечению у различных групп больных с глиомами низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показано,что применение мелкофракционной лучевой терапии с сумарной очаговой дозой до 60 Гр эффективно у больных с глиомами низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга, вызывая регрессию опухоли и стабилизацию состояния более чем у 90% больных, является предпочтительным методом лечения. Этот метод особенно показан у сохранных больных с локализацией новообразования в функционально значимых областях, при отсутствии признаков

повышения внутричерепного давления , после верификации опухоли с помощью КТ-стереотаксической биопсии. Результаты лучевой ■ терапии при этом не зависят от конкретного гистогенетического типа доброкачественной глиомы.Больных с супратенториально расположенными глиомами , у которых отсутствуют явления внутричерепной гипертензии, можно безопасно облучать в указанном режиме бес предварительного удаления опухоли.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Анализ лечения 799 больных с доброкачественными глиомами больших полушарий головного мозга показал, что результаты мелкофракционной телегамматерапии у этих больных не хуке, чем при их удалении, а количество осложнений и рецедивов несравнимо меньше за истекший срок наблюдения ( до пяти лет). Больным с подозрением на глиальную опухоль низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга необходимо включить в обязательный диагностический комплекс КТ-стереотаксическук биопсию.Полученные данные и их анализ позволят осуществлять дифференцированный подход к лечению больных с супратенториально расположенными глиомами низкой степени злокачественности после их верификации, в зависимости от исходного состояния пациента и локализации опухоли. Выбор наиболее рациональной тактики .лечения (хирургическое вмешательство различного объема , лучевая терапия и их необходимое сочетание) в . каждом конкретном случае позволит улучшить результаты лечения в этой многочисленной группе достаточно сохранных больных с минимальным риском развития осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им.акад.H.H.Бурденко РАМН

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Официальная апробация 'диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной номиссюГБиология и лечение глиальных опухолей" 8.05.1992 .

Основные положения работы доложены и обсуждены на: -научно-практических конференциях НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко(5.04.1990,21.05.1991);

-конференции Молодых Ученых Института нейрохирургии .посвященной памяти Л.И.Смирнова (2.06.1989 ); -9-м Европейском конгрессе нейрохирургов "(Москва,26.06.1991) -3-м международном симпозиуме по функциональной и стереотак-зической нейрохирургии (Тбилиси,18.05.1990); -Научном обществе нейрохирургов Москвы и Московской области [заседание М99 18.05.1992).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, еще 2 даны в печать.

бъем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного экста состоит из введения , 4 глав, выводов, приложения и казателя литературы, состоящего из 193 названий литературы 66-отечественных и 127-зарубежных авторов) .

Результаты работы иллюстрированы 5 рисунками , 49 этографиями и 28 таблицами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1)Длй верификации глиом низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга необходимо проведение КТ-стереотаксической биопсии.

2)Дробно-фракционная телегамматерапия.. является эффективным . методом " лечения глиом низкой степени злокачественности ,вне зависимости от конкретного гистогене-тического типа.

3)У больных с глиомами больших полушарий головного мозга при отсутвии признаков повышения внутричерепного давления возможно проведение лучевой терапии без их предварительного удаления при использовании ротационной методики облучения и режима фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до сумарной дозы 60 Гр в максимуме ионизации.

4)Бри отсутствии признаков повышения внутричерепного давления у больных с глиомами низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга .особенно при локализации опухоли в функционально значимых областях, предпочтительным методом лечения является проведение курса дробно-фракционной телегамматерапии после верификации гистологии новообразования.

Б) При наличии у больного внутричерепной гипертензии оптимальным следует признать сочетание внутренней декомпрессии (субтотального удаления опухоли)с последующим аналогичным курсом лучевой терапии .

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

799 больннх с доброкачественными глиомами больших полушарий головного мозга прошедших .стационарное лечение в НИМ нейрохирургии им. акад.H.H.Бурденко за период с 1986 по 1992 год явились материалом для данного исследования.Из них: 424 (52%) мужчин и 375 (48%) женщин в возрасте от I до 79 лет (средний возраст - 37 лет ). Изучению подверглись: истории болезни,данные клинических осмотров и инструментальных методов исследования, в том числе компьютерной томографии,гистологические микропрепараты. 201 наблюдение --собственные.

Частота локализация процесса существенно не отличалась справа и слева ( соответственно 389 /48.7%/ и 398 /49.8%/ случаев). В 12 случаях (1.5%) опухоль распространялась на противоположную сторону.

Проведенный анализ выявил преимущественную локализацию доброкачественных глиом в лобной .височной и лобновисочной областях.

По гистологии представленный материал составили: G24 (78.1%) больных с астроцитомами, 102 (12.8%)- с олиго-дендроглиомами и 73 больных (9.1%) с олигоастроцитомами.

Прооперировано в общей сложности 638 больных (79.8%) Отказались от активной тактики лечения в 78(9.8%) случаях, в основном в связи с тяжестью состояния и распространенностью процесса.

При изучении историй болезни обращалось особое внимание на состояние • больннх до- и после проведенного лечения, результаты последнего в зависимости от объема предпринятой операции.

83 больным (10.4%) для верификации диагноза с целью уточнения дальнейшей тактики лечения нами была произведена КТ-стереотаксическая биопсия , после чего 72 больных было облучено.

При проведении лучевой терапии у больных с доброкачественными глиомами был составлен протокол исследования , согласно которому в эту группу включены больные, отобранные по следующим критериям:

ВОЗРАСТ 16-65

ПОЛ мужчины+женщины

* СОСТОЯНИЕ удовлетворительное

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ высокое,не ниже 70 по шкале Karnovsky, что подразумевает, несмотря на наличие признаков заболевания и ограниченную работоспособность, возможность полного самообслуживания.

КЛИНИКА:наличие или отсутствие очаговой неврологической симптоматики (+обязательно есть;+/-может быть,может не быть;-нет) ЭПИПРИПАДКИ +

(развернутые,локализованные или по типу абсансов) ГОЛОВНЫЕ БОЛИ +/-

ТОШНОТА ЗАСТОИ

(отек диска зрительного нерва,застойные явления на гл.дне) ГЕМИ/ЫОНО ПАРЕЗ +/-

ГЕМИ/МОНО ЕЛЕГИЯ

НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ +/-

НАРУШЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИИ +/-НАРУШЕНИЯ РЕЧИ +/-

ПОРАЖЕНИЕ ЧЕРЕПН0М03Г0ВЫХ НЕРВОВ +/-ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ +/-

ВЫРАЖЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ -НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ /В ЦЕЛОМ/

ВЫРАЖЕННЫЙ -СЛАБЫЙ +/-ОБЪЕКТИВНЫЕ (ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ) МЕТОДЫ,ИССЛЕДОВАНИЯ ЭЛЕКТШИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ : ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ+ЭЭГ МЭППИНГ+ЭЛЕКТРОСУБЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ : Многоканальная запись ЭЭГ /16 или 19/ от электродов располагаемых по схеме 10-20% с моно- или биполярной системой тведения. Картирвание ЭЭГ проводилось с помощью системы "NEUEOMAÍPER". фирмы " NeuroBience". Использовались программы как частотного так и амплитудного мэгашнга. Запись ЭСубг осуществлялась во время стереотаксической биопсии в операционной с электрода погружаемого на разную глубину: электрод кольцевой диаметром 2 мм .число колец 4, записи монополярные

относительно ушного электрода и биполярные от крайних электродов 1-4.Одновременно проводилась запись на 16 канальный магнитограф с последующей обработкой поверхностных и глубинных записей спектрально-когерентным методом на системе Нейромонитор /Бородкин,1989/. РАДИОНУКЛИДНАЯ ГАМИАТОПОГРАШ ГОЛОВНОГО МОЗГА выполнялась на сцинтиляциошюй гамма-камере ФО-4 в пяти стандартных позициях. За I час до начала исследования внутривенно вводили на менее 500 мБк на 70 кг массы тела раствор радиофармпрепарата 99пТс-пертехнетата. Исследование проводилось однократно до ,и 3-5 раз после биопсии и лучевой терапии в динамике . На разных этапах сопоставляли качественные и количественные радиологические признаки очага патологического накопления радиофармпрепарата. ВШР0РАДИ0Л0ГИЧБСКИЕ ЯЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ производилась с обязательным введением контрастного вещества (верографин 76 % - 40 мл) на рентгеновских компьютерных томографах

КБ 8000 и СЕ 12000 ( "CGR" , Франция ) Тотовоап Ut ( "Phillips", Голландия ) СТ МАХ ( "General Eleotrio",ClllA )

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ выполнялась не у всех больных. Применялся аппарат " Aouteoan" фирмы 'Чпв-Ьгитег^агшт" (Финляндия) с напряженностью поля 0,02 Г.

Эти методы позволяли получить информацию о локализации объеме и характере патологического процесса.уточнить степень выраженности дислокации и отека головного мозга.

Для лучевой терапии отбирались пациенты с гипо-(как пра-ло ) , гетеро-, или изоплотностным объемным образованием; с/или без петрификатов ; без выраженного смещения средней линии; с отсутствием кистозюго компонента. Локализовались предполагаемые новобразования в лобной, височной, теменной или затылочной долях больших полушарий головного мозга . При этом допускалось их ограниченное распространение на соседние доли и другие прилежащие области, но не на противоположную сторону и не на срединные структуры. Максимальные размеры допускались до 70X70X70 мм.

ДРОБНО-ФРАКЦИОННАЯ ТЕЛЕГАММАТЕРАПШ про- 10

водилась на аппарате "Рокус-М". Использовался традиционный резким фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до сумарной очаговой дозы GO Гр в максимуме ионизации.При облучения была применена только ротационная методика облучения.Угол ротации составлял 180 и 240 градусов в зависимости от локализации и Форш опухоли.При облучении в большинстве случаев опухоль включалась в 80£ изодозный контур ,но в ряде случаев и в 90% В результате при первом варианте сумарная очаговая доза(СОД) на край опухоли составляла 48 Гр,а при втором 54 Гр. Более высокая поглощенная доза подводилась при опухолях меньшего размера , локализующихся в лобной и/или теменной областях. Меньшие дозы подводились при базально расположенных опухолях или при их локализации в глубинных отделах головного мозга. При планировании СОД гистологическая природа опухоли (конкрет яый гистологический подтип глиомы) не принимался во внимание Облучение обычно начинали с небольших разовых очаговых доз. Они оставляли 0,5-1,0 Гр в течение 2-3 дней. Это позволяло проследить за индивидуальной реакцией больного

Тактика постепенного повышения разовых поглощенных доз полностью себя оправдала.Ни в одном случае не наблюдалось лучевых реакций со стороны ВДС в первой половине курса лучевой терапии.Только в двух наблюдениях проявились лучевые реакции,при этом курс лучевой терапии удалось закончить.

. С той же целью предотвращения лучевых осложнений со стороны ЦНС использовали изменение пространственного распределения дозы в объеме опухоли. Как правило край больших опухолей вписывали в меньший изодозный контур,а при опухолях меньшего размера поглощенная доза на их края увеличилась.

Точная топометрическая подготовка позволяла не включать большой обьем окружающих тканей в высокие значения изодоз и, тем самым,не увеличивать лучевую нагрузку на незатронутые мозговые структуры. Результаты исследования биоптического материала и стереогаксическая компьютерная томография позволили свести к минимуму риск при облучении доброкачественных глиом головного мозга супратенториальной локализации и избежать тяжелых лучевых осложнений без предварительного удаления опухоли.

КТ-СТЕРЕОТЖИЧЕСШ БИОПСИЯ

Необходимым условием проведения лучевой терапии являлась обязательная предшествующая гистологическая верификация новообразования с помощью кт-сгереотаксической биопсии.

Применяли , как правило,местное обезболивание,которое в части случаев дополняли поверхностной нейролептоанальгезией. Методика производимых КТ-стереотаксических расчетов подробно описана ранее (М&ликян 1983). Использовали собственную модификацию аппарата "Rieohert-Mundirger" ("FiBoher Gmb.",ФРГ) И оборудование "BRW" (" Radionioe Trentwells Corp.", США) В сочетании с вышеуказанными компьютерными томографами.

Выбор мишеней для биопсии и доступа к ним осуществлялся на основании изучения доопврационшх и расчетных томограм с учетом взаимоотнашения опухоли с окружающими структурами.

Использовали "лобный" и "теменной" доступы с трефенацией в t премоторной области и над верхней теменной долькой соотвенно.В единичных случаях с относительно поверхностными мишенями в височной долэ субдоминантного полушария место трефинации располагали над средней височной извилиной . Традиционные фрезевые отверстия сменила в последние годы методика 4pe3KoxHofl"twist-clrill"-трефинации с использованием тонких (до 2,8 мм в диаметре) фрез .

Применяли специальные биопсийные наборы "Gildenberg" и "Nashold"("Radionios",ClM),"Baoklund"("Eleota Instr."Швеция) а также ряд инструментов собственного изготовления. Размер отдельного биоптата варьировал в зависимости от примененного инструмента и составлял от 2-7 до 0,5-1 мм3. Биопсийный материал подвергали традиционной обработке с фиксацией в тече-нение I суток в 10% растворе нейтрального формалина и последующей заливкой в целлоидин. Микропрепараты окрашивали гематоксилином и эозином ,при необходимости пользовались дополнительными методами (Ван-Гизон,Ниссль и др.). В последние годы в ходе биопсии часть материала подвергали экспресс-исследованию по мазкам . Для этого небольшие фрагменты ткани раздавливали между двумя обезжиренными предметными стеклами,полученный мазок высушивали на воздухе в течении 1-2 минут и окрашивали , опуская его в 1% раствор метилено-вого синего на 1,5-2 минуты.Результаты исследования мазков

служили одним из основных критериев для оценки репрезентативности полученного морфологического материала и адекватности выбора мишени. В последнее время для этой же цели служит и метод замораживания микрокусочка биоптата на криостате.

В основную группу были включены больше с доброкачественными ( низкой, или 1-2, степени злокачественности ) астроцитомами , олигодендроглиомами и смешаными олиго-астроцитомами /согласно классификации ВОЗ/.

Степень злокачественности оценивалась по наличию или отсутствию ядерной атипии, митозов .пролиферации эндотелия и некрозов по системе предложенной Баитав-ВерогЧ (1986) .

Кроме признаков злокачественности при изучении гистологических микропрепаратов обращалось внимание на включения лимфоидных инфильтратов, гистиоцитов .микроглии , извести; окраску и величину ядер опухолевых клеток.

Для ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВЕДЕННОГО _ЛЕЧЕНИЯ выбраны следующие критерии :-общее состояние ;

-качество жизни /с учетом шкалы Кагпоувку/ ;

-неврологический дефицит;

-эпиприпадки /учитывалась динамика их частоты и качества/

При этом использовалась условная интегративная градация:

1) ( + ;л</чш-улучшение общего состояния и качества жизни

(увеличение индекса Карновского), снижение выраженности неврологического дефицита , если . таковой имелся.урежение эпиприпадков уменьшение их тяжести ( постепенный переход генерализованных в локальные ,а последних в абсансы);

2) (+/-=0 )без существенных иэленениЛ ;

3) ( - ^ухт/бшение-ухудшэние обшего состояния, снижение

качества жизни , увеличение или появление неврологичекого дефицита .учащение и усиление выраженности эпиприпадков;

Для трактования динамики данных компьютерной томографии выбраны признаки прогресса и регресса глиом, предложенные Нруминя и Корниенко (1987).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛИОМАМИ НИЗКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

За 1986-1991 годы в Институте прооперировано в общей сложности 721 больных с доброкачественными глиомами больших полушарий.Объем предпринятых оперативных вмешательств был различным,что определялось в основном конкретной хирургической ситуацией, функциональной дозволенностью при каждой манипуляции ,и,отчасти, исходным состоянием пациента.

Всего произведено 638 операции, из них :в 133 случаях имело место "тотальное" ( по субъективным отчетам из операционных протоколов),в 313-субтотальное и в 192 случаях--частичноэ удаление опухоли.

ОБЪЕМ ПРОИЗВЕДЕННОГО ЧИСЛО НАБЛЮ- В % ПО ОТНАЖЕНИЮ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ДЕНИИ КО ВСЕИИ СЕРИИ

"ТОТАЛЬНОЕ" , 133 16,6

СУБТОТАЛЬНОЕ * 267 = 400 39,2 = 55,8

ЧАСТИЧНОЕ ЮГ 24

При этом радикальность не зависела существенным образом от гистологической природа опухоли:

удаление АСТРОВДТОМА ОЛИГОАСТРОВДТОМА ОЛИГОДЕНДРОГЛИОМА опухоли / в % к общему числу наблюдений в серии /

ТОТАЛЬНОЕ СУБТОТАЛЬНОЕ

55,5 52,7 57,2

ЧАСТИЧНОЕ 24,3 27,1 22,6

Анализ непосредственных и отдаленных результатов прове-денных оперативных вмешательств, включая в графу "ухудшение" послеоперационные осложнения и рецидивы за указанный срок наблюдения, также не выявил особой разницы между результатом лечения и гистологией:

АСТРОЦИТОМА ОЛИГОАСТРОВДТОМА ОЛИГОДЕНДРОГЛИОМА РЕЗУЛЬТАТ / в % к общему числу наблюдений в серии / улучшение

(+) 61.4 66.2 59 _

без изменений

(+/-) 17.6 18.8 24.2

ухудшение

(-) 6.4 8.3 6.8

Зависимость полученных результатов от радикальности

проведенной операции ( в % к общему числу операций) :

УЛУЧШЕНИЕ УХУДШЕНИЕ БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ВСЫ

"ТОТАЛЬНОЕ" ПО' 13 "" 4 6 133(20.

СУБТОТАЛЫЮЕ 267 28 13 5 313(49.

377 (59.1%) 41 (6.4%). 17(2.7%) 11(1.7%) 446(69.

ЧАСТИЧНОЕ 101(15.8%) 67(10.5%) 12(1.9%) 12(1.9%) 192(30, ВСЕГО 478(74.9%) 108(16.9%) 29(4.6%) 23(3.6%) 638(К

В группе с большей радикальностью результаты лучше (больший процент улучшений с меньшим числом осложнений и более низкой летальностью).

При сопоставлении результатов при "тотальном" и субтотальноы удалении выявляется следующая закономерность:

УЛУЧШЕНИЕ УХУДШЕНИЕ БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ВСЕ]

"ТОТАЛЬНОЕ" НО • 13 4 6 13:

82.7% 9.8% 3% 4.5% 101

СУБТОТАЛЬНОЕ 267 28 13 5 311

85.3% 8.9% 4.2% 1.6% 101

Наилучшие результаты получены в группе с субтотальным удалением ( улучшение в 85,3% случаев при летальности 1,6%). С увеличением объема оперативного вмешательства при сходных показателях положительных результатов возрастает процент осложнений и летальность.

В целом в группе прооперированных больных отмечено 16,9% осложнений,ухудшивших их состояние непосредственно в послеоперационном периоде (отек-набухание головного мозга, развитие энцефалитов,менингитов,вентрикулитов,нарушение мозгового кровообращения .углубление неврологического дефицита и др.)

20 случаях (3.2%) была произведена ревизия раны по поводу ослеоперационной гематомы.Общая летальность составила 3.6%.

За истекшее время наблюдения (6 лет) рецидив заболевания продолженный рост опухоли) в общей группе больных,которым ыло произведено удаление опухоли с различной степенью ра-икальности наблюдался в 155 случаев ,что составило 24.3% .

Особую группу составили больные, прооперированные в цовлетворительном состоянии, без выраженной очаговой невро-огической симптоматики и внутричерепной гипертензии. Здесь олучены следующие результаты:

количество больных

%

УЛУЧШЕНИЕ (+) 265 75,7 УХУДШЕНИЕ (-) 40 11,4 БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ (О) 35 " 10 ___ЛЕТАЛЬНОСТЬ__________10_________2ХЭ_

ВСЕГО 350 100

РЕЦИДИВ 30 8,6

ЕЗУЛЬТАТЫ КТ-СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОИ БИОПСИИ

КТ-стереотаксическая биопсия была нами произведена 130 больных с подозрением на глиому низкой степени локачественности больших полушарий головного мозга, аблюдаемых в НИИ нейрохирургии за истекший период ремени. Большинство из них (52%) были мужчины в возрасте т 20 до 50 лет (средний возраст составил 35.5 лет ). реимущественная локализация: лобновисочная и »особенно, исочная области , причем больше слева.

В удовлетворительном состоянии на момент биопсии аходилось 116 пациентов и у 14 отмечалось состояние редней тяжести.Длительность анамнеза от I месяца до 15 лет, среднем 3.2 года. Клиника в абсолютном большинстве лучаев ( в 128) представлена эпилептическими припадками, ричем в 82 случаях (63%) последние выступали как цинственное проявление заболевания. В 49 случаях (37.7%)

имели место генерализованные (развернутые) эпиприпадки, в 72 (55.4%)-локальные (без утраты сознания),с преобладанием сенсорного или моторного компонента.Стоит отметить, что все больные принимали противосудорожные препараты.

Из 130 прооперированных больных у 3(2,3%) имели место легкие осложнения (преходящие углубления неврологического дефицита) и в 2 (1,5%) случаях развились масивные внутри-мозговые кровоизлияния из мест биопсии. После контрольной компьютерной томографии больные были прооперированы .один из них скончался.Таким образом летальность составила 0,77%.

При экспресс биопсии по мазкам предварительный диагноз был поставлен во всех (74) случаях, где .имело данное исследование.

Расхождение диагноза отмечено лишь по степени злокачественности, всего в 6 случаях (8,1%).

В зависимости от гистологии полученные результаты распределились следующим образом:

ГИСТОЛОГИЯ СТЕПЕНЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ %

АСТРОЦИТОМА I-IIII = 92 = 70,7

I 38 29,2

II 28 21,5

III II 8,5

IIII 15 11,5

ОЛИГОАСТРОЦИТОМА = 18 = 13,9

I 7 5,4

II 7 5,4

III 4 3,1

ни 0 0

ОЛИГОДЕНДГРОГЛИОМА = 3 = 2,2

I I 0,7

II 2 1,5

III 0 0

IIII 0 0

ОПУХОЛЬ НЕ ВЫЯВЛЕНА 17 . 13,2

ВСЕГО 130 10

Абсолютное большинство (63,7%) составили глиомы низкой (1-11) степени злокачественности. Б 16,3 % были обнаружены менее доброкачественные глиомы и, наконец, в 17 случаях (13,2%) опухоль выявить не удалось,из'них:

ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИИ %

глхюз+огыоженш извести. 4 3,1

старое кровоизлияние 4 3,1

лозг+глиалъшя гиперплазия 4 3,1

лозговая тнанъ 3 2,2

"лало материала" I 1,7

У 15 из перечисленных 17 больных дальнейшая тактика ограничилась консервативной терапией ,на фоне которой их состояние улучшилось (у 6) или стабилизировалось (9).

В двух случаях впоследствии установлен диагноз глиальной опухоли головного мозга . У одного больного через два года с помощью повторной стереотаксической биопсии ( единственная повторная операция в нашей серии ) была выявлена, фибрилярная астроцитома I степени злокачественности; а у другого через 1,5 года после биопсии по клиническими, и компьютерно-томографическим данным диаг-носцирована дифузно растущая анапластическая астроцитома В обоих случаях первично обнаружена "мозговая ткань с участками глиальной гиперплазии".

При верификации диагноза у 13 больных во время проведения в последующем операций по удалению опухоли диагноз совпал во всех случаях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Распределение 72 больных с доброкачественными глиомами больших полушарий головного мозга ( 9% от всей серии), прошедших курс лучевой терапии по описанной выше методики по полу,возрасту и локализации процесса приблизительно такое же,как и во всей серии больных,которым производилась биопсия Преобладали мужчины в возрасте от 30 до 40 лет, височная и лобно-височкая локализации.

Во время проведения лучевой терапии у 3 больных была отмечена реакция на облучение в виде появления и/или усиления головных болей , учащения эпиприпадков. Во всех случаях указанные изменения были обратимыми и нивелировались через несколько дней.

Средний срок наблюдения после облучения составил 3,2 года.Значимые изменения в состоянии больного возникали как правило,не ранее чем через 6-8 месяцев и заключались чаще всего в урежении. эпиприпадков и/или принятии ими более абортивной формы , нередко исчезали совсем . При ' этом постепенно снижали дозы противосудорожных препаратов, не отменяя их совсем. Практически все больные сохранили дееспособность.Положительным результат считался когда вместе с клиническими признаками улучшения состояния сочетались КТ-признаки регресса опухоли ( всего в 53 , т.е. в 73.6% случаев.

У 16 больных ( 22.2 % ) выраженной динамики состояния , и компьютерно-томографических данных за истекший срок наблюдения не выявлено. Таким образом, при лучевой терапии в нашей серии стабилизация состояния и/или регресс опухоли достигнуты в 95.8% случаев.

Существенной разницы в результатах, учитывая сравнительно небольшое число наблюдений между астроцитомами.олиго-астроцитоимами и олигодендроглномами разной (I—II) степени злокачественности выявить но удалось.Трое больных з сьязи прогресированием опухоли прооперировано через I-I.E года после ЛТ.У всех этих больных отмечено усиление степени анаплазии.

Результаты , полученные при облучении больных с супратенториально расположенными доброкачественными глиомами суммированы в следующей таблице:

УЛУЧШЕНИЕ БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ УХУДШЕНИЕ ВСЕГО

АСТРОЦИТОМА

I

II

ОШОАСТРОЩТОШ

I

II

ОЛИГОДЕНДРОГЛИОМА

т 1

II

(+ )

24 16

6 4

1

2

(+/->

6 7

1

2

( - ) 2

55

32 23

7 7

14

ВСЕГО'

53 73.6

16 22.2

3

4.2

72 100

3

Сравним результаты различного лечения больных с глиомами низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга с высоким качеством жизни, с минимальной очаговой неврологической симптоматикой, без выраженной внутричерепной гипертензии за сходный срок наблюдения.

При применении дробно-фракционной лучевой терапии после предворительной КТ-стереогаксичэской биопсии стабилизация состояния и регресс опухоли были достигнуты в 94.2% при ухудшении состояния у 5% больных и летальности 0,8%, тогда как при удалении опухоли эти показатели несомненно.хуже: 85,7% ; 11,4% и 2,9% соответственно, при рецидивировании в 8,6% случаев.

ВЫВОДЫ

1)Лучевая терапия является эффективным методом лечения при глиомах низкой степени злокачественности.Из 72 больных с доброкачественными глиомами больших полушарий головного мозга после проведения телегамматерапии регресс опухоли получен у 53 (т.е. в 73,6 % случаев), у 16 больных (22,2%) процесс стабилизировался.

2)Эффективность облучения , радикальность удаления глиом и получаемые при этом результаты не зависят от конкретного гистогенетического типа глиомы низкой степени злокачественности.

3) При использовании дробно-фракционной дистанционной телегамматерапии в режиме фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до сумарной очаговой дозы 60 Гр в максимуме ионизации возможно безопасное проведение лучевой терапии у больных с глиальными новообразованиями супратенториальной локализаци , без предварительного удаления опухоли, при отсутствии признаков внутричерепной гипертензии .

4) КТ-стереотаксическая биопсия в настоящее время является достаточно простой, эффективной ( информативность в 90-95 % случаев) и безопасной ( 1,5 Ж осложнений при 0,77 % летальности) диагностической операцией, единственно позволяющей получить достоверную информацию о гистогенезе и степени злокачественности новообразования.

5)При отсутствии признаков повышения внутричерепного давления дробно-фракционная телегамматерапия с сумарной очаговой дозой до 60 Грей после верификации гистологии опухЬли с помощью КТ-стереотаксической биопсии является предпочтительным методом лечения у сохранных больных с доброкачественный глиомами больших полушарий головного мозга, особенно локализованных в функционально значимых областях.

6) При наличии признаков внутричерепной гипертензии у больных с глиомами низкой степени злокачественности больших полушарий головного мозга предпочтительным методом лечения является внутренняя декомпрессия (субтотальное удаление опухоли) с последующим курсом дробнофракционной телегамматерапии.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1)КТ-стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга // ж.Вопросы нейрохирургии -1991.- J65 с.17-22 ( в соавторстве с А.Г.Меликяном, С.Ю.Касумовой," И.А.Качковым, С.А.Лобановым)

2)Стереотаксичэская пункционная биопсия // III международный симпозиум "Функциональная нейрохирургия", Тез.докл.-Тбилиси-1990- с.80-82 (с соавторстве с А.Г.Меликяном, С.Ю.Касумовой)

3)КТ-стереотаксические пункции, аспирации и дренирование глубинных новообразований головного мозга (кистозные опухоли, гематомы,абсцессы) // ».Вопросы нвйрохирургии-1991 Д6 с.3-8 (в соавторстве с А.Г.Меликяном,С.А.Лобановым и А.А.Потаповым

4)Хирургические и радиологические аспекты лечения глиом низкой степени злокачественности// 9-ый Европейский съезд нейрохиругов : Тез.докл.- М.,I99I-c.I39 (в соавторстве с Ф.М.Ляссом.И.А.Качковым и С.Ю.Касумовой)

5)Стереотаксический подход к диагностике и лечению объемных поражений головного мозга // 9-ый Европейский съезд нейрохирургов : Тез.докл.- М., I99I-C.340 ( в соавт.с А.Г.Меликяном,И. А.Качков™,С.Ю.Касумовой, С.А.Лобановым, Ф.М.Ляссом)

6)Что стоит за ЭЭГ мэпгашгом? Проблема ' воостановления электрической активности мозга человека // Первое совещание по картированию мозга человека отделения физиологии АН СССР: Тез.докл.-М.,1991-с.67(в соавт.с В.Н.Гнездицким.С.Б Жировым)